DESARROLLO MOTOR ANORMAL INTRODUCCION La comprensin del desarrollo motor anormal (DMA) viene a travs de un ntimo conocimiento del

desarrollo motor normal (DMN). Sin embargo, se desconocen muchos componentes normales en los procesos anormales. Debido a estos componentes desconocidos, el nio debe aprender a compensar. Estas compensaciones toman la forma de movimientos primitivos prolongados, los cuales pronto llegarn a ser patolgicos si ellos no son modificados por el desarrollo de movimientos ms avanzados. Debido a que los problemas de movimiento temprano se manifiestan como una pobre calidad del movimiento o prolongadas compensaciones primitivas, es difcil hacer diagnsticos definitivos de los problemas. Sin embargo, un conocimiento de los componentes finos del desarrollo motor y la experiencia hacen la identificacin temprana de los posibles problemas de movimientos ms fciles. El doctor Elsbeth Kong, pediatra y Mary Quinton, terapeuta fsica, en Berna, Suiza, a travs de muchos aos de experiencia clnica en nios con trastornos del desarrollo o el moviendo, as como tambin con otros nios ms grandes con parlisis cerebral (PC); han sido capaces de identificar varias etapas esenciales en el D.M.A. Estas etapas se presentan como los bloqueos al proceso normal de desarrollo. Desde el punto de vista de estos bloqueos, el nio debe desarrollar compensaciones para llegar a movimientos finales. Estos bloqueos y compensaciones hacen avanzar los procesos del D.M.A. Este trabajo esta basado en informacin que Lois Bly aprendi trabajando con la seora Quinton, el doctor Kong y otros terapeutas fsicos en el Centro Para Nios Con Alteraciones Cerebrales, en Berna. La mayora de los bebs/nios con retraso en el desarrollo o trastornos del movimiento parecen comenzar con una calidad anormal de la actividad muscular extensora. En el D.M.N., la extensin axial es el primer componente antigravitatorio que se expresa. La flexin antigravitatoria en las mismas reas proximales se cree que aparece varios meses despus de la extensin. En el D.M.A., los componentes de la flexin antigravitatoria no se desarrollan o no lo hacen suficientemente para contrabalancear la extensin. As el nio se queda con una calidad anormal del tono muscular y del movimiento. Cuando el tono postural es bajo y/o la actividad flexora antigravitatoria no balancea la actividad extensora antigravitatoria, el nio tiene dificultad para estabilizar una parte de su cuerpo como aquella otra que puede mover (esto es una parte de los procesos del D.M.N.). Debido a que el nio no puede estabilizarse l mismo normalmente, l lo aprende subcorticalmente, para mantenerse artificialmente o aprender a fijarse. La fijacin impide ms bien movimientos de este segmento. Aunque la fijacin puede ser beneficiosa para las tareas de la mano, ella interfiere con el proceso normal del aumento de la movilidad y estabilidad simultneamente.

1. BLOQUEO DEL CUELLO: a) HIPEREXTENSION DEL CUELLO Normal: En el desarrollo normal, la hiperextensin de cabeza y cuello estn siendo balanceadas por la flexin en el tercer y cuarto mes, el nio es capaz de llevar y mantener su cabeza en la lnea media en supino y con apoyo de antebrazos. Es capaz de deprimir activamente su mentn. Estas acciones elongan la musculatura extensora de cabeza y cuello. La accin combinada de los flexores y extensores de cabeza y cuello es necesaria para el desarrollo del control de la cabeza. Anormal: Los componentes de la flexin de cabeza/cuello no se desarrollan. El nio no lleva la cabeza a la lnea media y/o no deprime su mentn en supino ni con apoyo de antebrazos. El puede empujarse hacia atrs fuertemente con su cabeza. El puede levantar su cabeza en prono, pero siempre lo hace con hiperextensin de cabeza y cuello. Los nios ms grandes con PC, siempre levantan su cabeza con hiperextensin de cabeza y cuello. Compensaciones: Debido a que el nio carece de control normal de cabeza, l compensa elevando sus hombros para estabilizar su cabeza. La elevacin de hombros estabiliza la cabeza pero va a impedir los movimientos normales de cabeza/cuello y exagera la hiperextensin. Consecuencias: Las compensaciones son combinadas en sedente. Cuando se usa la elevacin de hombros para la estabilidad de la cabeza, la movilidad normal de la escpula es bloqueada. Adems, el desarrollo normal de la extremidad superior y su uso son bloqueadas. Tambin se sienta con hiperextensin de cabeza y la no depresin del mentn lleva a la abertura de la boca y eventualmente sobresale hacia delante la mandbula. b) ASIMETRIA DE CABEZA Y CUELLO Normal: En el desarrollo normal, la cabeza y el cuello son tradas hacia la simetra de la lnea media alrededor de los tres a cuatro meses de edad, por accin simtrica de los flexores de cuello. La orientacin de la cabeza en la lnea media reduce la frecuencia de estimulacin de un RTCA. La orientacin de la cabeza en la lnea media permite la convergencia visual y los movimientos simtricos de las extremidades. La orientacin de la cabeza en la lnea media le permite a las manos venir juntas hacia el cuerpo, lo cual mejora el desarrollo de la conciencia del cuerpo. Anormal: Si el nio no desarrolla en forma simtrica y bilateral la accin muscular flexora de cabeza y cuello, el ser incapaz de llevar o mantener su cabeza en la lnea media. Consecuentemente, es ms probable que sea dominado por un RTCA.

