O caso de Ana

O caso de Ana

Tatiana Wargas de Faria Baptista, Cristiani Vieira Machado e Luciana Dias de Lima

Iniciaremos a Unidade de Aprendizagem II com base em um caso ilustrativo, visando aprofundar diferentes situaes e desafios que se apresentam no processo de organizao de uma rede de servios de sade. Esse caso um convite reflexo sobre as implicaes de uma poltica de organizao do sistema de sade para a produo do cuidado em sade, afetando a vida e o destino das pessoas e, tambm, o prprio projeto poltico do SUS. As diferentes situaes e desafios que se apresentam no processo de organizao de uma rede de servios de sade sero trabalhados ao longo dos trs mdulos que compem essa unidade de aprendizagem. Vamos, ento, conhecer o caso de Ana, uma mulher de 53 anos que se descobre com cncer de mama, acompanhando seu percurso no sistema de sade, assim como os limites dos servios e do gestor local para atender as demandas da populao. Ao longo das cenas, voc encontrar a indicao de estudos nos mdulos desta unidade de aprendizagem, com vistas a alimentar e fomentar o debate sobre aspectos dos temas enfocados. Esses mdulos foram criados e pensados para estabelecer um dilogo contnuo com o caso. Caso e mdulos esto interligados. Voc pode e deve ir e voltar de um a outro (inclusive aos das outras unidades de aprendizagem). Crie seu prprio ritmo, sua msica invente sua prpria caminhada!

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Durante as cenas do caso e o estudo dos mdulos, esto propostas questes para refletir, que voc poder discutir, na medida de sua necessidade, com seu tutor e com outros parceiros desse processo. A organizao de um sistema de sade um grande desafio. Num pas desigual e diverso como o Brasil, somam-se dificuldades. Para enfrent-las preciso ter claro o projeto poltico e no perder de vista aonde se quer chegar; mas preciso tambm saber como se quer chegar.
No aceiteis o que de hbito como coisa natural, pois em tempo de desordem sangrenta, de confuso organizada, de arbitrariedade consciente, de humanidade desumanizada, nada deve parecer natural, nada deve parecer impossvel de mudar. Bertold Brecht

Reflexes iniciais
Antes de iniciar o estudo do caso de Ana, convidamos voc a fazer um exerccio de reflexo. Procure lembrar-se de suas experincias como gestor ou profissional da secretaria de sade ou de um servio de sade do seu municpio. Escolha uma experincia, a que mais fez voc refletir sobre a organizao do sistema de sade na sua regio. Pode ser uma situao de dificuldade para a realizao de uma cirurgia de emergncia ou a necessidade de um leito para recm-nascido; talvez uma barreira de acesso em alguma unidade, a dificuldade na interao com outros municpios. Tente lembrar com detalhes dessa experincia, o que ocorreu, como ocorreu, o que voc viu, ouviu e aprendeu com tudo isso, e o que sentiu ao final de toda a histria. Busque lembrar suas expectativas, como imaginava que poderia transcorrer a soluo da situao. Lembre-se dos profissionais, de como resolveram as questes, de como o gestor se posicionou frente ao caso.

Para refletir Que aspectos devem ser considerados na organizao de um sistema de sade? identifique em sua regio/localidade quais so os principais desafios que se apresentam para a organizao do sistema de sade. anote suas reflexes no dirio de estudos.

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Conhecendo melhor o caso de Ana

Ana uma mulher de 53 anos que certo dia acordou apresentando dor e secreo em um mamilo. No autoexame percebeu um pequeno volume na mama. Sempre muito atenta com sua sade, Ana buscou o mais rpido possvel entender o que ocasionava aquela situao e resolver seu problema de sade. Por quase dois anos, Ana percorreu diferentes servios, dentro e fora de seu municpio, a fim de realizar exames e adotar a teraputica indicada pelos profissionais que a atenderam. Aps esse perodo, Ana estava sem uma mama e sentindo-se extremamente insegura. No sabia mais o que esperar de seu futuro e se deveria contar exclusivamente com os servios pblicos de sade disponveis em sua regio. Chegou a pensar em pagar um plano de sade particular, mas se deu conta de que muitos conhecidos seus tambm se sentiam insatisfeitos com seus planos de sade e que o dinheiro gasto com o plano lhe faria muita falta. Desde ento, Ana no dorme mais tranquila e reza para que Deus a proteja. Conhea melhor o que fez Ana se sentir assim e que lies poderamos tirar deste caso para a organizao do sistema de sade em um municpio e regio.

