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_ EVIDNCIA CIENTFICA SOBRE CUSTO-EFECTIVIDADE DE INTERVENES PSICOLGICAS EM CUIDADOS DE SADE

OUTUBRO /

ORDEM DOS PSICLOGOS PORTUGUESES _ EVIDNCIA CIENTFICA SOBRE CUSTO-EFECTIVIDADE DE INTERVENES PSICOLGICAS EM CUIDADOS DE SADE

ndice
Sumrio Executivo Contextualizao Fundamentao e Evidncia do Custo-Efectividade da Interveno Psicolgica Impacto da Interveno Psicolgica na reduo da utilizao de servios de sade Impacto da Interveno Psicolgica na reduo dos custos em sade mental Impacto da Interveno Psicolgica na reduo dos custos, por patologia Doena Cardiovascular Doena Oncolgica Artrite Reumatide Dor Crnica Doena Inflamatria do Intestino Impacto da Interveno Psicolgica na sade em geral Smula dos Principais Resultados Caracterizao do Consumo de Psicofrmacos: Evoluo do Consumo 2000-2009 Principais resultados Ansiolticos, Sedativos e Hipnticos Despesa global com psicofrmacos Evoluo do consumo Antipsicticos Argumentos utilizados pelo SNS para o aumento de consumo Concluses do Relatrio do Infarmed Outros Dados sobre o Consumo de Psicofrmacos Concluso Referncias Bibliogrficas 4 7 12 16 20 26 26 27 29 29 30 31 34 40 40 41 41 41 42 42 43 46 47 49

ORDEM DOS PSICLOGOS PORTUGUESES _ EVIDNCIA CIENTFICA SOBRE CUSTO-EFECTIVIDADE DE INTERVENES PSICOLGICAS EM CUIDADOS DE SADE

Sumrio Executivo
A investigao internacional demonstra a efectividade da interveno psicolgica. Para alm do alvio do sofrimento que a perturbao psicolgica acarreta, este tipo de intervenes minimiza um conjunto de consequncias sociais e econmicas da perturbao. O aumento da prevalncia das perturbaes mentais e das perturbaes psicolgicas, os seus custos e os efeitos da crise econmica no agravamento deste problema reforam a necessidade interveno psicolgica. Este relatrio procura rever a investigao que demonstra o custo-efectividade da interveno psicolgica. O aumento da prevalncia da perturbao mental na Europa e em Portugal so preocupantes. Em 2008 a Unio Europeia estimava que cerca de 50 milhes de pessoas (cerca de 11% da populao) tinham algum tipo de perturbao mental. Em Portugal, relativamente prevalncia ao longo da vida, 1 em cada 5 cidados experienciou uma perturbao mental (23%). Assim, Portugal apresenta uma prevalncia de perturbaes mentais acima da mdia europeia. Este problema assume particular relevncia em contexto de crise econmica. Um relatrio recente da Organizao Mundial de Sade (OMS) sugere que os problemas a nvel de sade mental possam ser agravados pela crise econmica, nomeadamente a existncia de maior mortalidade, aumento da taxa de suicdio e fatalidades associadas ao consumo de lcool. Para alm dos dados recolhidos no contexto da sade mental, a perturbao psicolgica assume significativa relevncia noutros contextos de sade. Dez a 20% das pessoas que recorrem aos cuidados de sade primrios fazem-no por queixas relacionadas com perturbao psicolgica. Adicionalmente existem um conjunto de doenas fsicas que tem como factor essencial o comportamento do doente. Estas doenas, que esto associadas a estilos de vida pouco saudveis (tabagismo, sedentarismo, etc.), tm tido um crescimento acentuado em termos de prevalncia. A mudana para um estilo de vida mais saudvel e a adeso teraputica so determinantes da melhoria da qualidade de vida e sucesso da recuperao.

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O crescimento dos problemas de sade mental e sade fsica mencionados, traduz-se no aumento da utilizao de recursos de sade e consumo de medicamentos. A nvel da medicao, entre 2004 e 2009, observou-se um crescimento de 25,3% no consumo de ansiolticos, hipnticos, sedativos e antidepressivos. Estes dados so confirmados pela Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), onde Portugal se situa acima da mdia dos pases desta organizao no consumo de ansiolticos. Outro exemplo de custos associados sade mental advm do internamento hospitalar em psiquiatria. Dados de 2005, da Coordenao Nacional de Sade Mental, apontam para que os custos com o internamento no Servio Nacional de Sade (SNS) representem cerca de 56% dos custos totais. A nvel econmico, a perturbao mental est directamente associada ao absentismo laboral e reduo da produtividade dos cidados. No Reino Unido a consequncia econmica da ausncia ao emprego, devido a depresso ou ansiedade, foi calculada em cerca de 17 bilies (cerca de 19,5 bilies de euros). Os economistas da sade e os psiclogos tm desenvolvido anlises de custo-efectividade que permitem avaliar a efectividade das intervenes psicolgicas na reduo dos custos com sade. Os estudos desenvolvidos apontam para a efectividade e potencial da interveno psicolgica na melhoria do estado de sade do cidado e na reduo dos custos directos (nmero de consultas; nmero de dias de internamentos; consumo de frmacos) e indirectos (absentismo; reduo dos encargos do Estado com os benefcios fiscais para o doente e menor produtividade). Estudos desenvolvidos pela London School of Economics and Political Science permitem verificar que a interveno psicolgica tem um grau de custo-efectividade que possibilita no s pagar a prpria interveno como obter ganhos em sade. Isto acontece porque a interveno psicolgica tem custos reduzidos e taxas de recuperao elevadas comparativamente aos custos elevados da incapacidade. Estes dados so confirmados noutros pases. Por exemplo, investigao Canadiana conclui que a interveno psicolgica permite uma poupana de cerca de 20 a 30% nos custos directos da sade, atravs da reduo da utilizao dos cuidados de sade.

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Um estudo preliminar desenvolvido em Portugal demonstra que a Consulta de Psicologia Clnica no Centro de Sade So Joo (CSSJ) parece ter contribudo para a diminuio do volume de trabalho dos Mdicos de Famlia com os utentes inscritos nas suas consultas. O benefcio da interveno psicolgica verifica-se num conjunto de outras patologias, no necessariamente relacionadas com a perturbao mental, tais como doenas cardiovasculares, doenas oncolgicas, artrite reumatide, diabetes, dor crnica, entre outras. Os ganhos obtidos permitem uma reduo do recurso aos servios e de consumo de medicamentos, uma maior adeso teraputica e facilitao da mudana de comportamentos. Outros resultados, que complementam estas concluses, advm da investigao da efectividade das intervenes psicoteraputicas breves. Este tipo de abordagens, entre 6 a 8 sesses, reduz o nmero de recadas e de re-ocorrncias de eventos depressivos/ansiosos. Estes efeitos permitem uma reduo dos custos directos (n de consultas) e indirectos com a sade, por exemplo reduo do absentismo laboral (3 dias/ano por trabalhador) e at mesmo outros custos econmicos. A efectividade das intervenes psicolgicas era uma informao conhecida. Este relatrio vem coligir um conjunto de investigao que demonstra que, para alm da efectividade, a interveno psicolgica apresenta uma boa relao custo-efectividade. Permite no s aliviar o sofrimento e perturbao das pessoas, mas tambm reduzir os custos com a sade e minorar o impacto num conjunto de variveis econmicas e sociais. Num momento de crise econmica, expectvel que os problemas associados a perturbao psicolgica aumentem significativamente. A interveno psicolgica fornece um importante contributo para a soluo deste problema e para a maximizao da efectividade da prestao de cuidados de sade.

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Contextualizao
Desde h muito que a Psicologia demonstrou a efectividade das intervenes psicolgicas em contexto de sade, sendo eficaz no tratamento de uma panplia de problemas que emergem ao longo do ciclo de vida. O campo destas intervenes estende-se desde as perturbaes mentais propriamente ditas tais como depresso, ansiedade generalizada, perturbaes de pnico, perturbaes de stress ps-traumtico (PTSD), perturbaes do comportamento alimentar, perturbaes de consumo de substncias at um conjunto de patologias clnicas como a doena cardiovascular (DCV), o cancro, dor crnica, entre outras. Estas patologias so tratveis ou geridas a nvel dos Cuidados Hospitalares e/ou Cuidados de Sade Primrios (CSP), sendo tambm um campo de aco privilegiado para interveno psicolgica (reabilitao, adeso teraputica, etc.). Actualmente existe um aumento das perturbaes mentais, nomeadamente depresses, ansiedade, fobias e PTSD. A Organizao Mundial de Sade (OMS) indica que cerca de metade de todo o sofrimento associado a situaes de sade-doena, no Ocidente, seja devido a perturbao mental, sobretudo depresso e ansiedade (OMS, 2000). As perturbaes mentais esto a aumentar na Europa. Em 2008, dados da Unio Europeia estimavam que quase 50 milhes de cidados (cerca de 11% da populao europeia) tenham tido algum tipo de perturbao mental. A depresso j em muitos Estados-Membros da UE o problema de sade com maior prevalncia (Conferncia Europeia de Alto Nvel, 2008). Num contexto de crise econmica pode verificar-se que um aumento de 1% no desemprego se reflecte num aumento de 0,79% nos casos de suicdio, em idades inferiores a 65 anos (Stuckler, Basu, Suhrcke, Coutts & Mackee, 2009). De acordo com o Inqurito Nacional de Sade 2005/06 a frequncia de indivduos que em Portugal reporta sofrer de ansiedade ou depresso respectivamente de 4% e 7% (Inqurito Nacional de Sade 2005/06). Estima-se que quase 50 milhes de cidados tenham algum tipo de perturbao mental. A interveno psicolgica, enquanto cuidado de sade, deve cumprir os princpios acessibilidade, equidade e qualidade dos servios prestados. -

Um aumento de 1% no desemprego pode reflectir-se num aumento de 0,79% nos casos de suicdio. -

