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Sade Pblica no Brasil: Uma abordagem da qualidade na prestao de servio Pblico

Aline Oliveira Deborah Oliveira Laiza Roberta Roger Bueno Tamires de Marco

RESUMO: O presente artigo traz um contedo onde enfoca as necessidades dos aspectos da gesto da qualidade em servio relatando na rea do setor da sade pblica a problemtica enfrentada no Sistema nico de sade, relaes bsicas que deveriam ser utilizadas e mtodos que precisariam ser cumpridos para ter um atendimento que propicio sociedade. A sade pblica tem todo um planejamento para servir as pessoas com um bom atendimento e respeito como todos merecem, mas falta comprometimento ou at mesmo responsabilidade com os indivduos que precisam de assistncia e auxilio mdico, gera uma expectativa que tudo mude. A qualidade em si precisa ser a melhor em todas as reas, para ter a satisfao dos pacientes no setor da sade e clientes olhando para outros setores.

DESCRITORES: Qualidade em servio pblico, Satisfao, Sade Pblica.

ABSTRACT This article aims to highlight the usefulness of the Quality Management in the public health sector. There are methods and procedures that must be respected to give a higher quality treatment to patients with low income. Although the health system has a plan to provide a good patient care; there is a lack of commitment and responsibility to their necessities.The quality management control must be applied in each individual area of treatment.

DESCRIPTORS: quality in service public, satifaction, public health.

1. Introduo Este artigo tem por objetivo levantar os principais problemas inerentes sade coletiva no Brasil, contribuindo para o entendimento das dificuldades primordiais da aplicao do sistema de gesto da qualidade nas instituies pblicas de sade nacionais contemporneas. Na viso de Gomes (1997), a Gesto da Qualidade no setor pblico pode ser observada por um amplo processo de mudana cultural que tem por conceito principal alterar os laos institucionais, transformando chefes e colaboradores em parceiros, buscando alcanar as metas da organizao. Observando aspectos administrativos do setor pblico, MARE (Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado, 1997), mostra que a modernizao da gesto pblica acontecer atravs de um processo contnuo, desenvolvido sob a orientao dos princpios da qualidade, interpretados e aplicados sob a tica da Administrao. Visando a importncia de um atendimento de qualidade, Gronroos (1993) afirma que os consumidores verificam a prestao do servio recebido com o servio esperado, denominado qualidade de servio percebida. Agregando a ideia de Munro (1994 apud FADEL; e REGIS FILHO, 2009), relatam que a prestao de servios realizada pelo poder pblico continua mantendo o foco prpria existncia do servio, deixando sua qualidade em segundo plano. Na Sade Pblica, segundo a revista VEJA (2005), a precariedade dos servios pblicos responsvel por cerca de 8% das barreiras ao crescimento do pas. Observando os aspectos satisfatrios dos pacientes ou consumidores como explicitado por Sitzia e Wood (1997), no qual a termologia acrescenta maior importncia na relao entre o atendimento ao usurio e suas necessidades e expectativas, constata-se enorme deficincia no atendimento como percebido por Pleguezuelos (2000), que mostra os cidados insatisfeitos com a qualidade no atendimento, e carentes por melhorias nas dependncias de sade pblicas. Com a constante variao do conceito Qualidade ao longo da histria da teoria administrativa, de grande valia discutir sobre o tema, pois, um assunto que engloba toda populao brasileira. A sade pblica no Brasil necessita de mais ateno e seriedade por parte dos governantes e funcionrios, e claro que por estes maus cuidados acabam acontecendo fatos graves que poderiam ser

