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Exploracin de glndula mamaria

Generalidades

La glndula mamaria femenina se apoya en la pared torcica anterior extendindose desde la clavcula y la costilla 2 hasta la costilla 6, as como desde el esternn hasta la lnea media axilar; situada sobre el msculo pectoral mayor, en su borde inferior est sobre el serrato anterior; la cola o prolongacin axilar de la glndula se extiende hasta el pliegue axilar anterior. Las mamas son rganos glandulares destinados a la secrecin de leche, aseguran durante la lactancia la alimentacin del recin nacido, son, por ello, verdaderos anexos del aparto de la gestacin. Las variaciones numricas de la glndula pueden referirse a la amastia (reduccin en el nmero), que puede ser total o parcial, en el primer caso la glndula y el pezn faltan simultneamente, es parcial cuando de estas partes faltan tan slo una. La sola ausencia del pezn, con glndula, constituye la atelia, en estos casos, los conductos glactforos se abren en el centro de la areola,

existiendo en el fondo una cavidad ms o menos pronunciada.

El aumento en el nmero de las mamas constituye la hipermasta y la hipertelia, en la primera hay aumento numrico de las mamas, tambin se denomina polimasta, y es relativamente frecuente en ambos sexos, pudiendo existir hasta siete pares de mamas distribuidas en un trayecto que desciende desde la axila hasta las regiones inguinales. El aumento aumento numrico del pezn se denomina politelia, reservando los trminos hipermasia y polimasia para cuando la formacin supernumeraria contiene una glndula y un pezn.

Politelia En la politelia rara vez hay tejido mamario que pueda formar una glndula verdadera, los pezones supernumerarios son ms pequeos que los normales y se confunden con nevos pigmentados, pero la observacin cuidadosa permite identificarlos como pezones en miniatura con areola, se distribuyen sobre la lnea mamaria del trax y abdomen, pocas veces se encuentran sobre la axila, hombros, ingles o muslos, la nica importancia que tienen es distinguirlos de los nevos pigmentados. Otra anomala congnita es el pezn invertido que debe distinguirse del adquirido, ste puede ser secundario al carcinoma de la mama.

La areola es circular, de 12 a 15 mm de dimetro, situada en la parte ms prominente, se distingue con facilidad de las regiones vecinas por su coloracin oscura y por cierto nmero de eminencias o elevaciones en su exterior, de doce a veinte por trmino medio, son glndulas sebceas grandes, se denominan tberculos de Morgagni.

Tubrculos de Morgagni Estas glndulas sebceas contienen en su centro un pelo de pequeas dimensiones, bajo la influencia del embarazo los tubrculos se hacen ms voluminosos y forman en la superficie de la areola eminencias semiesfricas, de dos a 5 mm de dimetro, entonces se denominan tubrculos de Montgomery. El pezn se levanta en el centro de la areola, se dirige oblicuamente de atrs a adelante y un poco de dentro hacia fuera, su forma es cilndri-

ca o cnica y redondeada en su extremo libre, o en su base.

Tubrculos de Montgomery La disposicin en la forma del pezn no es constante, los hay semiesfricos, aplanados, discoideos, otros ms voluminosos en su extremo libre que en su base y por consiguiente mas pediculados, otras veces su punta en vez de ser convexa es deprimida, en forma ms o menos pronunciada, es el resultado de una especie de invaginacin de la piel, esta disposicin puede exagerarse y el pezn se retrae hacia la glndula subyacente; en

su lugar se ve una excavacin ms o menos profunda (pezn retrado), parecida a la depresin umbilical, esta disposicin por lo dems no es necesariamente permanente.

Inversin del pezn El pezn sale de la excavacin y se levanta como una eminencia en la superficie de la areola; su estmulo por influencias diversas, como la accin del fro, del embarazo, y, sobre todo, la lactancia la punta del pezn se invagina y retrae, otras veces la invaginacin es por patologa mamaria, puede significar carcinoma.

La coloracin de la areola vara del rosado al caf, de acuerdo a la raza y color de la piel; desde el segundo mes de embarazo se oscurece en forma progresiva y se extiende en su dimetro.
Vasos linfticos

Los linfticos de la glndula mamaria drenan hacia los ganglios axilares y desde aqu la linfa drena hacia los ganglios infraclaviculares y supraclaviculares; algunos linfticos lo hacen directamente desde la mama a los ganglios infraclaviculares o hacia los conductos profundos intratorcicos. En la axila se reconocen, de acuerdo a su topografa, ganglios linfticos centrales, pectorales anteriores, subescapulares posteriores y ganglios laterales. Los ganglios linfticos centrales son los ms frecuentemente palpados, se extienden a lo largo de la pared torcica.

Los ganglios pectorales anteriores se localizan en el borde inferior del msculo pectoral mayor. Los ganglios subescapulares posteriores se localizan a lo largo del borde lateral de la escpula, pueden ser palpados en la profundidad del pliegue axilar posterior. Los ganglios laterales se sitan a lo largo de la extremidad superior del hmero.

Exploracin fsica.

