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ARTIGO DE INVESTIGAO

O Doente Queimado e a Dinmica Familiar: O Impacto da Doena na Famlia


The Burnt Patient and the Family Dynamics: The Impact of the Disease in the Family
Jos Manuel Pinto * Lus Miguel Silva Montinho ** Pedro Ricardo Coelho Gonalves ***

Resumo
O presente artigo tem como finalidade estudar as alteraes vivenciadas pelo doente queimado na dinmica familiar. Trata-se de um estudo qualitativo, de carcter exploratriodescritivo, no qual foi utilizada a anlise de contedo para o tratamento da informao recolhida. Face discusso dos resultados verificmos que existe uma rigidificao do sistema familiar, numa fase inicial do acidente, levando a uma posterior reorganizao familiar. Esta rigidificao acontece especialmente quando a mulher atingida pela queimadura. Deste modo, a presena de um elemento da famlia significativo para o doente queimado muito importante no acompanhamento da evoluo do processo adaptativo, de forma a minimizar o impacto da doena no indivduo/famlia. O enfermeiro assume um papel preponderante no envolvimento da famlia nesse processo, ao escutar os sentimentos e as dificuldades do doente/ famlia, estabelecendo novas estratgias de adaptao.

Abstract
The objective of this article is the study of the changes experienced by the burnt patient within the family dynamics. This is a qualitative study, with an exploratorydescriptive nature, in which the contents analysis was used to process the gathered information. During the discussion of the results, we have realized that there is a rigidness of the family system in an initial phase of the accident, leading to a consequent family reorganization. This rigidness happens especially when the burnt person is a woman. Therefore, the presence of a significant family member to the burnt patient is very important to support the evolution of the adaptation process. This way, the impact of the disease in the individual/family will be minimized. The nurse assumes a primary role in the involvement of the family in this process, by listening to the feelings and difficulties transmitted by the patient/family, and by establishing new adapting strategies.

queimadura, crise, reorganizao, dinmica familiar


Palavras-chave:

burn, crisis, reorganization, family dynamics


Keywords:

* Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra [jpinto@esenfc.pt]. ** Enfermeiro de Nvel 1 no Servio de Neurologia A dos Hospitais da Universidade de Coimbra [luismontinho@hotmail.com]. *** Enfermeiro de Nvel 1 no Servio de Neurocirurgia 1 dos Hospitais da Universidade de Coimbra [pedrico_goncalves@hotmail.com].

Recebido para publicao em 05-03-07. Aceite para publicao em 28-02-08.

II. Srie - n.6 - Jun. 2008

pp.69-76

Introduo
A queimadura que afecta um dos membros da famlia provoca alteraes no sistema familiar, parecendo ocorrer uma mudana de natureza acidental. Esta provoca desorganizao e exige uma nova reestruturao, de forma a encontrar novas funcionalidades no sistema familiar. A famlia enquanto sistema em mudana, est sujeita doena num dos seus membros o que afecta o equilbrio familiar, obrigando-a a movimentos de reorganizao internos e externos que instalam uma crise na sua dupla valncia resolutiva ou problemtica.

emergncia duma identidade familiar e origina vivncias de relaes afectivas profundas; por outro lado, sendo um grupo institucionalizado e estvel permite a continuidade duma cultura familiar/ social, a acomodao e a transmisso dessa cultura (idem, 1982).

A famlia em mudana
A famlia no um recipiente passivo, mas um sistema vivo que adequa os seus limites atravs das regras estabelecidas. Estas podem, ento, alterar-se sempre que a tenso originada quer por mudanas no interior da famlia (intrasistmicas: o nascimento dos filhos, o seu crescimento at separao, um luto, um divrcio, etc.) quer no exterior (intersistmicas: transferncias, modificaes do ambiente ou das condies de trabalho, mudanas profundas ao nvel dos valores, etc.) se repercuta no sistema de funcionamento familiar e exija um processo de adaptao dinmica, isto , uma transformao constante das interaces familiares capazes de manter a continuidade da famlia por um lado, e de consentir o crescimento dos seus membros por outro (Andolfi, 1981). De acordo com Relvas (2000), ao falarmos em famlia destacamos as noes de tempo e de mudana. O tempo associa-se s tarefas do desenvolvimento da famlia, aos marcadores das respectivas fases, aos diversos momentos estruturais que, progressivamente, implicam a famlia em diferentes papis e posicionamentos (intra e extra-familiares). A mesma autora, ao citar Ilya Prigogine, refere que a famlia est sujeita a permanentes flutuaes, vivenciando alteraes qualitativas do seu funcionamento. Se as mudanas ocorrem no dia a dia o seu gradiente , no entanto, varivel. Estas podem, quer pela sua intensidade e imprevisibilidade quer pelas suas implicaes na vida das famlias, tornar-se irreversveis emergindo um novo padro funcional organizado. As mudanas so marcadas pelo ciclo vital e pelas ocorrncias acidentais, que sujeitam a famlia

