Libro: Temas de Obstetricia y Ginecologa Autor: Profesor Consultante Jos A.

Oliva Rodrguez

PROBLEM AS DE LA REPRODUCCION: INFERT ILIDAD

CONCEPTO.
La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para concebir, despus de 12 meses de relaciones sexuales no protegidas. La investigacin y el manejo de una pareja infrtil necesitan la atencin de un equipo multidisciplinario. El nmero de parejas infrtiles se ha incrementado en los ltimos aos, abarcando un 1015% de parejas en edad reproductiva (entre 15 y 44 aos de edad). Entre las causas de infertilidad se encuentran: la disfuncin ovulatoria (10-25%), factores plvicos afectando las trompas o la endometriosis (30-50%), factor masculino (30-40%), factor cervical (5-10%) y la infertilidad de causa desconocida (10%), en la que no ha sido posible demostrar su causa. Varios estudios han mostrado una disminucin de la fertilidad al avanzar la edad de la mujer, siendo su causa multifactorial, incluyendo la reduccin en la frecuencia del coito, la prdida acelerada de ovocitos endocrinolgicamente competentes, aumento de los defectos en la ovulacin, disminucin de la receptividad endometrial y aumento en la incidencia de otras enfermedades (entre otras, fibromas y endometriosis). La edad tambin afecta la fertilidad masculina, debido a la disminucin de los niveles de andrgenos, lo que resulta en disminucin de la libido, en la densidad del esperma y en la motilidad de los espermatozoides. La tasa de fecundidad normal, o sea, la probabilidad de un embarazo por ciclo intentado, oscila entre el 0,2% y el 20% en parejas frtiles normales. Este dato es particularmente til para tratar de comprender las tasas de xitos de los distintos tratamientos empleados en las parejas infrtiles. Las parejas infrtiles pueden ser categorizadas en 2 grupos generales: Un primer grupo (hipofrtiles), en el que se incluyen parejas con oligoovulacin, infertilidad de causa desconocida, endometriosis ligera y oligospermia, y un segundo grupo (pareja estril) en el que se incluyen las parejas con azoospermia, fallo ovulatorio y oclusin tubaria bilateral.

CLASIFICACION.
I. Infertilidad Primaria. Es aquella en la que la mujer nunca ha tenido embarazos despus de un ao de relaciones sexuales normales no protegidas. II. Infertilidad Secundaria. Es aquella en la que la mujer tiene una historia de al menos un embarazo confirmado, no siendo capaz de concebir despus de un ao de relaciones sexuales no protegidas. Para que se produzca un embarazo es necesario que ocurra una ovulacin. La ovulacin, por definicin, es la ruptura de un folculo maduro con expulsin del lquido folicular y el cmulo oforo (o disco prolgero). La ovulacin depende del crecimiento y del desarrollo, regulado con precisin, de un folculo preovulatorio y es la culminacin de una serie compleja de eventos fisiolgicos iniciados por el surgimiento de la LH. El reclutamiento de una cohorte de folculos dentro del reservorio de folculos en desarrollo, la seleccin fisiolgica del folculo destinado a ovular, el crecimiento preferencial del mismo y la adquisicin oportuna de los receptores de LH, son de importancia vital para una ovulacin exitosa. Por tanto, un crecimiento folicular ptimo es necesario para una ovulacin y una fase luteal normal. El desarrollo del folculo preovulatorio y del oocito ocurre en concordancia, de manera que ste se encuentre en el grado correcto de maduracin para que se produzca la fertilizacin. La ovulacin ocurre aproximadamente en el da 14 de un ciclo menstrual de 28 das; sin

embargo, la misma puede ocurrir en cualquier momento del ciclo. La duracin promedio del proceso de la ovulacin es de 10 minutos, variando entre 1 y 20 minutos. Al parecer, disturbios menores en la continuidad de la foliculognesis, ovulacin y luteognesis, parecen ser responsables del fallo de la concepcin. El desarrollo folicular comienza en la vida embrionaria, detenindose el desarrollo de los folculos primordiales en la etapa de diploteno de la primera profase meitica. En todo momento, incluido el embarazo, hay un continuo proceso de crecimiento y atresia folicular. En cada ciclo menstrual, bajo la influencia de hormonas endocrinas, autocrinas y paracrinas, as como de pptidos, es reclutada una cohorte de folculos. En el da 5 del ciclo, un -7 folculo se vuelve dominante, continuando su crecimiento y desarrollo hasta la ovulacin. Los folculos restantes se atresian, proceso denominado apoptosis. En los ciclos normales, existe correlacin entre el dimetro del folculo dominante y los niveles de Estradiol. Esto apoya la creencia de que el 90-95% del Estradiol medible en un ciclo normal es producido por el folculo dominante. Los niveles de Estradiol alcanzan su valor mximo 24-36 horas antes de la ovulacin, los que da lugar al surgimiento de la LH (34-36 horas antes de la ovulacin), lo que resulta en una reanudacin de la meiosis y luteinizacin de las clulas de la granulosa, con la subsecuente produccin de progesterona. La LH es tambin responsable de la sntesis de prostaglandinas y otros eicosanoides necesarios para la digestin de la pared folicular y de la liberacin del oocito. La ovulacin se produce a 10-17 horas despus del pico de LH. Es necesario que el Estradiol sea > 200 pg/mL durante 50 horas, y debe estar presente hasta despus de que se produzca la oleada de LH. El feed-back positivo del Estradiol sobre la hipfisis, que hace que se produzca la oleada de LH, se ve favorecido por los bajos niveles de progesterona. El pico de progesterona se produce 8 das despus de la oleada de LH, interviene en la maduracin del endometrio secretor y suprime un nuevo crecimiento folicular. En la historia de la paciente las evidencias sugestivas de ovulacin son: 1. Menstruaciones regulares. 2. Dolor ovulatorio. 3. Dolor mamario. 4. Malestar plvico. 5. Dismenorrea ligera. La ovulacin puede ser inducida por: 1. Citrato de Clomifeno. 2. Citrato de Clomifeno + Gonadotropina Corinica (HCG). 3. Bromocriptina. 4. Corticoides. 5. Combinacin Estrgenos-Gestgenos. 6. Gonadotropina Hipofisaria Humana (HMG). 7. GnRH. 8. Agonistas de la GnRH. El tratamiento de los trastornos ovulatorios es exitoso en el 80-90% de los casos, mientras que para las otras causas de infertilidad es de alrededor del 30%.

ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD.
ANAM NESIS.

Factor cervical (examen fsico que se debe realizar a mitad del ciclo). Ciruga previa, Criociruga, lser, cauterizacin. Dispareunia. Sangrado postcoital. Infecciones previas: Antecedentes de cervicitis por clamidias o micoplasma, antecedentes de gonococia. Citologa previa: Resultados y tratamientos realizados. Antecedentes de anomalas congnitas. Exposicin a Dietil-estilbestrol. Traumas previos por legrados, partos u otro tipo de instrumentacin. Alteraciones hormonales: hipotiroidismo, hiperandrogenismo, hiperprolactinemia. Trastornos menstruales y, de existir, su tipo. Test postcoitales previos alterados (ausencia de esperma en el test postcoital, o espermatozoides inmviles, astnicos o agrupados). Biopsias endometriales previas: Resultados. Sntomas y signos de sospecha.

hipertiroidismo,

hipoandrogenismo,

A. Trastornos ovulatorios. Dolor a mitad del ciclo. Dismenorrea. Tensin y dolor mamarios. Retencin de lquidos, turgencia premenstrual. Menarquia tarda. Periodos de amenorrea o de trastornos menstruales. Gran ganancia o prdida de peso. Estilo de vida. Hirsutismo y/o virilizacin. Cefalea y/o trastornos visuales. Dao cerebral previo o enfermedades del SNC (meningitis, encefalitis, coma). Ciruga craneal o hipofisaria previa. Tratamientos hormonales previos. Uso previo de anticonceptivos orales. Curva de temperatura plana o incremento temprano o tardo o variaciones irregulares de la temperatura basal. Sntomas de posible menopausia prematura (amenorrea, oleadas de calor, insomnio, irritabilidad).

Examen Fsico. Debe incluir:

Caractersticas de la facies (cushingoide, etc.). Estatura. Hbito corporal (anorexia, obesidad, ndice de masa corporal). Aspecto de la piel (patrn piloso, sequedad, acn, hirsutismo, calvicie temporal). Hipertrofia de cltoris. Sequedad vaginal. Se determina el estado del crvix, en especial en relacin con su forma (cresta de gallo puntiforme) y con la presencia de laceraciones, ectropion, erosiones, secreciones infectadas. Caractersticas del moco cervical: seco, grueso, viscoso o celular. Utero normal o pequeo al tacto vaginal, posicin, movilidad del mismo. Ovarios palpables o no. Biopsia endometrial previa: Endometrio proliferativo o secretor, de acuerdo a la fase del ciclo. Progesterona en plasma: 4-8 ng/mL: Ovulacin con nivel de progesterona inadecuado. 9-15 ng/mL: Valor lmite. 15-25 ng/mL o ms: Normal.

