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[18/02/2001]

En el momento actual, son bsicamente dos las estrategias terapeticas de eficacia demostrada en el abordaje del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC): los frmacos inhibidores de la recaptacin de serotonina y la terapia cognitivo-conductual (1). Numerosos estudios han intentado establecer factores predictores de respuesta a estos tratamientos, con el objetivo de clasificar la hetereogenea patologa obsesiva en subgrupos subsidiarios de abordajes especficos, aunque los resultados obtenidos hasta la fecha estn lejos de ser concluyentes. PREDICTORES DE RESPUESTA A LOS ABORDAJES TERAPETICOS EN EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO En el momento actual, son bsicamente dos las estrategias terapeticas de eficacia demostrada en el abordaje del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC): los frmacos inhibidores de la recaptacin de serotonina y la terapia cognitivo-conductual (1). Numerosos estudios han intentado establecer factores predictores de respuesta a estos tratamientos, con el objetivo de clasificar la hetereogenea patologa obsesiva en subgrupos subsidiarios de abordajes especficos, aunque los resultados obtenidos hasta la fecha estn lejos de ser concluyentes. Los frmacos inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS) -clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina y citalopram- han demostrado su utilidad en el TOC en numerosos ensayos prospectivos, randomizados y comparados a doble ciego con placebo (2). No existe unanimidad entre los autores respecto a cual es el frmaco antiobsesivo ms eficaz. Los metaanlisis llevados a cabo hasta la fecha han sealado una discreta diferencia a favor de la clomipramina en los porcentajes de mejora de la clnica obsesiva, aunque los escasos estudios que comparan directamente la eficacia de los diversos IRS entre s, describen resultados comparables para todos ellos, con un nmero significativamente menor de efectos secundarios asociado a los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina respecto a la clomipramina (3). La clomipramina ha sido hasta la fecha el frmaco ms extesamente empleado en el tratamiento del TOC, por lo que la mayor parte de la informacin existente respecto a predictores de respuesta al abordaje farmacolgico hace referencia a este frmaco. Desde las primeras descripciones de su efectividad en el TOC se plante la controversia acerca de la existencia de una accin antiobsesiva especfica independiente del efecto antidepresivo. Aunque estudios iniciales consideraban que el frmaco careca de efectividad antiobsesiva como tal y que nicamente beneficiaba a aquellos pacientes con sintomatologa depresiva asociada (4, 5), numerosos trabajos posteriores han confirmado que los inhibidores de la recaptacin de serotonina poseen una accin antiobsesiva distintiva, de la que carecen aquellos antidepresivos de accin predominantemente nor-adrenrgica (6, 7). Por todo ello, la presencia de sntomas depresivos no se considera en la actualidad un predictor de respuesta al tratamiento farmacolgico del TOC.

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Algunos de los factores asociados a una peor respuesta a clomipramina han sido: el inicio precoz del trastorno (8-10), la duracin prolongada del mismo antes del inicio del tratamiento (11), el curso crnico (9, 12), la presencia de temores de contaminacin y rituales de lavado (13), la ausencia de respuesta tras las primeras semanas de tratamiento (14), la comorbilidad con el trastorno por tics crnicos (14) y los antecedentes psiquitricos en familiares de primer orden (6, 14). Estudios de neuroimagen funcional han sealado una mejor respuesta a corto plazo a clomipramima en aquellos pacientes con menores niveles de metabolismo cerebral pre-tratamiento en crtex frontorbitario derecho y cngulo anterior (15). La informacin disponible respecto a los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina es menor dado que su empleo en el TOC es ms reciente. Ackerman y cols describen una mejor respuesta a fluoxetina en pacientes con TOC episdico, ausencia de tratamiento farmacolgico previo y mayor intensidad de la clnica