La exploracin fsica es fundamental y rutinaria en la mujer adulta; se debe palpar adoptando un mtodo estandarizado, sobre todo en lo referente a la palpacin, y seguir un patrn de bsqueda sistemtico y minucioso. El examen de las mamas suele producir ansiedad y aprensin en las mujeres, por lo que se les debe brindar tranquilidad y ser gentil al explorar; lo primero que hay que hacer es comunicar en detalle a la paciente lo que se va a realizar. El hemisferio que forman las glndulas mamarias se divide para su estudio en cuadrantes, y son la referencia para los sntomas y hallazgos fsicos; para la divisin se trazan lneas imaginarias, verticales y horizontales, que se intersec-

tan en el pezn, y los cuadrantes formados se denominan: cuadrante superointerno, superiorexterno, inferiorinterno e inferiorexterno.

La exploracin se lleva a cabo descubriendo por completo la cara anterior del trax hasta la cintura e idealmente con la presencia de una asistente, con sumo cuidado y respeto al pudor, con ello se protege el mdico y la explorada.

Inspeccin

La inspeccin adecuada requiere la exposicin completa de la cara anterior del trax, para posteriormente cubrir una mama durante la exploracin mientras se explora la otra; el momento ms idneo para el examen son los 5-7 das despus del comienzo de la menstruacin (la glndula aumenta de tamao y es mas nodular antes de la menstruacin); cualquier ndulo palpable durante la fase premenstrual debe revisarse en fecha posterior en la fase posmenstrual.

Localizacin del cncer de mama en los cuatro cuadrantes.

La inspeccin incluye adems de las mamas, las regiones axilares y supraclaviculares, en busca de abombamientos, retracciones, cambios en la piel o edema, que pudiera estar ocasionando un carcinoma avanzado. Se recomiendan varias posiciones:

Algunas posiciones para explorar mama * * * Con los brazos a los lados. Con los brazos sobre la cabeza Con los brazos presionando las caderas.

* Acostada con una almohada deabajo de la espalda. * Haciendo presin con ambas manos para contraer los pectorales * Inclinando la explorada el tronco hacia delante.

Brazos a los lados Se sugiere el siguiente orden: Aspecto o estado de la piel, prestando particular atencin al color, engrosamiento de la piel, piel de naranja, tamao, simetra y contorno de las mamas; caractersticas de los pezones, sobre todo en lo que respecta a tamao, forma, ulceraciones o erupciones y secrecin a travs del pezn. La inversin del pezn o su depresin puede tener significado patolgico o no, algunas veces simplemente est envuelto por pliegues de la piel, en otras suele ser una variante normal, y finalmente, puede tratarse de un carcinoma.
Paciente con los brazos en alto sobre la cabeza

En esta posicin la depresin o retraccin de las mamas puede hacer suponer un carcinoma como resultado de bandas fibrosas que partiendo del tumor se adhieren a la piel y a la fascia que reviste los msculos pectorales; con la maniobra de contraccin de los pectorales se puede evidenciar o resaltar la retraccin o depresin de la piel.

Con las manos presionando sobre las caderas.

En esta postura la contraccin de los pectorales puede poner en evidencia signos de depresin o retraccin; tambin se observa mejor el tamao, contorno y simetra de las glndulas y pezones. La diferencia en el tamao de las mamas es comn, y a veces crea malestar en la mujer, los casos extremos pueden corregirse mediante ciruga plstica. En la posicin erecta es ms fcil apreciar asimetra por diferencia en el desarrollo, anomala congnita, formacin de quistes, inflamacin o tumor.
Paciente inclinada hacia delante.

Esta posicin revela la asimetra mamaria o del pezn que no fue posible observar con otras maniobras.
Pezn

Se anota el tamao y aspecto general del pezn, su simetra o posible inversin, que, de ser reciente, puede ser de significado. La ulceracin del pezn puede ser por enfermedad maligna, como el cncer de Paget, o benigna; la ulceracin bilateral es comn en las dermatosis.

Se denomina telorrea o secrecin anmala por el pezn a la presencia de una secrecin mamaria anormal espontnea o a la expresin fuera del perodo embarazo-lactancia. Es un sntoma relativamente frecuente que surge en el 3-10 por ciento de las consultas mdicas por patologa mamaria. Es referido en el 94-97 por ciento de los casos de enfermedad mamaria benigna y en el 2-3 por ciento de la enfermedad maligna.

El primer paso en la evaluacin de una secrecin es determinar si la secrecin es o no patolgica o fisiolgica. Una secrecin fisiolgica aparece slo tras la expresin, suele ser bilateral y fluye por varios conductos. Un interrogatorrio detallado generalmente identifica una secrecin fisiolgica.

