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Manual Tcnico para Investigao da Transmisso de Doenas pelo Sangue

www.anvisa.gov.br

Manual Tcnico para Investigao da Transmisso de Doenas pelo Sangue

Disque Sade 0800-61-1997

Manual Tcnico para Investigao da Transmisso de Doenas pelo Sangue

MINISTRIO DA SADE AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Manual Tcnico para Investigao da Transmisso de Doenas pelo Sangue

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2004

2004 Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2004 5.000 exemplares Edio, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria SEPN W3 Norte, quadra 515, bloco B, 1. andar, sala 8 CEP: 70770-502, Braslia DF Tels.: (61) 448 1236 / 448 1000 Fax: (61) 448 1355 E-mail: hemovigilancia@anvisa.gov.br Home page: www.anvisa.gov.br MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e AIDS Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais Projeto grco e diagramao: Gerncia de Comunicao Multimdia/Anvisa Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca _____________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual tcnico para investigao da transmisso de doenas pelo sangue / Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 104 p.: il. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0810-2 1. Transfuso de sangue. 2. Cuidados de sade. 3. Transmisso de doena. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WB 356 _____________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Editora MS Ttulos para indexao: Em ingls: Technical Manual for Investigation of Diseases Transmission through Blood Transfusion. Em espanhol: Manual Tcnico para Investigacin de la Transmisin de Enfermedades por la Sangre. EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558 Home page: http://www.saude.gov.br E-mail: editora.ms@saude.gov.br Equipe editorial: Normalizao: Leninha Silvrio Reviso: Denise Carnib, Eliane Borges, Paulo Henrique de Castro, Viviane Medeiros Editorao: Adriana da Rocha

SUMRIO

Lista de Abreviaturas ___________________________________________________ 7 Lista de Tabelas, Figuras e Quadros ________________________________________ 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Apresentao _____________________________________________________ 13 Introduo _______________________________________________________ 15 Histrico do Controle do Sangue no Brasil ______________________________ 17 Ciclo do Sangue___________________________________________________ 21 Hemovigilncia no Contexto da Vigilncia em Sade no Brasil ________________________________________________________ 27 Histria Natural e Situao Epidemiolgica das Doenas Transmissveis pelo Sangue no Brasil ___________________________________ 31 Princpios dos Mtodos de Triagem e de Conrmao Laboratorial ______________________________________________________ 59 Processo de Investigao Epidemiolgica e Sanitria da Suspeita de Transmisso de Doenas pelo Sangue _________________________ 77 Aspectos ticos Relacionados ao Processo de Vigilncia _____________________ 97

10 Legislao de Referncia____________________________________________ 101 11 Referncias Bibliogrcas ___________________________________________ 105 Equipe Tcnica Responsavl pela Elaborao do Manual ______________________ 108

LISTA DE ABREVIATURAS

Aids/Sida Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Anti-HBV Anti-HCV Anvisa ATL BCG bDNA CD CDC CFM Ciplan CMV CNH CPDA-1 CTH CV d4T ddC DNA/ADN DO DST DVE EHN EIA Elisa EUA/USA FIE FIV/VIF FTA-Abs Funasa GP GVHD

Acquired Immunodeciency Syndrome (Sndrome da Imunodecincia Adquirida) Anticorpo contra o Antgeno do Core do Vrus da Hepatite B Anticorpo contra o Antgeno e do Vrus da Hepatite B Anticorpo contra o Antgeno de Superfcie do Vrus da Hepatite B Anticorpo contra o Vrus da Hepatite B Anticorpo contra o Vrus da Hepatite C Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Adult T-Cell Leukemia/Lymphoma Bacilo de Calmette-Gurin Branched-Chain DNA (Amplicao de DNA em Cadeia Ramicada) Cluster of Dierentiation Centers for Disease Control and Prevention Conselho Federal de Medicina Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao Citomegalovrus Comisso Nacional de Hemoterapia Citrato, Fosfato, Dextrose e Adenina (Anticoagulante) Cmara Tcnica de Hemoterapia Carga Viral Estavudina Zalcitabina Desoxiribonucleic Acid (cido Desoxirribonuclico) Dirio Ocial Doena Sexualmente Transmissvel Departamento de Vigilncia Epidemiolgica European Haemovigilance Network Enzyme Immuno Assay (Ensaio Imunoenzimtico) Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Estados Unidos da Amrica (United States of America) Ficha de Investigao Epidemiolgica Feline Immunodeciency Virus (Vrus da Imunodecincia Felina) Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Fundao Nacional de Sade Glicoprotenas Graft-versus-Host Disease (Doena do Enxerto contra o Hospedeiro)

HAART HAI Hb HBeAg HBsAg HBV HCV HIV/VIH Ht HTLV IBGE IFI IgM IgG IPA Meia MS Nasba NAT OMS Opas PBQP PCP/PPC PCR PN PNI PPD RDC Renageno Revire Riba RNA/ARN RPR SES SH Sinan SIV/VIS SK SMS SUS SVS TB TMA Trali TV UDI Unaids VDRL VE Visa

Highly Active Antiretroviral Therapy (Terapia Anti-Retroviral de Alta Eccia) Hemaglutinao Indireta Hemoglobina Antgeno e do Vrus da Hepatite B Antgeno de Superfcie do Vrus da Hepatite B Vrus da Hepatite B Vrus da Hepatite C Human Immunodeciency Virus (Vrus da Imunodecincia Humana) Hematcrito Human T-Lymphotropic Virus (Vrus T-Linfotrpicos Humanos) Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica Imunouorescncia Indireta Imunoglobulina M Imunoglobulina G ndice Parasitrio Anual Microparticle Enzyme Immuno Assay Ministrio da Sade Nucleic Acid Sequence Based Amplication Nucleic Acid Testing Organizao Mundial da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade Pneumonia por Pneumocystis carinii Polimerase Chain Reaction (Reao em Cadeia de Polimerase) Programa Nacional Programa Nacional de Imunizao Derivado Protico Puricado Resoluo da Diretoria Colegiada Rede Nacional de Genotipagem Rede de Vigilncia de Resistncia Recombinant Immunoblot Assay Ribonucleic Acid (cido Ribonuclico) Rapid Plasmin Reagin Secretaria Estadual de Sade Servio de Hemoterapia Sistema de Informao de Agravos de Noticao Simian Immunodeciency Virus (Vrus da Imunodecincia Smia) Sarcoma de Kaposi Secretaria Municipal de Sade Sistema nico de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Tuberculose Transcription Mediated Amplication Transfusion-Related Acute Lung Injury (Edema Pulmonar No-Cardiognico) Transmisso Vertical Usurio de Droga Injetvel United Nations Programme on HIV/Aids Veneral Disease Research Laboratory Vigilncia Epidemiolgica Vigilncia Sanitria

LISTA DE TABELAS, FIGURAS E QUADROS

Lista de Tabelas Tabela 1. Distribuio das infeces e/ou doenas com triagem laboratorial normatizada, de acordo com o ano de publicao da norma especca _________________________ 19 Tabela 2. Principais caractersticas dos vrus que causam hepatites _________________ 36 Tabela 3. Interpretao dos testes sorolgicos na hepatite B ______________________ 38 Tabela 4. Interpretao dos testes sorolgicos da hepatite delta ___________________ 43 Tabela 5. Interpretao dos testes sorolgicos da hepatite A _____________________ 54 Tabela 6. Interpretao dos testes sorolgicos da hepatite E ______________________ 55 Tabela 7. Distribuio das metodologias mais utilizadas nos testes para triagem laboratorial de doenas infecciosas em doadores de sangue _______________________ 67 Tabela 8. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (VDRL) para slis ___________________________________________ 68 Tabela 9. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (EIA) para slis _______________________________________ 68 Tabela 10. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (HAI) para doena de Chagas ___________________________________ 69 Tabela 11. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (EIA) para doena de Chagas ____________________________________ 69 Tabela 12. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (HBsAg e anti-HBc) para infeco pelo HBV _______________________ 70 Tabela 13. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (EIA) para infeco pelo HCV ___________________________________ 70 Tabela 14. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (EIA) para infeco pelo HTLV-I/II_______________________________ 71 Tabela 15. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem aboratorial (EIA) para infeco pelo HIV-1/2 _________________________________ 71 Tabela 16. Demonstrativo referente ao perodo de janela imunolgica (em dias) de acordo com a metodologia utilizada nos testes de triagem laboratorial para deteco de infeco/ doena em doadores de sangue ____________________________________________ 71

Lista de Figuras Figura 1. Fluxograma do ciclo do sangue ____________________________________ 25 Figura 2. Mapa da certicao de controle da doena de Chagas no Brasil___________ 33 Figura 3. Cintica da evoluo dos marcadores sorolgicos durante a hepatite B aguda _ 37 Figura 4. Cintica da evoluo dos marcadores sorolgicos durante a hepatite B crnica 37 Figura 5. Cintica de evoluo dos marcadores sorolgicos na hepatite C ___________ 41 Figura 6. Taxa de deteco por 100.000 habitantes das hepatites B e C por Unidade Federada, Brasil 1996-2000 ______________________________________________ 41 Figura 7. Cintica de evoluo dos marcadores sorolgicos na co-infeco HBV/HDV _42 Figura 8. Cintica de evoluo dos marcadores sorolgicos na superinfeco hepatite delta/HBV. ____________________________________________________42 Figura 9. Histria natural da infeco pelo HIV na ausncia de terapia anti-retroviral __44 Figura 10. reas de risco para malria, segundo o ndice parasitrio anual (IPA) e o local provvel de infeco, Brasil 2001 __________________________________________51 Figura 11. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue ________________72 Figura 12. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue quando houver dois testes no-reagentes ____________________________________________________73 Figura 13. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue quando houver dois testes reagentes ________________________________________________________ 73 Figura 14. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue quando houver primeiro teste reagente e segundo teste no-reagente_________________________________74 Figura 15. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue quando houver primeiro teste no-reagente e segundo teste reagente_________________________________75 Figura 16. Algoritmo da investigao de suspeita de transmisso de infeco/doena pelo sangue: uxo do doador _________________________________________________ 81 Figura 17. Algoritmo da investigao de suspeita de transmisso de infeco/doena pelo sangue: uxo do receptor ________________________________________________ 82 Figura 18. Algoritmo da investigao de suspeita de transmisso transfusional de infeco/doena a partir da soroconverso de doador de repetio _________________86 Figura 19. Algoritmo da investigao dos casos de noticao de plasma com resultado NAT positivo realizada pela indstria de hemoderivados: uxo do receptor __________90 Figura 20. Algoritmo da investigao dos casos de noticao/informao realizada pela indstria de hemoderivados de plasma com resultado NAT positivo: uxo do doador ___91

Lista de Quadros Quadro 1. As fases do processo evolutivo da infeco pelo HIV __________________ 45 Quadro 2. Resumo das doenas de investigao obrigatria na triagem sorolgica _____ 57 Quadro 3. Possveis concluses acerca da investigao de suspeita de transmisso de infeco/doena pelo sangue ______________________________________________ 83
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Quadro 4. Possveis concluses acerca da investigao da suspeita de transmisso de infeco/doena por meio de transfuso de sangue originrio de doao anterior soroconverso do doador ________________________________________________ 87 Quadro 5. Resumo da relao de documentos para composio de dossis __________ 93

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APRESENTAO

A transfuso sangnea um processo que, mesmo realizado dentro das normas tcnicas preconizadas, envolve risco sanitrio com a ocorrncia potencial de incidentes transfusionais, que podem ser classicados em imediatos ou tardios. Dentre os incidentes transfusionais tardios, destacam-se, neste manual, aqueles relacionados s doenas infecciosas e parasitrias. Para prevenir o aparecimento e/ou recorrncia desses incidentes, torna-se fundamental o monitoramento e a vigilncia de todo o processo, da captao do doador transfuso. Apesar da relevncia, no Brasil, no se tem estabelecido o real perl epidemiolgico desses incidentes, sejam eles relacionados teraputica e ao uso dos produtos sangneos ou s falhas no processo durante o ciclo do sangue. Nesse sentido, iniciou-se, em 2000, uma discusso sobre um sistema de hemovigilncia na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, com o estabelecimento de uma proposta para a implantao de um sistema brasileiro. Esse projeto visa a criar as condies necessrias para o desenvolvimento desse sistema, a partir da denio do conceito de hemovigilncia e de temas relacionados, da estrutura funcional do sistema e do uxo da informao. O principal objetivo aumentar a segurana nas transfuses sangneas, com particular nfase nos incidentes transfusionais, a m de que possam ser introduzidas medidas preventivas e corretivas.

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INTRODUO

O processo transfusional tem uma histria de pouco mais de um sculo, sendo reconhecidas classicamente como ponto de partida a descoberta e a descrio do sistema ABO por Landsteiner em 1900. Ao longo de sua histria, importantes marcos foram decisivos no sentido de se modicar conceitos at chegarmos, nas ltimas trs dcadas principalmente, a um complexo e sosticado processo que incorpora conhecimentos clnico-epidemiolgicos e laboratoriais. A identicao da Sndrome de Imunodecincia Adquirida (Aids) e do Vrus da Imunodecincia Humana (HIV) e suas marcantes conseqncias produziram grande impacto na sociedade atual, tendo contribudo decisivamente para mudanas na hemoterapia, procedendo-se reviso completa dos critrios e das indicaes para o uso racional de sangue e de hemocomponentes. Da mesma forma, foram desenvolvidas estratgias para regulamentar a atuao dos servios de hemoterapia com a adoo de diferentes medidas, incluindo a triagem epidemiolgica, clnica e laboratorial dos doadores. Como conseqncia, o risco de adquirir uma doena transmitida por meio de transfuso de sangue vem sendo reduzido signicativamente durante as ltimas dcadas. Ainda com o objetivo de aumentar a segurana transfusional, est em implantao no Pas um sistema de avaliao dos incidentes relacionados com o uso de hemocomponentes, baseado em uma rede sentinela, inicialmente composta por 100 hospitais, que ser acrescida dos hemocentros coordenadores at alcanar todos os servios de hemoterapia do Pas. Dentro das atividades de implantao desse sistema, em dezembro de 2001 foi realizada a primeira Ocina de Hemovigilncia. E, em abril de 2002, foi realizada a segunda Ocina de Hemovigilncia, que contou com a participao de representantes de servios de sade, das vigilncias sanitrias estaduais, das vigilncias epidemiolgicas estaduais, das vigilncias epidemiolgicas DST/Aids estaduais e dos servios de hemoterapia. Essa ocina apontou para necessidade de se (re)avaliar os incidentes assinalados na categoria de exposio transfuso. Foi, ento, realizada uma (re)investigao de todos os casos de aids noticados no Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) que tiveram como mecanismo de transmisso a transfuso. Esse trabalho pde ser realizado em nove estados que possuam noticao na base de dados do Sinan em 1999/2000, com a participao dos representantes da Ocina de Hemovigilncia em abril de 2002. Essa (re)investigao realizada nos estados assinalou para a necessidade de se sistematizar as informaes referentes investigao das doenas transmissveis pelo sangue. Nesse momento, um grupo interdisciplinar reuniu aspectos importantes para a conduo e concluso da investigao de uma suspeita de transmisso de doena por transfuso originando, assim, este manual.

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O Manual Tcnico para Investigao da Transmisso de Doenas pelo Sangue prope uma sistematizao do processo de investigao dos casos suspeitos, envolvendo aes intersetoriais, visando tomada de decises e ao estabelecimento de aes estratgicas de hemovigilncia e integrando as prticas de vigilncia em sade. A presente verso, construda de acordo com as normas atuais vigentes, foi preliminarmente apresentada e discutida durante trs ocinas macrorregionais de hemovigilncia realizadas no perodo de novembro a dezembro de 2003 (Regio Nordeste realizada em Fortaleza; regies Sul e Sudeste em Curitiba; e regies Centro-Oeste e Norte em Braslia). As sugestes apresentadas pelos participantes dessas ocinas j foram incorporadas neste manual. Considerando o carter dinmico da legislao, a partir da agregao de novos conhecimentos, recomenda-se que a leitura deste manual seja sempre realizada luz da legislao vigente.

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HISTRICO DO CONTROLE DO SANGUE NO BRASIL1

Em 1900, Landsteiner descobriu que existiam trs diferentes tipos sangneos entre as pessoas: o tipo A e o tipo B (cujas hemcias continham, respectivamente, o antgeno A e o B), alm do tipo O (cujas hemcias no continham o antgeno A nem o B). Em 1902, De Castello e Sturli descreveram o tipo AB (cujas hemcias contm ambos os antgenos A e B). A classicao nesses diferentes grupos sangneos entre os indivduos estabeleceu a base cientca para a utilizao do sangue como agente teraputico. A descoberta de anticoagulantes e preservantes, em 1917, permitiu o incio do processo de armazenamento e de estocagem do sangue. Entretanto, somente em 1943, Loutit e Mollison introduziram uma nova soluo muito mais vivel para a preservao do sangue in vitro quando comparada com as anteriores. Apesar de o Fator Rh ter sido descrito somente entre os anos de 1939 e 1941, por Landsteiner, Wiener e Levine, j em 1926 surgia, em Moscou, o primeiro Centro de Hematologia e Transfuso de Sangue e, na dcada de 30, centros de transfuses haviam sido instalados por todo o mundo. Essa nova descoberta permitiu classicar o sangue das pessoas tambm segundo a presena do antgeno D, como: Fator Rh positivo (presena do antgeno D) e Fator Rh negativo (ausncia do antgeno D), constituindo-se em base slida para a compatibilidade da transfuso de sangue e de seus componentes. Segundo Junqueira (1979), no:
Incio do nosso sculo tivemos rmado o progresso da transfuso com as quatro ordens de conhecimentos: o descobrimento dos grupos sangneos, do Fator Rh, o emprego cientco dos anticoagulantes, o aperfeioamento sucessivo da aparelhagem de colheita e de aplicao, e conhecimento mais rigoroso das indicaes e contra-indicaes do uso do sangue.

A histria da hemoterapia praticada no Brasil caracterizada por fatos que a situam em duas eras, uma pr-pr-sangue e outra ps-pr-sangue, isto , antes e depois de 1980 (CAIRUTAS, 2001). O primeiro perodo cou marcado pela elaborao do Decreto n. 54.494, de 16 de outubro de 1964, que criou um grupo de trabalho para estudar e propor a legislao disciplinadora da hemoterapia no Brasil e instituir, ainda, a Comisso Nacional de Hemoterapia (CNH), que, a partir dessa data, cou sediada no Ministrio da Sade. No ano seguinte, em 28 de junho de 1965, foi promulgada a Lei n. 4.701, que dispunha sobre o exerccio da atividade hemoterpica no Brasil e dava as bases da Poltica Nacional do
Texto extrado e adaptado da monograa de Mendes et al. intitulada: Diagnstico Situacional dos Servios de Hemoterapia de Alta Complexidade do Brasil no Ano de 1999.
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Histrico do Controle do Sangue no Brasil

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Sangue (organizao da distribuio de sangue, de seus componentes e derivados, doao voluntria, medidas de proteo ao doador e ao receptor, sistematizao da atividade industrial fabricao de hemoderivados , incentivo pesquisa cientca e formao e ao aperfeioamento de recursos humanos). A CNH foi denida como um rgo permanente do Ministrio da Sade, incumbido de fazer cumprir os postulados da Poltica Nacional de Sangue. A CNH fez o primeiro trabalho normativo existente no Pas, emitindo regularmente portarias e instruindo decretos que versaram desde o registro dos servios executores da atividade hemoterpica at a exportao de plasma humano. Em 1976, o Ministrio da Sade passou a ter uma nova organizao com a extino das comisses nacionais, que foram substitudas por cmaras tcnicas do Conselho Nacional de Sade. Pela Portaria n. 534, de 27 de novembro de 1978, a CNH passou a constituir uma dessas cmaras (Cmara Tcnica de Hemoterapia CTH, com funes normativas e consultivas). No segundo perodo, Cairutas (2001) refere que:
O Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados/Pr-Sangue inclui-se entre os programas especiais do Governo Federal e foi criado em 1980, atravs da Portaria Interministerial n. 07/80, de 30 de abril, dos ministros de estado da Sade e da Previdncia e Assistncia Social.

O objetivo maior do Pr-sangue foi a implantao e a implementao dos hemocentros pelo governo, incrementado posteriormente pelo avano da aids, possibilitando a difuso de conceitos como: sangue, um bem no mercantil; doao voluntria e gratuita; programas de captao de doadores voluntrios de sangue; fracionamento adequado transfuso seletiva; obrigatoriedade de testes sorolgicos (hepatite B, slis e doena de Chagas)1. Por volta de 1985/1987, a questo do sangue e dos hemoderivados no Brasil era crtica. O tema passou a adquirir notoriedade em decorrncia do aparecimento da sida/aids (at 1987, a categoria de exposio por transfuso sangnea foi responsvel por 8,8% dos casos de aids noticados ao Ministrio da Sade). Diante desse quadro e da relevncia desses servios, o Ministrio da Sade estabeleceu medidas rigorosas no sentido de oferecer maior segurana aos doadores e receptores de sangue e hemoderivados. No primeiro semestre de 1986, ocorreu, em Braslia, a 8. Conferncia Nacional de Sade, qual compareceram representantes de todos os segmentos da sociedade. Foi considerado consenso o direito universal sade, tendo o Estado a responsabilidade de assegur-lo ao cidado. Sangue e Hemoderivados foi um dos assuntos debatidos na 8. Conferncia. Por sua importncia, o tema mereceu ser ampliado nas conferncias estaduais em grandes debates. Os relatrios elaborados nos estados foram condensados em um documento nal, na cidade de Manaus, em 20 de outubro de 1986. Esse documento deniu a poltica nacional na rea de sangue e hemoderivados sob a ptica de que dever do Estado prover os meios para um atendimento hematolgico e hemoterpico de acesso universal e de boa qualidade e dever do cidado cooperar com o Estado na consecuo desta nalidade. Hoje, no Brasil, os servios de hemoterapia so regidos pelas normas tcnicas contidas na Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n. 153, de 4 de junho de 2004, seguindo-se os princpios da moderna hemoterapia.

A tabela 1 apresenta a evoluo temporal da triagem laboratorial de doenas transmitidas pelo sangue, de acordo com as normas nacionais estabelecidas (autoria de Maria de Ftima Alves Fernandes).
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Tabela 1. Distribuio das infeces e/ou doenas com triagem laboratorial normatizada, de acordo com o ano de publicao da norma especca
Ano 1969 1975 1987 1988 1989 1993 1994 1996 2002 2004 RDC n. 343 RDC n. 153 Lei n. 7.649; Lei n. 7.649; Decreto-Lei Decreto-Lei n. 95.721 n. 95.721 Portaria MS Portaria MS n. 721 n. 721 Portaria MS Portaria MS n. 1.376 n. 1.376 Portaria MS Portaria MS n. 2.135 n. 2.135 Lei n. 7.649; Decreto-Lei n. 95.721 Portaria MS n. 721 Portaria MS n. 1.376 Portaria MS n. 2.135 Doena de Chagas Portaria CNH 4 Sfilis Portaria CNH 4 Resoluo CNH 1 Resoluo Ciplan 09 Lei n. 7.649; Lei n. 7.649; Decreto-Lei Decreto-Lei n. n. 95.721 95.721 Portaria MS Portaria MS n. n. 721 721 Portaria MS Portaria MS n. Portaria MS n. 1.376 1.376 n. 1.376 Portaria MS Portaria MS n. 2.135 n. 2.135 Portaria MS n. 2.009 * RDC n. 343 RDC n. 153 RDC n. 343 RDC n. 153 Hepatite B Infeco pelo HIV Malria Hepatite C Infeco pelos HTLV 1 e 2

Portaria MS n. 1.376 Portaria MS n. 2.135

RDC n. 343 RDC n. 343 RDC n. 343 RDC n. 153 RDC n. 153 RDC n. 153

RDC n. 343 RDC n. 153

Obrigatria Obrigatria em regies endmicas Sem normalizao Recomendada

Testes anti-HIV 1 e anti-HIV 2

Histrico do Controle do Sangue no Brasil

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CICLO DO SANGUE3

A segurana de uma transfuso de sangue depende de fatores como o perl epidemiolgico da populao na qual se faz a captao dos candidatos doao, a seleo desses candidatos na triagem clnica, a triagem sorolgica de infeces/doenas transmitidas pelo sangue, etc. Captao dos Candidatos a Doadores de Sangue Considera-se que a seleo de doadores se inicia nesta fase, que antecede o ciclo do sangue propriamente dito. Conduzida por meio de diferentes tcnicas de recrutamento (diretamente ou por meio da mdia, nas escolas, nos ambientes de trabalho, etc.), essa fase tem como objetivo motivar pessoas em bom estado de sade para que sejam potenciais doadores de sangue, no sentido de garantir populao um suporte hemoterpico suciente e de boa qualidade. Toda doao de sangue deve ser altrusta, voluntria e no remunerada direta ou indiretamente. O sangue, portanto, depende do desprendimento do doador, que deve estar consciente de que o ato da doao de sangue no pode prejudicar sua sade, bem como a do receptor desse sangue. Sabe-se que, quanto maior for o nvel de sade dos doadores, mais seguro ser o sangue obtido. Assim, h que se considerar o perl epidemiolgico da populao trabalhada para esse m. Candidato Doao Podem doar sangue, pessoas saudveis com peso acima de 50 kg, que tenham idade entre 18 e 65 anos e que no tenham antecedentes e/ou maior vulnerabilidade para a transmisso de doenas veiculadas pelo sangue. O ciclo do sangue, apresentado na gura 1, tem incio com o candidato doao se apresentando ao servio de hemoterapia. A m de possibilitar uma maior garantia de sua identicao, o candidato deve ser identicado por meio de um documento que contenha sua foto. Triagem Clnica Os candidatos doao devem passar por uma seleo antes de doarem sangue. Essa seleo, de responsabilidade do servio de hemoterapia, que realiza a coleta do sangue, chamada de triagem clnica e deve ser realizada por prossional de sade habilitado, sob
Texto extrado e adaptado do site do Centro de Vigilncia Sanitria de So Paulo. O texto encontra-se, na ntegra, no site do CVS-SP: <http://www.cvs.saude.sp.gov.br/ciclosangue.asp>.
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Ciclo do Sangue

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superviso mdica, no mesmo dia da doao/coleta. realizada com o intuito de selecionar, dentre os candidatos apresentados, somente aqueles que preencherem os critrios desejveis para um doador de sangue. Desse modo, como a triagem clnica visa a proteger a sade do doador e a sade do receptor, devem ser vericados, dentre outros: o peso; a presso arterial (PA); a temperatura; a taxa de hemoglobina (Hb) ou de hematcrito (Ht). Alm disso, o candidato passar por uma avaliao clnica e epidemiolgica realizada por meio de entrevista, em local com privacidade, na qual se utiliza um roteiro padronizado que contm questes referentes histria de doena (prvia ou atual), cirurgias, maior vulnerabilidade para doenas sexualmente transmissveis, etc. O candidato que for considerado apto nessa fase ser encaminhado para a fase seguinte: coleta do sangue. O candidato considerado inapto temporria ou denitivamente no ter o seu sangue coletado e ser dispensado do servio de hemoterapia aps orientao. O motivo de sua recusa dever ser registrado na sua cha. Alm da triagem clnica, como medida adicional de segurana, o servio de hemoterapia deve oferecer ao candidato considerado apto a oportunidade de se auto-excluir, caso ache que a bolsa de sangue coletada no deva ser transfundida. Essa medida, denominada voto de auto-excluso, tem o objetivo de dar mais uma oportunidade ao doador que no referiu ou omitiu, durante a triagem clnica, uma condio de risco acrescido para doenas transmissveis pelo sangue. Esse voto, que deve ser condencial, no impede a coleta de sangue, mas quando positivo, determina o descarte da bolsa de sangue coletada. Coleta do Sangue O processo de coleta do sangue pode se dar de duas formas, sendo a mais comum a coleta do sangue total. A outra forma, mais especca e de maior complexidade, realiza-se por meio de afrese. O sangue total deve ser coletado em uma bolsa descartvel, estril e mltipla (a tripla a mais comumente utilizada em nosso meio), para permitir o posterior processamento, isto , a separao do sangue total coletado em vrios hemocomponentes. No momento da doao, o doador deve estar confortavelmente instalado. A puno venosa para coleta do sangue deve ser precedida de uma anti-sepsia adequada do local de venopuno, e o volume coletado deve ser aquele denido na triagem clnica (entre 405 e 495 ml). Durante a coleta, a bolsa dever ser constantemente movimentada a m de permitir que o sangue coletado seja homogeneizado com o anticoagulante nela contido. Tambm sero coletadas nesse momento, em tubos adequados, as amostras de sangue que se destinaro aos exames imunoematolgicos (tipagem sangnea) e sorolgicos. H necessidade de especial ateno para que as identicaes da bolsa e dos tubos com as amostras de sangue sejam feitas concomitantemente para evitar erros, tais como a troca de amostras. Concluda a coleta, a bolsa de sangue ser encaminhada para o processamento e as amostras de sangue sero destinadas ao laboratrio para a realizao dos exames imunoematolgicos e sorolgicos obrigatrios, sem os quais nenhuma bolsa poder ser liberada para o consumo. Ainda na fase de coleta, h que se garantir, tambm, o pronto atendimento ao doador que apresentar algum efeito secundrio e indesejvel. Assim, obrigatrio que exista pessoal treinado para dar esse atendimento, num local de recuperao do doador com disponibilidade de material e medicamento para essa nalidade.