B. Endometriosis.

Dismenorrea: Se experimenta el primer da de la menstruacin y puede asociarse a nuseas, diarreas, sensacin de calor y frialdad (menstruacin retrograda). La agravacin cclica del dolor perimenstrual o periovulatorio ocurrir con dispareunia profunda, mientras que la ligera (superficial) puede relacionarse con sequedad vaginal. Trastornos menstruales: Incremento del flujo, ciclos cortos (endometriomas). Sangrado en manchas pre o post menstrual. Fase ltea corta. Diarrea, infeccin urinaria recurrente con cultivos negativos. Irritacin vesical con la menstruacin. Dolor abdominal o plvico puede experimentarse como: General y no especifico. Agravado durante la menstruacin. Unilateral, bilateral, central. Vaginal profundo. Irradiado atrs (afeccin uterosacra). Parte interna de los muslos (ovarios agrandados o fijos).

Examen fsico

Disposicin general. Temperatura perifrica (fro). Fibroadenoma mamario. Dolor abdominal. Masa plvica. Sequedad vaginal. Moco inadecuado. Spotting. Desplazamiento cervical lateral. Areas dolorosas palpables dando sensacin de dispareunia. Areas paracervicales dolorosas. Ovarios dolorosos, palpables fijos, agrandados. Ligamentos uterosacros dolorosos, tensos, gruesos, a veces nodulares. Fondos de saco dolorosos. Ndulos rectovaginales.

PRUEBAS DIAGNOST ICAS. 1. Curva de temperatura basal (CTB). Constituye una gua til para conocer el comportamiento de la actividad hormonal, momento apropiado de la ovulacin y produccin de progesterona, permitiendo evaluar deficiencias de la fase ltea. La progesterona activa los centros trmicos y causa elevacin de la temperatura corporal. Por tanto, sto es reflejo de:

Inicio de la secrecin de progesterona. Cambios trmicos mximos. Duracin de la produccin de progesterona. El desplazamiento trmico es, por lo general, mayor de 0,5 0C. Revisando la curva de temperatura basal de tres ciclos menstruales consecutivos se tiene una muestra simple de la duracin de los ciclos, as como alteraciones del mismo. En el 10-15% de los ciclos ovulatorios no se producen cambios en la grfica de la temperatura basal. Se considera que la temperatura ms baja inmediatamente anterior a la elevacin indica cuando ocurri la ovulacin en ese ciclo. Curva plana. Fase folicular alargada. Ascenso lento de la fase luteal. Fase luteal corta. Fluctuaciones en la fase luteal.

Tipos de CTB.

Estas y otras variaciones de la CTB (compatibles con ciclos menstruales ovulatorios) pueden sugerir la necesidad de:

Anlisis hormonales, especialmente de progesterona a mitad de la fase luteal. Biopsia endometrial (descartar desfase endometrial). Causas fisiolgicas. Disfuncin cerebral hipotalmica. Actividad fsica exagerada. Estrs. Insomnio. Problemas nutricionales (obesidad, anorexia, bulimia). Traumas previos. Infecciones. Tumores. Menopausia prematura. Hiperandrogenismo. Hipertecosis. Patologas del tiroides. Hiperandrogenismo, incluyendo hiperplasia adrenal congnita y defectos enzimticos. Iatrognicos (post-medicamentos, progestgenos de depsito, tratamiento de larga duracin con anticonceptivos orales).

Condiciones que pueden afectar la CTB.

2.

Test Postcoital. Es una prueba que se realiza para evaluar la interaccin muco-espermtica (SimsHuhner). Proporciona evidencias de una adecuada estimulacin estrognica y de la capacidad de penetracin del moco cervical por espermatozoides sanos y activos. Debe ser realizada: 1) Entre los das 11 y 13 del ciclo; 2) Cuando el moco cervical es copioso, claro; 3) Dentro de las 24 horas del surgimiento de la LH; 4) Cuando los niveles de Estradiol alcanzan su pico mximo; y 5) Cuando, por ultrasonido, un folculo tenga un dimetro entre 18 y 25 mm. La prueba se realizar entre las 2 y 18 horas posteriores al coito. De ser negativa, se repetir entre 2 y 6 horas del coito, para determinar el nmero preciso de espermatozoides normales y la penetracin del muco cervical por parte de aquellos. En esta prueba se valora: nmero, motilidad, velocidad de progresin rectilinea, indicada en una escala de 0 a 4. Clsicamente, se considera que ms de 20 espermatozoides por campo con excelente progresin rectilinea, es compatible con la fertilidad, aunque el embarazo puede producirse a partir de la existencia de 5 espermatozoides, con buena progresin, por campo. Una causa comn de un resultado anormal en el test postcoital es el conocimiento por parte del esposo de la realizacin de la prueba, colocndolo en situacin de estrs, lo que afecta negativamente al eyaculado, al nmero de espermatozoides y a la funcin de penetracin del moco. El valor de la prueba ha sido muy discutido por distintos investigadores, dado que muchas parejas frtiles tienen pruebas anormales. Por otra parte, el uso incrementado

de la inseminacin artificial con inductores de la ovulacin, hace que los resultados de la prueba sean de menor beneficio diagnstico para muchas parejas que se investigan por infertilidad. Interpretacin de los resultados de acuerdo a la O.M.S. Muestra exocervical Buena Intermedia Pobre Buena Intermedia Pobre Categoras A Motilidad lineal progresiva y rpida. B Motilidad lineal lenta o no lineal. C Motilidad no progresiva 3. Relacin entre Progesterona plasmtica y Biopsia endometrial. Ambos estudios ayudan a diagnosticar no slo la ovulacin sino tambin la calidad de la misma. Los valores de progesterona a mitad de la fase secretora (6-7 das despus de la ovulacin) deben corresponder al momento de la produccin ptima de progesterona por el cuerpo lteo. Los valores de progesterona menores de 10 ng/mL se asocian con una fase ltea deficiente y/o corta. Tres muestras tomadas al azar en la fase ltea deben sumar un valor mayor de 15 ng/mL. La determinacin de progesterona a mitad de la fase luteal puede ayudar a decidir si se realiza o no la biopsia endometrial. Si el valor es menor de 10 ng/mL, la biopsia endometrial probablemente ser compatible con defecto en la fase ltea. Si el valor es mayor de 10 ng/mL, debera obtenerse una biopsia endometrial programada en el da 26 del ciclo para corroborar la suficiencia de la fase luteal. Un nivel de progesterona por debajo de 2 ng/mL indica un ciclo anovulatorio. La biopsia endometrial proporciona una tcnica que permite establecer si la respuesta endometrial a estrgenos y progesterona ha sido adecuada, as como la receptividad del endometrio a la implantacin ovular. En vista de la diferencia de interpretacin de los patlogos, la biopsia debe realizarse a partir del da 26 del ciclo, donde la maduracin final del endometrio puede ser confirmada fcilmente. En esta etapa, el endometrio ha alcanzado las siguientes caractersticas:

25 espermatozoides por campo con motilidad de categora A o B. 5-10 espermatozoides por campo de categora A o B. 5 menos con categora B o menor. 10 ms espermatozoides con categora A o B. 5-10 espermatozoides por campo de categora A o B. < 5 categora B o menor.

Muestra endocervical

Actividad glandular mnima. Turgencia adecuada del estroma. Caracteres deciduales. Infiltracin leucocitaria. Actividad celular perivascular.

