Crisis de asma severa

Dr. Pedro Aguilar Miranda Escuela de Medicina Universidad de Santiago de Chile

Obstruccin bronquial en asma

Edema e inflamacin de la pared bronquial Hipersecrecin Contraccin del msculo liso

Crisis de asma grave

Muerte por asma en nios no es tan frecuente en Chile como en otros pases Reconocimiento precoz de severidad y tratamiento oportuno y agresivo son esenciales para disminuir morbimortalidad del asma agudo severo. Tiene riesgo vital

Asma aguda grave

Crisis que no cede con tratamiento adecuado de por lo menos tres nebulizaciones con agonistas b2 adrenrgicos en dosis y tcnica apropiada, persistiendo con obstruccin bronquial grave y disnea invalidante

Factores de riesgo para crisis severa

Exacerbaciones severas previas Hospitalizaciones Consultas a SU Uso de b2 y corticoides inhalados Antecedentes de pneumotrax Antecedentes de atelectasia masiva

En domicilio
Gua de autocuidado (Educacin) Flujometra ambulatoria (Educacin)

Autocuidado
Verde
Asintomtico Buena tolerancia al ejercicio Terapia de mantencin

Amarillo Tos, sibilancias, dificultad

respiratoria con ejercicio Tos >2 noches seguidas

Salbutamol 2 puff c/4 hrs lo que sea necesario Esquema b2 c/10 min x 5v Mejora: amarillo No mejora: repetir esquema + prednisona 2 mg/kg/da Mejora: amarillo No mejora: Extra rojo Urgencia Esquema b2 c/10 min x 5v + prednisona previo traslado

Rojo

Idem ms dificultad respiratoria ++, dificultad para hablar, retraccin de partes blandas

Extra Rojo

DR impide hablar, pecho apretado, taquipnea, taquicardia, cianosis, somnolencia-agitacin

Evaluacin inicial en SU
Fracaso autocuidado o manejo primarioconsulta a urgencia Historia: diagnstico, tratamientos crnicos y en agudo Examen fsico Diagnosticar asma aguda Evaluar severidad

Espirograma - CFV

Curva Flujo Volumen

Flujometra

Asma aguda: severidad

Leve Disnea Habla Conciencia Frec. respiratoria Frec. Frec. cardaca Frec. cardaca Musc. accesorios Musc. Sibilancias Pulso paradjico paradjico PEF post b2 Sat O2 amb
Caminar Frases largas Puede estar agitado Aumentada No+ N leve Fin espiracin espiracin Ausente: <10 mmHg >80% >95%

Moderada
Hablar, llanto, alimentarse Frases cortas Habitualmente agitado Aumentada + Moderado Ms intensa Puede estar 10-25 mmHg 60-80% 91-95%

Severa
Reposo, alimentarse Palabras sueltas Agitado Muy aumentada ++ Mod a severo Bifsica o ausente Bifsica Presente 20-40 mmHg <60% <90%

Asma aguda severa: clnica

Tos Sibilancias: que las determina el grado de obstruccin y la presin producida por el aire para vencer la obstruccin. Por tanto puede faltar Dificultad respiratoria: uso exagerado musculatura accesoria, polipnea. Cianosis

Asma aguda severa: clnica

Taquicardia. Compromiso de conciencia: agitacin, obnubilacin. Fase espiratoria prolongada: relacin inspiracin/espiracin puede llegar ser 1/4 Trax silencioso. Enfisema subcutneo.

Indicadores de Severidad
Cada del VEF1 a menos del 40% Pulso paradjico Uso de musculatura accesoria. Incapacidad de hablar. Taquicardia. Palidez o cianosis. Compromiso conciencia. Trax silencioso

Score: GEMA

Correlacin score-severidad

Pulmonary score
Frecuencia respiratoria Puntuacin 0 1 2 3 < 6 aos < 30 31 - 45 46 - 60 > 60 Frecuencia respiratoria > 6 aos < 20 21 - 35 36 - 50 > 50 Sibilancias No Fin espir con fonendo Toda espir con fonendo Insp y espir sin fonendo Uso musc accesoria No