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O Estudo Epidemiolgico Nacional de Morbilidade Psiquitrica: Prevalncia, factores de risco, carga social e econmica e utilizao de servios aponta para que Portugal seja o pas da Europa com a maior prevalncia de doenas mentais na populao (Estudo Epidemiolgico Nacional cit in Furtado, Ribeirinho, & Gaspar, 2010). 1 em cada 5 portugueses apresentou uma doena psiquitrica (23%) e quase metade (43%) j teve uma destas perturbaes durante a vida. Portugal apresenta uma proporo de consumo de antidepressivos maior que a mdia da Unio Europeia: 15% contra uma mdia de EU de 7%. No ltimo ano (2009), 1 em cada 5 portugueses sofreu de uma doena psiquitrica (23%) e quase metade (43%) j teve uma destas perturbaes durante a vida (Estudo Epidemiolgico Nacional cit in Furtado et al., 2010). Dados do Eurobarmetro para 2010 indicam que a proporo dos inquiridos portugueses que tomaram antidepressivos nos ltimos 12 meses foi mais elevada do que a mdia da UE (15% contra uma mdia da UE de 7%). Os inquiridos portugueses tomam mais antidepressivos para a depresso (55%) do que para a ansiedade (41%), enquanto na Europa so tomados quase igualmente para estas circunstncias (Eurobarmetro, 2010). Os dados da OCDE apontam para um consumo de ansiolticos em Portugal muito superior mdia dos pases da OCDE (OCDE, 2010). O Plano Nacional de Sade (PNS) 2004-2010 estabelecia como meta uma reduo de 20% no consumo de ansiolticos, hipnticos, sedativos antidepressivos no mercado do SNS. No entanto este consumo evolui no sentido contrrio meta apresentando um aumento acentuado do consumo destes psicofrmacos (Alto Comissariado da Sade - Ministrio da Sade, 2010).

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Em 2004 o consumo de ansiolticos, hipnticos, sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatrio foi de 129,5 (DDD/1000 hab dia)1. Em 2009 este consumo passou para 162,23 representando um crescimento de 25,3% (Alto Comissariado da Sade - Ministrio da Sade, 2010). O Infarmed, num relatrio publicado no fim de 2010, refere que em caso depresso ligeira o aconselhamento psicolgico pode ser suficiente, enquanto na ansiedade generalizada o tratamento deve incidir na terapia psicolgica. Actualmente verifica-se tambm um crescimento acentuado de patologias crnicas, associadas a um estilo de vida pouco saudvel, que exigem um grande consumo de recursos de sade e que apresentam elevado impacto na funcionalidade do indivduo requerendo capacidades de adaptao e mudana face a novas situaes (exemplo, doena cardiovascular). O aumento destas patologias reflecte-se no aumento dos gastos com a sade, por exemplo atravs do aumento da utilizao de recursos e consumo de medicamentos, contribuindo para um aumento dos gastos com a sade em geral e com os medicamentos em particular. Dados de 2005 da Coordenao Nacional de Sade Mental apontam para que 83% dos recursos financeiros na rea da sade mental sejam gastos com internamentos. Neste mesmo ano verificou-se que os custos com o internamento hospitalar da sade mental no SNS representaram cerca de 56% dos custos totais. Os Hospitais Gerais, responsveis por uma rea geo-demogrfica correspondente a 77% do total nacional consumiram 55% do total dos custos com a sade mental (Proposta de Plano de Aco para a Reestruturao e Desenvolvimento dos Servios de Sade Mental em Portugal, 2005).

Em 2009 o consumo de ansiolticos, hipnticos, sedativos e antidepressivos sofreu um aumento de 25,3% face a 2004. -

1 DDD - Dose diria definida: dose mdia diria de manuteno do frmaco, em adultos, para a sua indicao principal,

por uma determinada via de administrao e expressa em quantidade de princpio activo. DDD por 1000 habitantes/dia (DHD): dose diria definida por 1000 habitantes por dia e indica, em medicamentos administrados cronicamente, a proporo da populao que diariamente recebe tratamento com determinado frmaco numa determinada dose mdia (Furtado, Ribeirinho, & Gaspar, 2010).

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A deteriorao do estado de sade da populao desencadeia elevados custos indirectos avaliados atravs do aumento do absentismo, de baixas mdicas, aumento dos encargos do Estado com benefcios fiscais para os doentes, bem como reduo da produtividade. No contexto actual de crise econmica e de conteno dos custos no basta apenas demonstrar a efectividade da Psicologia em termos de ganhos em sade para a populao, mas tambm em termos de contribuio para a reduo dos custos com a sade e aumento da produtividade do pas. A nvel internacional psiclogos e economistas da sade tm desenvolvido estudos sobre os benefcios da interveno psicolgica em termos de reduo dos custos e poupana para os sistemas de sade. A interveno psicolgica apresenta custo-efectividade tanto a nvel da reduo directa dos custos, atravs da reduo da procura de servios de sade, como a nvel da reduo indirecta, atravs de um aumento da produtividade, reduo do absentismo e dos benefcios ou encargos sociais associados doena. Os estudos existentes, sobretudo anlises de custo-efectividade algumas delas desenvolvidas pela London School of Economics, apresentam o potencial de efectividade das intervenes psicolgicas na reduo dos custos relacionados utilizao de cuidados de sade. Estes estudos indicam que interveno psicolgica custo-efectiva e que a poupana de tal ordem elevada que permite pagar a prpria interveno e ainda obter ganhos. Isto acontece porque a interveno psicolgica tem custos reduzidos (750 por pessoa), as taxas de recuperao so elevadas (50%) e os custos da incapacidade so muito elevados (750 por ms) (Layard, 2005; Layard, 2006a; Layard, 2006b; Layard, Clark, Knapp & Mayraz, 2007). A interveno natureza cognitivo-comportamental (6 a 8 sesses) apresenta custo-efectividade ao nvel de (Layard, 2005; Layard, 2006a; Layard, 2006b; Layard et al 2007): i) Reduo directa dos custos atravs da reduo da procura de servios de sade (n de consultas; n de dias de internamento; n de idas s urgncias) e consumo de frmacos (n de consumo de psicofrmacos; maior adeso teraputica).

A interveno de natureza cognitivo comportamental (6-8 sesses), apresenta custos reduzidos e elevada taxa de recuperao. -

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ii) Reduo indirecta atravs de um aumento da produtividade, reduo do absentismo por doena (n de dias de baixa mdica) e reduo dos encargos do Estado com os benefcios fiscais ou outros associados a doena. A realidade actual facilita a emergncia de determinadas patologias e perturbaes (depresso, ansiedade) e exige tomadas de deciso que se baseiem em princpios de eficincia de recursos e de efectividade na obteno de ganhos em sade. Neste sentido, os psiclogos constituem-se com uma fora de trabalho cujas intervenes permitem contribuir para reduzir custos para os servios de sade, melhorar a sade da populao e aumentar a produtividade. A realidade portuguesa apresenta caractersticas semelhantes aos restantes pases da Europa, sendo expectvel um aumento da perturbao psicolgica e da patologia crnica. Assim, verifica-se que a Psicologia poder vir a ter uma contribuio muito significativa tanto para a melhoria do estado de sade da populao, como para a reduo da despesa da sade e recuperao econmica do pas. Actualmente necessrio desenvolver mais estudos custo-efectividade adaptados realidade portuguesa de modo a demonstrar a efectividade das intervenes psicolgicas na reduo dos gastos na sade em Portugal. Este relatrio pretende identificar evidncia cientfica que apresente o custo-efectividade das intervenes psicolgicas na reduo dos custos dos servios de sade num conjunto de patologias. Apresentam-se tambm concluses retiradas do Relatrio da Evoluo do Consumo de Psicofrmacos em Portugal na ltima dcada, bem como a evoluo dos indicadores do PNS 2004-2010 nesta rea.

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Fundamentao e evidncia do custo-efectividade da interveno psicolgica


As intervenes psicolgicas apresentam custo efectividade, permitindo uma poupana para os servios de sade. Desde a dcada de 80 que os psiclogos e os economistas da sade de outros pases (Canad, UK, EUA) tm estudado e mostrado o custo-efectividade das intervenes psicolgicas e a poupana que esta interveno permite aos servios de sade (Canadian Psychological Association, 2002). As intervenes psicolgicas so efectivas no s porque apresentam uma melhoria dos resultados em sade, mas tambm porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sade (Canadian Psychological Association, 2002). Uma percentagem elevada da procura de cuidados de sade est relacionada com perturbaes psicolgicas e queixas psicossomticas. - Investigaes internacionais referem que as perturbaes psicolgicas e perturbaes mentais so um dos motivos mais frequentes de procura dos Cuidados de Sade Primrios (CSP) (Brown & Harris, 1978). Entre 10% a 20% dos cidados que recorrem aos CSP apresentam perturbaes psicolgicas. - 10 a 20% dos cidados que recorrem aos CSP apresentam queixas relacionadas com perturbaes psicolgicas (Sobel, 2000a) - 15% das idas aos CSP parecem dever-se a perturbaes da ansiedade e depresso (Simon, Ormel, Van Korff, & Barlow, 1995 cit in Hunsley, 2002a). - Mais de 80% dos utentes dos CSP evidenciam perturbaes de stress, nomeadamente perturbaes do sono; dores de cabea; perturbaes gastrointestinais (Brown & Harris, 1978; Carlson & Bultz, 2003; Cunningham & Edmonds, 1996). Os pacientes com perturbaes psicolgicas e perturbaes mentais sobre-utilizam os servios de sade. - As pessoas com perturbaes psicolgicas e/ou perturbaes mentais efectuam uma sobre-utilizao dos servios de sade podendo representar cerca de 70% dos casos atendidos pelos clnicos e um aumento de custos de 250% (Carlson & Bultz, 2003; Lane, 1998).

