Data: ___/___/______ Horrio:__________________Profisso:__________________________________

Nome:_________________________________________________________________________________
Nasc.:______________________________________ Idade:_______________Peso:___________________
Mdico solicitante:_______________________________________________________________________
EXAME:____________________________________ Registro:___________________________________
Tel. Para contato:_____________________________ Convnio:___________________________________
End:__________________________________________senha :___________________________________
ATENO O Sr.(a) j foi operado? SIM
NO
,,
De Qual regio?_____________________________________________________________________________
Qual o motivo?______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fez Quimioterapia?Radioterapia?_______________________________________________________________
ATENO ESSE EXAME CONTRA- INDICADO EM MULHERES GRVIDAS
Queixa: ___________________________________________________________________________________
Durao: _________________________________________________________________________________
Tratamento realizado:________________________________________________________________________
Ex.Anteriores:______________________________________________________________________________
Hiptese Diagnstica_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________:_______________
1 - Voc tem algum tipo de alergia ?
2 - Voc j utilizou contraste iodado endovenosamente ou por via oral
(Tomografia, Arteriografia, Urografia) ?
3 - Voc apresentou reao alrgica ao utilizar contraste iodado ?
4 - Voc tem alergia a alimentos como: camaro, peixe ou frutos do mar ?
5 - Voc tem alergia sulfa ?
6 - Voc j apresentou alergia a medicamentos iodados por vias oral ou
Cutnea (iodeto de potssio, iodo) ?
7 - Voc tem alergia de pele (urticria) ?
8 - Voc tem alergia penicilina ?
9 - Voc tem rinite alrgica ?
10 - Voc apresenta asma brnquica ?
11 - Voc diabtico (a) ?
12 - Voc tem presso alta ?
13 - Voc tem hipertireoidismo (aumento da funo da tireide) ?
15 - Voc est amamentando ?
16 Voc toma hipoglicemiante oral ? Qual

SIM

NO

NO SEI

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Autorizo a realizao do exame.

Ass. do paciente ou resp:______________________________________________________________________
REALIZADO POR :
RADIOLOGISTA:

Contraste EV: SIM ( ) NO ( )

Contraste Oral: SIM ( ) NO ( )