Universidad Mayor

Facultad de Odontologa

Ficha Clnica
1.- Datos Civiles:

Nombre: ______________________________________________
Rut: ____________ - __
Gnero: _______________
Fecha de nacimiento: __/__/__
Estado civil:______________
Ocupacin:______________________________
Lugar de residencia: _______________________________________________
Telfono: ___________ - ____________
Fecha de ingreso: __/__/__

2.- Anamnesis prxima:

Motivo de la consulta
Qu le ha pasado? (el paciente refiere...)
Por qu vino a consultar?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Historia del motivo de la consulta

Qu es lo que ms le molesta? (explyese)
Claro y entonces?
Fue derivado?
Qu idea tiene usted de la enfermedad?
Cundo? (Fecha) Cmo? (Forma de comienzo) Por qu? (Causa
desencadenante)
Si hay dolor ILIDICEF
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3.- Anamnesis remota

a) Personal

Antecedentes mrbidos (marcar con una X)

Diabetes Tipo: _________________________
Hipertensin
Tuberculosis
Hepatitis A B C
Alergias
lceras o gastritis

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Embarazo: - Menarquia
- Ciclos menstruales: _________________________
- Partos : Tipo, anestesia, ao. _________________________
- Abortos
- Leucorrea
Mtodo anticonceptivo: ____________________
ETS, VIH: _________________________

Revisin por sistema: (marcar con una X)

Cardiovascular (infarto, HTA, fiebre reumtica, valvulopatas)
Respiratorio (asma bronquial, bronquitis, TBC, neumona, sinusitis)
Gastrointestinal (lceras, hepatitis, cncer, colon irritable)
Neurolgico (epilepsia, meningitis, trauma ceflico o raquimedular,
neuralgias)
Endocrino (diabetes, bocio, hipertiroidismo)
Gnito Urinario: (insuficiencia renal, infecciones urinarias)
Msculo Esqueltico (dolores musculares, artralgia, fluxiones, rigidez

Observaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Intervenciones Quirrgicas y sus tratamientos (anestsicos):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Accidentes: ______________________________________________________
Historia Odontolgica:
Experiencia dental pasada: __________________________________________
Anestsicos locales: _________________________
Presenta (intensidad y frecuencia):
Odinofagia: ________________________
Glosodinia: ________________________
Sialorrea: __________________________
Xerostoma: ________________________
Hemorragias: _______________________
Halitosis: __________________________

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Hbitos:
Tabaco (N de cigarros diarios y aos que consume tabaco): _______________
_____________________
Alcohol: (Cantidad, calidad y frecuencia): ______________________________
Frmacos: _______________________________________________________
Alucingenos: _________________________
Sexuales: Activo Si No, Pareja estable Si No
Historia personal y social:
Deportes : ________________________________
Entretenciones: ____________________________
Actividades diarias: _________________________
Composicin y rol familiar: ____________________
Nivel socioeconmico: ________________________
Problemas psicolgicos: _____________________________________

b) Familiar
Salud de los padres, abuelos, tos y hermanos:
Enfermedades hereditarias: (indicar el familiar).
Diabetes: _________________________
Hipertensin arterial: _________________________
Enfermedades cardiovasculares: _________________________
Hemofilia: _________________________
Cncer: _________________________
Alergias: _________________________
Trastornos mentales: _________________________
Causa y edad de muerte de los familiares: _________________________
Observaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4.- Examen fsico

a) General

Posicin en cama y de pie: __________________________________________

Marcha o ambulacin: ______________________________________________
Facies y expresin de la fisionoma: ___________________________________
Psiquis o estado de conciencia:
Grado de conciencia: ____________________________________________
Orientacin: ___________________________________________________

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Memoria: _________________________
Percepcin: _________________________
Inteligencia: _________________________
Voluntad y alteraciones conductuales: _________________________

Constitucin o estado nutritivo Kretscher (marcar con una X):

Leptosmico
- Peso: ___
Atltico
- Talla: ___
Pcnico

Estado nutricional:
Talla: ____ mts
Peso: ____ Kg.
Alteraciones : _________________________