El fluido de la secrecin puede ser claro, amarillo, blanco o verde oscuro, ante este tipo de secrecin, debern excluirse anomalas coexistentes mediante una exploracin mamaria completa, con mamografas en las mujeres de ms de 35 aos de edad. Si el estudio diagnstico es negativo, la nica terapia que se necesita es la de restablecer la confianza de la paciente. Una secrecin fisiolgica se resuelve generalmente cuando el pezn se deja tranquilo. La secrecin patolgica suele ser espontnea, unilateral, fluye por un solo conducto y suele tener un aspecto ms oscuro o hemtico (el 70

por ciento de las secreciones por tumor maligno contienen sangre), aunque puede ser tambin clara. Su presencia en una mujer mayor de 35 aos obliga a ampliar la exploracin, incluyendo la mamografa y un seguimiento permanente. En una mujer mayor de 60 aos las posibilidades de que sea por causa maligna aumentan al 32 por ciento. Las causas ms frecuentes de secrecin patolgica es el papiloma intraductal, las ectasias canaliculares y, en presencia de masa o anomala radiolgica, el carcinoma. El estudio diagnstico de una secrecin patolgica deber incluir la localizacin del conducto afectado y la exploracin de la secrecin para ver si existe sangre oculta. La citologa no es, por regla general, til dado que puede dar muchos falsos negativos, por ello la ausencia de clulas malignas no excluye el cncer, y un resultado positivo no puede distinguir entre cncer intraductal o invasivo. Debe obtenerse una mamografa diagnstica para buscar masas no palpables o calcificaciones, siendo til en ocasiones las imgenes am-

pliadas de la regin retroareolar para identificar la patologa. La galactorrea no puerperal se evala de forma distinta pues no suele ser sntoma de cncer o patologa mamaria primitiva. Las causas ms frecuentes son la estimulacin, traumatismo del pezn o de la caja torcica, uso de frmacos como anticonceptivos orales, fenotiazinas, antihipertensivos o tranquilizantes, hipotiroidismo, adenomas pituitarios y una serie de sndromes amenorreicos.
Palpacin

El decbito supino es una excelente posicin para palpar la glndula mamaria; la cual se palpa en su totalidad desde la clavcula hasta el pliegue submamario y desde la lnea medioesternal hasta la lnea axilar posterior, incluyendo la prolongacin axilar o cola de la mama. Se utilizan las yemas de los dedos ndice, mediano y anular, mantenindolos ligeramente flexionados, se explora en forma sistemtica siguiendo un patrn circular o en lneas verticales; se palpa cada lugar efectuando pequeos crculos concntricos y aplicando una ligera presin; en ocasiones se necesita presionar con ms firmeza para llegar a los tejidos ms profundos, sobre todo en una mama voluminosa.

Estando la paciente en decbito dorsal se le solicita que gire y se apoye sobre la cadera opuesta para explorar la parte lateral de la mama, es ideal que la paciente eleve su brazo sobre la cabeza manteniendo los hombros apoyados en la superficie de la cama; con esta maniobra se aplana el tejido mamario lateral; en esta posicin se inicia la palpacin por la axila y se desplaza hacia abajo siguiendo lneas verticales sucesivas hacia adentro hasta llegar al pezn. La exploracin de la porcin interna de la mama se realiza con la paciente acostada y apoyando los hombros sobre la cama, debe la explorada elevar el brazo hacia el cuello en tal forma que el codo llegue hasta la altura o un poco arriba del hombro.

La palpacin contempla lo siguiente: * * Consistencia del tejido mamario. Dolor a la palpacin.

* Presencia de ndulos o tumoraciones. De existir algn ndulo o tumoracin se describe lo siguiente: * Sitio o localizacin segn el cuadrante de la mama o la posicin de las manecillas del reloj. * Tamao descrito en centmetros en tres dimensiones. * Forma.

* Consistencia, puede ser blanda, firme o dura. * Delimitacin de sus bordes con el tejido mamario vecino, puede ser bien circunscrito o mal circunscrito, de bordes regulares, irregulares o difusos.
Exploracin de la axila

La palpacin de la regin axilar puede llevarse a cabo con la mujer acostada en decbito dorsal o sentada. Los dedos de la mano exploradora se

colocan justo detrs de los msculos pectorales y se dirigen hacia la parte central de la clavcula, para despus presionar en direccin a la pared torcica y finalmente descender tratando de palpar los ganglios sobre la pared costal lateral. Se utiliza la mano izquierda para palpar la axila derecha y la mano derecha para examinar la axila izquierda.

Grupos ganglionares de la mama

En forma sistemtica se buscan ganglios pectorales, laterales y ganglios subescapulares.


Autoexploracin de la mama

Generalidades El autoexamen de las mamas reconoce un alto porcentaje de tumoraciones, aunque la tcnica no ha reducido la mortalidad por este carcinoma. En la deteccin oportuna del cncer de mama el autoexamen es mejor si se suma a exploraciones peridicas de la glndula por parte de un profesional experto y a mamografas.

El tiempo ideal para la autoexploracin es justo despus del periodo menstrual. Despus de la menopausia se recomienda en cualquier da fijo del mes. En todos los casos debe efectuarse al menos una vez al mes.

El autoexamen debe realizarse en decbito supino y en posicin de pie. En decbito supino la paciente debe colocar una almohada bajo el hombro del lado de la mama que va a explorar y apoyar ese brazo debajo de la cabeza; con la yema de los dedos de la mano opuesta a la mama por explorar, la mujer debe buscar tumoraciones palpando su glndula en forma circular o en sentido ascendente y descendente; se le instruye que presione con suficiente firmeza para reconocer la consistencia de la glndula normal y reconocer as cualquier anormalidad.

En la posicin de pie la paciente debe colocar la manos correspondiente al lado de la mama que

se va a explorar, por detrs de la cabeza, en esta posicin se facilita reconocer la porcin superior y externa de las mama, regin en donde ocurren cerca de la mitad de todos los carcinomas; el autoexamen incluye la exploracin en la ducha con la mano exploradora enjabonada para facilitar el examen.

