Amebiasis extraintestinal 1. Historia E.

Histolytica fue aislada por primera vez en 1875, en Rusia, de las heces de un paciente con disentera crnica. El mdico ruso Fedor Lsch fue el primero en describirla, l mismo las aislaba de sus autopsias en lceras del colon y fue capaz de inducir disentera en un perro inoculado rectalmente con las heces de un paciente afectado; sin embargo, el fall en reconocer la relacin entre el cuadro clnico y la parastosis (Shore, 2007) y lo atribuy ms bien a que slo contribua al proceso inflamatorio (articulo1. Ano). Los aos siguientes fueron una discusin entre los que crean que existan dos especies ya que si bien eran morfolgicamente iguales (en cuanto a la motilidad, el tamao, el ncleo, la cromatina, el cariosoma, el citoplasma, etc.), una causaba una patologa que poda llegar a ser mortal y la otra era asintomtica y otros investigadores que crean que era una misma especie y que la patogenicidad dependa del ambiente, de las bacterias co-presentes y del estado inmune del hospedero. Dicha discrepancia es evidente en los mltiples nombres que recibi este parsito (Amoeba coli, Amoeba Dysenteriae, etc.). En 1903, un zologo alemn llamado Fritz Schaudinn diferenci la Entamoeba coli, ameba comensal del intestino, de una ameba que era capaz de destruir tejidos (Histolytica) y la llam por primera vez Entamoeba Histolytica; sin embargo segua sin resolver el misterio que si lo que se llamaba Entamoeba Histolytica que era, al parecer aislada tanto de pacientes sanos como enfermos eran dos especies distintas o la misma en un ambiente distinto En 1925, un parasitlogo francs llamado Emil Brumpt describi a la bacteria morfolgicamente igual para la era, con cuatro ncleos en su forma qustica; Brumpt sigui por ocho aos a individuos infectados por esta que permanecieron asintomticos y realiz inoculaciones en gatos que tambin resultaron asintomticos y junto a otros estudios epidemiolgicos que llev a cabo concluy que esta bacteria no era patgena y la denomin Entamoeba Dispar. (articulo, ao). Estudios posteriores de electroforesis, de inmunohistoqumica, de hibridacin, PCR y secuenciacin genmica fueron apoyando la idea de diferenciacin entre la E. histolytica patognica y la forma no patognica E.dispar y clasificndola como dos especies distintas. Finalmente se han descrito diferencias claves, principalmente en cuanto a enzimas que han establecido la presencia de veintn grupos de cepas con perfil isoenzimtico (i.e. zimodemas), de los cuales nueve corresponden a no patognicos, que son identificados para E.dispar y los restantes doce a patognicos, que se atribuyen a E. histolytica. (Reyes & Leon, 2002)

2. Epidemiologa

3. Gnero Entamoeba

4. Agente etiolgico: Entamoebahistolytica; generalidades, caractersticas, ciclo de vida, otros Generalidades de los trofozoitos: En cuanto a la morfologa de la E. histolytica y la E. Dispar se comparte todas las siguientes caractersticas que se describirn.El tamao de los trofozoitos aislados varan entre los 1260m, el rango ms comnmente encontrado es de 15-20 m. En general se ha visto que los ms grandes son los aislados de heces diarreicas y disentricas y los ms pequeos de las heces formadas y de pacientes asintomticos. Se ha descrito una movilidad rpida y unidireccional pero espordica. La formacin de pseudpodos depende de las condiciones alrededor del organismo.El ncleo es difcil de ver en preparados sin tinciones pero es constante la presencia de un solo ncleo. Se observa cromatina perifrica en forma de grnulos finos y distribuidos uniformemente. Tambin se encuentra la presencia de un cariosoma pequeo y compacto, si bien puede ser excntrico, frecuentemente se observa localizado centralmente. El Citoplasma con tincin se observa granulado, y se diferencia claramente entre un ectoplasma y un endoplasma. Cuando estn presentes, las vacuolas son pequeas. (Shore,2007)

Cuando se utilizan tinciones tricrmicas o de hematoxilina frrica se dilucidan las diferencias entre la E. histolytica y la E. dispar. En pacientes con disentera frecuentemente se puede observar eritrocitos en las vacuolas y es un aspecto fundamental para diferenciar la E. histolytica de la E. dispar. (Shore, 2007)

