GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 6.

- ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUMICA

1.- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10 E00-I 64 Accidente vascular enceflico agudo no especificado como hemorrgico o isqumico.

2.-Aspectos Generales Justificacin La enfermedad vascular cerebral es la 3 causa de mortalidad General y representa la primera causa de incapacidad a nivel mundial en poblacin adulta y la 2 de Demencia. Los costos de la atencin mdica son de 6000 a 80000 euros adems de los costos sociales como los cuidados informales, y la alteracin de la dinmica familiar en torno a los pacientes. Definicin Sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos y/o sntomas neurolgicos, que generalmente son focales y para los cuales no hay otra causa ms probable que la etiologa vascular. Otras Clasificacines. 1.- Infarto cerebral a) Enfermedad de gran vaso b) Infarto lacunar c) Infarto cardioemblico 2.- Hemorragia intracraneal a) Hemorragia cerebral hipertensiva b) Otras causas c) Hemorragia subaracnoidea 3.- Trombosis venosa cerebral

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL DE MXICO EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE EVC.ALGORITMO

Contacto inicial con paciente con sntomas neurolgicos Escala de tamizaje (Cincinnati o Los ngeles)

Manejo inicial
Historia clnica dirigida y NIHSS Estudios bsicos de laboratorio Imagen cerebral Recomendado: Monitorizacin cardiaca Va area Acceso intravenoso Oxgeno si saturacin < 92% Evaluar hipoglucemia Ayuno Se recomienda evitar: Soluciones glucosadas en pacientes sin hipoglucemia Hipotensin o reduccin excesiva de la presin arterial Sobrehidratacin

Sospecha clnica o escalas positivas

No

Diagnstico diferencial (intra o extrahospitalario)

Hospitalizacin S S Sntomas de 24 h de evolucin No

Protocolo diagnstico Historia clnica dirigida Imagen carotdea (USG, ATC o ARM) Evaluacin del ritmo cardiaco Ecocardiograma (si se sospecha cardioembolismo) Imagen cerebral: IRM (preferentemente) o TC

Ir a Algoritmo de trombolisis Sntomas neurolgicos focales an presentes No S S Evolucin < 4.5 h No

Hemorragia No S

Valoracin por Neurociruga

EVC: Enfermedad vascular cerebral; AIT: Ataque isqumico transitorio; USG: ultrasonograma; ATC: angiotomografa; ARM: angiorresonancia magntica); IRM: imagen por resonancia magntica; TC: tomografa computada.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA ALGORITMO 1: ALGORITMO DE EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE EVC 1.- Deber ingresar a este algoritmo todo paciente con sntomas de nueva aparicin (Recomendacin clase I; nivel de evidencia 2.- El tamizaje inicial podr hacerse con la escala de evaluacin Cincinnati o Los ngeles. En la escala de Cincinnati (tabla 1), una anormalidad hace que el tamizaje se tome como positivo. En la de Los ngeles se toman en cuenta antecedentes; la probabilidad de EVC se establece al responder S a los seis puntos (Recomendacin clase I; nivel de evidencia 3.- Los criterios para continuar la evaluacin para EVC son la positividad de alguna de las escalas o la sospecha clnica a pesar de que las escalas sean negativas. (Recomendacin clase I; nivel de evidencia B)

Tabla 1: Escala Cincinnati para evaluacin de EVC Signo de EVC Actividad del paciente Parlisis facial Que el paciente vea al examinador, sonra y/o muestre los dientes Cada del brazo Que el paciente extienda los brazos y los mantenga en alto por 10 segundos Habla anormal Que un paciente diga No se le puede ensear trucos nuevos a un perro viejo

Interpretacin Normal: simetra Anormal: un lado partico o de movimiento asimtrico Normal: Movimiento simtrico Anormal: Un brazo cae o hay movimiento asimtrico Normal: Usa las palabras correctas sin arrastrarlas Anormal: Afasia, palabras arrastradas o palabras incorrectas

Fuente: Kothari RU, Pancioli A et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: Reproducibility and Validity. Ann Emerg Med 1999; 33: 373-8.