En esta posicin de pie la paciente puede fcilmente reconocer las anomalas si se sita frente a un espejo y observa sobre cambios de aspecto, tamao, retraccin de la piel, del pezn, cambios en la piel del pezn o enrojecimientos, o tumefaccin mamaria.
Patologa benigna de la mama

La patologa benigna mamaria es ms frecuente que el cncer. Su conocimiento permite hacer el diagnstico diferencial con los carcinomas. La patologa benigna incluye los siguentes apartados: * * * * Alteraciones funcionales. Inflamaciones infecciosas. La enfermedad de Mondor. Mastopata fibroqustica (MFQ).

* Tumores benignos de mama (fibroadenoma, tumor filoides, lesiones papilares, y de contenido lquido como quistes, ectasia ductal, galactocele).
Alteraciones o trastornos funcionales.

Entre los problemas funcionales se incluye la telorrea, o secrecin a travs del pezn (ya estudiada).

Iinflamaciones infecciosas.

Las mastitis puerperales agudas son la forma ms frecuente de aparicin, aunque van en aumento la frecuencia de mastitis agudas no asociadas con la lactancia. Los grmenes ms frecuentes son: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y estreptococos. Las manifestaciones son dolor en el sitio enfermo acompaado de linfangitis mamaria e hipertermia de 39-40C. La infeccin puede progresar y originar un absceso, que requiere drenaje quirrgico. El diagnstico diferencial se establece con el carcinoma inflamatorio, que no suele acompaarse de fiebre. En caso de duda est indicado realizar una biopsia. La enfermedad de Mondor puede persistir varios meses y no requiere tratamiento es una mastitis crnica, que consiste en una tromboflebitis de las venas subcutneas de la pared torcica. Es secundaria a un trauma local. Puede persistir varios meses, pero no requiere tratamiento.
Mastopata fibroqustica (MFQ).

La MFQ o displasia mamaria es una enfermedad benigna y crnica, caracterizada por una

alteracin en la proliferacin del estroma y del parnquima mamario, desarrollando tumores o quistes palpables.

Es la enfermedad ms frecuente de la mama en la mujer premenopusica, es muy rara en la posmenopausia. Se desconoce la causa. Se ha propuesto la influencia de un desequilibrio hormonal, con hiperestrogenismo, aunque no es constante.
Manifestaciones.

No hay una clnica especfica de la MFQ. El sntoma ms frecuente es la mastodinia bilateral y cclica que aumenta en el periodo premenstrual y se alivia al venir la menstruacin. El padecimiento es comn entre los 30 y 50 aos de edad, se caracteriza por quistes mltiples y bilaterales, dolorosos, malestar que se incrementa

en la fase premenstrual; los quistes fluctan de tamao y en ocasiones desaparecen despus de la menstruacin. El embarazo y la lactancia producen un estado de reposo en el padecimiento.

Debe distinguirse del dolor mamario en general, llamado mastalgia.


Clasificacin de la MFQ.

Para determinar el riesgo de cncer de mama en la MFQ se valora, mediante biopsia, la existencia de proliferacin del componente epitelial, y si hay atipia o no en esa proliferacin, se distinguen tres tipos:

* * *

No proliferativa (68%). Proliferativa sin atipia (26%). Proliferativa con atipia (4%).

El riesgo de cncer est moderadamente aumentado en los tipos proliferativos con atipia, que son la hiperplasia ductal atpica y la hiperplasia lobular atpica.
Diagnstico

El diagnstico de la MFQ se basa en la clnica, tcnicas de imagen (sobretodo ecografa y mamografa), y el estudio microscpico (citologa e histologa). La puncin-aspiracin en las formas de mastopata fibroqustica de predominio nodular-qustico ofrece garanta diagnstica, y en la mitad de las ocasiones resuelve el quiste tras la evacuacin del contenido. Si existe alguna duda sobre la naturaleza benigna del proceso se realiza biopsia. La puncin debe realizarse en las mamas multiqusticas y en los quistes de grandes dimensiones.
Tumores benignos de la mama.

Constituyen alrededor del 20% de la patologa mamaria. Los hay de contenido slido siendo los ms frecuentes el fibroadenoma, tumor filoides,

lesiones papilares, y de contenido lquido como quistes, ectasia ductal, galactocele, entre otros.
Diagnstico

Se realiza una buena historia clnica y una cuidadosa exploracin de ambas mamas y axilas. Las tumoraciones benignas se presentan en la mamografa como lesiones densas, homogneas, de contorno bien delimitado. El Colegio Americano de Radiologa propone, para clasificar los hallazgos mamogrficos y orientar la actitud clnica, el sistema BI-RADS (breast imaging reporting and data system): * BI-RADS 0: se precisa de otras tcnicas por imagen. * * BI-RADS 1: estudio negativo. BI-RADS 2: hallazgos benignos.

* BI-RADS 3: hallazgos probablemente benignos. * BI-RADS 4: hallazgos sospechosos.

* BI-RADS 5: hallazgos altamente sugestivos de malignidad.