Cena 1 Ana tem o sinal de alerta

Ana mora num municpio de 50 mil habitantes. Nesse municpio existem 10 Equipes de Sade da Famlia (ESF), cobrindo 80% da populao, e um hospital municipal, com um pronto-socorro, ambulatrios e 50 leitos de clnica mdica e pediatria. Existem tambm no municpio dois laboratrios de apoio diagnstico conveniados. O municpio depende de outros municpios e do estado para a realizao de consultas e exames mais especializados. O bairro onde Ana reside conta com Equipe da Sade da Famlia, que funciona de 7h s 17h, de segunda a sexta, mas no funciona nos finais de semana. Ana faz parte de uma das famlias acompanhadas pela Estratgia Sade da Famlia. A histria de Ana comea num sbado. Ana acorda com uma sensao de incmodo em uma das mamas e percebe uma secreo no mamilo. No autoexame percebe que h um volume diferente e at ento

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inexistente em sua mama. Temerosa por j ter tido um caso de cncer de mama na famlia, Ana logo procura atendimento mdico e recorre ao pronto-socorro municipal, j que a unidade de Sade da Famlia de seu bairro no abre nos finais de semana.

Para refletir Se as unidades de Sade da Famlia foram pensadas como porta de entrada para o sistema, que anlises poderiam ser feitas em relao aos dias e horrios de funcionamento dessas unidades? registre as concluses de suas reflexes.

No pronto-socorro Ana espera por algumas horas e atendida pelo plantonista. No que posso ajudar? perguntou o mdico. Hoje acordei com um desconforto grande na mama, doutor. E tem tambm uma secreo estranha... Tambm senti alguma coisa mais alta na mama... respondeu Ana. Quando foi a ltima vez que a sra. foi ao ginecologista? questionou o mdico. Sou acompanhada pelo mdico da unidade de Sade da Famlia do meu bairro. Fiz o preventivo tem mais ou menos um ano Ana. A sra. j fez alguma vez o exame de mamografia? perguntou o mdico. No, senhor respondeu Ana. Pois bem, vamos ver isso. Retire a blusa para que eu possa avaliar melhor solicitou o mdico. Ana seguiu as instrues. O mdico a examinou e concluiu: A sra. no precisa se preocupar, no se trata de uma emergncia. Seu mdico poder avaliar melhor o seu caso. Por ora, vou lhe receitar um analgsico. Esta semana procure o mdico da sua unidade e relate o ocorrido finaliza o mdico.
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Para refletir Por que o mdico do pronto-socorro no fez um encaminhamento de ana para um especialista nem solicitou um exame mais especfico da mama, como a mamografia? o que poderia orientar melhor a prtica mdica e assistencial em geral num caso como esse? Qual a importncia dos instrumentos diretrizes gerenciais e clnicas para a organizao da rede de servios de sade? Faa o registro de suas reflexes.

no Mdulo 6 desta unidade de aprendizagem, chamado Gesto do cuidado, voc ter oportunidade de saber um pouco mais sobre a importncia desses instrumentos para a organizao de uma rede de servios de sade.

Ana sai desolada do pronto-socorro; no queria adiar uma soluo para o seu caso. E o desconforto na mama persistia. Restava-lhe tomar o analgsico. Na manh de segunda-feira, Ana acorda cedo e ruma para o Centro de Sade. Havia uma pequena fila em frente unidade. A enfermeira recebe Ana e ela explica o ocorrido. Ana consegue ser logo atendida e o mdico da Sade da Famlia a examina. , dona Ana, parece que temos uma infeco aqui e tambm percebi um pequeno volume na mama direita resume o mdico. grave, doutor? questiona Ana. No posso ainda afirmar. preciso ter a opinio de um especialista. Vou pedir que a sra. v a um ginecologista para que possamos ter uma segunda opinio. Alm disso, s o especialista poder solicitar um exame mais especfico, como a mamografia. Mantenha a medicao receitada pelo mdico do pronto-socorro caso venha a sentir dor.
Para refletir o mdico da Sade da Famlia gostaria de ter pedido uma mamografia, mas em seu municpio h uma regra que determina que apenas o especialista est autorizado a pedir tal exame. Por isso ele solicita uma consulta com o especialista. como voc avalia a resolutividade da ateno bsica em relao a essa questo, uma vez que esse nvel da ateno definido como uma estratgia para reestruturao do sistema de sade? ao final, registre suas concluses no dirio de estudos.
o Mdulo 4, organizao da ateno, desta unidade de aprendizagem, discute o papel da ateno bsica e ajuda voc a localizar os problemas pertinentes organizao do sistema.