Piel, Fanreos y ganglios:

Piel:
Presencia de lesiones: _________________________
Alteraciones del color: _________________________
Alteraciones vasculares: _________________________
Alteraciones de temperatura y humedad: _________________________
Cicatrices: _________________________
Fanreos:
Pelo: _________________________
Uas: _________________________
Ganglios:
Localizacin: _________________________
Morfologa: _________________________
Tamao: _________________________
Consistencia: _________________________
Sensibilidad: _________________________
Movilidad: _________________________
Adherencia: _________________________
Nmero: _________________________

Pulso arterial y venoso yugular:

Frecuencia: ____ pulsaciones por minuto.
Ritmo: _________________________
Tensin y dureza: _________________________
Amplitud y forma: _________________________

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Simetra: _________________________
Pulso venoso: presente ausente

Presin arterial:
Sistlica: ____ mmHg
Diastlica: ____ mmHg

Respiracin: ____ por minuto.

Temperatura: ____ C

b) Segmentario

Cabeza:
Postura: _________________________
Volumen: normocefalia microcefalia macrocefalia
Forma del crneo: mesocefalia braquicefalea dolicocefalia
Forma de la cara: mesoprosopo leptoprosopo europrosopo
Movimientos: _________________________
Cuero cabelludo: _________________________
Frente: _________________________

Aparato visual:
Cejas: _________________________
Prpados: _________________________
Globo ocular:
Posicin: _________________________
Ejes visuales: _________________________
Agudeza visual: _________________________
Campo visual: _________________________
Estructuras anatmicas: _________________________
Conjuntiva: _________________________
Esclertica: _________________________
Iris: _________________________
Pupila: _________________________
Reflejos:
Fotomotor: _________________________
Consensual: _________________________
Acomodacin: _________________________

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Nariz:
Forma: _________________________
Color: _________________________
Secreciones: _________________________
Funcin olfatoria: _________________________

Oidos: __________________________________________________
Cuello:
Forma: _________________________
Piel: _________________________
Vena yugular externa: _________________________
Pulso arterial y venoso:
Pulso carotdeo: _________________________
Pulso venoso: _________________________
Linfonodos: __________________________________________________
Tiroides: __________________________________________________

ATM
Preguntar al paciente:
Dificultad de abrir o cerrar la boca
Dolor al hablar o al masticar
Dnde?, Cundo?, Cmo?
Evolucin
Ruidos Articulares: Clic Plop Crepito
Salto articular: ______________________________________________
Cefalea, Otalgia
Traumas de cabeza y cuello
Tratamientos recibidos
Observaciones:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Palpacin muscular: Describa zonas dolorosas y otras alteraciones de

msculos masticatorios (cabeza y cuello).

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Desviacin mandibular en apertura y cierre:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

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Protrusin: _________________________
Presin en la zona retrodiscal: _________________________________
Bruxismo: _________________________________________________

Cavidad Oral
Labios: _______________________________________________________
Surcos vestibulares: _____________________________________________
Mejillas: ______________________________________________________
Lengua: ______________________________________________________
Piso de la boca: ________________________________________________
Paladar duro: __________________________________________________
Paladar blando: ________________________________________________
Regin amigdaliana: ____________________________________________
Rebordes maxilares: ____________________________________________
Enca: ________________________________________________________
Surco gingival: ________________________________________________
Piezas dentarias:
Nmero:
Piezas cariadas: _____________________________________________
Piezas extradas: ____________________________________________
Piezas obturadas: ____________________________________________
Agenesias: _________________________________________________
Calidad: _________________________
Color: _________________________
Movilidad: _________________________
Sensibilidad a la percusin: _________________________
Observaciones:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

5.- Hiptesis diagnstica:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6.- Exmenes complementarios:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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7.- Diagnstico:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8.- Plan de tratamiento:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

9.- Evolucin: _____________________________________________________

10.- Epcrisis:
___________________________________________________________________
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