Você está na página 1de 8

Miase vulvar: relato de caso

Vulvar myiasis: a case report

Carlos Augusto Real Martinez; Gilberto Romani; Denise Gonalves Priolli; Ademir Aparecido de Campos; Vicente de Paulo Pereira Carneiro; Cassiano Alfredo Garcia Dalbem

Introduo

A miase humana enfermidade comum nas zonas rurais dos pases tropicais1. provocada por larvas de moscas, existindo vrias classificaes conforme a localizao da doena, o inseto vetor e o tipo de tecido acometido2.

As miases do tipo furunculide so provocadas por larvas biontfagas parasitrias dos tecidos sadios, sendo as moscas das espcies Dermatobia hominis, Cochliomyia hominivorax e Oestrus ovis as principais responsveis3. Outro tipo decorre da invaso por larvas com afinidade por tecidos necrosados (necrobiontfagas), sendo as mais freqentes as moscas dos gneros Sacophaga, Lucilia e Callitroga3.

A doena atinge, na maioria das vezes, reas descobertas do corpo, onde a oviposio mais fcil, mulheres de baixo nvel socioeconmico com hbitos precrios de higiene, doentes com distrbios psiquitricos, diabticos e imunodeprimidos4. A miase de localizao vulvar evento raro, a julgar pelo pequeno nmero de artigos publicados2.

O objetivo do presente relato apresentar um caso de miase vulvar provocada por larvas da mosca Cochliomyia hominivorax tratada, com sucesso, pelo desbridamento local, com posterior rotao de retalho cutneo da parede abdominal.

Relato do caso

Mulher, 77 anos, com deficincia intelectual, procedente da zona rural de Bragana Paulista, vivia isolada da famlia, em pssimas condies habitacionais e com precrios hbitos de higiene corporal. Procurou o Pronto Socorro do Hospital Universitrio com dor na regio vulvar com 10 dias de durao. Referia que h trs semanas principiou com pequena ulcerao vulvar, intensamente pruriginosa, que aumentou progressivamente de tamanho, com secreo purulenta de odor ftido. Relatava sensao de movimentos larvrios no interior da leso e nos ltimos trs dias apresentava febre diria, de carter vespertino, e piora acentuada do quadro doloroso. Negava antecedentes de diabetes. Ao exame fsico encontrava-se desnutrida, temperatura de 37,8C, pulso de 98 bpm e presso arterial de 120 x 80 mmHg. Na regio genital notava-se leso ulcerada de aproximadamente 6 cm de dimetro, estendendo-se do grande lbio vulvar esquerdo ao monte da pube, profunda, com necrose das bordas, estando completamente preenchida por larvas vivas de colorao amarelo-esbranquiada, com aproximadamente 1 cm de comprimento . s margens, a ulcerao possua sinais flogsticos que se estendiam regio abdominal inferior e grandes lbios vulvares, atingindo a regio nguino-crural esquerda. A compresso dos tecidos adjacentes ulcerao provocava sada de secreo purulenta, de odor ftido. Os gnglios da cadeia superficial dos linfonodos nguino-crurais esquerdos estavam aumentados de tamanho e dolorosos palpao. Com diagnstico de miase vulvar, foi submetida a desbridamento cirrgico, sob anestesia, estendendo-se a exciso ao tecido infectado que circundava a leso. As larvas, em nmero de 50, foram totalmente removidas e algumas delas ainda movimentavam-se espontaneamente. A extirpao cirrgica removeu boa parte do monte do pube, poro superior do grande lbio vulvar esquerdo e parte da comissura vulvar anterior, no havendo, todavia, necessidade de remoo do clitris. O exame histopatolgico revelou processo inflamatrio agudo, com necrose das camadas drmicas e focos de micro-abscessos espraiados por todo tecido removido. Aps a exciso cirrgica, a doente recebeu antibioticoterapia (cefoxitina), antiinflamatrio no hormonal (cetoprofeno), analgsico, antitrmico (dipirona) e profilaxia antitetnica. Foram realizados curativos dirios com iodopovidona tpica. A evoluo ps-operatria foi favorvel, com regresso do processo inflamatrio e da linfoadenopatia inguinal, no havendo necessidade de novos desbridamentos. No 14 dia psoperatrio, a ferida apresentava evidente tecido de granulao no fundo e bordas da leso. Em virtude da extenso da rea cruenta e pela dificuldade da enferma em realizar curativos domiciliares dirios, optou-se por recobrimento da ferida residual com retalho cutneo rodado da regio inferior esquerda da parede abdominal.