Correlacin Pulmonary Score y saturacin

Score Leve Moderada Grave 0-3 4-6 7-9 Sat O2 > 94% 91 - 94% < 91%

Score Bierman y Pierson-Tal modificado

Puntaje Frecuencia
< 6 meses

Respiratoria
> 6 meses

Sibilancias

Cianosis

Retraccin

< 40

> 30

No
Fin de espiracin con fonendo Inspiratorias y espiratorias con fonendo Audibles sin fonendo

No
Perioral al llorar

No

41 - 55

31 - 45

56 - 70

46 - 60

Perioral en reposo Generalizada en reposo

++

> 70

> 60

+++ Saturacin

Puntaje

Correlato

Leve <5 Moderado 6-8 Severo >9

> 94% 91-93% < 90%

Score de asma aguda (Woods)

0
Cianosis o Pa02 (FiO2 0,21) Ruidos respiratorios Uso musculatura accesoria Sibilancias espiratorias Funcin cerebral
Ausente 70 - 100 mmHg Normales Ausente ausentes Normal

1
+ con FiO2 0,21 <70 mmHg Irregulares o ausentes moderado moderadas Deprimida/agitacin Deprimida/agitacin

2
+ con FiO2 0,4 <70 mmHg Disminuidos Mximo Marcadas Coma

>5: insuficiencia respiratoria inminente; >7: insuficiencia respiratoria establecida; severidad cualquier signo de la columna 2

Exmenes
Slo los necesarios Hemograma, VHS PCR Rx Trax AP-lat GASES ARTERIALES ELP

Laboratorio
Saturometra : moderada 91% a 95%. severa menor de 91% Flujometra (FEM): moderado 60% a 70% severo : menor a 60% .

Radiologa en asma aguda

Hiperinsuflacin. Atelectasia Neumotrax Neumomediastino. Proceso infeccioso agregado

Radiologa en asma aguda

Radiologa en asma aguda

Paro Cardiaco en crisis obstructiva severa se relaciona con

Broncoespasmo severo y tapones mucosos. Arritmias cardiacas por hipoxia. Neumotorax a tensin.

Criterios de hospitalizacin
Disnea progresiva Aumento del trabajo respiratorio Falla teraputica luego de 2 horas Crisis severa o moderada

Indicaciones de ingreso a UTI

Compromiso de conciencia, fatiga respiratoria Disminucin marcada de entrada de aire Hablar interrumpido pC02 en aumento, cercana a lo normal o elevada Acidosis respiratoria Cianosis persistente an con FiO2 40% Sindromes de rotura alveolar Hiperexpansin torcica severa

Indicaciones de ingreso a UTI

Pulso paradojal (>20 mm Hg) Historia previa de ingreso a UTI o VM Toxicidad pro drogas (aminofilinas o sedantes) Agravamiento o ausencia de mejora luego de tratamiento habitual Paro cardaco o respiratorio

Criterios de alta
BEG Alimentacin normal Educacin adecuada: gua de autocuidado Sat 02 93% durante 12 horas

Asma aguda moderada: tratamiento

02 para saturar 93% Salbutamol 2-4 puff c/10 min x 3-5 veces 2,5-5 mg nebulizado x 3 veces Bromuro de ipratropio 20 ug 2-6 puff nebulizado 0,25-0,5 mg asociado a salbutamol Metilprednisolona 1-2 mg/kg EV HCT 5-7 mg/kg EV Reevaluar en 1 hora

Asma aguda moderada: tratamiento

Luego de 1 hora leve (sat >95%, FEM >80%): alta moderada (sat<93%, FEM<50%): hospitalizacin intermedio

Asma aguda severa: tratamiento

O2 con mscara de no recirculacin VVP, bolo de SF Salbutamol nebulizacin contnua Bromuro de ipratropio nebulizado Metilprednisolona o HCT Sulfato de Magnesio ev (50 mg/kg) con monitoreo estricto y si existe demora en traslado a UTI Reevaluar en 1 hUTI

Frmacos
Salbutamol 0,5% (1 cc=0,5 mg) Salbutamol 100 ug/puff Bromuro de ipratropio 0,025% (1cc=0,25 mg) Bromuro de ipratropio 20 ug/puff Fenoterol 0,25% (1 cc= 0,25 mg)

OXIGENO
Recordar que altas concentraciones inspiradas de oxigeno producen dao epitelio pulmonar y/o atelectasia por el barrido del Nitrgeno alveolar.