meramente discutidos e analisados por bons gestores da sade e profissionais da qualidade. 2. Desenvolvimento Desde os antigos filsofos podemos observar que o conceito de qualidade j era mencionado por eles, Aristteles em (384-322 AC), cita em sua obra estudo das formas geomtricas, o termo Qualitas (latim). Podemos observar tambm, que entre os sculos XVII e XIX os artesos da poca j praticavam a gesto da qualidade mesmo que inconscientemente ao garantir que seu cliente estaria satisfeito com o traje confeccionado. Nesta poca define-se "padres rudimentares da qualidade para bens e servios e nveis bsicos de desempenho da mo-de-obra, tendo sido determinadas as condies gerais para o trabalho humano." (PALADINI, 1995, p. 33). Taylor, atravs da Administrao Cientfica, enfatizou conformidade em todos os produtos. Com a industrializao e a produo em massa, foram desenvolvidos sistemas baseados em inspees, no qual um ou mais atributos eram examinados, medidos ou testados. A partir da surge a figura do inspetor ou supervisor da qualidade, que no final do processo fazia a inspeo e o controle separando os bons dos maus produtos. (BARANTE, 1998). O conceito de qualidade variou bastante ao longo da histria da teoria administrativa. Do controle clssico de qualidade, como forma de detectar desajustes em especificaes tcnicas de um produto, passou-se a definir qualidade como o conjunto de caractersticas de um produto ou servio que satisfazem as necessidades e expectativas do cliente (PLEGUEZUELOS, 2000). J no sculo XX a modernidade implicou na criao de um novo modelo de gerencia, no qual o cliente o foco. Com isso qualidade passou a ser necessria dentro de uma instituio, tanto pblica quanto privada. A literatura unnime ao relatar a importncia da gesto da qualidade, no setor de produo e prestao de servio. Falconi (1992) conceitua qualidade como uma unio entre projeto, a necessidade do cliente e do custo. O mesmo ressalta que o sistema da qualidade determinante para o sucesso de uma instituio. A primeira etapa da qualidade em servios, segundo Horovitz consiste na realizao de um autodiagnstico pela organizao. necessrio saber como anda a qualidade de servios, incluindo atendimento, rapidez na prestao, cortesia dos funcionrios,

grau de confiabilidade e outras dimenses. E a melhor maneira de se conseguir tais informaes consultando o cliente, somente ele poder dizer quais so suas expectativas em relao ao servio e se elas vm sendo atendidas ou no. Ghobadian et al (1994) confirmam que a maioria das definies englobam a abordagem baseada no usurio, afirmando que a qualidade percebida pelo cliente deve corresponder ou superar suas expectativas. Dentre as definies de qualidade Teixeira; Teixeira e Sousa (1994) presumem que em sntese todas as definies convergem para: Valorizao do cliente atravs de sua satisfao com o produto ou servio que utilizar. Desta forma observa-se que o cliente o alvo mais importante das organizaes, sua principal meta satisfazer as expectativas do pblico e com isso constatar que sua empresa tenha a melhor qualidade. Esta viso tem levado as instituies a quebrarem seus paradigmas, neste sentido o servio ao pblico deve atender calorosamente seus clientes para permitir determinadas escolhas de preferncia aos seus produtos e servios, caso isso seja diferente, dificilmente o cliente voltar a preferir seus produtos ou utilizar seus servios, e assim certamente daro espao para a concorrncia. Percebe-se ento que qualidade deve estar presente em qualquer organizao, atender bem o cliente garantir que tenha lucratividade, que permanea, duplique os clientes, passe confiana, eficincia, profissionalismo e que aja sempre com respeito aos consumidores. Gronroos (1993) afirma que os consumidores escolhem prestadores de servios comparando as percepes que tem do servio recebido com o servio esperado, o que chamado de qualidade de servio percebida. Os autores Teixeira; Teixeira e Sousa (1994 p,) classificam servios em tangveis, que baseado em maquinas e equipamentos, e intangveis, que a execuo de uma funo/tarefa por um profissional qualificado ou no. De tal forma pode-se afirmar que a qualidade juntamente com os servios formam um instrumento no qual a empresa pode vir a se destacar no mercado de atuao.
Qualquer ato ou desempenho que uma parte pode oferecer a outra e que no seja essencialmente intangvel e no resulte na propriedade de nada. Sua produo pode ou no estar vinculada um produto fsico. (KOTLER; 1998 p, 412)

Com a globalizao, as palavras de ordem passam a ser: produtividade, qualidade e competitividade e o ser humano passa a ter um papel fundamental no