No momento a paciente encontra-se bem, com cicatrizao completa da ferida cirrgica e resultado esttico satisfatrio, tendo sido encaminhada para programa social de assistncia ao idoso, onde recebe visitas peridicas de profissionais de sade e assistentes sociais.

Discusso

Hope em 19405 definiu miase (do grego myia = mosca, ase = doena) como "infestao de vertebrados vivos por larvas de dpteros que, pelo menos durante uma fase do desenvolvimento, alimentam-se dos tecidos vivos ou mortos do hospedeiro, de suas substncias corporais lquidas ou do alimento por ele ingerido". Trata-se de dermatose freqente em pases tropicais, acometendo mais comumente habitantes das zonas rurais6. Nas regies de maior desenvolvimento urbano a doena geralmente encontrada em pacientes psiquitricos, etilistas, diabticos, desnutridos, imunodeprimidos e, sobretudo, em pessoas com precrios hbitos higinicos e baixo nvel de instruo3,4.

Vrios gneros de moscas so de interesse mdico por infestarem o homem, podendo as larvas ser divididas em dois grupos principais (biontfagas ou necrobiontfagas), dependendo do tipo de tecido que infestam4. Assim, as que invadem tecidos sadios, denominadas biontfagas, causam a forma furunculide da doena6. Nesse grupo destacam-se as miases provocadas pelas espcies Dermatobia hominis, Cochliomyia hominivorax e Oestrus ovis2,6. J as necrobiontfagas invadem exclusivamente tecidos necrosados, destacando-se os gneros Sarcophaga, Lucilia, Phaenicia, Calliphora (Callitroga ou Cochliomyia macellaria), Musca, Muscina e Fannia1,2,5,7-9. Cabe lembrar ainda o gnero Muscidae, que caracteristicamente provoca a miase cavitria (orbital, sinusoidal)6.

O estudo entomolgico das larvas retiradas da doente do presente relato, constatou que pertenciam ao gnero Callitroga. Duas espcies neste gnero apresentam interesse mdico: a Cochliomyia hominivorax (Callitroga americana), que durante a fase larvria desenvolve parasitismo obrigatrio, e a Cochliomyia macellaria (Callitroga macellaria), em que o parasitismo da fase larvria facultativo10. Apesar de ambas as espcies pertencerem ao mesmo gnero (Callitroga), as larvas da espcie Cochliomyia hominivorax so biontfagas, nunca se desenvolvendo em tecidos necrosados, ao passo que as da Cochliomyia macellaria so necrobiontfagas5.

A Cochliomyia hominivorax mosca de tamanho mdio, corpo curto e grosso, peas bucais bem desenvolvidas de tipo lambedor, encontrando-se no trax verde-metlico trs faixas longitudinais negras e largas5,10. Distingue-se da Cochliomyia macellaria, na fase adulta, pela

presena de plos escuros na fronte e ausncia de manchas claras laterais no ltimo segmento abdominal10. Durante a fase larvria, a espcie possui tubos traqueais pigmentados em longa extenso do segmento terminal, enquanto na Cochliomyia macellaria os tubos traqueais apresentam tonalidade mais clara5. A disposio dos espirculos anteriores, dos espinhos dorsais e das placas estigmticas tambm permite a diferenciao entre as duas espcies5,10. A anlise dessas caractersticas permitiu o diagnstico da espcie Cochliomyia hominivorax como a responsvel pela miase da enferma descrita.

As fmeas da Cochliomyia hominivorax geralmente depositam, de uma s vez, 20 a 400 ovos em feridas ou escarificaes da pele e, em menos de 24 horas, as larvas eclodem e passam a se nutrir dos tecidos orgnicos perifricos10. Cabe destacar que as moscas geralmente so atradas por tecidos infectados, necrticos e com odor ftido; as larvas, porm, s se alimentam de tecido so5. No homem, tanto a pele quanto as cavidades naturais podem ser infectadas, durando o parasitismo cerca de uma semana, quando as larvas maduras caem ao solo para pupar10. A durao completa do ciclo biolgico de aproximadamente 25 dias.

A doena atinge geralmente as reas mais expostas do corpo humano, devido facilidade de oviposio da mosca. A infestao genital feminina ocorrncia excepcional, uma vez que o local habitualmente protegido pelas vestes, sendo assim pouco acessvel ao contato dos insetos2,11. A raridade do acometimento vulvar pode ser mais bem avaliada pelo pequeno nmero de casos publicados na literatura mundial1-3,7-9,11,12. Contudo, cabe destacar que, devido benignidade e a transitoriedade da maioria dos casos e maior prevalncia no meio rural, a verdadeira incidncia pode estar sendo subestimada3.

