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Bacterianas Pigenas: Staphilococcus, Streptococcus, Enterococcus, Neisseria.

T.M. Adolfo Antonio Ros Alcorta Profesor de Microbiologa y Parasitologa UNICIT

Staphylococcus Los estafilococos o staphylococcus son coccceas Gram positivas que se disponen en racimos. Pueden crecer en medios de cultivo normales aerbicos y anaerbicos. Desde el punto de vista de la medicina humana la especie ms importante es Staphylococcus aureus, responsable de varios cuadros patolgicos. Los sntomas de infecciones que causa se deben a enzimas extracelulares y exotoxinas como coagulasa, alfatoxina, leucocidina, exfoliatinas, enterotoxinas y toxinas de shock txico. Dichos sntomas se observarn en infecciones invasivas, toxicosis puras y formas mixtas. Se tratan con penicilinas resistentes a la accin de penicilinasa como frmacos de eleccin. Para su identificacin, se estudian bajo microscopio y en cultivos. El S. aureus es el agente de infecciones intrahospitalarias. Por supuesto, la principal medida preventiva es el adecuado lavado de manos por parte del personal de salud. En el caso de los staphylococcus coagulasa-negativos, estos son oportunistas clsicos. El S. epidermidis y otras species son con frecuencia patgenos de infecciones extracorpreas por su capacidad de formar biopelculas sobre la superficie de objetos inertes. El S. saprophyticus es causal del 10-20% de infecciones del tracto urinario en mujeres jvenes y se le vincula al uso de tampones. En cuanto a sus caractersticas, los staphylococcus son clulas esfricas pequeas de 1 m dispuestos en racimo de uva, son inmviles, productores de catalasa. Hay ms de 30 especies y subespecies, y como se mencion previamente. S. aureus es uno de los ms frecuentes causales de infecciones bacterianas humanas, junto con E. coli. Staphylococcus aureus: Son anaerobios facultativos fciles de cultivar en medios normales a 37 C. las colonias se desarrollan luego de 24 hrs de incubacin. Alrededor de las colonias se observan frecuentemente zonas de hemlisis. Ultraestructura: La pared celular consta de una gruesa capa de polisacrido murena, al que estn covalentemente unidos cido teicoico y polisacridos. Los cidos lipoteicoicos permiten el anclaje total de la murena a la membrana celular. Tanto cidos teicoicos como lipoteicoicos pueden gatillar la activacin del complemento por va alterna y estimula a los macrfagos a secretar citokinas.

Las protenas asociadas a pared celular se unen a los componentes peptdicos de la murena. El factor de acoplamiento, la protena de unin a fibronectina y la protena de unin a colgeno se unen especficamente a fibringeno, fibronectina y colgeno respectivamente, participando en la adhesin a tejidos y cuerpos extraos cubiertos con la protena matriz apropiada. Protena A: La protena A se une a la fraccin Fc de la inmunoglobulina IgG, asumindose una falsa unin a inmunoglobulinas por protena A que previene la adecuada unin para la opsonizacin con anticuerpos, evitando as la fagocitosis. Toxinas extracelulares y enzimas: S. aureus secreta muchas enzimas y toxinas que determinan junto con la ultraestructura descrita previamente, la patognesis de las infecciones. Las ms importantes son: Coagulasa plasmtica: Acta como trombina convirtiendo fibringeno en fibrina. Microcolonias tisulares rodeadas por pared de fibrina dificultan la fagocitosis.

-toxina: Potenciales efectos letales sobre el SNC, daando membranas y resultando, entre
otras, en hemlisis. Adems es responsable de dermonecrosis. Leucocidina: Daa macrfagos y micrfagos por degranulacin. Exfoliatinas: Epidermolisis Endotoxinas: 8 de ellas, diferenciadas serolgicamente de A-E, H, G e I, causan sntomas de envenenamiento alimentario. Dichas protenas, de peso molecular 35 kDa, no son inactivados por calor hasta 100 C entre 15-30 minutos. Se consideran las enterotoxinas de Staphylococcus como superantgenos. Toxina del sndrome de Shock Txico-1 (TSST-1): Es producida por el 1% de las cepas de Staphylococcus. Es un superantgeno que induce expansin clonal de muchos tipos de linfocitos T (app 10%), llevando a la produccin masiva de citokinas, que luego dan lugar a sntomas clnicos de shock txico. Patognesis y cuadros clnicos: La patogenia y los sntomas de las infecciones de S. aureus se dan en 3 formas diferentes: Infecciones invasivas: Los patgenos tienden a permanecer en el sitio de infeccin despus de penetrar a travs de la piel o mucosas causando infecciones locales caracterizadas por purulencia. Entre los ejemplos de este tipo de invasin se cuentan los fornculos, carbunclos, infecciones de heridas, sinusitis, otitis media y mastitis puerperal.

Otro tipo de infecciones invasivas: Incluyen ostitis/osteomielitis posoperatorias o postraumticas, endocarditis posterior a ciruga quirrgica (especialmente reemplazo valvular), pneumonia postinfluenza, y sepsis en pacientes inmunocomprometidos. S. aureus y E. coli son responsables la misma cantidad de casos de sepsis en pacientes hospitalizados. Cuerpos extraos inertes: Los cuerpos extraos inertes pueden ser colonizados por S. aureus. La colonizacin inicia con la unin especfica de staphylococcos, por medio de protenas de adhesin asociadas a pared celular, fibringeno o fibronectina que cubren el cuerpo extrao, formando una biopelcula que funciona como foco de infeccin. Toxicosis: Los envenenamientos alimentarios resultan de la ingestin de alimentos contaminados con enterotoxinas. La sintomatologa pocas horas despus de la ingesta cursa con nuseas, vmitos y diarrea masiva. Formas mixtas: Dermatitis exfoliativa (sndrome de piel lesionada o escaldada staphylocccica, enfermedad de Ritter), pnfigo neonatal, e imptigo buloso son causados por cepas productoras de exfoliatina que infectan la superficie de la piel. El Sindrome de Shock Txico lo causan cepas productoras de TSST-1. Estas cepas causan eventualmente infecciones invasivas, pudiendo colonizar mucosa. Los sntomas principales son hipotensin, fiebre y rash escarlatiniforme. Diagnstico: Observacin microscpica e identificacin de patgeno basada en cultivo. La diferenciacin de S. aureus de las especies coagulasa-negativas se hace por deteccin de coagulasa plasmtica y o el factor de acoplamiento. Las enterotoxinas y TSST-1 pueden ser detectadas por medio de mtodos inmunolgicos y de biologa molecular. Prueba de coagulasa plasmtica y factor de acoplamiento: La deteccin de coagulasa plasmtica se hace suspendiendo varias colonias en 0.5 ml de plasma de conejo, incubando el plasma inoculado a los tiempos de 0, 1, 4 y 24 hrs midiendo los niveles de coagulacin. La prueba de factor de acoplamiento requiere la suspensin del material de la colonia en una gota de plasma de conejo en una placa. Los montculos visibles a la macroscopa confirman la presencia del factor.