A presena de profissionais de sade mental nos CSP permite reduzir o nmero de consultas no mdico de famlia, as prescries de psicofrmacos, os custos de prescrio e referenciao de doentes para especialistas. -

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Um estudo aponta para que em cidados com doena crnica (exemplo, diabetes, hipertenso, etc) interveno psicolgica permita reduzir os custos com a sade na ordem dos 18 a 31% (Carlson & Bultz, 2003; Lechnyr, 1993). Uma reviso sistemtica de literatura desenvolvida em 2008 analisou um total de 42 estudos concluindo que a presena de profissionais de sade mental nos CSP permitia reduzir o nmero de consultas dos mdicos de famlia, o nmero de prescries de psicofrmacos, os custos de prescrio e referenciao de doentes (Harkness & Bower, 2008). Uma meta-anlise de 91 estudos publicados entre 1967 e 1997, com doentes com vrias patologias e que apresentavam uma sobre-utilizao excessiva de cuidados de sade, permitiu verificar que a mdia de custos de sade poupados, devido a intervenes psicolgicas, varia entre os 20 e os 30% nos vrios estudos analisados (Chiles, Lambert & Hatch, 1999; Hunsley, 2002b). - 90% dos estudos analisados apresentam uma poupana de cerca de 20 a 30% nos custos directos da sade. - Dentro dos estudos que incluam a estimativa dos custos poupados apenas 7% referiram que o custo do tratamento psicolgico excedia os custos poupados com a interveno. - Para alm da poupana obtida nos custos gastos verifica-se uma reduo no consumo dos recursos de sade. - A poupana nos custos verifica-se porque a interveno psicolgica mais acessvel e permite, simultaneamente, uma reduo da utilizao dos cuidados de sade e no consumo de recursos de sade.

Existem evidncias sobre a efectividade da interveno psicolgica na reduo dos custos com os servios de sade. -

A % de custos poupados fruto de interveno psicolgica varia entre os 20 e os 30%. -

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As intervenes psicolgicas so efectivas num conjunto de perturbaes de crianas e adultos, nomeadamente depresso, ansiedade generalizada, perturbao de pnico, PSTD, perturbaes alimentares, perturbaes do consumo de substncias e dor crnica (Hunsley, 2002b). - As intervenes cognitivo-comportamentais so mais eficazes, e tambm as mais estudadas, em situaes de interveno psicolgica em contextos de sade: preparao e recuperao de cirurgias gerais; doena cardaca; histerectomia (Groth-Marnat & Edkins, 1996). Doentes crnicos alvo de interveno psicolgica breve em grupo (2h durante perodo de 7 semanas) obtm melhorias significativas na sade (Sobel, 1995; Sobel, 2000b). A interveno psicolgica permite uma poupana maior do que o custo da prpria interveno. A interveno psicolgica permite uma reduo dos custos para o sistema de sade maior do que o custo da prpria interveno, o que resulta numa elevada poupana e ganho para a sade (Chiles et al., 1999; Hunsley, 2002b). O NICE2 definiu guidelines a nvel da interveno psicolgica na depresso e outras perturbaes, embora estas estejam a ser implementadas com dificuldade devido ao dfice de psiclogos no NHS (Layard, Clark, Knapp, & Mayraz, 2006; Layard et al., 2007). Em 1983 um estudo com 20.000 participantes indica que os doentes com perturbao mental no tratada aumentavam em 61% a utilizao de cuidados mdicos versus um aumento total de apenas 9% nos doentes sem doena mental durante o mesmo perodo de tempo (Lane, 1998; Carlson & Bultz, 2003)

2 NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence.

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Para que toda a populao tenha acesso interveno psicolgica e para que se obtenha o mximo potencial de ganhos necessrio tornar a psicologia acessvel a todos dos doentes, o que implica aumentar o nmero de psiclogos nos centros de sade (Layard et al., 2006; Layard et al., 2007; The Centre for Economic Performances Mental Health Policy Group, 2006).

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FUNDAMENTAO E EVIDNCIA DO CUSTO-EFECTIVIDADE DA INTERVENO PSICOLGICA _

Impacto da interveno psicolgica na reduo da utilizao de servios de sade


Os estudos apontam para que as intervenes psicolgicas permitam reduzir por exemplo, os custos com a utilizao de cuidados de sade primrios, tratamentos de cancro, custos associados a um excessivo consumo de lcool (Chiles et al, 1999; Hunsley, 2002b). A interveno psicolgica contribui, em situao de cirurgia ou outras situaes clnicas, para uma reduo da procura de cuidados de sade (urgncia e consultas de ambulatrio), reduo dos dias de internamento, diminuio das taxas de mortalidade por cancro (Sobel, 2000a). A interveno psicolgica nos CSP permite reduzir em 50% o nmero de consultas mdicas. A consulta de psicologia parece permitir uma diminuio de quase uma consulta de medicina familiar por cada um dos utentes inscritos. As intervenes psicolgicas breves nos centros de sade permitem melhorar o funcionamento psicolgico (adaptao psicolgica) e reduzir em 50% o nmero de consultas mdicas (Golden, 1997; Hunsley, 2002b). Um estudo preliminar desenvolvido em Portugal teve como objectivo analisar a influncia das consultas de psicologia clnica no volume de trabalho dos mdicos. Os resultados sugerem que os mdicos de famlia tendem a referenciar os seus utentes para a consulta de psicologia (Hespanhol, Veiga & Ricou, in press). - Este estudo contabilizou o nmero de consultas directas de medicina geral e familiar realizadas 6 meses antes e 6 meses aps a 1 consulta de Psicologia em 2001 e em 2003. - A principal concluso deste estudo aponta para que se verifique uma diminuio, em mdia, de quase uma consulta de medicina familiar por cada um dos utentes inscritos nessa consulta. Assim, a consulta de psicologia clnica no Centro de Sade So Joo (CSSJ) parece ter diminudo o volume de trabalho dos mdicos de famlia com os utentes inscritos nas suas consultas (Hespanhol et al, in press). Estudos sugerem que os indivduos (com vrias patologias) que esto inseridos em programa de psicoterapia apresentam uma reduo de 40% na procura de consultas com o mdico de famlia. Este aspecto

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permite uma elevada poupana para os servios de sade (Carlson & Bultz, 2003; Sobel, 2000). - Em intervenes psicolgicas prolongadas a reduo na procura dos servios de sade mais acentuada sobretudo aps o segundo ano da interveno (Carlson & Bultz, 2003; Sobel, 2000). Uma meta-anlise de 58 estudos de psicoterapia breve aponta para que, nestes casos, se verifique uma reduo na utilizao de cuidados de sade de 10 a 33%, tendo este aspecto sido identificado em 85% dos estudos (Carlson & Bultz, 2003). Estudos do Kaiser Permanente concluem que a interveno psicolgica em doentes com vrias patologias e em situaes de internamento permite uma reduo de 77,9% na durao mdia de internamento, de 66,7% na frequncia de hospitalizaes, de 47,1% nas idas ao mdico, 45,3% na reduo das idas urgncia e em cerca de 4% nas prescries recebidas. Estes estudos apontam ainda para que as intervenes permitam reduzir em 48,6% o nmero de prescries escritas e em 31,2% os contactos telefnicos (Carlson & Bultz, 2003; Hunsley, 2002a; Sobel, 2000a). Um estudo desenvolvido com 8100 cidados que participaram em intervenes psicoteraputicas para situaes agudas de doena, permitiu verificar uma reduo da utilizao de cuidados mdicos em 7,2%, enquanto os pacientes que no tiveram interveno psicoteraputica aumentaram a utilizao dos cuidados de sade em 9,5% (Carlson & Bultz, 2003; Lane, 1998). Ao nvel dos nascimentos de bebs prematuros verifica-se que a interveno precoce (estimulao sensorial precoce) permite um aumento mais rpido de peso e uma alta hospitalar cerca 5 a 6 dias mais cedo o que permite uma elevada poupana por beb (Sobel, 2000b). A interveno precoce (estimulao sensorial precoce) em bebs prematuros permite um aumento mais rpido de peso e uma alta hospitalar mais rpida. A interveno psicolgica permite reduzir o nmero de idas ao mdico; as prescries teraputicas; as idas s urgncias; contactos telefnicos para os servios; a frequncia das hospitalizaes; o nmero de dias de internamento. -

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Foi desenvolvido um estudo com 952 doentes crnicos que participaram num programa de interveno psicolgica de carcter breve Programa de auto-gesto da doena crnica -. Este foi elaborado em parceria entre o Kaiser Permanente Institut e a Universidade de Stanford com o objectivo de avaliar mudanas no comportamento de sade e no estado de sade; na utilizao dos servios de sade, nomeadamente visitas ao mdico, incluindo urgncias, internamentos e deslocaes ao hospital (nos 6 meses seguintes) e nmero de noites em internamento (Lorig et al. 1999). - Este programa de Auto-Gesto da Doena Crnica (doena cardiovascular; artrite reumatide; doena pulmonar asma; bronquite; enfisema-) consistia em sesses de grupo (7 sesses semanais em grupo com a durao de 2h). Nestas sesses foi trabalhado um manual de informao do doente (psico-educao) e actividades com o objectivo desenvolver competncias para gerir a doena (sintomas fsicos, cognies e emoes). Os resultados dos participantes nesta interveno, quando comparados com os que no tinham sido alvo de interveno, permitiram verificar aos 6 meses: menos hospitalizaes e uma mdia de noites de internamento cerca de 0,8 abaixo do grupo de controlo. Se for assumido que os custos dirios com o hospital so cerca de USD$ 1000, a poupana por participante ronda os USD$ 750. A poupana de tal modo elevada que o custo poupado por doente 10 vezes maior que o custo gasto na interveno psicolgica. - Para alm da reduo dos gastos com a sade verificou-se uma melhoria no tempo de exerccio semanal; melhoria no estado de sade; reduo de stress percebido, fadiga e incapacidade (Lorig et al. 1999). A interveno psicolgica eficaz na recuperao ps cirurgia reduzindo os dias de internamento. A interveno psicolgica baseada no fornecimento de imaginao guiada em contextos de preparao cirrgica apresenta efectividade na reduo de hemorragias (43%) e na reduo dos dias de internamento (Sobel, 2000b).

