http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/935/1/Guia-basica-para-laconfeccion-de-una-Historia-Clinica-IX.

-El-Examen-Fisico-particular-del-Aparato-Respiratorio

Sntomas y Molestias

Cul es el motivo de su visita? Cundo empezaron sus sntomas? Le han prescrito algn tratamiento o lo ha evaluado otro mdico? Cul fue su respuesta a tratamientos previos? Se relacionan sus sntomas con alguna lesin o accidente? De ser as, cundo se present la lesin y qu tipo de atencin recibi? Dnde se localiza su dolor? Dnde se inicia? Recorre otras partes de su cuerpo? Con cunta frecuencia experimenta este dolor? En qu momento lo experimenta (de noche, cuando est de pie)? Califique la severidad o intensidad de su dolor.

Medicamentos y Alergias

Qu medicamentos ha probado para aliviar su dolor? Fue / es efectivo este medicamento para el alivio de su dolor? Qu medicamentos est tomando actualmente (incluyendo la dosis, nmero de pastillas y nmero de veces que lo toma al da)? Es usted alrgico a algn tipo de medicamento? Es usted alrgico a cualquier otro tipo de sustancia, no medicamentosa, tal como el yodo, el tinte o los mariscos?

Antecedentes Mdicos

Padece o ha padecido algn otro problema mdico para el cual haya recibido tratamiento? Ha sido sometido a alguna ciruga? De ser as, cul fue el resultado? Sufri alguna complicacin? Alguien en su familia ha tenido problemas de columna?

Quiz tambin le hagamos algunas preguntas sobre la situacin en la que vive, su ocupacin, y si es fumador o consume algn tipo de droga o alcohol. Aunque sabemos perfectamente que stas son preguntas de ndole personal, es indispensable que contemos con informacin exacta a fin de formular un diagnstico preciso y poderle ofrecer un esquema de tratamiento efectivo que le devuelva la salud! Examen Fsico En esta primera visita, tambin le practicaremos un examen fsico completo. Podremos averiguar una gran cantidad de informacin sobre el estado de su columna simplemente al observar la manera en que camina, se para o se sienta. Por otra parte, tambin evaluaremos su estado general de salud. Un examen fsico clsico puede incluir algunos o todos los elementos siguientes:

Valoracin de su talla, peso y signos vitales (por ejemplo, temperatura, frecuencia cardiaca, presin arterial) Inspeccin de su piel. Revisin de su respiracin y su abdomen

Observacin de su marcha (la manera en que camina). Podr pedrsele que camine de puntas o sobre los talones para evaluar el estado de salud de sus nervios. Examen del contorno de su columna. Se le pedir que se ponga de pie mientras el doctor o la enfermera analizan la curvatura de su columna en la parte posterior y en ambos lados. Evaluacin del rango de movimiento. Se le pedir que haga la mayor flexin posible hacia delante, hacia atrs y hacia un lado y el otro; tambin que gire su cuello en ambas direcciones. Al evaluar su rango de movimiento, el doctor o la enfermera colocarn sus manos sobre su cadera u hombros para estabilizar su cuerpo. Palpacin de la columna. Su enfermera o doctor pueden aplicar una ligera presin sobre su columna con el objeto de localizar y documentar las reas de dolor al tacto o los espasmos, as como para detectar la presencia de cualquier tipo de masa o inflamacin. Prueba de elevacin de la pierna estirada. Se le pedir que levante o estire sus piernas al estar sentado o acostado. Quien lo est examinando podr ayudarlo, levantndoselas con suavidad. Se le pedir que indique el punto en el que experimenta dolor a medida que levanta su pierna. Examen neurolgico para medir sus reflejos, sensaciones y fuerza motora. Para evaluar las sensaciones, por lo general se toca suavemente la piel de sus brazos y piernas con un alfiler.

Para el examen fsico, se le pedir que se ponga una bata de hospital. A pesar de que para algunos pacientes esto puede resultar desagradable, haremos todo lo posible por garantizar su comodidad y guardar el debido respeto a su privacidad durante el examen. Por favor no olvide comentarle a su enfermera o mdico si llega a experimentar algn dolor durante el examen fsico, ya que esta molestia puede revelar importante informacin sobre el trastorno de su columna. Conclusin Despus de elaborar su historia clnica y practicarle el examen fsico, revisaremos su estado de salud en general y ordenaremos las pruebas diagnsticas apropiadas, que incluyen algunos estudios radiolgicos tales como radiografas, resonancia magntica (MRI, por sus siglas en ingls), tomografa computarizada (CT, por sus siglas en ingls) mielografa, discografa o gamagrama seo. En algunos casos, quiz tambin solicitemos inyecciones diagnsticas. En Scoliosis Associates, estamos plenamente convencidos de la importancia de un abordaje personalizado al cuidado de su columna. Con ello queremos decir que escucharemos atentamente la informacin que usted nos proporcione en su historia clnica; tomaremos en cuenta todos y cada uno de los aspectos de su examen y estudios diagnsticos; y el personal mdico trabajar en equipo con usted para formular un esquema de tratamiento integral. Le pedimos que durante todo el proceso diagnstico y a lo largo del tratamiento mantenga con nosotros una

comunicacin honesta y constante, para poder as brindarle la mejor atencin posible.

Examen fsico general: 1. 2. 3. 4. 5. Posicin activa, sin alteraciones. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Conciente, orientada en tiempo y espacio. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel. 6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin caractersticas de malignidad. 7. No se palpan adenopatas. 8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P. P.Pedio Derecha Izquierda ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + -

9. (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces). 10. Respiracin: 16 rpm. 11. Temperatura: 36,8C, axilar. 12. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada. Examen fsico segmentario: Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin. Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular.

Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.

Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. (Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo).

Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm. Bazo: no se encuentra aumentado de tamao. Riones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos. Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida. Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la cabeza).

(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).

Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Sin signos menngeos.

Examen ffsico El examen fsico es lo que evidencia y verifica la informacin obtenida mediante la revisin por sistemas. En el exmen fsico hay una parte general y una por sistemas. En la parte general se hace una breve descripcin general y mental del paciente. Registrndose el peso, la talla, pulso, temperatura, respiracin as como estado de las mucosas, piel, boca, uas, pelo, glndula tiroides, ganglios linfticos, huesos y articulaciones. Revisin por sistemas: Sistema Cardiovascular: auscultacin cardaca, observacin de las venas del cuello y de las arterias, presin arterial, electrocardiograma o ecocardiograma. Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiracin, posicin de la trquea, palpacin, percusin y auscultacin, radiografa de trax, observacin de esputos si los hay, determinacin de pruebas de funcin pulmonar. Abdomen: forma, distensin, peristaltismo, palpacin, hgado, bazo, riones, otras masas abdominales, ascitis, hernias.

 Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relacin neurolgica, el examen neurolgico que se realiza normalmente es un exmen superficial para descartar dficits motores focales

pares craneales
Introduccin El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. La localizacin adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la neuroanatoma del tallo cerebral y de los nervios craneales. Se analizan en este artculo las tcnicas de exploracin de los pares craneales I (nervio olfatorio), II (nervio ptico), III (nervio motor ocular comn), IV (nervio pattico), V (nervio trigmino) y VI (nervio abducens).

Nervio olfatorio: I par craneal.

Instrumental y materiales: Pequeos frascos con olores conocidos, que no sean irritantes (clavo, caf, colonia, vainilla, fresa, guayaba). No usar amoniaco, vinagre, formol, cigarro u otras sustancias.

Tcnicas de exploracin.

1. 2. 3. 4.

Cercirese que el paciente no tenga obstruida ninguna fosa nasal. Pida a la persona que ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos. Acerque cada uno de los recipientes mencionados debajo de la fosa nasal que se est examinando. Pregunte primero si sinti o no olor, despus se le insta a que lo identifique. Explore cada lado separadamente.

Semiografa.

Disminucin o prdida del olfato: excluir afecciones nasales como causa ms comn, puede ser bilateral (ms frecuente) o unilateral.

Anosmia unilateral: por lesiones intracraneales siempre que las cintillas olfatorias estn afectadas.

Anosmia bilateral: por afeccin de las fosas nasales. Hiposmia: Grado menor del sentido del olfato. Parosmia: Confusin de los olores; indica lesin de la corteza cerebral. Alucinaciones olfatorias. Percepcin de los olores sin que exista estmulo externo oloroso; indica lesin de la corteza cerebral.

Nervio ptico. II par craneal.

La exploracin del nervio ptico comprende la agudeza visual de lejos (tabla de Snellen) y de cerca (tabla de Jaeger, impresin de peridico o gua telefnica), perimetra, visin de los colores y examen del fondo de ojo.

II par craneal.

Fondo de ojo Visin de lejos Visin de cerca Visin de los colores Perimetra

Visin de lejos:

Tcnica de exploracin:

1. 2.

Site a la persona a 20 pies de la tabla de Snellen. Pdale al sujeto que se tape un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano ahuecada mientras usted explora el otro ojo. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada.

3.

Ordene leer con cada ojo por separado las letras de distintos tamaos, la mxima visin es la que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer sin equivocarse. Recuerde explorar ambos ojos por separado.

4. 5.

Registre la agudeza visual para cada ojo. Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos.

6.

Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.

Semiodiagnstico.

La disminucin de la agudeza visual puede deberse a errores de refraccin, opacidad de los medios transparentes del ojo, lesiones de la retina, lesiones de las vas pticas.

Visin de cerca:

Tcnica de exploracin:

Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del directorio telefnico, sostenido a un pie (30 cm.) de sus ojos. Registre la agudeza visual para la visin de cerca.

Semiodiagnstico.

Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia.

Perimetra.

Tcnica de exploracin:

1.

Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm.).

2.

Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro.

3.

Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.

4.

Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo. Repita el proceder con el otro ojo.

Semiodiagnstico.

Amaurosis o ceguera del ojo: Por lesin total de un nervio ptico. Hemianopsia homnima. La lesin est en una cintilla ptica, lo que produce la prdida de la visin de la porcin nasal del campo visual del ojo del mismo lado y la prdida de la visin de la porcin temporal del campo visual del ojo del lado opuesto.

Hemianopsia heternima. La lesin asienta en el quiasma ptico en su porcin anterior, en el ngulo que forman los dos nervios pticos, al introducirse en el quiasma (como ocurre en una compresin de este por un tumor hipofisario). Produce prdida del campo visual izquierdas en un lado y derechas en el otro (bitemporal).