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Hidratao e Alimentao Aps a doao, o servio de hemoterapia deve oferecer para todos os doadores uma hidratao oral acompanhada de algum alimento (lanche). Terminada essa fase, o doador pode ser dispensado estando, portanto, concludo o ciclo do doador. Processamento As bolsas de sangue total coletadas podem e devem ser processadas para a obteno dos hemocomponentes. Esse processamento, que feito por meio de centrifugao, separa os diversos componentes sangneos, possibilitando que o paciente (receptor de uma transfuso de sangue) receba, num menor volume, somente o componente sangneo do qual necessita. Nesta fase, ou quando a coleta for realizada por afrese, podem-se obter os seguintes hemocomponentes: concentrado de hemcias, concentrado de plaquetas, concentrado de granulcitos, plasma (plasma fresco congelado/rico, plasma comum/normal/simples/e plasma isento do crioprecipitado) e o crioprecipitado. Cada um desses hemocomponentes, devidamente identicado, ser armazenado e permanecer em quarentena at a concluso dos exames laboratoriais (tipagem sangnea e sorologia). Armazenamento A temperatura de conservao e o prazo de validade variam de acordo com o tipo de hemocomponente. O sangue total e o concentrado de hemcias devem ser armazenados em geladeira (temperatura de 2 a 6C). O perodo de validade oscila entre 21 a 42 dias, de acordo com o tipo de anticoagulante contido na bolsa. O anticoagulante mais freqentemente utilizado o CPDA1 (Citrato, Fosfato, Dextrose e Adenina), que proporciona um perodo de validade de 35 dias a partir da data da coleta do sangue. O plasma fresco congelado e o crioprecipitado devem ser armazenados em freezer (temperatura inferior a -20C) e tm validade de um ano. Caso seja conservado em temperatura inferior a -30C, o plasma fresco congelado ter validade de dois anos. Aps esse perodo (um ou dois anos), ele passar a ser considerado como plasma comum e ter, ento, a validade mxima de quatro anos. O plasma comum e o plasma isento do crioprecipitado devem ser conservados na mesma temperatura (inferior a -20C) e tm validade de cinco anos. O concentrado de plaquetas e o concentrado de granulcitos devem ser armazenados em temperatura entre 20 e 24C. O primeiro deve permanecer sob agitao constante e tem validade de trs a cinco dias, dependendo do tipo de plstico utilizado na confeco da bolsa. O segundo tem validade de apenas 24 horas. Para minimizar a possibilidade de uso de hemocomponentes ainda no liberados para o consumo, os hemocomponentes em quarentena (sem resultados dos exames imunoematolgicos e sorolgicos) devero estar obrigatoriamente separados daqueles j liberados para uso (hemocomponentes e exames sem restries de uso). A liberao para consumo dos mesmos dever ser feita de forma segura, sendo imediatamente descartados aqueles hemocomponentes imprprios. Exames Laboratoriais do Doador Como citado anteriormente, os hemocomponentes processados s podero ser liberados para o consumo aps a concluso dos exames imunoematolgicos e sorolgicos. A seguir, citamos os exames obrigatrios que devero ser feitos na amostra do doador.
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Exames imunoematolgicos: tipagem sangnea ABO (direta e reversa); determinao do Fator Rh (pesquisa do antgeno D fraco, se necessrio); pesquisa de anticorpos irregulares (PAI). Exames sorolgicos: doena de Chagas; hepatite B; hepatite C; infeco pelo HIV/aids; infeco pelo HTLV-I/II; slis. Alm dos exames citados, em algumas situaes especiais, deve ser realizada sorologia para a infeco pelo citomegalovrus, enquanto que nas regies endmicas com transmisso de malria deve ser realizado o exame parasitolgico do sangue (distenso sangnea/gota espessa). O laboratrio responsvel pela realizao dos exames citados dever registr-los e informar os seus resultados para o setor ou servio responsvel pela liberao dos hemocomponentes processados, indicando aqueles que podem ser utilizados e aqueles que devem ser descartados. Preparo da Transfuso Os hemocomponentes liberados para o consumo somente podero ser transfundidos quando devidamente prescritos por mdico e aps a realizao dos exames pr-transfusionais pelo servio de hemoterapia responsvel. Tais exames tm o objetivo bsico de garantir a compatibilidade sangnea entre o doador e o receptor. Desse modo, as seguintes etapas devero ser seguidas pelo servio de hemoterapia sempre que seja indicada uma transfuso: requisio da transfuso e amostra de sangue do receptor; tipagem ABO (direta e reversa), determinao do Fator Rh (pesquisa do antgeno D fraco, quando necessrio) e pesquisa (e identicao, se necessrio) de anticorpos irregulares na amostra do receptor; retipagem ABO (direta) e redeterminao do Fator Rh (quando esse for negativo) do(s) hemocomponente(s) sempre que se tratar de sangue total, concentrado de hemcias e concentrado de granulcitos; seleo do(s) hemocomponente(s) respeitando-se a compatibilidade ABO/Rh; realizao da prova de compatibilidade sempre que se tratar da prescrio de sangue total, concentrado de hemcias e concentrado de granulcitos; identicao do(s) hemocomponente(s) preparado(s) com os dados de identicao do receptor; liberao do(s) hemocomponente(s) para transfuso.
Nota: o preparo da transfuso pode incluir outras atividades complementares, tais como a lavagem, a irradiao de hemocomponentes e a ltrao, quando indicadas e/ou solicitadas pelo mdico.

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Transfuso A conferncia dos dados contidos no rtulo da bolsa e dos dados do pronturio do paciente deve ser realizada antes da instalao de uma transfuso, no sentido de prevenir, dentre outros riscos, a sua instalao indevida (trocas, etc.). Alm disso, e tambm antes da instalao do sangue, imprescindvel a vericao dos sinais vitais do paciente para orientar os cuidados pr e ps-transfusionais, alm de auxiliar, quando da suspeita de uma reao transfusional adversa, quer no seu diagnstico, quer nos cuidados que devem ser prestados ao paciente. Durante todo perodo de transfuso, o paciente deve ser rigorosamente observado e, pelo menos nos primeiros 10 minutos da transfuso, um tcnico preparado dever permanecer ao seu lado observando suas reaes. O tempo de infuso de cada bolsa deve ser indicado pelo mdico, entretanto, nunca deve exceder quatro horas. Aps a transfuso, os sinais vitais do paciente devero ser novamente vericados. Quando for observado um incidente transfusional, o paciente deve ser prontamente atendido, e o servio de hemoterapia responsvel pelo preparo da transfuso deve ser comunicado. A transfuso ainda em curso deve ser suspensa. Figura 1. Fluxograma do ciclo do sangue
CANDIDATO DOAO
Doador Sangue Amostras Procedimentos Complementares

TRIAGEM CLNICA APTO

INAPTO

SADA

Plasma p/ Indstria de Hemoderivados

COLETA DO SANGUE

HIDRATAO E ALIMENTAO

PROCESSAMENTO TESTES SOROLGICOS ARMAZENAMENTO TEMPORRIO (QUARENTENA) EXAMES IMUNOHEMATOLGICOS

DESCARTE DA BOLSA

NO

HEMOCOMPONENTE SEM RESTRIO (LIBERADO) SIM ARMAZENAMENTO DE SANGUE E COMPONENTES LIBERADOS

PRODUO DE HEMODERIVADOS

LAVAGEM IRRADIAO ALIQUOTAGEM

PREPARO DA TRANSFUSO (testes pr transfusionais)

TRANSFUSO

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HEMOVIGILNCIA NO CONTEXTO DA VIGILNCIA EM SADE NO BRASIL
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A necessidade de se estruturarem aes mais integrais que orientassem as intervenes sobre a situao de sade gerou a proposio de concepes, operaes e aes de vigilncia em sade no Brasil. Esse novo olhar representa, portanto, uma nova forma de resposta social com aes organizadas e direcionadas aos problemas de sade mais freqentes, tendo como referncia-chave o conceito positivo de sade e de paradigma da produo social da sade em coletividades. Dentro das estratgias desenvolvidas para o alcance dessa resposta social, a vigilncia em sade organiza tecnicamente os processos de trabalho desenvolvidos em sade por meio de operaes de cunho intersetorial. Ressalta-se, nesse processo, a necessria integrao institucional entre as prticas da vigilncia em sade: a vigilncia epidemiolgica, a vigilncia sanitria e a vigilncia ambiental, denidas a seguir. Vigilncia Epidemiolgica um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes da sade individual ou coletiva, com a nalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. Vigilncia Sanitria um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade. Vigilncia Ambiental um conjunto de aes que promovem o desenvolvimento de condies ambientais timas controle amplo das ameaas e riscos aos ambientes e s pessoas, contribuindo positivamente para a sade e o bem-estar do homem. Alm dessa integrao institucional, a vigilncia em sade tem como objeto de trabalho problemas selecionados de sade de grupos populacionais especcos (danos, riscos e/ou determinantes) com uma base territorial prpria e comum territrio/populao , integrando um conjunto de outras prticas (promocionais, preventivas e curativas) destinadas a intervir de forma contnua sobre problemas que requerem ateno e acompanhamento. Para a elaborao tcnica dessas aes, torna-se de fundamental importncia a operacionalizao do conceito de risco, direcionando e organizando as aes sob a forma de operaes
Parte do presente texto foi extrado e adaptado da dissertao de mestrado de Fernandes, Hemovigilncia: anlise das informaes disponveis para sua implantao, de acordo com a (re)investigao de casos de aids associados transfuso. A dissertao encontra-se, na ntegra, no site da Anvisa: <http://www.anvisa.gov.br/sangue/hemovigilancia/pdf/trabalho_hemovigilancia.pdf>.
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Hemovigilncia no Contexto da Vigilncia em Sade no Brasil

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para atender a demanda da populao (no s por programas), nas trs dimenses fundamentais: informao, deciso e ao. Dessa forma, tm por nalidade contribuir para a melhoria das condies de vida e sade dos grupos populacionais em questo. Frente a esses desaos, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade tem como algumas de suas funes: coordenar a gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica; coordenar a gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade, incluindo ambiente de trabalho; elaborar e divulgar informaes e anlises de situaes de sade que permitam denir prioridades, monitorar o quadro sanitrio do Pas e avaliar o impacto das aes de preveno e controle de doenas e agravos, alm de subsidiar a denio de polticas do Ministrio da Sade; coordenar a execuo das atividades relativas disseminao do uso da metodologia epidemiolgica, em todos os nveis do Sistema nico de Sade, para subsidiar a formulao, a implementao e a avaliao das aes de preveno e controle de doenas e outros agravos sade; coordenar a execuo das atividades relativas preveno e ao controle de doenas e de outros agravos sade; coordenar a gesto dos sistemas de informao epidemiolgica; coordenar a gesto do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SNLSP), nos aspectos pertinentes vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade; coordenar o processo de elaborao e acompanhamento da Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI-ECD); participar da elaborao, implantao e implementao de normas, instrumentos e mtodos que fortaleam a capacidade de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), nos trs nveis de governo, nas reas de epidemiologia, de preveno e de controle de doenas; fomentar e implementar o desenvolvimento de estudos e pesquisas que contribuam para o aperfeioamento das aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade; promover o intercmbio tcnico-cientco, com organismos governamentais e no-governamentais, de mbito nacional e internacional, na rea de epidemiologia e controle de doenas; propor polticas e aes de educao em sade pblica, referentes s reas de epidemiologia, preveno e controle de doenas; prestar assessoria tcnica e estabelecer cooperao com estados, com municpios e com o Distrito Federal, visando a potencializar a capacidade gerencial dos mesmos e a fomentar novas prticas de vigilncia e controle de doenas; formular a Poltica de Vigilncia Sanitria, regular e acompanhar o contrato de gesto da vigilncia sanitria. No contexto das atividades relacionadas vigilncia em sade, a hemovigilncia representa uma das reas estratgicas de atuao do Ministrio da Sade com o objetivo de direcionar aes para aumentar a segurana nas transfuses sangneas, com particular nfase nos incidentes transfusionais. Essas aes se justicam uma vez que o sangue, pela sua caracterstica de produto biolgico, mesmo quando corretamente preparado e indicado, carrega intrinsecamente vrios riscos, sendo impossvel, portanto, reduzir a zero a possibilidade de ocorrncia de reaes adversas aps uma transfuso. Conhecer o perl dessas reaes fundamental para o desenvolvimento de um programa adequado de suprimento de sangue. O trauma pelo qual passou a Frana com o caso do sangue contaminado pelo HIV, aliado observao da transfuso de sangue como principal modalidade de transmisso
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do vrus da hepatite C, motivou aquele pas a introduzir um novo conceito: o de hemovigilncia. A Agncia Francesa do Sangue concluiu que a vulnerabilidade do sangue, bem como o risco potencial de uma transfuso, justificava a criao de uma vigilncia especfica. Estabelecido por lei em 1993, o Sistema de Hemovigilncia Francs foi implantado em 1994 por meio da Agncia Francesa do Sangue. Ele consiste num sistema de monitoramento do sangue organizado a partir de dois fundamentos bsicos: a rastreabilidade dos produtos sangneos do doador at o receptor e a noticao compulsria de todas as reaes transfusionais, tendo como nalidade, a partir da anlise dessas reaes, a identicao de suas causas e a preveno das recorrncias. Vrios outros pases europeus tambm implantaram diferentes modalidades de sistemas de hemovigilncia. No Reino Unido, em Luxemburgo e na Sua, ele foi implantado em 1996 e tem o mesmo propsito do modelo francs, mas a notificao dos casos no compulsria, o que tambm acontece na Holanda, onde foi implantado no ano seguinte. At 2001, na Noruega, no havia uma forma sistemtica de noticao das complicaes transfusionais, exceto quando se tratava de uma infeco viral; assim como na Polnia, no existia um sistema de hemovigilncia denido em lei, no entanto, cada servio hemoterpico era obrigado a registrar suas reaes transfusionais e comunic-las a um Centro Nacional para investigao. As diferentes formas de implantao dos sistemas de hemovigilncia nos diversos pases europeus no impediram a organizao dos mesmos numa rede. J em 1998, cinco pases Blgica, Frana, Luxemburgo, Portugal e Holanda comearam a trabalhar em conjunto na rea de hemovigilncia, formando a European Haemovigilance Network (EHN), a qual os demais pases da Europa Ocidental vm se agregando. Atualmente, alm dos pases citados, fazem parte dessa rede outros, como Dinamarca, Finlndia, Grcia, Irlanda, Noruega, Sua e Reino Unido. So tambm associados a essa rede pases localizados fora do continente europeu, como Austrlia e Canad. A traduo do conceito de hemovigilncia como um sistema de vigilncia especco, bem assimilado na Europa e, principalmente, na Frana, no compartilhado da mesma forma pelos Estados Unidos da Amrica, onde o sangue tambm monitorado, mas de modo no centralizado por meio do envolvimento de vrios rgos, governamentais e privados. No caso especco da transmisso do HIV por via sangnea, a investigao cabe ao Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Em 1998, o Ministrio da Sade inicia a sua participao no Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP), da Presidncia da Repblica, e elegeu como Meta Mobilizadora Nacional do Setor Sade: Sangue com garantia de qualidade em todo o seu processo at 2003. Para o alcance dessa meta, reuniram-se o governo e a sociedade numa ampla discusso, foram desenhados 12 grandes projetos. Entretanto, avaliou-se que faltava um projeto que sintetizasse todo o esforo voltado para a melhoria e segurana da assistncia hemoterpica. Nesse sentido, inicia-se, em 2000, a discusso sobre um sistema de hemovigilncia na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, com o estabelecimento de uma proposta para a implantao de um sistema brasileiro. Esse projeto visa a criar as condies necessrias para o desenvolvimento desse sistema, a partir da denio do conceito de hemovigilncia e de temas relacionados, da estrutura funcional do sistema e do uxo da informao. O principal objetivo aumentar a segurana nas transfuses sangneas, com particular nfase nos incidentes transfusionais, a m de que possam ser introduzidas medidas preventivas e corretivas. Nesse sentido, destacam-se algumas denies utilizadas na hemovigilncia (ver Manual Tcnico de Hemovigilncia), tais como: Hemovigilncia: um sistema de avaliao e alerta, organizado com o objetivo de recolher e avaliar informaes sobre os efeitos indesejveis e/ou inesperados da utilizao de hemocomponentes, a m de prevenir seu aparecimento ou recorrncia.
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Incidentes Transfusionais: so agravos ocorridos durante ou aps a transfuso sangnea e a ela relacionados. Incidente Transfusional Imediato: aquele que ocorre durante a transfuso ou at 24 horas aps. Observao: destacam-se, pela sua freqncia e/ou gravidade, os seguintes incidentes transfusionais imediatos: reao hemoltica aguda, reao febril no-hemoltica, reaes alrgicas (leve, moderada, grave), sobrecarga volmica, infeco bacteriana (causada pela contaminao da bolsa), edema pulmonar no cardiognico (Trali), reao hipotensiva e hemlise no-imune. Outros incidentes transfusionais imediatos tambm podero ser includos nessa categoria. Incidente Transfusional Tardio: aquele que ocorre aps 24 horas da transfuso realizada. Observao: destacam-se, pela sua freqncia e/ou gravidade, os seguintes incidentes transfusionais tardios: reao hemoltica tardia, infeco pelo HBV/hepatite B, infeco pelo HCV/hepatite C, infeco pelo HIV/aids, doena de Chagas, slis, malria, infeco pelo HTLV I/II, doena do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) e aparecimento de anticorpos irregulares/isoimunizao. Outros incidentes transfusionais tardios tambm podero ser includos nessa categoria. A implantao desse sistema foi iniciada em 2002, em uma rede sentinela de 100 hospitais, e dever progredir com a insero dos hemocentros at alcanar todos os servios de sade (de hemoterapia ou no) que realizam qualquer um dos procedimentos integrantes do processo do ciclo do sangue no Pas. Como apresentado anteriormente, este manual tem como objetivo a investigao da suspeita de transmisso de doenas pelo sangue que, quando comprovada, deve ser classicada como incidente transfusional tardio.

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HISTRIA NATURAL E SITUAO EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS TRANSMISSVEIS PELO SANGUE NO BRASIL

O processo sade-doena vem sendo alvo de reexes e investigaes epidemiolgicas ao longo dos anos, no sentido da busca de modelos explicativos integradores. Um dos modelos explicativos mais utilizados e que prevalece como referencial terico para o entendimento desse processo o da histria natural das doenas, introduzido nos anos 50 por Leavell & Clark. Segundo esses autores, a doena no representa uma unidade esttica, mas sim um processo que tem incio antes mesmo que o ser humano apresente manifestaes da doena/agravo, em um perodo denominado pr-patognico. A grande questo desse modelo que o ambiente e seus processos tm o seu papel pouco claro dentro desse processo. Alm disso, refora-se a perspectiva da unicausalidade, bem como a evoluo preestabelecida e denida de uma determinada doena/agravo. Esse processo, portanto, tem incio com a exposio a fatores capazes de causar um processo patognico e o seu desenvolvimento (caso no haja interveno) e resultar na recuperao, na incapacidade ou na morte. Apesar de o tempo de evoluo e de as manifestaes especcas poderem variar de pessoa para pessoa, as caractersticas gerais da histria natural de muitas doenas so bem estabelecidas, permitindo a denio de medidas de interveno (de preveno ou teraputicas) que podem alterar o seu curso visando cura, diminuio da incapacidade ou ao prolongamento da vida. Nos processos infecciosos e parasitrios, a histria natural inicia-se com a exposio efetiva de um hospedeiro suscetvel a um agente (microrganismo ou parasita). A partir desse momento, temos um perodo de modicaes siopatolgicas que caracterizam a fase subclnica ou inaparente, que poder culminar com o incio dos sintomas. Essa fase denominada de perodo de incubao (intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um determinado agente biolgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos especcos da doena nesse hospedeiro). Para as doenas de carter crnico, essa fase chamada de perodo de latncia. O perodo de incubao das doenas pode apresentar um intervalo de variao; o das hepatites virais, por exemplo, situa-se entre 2 e 24 semanas, enquanto o da aids, em torno de 8 a 11 anos. Vale assinalar que, embora os processos infecciosos sejam inaparentes durante o perodo de incubao, algumas alteraes patolgicas podem ser detectadas durante essa fase por meio de mtodos complementares avaliao clnica. Muitos programas de triagem (screening), como o realizado nos hemocentros, tm por objetivo tentar identicar esses processos nessa fase da histria natural. A expresso clnica dos sintomas momento denominado horizonte clnico marca a transio entre as fases subclnica e clnica da doena. Na grande maioria dos casos, o diagnstico ocorre nesse momento. No entanto, por variaes entre cada indivduo, a
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progresso da doena, a partir da fase subclnica, nem sempre se d na direo da fase clnica e, mesmo quando isso ocorre, as manifestaes podem variar amplamente no que tange intensidade e ao grau de gravidade da doena. Muitas vezes, uma grande parte dos casos no alcana o horizonte clnico e, portanto, no podem ser identicados tomando como referncia os sintomas e sinais. Por outro lado, aqueles casos que so clinicamente expressos podem variar quanto gravidade. Portanto, o espectro clnico das doenas pode ser muito amplo, variando em diferentes propores: 1) casos inaparentes; 2) com manifestaes clnicas moderadas; 3) graves, evoluindo, ou no, para bito. O conhecimento do verdadeiro espectro clnico das doenas infecciosas torna-se fundamental para que se compreenda o seu comportamento na comunidade e, por conseqncia, estabelecermos medidas e aes ecientes de controle, necessrias para se proceder a investigao e o controle dos processos infecciosos e parasitrios transfusionais. Quanto maior a proporo de casos inaparentes, maiores sero as diculdades de conhecermos a cadeia do processo infeccioso e de identicarmos os principais responsveis pela manuteno da transmisso da doena na comunidade, uma vez que os casos conhecidos representam somente uma pequena parcela dos casos. Da a importncia, na grande maioria das doenas infecciosas e parasitrias por transmisso transfusional, de se proceder a um processo adequado de recrutamento e de triagem de doadores. A seguir, discutem-se as doenas infecciosas e parasitrias que representam importantes problemas de sade pblica na realidade brasileira e que tm como um dos processos de transmisso potencial a transfuso de sangue ou de hemocomponentes. Na organizao deste captulo, foram selecionados aqueles processos com maior impacto do ponto de vista clnico e epidemiolgico em relao transmisso transfusional e que so de avaliao rotineira nos servios de hemoterapia. No nal deste captulo, apresentam-se situaes especiais que incluem processos emergentes ou reemergentes, algumas das quais avaliadas em determinadas ocasies nos servios de hemoterapia, seja na triagem epidemiolgica, seja na triagem por meio de testes complementares. Doena de Chagas A tripanossomase americana, ou doena de Chagas, uma infeco sistmica, de natureza endmica e de evoluo crnica, causada por um protozorio, o Trypanossoma cruzi. habitualmente transmitida ao homem pela picada do hospedeiro intermedirio, o triatomneo, inseto popularmente conhecido como barbeiro, bicudo, chupo, dentre outros. Alm da transmisso vetorial, a infeco na doena de Chagas tambm pode ocorrer por transmisso congnita, transfuso de sangue, pelo leite materno, oral (via digestiva), acidentalmente em laboratrios e em transplantes de rgos. O pesquisador brasileiro Carlos Justiniano Chagas descreveu o ciclo completo da doena, classicando-a em duas formas clnicas: aguda e crnica. A fase aguda normalmente consiste de uma sndrome clnica que varia de nenhum sintoma a febre, rash cutneo, conjuntivite com edema de plpebra, linfadenopatia e/ou hepatoesplenomegalia. Esse quadro, habitualmente, resolve-se em seis a oito semanas, a menos que ocorra miocardite ou meningoencefalite grave, associada a desfechos geralmente fatais. Nesse perodo inicial da infeco, o parasita encontrado em quase todos os rgos e tecidos, sendo que a musculatura cardaca lisa e estriada constituem os tecidos preferenciais. Uma vez na fase aguda, a maioria dos pacientes recupera-se com uma situao aparentemente saudvel, sem haver nenhuma leso orgnica demonstrvel pelos mtodos padro de diagnstico atualmente disponveis. Essa fase indeterminada pode ser diagnosticada apenas por meio do uso de testes sorolgicos e parasitolgicos. importante ressaltar que a maioria dos pacientes permanece nessa fase.
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Seguindo essa fase indeterminada aps vrios anos do incio da fase crnica, aproximadamente 20 a 35% dos indivduos infectados, dependendo da rea geogrca, desenvolvero leses irreversveis do sistema nervoso autnomo no corao, no esfago, no clon e no sistema nervoso perifrico, manifestando-se principalmente por doena cardaca, megaclon ou megaesfago. Na fase crnica, graas resposta imunilgica, a carga de parasitas diminui consideravelmente e os focos inamatrios se tornam escassos, por vezes constituindo granulomas, gerando doena cardaca e/ou do trato gastrintestinal (principalmente doena esofagiana e intestinal) crnicas. Nessa fase, estabelecidas as alteraes cardacas, o processo irreversvel e o prognstico se torna mais reservado. A doena freqente na Amrica Central e na Amrica do Sul. No Brasil, a doena de Chagas apresentava elevada incidncia, estimada, no nal da dcada de 70, em aproximadamente 100 mil casos novos por ano, acometendo aproximadamente trs milhes de brasileiros. Esses dados foram calculados a partir do primeiro inqurito sorolgico nacional na populao rural, realizado entre 1975 e 1980, quando foram avaliadas aproximadamente dois milhes de amostras. Por esse inqurito, estimou-se a prevalncia da infeco chagsica no Brasil (exceto Estado de So Paulo e Distrito Federal) em 4,28%, sendo a populao sob risco de aproximadamente 60 milhes. O inqurito entomolgico nacional deniu a rea endmica do Pas como sendo 36% do territrio nacional, com triatomneos localizados no intradomiclio em 2.493 municpios, 50,1% do total de 4.974 municpios brasileiros naquele momento. Hoje, com a estratgia de monitoramento entomolgico para identicar a presena do vetor e desencadear as aes de combate utilizando inseticidas especcos, assim como as melhorias habitacionais realizadas nas reas endmicas, essa doena encontra-se sob controle. Esse fato pode ser constatado a partir do consolidado dos inquritos sorolgicos para a doena de Chagas realizados sistematicamente entre escolares (7-14 anos de idade) de todos os estados endmicos, no perodo de 1989 a 1999. Nesse consolidado, de 244.770 amostras colhidas, apenas 329 foram positivas, resultando em uma prevalncia mdia geral de 0,13%. Nesse sentido, no apenas no Brasil, mas tambm em outros pases da Amrica Latina, mais de 90 anos aps os primeiros olhares sobre a endemia, discute-se a possibilidade de se efetivar o controle da doena de Chagas. Durante a dcada de 90, a maioria das publicaes a respeito do controle dessa endemia evidenciava essa possibilidade. Tomando como referncia os resultados das aes dos programas nacionais de controle, respaldados por iniciativas regionais dos pases do Cone Sul, Andinos e da Amrica Central, passa-se a discutir a certicao de vrias reas que teriam alcanado a interrupo da transmisso da doena de Chagas (ver gura 2). Figura 2. Mapa da certicao de controle da doena de Chagas no Brasil
AM

RR

AM

PA

Estados certificados Estados em processo de certificao Programa em andamento para obter certificao rea no includa no plano de eliminao por no conter Triatoma infestans rea no includa no plano de eliminao por ser considerada indene (sem ocorrncia da doena) Extrado do documento: Situao da Preveno e Controle das Doenas Transmissveis no Brasil, 2002.
RS AC RO MT DF GO MS SP PR SC TO