La ecografa mamaria diferencia si se trata de una lesin slida o qustica. En la patologa mamaria benigna slida los contornos suelen ser regulares y la estructura interna hiperecognica. En la patologa mamaria benigna qustica, los contornos son regulares y la estructura interna anecognica. El Eco Doppler esta en fase de estudio su aplicacin en los tumores de mama. La gammagrafa con sestamibi-Tc99 puede ayudar a caracterizar una imagen ya estudiada por mamografa o ecografa. La resonancia magntica es muy precisa en el diagnstico de las mastopatas benignas. La termografa es poco sensible y poco especfica Se ha usado en el control de las recidivas tras mastectoma. La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) es la puncin, de preferencia ecoguiada, de la tumoracin. Si se trata de un quiste simple, el mismo acto diagnstico puede ser teraputico, aunque obliga a un control posterior. La negatividad de la PAAF no excluye la posibilidad de un tumor maligno. La puncin biopsia con aguja gruesa (PBAG) es la puncin de la tumoracin palpable con agujas

cilndricas (True-Cut) que extraen material para estudio histolgico. Tiene la ventaja de poder realizarse de manera ambulatoria. La citologa es el estudio citolgico de la secrecin obtenida por cualquier medio, tambin la del pezn por expresin. Biopsia excisional con o sin arpn metlico. El marcador metlico est indicado en lesiones de la arquitectura mamaria no palpables y detectadas por tcnicas de imagen. Requiere anestesia local. Permiten un diagnstico ms completo, con tasa de falsos negativos menor del 1%.
Fibroadenoma.

Es un tumor benigno, representa la tercera patologa ms frecuente de la mama, despus de la mastopata fibroqustica y el cncer de mama. Su mayor incidencia es entre los 15 y los 35 aos, siendo bilaterales en un 20% de los casos. Parece ser un tumor estrgeno-dependiente, por lo que puede aumentar de tamao en el embarazo. A la exploracin es un ndulo indoloro, de consistencia firme, bien delimitado y no adherido a planos superficiales ni profundos. El tumor de ordinario lo descubre la paciente; en mujeres

mayores de 30 aos debe hacerse la diferencia diagnstica con displasia mamaria de adenocarcinoma.

El diagnstico clnico en jvenes no causa problema alguno. En algunos casos de duda diagnstica se debe realizar una P.A.A.F. Si hay alguna duda diagnstica, o si aparece por encima de los 40 aos de edad, o ha sufrido variacin de tamao respecto a controles anteriores, es preferible su extirpacin. Aunque en la mayor parte de los casos las pacientes solicitan la ciruga. Los quistes son muy frecuentes. Se suelen presentar en el contexto de la mastopata fibroqus-

tica. La mxima incidencia se da entre los 40-50 aos. Suelen ser tumoraciones indoloras; en la palpacin se observa una tumoracin redondeada, lisa, mvil, no adherida, y a la presin se nota tensin e incluso fluctuacin.

El diagnstico de precisin es ecogrfico, visualizndose como ndulos anecognicos de lmites muy precisos, morfologa regular y refuerzo posterior. Los galactoceles son una variante: se trata de quistes de leche en mamas lactantes que cesan su actividad.
Carcinoma mamario.

Epidemiologa. El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en la mujer adulta, sobre todo en los pa-

ses occidentales. Hay un incremento progresivo en su incidencia, siendo ms significativo entre las mujeres de menos de 40 aos. Aproximadamente una de cada 8 mujeres ser diagnosticada de cncer de mama a lo largo de su vida y una de cada 30 morir por esta causa.
Factores de riesgo.

Son mltiples los factores de riesgo. Es muy importante el factor gentico, como el antecedente familiar de carcinoma de mama, sobre todo en etapas anteriores a la menopausia. Dos genes, BRCA-1 y BRCA-2, parecen ser responsables de ms de la mitad de los cnceres de mama hereditarios. El resto de factores de riesgo son ms discutidos: dietas ricas en grasas, primer embarazo tardo, no lactancia, nuliparidad, antecedentes personales de cncer, sobre todo de endometrio, hormonoterapia sustitutiva o con anticonceptivos hormonales, exposicin a radiaciones, inmunodepresin, entre otras. No est demostrada su asociacin a bajo estado socioeconmico.

Prevencin.

La prevencin del carcinoma de mama se basa en su diagnstico precoz de las lesiones precancerosas como patologas mamarias con riesgo aumentado de degenerar en carcinoma, son ejemplo la hiperplasia epitelial atpica, hiperplasias lobulillares y ductales atpicas y carcinoma lobulillar y ductal in situ: se propone un seguimiento peridico y en algunos casos la mastectoma subcutnea.
Otras medidas profilcticas.

La hormonoterapia sustitutiva durante perodos superiores a los 10 aos podra aumentar el riesgo de carcinoma de mama, aunque no hay suficiente evidencia cientfica para esta afirmacin. Aconsejar la lactancia natural, sobre todo en mujeres jvenes.
Diagnstico precoz.

En el diagnstico precoz se incluye la mamografa, la visita peridica con el mdico y la autoexploracin, esta ltima no ha demostrado utilidad en la disminucin de la mortalidad, aunque los tres procedimientos sumados han probado eficacia en cuanto a la mortalidad general. Son signos sospechosos de malignidad un ndulo duro, fijo y de contorno irregular, la retrac-

cin de la piel o del pezn, la secrecin sanguinolenta e unilateral, y adenopatas duras, fijas y homolaterales. La mamografa se descripe posteriormente.
Clnica y desarrollo del carcinoma mamario en general.