Cuadrantanopsias. La lesin se localiza en los labios de la cisura calcarina o por compresiones uniformes de la parte superior o inferior del quiasma. Produce prdida de la visin en la mitad superior o inferior del campo visual.

Respiratorio
Requisitos para el examen del Aparato Respiratorio: La persona debe estar sentada con el trax desnudo, la posicin ms cmoda es a horcajadas, pero en caso de ser un anciano y no poseer una banqueta giratoria, el paciente se sentar de lado.

Una buena iluminacin permitir observar detalles de la piel y los espacios intercostales. El examen se realizar respetando el pudor del enfermo. Puede utilizar una pieza de tela o sbana que se ir desplazando para descubrir cada parte del trax.

Ordenamiento del examen.

Examine todos los planos y zonas del trax. Comience por el posterior, siguiendo al lateral y luego al anterior (Figura 1.) Luego comprelos.

Respete el orden de las tcnicas de exploracin: comience por la inspeccin, seguido de la palpacin, percusin y auscultacin (ver Mapa Conceptual). Luego combnelas y correlacione los signos encontrados.

I- Tcnica de Inspeccin.

Plano posterior del trax: Inspeccione todas las zonas de arriba hacia abajo. Tome la frecuencia respiratoria sin que el paciente lo perciba

Plano lateral del trax: Inspeccione las dos zonas, colocando la mano del paciente en la nuca o la cabeza. Observe la presencia de abovedamientos y de retracciones o tiraje intercostal.

Plano anterior del trax: Inspeccione todas las zonas de arriba hacia abajo. Inspeccione: Posicin de la trquea, sobre la horquilla esternal, que debe estar en la lnea media. Presencia o no de tiraje supra o subclaviculares, supraesternal, intercostal y subcostal. Presencia o no de abovedamientos y retracciones. Visualice la expansibilidad torcica y la utilizacin o no de los msculos accesorios de la respiracin. Determine: Ritmo y la profundidad de la respiracin. (la relacin normal inspiracin / espiracin es 1:2). El tipo respiratorio (generalmente costal superior en la mujer, costal en los adolescentes y abdominal o diafragmtica en los hombres y nios).

Patrones ventilatorios normales: Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo. Ocasionalmente evidente (inspiraciones profundas). 12-15 respiraciones/minuto en reposo 16-20 respiraciones/minuto post ejercicio. Relacin inspiracin: espiracin (I: E) 1:2 Inspeccin comparativa: Examine primero un lado, despus el otro y con posterioridad, efectuar una exploracin comparada de reas simtricas.

Semiodiagnstico. Dilatacin hemitorcica por:

Distensin

de

la

cavidad

pleural

(pleuresas,

neumotrax,

pioneumotrax,

hidroneumotrax, hemoneumotrax, tumores pleurales). Aumento del parnquima pulmonar (tumores pulmonares, neumona masiva, enfisema unilateral).

Retraccin hemitorcica por:

Causa pleural (pleuresa fibrinosa no puncionada oportunamente o por secuelas de pleuresas purulentas).

Causa pulmonar (atelectasia pulmonar por obstruccin bronquial de origen inflamatorio o neoplsico, fibrotrax tuberculoso).

Retracciones circunscritas por snfisis pleurales limitadas (pleuresas, fibrosis pleurales tuberculosas, tumores pulmonares con atelectasia parcial).

Abovedamientos: enfisema parcial sobre todo supraclavicular o infraclavicular, tumores pulmonares, pleuresas enquistadas, tumores pleurales, empiema de necesidad.

Exageracin del tipo respiratorio:

En la mujer: pleuresas diafragmticas, neuralgias frnicas, parlisis diafragmticas, distensin abdominal (meteorismo, ascitis, tumores y embarazo).

En el hombre: punta de costado de la neumona y pleuritis de vrtice, neuralgia intercostal, fractura costal.

Inversin del tipo respiratorio:

En la mujer: todo proceso que dificulta la movilidad costal superior. En el hombre: todo proceso que dificulte la movilidad diafragmtica.

Polipnea (aumento de la frecuencia respiratoria): afecciones respiratorias, afecciones circulatorias, fiebre, hemorragias, crisis emotiva, etc. Bradipnea (disminucin de la frecuencia). B. Inspiratoria como causa de un obstculo que impide la entrada de aire (se acompaa de cornaje y tiraje), o B. Espiratoria como en el asma y el enfisema.

Alteraciones del ritmo respiratorio:

Tipo

Cheyne-Stokes:

coma

urmico,

coma

barbitrico,

intoxicacin

opicea,

hemorragia cerebromenngea, meningitis, insuficiencia cardiaca. Tipo Biot: meningitis, tumores y hemorragias cerebrales. Tipo Kussmaul: acidosis, sobre todo en el coma diabtico.

II- Tcnica de la Palpacin.

Pregntele al paciente previamente, si existe dolor espontneo en alguna parte del trax. Examine en ltimo momento las reas que son dolorosas. Corrobore la expansibilidad torcica con las maniobras vrtice-vrtice y base-base en los planos posterior y anterior:

Maniobra de vrtice-vrtice (plano posterior). Coloque sus dos manos sobre los msculos trapecios, con los pulgares a nivel de la primera costillas apuntando hacia la columna. Traccione gentilmente hacia el centro sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que los dedos formen un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que inspire profundamente y observe el ngulo como se abre para hacerse ms abierto y evaluar as la expansibilidad torcica de los vrtices.

Maniobra de base- base (plano posterior): Coloque sus manos sobre la regin posterolateral del trax como si estuviera agarrndolo, con los pulgares a nivel de la dcima costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torcica a nivel de las bases.

Maniobra de vrtice-vrtice (plano anterior): Coloque sus dos manos en la regin anterior del trax. Traccione gentilmente hacia el centro los msculos deltoides, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que los dedos formen un ngulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que inspire profundamente y observe el ngulo como se abre para hacerse ms abierto y evaluar as la expansibilidad torcica de los vrtices.

Maniobra de base- base (plano anterior):

Coloque sus manos en la regin anterolateral de cada hemitrax, alrededor de la parrilla costal lateral de ambos lados, con los pulgares dirigidos hacia el esternn por el reborde costal, traccione ligeramente la piel de la parrilla costal, de manera que la punta de ambos pulgares se acerquen en el borde inferior del proceso xifoideo del esternn. Pdale a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ngulo y la separacin de sus pulgares, producidos por la expansibilidad torcica inferior o de bases. Palpe la presencia de frmito o vibraciones vocales. Utilice siempre la misma mano para efectuar el examen. Dgale al sujeto que diga 33 cada vez que sienta su mano, con el mismo tono e intensidad, es importante que usted no tenga que darle la orden de repetir para no falsear el resultado. Apoye su mano, sobre el hemitrax derecho, de plano, paralela al eje transversal, de manera que la regin palmar de sus dedos descansen sobre los espacios intercostales, comenzando desde arriba hacia abajo por la regin supraescapular; bordeando la escpula, pase a la regin interescapulovertebral y despus, a toda la base, incluyendo la regin lateral y luego el plano anterior comenzando por la regin supraclavicular. Repita lo mismo en el hemitrax izquierdo y compare haciendo recorrido de arriba hacia abajo de un hemotrax a otro. Palpe con su mano dominante si existe roce pleural en regiones infraescapulares e infraaxilares, en ambos tiempos de la respiracin. Palpe los frmitos bronquiales con su mano dominante en ambos campos pulmonares.

Semiodiagnstico. Aumento de la expansibilidad torcica bilateral: exageracin del tipo respiratorio. Disminucin de la expansibilidad torcica bilateral: enfisema, esclerosis pulmonar tuberculosa o no, obstruccin de las vas areas superiores, derrames pleurales bilaterales, trastornos dolorosos de la pared del trax. Aumento de la expansibilidad torcica unilateral: en los casos de suplencia respiratoria. Disminucin de la expansibilidad torcica unilateral: dolores torcicos intensos, pleuresa con derrame, neumotrax, snfisis, pleuresas extensas, atelectasia pulmonar, esclerosis pulmonar, tumores. Disminucin de la expansibilidad torcica localizada: en el vrtice constituye un signo precoz de tuberculosis pulmonar y en la base se deben a pequeos derrames. Vibraciones vocales aumentadas: hiperventilacin pulmonar, condensaciones pulmonares, cavernas pulmonares.

Vibraciones vocales disminuidas: trastornos de la fonacin, aumento del grosor de la pared torcica, procesos respiratorios (obstruccin bronquial por cuerpo extrao, tumores o compresiones de los bronquios, enfisema pulmonar, colecciones pleurales lquidas y gaseosas. Vibraciones vocales abolidas: impermeabilidad bronquial completa, neumonas masivas que rellenan los bronquios, grandes derrames pleurales, neumotrax, snfisis pleurales espesas o paquipleuritis. Vibraciones vocales conservadas: en procesos patolgicos poco extenso o muy profundos. Roce pleural: pleuritis seca aguda y en las pleuresas con derrames antes de la aparicin de este. Frmitos bronquiales: bronquitis y asma bronquial. Recuerde: Para el semiodiagnstico las vibraciones vocales son como las gallinas: corren bien, vuelan mal y nadan peor.

III- Tcnica de Percusin.

Realice la percusin ordenadamente por cada plano, colocando el dedo plesmetro sobre los espacios intercostales. Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitrax, despus el otro y, por ltimo, se realiza la percusin comparativa. No percuta las estructuras seas. Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pdale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la lnea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escpulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir. Busque los siguientes datos semiogrficos (ver mapa conceptual).

Semiodiagnstico.

Hiperresonancia: derrames pleurales de mediano calibre (aparece en la regin infraclavicular: escodismo), enfisema, crisis de asma bronquial. Timpanismo: neumotrax, cavidades (bronquiectasias y abscesos de ms de 4 cm. superficiales y con bronquio permeable). Submatidez: neumona en su inicio, pleuresa con escaso derrame, lmite superior de derrames de mediano calibre. Matidez absoluta: grandes condensaciones como en la neumona, bloques caseosos tuberculosos, grandes derrames, paquipleuritis.