Terapia: Junto a las medidas quirrgicas, la terapia se basa en la administracin de antibiticos. Los agentes a elegir para infecciones severas son penicilinas resistentes a penicilinasa (70-80% de las cepas producen penicilinasa). No obstante estas penicilinas son inefectivas contra cepas resistentes a meticilina, resistencia aplicable a todos los betalactmicos. Epidemiologa y prevencin: S. aureus es un colonizador frecuente de piel y mucosas. Hay una alta tasa de transmisin superior al 80% entre pacientes y personal sanitario. La localizacin principal de colonizacin es la mucosa nasal anterior, desde donde la bacteria se disemina a las manos o en forma de aerosoles, transmitindose a personas susceptibles. S. aureus es con frecuencia el patgeno causal de infecciones nosocomiales, vinculndose algunas cepas a epidemias hospitalarias. La identificacin de cepas epidmicas requiere la diferenciacin de infecciones relevantes aisladas de otras cepas ubicuas. La lisotipificacin junto con los mtodos moleculares de identificacin de DNA genmico son parte de la metodologa de identificacin. Como medida profilctica, la principal precaucin es el lavado profuso de manos antes, durante y despus de la revisin de pacientes y la ejecucin de procedimientos de enfermera. La aplicacin de antibiticos intranasales como mupirocina reducen la transmisibilidad bacteriana.

Staphylococcus coagulasa negativos Son elementos de la flora normal de piel y mucosas, oportunistas clsicos que solamente causan infecciones en ciertas condiciones del hospedero.

Staphylococcus epidermidis: Es el principal patgeno de este tipo, correspondiendo al agente causal en 70-80% de los casos. Causan principalmente infecciones por cuerpo extrao, como catteres intravasculares, catteres de dilisis contnua peritoneal ambulatoria, endoprtesis, placas metlicas y tornillos en osteosntesis, marcapasos, vlvulas cardacas artificiales, y vlvulas de conexin. Frecuentemente estas infecciones se desarrollan cuando cuerpos extraos quedan cubiertos por matrices proteicas como fibringeno y fibronectina, en que los estafilococos pueden unirse mediante protenas de pared celular especficas, pudiendo proliferar sobre las superficies y generando una sustancia polimrica base del desarrollo de una biopelcula. Los estafilococos dentro de la biopelcula estn protegidos de antibiticos y del sistema inmune. Dichas biopelculas pueden ser foco de infecciones que permitan el ingreso de estafilococos coagulasa negativos al torrente sanguneo y causen enfermedades spticas.

La remocin de cuerpos extraos es a menudo necesaria. Staphylococcus saprophyticus: Causa de 10 a 20% de las infecciones agudas del tracto urinario, causando disuria en mujeres jvenes, y en un porcentaje pequeo uretritis inespecfica en hombres sexualmente activos. El tratamiento antibitico suele ser problemtico por la multiresistencia que suelen ofrecer, especialmente S. hemolyticus.

Streptococcus Los streptococcus son bacterias coccceas Gram positivas, no mviles, catalasa negativos, anaerobios facultativos que se disponen en cadenas o en pares. Se clasifican de acuerdo a su capacidad hemoltica (hemlisis , -, -), y la antigenicidad de un tipo de carbohidrato presente en sus paredes celulares o antgeno Lancefield. Los streptococcos del grupo A -hemolticos como S. pyogenes causan infecciones del tracto respiratorio superios e infecciones invasivas de piel y tejido conectivo subcutneo. Dependiendo del estado inmunolgico y de la disposicin gentica, puede causar fiebre escarlata e infecciones severas como fascetis necrotizante, o shock sptico. Tambin pueden haber secuelas como fiebre reumtica aguda y glomerulonefritis que resultan en patognesis autoinmune. Los pneumococcos del -hemolticos como S. pneumoniae causan infecciones del tracto respiratorio. Su tratamiento de eleccin son las penicilinas. La resistencia a las penicilinas se ha incrementado entre los pneumococcos. Entre las pruebas diagnsticas se hace la deteccin del patgeno en el material apropiado. Las personas de los grupos de alto riesgo se protegen de infecciones por pneumococcos con vacunas profilcticas que contengan polisacridos capsulares purificados. Algunos streptococcos orales son responsables de las caries dentales. Los streptococcos orales tambin causan casi la mitad de casos de endocarditis. Aunque los enterococcos tienen bajos niveles de patogenicidad, frecuentemente causan infecciones nosocomiales en pacientes inmunocomprometidos, siendo generalmente elementos de una flora mixta. Los estreptococcos tienen forma redondeada a ovalada, son Gram positivos, no mviles, no esporulados, que forman cadenas largas (gr. streptos: enrollado) o diplococos. No producen catalasa. La mayora son componentes de la flora normal de la mucosa, algunos de ellos causales de infeccin en humanos y animales.