Tabla 2: Escala Los ngeles para tamizaje de EVC Criterios de tamizaje Edad mayor a 45 aos Sin historia previa de enfermedad convulsiva Sntomas establecidos en las ltimas 24 h Paciente ambulatorio previo al evento Glucosa srica de entre 60 y 400 mg/dL Examen fsico: Buscar asimetra evidente NORMAL DERECHA Sonrisa o gesticulacin facial: _____ _____ Paresia Fuerza de prensin: _____Prensin dbil _____ _____Sin prensin Debilidad de ____ Se desva hacia abajo extremidad superior: _____ _____Cae rpidamente Basado en el examen, el paciente tiene slo debilidad unilateral

S _____ _____ _____ _____ _____

No _____ _____ _____ _____ _____ IZQUIERDA

_____ Paresia _____Prensin dbil _____Sin prensin _____Se desva hacia abajo _____Cae rpidamente S No _____ ______

Fuente: Kidwell CS, Starkman S et al. Identifying stroke in the field: Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke 2000; 31: 71-6.

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 4.- La primera evaluacin del paciente debe incluir la evaluacin CAB deben realizarse los estudios siguientes (Clase I, NDE B)

Estudios diagnsticos inmediatos En todos los pacientes: o Tomografa cerebral sin contraste o resonancia magntica cerebral o Glucosa sangunea o Azoados o Electrolitos sricos o Electrocardiograma o Marcadores de isquemia miocrdica o Citometra hemtica completa o Tiempo de protrombina (TP), ndice internacional normalizado (INR), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) o Saturacin de oxgeno En pacientes seleccionados: o Pruebas de funcin heptica o Perfil toxicolgico y alcoholemia o Prueba de embarazo o Gasometra arterial (si se sospecha hipoxemia) o Radiografa de trax (si se sospecha enfermedad pulmonar) o Puncin lumbar (si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la tomografa es negativa) o Electroencefalograma (si se sospecha actividad epilptica)
5.- No hay necesidad absoluta de placa de trax en todos los pacientes (Clase III, NDE B), especialmente si esto retrasa las evaluaciones prioritarias o el tratamiento. Slo est indicada en pacientes con evidencia de enfermedad pulmonar o de enfermedad cardiaca aguda (Clase I, NDE B). 6.- La mayor parte de los pacientes no requiere puncin lumbar (Clase III, NDE B). 7.- El electrocardiograma debe realizarse siempre, debido a la alta incidencia de enfermedad cardiaca en pacientes con EVC (Clase I, NDE B). 8.- La trombolisis no requiere tener los resultados de todos los exmenes de laboratorio, a menos que: a) haya sospecha clnica de coagulopata o trombocitopenia b) el paciente est recibiendo anticoagulacin oral o heparina no fraccionada c) se desconozca si el paciente est recibiendo anticoagulacin oral (Clase I, NDE C). 9.- Se requiere siempre imagen cerebral (Clase I, NDE A), interpretada por un mdico experto (Clase I, NDE A). a) Deben escogerse los estudios de imagen en el siguiente orden segn disponibilidad: 1.- Resonancia magntica (permite evidenciar directamente la zona de isquemia) (Clase I, NDE A). 2.- Tomografa computada multimodal (Clase I, NDE A) o en fase simple (Clase IIa, NDE A). 3.- Slo deber realizarse imagen vascular (angiorresonancia o angiotomografa) en caso de trombolisis intraarterial, procedimiento quirrgico o intervencin endovascular (Clase IIa, NDE B). 10.- Se recomienda monitorizacin cardiaca durante las primeras 24 horas del EVC, para detectar fibrilacin auricular y otras arritmias cardiacas potencialmente graves (Clase I, NDE B).