Tcnica: Auscultacin. Explique al examinado que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero ms profundamente que lo habitual. Ausculte por hemitrax y por planos, repitindose luego comparativamente, como mismo se realiz la inspeccin, palpacin y la percusin. Precise las caractersticas del murmullo vesicular (ms intenso en las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular). Ausculte el soplo gltico en la horquilla esternal Explore la auscultacin de la tos (opcional). Explore la auscultacin de la voz normal y cuchicheada (pectoriloquia fona). Describa las caractersticas de los soplos pulmonares y los ruidos adventicios o sobreagregados, en caso de ser encontrados (roces pleurales, estertores hmedos y secos) Signo de la moneda de Pitres: ausculta el trax al mismo tiempo que un ayudante percute con dos monedas, una contra la otra colocada a la misma altura, pero en el lado opuesto del hemitrax.

Semiodiagnstico.

Soplo tubrico: se puede presentar en neumonas, tuberculosis pulmonar (neumona caseosa), adenopatas traqueobronquiales, cncer de pulmn (sin obstruccin bronquial) o tumores mediastinales o mediastnicas. Soplo pleural: puede aparecer en el lmite superior de derrames medianos o en toda la extensin de los derrames en lminas. Soplo cavernoso: cavernas tuberculosas, abscesos vacos o bronquiectasias.

Soplo anfrico: grandes cavernas tuberculosas, neumotrax o hidroneumotrax. Roces pulmonares: pleuritis seca y pleuresas con derrame entes de la instalacin de este. Estertores roncos: perodo inicial de las bronquitis agudas acompaando a los sibilantes, bronquitis crnicas, crisis de asma bronquial. Estertores sibilantes: perodo inicial de las bronquitis agudas, bronquitis crnicas, crisis de asma bronquial, obstruccin de bronquios finos. Estertores crepitantes: neumonas, bronconeumonas, edema pulmonar (en marea montante), corticopleuritis, estertores de desplegamiento de Brouardel. Estertores subcrepitantes: hemoptisis, bronquitis aguda en perodo de coccin, neumonas en vas de resolucin, tuberculosis pulmonar, evacuacin de abscesos pleuropulmonares por vmica o bien drenaje de una supuracin. Estertores cavernosos: cavernas tuberculosas, bronquiectasias, abscesos pulmonares, gangrenas pulmonares, pleuresas enquistadas evacuadas, sndrome pseudocavitario. Signo de la moneda de Pitres: tiene un gran valor diagnstico para determinar la cantidad de lquido de un derrame, pues mediante l se obtiene la altura de este. El signo es positivo cuando el sonido metlico llega claramente al odo del observador, de un modo tal, que parece como si golpeasen estas monedas cerca del odo mismo del observador, el que percibe un sonido claro y argentino. Cuando el signo es negativo, el que ausculta percibe un ruido embotado, sordo, breve y desprovisto de timbre metlico, parecido al ruido de percusin de madera, caracterstico del parnquima pulmonar normal.

Registro de lo explorado en un paciente sano:

Paciente con tipo respiratorio (costal superior, costal o diafragmtico), respiracin rtmica, buena expansibilidad torcica comprobada con las maniobras vrtice-vrtice, base-base en el plano posterior y anterior, no tiraje, frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se aprecian estertores. La auscultacin de la voz es normal y en la voz cuchicheada (pectoriloquia fona) no se definen palabras

Cardiaco
Nota: El examen se debe realizar con la persona acostada, lo que permitir cambiar de posicin, fundamentalmente al decbito lateral izquierdo y a la posicin sentada e inclinada

hacia delante. Un examen completo de la regin precordial debe incluir al menos estas tres posiciones.

Tcnica de exploracin. Inspeccin.

1.

Observe desde los pies de la cama:

Presencia o no de edemas en miembros inferiores. Vrices y microvarices. Latido epigstrico. Latido de la punta (puede o no ser visible). Latido supraesternal. Ingurgitacin yugular. Latidos carotdeos.

2.

Observe a la derecha del paciente:

Latido epigstrico. Latido de la punta (puede o no ser visible). Coloracin de la piel que recubre el precordio. Circulacin colateral de existir. Latido supraesternal. Ingurgitacin yugular. Latidos carotdeos.

3.

Observe en la cabecera del paciente:

Presencia o no de los latidos temporales.

Nota: La inspeccin del choque de la punta permite fijar su localizacin, forma, intensidad, extensin, frecuencia y ritmo. Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el nio, sexto en el anciano) sobre la lnea medioclavicular. En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y algo hacia fuera, mientras que en los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo y adentro.

Semiografa y semiodiagnstico.

Choque de la punta desplazado hacia arriba: pacientes pcnicos, obesos, final del embarazo, hipertensin intraabdominal (ascitis, hepatomegalia acentuada, quistes gigantes del ovario, etc.) y en el derrame pericrdico puede llegar incluso al tercer espacio.

Choque de la punta desplazado hacia abajo: hipertrofia del ventrculo izquierdo (al sexto o sptimo espacio) y cuando el corazn es rechazado por un proceso artico (aneurisma de la aorta torcica posterior).

Choque de la punta desplazado hacia la izquierda: hipertrofia y dilatacin de la aurcula o ventrculo derecho, en el derrame o neumotrax de la cavidad pleural derecha y en la retraccin fibrosa o atelectsica del pulmn izquierdo. En la insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o sptimo espacio) y por fuera de la lnea medioclavicular.

Choque de la punta desplazado hacia la derecha: presencia de abundante lquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis pulmonar o retraccin atelectsica del pulmn derecho.

Latido negativo: el choque de la punta se deprime paradjicamente en cada sstole ventricular. Se observa en la hipertrofia del ventrculo derecho.

Latido en escalera: Se ven dos latidos dbiles en vez de uno. Se observa en la prdida del tono cardiaco.

Latido en cpula: Choque intenso, vigoroso (choque en cpula de Bard). Aparece en las grandes hipertrofias del ventrculo izquierdo de la insuficiencia artica.

Latido universal: Toda la pared precordial es proyectada hacia delante. Aparece en la gran hipertrofia ventricular o por un tumor retrocardiaco o prevertebral.

Latido epigstrico: Puede observarse en los individuos delgados, en la insuficiencia artica, persistencia del conducto arterioso, etc. que presenten gran presin

diferencial. Se observa adems, en el hipertiroidismo, astenia neurocirculatoria, entre otros, adems del eretismo cardiaco por esfuerzo fsico y emociones en sujetos sanos. Menos frecuente el latido epigstrico est ligado a la existencia de pulso heptico verdadero, de origen ventricular, cuando existe una insuficiencia de la tricspide. Latido epigstrico negativo: hipertrofia del ventrculo derecho. Latido en el segundo espacio intercostal izquierdo: Se observa en la hipertensin arterial pulmonar de suficiente magnitud (Cor pulmonar agudo y subagudo, cardiopatas reumticas con lesin en la mitral, etc.). Latido en el segundo o tercer espacio intercostal derecho: Consecuencia de un aneurisma de la aorta ascendente, antes de que la ectasia perfore la pared del trax y provoque la aparicin de un tumor. Latidos de las arterias intercostales, mamaria interna o de las escapulares: Pueden desarrollarse anormalmente por un mecanismo compensador cuando existe coartacin de la aorta. Edema cardiaco: Generalmente es duro, de difcil godet, de temperatura conservada y va apareciendo en las regiones declives. Se observa en la insuficiencia cardiaca, flebitis, tromboflebitis, insuficiencia varicosa. Flictenas: es comn encontrarlas cerca de los dedos o en el dorso de los pies. Aparecen en quemaduras, en enfermedades arteriales (aparecen de noche o se desarrollan muy rpido, no presentan signos de reaccin inflamatorias y no se extienden), diabticos (blancas o incoloras y dentro de 48 horas se hacen purpricas). lceras: Aparece en la base del primer artejo o de los artejos pequeos. Son frecuentes en la aterosclerosis. Gangrena focal: Se localizan en los dedos, cerca de las uas. Es frecuente en los diabticos, aunque tambin aparece en los ataques de tromboangitis y en la aterosclerosis obliterante avanzada. Gangrena seca: la necrosis est en fase de momificacin hstica y aparece como una costra negra y seca, firmemente adherida a los planos profundos. Puede ser el resultado de un ataque agudo de isquemia o la ltima etapa de una gangrena infecciosa aguda, en la cual la infeccin se ha detenido por completo. Pudiera tambin ser la ltima etapa de cualquier forma de gangrena traumtica en la cual la infeccin ha sido controlada. Gangrena hmeda: predomina en los diabticos y en los tromboangiticos. La gangrena hmeda no solo se caracteriza por la infeccin del tejido necrtico sino que en ella encontramos siempre cierto grado de infeccin del tejido adyacente.

Encontraremos tambin algn tendn importante o huesos necrosados. El sangramiento ser ligero o estar ausente. Si exploramos ms profundamente hallaremos tejido viable, que est edematoso y del cual fluye un fino exudado serosanguinolento, es en este tejido viable donde la bacteria patgena se desarrolla

Nota: en los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta se observa en el hemitrax derecho.

Tcnica de exploracin. Palpacin.

1.

Palpacin desde los pies del paciente:

Palpe con su pulgar la regin dorsal del pie, la regin maleolar y la cara anterior de la tibia para descartar la presencia de edemas.

Con el dorso de su mano compruebe la temperatura de los miembros inferiores.

2.

Palpacin a la derecha del paciente:

Palpe con la punta de dos dedos el choque de la punta. Palpe con la palma de la mano, el foco tricuspdeo, el foco artico, el foco pulmonar, el segundo foco artico (foco de Erb), el foco mitral y el rea precordial.

Palpe con dos dedos la horquilla supraesternal. Palpe con la palma de su mano la regin carotdea. Palpe con la punta de los dedos el latido epigstrico. Explore el reflujo hepatoyugular por ms de 30 segundos.

3.

Palpacin de los pulsos arteriales:

Palpe con dos dedos los pulsos temporales sobre la sien, y luego, comparativamente.

Palpe

el

pulso

carotdeo

por

debajo

del

cartlago

tiroideo,

nunca

comparativamente.

Palpe los pulsos axilares con el brazo en abduccin sobre la cabeza del paciente, presionando contra la cabeza del hmero. Realice luego la comparacin.

Palpe los pulsos braquiales en el borde interno del bceps, sobre el tercio inferior del brazo. Luego comparativamente.

Palpe los pulsos cubitales en la superficie palmar de la articulacin e la mueca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. Luego compare.