Clasificacin: Los gneros de Streptococcus y Enterococcus comprenden una gran cantidad de especies: Hemlisis , -, -: Hemlisis : Las colonias en agar sangre estn rodeadas de una zona verdosa, tonalidad causada por H2O2 que convierte la hemoglobina en metahemoglobina. Hemlisis : Las colonias en agar sangre estn rodeadas por una gran zona hemoltica amarillenta en que no hay eritrocitos intactos y la hemoglobina est descompuesta. Hemlisis : Es el concepto errneo utilizado para la ausencia de zonas hemolticas visibles. Grupos Lancefield : Muchos streptococcus y enterococcos tienen un carbohidrato polimrico o sustancia C en sus paredes celulares, denominado antgeno Lancefield. Se clasifican en grupos Lancefield A-V, de acuerdo a las variaciones en la antigenicidad del antgeno mencionado. Las caractersticas especficas de los enterococcos que les hacen diferentes de los streptococcos incluyen la capacidad de proliferar en ausencia de NaCl 6.5% a 45 C y a pH 9.6.

Streptococcus pyogenes (Streptococcos A): Morfologa y cultivo: Son coccos gram positives de 1 m de dimetro que forman cadenas. Las colonias en agar sangre muestran -hemlisis causada por streptolisinas. Ultraestructura: La capa de murena de la pared celular se contina con la capa de carbohidrato serogrupo A, consistente de sustancia C y que se une covalentemente a la murena. Grandes protenas enrolladas atraviesan y cruzan de forma que se anclan a la pared celular de murena: la protena M. Un streptococco se clasifica en serovariantes de acuerdo a las caractersticas qumicas de la protena M. Al igual que las cpsulas de cido hialurnico de algunas cepas, la protena M tiene efecto antifagocitario.

Toxinas extracelulares y enzimas patognicas: Streptolisina O, streptolisina S: Destruyen las membranas de los eritrocitos y otras clulas. La streptolisina O acta como antgeno. Pueden detectarse infecciones previas mediante ttulo de anticuerpos contra dicha toxina o ttulo antistreptolisina. Exotoxinas streptoccicas pirognicas (PSE) A, B, C: Son responsables de la fiebre, fiebre escarlata exantemtica y enantemtica, sepsis y shock sptico. Las exotoxinas pirognicas son superantgenos y adems inducen la produccin de grandes cantidades de citokinas. Streptokinasa: Disuelven la fibrina, facilitan la proliferacin de streptococcos en tejidos. Hialuronidasa: Rompen el cido hialurnico, glicosaminoglicano (GAG) que mantiene unidos a los tejidos cohesionados. DNAasas: Rompen el DNA generando pus exudativo. Patognesis y cuadros clnicos: Las enfermedades estreptoccicas se pueden clasificar en agudas, invasivas o secuelas. Infecciones invasivas: Los patgenos entran a travs de lesiones traumticas o microtraumticas de piel o mucosas y originan infecciones invasivas locales o generalizadas. Aquellos casos infrecuentes de infeccin sptica severa y fascetis necrotizante se dan en personas con allotipo MHC II de alto riesgo (MHC: Complejo de Histocompatibilidad Mayor), pacientes en que los superantgenos PSE como PSE-A inducen grandes cantidades de citokina por unin a MHC II y a la cadena de los receptores de clulas T. las citokinas excedentes producidas causan la sintomatologa. Secuelas: La glomerulonefritis (GN) es una enfermedad de complejos inmunes; la fiebre reumtica aguda puede ser una enfermedad inmune de tipo II. Diagnstico: Se hace la deteccin de patgenos por medio de microscopa y cultivo. Los antgenos de grupo A pueden detectarse mediante partculas unidas a anticuerpos que precipitan por algutinacin (aglutinacin en ltex, coaglutinacin). Con estos mtodos, la deteccin directa de streptococcos A en amigdalitis (tonsilitis) puede hacerse en la prctica mdica. Sin embargo, este mtodo de deteccin directa no es sensible al cultivo. La diferenciacin del streptococco A de otros streptococcos -hemolticos puede hacerse en laboratorio con test de discos de bacitracina, pues los streptococcos A son ms sensibles a bacitracina que otros tipos.

Terapia: Los frmacos de eleccin son penicilina G o V. Se desconoce si hay resistencia. Como alternativa, puede utilizarse cefalosporinas orales o macrlidos, aunque puede haber resistencia a estos ltimos. En el tratamiento del shock sptico se usa inmunoglobulina polivalente para inactivar la PSE. Epidemiologa y profilaxis: La frecuencia de infecciones vara de acuerdo a la localizacin geogrfica, la estacin del ao y la edad. Streptococcus pyogenes tiene como nico reservorio al ser humano. La transmisin sucede por contacto directo (infeccin por esparcido) o gotitas de aerosol. El perodo de incubacin es de uno a 3 das, la incidencia de transmisin entre nios es del 10-20% pero puede ser ms alta dependiendo de las condiciones epidemiolgicas. Los vectores y las personas infectadas no son contagiosas despus de 24 hrs de iniciado el tratamiento antimicrobiano. El seguimiento microbiolgico a los pacientes y contactos de primer grado no es necesario, a excepcin de personas con historial reumtico. En personas con infecciones recurrentes o con fiebre reumtica aguda en su historial, la profilaxis se basa en uso de penicilinas de larga duracin (p.e., penicilina benzatina 1.2 millones UI por mes).