O mdico entrega a Ana um papel de solicitao de atendimento especializado, sem qualquer especificao do servio de referncia. Ana sai da unidade triste e pensativa:
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Um pequeno volume na mama... Ser um caroo? Ser que estou com um cncer, assim como minha av? angustia-se Ana. E esse pedido do mdico? Onde tem ginecologista aqui no municpio? Ser que no pronto-socorro tem? Ana sai da unidade sem discutir suas dvidas. A enfermeira que a atendeu a v saindo, mas como est envolvida com outros atendimentos no consegue saber se Ana precisa de mais alguma coisa. Todos os profissionais da unidade esto envolvidos com algum atendimento.

Para refletir ana sai da unidade de Sade da Famlia sem um caminho certo; ter que, por sua prpria conta, buscar informaes sobre onde esto os mdicos ginecologistas que atendem pelo SuS no municpio. Quais os problemas nessa forma de orientar o encaminhamento dos pacientes? Que outras formas de encaminhar poderiam ser adotadas pelas unidades? o que poderia ser feito pelo gestor local para melhor organizar os fluxos de encaminhamento do paciente desde as prprias unidades assistenciais? anote suas reflexes.

Cena 2 Ana apenas mais uma brasileira com cncer de mama

Ana chega a casa no final da manh de segunda-feira e se d conta que havia esquecido os seus afazeres domsticos o almoo dos filhos, a hora do colgio etc. Esquece, por algum tempo, de sua situao e realiza as tarefas. Assim que seus filhos saem, Ana resolve procurar uma vizinha, uma amiga de infncia. Ana precisava contar para algum o que se passava e precisava tambm se informar onde haveria mdicos ginecologistas no municpio. A amiga de Ana trabalha na prefeitura e informa que, no hospital municipal, alm do pronto-socorro h tambm alguns ambulatrios com especialidades, dentre eles a ginecologia. Ana se despede de sua amiga e vai imediatamente para o hospital municipal. Eram 15h quando Ana chega ao hospital. Na recepo, Ana busca informaes sobre a marcao de consultas.
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Boa tarde. Preciso de uma informao. Estou com a solicitao do meu mdico para um atendimento com o ginecologista. Onde posso agendar a consulta? pergunta Ana. A atendente responde secamente: O horrio para agendamento de consultas at s 14h, mas j te adianto que h uma fila de espera de mais de dois meses para o ginecologista. Ana insiste: Mas estou com muita dor e preciso fazer essa consulta com urgncia. A atendente no se sensibiliza: Todas dizem a mesma coisa. Se for de fato uma urgncia v ao pronto-socorro. Agora, se quiser marcar uma consulta, volte amanh at s 14h a atendente encerra a conversa. Ana no entende por que tanta m vontade; no entende tambm por que a definio de um horrio to rgido e restrito para marcar as consultas; no entende por que tem uma fila de dois meses para o ginecologista. E se questiona: ser que h muita mulher precisando de consulta de ginecologista ou ser que h pouco mdico no municpio? No possvel que ningum nunca tenha reparado que isso um problema! Ana fica irritada com toda a situao, mas tambm se sente impotente. Volta para casa e de novo se v envolvida com seus afazeres; a dor persiste e o analgsico parece no fazer mais efeito. Ana se programa para voltar unidade da ESF no dia seguinte.

Para refletir ana consegue identificar, com base em sua dificuldade de acesso a uma consulta de ginecologia, que h talvez uma carncia de mdicos especializados no municpio. o que dessa situao pode servir de aprendizado para o gestor local?

Na tera-feira, Ana procura novamente o mdico da Sade da Famlia e relata o ocorrido. Preocupado com a dificuldade de Ana para marcar a consulta com o especialista e com seu estado clnico, que parecia
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agravar-se com o aumento do volume da secreo, o mdico prescreve um antibitico e resolve solicitar uma mamografia com urgncia, mesmo sabendo que a regra do municpio permitia apenas a solicitao desse exame por um especialista. O mdico sabe tambm que esse no um exame disponvel no municpio e orienta Ana a buscar o municpio vizinho, localizando a unidade que realiza o exame. Ana segue para a cidade vizinha e vai para a unidade. Ao tentar realizar o exame descobre que tambm nesse municpio s realizam mamografia se solicitada por um ginecologista e no consegue marcar o exame. Ana mais uma vez volta para casa sem soluo para o seu problema. A angstia s aumenta a cada dia. Ela resolve ir at a capital para tentar realizar o exame. A capital fica a 200 km de sua residncia e exigir que Ana fique distante de casa por alguns dias. Ana tem conhecidos na cidade e poder contar com a ajuda deles. Em sua casa a comoo total. O marido de Ana fica atordoado, no sabe bem como ajudar. Os filhos de Ana percebem a angstia da me e tambm se angustiam. Ana pede ajuda a uma irm para os dias em que ficar fora. Dois dias depois, tendo resolvido como fazer para se afastar de casa, Ana vai para a capital. Na capital, Ana se depara com uma srie de problemas. Apesar da oferta de servios de sade ser bem maior que em sua regio, os problemas tambm so complexos: aparelhos quebrados, falta de profissional para manusear o equipamento, falta de mdico para dar o laudo, filas para a realizao de exame etc. Foram vrias negativas, algumas com a mesma justificativa do municpio vizinho, condicionando o exame ao pedido de um especialista. Aps vrias tentativas e tendo passado quatro dias, Ana consegue finalmente marcar o exame para dois meses. Sua amiga da capital havia conseguido uma ajuda com um conhecido que trabalhava num hospital do municpio. Ana volta para casa. J no estava mais com dor, pois o antibitico tinha surtido efeito.