obsesiva (7), as como en aquellos pacientes que presentan como efectos adversos iniciales nerviosismo y quejas sobre difuncin sexual (8). La presencia de sntomas depresivos, la edad de los pacientes y la edad de inicio del trastorno carecen de valor pronstico (7). Los resultados de Tollefson y cols (16) apoyan la independencia de la eficacia antiobsesiva del frmaco respecto a su accin antidepresiva, de modo similar al descrito para clomipramina. Ravizza y cols (9), por su parte, refieren un peor pronstico en pacientes con inicio precoz del trastorno, curso previo crnico o trastorno esquizotpico de la personalidad asociado, as como en aquellos enfermos en los que predominan los rituales de lavado. Respecto a fluvoxamina, la comorbilidad con el trastorno por tics crnico se asoci en el trabajo de McDougle y cols (17) a una peor respuesta al frmaco, mientras que la mayor gravedad clnica fue descrita por Price y cols (18) como un factor predictor de buena respuesta. En el estudio de De Haan et al (19) la mayor severidad inicial del TOC y la presencia de rasgos de personalidad del cluster A se asoci a una peor respuesta a la combinacin de fluvoxamina y modificacin de conducta. De modo similar al descrito para clomipramina y fluoxetina, la presencia de sntomas depresivos no permite predecir la respuesta a fluvoxamina (20). En el nico trabajo que analiza los predictores de respuesta en el TOC a sertralina, March y cols (21) describen la ausencia de valor pronstico de variables como la edad, el sexo o la comorbilidad con el trastorno por hiperactividad y dficit de atencin, el trastorno por tics crnico o los trastornos del aprendizaje. Los resultados en relacin a paroxetina son tambin escasos, Black y cols (22) en el nico estudio al respecto describen la presencia de conductas de acumulacin como nico predictor de resistencia a este tratamiento. Esta ltima temtica obsesiva, la acumulacin -"hoarding en el trmino ingls- se ha asociado en general a una peor respuesta a los inhibidores de recaptacin de serotonina (23). Finalmente y respecto a los IMAO, se baraj inicialmente la posibilidad de que los pacientes rumiativos puros y aquellos con predominio del enlentecimiento obsesivo fueran los ms idneos para recibir este tipo de terapia (24). Vallejo y cols (6), en un estudio comparativo con clomipramina, describen como nicos factores asociados a una peor respuesta a ambos frmacos la existencia de trastornos psiquitricos en familiares de primer orden y el mayor nmero de intentos de autolisis previos. Recientemente, Jenike y cols (25) refieren una mejor respuesta a fenelzina respecto a fluoxetina en aquellos pacientes con necesidad de orden, simetra y obsesiones somticas atpicas.

El segundo abordaje terapetico que se ha mostrado eficaz en el tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo es el cognitivo-conductual. Aunque las tcnicas conductuales no se emplearon de forma sistemtica en el TOC hasta la dcada de los 70, Janet en la que constituye una de las descripciones clnicas iniciales del trastorno apunta ya la utilidad de este tipo de abordajes en pacientes obsesivos. La eclosin posterior de los postulados psicoanalistas desplaz el inters inicial de la modificacin de conducta a la interpretacin del contenido de obsesiones y compulsiones, relegando as el empleo de las tcnicas conductuales en el TOC. Las actuales tcnicas de modificacin de conducta empezaron a aplicarse en el tratamiento del TOC en 1974. El trabajo de Meyer y colaboradores (26) en que se emplea con xito la exposicin con prevencin de respuesta en un grupo de 15 pacientes obsesivos es pionero en este campo. Resultados similiares fueron descritos posteriormente de forma extensa en Inglaterra (27), Estados Unidos (28) y los Paises Bajos (29). Los