MA PI BA

CE

SE

RN PB PE AL

MG ES RJ

Histria Natural e Situao Epidemiolgica

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Ressalta-se, numa perspectiva mais ampliada, a iniciativa dos pases do Cone Sul, estruturada durante o Encontro de Ministros da Sade dos Pases do Cone Sul, que foi realizado no Brasil, em 1991. Composta por uma Comisso Intergovernamental que inclua Argentina, Bolvia, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai, tendo a participao da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), seus resultados inuenciaram decisivamente as aes das iniciativas dos pases da Amrica Central e Andinos. Essa iniciativa estabeleceu um plano de ao para a eliminao do Triatoma infestans dos domiclios e do peridomiclio nas reas endmicas, bem como para a reduo e a eliminao da infestao domiciliar por outras espcies de triatomneos que estavam presentes nas mesmas reas ocupadas por aquele vetor. Deniu ainda como objetivo para o controle da endemia chagsica a reduo e a eliminao da transmisso por transfuso sangnea pelo fortalecimento da rede de servios de hemoterapia e da triagem adequada dos potenciais doadores. Segundo a programao estabelecida, esses objetivos deveriam ser alcanados em um prazo de dez anos. Seguindo essas metas, o Uruguai, em 1997, e o Chile, em 1999, aps avaliaes tcnicas, receberam a certicao de interrupo da transmisso da doena de Chagas. Ainda como desfechos desses resultados e reduo da rea onde encontrado o Triatoma infestans, a Comisso Internacional de Especialistas, constituda pela Opas e pelos pases do Cone Sul, com a nalidade de avaliar a situao epidemiolgica de cada pas, conferiu o certicado de interrupo da transmisso vetorial pelo T. infestans a oito estados brasileiros: So Paulo, Rio de Janeiro, Paraba, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Minas Gerais e Pernambuco. Os estados do Piau e Rio Grande do Sul, onde os estudos esto em fase de concluso, sero certicados, e os estados da Bahia, Tocantins e Paran comearam sua certicao a partir de 2003. Frente perspectiva do controle da transmisso vetorial do T. cruzi, a transfuso sangnea tem adquirido enorme relevncia na epidemiologia da doena de Chagas, assumindo papel como a principal via de transmisso na zona urbana, onde residem aproximadamente 70% da populao das Amricas. Atualmente, a transfuso de sangue constitui um dos mais freqentes mecanismos de transmisso de T. cruzi. O problema foi concretamente estudado a partir de 1944 e tecnicamente equacionado em 1951. At a dcada de 80, entretanto, muitos pases endmicos sequer discutiram a transmisso transfusional ou suspeitavam de sua ocorrncia. O problema da doena de Chagas transfusional torna-se mais grave quando verica-se que grande nmero de transfuses de sangue realizado sem indicao clnica; a esses fatos associa-se a crescente urbanizao da endemia chagsica em toda a rea latino-americana, resultante de profundas transformaes socioeconmicas, tendo como uma das conseqncias a migrao rural-urbana como alternativa e estratgia de sobrevivncia. Com exceo dos derivados sangneos, em cujo preparo so submetidos a processos fsico-qumicos de esterilizao (tais como a albumina e a imunoglobulina humana normal ou gamaglobulina), todos os componentes sangneos podem transmitir o T. cruzi. Paralelamente s modicaes epidemiolgicas da endemia chagsica, o Brasil tem apresentado forte reduo da infeco chagsica entre os doadores de sangue, em comparao com os dados das dcadas passadas. O panorama do Brasil quanto doena de Chagas transfusional tem melhorado signicativamente desde os anos 70, quando se estimava a ocorrncia de 20.000 casos novos por ano devidos via transfusional e havia vrios servios ou regies com coecientes de prevalncia da infeco chagsica oscilando entre 3,91 e 10,43% de doadores e candidatos doao. Em 1982, em torno de 6,5% dos candidatos a doador de sangue eram infectados por T. cruzi; em 1992, essa taxa caiu para 1%. Tambm chama ateno o fato de que os doadores e candidatos a doao soropositivos para doena de Chagas esto, atualmente, situados nas faixas etrias mais elevadas. Por m, a transmisso transfusional da tripanossomase americana tem-se reduzido no Brasil, com a progressiva ampliao do controle de qualidade do sangue transfundido no Pas.
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A utilizao rotineira dos testes sorolgicos em unidades hemoterpicas tem contribudo de forma decisiva para a reduo do nmero de casos ps-transfusionais da infeco pelo T. cruzi. O primeiro teste utilizado para a deteco da infeco pelo T. cruzi foi a Fixao de Complemento, desenvolvida por Guerreiro e Machado em 1913. Hoje esse teste apresenta apenas valor histrico, dada a existncia de testes mais simples e precisos. As tcnicas sorolgicas atualmente empregadas para a deteco da infeco pelo T. cruzi so: Elisa (ensaio imunoenzimtico), imunouorescncia indireta (IFI) e hemaglutinao indireta (HAI), tendo em vista a sua elevada sensibilidade e especicidade. Mais detalhes sobre o diagnstico da infeco pelo T. cruzi sero vistos no prximo captulo. A doena de Chagas est entre as principais causas de inaptido denitiva para doao de sangue. Para a triagem de doadores de sangue, a RDC 343 recomenda a realizao de um teste imunoenzimtico de alta sensibilidade. Os indivduos candidatos doao com antecedentes ou com diagnstico clnico ou sorolgico de doena de Chagas (ainda que tratados ou assintomticos) devero ser excludos de forma permanente, da mesma forma como os candidatos com histria de contato domiciliar com triatomneos. Hepatites Virais As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos com tropismo primrio pelo tecido heptico, que apresentam caractersticas epidemiolgicas, clnicas, imunolgicas e laboratoriais semelhantes, porm, com importantes particularidades. A distribuio das hepatites virais universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de regio para regio. No Brasil, tambm h grande variao regional na prevalncia de cada um dos agentes etiolgicos. Apesar dessa variao, apresenta grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e crnicas. Para ns de vigilncia epidemiolgica, as hepatites virais agrupam-se segundo o modo de transmisso: o grupo com transmisso parenteral/sexual (a exemplo da hepatite B, da hepatite C responsvel por aproximadamente 90% das hepatites transmitidas pelas transfuses de sangue e seus derivados e da hepatite D) e o grupo com transmisso fecal-oral (a exemplo da hepatite A e da hepatite E). As apresentaes clnicas em formas agudas e crnicas representam outro importante parmetro para a vigilncia epidemiolgica. Outros agentes etiolgicos, como da hepatite F, hepatite G e o vrus TT, eventualmente podero ser investigados com a colaborao dos laboratrios nacionais de referncia. Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica das hepatites virais, utiliza-se o sistema universal e passivo. As hepatites representam, portanto, doenas de noticao compulsria em que todos os casos suspeitos devem ser notificados, mesmo antes da confirmao do diagnstico. Entretanto, as noticaes no reetem a real incidncia da infeco, porque a grande maioria dos acometidos apresenta formas assintomticas ou oligossintomticas. No Sistema Nacional de Agravos de Noticao (Sinan), as notificaes de casos das hepatites virais do tipo B e C, para o perodo de 1996 a 2000, geram coeficientes de incidncia que variam de 9,6 por 100.000 habitantes, como valor mnimo para a hepatite C, at 117,0 casos por 100.000 habitantes, como valor mximo para a hepatite B. Com o aperfeioamento da vigilncia epidemiolgica e a correspondente homogeneizao da capacidade de deteco de casos de todas as Unidades Federadas, os dados da incidncia no Pas passaro a apresentar correspondncia com os dados obtidos por inquritos de soroprevalncia. Do ponto de vista da importncia para a transmisso de doenas pelo sangue, ressalta-se a importncia das hepatites B, C e delta (ver sesso Outros Agravos e Doenas para mais detalhes sobre outras hepatites virais). Do ponto de vista transfusional, todos os indivduos que tiverem antecedentes de hepatite viral aps os 10 anos de idade sero denitivamente inaptos para a doao de sangue.
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Tabela 2. Principais caractersticas dos vrus que causam hepatites


Agente Etiolgco (Tipo de Vrus) A Genoma RNA Modo de Transmisso Fecal-oral Perodo de Incubao 15-45 dias Perodo de Transmissibilidade 15 dias antes dos sintomas, at 7 dias aps o incio da ictercia Muitas semanas antes do incio dos sintomas at o desaparecimento desses (forma aguda) ou enquanto persiste o antgeno da superfcie dos vrus B (portador crnico) Muitas semanas antes do incio dos sintomas, prolongando-se indefinidamente Pouco antes do incio dos sintomas, prolongando-se indefinidamente Desconhecido

DNA

Sexual, parental (sangue e hemoderivados, procedimento cirrgico/ 30-180 dias odontolgico soluo de continuidade pele, mucosas e materno-fetal) Sexual, parental (sangue e hemoderivados) e materno-fetal Idem ao vrus B Fecal-oral 15-150 dias

RNA

D E

RNA RNA

30-50 dias * 28-48 dias

Extrado do Guia de Vigilncia Epidemiolgica, 2002 (volume 1, captulo sobre Hepatites Virais).

Hepatite B Em 1968, Blumberg reconheceu que o antgeno Austrlia (Au) era um marcador imunolgico especco para a infeco por hepatite B. A designao atual para o antgeno Austrlia antgeno supercial da hepatite B, representado pela sigla HbsAg. O vrus da hepatite B uma partcula contendo DNA, formada de material antignico em um ncleo interno (antgeno central da hepatite B: HBcAg), de material antignico em um revestimento externo (antgeno superficial da hepatite B: HBsAg) e uma protena independente, que circula no sangue (HBeAg). Cada antgeno leva produo de seu anticorpo especco, respectivamente: anti-HBc, anti-HBs e anti-HBe. A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral (pelas vias transcutneas e mucosas) e, sobretudo, pela via sexual (vrus presente no smen e nas secrees vaginais), sendo considerada doena sexualmente transmissvel. A transmisso vertical (de me para lho) tambm causa freqente de disseminao do HBV. Em 80 a 90% dos pacientes infectados, o anti-HBs pode ser identicado no sangue, durante meses ou anos, indicando a recuperao da doena e formao de imunidade. De maneira semelhante s outras hepatites, as infeces causadas pelo HBV so habitualmente anictricas. Apenas 30% dos indivduos apresentam a forma ictrica da doena, reconhecida clinicamente. Aproximadamente de 5 a 10% dos indivduos infectados cronicam. Caso a infeco ocorra durante a gestao, parto ou amamentao, a chance de cronicao de cerca de 85% e a manifestao da hepatopatia crnica bem mais precoce. Cerca de metade dos casos crnicos evoluem para doena heptica avanada (cirrose e carcinoma hepatocelular). Mesmo na sua fase aguda, a hepatite B pode determinar quadros fulminantes de necrose e atroa heptica, pacientes debilitados por outras doenas. A forma crnica da doena pode determinar quadros de insucincia heptica que, com grande rapidez, evoluem para a cirrose heptica, no sendo reversveis por nenhuma forma de tratamento. O coeciente de prevalncia de hepatite B, estimada pela deteco de antgeno especco (HBsAg) na populao adulta, tem variado de 0,1 a 20% em estudos realizados em diferentes partes do mundo. No Brasil, assume-se que existam trs padres de endemicidade da hepatite B, de acordo com estimativas de prevalncia de portadores assintomticos (HBsAg). O primeiro padro, denido como de alta endemicidade, com prevalncia superior a 7%, presente na Regio Amaznica, Esprito Santo e oeste de Santa Catarina; um segundo padro, de mdia endemicidade, com prevalncia entre dois e sete por cento, nas regies Nordeste e
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Centro-Oeste do Brasil; e um terceiro padro, de baixa endemicidade, com prevalncia abaixo de 2%, nas demais Unidades Federadas das regies Sul e Sudeste. Dados de 1996 a 2000 apontam o Estado de Santa Catarina como a Unidade da Federao que possui a maior taxa de deteco, 117,0 casos por 100.000 habitantes, seguido pelo Distrito Federal (92,8 casos por 100.000 habitantes), pelo Paran (63,8 casos por 100.000 habitantes) e por Roraima (56,8 casos por 100.000 habitantes). Os principais marcadores sorolgicos da hepatite B so: HBsAg (antgeno de superfcie), anti-HBs, anti-HBc (anticorpo contra o antgeno do core) IgM, anti-HBc (IgM + IgG), HBeAg (antgeno e), anti-HBe. O HbsAg (HBsAg) e o anti-HBc IgM caracterizam a infeco aguda. O anti-HBc IgG, o anti-HBe e o anti-HBs permitem avaliar a evoluo clnica da infeco. Em aproximadamente de 5 a 10% dos casos de infeco pelo vrus da hepatite B, no h desenvolvimento de imunidade, congurando a evoluo para a forma crnica. Mais detalhes sobre os testes diagnsticos da hepatite B sero vistos no prximo captulo.

Figura 3. Cintica da evoluo dos marcadores sorolgicos durante a hepatite B aguda


Sintomas HBeAg Anti-HBe Anti-HBc Ttulo Anti-HBc IgM HBsAg Anti-HBs

12 16 20 24 28 32 36 Semanas aps exposio

52

100

Figura 4. Cintica da evoluo dos marcadores sorolgicos durante a hepatite B crnica


HBeAg Aguda (6 meses) Anti-HBe Crnica (anos) HBsAg Ttulo Anti-HBc

Anti-HBc IgM

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

Anos

Semanas aps exposio


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Tabela 3. Interpretao dos testes sorolgicos na hepatite B


Interpretao Suceptvel Incubao Fase aguda Fase aguda final ou hepatite crnica Incio fase convalescente ou infeco recente Imunidade, infeco passada recente Imunidade, infeco passada Imunidade, resposta vacinal HBsAg (-) (+) (+) (+) (+) (+) HBeAg (-) (-) (+) (+) (-) (-) Anti-HBc IgM (-) (-) (+) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) Anti-HBc total (-) (-) (+) (+) (+) (+) Anti-HBe (-) (-) (-) (-) (+) (-) Anti-HBs (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-)

(-)

(+)/(-)

(+)

(-)

(-)

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

(+) (+) (-)

(+) (-) (-)

(+) (+) (+)

Extrado do documento Hepatites Virais. O Brasil est Atento, 2002.

As medidas de controle sorolgico reduziram a incidncia de hepatite B transmitida pelo sangue. Na triagem de doadores, atualmente so pesquisados, obrigatoriamente, conforme a RDC 343, os marcadores HBsAg e anti-HBc. Vale relembrar que o objetivo da realizao desses testes a proteo do receptor e no o diagnstico das hepatopatias entre os candidatos voluntrios doao de sangue. Ainda segundo a RDC 343, quando ocorrer soroconverso conrmada, isto , comprovada pelos testes conrmatrios, em doador de sangue que em doaes prvias apresentava sorologia no reativa para a infeco pelo HBV, deve-se instaurar um processo de retrovigilncia (discutido mais a diante). A preveno da hepatite B consiste em vacinar as populaes de risco acrescido6 e utilizar a imunizao passiva para as pessoas expostas ao vrus. As vacinas produzem imunidade ativa em aproximadamente 90% das pessoas sadias; no protegendo as pessoas j expostas ao HBV e nem contra as hepatites A e C. A imunizao passiva por meio da imunoglobulina para hepatite B ou HB Ig, est indicada para as pessoas expostas ao HBV, que nunca apresentaram a doena nem foram vacinadas. As pessoas no vacinadas (ou anti-HBs < 10mUI/ml) expostas hepatite B mediante o contato acidental com sangue HBsAg positivo, por meio da via transmucosa, percutnea (picada de agulha) ou contato sexual, devem receber imunizao ativa e passiva. Sero inabilitados de forma permanente os candidatos que tenham doado a nica unidade de sangue transfundida em um paciente que tenha apresentado soroconverso para hepatite B. Sero inabilitados por um ano, como doadores de sangue ou hemocomponentes, os candidatos que nos 12 meses precedentes tenham sido expostos a homens ou mulheres que tenham tido relao sexual com algum com uma prova positiva pasra hepatite B.
Populaes de risco acrescido: nos menores de 1 ano de idade, a partir do nascimento, nas primeiras 12 horas aps o parto; na faixa de 1 a 19 anos de idade; nos doadores regulares de sangue; portadores de hepatite C; usurios de hemodilise; politransfundidos; hemoflicos; talassmicos; prossionais de sade; populaes indgenas (todas as faixas etrias); comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B; pessoas portadoras do HIV (sintomticas e assintomticas); portadores de neoplasias; pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc.); populao de assentamentos e acampamentos; homens que fazem sexo com homens; e prossionais do sexo.
6

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Hepatite C Durante vrias dcadas, as hepatites virais no-A e no-B representavam uma doena sem um agente biolgico denido. Essa questo foi uma constante interrogao aos pesquisadores e estudiosos da histria natural das hepatites ps-transfusionais. Nos primeiros anos da dcada de 80, estudos experimentais em primatas e desenvolvidos no CDC dos EUA revelaram a presena de um agente com genoma constitudo de cido ribonuclico (RNA), classicado inicialmente como pertencente famlia Togoviridae e transmissvel mediante sangue e hemoderivados. Em 1989, mediante a sucessivos estudos de biologia molecular, foi nalmente identicado o genoma do agente viral responsvel por 80 a 90% das hepatites pstransfusionais no-A e no-B. Entretanto, os exames para deteco do vrus s se tornaram disponveis comercialmente a partir de 1992. Dessa forma, identicou-se a hepatite C como uma forma diferenciada de hepatite que pode ser produzida por gentipos diferentes. O HCV apresenta caractersticas biolgicas peculiares que o diferenciam dos outros agentes virais hepatotrpicos. Os portadores de hepatite C tm maior risco de desenvolver cirrose ou cncer de fgado, sendo que o HCV representa o principal agente etiolgico da hepatite crnica no-A no-B. O perl epidemiolgico da infeco pelo HCV to complexo quanto a histria natural da doena ocasionada por este agente viral. Circulando no sangue em baixos ttulos, o HCV tem como principais mecanismos de transmisso o sangue infectado e seus hemoderivados. O vrus da hepatite C transmitido por meio do uso de drogas injetveis, exposio de percutnea (exemplo, tatuagem, acidentes com materiais biolgicos), transfuso de sangue e possivelmente contato sexual ou domstico com pessoas infectadas pelo HCV. A transmisso vertical rara quando comparada hepatite B. Entretanto, j se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmisso da doena para os recm-nascidos. Nenhum risco foi identicado em aproximadamente 30% dos casos. Os doadores com 30 a 39 anos de idade, que tiveram elevada soropositividade ao HCV, apresentam uma histria remota de uso de drogas injetveis, transfuso de sangue anterior e, possivelmente, uso de cocana intranasal. A infeco aguda pelo HCV ps-transfuso no causa sintomas ou ictercia em 70 a 80% dos casos. O nvel de bilirrubina excede 2,5 mg/dl em apenas 30% dos indivduos infectados, e o pico mdio de ALT de 708 /L. Em adultos, a cronicao ocorre em at 80 a 85% dos casos, sendo que um tero deles evolui para formas graves no perodo de 20 anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. As bipsias hepticas em doadores de sangue HCV positivos, que tiveram uma exposio de risco 16 a 20 anos antes, mostraram hepatite com pouca atividade e pouca brose, a modera e cirrose em 90% dos indivduos. Embora os doadores com nveis normais de ALT tivessem formas mais leves da doena, apenas 15% tiveram histologia heptica normal. A infeco pelo HCV tem uma distribuio universal e aos seus altos coecientes de prevalncia esto diretamente relacionadas s populaes de risco acrescido (indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, hemoflicos, pacientes hemodialisados, receptores de mltiplas transfuses de sangue, recm-nascidos de mes portadoras, usurios de drogas intravenosas, usurios de cocana inalada, pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas de exposio percutnea). Nos hemoflicos, a prevalncia de infeco pelo HCV varia de 53 a 89% em vrios pases do mundo, e, no Brasil, observam-se ndices de 87,3%, enquanto nos pacientes hemodialisados vericamos percentuais que variam de 19,0 a 47,2%. Em pacientes com hepatite crnica ps-transfusional no-A e no-B, a prevalncia desse vrus alcana percentuais alarmantes, como o observado em determinadas reas geogrcas do mundo, Espanha 85%, Alemanha 70% e Egito 82%. A transmisso sexual menos freqente e ocorre principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e com prtica sexual de risco (sem uso de preservativo).
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Na populao em geral, os ndices de prevalncia variam de regio para regio. A hepatite C, nos pases desenvolvidos, alcana uma prevalncia de 1 a 2% de infectados na populao total (e.g. 3,9 milhes de indivduos nos Estados Unidos). Entretanto, estudos em carter prospectivo realizados nos Estados Unidos, pelo Instituto Nacional de Sade, revelaram um decrscimo importantssimo da infeco pelo HCV aps a realizao do teste para a deteco do anti-HCV, como rotina nos servios de hemoterapia. No Egito, essa prevalncia atinge de 10 a 30% da populao geral. Para o Brasil, a Organizao Mundial da Sade sugere uma estimativa de prevalncia para hepatite C na faixa de 2,6%. Entretanto, essa estimativa no se conrma em estudos populacionais realizados em capitais como So Paulo, com prevalncia de 1,4%, e Salvador, com prevalncia de 1,5% . Na maioria dos pases da Europa Ocidental e na Amrica do Norte, a prevalncia varia de 0,1 a 2,0%, enquanto em determinadas reas do Mediterrneo esse percentual alcana 2,9% da populao estudada. As maiores taxas de prevalncia so observadas na frica, com percentuais que variam de 6,0 a 12,5%. Estudos dirigidos quanto prevalncia de infeco pelo HCV em doadores sangneos revelam ndices menores em pases da Europa Ocidental, variando de 0,3 a 0,8% e outros bastante signicativos em determinadas reas da sia e frica, 2,0 e 13,6%, respectivamente. Na Amrica do Norte, a taxa mdia de prevalncia entre os seus doadores sangneos est em torno de 0,16%. A prevalncia de infeco pelo HCV na Amrica do Sul estimada por estudos realizados em amostras de candidatos doao de sangue. No Brasil, ainda no existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalncia no Pas. Dados originrios dos exames de triagem de doaes de sangue na rede de servios de hemoterapia apontaram um percentual de positividade de 0,52% em 2001. Em 1990, foi aprovado um mtodo de triagem das transfuses de sangue para a hepatite C, com essa medida vm sendo observados resultados favorveis quanto transmisso dessa doena associada as transfuses. O principal marcador sorolgico da hepatite C o anti-HCV, detectado, aproximadamente, 70 dias aps a infeco. A medida de ALT varivel ao longo do tempo. Dessa forma, apenas utilizando-se mtodos de biologia molecular que permitam a identicao do DNA viral possvel detectar mais precocemente a infeco. Mais detalhes sobre os testes diagnsticos da hepatite C sero discutidos no prximo captulo. Segundo a RDC 343, quando ocorrer soroconverso conrmada, isto , comprovada pelos testes conrmatrios, em doador de sangue que em doaes prvias apresentava sorologia no-reativa para a infeco pelo HCV deve-se instaurar um processo de retrovigilncia (discutido mais a diante). Sero inabilitados de forma permanente os candidatos que tenham doado a nica unidade de sangue transfundida em um paciente que tenha apresentado soroconverso para hepatite C. Sero inabilitados por um ano, como doadores de sangue ou hemocomponentes, os candidatos que nos 12 meses precedentes tenham sido expostos a homens ou mulheres que tenham tido relao sexual com algum com uma prova positiva hepatite C (gura 5). Em concluso, apesar de todas as limitaes ainda presentes, os dados disponveis possibilitam visualizar a heterogeneidade da ocorrncia das hepatites virais (pelo HBV e HCV) por Unidade Federada no Brasil, no perodo de 1996 a 2000, conforme os diagramas da gura 6.

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Figura 5. Cintica de evoluo dos marcadores sorolgicos na hepatite C


Ttulo Sintomas +/HBeAg HCV RNA

Anti-HCV

ALT

Normal 0 1 2 3 Meses 4 5 6 1 2 3 Anos 4

Perodo aps exposio

Figura 6. Taxa de deteco por 100.000 habitantes das hepatites B e C por Unidade Federada, Brasil 1996-2000

Fonte: MS/Funasa/Cenepi Histria Natural e Situao Epidemiolgica

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Hepatite D A hepatite D causada pelo vrus da hepatite delta (HDV), podendo apresentar-se como infeco assintomtica, sintomtica ou com formas graves de hepatite. O HDV um vrus RNA defeituoso, satlite do HBV, que precisa do HBsAg para realizar sua replicao. Nesse sentido, todos os pacientes com essa hepatite so positivos para HBsAg, possuindo anticorpos contra o HBV, encontrando-se ainda o antgeno do HDV no fgado ou o seu RNA no soro. A transmisso acontece simultaneamente com a da infeco pelo HBV ou sobreposta em portadores crnicos de HBV. A infeco delta crnica a principal causa de cirrose heptica em crianas e adultos jovens em reas endmicas da Itlia, Inglaterra e Brasil (Regio Amaznica). Devido a sua dependncia funcional do vrus da hepatite B, o vrus delta tem mecanismos de transmisso idnticos aos do HBV. Desta forma, pode ser transmitida pela soluo de continuidade (pele e mucosa), relaes sexuais desprotegidas, via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontolgicos ou cirrgicos, etc.). A transmisso vertical depende da carga viral do HBV. Outros lquidos orgnicos (smen, secreo vaginal, leite materno, etc.) tambm podem conter o vrus e podem constituir-se como fonte de infeco. Os portadores crnicos inativos so reservatrio importante para a disseminao do vrus da hepatite delta em reas de alta endemicidade de infeco pelo HBV. A hepatite D (vrus ou agente delta) comum nos receptores de mltiplas transfuses de sangue. As manifestaes clnicas so semelhantes s da hepatite B. O diagnstico feito pela deteco do anticorpo antidelta na presena de HBsAg. A triagem de doadores para a presena de HBsAg reduz, portanto, os riscos de transmisso de HDV. Figura 7. Cintica de evoluo dos marcadores sorolgicos na co-infeco HBV/HDV
Ttulo Sintomas ALT Anti-HDV IgM HDV RNA HBsAg Anti-HDV Total Anti-HBs

12 10 14 Perodo aps a exposio

16

18

Figura 8. Cintica de evoluo dos marcadores sorolgicos na superinfeco hepatite delta/HBV


Ttulo Ictercia Sintomas

ALT

Anti-HDV total

HBsAg

HDV RNA

Anti-HDV IgM 0
2
4
6 8 10 12 Semanas aps a exposio
24
32

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Tabela 4. Interpretao dos testes sorolgicos da hepatite delta


Interpretao Co-infeco* ou superinfeco** recente Co-infeco recente Superinfeco recente Superinfeco antiga Imunidade HBsAg (+) (+) (+) (+) (-) Anti-HBc IgM (-) (+) (-) (-) (-) HDVAg (+) (+)/(-) (+)/(-) (-) (-) Anti-delta IgM (-) (+) (+) (-) (-) Anti-delta IgM (-) (-) (-) (+) (+)

*Co-infeco: infeco simultnea pelos vrus B e delta. **Superinfeco: infeco pelo vrus delta em portador do vrus B. Extrado do documento Hepatites Virais. O Brasil est Atento, 2002.

Infeco Pelo HIV/Aids A sndrome de imunodecincia adquirida (Sida), ou acquired immune deciency syndrome (Aids), causada por um vrus chamado HIV (human immunedeciency virus). Esse vrus j teve vrias denominaes, como: HTLV-III, LAV e ARV, desde a sua descoberta ocial h, aproximadamente, 21 anos. Vrios estudos epidemiolgicos e experimentais comprovaram que o HIV o causador da aids, um vrus pertencente subfamlia dos lentivrus dos retrovrus humanos. Os retrovrus infectam principalmente animais vertebrados. Podendo causar vrias doenas, como tumores malignos, imunodecincia e doenas neurolgicas. Pode ainda ocorrer infeco assintomtica, isto , o vrus pode estar presente sem causar nenhum problema de sade no hospedeiro. So exemplos de retrovrus: HIV-1 e HIV-2, o vrus da leucemia de bovinos (BLV), o vrus da imunodecincia de felinos (FIV), o vrus linfotrpico humano de clulas T tipo I e II (HTLV-1 e HTLV-2 - Human T Lymphotropic Virus Type I/II), discutido mais a diante nesse manual. O HIV sofreu algumas modicaes genticas, constituindo diferentes tipos de vrus. Em todo o mundo, foram isolados dois tipos de HIV: o HIV-1, isolado em 1983, que se encontra atualmente disseminado em todos os continentes do planeta; e o HIV-2, isolado em 1985, mais restrito ao continente africano. No Brasil, predomina o HIV-1, sendo pouco freqentes os registros de infeco pelo HIV-2. O HIV-1 tem se mostrado mais virulento e com perodo mdio de incubao menos prolongado do que o HIV-2. Apresentam semelhana gentica de aproximadamente 40 a 45%, o que justifica a possvel reao cruzada nos testes sorolgicos. O HIV-1 pode ser dividido em trs grupos (variantes genmicas): M (major), O (outlier) e N (new), este ltimo de pouca importncia epidemiolgica. O grupo M o mais abundante no mundo e evoluiu geneticamente para formar subtipos que vo de A a J. Geneticamente distintos, esses subtipos so erraticamente distribudos ao redor do mundo. No Brasil, predomina o subtipo B (80% das infeces), seguido dos subtipos F e C (com maior freqncia na Regio Sul do Brasil). O subtipo B do HIV-1 responsvel pela quase totalidade das infeces nos Estados Unidos da Amrica e na Europa. Em relao ao HIV-2, restrito frica Subsaariana, foram identicados cinco subtipos (de A a E). Logo aps haver a interao vrus-hospedeiro, na fase mais precoce da infeco, o sistema imunolgico apresenta capacidade de resposta imune satisfatria, tanto por meio de resposta humoral (anticorpos anti-HIV) como celular (resposta das clulas T citotxicas). No entanto, no impede e nem controla a replicao do vrus nos tecidos linfides. medida que a infeco evolui, essa capacidade de resposta diminui, em parte, pela caracterstica prpria do HIV de sofrer mutao durante seu processo acelerado de replicao viral. A presena de vrus com componentes antignicos diferentes, resultado do processo de mutao, faz com que a resposta imune torne-se inecaz. Desse modo, a grave imunodecincia
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instalada, com diminuio acentuada de linfcitos T CD4+, devido ao expressivo aumento da carga viral do HIV, permite a ocorrncia de infeces oportunistas e/ou neoplasias, caractersticas da aids. Figura 9. Histria natural da infeco pelo HIV na ausncia de terapia anti-retroviral
1200 1100
Contagem de Linfcitos T CD4+
Infeco Primria Fase Aguda
Fase Assintomtica

100.000.000
Morte

Carga viral plasmtica do HIV em cpias por ml

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

10.000.000
Doenas Oportunistas

1.000.000 100.000 10.000 1.000 100

Sintomas Constitucionais

3 6 9 12

6 7 8

9 10 11 12

Contagem de Linfcitos T CD4+ Cpias de RNA do HIV no Plasma


Adaptado de Fauci et al., Ann Intern Med, v. 124, p. 654-663, 1996.