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Para refletir o que possvel identificar de problemas na organizao do sistema de sade no percurso de ana? como se organiza a relao entre os municpios? possvel perceber alguma configurao de organizao regional do sistema de sade? h formas estabelecidas de encaminhamento dos pacientes para outros municpios? h mecanismos de acompanhamento do paciente de modo a verificar suas dificuldades para a realizao de exames ou consultas? Quem se responsabiliza pelo paciente, nesse caso? Faa suas anotaes no dirio de estudos.

ATIVIDADE 1 O que regionalizao? Qual a importncia do territrio na organizao dos servios de sade? Reflita sobre qual tem sido a forma de organizao do sistema de sade em seu municpio. Registre suas reflexes no Dirio de Estudos e dialogue com seu tutor.

o Mdulo 5 desta unidade de aprendizagem trata da configurao da rede de ateno sade, no mbito do SuS.

Ana volta capital depois de dois meses e realiza finalmente a mamografia. Mais quinze dias e o laudo estaria disponvel, informa a auxiliar de enfermagem. Ana imaginava que teria o resultado no mesmo dia. Retorna para casa e pensa como ser se tiver que fazer um tratamento na capital, se ter dinheiro para tantas passagens, para a comida, e os dias que ficar sem trabalhar porque estar em tratamento. Ana uma trabalhadora autnoma, vende bijuterias, roupas e outras coisas. Sua vida j no andava fcil; se ficasse doente ento... Ana pega o exame. Curiosa l o laudo, mas no consegue saber se o que tem ou no ruim. Ana leva o resultado ao mdico do Sade da Famlia. Doutor, s agora estou com o resultado da mamografia que o sr. me solicitou h trs meses. Enfrentei tantos problemas... S consegui fazer o exame na capital explicou Ana. A sra. foi unidade que lhe falei? questionou o mdico. Sim, mas eles no aceitaram o seu pedido, disseram que s de especialista. Na capital tambm no queriam aceitar, mas a um conhecido
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da minha amiga que trabalha no hospital conseguiu para mim. Assim mesmo s depois de muito lamento. , esse um problema difcil de resolver..., mas vamos ao exame. Pelo que est aqui, a sra. tem uma imagem que sugere uma neoplasia, um cncer. Precisamos fazer rpido uma bipsia. No podemos perder mais tempo resume o mdico. Ai, doutor, outro exame? angustia-se Ana. Dona Ana, no vou lhe enganar, preciso fazer o exame o mais rpido possvel. Se for um cncer maligno podemos ter menos prejuzos, dependendo da nossa agilidade. Se demorarmos muito poder lhe causar mais problemas. Assim, como j foi muito difcil realizar o primeiro exame vou fazer algo diferente desta vez. Vou recorrer direto Secretaria Municipal de Sade para ver se eles conseguem agilizar a marcao da bipsia. Vamos tentar disse o mdico. Ai, meu Deus, isso muito bom diz Ana aliviada. O mdico sai do consultrio e conversa com a enfermeira. Depois de alguns telefonemas ele retorna e explica: Dona Ana, na Secretaria Municipal de Sade, no gabinete do Secretrio, tem uma sra. que se chama Socorro. Ela a responsvel da Secretaria por tentar marcar exames complexos em outros municpios. A sra. ir at l e levar o meu pedido para ela. J explicamos toda a situao, basta a sra. entregar o pedido que ela explicar o que deve ser feito. Ana segue rpido para a Secretaria de Sade, nem acredita que no ter que passar por tudo de novo para fazer um exame. Mas pensa: puxa vida, por que o mdico no fez isso antes? Ser que isso s para quem est numa situao muito grave? E como ficam todas aquelas pessoas que no tm essa oportunidade de ir direto Secretaria, pessoas como eu meses atrs? Mas Ana para de se questionar. Era preciso resolver seu problema e ela no podia resolver o problema de todos. Chegando Secretaria, Ana procura dona Socorro e lhe entrega o pedido do mdico. Socorro olha o pedido e comenta: Mais uma bipsia de mama, quantas ser que vamos solicitar esse ms? J est difcil agendar. Filhinha, espera ali que quando eu tiver uma resposta eu te chamo.
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Ana senta-se numa sala cheia de outras pessoas, algumas ali na mesma situao de Ana, outras mais complicadas. Parecia at que Ana estava num pronto-atendimento. Todo mundo tinha um caso para contar. Mais ou menos depois de uma hora e meia, Socorro chama Ana e lhe informa: consegui agendar seu exame para daqui a dois meses l na capital, foi o melhor que pude fazer. As unidades esto lotadas. Ana sai mais uma vez desolada. O que fazer? Se aquela sra. no havia conseguido marcar o exame para antes de dois meses, ela sozinha no teria a menor chance. Ana pensa em fazer o exame particular, mas descarta rapidamente a ideia, as dvidas que acumulava no permitiam que ela pensasse nessa possibilidade. Aps dois meses Ana realiza a bipsia e o resultado indica uma neoplasia maligna. Dessa vez ela l o laudo e consegue perceber a gravidade. Leva rapidamente o laudo para o mdico do Sade da Famlia que decide encaminh-la a um mastologista: Dona Ana, o que eu podia fazer pela sra. eu j fiz, agora preciso um tratamento com um especialista. O melhor tratamento est na capital, mas melhor a sra. voltar Secretaria de Sade e procurar aquela mesma senhora da outra vez. Certamente ser mais fcil. J so seis meses desde a sua primeira consulta aqui no PSF, preciso agilizar, lembre-se do que eu lhe disse da ltima vez.