Streptococcus pneumoniae (Pneumococcos): Morfologa y cultivo: Los pneumococcos son gram positives, de forma ovalada o de lanceta, que se disponen en pares o cadenas cortas, estando las clulas rodeadas por una gruesa cpsula. Al cultivar en agar sangre, S. pneumoniae desarrolla colonias -hemolticas con un aspecto mucoide (liso y brillante, shiny en ingls, de all que se diga forma S). Los mutantes no capsulados producen colonias con superficie rugosa (la forna R). Estructura antignica: los Pneumococcos se clasifican en 90 serovariantes basadas en la estructura qumica de los polisacridos de la cpsula que actan como antgenos. Este antgeno de cpsula puede identificarse mediante antisueros especficos en una reaccin capsular (swelling). Patognesis y cuadros clnicos: La cpsula protege a los patgenos de la fagocitosis y es el determinante ms importante de la virulencia pneumoccica. Las variantes no encapsuladas no son capaces de

generar enfermedad. Otros factores de virulencia incluyen la pneumolisina con sus efectos sobre membranas y la proteasa IgA1. El hbitat natural de los pneumococcos es la mucosa del tracto respiratorio superior. Cerca del 40-70% de los adultos sanos son portadores. Las infecciones pneumoccicas provienen de la flora normal (infecciones endgenas). Los factores predisponentes incluyen las enfermedades cardiopulmonares primarias, infecciones previas (influenza u otras), y extirpacin del bazo o defectos del sistema del complemento. Las infecciones pneumoccicas ms importantes son pneumonia lobar y bronconeumona. Otras infecciones incluyen la exacerbacin aguda de la bronquitis crnica, otitis media, sinusitis, meningitis y lcera corneal. Las infecciones pneumoccicas severas frecuentemente implican sepsis. Diagnstico: Se realiza mediante las pruebas de muestreo adecuadas usando microscopa y cultivo. Los pneumococcos se pueden diferenciar de otros streptococcos -hemolticos basados en la sensibilidad mayor de optomicina (etil hidrocuprena hidrocloruro) en las pruebas de disco o en la solubilidad de sta en bilis. Las sales biliares aumentan la autolisis de pneumococcos. Terapia: El frmaco de eleccin es penicilina. Se han reportado altas frecuencias de ocurrencia de cepas penicilina resistentes en Sud frica, Espaa, Hungra y Estados Unidos, cepas que son infreuentes en Alemania, Suiza y Autria (5-10%). Como alternativa, se puede usar macrlidos pero puede haber casos de resistencia. La resistencia a penicilinas no se asocia a penicilinasas sino a protenas de unin a penicilinas modificadas (PBPs) por los que las penicilinas tienen un bajo nivel de afinidad. Los PBPs se requieren para la biosntesis de murena. Bioqumicamente, la resistencia a penicilinas se extiende a cefalosporinas tambin, no obstante, algunas cefalosporinas como ceftriaxona se pueden usar contra pneumococcos resistentes a penicilina dado su alto nivel de actividad. Epidemiologa y profilaxis: Las infecciones por pneumococcos son endmicas y se dan en todos los rangos de edad, aunque ms frecuentemente en los ancianos. El reservorio natural patgeno son los humanos. La vacuna Pneumovax se usa como parte de la inmunizacin. Contiene 25 mg de polisacridos de cpsula purificada de cada uno de los 23 serovares ms frecuentes. Entre 80-90% de los pneumococcos aislados tienen antgenos contenidos en esta vacuna, principalmente indicada a personas con predisposicin a enfermedades primarias. Tambin hay una vacuna de conjugado heptavalente efectiva en nios menores de 2 aos. No es necesaria la exposicin profilctica.

Streptococcus agalactiae (Streptococcos B): Los streptococcus B ocasionalmente causan infecciones de piel y tejidos conectivos, sepsis, infecciones de tracto urinario, pneumonia y peritonitis en pacientes inmunocomprometidos. Cerca de 1:1000 neonatos pueden desarrollar sepsis con o sin meningitis. Estas infecciones se manifiestan en el primer da de vida (tipo de expresin temprana). O en la primera semana de vida (brote tardo). En el brote temprano, la infeccin es causada durante el parto (intra partum) por streptococcos B de la vagina. La predisposicin potencial se debe a complicaciones del parto, parto prematuro y carencia de anticuerpos capsulares en madre y neonato.

Streptococcos orales: La mayora de los streptococcus orales suelen ser del grupo viridians y no tienen antgeno. Generalmente causan -hemlisis, algunos tambin -hemlisis. Los streptococcos orales causan de 50-70% de casos de endocarditis bacterianas, siendo la incidencia total de 1-2 casos por cada 100000 anuales. El origen de la endocarditis se basa en la invasin del sistema vascular mediante lesiones de la mucosa oral, generando una bacteriemia transitoria. Las vlvulas cardacas son colonizadas y se forma una biopelcula. Existen factores predisponentes como defectos cardacos congnitos, fiebre reumtica aguda, ciruga cardaca y vlvulas cardacas cicatrizadas. Las pruebas diagnsticas involucran el aislamiento del patgeno en cultivos de sangre. La farmacoterapia se realiza con penicilina G sola o combinada con aminoglicsidos como gentamicina. La actividad bactericida es el parmetro decisivo. S. mutans, S. sanguis, S. mitis son junto con Actinomyces viscosus y A. naeslundii los responsables de las caries dentales. Estos streptococcos pueden unirse a protenas que recubren el esmalte dental, donde convierten sucrosa en polisacridos extracelulares (mutano, dextrano, levano), sustancias adherentes que agrega a la capa o placa bacteriana original una capa bacteriana secundaria que queda inmersa, formando la placa dentaria. Los metabolitos finales de numerosas bacterias de la placa son cidos orgnicos que le anclan al esmalte permitiendo a las caries bacterianas destruir la dentina.

Enterococcus Los enterococos son un gnero bacteriano ampliamente disperso, que se encuentra en el intestine de humanos y animals. Son inmviles, catalasa negativos, caracterizados por antgeno grupo D. Pueden proliferar a 45 C, en presencia de NaCl 6.5% y pH 9, cualidades que les diferencian de los streptococcos. Son oportunistas clsicos que muestran bajos niveles de patogenicidad. no obstante, frecuentemente se les asla como componentes de flora mixta en infecciones intrahospitalarias. El 90% de los enterococcos aislados son E. faecalis y el 10% restante corresponden a E. faceium. Entre las infecciones enteroccicas

ms peligrosas est la endocarditis, tratable con una combinacin de aminopenicilina y strpetomicina o gentamicina. El xito teraputico depende de la eficacia bactericida de la combinacin utilizada. Los niveles de eficacia sern insuficientes en presencia de altos niveles de resistencia a streptomicina (MIC>1000 mg/l) o gentamicina (MIC>500 mg/l) o resistencia a aminopenicilina. Los enterococcos desarrollan resistencia a antibiticos con frecuencia. Las cepas multiresistentes se encuentran principalmente en hospitales, concordando con el patrn de oportunismo clsico de estos patgenos. Recientemente se han observado brotes epidmicos en unidades de cuidados intensivos relacionados con cepas resistentesa todos los agentes antiinfecciosos standard incluyendo glicopptidos como vancomicina y teicoplanina.