Temprano en la fase luteal (da 21 y 23) la interpretacin patolgica es confusa y ms difcil, ya que las variaciones en el aspecto endometrial son mayores en esta etapa. La biopsia es siempre interpretada en relacin con el siguiente ciclo menstrual. Los das son contados hacia atrs: das 28, 27, etc. En pacientes con ciclos de 35 das, por ejemplo, el da 35 correspondera al 1er da, el da 34 al 28, el 33 al 27, etc. Indicaciones de la Biopsia Endometrial. Se indica en el da 26 del ciclo menstrual, 10 das o ms despus del comienzo del ascenso trmico 2 das o ms del pico de LH y/o administracin de HCG a mitad del ciclo. La biopsia debe tomarse de la cara anterior del tero (capas superficiales del endometrio), para disminuir la posibilidad remota de interrumpir una gestacin temprana. Mediante esta tcnica es posible determinar el da del ciclo menstrual con un error no mayor de 24-36 horas. Las indicaciones de la biopsia incluyen: 1. Fase luteal corta (menos de 10 das de duracin). 2. Valores de Progesterona normales o bajos con variaciones en la CTB (ej.: ascenso lento durante los 5 6 das post-ovulacin o un incremento ligero de la temperatura). 3. Incremento de la temperatura con subsiguiente cada temprana en fase luteal normal. 4. Tratamiento con Citrato de Clomifeno sin modificaciones endometriales adecuadas. 5. Tratamiento de la hiperprolactinemia. 6. Diagnostico previo de hiperandrogenismo Dihidroepiandrosterona adrenal elevadas). 8. Fase proliferativa prolongada recurrente. Manejo. El manejo de una paciente con una biopsia endometrial anormal incluye el diagnstico y tratamiento de las alteraciones de una adecuada maduracin folicular, del pico de LH y de la produccin de progesterona por el cuerpo lteo. Las opciones de tratamiento incluyen: a) Correccin de la hiperprolactinemia, b) Correccin del hiperandrogenismo, c) Administracin de progesterona, d) Administracin de Gonadotropina Corinica Humana (HCG), e) Administracin de Citrato de Clomifeno (CC) con HCG, y f) Administracin de HCG ms HMG y progesterona.
r

(ej.:

Testosterona

plasmtica

7. Teraputica con Gonadotropinas Menopusicas Humanas (HMG).

Folculo luteinizado no roto (LUF). La persistencia de un folculo dominante en presencia de un aumento de la temperatura y/o elevacin de la progesterona indica LUF. Esto implica la formacin de un cuerpo lteo con fallo en la maduracin del vulo. Diagnstico:

Ultrasonografa. Laparoscopia.

Manejo. a) Buscar la causa:

Endocrinopatas. Endometriosis. Hiperandrogenismo. Hiperprolactinemia.

Adherencias paraovricas. Tratamiento mdico o quirrgico de la endometriosis. Reduccin del hiperandrogenismo. Reduccin de la hiperprolactinemia. Liberacin de adherencias paraovricas. CC + HCG.

b) Tratamiento de la causa:

c) Inductores de la ovulacin:

La administracin de HCG a mitad del ciclo es el tratamiento de eleccin para causas hormonales como: Endocrinopatas. Surgimiento inadecuado de LH a mitad del ciclo (como en la endometriosis). d) Tratar causas locales:

Enfermedad inflamatoria plvica. Endometriosis. Adherencias uterinas.

Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia de endometrio. Indicaciones:

r r r r r r r

Valoracin de la infertilidad. Hemorragia uterina disfuncional. Hemorragia postmenopusica. Citologa anormal*. Vigilancia del tratamiento. Hormonoterapia de reemplazo. Hormonoterapia coadyuvante (citrato de tamoxifeno).

* Que incluye clulas endometriales anormales en los frotis de Papanicolaou de posmenopusicas.

Indicaciones relativas:
r r

Antes de histerectoma por problemas benignos. Con la conizacin cervical. Embarazo. Enfermedad Inflamatoria Plvica Aguda. Coagulopatas. Estenosis cervical.

Contraindicaciones:
r r r r

4.

Histerosalpingografa (HSG) con fluoroscopia. Examen radiolgico del tracto genital interno femenino que incluye crvix, cuerpo uterino, trompas y estado general de la pelvis. Debe realizarse aproximadamente al 8 da del ciclo, constituyendo contraindicaciones para su realizacin: 1) la infeccin plvica, 2) el embarazo, y 3) la alergia al yodo. Algunos autores recomiendan el uso previo de Tetraciclina 500 mg. va oral cada 6 horas, durante cinco das, comenzando el da antes de la prueba (infeccin por clamidias), as como inyectar 0,4-1 mg. IM de Atropina 30 min. antes del proceder, para reducir la posibilidad de reacciones vasovagales y favorecer la relajacin tubaria. El estudio revelar: Utero: Sitio, tamao, desplazamiento del canal cervical, fondo uterino, aspectos de los cuernos. Trompas: Istmo, ampolla, infundbulo, fimbrias, movilidad tubrica en relacin con la del tero, patrn de las mucosas tubricas (endosalpinx), dilatacin general o sacular tubrica, dimetros de las trompas en comparacin con e tamao de la pinza l cervical cerrada (1,2 cm). Patrn del derrame del medio de contraste en la cavidad abdominal, diseminado o en forma de patrn en celdas. Un histerosalpingograma normal incluye: Utero central mvil. Canal cervical estrechado. Cuerpo nico triangular, en forma de corazn. Istmo regular. Cuernos bien definidos. Ampolla uniforme con llenado simtrico y rpido. Trompas movibles durante la elevacin y descenso del tero. Contraste derramado en abdomen inferior de forma diseminada. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la HSG. Indicaciones: Malformaciones y sinequias uterinas. Plipos y miomas (intramurales e intersticiales). Endometriosis y tuberculosis genital. Esterilidad e infertilidad. Contraindicaciones: r Hemorragias uterinas. r Despus de legrados. r Embarazo. r Procesos inflamatorios genitales activos. Complicaciones: r Mecnicas: dolor, hemorragias y, excepcionalmente, shock. r Efectos endocrinos: Aumenta el PBI. r Reacciones alrgicas (raras y poco importantes). r Paso vascular (no presenta problemas usando contrastes acuosos). r Activacin de procesos inflamatorios (por eso se aconseja antibioterapia profilctica).
r r r r

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Diagnstico/posibles asociaciones. Estrechamiento cervical extremo por: o Electrocoagulacin. o Criociruga. o Ciruga con lser. o Dilataciones repetidas. o Exposicin a dietil-estilbestrol (DEB). o Ciruga previa. o Cervicitis recurrentes. Incompetencia cervical asociada a tunelizacin. o Canal cervical corto. o Dilataciones cervicales repetidas y otras causas conocidas. Si se observa incompetencia cervical pueden existir otras anomalas fndicas como: tero bicorne o septo, plipos placentarios por anomalas placentarias previas. o Extravasacin cervical o stmica por perforaciones previas o durante el proceder. o Extravasaciones vasculares por sinequias intrauterinas u oclusin verdadera proximal. Anomalas uterinas. o Agrandamiento de la cavidad. o Cavidad pequea. o Forma en T de la cavidad (DEB). o Sinequias transfndicas. o Plipos. o Cuernos anchos, estrechados o asimtricos. o Plipos en los cuernos. o Cuernos dilatados (DEB) o Cuernos obstruidos o contrados. En la verdadera oclusin no hay entrada de contraste en el intersticio de la trompa, siendo difcil de diferenciar del espasmo. Para tratar de evitarlo se debe administrar: Contraste tibio. Analgesia adecuada. Atropina. Glucagn. Tcnica gentil. a) El istmo tubrico puede aparecer corto, alargado, lagos en forma de diamantes. Su apariencia diverticular puede ser causada por anomalas congnitas, endometriosis, inflamacin plvica, salpingitis stmica nudosa o Tuberculosis. b) Segmento Ampular. Sacular y/o replegado, sugiere adherencias peritubricas o endometriosis.

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c) Estrechamiento stmico y ampular mostrando una apariencia del contraste en forma de parches puede ser causada por inflamacin plvica, Tuberculosis o trompa rgida. d) Oclusin tubaria:
r

Moderada, buen pronstico si evidencias de: o Pliegues mltiples. o Vaciamiento rpido. o Dilatacin mnima. o Apariencia de rueda de carro en la porcin distal.

Mal pronstico si: o No evidencias de pliegues. o Demora del vaciamiento. o Trompas dilatadas, largas, planas y paredes lisas.