Para refletir analise a atitude do mdico ao decidir recorrer Secretaria Municipal de Sade para agilizar a realizao do exame de ana. Por que o mdico tomou essa atitude? o que esta situao explicita em relao organizao do sistema de sade de seu municpio? existem alternativas possveis a esse tipo de organizao? Quais as consequncias que se pode prever pela demora na realizao de exames e na obteno de diagnstico? como isso se relaciona com a organizao do sistema de sade? registre suas concluses.

Cena 3 Tratar cuidar?

Ana recorre novamente Secretaria Municipal de Sade para agendar a consulta do mastologista. Como no municpio no h essa especialidade,
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Socorro marca o atendimento no hospital estadual da capital, que credenciado como Cacon (Centro de Complexidade em Oncologia). A consulta agendada para um ms e novamente Ana escuta os comentrios de Socorro sobre a situao de sade no municpio: Olha, a cada dia mais difcil agendar consultas especializadas e exames; s consegui sua consulta para daqui a um ms. Nem pense em faltar, porque seno fica ainda mais difcil. No esquea tambm de levar todos os exames que j realizou diz Socorro. Ana agradece o agendamento e sai da Secretaria. Mais uma vez sente aquele sentimento desconfortvel de como se estivesse sendo mais beneficiada do que outros. Essa dona Socorro poderosa, pensa ela.

Para refletir como seria se existisse um setor de marcao de consultas e exame nesse municpio? o fato de existir uma pessoa que centraliza essa informao no municpio, que implicaes acarreta para o sistema?