Compensaciones: Cuando el nio es dominado por un RTCA, debe usar continuamente en forma unilateral su extremidad superior para realizar un alcance. El nio tiene dificultad para usar en forma bilateral y simtrica la extremidad superior. Debe usar continuamente movimientos oculares laterales o incoordinados porque el a perdido la experiencia de la convergencia ocular y la coordinacin, los cuales se desarrollan con la orientacin de la cabeza en la lnea media. Cuando la cabeza gira constantemente hacia un lado, la columna tambin rota en esa direccin. Esto produce leve traslado del peso hacia el lado de la cara y enfatiza la extensin de columna. Consecuencias: El nio tendr un uso pobre y disminuido en forma simtrica y bilateral de la extremidad superior o una pobre conciencia del cuerpo debido a la limitada habilidad para explorar su cuerpo. El tendr pobre control ocular, adems una pobre percepcin visual. Carecer de una mano normal para jugar con la boca, esto interfiere con la normalizacin de la sensibilidad oral. Adems, si la cabeza es constantemente llevada hacia el lado, debido a una fuerte y no opuesta actividad extensora unilateral, y la columna rota y se flecta lateralmente en una direccin similar, el escenario para una escoliosis est expuesto. Si la rotacin y extensin unilateral de columna contina y es fuerte en una direccin constante, la pelvis en el lado de la cabeza tambin rota hacia delante, esto deja al fmur en una posicin inestable, por lo cual pronto rota internamente. Si se deja sin atencin, la cadera del lado de la cabeza queda en una posicin para una subluxacin. 2. BLOQUEO DE HOMBRO: Normal: La estabilidad de la escpula en el tronco se desarrolla normalmente. La estabilidad dinmica de la escpula posibilita el control del peso por antebrazos sin que las escpulas queden aladas. La estabilidad dinmica de la escpula, tambin posibilita los movimientos disociados de hombro, tales como: la flexin, rotacin externa y aduccin horizontal. Como los componentes independientes de los movimientos del hombro ocurren, los msculos entre la escpula y hombro son elongados y el control de la cintura escapular se desarrolla. Anormal: En el DMA, la estabilidad escapular no se desarrolla. Adems, el control del peso por los antebrazos no es posible o su calidad es pobre (escpulas aladas). La falta de estabilidad escapular impide el desarrollo de los movimientos independientes y disociados del hombro. Adems, msculos entre la escpula y hombro no son elongados y el control de la cintura escapular no se desarrolla.