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Os estudos apontam para que a interveno psicolgica seja eficaz no perodo de recuperao ps cirurgia (cirurgia cardaca, pulmonar, gstrica), podendo reduzir at 1,5 dias de internamento. Nestes casos as intervenes esto organizadas em 3 aspectos: transmisso de informao sobre os cuidados a receber; exerccios de relaxamento, respirao; apoio emocional (Dreher, 1998). possvel concluir que a poupana relacionada com a interveno psicolgica poder ser maior para os doentes em internamento (cirurgia, oncologia, reabilitao cardaca) face aos doentes de ambulatrio (Hunsley, 2002b). As intervenes psicolgicas tm impacto positivo num conjunto de doenas, nomeadamente ao nvel da reduo da mortalidade, morbilidade e reduo da utilizao dos cuidados de sade, por exemplo reduo dos internamentos hospitalares. As intervenes baseadas no modelo biopsicossocial so custo-efectivas e permitem uma reduo na despesa de sade (Mendelson, 1984).

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FUNDAMENTAO E EVIDNCIA DO CUSTO-EFECTIVIDADE DA INTERVENO PSICOLGICA _

Impacto da interveno psicolgica na reduo dos custos em sade mental


A evidncia aponta para que a depresso esteja associada a um maior consumo de recursos do sistema de sade, uma reduo na funcionalidade e na produtividade do indivduo (Simon & Katzelmick, 1997). Alguns estudos desenvolvidos pela London School of Economics and Political Science sugerem que a interveno psicolgica cognitivo-comportamental nas situaes de depresso e ansiedade generalizada efectiva (Layard, 2005; Layard, 2006a; Layard, 2006b; Layard et al. 2007): - Na reduo dos custos indirectos associados reduo do absentismo laboral. - Na poupana de custos directos, nomeadamente reduo do nmero de consultas e de consumo de outros cuidados de sade, por exemplo nmero de internamentos, referenciao para cuidados de especialidade e consumo de medicamentos. A consequncia econmica da ausncia ao emprego devido a depresso ou ansiedade pode ser calculada em cerca de 17 bilies (Layard, 2005). Em Inglaterra os custos com a interveno psicolgica rondam os cerca de 750 por pessoa. Os custos com a interveno psicolgica cognitivo comportamental rondam os 750 por pessoa (Layard, 2005). A interveno psicolgica permite uma reduo acentuada nos encargos do Estado com as despesas fiscais ou outros benefcios para os doentes. Os ganhos obtidos excedem largamente os custos da interveno psicolgica (Layard et al. 2006; Layard, 2006a; Layard, 2006b): - Os efeitos da interveno psicolgica, quando comparados como a ausncia de interveno, podem ser equivalentes a cerca de 12 meses extra de trabalho sem depresso e a cerca de 1 meses de trabalho extra Valores posteriores ao processo de recuperao.

A London School of Economics and Political Science apresenta estudos que quantificam a poupana para os servios de sade obtida atravs de intervenes psicolgicas. -

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- Os resultados da interveno podem chegar a equivaler a cerca de 2 meses extra de trabalho, assim como a menos 2 meses de pagamento de subsdios ou redues fiscais associadas a doena. - O valor dos benefcios por incapacidade (certificados de incapacidade temporria) 750 (pessoa/ms), verificando-se que a interveno psicolgica auto-suficiente. - Em termos de produtividade verifica-se uma mdia de cerca de 2,000. Este valor ultrapassa largamente o valor dos custos da interveno psicolgica (750), no estando contemplados os efeitos positivos obtidos com a reduo sofrimento (The Centre for Economics Performances Mental Health Policy Group, 2006). A interveno cognitivo-comportamental breve nestas perturbaes permite (Layard et al. 2006): - Um aumento da produtividade que pode traduzir-se em cerca de 1,200 produto interno bruto (PIB) no fim de 2 anos. Tal resultado equivale a mais 1,1 ms de trabalho. - Um aumento de cerca de 0,11 QALY3, por pessoa tratada, nos dois anos seguintes. Se cada QALY equivaler a 30,000, a interveno permite um aumento de 3,300. - Uma poupana para o NHS, ao fim de dois anos, de 300 por cidado alvo de interveno, sendo que a reduo de sofrimento poder permitir ainda uma poupana de 3,300 (Layard et al. 2006).

A poupana nos custos permitida pela interveno psicolgica tambm obtida atravs da reduo dos encargos do Estado com os benefcios fiscais e sociais associados doena. -

A interveno psicolgica permite um aumento da produtividade de cada cidado com perturbao psicolgica. -

3 QALY Quality-Adjusted Life Year. Trata-se de um mtodo para medir o impacto na sade, que incorpora esperana de vida e qualidade de vida do paciente.

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No caso da depresso e perturbaes de pnico existe evidncia que sugere que as intervenes psicolgicas possam ter maior custo-efectividade que o tratamento farmacolgico, em termos de reduo da utilizao dos cuidados de sade, menor abandono da teraputica e reduo das recadas (Hunsley, 2002a). A interveno psicolgica breve parece ser auto-suficiente, ou seja, a poupana obtida suficiente para pagar a interveno psicolgica e poupar. Os gastos com a interveno psicolgica nestas patologias (ansiedade e depresso) so de tal modo baixos e a poupana permitida de tal modo elevada, que permite pagar a interveno psicolgica e ter ganhos (Layard, 2006a). Os estudos apontam para que a interveno psicolgica permita uma poupana em todas as vertentes no s na reduo dos custos directos (consumo de consultas, medicao etc.), como indirectos (reduo do absentismo, aumento da produtividade, reduo dos encargos do Estado com benefcios fiscais associados doena) permitindo uma poupana a curto e mdio prazo (Carlson & Bultz, 2003; Hunsley, 2002b). A maioria dos cidados que sofrem de ansiedade ou depresso so tratados com psicofrmacos, podendo no chegar a receber tratamento porque no aderem teraputica. Este aspecto tem elevados custos directos para o sistema de sade (maior consumo de cuidados) e custos indirectos (maior absentismo e menor produtividade) (The Centre for Economic Performances Mental Health Policy Group, 2006). - De todas as pessoas com depresso apenas metade recebe tratamento, sendo 8% fornecido por psiquiatras. Apenas 3% recebe acompanhamento psicolgico. A maioria acompanhada pelo mdico de famlia (Layard, 2005). A nvel da perturbao verifica-se que quando esta tratada ao nvel dos mdicos de famlia o tratamento farmacolgico a primeira opo. Este aspecto poder dar origem ao aumento do consumo de psicofrmacos, tratamentos demasiadamente prolongados, aumento dos efeitos secundrios, desenvolvimento de dependncia face a estes medicamentos (Hunsley, 2002a).

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Tanto a terapia farmacolgica como a interveno psicolgica tm potencial para melhorarem a sade e reduzir os estados depressivos de cerca de 50% dos cidados deprimidos num perodo de 4 meses (Layard, 2006a). A interveno psicolgica apresenta melhor resultado custo-efectividade face aos psicofrmacos, apresentando custos inferiores sobretudo a mdio e longo prazo. Alm disso a medicao tem taxas mais elevadas de no adeso e de abandono do que a interveno psicolgica (Hunsley, 2002a). A terapia cognitivo-comportamental to efectiva no tratamento da depresso, ansiedade e mesmo esquizofrenia como a medicao, sendo preferida pela maioria dos doentes (Layard, 2006c). - A terapia cognitivo-comportamental apresenta elevado custo-efectividade tanto para ansiedade generalizada como para as perturbaes de pnico, sobretudo a longo prazo. - A terapia cognitivo-comportamental, utilizada isoladamente, parece ser a melhor opo custo-efectividade para o tratamento da depresso, devendo por isso ser a primeira opo de tratamento nestes casos (Hunsley, 2003). Anlises de custo-efectividade parecem apontar para que a terapia cognitivo-comportamental seja to efectiva, a curto prazo, como a teraputica farmacolgica para a depresso, ansiedade generalizada e outras perturbaes mentais (PTSD, fobias, etc.) (Layard, 2006). - Esta interveno psicolgica mais eficaz que a teraputica farmacolgica a longo prazo, prevenindo com maior efectividade as recadas e re-ocorrncias de episdios depressivos/ansiosos. Para que este aspecto fosse garantido pela medicao esta teria de ser continuada no tempo (Layard et al 2007; The Centre for Economics Performances Mental Health Policy Group, 2006). A interveno psicolgica permite reduzir o nmero de recadas e re-ocorrncias de episdios depressivos/ansiosos. A interveno psicolgica apresenta melhor custo-efectividade face aos psicofrmacos, apresentando custos inferiores a mdio e longo prazo. -

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Segundo os estudos de custo efectividade os cidados com perturbao psicolgica (ansiedade e depresso) submetidos a interveno psicolgica de cariz cognitivo-comportamental nos CSP tendem: A interveno psicolgica permite um aumento do emprego e uma reduo do absentismo laboral em cidados com perturbao psicolgica (ansiedade e depresso). - Num perodo de dois anos, a ter um aumento de 4% na taxa emprego e uma reduo de ausncias de 3 dias por ano por trabalhador alvo de interveno psicolgica (Layard et al. 2007). - Outras anlises referem que a interveno psicolgica permite uma reduo anual no absentismo de cerca de 1,6 dias por doente (Layard et al. 2007). A terapia cognitivo-comportamental e a terapia farmacolgica tm uma efectividade comparvel nas perturbaes de pnico, porm os custos estimados desta interveno psicolgica so cerca de 10% a 50% inferiores aos tratamentos farmacolgicos (Hunsley, 2002a). A terapia cognitivo-comportamental parece ser mais efectiva e apresenta custo-efectividade no tratamento da ansiedade generalizada e perturbaes de pnico face a vrios psicofrmacos (antidepressivos tricclicos; inibidores da recaptao da serotonina) (maior nmero de DALY4 ganhos) (Heuzenroeder et al. 2004). Estudos indicam que num perodo de 2 anos o tratamento farmacolgico pode custar mais 30% do que uma interveno cognitivo-comportamental. Alm disso, a interveno cognitivo-comportamental permite uma reduo na procura dos cuidados de sade sobretudo a partir do segundo ano (Hunsley, 2002a). A interveno psicolgica apresenta maior efectividade a longo prazo na reduo de recadas e re-ocorrncia de episdios. Um estudo realizado com ensaios clnicos aponta para o custo-efectividade das intervenes cognitivo-comportamentais no tratamento da depresso face a determinados psicofrmacos. A terapia cognitivo-comportamental parece estar associada a uma resposta mais rpida