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 11.- Se recomienda valorar intubacin orotraqueal y asistencia mecnica ventilatoria en pacientes con alteracin del estado de despierto o con disfuncin bulbar que comprometa la va area (Clase I, NDE C). 12.- Los pacientes hipoxmicos debern recibir oxgeno suplementario (Clase I, NDE C). 13.- El tratamiento de la hipertensin arterial debe ser cauteloso (Clase I, NDE C). Sin embargo, para trombolizar, debe alcanzarse una presin arterial sistlica 185 mmHg y una presin arterial diastlica 110 mmHg (Clase I, NDE B). 14.- Debe intentarse mantener la normoglucemia (Clase I, NDE C) 15.- En pacientes con evolucin de los sntomas > 24 h, con o sin persistencia de ellos: deber realizarse protocolo diagnstico, que incluye: a) Historia clnica completa 1.- Debe considerar la bsqueda de soplos o arritmias; evidenciar estigmas de situaciones comrbidas relacionadas con EVC y exploracin neurolgica 2.- Las alteraciones neurolgicas que sugieren territorio carotdeo son: alteraciones motoras o sensitivas de un hemicuerpo, disartria o afasia, amaurosis unilateral o hemianopsia homnima. 3.- Las alteraciones neurolgicas que sugieren territorio vrtebro-basilar son: hemiparesia, tetraparesia o sndromes alternos; afectacin de la sensibilidad en uno o ambos lados del cuerpo, ceguera bilateral que puede o no ser transitoria, hemianopsia homnima, trastornos del equilibrio (inestabilidad o ataxia), diplopa, disartria, disfagia o vrtigo. b) Imagen carotdea (USG, ATC o ARM) c) Evaluacin del ritmo cardiaco d) Ecocardiograma (si se sospecha cardioembolismo) e) Imagen cerebral: IRM (preferentemente) o TC 16.- El riesgo de EVC a los dos y a los siete das en un paciente con isquemia cerebral transitoria pueden evaluarse con los siguientes puntajes:

Escala de pronstico para riesgo de EVC a dos das de una isquemia cerebral transitoria A Edad > 60 aos 1 punto B Presin sangunea Sistlica > 140 mmHg 1 punto Diastlica > 90 mmHg C Falla clnica Debilidad unilateral 2 puntos Alteracin del lenguaje 1 punto Otras 0 puntos 2 puntos D Duracin de los sntomas 60 minutos 1 punto 10 59 minutos 0 puntos < 10 minutos D2 Diabetes mellitus 2 1 punto
Riesgo a dos das: Menor riesgo (0-3 puntos) = 1.0% Moderado riesgo (4-5 puntos) = 4.1% Alto riesgo (6-7 puntos) = 8.1%

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Escala de pronstico para riesgo de EVC a siete das de una isquemia cerebral transitoria A Edad > 60 aos 1 punto B Presin sangunea Sistlica > 140 mmHg 1 punto Diastlica > 90 mmHg C Falla clnica Debilidad unilateral 2 puntos Alteracin del lenguaje 1 punto Otras 0 puntos 2 puntos D Duracin de los sntomas 60 minutos 1 punto 10 59 minutos 0 puntos < 10 minutos
Riesgo a siete das: Menor riesgo (0-4 puntos) = 0.4% Moderado riesgo (4-5 puntos) = 12.1% Alto riesgo (6-7 puntos) = 31.4%

Tratamiento de la EVC Se recomienda la creacin de centros especializados en EVC (clase I, Nivel de Evidencia (NDE) B) certificados por un organismo externo (clase I, NDE C). Debe existir un protocolo de evaluacin urgente del paciente con sospecha de EVC con la meta de completar la evaluacin en 60 minutos (clase I, NDE B) Debe alentarse intensamente la notificacin al hospital por parte de los servicios pre hospitalarios del arribo de los pacientes con sospecha de EVC (clase I, NDE A)

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ALGORITMO DE TROMBOLISIS
Paciente potencialmente candidato a trombolisis

Puntuar NIHSS

3h

Tiempo de evolucin (presenciado o ltima vez que estuvo normal)

3 4.5 h

NO DEBE TENER NINGUNO DE LOS SIGUIENTES

CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Trauma craneal o EVC previo en los ltimos 3 meses Sntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea Puncin arterial en un sitio no compresible en los ltimos 7 das Historia de hemorragia intracraneal previa Sangrado activo Ditesis hemorrgica activa, como: o Plaquetas < 100 000/ L o TPTa anormal por administracin de heparina en las ltimas 48 h o INR > 1.7 o TP > 15 por uso de anticoagulantes orales Hipoglucemia < 50 mg/dL Infarto multilobar (>1/3 del hemisferio con hipodensidad en la TC) Contraindicaciones relativas Sntomas mnimos o que mejoran rpidamente Crisis convulsiva con deterioro postictal Ciruga mayor o trauma en los 14 das previos Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 das previos Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos

ADEMS DE LOS CRITERIOS DESCRITOS PARA < 3 H, TAMPOCODEBE TENER NINGUNO DE LOS SIGUIENTES

CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Edad > 80 aos NIHSS > 25 Que tomen anticoagulantes orales (sin importar el valor de INR) Historia de diabetes con EVC previo