La histeroscopia y la laparoscopia deben ser consideradas si con trompas permeables se sospecha: 1) Endometriosis; 2) Distorsin tubrica; 3) Adherencias peritubricas; o 4) Oclusin o apertura tubaria con marcada dilatacin de la trompa y demora en la salida del contraste. Una historia previa de embarazo ectpico, ciruga tubaria, ruptura apendicular, tuberculosis, uso de dispositivos intrauterinos, aborto sptico o de enfermedades de transmisin sexual, harn pensar en la posibilidad de un factor tubrico como causa de infertilidad, aunque un 50% de mujeres con dao tubrico o adherencias plvicas no tienen historia previa. 5. Estudio del moco cervical. Constituye un mtodo prctico y rpido para evaluar el factor cervical e, indirectamente, el estado hormonal de la mujer. Contribuye a predecir la ovulacin, no como otros mtodos que la detectan despus de haber ocurrido. Las caractersticas que se evalan son: volumen, consistencia, viscosidad, elasticidad, celularidad y arborizacin. El moco cervical puede ser anormal por las siguientes causas: 1. Pobre estimulacin estrognica. 2. Clulas endocervicales inadecuadas. 3. Clulas endocervicales que funcionan bioqumicamente mal.
Esquema de Moghishi Parmetro 0 Volumen Consistencia Arborizacin 0 mL Espeso o muy viscoso. No cristalizacin. < 1 cm. > 11 cel. 0 1 0,1 mL Intermedio o viscoso. Arborizacin atpica. 1-4 cm. 6-10 cel. 5 Calificacin 2 0,2 mL Levemente viscoso. Tallos primarios y secundarios. 5-8 cm. 1-5 cel. 10 3 0,3 mL Muy fluido. Tallos terciarios y cuaternarios. 9 cm. 0 cel. 15

Filancia Celularidad Calificacin Total

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Puntuacin < 10 10-14 > 15 Moco inadecuado para penetracin espermtica. Favorable. Excelente.

6.

Histeroscopia. Esta tcnica endoscpica hace posible el examen de la cavidad uterina, permitiendo establecer las caractersticas de la misma, del endometrio y de los cuernos uterinos. Mediante la histeroscopia se puede identificar la presencia de anomalas en el fondo uterino (tabiques completos e incompletos y malformaciones uterinas), plipos endometriales, miomas submucosos, sinequias, infeccin crnica, dispositivos intrauterinos. Se puede realizar la reseccin de tabiques y sinequias, plipos y miomas; tambin, se puede tratar la obstruccin tubrica proximal y realizar biopsias selectivas. Puede ser realizada al mismo tiempo que la laparoscopia, sobre todo cuando se vaya a realizar un proceder quirrgico. Indicaciones en la infertilidad. 1. HSG anormal: Sinequias, malformaciones uterinas. 2. Infertilidad de causa desconocida. 3. Endometritis. 4. Miomas submucosos y plipos endometriales. 5. DIUs retenidos o fragmentados. 6. Evaluacin del canal cervical. 7. Biopsia dirigida. 8. Recanalizacin de las trompas en las obstrucciones proximales. Contraindicaciones. Absolutas: Enfermedad inflamatoria plvica. Embarazo intrauterino. Relativas: Menstruacin. Sangramiento uterino intenso (la indicacin inmediata es el legrado). Estenosis cervical. Carcinoma de cuello o de endometrio. Perforacin uterina reciente. Postparto o post-aborto inmediato. Complicaciones. En general resultan raras, sealndose las siguientes: Fallo en la realizacin del procedimiento. Complicaciones relacionadas con la anestesia.

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 Complicaciones por el medio de distensin: Omalgia postoperatoria, hipercapnia, acidosis, arritmia, embolismo por CO2, reacciones anafilcticas, trastornos electrolticos, ruptura de un hidrosalpinx y exacerbacin de una enfermedad inflamatoria plvica. Perforacin uterina. 7. Laparoscopia. Constituye un procedimiento endoscpico que permite la evaluacin de los genitales internos y de la pelvis, con la finalidad de diagnosticar posibles causas mecnicas de la infertilidad, as como la presencia de endometriosis u otra patologa orgnica de dichos rganos. Esta tcnica permite observar las caractersticas de: Peritoneo vesico-uterino. Relaciones del rectosigmoides con los genitales internos. Fosa ovrica. Peritoneo de las paredes laterales de la pelvis. Estado de las trompas y permeabilidad de las mismas. Proximidad de ostium tubario a la superficie del ovario (la distancia debe ser 1-2 cm. de longitud). Presencia de adherencias, lugar y naturaleza de las mismas. Lesin peritoneal. Endometriosis. De existir un hidrosalpinx, clasificarlo en pequeo (< 1 cm. de dilatacin), mediano (< 2cm.) y grande (> 2 cm.), determinando si estn vascularizados o isqumicos. Caractersticas de los ovarios: situacin, tamao, forma, presencia de folculos o cuerpo lteo actual. De acuerdo a los hallazgos, el laparoscopista podr realizar diferentes procedimientos quirrgicos. Contraindicaciones. Absolutas: Patologa cardio-respiratoria severa. Peritonitis. Ileo intestinal. Hernia diafragmtica o abdominal severas. Relativas: Obesidad o desnutricin severas. Gran tumoracin abdominal. Mltiples adherencias. Sospecha de tuberculosis peritoneal. Persistencia de actividad en caso de enfermedad inflamatoria plvica.

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Momento para realizar la laparoscopia. Endometriosis. Evaluacin ms completa de la ovulacin. Folculo luteinizado no roto. Infertilidad de causa desconocida. CIRUGIA T UBARICA. Requisitos para efectuar la ciruga tubrica. 1. Estudio previo de todas los parmetros de fertilidad de la paciente y de su pareja, y correccin de las que estuvieran afectadas. 2. Realizacin previa de histerosalpingografa y de laparoscopia. 3. Conocimiento por parte de la pareja de las posibilidades de embarazo postquirrgico. 4. Seleccin cuidadosa de la paciente y cirujanos, as como de la tcnica quirrgica a emplear. Contraindicaciones. Existencia de tuberculosis tubaria. Formacin de nichos en el lumen tubario por acmulo de material radioopaco entre los pliegues adherentes de endosalpinx. Arrosariamiento de las trompas. Trompas fijas, poco mviles. Extravasacin linftica del material de contraste. Calcificaciones en ganglios linfticos plvicos o inclusiones calcificadas en el lumen tubario. Pelvis "congelada" por mltiples adherencias. Edad avanzada. Coexistencia de obstruccin proximal y distal en una misma trompa. Como procedimiento adicional durante una laparoscopia de urgencia. Infeccin plvica en el momento de la ciruga, aunque sta slo se manifieste por una eritrosedimentacin acelerada. Fallo de los requerimientos para la intervencin. En las mujeres infrtiles sometidas a ciruga tubrica existe una serie de hallazgos preoperatorios que se asocian con bajas tasas de embarazo, entre las que se encuentran: a) Hidrosalpinx grande. b) Ausencia de fimbrias visibles. c) Salpingostoma despus de obstruccin tubaria distal. d) Enfermedad plvica severa con produccin de adherencias. e) Infertilidad despus de tuboplastia. f) Longitud tubaria inferior a 4 cm. despus de la ligadura de trompas. g) Ligadura tubaria realizada con cauterio monopolar.
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1 mitad del ciclo. Se auxilia del US-TV. En general, poco antes de la ovulacin. Poco despus de la supuesta ovulacin. 2 mitad del ciclo.

h) Embarazo ectpico repetido. i) Endometriosis con compromiso tubario y/o ovrico. Si el estimado preoperatorio de un resultado exitoso de la ciruga tubaria, en trminos del nacimiento de un nio viable, se considera menor del 20%, la reproduccin asistida (FIV-T) es una tcnica substituta razonable de la ciruga. REPRODUCCION ASIST IDA. Las principales indicaciones son: 1. Enfermedad tubaria. 2. Endometriosis que no responde al tratamiento mdico o quirrgico. 3. Infertilidad de causa masculina. 4. Factor cervical. 5. Factor inmunolgico. 6. Infertilidad de causa inexplicable. 7. Disfuncin ovulatoria. 8. Trastornos genticos. CIT RAT O DE CLOM IFENO. Historia. Sintetizado por Palpoli en 1956. Fue introducida en 1960 para ensayos clnicos. El primer informe de ovulacin inducida se realiz en 1961, ya en 1962 Greenblatt, Kistner y Tyler reportaron el empleo exitoso del CC en mujeres amenorreicas y anovulatorias. Qumica, farmacologa, biotransformacin. Es un derivado del trifeniletileno, donde 4 tomos de hidrgeno del etileno son sustituidos con un anion de cloro (Cl ) y una cadena lateral amino-alcalxica. Es un estrgeno no esteroideo que se combina con receptores estrognicos en el humano. Inicialmente causa estimulacin, pero luego la droga persiste en combinacin con los receptores nucleares y puede impedir la unin de los estrgenos naturales por varias semanas. Existen dos ismeros de este producto, la forma cis y la trans, que varan en su accin farmacolgica. Una nomenclatura ms moderna llama al cisclomifeno, zuclomifeno, con accin predominantemente antiestrognica, y al ismero trans como enclomifeno, en el que predomina la accin estrognica. Las preparaciones comerciales no son una mezcla racmica, sino con 38% de zuclomifeno y 62% de enclomifeno. El zuclomifeno es 5 veces ms potente en su accin antiestrognica que la mezcla comercial. El clomifeno es soluble en agua, se absorbe fcilmente por el tracto gastrointestinal y es transformado predominantemente por el hgado. Es primariamente excretado por las heces, aunque una pequea cantidad puede recogerse en la orina. Un promedio de 51% de la dosis administrada se encuentra despus de 5 das de la administracin oral, aunque se ha hallado hasta 6 semanas despus. Esto sugiere que existe un secuestro en la circulacin enteroheptica de la cual es lentamente excretado.