Em situaes em que a terapia comportamental e a terapia farmacolgica possam ser comparveis, os custos com a interveno psicolgica so sempre inferiores. -

4 DALY - Disability-Adjusted Life Year. Medida da carga total de doena expressa em anos de vida perdidos.

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ao tratamento (melhoria do estado de sade), maior segurana da teraputica e reduo do risco de suicdio (Vos, Corry, Haby, Carter & Andrews, 2005). Na sequncia dos estudos anteriores tambm se verifica que a terapia cognitivo-comportamental apresenta custo efectivo nas depresses major em crianas e adolescentes, devendo ser a primeira linha de interveno (Haby, Tonge, Littlefield, Carter & Vos, 2004). O NICE emitiu guidelines que estabelecem a terapia cognitivo-comportamental como opo no tratamento da depresso e ansiedade. Estas guidelines baseiam-se num conjunto de ensaios clnicos que indicam que a terapia cognitivo-comportamental to efectiva como tratamento farmacolgico, a curto prazo, apresentando efeitos mais durveis a longo prazo (NICE, 2005). Estas guidelines apontam para intervenes psicolgicas de natureza cognitivo-comportamental breve que decorrem mdia em 16 sesses. Tanto a terapia cognitivo-comportamental como a terapia racional emotiva se apresentam como custo efectivo no tratamento da depresso face a terapia farmacolgica. Estes dois tipos de interveno psicolgica apresentam tambm custo utilidade permitindo uma reduo dos gastos (Sava, Yates, Lupu, Szentagotai & David, 2009). Doentes com perturbaes do humor ou ansiedade distribudos aleatoriamente em intervenes de 8 sesses de psicoterapia de grupo utilizavam significativamente menos recursos de sade do que os doentes do grupo de controlo. No primeiro caso os custos da psicoterapia pode ser recuperados dentro de 6 meses (Guthrie, Moorey, Margison, Barker, Palmer & McGrath, 1999). A terapia cognitivo-comportamental tem sido muito estudada e testada, sendo essa uma das razes apontadas para que seja esta a interveno utilizada na maioria das anlises de custo-efectividade. No se encontram estudos que comparam o custo-efectividade ou desenvolvam anlises de custo-benefcio entre intervenes psicolgicas. A interveno cognitiva-comportamental deve ser a primeira linha de interveno em crianas e adolescentes com depresses major. O NICE desenvolveu guidelines que indicam a terapia cognitivo-comportamental como opo de tratamento para a depresso e ansiedade. -

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FUNDAMENTAO E EVIDNCIA DO CUSTO-EFECTIVIDADE DA INTERVENO PSICOLGICA _

Impacto da interveno psicolgica na reduo dos custos, por patologia


As patologias com maior peso na despesa dos servios de sade so a patologia cardiovascular e msculo-esqueltica (Canadian Psychological Association, 2002). - A interveno psicolgica reconhecida por ser eficaz na minimizao dos impactos destas patologias tanto nvel do tratamento, recuperao/reabilitao como da prpria preveno (Canadian Psychological Association, 2002).

A interveno psicolgica nas situaes de doena cardiovascular permite uma reduo do risco de mortalidade, do risco de re-ocorrncias de eventos cardacos fatais. -

DOENA CARDIOVASCULAR Uma meta-anlise de ensaios clnicos randomizados com intervenes na reabilitao de doena cardaca permitiu verificar uma reduo do risco de mortalidade e de re-ocorrncia de eventos de 70 a 84% no fim dos 2 primeiros anos para os doentes que foram alvo de interveno psicolgica, principalmente comportamental (Linden, Stossel & Maurice, 1996; Carlson & Bultz, 2003). Intervenes psicolgicas na reabilitao cardaca reduzem o risco de eventos fatais e no fatais em cerca 30 a 50% (Department of Psychology Clinical Support Services, sem data). Nos doentes com insuficincia cardaca, a interveno psicolgica dirigida gesto de stress est associada a uma reduo dos custos de sade comparativamente prestao de cuidados de sade sem interveno, tanto aos 2 como aos 5 anos de follow up (Blumenthal et al., 2002; Department of Psychology Clinical Support Services, sem data). Um estudo desenvolvido com doentes cardacos permitiu verificar que a interveno psicolgica pode reduzir o risco de futuros eventos cardacos at cerca de 75% quando comparados com doentes submetidos a tratamento normal (Blumenthal et al. 1997). - Neste estudo foi analisada uma amostra de 107 doentes com doena cardaca divididos aleatoriamente por 3 grupos de interveno

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(cuidados habituais; exerccio; gesto de stress) com follow up aos 5 anos para os seguintes eventos clnicos: enfarte agudo do miocrdio, bypass, angioplastia. - A interveno centrada na gesto de stress demonstrou ter capacidade para provocar uma diferena significativa face aos outros 2 grupos: apenas 10% sofreram os referidos eventos, face a 21% dos doentes do grupo de exerccio fsico e 30% dos doentes que estavam inseridos no grupo de tratamento habitual.

DOENA ONCOLGICA A doena oncolgica tem aumentado significativamente e verifica-se que em todos os estdios de todos os tipos de cancro os doentes sofrem uma elevada presso emocional, stress e ansiedade como consequncia da doena e do tratamento (Carlson & Bultz, 2003). A interveno psicolgica ajuda os doentes e familiares a confrontarem-se adaptativamente com a doena reduzindo o mal-estar (Carlson & Bultz, 2003). A interveno psicolgica um aspecto importante do modelo de cuidados/tratamento da doena oncolgica apresentando uma melhoria ao nvel do custo-efectividade dos tratamentos. Para alm da poupana imediata a interveno psicolgica permite uma poupana a longo prazo (Carlson & Bultz, 2004). - A interveno psicolgica permite uma poupana para os servios de sade atravs de uma reduo directa nas despesas/custos dos servios de sade. - Reduo das queixas relacionadas com dores de cabea, nuseas e vmitos associados aos tratamentos oncolgicos.

Os doentes oncolgicos apresentam-se vulnerveis a sentimentos de presso emocional, stress e ansiedade. -

A interveno psicolgica permite uma reduo directa nas despesas dos servios de sade, na medida em que permite uma reduo dos sintomas. -

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A interveno psicolgica, em doentes oncolgicos, permite reduzir a sintomatologia fsica e o nmero de deslocaes ao mdico. -

Um estudo experimental com doentes com cancro da prstata comparou dois grupos (um grupo alvo de interveno psicolgica baseada no terapia narrativa segundo o modelo de Pennebaker e um grupo de controlo alvo de tratamento normal) relativamente a: utilizao de cuidados de sade e nmero de contactos mdicos (Rosenberg, Rosenberg, Ernstroff, Wolford, Amdur & Elshamy, 2002). - Os homens do grupo de interveno psicolgica manifestaram melhor estado psicolgico e menos sintomas fsicos (particularmente dor). Para alm disso, os contactos mdicos diminuram de 10 para 4,4 no grupo de interveno, enquanto permaneceram estveis no grupo de controlo: cerca de 8 contactos ao longo de 6 meses. Simpson, Carlson e Trew, (2001) desenvolveram um estudo comparativo com doentes com cancro da mama com o objectivo de avaliar se a participao numa interveno cognitivo-comportamental se traduzia numa melhoria de funcionamento psicolgico e numa reduo dos custos com a sade. - Os doentes foram divididos em dois grupos: grupo de controlo e grupo de interveno cognitivo comportamental em grupo. Ambos receberam apoio psicossocial habitual naquele servio de sade, sendo que o grupo de interveno recebeu adicionalmente interveno cognitiva-comportamental semanal (sesses semanais de 90 minutos durante 6 semanas). Todos foram avaliados nas seguintes variveis: sintomas psiquitricos, humor, depresso e estratgias de coping em 4 momentos: pr-interveno, ps-interveno; ao fim de 1 e de 2 anos. Os custos com a sade, aps dois anos, foram calculados a partir de relatrios de contas. - Os resultados obtidos demonstram que as mulheres do grupo de interveno apresentam menos depresso e menos perturbaes psicolgicas, melhor qualidade de vida e menos sintomas psiqui-

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tricos que o grupo de controlo. Estes resultados verificaram-se tanto no primeiro momento ps-interveno mantendo-se na avaliao realizada ao fim de 2 anos. - Relativamente aos custos com os cuidados prestados verificou-se uma reduo de 23,5% dos custos por pessoa no grupo de interveno face ao grupo de controlo (uma mdia de menos 147 dlares, ou seja, cerca de 104 euros por pessoa).

ARTRITE REUMATIDE No caso de artrite reumatide os programas de auto-gesto da doena (gesto da doena e controlo da dor) apresentam uma elevada capacidade de poupana nos custos do sistema de sade, na medida em que diminuem a utilizao de recursos de sade (diminuio da dor est associada a uma reduo no consumo de medicamentos e uma diminuio das idas ao mdico) (Lorig, Mazonson & Holman, 1993; Sobel, 1995). - Nestes casos os pacientes que participaram nestes estudos referiram uma reduo de 19% de dor e de 43% nas consultas mdicas (Lorig et al., 1993).

A interveno psicolgica em situaes clnicas de artrite reumatide permite uma poupana dos custos do servio de sade, atravs da reduo de queixas de dor e de consultas mdicas. -

DOR CRNICA Programas de natureza comportamental (10 sesses) desenvolvidos com doentes com dor crnica, seguidos em contexto de CSP, indicam uma reduo de 36% na procura de cuidados de sade no fim do 1 e 2 ano aps o programa de interveno. A evidncia apresenta ainda uma reduo no consumo de medicamentos (Sobel, 1995).