O sistema familiar
A famlia entendida como um sistema, um todo, uma globalidade que s nessa perspectiva holstica pode ser correctamente compreendida (Relvas, 2000, p. 10). No mesmo sentido Alarco (2000, p. 37), define famlia como um sistema, um conjunto de elementos ligados por um conjunto de relaes, em contnua relao com o exterior, que mantm o seu equilbrio ao longo de um processo de desenvolvimento percorrido atravs de estdios de evoluo diversificados. Minuchin (1982) considera a famlia como um sistema aberto em transformao que se adapta s exigncias do seu ciclo vital. Por isso, o grau de abertura varia conforme o momento e as vivncias da famlia que, ora apelam a uma maior ateno da famlia sobre si prpria ora se orientam no sentido da abertura familiar ao meio circundante. A estrutura da famlia conjunto invisvel de exigncias funcionais que organiza a maneira pela qual os membros da famlia interagem idntica a qualquer sistema scio-cultural aberto e sujeito a transformaes internas e/ou externas. Ela adapta-se, s circunstncias, de maneira a manter a continuidade e garantir a integrao psicossocial dos seus membros. A famlia, enquanto matriz de desenvolvimento psicossocial dos seus membros, possibilita a
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a mudanas estruturais e/ou transaccionais. Quando a intensidade das mudanas grande estas designam-se como mudana tipo 2, isto , correspondem a momentos de crise familiar, que implicam maior stress (Watzlawick, 1975). Estes momentos coincidem com uma maior probabilidade de novas adaptaes ou a instalao de transaces disfuncionais na famlia. Contrariamente a uma mquina que se avaria e cuja resoluo se baseia na substituio da pea, a famlia necessita de encontrar um novo estdio de equilbrio atravs de novas modalidades transaccionais. Neste sentido, um acidente com queimaduras mais ou menos graves num elemento da famlia, obriga-a a reequacionar os seus padres relacionais, no sentido de se adaptar nova realidade do seu membro afectado, como a seguir veremos.

O impacto da doena no equilbrio da famlia


A doena no se limita apenas ao rgo em questo (a pele, o corao, o fgado, etc.), pois a pessoa, enquanto subsistema individual, que est doente. A famlia tambm submerge na experincia dolorosa da doena, assim como os amigos, companheiros e vizinhos podem sentir a angstia da doena. O problema individual torna-se tambm sofrimento e dor que perturbam as transaces familiares. A famlia, como tal, no a mesma antes, durante e depois da doena. Se uma famlia se transforma ao longo do tempo, se adapta e reestrutura, pode, no obstante, responder ao stress de desenvolvimento, aderindo inadequadamente a esquemas estruturais prvios (Minuchin, 1982). O aparecimento da doena coloca prova o equilbrio anterior da famlia. A nova realidade pode transform-la numa famlia doente (Bonilla, 1989), dependendo sempre da sua estrutura anterior, do momento evolutivo da histria familiar, do membro afectado pela doena, da gravidade e tipo do processo patolgico e das crenas volta dessa doena (idem, 1989 ao citar Martnez).

