ENFERMEDAD DE PAGET

La enfermedad de Paget del pezn es un raro tipo de cncer que se forma dentro o alrededor del pezn. Representa menos del 5 por ciento de todos los casos de cncer de seno. Puede presentarse tanto en las mujeres como en los hombres y ocurre con ms frecuencia en personas de 50 aos de edad o ms. Las personas que tienen la enfermedad de Paget del pezn con frecuencia tambin tienen cncer en otra parte del seno, usualmente en los conductos del seno.

QU CAUSA ESTA ENFERMEDAD?

No se conocen las causas de la enfermedad de Paget del pezn, pero existen dos teoras: 1. Las clulas cancerosas se desprenden de un tumor en el seno y se desplazan al pezn a travs de los conductos lcteos. 2. Las clulas de la piel del pezn se vuelven cancerosas sin previo aviso.

Indicios y sntomas
Picazn, ardor, enrojecimiento y descamacin de la piel del pezn y la areola, el crculo de piel ms oscuro alrededor del pezn Sangrado o exudado del pezn y la areola

 El pezn parece estar hundido dentro del seno En alrededor de la mitad de los casos tambin existe un bulto en el seno

DIAGNSTICO
La enfermedad de Paget del pezn con frecuencia se confunde con el eccema, que es mucho ms comn. El eccema es un salpullido con picazn y enrojecimiento de la piel que no es cncer. La enfermedad de Paget del pezn y el eccema pueden ser parecidos. Sin embargo, la enfermedad de Paget del pezn con frecuencia afecta slo un pezn y no desaparece al usarse los tratamientos comunes contra el eccema. La biopsia es la nica manera de diagnosticar la enfermedad de Paget del pezn. Tambin se puede recomendar un examen clnico de los senos y una mamografa para detectar cncer en otra parte del seno.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Paget del pezn depende del tipo y de la extensin del cncer. La ciruga es la forma de tratamiento ms comn. Puede hacerse una lumpectoma del seno si el cncer no es invasivo y est cerca del pezn. Casi siempre se da el tratamiento de radioterapia luego de la ciruga. Puede hacerse una mastectoma si el cncer est lejos del pezn. En ocasiones se utiliza la quimioterapia luego de la mastectoma. El resultado esperado (pronstico) para los pacientes con la enfermedad de Paget del pezn es favorable si el cncer ha permanecido confinado en el pezn y los conductos del seno. La tasa de supervivencia es menor si el cncer se ha extendido a otras partes del seno o del cuerpo.

ESTUDIOS CLNICOS
Puede ser que usted considere participar en un estudio clnico. Algunos tratamientos nuevos slo estn disponibles en estudios clnicos. Adems, el participar en un estudio clnico puede ayudar a los investigadores a saber ms acerca del cncer de seno y cmo tratarlo.

CARCINOMA INFLAMATORIO
El cncer inflamatorio de seno (en ingls Inflammatory Breast Cancer, IBC) es raro y es el tipo ms agresivo de cncer de seno. Se llama cncer inflamatorio de seno porque los principales sntomas que presenta son hinchazn y enrojecimiento del seno. A diferencia de otros tipos de cncer de seno, el IBC con frecuencia no se presenta como un bulto o un tumor definido. En lugar de ello, las clulas se desarrollan en forma de lminas que se propagan por todo el seno. El IBC por lo general no puede ser detectado mediante la mamografa ni la ecografa, salvo que exista un bulto definido. Si no existe un bulto, el IBC puede ser difcil de diagnosticar. Debido a que las clulas del IBC se esparcen con facilidad a otras partes del cuerpo, se requiere de un pronto diagnstico y tratamiento.

QUINES CORREN EL RIESGO?

El IBC representa entre el uno y el cinco por ciento de todos los casos de cncer de seno en los

Estados Unidos. Es comn entre mujeres jvenes. Se han registrado casos en mujeres embarazadas o que estn amamantando. Es ligeramente ms comn en las mujeres afroamericanas que en mujeres de otras razas. Al igual que otros tipos de cncer de seno, tambin se han registrado casos en varones.