Coccceas anaerbicas Gram positivas

Incluyen a los gneros Peptococcus y Peptostreptococcus. La nica especie en el primer gnero es Peptococcus niger, mientras en el ltimo gnero estn incluidas varias especies. Normalmente se encuentran en la flora humana, pero en el contexto patognico, se les encuentra como componentes de flora mixta junto a otros anaerobios o anaerobios facultativos. Estas bacterias invaden tejidos a travs de dao epidrmico o mucoso causando infecciones purulentas subagudas. Dichas infecciones se localizan en cabeza (abscesos cerebrales, otitis media, mastoiditis, sinusitis) o en tracto respiratorio inferior (neumona necrotizante, absceso pulmonar, empiema). Tambin pueden localizarse en abdomen (apendicitis, peritonitis, absceso heptico) y genitales femeninos (salpingitis, endometriosis, absceso tubo-ovrico). Las coccceas Gram positivas pueden contribuir a las infecciones de tejidos blandos y a infecciones de heridas postoperatorias.

Neisseria Las Neisseria son bacterias coccceas Gram-negativas aerbicas dispuestas en pares (diplococcos). Se localizan en mucosas y mueren rpidamente fuera del organismo humano. Son fciles de cultivar en medios enriquecidos con nutrientes. Neisseria gonorrheae es el patgeno causal de la gonorrea, infeccin de transmisin sexual. El organismo se adhiere a clulas del tracto urogenital por medio de pili de unin y la protena Opa, ingresando en el organismo por endocitosis dirigida causando una infeccin pigena (con formacin de pus), principalmente del epitelio urogenital. La infeccin se diagnostica al microscopio y con cultivo de secreciones purulentas. El tratamiento de eleccin es Penicilina G y como alternativa, para gonococcos penicilasa-positivos se incluyen cefalosporinas de 3 generacin y 4-quinolonas.

Entre las Neisseriaceae se incluyen coccos y bacilos Gram-negativos, siendo los patgenos humanos ms importantes N. gonorrheae y N. meningitidis, aunque hay Neisserias que forman parte de la flora mucosa normal. Neisseria gonorrheae: Es un gonococco Gram negativo, con forma de grano de caf generalmente pareado cuyo dimetro es de 1m app. Esta bacteria presenta un pili de unin en su superficie que le permite adherirse a mucosas. Los gonococcos pueden crecer en medios de cultivo hmedos enriquecidos con protenas (sangre), con un 5-10% de CO2. La gonorrea es una infeccin de transmisin sexual, en que el patgeno (la Neisseria) ingresa en la mucosa urogenital, causando una infeccin purulenta. En el hombre, puede infectar prstata y epiddimo. En la mujer en tanto, causa salpingitis, ooforitis, e incluso peritonitis. El gonococco puede alcanzar la membrana conjuntiva causando conjuntivitis purulenta, especialmente en recin nacidos. Los gonococcos pueden infectar tambin las mucosas rectal y farngea. Cuando se disemina por va hematgena, puede causar artritis o incluso endocarditis. Determinantes de patogenicidad: El pili de unin superficial y la protena Opa de membrana externa son responsables de la adhesin bacteriana al tracto urogenital. La protena Opa tambin dirige el proceso de invasin por endocitosis. La respuesta inmune contra granulocitos se basa en la porina de membrana externa Por, que evita al fagosoma resultante de la fusin con lisosomas, permitiendo as la supervivencia y proliferacin de gonococcos fagocitados en los granulocitos. El lipooligosacrido (LOS) de membrana externa, le confiere resistencia al complemento o resistencia srica, as como a las reacciones inflamatorias tisulares igual que a los LPS de mayor complejidad de las enterobacterias. Los gonococcos pueden captar fierro desde las protenas sideroflicas lactoferrina y transferrina, acumulndolo dentro de las bacterias para facilitar su rpida proliferacin. Adems produce una proteasa de IgA1 que hidroliza los anticuerpos de las secreciones mucosas. La marcada variabilidad antignica del pili de unin y de la protena Opa posibilitan al gonococco evadir los mecanismos de respuesta inmune especficos. Diagnstico: El mtodo de eleccin es la tincin de azul de metileno y Gram as como el cultivo. Los gonococcos son sensibles en cultivos por lo que el material debe usarse inmediatamente despus de obtenerle para la inoculacin de agar sangre Thayer-Martin con antibiticos que eliminan la flora anexa de los medios de cultivos en que se transporta a laboratorio. La identificacin se hace mediante morfologa y caractersticas bioqumicas. Se complementa con inmunofluorescencia o coaglutinacin, adems de emplear anticuerpos