Debatem-se duas realidades: o doente (subsistema individual), com as suas necessidades biolgicas, psicolgicas, sociais e espirituais, e o sistema familiar com rotinas e exigncias novas que apelam a novas modalidades de resposta. Na opinio do mesmo autor (1989) a famlia pode aceitar as exigncias da doena, tornando-se um catalisador do processo curativo, isto , pode estabelecer um ambiente acolhedor e transformativo capaz de libertar possveis tenses e conflitos internos do doente e da famlia, incrementando o sentimento de pertena entre os membros da famlia. Por outro lado, qualquer perda real ou fantasmtica implica lutos. A famlia tem como finalidade aceitar a realidade da situao de doena e construir modalidades relacionais adequadas e funcionais onde estejam presentes reas de complementaridade de funes e reas de simetria que permitam que o doente se sinta igual e activo na famlia. A confuso e a rigidificao de papis colocam em risco a funcionalidade familiar desde a esfera sexual, passando pelo nvel econmico, at prpria filosofia existencial ou teolgica. A doena pode, ainda, aglutinar, de forma rgida, toda a famlia, verificando-se o isolamento do grupo e a minimizao de contacto com o exterior.

A famlia com um doente queimado


As crises acidentais ocorrem inesperadamente no seio de uma famlia e, por isso, assumem, normalmente, um carcter mais dramtico. A queimadura um acidente que provoca uma mudana e confronta o sistema. O sistema pode fugir mudana, ameaando a sua evoluo, o seu equilbrio e a sua vida ou transformar-se, correndo o risco de crescer sem saber exactamente como. A desqualificao da comunicao do doente ou dos seus familiares pode ocorrer atravs da incoerncia do discurso implcito, das mudanas bruscas de assunto, da utilizao de declaraes
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contraditrias ou de interrupes errneas, da realizao de interpretaes literais de metforas, do uso de um estilo obscuro, de maneirismos da fala ou de frases incompletas (Watzlawick et al., 1993). Podem, ainda, surgir as distores comunicacionais, quando os parceiros no estabelecem uma rea de concordncia entre os contedos e a relao que estabelecem ou existe uma rejeio ou uma desconfirmao. Estes desencontros comunicacionais concorrem para conotaes e/ou interpretaes diferentes, o que pode produzir reas de ambiguidade e conflitos na famlia. Como a seguir explicitamos, os lutos podero, tambm, influenciar as transaces familiares, obrigando a novos arranjos comunicacionais decorrentes das mudanas acidentais ocorridas.

1. Fase de torpor ou aturdimento; 2. Fase de saudade e busca da figura perdida; 3. Fase de desorganizao e desespero; 4. Fase de maior ou menor grau de reorganizao (idem, 1982, p. 79). O doente queimado, em nosso entender, tambm passa por fases semelhantes. Inicialmente incapaz de aceitar a queimadura. Mais tarde, comea a dar-se conta da realidade, da perda que sofreu. Isso pode lev-lo a um sentimento de tristeza, de choro e raiva. O doente sente saudade da sua imagem corporal e tenta buscar essa imagem. Com o passar do tempo, o desespero vai diminuindo e o doente vai reorganizando a sua vida, no sentido de viver o dia a dia com a sua perda. O processo de luto ser tanto mais eficaz e resolutivo quanto mais as pessoas forem flexveis e criativas e possam evoluir para nveis de maior aceitao da perturbao que sofrem. Quando as pessoas negam e/ou agem excessivamente podem no encontrar um caminho para essa evoluo rigidificando os seus modos de aco. S a vivncia do luto permitir ultrapassar esta crise de forma gradual, evitando, dessa forma, o estabelecimento de um luto patolgico. Este luto individual envolve inevitavelmente toda a famlia que , tambm, sujeita a um luto que instala a crise e apela mudana, nomeadamente nas funes que cada um desempenha no seio da mesma antes e aps o acidente, e ainda ao nvel das relaes afectivas entre os diferentes membros. A famlia funcional apesar de um acidente com maior ou menor dificuldade far esse luto crescendo, reorganizando e (re) estruturando a sua identidade familiar.

Os lutos individuais e familiares face ao acidente


Desde que nascemos comeamos a experimentar vrias perdas. A caesura do nascimento provoca inmeras perdas. medida que crescemos continuamos a sentir as mais variadas perdas, umas reversveis, outras irreversveis, umas que se esquecem, outras que se perdem connosco. O luto no mais do que o caminho que atravessamos para atingirmos um novo estdio de equilbrio face a uma perda. A ocorrncia de uma queimadura poder implicar uma perda da capacidade funcional de um membro ou a alterao da sua imagem corporal, por exemplo. Se toda a experincia de perda dolorosa, talvez por isso inesquecvel, apela a um reajustamento nova situao, a um novo equilbrio que corresponde sempre a uma crise individual e familiar. O doente queimado, aps o acidente, passa por um perodo de luto relacionado com a perda da sua integridade corporal. Bowlby (1982) prope quatro fases para o processo de luto, aps a perda de um ente querido, na vida adulta:
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A reestruturao identitria da famlia