No

TA > 185/110 S

TROMBOLISIS Administrar alteplasa (0.9 mg/kg, mximo 90 mg) 10% de la dosis dada como bolo en el primer minuto; resto en 60 min Monitorizar presin arterial cada 15 minutos durante el tratamiento y por 2 horas ms, luego cada 30 minutospor 6 horas y luego cada hora por 16 horas Valorar trombolisis intraarterial en pacientes seleccionados

Control de la presin arterial con los frmacos apropiados a la condicin clnica. Se recomiendan: Labetalol 10 20 mg IV en 1 2 min, se puede repetir Nitroparche (1 2 pulgadas) Nicardipino IV 5 mg/h, titular 2.5 mg/h cada 5 15 min; mximo 5 mg/h. Cuando se alcanza la presin arterial deseada, disminuir a 3 mg/h.

No

TA > 185/110 S
NO SE TROMBOLIZA

Hipertensin aguda Cefalea grave Nusea Vmito

SUSPENDER TROMBOLISIS Realizar TC urgente

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA ALGORITMO DE TROMBOLISIS 1.- La administracin de activador del plasmingeno tisular (tPA) intravenoso es el tratamiento de eleccin para enfermedad vascular cerebral (EVC) isqumica que no tengan contraindicacin (Clase I, NDE A) 2.- El rtPA intravenoso debe ser administrado en las primeras 3 horas, o 4.5 horas en pacientes seleccionados, del inicio de los sntomas; y en los primeros 60 minutos de haber entrado en contacto con el equipo de intervencin mdica (Clase I, NDE A) 3.- Los pacientes que se presentan con EVC, en quienes se ha descartado con estudio de imagen la presencia de hemorragia intracraneal y que no sean candidatos a trombolsis, debern recibir de forma temprana cido acetilsaliclico a dosis antiagregantes (Clase I, NDE A) 4.- Los pacientes que reciben rtPA deben ser admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos (Clase I, NDE B). 5.- Los pacientes sin criterios de exclusin para trombolisis que se encuentren hipertensos, pueden ser manejados de forma intensiva para control de la presin arterial (Clase I, NDE B). 6.- La administracin intravenosa de estreptocinasa para el tratamiento del EVC no se recomienda (Clase III, NDE A). 7.- No se recomienda, fuera de protocolos de investigacin, la administracin de ancrod, tenecteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otros agentes trombolticos (Clase III, NDE C). 8.- La trombolisis intraarterial se recomienda en pacientes con EVC mayor de duracin < 2 horas debido a oclusin de la arteria cerebral media proximal y que no son candidatos a trombolisis intravenosa (Clase I, NDE B)

ALGORITMO DE MANEJO ULTERIOR DE EVC

Infarto hemisfrico o cerebeloso

Medidas antiedema Valorar probable hidrocefalia aguda Valorar neurociruga descompresiva

No

Aspirina (dosis inicial de 325 mg) en las primeras 24 a 48 horas excepto si se tromboliz Mantener control de presin arterial, normoglucemia, saturacin de oxgeno Uso de heparinas de bajo peso molecular slo para prevencin de trombosis venosa Rehabilitacin Manejo de factores de riesgo cardiocerebrovascular modificables

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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA ALGORITMO DE MANEJO ULTERIOR DEL EVC 1. Se recomienda la administracin de aspirina oral (dosis inicial de 325 mg) dentro de las 24 a 48 horas despus del establecimiento de EVC (Clase I, NDE A) 2. No se recomienda la aspirina como terapia adjunta a la trombolisis (Clase III, NDE A) 3. No se recomienda la administracin de clopidogrel solo o en combinacin con aspirina para el manejo agudo del EVC (Clase III, NDE C) 4. No se recomienda el uso de inhibidores del receptor de glicoprotena IIb/IIIa (Clase III, NDE B) 5. No se recomienda la anticoagulacin urgente (Clase III, NDE A). 6. No se recomienda la anticoagulacin en las primeras 24 horas despus de trombolisis (Clase III, NDE B).

BIBLIOGRAFIA 1.- NCCCC National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke: National clinical guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). London: Royal College of Physician/NICE Clinical Guideline 68, 2008. 2.- SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention. A national clinical guideline, 108; 2008.

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