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Nuevas investigaciones sugieren un aclaramiento ms rpido del clomifeno, habindose determinado que las mximas concentraciones sricas se alcanzan 4-5 horas despus de su administracin, y declina con una vida media de 4,5 a 10 horas. Mikkelson y cols., demostraron la presencia de zuclomifeno 1 mes despus de la administracin de 1 dosis de 50 mg. El enclomifeno tuvo un aclaramiento mucho ms rpido. Estos autores sugieren que, despus de un perodo de tiempo y con la administracin de grandes dosis, el zuclomifeno puede acumularse. La absorcin por los tejidos adiposos es ms elevada que por los msculos, pero ambos no absorben ms del 5% del total ingerido. El metabolismo del CC puede variar de manera importante segn las personas. Mecanismo y sitios de accin. El mecanismo de accin no est completamente dilucidado, con informes contradictorios sobre su accin. Sin embargo, hay algunos hechos uniformemente aceptados: 1. Que acta en todos los rganos con receptores estrognicos. 2. Tiene accin predominantemente antiestrognica competitiva, al ocupar receptores estrognicos y no producir un mensaje estrognico. Esto hace que el hipotlamo, ante el hipoestronismo producido, active la liberacin de GnRH, lo que aumenta las concentraciones de FSH y LH. 3. Que una accin antiestrognica importante es la de inhibir la sntesis y reemplazo de nuevos receptores estrognicos, y la de cambiar el equilibrio de los receptores estrognicos de un estado activo a uno inactivo. 4. Que el efecto en la hipfisis y el ovario es predominantemente estrognico y en el crvix y el endometrio es predominantemente antiestrognico. Por tanto, el CC interacta, a travs de receptores estrognicos, desencadenando efectos agonistas y antagonistas en grado variable, de acuerdo al tejido del que se trate para, finalmente, desencadenar la ovulacin. La induccin de la ovulacin en respuesta a la administracin de CC se considera sea secundaria a su accin a nivel del hipotlamo. La similitud estructural del CC y de los estrgenos permite la fijacin del mismo a los receptores estrognicos del hipotlamo, donde puede permanecer por perodos de tiempo relativamente largos. A travs de su efecto estrognico, el CC inhibe el proceso de recarga de los receptores, reduciendo la concentracin de receptores estrognicos intracelulares. Por consiguiente, el hipotlamo percibe un nivel bajo de estrgenos circulantes; se estimula la secrecin de GnRH, producindose un incremento de la liberacin de FSH y LH por la hipfisis, seguido de desarrollo folicular y, finalmente, por una ovulacin. Existen tambin evidencias de que el CC puede incrementar la liberacin de gonadotrofinas a travs de un efecto directo sobre la hipfisis; puede tambin actuar sinrgicamente con las gonadotrofinas a nivel ovrico. Los efectos antiestrognicos del medicamento son ms notables en tero, crvix y vagina, antagonizando los efectos de los estrgenos sobre estos rganos. El CC no tiene efectos progestacional, corticotrfico o andrognico, ni interfiere con la funcin adrenal o tiroidea. Uso clnico y abuso de su empleo. Indicaciones.
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La primera indicacin es la infertilidad asociada a anovulacin en pacientes normoprolactinmicas.

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Muchas pacientes que responden al CC estn bien estrogenizadas, siendo sto una condicin imprescindible para el tratamiento, no obtenindose xito con el tratamiento si la mujer es portadora de un hipogonadotrofismo.
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En la anovulacin hiperprolactinmica, aunque el tratamiento de eleccin es la bromocriptina, puede ste ser suplementado con el CC cuando, a pesar del tratamiento con bromocriptina, no se obtienen ciclos ovulatorios. Tampoco debe emplearse en pacientes con valores elevados de gonadotrofinas y prdida de respuesta ovrica a las mismas. Bajo condiciones clnicas apropiadas, el CC puede emplearse para optimizar la ovulacin (mltiples ovulaciones) en FIV, inseminacin homloga o heterloga, o para inducir una hiperestimulacin ovrica en pacientes con fase luteal deficiente. Otras indicaciones para el uso del medicamento: Regulacin del ciclo menstrual en pacientes que desean fijar la fecha de ovulacin para control contraceptivo o con ovulacin irregular. Cuadros hiperestrnicos (hiperplasia endometrial, mastodinia, tensin mamaria premenstrual y mastopata qustica). Pacientes con lesiones potencialmente malignas de endometrio y mamas. Fase luteal corta. Programar la ovulacin en la inseminacin teraputica. Esterilidad masculina. Como inductor de la ovulacin se emplea en: 1. Anovulacin por disfuncin endgenos de estrgenos. 2. Amenorrea psicgena. 3. Amenorrea con galactorrea. 4. Amenorrea con hirsutismo (Sndrome de ovarios poliqusticos). 5. Oligomenorrea (pubertad retrasada). 6. Amenorrea-anovulacin. 7. Lactancia persistente. 8. Amenorrea tras el empleo de tabletas anticonceptivas. hipotalmica-hipofisaria con buenos niveles

Contraindicaciones. 1. Embarazo. 2. Quistes de ovario. 3. Sangrado anormal. 4. Disfuncin renal o Enfermedades hepticas. 5. Migraa. Una vez que se establece el tamao del ovario y la respuesta ovrica en un ciclo de tratamiento, no se hace necesario monitorizar los ciclos siguientes mientras la dosis no se modifique o la paciente refiera algn tipo de alteracin. Dado que el CC sufre su biotransformacin en el hgado su administracin en pacientes con cualquier tipo de disfuncin heptica es potencialmente peligrosa.

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La presencia de sntomas viscerales, aunque sin conocer la causa, contraindica continuar la administracin de la droga. Estos sntomas desaparecen entre 10 y 14 das despus de suprimir el tratamiento. Iniciacin de la ovulacin. El primer evento atribuible a la administracin de este medicamento, es un incremento en la liberacin de gonadotrofinas hipofisarias. Despus del ltimo da de la ingestin de la droga o poco despus, ambas gonadotrofinas declinan a niveles preovulatorios para surgir de nuevo alrededor de la posible ovulacin. Con el aumento secundario de las gonadotrofinas, hay un progresivo incremento tiempodependiente en los niveles de 17 Beta-Estradiol, con valores pico antes de la ovulacin. Los niveles de progesterona se elevan al ocurrir la ovulacin. El CC eleva los niveles circulantes de testosterona ovrica y androstendiona, sin que se haya podido demostrar su significado en relacin con la ovulacin y la concepcin. Evaluacin previa al inicio del tratamiento. 1. Examen plvico 2. Descartar otras causas de infertilidad, realizando los estudios pertinentes para ello. Monitorizacin durante el tratamiento. Una curva de temperatura basal bifsica, incremento de progesterona en la 2 fase del ciclo, endometrio secretor o la regularizacin de los ciclos menstruales hablan a favor de ovulacin. Se emplean tambin, el seguimiento del crecimiento folicular por US y dosificaciones hormonales. Esto alcanza mayor importancia cuando en ciclos repetidos no se ha producido ovulacin y se considera necesario aadir al tratamiento la gonadotrofinas corinica. Tambin se recurre a la evaluacin del moco cervical, test postcoital y prueba de penetracin espermtica del moco cervical, inicindose las mismas a partir del 7 -10 da de la finalizacin del tratamiento. Valoracin del moco cervical. Es esencial realizar la valoracin del moco cervical en el momento correcto en pacientes a las que se les administra el CC. Si la paciente no presenta moco cervical o ste es grueso o celular, se debe realizar una determinacin de Estradiol: Si los niveles de Estradiol son inferiores a 200 pg/mL, probablemente la dosis sea insuficiente y debe incrementarse. Si los niveles de Estradiol son superiores a 250 pg/mL, el efecto negativo sobre el moco cervical del CC probablemente sea debido al efecto antiestrognico del medicamento, debindose administrar guaifenesina del 9 al 13 da del ciclo, o EtinilEstradiol a partir del da 9 al 16 del ciclo en dosis de 0,2-0,2-0,4-0,4-0,6-0,6-0,40,2 mcg/da. De no obtenerse resultados, est indicado el uso de HMG, que facilita la produccin de Estradiol sin efectos antiestrognicos. Pacientes en tratamiento con CC pueden no tener moco cervical, aun con niveles de Estradiol superiores a 1.000 pg/mL; las mismas, sometidas a tratamiento con HMG, con niveles de Estradiol de 250 a 300 pg/mL, pueden presentar un moco cervical abundante y claro, no siendo necesario que alcancen valores de Estradiol superiores a 500 pg/mL.