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DOENA INFLAMATRIA DO INTESTINO A terapia cognitiva comportamental permite ter ganhos adicionais e melhorias maiores para a sade dos indivduos do que a utilizao isolada da teraputica mebeverina (Reme, Kennedy, Jones, Darnley & Chalder, 2010). - O comportamento de procura de cuidados de sade medido pela utilizao de cuidados de sade estava correlacionado com a depresso em doentes com doena inflamatrio do intestino e dor crnica (de Boer, Sprangers, Bartelsman & de Haes, 1998; Jensen, Turner & Romano, 1994).

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FUNDAMENTAO E EVIDNCIA DO CUSTO-EFECTIVIDADE DA INTERVENO PSICOLGICA _

Impacto da interveno psicolgica na sade em geral


Um estudo realizado em Portugal sobre a efectividade da psicoterapia permitiu concluir que 28% da amostra estudada recorreu a profissionais de ajuda, nomeadamente ao mdico de famlia (39,1%), seguindo-se o psiquiatra (29,6%) e mdicos de outras especialidades (27,7%). Os Psiclogos surgem em 4 lugar, sendo consultados apenas em 14,9% das situaes (Vasco, Santos & Silva, 2003). - Os resultados encontrados permitem verificar que a maioria dos consumidores afirma ter melhorado e estar satisfeita com a interveno psicolgica desenvolvida, quando esta pressupe terapia verbal. - A interveno baseada em psicofrmacos est associada a piores ndices de melhoria percebida e de satisfao. - A melhoria do estado emocional geral encontrada em 80% dos casos seguidos por psiclogos. Este valor semelhante ao obtido por psiquiatras. A melhoria do estado emocional menos referida quando o apoio fornecido pelo mdico de famlia (50,4%). Outro estudo portugus sobre a realidade do Centro de Sade de So Joo (CSSJ) no que se refere ao consumo de benzodiazepinas apontou para a existncia de um consumo exagerado destes psicofrmacos. Nas principais concluses os autores salientam a necessidade de informao do utente sobre as alternativas s benzodiezapinas, nomeadamente a interveno psicolgica em perturbaes psicolgicas. Grande parte dos participantes deste estudo manifesta inteno ou vontade de solicitar apoio psicolgico. Este estudo aponta ainda a percentagem de sujeitos que beneficia deste apoio seja reduzida (Ricou, Duarte, Lopes, Canrio & Correia, in press). A interveno psicolgica tem potencial para contribuir para a reduo dos gastos a nvel dos CSP e Cuidados Hospitalares: programas de reabilitao em doenas crnicas (DCV; artrite reumatide; cancro; dor crnica); adeso medicao; diagnstico e tratamento de perturbaA interveno psicolgica contribui para a reduo dos gastos tanto a nvel dos CSP como hospitalares. A maioria dos participantes refere ter melhorado e estar satisfeita com a interveno psicolgica. -

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es psicossomticas; preparao para cirurgia e MCDT (controlo da ansiedade); cessao tabgica e alteraes de estilos de vida pouco saudveis so alguns dos exemplos onde a interveno psicolgica tem apresentado capacidade para contribuir para a reduo dos gastos com a doena (Groth-Marnat & Edkins, 1996). A interveno psicolgica permite uma maior adeso teraputica, facilita a alterao de estilos de vida pouco saudveis. A evidncia sugere que a interveno psicolgica tem um papel relevante na promoo de adeso dos doentes a esquemas e programas teraputicos complexos (Department of Psychology Clinical Support Services, 2011b): - No caso da diabetes os estudos indicam que apenas 7% dos doentes aderem completamente ao programa teraputico. Este aspecto prejudicial pois agrava o risco de doena cardiovascular, insuficincia renal, amputaes dos membros e cegueira. - No caso da hipertenso os estudos referem que 50% dos doentes abandona a teraputica oral no fim do 1 ano. A hipertenso no controlada aumenta o risco de co-morbilidades, nomeadamente acidente vascular cerebral (AVC) e enfarte agudo do miocrdio (EAM). Alm disso a hipertenso uma das principais causas de procura de cuidados sade primrios entre os 35 e 64 anos (Burke et al, 1997 cit in Department of Psychology Clinical Support Services, sem data). A interveno psicolgica permite uma reduo do consumo de recursos de sade, em vrias patologias tais como a doena cardaca, hipertenso, diabetes, cancro, dor crnica. As investigaes apontam a efectividade das intervenes psicolgicas na reduo dos custos da sade (consumo de recursos de sade: nmero de consultas; facilidade na gesto da doena; maior adeso medicao) em vrias patologias: doena cardaca; hipertenso; cancro e dor crnica (Hunsley, 2002a). A interveno psicolgica individual ou em grupo desenvolvida nos servios de sade apresenta-se como custo-efectiva para as seguintes patologias: cancro; depresso no adulto; depresso da criana e dos jovens; rastreios de doena mental, ideao suicida e depresso (Vos, Carter, Barendregt, Mihapoulos, Veerman & Magnus, 2010).

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Um estudo experimental desenvolvido no Hawai com 2 grupos de doentes crnicos com vrias patologias (diabetes, hipertenso, doena pulmonar obstrutiva crnica) e consumidores que sobre-utilizavam os cuidados permitiu obter melhorias na sade dos doentes e em simultneo uma reduo na utilizao dos servios de sade. Neste estudo os doentes foram divididos em grupo de controlo e grupo alvo de programa de interveno psicolgica breve (alvio do stress) (Carlson & Bultz, 2003; Department of Psychology Clinical Support Services, 2011a; Pallak, Cummings, Dorken & Henke, 1994). - Os resultados permitiram verificar uma reduo nos custos e na utilizao dos servios de sade que varia entre os 23 e os 40%. - No fim de um perodo de 18 meses verificou-se uma diferena de cerca de 44% de gastos de sade entre os dois grupos, tendo os custos com a interveno sido recuperados num intervalo entre os 6 e os 24 meses. O tabagismo, obesidade e manuteno de um estilo de vida sedentrio so factores de risco para um conjunto de patologias, levando ao consumo de uma elevada percentagem de recursos de sade. As intervenes psicolgicas dirigidas mudana de hbitos, preveno da recada e estilos de vida desadequados so essenciais promoo da sade e preveno da doena (Department of Psychology Clinical Support Services, 2011). - Existem evidncias sobre a efectividade da Psicologia em diferentes patologias e perturbaes (Chambless & Ollendick, 2001; Nathan & Gorman, 1998; Roth & Fonagy, 1996; U. K. Department of Health, 2001 cit in Hunsley, 2002b): - Doenas crnicas, algumas difceis de gerir e controlar: diabetes; doenas cardiovasculares; artrite reumatide. - Ansiedades, depresses, fobias pnico, perturbaes alimentares, consumo de substncias. A interveno psicolgica facilita mudana de hbitos, a preveno da recada e a mudana de estilos de vida desadequados. -

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Smula dos principais resultados


TEMTICA
Utilizao de cuidados de sade.

POUPANA ANALISADA
Reduo, em mdia, de quase uma consulta de medicina geral e familiar; Reduo em 50% do nmero de consultas mdicas; Reduo de 45,3% a deslocao s urgncias; Reduo de 31,2% os contactos telefnicos; Reduo de 47,1% nas idas ao mdico; Reduo de 40% na procura de consultas com o mdico de famlia; Reduo de 48,6% nas idas ao mdico; Reduo de 43% nas consultas mdicas; Reduo de 45,3% nas deslocaes urgncia; Reduo de 66,7% na frequncia de hospitalizao; Reduo de 7,2% (aps psicoterapia em situaes agudas de doena); Poupana de 20 a 30% nos custos devido a reduo da utilizao de cuidados; Reduo de cuidados entre 10 a 33%.

INTERVENO
Consulta psicolgica; Intervenes psicoteraputicas breves; Terapias cognitivo-comportamentais.

BIBLIOGRAFIA
Hespanhol et al, in press; Golden, 1997; Hunsley, 2002a; Hunsley, 2002b; Chiles et al, 1999; Lechnyr, 1993; Pallak et al., 1994; Sobel, 2000a; Sobel 2000b; Carlson e Bultz, 2003; Lane, 1998; Lorig et al, 1993; Carlson & Bultz, 2003.

TEMTICA
Prescrio teraputica.

POUPANA ANALISADA
Reduo de 48,6% nas prescries teraputicas; Reduo de 4% nas prescries teraputicas; Parece existir um consumo exagerado de benzodiazepinas, sendo fundamental informar o utente sobre as alternativas existentes.

INTERVENO
Intervenes psicoteraputicas breves; Terapias cognitivo-comportamentais.

BIBLIOGRAFIA
Hunsley, 2002a; Sobel, 2000a; Sobel, 2000b; Carlson e Bultz, 2003; Ricou et al, in press.

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TEMTICA
Psicoterapia e consulta psicolgica.

POUPANA ANALISADA
80% dos casos seguidos por psiclogos manifestam uma melhoria do estado emocional geral; A maioria dos participantes refere ter melhorado com a psicoterapia e estar satisfeita com a interveno desenvolvida; Os participantes em estudos que consomem psicofrmacos manifestam inteno de solicitar apoio psicolgico.

INTERVENO
Intervenes psicoteraputicas breves; Terapias cognitivo-comportamentais.

BIBLIOGRAFIA
Vasco et al, 2003; Ricou et al., in press.

TEMTICA
Depresso (criana, jovem e adulto; rastreios e diagnstico precoce; suicdio).

POUPANA ANALISADA
Interveno psicolgica tem maior custo-efectividade que o tratamento farmacolgico; Reduo de recadas; preveno de novos episdios; Aumento de 4% na taxa emprego; reduo de ausncias de 3 dias por ano por trabalhador; Dois meses a menos de pagamento de subsdios ou redues fiscais associadas a doena; Reduo do nmero de consultas dos mdicos de famlia; Reduo do nmero de psicofrmacos; Reduo do custo de prescrio; Reduo da referenciao dos utentes; Reduo do suicdio; Maior nmero de DALY.