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estudios coinciden en sealar que el abordaje conductual reduce de forma significativa la intensidad de la clnica obsesiva en un 60-70% de los pacientes. Debe sealarse que de las diversas estrategias conductuales existentes, la que ha demostrado una mayor eficacia en el TOC es la exposicin con prevencin de respuesta; la modificacin de conducta se ha empleado habitualmente en pacientes con predominio de compulsiones, especialmente rituales de lavado y comprobacin, mientras que el abordaje de los pacientes rumiativos puros ha resultado hasta la fecha ms errtico. Respecto a la existencia de variables clnicas o demogrficas que permitieran predecir el xito del abordaje conductual en el TOC, han sido varios los factores barajados. En los trabajos iniciales de Foa et al (30) se estableca la existencia de dos variables relacionadas con la ausencia de respuesta a las tcnicas conductuales: la presencia de sintomatologa depresiva acompaante y la existencia de las denominadas "obsesiones sobrevaloradas". Segn autores iniciales, la coexistencia de sntomas depresivos graves asociados al TOC conduca al menor desarrollo de habituacin a los estmulos ansigenos en las tareas de exposicin, y esto conllevaba el fracaso de la terapia conductual, por lo que se consideraba contraindicada en aquellos pacientes obsesivos gravemente deprimidos. Estudios posteriores, sin embargo, no han confirmado esta afirmacin y se han obtenido resultados positivos en pacientes obsesivos con sintomatologa depresiva tratados conductualmente (31). Las denominadas "obsesiones sobrevaloradas" comprenden pensamientos de tipo mgico y contenido catastrfico, basados en la equivalencia pensamiento-accin -"si pienso que algo malo le suceder a alguin, puedo provocar que le suceda"-. Segn Foa (30), los pacientes con este tipo de temtica obsesiva suelen mostrar escaso insight sobre lo absurdo de sus temores, presentando una adhesin casi delirante a los mismos, que dificulta la aplicacin del abordaje cognitivo-conductual. En general los estudios realizados respecto a la temtica obsesiva describen una mejor respuesta a las tcnicas conductuales en pacientes con compulsiones circunscritas, tanto de limpieza como de comprobacin. Dentro de estos dos subgrupos obsesivos, se ha sealado una mejor respuesta a los abordajes conductuales en pacientes con temores de contaminacin y rituales de limpieza, respecto a aquellos en los que predominan la duda y las conductas de comprobacin (32). Los pacientes rumiativos puros habitualmente considerados resistentes a la terapia conductual, podran beneficiarse del empleo de tcnicas de reestructuracin cognitiva, aadidas a la modificacin de conducta. Esta tcnicas cognitivas se basan en la deteccin y modificacin de sesgos cognitivos frecuentes en pacientes obsesivos como el sentido de responsabiliad excesiva, la sobreestimacin de la amenaza, el perfeccionismo, la necesidad de control o la intolerancia a la ambigedad (33, 34). La duracin prolongada del TOC antes del inicio del abordaje psicoterapetico se ha asociado a una peor respuesta al mismo nicamente en el estudio de Keijsers y cols (35), mientras que numerosos trabajos describen resultados ptimos en pacientes de larga evolucin que no haban recibido con anterioridad un abordaje conductual (19, 36). Asmismo, la mayor gravedad de la clnica obsesiva se ha mostrado como predictor de mala respuesta en los trabajos de Basoglu y cols (37) y Keijsers y cols (35), mientras que no se asociaba a un peor pronstico en los estudios realizados por O?Sullivan y cols (38), Drummond (39) y Castle y cols (36). Resultados similares se obtienen al analizar la influencia del ajuste sociolaboral previo: en el trabajo de Buchanan y cols (40), un mal ajuste basal se asocia a una peor respuesta al abordaje conductual, mientras que carece de valor pronstico en el estudio de Steketee (41). Recientement estudios de neuroimagen funcional han sealado que una tasa mayor de metabolismo cerebral pre-tratamiento en crtex rbitofrontal izquierdo se asocia a una mejor respuesta a la modificacin de conducta y a un peor pronstico de respuesta a fluoxetina (42). De todos los factores relacionados con la respuesta a la terapia conductual, el nico que ha demostrado de forma consistente poseer valor pronstico ha sido el nivel de motivacin del paciente. Aquellos pacientes con una correcta motivacin al inicio del abordaje conductual, que cumplen adecuadamente las pautas conductuales administradas y presentan un buen nivel de adhesin al tratamiento son quienes ms parecen beneficiarse de este tipo de abordaje terapetico (35,43).