Compensaciones: Debido a la pobre rotacin externa, flexin y aduccin horizontal de los hombros y la falta de control/estabilidad de la cintura escapular, el control del peso por los antebrazos es pobre. Adems, el nio puede compensar en prono utilizando una prolongada extensin primitiva, en el cual la aduccin escapular se utiliza para reforzar la extensin de columna. En otra situacin, el nio puede compensar la falta de estabilidad escapular al fijar su hombro cerca de su lado de apoyo, ayudando a mantener algn aporte adicional para la elevacin de tronco. Ambas compensaciones ms bien inhiben el desarrollo, uso y movilidad de la cintura escapular. Consecuencias: La inestabilidad escapular y la tensin entre la escpula y el hmero inhibe o bloquea el desarrollo normal de la extremidad superior. La falta de estabilidad y movilidad normal de la cintura escapular requiere movimientos compensatorios en el codo. El beb tendr pobre control del peso por la extremidad superior en prono, en el gateo y pobre extensin protectora coordinada, pobre alcance coordinado y pobres habilidades de prensin y manipulacin. 3. BLOQUEO CADERA PELVIS: INCLINACION ANTERIOR DE LA PELVIS: Normal: En el desarrollo normal, los movimientos anteroposteriores de la pelvis llegan a ser activos alrededor del tercer a cuarto mes. La anteversin plvica es el resultado, usualmente, de hiperextensin de columna lumbar y flexin de cadera. Est inicialmente acompaado por la flexin bilateral de la cadera, abduccin y rotacin externa (posicin de patas de rana) en prono. La retroversin plvica esta inicialmente acompaada por flexin de tronco, por flexin bilateral de extremidades inferiores, aduccin y rotacin externa en supino. Los movimientos de la pelvis se acompaan por movimientos de las piernas; la movilidad y control alrededor de cada una de las articulaciones (columna lumbar, pelvis y cadera) es practicada. Como el nio desarrolla el control de tronco/pelvis y la movilidad de cadera, l comienza a practicar la traslacin lateral del peso en prono, elongando el lado que mantiene el peso, facilitando el enderezamiento lateral del tronco, la elevacin lateral de la pelvis y los movimientos disociados de las piernas. Anormal: En el desarrollo anormal, los movimientos alternados de pelvis y cadera no ocurren. Ms especficamente, la anteversin plvica con flexin, abduccin y rotacin externa no son jams balanceadas con los componentes de la flexin antigravitatoria. Los abdominales no se desarrollan lo suficiente para inclinar hacia posterior la pelvis o para balancear o elongar los extensores lumbares. La flexin antigravitatoria y abduccin de cadera no se desarrollan para balancear y elongar los abductores de cadera. As, los nios no desarrollan el control normal de tronco bajo/pelvis (esta falta de balance es muy similar a lo ocurrido en el cuello. La falta

de desarrollo de la flexin antigravitatoria en el cuello tiene un mayor efecto en el desarrollo normal de la flexin antigravitatoria a travs de todo el tronco). La falta de control de tronco/pelvis le impide al nio practicar la traslacin lateral del peso y adems interfiere con el desarrollo de la reaccin de enderezamiento normal. Compensaciones: La falta de control abdominal y de control de tronco bajo/pelvis, lleva al nio a compensar al mantener la posicin de patas de ranas para controlar o evitar la traslacin lateral del peso en prono. Esto le evita desplomarse cuando el intenta alcanzar algo en prono. Consecuencias: Las consecuencias de este bloqueo y sus compensaciones son numerosas. Como el nio contina usando la posicin de patas de ranas para la estabilidad en prono, l aumenta su movilidad de cadera en flexin, abduccin y rotacin externa, pero disminuye su movilidad en extensin, aduccin y rotacin interna. Su anteversin plvica y extensin lumbar llegan a ser ms fuertes y tensas. Cuando el nio intenta trasladar peso en prono, lateralmente se flecta sobre el lado de sostn de peso, en vez de elongarlo. Esto establece un patrn anormal para el sostn de peso. Debido a que los cambios en la posicin de la cadera son bloqueados por esta posicin de patas de ranas, la movilidad y control normal no se pueden desarrollar. Adems, el desarrollo normal de las piernas est bloqueado. Como el nio empieza a elevarse en contra de la gravedad, esta compensacin llega a ser ms fuerte con el objeto de ajustar el necesario aumento de control. El cuadrpedo mantiene su lordosis y abduccin, rotacin externa y flexin de piernas. Al estabilizar su pelvis y cadera juntas por flexin activa de cadera. Es incapaz de trasladar normalmente el peso porque jams practic y desarrollo la movilidad y control necesario de tronco y cadera en prono. Adems, para moverse en cuadrpedo, debe hacerlo como conejo, moviendo ambas extremidades. El debe mantener la flexin de cadera porque es el nico mecanismo de estabilidad. Al interactuar la extensin de cadera, le hace perder toda su estabilidad y colapsa. El puede sentarse como indio si se ubica as. La posicin de las piernas es la misma que en prono y mejora la estabilidad lateral, lo cual le evita desplomarse hacia los lados. Esta posicin, sin embargo, exagera le problema original y las compensaciones. Si el nio es capaz de colocarse de rodillas, el contina manteniendo la misma posicin de fijacin lumbar, plvica y de extremidades inferiores. Como en las otras situaciones, l es incapaz de trasladar peso en forma lateral. Lo mismo ocurre en la bipedestacin. Si el nio es colocado en bpedo, utiliza la misma estabilidad posicional. Debido a que no es capaz de trasladar peso, l no puede deambular. Si el nio es motivado y tiene suficiente control motor, l es capaz de desarrollar compensaciones adicionales que le darn la estabilidad necesaria para trasladar su peso y deambular. El nio mantiene su anteversin plvica y as estabiliza su columna, pelvis y centro de gravedad. El mantiene su amplia base de sustentacin (pies ampliamente