El inicio suele ser asintomtico. La localizacin ms frecuente es en el cuadrante superoexterno (50%). En ms del 80%, la primera manifestacin clnica es un tumor o induracin, que puede ser descubierto por la paciente o por un profesional de la salud. Un 15-20% acuden por alteraciones en el complejo areola-pezn como eccema, secrecin o retraccin. En etapas ms avanzadas el tumor puede originar retraccin, ulceracin y edema cutneo piel de naranja.
Vas de diseminacin del cncer mamario.

El carcinoma mamario se disemina tan fcilmente que por ello se considera como una enfermedad sistmica casi desde el principio. La diseminacin linftica es la ms importante, afectndose con frecuencia los ganglios axilares homolaterales, sobre todo si la lesin est en

un cuadrante externo; los ganglios de la cadena mamaria interna se involucran cuando la tumoracin esta en cuadrantes internos; los ganglios menos afectados, en frecuencia, son los supraclaviculares. El tamao del tumor primario se relaciona directamente con el porcentaje de metstasis pulmonares.
Metstasis.

Las metstasis pulmonares son las ms frecuentes (63%). El cncer de mama constituye la primera causa de metstasis sea afectando a pelvis, columna, fmur, costillas, crneo. La metstasis en encfalo tambin tiene como principal origen el cncer de mama. El cncer de mama tambin es el que provoca con mayor frecuencia metstasis en el ojo, pudiendo ser bilateral y provocando visin borrosa.
Formas clnicas particulares. Carcinoma inflamatorio.

Es un tumor de mal pronstico debido al desarrollo rpido de las metstasis. Se caracteriza por

una invasin rpida de los vasos linfticos cutneos, que provoca un intenso enrojecimiento de la mama que simula un proceso nflamatorio, aunque no lo es.

Progresin de un carcinoma inflamatorio, desde el inicio al cuarto mes. El carcinoma inflamatorio tiene un incidencia aproximada del 3% de todos los carcinomas de mama, su presentacin habitual es de una masa

inflamada y dolorosa, de desarrollo rpido, que aumenta de tamao la glndula, la piel subyacente se vuelve eritematosa, edematosa y caliente afectando ms de una tercer parte de la piel; la invasin de la piel y sus linfticos ocasiona edema importante.

Carcinoma Inflamatorio Debido a su mal pronstico, es preferible comenzar con tratamiento sistmico y/o radioterpico, y despus valorar la posibilidad quirrgica.
Enfermedad de Paget

Es un tumor de mama maligno poco frecuente, representa el 1-3% de todos los cnceres de mama. Se manifiesta como una lesin del pezn y de la areola, pruriginosa, con erosiones eccematosas causadas por clulas tumorales en la epidermis del pezn.

En el 99% de los casos coexiste con un carcinoma de mama, que con mayor frecuencia es intraductal, o infiltrante. Si no existe tumoracin asociada se clasifica como carcinoma in situ (Tis); si la hay se clasifica de acuerdo al tamao tumoral.

Carcinoma de Paget en el pezn En ocasiones el primer sntoma del carcinoma de Paget es prurito o sensacin de quemadura en el pezn y aparece una erosin superficial, en estos casos el diagnstico se establece mediante biopsia o raspado.

Cncer de mama y embarazo.

Es la neoplasia maligna ms comn durante el embarazo y/o puerperio. Se estima una incidencia de 1 /3000 partos y representa el 1-2% del total de cnceres de mama. La edad media de presentacin es de 35 aos. El retraso en el diagnstico es el principal factor de mal pronstico del cncer de mama asociado a la gestacin. Por ello se recomienda la exploracin sistemtica de las mamas durante la gestacin y el puerperio, as como la realizacin de ecografa, mamografa y puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) en toda lesin sospechosa, sin demorar la exploracin despus del parto. Los casos de diseminacin al feto son excepcionales y, en muy raras ocasiones, lo ha presentado la placenta. Los tipos histolgicos son los mismos que en la mujer no gestante, siendo el carcinoma ductal infiltrante el ms frecuente. En el tratamiento deben tenerse en cuenta factores dependientes del tumor y de la paciente as como los posibles efectos del tratamiento sobre el feto.

No se ha demostrado que el aborto mejore el pronstico de la enfermedad; el tratamiento quirrgico de eleccin es la mastectoma ms linfadenectoma, pero cuando la lesin es pequea suele optarse por la tumorectoma o cuadrantectoma, que debe ser complementada con radioterapia. Hay discusin sobre cundo realizar la ciruga aunque dada la poca repercusin que la ciruga tiene sobre el embarazo, no est justificada demorarla ms de 2 3 semanas. En las pacientes con tratamiento conservador la radioterapia debe demorarse hasta despus del parto, aunque tanto la RT como la QT suelen comenzarse en las 6 semanas siguientes a la ciruga. Los efectos de la RT dependen de la edad gestacional y son dosis-dependientes. La quimioterapia adyuvante debe ser la norma en las pacientes con ganglios positivos e incluso cuando son negativos y la edad es menor de 35 aos. Demorar la QT puede disminuir sus beneficios.
Tumor Filoides.