Generalidades de los quistes: Bajo ciertas circunstancias el trofozoito se condensa en una masa redonda con paredes finas denominado quiste inmaduro (o prequiste). Los quistes de ambas especies son usualmente esfricos con un tamao 10-20 m pero lo ms usual es de 12-15m. Los prequsites pueden tener dos tipos de inclusiones: una masa de glucgeno y un cuerpo cromatoidal altamente refractivo con bordes suaves y redondeados. Conforme el quiste madura y se desarrolla en un metaquiste, hay una divisin nuclear con la produccin de cuatro ncleos y de manera inusual de ocho ncleos, van desapareciendo tambin sus inclusiones. La formacin de quistes sucede

slo mientras el parsito se encuentra en el intestino. Tanto el quiste mono, di y tetra nucleado son infecciosos y representan el modo de transmisin entre un hospedero y otro (Shore, 2007). IMAGEN DE CICLO DE VIDA As, tenemos que en el ciclo de vida de este patgeno, la transmisin es a travs de quistes (como en heces por ejemplo), que son capaces de sobrevivir en comidas contaminadas y en agua y al ser ingeridas pueden desarrollarse, al llegar al pH del intestino, en cuatro trofozoitos separados que se desarrollan hasta establecerse en el colon. Una desviacin de este ciclo cerrado es que lo trofozoitos pueden penetrar de distintas maneras el intestino y viajar a travs del torrente sanguneo y afectar hgado, pulmones, pericardio y hasta cerebro, estableciendo as lo que se conoce como la amebiasis extraintestinal. (Shore, 2007) La amebiasis extraintestinal ms comn es la enfermedad heptica; sin embargo, slo en un pequeo porcentaje (2-8%) de los individuos afectados con este parsito la patologa se extiende ms all del intestino.

5. Amebas no patgenas. Principalmente hablar de E. dispar

6. Patogenia y factores de virulencia de E. histolytica Una de las claves en el estudio de los factores de virulencia de la E. Histolytica ha sido comparar las diferencias enzimticas entre esta y su contraparte no patognica, la E. Dispar ya que en esa diferencia residen los secretos de su patogenicidad.

Figura _: Factores de virulencia de la E. Histolytica. Tomado de: Reyes & Leon, 2002.

Una de esas diferencias claves es codificada por al menos tres genes y corresponde a las cistena proteasas. Estas proteasas corresponden a mecanismos de invasin a tejidos, ya que se ah demostrado que son capaces de degradar fibronectima, laminina, y colgeno de tipo I, mostrando un factor de virulencia importante en cuanto a la invasin a matriz extracelular y membranas basales, como las de los vasos sanguneos. La primera evidencia de la amebiasis es la deplecin del la mucina intestinal (una capa de moco de 110 160mm) y la disrupcin de las clulas epiteliales intestinales, ambas son debido a la accin de las cisten proteasas principalmente. Se ha demostrado en cultivos in vitro que la E. Histolytica secreta de 10 a 1000 veces ms cistein proteasas de que lo que E. dispar lo hace (Shore, 2007). Tambin existen cisten proteasas involucradas en la evasin del sistema inmunes pues son capaces de degradar inmunoglobulinas IgA e IgG, y las anafilotoxinas C3a y C5a, por lo se liberan de la activacin del complemento y la opsonizacin. (Reyes & Leon, 2002) La cisten proteasa degradadora de hemoglobina tiene un papel fundamental en la adquisiscin de hierro por parte de la E. Histolytica, y est presente en las vacuolas con inclusiones de eritrocitos. La Miosina IB es indispensable para la fagocitosis de estos. La lectina inhibible por D-Galactosa y el N-acetil-galactosamina est presente en los trofozoitos de la E. histolytica y representa un papel fundamental en la adherencia al epitelio y mucina del colon (Shore, 2007) . Esta protena se une con las glucoprotenas de la mucosa intestinal contrarrestando el efecto opositor de la carga negativa que tiene el epitelio. Esta lectina adems es responsable de la citotoxicidad directa que causa en los hepatocitos. Experimentos in vitro han demostrado los cambios morfolgicos (vacolizacin y formacin de

ncleos picnticos) tque se demuestran en la patognesis del absceso heptico. (Trejos & Castano, 2009) Tambin hay una clara correlacin entre la concentracin de lipofosfoglicanos y lipofosfopeptidoglicanos en la superficie de la membrana de los parsitos y la virulencia de estos. El E. dispar posee muy bajas concentraciones o nulas de estos. Se ha identificado unas protenas denominadas ameboporos que al secretarse se insertan en la bicapa lipdica de la clula blanco daando los transportadores celulares y produciendo necrosis de estas. (Reyes & Leon, 2002) En sntesis la capacidad patogenia de los trofozoitos de la E. histolytica se debe principalmente a la capacidad para fagocitar (incluyendo eritrocitos), su resistencia al sistema de complemento, a las cistein proteasas degradadoras de MEC, su capacidad citotxica a travs de la expresin de amebaporos, la expresin de adhesinas, colagenasas, etc.