monoclonales contra las protenas principales de membrana externa Por. La deteccin directa en pus y secrecin se hace con un test de inmunosorbencia enzimtica o la deteccin de secuencias de DNA especficas para gonococcos codificantes para RNAr mediante sonda gentica. Terapia: El antimicrobiano de eleccin es penicilina G, aunque han aumentado las cepas productoras de penicilinasa, por lo que las cefalosporinas de tercera generacin se usan para el tratamiento de casos no complicados de gonorrea. Se aplican en monodosis (ceftriaxona 250-500 mg i.m.). Tambin da buen resultado el uso de 4-quinolonas fluorinadas en monodosis p.o. como ciprofloxiacina en dosis de 0.5 g u ofloxacina 0.4 g. Resistencia a penicilina en Gonococcos: Los determinantes de los altos niveles de resistencia a penicilina en gonococcos son pequeos plsmidos no conjugados que se movilizan gracias a un plsmido cooperador conjugado para la transmisin de un gonococco a otro. Los plsmidos de resistencia a penicilina codifican para betalactamasa TEM presente en las Enterobacteriaceae. Se asume que tiene adems genes para penicilinasa en gonococcos. La resistencia de bajo nivel inherente a penicilina se basa en genes cromosmicos (pen A, pen B) que codifican para protenas de unin a penicilina con baja afinidad por penicilina. Estos genes resultan de mutaciones. Epidemiologa y prevencin: La gonorrhea es una infeccin de transmisin sexual cosmopolita, que se presenta solamente en humanos. Su incidencia anual en pases desarrollados se estima en 12 casos por 1000 habitantes. La incidencia real es de seguro mayor debido a una gran cantidad de casos no reportados. No obstante, la terapia profilctica contra el SIDA ha contribuido enormemente a disminuir la incidencia de esta enfermedad, en especial el uso de anticonceptivos de barrera fsica (condones masculinos y femeninos). La inmunizacin protectora para personas de los grupos de alto riesgo no tiene factibilidad debido a la variabilidad antignica de N. gonorrhoeae. La detencin de las cepas de gonorrea implica el reconocimiento rpido de la infeccin y tratamiento adecuado. Se puede prevenir en 100% la oftalmia neonatal con una dosis nica parenteral de ceftriaxona 125 mg. La profilaxis local puede hacerse con una solucin de nitrato de plata 1% o ungentos oculares que contienen tetraciclina 1% o eritromicina 0.5%.

Neisseria meningitidis (Meningitis, sepsis) Morfologa y cultivo: Los meningococcos son Gram negatives, con forma de granos de caf pleomrficos y con 1 m de dimetro. Son inmviles y presentan una cpsula polisacrida. Su crecimiento en cultivo requiere medios ricos en sangre, y una concentracin de 5-10% de CO2 para favorecer su crecimiento. Estructura antignica: Los serogrupos A, B, C, D y otros (un total de 12) se diferencian de acuerdo a la composicin qumica de la cpsula. La epidemia es causada por cepas del serogrupo A, ocasionalmente del B y tambin menos frecuentemente del grupo C. Los serogrupos se dividen en serovares basados en diferencias de los antgenos proteicos de membrana externa. Patognesis y cuadro clnico: Los meningococcos se localizan en la nasofaringe del 5-10% de la poblacin. Los meningococos virulentos colonizan la mucosa nasofarngea de un hospedero con escasos niveles de anticuerpos, causando una invasin patgena de la mucosa por endocitosis dirigida por parsitos. Sin lugar a dudas, el SNC es el compartimiento preferido para infecciones secundarias aunque tambin pueden diseminarse por va hematgena a pulmones, endocardio, o articulaciones mayores. El inicio de la meningitis a menudo es repentino, luego de un perodo de incubacin de 2 a 3 das, con dolor de cabeza severo, fiebre, rigidez del cuello y malestar intenso. Ocasionalmente puede desarrollar sepsis hemorrgica severa generando el sndrome de Waterhouse-Friedrichsen. Diagnstico: Se pesquisa lquido cerebroespinal o sangre mediante microscopa y cultivo inmediato en agar sangre. La identificacin del patgeno se basa en identificacin de propiedades metablicas. La prueba de aglutinacin en placa se usa para determinar el serogrupo. La aglutinacin o coaglutinacin en ltex se puede usar para la deteccin directa de antgenos en LCR.

Terapia: El frmaco de eleccin es peniclina G, obtenindose buenos resultados tambin con cefalosporinas de tercera generacin como cefotoxina o ceftriaxona. En todos los casos, es crucial comenzar el tratamiento tan pronto sea posible para prevenir dao retardado. La ventaja de las cefalosporinas es su efectividad adicional contra otros patgenos causales de meningitis debido a que tienen un amplio espectro de accin, con excepcin de Listeria monocitogenes. Epidemiologa y prevencin: Las infecciones por meningococcos son ms frecuentes en invierno y primavera, transmitindose por gotitas de aerosol (estornudo o tos) entre humanos, nico reservorio patgeno. Las fuentes de infeccin incluyen a portadores y pacientes infectados con enfermedad manifiesta. En pases desarrollados, la meningitis se da espordicamente o en forma de epidemias menores en comunidades relativamente aisladas (lugares de trabajo, regimientos, crceles, campamentos escolares). La incidencia es de 12 casos por 100 mil habitantes al ao. En pases en vas de desarrollo como la regin de meningitis africana, los niveles son ms elevados. La letalidad alcanza el 85% si la enfermedad no ha sido tratada, pero se reduce a menos de 1% cuando se inicia temprano el tratamiento. La terapia antibitica profilctica se indica en contactos cercanos con personas enfermas, particulamente en personas de la misma familia o pasajeros de medios de transporte donde hayan viajado por varias horas junto al paciente afectado. Tambin se trata a portadorespara eliminar el reservorio mediante minocylina o rifampicina en vez de penicilina G. la inmunizacin profilctica puede lograrse con una vacuna a partir de polisacridos A, C, Y y W-135 purificados de la cpsula. No existe vacuna contra el serogrupo B pues ste consta de cido polineuramnico, que no es reconocido como sustancia extraa por el sistema inmune.

Clostridium Son bacterias esporuladas Gram positivas que miden de 3 a 8 m de largo y espesor anaerbicas. Crecen solamente en medios cultivos anaerbicos por ende. Habitan en el suelo, y la patogenicidad de las especies causales de enfermedad se debe a la produccin de exotoxinas o exoenzimas. El ms frecuente agente causal de celulitis anaerbica y gangrena gaseosa (tambin llamada mionecrosis clostridiana) es Clostridium perfringens. El tetanos es causado por Clostridium tetani, patgeno que produce la exotoxina tetanospasmina, que bloquea la transmisin de los impulsos inhibitorios del SNC hacia las motoneuronas. El botulismo es un tipo de envenenamiento alimentario causado por las neurotoxinas de Clostridium botulinum, que inhiben la transmisin del estmulo hacia las placas motoras terminales.