Na ausncia de quaisquer medicamentos anti-retrovirais ou na presena de esquemas anti-retrovirais no efetivos (monoterapia ou terapia combinada com cepas resistentes aos anti-retrovirais utilizados), o tempo mdio de progresso da fase aguda at a fase sintomtica com aids de aproximadamente 10 a 11 anos em pases desenvolvidos (ver gura 9). Atualmente, com o diagnstico precoce da infeco pelo HIV e os avanos nos esquemas teraputicos (medicamentos anti-retrovirais e quimioprolaxia das infeces oportunistas), tem-se conseguido melhorar a qualidade de vida em todos os estgios da infeco e ampliar a sobrevida das pessoas portadoras do HIV. No sentido de melhor compreender o processo evolutivo da infeco pelo HIV, encontram-se descritas, a seguir, as principais caractersticas clnicas, laboratoriais e de durao dos estgios da infeco. Para ns didticos, a infeco pelo HIV pode ser dividida em trs fases: a fase aguda, a fase assintomtica e a fase sintomtica, precoce ou tardia.

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Quadro 1. As fases do processo evolutivo da infeco pelo HIV


FASE SINTOMTICA FASE ASSINTOMTICA PRECOCE
- Infeco sintomtica precoce; - Perodo de latncia clnica. - Complexo Relacionado Aids (ARC) termo pouco utilizado atualmente. - Aids/sida. - Infeco avanada pelo HIV; - Infeco sintomtica tardia;

Estgios: caractersticas TARDIA (AIDS)

FASE AGUDA

- Sndrome da infeco retroviral aguda;

Outras denominaes

- Sndrome de soroconverso;

- Infeco primria ou aguda.

Durao
- Varivel.-

- O tempo entre a exposio ao HIV e o incio dos sinais e sintomas varia de 5 dias a 3 meses (mdia de 2 a 4 semanas); - Pode durar de alguns meses a alguns anos (10 a 15 anos) sem a utilizao de terapia anti-retroviral ou com esquemas no-efetivos.

- O quadro clnico autolimitado, regredindo espontaneamente, em mdia, de 1 a 4 semanas aps o incio.

- Sem o uso de anti-retrovirais ou com esquemas noefetivos, a sobrevida mais curta e depende ainda de variveis como nvel de linfcitos T CD4+, carga viral e exposio a organismos patognicos. Com a terapia anti-retroviral efetiva, a sobrevida maior.

- 50 a 90% dos indivduos infectados pelo HIV apresentam manifestaes clnicas em nmero e intensidade variveis durante o pico da viremia e da atividade imunolgica; - Na grande maioria dos casos, inexistem manifestaes; - Pode ocorrer linfadenopatia generalizada persistente e indolor em mais de duas cadeias extra-inginais, > 1cm, com evoluo superior a 3 meses, sem outros sinais ou sintomas associados.

Manifestaes clnicas

- Essas manifestaes podem variar desde um quadro gripal at uma sndrome que se assemelha sndrome de mononucleose. Podem, ainda, apresentar candidase oral transitria, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome semelhante de Guillain-Barr;

- Presena de sinais e sintomas inespecficos e de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de - Instalao de doenas oportunistas e neoplasias menor gravidade, associados infeco pelo HIV, mas associadas aids; que por definio no so definidores de aids (chamados - As doenas oportunistas podem ser causadas por de ARC Complexo Relacionado Aids); vrus, bactrias, fungos e protozorios; algumas so - Incluem: perda de peso progressiva, astenia, febre bastante graves podendo levar o paciente ao bito intermitente, mialgias, sudorese noturna, diarria, antes que se tenha tempo de iniciar o tratamento anticandidase oral, leucoplasia pilosa, dentre outros. retroviral.

- Existe correlao entre gravidade do quadro da infeco aguda e velocidade de progresso para aids.

Histria Natural e Situao Epidemiolgica - Os exames sorolgicos para o HIV so necessariamente reagentes; - O vrus continua sua replicao nos tecidos linfides, que funcionam como seu reservatrio; - A contagem de linfcitos T CD4+ pode se manter estvel ou, com a evoluo da infeco, reduzir gradualmente, com aumento da carga viral plasmtica do HIV.

- No incio, a infeco aguda acompanhada por intensa multiplicao viral (carga viral alta) com rpida e transitria queda na contagem de linfcitos T CD4+;

- Em paralelo regresso do quadro clnico, h grande reduo da carga viral no plasma com elevao e estabilizao do nmero de linfcitos T CD4+;

- Com a evoluo da infeco, ocorre uma queda mais acentuada dos linfcitos T CD4+ e elevao mais evidente da carga viral plasmtica do HIV; - Neste estgio, a contagem dos linfcitos T CD4+ j se encontra abaixo de 500 clulas/mm3.

- Atualmente, para fins de vigilncia epidemiolgica, um dos critrios de definio de caso de aids, inclui a contagem de linfcitos T CD4+ 350 clulas/mm3; - medida que a infeco se agrava, a carga viral se eleva e a contagem de linfcitos T CD4+ diminui de forma significativa, podendo, no estgio mais avanado, chegar a valores abaixo de 50 clulas/mm3.

Aspectos laboratoriais (sorologia antiHIV, carga viral plasmtica do HIV e contagem de linfcitos T CD4+)

- O exame sorolgico para o HIV pode ainda dar resultado no-reagente em alguns casos (janela imunolgica);

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- Aps 6 a 12 semanas, mais de 95% dos indivduos infectados pelo HIV tero sorologia reativa.

O HIV pode ser transmitido de uma pessoa para outra por meio de: contato sexual desprotegido; contato direto com sangue, que inclui compartilhamento de agulhas para injeo de drogas; transfuses de sangue e/ou hemoderivados; acidentes com materiais biolgicos (ocupacionais ou no) que gerem contato direto destes com mucosas, com pele no-ntegra e com tecidos profundos do corpo, permitindo o acesso corrente sangnea; da me para o lho transmisso vertical (durante a gestao ou parto, ou com o uso do leite materno). At o desenvolvimento dos testes de identicao da presena do HIV, grande nmero de indivduos, receptores habituais de transfuses, como os hemoflicos, foram infectados pelo vrus e desenvolveram a doena. Na atualidade, a triagem clnico-epidemiolgica e o teste sistemtico de todas as doaes fazem com que, apenas raramente, a infeco pelo HIV seja transmitida por meio de transfuses. A aids ps-transfusional, embora rara, deve ser preocupao permanente de todos os indivduos que manipulam ou administram sangue ou derivados. A doena pode ser transmitida pelo sangue ou plasma de indivduos saudveis, mas infectados. Esses indivduos, aparentemente saudveis, transmitem o vrus por meio do sangue doado. Ao contrair o vrus, o receptor pode apresentar a doena na sua plenitude ou se manter assintomtico. No Brasil, foram 257.780 os casos diagnosticados e noticados ao Ministrio da Sade, desde o incio da dcada de 80 at 31 de dezembro de 2002. Desse total, 67,1% (172.858 casos) so de residentes na Regio Sudeste. Os estados de So Paulo (117.993 casos), Rio de Janeiro (36.462 casos), Rio Grande do Sul (21.611 casos), Minas Gerais (15.438 casos), Paran (11.504 casos) e Santa Catarina (10.969 casos) concentram 83% do total de casos noticados, desde o incio da epidemia de infeco pelo HIV/aids. De forma semelhante, os 100 municpios com maior incidncia acumulada respondem por 76,8% do total de casos noticados. Itaja (SC), Porto Alegre (RS) e Santos (SP) foram os municpios que alcanaram maiores coecientes de incidncia ao longo do tempo de 133,8 casos por 100.000 habitantes (em 1998), 116,7 casos por 100.000 habitantes (em 2001) e 100,2 casos por 100.000 habitantes (em 1996), respectivamente, sendo que, tomando o ano de 1999 como referncia para essas anlises, apenas 21 municpios tiveram incremento em suas taxas de incidncia desde ento. Ainda no que diz respeito distribuio espacial dos casos noticados, tomando-se o ano de 1999 como referncia para essa anlise, devem-se destacar os coecientes de incidncia observadas nos estados de So Paulo (27,2/100.000 habitantes), Rio de Janeiro (23,6 casos por 100.000 habitantes), Santa Catarina (23,1/100.000 habitantes) e Rio Grande do Sul (22,4 casos por 100.000 habitantes), muito superiores mdia nacional de 14,8 casos por 100.000 habitantes. Se o ano base fosse 2001, o Rio Grande do Sul assumiria a liderana com coeciente de 31,8 casos por 100.000 habitantes. Quanto s tendncias temporais, chama a ateno a desacelerao nos coecientes de incidncia da aids no Pas como um todo a partir de 1999 (desacelerao mdia de 6,9% em relao a 1998), sendo que no Estado de So Paulo essa desacelerao observvel j a partir de 1997 (-5,7% em relao a 1996) e no Rio de Janeiro, Esprito Santo, Distrito Federal, Gois, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul a partir de 1998. Ao menos em parte, essa desacelerao pode ser decorrente do atraso e de outros problemas de noticao dos casos. De 1999 para 2000, apenas quatro estados apresentaram acelerao positiva dos coecientes de incidncia. So eles: Roraima, Piau, Paran e Rio Grande do Sul. Quanto distribuio dos casos segundo sexo e faixa etria, digno de nota, e tem sido relatada em vrios pases do mundo, uma certa feminizao e envelhecimento da epidemia de aids. Observa-se um aumento persistente de importncia de todas faixas etrias de 35 anos ou mais na ltima dcada, em ambos os sexos, com destaque para as faixas de 35 a 39 anos e 40 e 49 anos.
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Considerando-se a razo de casos entre homens e mulheres, esse indicador variou de 6,5 casos entre homens para cada caso entre mulheres (em mdia) no perodo de 1980 a 1990 para 2,0:1 em 1999, 1,8:1 em 2000 e 1,7:1 em 2001, e isso em todas as faixas etrias. Particularmente na faixa etria de 13 a 19 anos, essa razo de casos entre homens e mulheres apresenta sinais de inverso entre 1998 e 2001 (0,9:1; 0,9:1; 0,8:1 e 0,6:1; respectivamente). Quanto distribuio dos casos de aids segundo categoria de exposio, a epidemia de infeco pelo HIV/aids vem crescendo consideravelmente entre heterossexuais, que passou a ser a principal modalidade de exposio ao HIV desde 1993 para o conjunto dos casos noticados, superando os comportamentos homo e bissexuais. Praticamente se controlou a transmisso transfusional do HIV. Quando se analisa a distribuio dos 8.398 casos entre menores de 13 anos de idade, segundo a categoria de exposio ao longo do tempo, observa-se um crescimento da ocorrncia de casos de transmisso materno-infantil (7.488; 85,9% do total) e reduo dos casos em hemoflicos/transfundidos (548; 6,3%). Se nos detivermos especicamente aos casos de aids em indivduos com 13 anos de idade ou mais, podemos observar que, no sexo masculino, os casos com a subcategoria de exposio heterossexual somente superaram os de exposio homossexual somados aos bissexuais no ano de 2000, enquanto entre as mulheres esta categoria de exposio foi sempre a principal. A transmisso por meio do uso de drogas injetveis, por outro lado, vem decrescendo ao longo dos ltimos dez anos, aps ter atingido o seu pico no incio da dcada de 90 em ambos os sexos. Quanto distribuio dos casos de aids segundo escolaridade, possvel armar que a epidemia de aids, no Brasil, mantm a tendncia de pauperizao j apontada em anlises anteriores, no sentido de que, cada vez mais, o perl dos casos noticados se aproxima do perl socioeconmico da populao em geral (58,9% de casos com sete anos de estudos ou menos em 2000 contra 33,4% na dcada de 80). Com relao ao coeciente letalidade, observa-se uma inexo negativa (para menos) entre homens e mulheres, maiores ou menores de 13 anos, em meados da dcada de 90, principalmente entre 1996 e 1997, perodo que coincide com a garantia do acesso ao tratamento anti-retroviral de alta eccia (Highly Active Antiretroviral Therapy HAART). Contriburam para essa reduo da letalidade da aids, ainda, o diagnstico mais precoce dos casos de aids e da infeco pelo HIV e o acesso s prolaxias das infeces oportunistas. O diagnstico laboratorial, que revela a presena de anticorpos contra o HIV no sangue, indica que a pessoa j esteve em contato com o vrus, mas no suciente para fazer o diagnstico da aids. O resultado positivo no signica doena. So testes de triagem para deteco de anticorpos anti-HIV (testes sorolgicos): vrias geraes de ensaio por imunoabsorbncia ligado enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay Elisa), ensaio imunoenzimtico (Enzyme Immuno Assay EIA), ensaio imunoenzimtico com micropartculas (Microparticle Enzyme Immuno Assay Meia) e ensaio imunoenzimtico com quimioluminiscncia. So testes conrmatrios: 1) testes sorolgicos (deteco de anticorpos anti-HIV): imunouorescncia indireta, imunoblot, Western Blot, 2) testes virais (deteco de RNA ou DNA do HIV): teste de amplicao de cidos nuclicos, como a reao em cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reaction PCR) e a amplicao seqencial de cidos nuclicos (Nucleic Acid Sequence Based Amplication Nasba). Segundo a RDC 343, devero ser realizados dois testes. Um dos testes deve ser imunoenzimtico. O segundo teste poder ser por ensaio imunoenzimtico com quimioluminescncia ou por outra tcnica com princpio metodolgico ou antignico distinto do primeiro teste. A infeco pelo HIV/aids est entre as principais causas de inaptido denitiva para doao de sangue. Quando ocorrer soroconverso conrmada, isto , comprovada pelos testes conrmatrios, em doador de sangue que em doaes prvias apresentava sorologia no-reativa para a infeco pelo HIV-1 ou HIV-2, deve-se instaurar um processo de retrovigilncia (discutida mais adiante).
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Todos os doadores devero ser interrogados sobre situaes ou comportamento de risco acrescido para a infeco pelo HIV, devendo ser excludos quem os apresentar. O interrogatrio do doador dever incluir perguntas vinculadas aos sintomas e sinais da aids (como discutido anteriormente). Obviamente, sero denitivamente inaptas para a doao de sangue as pessoas que tiverem antecedentes clnicos, ou de laboratrio, ou histria atual de infeco pelo HIV. Sero inabilitados por um ano, como doadores de sangue ou hemocomponentes, os candidatos que nos 12 meses precedentes tenham sido expostos a homens ou mulheres que tenham tido relao sexual com algum com uma prova positiva para a infeco pelo HIV. Sero inabilitados de forma permanente os candidatos que tenham doado a nica unidade de sangue transfundida em um paciente que tenha apresentado soroconverso para a infeco pelo HIV. Infeco pelo HTLV-I/II Os nmeros de indivduos infectados e a importncia da infeco pelos vrus linfotrpicos de clulas T humanas tipo I e II (HTLV-I/II) tornam esses vrus importante problema de sade pblica no Brasil. A triagem para o HTLV em bancos de sangue no Pas tornou-se obrigatria em novembro de 1993, sendo signicativa a prevalncia mdia do HTLV no s em nossa populao de doadores, mas, sobretudo, na populao geral. O HTLV-I foi primeiro descrito em 1980 (Poiesz) e isolado de clulas de paciente com linfoma cutneo; em 1982, um segundo tipo de vrus linfotrpico T, o HTLV-II, foi isolado. O HTLV-I e o HTLV-II compartilham 65% da seqncia de nucleotdeos. O diagnstico da infeco pelo vrus linfotrpico humano requer tanto a habilidade de detect-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos. So trs os grupos bsicos de testes: a) testes de triagem sorolgica (usualmente no diferenciam o tipo I do tipo II): aglutinao de partculas de ltex ou de gelatina e EIA (teste imunoenzimtico); b) testes conrmatrios (diferenciam os dois tipos): IFI (imunouorescncia indireta) e WB (Western blot ou imunoblot); e c) reao em cadeia da polimerase (PCR). O teste de Western blot a reao conrmatria mais utilizada, possibilitando a diferenciao entre os tipos I e II. O da PCR amplicando seqncias especcas no genoma viral hoje o mtodo de escolha para deteco do genoma do HTLV diretamente do sangue e de muitos outros tecidos. Mais detalhes sobre os testes diagnsticos sero vistos no prximo captulo. A distribuio do HTLV-I/II no mundo evidencia uma tendncia a agrupamento, com variao da prevalncia de acordo com a regio geogrca. A prevalncia aumenta com a idade e a soropositividade maior no sexo feminino. Enquanto o HTLV-I tem uma distribuio por todo o mundo, o tipo II parece ser um vrus predominante no hemisfrio ocidental. So consideradas reas de alta endemicidade para o HTLV-I: o sudoeste do Japo, ilhas do Caribe (Jamaica e Trinidad-Tobago), a Amrica do Sul e a frica equatorial. O tipo II mais prevalente entre usurios de drogas nos Estados Unidos e na Europa e endmico entre vrios grupos indgenas das Amricas. No Brasil, o HTLV-I tem mostrado prevalncias que variam de acordo com o grupo pesquisado e com a regio geogrca. A variao nas taxas em diferentes regies pode ser devida a desigualdades no tamanho das amostras e/ou metodologia empregada, bem como ser conseqente a diferena de etnias e distribuio de renda das populaes. O HTLV-II endmico entre populaes indgenas nativas das Amricas, por exemplo, entre ndios Kaiaps, na Regio Norte brasileira; a prevalncia do tipo II alcana 42% entre lhos de mes positivas. A transmisso do vrus ocorre por contato sexual, sangue, uso de drogas injetveis e verticalmente (da me para o lho). A transmisso sexual, como j citado, mais ecaz do homem
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para a mulher do que vice-versa. O HTLV tem sido transmitido extensivamente entre usurios de drogas injetveis, presumivelmente pelo compartilhar de seringas contaminadas com linfcitos infectados. Mes infectadas podem transmitir o vrus para o feto (via transplacentria) ou para o recm-nascido (via amamentao natural). Duas doenas esto claramente associadas ao HTLV-I: leucemia/linfoma de clulas T do adulto (ATLL) e uma doena neurolgica crnica, a HAM/TSP (mielopatia associada ao HTLV/paraparesia espstica tropical). Outras patologias tambm tm sido relacionadas ao vrus tipo I, incluindo casos de polimiosite, poliartrite, uvetes e dermatite infectiva na criana. O HTLV-II no est associado a patologias, at o presente momento. Cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HTLV-I tm chance de desenvolver alguma das doenas associadas a esse vrus. A infeco no incio da vida pela transmisso vertical associa-se a risco maior (at 10%) de desenvolver essas patologias. A alta morbidade e mortalidade das doenas associadas ao HTLV-I, sua eciente transmisso por via sexual, parenteral e vertical tornam este vrus importante alvo de medidas preventivas, inclusive a hemovigilncia. Quando ocorrer soroconverso conrmada, isto , comprovada pelos testes conrmatrios, em doador de sangue que em doaes prvias apresentava sorologia no-reativa para a infeco pelo HTLV-I/II deve-se instaurar um processo de retrovigilncia (discutido adiante). As pessoas que tiverem antecedentes clnicos, ou de laboratrio, ou histria atual de infeco pelos HTLV sero consideradas denitivamente inaptas para a doao de sangue. Da mesma forma, sero inabilitados de forma permanente os candidatos que tenham doado a nica unidade de sangue transfundida em um paciente que tenha apresentado soroconverso para a infeco pelo HTLV, sem ter qualquer outra causa provvel para a infeco. Malria A malria uma doena infecciosa aguda causada por protozorios transmitidos principalmente pela picada de um hospedeiro intermedirio, a fmea do mosquito Anopheles. No Brasil, as principais espcies transmissoras da malria, tanto na zona rural quanto na zona urbana, so: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzii e Anopheles bellator. O Anopheles darlingi se destaca como o mais importante vetor na transmisso da doena no Brasil. Popularmente, os vetores da malria so conhecidos por carapan, murioca, sovela, mosquito-prego, bicuda. No h transmisso direta da doena de pessoa a pessoa. Eventualmente, pode ocorrer transmisso por meio de transfuso de sangue contaminado e uso compartilhado de seringas. No Brasil, trs espcies de protozorios do gnero Plasmodium causam a malria em seres humanos: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum e Plasmodium malariae. Os parasitas vivem dentro das hemcias, utilizando a hemoglobina para o seu desenvolvimento. Depois de totalmente maduros, os parasitas dividem-se de 10 a 20 pequenas formas jovens, que destroem as clulas. A maioria dos parasitas jovens morre; alguns, entretanto, ganham acesso a novas hemcias e o processo se perpetua. O homem o nico reservatrio com importncia epidemiolgica para a malria. O mosquito infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametcitos circulantes. Os gametcitos surgem, na corrente sangnea, em perodo que varia de poucas horas para o P. vivax, e de 7 a 12 dias para o P. falciparum. A pessoa pode ser fonte de infeco para malria causada por P. falciparum por at um ano; P. vivax, at trs anos; e P. malariae, por mais de trs anos. O quadro clnico tpico caracterizado por febre alta, acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefalia, que ocorrem em padres cclicos, dependendo da espcie do parasita infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrmicos, vrios dias antes dos paroxismos da doena, a exemplo de: nuseas, vmitos, astenia, fadiga, anorexia. O perodo de incubao da malria varia de acordo com a espcie de plasmdio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, de 13 a 17 dias, e para P. malariae, de 18 a 30 dias.
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Nesse sentido, a malria reveste-se de importncia epidemiolgica, por sua gravidade clnica, e elevado potencial de disseminao, em reas com densidade vetorial que favorea a transmisso. Potencialmente, pode causar, ainda, considerveis perdas sociais e econmicas na populao sob risco. Em geral, toda pessoa susceptvel infeco por malria. Os indivduos que desenvolvem atividades em assentamentos na Regio Amaznica e outras relacionadas ao desmatamento, explorao mineral e ao extrativismo vegetal esto mais expostos doena. Indivduos que tiveram vrios episdios de malria podem atingir estado de imunidade parcial, apresentando quadro subclnico ou assintomtico. Em regies no endmicas, as reas de risco so determinadas pelo potencial malargeno. Esse potencial est relacionado com a receptividade e a vulnerabilidade da rea. A receptividade se mantm pela presena, densidade e longevidade do mosquito Anopheles. A vulnerabilidade causada pela chegada de portadores de malria, oriundos da Regio Amaznica e de outros pases. A partir da dcada de 70, os projetos de desenvolvimento da Amaznia, com abertura de estradas, construes de hidroeltricas, expanso de reas de garimpo, dentre outros, promoveram uma grande migrao interna no Pas, com alteraes ambientais importantes e exposio de grande contingente populacional rea malargena. Essa situao provocou a disperso da malria pelas regies Norte e Centro-Oeste, com um aumento signicativo do nmero de casos, passando-se a registrar patamares de 450 a 500 mil casos anuais. Atualmente, a malria concentra-se nos estados da Amaznia Legal, que respondem por mais de 99% dos casos registrados no Pas. Nos estados das demais regies do Pas, os casos registrados so quase totalmente importados da Regio Amaznica ou de outros pases onde ocorre transmisso. Aspectos socioeconmicos, como a valorizao de produtos originrios de atividades extrativistas e um intenso processo de assentamento rural, que provocam deslocamentos de grandes grupos populacionais para o interior das orestas e fatores ambientais, como a variao de ndices pluviomtricos, foram responsveis por um incremento de casos no ano de 1999, com mais de 637 mil casos tendo sido registrados, um crescimento de 34% em relao a 1998. Essa situao levou o Ministrio da Sade a elaborar o Plano de Intensicao das Aes de Controle da Malria (PIACM), desencadeando uma srie de aes na Regio Amaznica. Essas aes, executadas em parceria com estados e municpios, colaboraram na inverso da tendncia de crescimento desta endemia. No ano de 2000, registraram-se 615.245 casos da doena no Brasil, sendo 99,7% destes na Amaznia Legal. Dessa forma, foi observada uma reduo de 3,5% no nmero de casos de malria em relao ao ano anterior e estima-se que foram evitados 170 mil casos que teriam ocorrido caso a tendncia de crescimento tivesse se mantido. Essa tendncia de reduo se intensicou em 2001, com o registro de 386.737 casos, representando uma reduo de cerca de 40%, sendo que em alguns estados da regio endmica (Amazonas, Acre e Roraima), a reduo foi superior a 50%, quando comparado com 1999. As estratgias foram baseadas na descentralizao do diagnstico e tratamento para os estados e municpios, de forma a ampliar e tornar mais rpido o acesso das populaes da Amaznia, inclusive integrando na ao os Agentes Comunitrios de Sade e as Equipes de Sade da Famlia; no reforo das aes de combate ao vetor (borrifaes intradomiciliares); nas intervenes ambientais (drenagem e limpeza de igaraps) nas reas urbanas acometidas pela malria, como Manaus e Porto Velho; e na regulamentao da avaliao prvia, por parte do Ministrio da Sade, quando da instalao de assentamentos ou de projetos de desenvolvimento. O grande desao continuar reduzindo a morbimortalidade por malria, eliminar sua transmisso urbana nas capitais e dar sustentabilidade aos resultados positivos obtidos. Mantida a atual tendncia, a malria passar ao grupo de doenas em declnio. Segundo a regulamentao da RDC 153, a triagem clnico-epidemiolgica de doadores inclui questes especcas sobre a malria. A inabilitao para o ato de doar sangue deve ocorrer segundo os critrios estabelecidos a partir da incidncia da doena no local, usando-se como critrio de referncia o ndice parasitrio anual (IPA), fornecido por rgo ocial.
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Figura 10. reas de risco para malria, segundo o ndice parasitrio anual (IPA) e o local provvel de infeco, Brasil 2001

ndice Parasitrio Anual Alto risco (IPA>50) Mdio risco (IPA 10 a 49) Baixo risco (IPA 0,1 a 9) IPA=0 rea no endmica Fonte: GT-Malria/CGVAM/Cenepi/Funasa. Extrado do documento: Situao da Preveno e Controle das Doenas Transmissveis no Brasil, 2002.