desenvolvimento das empresas (CHIAVENATO, 2000). Com o setor de servios no diferente ele tem passado por grande expanso, est em constante crescimento. Segundo Fiates (1995); o setor de servios no Brasil o setor da economia que tem demorado mais para absorver estas mudanas ocorridas no setor mundial. Vivemos em uma sociedade de servios em que o Produto Interno Bruto (PIB) enriquecido pelo setor. Em 1984, esse setor j respondia por 66% da economia nos EUA, enquanto que, no mercado comum europeu, por 58% Sucia e Finlndia concentravam, respectivamente, 62% e 55%.(GRONROOS; 1993). No Brasil o crescimento do setor de servios lento, mas constante, no ano de 1993 o PIB cresceu 4,96% em relao ao ano anterior. Este crescimento foi liderado pela produo industrial, que cresceu 9,03%, seguido pelo setor de servios que cresceu 3,53% (SANTOS; 1994). Com a evoluo e o novo modelo de gesto, sempre a procura da conformidade do produto e servio, o setor pblico tambm tem renovado sua administrao mesmo que tardiamente, foi apenas em 1990 que a gesto pblica passou a dar um foco maior para o sistema de gesto da qualidade em servios pblicos, com isso foi lanado o Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP). As Metas Mobilizadoras Nacionais foram lanadas em 1998 com o objetivo de atingir at o ano de 2003, um ndice de 70% de satisfao dos usurios nos servios pblicos. Para Gomes (1997 p; ), a Gesto da Qualidade no setor pblico "pode ser vista como um amplo processo de mudana cultural cujo principal objetivo modificar as relaes institucionais, transformando chefes e subordinados em parceiros que busquem atingir as metas da organizao." Sendo assim, na administrao pblica os governantes optam pela Gesto da qualidade total (GQT), com o objetivo de:
o o o Melhorar o atendimento ao usurio e, ao mesmo tempo, diminuir a presso dos gastos pblicos sobre a economia, conseguindo uma mquina administrativa mais enxuta e flexvel; Alcanar nveis de excelncia atravs da motivao do funcionalismo, que passa a se sentir valorizado pela funo que ocupa; Melhorar a imagem institucional perante a sociedade, que fatalmente considerar a mudana na prestao dos servios.

Desde 1991, o Ministrio do Planejamento Oramento e Gesto vm desenvolvendo aes na administrao pblica, buscando torn-las cada vez mais preocupadas com o cidado e no apenas com os processos burocrticos internos. Em 1996 o Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado (MARE) elaborou o Programa da Qualidade e Participao na Administrao Pblica baseado no PBQP (Programa Brasileiro de Qualidade e produtividade), concebido como instrumento bsico da modernizao da gesto pblica. Para o MARE (1997), "a modernizao desta gesto ser um processo contnuo, desenvolvido sob a orientao dos princpios da Qualidade, interpretados e aplicados sob a tica da Administrao Pblica." Adentrando na rea da sade, mais especificamente os hospitais pblicos, pode-se afirmar que so locais que esto constantemente prestando algum tipo de servio, todos os dias durante 24 horas, onde necessitam prestar atendimento eficiente, principalmente nas emergncias. A realidade do sistema pblico de sade brasileiro totalmente contrria. possvel observar nos hospitais pblicos, falta de organizao, horrios, filas; consequncia da ineficincia de um mtodo de identificao dos problemas. Com a aplicao da gesto da qualidade, logo se tm resultados positivos. Ao aplicar as tcnicas para otimizao dos processos, haveria um hospital organizado, com qualidade no atendimento, valorizando o potencial dos funcionrios da instituio, credibilidade, e no caso dos hospitais pblicos geraria mais usurios do servio. As instituies pblicas so as maiores geradoras de bens e servios aos cidados, que so dependentes da qualidade, agilidade e localizao desses servios, tendo como principal caracterstica uma relao de responsabilidade direta com a sociedade, necessitando continuadamente redefinir sua misso. (ESTEFANO, 1996). Para Munro (1994 apud FADEL; e REGIS FILHO; 2009) a prestao de servios realizada pelo poder pblico ainda mantm em foco a prpria existncia do servio, deixando sua qualidade relegada a um segundo plano. A qualidade nas organizaes de sade pode ser interpretada e representada como a expresso de certas formaes subjetivas: preocupao constante em criar e manter entre todos os que esto ocupados nas instituies de sade, (administradores e funcionrios) o entendimento quanto estrutura e ao processo das intervenes; e preocupao quanto aos resultados para satisfazer as

necessidades emergentes e as demandas explcitas dos clientes usurios. Finalmente, a administrao da qualidade das organizaes de sade tem como resultados esperados a melhoria da eficincia com eficcia e a melhoria no uso dos recursos (LIMA, 1998). Os servios pblicos se tornam cada vez mais necessrios por conta do aumento populacional, e bem como sabemos tudo que venha ser tratado como pblico se torna agravante. preciso levar em conta algumas diferenas relevantes quando se avaliam servios pblicos e privados. Os governos federais, estaduais e municipais devem reprimir por meios jurdicos administrativos e financeiros o descumprimento da legislao do Sistema nico de Sade (SUS), representada pela implantao de projetos privatizantes. Gestores do SUS devem apresentar propostas de melhorias, relacionadas organizao e gesto da qualidade dos servios prestados aos conselheiros de sade. J no ministrio da sade e nas secretarias estaduais de sade, iro realizar avaliaes sistemticas, quantitativas e qualitativas do servio de sade para conferir a resolutividade da ateno prestada e o quanto est sendo satisfatrio, com possibilidade de adequao a possveis mudanas gerenciais das unidades. Segundo Lucchesi: as mudanas refletem-se no progressivo fortalecimento das esferas subnacionais do governo e no estabelecimento de novas relaes intergovernamentais. De acordo com a revista VEJA (2005 ed,1934) a precariedade dos servios pblicos responsvel por cerca de 8% das barreiras ao crescimento do pas. Esse impacto se deve aos efeitos em cascata que as deficincias no setor pblico causam economia. No Brasil, esses problemas parecem to arraigados rotina nacional que aparentam ser imutveis. A mesma faz uma comparao com outros pases conforme a figura 1.