Palpe los pulsos radiales con el dedo ndice y del medio, formando una pinza con el pulgar. Aproveche y tome la frecuencia cardiaca en un minuto. Luego compare.

Palpe los pulsos femorales a nivel de la ingle, a la altura del ligamento de Poupart o en tringulo de Scarpa. Luego compare ambos femorales y con el radial para ver el sincronismo de los pulsos de miembros superiores con los inferiores.

Palpe los pulsos poplteos con la rodilla del paciente en ligera flexin. Realice la comparacin.

Palpe los pulsos tibiales posteriores en el canal retromaleolar interno. Realice la comparacin.

Palpe los pulsos pedios en el dorso del pie por fuera del extensor propio del dedo grueso. Realice la comparacin.

Nota: La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones. La palpacin puede realizarse en distintas posiciones: en decbito supino; con el individuo sentado; en decbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenmenos apexianos; sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda, para la mejor percepcin de los basales, y, a veces, en decbito ventral.

Semiodiagnstico.

Sensibilidad de la regin precordial: es preciso descartar todas las afecciones de la cubierta osteomusculocutnea (paniculitis, mialgias, ostetis, artritis, neuritis, etctera). La presin digital despierta dolor a nivel de los puntos frnicos en la pericarditis aguda; en el segundo espacio intercostal izquierdo y a nivel del manubrio del esternn, en la aortitis, y en la zona de proyeccin de la aurcula, en la pared posterior (espacio

interescapulovertebral a la altura de D2-D4) en la estenosis mitral (punto auricular posterior de Vaquez). Alteraciones de choque de la punta: En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn latido palpable en decbito dorsal. En cambio, en decbito lateral izquierdo, su comprobacin es constante. En ciertos casos de hipertrofia y dilatacin de ambos ventrculos, la regin precordial se proyecta, como un todo, hacia delante, durante la sstole cardiaca, constituyendo el choque universal; otras veces, en las hipertrofias ventriculares izquierdas, principalmente en las ocasionadas por estenosis artica, se identifica por palpacin un latido apexiano sui generis, el choque en cpula de Bard, que consiste en un latido un poco ms amplio que el normal y que da la sensacin como si un pequeo globo se inflara y desinflara siguiendo el ritmo del corazn. Otras veces, el ascenso, o el descenso del choque de la punta no se hace en dos tiempos, a consecuencia de que se le aade un resalto dado por una vibracin palpable poco enrgica, presistlica o protodiastlica, que constituye el galope palpable. Choque valvular sistlico: se le encuentra habitualmente en la estenosis mitral; es la manifestacin tctil de la brillantez del primer ruido y, como ella resulta del cierre de un aparato valvular mitral esclerosado, constituye el chasquido de cierre de la vlvula mitral. En los corazones erticos (jvenes, hipertiroideos y simpaticotnicos), puede apreciarse una vibracin sistlica semejante, pero menos marcada. La vibracin valvular sistlica bien marcada, fuera del eretismo cardiaco, se atribuye casi exclusivamente a las valvulitis reumticas antiguas con estenosis mitral. Choque valvular protodiastlico: corresponde en tiempo a la apertura de la vlvula mitral y constituye la manifestacin tctil del chasquido de apertura mitral, observado en la valvulitis mitral antigua, con estenosis de este orificio auriculoventricular. Expansin de una bolsa aneurismtica: es un signo clnico de gran valor por permitir el diagnstico diferencial entre un tumor adyacente a un vaso que le comunica su latido y un tumor aneurismtico, con latidos propios, y, por consiguiente, con expansin. En el primer caso, el movimiento se hace en un solo sentido; en el segundo, el de expansin, el movimiento de latido es en todos los sentidos, lo que puede apreciarse fcilmente tomando el tumor con dos o ms dedos, de una o de las dos manos (de acuerdo con el tamao del aneurisma), y percibiendo que los dedos se separan a cada latido, cualquiera que sea el sentido escogido. Choques valvulares diastlicos: dan la sensacin de un golpe seco y breve en el momento del cierre sigmoideo. Estas vibraciones reflejan la hipertensin, ya sea de la

arteria pulmonar (chasquido diastlico pulmonar) o de la aorta (chasquido diastlico artico), o la esclerosis del aparato valvular artico (aterosclerosis artica, sfilis artica) o pulmonar (aterosclerosis pulmonar a causa de hipertensin pulmonar crnica, como en la estenosis mitral antigua). En la regin xifoidea y paraxifoidea izquierda en quinto, cuarto y tercer espacios intercostales junto al esternn, y en el propio esternn, en su porcin ms baja, puede identificarse un latido sistlico de mayor o menor energa, en los casos de crecimiento del ventrculo derecho, particularmente de su cmara de expulsin. En esa misma zona, correspondiente a la cmara de salida del propio ventrculo derecho, se ha logrado percibir un choque valvular sistlico producido por el cierre de la tricspide en pacientes con gran hipertensin ventricular derecha, particularmente en los estadios iniciales del cor pulmonar agudo. Tremor cordis: Aparece en los corazones normales, particularmente en sujetos con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica delgada, se percibe como una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la sstole, que carece de significacin patolgica. Estremecimiento catario (frmito o thrill): El thrill apexiano suele percibirse mejor en decbito lateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizan ms fcilmente al ordenar al sujeto que se siente si est acostado; si est sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda. En ocasiones, tratndose de thrills basales o xifoideos, conviene mejor el decbito ventral.

El thrill sistlico de la base puede radicar a la derecha o a la izquierda del esternn. En el primer caso, corresponde casi siempre a la estenosis artica, raras veces depende de la existencia de un aneurisma. En ambos casos se propaga a las cartidas, donde se le contina percibiendo. En las cartidas suele percibirse thrill sistlico, sin que exista en el segundo espacio derecho; es lo que ocurre comnmente en los casos de insuficiencia artica, sin estenosis real concomitante, o en presencia de aortitis sifiltica con dilatacin suprasigmoidea. El thrill sistlico basal situado a la izquierda del esternn, puede deberse a estenosis pulmonar congnita; a persistencia del conducto arterioso (atpica), a dilatacin de la arteria pulmonar con estenosis sigmoidea relativa, como ocurre en la comunicacin interauricular o en la aterosclerosis acentuada de la pulmonar; o bien puede deberse a estenosis artica.

El thrill sistlico mesocardiaco suele reflejar la existencia de una comunicacin interventricular, casi siempre de naturaleza congnita (enfermedad de Roger). El thrill xifoideo por insuficiencia tricuspdea orgnica, es de ocurrencia excepcional, no obstante la frecuencia relativamente

grande de la valvulitis tricuspdea. Su localizacin es ms bien en el cuarto espacio intercostal izquierdo junto al esternn.

El thrill diastlico ms comnmente encontrado en clnica es el que se localiza en el pex. Puede ocupar toda la distole o solamente la presstole; concurren casi siempre con l, el chasquido valvular sistlico, con el que remata el thrill y el protodiastlico (choques valvulares de cierre y de apertura mitral). El thrill diastlico apexiano es casi patognomnico de estenosis mitral. En condiciones excepcionales, un thrill diastlico basal, de insuficiencia artica, puede trasmitirse hasta la punta. En realidad, la insuficiencia artica rara vez da lugar a un estremecimiento catario.

En la estenosis relativa de la tricspide por dilatacin considerable de aurcula y ventrculo derechos, que convierten al orificio auriculoventricular derecho en un anillo relativamente estrecho (estenosis tricuspdea organomuscular), percibimos thrill diastlico en la zona paraxifoidea izquierda, idntico al observado en la estenosis tricuspdea organovalvular. El thrill continuo sistodiastlico, se encuentra localizado en el segundo espacio intercostal izquierdo y es casi patognomnico de persistencia del conducto arterioso. Se pudiera encontrar adems en el aneurisma arteriovenoso, el bocio txico y los tumores vasculares malignos.

Ritmo de galope diastlico. La mano que palpa advierte un resalto blando, ondulante, intenso en la regin de la punta en el galope izquierdo o en las inmediaciones del foco tricuspdeo, en el derecho.

Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico). La superficie de las hojas pericrdicas suele engrosarse como resultado de un proceso inflamatorio primitivo (frecuentemente reumtico), txico (pericarditis urmica) o degenerativo (infartos del miocardio que abarcan el epicardio). En tales circunstancias, la friccin de las hojas pericrdicas engrosadas y deslustradas da lugar a vibraciones susceptibles de percibirse por la palpacin, a las que se denomina roce pericrdico palpable o frmito pericrdico. Este fenmeno suele orse ms frecuentemente a nivel del tercero y cuarto espacios intercostales izquierdos, junto al esternn, y su identificacin es ms fcil mediante la auscultacin. Consiste en una sensacin de roce, a la vez sistlica y diastlica, en vaivn, siguiendo el ritmo del latido cardiaco. Los frotamientos pericrdicos se perciben mejor cuando la palma de la mano que palpa la regin precordial se aplica fuertemente sobre la pared del trax, que cuando la presin es ligera. Son frecuentes en la pericarditis seca y en la pericarditis con derrame, antes de aparecer el derrame o despus de su reabsorcin.

Latido epigstrico: existen dos tipos de latidos epigstricos; uno que es trasmitido y llega a la regin epigstrica propagado de la aorta a travs de otros rganos, o propagado de la regin precordial; y otro que pertenece en propiedad a aquella regin, porque el corazn, la aorta o el hgado lo originan en el propio epigastrio (latido autctono o propio del epigastrio).

En el latido epigstrico trasmitido de origen artico, observamos el levantamiento sistlico que caracteriza el latido en el centro del epigastrio, ms o menos a una distancia igual del apndice xifoides y del ombligo, y tiene como caracterstica que se ve, pero generalmente no se palpa. En el caso de los latidos epigstricos trasmitidos como consecuencia de amplios latidos precordiales, observamos cmo el latido epigstrico coincide y es una consecuencia del latido precordial. Este tipo de latido precordial, universal, se ver sobre todo en las grandes hipertrofias ventriculares.

El latido epigstrico autctono de origen artico se presenta en una lesin propia de la aorta y esta entra en contacto directo con el epigastrio (esclerosis de la aorta abdominal con disminucin de la elasticidad del vaso). El latido se hace ms visible cuando la aorta est dilatada, o cuando existe un aneurisma de la aorta abdominal.