Em reas endmicas, com antecedentes de malria, rejeitar o candidato que tenha tido malria nos 12 meses que antecedem a doao e o candidato com febre ou suspeita de malria nos ltimos 30 dias. Para os indivduos com residncia em rea de malria, rejeitar o candidato com residncia em rea de alto risco pelo IPA (transmisso ativa, com alto risco pelo ndice parasitrio anual IPA). O indivduo s ser considerado apto quando o IPA estiver em nveis aceitveis. Devem ser aceitos os candidatos que residem em rea de mdio e baixo risco, submetendo-os a teste parasitolgico. Nas regies endmicas com transmisso ativa (alto risco, pelo ndice parasitrio anual IPA), deve ser realizado o exame parasitolgico/hematoscpico. Em regies endmicas sem transmisso ativa, recomenda-se o exame sorolgico. Em reas no endmicas, deve-se excluir os candidatos que, nos ltimos seis meses, estiveram em rea endmica com transmisso ativa e excluir candidatos que, nos ltimos trs anos, tiveram malria ou que residiram em reas endmicas. A malria adquirida por meio da infeco por Plasmodium malariae (febre quart) exclui denitivamente o candidato da doao de sangue, tanto em reas endmicas quanto em no endmicas. Os parasitas da malria mantm a viabilidade em hemceas armazenadas a 4C, em concentrados de plaquetas armazenados em temperatura ambiente e aps criopreservao de hemceas e seu descongelamento. A malria no transmitida por meio dos componentes que no possuem a presena de hemceas, como o plasma e os crioprecipitados. O perodo de incubao aps hemotransfuso varia de 7 a 50 dias (mdia de 20 dias). SFILIS A slis apresenta distribuio universal, sendo que os dados existentes indicam que no tem predileo por raa ou sexo, mas mais comum entre os jovens. A partir de 1960, houve considervel aumento na sua prevalncia tendo em vista as mudanas de comportamento da sociedade humana. Importante ainda a freqncia cada vez maior de formas latentes ou de curso clnico modicado devido ao tratamento inadequado de casos e de contatos. Embora os poucos dados existentes relacionados s doenas sexualmente transmissveis (DST), incluindo a slis, no permitam fazer inferncias para o Pas como um todo e sirvam,
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quando conjugados s informaes geradas em outros pases, para a realizao de estimativas que concluam pela elevada freqncia de DST. A OMS estimou para o Brasil a ocorrncia de mais de 12 milhes de novos casos de algumas das DST curveis. Esse fato, associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no recebem orientao e tratamento adequados, tornando-se subclnicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como elos fundamentais na cadeia de transmisso das doenas, incluindo a transmisso transfusional. Em 1997, foi iniciado o processo de implantao de um sistema de vigilncia de DST em servios selecionados, que contassem com recursos humanos capacitados para a ateno integral s DST e com algum grau de resoluo diagnstica. Um sistema informatizado foi desenvolvido para a digitao das chas de noticao individual (Sistema de Vigilncia Aprimorada das DST, SIVADST). Entretanto, devido s diculdades na operacionalizao, relacionadas principalmente execuo de forma padronizada das provas laboratoriais, realizao dos diagnsticos etiolgicos, ao preenchimento correto e adequado das chas individuais de investigao e impossibilidade de se manterem procedimentos de superviso adequados, o processo foi interrompido, j que no era possvel obter dados dedignos, representativos e consistentes. Atualmente, a modalidade de vigilncia das DST em vigncia tem como base a noticao imediata de determinadas doenas especcas e sndromes, inicialmente em locais selecionados. Ao contrrio da vigilncia aprimorada, que dependia de demorados procedimentos diagnsticos e de investigao, trata-se de uma vigilncia simplicada, que no exige maiores investimentos ou recursos em termos de pessoal e de tecnologia. Apesar de no ser de noticao compulsria, a slis adquirida j se encontra inserida no Sistema de Informaes de Agravos de Noticao (Sinan) em uma lista de seis DST, sendo trs sndromes e trs doenas especcas (incluindo a sndrome da lcera genital que incorpora a slis primria, alm da slis em adultos em todas as suas formas, excluindo a forma primria), que ser utilizada para noticao. Em 2001, estimativas mostravam que a prevalncia de slis em gestantes seria de 1,7 caso para cada 100 gestantes, sendo que o nmero esperado de gestantes e de crianas com slis seria de 115.961 e de 28.990, respectivamente. A slis congnita representa uma doena de noticao compulsria, enquanto que a slis adquirida por transfuso sangnea, no. Entretanto, a slis originada por transfuso deve ser passvel de investigao dentro das aes de hemovigilncia. Estimativas realizadas para o ano de 2003 mostram que o coeciente de incidncia de casos de slis sintomticos totais na populao brasileira de 1 caso para cada 100 habitantes, sendo que em mulheres de 1,26 casos para cada 100 mulheres, enquanto entre os homens ca em 0,72 casos para cada 100 homens. O coeciente de incidncia geral de slis de 496,1 casos por cada 100.000 habitantes, com um total de 843.300 casos de slis no Brasil. A slis, tambm conhecida como lues, uma doena infecciosa de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao que acomete mltiplos sistemas. causada pela bactria Treponema pallidum, uma espiroqueta em forma de agulha, bastante mvel, que sempre determina seus efeitos localmente. transmitida principalmente por meio do contato sexual, transfuso sangnea ou da me para o feto (transmisso vertical) via placenta. rapidamente destruda por alguns minutos de exposio ao ressecamento, calor ou ar, perdendo a sua viabilidade aps aproximadamente sete dias de estocagem do sangue em temperaturas de refrigerao. Nos dias atuais, a sfilis raramente transmitida por meio de transfuses sangneas. A infeco gera resistncia no indivduo infectado que desenvolve imunidade temporria a uma eventual nova infeco. Representa uma patologia sistmica desde o seu incio, sendo que aproximadamente de 10 a 15% dos indivduos com slis no-tratados desenvolvem manifestaes tardias, aps 10 ou 20 anos, ligadas principalmente ao sistema nervoso central, aparelho cardiovascular, ossos, pele e vsceras (fase terciria).
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O perodo de incubao da slis de aproximadamente de 10 a 90 dias, em mdia trs semanas. Nesse intervalo, no h sintomas ou sinais da infeco pelo T. pallidum, nem evidncia sorolgica da infeco. Aps esse perodo, iniciam-se as manifestaes da doena. A classicao da doena denida como: slis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente; slis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo): latente tardia e terciria; slis congnita recente (casos diagnosticados at o segundo ano de vida); slis congnita tardia (casos diagnosticados aps o segundo ano de vida). Na slis primria, evidenciam-se: leso discretamente eritematosa ou ulcerada, localizada na genitlia (no homem, a leso aparece com maior freqncia na glande e sulco blano-prepucial; na mulher, mais comum nos pequenos lbios, nas paredes vaginais e no colo uterino), pouco dolorosa, com base endurecida, geralmente nica (algumas vezes so mltiplas) e com adenomegalia regional associada no supurativa, indolor e bilateral, que surge dentro de uma semana, e que pode no ser detectada quando a leso for no colo ou no tero proximal da vagina, pois nestas localizaes a drenagem para os linfonodos ilacos profundos e no so detectveis ao exame fsico. So raras, porm factveis, as leses de inoculao em outras reas que no a genital, como a boca. Se no tratada, a slis primria involui em trs a seis semanas. Nessa fase, o VDRL positivo em apenas 50% dos indivduos. A slis secundria geralmente caracteriza-se pela presena de leses cutneo-mucosas, no ulceradas, aps seis a oito semanas do aparecimento da slis primria (cancro duro), que pode passar despercebida, surgem os sinais de disseminao sistmica do T. pallidum. As leses so geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada (em 70% dos indivduos) e ocasionalmente h artralgias, febrcula, cefalia, adinamia e alopcia. Mais raramente observa-se comprometimento heptico e ocular, como uvete. Dentre essas leses, so comuns: 1) manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme; 2) ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio e, posteriormente, escamosas, conhecidas como siflides papulosas. A localizao dessas leses nas superfcies palmoplantares sugere fortemente o diagnstico de slis secundria; 3) alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas; 4) leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas, geralmente indolores e altamente contagiosas); 5) leses ppulo-hipertrcas nas regies de dobras ou de atrito, tambm chamadas de condiloma plano. Na slis secundria, o VDRL quase sempre positivo. A slis latente denida como o perodo aps a infeco pelo T. pallidum, no qual os indivduos infectados no apresentam outra evidncia clnica (sinais e sintomas clnicos) da infeco, mas so sororreativos (o diagnstico estabelecido por meio de testes sorolgicos). Sua durao varivel, e seu curso poder ser interrompido por sinais e sintomas da forma secundria ou terciria. Essa fase classicada em: slis latente precoce, com durao inferior a um ano, e slis latente tardia, com durao superior a um ano. A slis terciria se desenvolve em um tero dos pacientes, ocorrendo aps 3 a 12 anos da infeco, tendo quadro clnico variado: leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (tabes dorsalis, demncia, meningovascular), cardiovasculares (aneurisma artico, aortite levando insucincia artica), alteraes visuais e articulares (artropatia de Charcot). Para o diagnstico da slis so utilizadas tcnicas de pesquisa direta e de sorologia. A pesquisa direta (campo escuro) exige tcnica especca de coleta para microscopia em campo escuro. Esse exame indicado para avaliao de material de leso ulcerada suspeita, podendo tambm ser positivo para material do condiloma plano e das placas mucosas da fase secundria. As tcnicas sorolgicas empregadas para o diagnstico da slis so de dois tipos: treponmicos e no-treponmicos e sero discutidas no captulo a seguir.
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Segundo a RDC 153, a triagem de doadores para a slis dever ser realizada necessariamente com um teste treponmico ou no-treponmico. Sero inabilitados por 12 meses aps a cura, os candidatos a doador que tiveram alguma Doena Sexualmente Transmissvel (Slis). Situaes Especiais Outros Agravos e Doenas Outros processos infecciosos e parasitrios tambm podem ser transmissveis por via transfusional, mas, no momento, apresentam menor importncia epidemiolgica no Brasil. Vrias condies representam processos persistentes, enquanto outros, emergentes ou reemergentes. Frente dinmica mundial das doenas infecciosas e parasitrias, fundamental considerar sempre os aspectos epidemiolgicos, no sentido de se inclurem novos critrios clnico-epidemiolgicos e laboratoriais no processo de triagem que podero ser incorporados na legislao vigente, caso necessrios. Hepatites A e E A hepatite A apresenta distribuio mundial. A principal via de contgio a fecal-oral; por contato inter-humano ou por gua e alimentos contaminados. Contribui para a transmisso a estabilidade do vrus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de vrus presente nas fezes dos indivduos infectados. A disseminao est relacionada com o nvel socioeconmico da populao, existindo variaes regionais de endemicidade de acordo com o grau de educao sanitria, condies de higiene e de saneamento bsico da populao. Em regies menos desenvolvidas, as pessoas so expostas ao HAV em idades precoces, por meio de contato com formas subclnicas ou anictricas que ocorrem nas crianas em idade pr-escolar. A doena autolimitada e de carter benigno. Cerca de 1% dos casos pode evoluir para hepatite fulminante. Esse percentual maior acima dos 65 anos. O vrus da hepatite E (HEV) foi o vrus causador de hepatite mais recentemente identicado, em 1990. Era considerado o principal agente responsvel pela hepatite no-A e no-B de transmisso fecal-oral. Essa via de transmisso favorece a disseminao da infeco nos pases em desenvolvimento, onde a contaminao dos reservatrios de gua perpetua a doena. A transmisso interpessoal no comum. Em alguns casos, os fatores de risco no so identicados. A doena autolimitada e pode apresentar formas clnicas graves, principalmente em gestantes. As hepatites A e E no representam grave risco do ponto de vista transfusional. Em virtude de o indivduo estar clinicamente doente durante o perodo de viremia, esse usualmente no representa um candidato doao. Adicionalmente, o perodo de viremia curto, com os vrus circulando apenas transitoriamente na fase aguda da infeco. Especicamente em relao hepatite A, como discutido, a transmisso parenteral rara, entretanto, pode ocorrer nos raros casos em que o doador estiver na fase de viremia, uma vez que pode estar presente por at 28 dias antes do desenvolvimento de sintomas. Tabela 5. Interpretao dos testes sorolgicos da hepatite A
Anti-HAV Total (+) (+) (-) Anti-HAV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente pelo vrus da hepatite A Infeco passada pelo vrus da hepatite A Ausncia de contacto com o vrus da hepatite A, no imune

Extrado do documento: Hepatites Virais. O Brasil est Atento, 2002.

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Tabela 6. Interpretao dos testes sorolgicos da hepatite E


Anti-HEV Total (+)/(-) (+) (-) Anti-HEV IgM (+) (-) (-) Interpretao Infeco recente pelo vrus da hepatite E Infeco passada pelo vrus da hepatite E Nunca teve contato com o vrus da hepatite E

Extrado do documento: Hepatites Virais. O Brasil est Atento, 2002.

Infeco pelo Citomegalovrus O citomegalovrus (CMV) um vrus herpes DNA, localizado intracelularmente em leuccitos, isolado em 1956 em cultura de broblastos humanos. A doena causada pelo citomegalovrus tambm conhecida por outras denominaes, como doena de incluso citomeglica, citomegalia infantuns, doena por vrus das glndulas salivares e mononucleose citomeglica. O CMV causa episdios agudos e tambm recidivas ocultas. Reinfeces ou infeces secundrias so bem menos documentadas. A infeco usualmente generalizada, no poupando nenhum rgo ou tecido. A infeco por CMV causa sintomas clnicos predominantemente em pacientes imunosuprimidos. Em pacientes imunosuprimidos, a infeco pelo CMV leva pneumonite, hepatite, gastroenterite, retinite e a outras condies inamatrias. A infeco primria em gravidez no resulta em toxicidade para a mulher. Entretanto, a infeco congnita pelo CMV est associada com ictercia, hepatoesplenomegalia, microencefalia e trombocitopenia. Os coecientes de mortalidade fetais chegam a aproximadamente 20%. Pacientes imunocompetentes infectados por transfuso raramente desenvolvem doena clnica signicativa. Os sinais clnicos aparecem em 5 a 15% das crianas que nascem infectadas. Podem existir desde formas assintomticas at as graves, de evoluo fatal. As formas graves habitualmente se acompanham de baixo peso ao nascimento, microcefalia, calcicaes cerebrais, ictercia, anemia hemoltica, hepatoesplenomegalia, prpura trombocitopnica e comprometimento do sistema nervoso central. A maioria dos indivduos infectados constituda de portadores sadios, o que diculta a identicao e a prolaxia da sua transmisso. O citomegalovrus permanece latente no organismo, mesmo aps a remisso do quadro clnico. Nenhuma das drogas experimentadas at hoje conseguiu eliminar o vrus do hospedeiro. A infeco pelo citomegalovrus endmica. Sua freqncia varia com o nvel socioeconmico, sendo a maior prevalncia encontrada nas comunidades mais pobres. As formas comuns da transmisso do citomegalovrus so: a) via parenteral, por meio do sangue e de seus derivados; b) contato inter-humano; c) via materno-fetal; e d) transplante de rgos. Em relao transmisso transfusional, apenas os componentes celulares do sangue transmitem o CMV; dessa forma, plasma ou crioprecipitados no o transmitem. Dentre as tcnicas utilizadas para reduzir o risco de infeco pelo CMV transmitida por transfuso incluem: ltros redutores de leuccitos, lavagem com salina e uso de componentes de sangue descongelados deglicerolizados. Utilizava-se para a triagem de doadores, a sorologia baseada no teste Elisa (ensaio imunoenzimtico). Entretanto, com a RDC 153, em servios de hemoterapia, deve ser efetuada sorologia para CMV em todas as unidades de sangue ou componentes destinados aos pacientes: a) submetidos a transplantes de rgos com sorologia para CMV no-reagente; b) recm-nascidos, com peso inferior a 1.200g ao nascer, de mes CMV negativas ou com resultado de sorologia desconhecido.

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No caso em que se transfunda sangue desleucocitado neste grupo de pacientes, esta sorologia pode ser prescindida. Outras Parasitoses Filariose A lariose uma doena causada por um nematdeo, a Wucheceria bancrofti, sendo transmitida por mosquitos, principalmente o Culex fatigans. uma doena comum na frica. Em nosso Pas, j foi muito prevalente e, atualmente, est localizada em focos endmicos na regio metropolitana do Recife e, em menor escala, em Macei, cidades onde as condies ambientais e de drenagem favorecem a permanncia de alto ndice de populao vetorial. Em Belm, onde a eliminao encontra-se prxima, a infeco ocorre de forma residual. O quadro clnico apresentado pelas pessoas infectadas varia de situaes sem sintomas ou oligossintomticas at formas graves, com complicaes como a elefantase de membros, mamas ou rgos genitais. Em 2001, observou-se uma reduo na transmisso particularmente em Belm, onde foi detectado um nico caso dentre aproximadamente 100.000 amostras examinadas, e Macei, onde a positividade foi inferior de 0,5%. A descoberta recente de novas drogas, mais potentes contra a W. bancrofti, pode assegurar maior efetividade nas aes de tratamento dos portadores e o xito alcanado em aes integradas do controle do vetor, permitindo colocar a lariose como uma doena candidata erradicao no futuro prximo. A microlariose um potencial agravo com risco transfusional nas reas endmicas. Leishmanioses e Toxoplasmose As leishmanioses tegumentar e visceral e a toxoplasmose no so considerados problemas na prtica rotineira dos servios de hemoterapia. Outros Agravos e Doenas Emergentes e Reemergentes A doena de Creutzfeld-Jakob (CJD) variante humana da doena da vaca louca com encefalopatia espongioforme transmissvel e sua variante representa uma doena degenerativa do crebro causada por agentes denominados prons, que apresentam extrema resistncia inativao por meios fsicos e qumicos de uso rotineiro para a inativao de agentes classicamente reconhecidos. Apresenta longo perodo de incubao, de anos ou dcadas. Em 1996, foram descritos, no Reino Unido, os primeiros casos de uma forma no usual da doena, denominada de variante da CJD (vCJD). Evidncias epidemiolgicas, at o momento, no sugerem que CJD seja transmitida de pessoa para pessoa via transfuso de sangue, mas essa evidncia no pode ser aplicada a vCJD. Indivduos com risco acrescido para o desenvolvimento da doena devem ser necessariamente excludos da doao. Esse grupo de pessoas inclui aqueles que receberam tecidos reconhecidamente fonte do agente da CJD (exemplo, transplante de dura-mter, hormnio de crescimento humano no recombinante de fonte pituitria, uso de insulina bovina) ou derivados, e os indivduos com histria familiar da doena. Histria de viagem ou moradia no Reino Unido (por pelo menos trs meses), no perodo de 1980 a 1996, tambm deve ser considerado. Outros exemplos: febre do Nilo Ocidental (em referncia a uma provncia de Uganda, West Nile), podendo evoluir para quadro de meningoencefalite viral; infeco pelo vrus Epstein Barr (mononucleose infecciosa); infeco pelos vrus herpes humanos 6 (exantema
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sbito) e 8 (sarcoma de Kaposi, linfomas, doena de Castleman); eritema infeccioso (quinta doena), causada pelo Parvovrus B19; babesiose, causada pelo protozorio Babesia microti; febre das Montanhas Rochosas, causada pela bactria Ricketsia rickettsii; doena de Lyme, causada pela bactria Borrelia burgdorferi. Quadro 2. Resumo das doenas de investigao obrigatria na triagem sorolgica
Doena ou Agente Infeccioso Principais Formas de Transmisso Conseqncias Principais

Sfilis causada pela bactria Treponema pallidum

Relaes sexuais. Sangue (transfuso com sangue contaminado). De me para filho na gestao sfilis congnita.

Leses de pele, alteraes cardacas, neurolgicas e abortos.

Vrus da hepatite B e da hepatite C

A hepatite B transmitida principalmente por relao sexual. A transmisso sexual mais rara na hepatite C. De me para filho na gestao e no parto. Sangue (transfuso com sangue contaminado, acidentes com seringas e agulhas e no uso compartilhado de seringas, uso de instrumentos cirrgicos ou odontolgicos contaminados).

Os vrus interagem com as clulas do fgado e podem causar inflamaes crnicas, cirrose heptica e at cncer.

Doena de Chagas causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi

Inseto hematfago triatomneo (conhecido popularmente como barbeiro, chupo, chupana, bicudo, Provoca leses cardacas e do trato procot, etc.). gastrintestinal, principalmente De me para filho na gestao. esfago e intestino. Sangue (transfuso com sangue contaminado). Via oral. Relaes sexuais. De me para filho na gestao, parto e aleitamento. Sangue (transfuso com sangue contaminado, acidente com seringas e agulhas e no uso compartilhado de seringas contaminadas, dentre outros).

Infeco pelo HIV-1 e HIV-2

Reduz a resistncia orgnica possibilitando o aparecimento de infeces e outras doenas oportunistas.

Infeco pelo HTLV-I e HTLV-II

De me para filho na gestao, parto e aleitamento. Relaes sexuais. Sangue (transfuso com sangue contaminado, acidentes com seringas, agulhas e no uso de seringas contaminadas, etc.).

Doenas neurolgicas e patolgicas. Raramente pessoas infectadas por esse vrus desenvolvem essas doenas.

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PRINCPIOS DOS MTODOS DE TRIAGEM E DE CONFIRMAO LABORATORIAL

Introduo A regulamentao tcnica da atividade hemoterpica no Brasil foi recentemente atualizada por meio da Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) 153, de 14 de junho de 2004. Essa RDC determina que todo doador de sangue deve ser submetido a uma triagem clnico-epidemiolgica e laboratorial. No entanto, o diagnstico nal do doador no necessariamente deve ser realizado no servio de hemoterapia. A triagem, tambm conhecida como screening ou deteco precoce, pode ser denida como sendo o processo pelo qual se obtm o diagnstico presuntivo de um determinado agravo e/ou doena (incluindo infeces) no previamente identicados, por meio de testes, de exames ou de outros procedimentos aplicados diretamente em pessoas que so aparentemente saudveis. A necessidade de se estabelecerem critrios bem denidos de triagem clnico-epidemiolgica e laboratorial justica-se uma vez que os dados existentes na literatura evidenciam uma grande variabilidade de pers de riscos de transmisso de doenas entre diferentes pases, a depender de fatores, tais como: prevalncia da doena na populao; risco de infeco; freqncia de doadores de repetio; grau de cobertura da triagem sorolgica; sensibilidade dos testes utilizados; segurana dos resultados obtidos. A realizao dos testes obrigatrios na triagem laboratorial das doenas transmitidas pelo sangue possibilita a liberao, ou no, do sangue coletado para uso. Entretanto, eles no permitem estabelecer diagnsticos de certeza, de modo que as pessoas identicadas como tendo resultados positivos/reativos ou duvidosos na triagem devem necessariamente ser avaliadas e aconselhadas por prossionais de sade com capacidade tcnica para o acompanhamento do caso. As caractersticas de um teste que devem ser consideradas em um programa de triagem so a sua preciso, acurcia e repetibilidade (ou capacidade de repetio de resultados); outras caractersticas importantes incluem, por exemplo, ser rpido, barato e de fcil execuo. Alm disso, as caractersticas operacionais xas e inerentes de um teste diagnstico so representadas pela: sensibilidade e especicidade. Por sensibilidade entende-se a capacidade de um teste detectar os indivduos realmente portadores da doena, condio ou agravo. Representa a probabilidade de os indivduos com
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a doena terem um teste positivo para essa doena, condio ou agravo. Um teste tanto mais sensvel quanto menor for o nmero de exames falso-negativos que ele produz. Sendo assim, um teste sensvel raramente deixa de reagir quando amostras de indivduos com a infeco/ doena so testadas. A especicidade a capacidade de um teste denir os indivduos realmente no-portadores. Representa a probabilidade de os indivduos sem a doena terem um teste negativo para essa doena, condio ou agravo. Um teste especco raramente classicar erroneamente pessoas sadias em doentes, da a sua importncia no processo de conrmao. A especicidade de um teste ser tanto melhor quanto maior for a sua capacidade de no produzir resultados falsopositivos. Considerando essas duas caractersticas sensibilidade e especicidade o ideal seria conjugar uma sensibilidade de 100% com uma especicidade de 100%. Dada a impossibilidade disso, na triagem de doadores de sangue, privilegia-se a sensibilidade em detrimento da especicidade, devido s conseqncias que um teste falso-negativo pode trazer para o receptor daquele sangue. J diante de um resultado falso-positivo, o sangue coletado no ser utilizado. Nesse caso, o servio de hemoterapia dever prestar adequado atendimento e aconselhamento ao doador, encaminhando-o para conrmao e/ou tratamento. adequado introduzir mais dois conceitos, ou seja, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo (VPP e VPN). O valor preditivo positivo expressa a chance que as pessoas tm ao serem classicadas pelo exame como positivas de terem realmente a doena. Alternativamente, a probabilidade de um indivduo no ter realmente a doena, visto que seu exame tenha dado um resultado negativo, conhecida como valor preditivo negativo. Ressalta-se que importante o entendimento do conceito. Sensibilidade e especicidade referem-se proporo de acertos em relao a um padro (percentual de reativos e no-reativos em relao aos reativos e no-reativos segundo o exame ou condio padro). Os valores preditivos referem-se proporo de exames corretos entre o total de exames reativos e no-reativos (percentual de exames reativos e no-reativos que esto corretos, em relao ao total de exames). Ao analisarmos os resultados de testes sorolgicos para qualquer infeco em um indivduo com baixa probabilidade de estar infectado, isto , assintomtico e sem comportamentos de risco, depreende-se que um resultado reativo ser possivelmente falso e no representar infeco e que um resultado no-reativo afasta a possibilidade de infeco. Ao contrrio, a anlise dos resultados de um teste sorolgico de indivduos com probabilidade clnica ou epidemiolgica de estar infectado deve considerar que um resultado reativo conrma a infeco e um resultado no-reativo tem uma certa probabilidade de s-lo falsamente. Resumindo, a probabilidade pr-teste inuencia diretamente os valores preditivos de um teste. Por m, tanto a sensibilidade quanto a especicidade so caractersticas xas de um dado teste: embora possa haver discretas variaes nos desempenhos de lotes de procedncias diversas, e embora seja logicamente dependente do grau de competncia do laboratrio que o pratica, a preciso de um teste no depende da populao ou do indivduo em que aplicado. Segundo a legislao vigente, obrigatria a realizao de exames laboratoriais de alta sensibilidade, em todas as doaes, para a identicao de determinadas doenas transmissveis pelo sangue. Nesse sentido, o sangue total e/ou seus componentes no podem ser transfundidos antes da obteno de resultados nais de triagem no-reagentes, nos testes de deteco para: infeco pelo vrus da hepatite B; infeco pelo vrus da hepatite C; infeco pelo HIV-1 e HIV-2; doena de Chagas; slis e infeco pelo HTLV-I e HTLV-II.

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Metodologias Utilizadas para Triagem e Confirmao Sorolgica das Doenas Transmissveis por Transfuso Doena de Chagas TRYPANOSSOMA CRUZI De uma forma geral, o diagnstico sorolgico da doena de Chagas fundamenta-se na deteco de anticorpos anti-Trypanossoma cruzi. Apesar do desenvolvimento de novos testes ao longo das ltimas duas dcadas, os testes disponveis para triagem sorolgica de doadores de sangue ainda no apresentam um desempenho esperado. Vrios fatores contribuem para esse fato, dentre eles a existncia de diferentes cepas de T. cruzi que circulam na Amrica Latina. Um outro fator importante a utilizao de extratos de epimastigotas como fonte de antgenos para os testes sorolgicos. O epimastigota forma que o T. cruzi apresenta em culturas in vitro diferente da forma tripomastigota que est presente na infeco humana. O aparecimento recente de testes utilizando antgenos recombinantes de T. cruzi amplia as perspectivas diagnsticas. Para o diagnstico de casos individuais (no doadores), a imunouorescncia indireta (IFI) o mtodo de escolha para o diagnstico da infeco pelo T. cruzi, sobretudo quando os ttulos so elevados (> 1/80). Ttulos inferiores a 1/40 podem indicar reao cruzada com outros tripanossomatdeos. A histria epidemiolgica do doador deve ser sempre considerada antes da concluso do diagnstico sorolgico. O EIA a metodologia de escolha para a triagem sorolgica de doadores de sangue. A hemaglutinao deve ser considerada apenas como um segundo teste de triagem. A imunouorescncia indireta (IFI) no passvel de automao e a interpretao de seus resultados depende do operador, sendo assim muito trabalhosa para ser utilizada em grandes rotinas de triagem de doadores. Alm disso, freqente a ocorrncia de reao cruzada com as leishmanioses (visceral e tegumentar). Do ponto de vista dos servios de hemoterapia e de acordo com a legislao vigente, dever ser realizado um teste imunoenzimtico de elevada sensibilidade na triagem sorolgica para doena de Chagas em doadores de sangue. Ressalta-se que no existe a obrigatoriedade de conrmao dos resultados de testes de triagem reagentes da doena de Chagas na rotina de servios de hemoterapia. No entanto, de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e a orientao do doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a servios assistenciais para conrmao do diagnstico ou, no caso de os exames conrmatrios terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para acompanhamento e tratamento.

Hepatite B Vrus da Hepatite B (HEPATITIS B VIRUS HBV) O diagnstico sorolgico da infeco pelo vrus da hepatite B (HBV) baseia-se na deteco de trs marcadores sorolgicos: a) do antgeno de superfcie do HBV (HBsAg); b) do anticorpo (IgM e IgG) contra o antgeno do capsdeo viral (anti-HBc); e c) do anticorpo contra o HBsAg (anti-HBs). Este ltimo marcador, o anti-HBs, tem importncia na denio da infeco pelo HBV, cuja evoluo resultou em cura, e para a avaliao de resposta vacinal. Nos casos de cura, o HBsAg negativo e o anti-HBc e anti-HBs so positivos. Por outro lado, a vacina contra o HBV induz o aparecimento de anticorpos anti-HBs, mas no tem qualquer efeito sobre o aparecimento do anti-HBc. Outros dois marcadores sorolgicos da infeco pelo HBV so o antgeno e (HBeAg) e o anticorpo contra esse antgeno (anti-HBe). Esses marcadores tm apenas valor prognstico nos casos de hepatite B crnica.
Princpios dos Mtodos de Triagem e de Confirmao Laboratorial

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Os testes disponveis para a deteco do HBsAg so o EIA e a hemaglutinao. Hoje em dia, devido a grande diferena de sensibilidade entre esses dois tipos de testes, o EIA deve ser o teste de escolha. Para a deteco do anti-HBc e anti-HBs, a nica metodologia disponvel o EIA. No caso do anti-HBs, convm assinalar que o EIA pode ser qualitativo ou quantitativo. O EIA quantitativo utilizado para avaliar o grau de imunidade conferido pela vacina da hepatite B. Como j mencionado, o EIA a metodologia utilizada na triagem sorolgica de doadores de sangue para a deteco do HBsAg e anti-HBc. A conrmao sorolgica de um teste de triagem positivo para HBsAg o teste de neutralizao. Esse teste , em realidade, uma repetio do EIA precedido por uma etapa em que o HBsAg neutralizado com anticorpos especcos para o HBsAg. Se houver inibio da reao, o teste considerado positivo. Alternativamente, a conrmao sorolgica do HBsAg pode ser feita com a utilizao de um EIA de um segundo fabricante. Essa estratgia baseada no argumento de que uma amostra verdadeiramente positiva ser tambm reagente em qualquer teste para deteco de HBsAg. No existe um teste conrmatrio para o anti-HBc. Quando um teste de triagem positivo para o anti-HBc e negativo para o HBsAg, o resultado da triagem um anti-HBc isolado. Existem algumas possibilidades a serem exploradas: a) trata-se de uma infeco curada, com baixos ttulos de anti-HBs; b) o anti-HBc falso-positivo; c) o perodo de janela imunolgica, quando o anti-HBe/anti-HBs ainda no apareceram; d) tratam-se de anticorpos passivos; e) em amostras com baixos ttulos de HBsAg ou com a presena do HBsAg anti-HBs imunocomplexados; f ) nas superinfeces com outros vrus de hepatite; g) nas hepatites fulminantes; h) em indivduos imunocompetentes com baixo ttulo de anti-HBs. A realizao do anti-HBs auxilia na discriminao dessas situaes, pois quando positivo indica uma infeco pelo HBV curada. Caso contrrio, as outras possibilidades devero ser avaliadas por um especialista. Do ponto de vista dos servios de hemoterapia e de acordo com a legislao vigente, os marcadores de hepatite B a serem pesquisados so HBsAg e anti-HBc, que podem ser realizados por mtodos imunoenzimtico ou por quimioluminescncia, ou outras metodologias previamente validadas. Ressalta-se que a realizao de testes conrmatrios obrigatria nos casos de soroconverso da infeco pelo vrus da hepatite B pelos servios de hemoterapia. de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e a orientao do doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a servios assistenciais para conrmao do diagnstico ou, no caso de os exames conrmatrios terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para acompanhamento e tratamento.

