Historia Clnica 1.

Datos de Identificacin: Fecha de ingreso: 05/05/2012 Nombres y apellidos: Leidy Johanna Medina Rondon Documento: 1090461508 Edad: 21 aos Fecha de nacimiento: 10/10/1991 Sexo: Femenino

Estado Civil: Casada rea: Urbana. Direccin Residencia: Santa Ana Av 33 # 415 Municipio: Norte de Santander Telfono: Fijo no refiere Celular: 3167783203 Procedencia: Ccuta Religin: catlica Escolaridad: Octavo de Bachillerato Profesin: no refiere. Ocupacin: ninguna Seguridad Social: Caprecon EPS Calidad de la fuente: 100% segura

2. Motivo de Consulta:

Tos y ahogo

3. Enfermedad Actual: Paciente femenino de 20 aos de edad que ingresa al servicios de urgencias del Hospital Erasmo Meoz por presentar cuadro clnico de cuatro das de evolucin caracterizado por tos productiva, fiebre, escalofros y dificultad respiratoria, fue valorada por el servicio de ginecologa reportando bienestar fetal con embarazo de 20 semanas. 4. Revisin por Sistemas: Sealar con una X los signos y sntomas encontrados Generales Adinamia Angustia X Cara: Cloasma Prosopalgi a Ojos Visin Acromatopsia Acianopsia o acianoblepsia Odos Audicin Anacusia Acufenos Boca Gusto Agusia Disgeusia

Astenia

Acloropsia o acloroblepsia: Agudeza visual disminuida Amaurosis Blefaritis

Cofosis Sordera X Hipoacusia

Disfona Gingivitis

Cansancio

Fiebre Hipersomni a Insomnio Malestar general Parasomini a Sudoracin Nocturna Cabeza Alopecia Endostosis Exostosis

Otalgia Otorrea Otorragia Otorraquia Paracusia Tinnintus

Diplopa Epifora Escotomas Fotopsias Fotofobia Fosfenos Flotadores en el vtreo Dacriorrea Hemeralopa Hemianopsia Hipermetrop a Moscas volantes Nictalopia:. Oftalmoalgi a X Resequedad Secrecin Xantopsia

Gingivorra gia Gingivorre a Glositis Glosodinia o glosalgia Halitosis Leucoplasi a Odinofagia Odontalgia Paragusia Ptialismo Trismo Tonsilitis Xerostomi a

Nariz Anosmia Cacosmia Epistaxis Hiposmia Hiperosmi a Parosmia Rinoalgia Rinoliquia Rinorragia Epistaxis Rinorrea

Cuello Dolor muscular

Trax Agalactia

Cardiolgicos Digestivos Disnea de x Acolia pequeos esfuerzos

Dolor

Palpitaciones

Acidez

Galactorrea Mastodinia

Dolor torcico Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Edema generalizado

Aerofagia X Anorexia X Diarrea

Endocrino Prdida de X Adinamia Apetito. Por consiguiente prdida de peso Intolerancia Acinesia al frio o al calor Obesidad Acroestesia Perdida peso Polidipsia x Artralgia Bradiquinesia

Dispepsia Disfagia Epigastralgia

Ronquera Somnolenci a Sequedad de piel Temblor fino

Coxalgia Discinesia X

Pulmones Disnea de medianos esfuerzos Tos seca no productiva Expectoraci n Hemoptisis Puntada de costado Obstruccin Bronquial

Esteatorrea Estreimiento

Gastralgia Geofagia Hematemesis Hematoquexi a Hipermesis Melenas Meteorismo Odinofagia Plegioma Polifagia Polidipsia Pirosis Rectorragia Singulto Tenesmo Vmito

Neurolgicos Alteracin Coordinacin Alteracin de la sensibilidad Alucinacin Acrofobia Afasia Amnesia Apraxia Astenia

Piel Cianosis Edema de miembros inferiores Equimosis Exantema Diaforesis Queloide Hematoma Hiperalgia

Urolgicos Anuria Alteracin en el chorro urinario. Cistitis Disf. Sexual Disuria Dolor fosas renales Enuresis Hematuria