Figura_: Principales factores de virulencia de la E.histolytica. Tomado de: Trejos & Castano, 2009

7. Inmunologa

8. Amebiasis intestinal (un poco, slo lo general para contextualizar)

Si bien el mecanismo exacto de penetracin a la mucosa no es conocido an, varios estudios han sugerido que las amebas tienen lisosomas perifricos que liberan sus enzimas al exterior rompiendo as las clulas epiteliales y el resto de la mucosa. Las lceras amebianas se desarrollan ms frecuentemente en el ciego, el apndice y la parte proximal del colon ascendente; sin embargo, se han aislado hasta en lceras sigmoideas. La amebiasis intestinal desarrolla unas lceras con una pequea apertura en la mucosa pero una gran rea de destruccin por debajo de la superficie. En el 90% de los casos, la amebiasis intestinal se presenta en la forma clnica de disentera (diarrea sanguinolenta) producto de las lceras, sin embargo en otro 10% de los casos se puede presentar como sus otras tres formas clnicas: apendicitis amebiana, colitis fulminante, y ameboma del colon. Los pacientes afectados generalmente presentan inicialmente un cuadro clnico muy similar a una colitis ulcerativa con: dolor abdominal, movimientos intestinales aumentados, tenesmo (sensacin de una necesidad aumentada de defecar). El cuadro progresa hasta secreciones mucosas sanguinolentas hasta 10 veces al da, prdida de peso y postracin. En casos severos la diarrea puede presentarse hasta diez veces al da y provocar deshidratacin, imbalances de electrolitos, etc.

9. Amebiasis extraintestinales Cuando el patgeno es capaz de provocar una invasin desde la mucosa hasta la submucosa y e n los vasos sanguneos penetrar el endotelio, este puede viajar por sangre y provocar una invasin de hgado, la mayora de las veces, pero tambin puede afectar pulmones, pericardio y cerebro (en orden de mayor a menor frecuencia) y existen otros cuadros todava ms raros como la amebiasis cutnea, una variante que tambin puede ser ven 9.1. Absceso heptico amebiano La mayor parte de sangre venosa que se devuelve del intestino viaja va porta al hgado, la amoeba se instaura principalmente en el lbulo superior derecho.

9.1.1. Patologa

9.1.2. Manifestaciones clnicas

El cuadro clnico que ms consistente de una amebiasis heptica es un dolor en el hipocondrio derecho, con fiebre de 38-39C y hepatomegalia; sin embargo tambin se han registrado, mucho menos frecuente, debilidad generalizada, prdida de peso, tos y sudoracin. La hepatomegalia es producto del absceso heptico, y se caracteriza por ser una hepatomegalia dolorosa que al estudiarse tiene resultados de laboratorio de funcin heptica normales y a veces ligeramente alterados (especialmente la fosfatasa alcalina); no se acompaa de ictericia. Otros hallazgos clnicos es que el absceso se puede evidenciar con ultrasonido o incluso se puede observar una elevacin del pulmn derecho en una radiografa PA de rutina.

Pacientes con picos febriles recurrentes, prdida de peso, dolor abdominal en hipocondrio derecho o a veces epigastrio, con hepatomegalia dolorosa, con leucocitosis y altas concentraciones de alcalina fosfatasa, con elevacin del diafragma derecho poseen un claro cuadro de absceso heptico. Se piensa en una etiologa parasitaria especialmente si existen antecedentes de viajes a otros pases tropicales, o zonas endmicas, y si adems hay antecedentes de una deficiente inmunidad celular. Aunque los abscesos hepticos son secundarios a una perforacin de la pared intestinal, un 60% de los pacientes con este cuadro no tienen sntomas intestinales ni antecedentes de disentera.

9.1.3. Complicaciones

9.1.4. Diagnstico

9.1.5. Tratamiento

9.1.6. Prevencin y control

9.2. Otras amebiasis extraintestinales Pulmonar: La complicacin ms comn es la ruptura del absceso hacia el espacio pleural por lo cual tpicamente el paciente presenta expectoracin de color heptico (liver-colored). La amebiasis pulmonar en la mayora de los casos es una complicacin secundaria a la progresin del abceso heptico, sin embargo tambin puede ser producto de una siembra hematgena primaria.

Cutnea: La amebiasis en piel generalmente es una complicacin de la amebiasis intestinal y se desarrolla en la regin perianal. Tambin se puede desarrollar en la pared abdominal debido a una ruptura interna intestinal o heptica. La amebiasis cutnea tambin se da en pene, producto del sexo anal y por lo tanto puede ser una enfermedad venrea. Pericardio. Es ms frecuente en los pacientes que no desarrollan el absceso en lbulo superior derecho sino en el lbulo superior izquierdo del hgado y por lo tanto el absceso se infiltra a pericardio y no a las pleuras. Cerebro. La amebiasis cerebral es muy poco frecuente y se desarrolla casi siempre cuando hay una parasitosis concomitante de pulmones o hgado.

10. Otros aspectos que no estn aqu

10. Imgenes

11. Referencias

Shore, L. Diagnostic Medical Parasitology. 5ta edicin. ASM Press, Washington D.C.: 2007.

Reyes L, Len R. Diferenciacin de Entamoeba histolytica / entamoeba dispar y los nuevos hallazgos en la patognesis de la amibiasis intestinal. Rev. costarric. cienc. md [revista en la Internet]. 2002 Dic [citado 2012 Abr 15] ; 23(3-4): 161-173. Disponible en:

http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S025329482002000200006&lng=es. Trejos J, Castano JC. Factores de virulencia del patogeno intestinal Entamoeba histolytica. Infectio, 2009;13:2