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La infertilidad causada por alteraciones del moco cervical puede ser tratada, adems del empleo de gonadotrofinas hipofisarias, mediante inseminacin intrauterina. Manejo clnico. Comenzar el tratamiento con 50 mg., en cualquier momento si la paciente no ha tenido sangrado menstrual y no est embarazada. Despus de un sangrado por administracin de progesterona o de una menstruacin espontnea, el tratamiento puede iniciarse el 2 o el 5 da del ciclo, durante 5 das. De no obtenerse ovulacin, la dosis se incrementa en 50 mg/da, no debindose exceder de 150 mg/da. Aproximadamente el 70% de los embarazos se obtienen con dosis que no sobrepasan los 100 mg/da. Algunas mujeres son muy sensibles al CC y necesitan dosis de slo 25 mg/da, e incluso algunas en das alternos. Si no ocurre sangramiento despus de administrar progesterona, la paciente tiene un hipoestronismo y es improbable que responda al CC. Fallo del tratamiento. Este se define como la incapacidad de producir ovulacin con dosis mxima de la droga, pudiendo ser completo o parcial. El fallo completo puede ser superado, ocasionalmente, con la administracin prolongada de dosis relativamente pequeas (p.ej.: 50 mg. durante 8-10 das). Otra posibilidad es el empleo de dosis incrementadas durante perodos largos de tiempo. Tambin puede usarse el CC combinado con dosis bajas de dexametasona, ya que se ha sugerido que sus caractersticas pueden sinergizar la accin del CC a nivel del hipotlamo. Un fallo parcial ocurre cuando se desarrolla un folculo preovulatorio pero no se produce la ovulacin. La aparente prdida de elevacin de los niveles de gonadotrofinas a mitad del ciclo puede ser corregida con la administracin de HCG. Una disfuncin de la fase luteal debe ser descartada cuando un patrn ovulatorio ha sido observado en 4-6 ciclos y no se produce embarazo (50% de los ciclos). Esta disfuncin no est bien comprendida. Puede resultar de una correccin incompleta del trastorno ovulatorio o del efecto antiestrognico del medicamento. El sndrome de "folculo luteinizado no roto" ha sido asociado al empleo del CC; sin embargo, no se ha demostrado que este sndrome sea causa de esterilidad. Resultados. El uso del CC como inductor de la ovulacin es efectivo cuando se usa en pacientes bien seleccionadas. Una tasa de ovulacin del 80 % es esperada, aunque las de embarazo varan entre 50-75%. Otros posibles resultados son: anovulacin, ovulacin irregular, ovulacin con moco cervical poco estrognico, ovulacin con fase luteal deficiente y ovulacin tarda. El uso del CC como terapia emprica para la infertilidad de causa no explicada permanece controversial. Un estudio al azar realizado recientemente, sugiere algn beneficio. Efectos secundarios. 1. Incremento del tamao ovrico. 2. Oleadas de calor. 3. Congestin plvica. 4. Nuseas, cefaleas, fatigas, escotoma, sensacin de aumento de las mamas. 5. Insuficiencia de la fase luteal.

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6. Embarazo mltiple. Esquemas de tratamiento. A. Como regulador del ciclo menstrual: 50 mg/da, del 5 al 9 da del ciclo. B. En los cuadros hiperestrnicos: 100 mg/da, del 2 al 11 da del ciclo. C. En pacientes con lesiones potencialmente malignas. 100 mg/da hasta lograr la transformacin del endometrio o la reduccin de los ndices estrognicos; conseguido esto, continuar con 100 mg/da del 2 al 11 da. D. En pacientes con trastornos ovulatorios. Comenzar con 50 mg/da, del 3 al 7 da del ciclo. Se incrementa la dosis segn respuesta. La ovulacin se produce, generalmente, de 7 a 10 das despus de la ingestin de la ltima tableta, del da 17 al 20 del ciclo. El tratamiento no se debe prolongar ms de 4 - 5 meses. Efectos antiestrognicos. 1. Sequedad vaginal. 2. Oleadas de calor. 3. Nuseas. 4. Disturbios visuales. Potenciales efectos negativos. 1. Respuesta antiestrognica con moco cervical ausente o grueso. 2. Respuesta variable de la LH. 3. Efecto antiestrognico sobre el endometrio, con una incidencia de 20-30% de fase luteal deficiente y discrepancia entre estado del endometrio-da del ciclo menstrual. Esto debe ser excluido, particularmente, cuando los valores de progesterona son normales, con retardo en la respuesta endometrial. 4. Presencia de quistes de ovario, por fallo en la ruptura de los folculos estimulados. 5. Sndrome de hiperestimulacin (raro con el CC). Las respuestas negativas son ms frecuentes en mujeres con bajo peso corporal y en aquellas en las que el CC se usa de manera prolongada, ya que su lento metabolismo (10-17 das) puede dar efectos acumulativos. Dada la relacin dosis-peso corporal, la dosis en pacientes con peso menor de 105 libras (50 kg) debe ser la mitad. Citrato de clomifeno como Inductor de la Ovulacin. La dosis ms recomendada es la de 50 mg. diarios durante 5 das, a partir del 5 da de un sangrado menstrual normal o inducido, aunque algunos prefieren iniciarlo al 3 da de dicho sangrado. Si no hay evidencias de ovulacin, se incrementan 50 mg/da en cada ciclo hasta que haya evidencias de la misma. No se debe sobrepasar una dosis de 150-250 mg/da. De no alcanzarse la ovulacin con esta dosis, se debe reevaluar a la paciente, para determinar la existencia de una disfuncin hormonal asociada que requiera de otras teraputicas.

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En pacientes que han desarrollado hiperestimulacin o quistes de ovario en ciclos anteriores (hiperreactoras) es recomendable iniciar el tratamiento con 12,5 25 mg/da, o administrar 50 mg/da durante 3 das en das alternos. En hiporreactoras, como las obesas, se debe iniciar el tratamiento con 100 mg/da, obtenindose la mayor parte de las ovulaciones y embarazos con esta dosis. De persistir la anovulacin y no lograrse desarrollo folicular, se incrementa la dosis, pero sin sobrepasar los 250 mg/da, pudiendo extenderse el tratamiento durante 7, 10, 15 ms das. Un esquema interesante es iniciar el tratamiento con 50 mg/da durante 5 das, incrementar la dosis en 50 mg/da en los siguientes 5 das, y as sucesivamente sin exceder los 250 mg/da, con una dosis total de hasta 3.750 mg/ciclo. Errores ms frecuentes en el empleo del Citrato de Clomifeno. 1. Administrarlo sin una evaluacin de la pareja. 2. No monitorizar a la paciente durante el tratamiento. 3. No emplearlo en suficientes ciclos. 4. Utilizarlo en pacientes con ciclos ovulatorios. 5. Administrarlo sin evaluar los andrgenos suprarrenales. 6. Utilizar la HCG sin monitorizar el crecimiento folicular. 7. No repetir la prueba postcoital durante el tratamiento. Manejo de los fallos del tratamiento. El que no se logre un embarazo tras la administracin de CC puede ser debido a persistencia de la anovulacin o debido a la ausencia de embarazo a pesar de producirse aquella; en esta ltima condicin, se hace necesario descartar otras causas de infertilidad. Al persistir la anovulacin, debe determinarse si existe un desarrollo folicular adecuado mediante US-TV y realizarse determinaciones de Estradiol. Si el desarrollo folicular es adecuado y no hay ovulacin, lo ms probable es que exista un fallo en el mecanismo de retroalimentacin positivo para la liberacin de LH siendo necesario, en estos casos, administrar HCG o bien GnRH o sus agonistas. En estos casos, tambin deben ser descartados otros factores como la hiperprolactinemia y el hiperandrogenismo, que condicionan ausencia de ovulacin a pesar de un buen desarrollo folicular. En los casos en los que no se logra un buen desarrollo folicular con dosis mximas, descartadas otras causas que puedan afectar el desarrollo folicular, se puede pasar al empleo de las gonadotrofinas hipofisarias. Combinacin del Citrato de Clomifeno con otros medicamentos. El CC se combina con distintos medicamentos cuando por los anlisis de laboratorio o por los esquemas habituales no se logra producir la ovulacin, por falta de desarrollo folicular o por fallo en el mecanismo de retroalimentacin positivo para que se libere la LH. Tambin esta indicada la combinacin de medicamentos cuando se producen alteraciones en el moco cervical o en la fase ltea. 1. Combinacin con HCG. Para algunos autores, antes de combinar el CC con HCG, debera ensayarse la administracin del mismo en dosis incrementadas, debindose recordar que en las mujeres obesas la dosis mxima puede ser 200 mg/da, no as en mujeres delgadas (menos de 115 libras 50 kg), en las que la dosis mxima no debe ser mayor de 150