Genital Femenino Amenorrea

Genital Masculino Orquitis

Alibido Dismenorrea Dispareunia Leucorrea Menorragia menorragia

Priapismo Eyaculacin Precoz

Cefalea Convulsiones Disartria Hipersomnia Diurna Hipotona Mareos Mialgia Paralisis Paresias Parestesias Sincope Temblores Tic Vrtigo

Hiperestesia Hiperhidrosis Petequias Rgade Urticaria Xerosis

Nicturia Oliguria Polaquiuria Poliuria Tenesmo Uretrorragia Uretrorrea

Metrorragia Mucorrea Oligomenorea Polimenorrea

5. Antecedentes Personales: 1. Mdicos No refiere 2. Quirrgicos: No refiere 3. Traumatismos: No refiere. 4. Transfusionales: No refiere 5. Enfermedades de transmisin sexual: No refiere 6. Hbitos: Tabaquismo: No refiere 7. Alcohol: tipo: No refiere 8. Tipo de alimentacin: saludable las tres comidas. 9. Uso de drogas no legales: No refiere 10. Alergias: No refiere

11. Grupo sanguneo: RH O+ 12. Antecedentes sociales y personales: Colaboracin de la Familia en el autocuidado: No refiere. # Personas convive: 2 Tipo de vivienda: casa de material (bloque) con todos los servicios bsicos, 1 bao, 2 habitaciones. Casa Propia. Con agua potable. No tienen telfono Recoleccin de basuras dos veces a la semana. Actividades recreativas: No refiere Actividad laboral: ninguna Personalidad: cordial amistoso. 13. Ginecoobstetricos: G4A1P2 ultima gestacin hace1 ao 4 meses, no realiza controles prenatales. 14. Inmunizaciones. Paciente refiere tener ciertas vacunas las cuales no suministra nombre ni fecha. Nutricionales: Cuantas comidas hace al da 3. En qu consisten: en la maana; frecuentemente caldo y jugo, el almuerzo nutricionalmente complejo, en la noche caldo con ms lo que queda del almuerzo. 15. Antecedentes familiares: No refiere Familiograma tres generaciones de hipertensin arterial:

HTA

6. Examen Fsico: Inspeccin General: Signos Vitales: PA: 80/60 FC: 130 por min. FR: 20 por min. T: 38C. SO2: --%. FiO2:--%. Aspecto general: Paciente en regular estado general estable, con aumento de la temperatura corporal, actitud colaboradora, mirada atenta a la expectativa, poca hidratacin, envergadura normolnea.

Grado de Conciencia: Paciente alerta, orientado en persona tiempo y lugar. Lenguaje: Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y capaz de responder. Inteligencia acorde a su escolaridad. Actitud en el lecho: Paciente que no tolera decbito supino, permanece semisentado. Estado Nutricional: Peso: 55 Kg. Talla: 1,57 cm IMC: 20.28 Kg/m2 Tipo Constitucional: Paciente normolineo. Piel y anexos: Piel: Con coloracin normal de la piel, sin lesiones. Piel seca al tacto. Folculos pilosos: Cantidad y distribucin normal, de acuerdo con su edad sexo, sin presencia de lesiones. Examen de las uas: Uas de aspecto normal, forma regular, cortas, ngulos interno y externo regulares. Cabeza, cara: Cabeza: normocefalo, simtrica, sin presencia de irregularidades del cuero cabelludo a la palpacin, cabello de buena implantacin. Cara: De forma simtrica, sin lesiones. Al hablar, la forma y simetra de la mandbula son normales, sin pigmentacin, no se encuentran masas ni ndulos. Facie mitrlica. rganos de los sentidos: Odos: Pabelln Auricular: Son de igual tamao y forma tanto en el lado izquierdo y derecho, con implantacin por debajo del ngulo externo del ojo, no dolorosas, sin lesiones. Sin alteracin de la coloracin. Otoscopia: Piel intacta, sin enrojecimientos ni secreciones. El canal con cerumen. No hay otoliquia, ni otorragia, ni otalgia, no abombamiento, no retracciones, no perforaciones, no cicatrices. Mastoides: Sin lesin, no doloroso. Nariz: Simtrica sin desviaciones, color adecuado sin secrecin, sin aleteo nasal. Senos paranasales: Sin dolor a la palpacin Boca y faringe: mucosa oral semihumeda Dientes: Pacientes sin prtesis dental, mordida sin alteracin. Labios: con aspecto normal, simtricos, sin alteracin de pigmentacin, ni lesiones. Paladar: Blando y duro no alterados con color adecuado