Vrias espcies de larvas foram descritas na literatura mundial acometendo a regio vulvar e entre elas destacam-se as pertencentes aos gneros Dermatobia13, Wohlfahrtia1,9, Sarcophaga3,4, Chrysomyia8 e Piophila14. No Brasil, s pudemos encontrar trs relatos de miase vulvar2,7,12, sendo que em duas oportunidades a doena era provocada por larvas do gnero Sarcophaga7,12. Em levantamento dos casos de miase vulvar publicados a partir de 1966, consultando duas bases de dados (LILACS e Medline), a infestao por larvas pertencentes espcie Cochliomyia hominivorax ainda no havia sido descrita no Brasil.

A miase vulvar geralmente ocorre em mulheres com baixo nvel socioeconmico e com hbitos de higiene precrios, quando se analisa a maioria dos casos publicados que fazem referncia a esta particularidade1-4,7-9. Acreditamos que vrios fatores contriburam para o surgimento da doena na enferma que pudemos acompanhar, merecendo destaque a baixa condio socioeconmica, idade avanada, rebaixamento intelectual, estado nutricional, moradia localizada em regio rural com precrias condies sanitrias e, principalmente, o isolamento familiar.

Gomes et al.7, em 1996, publicaram caso de miase vulvar em doente de 18 anos portadora de condiloma vulvo-vaginal e molusco contagioso, chamando a ateno para a importncia dos hbitos precrios de higiene e vida sexual promscua no desenvolvimento da miase vulvar. Mais recentemente, Passos et al.4, em 1997, publicaram caso de miase vulvar em jovem de 19 anos, com mltiplos parceiros e portadora de sorologia positiva para sfilis e AIDS. Os autores inferem que a miase vulvar est normalmente associada promiscuidade e que no caso observado, a presena de leses sifilticas genitais acompanhadas de outras infeces, em virtude do odor ftido exalado, permitiram a atrao do inseto. Reafirmam, ainda, a necessidade de se realizarem os testes sorolgicos para sfilis e anti-HIV em toda doente portadora de miase vulvar com vida sexual promscua4.

A sintomatologia surge medida que ocorre o desenvolvimento das larvas. Nos primeiros dias a doente queixa-se de dor, mais freqente no perodo matutino e noturno, referindo ainda a sensao dos movimentos do parasita na leso4,5. O prurido geralmente surge nas fases iniciais e lentamente substitudo por dor aguda, de carter latejante, principalmente quando ocorre infeco bacteriana secundria. medida que as larvas se desenvolvem, a destruio tecidual progride, ocorrendo a formao de leso ulcerada que aumenta de tamanho, geralmente cercada por rea flegmonosa, com secreo purulenta de odor ftido. O exame da ferida pode revelar a presena de larvas vivas, movimentando-se no interior da ulcerao9. Tais caractersticas foram observadas na enferma do presente relato, destacando-se o importante processo inflamatrio dos tecidos circunvizinhos e a linfoadenopatia satlite inguinal, atribudos a provvel infeco bacteriana secundria. Infelizmente no foram colhidas amostras da secreo para identificao dos agentes bacterianos envolvidos na infeco. O exame histopatolgico constatou, entretanto, que todo o tecido removido ao redor da ulcerao possua inmeros focos de micro-abscessos, sugerindo presena de infeco bacteriana adicional. A rpida melhora da celulite loco-regional bem como a regresso da linfoadenomegalia inguinal, aps a introduo do antibitico, parecem consubstanciar estes fatos.

O tratamento da miase vulvar depende da existncia e da intensidade da leso tecidual. Nas miases com pouca destruio tecidual, o bloqueio anestsico local para remoo das larvas, seguida de vigorosa higienizao local com solues anti-spticas e curativos dirios, pode ser medida suficiente1,3,9,15. O emprego de ter sobre a leso, com o intuito de matar as larvas e facilitar sua remoo, tambm tem sido utilizado4.

Nas leses de maior tamanho onde a necrose tecidual mais evidente ou quando existe celulite circunvizinha extensa, semelhana da enferma do presente relato, preconiza-se a exciso completa do tecido desvitalizado, com remoo de todas as larvas identificadas7,8, sob anestesia geral ou bloqueio anestsico raquimedular. O bloqueio anestsico facilita a

extirpao do tecido necrosado, alm de conferir maior efetividade remoo do maior nmero de larvas presentes.