Es un tumor raro, generalmente benigno. Es similar en imagen y citologa al fibroadenoma. Tiene un crecimiento rpido y requiere seguimiento anual por posibilidad de recidiva.

Cncer de mama en varones.

Es 100 veces menos frecuentes que en las mujeres. La edad promedio de aparicin es de 54 aos. Est relacionado con una situacin de hiperestrogenismo relativo, con aumento del cociente estrgenos/progesterona, por ejemplo pacientes con carcinoma de prstata tratados con derivados estrognicos, enfermedad heptica, enfermedad testicular o exposicin a radiaciones. Hay una mayor incidencia en pacientes con antecedentes familiares de cncer de mama, sobretodo con mutaciones en el gen BRCA2 y en pacientes con ginecomastia. El sndrome de Klinefelter es un factor de riesgo del 3-6% en el varn. Se suele diagnosticar a los 10-18 meses del inicio de los sntomas. El tipo ms frecuente es el infiltrante, y el tratamiento consiste en mastectoma radical seguida de radioterapia si hay afectacin linftica.

Tipos histolgicos de cncer de mama

La OMS clasifica el cncer de mama segn su lugar de origen en ductales o lobulillares, o su carcter que puede ser in situ o invasivo y por su patrn estructural. Se clasifican en invasores y no invasores.
No invasores.

Se consideran no invasores el carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobulillar in situ. Se incluye el carcinoma canalicular invasor o ductal infiltrante. El carcinoma intraductal o carcinoma ductal in situ (CDIS), representa el 80% de los carcinomas in situ, que corresponde al Tis en la clasificacin TNM. Se considera un fenmeno local, no hay rotura de la membrana basal ni invasin del estroma circundante. El 60% de los carcinomas infiltrantes tienen asociado componente in situ. La edad media de aparicin es de 49 aos. La forma de presentacin ms habitual (7585%) es asintomtica, identificndose en las mamografas, aunque tambin pueden aparecer como tumor palpable, secrecin y/o enfermedad de Paget.

Si se trata de una lesin no palpable se realiza biopsia dirigida a una lesin ya marcada con arpn. El tratamiento se basa en el ndice pronstico de Van Nuys que valora el tamao de la lesin, los mrgenes libres y el grado nuclear. En las puntuaciones bajas de Van Nuys se realiza tumorectoma; en las puntuaciones intermedias se indica tumorectoma con radioterapia, y en las puntuaciones altas se realiza mastectoma. La aparicin de metstasis en adenopatas axilares es < 2% por lo que no se aconseja de forma sistemtica la linfadenectoma. El carcinoma lobulillar in situ (CLIS), es multicntrico en un 60-90% y tiende a ser bilateral (35-60% frente al 10-20% en el ductal). No es una lesin palpable ni da sntomas, es un proceso silencioso. Toda paciente diagnosticada de CLIS tiene un 20-35% de posibilidades de padecer un cncer invasivo en el seguimiento a 20 aos, el riesgo es similar para ambas mamas; en el carcinoma ductal el riesgo queda limitado a la mama que presenta la lesin.

Invasores.

Se considera invasor al carcinoma canalicular o ductal infiltrante, es el ms frecuente y representa el 70-80% casos. Los otros tipos invasores son el carcinoma (ca) canalicular invasor con predominio del componente intraductal, ca lobulillar invasor, ca mucinoso, ca medular, ca papilar, ca tubular, ca adenoqustico, ca secretor (juvenil), ca apocrino, ca con metaplasia (tipo escamoso, tipo fusocelular, tipo cartilaginoso y seo).
Clasificacin segn el grado histolgico.

El grado histolgico tiene importancia para determinar el pronstico, se reconocen tres grados: * * * Grado I. Bien diferenciado. Grado II. Moderadamente diferenciado. Grado III. Mal diferenciado.

Se consideran factores de mal pronstico:

* El nmero de ganglios afectados es el ms importante como elemento pronstico. * Tamao tumoral mayor de 2 cm.

Edad menor de 35 aos.

* Grado histolgico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (poco diferenciado). * * * * * Cncer fijo a pectoral y/o costilla. Infiltracin cutnea. Multicentricidad. Invasin vascular o linftica. Actividad aumentada de la angiognesis.

* Componente intraductal extenso (alto riesgo de recidiva local en ciruga conservadora). * Receptores estrognicos negativos: la presencia de receptores estrognicos predice buena respuesta a la terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de mal pronstico. * * Cncer inflamatorio. Comedocarcinoma.

* Alteracin del oncogen c-erb B2 y del gen supresor tumoral p-53. * Gestacin.

Tcnicas complementarias diagnsticas. Mamografa

La mamografa es hoy el mtodo imprescindible en el diagnstico precoz del cncer de mama.

Se realizan dos proyecciones, la crneo caudal y oblicuo medio lateral.