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Otro de los aspectos debatidos al analizar los predictores de respuesta al tratamiento en el TOC es el papel que desempean a este nivel los trastornos de la personalidad (TP). La propia comorbilidad de los TP en el TOC continua siendo objeto de controversia: el porcentaje de pacientes obsesivos diagnosticado de TP oscila enormemente segn los estudios entre el 52% (44) y el 83% (45) de las muestras. No existe tampoco unanimidad respecto a cual es el TP ms prevalente en el TOC: mientras que algunos autores describen el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP) como el ms frecuentemente asociado al TOC (46), otros consideran que son precisamente los otros TP del cluster C, el evitativo y el dependiente, los ms prevalentes en pacientes obsesivos (45), y finalmente algunos trabajos difieren de estos resultados y sealan como tales los trastornos del cluster B, concretamente el trastorno histrinico de la personalidad (47). Parte de las divergencias puede atribuirse a la variabilidad de los criterios diagnsticos empleados por los distintos autores: a modo de ejemplo podemos sealar que en una misma muestra de pacientes obsesivos, Baer y cols (44) describen un 6% de TOCP segn criterios DSM-III, mientras que este porcentaje asciende al 25% de la muestra al aplicar criterios DSM-III R. Otro aspecto destacable en la relacin entre TP y TOC es el sealado por Ricciardi y cols (48) respecto a la escasa estabilidad diagnstica de esta comorbilidad: el 83% de los pacientes obsesivos diagnosticados de TP del cluster C comrbido no cumplan criterios para ningn TP tras recibir un tratamiento antiobsesivo adecuado. Por otro lado, algunos autores (44) han destacado la mayor presencia de TP en aquellos pacientes obsesivos de inicio precoz y mayor duracin del TOC, y se ha planteado la posibilidad de que la existencia desde edades tempranas de clnica obsesiva grave e invalidante conlleve el desarrollo de rasgos desadaptativos de personalidad -especialmente los propios del cluster C-, de tal forma que estos constituiran una consecuencia ms del TOC y no una entidad asociada independiente. Teniendo en cuenta todos los aspectos crticos de la relacin entre TOC y TP, la comorbilidad del TOC con algunos trastornos de personalidad se ha asociado a una peor respuesta tanto a los abordajes farmacolgicos como conductuales. El TP ms consistentemente considerado como predictor de resistencia al tratamiento ha sido el trastorno esquizotpico de la personalidad: Jenike y cols (49) describen que un 32,6% de los pacientes obsesivos no respondedores al abordaje conductual son esquizotpicos y acuan para referirse a ellos el trmino de "esquizoobsesivos"; asmismo se ha descrito la asociacin de esquizotipia y ausencia de respuesta al tratamiento antiobsesivo con clomipramina (50) y fluoxetina (51). Se ha descrito tambin un peor pronstico en pacientes obsesivos con trastorno lmite de la personalidad (50, 52). La influencia del TOCP en la evolucin del TOC es ms controvertida: mientras Cavedini y cols (53) consideran que constituye un factor de mal pronstico, en el trabajo de Baer y cols (50) su diagnstico no se asocia a un empeoramiento del curso del TOC. De los resultados expuestos se desprende que el estudio de los factores predictores de respuesta al tratamiento en el Trastorno Obsesivo no ha arrojado hasta la fecha resultados concluyentes. Son muchas las incgnitas actuales respecto al abordaje terapetico del TOC que continan sin resolver: cual de los psicofrmacos actuales debe constituir el tratamiento de primera eleccin en el TOC, cmo debe plantearse el tratamiento de mantenimiento del trastorno o cual es la eficacia real del abordaje combinado farmacolgico y cognitivo-conductual. El establecimiento de predictores de respuesta al tratamiento permitira optimizar el abordaje terapetico del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, adecundolo a las caractersticas clnicas de los distintos subtipos de pacientes obsesivos.

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