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mg/da, dado que dosis superiores se asocian a efectos negativos antiestrognicos, siendo tambin mayor el riesgo de hiperestimulacin. Si las pacientes persisten en anovulacin a pesar de un buen desarrollo folicular y niveles de estrgenos adecuados pero con el pico preovulatorio de LH alterado, est indicada la administracin de HCG. Esto puede ser debido, entre otras causas, a altas dosis de CC. Si, por otra parte, se logra la ovulacin con altas dosis de CC, el efecto antiestrognico acumulativo puede provocar alteraciones del moco cervical y fase luteal insuficiente, lo que puede evitarse mediante la administracin de HCG. Los efectos antiestrognicos de grandes dosis de CC sin HCG complementaria pueden ser la causa de los abortos que se observan en estas pacientes. Dosis. Se deben administrar 5.000 UI de HCG cuando el folculo alcance 18 mm. ms y los niveles de Estradiol oscilen alrededor de 400 pg/mL y la puntuacin del moco cervical sea de 8 puntos o ms. 2. Combinacin con Progesterona. Esta combinacin puede emplearse en la fase ltea deficiente, en la que el fallo del tratamiento con CC puede ser debido a que ste no pueda normalizar la baja relacin de la FSH con la LH en la fase folicular. No se deben emplear progestgenos sintticos, por ser luteolticos. Dosis. 12,5 mg/da va IM. 25 mg/2 veces al da va vaginal. Hay que recordar que para alcanzar niveles plasmticos similares a la va intramuscular, las dosis de progesterona por va vaginal deben ser 4 veces mayores. 3. Combinacin con Gonadotrofinas hipofisarias. Se indica cuando con el empleo de CC se logra un moderado desarrollo estrognico y de produccin de LH y FSH. Con esta combinacin se reduce en un 50%, aproximadamente, la dosis de HMG para producir la ovulacin. Esquema de Kistner. 100-200 mg/da de CC durante 5-8 das seguidos de 75-150 UI/da de HMG durante 4-6 das. De acuerdo con la respuesta folicular (folculo de 18 mm. por US-TV), administrar a continuacin, 10.000 UI de HCG. Otro esquema. 50-100 mg/da de CC con 150 UI/da de HMG durante 5 das, a partir del 3 da del ciclo. Se contina con 150 UI/da de HMG hasta obtener un folculo de 18 mm. y, al alcanzarse ste, se administran 10.000 UI de HCG. Con el empleo de estos esquemas se requiere una monitorizacin intensiva del ciclo, dado el alto riesgo de hiperestimulacin ovrica. 4. Otras combinaciones. Constituyen esquemas teraputicos menos efectivos, entre los que se encuentran: a) Estrgenos a dosis bajas. Para mejorar el moco cervical.

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b) Estrgenos a dosis altas. Para estimular la liberacin endgena de LH, en lugar de la HCG. c) Espironolactona. Adems de disminuir el hirsutismo puede restaurar la ovulacin, con accin antiandrognica a nivel de los receptores, de la va de la sntesis de testosterona, y con aumento del aclaramiento plasmtico de la misma. d) Agonistas dopaminrgicos (bromocriptina). Tienen un efecto antiandrognico, al disminuir la estimulacin de PRL en los receptores andrognicos suprarrenales, y disminuyen la secrecin de LH por accin dopaminrgica central. 5. Corticoides. Se indican en pacientes en las que se emplea el CC pero que mantienen niveles elevados de andrgenos suprarrenales, por encima de 2 ng/dL (hiperandrogenismo adrenal), de andrgenos de origen ovrico o mixto. Los corticoides se administran a dosis mnimas, del da 2 al 16 del ciclo menstrual, debindose descartar primero la posible existencia de un tumor adrenal (valor del sulfato de dehidroepiandrosterona 4 ng/dL). La elevacin de la androstendiona sugiere participacin ovrica. Efectos secundarios. Ulcera gastrointestinal, para lo que se aconseja ingerirlos con alimentos al acostarse. La ingestin nocturna bloquea el pico de ACTH y disminuye los andrgenos en el microambiente folicular. Falta de respuesta adrenal ante un estrs grande. Dosis. Dexametasona 0,5-1 mg/da. Prednisona 2,5-10 mg/da. Cortisona 37-50 mg/da. Si los niveles de andrgenos no regresan a la normalidad, puede administrarse una dosis adicional por la maana. 6. Combinacin de estrgenos-gestgenos previa a la induccin de la ovulacin. Su administracin est indicada en pacientes con niveles elevados de andrgenos; la disminucin de los niveles de los mismos antes de la induccin de la ovulacin puede facilitar una ovulacin adecuada, sobre todo en pacientes que no la han alcanzado a pesar del tratamiento con CC, bromocriptina o dexametasona. Se debe excluir l presencia de un tumor secretor de andrgenos y asociarse a una a menor incidencia de abortos. GnRH. Se produce en el ncleo arcuato del hipotlamo, llegando a la adenohipfisis a travs del sistema porta hipofisario, liberndose as la FSH y la LH. La GnRH acta a nivel de los receptores de membrana de las clulas gonadotrpicas, activando la adenilciclasa y el AMP cclico. Es degradada por peptidasas que dividen su molcula, teniendo una vida media de 2,8 minutos.

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Existen variaciones en la amplitud y frecuencia de esta secrecin en las diferentes fases del ciclo, requirindose pulsos a intervalos entre 60 y 120 minutos para mantener niveles adecuados de secrecin de FSH y LH y evitar el efecto paradjico o fenmeno de desensibilizacin debido a la administracin continua de la GnRH. Indicaciones. Indicacin ideal: 1. Ausencia de secrecin de GnRH en presencia de un eje hipotlamo-hipofisario-ovrico ntegro. Adems, est indicada en: 2. Anovulacin hipotalmica: Sndrome de Kallman. Estrs. Ejercicios intensos. Dietas severas. 3. Enfermedad de ovarios poliqusticos. Existe aumento en la secrecin de GnRH con alteracin en la secrecin de FSH y LH. 4. Anovulacin asociada a hiperprolactinemia. 5. Anovulacin asociada a deficiencias enzimticas suprarrenales. 6. Fase ltea deficiente. Esquema de administracin. Se administra por va endovenosa o subcutnea, mediante bomba de infusin, en pulsos entre 60 y 120 minutos, no siendo necesario en la induccin de la ovulacin variar la frecuencia y amplitud de los pulsos, ya que con una dosis fija administrada a intervalos regulares se estimula el desarrollo folicular, la ovulacin y el mantenimiento de la fase ltea. Dosis inicial 1-5 mcg/pulso (promedio 2,5 mcg.) 25-100 ng/Kg., para la va endovenosa, y 2-2,5 mcg/pulso (promedio 5 mcg.) para la va subcutnea, con intervalos fijos de 90 minutos. Si el desarrollo folicular es inadecuado, se duplica la dosis semanalmente. De producirse ovulacin, se deben administrar 2.500 UI de HCG cada 3 4 das, o 25 mg. de Progesterona 2 veces al da, para sostener la fase luteal. Monitorizacin. Generalmente se desarrolla un solo folculo con elevacin endgena espontnea de LH y niveles de Estradiol entre 500 y 1.000 pg/mL. Se realizan exmenes ultrasonogrficos vaginales semanalmente o con mayor frecuencia, de acuerdo al desarrollo folicular. Una vez establecido el patrn de respuesta en el primer ciclo, los siguientes ciclos suelen ser ms cortos, al administrarse la dosis con la que se obtuvo el desarrollo folicular. En la fase ltea se requiere seguir administrando la GnRH o algunas de las terapias de apoyo. Complicaciones. 1. Hiperestimulacin leve. 2. Embarazo mltiple. 3. Desarrollo de anticuerpos anti-GnRH.

