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A CARGO DO INSS

PREVIDNCIA SOCIAL

______________________________________

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

rgo Local __________________________________


E/NB ________________________________________

PROCURAO

___________________________________________________________

Rubrica e carimbo Chefe do rgo Local

Nome completo Outorgante:

Nacionalidade:

CPF:

___________________

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Residente na:

Bairro:

_________________________________________________________________

Estado civil:

Profisso:

____________

Identidade: _____________________

________________________________________________

__________________________________________________________ Rua, av., praa, n, etc.

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Cidade: ___________________________ Estado: _________________

Nomeia e constitui seu bastante procurador o Sr. (Sr): _____________________________________________

Nacionalidade:

CPF:

_________________________

Residente na:

Bairro:

___________________

Estado civil:

Profisso:

____________

Identidade: _____________________

________________________________________________

__________________________________________________________ Rua, av., praa, n, etc.

_______________________

Cidade: ___________________________ Estado: _________________

a quem confere poderes especiais para represent-lo perante o INSS , bem como usar de todos os meios legais
para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar- se:

INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO:

Incapacitado de locomover-se,
Ausente,

Em caso de ausncia:

Declaro que estarei ausente no prazo de:

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Indicar o prazo de ausncia (ms/ano) e, em caso de viagem ao exterior indicar o pas de destino

Com fins especficos de:

INDICAR UMA DAS OPES ABAIXO:

receber mensalidades de benefcios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos,


ou requerer benefcios, reviso e interpor recursos.

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Localidade e data

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Assinatura do Outorgante

DIRBEN-8067

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa
anular a presente procurao, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o
bito do outorgante, mediante apresentao da respectiva certido.
Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, alm de obrigar a devoluo de
importncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me- s penalidades previstas nos arts.
171 e 299, ambos do Cdigo Penal.

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Localidade e data

Assinatura do outorgado

CDIGO PENAL:
Art. 171- Obter, para si ou para outrem, vantagem ilcita, em prejuzo alheio, induzindo ou mantendo algum
em erro, mediante artifcio, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.
Art. 299- Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir ou
fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

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