Lengua: lengua con tamao normal y no alteracin del color. Faringe: Amgdalas y glndulas salivares de tamao normal, sin presencia de infeccin, sin lesiones. Ojos: Exploracin del ojo: Globos oculares simtricos de los ojos y estructuras asociadas. Ubicacin adecuada. . Parpados: Mviles, Sin alopecia de pestaas, ni ptosis, no edema palpebral, ni protuberancias. No dolorosos a la palpacin.

Cuello: Cuello ms o menos corto y grueso, cilndrico, simtrico con movimientos voluntarios de rotacin y flexin normales sin dolor, no lesiones musculares, ni adenopatas. Vasos sanguneos: Pulsos Arteriales palpables. Venas yugulares: ingurgitacin yugular. Trquea: posicin normal, no desplazamiento, de consistencia firme y dura. Tiroides: Ubicacin adecuada, lisa y de consistencia firme, un poco palpable, no hay presencia de nodulos. Ganglios linfticos: No dolorosos, no palpables.

Trax: Pulmones: Inspeccin: Normal el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados ni deformaciones de esternn ni costillas. No presenta tiraje, no movimientos musculares involuntarios. Con buena ventilacin pulmonar, expansin torcica disminuida. Palpacin: Vibraciones vocales disminuidas no masas no lesiones, temperatura y color adecuados. No presencia de dolor Percusin: Pulmones poco resonantes. Auscultacin: Ruidos vesiculares disminuidos, con presencia de estertores y roncus en ambos campos pulmonares. Mamas, axilas: Inspeccin: Simtricas, los pezones lucen iguales en cada mama, sin alteracin de pigmentacin, ni alteracin superficial. Palpacin: Tejido mamario englobado elstico, suave y movible fcilmente. No se encontr presencia de masas, no hay dolor, sin secreciones, no ganglios linfticos palpables.

Corazn y grandes vasos: Inspeccin: Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la lnea medio clavicular. No se observan deformidades ni otros movimientos pulstiles. Palpacin: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos, ni roces. Percusin: rea cardiaca percutible dentro de los lmites normales (Matidez). Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, el paciente se encuentra taquicardico, soplo mitral eyectivo. Abdomen y fosas renales: Inspeccin: Abdomen globoso, tero grvido con altura uterina de 20 cm, movimientos fetales presentes frecuencia cardiaca fetal presente no actividad uterina, no Masas no megalias. Auscultacin: Ruidos hidroareos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares. Palpacin: No doloroso a la palpacin superficial ni profundan no signo de irritacin peritoneal. Percusin: Matidez del abdomen en su conjunto normal. Ano y recto: NO VALORADO Genitales masculinos: NO VALORADO Extremidades: Inspeccin: Extremidades inferiores edematosas Palpacin: Edema con fvea grado 2 Pulso arterial : Presentes Sistema locomotor: Articulaciones: Temporo mandibular: Flexibilidad en los movimientos de apertura cierre y lateralidad. Sin anomala, no presenta dolor ni ruidos intraarticualres patolgicos. Mano: No hay aumentos de volumen ni deformaciones articulares. Trofismo conservado. No dolor en extensin y flexin. Codo: No dolorosa a la flexin, extensin y abduccin, se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Hombro: No presenta anomala a la inspeccin simtricos. Sin limitacin de movimientos y sin masas. Cadera: Simtrica. Movimientos de flexin, aduccin, abduccin, rotacin interna y rotacin externa normales sin dolor.