Hepatite C Vrus da Hepatite C (HEPATITIS C VIRUS HCV) O diagnstico da infeco pelo HCV baseia-se na deteco de anticorpos e, em alguns casos, na deteco do RNA viral por metodologias moleculares. A deteco do RNA importante para a denio da hepatite C crnica. Os EIA para deteco de anticorpo anti-HCV foram comercialmente disponibilizados no mundo em 1990 e so utilizados, obrigatoriamente, no Brasil desde 1993 como mtodo de triagem laboratorial de doadores de sangue. A primeira gerao de EIA possua apenas a protena recombinante c100-3 (NS4, regio no-estrutural). medida que foi utilizada, essa verso de EIA demonstrou uma sensibilidade e especicidade aqum do esperado e foi sucedida pela segunda gerao de EIA, 1991. Essa segunda gerao possua como antgeno no apenas a c100, mas tambm outras protenas recombinantes do core (c22, regio estrutural)
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e do NS3 (c33, regio no-estrutural). A partir de 1993, surgiu o EIA de terceira gerao que, alm de incorporar antgenos do core, NS3 e NS4, substituiu tambm alguns antgenos recombinantes por peptdeos sintticos e acrescentou um novo antgeno recombinante da regio no-estrutural NS5. O EIA de terceira gerao reduziu a janela imunolgica do HCV de 82 para 70 dias. A conrmao sorolgica da infeco pelo HCV realizada por meio do imunoblot, que contm os mesmos antgenos utilizados na composio do EIA. Alguns autores ainda advogam o uso de um segundo EIA (de fabricante diferente) como forma de avaliao da conrmao sorolgica do HCV. Quando o teste conrmatrio for positivo, os indivduos devem ser submetidos anlise de RNA para afastar a possibilidade de hepatite C crnica. Do ponto de vista dos servios de hemoterapia e de acordo com a legislao vigente, dever ser realizado um teste imunoenzimtico ou por quimioluminescncia. Ressalta-se que a realizao de testes conrmatrios obrigatria nos casos de soroconverso da infeco pelo vrus da hepatite B pelos servios de hemoterapia. de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e a orientao do doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a servios assistenciais para conrmao do diagnstico ou, no caso de os exames conrmatrios terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para acompanhamento e tratamento.

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Aids e Vrus da imunodeficincia humana (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS HIV) O mtodo mais comum para a deteco da infeco pelo HIV, em indivduos acima de 18 meses, baseado em testes sorolgicos que no detectam diretamente o vrus, mas os anticorpos especficos para o HIV. Para os indivduos com menos de 18 meses, o diagnstico estabelecido por meio da avaliao do RNA viral (carga viral do HIV). Em ambas as situaes, devem ser cumpridas as etapas definidas em fluxogramas especficos. Com o uso das tcnicas atualmente disponveis, a deteco de anticorpos anti-HIV ocorre algumas semanas aps a infeco, em mdia 22 dias. A deteco do antgeno p24 do HIV ocorre em mdia de cinco a seis dias antes do aparecimento do anticorpo ou de 16 a 17 dias aps a infeco. Por sua vez, o RNA viral pode ser detectado de 10 a 13 dias antes do aparecimento do anticorpo ou de 9 a 12 dias aps a infeco. O diagnstico da infeco pelo HIV pode ser feito por meio da deteco no soro ou plasma do RNA viral, do antgeno p24 do capsdeo viral ou de anticorpos contra protenas codicadas pelo genoma viral. Para a deteco do antgeno p24, utiliza-se o EIA e, para a deteco de anticorpo anti-HIV, utiliza-se EIA, hemaglutinao, imunouorescncia e imunoblot ou Western blot enquanto que para a deteco do RNA viral utiliza-se o NAT (o NAT uma denominao genrica para testes de acido nuclico ou, do ingls, nucleic acid testing). Exemplos de NAT so o PCR (polymerase chain reaction), o TMA (transcription mediated amplication), o NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Amplication) e o bDNA (branched DNA). Os testes de EIA atuais detectam IgM e IgG, ao contrrio do Western blot, que detecta apenas anticorpos do tipo IgG. Durante a soroconverso, os primeiros anticorpos a serem formados so do tipo IgM. Por isso, importante enfatizar que, no perodo de soroconverso, o EIA mais sensvel que o Western blot. Em decorrncia desse fato, possvel que os seguintes pers sorolgicos representem uma infeco verdadeira pelo HIV: EIA positivo e Western blot negativo ou indeterminado.
Princpios dos Mtodos de Triagem e de Confirmao Laboratorial

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Do ponto de vista da legislao, devero ser realizados dois testes para o diagnstico da infeco pelo HIV. Um dos testes deve ser imunoenzimtico. O segundo teste poder ser por quimioluminescncia ou por outra tcnica com principio metodolgico ou antignico distinto do primeiro teste. Ressalta-se que para os servios de hemoterapia, utiliza-se o uxograma anteriormente vigente para o diagnstico da infeco pelo HIV. A RDC 153 estabelece a necessidade da utilizao de dois testes na triagem sorolgica da infeco pelo HIV que devem possuir metodologias ou antgenos diferentes. Ressalta-se que a realizao de testes conrmatrios obrigatria nos casos de soroconverso da infeco pelo HIV pelos servios de hemoterapia. de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e a orientao do doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a servios assistenciais para conrmao do diagnstico ou, no caso de os exames conrmatrios terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para acompanhamento e tratamento.

Doenas Associadas ao HTLV-I/II Vrus Linfotrpico de Clulas T Humano (HUMAN T-CELL LYMPHOTROPIC VIRUS HTLV-I/II) O diagnstico sorolgico da infeco pelo HTLV-I/II baseado na deteco de anticorpos anti-HTLV-I e anti-HTLV-II. Os primeiros ensaios para HTLV utilizavam exclusivamente antgenos do HTLV-I. Devido a grande similaridade gentica entre o HTLV-I e o HTLV-II (aproximadamente 60%), os anticorpos anti-HTLV-II eram detectados em 70% dos casos de infeco por esse vrus. Nos ltimos cinco anos, foram desenvolvidos testes combinados que detectam simultaneamente anticorpos contra o HTLV-I e HTLV-II, com a mesma sensibilidade. Esses testes utilizam antgenos recombinantes derivados da seqncia gentica especca do HTLV-I e do HTLV-II. Um outro recurso diagnostico o teste molecular da reao em cadeia da polimerase (PCR) para a deteco do provrus do HTLV-I/II. Esse teste baseado na amplificao do DNA proviral e permite no s a deteco do HTLV-I/II, como tambm a discriminao entre a infeco por esses dois vrus. Para a execuo da PCR, necessrio colher sangue total com anticoagulante, a m de obter clulas mononucleares do sangue perifrico. Os testes de triagem so conrmados por Western blot ou imunoblot. Esses testes tambm permitem a diferenciao entre os vrus HTLV-I e HTLV-II, em aproximadamente 95% dos casos. Caso no seja possvel a discriminao viral por estes mtodos, o nico recurso disponvel a PCR. A discriminao entre o HTLV-I e o HTLV-II importante, pois a morbidade do HTLV-I muito maior do que a do HTLV-II, cuja associao com doena muito pouco freqente. O teste para triagem mais utilizado o EIA. Alternativamente, pode-se usar a aglutinao de partculas de ltex. Esse mtodo, no previsto nas normas vigentes, possui apenas antgenos especcos do HTLV-I e muito utilizado no Japo, onde ainda no foi descrita a ocorrncia do HTLV-II. O Western blot e o imunoblot so os nicos testes disponveis para a conrmao sorolgica do HTLV-I/II.
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Do ponto de vista dos servios de hemoterapia e de acordo com a legislao vigente, dever ser realizado um teste imunoenzimtico. Ressalta-se que a realizao de testes conrmatrios obrigatria nos casos de soroconverso da infeco pelo HTLV-I/II pelos servios de hemoterapia. de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e a orientao do doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a servios assistenciais para conrmao do diagnstico ou, no caso de os exames conrmatrios terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para acompanhamento e tratamento.

Malria PLASMODIUM SPP. Para o diagnstico da malria, alm da pesquisa do parasita pelo exame direto do sangue (distenso sangnea, gota espessa, quantitative buy coat QBC; Parasight-F), empregam-se tcnicas sorolgicas para a deteco de anticorpos, como a imunouorescncia indireta, enzimaimunoensaio (Elisa) e radioimunoensaio. Do ponto de vista dos servios de hemoterapia e de acordo com a legislao vigente, dever ser realizado nas regies endmicas com transmisso ativa (alto risco, pelo ndice Parasitrio Anual IPA), o exame parasitolgico/hematoscpico (distenso sangnea ou gota espessa, de elevadas sensibilidade e especicidade). Em regies endmicas sem transmisso ativa, recomenda-se o exame sorolgico. Ressalta-se que no existe a obrigatoriedade de conrmao dos resultados de testes de triagem reagentes da malria na rotina de servios de hemoterapia. No entanto, de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e a orientao do doador com resultados de exames positivos, encaminhando-o a servios assistenciais para conrmao do diagnstico ou, no caso de os exames conrmatrios terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para acompanhamento e tratamento.

Sfilis TREPONEMA PALLIDUM O diagnstico sorolgico da infeco pelo Treponema pallidum est baseado em dois tipos de testes: treponmicos e no-treponmicos. Os testes treponmicos detectam anticorpos especcos anti-T. pallidum que so formados durante a leso primria da slis e permanecem por anos, mesmo aps o tratamento. Por essa razo, em indivduos tratados, costuma-se dizer que os testes treponmicos detectam uma cicatriz sorolgica da infeco. Os testes treponmicos so do tipo enzimaimunoensaio, hemaglutinao e imunouorescncia. Como tcnicas para avaliao sorolgica treponmica (empregam como antgeno o T. pallidum), por meio de imunofluorescncia, incluem-se o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent uma tcnica de imunouorescncia indireta) e o MHI-TP (microhemaglutinao indireta para Treponema pallidum), que so qualitativos e importantes para a conrmao da infeco. O FTA-Abs o primeiro a se positivar. Devem ser realizados em todas as amostras que forem reagentes nas reaes no-treponmicas, sendo particularmente teis para a conrmao dos resultados duvidosos ou em amostras que apresentaram ttulos baixos nos testes no-treponmicos. Em geral, tornam-se reativos a partir do 15. dia da infeco. Na maioria dos casos, esses testes permanecem reagentes at o nal da vida do paciente, sem, contudo, indicar a presena de infeco ou a necessidade de um novo trataPrincpios dos Mtodos de Triagem e de Confirmao Laboratorial

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mento. Assim, os anticorpos treponmicos tendem a permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos no-treponmicos ou lipdicos e, quando respondem teraputica, o fazem muito mais lentamente, no se prestando para o acompanhamento. Podem ocorrer resultados falso-positivos em algumas situaes, como: hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lpus eritematoso sistmico. Os testes no-treponmicos detectam anticorpos contra um antgeno lipdico, chamado de cardiolipina, que est presente em vrios tecidos humanos e tambm no espiroqueta. Os anticorpos anti-cardiolipina so formados durante a leso primria da slis. Porm, desaparecem de trs meses a um ano aps o tratamento ou ao longo de anos em indivduos no tratados. Como tcnicas de sorologia no-treponmicas (de triagem) incluem-se o VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasm Reagin), o primeiro sendo mais utilizado no Brasil. Representam exames qualitativos (utilizados para determinar se uma amostra reagente ou no reagente) e quantitativos (nas amostras que forem reagentes nos testes de triagem, para determinar o ttulo de anticorpos e para monitorizao do tratamento), sendo importantes para o diagnstico e seguimento ps-teraputico, mas que no so especcos do T. pallidum, podendo ser detectados em pessoas com infeces virais, doenas autoimunes (como lpus eritematoso sistmico e artrite reumatide), dentre outras patologias, bem como em situaes siolgicas como a gravidez. Devem ser solicitados sempre que se suspeitar do diagnstico de slis, em qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do pr-natal. O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana a partir do aparecimento do cancro (slis primria) e, via de regra, est mais elevado na fase secundria da doena. Os ttulos tendem reduo a partir do primeiro ano de evoluo da doena. Institudo o tratamento correto, tende a negativar-se entre 9 e 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo ou at por toda a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica. Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga, tratada ou no. As dvidas podero ser esclarecidas pela anamnese, pelo exame fsico e pela repetio peridica dos testes no-treponmicos (dois ttulos baixos em intervalo de 30 dias excluem slis recente) ou pela realizao de provas de sorologia treponmica qualitativas; estas, se negativas, excluem sfilis em atividade; se positivas, a dvida pode permanecer, sendo recomendvel, ento, repetir o tratamento. Trs ttulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a um oitavo), sem qualquer indcio de reinfeco, so indicativos de memria sorolgica. O paciente poder receber alta e dever ser esclarecido para o fato de que por muito tempo, ou at por toda a vida, apresentar sorologia no-treponmica reativa. Dessa forma, em qualquer situao, ca o servio ou o prossional de sade com a responsabilidade de, se necessrio, emitir atestado explicando o fenmeno e a inexistncia de doena ativa. Os testes treponmicos so mais sensveis que os no-treponmicos durante a slis primria. Apesar do alto custo em relao ao VDRL, o EIA passvel de automao e a interpretao de seu resultado no depende do operador. Portanto, o EIA diminui as chances de erro e elimina a subjetividade do VDRL. A hemaglutinao no oferece as vantagens do EIA e, de modo geral, tende a ter menor especicidade. Os testes treponmicos apresentam reao cruzada com antgenos de outros treponematdeos comensais da espcie humana. A escolha do teste para triagem da slis depende de vrios fatores. O VDRL tem uma especicidade menor que a dos testes treponmicos, a interpretao dos resultados subjetiva e no passvel de automao, porm, ele tem baixo custo. Como teste conrmatrio, a imunouorescncia indireta, ou como mais conhecido, o FTA-Abs, ainda considerado o padro ouro para o diagnstico da infeco pelo T. pallidum.
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Do ponto de vista dos servios de hemoterapia e de acordo com a legislao vigente, dever ser realizado um teste treponmico ou no-treponmico. Ressalta-se que no existe a obrigatoriedade de conrmao dos resultados de testes de triagem reagentes da slis na rotina de servios de hemoterapia. No entanto, de responsabilidade do servio de hemoterapia a convocao e a orientao do doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a servios assistenciais para conrmao do diagnstico ou, no caso de os exames conrmatrios terem sido realizados pelo servio de hemoterapia, encaminh-lo para acompanhamento e tratamento. Roteiro para Interpretao dos Resultados de Triagem e Confirmao Sorolgica de Doenas Transmissveis por Transfuso em Doadores de Sangue A tabela 7 resume as metodologias mais utilizadas nos testes de triagem de doadores de sangue. As tabelas 8 e 9 (slis), 10 e 11 (doena de Chagas), 12 (infeco pelo HBV), 13 (infeco pelo HCV), 14 (infeco pelo HTLV) e 15 (infeco pelo HIV) ilustram o processo de conrmao sorolgica, iniciado pelos testes de triagem, para cada doena transmissvel por transfuso. Na coluna observao, discutem-se as diferentes hipteses diagnsticas de acordo com a combinao de resultados da triagem e conrmao sorolgica. A tabela 16 mostra o perodo de janela infecciosa/imunolgica para cada metodologia utilizada nos testes de patologias, para as quais a triagem sorolgica de doadores de sangue obrigatria. Observe-se que para a infeco HTLV-II esse perodo desconhecido, enquanto para outros (doena de Chagas) esta informao ainda preliminar. Os dados de janela infecciosa/imunolgica mais consistentes so para a infeco pelo HIV, HCV e HBV. A variao da janela infecciosa/imunolgica descrita para algumas patologias pode representar variaes individuais na resposta imune do hospedeiro. Tabela 7. Distribuio das metodologias mais utilizadas nos testes para triagem laboratorial de doenas infecciosas em doadores de sangue
PATOLOGIA EIA Doena de Chagas HAI Anticorpo anti-T. cruzi Teste treponmico, mais sensvel que VDRL. Detecta infeco curada. Teste no-treponmico METODOLOGIA DETECO Anticorpo anti-T. cruzi OBSERVAES EIA mais utilizado que HAI

Sfilis

EIA VDRL EIA HBsAg

Anticorpo anti-T. pallidum Anticorpo anti-cardiolipina Antgeno HBs Anticorpo anti-HBc Anticorpo anti-HCV

Infeco pelo HBV EIA anti-HBc Infeco pelo HCV Infeco pelo HTLV-I/II EIA

EIA

Anticorpo anti-HTLV-I/II

EIA a Infeco pelo HIV1/2 EIA b

Anticorpo anti-HIV-1/2 Anticorpo anti-HIV-1/2

Recomenda-se que EIA a e EIA b utilizem metodologias ou composio antignica diferentes.

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Tabela 8. Processo de confirmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (VDRL) para slis
Triagem VDRL Negativo Positivo Positivo Confirmatrio VDRL Ttulo --Negativo Ttulo2 FTA-Abs --Negativo Negativo Convocao do doador --No No OBSERVAES

Liberao da bolsa de sangue1 VDRL falso-positivo VDRL falso-positivo

Positivo

Negativo

Positivo

Sim

Investigar tratamento prvio (comprovao de cura) e investigar doena ativa (infeco recente)

Positivo

Ttulo

Positivo

Sim

Investigar tratamento prvio (comprovao de cura ou sfilis tardia, se no-tratada) e investigar doena ativa

1 2

Se outros testes forem todos negativos. Ttulo (qualquer ttulo) = 1/1 (puro), 1/2, 1/4.

Tabela 9. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (EIA) para slis
Confirmatrio Triagem EIA VDRL Ttulo --Negativo FTA-Abs Convocao do doador OBSERVAES

Negativo Positivo

--Negativo

--No

Liberao da bolsa de sangue1 EIA falso-positivo (?) EIA falso-positivo ou FTA-Abs falsonegativo (?)

Positivo

Ttulo2

Negativo

Sim

Positivo

Negativo

Positivo

Sim

Investigar tratamento prvio (comprovao de cura) e investigar doena ativa (infeco recente)

Positivo

Ttulo

Positivo

Sim

Investigar tratamento prvio (comprovao de cura ou sfilis tardia, se no tratada) e investigar doena ativa

1 2

Se outros testes forem todos negativos. Ttulo (qualquer ttulo) = 1/1 (puro), 1/2, 1/4.

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Tabela 10. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (HAI) para doena de Chagas
Triagem HAI Negativo Positivo Positivo Confirmatrio HAI Ttulo --Negativo <1/40 IFI Ttulo --Negativo Negativo Convocao do doador --No No OBSERVAES

Liberao da bolsa de sangue1 HAI falso-positivo HAI falso-positivo Investigar histria epidemiolgica (comprovar caso) e reao cruzada com outras parasitoses Investigar histria epidemiolgica e reao cruzada com outras parasitoses Investigar histria epidemiolgica e reao cruzada com outras parasitoses Investigar histria epidemiolgica Investigar histria epidemiolgica

Positivo

>1/40

Negativo

Sim

Positivo

Negativo

<1/40

Sim

Positivo Positivo Positivo


1 2

Ttulo2 Negativo Ttulo

<1/40 >1/40 >1/40

Sim Sim Sim

Se outros testes forem todos negativos. Ttulo (qualquer ttulo) = 1/1 (puro), 1/10, 1/20.

Tabela 11. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (EIA) para doena de Chagas
Triagem EIA Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo
1 2

Confirmatrio HA Ttulo --Negativo Ttulo2 Negativo Ttulo Negativo Ttulo IFI Ttulo --Negativo Negativo <1/40 <1/40 >1/40 >1/40

Convocao do doador --No Sim Sim Sim Sim Sim

OBSERVAES

Liberao da bolsa de sangue1 EIA falso-positivo Investigar histria epidemiolgica e reao cruzada com outras parasitoses Investigar histria epidemiolgica Investigar histria epidemiolgica Investigar histria epidemiolgica Investigar histria epidemiolgica

Se outros testes forem todos negativos. Ttulo (qualquer ttulo) = 1/1 (puro), 1/10, 1/20.

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Tabela 12. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (HBsAg e anti-HBc) para infeco pelo HBV
Triagem HBsAg EIA Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Complementar HBsAg Neutralizao ------Negativo Negativo Triagem Anti-HBc EIA Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Complementar Anti-HBs EIA --Negativo Positivo --Negativo OBSERVAES

Liberao da bolsa de sangue1 Hepatite B crnica, anti-HBc falso-positivo Anti-HBc + Anti-HBs (hepatite B curada) HBsAg falso-positivo Hepatite B crnica, infeco recente Hepatite B crnica com mutao do gene S (Anti-HBs) Hepatite crnica com anti-HBs falso-positivo? Soroconverso HBsAg anti-HBs (RARO) Anti-HBc + Anti-HBs (hepatite B curada) e HBsAg falso-positivo Infeco aguda Hepatite B crnica Hepatite crnica com anti-HBs falsopositivo? Soroconverso HBsAg anti-HBs (RARO)

Positivo

Negativo

Positivo

Positivo

Positivo Positivo

Positivo Positivo

Negativo Positivo

--Negativo

Positivo

Positivo

Positivo

Positivo

Se outros testes forem todos negativos.

Observaes: O anti-HBc total detecta IgG e IgM. Em todas as hipteses apresentadas nessa tabela, o doador de sangue deve ser convocado, exceto na 1. (liberao da carteira de doador) e na 3. (hepatite B curada), quando poder ser informado por carta. Tabela 13. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (EIA) para infeco pelo HCV
Triagem EIA Negativo Positivo Positivo Confirmatrio RIBA 3.0 ou imunoblot ou 2.o EIA --Negativo Indeterminado Convocao do doador OBSERVAES

--Sim Sim

Liberao da bolsa de sangue1 Provvel EIA falso-positivo Possvel soroconverso solicitar RNAHCV Infeco pelo HCV solicitar RNA-HCV

Positivo

Positivo

Sim

Se outros testes forem todos negativos.

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Tabela 14. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (EIA) para infeco pelo HTLV-I/II
Triagem EIA Negativo Positivo Positivo Positivo
1

Confirmatrio Western Blot --Negativo Indeterminado Positivo

Convocao do Doador --Sim Sim Sim

OBSERVAES Liberao da bolsa de sangue1 Provvel EIA falso-positivo Possvel soroconverso solicitar DNAHTLV-I/II Infeco pelo HTLV-I/II verificar tipagem (HTLV-I ou HTLV-II)

Se outros testes forem todos negativos.

Tabela 15. Processo de conrmao sorolgica a partir do resultado de testes de triagem laboratorial (EIA) para infeco pelo HIV-1/2
Triagem HIV-1/2 EIA-1 Negativo Positivo Positivo Positivo HIV-1/2 EIA-2 Negativo Negativo Negativo Negativo Confirmatrio Western Blot HIV-1 --Negativo Indeterminado Positivo Convocao do doador --Sim Sim Sim OBSERVAES

Liberao da bolsa de sangue1 Provvel EIA-1 falso-positivo Possvel soroconverso solicitar RNAHIV e EIA-2 falso-negativo Infeco por HIV e EIA-2 falso-negativo Possvel soroconverso solicitar RNAHIV ou investigar possvel infeco por HIV-2 ou HIV-1 subgrupo O Possvel soroconverso solicitar RNAHIV ou investigar possvel infeco por HIV-2 ou HIV-1 subgrupo O Infeco por HIV-1

Positivo

Positivo

Negativo

Sim

Positivo Positivo
1

Positivo Positivo

Indeterminado Positivo

Sim Sim

Se outros testes forem todos negativos.

Tabela 16. Demonstrativo referente ao perodo de janela imunolgica (em dias) de acordo com a metodologia utilizada nos testes de triagem laboratorial para deteco de infeco/doena em doadores de sangue
INFECO/DOENA Doena de Chagas Sfilis Infeco pelo HBV TESTE EIA EIA Treponmico EIA HBsAg EIA Anti-HBc NAT-DNA* EIA-Ac (2.a gerao) EIA-Ac (3.a gerao) EIA-Ag NAT-RNA* EIA EIA EIA-Ac (IgG) EIA-Ac (IgM) EIA-Ag NAT-RNA* JANELA (DIAS) 57 a 100 30 a 45 59 80 a 90 34 82 70 14 a 17 11 a 14 51 (36 a 72) ? 28 a 30 22 16 a 17 9 a 11

Infeco pelo HCV Infeco pelo HTLV-I Infeco pelo HTLV-II Infeco pelo HIV-1
* Limiar de deteco de 50 cpias/ml.

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O anexo VIII da RDC 153, de 14 de junho de 2004, apresenta os algoritmos para a testagem laboratorial e liberao de bolsas de sangue. Esse anexo est reproduzido a seguir. O algoritmo abaixo se aplica aos testes realizados para a deteco das seguintes doenas: Hepatite B os marcadores de hepatite B a serem pesquisados so HBsAg e anti-HBc, que podem ser realizados por mtodos imunoenzimticos ou por quimioluminescncia ou outras metodologias previamente validadas; Hepatite C dever ser realizado um teste imunoenzimtico ou por quimioluminescncia; HTLV-I e II dever ser realizado um teste imunoenzimtico ou por quimioluminescncia; Doena de Chagas dever ser realizado um teste imunoenzimtico de alta sensibilidade; Slis dever ser realizado um teste treponmico ou no-treponmico. Figura 11. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue.

TESTE INICIAL PARA CADA UMA DAS DOENAS

REAGENTE

NO-REAGENTE

REPETIO EM DUPLICATA DO TESTE INICIAL

REAGENTE EM UM OU NOS DOIS TESTES

NO REAGENTE NOS DOIS TESTES*

DESCARTAR A BOLSA

CONVOCAR DOADOR

LIBERAR BOLSA PARA USO

* Investigar as causas da reao falso-positiva.

Algoritmo para a liberao de bolsas de sangue em funo dos resultados dos testes anti-HIV. Devero ser realizados dois testes. Um dos testes deve ser imunoenzimtico. O segundo teste poder ser realizado por quimioluminescncia ou por outra tcnica com princpio metodolgico ou antignico distinto do primeiro teste.
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Figura 12. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue quando houver dois testes no-reagentes

Figura 13. Algoritmo para testagem e liberao de bolsas de sangue quando houver dois testes reagentes
ANTI -HIV 1 E 2

1. TESTE INICIAL

2. TESTE INICIAL

REAGENTE

REAGENTE

REPETIO DO TESTE EM DUPLICATA UM OU DOIS TESTES REAGENTES AMBOS NOREAGENTES

REPETIO DO TESTE EM DUPLICATA AMBOS NOREAGENTES UM OU DOIS TESTES REAGENTES

LIBERAR BOLSA PARA USO* DESCARTAR A BOLSA CONVOCAR O DOADOR

* Repetir a testagem de todas as amostras dessa placa ou corrida. Esse resultado indicativo de troca de amostra. No liberar nenhuma bolsa at a testagem de todas as amostras Princpios dos Mtodos de Triagem e de Confirmao Laboratorial

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Figura 14. Algoritmo para testagem e liberao de bolsa de sangue quando houver primeiro teste reagente e segundo teste no-reagente

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Figura 15. Algoritmo para testagem e liberao de bolsa de sangue quando houver primeiro teste no-reagente e segundo teste reagente

ANTI -HIV 1 E 2

1. TESTE INICIAL

2. TESTE INICIAL

NO-REAGENTE

REAGENTE

REPETIO DO TESTE EM DUPLICATA

REPETIO DO TESTE EM DUPLICATA

UM OU DOIS TESTES REAGENTES

AMBOS NOREAGENTES

AMBOS NOREAGENTES

UM OU DOIS TESTES REAGENTES

LIBERAR BOLSA PARA USO

DESCARTAR A BOLSA

CONVOCAR O DOADOR

Princpios dos Mtodos de Triagem e de Confirmao Laboratorial

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PROCESSO DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA E SANITRIA DA SUSPEITA DE TRANSMISSO DE DOENAS PELO SANGUE

Como discutido anteriormente, o diagnstico de uma doena infecciosa e/ou a soroconverso de um receptor de transfuso de sangue, cuja suspeita de transmisso recaia sobre essa transfuso, ser observada usualmente meses ou anos aps a realizao dessa. Esse diagnstico (da infeco/doena), que pode ser feito ambulatorialmente (mais comum) ou com o paciente internado, usualmente informado (noticado) vigilncia epidemiolgica responsvel pela rea geogrca de localizao do respectivo servio de sade (hospital, ambulatrio, consultrio, etc.). As investigaes das transfuses sangneas e de seus hemocomponentes podero ser desencadeadas de vrias maneiras, a partir de: informaes (notificaes) recebidas pelas vigilncias epidemiolgicas (diretamente ou por meio da pesquisa na base de dados do Sistema de Informao de Agravos de Noticao Sinan), noticaes recebidas pelas vigilncias sanitrias, noticaes recebidas pela hemovigilncia e noticaes feitas pela indstria que produz hemoderivados. Em uma investigao desse tipo, identicamos trs etapas fundamentais que todos os servios de sade (de hemoterapia ou no) devero cumprir para realizao desse processo e concluso do caso: I. Ocorrncia da(s) transfuso(es);7 II. Rastreamento da(s) transfuso(es); III. Retestagem do sangue (do doador ou do receptor). A seguir, so apresentadas trs situaes concretas que fazem parte do cotidiano da vigilncia na rea de hemoterapia, ora de hemovigilncia, ora de retrovigilncia.8 Essas situaes podem ser geradas a partir de noticaes recebidas, cujas investigaes esto detalhadas sob as formas de roteiros e algoritmos que devero ser seguidos. Alm disso, h a proposta de contedo de um dossi para cada tipo de caso que todos os setores envolvidos no processo de investigao devero possuir.