La colitis pseudomembranosa es causada por Clostridium difficile, que produce una enterotoxina (A) y una citotoxina (B). El diagnstico de las infecciones por clostridium se hace por identificacin del patgeno (gangrena gaseosa) y/o las toxinas (ttanos, botulismo, colitis). Todos los clostridium son sensibles a penicilina G. En la terapia de ttanos y botulismo se usan antitoxinas, y en la gangrena gaseosa se utiliza una cmara hiperbrica de O2. La medida preventiva ms importante contra el ttanos es la vacunacin activa con toxoide tetnico. Incidencia: Los clostridium son bacterias esporuladas que habitan normalmente suelo y tracto intestinal de humanos y animales. Muchas especies son saprfitos apatognicos (no causan enfermedades). Bajo ciertas condiciones muchas especies causan gangrena gaseosa, tetanus, botulismo y colitis pseudomembranosa. Morfologa y cultivo: Son bacterias en forma de bastoncitos alargados Gram positivas de 1 m de grosor y 3-8 m de longitud. Muchas clulas en cultivos antiguos muestran reaccin Gram negativa. A excepcin de C. perfringens, son flagelados. Adems, esporulan, crecen mejor en medio anaerbico a 37 C. C. perfringens forma colonias convexas, lisas y rodeadas de una zona de hemisis. Las colonias mviles tienen un contorno irregular desordenado.

Patgenos que causan Gangrena gaseosa (mionecrosis clostridiana) y celulitis anaerbica: Espectro patgeno: Los patgenos que causan el cuadro clnico incluyen Clostridium perfringens, Clostridium novyi, C. septicum y C. histolyticum. Menos frecuentemente se encuentran implicados C. sporogenes, C. sordellii, y C. bifermentans. El agente causal ms frecuentemente relacionado con la gangrena gaseosa es Clostridium perfringens. Toxinas y enzimas: Las toxinas producidas por clostridium invasivos muestran actividad necrotizante, hemoltica y/o letal. Tambin producen colagenasas, proteinasas, DNAasas, lecitinasas y hialuronidasa, que destruyen las estructuras tisulares resultando en la acumulacin de metabolitos txicos.

Patognesis y cuadro clnico: Los clostridium son ubicuos (presentes en todo el mundo), frecuentemente contaminan heridas abiertas, a menudo junto con otros microorganismos. La deteccin de clostridium en una heridoa no significa, sin embargo, que exista una infeccin por clostridium. Estas infecciones se desarrollan cuando un tejido con bajo potencial RedOx posibilita la reproduccin anaerbica, resultando en necrosis tisular. A partir de esto, se pueden describir dos infecciones de diferente grado de severidad: Celulitis anaerbica: infeccin restringida a los espacios faciales que no afectan la musculatura. La formacin de gas en los tejidos causa una sensacin de resquebrajamiento y estallido bajo la piel denominado crpito. No se presenta toxemia. Gangrena gaseosa (mionecrosis clostridiana): Infeccin agresiva de la musculatura con mionecrosis y toxemia, cuya incubacin va desde unas pocas horas hasta algunos das. Diagnstico: Se realiza mediante identificacin de patgenos en materiales relevantes por microscopa y cultivo. La identificacin de cultivos de crecimiento anaerbico se basa en las caractersticas morfofuncionales. Terapia: El tratamiento de eleccin principal es la cirug a acompaado de antibiticos como penicilinas y cefalosporinas. El uso de cmara hiperbrica de O2 en centros especializados tiene eficacia comprobada en pacientes que respiran O2 puro a travs de un tubo o una mascarilla en una cmara de presin (3 atrm: 303 kPa) muchas veces durante intervalos de 2 horas. Epidemiologa y prevencin: Es infrecuente la gangrena gaseosa verdadera. La operacin temporizada de heridas contaminadas es la medida preventiva principal.

Clostridium tetani (Ttanos): El ttanos (lockjaw) es una enfermedad clostridiana aguda, cuyas manifestaciones clnicas no resultan directamente de la infeccin invasiva, sino de efectos posteriores causados por una potente neurotoxina.

Toxina: La tetanospasmina o toxina AB consta de 2 cadenas polipeptdicas unidas por puentes disulfuro. La cadena pesada se une especficamente a receptores neuronales, la cadena ligera es una metaloproteinasa de zinc que causa protelisis de componentes del aparato neuroexocittico en la sinapsis de las astas anteriores de la mdula espinal, deteniendo la transmisin de impulsos eferente inhibitorios desde el cerebelo a las placas motoras terminales. Patogenia y cuadro clnico: Estos patgenos ubicuos invaden tejidos causndoles injuria. Bajo condiciones de anaerobiosis, proliferan y producen toxina que alcanza las astas anteriores de la mdula espinal o el tronco cerebral por transporte axonal retrgrado. El cuadro clnico resultante de los efectos de la toxina se caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos inducidos por estmulos visuales o acsticos. Los calambres inician a menudo en la musculatura facial (risa sardnica), que luego se irradia a cuello y msculos posteriores (opisttono). El paciente se mantiene lcido. Diagnstico: La deteccin de toxina en material recolectado en heridas en un animal de laboratorio (ratn) es el mtodo preferido, basndose en la neutralizacin o deteccin del gen de la toxina con PCR. Es difcil cultivar el patgeno. Terapia: La terapia antitxica con suero antiinmune se aplica bajo una limpieza meticulosa de la herida. Tambin se puede realizar la relajacin de la musculatura con curare u otro agente similar. Epidemiologa y profilaxis: El ttanos ahora es infrecuente en los pases desarrollados por la vacunacin masiva, resultando en tasas de incidencia de 1 caso por milln de habitantes al ao, frecuencia mayor en pases en vas de desarrollo o subdesarrollados. A nivel mundial, cerca de 300 mil personas anualmente contraen el ttanos, con una tasa de letalidad de cerca del 50%. Ello demuestra que la vacunacin activa tiene una gran importancia como medida de proteccin que difcilmente sea exagerada. 1 dosis de 1 toxoide tetnico (Td) debiera administrarse cada 10 aos para mantener la proteccin. Una dosis de refuerzo se requiere tambin en caso de injuria severa si el paciente fue inoculado hace ms de 5 aos y tambin en caso de injuria menor superior a 10 aos. La inmunoglobulina tetnica humana (250 UI) se administrar en caos de pacientes con dao severo con proteccin por vacunacin insuficiente o si la historia de inmunizacin bsica es incierta.