INTERVENO
Interveno psicolgica individual ou em grupo; Terapias cognitivo-comportamentais (breves 16 sesses); Terapia Cognitivo Comportamental 1 linha de interveno no tratamento da depresso em crianas e adolescentes.

BIBLIOGRAFIA
Vos et al., 2010; Layard, 2005; Layard et al. 2006; Layard, 2006a; Layard, 2006b; Layard et al., 2007; Hunsley, 2002a; Nathan e Gorman, 1998; Chambless e Ollendick, 2001; Roth e Fonagy, 1996; U. K. Department of Health, 2001; Harkness e Bower, 2010; Carlson e Bultz, 2003; Vos et al.,2005; Haby et al., 2004; Heuzenroeder et al. 2004.

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TEMTICA
Ansiedade generalizada, fobias, pnico.

POUPANA ANALISADA
Terapia cognitivo-comportamental e terapia farmacolgica tm efectividade comparvel; Custos estimados da interveno psicolgica so cerca de 10% a 50% inferiores aos tratamentos farmacolgicos; Maior nmero de DALY; Maior adeso medicao; Reduo na procura de cuidados mais evidentes ao fim de 2 anos.

INTERVENO
Terapia cognitivo-comportamental.

BIBLIOGRAFIA
Hunsley, 2002a; Nathan e Gorman, 1998; Chambless e Ollendick, 2001; U. K. Department of Health, 2001; Hunsley, 2002b; Heuzenroeder et al., 2004; Hunsley, 2003; Vos, et al 2005; Layard, 2005; Layard, 2006a; Layard, 2006b; Layard, 2006c.

TEMTICA
Doenas crnicas em geral (diabetes, hipertenso, doena pulmonar obstrutiva crnica; doena msculoesqueltica).

POUPANA ANALISADA
Reduo na utilizao dos servios de sade; No fim de 18 meses reduo de 44% nos gastos de sade; os custos da interveno foram recuperados ao fim de 6 meses; Reduo da mortalidade, morbilidade; Reduo da utilizao de cuidados; Reduo de internamentos hospitalares; Reduo de 0,8 nas noites passadas no hospital; O custo poupado por doente chega a ser 10 vezes maior que o custo da interveno psicolgica.

INTERVENO
Programas de reabilitao; Controlo da ansiedade; Cessao tabgica; Alterao de estilo de vida; Intervenes que podero estar centradas em: transmisso de informao (psico-educao); Treino de relaxamento e respirao; Apoio emocional; Intervenes comportamentais.

BIBLIOGRAFIA
Groth-Marnat e Edkins, 1996; Carlson e Bultz, 2003; Pallak et al., 1994 Department of Psychology Clinical Support Services, 2011; Mendelson, 1984; Sobel, 1995; Sobel, 2000b; Hunsley, 2002a; Hunsley, 2002b; Lorig et al., 1999; Chiles et al., 1999.

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TEMTICA
Doena Cardiovascular.

POUPANA ANALISADA
Reduo da utilizao de cuidados; Reduo dos internamentos; Reduo da re-ocorrncia de eventos entre 70 a 84% ao fim dos primeiros 2 anos; Reduo do risco de mortalidade; Reduo do risco de eventos fatais e no fatais em cerca de 30 a 50%; Reduo dos custos com a sade tanto aos 2 como aos 5 anos (gesto do stress); Reduo at 75% de re-ocorrncia de eventos cardacos.

INTERVENO
Interveno comportamental; Gesto do stress.

BIBLIOGRAFIA
Canadian Psychological Association, 2002); Groth-Marnat e Edkins, 1996; Linden et al., 1996; Department of Psychology Clinical Support Services, sem data; Blumenthal et al., 1997; Sobel, 2000b.

TEMTICA
Doena Oncolgica.

POUPANA ANALISADA
Reduo dos internamentos; Reduo dos contactos mdicos de 10 para 4,4 ao longo de 6 meses; Poupana a longo prazo; Reduo de 23,5% nos custos dos cuidados de sade nos 2 anos seguintes.

INTERVENO
Terapia cognitivo-comportamental; Apoio emocional.

BIBLIOGRAFIA
Hunsley, 2002a; Simpson et al., 2001; Hunsley, 2002b; Rosenberg et al., 2002 Chiles et al, 1999; Carlson e Bultz, 2003; Carlson e Bultz, 2004; Brown e Harris, 1978.

TEMTICA
Artrite Reumatide.

POUPANA ANALISADA
Diminuio da utilizao de recursos: consultas e consumo de frmacos; Reduo de 19% na dor e de 43% nas consultas mdicas.

INTERVENO
Programas de auto-gesto da doena.

BIBLIOGRAFIA
Sobel, 1995; Carlson e Bultz, 2003.

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TEMTICA
Dor Crnica.

POUPANA ANALISADA
Reduo de 36% na procura de cuidados de sade no fim do 1 e 2 anos (CSP); Reduo do consumo de medicamentos.

INTERVENO
Interveno comportamental (10 sesses).

BIBLIOGRAFIA
Sobel, 1995.

TEMTICA
Doena Inflamatria do Intestino.

POUPANA ANALISADA
Melhora a sade do indivduo; Aumento da procura de cuidados est relacionado com a depresso.

INTERVENO
Terapia cognitivo-comportamental.

BIBLIOGRAFIA
Reme et al., 2010; de Boer et al.,, 1998; Carlson e Bultz, 2003; Jensen et al., 1994.

TEMTICA
Bebs prematuros.

POUPANA ANALISADA
Aumento rpido do peso; Alta hospitalar cerca de 5 a 6 dias mais cedo.

INTERVENO
Interveno precoce.

BIBLIOGRAFIA
Sobel, 2000b.

TEMTICA
Cessao tabgica; reduo do peso; consumo de lcool, alterao de estilos de vida, perturbaes alimentares.

POUPANA ANALISADA
Reduo do consumo e alterao dos estilos de vida.

INTERVENO
Terapia cognitivo-comportamental.

BIBLIOGRAFIA
Nathan e Gorman, 1998; Chambless e Ollendick, 2001; Roth e Fonagy, 1996; U. K. Department of Health, 2001; Hunsley, 2002b.

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TEMTICA
Preparao da cirurgia ou exames complexos.

POUPANA ANALISADA
Reduo dos dias de internamento at 1,5 noites; Reduo mdia da durao do internamento de 77,9%; Reduo da procura de cuidados (urgncia e consulta de ambulatrio); Reduo das hemorragias; Reduo da taxa de cesarianas.

INTERVENO
Terapia cognitivo-comportamental.

BIBLIOGRAFIA
Dreher, 1998; Carlson e Bultz, 2003; Sobel, 2000a; Sobel, 2000b; Groth-Marnat e Edkins, 1996; Hunsley, 2002b.

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Caracterizao do consumo de psicofrmacos: evoluo do consumo 2000/2009


O Infarmed realizou uma anlise da evoluo do consumo de psicofrmacos de 2000 a 2009 de onde se extraem alguns aspectos de relevncia sobre o tema em questo (Furtado et al., 2010). Este estudo refere-se apenas aos psicofrmacos comparticipados pelo SNS, sem incluso dos subsistemas de sade ou consumo hospitalar. No foi desenvolvida uma anlise que associasse o consumo destes medicamentos ao diagnstico precedente, no sendo por isso possvel analisar a qualidade/adequao da prescrio.

Verifica-se um aumento do consumo de psicofrmacos com reflexo num aumento de mais 100% na despesa com estes medicamentos. -

PRINCIPAIS RESULTADOS O aumento da despesa com os psicofrmacos no preo de venda ao pblico (PVP) (119%) deve-se no s a um maior consumo, mas tambm utilizao de novas substncias activas para as quais no existem genricos comercializados. Os encargos dos utentes mantiveram-se constantes entre 2000-2009, mas houve um aumento elevado dos encargos do SNS (213%), decorrente da eliminao das restries na prescrio de medicamentos antipsicticos e antidepressores no mbito do regime especial de comparticipao (Portaria n. 543/2001, de 30 de Maio). Em 2007 ocorreu um decrscimo dos encargos do SNS como consequncia da reduo dos nveis de comparticipao, mas a taxa mdia de comparticipao volta a aumentar em 2008 e 2009. O aumento de 2009 pode dever-se comparticipao a 100% dos medicamentos genricos aos pensionistas.

O consumo acentuado de psicofrmacos pode indicar que os tratamentos so mais prolongados do que o indicado e que podem estar a ser utilizados em situaes para as quais no esto indicados. -

- Os valores elevados e o aumento continuado do consumo pode significar que os tratamentos so mais prolongados do que o indicado e que esto a ser utilizados em indicaes teraputicas para os quais no esto aconselhados.

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De 2000 a 2009 verifica-se um aumento de consumo de doses dirias de psicofrmacos por 1000 habitantes dia (DHD) o que reflecte um aumento da utilizao (52%), sendo mais evidente nos antidepressores e antipsicticos.

Em 2009 verificou-se um aumento de 52% na utilizao de psicofrmacos, sobretudo antidepressores e antipsicticos. -

Ansiolticos, Sedativos e Hipnticos As recomendaes internacionais para o tratamento da ansiedade generalizada referem que as benzodiazepinas no devem ser utilizadas por perodos superiores a 4 semanas. As benzodiazepinas podem tambm ser utilizadas como relaxantes musculares e como anti-epilpticos (ex. Clonazepam). - O tratamento da depresso depende da gravidade e do estdio da doena. Em caso de depresso ligeira o aconselhamento psicolgico pode ser suficiente. Nos casos de depresso moderada a severa a utilizao de antidepressivos pode ser necessria.

Despesa global com psicofrmacos Crescimento da despesa a nvel de Preo de Venda ao Pblico (PVP) (119%) e dos encargos suportados pelo SNS (213%), embora sem agravamento dos encargos para os utentes. - Crescimento de antipsicticos e antidepressores desencadeou um crescimento acentuado dos encargos do SNS em 2001 e 2002, decorrente do alargamento do regime especial de prescrio a todos os mdicos, independentemente da especialidade.