As famlias esto sujeitas, como atrs indicmos, a dois tipos de presso: a interna e a externa. Qualquer uma das situaes vai solicitar ao sistema familiar uma transformao dos seus padres

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transaccionais, para que o prprio sistema evolua sem perigar a sua identidade e continuidade. H, como vimos, vrias fontes de stress e uma delas a doena, como uma queimadura num dos membros da famlia. A famlia, como sistema aberto, vai-se regular de forma a atingir um novo estdio de equilbrio. A rigidificao das retroaces negativas leva ao sintoma e disfuno. A emergncia dum funcionamento familiar sintomtico parece apresentar-se como um tentativa de mudana para a no mudana, o que salienta a paradoxalidade do propsito. Aps a queimadura de um elemento, as famlias tm que se reorganizar de modo a responderem aos seus prprios desafios. Nas famlias mais funcionais verifica-se que estas aproveitam a crise instaurada para criarem novos equilbrios sem se subtrarem s situaes mais perturbadoras que qualquer mudana implica. O ajustamento e a redistribuio de papis apela a uma aceitao da nova realidade, ao trabalho de luto que o indivduo e a famlia tm de realizar e se espera resulte capaz de propiciar novos enlaces criativos. A identidade familiar resultante da construo dinmica de papeis e dos seus limites implcitos confere um cunho especfico a cada famlia que a distingue das restantes e que, por outro lado, permite aos seus membros reconhecer-se nela e ser parte integrante dum todo funcional e irrepetvel noutro contexto e/ou noutro tempo. A unicidade da famlia em co-construo radica neste reconhecimento que, passo a passo, delimita e confere sentido s transaces comunicacionais estabelecidas. A dificuldade de co-construo desta identidade pode tornar a famlia refm da sua prpria histria, instalando-se a disfuncionalidade comunicacional.

Quais as mudanas que ocorrem na famlia face queimadura de um dos cnjuges? O meio de realizao do estudo foi o Servio de Consultas Externas da Unidade de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra. O mtodo de colheita de dados foi a entrevista, semi-estruturada, com perguntas abertas no sentido do entrevistado falar abertamente da sua experincia, sem se perderem os objectivos da mesma. O guio final foi construdo da seguinte forma: na primeira parte foram colhidos dados pessoais, clnicos e, ainda, houve a aplicao da Escala de Graffar Simplificada. Na segunda parte foram colocadas questes relativas dinmica familiar (nomeadamente, Como sente a reaco da sua famlia ao acidente?, Sente que o tempo ajudou a ultrapassar as dificuldades?, Sente que o acidente alterou as regras de funcionamento familiar? Como?), de forma a saber como que a famlia reagiu ao acidente e se houve alterao nas regras e funes familiares. As entrevistas foram realizadas no perodo que decorreu entre 31 de Janeiro e 25 de Fevereiro de 2003, aquando da ida dos utentes s Consultas Mdicas ou de Enfermagem, para realizao do penso.

Caracterizao da amostra
A amostra constituda por 21 doentes, maioritariamente do sexo feminino, num total de 62% (13 mulheres), com uma mdia de idades de 44 anos. No que se refere escolaridade, a maior parte da amostra possui a instruo at ao Primeiro Ciclo (47%). Quanto ao tipo de queimadura, 90% apresentam etiologia trmica, 52% so de espessura total e 67% so queimaduras ligeiras, atingindo membros superiores em 62% e inferiores em 43%, seguido da cabea e pescoo em 33%. Do total de entrevistados, 57% apresentou internamento hospitalar e 71% refere que no apresentou apoio psicolgico. No que diz respeito ao tempo de ocorrncia da queimadura, verifica-se que 43%
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Metodologia
O presente estudo qualitativo exploratrio e utiliza como tcnica a anlise de contedo de Bardin. Pretendemos saber:

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das queimaduras ocorreram h menos de 2 meses. Da anlise do tipo de famlia verifica-se que: 42% pertence Famlia de Classe Mdia, seguida da Famlia de Classe Mdia Baixa (29%). Quanto ao tipo de unio, verifica-se que 95% dos indivduos esto casados e apenas um se encontra em unio de facto. No que se refere ao tempo de unio/ casamento, verifica-se que a mdia de tempo de casamento decorrido de 20 anos.