SNTOMAS DE CNCER INFLAMATORIO DE SENO

Existen muchos sntomas de cncer inflamatorio del seno. Consulte con su doctor de inmediato si usted nota alguno de los sntomas mencionados a continuacin: un seno aumenta de tamao mucho ms que el otro (con frecuencia de manera sbita) Calor e hinchazn en el seno (con frecuencia se presenta de manera sbita) Enrojecimiento o coloracin rosa que puede parecer una infeccin Picazn o dolor persistentes en el seno Hoyuelos en la piel, que se asemeja a la cscara de una naranja (llamada peau dorange) Rebordes o engrosamiento en alguna rea de la piel Secrecin del pezn El pezn sumido hacia dentro del seno o aplanado un cambio en el color de la areola (el rea de piel ms oscura alrededor del pezn) un moretn persistente Hinchazn de los ganglios linfticos del cuello o de la axila un bulto (no obstante, frecuentemente no se observa ningn bulto en el cncer inflamatorio de seno)

Piel con apariencia de cscara de naranja debajo del seno, que no es visible estando erguida la paciente. La pequea mancha irregular en la posicin de las 11 horas en esta foto es la cicatriz de una biopsia de la piel y no un sntoma de cncer inflamatorio de seno.

Los sntomas del cncer inflamatorio del seno (IBC) no siempre son los mismos. Con frecuencia se le diagnostica de manera errnea como una infeccin del seno. Cualquiera de estos sntomas puede ser un signo de IBC o de una infeccin benigna (no cancerosa) del seno. Si los sntomas duran ms de una semana luego de empezar el tratamiento con antibiticos, insista en que su mdico realice una biopsia para determinar si hay clulas cancerosas presentes. Si a usted le parece que su mdico no presta atencin a sus inquietudes, busque una segunda opinin.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de cncer inflamatorio de seno se basa principalmente en los resultados de la exploracin clnica del mdico. La biopsia, la mamografa y la ecografa del seno se utilizan para confirmar el diagnstico. El cncer inflamatorio de seno se clasifica como un cncer de seno en estadio IIIB o IV. El cncer de seno en estadio IIIB es localmente avanzado, mientras que el cncer de seno en estadio IV es cncer que se ha diseminado a otros rganos. El cncer inflamatorio de seno suele crecer rpidamente y la apariencia fsica del seno de pacientes con cncer inflamatorio es diferente de la de pacientes con otros cnceres de seno en estadio III. El cncer inflamatorio de seno es un cncer especialmente agresivo y localmente avanzado.

TRATAMIENTO
El tratamiento del cncer inflamatorio de seno frecuentemente empieza con varias sesiones de quimioterapia, terapia hormonal, o ambas. Estos tratamientos sistmicos actan en todo el cuerpo. Se utilizan para destruir o controlar cualesquiera clulas cancerosas que hayan podido esparcirse a otras partes del cuerpo. Luego se utilizan terapias locales, tales como radioterapia y ciruga para atacar al resto de clulas cancerosas en el seno y en la axila. En ocasiones se utilizan las terapias sistmicas nuevamente luego de las terapias locales. Los tratamientos utilizados como seguimiento pueden incluir quimioterapia, terapia hormonal y terapia dirigida. Si usted ha sido diagnosticada con cncer inflamatorio de seno, sepa que hay esperanza. Los avances en el tratamiento del cncer de seno han mejorado las tasas de supervivencia de las mujeres con IBC a cinco aos del diagnstico y continuamente hay nuevas investigaciones. El mantener una actitud positiva es esencial respecto a la calidad de su vida.

CARCINOMA IN SITU
Tanto el carcinoma ductal como el lobulillar pueden estar confinados a la membrana basal de los conductos. Estos carcinomas no invaden los tejidos circundantes y tericamente carecen de la capacidad de diseminarse. Un crecimiento anormal de clulas que permanece dentro del rea donde se origina y que no se ha extendido al tejido alrededor del seno, se llama carcinoma in situ (CIS). El trmino in situ significa en el sitio. El CIS no es invasivo porque no se ha extendido al tejido cercano o a otras partes del cuerpo. El cncer de seno invasivo es ms grave porque

puede extenderse a los ganglios linfticos y a otras reas del cuerpo. Hay dos tipos de CIS: carcinoma lobulillar in situ (LCIS en ingls) y el carcinoma ductal in situ (DCIS en ingls). Para diagnosticar correctamente ambos el LCIS y el DCIS, debe hacerse una biopsia (extraccin de una muestra del tejido).