Mantener saturometra mayor a 92% No usar concentraciones de oxigeno mayores de 60% por ms de 6 a 12 horas

Esteroides
Metilprednisolona 1 mg/kg/dosis c/6 hrs EV Hidrocortisona 4 mg/kg/dosis c/6 hrs EV Mejorada la funcin pulmonar, paso a Prednisona 1-2 mg/kg/da hasta funcin pulmonar normal o basal Corticoides inhalados sin rol en la crisis, pero uso temprano

b2 agonistas
Nebulizaciones o en infusin contnua Nebulizacin continua: Salbutamol 0,5 mg/kg/hora 10-80 mg/hr (hasta 150 mg) Nebulizacin intermitente: Salbutamol 0,5% 2,5-5-10 mg (0,5-1-2 ml) con SF hasta 4 ml c/20 minutos por 3 veces, luego c/1 hr

B2 agonistas EV
Indicado en falla de aerosolterapia (broncoconstriccin severa, tapones mucosos) Salbutamol 0,5 - 5 ug/kg/min Fenoterol 0,1 - 1 ug/kg/min Aumentar dosis de acuerdo a respuesta y pCO2 (mejora o toxicidad inaceptable) Toxicidad inaceptable: fc>200/min, arritmias, temblores severos Disminuir dosis al 50% si se usa aminofilina

B2 agonistas EV
Efectos secundarios BIC de B2: Taquicardia Arritmias HTA Hiperglicemia Hipokalemia Acidosis lctica Hipofosfatemia Bajar dosis hasta pasar a Nebulizacin Extubar antes de retiro de BIC de b2

Agentes anticolinrgicos
Bromuro de ipratropio Bromuro de oxitropio Usarlos asociados a b2 Bromuro de ipratropio nebulizado 125ug (0,5 ml) en < 1 ao y 250 ug (1 ml) en > 1 ao

Minsal
O2: lograr 94-97%. Sin oximetra de pulso, administrar en crisis moderada y severa (evidencia BP) Broncodilatadores:
B2 primera lnea en asma aguda (A) Va inhalatoria, mayor efectividad con menos efectos secundarios. IDM con espaciador es ms efectivo que nebulizadores (B) Salbutamol 2-8 inhalaciones, usando puntaje clnico objetivo como gua

Minsal
Anticolinrgicos (Bromuro de ipratropio) en dosis repetida tiene efecto aditivo a B2. Disminuye el nmero de hospitalizaciones y mejora la funcin pulmonar (B) Corticoides: Uso precoz en la crisis de asma (A) Prednisona 2 mg/kg/da las primeras 48 hrs y luego 1 mg/kg/da, mximo 40 mg/da Oral igual que EV, salvo compromiso de conciencia o intolerancia oral (B) Siempre al alta de crisis severa (A)

Minsal
Sulfato de Magnesio: Una dosis ha demostrado disminuir el riesgo de hospitalizacin en pacientes con baja respuesta a broncodilatadores en las crisis severas (C) Xantinas: no agregan beneficios al paciente, presentan muchos efectos indeseables. No deben utilizarse en la crisis leve a moderada (A)

Minsal
KTP: Tcnicas aplicadas que favorezcan la relacin V/Q: Lactantes: distribucin del flujo inspiratorio, con bloqueo y movilizacin torxica Preescolares, escolares y adultos: respiracin diafragmtica y costal inferior, patrn inspiratorio con inspiraciones cortas sucesivas (husmeos) y espiratorio con labios fruncidos (seseos) Deber considerarse la permeabilizacin de la va area despus de lograr la mejora de la ventilacin (B)

Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

Objetivos del soporte ventilatorio: Revertir la hipoxemia Aliviar la fatiga muscular Mantener una ventilacin alveolar con pH aceptable Evitar presin intratorcica deletrea para el gasto cardaco VMNI: mtodo seguro y capaz de evitar VMI BiPAP (Ventilador de presin positiva en dos niveles)

MUCHAS GRACIAS

MINSAL, Chile