No ms seguinte, Ana estava l no horrio e dia agendado para a consulta. Ela e outras dezenas de mulheres, vindas de vrios cantos do estado. Parecia, de fato, que aquele era o nico lugar de tratamento do cncer de mama no estado. Ana recebida pelo mastologista que a examina e analisa os laudos de seus exames realizados. O mdico taxativo: Dona Ana, a sra. j est ciente de que tem um ndulo maligno e que precisa retir-lo. No momento, este ndulo tem aproximadamente 2cm e no h aparncia de comprometimento clnico da sua cadeia linftica axilar, o que significa que existe a possibilidade de no precisarmos retirar a mama toda. A sra. poder voltar s suas atividades normais. Para dar continuidade ao tratamento, temos que realizar uma bateria de exames para saber exatamente qual a situao atual da sua doena. S assim poderemos saber o que fazer e tomar nossas decises explica o mdico. Ana pergunta apreensiva: Mas onde eu farei esses exames?
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Aqui mesmo. Vou lhe indicar o setor de marcao de exames para que a sra. possa agendar responde o mdico. Ana respira aliviada. No setor de marcao de exames, Ana descobre que ter que fazer vrias idas unidade para realizar os exames, pois nem todos podem ser realizados no mesmo dia. Alm disso, um dos exames teria que aguardar o conserto de um aparelho quebrado. Com isso, Ana levou quase trs meses para fazer todos os exames solicitados e obter os laudos. Alm dos exames, Ana tinha que participar de reunies com outros pacientes em tratamento, com o objetivo de discutir e compreender melhor a doena e compartilhar suas angstias e expectativas. As idas e vindas de Ana capital oneravam seu oramento e apenas faziam-na sentir-se mais e mais cansada. Um monte de questes sempre passava por sua cabea: por que esses aparelhos esto sempre quebrados? Uma unidade no pode emprestar para a outra ou usar o equipamento da outra? Ser que alguns exames mais simples no poderiam ser feitos no meu municpio? Ningum pensa que tudo isso pode prejudicar ainda mais a vida das pessoas? Por que tantas reunies de esclarecimento? E quem no tem dinheiro para pagar todas essas passagens, como fica? Vai ver que por isso que muita gente falta e a a dona Socorro ainda fica brava com a falta. Vai entender...

Para refletir o que implica o fato de o tratamento em oncologia s existir na capital, que fica a 200 km do municpio de ana? o que isso diz sobre a organizao desse sistema de sade em especfico? Que estratgias poderiam ser traadas para garantir o acesso mais fcil da populao a esse tipo de servio? como resolver a questo financeira do deslocamento desses pacientes? no que diz respeito organizao do cuidado articulado organizao do sistema, que elementos desta cena podem ser repensados de modo a melhor atender s expectativas e necessidades de ana? anote suas concluses sobre essas questes.

Na consulta com o mastologista para a avaliao dos resultados dos exames, Ana recebe a notcia de que far uma cirurgia de retirada parcial da mama, mas que durante o procedimento cirrgico ser feita
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uma avaliao pelo mdico patologista. Dependendo do resultado, a conduta poder ser de retirada de toda a mama (mastectomia). Ana assina um termo de consentimento informado e tem sua cirurgia marcada para dali a trs semanas. A cirurgia foi um sucesso, mas Ana teve que retirar toda a mama e ainda esvaziar o contedo ganglionar de sua axila, pois havia indcios de comprometimento metastsico. Aps trs semanas, Ana recebe alta hospitalar e encaminhada para o servio de oncologia clnica do hospital para iniciar o tratamento de quimioterapia. O hospital agenda a consulta com o oncologista para quatro semanas, e Ana se desespera, achando que muito tempo de intervalo. Com medo, recorre a um dos mastologistas do ambulatrio do hospital (aquele que lhe pareceu mais atencioso com ela). Doutor, desculpe-me incomod-lo, sei que o sr. j est de sada, mas estou muito angustiada. S consegui agendar a consulta com o oncologista para daqui a quatro semanas. Tenho filhos ainda para criar, doutor. J estou h muito tempo tentando resolver meu problema, estou com muito medo... intercede Ana. Calma, dona Ana, vou ver o que posso fazer fala o mastologista. O mdico pega o celular e liga para seu colega oncologista. Explica o caso e desliga o telefone. Dona Ana, na tera-feira que vem o dr. Carlos ir atend-la. A sra. deve chegar cedo, ele far um encaixe para a sua consulta. Obrigada, doutor. Nem sei como agradecer. Aps essa consulta, popularmente chamada de gato, ela consegue iniciar as sesses de quimioterapia. Ana ento passa a entender que dentro do hospital no existe um fluxo correto entre os diversos servios envolvidos no tratamento de uma patologia como a sua, e que as relaes informais, associadas simpatia, so elementos importantssimos para a obteno de resultados. Ana passou os quatro meses seguintes em tratamento com quimioterapia; depois foi encaminhada para o setor de radioterapia. Na radioterapia, enfrentou outras dificuldades: as j conhecidas, como as filas e a disponibilidade de aparelhos, e outras de natureza clnica e econmica. As aplicaes dirias causavam queimaduras e obrigavam Ana a suspender as aplicaes. A falta de dinheiro e a ausncia de
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apoio do municpio dificultavam seu deslocamento. Ana conclui, aps um ano, a pior parte de seu tratamento, mas, como seu tumor tinha receptores hormonais positivos, pelos prximos cinco anos ela deveria tomar a medicao, fornecida pelo hospital. Nos cinco anos seguintes Ana ter que ir capital buscar o seu remdio, rezando para que ele no esteja em falta na farmcia.