CARCINOMA LOBULAR O LOBULILLAR IN SITU (CLIS)

El carcinoma lobulillar in situ (LCIS) se desarrolla en la zona del seno donde se produce la leche (el lobulillo). El recubrimiento normal de las clulas del lobulillo crece ms de lo normal y llena todo el lobulillo. Las clulas del LCIS permanecen dentro del lobulillo del seno y raramente se convierten en cncer de seno. Por lo general no puede diagnosticarse con un examen fsico o una mamografa. El LCIS se detecta con frecuencia por accidente cuando se efecta una biopsia para diagnosticar otro problema del seno o una masa sospechosa.

Fue descrito por primera vez por Foote y Stewart en 1941, constituye entre el 3 al 5% de los carcinomas de la mama. Su concepcin ha cambiado de acuerdo con el entendimiento de la biologa molecular y mejor observacin de la entidad. En el momento actual se considera como un simple marcador de riesgo de padecer un carcinoma invasor con el paso de los aos. Se diagnostica el carcinoma lobulillar in situ de 5 a 15 aos antes que se desarrolle un carcinoma invasor. Un 25% de los lobulillares in situ, evolucionarn a un carcinoma invasor. La observacin ms curiosa en cuanto al CLIS es que la lesin invasora predominante que aparece ms tarde no es un lobulillar invasor sino un ductal invasor. El carcinoma lobulillar in situ tiene una multicentricidad de 90 por ciento y un 70 por ciento de bilateralidad, por lo tanto una reseccin local amplia no solucionara lo primero y una mastectoma tampoco solucionara lo segundo. El riesgo de carcinoma lobular invasor, despus de una biopsia, es el mismo en la mama ipsilateral que en la contralateral. No se encuentran metstasis a no ser que se vincule con tumor invasor concomitante. Se piensa que la incidencia es alta con relacin a otros carcinomas porque todos los acinos estn sometidos a procesos y estmulos similares. Teniendo en cuenta los tipos histolgicos su frecuencia est entre 2 y 5 por ciento, presentndose entre los 40 y 46 aos, es decir tres cuartas partes de las mujeres son menopusicas. Desde el punto de vista macroscpico no ofrece manifestacin alguna, se asocia frecuentemente con mastopata fibroqustica. Si se considerara como una verdadera enfermedad no tiene manifestaciones clnicas ni mamogrficas, permanece silencioso y solo 25 por ciento evolucionan a un carcinoma invasor. La incidencia aument por mejoras en la mamografa, por la prescripcin generalizada de sta, y por mayor conciencia para biopsiar lesiones sospechosas demostradas por la misma mamografa, en ocasiones el nico hallazgo es la presencia de micro calcificaciones. En resumen la entidad es un marcador del desarrollo de un futuro cncer invasor, un 25 a un 30 por ciento de las pacientes desarrollarn

carcinoma invasor en el curso de unos 20 aos posterior. El carcinoma invasor subsecuente puede ser un carcinoma lobulillar o un ductal. Varios investigadores han seguido esta entidad por aos y han demostrado la ocurrencia de carcinoma invasor en porcentajes que van desde el 7 hasta el 30 por ciento. Con el fin de evitar esta ocurrencia se recomienda una vigilancia cuidadosa estricta, as el riesgo de morir por esta causa es mnimo. La conducta de observacin se recomienda cuando la lesin mamogrfica no es muy extensa y no halla otras lesiones, adems la paciente debe ser de fcil seguimiento. La vigilancia debe ser con autoexamen mensual, examen clnico cada seis meses y mamografa semestral por los dos primeros aos, adems, quimio prevencin con anti estrgenos, concepto que no es compartido por muchos investigadores.