Evoluo do consumo Verificou-se no perodo em estudo (2000-2009) uma diminuio de 7% nos encargos do SNS (com as ansiolticos, sedativos e hipnticos), sendo o valor em 2009 de aproximadamente 22 milhes de euros. Esta reduo est associada reduo das comparticipaes.

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Entre 2000 e 2009 verificou-se um aumento acentuado na utilizao de Sertralina e do Escitalopram. -

- No ano 2000 a Fluoxetina era a substncia com maior consumo no ambulatrio do SNS. No entanto, entre o perodo de 2000 a 2009 verificou-se um aumento acentuado da utilizao da Sertralina e do Escitalopram, os quais foram responsveis por cerca de 55% do crescimento deste subgrupo teraputico no perodo em estudo. - Verificou-se que os encargos do SNS apresentaram um crescimento de 189% no perodo 2000-2009 e o principal responsvel por esta variao foi o Escitalopram, seguido da Sertralina e Venlafaxina. O consumo de ansiolticos, sedativos e hipnticos no SNS manteve uma tendncia de crescimento (11%) no perodo em anlise e apresentou em 2009 um nvel bastante elevado de cerca de 101 DDD por 1000 habitantes dia.

Em 2009 verificou-se que o consumo de antidepressivos quase triplicou passando de 26DHD (ano 2000) para 72 DHD. -

- Os antidepressivos apresentaram um crescimento acentuado (177%) no perodo em estudo, tendo o nvel de utilizao passado de 26 DHD em 2000 para 72 DHD em 2009 (quase o triplo). - O aumento de consumo est associado a um aumento da prescrio que, por sua vez, parece estar associado alterao legislativa que permite a prescrio a todos os mdicos (especialistas e no especialistas).

Antipsicticos Os antipsicticos apresentavam no ano 2000 um consumo de 5 DDD por 1000 habitantes dia e no ano de 2009 um valor de 12 DDD por 1000 habitantes dia, o que representa um aumento aproximado de 140%.

Argumentos utilizados pelo SNS para o aumento de consumo Alargamento do regime especial de comparticipao destes medicamentos, prescritos por patologia independentemente da especialidade do prescritor quando anteriormente a prescrio apenas poderia ser efectuada por um psiquiatra ou neurologista (Portaria n. 543/2001).

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Concluses do Relatrio do Infarmed Crescimento da utilizao e da despesa com ansiolticos, antidepressores e antipsicticos. - Aumento pode dever-se a uma utilizao mais prolongada destes frmacos, a novos utilizadores devido a uma melhor taxa de diagnstico, maior acessibilidade aos medicamentos ou utilizao mais alargada devido introduo de novas indicaes teraputicas. - O aumento da despesa com estes frmacos deve-se no s a um maior consumo mas tambm utilizao de novas substncias activas para as quais ainda no existem medicamentos genricos. - Os encargos dos utentes mantiveram-se constantes ao longo do perodo em estudo, mas houve em contrapartida um aumento elevado dos encargos do SNS, decorrente do alargamento do regime especial de comparticipao aos medicamentos antipsicticos e antidepressores prescritos por mdicos de outra especialidade. Aumento da utilizao de antipsicticos tem sido generalizado na maioria dos pases europeus. A literatura sobre a prescrio de antipsicticos identifica quatro possveis explicaes: - Aumento da prevalncia de perturbaes psicticas, aumento da durao do tratamento, alargamento das indicaes teraputicas aprovadas para os antipsicticos de segunda gerao e o aumento da utilizao sem prescrio ou indicao teraputica5. A literatura sobre prescrio de antipsicticos permitiu verificar que nos estudos em que foi possvel identificar o diagnstico associado prescrio, os antipsicticos eram utilizados tambm em casos de demncia, perturbaes mentais, e nas crianas e adolescentes eram tambm prescritos para a hiperactividade e perturbaes do comportamento. O aumento do consumo de psicofrmacos pode estar associado a um melhor diagnstico e a uma maior acessibilidade aos medicamentos. -

5 Off-label no original.

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Em Portugal os valores elevados e o aumento continuado do consumo de psicofrmacos parece apontar para que os tratamentos se prolonguem no tempo. O elevado consumo de psicofrmacos em Portugal foi realado no International Narcotic Board. - O facto de Portugal apresentar dos maiores nveis de utilizao de benzodiazepinas a nvel europeu veio realado no relatrio do International Narcotic Board aconselhando Portugal a analisar a prtica actual no que concerne prescrio e utilizao de benzodiazepinas. No tratamento das perturbaes de pnico as benzodiazepinas esto associadas a resultados menos satisfatrios a longo prazo e no devem ser prescritas para esta indicao. Os antidepressivos so considerados pelo NICE como sendo a nica interveno farmacolgica que deve ser utilizada no tratamento a longo prazo da perturbao de pnico. Na ansiedade generalizada o tratamento deve centrar-se na interveno psicolgica. Na ansiedade generalizada o tratamento deve incidir na interveno psicolgica. Em caso de opo pela interveno farmacolgica podem ser prescritas benzodiazepinas as quais no devem ser utilizadas neste caso por um perodo superior a 2-4 semanas. Tambm podem ser prescritos anti-histamnicos com aco sedativa. Os antidepressivos so a nica interveno farmacolgica que pode ser utilizada no tratamento a longo prazo da ansiedade generalizada. - Parece existir uma utilizao excessiva de benzodiazepinas, as quais s so recomendadas por perodos limitados no tempo. - Os antipsicticos podem estar a ser utilizados em indicaes teraputicas para as quais no esto aprovados, semelhana do que se verifica noutros pases.

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- No foi avaliada a qualidade da prescrio, porque no associaram a prescrio ao diagnstico que deu origem ao consumo. - No possvel diferenciar a populao que est a tomar apenas um psicofrmaco daquela que est a tomar dois ou mais. - No foi identificado a percentagem destes frmacos que foram prescritos por especialistas e clnicos gerais.

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Outros dados sobre o consumo de psicofrmacos


A meta estabelecida no PNS 2004-2010 para o consumo de medicamentos ansiolticos, hipnticos, sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatrio previa uma reduo de 20% (Alto Comissariado da Sade - Ministrio da Sade, 2010). O consumo de psicofrmacos apresentou um crescimento na ordem dos 25,3% entre 2004 e 2009. - Verificou-se que o consumo de ansiolticos, hipnticos, sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatrio (DDD/1000 hab dia) evoluiu de 129,5 em 2004 para 162,23 em 2009. Este aspecto representa um crescimento de 25,3%. - O argumento utilizado para justificar este crescimento prende-se com a alterao das polticas de acesso ao medicamento que permitiram que todos os mdicos independentemente da especialidade tenham a possibilidade de prescrever este tipo de medicamentos. A OCDE num relatrio sobre a performance dos sistemas de sade aponta para existncia de um consumo de ansiolticos muito superior mdia dos restantes pases. No caso dos antidepressivos o consumo elevado embora no to distante da mdia dos pases da OCDE (OCDE, 2001).

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Concluso
Este relatrio tinha como objectivo agregar um conjunto de evidncia recente que indicasse o custo-efectividade da interveno psicolgica na reduo da despesa no sector sade. De facto os estudos so consensuais em considerar as intervenes psicolgicas, sobretudo as intervenes cognitivo-comportamentais (6 a 8 sesses) como custo-efectivas tanto nos cuidados de sade primrios como nos cuidados hospitalares. A interveno cognitivo-comportamental permite reduzir os custos directos e indirectos com a sade: a) a reduo directa obtida atravs da reduo da procura e do consumo de servios (n de consultas; n de dias de internamento; n de idas s urgncias), assim como do consumo de frmacos (n de consumo de psicofrmacos; maior adeso teraputica); b) enquanto a reduo indirecta obtida atravs de um aumento da produtividade, reduo do absentismo por doena (n de dias de baixa mdica) e reduo dos encargos do estado com os benefcios fiscais para os doentes ou outros benefcios associados a doena. A terapia cognitivo-comportamental das intervenes psicolgicas que mais tem sido testada e avaliada, podendo ser essa umas das razes pelas quais surge com maior frequncia nos estudos analisados. Os estudos analisados sobre o custo-efectividade da interveno psicolgica referem-se a outros pases, no entanto nada aponta para que a replicao em contexto portugus no permita obter as mesmas concluses. Este aspecto aplica-se, sobretudo, aos estudos realizados em contexto ingls devido similaridade entre o National Health System (NHS) e o Servio Nacional de Sade (SNS) portugus. A efectividade da interveno psicolgica no s evidente no mbito da perturbao psicolgica (ansiedade, perturbao mental), como tambm a nvel de um conjunto de patologias crnicas e de factores de risco para determinadas. Neste sentido a interveno psicolgica constitui-se como um instrumento com potencialidade para contribuir para a melhoria da sade da populao, para conteno dos custos no sector e para a produtividade do pas.

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Infelizmente, as polticas de sade tm ignorado os dados que aqui apresentamos e, consequentemente, no disponibilizam aos cidados formas de ajuda que no s so preferidas por estes como permitem a diminuio dos custos de interveno e ganhos significativos de bem-estar. tempo de nos apoiarmos naquilo que os estudos tm demonstrado de forma inequvoca, e comear a aplicar as solues que so melhores para todos ns. No caso de Portugal, nem nos podemos queixar da falta de tcnicos, dado que existem mais do que suficientes com formao para cobrir as necessidades. Resta encontrar a forma de utilizar as competncias desenvolvidas pelos profissionais e p-las ao servio das necessidades identificadas. Num quadro de exigncia de maior racionalidade na prestao de servios ignorar estes factos uma forma de desperdcio insustentvel para o pas. A Ordem dos Psiclogos Portugueses pe-se disposio para colaborar com o Ministrio da Sade para encontrar as melhores formas de desenvolver solues que permitam pr em prtica a interveno psicolgica alargada, com benefcios claros para os utilizadores. E f-lo-emos promovendo a avaliao da interveno, para que possamos continuar a demonstrar que a interveno psicolgica em sade serve os objectivos de reduo dos custos, mais sade e maior bem-estar.

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Referncias Bibliogrficas
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