Sacroiliaca: Marcha fluida y coordinada con movimientos conservados Rodilla: No Trastornos de la alineacin, no Atrofias, no tumefacciones, no Deformidades, el aspecto de la piel se torna seca y spera. Con dolor a la flexin Tobillo: Presencia rasgos de movilidad normal a pesar del edema. Examen del pie: Pie plano con callosidades sin dolor Columna vertebral Inspeccin: Curvatura normal de la columna con alineacin. Palpacin y percusin: A la percusin no presencia de dolor Movimientos : No presenta limitacin de movimientos Marcha: Marcha no comprometida

Examen mental

Comportamiento general Paciente se encuentra: Consciente, Alerta. Comportamiento adecuado, con aspecto degenerado, colaborador y con una buena actitud a su entrevistador. Conversacin Persona intelectualmente normal, ubicada en espacio, tiempo y lugar, responde adecuadamente a la conversacin. Sensorio MEMORIA: sin alteracin de la memoria logra recordar su casa, su familia y contorno, al evaluar la memoria inmediata, retrograda, y antergrada con respuestas sin presunta alteracin. RACIOCINIO Y JUICIO: no presenta alteraciones del juicio pues interpreta frases comunes, es capaz de realizar comparaciones, estableciendo diferencias y similitudes entre objetos y situaciones comunes. CALCULO: Realiza operaciones bsicas teniendo en cuenta su grado de escolaridad. LENGUAJE: Paciente adecuada nominacin y comprensin gramatical pues obedece a las ordenes sencillas. Sin alteracin en fonacin ni articulacin. ORIENTACION: el paciente reconoce adecuadamente, cuando es derecha y cuando es izquierda.

Examen de pares craneales Olfatorio I Par Logro determinar y reconocer estmulo olfatorio en ambas fosas nasales Nervio ptico II Par Fondo de ojo: cristalino lesionado. Agudeza visual: se encontr una visin 20/200 en el ojo izquierdo, y una visin de 20/400 en el ojo derecho. Agudeza visual de colores: reconoce y caracteriza bien los distintos colores primarios Campimetra: campimetra sin alteracin. culo motores III, IV, VI. Globo ocular en posicin anatmica normal, con sus debidos movimientos, parpados funcionales, pupilas isocoricas de dimetro aproximado de 3 mm, responden al reflejo fotomotor y consensual. Los diferentes movimientos oculares hacia arriba, abajo, afuera, adentro y convergencia normales en ambos ojos. Trigmino V Motor: mandbula en posicin normal, conserva fuerza en los msculos de la masticacin, presentes sin alteracin. Sensitivo: Sin alteracin de la sensibilidad. Facial VII Motor: Cara simtrica sin alteracin. Sensitivo: los dos tercios anteriores de la lengua conservan su sensibilidad al gusto. Vestbulo coclear VIII Audicin: sin alteracin puede percibir sonidos agudos y graves. Equilibrio: sin alteracin Glosofarngeo IX Sensitivo y motor: Tono de voz sin adecuado, sin dificultad al deglutir, posicin de vula sin alteracin, movimientos del paladar y reflejo nauseoso presentes. Vago X Voz normal sin ningn compromiso, reflejo nauseoso presente, capacidad de toser y sin prdida de movimientos del paladar. Accesorio XI No se observa alteracin de los msculos del cuello, logra hacer flexin, extensin y laterizacin del cuello, y es capaz de elevar el trapecio. Hipogloso XII Movimientos y posiciones normales, sin dificultad en lengua al salir de la cavidad oral y sin desviaciones, ejerce fuerza normal contra las mejillas.

Sistema motor Las extremidades se observan simtricas. Con actitud en el lecho indiferente. El tono normal, con resistencia pertinente. Tambin se conserva la fuerza de bceps, trceps, flexor de la mueca y fuerza del puo de los rectos del abdomen, flexores, abductores y aductores de cadera, flexores de rodilla, de los msculos del cuello. Sin compromiso de marcha.