CARACTERSTICAS MICROSCPICAS
El CLIS se caracteriza por una proliferacin slida, oclusiva en los lobulillos (en acinos y conductos intralobulillares) de clulas pequeas de tamao uniforme, que puede extenderse a conductos interlobulillares. Las clulas pueden tener pequeas variaciones en el tamao y en las caractersticas del citoplasma, que puede ser ms amplio y eosinfilo con aspecto "apocrinoide", y presentar luces intracitoplasmticas, glbulos mucosos y aspecto en anillo de sello. Los ncleos son relativamente uniformes. Si las clulas presentan cambio apocrinoide, los ncleos pueden presentar nuclolo prominente. Dependiendo de los cambios observados, las lesiones pueden ser gradadas entre neoplasia lobulillar (NL) grado 1 a grado 3.

Figura 1. Carcinoma lobulillar in situ. Se observa proliferacin celular que ocupa los acinos de dos lobulillos

Figura 2. Un lobulillo con carcinoma lobulillar in situ que afecta a la totalidad de los acinos. La lesin se sita en la vecindad del margen (marcado con tinta china), lo que no determina una actitud quirrgica posterior

Figura 3. Los acinos estn ocupados por clulas uniformes, con poca cohesividad. No se observa dilatacin.

Figura 4. Detalle de dos acinos ocupados por clulas de ncleos redondos, uniformes. En algunos citoplasmas se identifican vacuolas, adoptando las clulas morfologa en anillo de sello

Figura 5. Lobulillos con acinos dilatados y ocupados por clulas uniformes. Los acinos contactan entre si, sin apenas estroma. Corresponde a la neoplasia lobulillar grado 3 de Tavassoli

Diferenciacin entre CLIS y afectacin lobulillar por CDIS (Tabla 1) Las claves a favor de carcinoma ductal son: formacin de luces secundarias, disposicin rosetoide de los ncleos y mrgenes celulares definidos, adoptando aspecto en mosaico. A favor de lobulillos: clulas poco cohesivas, presencia de luces intracitoplsmicas, glbulos secretorios. La tincin con

caderina E, negativa en el CLIS puede ser til. En ocasiones lesiones constituidas por clulas similares a las observadas en el CLIS puede presentar necrosis central tipo comedn. No est claro el significado clnico de estas lesiones y si deben ser clasificadas como CLIS o CDIS. La ausencia de expresin de caderina E favorece su interpretacin como CLIS

Coexistencia de CLIS/NL y carcinoma intraductal. La coexistencia de ambas lesiones se observa entre 7-16% (9, 14), aunque es posible que aumente, al incrementarse el nmero de biopsias como consecuencia de los programas de diagnstico precoz del cncer de mama. Estos casos deben ser tratados como CDIS. TRATAMIENTO DEL CLIS La actitud conservadora es lo ms aceptado en la actualidad. La tumorectoma aislada puede ser adecuada cuando se trata de un foco pequeo, asociado a microcalcificacin. En los tumores de mayor tamao no se aplica radioterapia, ya que la experiencia es casi nula. En la actualidad lo ms aceptado es realizar escisin de la lesin, seguimiento y tratamiento con tamoxifeno, que ha demostrado una disminucin del riesgo relativo de desarrollo de carcinoma

Cuando los resultados de la biopsia indican un LCIS, las opciones de tratamiento pueden incluir un seguimiento, tamoxifen o ciruga. El seguimiento incluye mamografas cada ao y el examen clnico de los senos cada 6 a 12 meses. El tamoxifen es una terapia hormonal que bloquea el crecimiento de algunos cnceres de seno y de las clulas precancerosas El tamoxifen es un mtodo comprobado para reducir el riesgo de cncer de seno en mujeres con LCIS. El tener LCIS aumenta en gran medida el riesgo de que una mujer pueda desarrollar un cncer invasivo del seno en cualquiera de los senos. Debido a que corren un riesgo mayor, algunas mujeres deciden que les quiten los dos senos como una medida preventiva, conocida tambin como mastectoma bilateral profilctica. Algunas mujeres con ms alto riesgo, como aquellas con firmes antecedentes familiares de cncer de seno, consideran la mastectoma bilateral profilctica su mejor opcin. Las mujeres tienen la opcin de hacerse despus la ciruga reconstructiva de los senos para reconstruir los senos extirpados. Sin embargo, es importante medir bien los pros y los contras de cada tratamiento y obtener una segunda o incluso una tercera opinin antes de tener una mastectoma bilateral profilctica. Muchas mujeres escogen el tamoxifen y el seguimiento permanente en lugar de la ciruga preventiva, especialmente si no presentan otros factores de riesgo. El medicamento denominado raloxifen, aunque no ha sido tan bien estudiado como el tamoxifen, disminuye el riesgo de desarrollar cncer de seno en mujeres posmenopusicas que corren un alto riesgo de desarrollar cncer de seno.