Cuando el ventrculo derecho se hipertrofia, o se hipertrofia y se dilata al mismo tiempo, su relacin epigstrica es ms estrecha, y en estos casos, con una pared normal, se comprueba que la sstole ventricular derecha se manifiesta por un latido epigstrico que ocupa la parte ms alta del epigastrio. El latido ventricular derecho es negativo.

Hay un tercer tipo de latido autctono de gran inters, es el que est determinado por el pulso heptico. Este proceso aparecer en todos aquellos casos en que el ventrculo derecho est perturbado en su trabajo: cuando exista una insuficiencia tricuspdea y, ms frecuentemente, cuando se produzca una hipertensin pulmonar y el ventrculo derecho sufra.

Latidos venosos de la regin cervical: Pueden observarse en condiciones normales en el cuello. Especialmente en la fosa yugular, es posible ver un tipo de latido venoso que coincide con la presstole y es negativo: latido venoso fisiolgico o auricular. En condiciones patolgicas los latidos venosos se hacen mucho ms visibles e importantes y se perciben en otras regiones del cuello; este latido es positivo, y se llama latido venoso patolgico ventricular. En la insuficiencia tricuspdea funcional, el pulso venoso se hace sistlico, por lo cual ser ms visible. Como esa insuficiencia tricuspdea funcional es difcil de reconocer por auscultacin o por otros

procedimientos, tanto el pulso venoso sistlico como el pulso heptico, son del ms alto valor diagnstico clnico en esa entidad. Latidos arteriales de la regin cervical: aparece en el eretismo vascular producido por estados emocionales o esfuerzo fsico mantenido, o en los casos en que existe una perturbacin del equilibrio nervioso vegetativo; la hiperfuncin tiroidea es la que dar con ms frecuencia este sntoma. Se puede observar adems, en lesiones propias de la cartida (esclerosis). En determinadas lesiones valvulares (insuficiencia artica, esclerosis artica, ateromas articos y aortitis sifiltica.) es posible observar que es la aorta la que late por encima de la horquilla en el cuello. Algunas veces por encima de las clavculas es posible que veamos los latidos de las arterias subclavias: se trata casi siempre de procesos de esclerosis artica o de esclerosis de esos mismos vasos, que en cierta forma los hacen ms visibles. Retardo del pulso radial derecho: dilatacin aneurismtica del tronco braquioceflico. Retardo del pulso radial izquierdo: dilatacin aneurismtica del cayado de la aorta, situada entre el tronco braquioceflico derecho y la subclavia izquierda. Alteraciones del sincronismo del pulso femoral con la radial: aneurisma de la aorta descendente. Cuando el pulso femoral se adelanta se debe a una esclerosis de la aorta descendente. Signo de Cardarelli-Oliver: movimientos de traccin de la trquea en cada sstole. Para observarlo se coloca al paciente en posicin erecta, ordenndosele cerrar la boca y elevar al mximo el mentn. Entonces se toma el cartlago cricoides entre el ndice y el pulgar y se ejerce una suave presin hacia arriba sobre l. Cuando existe dilatacin o aneurisma, se percibir claramente la pulsacin de la aorta trasmitida a la mano por medio de la trquea. Constituye un signo importantsimo para el diagnstico de los aneurismas de la porcin transversa del cayado artico. Replecin venosa: Es patolgica cuando hacemos incorporar al paciente y no desaparece la ingurgitacin venosa del cuello, y aun sentado, todava vamos a ver dos pequeos troncos venosos levantados, uno a cada lado del cuello, que demuestran de una manera exacta, la existencia de la hipertensin dentro de la aurcula. Cuando encontramos venas cervicales ingurgitadas con el individuo en posicin cercana a la vertical, y estn animadas de latidos, tenemos un signo de extraordinario valor para asegurar que existe una hipertensin venosa.

Tcnica de exploracin. Percusin.

Matidez relativa. Submatidez. Cubierto por lengetas pulmonares.

1. 2.

Determine el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percutir desde la regin infraclavicular hacia la base del trax. Determine el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.

3.

Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido vertical ascendente o descendente.

4.

Marque cada lmite hasta configurar dicha rea.

Matidez absoluta. Matidez. Contacto directo con la pared torcica.

1.

En el borde derecho de la matidez relativa, coloque el dedo plesmetro en la direccin del eje longitudinal del trax en el lmite derecho y percuta avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta operacin se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios.

2.

Para determinar el borde izquierdo hacemos una operacin similar pero en sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la matidez relativa.

Nota: El rea de matidez absoluta normal tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la altura del cuarto cartlago costal y cuya base se confunde sin delimitacin con la matidez heptica. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose desde el vrtice hasta un poco por dentro del choque de la punta.

Aumento del rea de matidez relativa. Semiodiagnstico.

Agrandamiento del ventrculo izquierdo Agrandamiento del ventrculo derecho. Dilatacin de la aurcula derecha: hace que el borde inferior sea percutido por fuera de la lnea que pasa por el borde del esternn en los espacios intercostales cuarto, quinto y sexto.

El aneurisma o la dilatacin de la porcin ascendente de la aorta determinan la matidez del manubrio del esternn y el ensanchamiento del pedculo vascular, que es percutido por fuera de sus lmites normales.

En las grandes dilataciones y en los aneurismas de la arteria pulmonar existe una zona de matidez paraesternal en los espacios izquierdos segundo y tercero.

Aumento del rea de matidez absoluta. Semiodiagnstico.

Agrandamiento del tracto de salida del ventrculo derecho: el rea de matidez se extiende hacia arriba hasta el tercer espacio intercostal inmediatamente por fuera del borde del esternn.

Agrandamiento del tracto de entrada del ventrculo derecho: produce matidez del cuerpo esternal que puede extenderse hacia la derecha en el cuarto, quinto y sexto espacios intercostales.

Agrandamientos notables de la aurcula derecha: determinan que el rea se extienda por fuera del borde derecho del esternn en el cuarto, quinto y sexto espacios.

En los aneurismas o en las grandes dilataciones de la aorta ascendente, del tronco de la pulmonar, o en los tumores del mediastino anterior (bocio, timomas, quistes dermoides, etc.) el manubrio del esternn, que es normalmente sonoro, puede volverse mate en una zona ms o menos extensa.

Los derrames pericrdicos aumentan notablemente las dos reas, pueden incluso dar zonas de matidez en la regin posterior del trax y se prestan a confusin con derrames pleurales u otras lesiones pulmonares.

Tcnica de exploracin. Auscultacin.

Comience la auscultacin por el foco tricspide que es el de menos afectacin. Luego puede pasar al artico, al pulmonar, foco de Erb y terminar en el mitral sucesivamente. Aproveche y evale la frecuencia cardiaca y el ritmo, compare con el pulso radial. Identifique el primer y segundo ruido cardiaco, as como el primer y segundo silencio.

Ausculte el mesocardio. Ausculte la horquilla supraesternal. Ausculte ambas regiones carotideas. Ausculte los globos oculares. Ausculte las arterias temporales. Ausculte la regin epigstrica. Ausculte las arterias renales en ambos flancos. Con el estetoscopio sin levantar del foco mitral, ayude al paciente a ponerse en decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn).

Con el estetoscopio sin levantar de la base, ayude al paciente a sentarse ligeramente inclinado hacia delante, para la mejor percepcin de los fenmenos basales.

Descripcin de los soplos.

Localizacin. Irradiacin. Intensidad.

Grado 1: malamente audible. Grado 2: audible solo en silencio. Grado 3: moderado Grado 4: intenso, puede asociarse a thrill. Grado 5: muy intenso, thrill palpable. Grado 6: se oye an sin el estetscopo.

Tiempo en que ocurren.

Sistlico. Diastlico. Sistodiastlico.

Duracin.

Holosistlico: todo el primer silencio. Holodiastlico: todo el segundo silencio. Protosistlico: temprano en al sstole.

Protodiastlico: temprano en la distole. Mesosistlico: mitad del primer silencio. Mesodiastlico: mitad del segundo silencio. Telesistlico: final de la sstole Telediastlico o presistlico: final de la distole.

Tono.

Alto o agudo. Bajo o grave.

Timbre.

Ejemplo: aspirativo, piante, guimbarda, a choro de vapor.

Modificaciones con la posicin, ventilacin, ejercicio y tratamiento.

Semiografa y semiodiagnstico.

Estenosis mitral: Aparece el ritmo de Duroziez que comprende un soplo presistlico, la brillantez del primer ruido y despus de un pequeo silencio la duplicacin del segundo ruido

Insuficiencia mitral: Aparece un soplo sistlico intenso como chorro de vapor, en la punta, irradindose a la axila y la base del pulmn izquierdo.

Prolapso de la vlvula mitral: Son signos tpicos y criterios mayores de diagnstico el chasquido sistlico. El chasquido tiene mayor intensidad en el borde esternal izquierdo o en la punta del corazn, mientras que el soplo es ms audible en la punta cardiaca. La posicin de pie y la administracin de nitrito de amilo (maniobras que reducen el volumen del ventrculo izquierdo) ocasionan que el prolapso ocurra ms temprano, y por ende, el chasquido y el soplo sucedan al inicio de la sstole. Por el contrario, la posicin de decbito o en cuclillas (maniobras que incrementan el volumen del ventrculo izquierdo) originan que el soplo y el chasquido surjan ms tardamente en la sstole.