Figura 1. A ineficincia estatal

Fonte: Revista Veja (2005, Ed.1934).

Complementando a reportagem da revista veja Jos Gomes Temporo exministro da sade afirma que, [...] a sade um reflexo direto do trabalho, da renda, da
habitao, do acesso cultura e educao, nutrio, lazer, saneamento. O mesmo

ainda destaca os problemas enfrentados pelo SUS, Em prestao de servios de


sade, a estabilidade no emprego pblico pode ser um fator de acomodao e de baixo desempenho, [..] o subfinanciamento um problema estrutural muito mais importante do que o problema de gesto

Continuando a analisar a problemtica do SUS o Presidente do Conselho Nacional de Sade, Francisco Batista Jnior, em entrevista para o Jornal Tribuna do Norte afirma: se o problema da impunidade fosse resolvido, se as pessoas que obstruem
o sistema fossem punidas, os outros problemas estruturais no existiriam. O Presidente

ainda destaca o quo pouco investido na sade: [...] mesmo possuindo um sistema
de sade como o nosso, um sistema universal, integralizado, que possui praticamente todos os procedimentos, ns investimos menos que a argentina e Chile.

No setor pblico, o usurio pode se colocar ora como consumidor, avaliando os servios do ponto de vista de seus ganhos individuais, podendo desejar um tempo de espera menor para a consulta e atendimento mais gil, ora como cidado, avaliando os servios ao levar em conta a sociedade como um todo, querendo que todas as pessoas sejam atendidas adequadamente. (Dinsdale et al., 2000). Com Donabedian (1984: 1990), a noo de satisfao do paciente tornou-se um dos elementos de avaliao da qualidade em sade, ao lado da avaliao do mdico e o da comunidade. A qualidade passou a ser observada a partir desses trs

aspectos, de forma complementar e, ao mesmo tempo, independente, a avaliao do ponto de vista dos usurios feita, sobretudo, por meio da categoria aceitabilidade, que se refere conformidade dos servios oferecidos em relao s expectativas e aspiraes dos pacientes e seus familiares. A partir de ento, os usurios no puderam mais ser deixados de lado, e a idia de satisfao do paciente como um diferencial da qualidade tornou-se um objetivo em si e no apenas um meio de produzir a adeso do paciente ao tratamento, como era comum nos objetivos de estudos anteriores (Shaw, 1986; Vuori, 1987; Williams, 1994). Sitzia e Wood (1997) defendem a idia de que o termo consumidor acrescenta maior dignidade ao contato profissional/paciente, ao contrrio do tradicional termo paciente, que estaria associado falta de poder e dependncia em relao ao mdico. Uma das crticas mais frequentes s pesquisas de satisfao volta-se sobre o aspecto subjetivo da categoria satisfao, que possui diversos determinantes como: grau de expectativa e exigncia individuais em relao ao atendimento e caractersticas individuais do paciente como idade, gnero, classe social e estado psicolgico (Sitzia e Wood 1997). Na segunda metade da dcada 1990, enquanto o nvel de satisfao em relao ao servio pblico nos pases mais desenvolvidos era em torno de 60% na Amrica latina o nvel era de 20% sendo que no Brasil os resultados foram os piores 6,3% (WoldValuesSurvey, 2000; Latinobarmetro 2000). O Sistema de Indicadores de Percepo Social (SIPS) sobre sade do Instituto de Pesquisa Econmica aplicada (Ipea) mostra que a populao, sobretudo a parcela que utiliza os servios de sade pblica, avalia positivamente o SUS. De acordo com o estudo, isso no significa que os usurios do sistema no tenham criticas; eles querem, por exemplo, mais profissionais atuando. Gasto Wagner medico e professor do departamento de sade coletiva da Unicamp em entrevista Fiocruz relata que a populao ao mesmo tempo em que elogia o SUS tambm aponta os problemas, a falta de mdicos, as filas, a espera, a dificuldade de acesso a especialistas e exames. Para certos segmentos de populao o no atendimento gera baixa expectativa no setor pblico, porem o simples fato de ser atendido j pode se produzir satisfao, pois as pessoas no esperam muito das instituies pblicas.