EL CARCINOMA DUCTAL IN SITU (DCIS)

El carcinoma ductal in situ (CDIS) o carcinoma intraductal es la forma ms frecuente de cncer de mama no invasor en mujeres y se caracteriza por el desarrollo de neoplasias en los conductos mamarios del seno. El trmino in situ se refiere al hecho de que el tumor no ha salido del conducto ni ha invadido a otros tejidos que rodean al seno Es un crecimiento anormal de clulas que permanece dentro de los canales del seno. Los conductos del seno transportan la leche de los lobulillos al pezn. El DCIS es una condicin precancerosa o premaligna (no es cncer todava); si no se trata o no se recibe el tratamiento adecuado, puede convertirse en un cncer invasivo del seno. Sin embargo, el DCIS es altamente curable porque no ha invadido o no se ha extendido. En una mamografa, el DCIS se ve como pequeas agrupaciones de depsitos de

calcio anormales llamados microcalcificaciones. Estas microcalcificaciones pueden verse mucho antes que una masa se pueda palpar.

EPIDEMIOLOGIA
Desde la aparicin y uso de la mamografa, el CDIS se ha convertido en uno de los trastornos mamarios ms diagnosticados, ocupando un 20% de los resultados en cribados de cncer de mama. A menudo se le conoce como el estadio 0 del cncer de mama. En los pases en donde la mamografa no es comn, el CDIS tiende a ser diagnosticado en etapas ms avanzadas y tardas, mientras que con el uso frecuente de la mamografa, se puede diagnosticar un CDIS antes de que llegue a ser una masa palpable en la mama. Aunque el carcinoma ductal in situ es inofensivo de por s,

se ha encontrado evidencias de que en hasta un 2% de los casos pueden aparecer metstasis.

DIAGNOSTICO
El carcinoma ductal 'in situ' (CDIS) se suele descubrir por medio de una mamografa, como una o varias masas calcificadas, denominadas microcalcificaciones. Sin embargo, no todas las microcalcificaciones representan un CDIS, por lo que se requiere confirmacin por medio de una biopsia. El CDIS puede ser multifocal y el tratamiento se dirige a la exsicin de los elementos anormales del conducto mamario, dejando en el seno solo las regiones libres del carcinoma. A menudo se decide aplicar radioterapia despus de la reseccin del seno. Con el tratamiento adecuado, un CDIS tiene poco riesgo de desarrollarse en un cncer invasor, un riesgo considerablemente menor an despus de la radioterapia.

TRATAMIENTO
Las pacientes con CDIS tienen dos opciones quirrgicas, el remover la masa seguida por radioterapia o una mastectoma. En el primer caso, solo se remueve una porcin del tejido mamario, la que contiene la masa neoplsica, dejando un anillo de tejido sano a su alrededor. El aadir radioterapia a una extirpacin de tumor mamario conlleva un riesgo menor al 20% de recurrencia al cabo de 15 aos. Las pacientes con antecedentes familiares de cncer de mama tienen un riesgo mayor de recurrencia o de cncer maligno invasor, por lo que se hace una operacin mayor o una mastectoma. Otras indicaciones para una mastectoma incluyen:

Se encuentran dos o ms tumores en regiones distintas del seno No se puede extirpar el tumor por no lograr mrgenes adecuados de tejido sano El seno ya ha sido irradiado en el pasado El tamao del tumor es grande en comparacin con el tamao de la mama La paciente ha tenido una enfermedad del colgeno, como la escleroderma que pueden complicarse con radioterapia La paciente vive en un rea geogrfica donde la radiacin no es accesible La paciente sufre de niveles elevados de ansiedad por temor a un cncer maligno de mama

Una paciente menor de 40 aos que tiene antecedentes familiares de cncer de mama

Sin tratamiento, aproximadamente el 30% de las pacientes con un carcinoma ductal in situ desarrollarn cncer de mama invasivo en un promedio de 10 aos a partir del diagnstico inicial.