Estenosis tricuspdea: Soplo presistlico con chasquido de apertura tricuspdea. Insuficiencia tricuspdea: Soplo sistlico en foco tricuspdeo, que aparece en regin xifoidea, de carcter rudo y tono elevado sobre el borde izquierdo del esternn que se

propaga hacia la punta y la axila derecha. A veces se acompaa de estremecimiento (thrill). Estenosis artica: Soplo mesosistlico, alargado y rasposo, que comienza despus del primer ruido y termina inmediatamente antes del segundo. Su mayor intensidad es en el foco artico. Se irradia hacia los vasos del cuello y se acompaa de frmito a la palpacin. Insuficiencia artica: Puede aparecer un soplo diastlico suave, aspirativo y de tono alto que se escucha mejor a lo largo del borde izquierdo del esternn con el paciente inclinado hacia delante y en apnea postespiratoria, o aparecer un soplo sistlico fuerte llamado de acompaamiento porque el reflujo de sangre en la protodistole produce un incremento del volumen de sangre en el ventrculo izquierdo, lo que da lugar a una dilatacin e hipertrofia al crear en el momento de la sstole una estenosis relativa, de la sigmoidea artica, lo cual, unido a las irregularidades de la vlvula, da origen a este soplo. Pudiera tambin auscultarse un arrastre o retumbo diastlico sin frmito (presistlico), que recuerda la estenosis mitral, conocido como soplo de Austin Flint, originado porque se produce una estenosis mitral relativa por dilatacin del ventrculo izquierdo, o bien que las valvas mitrales sanas estn muy prximas en el momento de la sstole auricular. Estenosis pulmonar: Soplo sistlico intenso Insuficiencia pulmonar: Soplo diastlico discreto sin frmito, que se propaga a lo largo del borde izquierdo del esternn (soplo de Graham-Steell). El segundo ruido puede estar reforzado o desdoblado. Aumento de la intensidad de ambos ruidos cardiacos: delgadez, fibrosis retrctil de la lengeta pulmonar, tumores retrocardiacos, ejercicio fsico, ansiedad, hipertiroideo, anemia, fiebre. Disminucin de la intensidad de ambos ruidos cardiacos: obesidad, edema, mixedema, derrame pleural izquierdo, enfisema pulmonar, pericarditis constrictiva o con derrame, miocarditis, IMA, estados de shock, estados preagnicos Aumento de la intensidad del primer ruido cardiaco: bloqueo auriculoventricular completo, ritmos nodales, flutter auricular, por estenosis mitral, por eretismo cardiovascular (ejercicio, ansiedad, hipertiroidismo, anemia, fiebre), Disminucin de la intensidad del primer ruido cardiaco: bloqueos auriculoventriculares de primer y segundo grados, en el perodo de estado de la endocarditis y la valvulitas, en la pericarditis constrictiva o con derrame, miocarditis, infarto cardiaco, shock, estados preterminales, enmascaramiento por soplos sistlicos de regurgitacin intensos.

Aumento del segundo ruido artico: eretismo cardiovascular, hipertensin arterial severa.

Aumento del segundo ruido pulmonar: hipertensin pulmonar (en ocasiones aparece el cierre de la vlvula pulmonar palpable y matidez a la percusin: complejo de Chvez).

Disminucin del segundo ruido artico: estenosis artica, hipotensin arterial severa o shock.

Disminucin del segundo ruido pulmonar: estenosis pulmonar. Alteracin del timbre de ambos ruidos: distensin abdominal, neumotrax,

neumopericardio. Alteracin del timbre del primer ruido: estenosis mitral (un primer ruido intenso, de timbre seco, chasqueante, en pistoletazo), hipertrofia ventricular izquierda (ruido intenso y sordo, como un rugido). Alteracin del timbre del segundo ruido: hipertensin arterial (un segundo ruido artico intenso y de timbre vibrante, clangoroso), hipertensin pulmonar (con menor frecuencia produce un ruido clangoroso). Taquicardia: frecuencia mayor de 100 latidos por minuto. Bradicardia: frecuencia menor de 60 latidos por minuto. Ritmo fetal o embriocrdico: los dos ruidos y los dos silencios tienden a igualarse, semejando al corazn fetal. De muy grave pronstico en los procesos graves circulatorios, grandes insuficiencias cardiacas, infecciones con gran intoxicacin de la fibra cardiaca y en el shock quirrgico o traumtico. Clic sistlico: aparece un desdoblamiento del primer ruido pero muy separado, que se trata en realidad de un ruido sistlico de eyeccin. Aparece en los casos de estenosis, dilatacin y coartacin de la aorta, y menos comn en la pulmonar. Desdoblamiento del primer ruido: Puede ser totalmente benigno o aparecer en los bloqueos de rama. Desdoblamiento inspiratorio del segundo ruido: Es un hallazgo normal en el adulto joven, se asocia tambin a bloqueos de rama derecha. Desdoblamiento espiratorio o paradjico del segundo ruido: bloqueo de rama izquierda, estenosis artica. Desdoblamiento fijo del segundo ruido: comunicacin interauricular (sobre todo si el componente pulmonar est reforzado y existe un pequeo soplo pulmonar de eyeccin). Ritmo de galope sistlico: Con frecuencia es benigno, pudiera aparecer en el curso de estenosis o dilatacin artica o pulmonar.

Ritmo de galope diastlico auricular: bloqueo auriculoventricular de primer y segundo grados e hipertensin arterial.

Ritmo de galope diastlico ventricular: insuficiencia cardiaca descompensada, inicio de miocarditis, miocardiopatas primarias e IMA, heraldo del edema agudo del pulmn.

Sstole en eco: bloqueo auriculoventricular completo. Rumor venoso: Se escucha en el cuello y porcin superior del trax. Se debe a la formacin de remolinos en la yugular interna y puede interrumpirse ejerciendo presin sobre el cuello. Su aparicin est condicionada a factores que aumentan el flujo sanguneo, por ejemplo, la tirotoxicosis y la anemia.

Frote pericrdico: pericarditis seca o pericarditis con derrame antes de la paricin de este. Su carcter acstico recuerda el roce del cuero y aumenta con el paciente inclinado hacia delante y con la presin del estetoscopio.

Fstula arteriovenosa: Soplo continuo con reforzamiento sistlico o ruido de maquinaria. Pueden ser congnitas o postraumticas.

Tcnica de exploracin. Tensin arterial.

1. 2.

Palpe la arteria radial con la punta de los dedos de su mano no dominante. Enrolle el manguito completamente desinflado cmoda y suavemente alrededor del brazo desnudo. El borde inferior del manguito debe estar aproximadamente 2-3 cm. por encima del espacio antecubital o flexura del codo, y el centro de la bolsa de aire debe estar directamente encima de la arteria braquial o humeral.

3. 4. 5. 6. 7.

Infle el manguito mientras palpa simultneamente la arteria. Fjese en el punto en el manmetro donde la pulsacin de la arteria radial no se palpe ms. Esto permite un estimado grosero de la presin sistlica. Desinfle totalmente el manguito. Busque ahora la arteria braquial por palpacin y coloque el diafragma o la campana del estetoscopio en este sitio. Cierre de nuevo la vlvula en la bomba de aire e infle el manguito nuevamente, bombeando el hasta que la lectura del manmetro est 20 mm Hg por encima del valor sistlico estimado, obtenido por palpacin.

8. 9.

Lentamente desinfle el manguito mientras ausculta la arteria braquial a razn de 2-3 mm Hg por segundo. Segn el manguito se desinfla fjese en la lectura del manmetro cuando oiga el primer ruido de Korotkoff. Esta es la presin sistlica. Lea la primera presin diastlica en el

punto en que los ruidos se apagan. Lea la segunda presin diastlica en el punto en que el sonido desaparece completamente.

10.

Termine de desinflar completamente el manguito, realice una segunda medida

para comparar, si la diferencia es mayor de 10 mm Hg, espere unos minutos y promedie con una tercera.

11. 12. 13.

Repita el procedimiento en el miembro opuesto y en ambos miembros

inferiores. Chequee la presin con el paciente sentado y parado. Registre sus hallazgos.

Categora

Sistlica

Diastlica

Optima Normal Normal alta Grado 1 de hipertensin Grado 2 de hipertensin Grado 3 de hipertensin

Menos de 120 120 129 130 139 140 159 160 179 180

Menos de 80 80 - 84 85 - 89 90 - 99 100 - 90 110 Menos de 90

Hipertensin sistlica aislada 140

Tomado del Meeting Europeo de HTA: Nueva Gua 2007

Registro de lo explorado en un paciente sano:

Latido de la punta visible en 5to espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular, nico, rtmico y abarca un rea de 2 a 3 cm de dimetro. A la auscultacin: ruidos cardiacos de buen tono, intensidad y timbre, no desdoblamiento ni soplos.

Pulsos presentes y sincrnicos, de buena amplitud y ritmo. Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto. Tensin arterial: 120/80 mm Hg.

abdomen

 Gua para la realizacin completa de una Historia Clnica, desde el punto de vista de las diversas tcnicas de exploracin del aparato digestivo, atendiendo a sus diferentes segmentos: bucofarngeo, estmago y epigastrio, hgado, vescula biliar, pncreas, ciego, apndice y fosa iliaca derecha, as como recto y ano.

Explique a la persona lo que va a realizar. Pdale al paciente que si tiene alguna prtesis dental se la quite. Lvese bien las manos, antes y despus de la exploracin. Ilumine la cavidad bucal preferentemente con luz natural. Invite al sujeto a abrir ampliamente la boca, e introduzca el depresor de lengua, Requisitos del examinador y del examen: Examen del segmento bucofarngeo.

segn sea necesario. Recuerde desplazar la lengua con una gasa o con el depresor y use espejo dental,

si est disponible.

Tcnica de exploracin.

1. Examine las estructuras externas de la cavidad oral, primero con la boca cerrada para observar posibles alteraciones de los labios, comisuras, etc., y despus, con la boca abierta, o en movimiento, para explorar la oclusin dentaria, la articulacin temporomandibular y los msculos masticadores.

2. Examine las glndulas salivales. 3. Observe la mucosa de los labios, de los carrillos, del velo del paladar y a nivel de las encas, para precisar el color y las lesiones que puedan asentar a esos niveles.

4. Examine los dientes, anotando el nmero, forma, espacios interdentarios, posible presencia de lesiones, color del esmalte, etc.

5. Examine la lengua con ella dentro y fuera de la boca; primero la cara superior o dorsal, detallando la regin de la base y forzando la lengua hacia fuera por la punta, si es necesario; luego, inspeccione los bordes y la cara inferior, y pida al sujeto realizar los movimientos correspondientes de la lengua: hacia un lado y otro, as como que toque con la punta de la lengua, el cielo de la boca, para ver su cara ventral.

6. Examine el paladar duro y el paladar blando, incluyendo la vula o campanilla, y los movimientos de ambos.

7. Examine la orofaringe, los pilares, las amgdalas, as como el del anillo de Waldeyer, defensor de las infecciones a ese nivel.

Examen del estmago y el epigastrio.