Apresentao e discusso dos resultados


Aps a recolha das respostas dos inquiridos procedemos categorizao da informao, tendo por base os indicadores decorrentes das respostas. Estabelecemos subcategorias que possibilitem uma melhor compreenso dos dados obtidos nas entrevistas e que, por fim, resultam em categorias. Havendo uma grande amplitude de variao do tempo de ocorrncia da queimadura, optou-se pela anlise das mesmas segundo um critrio temporal. Assim, subdividiram-se os indivduos inquiridos em trs grandes grupos de intervalos temporais, sendo estes: dos [0 2 meses[ com 9 entrevistados, [2 12 meses[ com 7 entrevistados e [12 meses e mais[ com 5 pessoas entrevistadas. A subdiviso relaciona-se com o facto de se pretender estudar as vivncias e alteraes sentidas ao longo do tempo que, podero ser diferentes consoante a distncia temporal ao acidente. Quanto dinmica familiar obtivemos duas categorias: reaco da famlia e regras de funcionamento familiar.

a) Reaco da famlia

Na dinmica familiar e relativamente reaco da famlia no perodo de [0 2 meses[ h reaces positivas, negativas, resignadas e ambivalentes. Com o decorrer do tempo: [2 12 meses[ as reaces so sentidas como positivas, negativas e, ainda, ambivalentes. No perodo de
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[12 meses e mais[ verificam-se reaces positivas e ambivalentes. Assim, poder-se- dizer que com o decorrer do tempo a percepo dos doentes entrevistados, face reaco da famlia, aumenta positivamente, o que se poder relacionar com o passar do impacto do acidente (negao, discusso, etc.) para uma fase de negociao, podendo atingir a reorganizao. Em todos os perodos as reaces positivas prendem-se com a maior proximidade e apoio, com a aceitao do acidente: Aproximou-se mais de mim; A reaco da minha famlia de preocupao. Contudo, apesar da evidncia das expresses, esta aceitao poder no ser assim to bvia, podendo estar a ocultar os seus sentimentos. As reaces negativas no perodo de [0 2 meses[ relacionam-se com a culpabilizao e com o facto de um familiar se sentir o culpado da queimadura por levar o agente causador: O meu marido reclamou um pouco quando me viu queimada; (Cunhado) sente-se um bocadinho culpado por ter acontecido isto. No perodo [2 12 meses[ relaciona-se com a falta de preocupao: Os meus outros familiares no me deram muito apoio. Este facto poder estar relacionado com o tipo de famlia, isto , a organizao prvia da mesma ou, ainda, a forma como a pessoa queimada se sente, pois se esta est em depresso tem uma perspectiva negativa do mundo envolvente. Verifica-se que com [12 meses e mais[ no h indicadores negativos, o que poder revelar que houve reorganizao familiar de proximidade entre os elementos da famlia, tal como foi referido. Esta reorganizao familiar poder ser compreendida como um processo de retroaco positiva, em que a famlia capaz de integrar essa mudana no seu dia a dia, de uma forma construtiva, o que lhe permite crescer e desenvolver-se como um todo. H, tambm, indicadores relativos resignao no perodo de [0 2 meses[, que aparece como uma imposio da aceitao que tem que ser feita: coitadinhos, ficaram tambm preocupados... j esto assim mais adaptadas.

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Este facto poder sugerir que este um mecanismo que tende para a manuteno do equilbrio do sistema, atravs de um processo de retroaco negativa, na qual se verifica uma aceitao incondicional, sem introduzir mudanas. Assim, o sistema familiar no poder evoluir para um estdio posterior, mantendo-se estagnado. A referida expresso, tambm, poder sugerir uma projeco da forma de sentir da pessoa queimada nos outros. H ambivalncia em todos os perodos de tempo que talvez revelem que a pessoa acha que aceitou, mas na realidade as suas expresses so reveladoras do oposto: A minha famlia apoia-me muito... A minha esposa negou o que estava a acontecer; A reaco foi a de ralhar comigo. (filha) ela apoia-me.