abducidos) necesaria para asegurar la estabilidad posicional. Sin embargo, l baja su centro de gravedad y establece una adicional estabilidad posicional al flectar y aducir sus caderas y rodillas, trayendo sus muslos juntos. Esta flexin causa una aumentada pronacin y eversin de tobillo y adems la punta del pie se flecta para la estabilidad. Mientras mantiene esta posicin, l puede trasladar su peso al inclinar todo su tronco sobre el lado de control del peso. Las rodillas y los tobillos llegan a ser los puntos mviles. Las contracturas y deformidades de las caderas, rodillas y tobillos se pueden desarrollar rpidamente, a partir de extensivas repeticiones de las compensaciones mencionadas anteriormente en el control de peso. Sin embargo, es importante recordar que estas contracturas y deformidades son el resultado de compensaciones hechas para permitir al nio llegar a ser ms funcional. Ellas no fueron parte del problema original. Esto debe ser recordado y considerado en el tratamiento. 4. BLOQUEO PELVIS-CADERA; INCLINACION POSTERIOR DE LA PELVIS: Normal: El desarrollo normal pelvis-cadera es el mismo presentado anteriormente. Anormal: En el nio con extensin muy fuerte, el bloqueo plvico-cadera manifiesta varios problemas diferentes. En esta situacin, la fuerte extensin lumbar puede ser observada cuando el nio esta en prono, pero es acompaado por una fuerte extensin y aduccin de caderas. Debido a que el nio no se ha ido a travs de las actividades flexoras antigravitatorias normales, los msculos extensores estn muy tensos y no elongados. Adems, la movilidad de caderas es muy limitada en flexin y abduccin y los msculos abdominales son muy inactivos (esto lleva a demostrar el progreso cfalocaudal del desarrollo anormal de la flexin antigravitatoria que fue observada originalmente en las reas de cabeza y cuello). Compensaciones: El nio muy extendido est usualmente bastante menos funcional. Adems sus compensaciones no son usualmente un resultado de sus esfuerzos, pero son el resultado de posiciones que han adoptado. Ya que, l no tiene movimientos normales de las articulaciones debido, a las tensin y/o acortamiento muscular, obtiene la movilidad para las variadas posiciones que adopta desde los punto de menos resistencia. Consecuencias: En sedente, la tensin de los extensores de cadera le evita flexionarlas totalmente. El alargamiento de los extensores de cadera, sin embargo, resulta en retroversin plvica, la cual curva la columna lumbar y as, la dorsal. El nio termina sentado sobre su sacro ms que sobre sus tuberosidades isquiticas. El nio tambin compensa la tensin de los extensores de cadera al aumentar la flexin de rodilla. Esto relaja los isquiotibiales. El nio extendido, adems puede llegar a estar muy flectado cuando l compensa la limitada movilidad cuando se coloca en sedente. El desarrolla flexin anormal de

columna, retroversin plvica y flexin de caderas y rodillas. Estos msculos flexores as llegan a estar tensos; y como en el caso de los nios ms grandes con PC, la excesiva flexin parece ser el mayor problema. Este curvamiento o el sedente flexionado no es funcional. Consecuentemente el nio aprende a sentarse en W. En la postura W, l puede mantener aun la flexin de columna y la retroversin plvica. El reduce la traccin de los isquiotibiales por flexin de rodillas; tiene una amplia base de sustentacin por la posicin de sus piernas. El traslado lateral del peso y la cada lateral son posicionalmente bloqueados. Si el nio gatea mueve ambas piernas simultneamente (salto de conejo). Esto compensa su falta de habilidad para trasladar el peso lateralmente y su falta de disociacin de las piernas desde pelvis hacia otras articulaciones. La bipedestacin es un problema, debido a sus abducidas piernas y que resulta en una escasa base de apoyo. El traslado de peso y disociacin de las piernas no son posibles. Adems, este nio debe tener total apoyo extensor cuando se para.