Se consideran signos mamogrficos de posible malignidad:

* Un ndulo denso, espiculado, de bordes imprecisos con retraccin de la piel o edema cutneo. El edema es consecuencia del bloqueo de los linfticos subdrmicos por las clulas cancerosas; a veces este hallazgo es observado ms precozmente que en la exploracin clnica, cuya manifestacin es la tpica piel de naranja. * Las microcalcificaciones son el signo sospechoso de malignidad ms precoz en a mamografa, se observan agrupadas anrquicamente en nmero igual o superior a 5, no diseminadas, lineales o ramificadas, de distribucin segmentaria y de tamao simtrico. * Prdida de la arquitectura y desestructuracin del tejido mamario. * Densidades focales asimtricas.

La tasa de falsos negativos oscilan alrededor del 19%, siendo muy superior la tasa de falsos positivos.

Indicaciones para mamografa.

La indicacin de cundo debe realizarse una mamografa es polmica. Se recomienda lo siguiente: * En mujeres con familiares de primer grado con cncer de mama se sugiere una mamografa anual cualquiera que sea la edad de la mujer. * En las mujeres sin estos antecedentes se aconseja realizar una mamografa de referencia entre los 35-40 aos. * A partir de los 40 aos se recomienda exploracin clnica anual y una mamografa cada 1-2 aos. * A partir de los 50 aos se recomienda realizar un estudio completo cada 2 aos hasta los 70 aos. * No hay datos concluyentes sobre la utilidad del tamizaje (screening) a partir de los 70 aos. La ecografa es eficaz en mujeres jvenes. Se debe sospechar malignidad ante una imagen ecogrfica slida, irregular, hipoecognica o heterognea con bordes mal definidos. La anormalidad

ecogrfica se certifica mediante mamografa. Ante toda sospecha de patologa mamaria, se debe practicar una PAAF con estudio citolgico del material obtenido. Es una prueba econmica, con pocas complicaciones y gran valor diagnstico. Tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 96%. Biopsia con aguja gruesa (core-biopsia). Tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 100% y no precisa patlogos especialmente formados como ocurre con la PAAF, y permite distinguir las formas invasoras de las no invasoras. En tumores muy pequeos permite la extirpacin de la lesin con mrgenes libres de enfermedad.
Biopsia.

La biopsia otorga el diagnstico definitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha de cncer de mama. Se puede efectuar de manera ambulatoria, aunque lo habitual es en quirfano bajo anestesia general, se realiza primero la excisin biopsia para estudio histolgico y de receptores hormonales. En el caso de tumores visibles por mamografa pero no palpables, se puede practicar la biopsia y posponer la ciruga hasta obtener el resultado

histolgico, teniendo cuidado en marcar bien los bordes. Es lo que se denomina biopsia diferida.
Marcadores.

Los marcadores son de poca utilidad en el diagnstico, pero pueden ayudar en el control del tratamiento, la deteccin de recidivas y en la valoracin del pronstico. Los ms usados son: receptores de estrgeno y progesterona, pS2, catepsina D, Ki67.

A la izquierda mamografa normal, a la derecha carcinoma mamario

Estadificacin (ver texto al final de las imgenes).

Cncer no invasivo in situ: estadio 0

Cncer estadio I. el tumor mide menos de 2 cm y no hay invasin ganglionar

Cncer estadio II, hay invasin ganglionar

Estadios del cncer de mama, del 0 al IV.

Clasificacin TNM para el cncer de mama. T. Tumor. Tx. El tumor primario no puede ser determinado. To. No hay evidencia de tumor primario. T1s. Carcinoma in situ. Enfermedad de Paget sin tumor palpable. T1. Tumor 2 cm. T1mic.-<0,1 cm T1a.- Tumor de 0,5 cm. T1b.- Tumor de 0,5-1 cm. T1c.- Tumor de 1-2 cm. T2. Tumor >2y <5 cm. T3. Tumor de ms de 5 cm. T4. Tumor de cualquier tamao, con fijacin a la pared torcica o a la piel (la pared incluye la costilla, msculo intercostal, msculo serrato anterior, pero no msculo pectoral). T4a. Extensin a la pared costal. T4b. Edema o ulceracin de la piel de las mamas o presencia de ndulos satlites dentro de la mama (piel de naranja y/o ndulos drmicos). T4c. Los dos casos anteriores a la vez. T4d. Carcinoma inflamatorio. N. Ndulos (adenopatas). N0. Ausencia de metstasis en ganglios regionales sin examen CTA (clulas tumorales aisladas). Si se buscan clulas aisladas (CTA) (cmulos en rea <0,2 mm). N1mic. Metstasis entre 0,2 y 2 mm (axila o ca-

dena mamaria interna). N1a axila. Metstasis en 1 a 3 ganglios. N1b. Mamaria interna: metstasis en ganglio centinela, clnicamente inaparente. N1c a+b N2a. Axila metstasis en 4 a 9 ganglios (al menos una de ms de 2mm). N2b. Mamaria interna: metstasis clinicamente aparente y con axila negativa. N3a. Axila metstasis en 10 o ms ganglios (al menos una o ms de 2 mm) o metstasis infraclavicular ipsilateral. N3b. Mamaria interna: metstasis clnicamente aparente y en 1 o ms ganglios axilares. N3c. Metstasis supraclavicular ipsilateral. M. Metstasis. Mx. No se han practicado los estudios para determinar metstasis. M0. Sin evidencia de metstasis. M1. Metstasis a distancia.