Clostridium botulinum: El botulismo alimentario no es una infeccin sino ms bien una intoxicacin, es decir, se ingiere la toxina en los alimentos. El botulismo infantil implica la ingesta de esporas y el botulismo infeccioso es resultante de la infeccin de una herida. Toxina: La resistente neurotoxina botulnica es una protena termolbil. Se han diferenciado 7 tipos toxignicos, cada uno produce una forma distinta de toxina botulnica. Las toxinas de tipo A, B y E causan envenenamiento en humanos. La toxina es una metaloproteasa que cataliza protelisis de componentes del aparato de neuroexocitosis en las placas motoras terminales, causando parlisis flccida de la musculatura. Patogenia y cuadro clnico: El botulismo clsico resulta de la ingesta de alimentos descompuestos en que las toxinas se producen en condiciones anaerbicas por Clostridium botulinum. La toxina es absorbida en el tracto gastrointestinal y es transportada al sistema nervioso perifrico a travs del flujo sanguneo. Dentro de unas horas o das aparecen los sntomas de parlisis, especialmente en los nervios de la cabeza. Los sntomas frecuentes incluyen visin doble, dificultad al tragar y al hablar, constipacin y mucosas secas. Las tasas de letalidad van entre 25 y 70%, dependiendo de la cantidad de toxina ingerida. La muerte resulta generalmente de un cuadro de parlisis respiratoria. El botulismo de heridas resultante de la infeccin de heridas por Clostridium botulinum es infrecuente. El botulismo infantil, descrito por vez primera en 1976, resultante de la ingesta de esporas en los alimentos (como por ejemplo en la miel). Quizs por las condiciones prevalentes en los intestinos de los nios mayores de 6 meses, las esporas pueden proliferar y producir la toxina; la letalidad es inferior a 1%. Diagnstico: Se realiza mediante la deteccin de toxinas por medio de la prueba de neutralizacin de ratones. Terapia: Requiere la administracin inmediata y urgente de antitoxina polivalente. Epidemiologa y prevencin: El botulismo es una enfermedad infrecuente. La exposicin a la toxina es un problema de higiene que se puede prevenir con las medidas adecuadas durante la produccin de alimentos. La toxina botulnica aerosolizada se utiliza como arma biolgica de manera experimental, y tambin se han diseado soluciones de toxina botulnica con fines estticos (Botox).

Clostridium difficile: Es el agente causal de colitis pseudomembranosa, se encuentra en la flora fecal del 1-4% de adultos sanos y en el 30-50% de nios durante el primer ao de vida. Los factores que permiten su desarrollo no estn del todo claro. Los casos de colitis pseudomembranosa se observan frecuentemente bajo tratamiento con clindamicina, aminopenicilinas y cefalosporinas (por ello la denominacin de colitis asociada a antibiticos), pero puede darse en personas que no tomen antibiticos. Se ven ocasionalmente casos de infeccin intrahospitalaria. Los mecanismos patolgicos se basan en la formacin de dos toxinas. La toxina A es una enterotoxina que causa una disfuncin caracterizada por aumento de secrecin de electrlitos y fluidos (diarrea y vmito). La toxina B es una citotoxina que daa la mucosa del colon. El curso clnico incluye fiebre, diarrea y dolor abdominal espasmdico. La colonoscopa revela cambios edematosos en la mucosa colnica, con materia amarilloblanquecina. Pruebas diagnsticas: Cultivo de patgenos a partir de deposiciones y deteccin de citotoxina en filtrados de deposiciones libre de bacterias en base al efecto citoptico observado en cultivos celulares, en que dicho efecto no se observa luego de la neutralizacin con antisuero. Las toxinas A y B pueden detectarse con test inmunolgicos de ELISA. Tratamiento: Normalmente no se requiere una terapia especfica, requirindose el uso de antibiticos en casos severos. El frmaco de eleccin es metronidazol.

Acinetobacer baumanii y Acinetobacter calcoaceticus Acinetobacter Baumanii, especie oxidadora de glucosa, y A. lwoffii, especie no oxidadora de glucosa, son ejemplos clsicos de estas bacterias. Morfolgicamnete son cocobacilos anchos Gram negativos oxidasa negativos que se desarrollan como aerobios estrictos, creciendo como saprfitos ubicuos en la naturaleza y en hospitales. Sobreviden en superficies secas como piel (poco frecuente en bacilos Gram negativos) y forman parte de la microflora bucofarngea normal de algunos portadores sanos, pudiendo crecer hasta alcanzar una cantidad elevada durante hospitalizaciones. Son patgenos oportunistas que pueden causar infecciones en aparato respiratorio, urinario y en heridas. En pacientes inmunodeficientes, pueden causar infecciones intrahospitalarias de tracto urinario, neumonas, infecciones en heridas y sepsis.

Habitualmente los acinetobacter de cuadros respiratorios estn presentes en agua, humidificadores o vaporizadores ambientales. En pacientes con bacteriemia provienen habitualmente de catteres. Puede causar septicemia en pacientes con quemaduras o deficiencia inmunitaria. Las cepas clnicas de estas especies suelen presentar multirresistencia a antibiticos, dificultando el tratamiento. An as, se ha sugerido como tratamiento el uso de ceftacidima u optopenem. Tambin se seala gentamicina, amikacina o tobramicina. De cualquier forma debe hacerse estudios de susceptibilidad para elegir el antibitico ms apropiado.