Concluso
Podemos perceber que nesta amostra se verificaram alteraes na dinmica familiar. Conclumos que o tempo actua como um elemento interventor na nova reorganizao da famlia, funcionando como moratria necessria integrao das mudanas de tipo 2 que a famlia sofreu. Verifica, no entanto, que a reaco da famlia pode ser negativa, expressa de forma resignada ou ambivalente quando a famlia rigidifica a sua dinmica relacional e no aceita expressa ou implicitamente as mudanas ocorridas. Esta modalidade de relao pode tornar-se patolgica e introduzir, como vimos, paradoxalidade comunicacional; no limite podem emergir sintomas como forma de evitar lidar com a dor e o luto que um acidente sempre implica na dinmica familiar funcional. No entanto, verificmos que, na maior parte das vezes, as famlias tm recursos internos que permitem o suporte na crise acidental instalada e a sua superao com novas dinmica engendradas. As regras de funcionamento familiar alteram-se, na maior parte das famlias e a mudana propcia outras modalidades comunicacionais da famlia interna e externamente. Face aos resultados obtidos, a presena de uma pessoa significativa (normalmente um elemento da famlia) muito importante no acompanhamento do doente queimado, quer durante a hospitalizao quer no regresso a casa. A famlia deve ser inserida nos cuidados ao doente queimado, devendo existir uma contratualizao/negociao de cuidados mediados entre o enfermeiro e a pessoa significativa, para que o doente seja independente na satisfao das suas necessidades humanas fundamentais. No entanto, importante que a Equipa de Enfermagem esteja atenta dinmica familiar, tendo presente que cada caso um caso, cada famlia nica, de forma a prestar o melhor apoio diferenciado, tendo por base um luto necessrio com escolhos que o podero inviabilizar e que apelam ao cuidado atento da equipa. Cabe, ainda, aos enfermeiros a facilitao da expresso dos sentimentos, das dificuldades e das vivncias do doente queimado e da famlia, sendo
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b) Regras de funcionamento familiar

Quanto s regras de funcionamento familiar com o decorrer do tempo assume-se que houve alterao. No perodo de [0 2 meses[ e [2 12 meses[ ainda h expresses de imutabilidade e ambivalncia, talvez relacionadas com a rigidificao do sistema e a negao das alteraes vivenciadas. As alteraes relacionam-se com a troca de papis. Acontecem alteraes no desempenho das tarefas realizadas anteriormente, isto , h mesmo substituio na realizao de tarefas domsticas como cozinhar, passar a ferro, entre outras tarefas. Este facto mais evidente quando a mulher o elemento queimado, uma vez que as tarefas domsticas ainda so mais atribudas mulher, o que vai de encontro aos hbitos sociais mais conservadores. Nesta perspectiva a mulher realiza as tarefas domsticas e cuida dos filhos, havendo uma alterao e mesmo uma deteriorao das relaes afectivas, uma vez que cabe a esta a cobertura emocional (BONILLA, 1989). Na mesma perspectiva, ao marido cabe a funo de sustento da prpria famlia: O meu marido teve que trabalhar mais.

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de particular relevncia a realizao de encontros peridicos com a Equipa Multidisciplinar de Sade e mesmo entre os prprios doentes queimados e suas famlias, com partilha de sentimentos e estratgias de adaptao.

BONILLA, Alexandre Rocamora (1989) A famlia do doente: leitura psicolgica. Hospitalidade. Ano 53, n. 208, p. 20-48. BOWLBY, John (1982) Formao e rompimento dos laos afectivos. So Paulo: Livraria Martins Fontes. MINUCHIN, Salvador (1982) Famlias: funcionamento & tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas. RELVAS, Ana Paula (2000) Ciclo vital da famlia: perspectiva sistmica. 2.a ed. Porto: Edies Afrontamento. WATZLAWICK, Paul; BEAVIN, Janet Helmick; JACKSON, Don D. (1993) Pragmtica da comunicao humana. So Paulo: Editora Cultrix. WATZLAWICK, Paul; WEAKLAND, John; FISCH, Richard (1975) Changements: paradoxes et psychothrapie. Paris: Seuil.

Bibliografia
ALARCO, Madalena (2000) (Des)Equilbrios familiares. Coimbra: Quarteto. ANDOLFI, Maurizio (1981) A terapia familiar. Lisboa: Veja.

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