Para refletir Quais foram as consequncias concretas de uma organizao pouco efetiva na ateno no caso de ana? Que momentos dessa cena so importantes para repensar a organizao do sistema de ateno? acrescente mais essas reflexes no seu dirio de estudos.

Ana levou um grande choque aps a cirurgia, ao descobrir que estava sem a mama e que teria ainda que se submeter por um tempo ao tratamento de quimioterapia e radioterapia. Todo o tratamento deprimia-a ainda mais. De volta para casa, no encontrava consolo. Sentia-se envergonhada, intil, no sabia mais como se posicionar frente aos filhos e marido. Enquanto esteve no hospital, o ritmo acelerado dos profissionais parecia no dar espao para uma conversa sobre esses sentimentos. O nico espao possvel eram as reunies abertas com os pacientes. Ana resumia-se a comer e dormir, mais dormir do que comer. As visitas de amigos que recebia mais a angustiavam do que a acalentavam. A famlia no sabia mais o que fazer para anim-la. Concludo o tratamento, Ana orientada a fazer o acompanhamento clnico (seguimento) por meio de consultas semestrais e mamografias anuais. De volta unidade de Sade da Famlia, o mdico a orienta de que o melhor acompanhamento de seu caso o hospital da capital que realizou o tratamento, apesar de o municpio vizinho possuir ginecologista e mamografia disponveis. Ana no suportava mais pensar em voltar capital, mas entendia que ali talvez fosse o melhor lugar para o acompanhamento. Ana j no mais a mesma. No sente mais as dores fsicas da doena, mas uma mulher marcada por um grande sofrimento, se sente insegura e deprimida com sua condio de sade, o que repercute na sua vida conjugal e familiar. Todo seu percurso pelo sistema de sade do
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municpio e da capital havia deixado nela uma marca de tristeza; ela presenciou problemas mais graves que o seu, e se sentiu insegura em muitos momentos. Sua cirurgia havia sido um sucesso, diziam os mdicos, mas ela se questionava: que sucesso esse que me retirou a mama? Se eu tivesse conseguido fazer logo os exames teria sido esse o meu destino? Ana pensava em suas opes. Conhecia pessoas que haviam cansado do sistema pblico e que compravam planos de sade particular, mas Ana no achava isso justo, conhecia seus direitos e sabia que os planos no davam conta desses problemas mais complexos. O que Ana queria mesmo era que o sistema pblico de sade funcionasse, mas nesse momento, depois de toda a experincia vivida, s lhe restava rezar.

Para refletir Que lies podemos tirar do caso de ana para pensar a organizao do sistema de sade atrelada organizao do cuidado e s prticas em sade? o tratamento clnico propriamente dito foi suficiente para resolver o problema de ana? Que outros tipos de acompanhamento seriam necessrios nesse caso e deveriam ser previstos na organizao desse sistema? Faa o registro de suas principais concluses.

Cena 4 O caso de Ana chega ao Conselho de Sade

O presidente da Associao de Moradores do bairro, sr. Ivan, vizinho de Ana e conselheiro municipal de sade, toma conhecimento de seu caso. Indignado, resolve levar a discusso para a reunio do Conselho Municipal de Sade. Iniciada a reunio do Conselho, sr. Ivan solicita a entrada, como ponto de pauta, do caso de dona Ana. Prezados senhores e companheiros de Conselho, esta semana tomei conhecimento de um caso grave que denuncia a qualidade da ateno sade no nosso municpio. Trata-se de uma senhora de 51 anos que teve um diagnstico de cncer de mama e ficou mais de nove meses para iniciar de fato o seu tratamento. Iniciado o tratamento verificou-se a gravidade do caso, especialmente pela demora no combate doena. E tudo isso ocorreu por qu? Porque em nosso municpio, em nossa regio, no h equipamentos disponveis ou mdicos suficientes para
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atender demanda. Ela pulou de assistncia em assistncia at conseguir atendimento na capital. E l tambm encontrou muitas dificuldades. Hoje, essa mulher est sem uma mama e extremamente afetada emocionalmente; uma outra pessoa, no se reconhece mais. essa a assistncia sade que desejamos para o nosso municpio? Penso que esse caso pode servir para refletirmos sobre a sade na nossa regio. Sr. Ivan, eu no entendi um aspecto da questo, essa senhora no conseguiu o atendimento no municpio que nos serve de referncia? questionou outro conselheiro. No. Ela no conseguiu realizar a mamografia nesse municpio, negaram porque ela s tinha o pedido do mdico da Sade da Famlia respondeu o sr. Ivan. Mas todo mundo sabe que tem uma regra, que exame especializado s com o pedido do especialista, no pode ser da Sade da Famlia. Esse mdico no sabia disso? retruca outro conselheiro. Pois , mas que havia uma fila de dois meses para a consulta com o especialista e o mdico da Sade da Famlia j estava preocupado, por isso solicitou a mamografia. E tem outra coisa, eu tambm acho que precisamos rever essas regras que adotamos. Essa, por exemplo, de que o mdico da Sade da Famlia no pode pedir alguns exames, parece no ser muito boa responde Ivan. Ora, sr. Ivan, no podemos mudar uma regra s porque em um caso... intervm outro conselheiro. No se trata de um caso, precisamos pensar melhor essa regra. E tem mais, essa senhora s conseguiu realizar outros exames e garantir seu tratamento na capital porque a nossa conhecida dona Socorro fez a marcao do exame e da consulta completou o sr. Ivan. Mas, sr. Ivan, a dona Socorro no est l para isso mesmo? Ela no aquela que marca as consultas e exames mais complexos? questionou um conselheiro. Espere l, a dona Socorro no pode ser a nossa Central de Marcao de consultas e exames, at porque nem todos tm acesso a ela! explica um conselheiro.
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QUALIFICAO DE GESTORES DO SUS