Espacio semilunar de Traubbe: Aparece proyectada en la porcin inferior de la parrilla costal izquierda como una semiluna, y tiene como lmites: a la derecha, el lbulo izquierdo del hgado; a la izquierda, el bazo y fondo de saco pleural; hacia arriba, el corazn; y hacia abajo, el reborde costal izquierdo. Zona de Labb: Es de forma triangular, el lado derecho del tringulo corresponde al borde inferior del hgado, el lado izquierdo al reborde costal izquierdo y el lado inferior a

una lnea convencional horizontal que pasa por el borde libre de ambos rebordes costales. Zona dolorosa de Mendel. Dentro de la zona de Labb se describe una zona circular ms limitada del estmago. Observe si hay alteraciones del volumen y movimientos anormales. Tcnica de exploracin. Inspeccin.

Abovedamientos de la zona epigstrica. Corresponden, por lo general, a

tumoraciones o bultomas, predominantemente del estmago, puede aparecer con carcter transitorio (tumores fantasmas) o permanente. Sealemos tambin las eventraciones y las hernias del epigastrio. Depresiones limitadas al epigastrio. Puede aparecer por retraccin parietal, en

algunos tumores, perivisceritis y prdida marcada del panculo adiposo; se observa, adems, la depresin de la lnea media, por la diastasis o separacin de los rectos mayores del abdomen. Alteraciones peristlticas. De gran valor semiolgico en el diagnstico de las

estenosis orgnicas del ploro. En estos casos, particularmente en las grandes dilataciones con hiperperistalsis de lucha, se observa en la inspeccin la presencia de ondas que se dirigen de arriba abajo y de izquierda a derecha, que corresponden a movimientos peristlticos patolgicos que van del cardias al ploro. La agitacin peristltica propiamente dicha, con ondas visibles y movibles, se describe con el

nombre de signo de Kussmaul. Como signo de Bouveret o Cruvelhier (lceras estenosantes del ploro) se describe un cilindro visible con la forma del estmago, relativamente esttico, correspondiente a la contractura en masa u onda permanente del rgano en lucha. Latidos vasculares patolgicos. Se deben a la hipertrofia del ventrculo derecho o a

las aortopatas del abdomen, ya sean orgnicas o funcionales. Particularmente, el tipo funcional (eretismo artico) se observa en las distonas vegetativas con

hipersimpaticotona. 1. Palpe monomanualmente la regin. 2. Bazuqueo gstrico de Chaumel. La palpacin se hace con los dedos, como para telegrafiar, provocando el ruido hidroareo, el que corresponde a los casos de retencin gstrica por sndrome obstructivo del ploro. Este fenmeno implica la disminucin o ausencia del tono y de la peristalsis. Se seala el bazuqueo gstrico en sujetos normales en casos de excepcin, despus de haber comido. 3. Maniobra de Glenard. El mdico se coloca detrs del enfermo, le toma entre sus manos el estmago y se lo suspende hacia arriba, experimentando el paciente una sensacin de alivio, la cual es sustituida por dolor cuando el mdico le suelta el abdomen. Se conoce este fenmeno como el signo de la faja de Glenard. 4. Maniobra de Leven consiste en provocar con la mano derecha (el dedo ndice, especialmente) sobre el epigastrio, dolor solar, y con la mano izquierda utilizando el borde cubital, se levanta la vscera y se observa a medida que se eleva el estmago cmo se va atenuando el dolor. Se conoce con el nombre de signo del dolor-seal de Leven. Espasticidad o contractura parietal. Indica fundamentalmente la presencia de agudos del epigstrico con reaccin peritoneal (lcera perforada, Semiografa y semiodiagnstico. Tcnica de exploracin. Palpacin.

procesos

colecistopata, pancreatitis aguda). Algunas alteraciones parietales pudieran tambin ser su causa (dolor provocado y tumoraciones no cavitarias). Tumores del estmago. Son accesibles a la palpacin, en circunstancias

especiales de tamao y localizacin (tumores del cuerpo y del antro pilrico). Precisar la forma, la sensibilidad, la movilidad, la relacin con los movimientos respiratorios, si son pulstiles o no. Pueden palparse tambin en la zona epigstrica, tumores

originados en otras vsceras: hgado, vescula, pncreas, colon transverso, diafragma, as como en vasos y ganglios, los que se presentan con sus sntomas y caracteres propios. El dolor provocado de la regin epigstrica (reflejo peritoneo sensitivo de Morley),

es frecuente en las lceras del estmago y el duodeno, as como en las solaritis. La localizacin es variable y mltiple, pues de acuerdo con la distribucin metamrica de Head, variar segn la exacta localizacin del proceso productor. La positividad de las maniobras de Glenard y de Leven se observa en las solaritis

por ptosis gstrica. Se comprueban tambin en la palpacin otros procesos como las alteraciones

peristlticas y los latidos vasculares, que han sido descritos en la inspeccin y las eventraciones y hernias de la regin epigstrica. Tcnica de exploracin. Palpacin. La inspeccin solo tiene valor en las hepatomegalias muy marcadas. Tcnica de exploracin. Inspeccin. Examen del Hgado.

Palpacin simple o monomanual. Se obtiene una impresin de conjunto del hgado y de la vescula biliar, se hace con la mano derecha del mdico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para

delimitar el borde inferior, as como tambin para la maniobra del tmpano en los casos de ascitis. Con esta palpacin se tiene la impresin del tamao, la superficie y la consistencia del rgano. Palpacin bimanual de Mathieu. Se procede como si el mdico se fuese a palpar su propio hgado. Las dos manos en contacto por los ndices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hgado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza tambin la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hgado y se espera que este rgano entre en contacto con los dedos durante la inspiracin. Palpacin bimanual de Chauffard o del peloteo. Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrs, sobre la regin lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obtenindose una impresin de peloteo del hgado a travs del rin. Sin duda, permite obtener tambin una impresin del borde y de la superficie, as como de la consistencia del rgano. Palpacin bimanual de Gilbert. En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hgado, consiste en la captacin de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ngulo recto con la izquierda, tocndose ambas por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional. Palpacin bimanual de Glenard. Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la regin lumbar con los cuatro dedos por detrs y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploracin del borde inferior. Palpacin de Devoto. Se procede como si el mdico se fuese a palpar su propio hgado. Las dos manos en contacto por los ndices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hgado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza tambin la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hgado y se espera que este rgano entre en contacto con los dedos durante la inspiracin.

Tcnica de exploracin. Percusin.

1. Ponga al paciente de pie. 2. Percuta en los tres planos (anterior, lateral y posterior) 3. Identifica una zona superior de matidez relativa, la cual corresponde a la porcin heptica cubierta por la parrilla costal, la que se relaciona por arriba con el fondo de saco pleuropulmonar.

4. Identifique la zona de matidez absoluta, que corresponde a la porcin inferior del hgado en contacto con la pared abdominal.

Nota: Hasta las costillas IV o V, se obtiene la sonoridad pulmonar, y a partir de ese nivel se logra primero matidez relativa, despus matidez absoluta. La percusin ayuda a diferencia las hepatomegalias de las hepatoptosis. Vescula biliar. Tcnica de exploracin. Palpacin.

Maniobra de Murphy. Introducir a modo de gancho, los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la vescula. Otros autores, prefieren utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar Maniobra de Abraham. Se coloca al enfermo en decbito dorsal, se busca el punto medio de la lnea que va del cartlago noveno al ombligo, y hundiendo aqu uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesculas calculosas.

 Maniobra de Fiessinger. Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, as se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas. Signo de Courvoisier-Terrier. Va asociado a una hepatomegalia colestsica. La vescula conserva su forma (piriforme), movilidad y renitencia, hacindose accesible en pleno hipocondrio y hasta descendiendo al flanco o vaco derecho. Tambin debemos sealar el piocolecisto o empiema de la vescula y el hidrocolecisto, con su contenido filante, mucoide (bilis blanca), de las oclusiones del conducto cstico; y algunos tumores malignos de la vescula biliar (en este caso, la tumoracin palpable es dura). Abovedamientos de la regin epigstrica (al centro o a la derecha) producidos por los tumores o quistes que asientan en la cabeza del rgano. A veces se aprecian en niveles inferiores especialmente en los quistes muy grandes del cuerpo o de la cola de este rgano. Tcnica de exploracin. Palpacin. Semiodiagnstico. Observe detalladamente la regin del epigastrio. Pncreas. Tcnica de exploracin. Inspeccin.

Mtodo de Mallet-Guy. til para palpar el cuerpo y la cola del pncreas. El enfermo se sita en decbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el abdomen. El mdico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartlago noveno, a una distancia aproximada de 3-4 cm. del reborde costal, se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal, en direccin a la regin laterovertebral izquierda. Por ltimo, se levanta la base de la mano y se hunden

los dedos en la profundidad por encima del estmago, que es rechazado a la derecha. La finalidad es contornear el obstculo representado por el estmago y poder provocar as, dolor profundo en el pncreas. Mtodo de Grott. Se coloca al enfermo en decbito dorsal con las piernas flexionadas. Debajo de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequea para provocar lordosis, con lo cual se acerca el pncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior, lo rechaza hacia la lnea media permitiendo explorar el pncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral. Punto pancretico de Desjardins. Se describe a 6 cm. del ombligo sobre una lnea que une a este con la axila derecha; corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal. Se aprecia la sensacin firme o dura en los tumores y la sensacin renitente Semiodiagnstico.

caracterstica en los quistes que no se desplazan por los cambios de posicin o maniobras manuales. En la palpacin profunda, se puede encontrar variaciones de consistencia en

algunos casos de pancreatitis crnicas, as como una mayor facilidad en la transmisin de los latidos articos a la mano que palpa (signo de Krte). Se describe el dolor provocado del pncreas, tanto en la pancreatitis

especialmente aguda, como en los tumores. El dolor corresponde a los puntos y zonas descritas anteriormente (punto pancretico de Desjardins), as como a la zona hiperalgsica de Katsch (en hemicinturn izquierdo, a nivel de D10 a D12 en las pancreatitis agudas). Nota: Solo en aquellos casos en que un pncreas patolgico hace contacto con la pared anterior, se pueden obtener sntomas fsicos u objetivos.

Ciego, apndice fosa iliaca derecha.

Tcnica de exploracin. Palpacin.

1. Palpe el ciego por rastreo, desde el ombligo hacia la espina iliaca anterosuperior (de dentro hacia fuera) y viceversa, preferentemente con los miembros inferiores en extensin (pudiera colocar al enfermo en decbito lateral izquierdo y se le hace flexionar el miembro inferior derecho). Puede emplear una o las dos manos. Sigaud aconseja utilizar la mano izquierda con el pulgar detrs y los otros dedos delante. Los dedos en garra, con discreta flexin, realizan el deslizamiento descrito por Haussmann y Glenard, detallando el ciego.