Os curativos realizados no perodo ps-operatrio possuem importncia fundamental para a completa recuperao tecidual. Algumas vezes, principalmente nos enfermos nos quais a cirurgia inicial foi realizada sem o emprego de anestesia, a remoo de todas as larvas pode no ser completa, existindo a necessidade da retirada diria complementar de eventuais larvas remanescentes1,8. A utilizao de soro fisiolgico com solues anti-spticas (iodopovidona, clorexedina) efetiva no controle da infeco local, entretanto, h autores que preconizam o uso de pomadas com agentes bactericidas2.

O emprego de antibioticoterapia sistmica deve ficar reservado aos casos mais graves nos quais existem, semelhana da doente descrita, sinais de infeco bacteriana secundria. Os antibiticos mais freqentemente empregados tm sido a penicilina, aminoglicosdeos, cloranfenicol e cefalosporinas2,8,11. Deve-se lembrar a necessidade de cobertura antitetnica, ao considerarem-se os hbitos dos vetores responsveis.

Como medidas preventivas ressalta-se a importncia do esclarecimento, principalmente s populaes rurais de baixa condio socioeconmica, dos princpios bsicos da adequada higiene corporal11. Medidas que melhorem as condies higinicas das habitaes, evitando a promiscuidade e melhorando as condies sanitrias devem ser preocupao constante dos rgos responsveis pela sade pblica. Mulheres com hbitos sexuais promscuos devem ser alertadas quanto s medidas preventivas, bem como a procurarem assistncia mdica sempre que apresentarem qualquer leso vulvar sugestiva de doena sexualmente transmissvel4,12. Por ltimo, cabe lembrar ainda da ateno que deve ser fornecida aos doentes idosos habitantes da zona rural, sobretudo aos de vida solitria, quando j no podem cuidar sozinhos da prpria higiene pessoal.

Referncias

1. Delir S, Handjani F, Emad M, Ardehali S. Vulvar myiasis due to Wohlfahrtia magnifica. Clin Exp Dermatol 1999; 24:279-80. 2. Deus MCBR, Santos JA, Quevedo JMA. Miase vulvar. Femina 1989; 17:560-3. 3. Cilla G, Pic F, Peris A, et al. Miiasis genital humana por Sarcophaga. Rev Clin Esp 1992; 190:189-90.

4. Passos MRL, Carvalho AVV, Silva ARL, et al. Miase vulvar. DST J Bras Doenas Sex Transm 1997; 9:9-11. 5. Hope FW. On insects and their larvae occasionally found in the human body. Trans Entomol Soc London 1940; 2:256-71. 6. Pessoa SB. Parasitologia mdica. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1969. p.857-61. 7. Gomes PA, Fukugava MFN, Cuc LC. Miase vulvar. J Bras Med 1996; 70:106-8. 8. Koranantakul O, Lekhakula A, Wansit R, Koranantakul Y. Cutaneous myiasis of vulva caused by the muscoid fly (Chrysomyia genus). Southeast Asian J Trop Med Public Health 1991; 22:458-60. 9. Yazar S, zcan H, Diner S, Sahin I. Vulvar myiasis. Yonsei Med J 2002; 43:553-5. 10.Rey L. Bases da parasitologia mdica. 1a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1992. Dpteros ciclorrafos: as moscas. p.296-303. 11.Pandolfo SM, Lima CR, Pandolfo MJ, Barroso RM. Fstula vesicovaginal extensa, com destruio completa da uretra, produzida por miase, em paciente com prolapso genital total. Rev Para Med 2000; 14:33-40 12.Miranda MVP. Miase vulvar. Relato de um caso e estudo biolgico do dptero responsvel (Callitroga americana). J Bras Ginecol 1971; 72:309-18. 13.Mirande LM, Landolfi JM, Pedemonte LH, Pepe CM. Miasis forunculide por "Dermatobia hominis". Med Cutan Ibero Lat Am 1976; 4:421-5. 14.Saleh MS, el Sibae MM. Urino-genital myiasis due to Piophila casei. J Egypt Soc Parasitol 1993; 23:737-9. 15.Ennes DK, Bacci LC, Branco RF, Simes MJ, Guariento A. Miase de colo uterino. J Bras Ginecol 1987; 97:287-9.