Que absurdo! O que vocs esto insinuando? Ordem, ordem. Minha gente, vamos com calma, vamos ter tranquilidade para discutir esse caso. Pede o secretrio de sade. Pois bem, sr. secretrio, o sr. poderia nos informar como temos resolvido essa questo da referncia para outros municpios? Qual tem sido a orientao da secretaria? pergunta um conselheiro. Senhores, esta no uma questo fcil. Nosso municpio localiza-se numa regio distante e de difcil acesso. Tenho enorme dificuldade em manter os profissionais de sade lotados nas unidades e tambm de estabelecer relaes com os municpios vizinhos. No temos recursos suficientes para garantir um leque mais abrangente de especialidades e mesmo que quisssemos teramos dificuldade em implementar. Tenho solicitado com frequncia o apoio da Secretaria de Estado de Sade, mas no tenho obtido sucesso. O caso dessa senhora extrapola os limites do municpio. No momento, estou em negociao com outro municpio de pequeno porte da regio para fazer um consrcio intermunicipal de sade, na esperana de juntar recursos para resolver alguns desses problemas resumiu o secretrio. Mas h questes nesse caso que poderamos discutir, sr. secretrio. Essa regra da Sade da Famlia, o papel da dona Socorro e outros. Acabo de me lembrar que esta sra. no teve qualquer ajuda de custo para mant-la em tratamento fora do municpio. Isso trouxe muitos problemas respondeu sr. Ivan. Regras precisam existir. No posso aceitar, e outros secretrios tambm no aceitam, que qualquer mdico pea exames especializados. Isso poder gerar problemas financeiros inadministrveis no futuro. A dona Socorro fundamental, ela ajuda muito, se no fosse ela teramos ainda mais problemas para agendar essas consultas. E todos a conhecem. No posso aceitar a crtica de favorecimento. Quanto ajuda de custo, essa uma questo importante, podemos pensar em mecanismos para ajudar as pessoas nessa situao retrucou o secretrio.

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O caso de Ana

Sr. secretrio, eu ainda acho que precisamos rever essas regras e outras mais. No estamos sendo sensveis aos problemas que a populao enfrenta retoma sr. Ivan. Estou de acordo com o sr. Ivan soma um conselheiro. Eu tambm. Proponho que faamos uma oficina de trabalho para analisar os principais problemas que temos no municpio para garantir a referncia dos pacientes props o conselheiro. E a contrarreferncia tambm! adicionou um conselheiro. Isso, a referncia e a contrarreferncia concluiu o conselheiro. O tpico de discusso do caso de dona Ana foi encerrado e a oficina proposta no foi marcada. Apesar da comoo gerada pelo caso de Ana, o problema suscitado no foi discutido em reunies subsequentes.

Para refletir o caso de ana trouxe tona no Conselho Municipal de Sade a crtica situao do sistema de referncia do municpio. o fato de discutir o caso de ana suficiente para possibilitar uma mudana na gesto municipal? o que o conselho Municipal de Sade poderia fazer para contribuir para uma organizao do sistema de sade nesse municpio e regio? Quais as dificuldades do conselho Municipal de exercer o seu papel de controle social? os desafios apresentados pelo secretrio de sade justificam a situao do municpio? o que poderia ser feito para enfrentar esses desafios? anote suas reflexes sobre o assunto.

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