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3. Metodologia

O estudo envolveu uma reviso bibliogrfica de carter qualitativo, adotando como descritores: Gesto da qualidade em servios, gesto pblica e gesto da qualidade em servio pblico de sade. Bases de dados: Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), ScientificElectronic Library Online (SCIELO); Revista de administrao pblica (RAP). Para a incluso dos artigos e livros no referido estudo, foram respeitados os seguintes critrios: Publicadas no idioma portugus e ingls e espanhol; Disponibilizadas em sua forma completa; Originais ou reviso; Trataram da temtica abordada.

4. Resultados e discusso Partindo da premissa de que o maior desafio do setor pblico de sade a constante transformao da sua gesto, a adoo da Qualidade como instrumento de modernizao da Administrao Pblica e de que a muito vem sido fomentado, planejado e implementado, estudos mostram uma evoluo tardia e vagarosa, foi apenas em 1991 que se desenvolveu aes administrativas voltadas mais especificamente ao cidado. Para o Ministrio da administrao federal e reforma do estado (MARE) um fator crtico para o sucesso da sua aplicao a vontade e o compromisso dos servidores pblicos inclusive daqueles que ocupam cargos no nvel estratgico das organizaes. Mesmo com a adoo de um novo modelo administrativo e introduo de metodologias de modernizao da gesto pblica, ainda eram questionados: Os servios de sade esto ruins por que falta recurso, ou estes so escassos porque os servios no so bons? (MAGALHES,1994). O conselho nacional de sade afirma que o SUS se depara com uma baixa quantidade de recursos para desenvolver as aes e servios de sade em todas as suas dimenses (preveno, proteo, promoo e recuperao), para toda a sociedade brasileira.

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Sabe-se que o Sistema de sade brasileiro est muito distante do que se esperava h 20 anos quando foi criado o SUS, porem no h como contestar os avanos at o dia de hoje, o Brasil conseguiu erradicar por exemplo a poliomielite, possui um dos mais bem-sucedidos tratamentos pblicos de Aids do mundo, Uma rede com programa de transplantes que figura entre os maiores do planeta e mais uma serie de programas de sucesso, em contra partida este sistema o mesmo que deixa a quem questes de menor complexidade, pessoas esperando meses por consultas, filas enormes nas emergncias e muitas vezes atendimento precrio . Em 20 anos de existncia do SUS ainda no se conseguiu minimizar os problemas da super lotao dos hospitais, justamente pelo fato de que a demanda populacional extremamente maior capacidade que a rede de atendimento possui. Para o ministro da Sade, Jos Gomes Temporo, o subfinanciamento crnico o principal desafio. Ele menciona pesquisa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), segundo a qual 62% de todos os gastos em sade no pas so feitos pelas famlias, e apenas 38% pelo governo, e defende a regulamentao da Emenda Constitucional 29 que determina percentuais de aplicao de verbas na rea por estados, municpios e pela Unio. Ela (a emenda)
definir o que so gastos em sade. Somente com a correta aplicao dos recursos estaduais sero adicionados ao setor mais de R$ 5 bilhes. O texto tambm definir uma maior parcela de valores que sero colocados pelo governo federal na sade,

O presidente do Conselho Nacional da Sade, Francisco Batista Jnior afirma que: [...] Mesmo possuindo um sistema de sade como o nosso, um sistema universal,
integralizado, que possui praticamente todos os procedimentos, ns investimos menos que a argentina e Chile. [...] e que embora defenda a definio de uma fonte de

financiamento para o setor, ele no concorda que dinheiro deva ser a grande preocupao. Para ele, a questo impunidade est diretamente ligado a todos os outros. Como consta no Programa de Qualidade do Governo Federal aplicado sade, o Ministrio da sade assume a responsabilidade de sua misso, buscando a participao em eventos, programas e projetos para difundir os conceitos de gesto pela qualidade e proporcionar condies para que o conceito (bom atendimento) se firme ao longo do tempo. O resultado de tais aes vem sendo percebido pelos usurios, a populao avalia positivamente o SUS, principalmente no que se diz respeito estratgia de

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sade da famlia (ESF), Segundo informaes do DAB (Departamento de Ateno Bsica; 2009) a Cobertura populacional chega 50,7% da populao brasileira, o que corresponde a cerca de 96,1 milhes de pessoas, com investimento de R$ 5.698,00 milhes. Olhando para o sistema nico de sade como um todo pode-se afirmar que o mesmo vem buscando ultrapassar sua crise e se firmar como consta na constituio federal que define: Sade um direito de todos e dever do estado.

5. Concluso

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