Fuerza Bceps Trceps Flexor mueca Fza. Del puo Flexor rodilla Dorsiflex pie Inversin pie Eversin del pie Derecha Izquierda 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

Reflejos Osteotendinosos DERECHA Bicipital (C5-C6) Tricipital (C6-C7-C8) Radial (C6-C7-C8) Cubital (C7-C8) Rotuliano (L2-L3-L4) Aquiliano (L5-S1-S2) + + + + + + + + + + IZQUIERDA + +

Sensibilidad Superficial: Determina el tacto de manera normal de las cuatro extremidades, en abdomen y espalda, con normalidad en la sensibilidad al dolor, no se evalu la trmica Profunda: Determina de manera correcta los cambios de posicin, sensibilidad a la presin y vibracin. Cortical: Estereognosia, discrimina dos puntos, nosognosia, grafestesia presentes.

Examen de coordinacin Prueba de dedo nariz: Con su mano derecha e izquierda se realiz correctamente. Prueba taln rodilla: no presento alteracin lo realizo sin dificultad Movimientos rpidos alternados Movimientos de pronacin y supinacin normales en ambos miembros. Prueba de Romberg negativa. RESUMEN DE HALLAZGOS POSITIVOS Y ANALISIS. Paciente refiere haber pasado buena noche, persistencia de tos con expectoracin blanquecina, movimientos fetales presentes, niega disnea, dolor precordial, diuresis y deposiciones normales. En el examen fsico se encontr estertores y roncus en campos pulmonares con disminucin de murmullo vesicular, ruidos cardiacos rtmicos taquicardico, soplo mitral, piel reseca, no presento compromiso de pares craneales, reacciona de forma normal a todos los reflejos osteotendinosos se encuentran activos, tono y fuerza del sistema motor conservados. Paciente en regulares condiciones generales, consciente orientado en tiempo espacio y persona, responde coherente a preguntas que se le hacen con nimo al entrevistador. Paciente que se le realiza Ecografa obsttrica mostrando feto nico vivo, longitudinal, ceflico, dorsal izquierdo, longitud femoral 4,1 cm, embarazo de 23

semanas peso fetal aproximadamente 538 gr, placenta posterior, grado II normal partes fetales, movimientos activos cardiacos positivos, cordn umbilical normal, liquido amnitico normal. Opinin Embarazo de 23 semanas. Un ecocardiograma con resultados; Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo de 65%, Auricula irquierda dilatada. Opinin: 1. Vlvula mitral con enfermedad reumtica ndice de walkins 12/16, estenosis severa y regurgitacin leve. 2. Ventrculo derecho con cavidad severamente dilatada, hipertrofia de la pared ibre y fraccin de eyeccin normal. 3. Severa dilatacin aurcula izquierda en ritmo sinusal 4. Ventrculo izquierdo con bajo volumen diastlico, espesor normal de las paredes, movimiento paradjico y desplazamiento del septum hacia esta cavidad, fraccin de eyeccin normal. 5. Hipertensin pulmonar severa presin de llenado biventricular en reposo elevada. 6. Derrame pericardico leve sin repercusin hemodinmica. Impresin Diagnostica: Embarazo de 23,6 semanas por ecografa del tercer trimestre Neumona adquirida en la comunidad Hipertensin pulmonar severa Esclerosis mitral severa

7. Plan de manejo: Paciente hemodinmicamente estable en regulares condiciones con signos de dificultad respiratoria. Se ordena valoracin ciruga cardiovascular ms hemodinmia, valoracin por perinatologa por alto riesgo obsttrico. Dieta Normal, mas Ensure Catter heparinizado Oxigeno por cnula nasal 3 litros a necesidad Acido flico 1 gr va oral da Sulfato ferroso 100 mg va oral da Acetaminofen 500 mg c/6h Metroprolol tab 50mg cada 12hs Furosemida 40 mg VO/da Ampicilina Sulbactam 3 gr IV/6h Clindamicina 12,5 c/12h

__________________________________

DOC. SILVIA MARIBEL BAEZ LEON

COD: 1116792163