2. Palpe el msculo psoas: con el enfermo en decbito supino, se busca la contraccin del msculo a expensas del movimiento de elevacin y flexin del miembro.

3. Palpe la zona apendicular en sus diferentes puntos y con sus maniobras.

Nota: La zona apendicular (Saint Angelo) se puede delimitar por una lnea que va del ombligo a la snfisis del pubis; por debajo y afuera, por una lnea que va desde la arcada crural y la cresta iliaca hasta el borde externo del cuadrado de los lomos; por arriba, por la lnea horizontal que pasa por el ombligo y que llega tambin por detrs al msculo citado. Como se ve, esta zona es estrecha en su parte posterior y se ampla a medida que se acerca a la lnea media. Todos los puntos apendiculares quedaran incluidos dentro de dicha zona.

 Punto doloroso de Morris: lnea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior, a 3-4 cm. del ombligo. Punto doloroso de Sonnenburg: en la lnea que une a ambas espinas iliacas y su interseccin con el recto anterior. Punto doloroso de Lanz: en la lnea que une a ambas espinas iliacas, en la unin del tercio derecho con el medio. Maniobra de Rowsing: Se hace presin a partir de la fosa iliaca izquierda, en sentido inverso a la direccin del colon. La idea es provocar la distensin del ciego acumulando los gases intracolnicos de izquierda a derecha hacia el ciego. Nota: Los puntos dolorosos ms frecuentes son los de Lanz, Mc. Burney y Morris. Punto doloroso de Mc. Burney: en la mitad de dicha lnea. Punto doloroso de Monro: En la interseccin de la misma lnea con el recto anterior.

Maniobra de Blumberg: Consiste en provocar dolor en la fosa iliaca derecha al aflojar bruscamente la presin ejercida previamente con la mano en dicha zona.

Nota: Existen otras maniobras que tienen como finalidad la contractura del msculo psoas, levantando en posicin rgida el miembro inferior derecho, as como, por el contrario, haciendo flexionar fuertemente el muslo sobre el vientre. Trada de Dieulafoy: Formado por la hiperestesia cutnea producida al rozar la piel con la ua, la defensa muscular en la regin y el dolor provocado. En ocasiones, la apendicitis aguda no diagnosticada a tiempo determina la Semiodiagnstico.

formacin de un plastrn (perforacin tabicada), que se palpa como una masa tumoral dura, irregular y dolorosa. El dolor provocado hace pensar en primer lugar en apendicitis aguda o subaguda y

tambin en procesos de tiflitis, peritiflitis, anexitis, plexitis, iletis, psotis, as como en un divertculo de Meckel inflamado. Segn el tipo constitucional, el dolor puede desplazarse hacia arriba o hacia abajo

en relacin con la fosa iliaca derecha. Existe la posibilidad de apendicitis atpica, que da alteraciones fsicas en la fosa iliaca izquierda y en la regin lumbar derecha (apendicitis retrocecal). Bultomas de la regin: tumores benignos o malignos del ciego, son ms raros los

del leon y del apndice cecal. Tambin determinan bultomas, los granulomas tuberculosos, los eosinfilos y las iletis regionales, cuyo diagnstico diferencial no es fcil por los caracteres palpatorios. Recordar las patologas del msculo psoas propiamente dicho, de la trompa y el

ovario derechos, del urter y de los plexos y vasos iliacos de dicha regin. Requisitos del examinador y del examen: Lograr una atmsfera agradable, con la privacidad necesaria. Ofrecer explicaciones simples sobre el proceder y la necesidad del mismo. Nota: Se limitar a la inspeccin de la regin anal y al tacto rectal. Examen del recto y el ano.

Evitar manifestaciones verbales o extraverbales que violen la tica. Explicar al paciente algunas sensaciones que pueden presentarse, como urgencia de defecar y urgencia de eyaculacin en hombres.

Ordenar al paciente vaciar vejiga antes del examen.

Posicin dorsosacral o ginecolgica (posicin de litotoma). La persona se acuesta sobre su espalda, con los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, alzadas. Esta posicin tambin se puede obtener colocando los talones sobre estribos unidos a la mesa. Este mtodo est reservado generalmente para el examen en las mujeres ya que el examen rectal se considera habitualmente como parte del examen plvico de las mujeres. Posicin genupectoral. La persona se arrodilla con las caderas levantadas y la cabeza y los hombros descansando sobre la mesa de reconocimiento. La posicin permite una ptima observacin del perin y la palpacin de la glndula prosttica. Existen mesas apropiadas para esta posicin, que es la utilizada habitualmente por los proctlogos. Posicin de pie. La persona se para al final de la mesa de reconocimiento y se inclina hacia delante por las caderas, mientras la parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta. La palpacin de la prstata es ms fcil en esta posicin que en la genupectoral, por lo que es la posicin preferida por los urlogos para la exploracin de esta.

Posicin decbito lateral izquierdo (posicin de Sims). Es la de mayor empleo en la exploracin digestiva y consiste en que la persona se acuesta sobre el lado izquierdo, con flexin del miembro inferior derecho, que queda arriba, de una manera que aproxime la rodilla al pecho, y la extensin del miembro inferior izquierdo, que queda debajo. Las masas en el recto, incluyendo los impactos fecales, pueden palparse con facilidad en esta posicin. La porcin ms alta del recto puede ser difcil de palpar, porque esta posicin la alejar de su dedo. Sin embargo, es la posicin ms fcil de asumir por una persona que est confinada a la cama.

Posicin agachada. Requiere que la persona se agache flexionando los muslos y las rodillas, mientras se inclina ligeramente hacia delante y sostiene el peso y el equilibrio del cuerpo abrazando las piernas con las manos o los antebrazos. Es una posicin poco usada, aunque el prolapso rectal (protrusin de la mucosa rectal a travs del ano) se observa ms fcilmente con ella. Hemorroides, Las fisuras del ano (exulceracin regularmente profunda, triangular, orientada Semiodiagnstico.

segn los pliegues del ano; por lo general asienta en el ngulo posterior o coccgeo del ano, provocando dolor a la defecacin sobre todo en las personas estreidas pudiendo sangrar e infectarse). Las fstulas y abscesos (se observan los orificios externos de las fstulas y a veces

zonas de tumefaccin o verdaderas colecciones purulentas). El prolapso (se presenta con ms frecuencia en el nio y en el viejo y consiste en

la salida a travs del ano de una o ms capas del recto, como un cilindro, puede ser parcial o total, reducible o estrangulado). Tumores malignos visibles (como el epitelioma del ano, que puede aparecer

ulcerado o nodular). Nota: Es un examen que nunca se debe omitir, y que Hamilton Bayley ha expresado en una frase muy grfica: Si uno no introduce el dedo corre el riesgo de meter la pata. Tacto rectal. Condilomas acuminados. Tumores benignos como el papiloma.

 Alteraciones del tono del esfnter anal. Son la hipotona y la atona, llamadas por Semiodiagnstico.

algunos patulosis anal, que se encuentra en los ancianos y sujetos desnutridos, en afecciones del recto, proctitis, hemorroides, etc. Tambin se distingue la hipertona anal, muy frecuente en enfermos nerviosos, la que dificulta el examen. En general, est presente en todos los casos de lesiones rectales bajas vecinas al ano, infectadas y dolorosas, por lo que se necesita usar lubricantes analgsicos para vencerlas. Tumores del recto. Especialmente el carcinoma; se diagnostica en alto porcentaje

solamente por el tacto, aunque se aconseja siempre la rectoscopia con biopsia complementaria. Sealemos tambin los fecalomas del recto, a veces grandes, que constituyen falsos tumores y que son debidos a un impacto fecal. A su vez son importantes los tumores infiltrantes del suelo de la pelvis (fondos de saco), generalmente secundarios a neoplasias del abdomen superior (carcinoma del estmago y pncreas), lo que se comprueba por el tacto (signo del escaln). Estenosis del recto. Producidas, ya por la linfogranulomatosis subaguda o

enfermedad de Nicols y Favre, ya por origen neoplsico, ya sifiltico u otra etiologa. El tacto por s solo seala el nivel, la longitud, si es circular, regular, irregular, activo, etc., lo que orienta en su etiologa. Procesos inflamatorios del bajo vientre correspondientes a segmentos ms altos

del tubo digestivo. Son diagnosticados mediante el tacto y la palpacin combinados. Cuerpos extraos. Pueden llegar al recto por ingestin oral accidental o por va

rectal, las ms de las veces voluntaria (presillas de pelo, velas, botellas pequeas, etc.), utilizados con fines autoerticos. Boca: Labios con coloracin rosada y hmedos, no desviacin de las comisuras, no lesiones. Mucosa oral: de coloracin rosada y hmeda, no presenta lesiones. Conducto de Stenon permeable. Dentadura conservada, frmula dentaria 16/16. Lengua de forma, tamao y color conservado, bien papilada. Regin sublingual rosada, hmeda y no presenta lesiones. Paladar duro de forma y coloracin conservada. Paladar blando de coloracin rosada, forma y movilidad conservada, vula nica, central y conservada. Pilares anteriores y posteriores de coloracin y humedad normal, no Registro de lo explorado en un paciente sano.

presenta lesiones. Amgdalas palatinas de coloracin rosada, hmeda y no presenta lesiones en su superficie. Hgado. No palpable con ninguna de las maniobras (simple o monomanual, bimanual de Mathieu, bimanual de Gilbert, bimanual de Glenard o de Devoto). A la percusin borde superior en 9no espacio intercostal izquierdo y borde inferior que no rebasa el reborde costal. Pncreas. No palpable con ningunas e las maniobras (Mallet-Guy, Grott y punto pancretico de Desjardins). Apndice. Puntos dolorosos (Morris, Monro, Mc Burney, Lanz y Sonnenburg) negativos. Maniobra de Blumberg negativa. Maniobra de Rowsing negativa. Tacto rectal. Esfnter normotnico, no tumoraciones, prstata de forma, tamao y consistencia conservados. Regin anal. Forma y coloracin normal, no lesiones. Vescula biliar. No se evidencia dolor a la palpacin, punto doloroso negativo.