Considerar a ocorrncia de transfuso, segundo denio constante no Manual Tcnico de Hemovigilncia. Entende-se por retrovigilncia (look-back) o processo desenvolvido com o objetivo de resgatar o histrico de doaes de sangue de um mesmo doador, principalmente no que se refere aos testes sorolgicos e ao rastreamento/destino das bolsas coletadas. Esse processo necessrio especialmente nos casos de soroconverso.
7 8

Investigao Epidemiolgica e Sanitria

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1. Situao Investigao de Notificao/Informao de Suspeita deTransmisso de Infeco/ Doena pelo Sangue Roteiro 1. Anvisa 1.1. Recebe comunicado ocial, denncia ou noticao de suspeita de transmisso de infeco/doena via transfuso.9 1.2. No mesmo momento, deve comunicar o fato, por ofcio, Visa estadual de referncia, quando esta no tiver sido a noticante do caso. 2. Vigilncia Sanitria Estadual ou Municipal 2.1. Recebe comunicado ocial, denncia ou noticao de suspeita de transmisso de infeco/doena via transfuso. 2.2. No mesmo momento, deve comunicar o fato, por ofcio, Visa e VE de referncia, quando estas no tiverem sido as noticantes do caso. 2.3. Noticar/informar o servio de sade onde ocorreu a transfuso e, juntamente com ele, conrmar, ou no, a realizao da transfuso e a origem dos hemocomponentes transfundidos. 2.4. Noticar/informar a suspeita de transmisso transfusional da infeco/doena ao(s) servio(s) de hemoterapia responsvel(is) pela(s) transfuso(es) e, juntamente com ele(s), investigar todo o processo hemoterpico, objetivando esclarecer o caso e prevenir outras ocorrncias. 2.5. Monitorar todo o processo de investigao, conduo e concluso do caso. 2.6. Concluir o caso no que se refere ao processo hemoterpico e transmisso transfusional. 2.6.1. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia sanitria estadual, esta deve informar a vigilncia sanitria municipal de referncia sobre a ocorrncia do caso e o processo de investigao desenvolvido. 2.6.2. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia sanitria municipal, esta deve informar a vigilncia sanitria estadual de referncia sobre a ocorrncia do caso e o processo de investigao desenvolvido. 3. Vigilncia Epidemiolgica Estadual ou Municipal 3.1. Recebe comunicado ocial, denncia ou noticao de infeco/doena com suspeita de transmisso transfusional. 3.2. No mesmo momento, deve comunicar o fato, por ofcio, Visa e VE de referncia, quando estas no tiverem sido as noticantes do caso. 3.3. Noticar/informar o servio de sade onde ocorreu a transfuso e, juntamente com ele, conrmar, ou no, a realizao da transfuso e a origem dos hemocomponentes transfundidos. 3.4. Monitorar todo o processo de investigao, conduo e concluso do caso. 3.5. Investigar os demais antecedentes epidemiolgicos, quando necessrio, para concluso do caso. 3.6. Concluir o caso no que se refere infeco/doena e forma de transmisso. 3.6.1. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia epidemiolgica estadual, esta deve informar a vigilncia epidemiolgica municipal de referncia sobre a ocorrncia do caso e o processo de investigao desenvolvido.
A noticao de uma suspeita de transmisso transfusional de infeco/doena poder chegar at a vigilncia sanitria por meio dos rgos de vigilncia epidemiolgica, locais ou centrais, bem como por meio de denncias ou noticao via sistema de hemovigilncia. Assim, investigaes desse tipo podero ser desencadeadas pela Anvisa ou pelas Visa estadual e/ou municipal.
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3.6.2. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia epidemiolgica municipal, esta deve informar a vigilncia epidemiolgica estadual de referncia sobre a ocorrncia do caso e o processo de investigao desenvolvido. 4. Servio de Sade Onde Ocorreu a Transfuso 4.1. Conrmar, ou no, a realizao da transfuso nos registros disponveis no servio. 4.2. Noticar/informar a Visa qual(is) o(s) hemocomponente(s) relacionado(s) ao episdio sob investigao, sua(s) numerao/identicao(es) e origem(ns). 5. Servio de Hemoterapia 5.1. Doao sob Investigao10 5.1.1. Identicar a doao/doador que deu origem ao(s) hemocomponente(s) sob investigao. 5.1.2. Se houver ainda hemocomponentes oriundo dessa doao em estoque, descartar imediatamente.11 5.1.3. Se o plasma foi enviado para fracionamento industrial, comunicar o fato simultaneamente Anvisa e indstria, para descarte imediato. 5.1.4. Proceder a investigao do caso seguindo concomitantemente dois uxos de investigao: - o uxo do(s) doador(es); - o uxo do(s) receptor(es). A. Fluxo do Doador Figura 16 A.1. Identicar a doao/doador que deu origem ao(s) hemocomponente(s) sob investigao. A.2. Considerar o doador inapto temporrio at a concluso da investigao. Se a concluso da investigao apontar para um resultado reagente para o(s) marcador(es) pesquisado(s), ento consider-lo inapto denitivamente; A.3. Certicar-se da existncia dos registros dos resultados sorolgicos referentes doao ndice. A.4. Se houver material armazenado em soroteca/plasmateca referente doao ndice, realizar novos testes laboratoriais referentes ao(s) marcadore(s) da infeco/doena sob investigao. A.5. Vericar a existncia de doaes posteriores doao ndice e checar os resultados dos testes sorolgicos correspondentes. A.5.1. Em caso de resultado sorolgico no-reagente, descartar a possibilidade da transmisso da infeco/doena via transfuso (em relao ao hemocomponente investigado), desde que o intervalo entre a transfuso e a sorologia seja de, no mnimo, trs meses para a infeco pelo HIV, seis meses para a infeco pelo HCV e para a infeco pelo HBV, e 12 meses para a infeco pelo HTLV. A.5.2. Em caso de resultado sorolgico reagente, concluir que este um caso de uma provvel soroconverso do doador. Nesse caso, a doao ndice ser considerada como a provvel fonte da infeco/doena investigada. A.6. Em caso de inexistncia de doaes posteriores: A.6.1. Convocar o doador para retestagem do sangue; A.6.1.1. Se o doador no comparecer ou no consentir na retestagem, comunicar o fato Visa e VE municipal ou estadual de referncia; A.6.1.2. Se o doador comparecer e consentir na retestagem, realizar os testes sorolgicos;
Para efeito de melhor compreenso, essa doao ser denominada doao ndice. Caso no haja material referente a essa doao em soroteca e/ou plasmateca, o hemocomponente existente pode ser fonte de amostra para retestagem. Nesse caso, ele deve ser colocado em quarentena durante o perodo de retestagem (at a concluso da investigao do caso) e desprezado em seguida.
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Investigao Epidemiolgica e Sanitria

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A.6.1.2.1.Em caso de resultado sorolgico no-reagente, descartar a possibilidade da transmisso da infeco/doena via transfuso do hemocomponente investigado, desde que o intervalo entre a transfuso e a sorologia seja de, no mnimo, trs meses para a infeco pelo HIV, seis meses para a infeco pelo HCV e para a infeco pelo HBV, e 12 meses para a infeco pelo HTLV. A.6.1.2.2. Se o doador apresentar os resultados reagentes, concluir que este um caso de uma provvel soroconverso do doador. Nesse caso, a doao ndice ser considerada a provvel fonte da infeco/doena investigada A 6.1.2.3.Convocar o doador para receber resultados, orientaes e encaminhamento. A.7. Vericar se o doador fez doaes anteriores doao ndice e checar o resultado dos testes sorolgicos correspondentes. A.7.1. Investigar os hemocomponentes transfundidos, desde que a doao anterior tenha ocorrido at trs meses antes da doao ndice quando da suspeita de transmisso do HIV, seis meses quando da suspeita de transmisso do HCV e HBV e 12 meses quando da suspeita de transmisso do HTLV. A.7.2. Proceder a investigao do(s) receptor(es) (se for o caso), conforme descrito no uxo do receptor. A.7.3. Noticar/informar o caso Visa, VE e hemovigilncia municipal ou estadual de referncia. B. Fluxo do Receptor Figura 17. B.1. Vericar se outro hemocomponente oriundo da doao ndice foi transfundido no prprio servio. Nesse caso, o servio de hemoterapia deve rastrear o(s) receptor(es) do(s) referido(s) componente(s). B.1.2. Convocar receptor(es) para testagem. B.1.2.1. Se o receptor no comparecer, noticar o caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia. B.1.2.2. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s) laboratorial(is) relativo(s) ao marcador sob suspeita. B.1.2.2.1. Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente no houve transmisso da infeco/doena via transfusional; repetir a sorologia de acordo com o marcador testado, se necessrio; para isso, considerar os intervalos entre a transfuso e a sorologia de no mnimo trs meses para a infeco pelo HIV, seis meses para a infeco pelo HCV e para a infeco pelo HBV, e 12 meses para a infeco pelo HTLV. B.1.2.2.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar sorologia(s) reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos concluir que esse um provvel caso de Incidente Transfusional Tardio. Nesse caso, o servio de hemoterapia deve orient-lo e encaminh-lo para acompanhamento e tratamento. B.1.2.2.3.Noticar/informar o caso Visa, VE e hemovigilncia municipal ou estadual de referncia. B.2. Se o hemocomponente no foi transfundido no prprio servio, rastrear a distribuio do hemocomponente. B.3. Noticar/informar ao servio de sade onde ocorreu a transfuso (quando for o caso) e, juntamente com ele, identicar o(s) receptor(es). B.3.1. O servio de sade onde ocorreu a transfuso, acompanhado pelo servio de hemoterapia, deve: B.3.1.1. Convocar o(s) receptor(es) para testagem; B.3.1.2. Se o receptor no comparecer, noticar/informar o caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia; B.3.1.3. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s) laboratorial(is) relativo(s) ao marcador sob suspeita;
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B.3.1.3.1. Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente no houve transmisso da infeco/doena via transfusional; repetir a sorologia de acordo com o marcador testado, se necessrio; para isso, considerar os intervalos entre a transfuso e a sorologia de no mnimo trs meses para a infeco pelo HIV, seis meses para a infeco pelo HCV e para a infeco pelo HBV, e 12 meses para a infeco pelo HTLV; B.3.1.3.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar sorologia(s) reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos concluir que esse um provvel caso de incidente transfusional tardio. Nesse caso, o receptor deve ser orientado e encaminhado para acompanhamento e tratamento; B.3.1.3.3. Noticar/informar o caso Visa, VE e hemovigilncia municipal ou estadual de referncia.

Investigao Epidemiolgica e Sanitria

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Figura 16. Algoritmo da investigao de suspeita de transmisso de infeco/doena pelo sangue: uxo do doador

Identificar o doador/doao que deu origem ao hemocomponente transfundido

Sorologia reagente na ocasio

SIM

NO SIM
H material em soroteca/ plasmateca

NO
Retestar Convocar o doador 12

Doador comparece

NO

Notificar Visa e VE

SIM
Aceita repetir os exames

NO

SIM
Coletar amostras para novos testes laboratoriais

Teste(s) reagente(s)

NO

SIM
Doador fez doaes anteriores

NO

O servio de hemoterapia convoca o doador para orientao e encaminhamento ao servio de sade e rastreia outros possveis receptores

Anlise dos dados encontrados e concluso da investigao

SIM
Checar resultados de exames e proceder investigao (se necessrio) seguindo o fluxo do receptor

Notificar Visa, VE e hemovigilncia

Caso haja doaes posteriores, os resultados dos testes sorolgicos correspondentes a essas doaes podero ser considerados. Nesse caso, a convocao do doador dispensvel.
12

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Figura 17. Algoritmo da investigao de suspeita de transmisso de infeco/doena pelo sangue: fluxo do receptor

Identificar os hemocomponentes oriundos de doao(es) a ser(em) investigada(s)

Hemocomponente(s) transfundido(s) SIM Identificar receptores das transfuses

NO

No houve transmisso transfusional

Convocar receptores para testagem

Receptor localizado SIM

NO

Notificar Visa e VE

Aceita repetir os exames SIM Coletar amostras para novos testes laboratoriais

NO

Teste(s) reagente(s) SIM Provvel infeco adquirida por transfuso. Orientar o receptor e encaminh-lo para acompanhamento

NO

No houve transmisso transfusional. R epetir exames nos casos necessrios

Notificar Visa, VE e hemovigilncia

Investigao Epidemiolgica e Sanitria

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Quadro 3. Possveis concluses acerca da investigao de suspeita de transmisso de infeco/doena pelo sangue
Soroteca / Plasmateca Amostra No No No Sim Sim Sim Sim Sim Sim No-reagente No-reagente No-reagente Reagente Reagente Reagente Resultado Convocao do Doador e/ou Doao Posterior Nova Amostra No Sim Sim No Sim Sim No Sim Sim No-reagente Reagente No-reagente Reagente No-reagente Reagente Resultado Investigao inconclusiva 1 No houve transmisso transfusional 2 Provvel infeco adquirida por transfuso Investigao inconclusiva 1 No houve transmisso transfusional 2 Provvel infeco adquirida por transfuso Provvel infeco adquirida por transfuso Investigao inconclusiva 3 Provvel infeco adquirida por transfuso No houve transmisso transfusional Concluso

No houve transfuso
1 2

Os antecedentes epidemiolgicos do receptor da transfuso devero ser considerados para denio da fonte da infeco. A transmisso est descartada desde que o intervalo entre a doao ndice e a nova amostra analisada for superior a trs meses (para infeco pelo HIV), superior a seis meses (para infeco pelo HBV e para a infeco pelo HCV) e superior a 12 meses (para infeco pelo HTLV). 3 A discrepncia observada nesse caso deve ser analisada.

Dossi de Investigao dos Casos de Suspeita de Transmisso de Infeco/Doena pelo Sangue: 1. Cpia da noticao e/ou denncia sobre a suspeita de transmisso transfusional de infeco/doena, feita a qualquer uma das autoridades sanitrias (Visa e VE) federal, estadual ou municipal. 2. Cpia(s) da(s) correspondncia(s) entre os rgos envolvidos diretamente na investigao do caso. 3. Cpia(s) dos exames de triagem sorolgica do doador, relativo(s) s doaes investigadas (doao ndice ou no). 4. Cpia(s) dos registros da investigao com as seguintes informaes: nmero de identicao da(s) doao(es) investigada(s); relao dos produtos originrios da(s) doao(es); destino dos hemocomponentes produzidos. 5. Relatrio do servio de hemoterapia conrmando ou no a existncia de doaes posterior(es) ou anterior(es) do mesmo doador em relao doao sob investigao ou ndice. 6. Cpia dos exames das doaes posterior(es) e anterior(es) doao sob investigao ndice, quando for o caso. 7. Cpia(s) do(s) registro(s) de convocao e comparecimento do doador. 8. Cpia dos exames referentes coleta de nova amostra do doador (retestagem). 9. Cpia da convocao do doador para receber resultado, orientao e encaminhamento. 10. Cpia dos registros com rastreamento dos hemocomponentes e seus receptores. 11. Cpia dos registros de convocao e comparecimento dos receptores. 12. Cpia dos exames de testagem dos receptores. 13. Cpia do parecer tcnico da investigao. 14. Cpia do comunicado do resultado da investigao autoridade sanitria competente de referncia (VE e/ou Visa).
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2. Situao Investigao de Soroconverso de Doador de Repetio para as Infeces pelo HBV, HCV, HIV e HTLV Roteiro 1. Servio de Hemoterapia13 Figura 18. 1.1. Detecta soroconverso para a infeco pelo HBV, pelo HCV, pelo HIV ou pelo HTLV, por ocasio de uma doao de sangue proveniente de doador de repetio; 1.2. Deve descartar o produto dessa doao. 1.3. Considerar o doador inapto denitivamente. 1.4. Noticar/informar o caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia. 1.5. Investigar a doao que imediatamente anterior (sempre) doao ndice.14 1.5.1. Caso essa doao se mostre reagente, pesquisar a doao que imediatamente anterior a essa e assim sucessivamente, at encontrar uma doao com resultado noreagente. Quando se denir um resultado no-reagente, investigar a doao que imediatamente anterior, considerando os seguintes intervalos: doao at trs meses antes dessa no caso de soroconverso para a infeco pelo HIV, at seis meses antes dessa no caso de soroconverso para a infeco pelo HBV ou pelo HCV e at 12 meses antes dessa no caso de soroconverso para a infeco pelo HTLV. 1.6. Vericar se os hemocomponentes da doao anterior ainda esto estocados ou se j foram utilizados. 1.6.1. Se estiverem estocados, descartar imediatamente.15 1.6.2. Se o plasma tiver sido enviado para fracionamento industrial, comunicar imediatamente e simultaneamente, de modo ocial, Anvisa e indstria de destino para o descarte imediato. 1.7. Vericar se algum hemocomponente originrio da doao anterior foi transfundido no prprio servio. Nesse caso, o servio de hemoterapia dever identicar o(s) receptor(es) do(s) referido(s) componente(s). 1.7.1. Convocar receptor(es) para testagem. 1.7.1.1. Se o receptor no comparecer, noticar o caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia. 1.7.1.2. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s) laboratorial(is) relativo(s) ao marcador sob suspeita. 1.7.1.2.1 Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente no houve transmisso da infeco/doena via transfusional; repetir a sorologia de acordo com o marcador testado, se necessrio; para isso, considerar os intervalos entre a transfuso e a sorologia de no mnimo trs meses para a infeco pelo HIV, seis meses para a infeco pelo HCV e para a infeco pelo HBV, e 12 meses para a infeco pelo HTLV. 1.7.1.2.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar sorologia(s) reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos concluir que esse um provvel caso de incidente transfusional tardio. Nesse caso, o servio de hemoterapia deve orient-lo e encaminh-lo para acompanhamento e tratamento. 1.7.1.2.3. Noticar/informar esse caso Visa, VE e hemovigilncia municipal ou estadual de referncia.
Qualquer servio de hemoterapia, quando observar que um doador, cuja sorologia para as infeces pelo HBV, HCV, HIV (1 ou 2) ou HTLV era no-reagente na doao anterior e apresentou soroconverso conrmada na ltima doao, deve instaurar um processo de retrovigilncia, que est detalhado nessa situao. 14 Para efeito de melhor compreenso, essa doao ser denominada doao ndice. 15 Se no houver material referente a essa doao armazenado em soroteca e/ou plasmateca, esse hemocomponente poder servir de fonte de amostras para retestagem. Nesse caso, ele deve ser bloqueado e mantido em quarentena durante o perodo de retestagem, aps o qual ser desprezado.
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Investigao Epidemiolgica e Sanitria

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1.8. Se o hemocomponente no foi transfundido no prprio servio, rastrear a distribuio do hemocomponente. 1.9. Noticar/informar ao servio de sade onde ocorreu a transfuso e, juntamente com ele, identicar o(s) receptor(es). 1.9.1. O servio de sade onde ocorreu a transfuso, acompanhado pelo servio de hemoterapia, deve: 1.9.1.1. Convocar receptor(es) para testagem; 1.9.1.2. Se o receptor no comparecer, noticar/informar o caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia; 1.9.1.3. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s) laboratorial(is) relativo(s) ao marcador sob suspeita; 1.9.1.3.1. Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente no houve transmisso da infeco/doena via transfusional; repetir a sorologia de acordo com o marcador testado, se necessrio; para isso, considerar os intervalos entre a transfuso e a sorologia de no mnimo trs meses para a infeco pelo HIV, seis meses para a infeco pelo HCV e para a infeco pelo HBV, e 12 meses para a infeco pelo HTLV; 1.9.1.3.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar sorologia(s) reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos concluir que esse um provvel caso de Incidente Transfusional Tardio. Nesse caso, o servio de hemoterapia deve orient-lo e encaminh-lo para acompanhamento e tratamento; 1.9.1.3.3. Noticar/informar esse caso Visa, VE e hemovigilncia municipal ou estadual de referncia.

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Figura 18. Algoritmo da investigao de suspeita de transmisso transfusional de infeco/doena a partir da soroconverso de doador de repetio

Doador de repetio com teste sorolgico reagente (soroconverso)

O servio de hemoterapia convoca o doador para orientao e encaminhamento ao servio de sade

O servio de hemoterapia investiga a doao anterior

H material em soroteca/plasmateca NO H hemocomponente(s) ainda estocado(s) NO O servio de hemoterapia identifica e convoca receptor(es)

SIM Retestar

SIM

Descarta imediatamente

Receptor(es) localizado(s) comparece(m) SIM Coletar amostras para testes laboratoriais

NO

Notificar Visa e VE

Teste(s) sorolgico(s) reagente(s)

SIM

Provvel transmisso transfusional. Orientar o receptor e encaminh-lo para acompanhamento

NO No houve transmisso transfusional. Repetir exames nos casos necessrios

Notificar Visa, VE e hemovigilncia

Investigao Epidemiolgica e Sanitria

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Quadro 4. Possveis concluses acerca da investigao da suspeita de transmisso de infeco/doena por meio de transfuso de sangue originrio de doao anterior soroconverso do doador
Soroteca / Plasmateca Amostra No No No Sim Sim Sim Sim Sim Sim
1 2

Receptor de Doao Anterior Nova Amostra No Sim Sim No-reagente Reagente Resultado

Resultado

Concluso Investigao inconclusiva No houve transmisso transfusional Provvel infeco adquirida por transfuso1 Investigao inconclusiva1

No-reagente No-reagente No-reagente Reagente Reagente Reagente

No Sim Sim No Sim Sim No-reagente Reagente No-reagente Reagente

No houve transmisso transfusional2 Provvel infeco adquirida por transfuso3 Provvel infeco adquirida por transfuso4 No houve transmisso transfusional4 Provvel infeco adquirida por transfuso4

Os antecedentes epidemiolgicos do receptor da transfuso devero tambm ser considerados para denio da fonte da infeco. A transmisso est descartada desde que o intervalo entre a doao anterior e a doao ndice for superior a trs meses (para a infeco pelo HIV), superior a seis meses (para a infeco pelo HBV e para a infeco pelo HCV) e superior a 12 meses (para a infeco pelo HTLV). 3 O doador estaria no perodo de janela imunolgica. 4 O doador estaria no perodo de janela imunolgica? Houve algum tipo de erro?

Dossi Referente Investigao de Casos de Soroconverso de Doador de Repetio para as Infeces pelo HBV, HCV, HIV e HTLV: 1. Cpia dos testes sorolgicos do doador correspondentes a doao atual, com resultados reagentes. 2. Cpia da convocao do doador para receber os resultados, orientaes e encaminhamento. 3. Cpia do comunicado informando a soroconverso do doador s autoridades sanitrias (federal, estadual e municipal). 4. Cpia dos exames do doador poca da doao anterior. 5. Cpia(s) dos registros da investigao com as seguintes informaes: Nmero da(s) doao(es) investigada(s); Relao dos produtos originrios da(s) doao(es); Destino dos hemocomponentes produzidos. 6. Cpia dos registros com rastreamento dos hemocomponentes e seus receptores. 7. Cpia dos registros de convocao e comparecimento dos receptores. 8. Cpia dos exames de testagem dos receptores. 9. Cpia do parecer tcnico da investigao. 10. Cpia da comunicao s autoridades sanitrias e epidemiolgicas (federal, estadual e municipal) do resultado da investigao.

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3. Situao Investigao de Notificao/informao - Realizada pela Indstria de Hemoderivados - de Plasma com Resultado NAT Positivo Para o Hiv ou Hcv Roteiro 1. Anvisa 1.1. Recebe comunicado ocial da indstria de hemoderivados informando que o resultado do teste de cidos nuclicos (NAT) para deteco da infeco pelo HIV e/ou pelo vrus da hepatite C (HCV) de uma unidade de plasma apresentou-se positiva. 1.2. No mesmo momento, deve comunicar por ofcio Visa estadual de referncia e ao servio de hemoterapia responsvel pelo envio do plasma ao fracionamento industrial. 2. Vigilncia Sanitria Estadual ou Municipal 2.1. Deve noticar/informar o servio de hemoterapia e, juntamente com ele, investigar todo o processo hemoterpico, a m de esclarecer o caso, detectar a ocorrncia de eventuais falhas nos procedimentos, objetivando prevenir outras ocorrncias. 2.1. Monitorar todo o processo de investigao, conduo e concluso do caso. 2.1.1. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia sanitria estadual, esta deve informar a vigilncia sanitria municipal de referncia sobre a ocorrncia do caso e o processo de investigao desenvolvido; 2.1.2. No caso de a investigao ser feita pela vigilncia sanitria municipal, esta deve informar a vigilncia sanitria estadual de referncia sobre a ocorrncia do caso e o processo de investigao desenvolvido. 3. Servio de Hemoterapia 3.1. Identicar os hemocomponentes oriundos da doao que deu origem ao plasma NAT positivo. 3.2. Se houver ainda algum dos hemocomponentes oriundos dessa doao doao ndice16 em estoque, descartar imediatamente. 3.3. Proceder a investigao do caso seguindo concomitantemente dois uxos de investigao: - o uxo do receptor; - o uxo do doador. A. Fluxo do Receptor Figura 19 A.1. Vericar se algum dos hemocomponentes oriundos da doao ndice foi transfundido no prprio servio. Nesse caso, o servio de hemoterapia deve rastrear o(s) receptor(es) do(s) referido(s) componente(s). A.1.1. Convocar receptor(es) para testagem. A.1.1.1. Se o receptor no comparecer, noticar/informar o caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia. A.1.1.2. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s) laboratorial(is) relativo(s) ao marcador sob suspeita. A.1.1.2.1. Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente no houve transmisso da infeco/doena via transfusional; repetir a sorologia de acordo com o(s) marcador(es) testado(s), se necessrio; para isso, considerar os intervalos entre a transfuso e a sorologia de no mnimo trs meses para a infeco pelo HIV e seis meses para a infeco pelo HCV.
16

Para efeito de melhor compreenso, essa doao ser denominada doao ndice. Investigao Epidemiolgica e Sanitria

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A.1.1.2.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar sorologia(s) reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos concluir que esse um provvel caso de Incidente Transfusional Tardio. Nesse caso, o servio de hemoterapia deve orient-lo e encaminh-lo para acompanhamento e tratamento. A.1.1.2.3. Noticar/informar esse caso Visa, VE e hemovigilncia municipal ou estadual de referncia. A.2. Se o hemocomponente no foi transfundido no mesmo servio, rastrear a distribuio do hemocomponente. A.3. Informar ao servio de sade onde ocorreu a transfuso e, juntamente com ele, rastrear o(s) receptor(es). A.3.1. O servio de sade onde ocorreu a transfuso, acompanhado pelo servio de hemoterapia, deve: A.3.1.1. Convocar o(s) receptor(es) para testagem; A.3.1.2. Se o receptor no comparecer, noticar/informar o caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia; A.3.1.3. Se o receptor comparecer, coletar nova amostra e realizar novo(s) teste(s) laboratorial(is) relativo(s) ao marcador sob suspeita; A.3.1.3.1. Se o receptor apresentar sorologia(s) no-reagente(s), provavelmente no houve transmisso da infeco/doena via transfusional; repetir a sorologia de acordo com o(s) marcador(es) testado(s), se necessrio; para isso, considerar os intervalos entre a transfuso e a sorologia de no mnimo trs meses para a infeco pelo HIV e seis meses para a infeco pelo HCV; A.3.1.3.2. Se o receptor, decorridos os intervalos acima citados, apresentar sorologia(s) reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos concluir que esse um provvel caso de incidente transfusional tardio. Nesse caso, o receptor deve ser orientado e encaminhado para acompanhamento e tratamento. A.3.1.3.3. Noticar/informar esse caso Visa, VE e hemovigilncia municipal ou estadual de referncia. B. Fluxo do Doador Figura 20 B.1. Identicar o doador que deu origem ao plasma NAT positivo (doao ndice). B.2. Considerar o doador inapto temporrio at a concluso da investigao. Se a concluso da investigao apontar para uma soroconverso do doador, ento consider-lo inapto denitivamente. B.3. Certicar-se da existncia dos registros dos resultados sorolgicos referentes doao ndice. B.4. Se houver material armazenado em soroteca/plasmateca referente doao ndice, realizar novos testes laboratoriais referentes ao(s) marcador(es) sob suspeita. B.5. Verificar se o doador fez doaes posteriores e checar os resultados dos exames sorolgicos. B.5.1. Descartar os hemocomponentes (da doao posterior) que ainda estiverem em estoque e investigar os eventuais receptores se a doao ndice tiver ocorrido at trs meses antes quando a noticao realizada pela indstria for de NAT positivo para a infeco pelo HIV ou at seis meses antes quando a noticao realizada pela indstria for de NAT positivo para a infeco pelo HCV. A investigao desses eventuais casos dever seguir os mesmos uxos aqui descritos. B.6. Convocar o doador para retestagem do sangue. B.6.1. Se o doador no comparecer ou no consentir na retestagem, comunicar Visa e VE municipal ou estadual de referncia. B.6.2. Se o doador comparecer e consentir na retestagem, realizar novos testes. B.6.2.1. Se o doador apresentar teste(s) conrmatrio(s) no-reagente(s) investigar a discrepncia.
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B.6.2.1.1. Noticar/informar esse caso Visa municipal ou estadual de referncia. B.6.2.2. Se o doador apresentar teste(s) conrmatrio(s) reagente(s) e sua histria epidemiolgica corroborar, podemos concluir que no momento da doao ndice o doador estava no perodo de janela imunolgica. B.6.2.2.1. Convocar o doador para receber resultados, orientaes e encaminhamento. B.6.2.2.2. Noticar esse caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia. B.7. Vericar se o doador fez doaes anteriores, checar os resultados dos exames sorolgicos e investigar os hemocomponentes transfundidos sempre que essa doao anterior tiver ocorrido at trs meses antes quando a noticao feita pela indstria for de NAT positivo para a infeco pelo HIV ou at seis meses antes quando a noticao feita pela indstria for de NAT positivo para a infeco pelo HCV. B.7.1. Proceder a investigao do(s) receptor(es), conforme descrito no uxo do receptor. B.7.2. Noticar o caso Visa e VE municipal ou estadual de referncia.

Investigao Epidemiolgica e Sanitria

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Figura 19. Algoritmo da investigao dos casos de noticao de plasma com resultado NAT positivo realizada pela indstria de hemoderivados: uxo do receptor

Identificar os hemocomponentes oriundos da doao que deu origem ao plasma NAT positivo

Hemocomponente(s) transfundido(s) SIM Identificar receptores das transfuses

NO

No houve infeco ps-transfusional

Convocar receptores para testagem

Receptor localizado SIM Coletar amostras para novos testes laboratoriais

NO

Notificar Visa e VE

Resultado do teste reagente NO No houve infeco pstransfusional. Repetir exames nos casos necessrios

SIM

Provvel infeco ps-transfusional. Orientar o receptor e encaminh-lo para acompanhamento

Notificar Visa, VE e hemovigilncia

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Figura 20. Algoritmo da investigao dos casos de notificao/informao realizada pela indstria de hemoderivados de plasma com resultado NAT positivo: uxo do doador

Investigao Epidemiolgica e Sanitria

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Dossi da Investigao dos Casos de Notificao/Informao Realizada pela Indstria de Hemoderivados de Plasma com Resultado NAT Positivo: 1. Cpia do comunicado da indstria de hemoderivados (responsvel pelo fracionamento industrial do plasma) Anvisa, informando o resultado de NAT positivo em plasma. 2. Cpia do(s) ofcio(s) da Anvisa destinados Visa estadual e ao servio de hemoterapia responsvel pelo envio do plasma. 3. Cpia dos exames de triagem sorolgica do doador relativa doao ndice ou sob investigao. 4. Cpia dos registros da investigao com as seguintes informaes: nmero da doao ndice ou sob investigao; relao dos produtos originrios da doao; destino dos hemocomponentes produzidos. 5. Relatrio do SH conrmando, ou no, a existncia de doaes posterior(es) ou anterior(es) do mesmo doador doao sob investigao ou ndice. 6. Cpia dos exames das doaes posterior(es) e anterior(es) a doao sob investigao ndice, quando for o caso. 7. Cpia dos registros de rastreamento dos receptores dos hemocomponentes. 8. Cpia dos registros de convocao e comparecimento dos receptores. 9. Cpia dos exames de testagem dos receptores. 10. Cpia da convocao do doador para receber resultado, orientao e encaminhamento. 11. Cpia do parecer tcnico da investigao. 12. Cpia do comunicado do resultado da investigao autoridade sanitria competente de referncia (VE e/ou Visa). Veja na prxima pgina o quadro 5, que apresenta um resumo da relao de documentos para composio de dossis.

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Quadro 5. Resumo da relao de documentos para composio de dossis


Suspeita de transmisso de infeco/ doena Soroconverso de doador de repetio Teste NAT positivo em plasma destinado indstria X

RELAO DE DOCUMENTOS (OU CPIAS)

Comunicado da observao de teste NAT positivo enviado pela indstria responsvel pelo fracionamento industrial do plasma Anvisa. Cpia da notificao e/ou denncia de suspeita de transmisso de infeco/doena via transfuso, feita a qualquer uma das autoridades sanitrias Visa ou VE (federal, estadual e municipal). Cpia das correspondncias entre os rgos envolvidos diretamente na investigao do caso. Cpia dos exames poca da triagem dos doadores, cuja doao est sob investigao. Cpia de planilha com as seguintes informaes: nmero da doao; relao dos produtos originrios da doao; destino dos hemocomponentes produzidos; certificar, no SH, a existncia de doaes do mesmo doador posterior doao sob investigao. Cpia dos exames do doador poca da doao anterior. Cpia da planilha de rastreamento dos receptores dos hemocomponentes. Cpia dos exames das doaes posteriores doao sob investigao, quando existir. Cpia das planilhas de convocao e comparecimento do doador. Cpia das planilhas de convocao e comparecimento dos receptores. Cpia dos exames de retestagem do doador. Cpia dos exames de retestagem do receptor. Cpia da convocao do doador para receber os resultados, orientaes e encaminhamento para o servio de sade. Cpia da notificao vigilncia epidemiolgica. Cpia do parecer tcnico da investigao. Checagem da insero do nome do doador no cadastro de doadores inaptos permanentes. Cpia da comunicao s autoridades sanitrias e epidemiolgicas (federal, estadual e municipal) com o resultado da investigao. X X X X X X X X X X X

X X

X X

X X

X X X X X X X X X X X

X X X X X

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9
ASPECTOS TICOS RELACIONADOS AO PROCESSO DE VIGILNCIA

Cenrio tico da Triagem Sorolgica para a Seleo de Doadores de Sangue Sabe-se que a garantia da segurana do sangue a ser transfundido e de rgos e outros udos a serem doados diretamente ligada responsabilidade civil do Estado, em funo das importantes repercusses sociais para a sade pblica que a epidemia de aids e demais doenas transmissveis pelo sangue impem formulao de polticas. Assim, a omisso ou ao lesiva de direitos individuais ou coletivos, em que comprovadamente registra-se nexo causal com eventual dano, poder ensejar obrigao de ressarcimento, o que conduz necessidade da adoo de procedimentos capazes de suprir a exigncia epidemiolgica no controle do sangue e que permitam respeitar os princpios legais e ticos que normatizam as aes estatais neste campo. De fato, a casustica relacionada ao cotidiano da vigilncia epidemiolgica nos servios hemoterpicos freqentemente apresenta demandas relacionadas aos doadores eventualmente em situao de risco para infeco por doenas transmissveis pelo sangue que no comparecem ao servio para o retorno de seus exames. Essas situaes, embora imponham atitudes ativas de busca pelas necessidades caractersticas do controle epidemiolgico, devem ser conduzidas com extrema cautela e promovidas somente perante o esgotamento de todas as outras alternativas de contato com o indivduo, de modo a evitar exposio do servio hemoterpico a implicaes ticas negativas. Tal precauo, justica-se pela necessidade de composio ente direitos individuais e coletivos, no dizer de Myriam Bruno Ribeiro:
No mbito da Epidemiologia e Sade Pblica discute-se a aparente contradio entre o direito individual e o direito preservao da Sade Coletiva. Uma questo tica central, no atual momento brasileiro, a da alocao eqitativa e justa de recursos para a assistncia sade. No campo da pesquisa epidemiolgica, a informatizao crescente torna necessria a possibilidade de acesso dos pesquisadores aos bancos de dados, com estrita obedincia condencialidade das informaes. Fica indicada a necessidade de elaborao de diretrizes ticas gerais que norteiem a investigao em grupos humanos.17

A autora aponta alguns princpios que constituem fundamentos ticos na pesquisa com seres humanos, dos quais destacamos a autonomia e a benecincia. O princpio da autonomia remete aos princpios constitucionais da dignidade humana, da liberdade e dos direitos fundamentais do indivduo, cujos eixos fundamentais impem a necessidade de fornecimento de informao adequada aos indivduos que participam de pesquisa epidemiolgica e a plena capacidade de deliberao dos mesmos. Ao mesmo tempo,
17

Cf. RIBEIRO, Myriam Bruno Debert. tica e epidemiologia. Disponvel em: <http://www.cfm.org.br/revista/bio1v2/eticaepide.html>. Aspectos ticos Relacionados ao Processo de Vigilncia

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indivduos ou comunidades vulnerveis e que apresentam autonomia reduzida em situaes, nas quais pessoas dotadas de plena autonomia poderiam ser investigadas, devem ser considerados de forma particular.
So bastante conhecidas as restries impostas a pacientes com aids e portadores, por instituies como empresas de seguros mdicos, hospitais, escolas e empregadores. Em muitos desses casos, a transgresso ao principio da autonomia se estabelece quando esses diagnsticos so realizados sem o prvio consentimento do indivduo. Essa transgresso representa, em tais casos, uma etapa do processo de impedimento do acesso do indivduo a bens, servios e oportunidades.18

Outra face da questo da autonomia, e que est intimamente ligada ao consentimento esclarecido, a da condencialidade. Saliente-se que os procedimentos a envolvidos podem assumir formas distintas por parte de grupos que privilegiam diferentes escalas de valores sociais. No Brasil, a normatizao geral (constitucional e tica) impe ao prossional de sade a guarda sigilosa de todas as informaes referentes ao paciente, incluindo-se a os resultados de triagem sobre o sangue. 19 A benecncia refere-se promoo do bem comum em termos de pesquisa e prticas em epidemiologia e sade pblica, o que inclui a possibilidade de fazer o melhor para o maior nmero de pessoas. Trata-se, dessa maneira, de compatibilizar o maior nmero possvel de benefcios, minimizando-se ao mximo eventuais danos. Assim, importante lembrar que: 1 - A segurana das informaes responsabilidade do servio que a detm e, particularmente, dos agentes de sade que lidam diretamente com as mesmas. preciso que os prossionais estejam cientes de que o vazamento de informaes sigilosas gera responsabilidade civil e penal ao agente que deu causa a essa situao e, independentemente de identicao de seu agente, haver obrigaes por parte do ente estatal no ressarcimento por eventuais danos causados ao paciente. 2 - Questes relacionadas a doenas transmissveis pelo sangue, especialmente HIV/aids, no devem ser tratadas como situaes cuja resolutibilidade esteja restrita punio criminal, embora exista tipicao no Cdigo Penal para tais situaes. preciso, nesse caso, que o servio possa resguardar ao mximo as informaes eventualmente solicitadas pelas autoridades policiais, fornecendo-as apenas mediante mandado judicial, evitando, com isso, prejuzo ao doador em cujo sangue foi detectado algum problema pelo cometimento de abuso de poder pela polcia ou por agentes de sade em relao identicao e busca de potenciais doadores infectados. 3 - No desejo de desvencilhar-se de uma dvida, um indivduo mal-orientado poder estar doando seu sangue dentro de um perodo de tempo no qual um exame Elisa no ter condies de apontar um resultado positivo real. Trata-se, portanto, de capacitar o servio a fornecer informao adequada ao doador em potencial, esclarecendo sobre a necessidade de
Idem. Ibid. Cdigo tica Mdica: Art. 11. - O mdico deve manter sigilo quanto s informaes condenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador ou da comunidade. vedado ao mdico: Art. 102 CEM - ... vedado ao mdico... Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua prosso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Pargrafo nico. Permanece essa proibio: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hiptese, o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento. Art. 103 CEM - Revelar segredo prossional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Art. 104 CEM - Fazer referncia a casos clnicos identicveis, exibir pacientes ou seus retratos em anncios prossionais ou na divulgao de assuntos mdicos em programas de rdio, televiso ou cinema, e em artigos, entrevistas ou reportagens em jornais, revistas ou outras publicaes leigas. Art. 105 CEM - Revelar informaes condenciais obtidas quando do exame mdico de trabalhadores, inclusive por exigncia dos dirigentes de empresas ou instituies, salvo se o silncio puser em risco a sade dos empregados ou da comunidade.
18 19

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sinceridade na resposta ao questionrio e alguns exames fsicos, para, em seguida, realizar uma entrevista detalhada com o possvel doador, no sentido de detectar situaes e graus de riscos diferenciados em seu relato, aprimorando, desse modo, o mecanismo de seleo de doadores em potencial. necessrio esclarecer que banco de sangue no local adequado para fazer exame anti-HIV e que, para tanto, h prossionais e servios capacitados e equipados.20 4 - No que se refere identicao da fonte potencial do sangue doado e contaminado, sabemos que a problemtica est relacionada a possvel ocorrncia de coleta de sangue em janela imunolgica acima referida. necessrio que, durante o aconselhamento, o potencial doador receba orientaes claras sobre como o servio dever proceder caso o resultado da triagem laboratorial indique resultado positivo para alguma patologia. Desse modo, pode-se prevenir os efeitos negativos de uma possvel busca ativa de potencial doador de sangue infectado, bem como alertar o mesmo sobre sua responsabilidade. 5 - O processo de hemovigilncia deve ser iniciado com a solicitao de comparecimento ao servio de hemoterapia. A revelao de determinado evento relacionado triagem sangnea deve ser feita pessoalmente mediante aconselhamento, para, inclusive, conrmao do mesmo. Nesse aspecto, vale lembrar que o prossional mdico, na ocorrncia dessa situao, pode comunicar o fato ao comunicante sexual assim identicado, mas apenas perante o esgotamento de todas as tentativas em faz-lo diretamente ao doador. preciso ressaltar que o indivduo no obrigado a retornar ao servio e repetir o exame, caso necessrio, mas deve ser esclarecido que sua atitude compromete sua sade e a de seus comunicantes. O papel dos prossionais de sade envolvidos na sade da famlia fundamental nesse processo, incluindo a necessidade da realizao de busca ativa de potenciais doadores fonte de sangue contaminado, uma vez que o conhecimento e a relao comunitria mais estreita que o agente comunitrio de sade possui possibilita esta aproximao. Escusado salientar que o sucesso dessa ao demandar de capacitao especca e relao com a ateno bsica sade. 6 - A hiptese de um indivduo efetuar doao de sangue em diferentes servios remeteria, em tese, comunicao de banco de dados relevantes para o processo de doao em determinados casos. Porm, permanece a mesma obrigatoriedade na condencialidade das informaes manipuladas, que no pode ser ameaada por uma necessidade da vigilncia epidemiolgica. A existncia da vinculao de registros, em si, no implica declarao de identidade do indivduo. A informao vinculada poder proteger a identicao pessoal quando annima, por meio de um cdigo apenas conhecido da fonte ou, no nominal, quando o cdigo empregado conhecido apenas pela fonte e investigador.21 7 - Existem diversos fatores ligados entrevista de triagem que suscitam dvida quanto segurana no sangue a ser transfundido e que levam ao descarte eventual do produto hemoterpico. O procedimento do servio de hemoterapia, nesse caso, dever ser preventivo, obedecendo ao princpio tico da autonomia, ou seja, o doador potencial deve ser informado da possibilidade desse procedimento, a depender de sua entrevista de triagem, conforme esteja incluso nas hipteses excludentes elencadas pela vigilncia sanitria, decidindo ento se deseja, ou no, proceder coleta de sangue.

20 21

http://www.geocities.com/SouthBeach/Docks/4417/aids.htm. Idem. Aspectos ticos Relacionados ao Processo de Vigilncia

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LEGISLAO DE REFERNCIA

Leis Lei n. 10.205, de 21 de maro de 2001 Regulamenta a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue e seus hemoderivados e d outras providncias. Lei n. 7.649, de 25 de janeiro de 1988 Estabelece a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue, bem como a realizao de exames laboratoriais no sangue coletado, visando a prevenir a propagao de doenas e d outras providncias. Lei n. 1.075/MS, de 27 de maro de 1950 DOU de 27/3/1950 Dispe sobre doao voluntria de sangue. Ser consignada com louvor na folha de servio de militar, de funcionrio pblico civil ou de servidor de autarquia, a doao voluntria de sangue, feita a banco mantido por organismo de servio estatal ou paraestatal, devidamente comprovada por atestado ocial da instituio. Decretos Decreto n. 3.990, de 30 de outubro de 2001 O Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados (Sinasan), integrante do Sistema nico de Sade (SUS), a que se refere o art. 8. da Lei n. 10.205, de 21 de maro de 2001. Decreto n. 95.721, de 11 de fevereiro de 1988 Regulamenta a Lei n. 7.649, de 25 de janeiro de 1988, que estabelece a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue, bem como a realizao de exames laboratoriais no sangue coletado, visando a prevenir a propagao de doenas. Decreto n. 53.988, de 30 de junho de 1964 Institui o Dia Nacional do Doador Voluntrio de Sangue. Portarias Portaria n. 79, de 31 de janeiro de 2003 Determinar a implantao, no mbito da Hemorrede Nacional, nos Servios de Hemoterapia pblicos, lantrpicos, privados contratados pelo SUS e exclusivamente privados, da
Legislao de Referncia

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realizao dos testes de amplicao e de deteco de cidos nuclicos (NAT), para HIV e para HCV, nas amostras de sangue de doadores. Portaria n. 59, de 28 de janeiro de 2003 A sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e Aids, no que concerne ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, ser composta por todos os laboratrios, pblicos e conveniados ao SUS, que realizam testes sorolgicos para a deteco de anticorpos anti-HIV e de antgenos do HIV, organizados hierarquicamente, de acordo com a esfera de gesto do SUS qual pertencem. Portaria n. 1407, de 1. de agosto de 2002 Determinar a incluso, no mbito da Hemorrede Nacional, nos Servios de Hemoterapia pblicos, lantrpicos, privados contratados pelo SUS e exclusivamente privados, a realizao dos Testes para Deteco de cidos Nuclicos NAT, para HIV e HCV, nas amostras de sangue de doadores. Portaria n. 263, de 5 de fevereiro de 2002 Instituir, no mbito do SUS, o Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais, a ser desenvolvido de forma articulada pelo Ministrio da Sade e pelas Secretarias de Sade dos estados, Distrito Federal e municpios. Portaria/MS n. 1.943, de 18 de outubro de 2001 Dene a relao de doenas de noticao compulsria para todo territrio nacional. Portaria n. 35, de 4 de fevereiro de 2000 Credencia os tcnicos abaixo relacionados, de nvel superior, especializados, que exercem atividades de Vigilncia Sanitria, nos rgos competentes do SUS das Unidades Federadas, para representar a ANVS/MS no desenvolvimento do Programa Nacional de Inspeo em Unidades Hemoterpicas (PNIUH), em conjunto com os tcnicos dos servios estaduais e/ou municipais de Vigilncia Sanitria. Portaria n. 1.334, de 17 de novembro de 1999 Dispe sobre as transferncias do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados do Ministrio da Sade e demais atividades relativas a sangue e hemoderivados para a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria n. 488, de 17 de junho de 1998 Estabelece procedimentos seqenciados para deteco de anticorpos anti-HIV, que devero ser seguidos pelas unidades hemoterpicas, pblicas ou privadas, visando reduo de resultados falso-positivos ou falso-negativos. Portaria n. 127, de 8 de dezembro de 1995 Institui o Programa Nacional de Inspeo em Unidades Hemoterpicas (PNIUH) com o objetivo de executar inspees para avaliar a qualidade dos processos nas Unidades Hemoterpicas existentes no Pas. Portaria n. 121, de 24 de novembro de 1995 Institui, como norma de inspeo para os rgos de vigilncia sanitria do Sistema nico de Sade, o Roteiro para inspeo em Unidades Hemoterpicas, conforme o Anexo I da presente Portaria.

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Resolues Resoluo - RDC n. 153, de 14 de junho de 2004 Aprova o Regulamento Tcnico para os procedimentos de hemoterapia para coleta, processamento, testagem, armazenamento, transporte, utilizao e controle de qualidade do sangue e seus componentes obtidos do sangue venoso, do cordo umbilical, da placenta e da medula ssea para uso humano. Resoluo - RDC n. 190, de 18 de julho de 2003 Determina Normas Tcnicas para o funcionamento dos bancos de sangue de cordo umbilical e placentrio. Resoluo - RDC n. 24, de 24 de janeiro de 2002 Aprova o Regulamento Tcnico com a nalidade de obter plasma fresco congelado PFC, de qualidade, seja para ns transfusionais seja para a produo de hemoderivados. Resoluo - RDC n. 23, de 24 de janeiro de 2002 Aprova o Regulamento Tcnico sobre a indicao de uso de crioprecipitado. Resoluo - RDC n. 151, de 21 de agosto de 2001 Aprova o Regulamento Tcnico sobre Nveis de Complexidade dos Servios de Hemoterapia. Resoluo - RDC n. 149, de 14 de agosto de 2001 Para o adequado gerenciamento do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, de que trata o art. 1. da Portaria do Ministrio da Sade n. 1.334, de 17 de novembro de 1999, o disposto no pargrafo nico do art. 3. e no art. 8. da Lei n. 7.649, de 25 de janeiro de 1988, o disposto no art. 3., inciso VIII da Resoluo - RDC n. 73, de 3 de agosto de 2000 e a Lei n. 10.205, de 21 de maro de 2001. Resoluo - RDC n. 108, de 20 de dezembro de 2000 Complementa o disposto na RDC n. 85 sobre a utilizao do plasma fresco congelado excedente do uso teraputico dos Servios de Hemoterapia, para ns de fracionamento a ser realizado por intermdio do Ministrio da Sade. Resoluo - RDC n. 85, de 15 de setembro de 2000 Estabelece que o plasma congelado, excedente do uso teraputico, estocado nos hemocentros listados no Anexo I car sujeito s denies dispostas nesta Resoluo. Resoluo - RDC n. 76, de 3 de agosto de 2000 Ficam as empresas, relacionadas no anexo desta Resoluo, dispensadas do uso da etiqueta de advertncia determinada pela Portaria SVS/MS n. 304, de 8 de abril de 1999. Resoluo - RDC n. 73, de 3 de agosto de 2000 Dispe sobre o Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, regula o uso e a disponibilidade do Plasma Fresco Congelado Excedente do Uso Teraputico no Brasil e d outras providncias. Resoluo - RDC n. 46, de 18 de maio de 2000 Aprova o Regulamento Tcnico para a Produo e Controle de Qualidade de Hemoderivados de Uso Humano, que consta como Anexo.

Legislao de Referncia

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS (AABB). Technical manual. 14th ed. Bethesda, MD: [s.n.], 2002. 2. AMORIM FILHO, L. (Org.) et al. Textos de apoio em hemoterapia. Rio de Janeiro; Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio: Fiocruz, 2000. v. 1. (Srie Trabalho e Formao em Sade). 3. . (Org.) et al. Textos de apoio em hemoterapia. Rio de Janeiro; Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio: Fiocruz, 2000. v. 2. (Srie Trabalho e Formao em Sade). 4. BIANCO, C.; LINDEN; J. V. Blood safety and surveillance. [S.l.]: Marcel Dekker, 2001. 5. BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Doena de Chagas: triagem e diagnstico sorolgico em unidades hemoterpicas e laboratrios de sade pblica. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab). 6. . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. HTLV-I/II: triagem e diagnstico sorolgico em unidades hemoterpicas e laboratrios de sade pblica. Braslia: Ministrio da Sade, Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab). 7. . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Coleta de sangue de doadores. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab). 8. . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Diagnstico sorolgico do HIV: testes conrmatrios. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab). 9. . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Diagnstico sorolgico do HIV: testes de triagem. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab). 10. . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Captao de doadores de sangue. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab).
Referncias Bibliogrficas

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11. . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Hepatites virais: triagem e diagnstico sorolgico em unidades hemoterpicas e laboratrios de sade pblica. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab). 12. . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Diagnstico sorolgico da slis. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 1998. (Srie Telelab). 13. . Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa qualidade do sangue: sangue e hemoderivados. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. 14. . Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual tcnico de hemovigilncia. Braslia: Anvisa, 2001. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/sangue/ hemovigilancia/index.htm>. 15. . Ministrio da Sade. Portaria n.o 1.943, de 18 de outubro de 2001. Dirio Ocial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF: Imprensa Ocial, 24 out. 2001. p. 35. 16. . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Vigilncia do HIV no Brasil: novas diretrizes. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST e AIDS, 2002. 17. . Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. 5. ed. Braslia: Funasa, 2002. v. 1 e 2. 18. . Ministrio da Sade. Fundao Nacional da Sade. Situao da preveno e controle das doenas transmissveis no Brasil. Braslia: Funasa, 2002. 19. . Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa Nacional de Hepatites Virais. Hepatites virais: o Brasil est atento. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 20. . Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 59, de 28 de janeiro de 2003. Dirio Ocial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF: Imprensa Ocial, 30 jan. 2003. 21. . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Mdulo II do curso bsico de vigilncia epidemiolgica: infeco pelo vrus da imunodecincia humana (HIV): aspectos gerais. Braslia: Ministrio da sade, CN-DST e AIDS, 2003. 22. . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Recomendaes para tratamento da co-infeco entre HIV e hepatites virais. Braslia: Ministrio da Sade, CN-DST/AIDS, 2003. 23. CHAMONE, D. A. F.; DORLHIAC-LLACER, P. E.; NOVARETTI, M. C. Z. Manual de transfuso sangnea. So Paulo: Editora Roca, 2001. 24. DEBEIR, J. et al. The french haemovigilance system. Vox Sang, v. 77, p. 77-81, 1999. 25. DELBOSC, A.; WEILLER, J.; DUSSERT, P. Lhmovigilance laube du XXIe sicle. Presse Med, v. 29, n. 19, p. 1.066-71, 2000. 26. ENGELFRIET, C. P.; REESINK, H. W. Haemovigilance systems. Vox Sang, v. 77, p. 110-120, 1999.
106

27. FABER, J. C. Hemovigilncia na Europa: a rede europia de hemovigilncia. ABO, v. 9, p. 27-32, 2002. 28. FERNANDES, M. F. A. Hemovigilncia: anlise das informaes disponveis para sua implantao, de acordo com a (re)investigao de casos de aids associados transfuso. Dissertao (Mestrado) Faculdade de Sade Pblica da USP. So Paulo, 2001. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/sangue/hemovigilancia/index.htm>. 29. et al. Reinvestigao de casos de aids classicados na categoria de exposio transfuso no Sinan/Aids, Brasil 1999/2000. Boletim Epidemiolgico Aids, v. 16, n. 1, p. 7-16, 2003. 30. LEAVELL, H. R.; CLARK E. G. Medicina preventiva. So Paulo: McGraw-Hill do Brasil; Rio de Janeiro: Fename, 1976. 31. LLEWELYN, C. A. Possible transmission of variant creutzfeldt-Jakob disease by blood transfusion. The Lancet, v. 363, February 2004. 32. MEDRONHO, R. A. (Org.). Epidemiologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002. 33. MENDES, A. F.; ROBERTO, A. L.; PAZ, L. C. Diagnstico situacional dos servios de hemoterapia de alta complexidade do Brasil no ano de 1999. (Monograa para obteno do ttulo de especialista em Sade Coletiva) Vigilncia Sanitria, Faculdade de Cincias da Sade, Departamento de Sade Coletiva, Universidade de Braslia (UnB). Braslia, 2002. 34. OBERMAN, H. A. The history of blood transfusion. In: PETZ, L. D.; SWISHER, S. N. Clinical practice of blood transfusion. New York: Churchill Livingstone, 1981. p. 9-28. 35. 35. RIBEIRO, Myriam Bruno Debert. tica e epidemiologia. [20- - ?]. Disponvel em: <http:// www.cfm.org.br/revista/bio1v2/eticaepide.html>. 36. ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro: Medsi, 2003. 37. SCHECHTER, M.; MARANGONI, D. V. Doenas infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 38. SO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Sanitria (CVS). Ciclo do sangue. [Figura e texto on line]. Disponvel em: <http://www.cvs.saude. sp.gov.br/ciclosangue.asp>. 39. TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S.; VILASBAS, A. L. SUS, modelos assistenciais e vigilncia da sade. IESUS, v. 7I, n. 2, p. 7-28, 1998. 40. WALDMAN, E. A. Usos da vigilncia e da monitorizao em sade pblica. IESUS, v. 7, n. 3, p. 7-26, 1998.

Referncias Bibliogrficas

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EQUIPE TCNICA RESPONSVEL PELA ELABORAO DO MANUAL:


Beatriz MacDowell Soares MS/Anvisa/Gerente-Geral de Sangue, Outros Tecidos, Clulas e rgos E-mail: beatriz.macdowell@anvisa.gov.br Alberto Novaes Ramos Jr. Universidade Federal do Cear/ Departamento de Sade Comunitria E-mail: novaes@iis.com.br Andria Ribeiro Abib MS/Anvisa/Gerncia-Geral de Sangue, Outros Tecidos, Clulas e rgos/Hemovigilncia E-mail: andreia.abib@anvisa.gov.br Marcelo Felga de Carvalho MS/SVS/PN-DST/AIDS/ Unidade de Epidemiologia E-mail: felga@aids.gov.br e marcelo.felga@anvisa.gov.br Maria de Ftima Alves Fernandes Secretaria de Estado da Sade de So Paulo/Centro de Vigilncia Sanitria/SERSA/ETH E-mail: visahemoterapia@cvs.saude.sp.gov.br Maria Marta Lopes Macedo MS/Anvisa/Gerncia-Geral de Sangue, Outros Tecidos, Clulas e rgos/Hemovigilncia E-mail: marta.lopes@anvisa.gov.br Orlando da Costa Ferreira Junior Departamento de Hemoterapia do Hospital Albert Einstein E-mail: orlando@einstein.br Rosa Maria Rodrigues de Oliveira MS/SVS/PN-DST/AIDS/ Assessoria Jurdica E-mail: rosa@aids.gov.br

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COLABORADORES:
Anna Brbara de Freitas Carneiro Proietti Hemominas E-mail: presid@hemominas.mg.gov.br Carlos Alberto Dias Pinto Coordenao de Vigilncia Sanitria do Estado do Rio de Janeiro E-mail: cadias@saude.rj.gov.br Carlos Jos Mangabeira da Silva MS/SVS/Coordenadoria-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria E-mail: carlos.mangabeira@funsa.gov.br Joo Eduardo Pereira MS/SVS/Devep/Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais E-mail: joao.pereira@saude.gov.br Luciana Teodoro de Rezende Lara MS/SVS/Devep/Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais E-mail: luciana.lara@saude.gov.br Marcia B. de Carvalho Polite Departamento de Hemoterapia do Hospital Albert Einstein E-mail: polite@einstein.br Maria Ada M. Rezende Secretaria de Sade do Paran E-mail: rezende@pr.gov.br Rozidaili dos Santos Santana MS/SVS/PN-DST/AIDS/Unidade de Epidemiologia E-mail: rozidaili@aids.gov.br

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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada gratuitamente na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado gratuitamente na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

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