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4. Infeccin y hematomas en el sitio de la administracin. Otros aspectos a considerar. La va endovenosa requiere menos dosis, con respuesta ms fisiolgica y efectiva, necesitndose mayores cuidados para su administracin. Existen diferencias de opinin respecto a dosis, frecuencia de pulsos, variacin de la dosis y apoyo de la fase ltea. AGONIST AS DE LA GnRH. Por modificaciones en la molcula de GnRH se obtienen los agonistas de la GnRH, que tienen mayor potencia y duracin de accin, as como capacidad para inhibir el eje hipotlamo-hipfisis-ovario de forma reversible. La mayor potencia es debida a una mayor afinidad para los receptores y su mayor duracin de accin por un aumento en la resistencia a ser degradados por las peptidasas. Pueden tener una accin corta o una accin prolongada segn el vehculo en el que se diluyen, pudindose administrar por va intramuscular, subcutnea o nasal. Mecanismo de accin. Su mecanismo de accin se realiza mediante fijacin a receptores de membrana para la GnRH. Su administracin continua produce una estimulacin inicial ( flare-up) de gonadotrofinas, seguida de una depresin (down regulation) totalmente reversible de la hipfisis originando, como resultado, un estado hipogonadotrpico e hipoestrognico. Al no actuar de forma cclica, rtmica o pulstil, excepto en la fase inicial, su efecto es diferente al de la GnRH. Indicaciones. 1. Induccin de la ovulacin cuando falla el tratamiento con gonadotrofinas slo. 2. Prevencin del surgimiento prematuro de la LH. 3. Programas de reproduccin asistida. 4. Pacientes con respuesta pobre a la administracin de gonadotrofinas. 5. Infertilidad de causa no conocida. 6. Sndrome de ovarios poliqusticos resistente a otros tratamientos y cuando stos producen hiperestimulacin ovrica. Esquema de administracin. A. Esquema corto. Se inicia el 1 2 da del ciclo menstrual, seguida de la administracin de gonadotrofinas entre el 3 y 5 das. La administracin de los Agonistas de la GnRH crea un medio hipogonadotrfico favorable para la administracin de gonadotrofinas. El seguimiento de las pacientes con esta teraputica es similar al empleado en el tratamiento con Gonadotrofinas, procurando evitar la hiperestimulacin, as como determinar el momento apropiado para la administracin de la HCG. La tasa de luteinizacin prematura oscila entre el 8% y el 11%. B. Esquema prolongado. Se inicia en la fase ltea del ciclo precedente, administrando Leuprolida (Lupron) 1 mg/da, va subcutnea, o Nafarelina (Synarel) 400 mcg/da, va nasal, el da 20 -24 del ciclo, seguido de gonadotrofinas a partir del 3 -5 da del ciclo (niveles de Estradiol menores de 20 pg/mL), reduciendo la dosis de Agonistas de la GnRH a la mitad.

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La monitorizacin de la paciente es similar a la que se realiza cuando se administra slo gonadotrofinas, siendo la incidencia de luteinizacin prematura de 2,7%, aunque en este esquema se requieren dosis mayores de gonadotrofinas (2-3 mpulas por da). GONADOT ROFINAS HIPOFISARIAS. La induccin hormonal con gonadotrofinas hipofisarias, resulta ms potente que con otros medicamentos, independientemente de la condicin del eje hipotlamo-hipfisis-ovarios y de los niveles endgenos de estrgenos. La hiperestimulacin ovrica con el empleo de las mismas, no slo es ms frecuente sino ms severa, al no estar sujetas las gonadotrofinas a los mecanismos endgenos de retroalimentacin. Mecanismo de accin. La FSH participa en el reclutamiento, seleccin, maduracin y ruptura folicular y la LH acta en la fase ltea de la maduracin folicular, ruptura folicular y formacin del cuerpo lteo. La FSH activa aromatasas de las clulas de la granulosa y, junto con los estrgenos, induce receptores para la FSH y LH. La LH estimula la produccin de andrgenos por las clulas tecales y, junto a los andrgenos, inhibe la sntesis de estos receptores. Indicaciones. 1. Hipogonadismo hipogonadotrfico, con ovarios capaces de responder a las gonadotrofinas. Otras indicaciones: 2. Insuficiencia hipotalmica-hipofisaria, caracterizada por: FSH y LH disminuidas o normales. Ausencia de sangrado posterior a la administracin de gestgenos. Ausencia de patologa en los rganos efectores. La administracin de GnRH permite diferenciar la insuficiencia hipofisaria de la hipotalmica. 3. Disfuncin hipotalmica con prolactina y andrgenos normales. Se asocia a determinados estilos de vida. Las gonadotrofinas hipofisarias constituyen un tratamiento alternativo al citrato de clomifeno. 4. Produccin escasa de moco cervical durante el tratamiento con citrato de clomifeno. 5. Sndrome de ovarios poliqusticos. Cuando la relacin LH/FSH es elevada, es preferible emplear FSH pura o preparaciones con mayor contenido de FSH. Como las gonadotrofinas endgenas no estn disminuidas, los riesgos de hiperestimulacin son grandes, por lo que se recomienda, para disminuir dicho riesgo, combinarlas con anlogos de la GnRH. 6. Luteinizacin prematura. Caracterizada por un pico precoz de LH antes de que el folculo alcance su madurez. Puede ser causada por una sensibilidad hipofisaria exagerada a los estrgenos, presentndose en un 20% de los ciclos estimulados de pacientes normoestrognicas. La existencia de una meseta en los valores de Estradiol durante los das -1 y 0 en ciclos no concepcionales, sugiere luteinizacin prematura o atresia folicular. 7. Tcnicas de reproduccin asistida.

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Esquema de administracin. El ultrasonido vaginal resulta muy til para programar la administracin de HCG, mientras que la dosificacin de Estradiol es mejor para prevenir la hiperestimulacin ovrica. Los valores normales de Estradiol en los das 9 -11 -13 del ciclo son de 100-200-400 pg/mL, respectivamente. De acuerdo a los valores obtenidos, la respuesta se clasifica como pobre (valores inferiores), buena o exagerada (valores superiores), lo que dara las pautas para la teraputica posterior. Se administra 1 mpula diaria de gonadotrofinas (HMG), a partir del 5 da. La hiperestimulacin ovrica se previene monitorizando adecuadamente a la paciente, evitando el desarrollo folicular mltiple, ante el que no se debe administrar la HCG. Elevacin insuficiente del Estradiol. A veces se debe a una reserva ovrica disminuida que se expresa por niveles de FSH superiores a 25 mUI. A estas pacientes se les puede administrar estrgenos previamente al tratamiento, o bien dosis elevadas de gonadotrofinas, o combinar las gonadotrofinas con FSH pura al inicio del ciclo o, tambin, administrar HCG o GnRH combinadas con las gonadotrofinas. Tratamiento en la luteinizacin prematura. EtinilEstradiol 20 mcg/da desde el 3 da del ciclo hasta la ovulacin. Complicaciones ms frecuentes. 1. Embarazo mltiple. 2. Hiperestimulacin ovrica. 3. Fase ltea inadecuada. 4. Elevacin insuficiente del Estradiol. Tratamiento de las complicaciones. 1. Desarrollo folicular mltiple (alto riesgo de embarazo mltiple). Cancelar el ciclo y administrar un progestgeno oral durante 10 das para desencadenar la menstruacin. En el ciclo siguiente, las gonadotrofinas se reinician a menor dosis o ms tarde. Otra posibilidad teraputica es combinarlas con citrato de clomifeno o agonistas de la GnRH. 2. Fase ltea inadecuada. Para prevenirla se debe lograr una foliculognesis adecuada, administrando la HCG en el momento apropiado.

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SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA.

El sndrome de hiperestimulacin ovrica espontneo es extraordinariamente raro, incrementndose su frecuencia, sobre todo, con el aumento de las tcnicas de reproduccin asistida, siendo la hiperestimulacin la complicacin ms seria del uso de los medicamentos empleados como inductores de la ovulacin. La hiperestimulacin se produce slo cuando la mujer ovula y, en particular, si resulta embarazada con el tratamiento; slo muy excepcionalmente puede producirse una hiperestimulacin en ausencia de ovulacin (administracin de HMG sin HCG), por ejemplo en casos de ovarios poliqusticos con niveles de LH elevados y en los que se alcanzan tasas estrognicas preovulatorias muy elevadas (> 3.000 pg/mL). La hiperestimulacin se hace patente al cabo de 3-6 das de la administracin de HCG. Por ello es importante suprimir la inyeccin de sta cuando exista evidencia bioqumica o ultrasonogrfica de posibilidad de hiperestimulacin. La incidencia de la hiperestimulacin est influida por los siguientes factores: 1. Inadecuada seleccin de las pacientes. 2. Uso de los anlogos de la GnRH. 3. Empleo de la HCG para inducir la ovulacin. 4. Uso de la HCG para apoyar la fase luteal. 5. Embarazo. 6. Monitorizacin inadecuada e inexperiencia en el empleo de los inductores de la ovulacin. Condiciones que aumentan la probabilidad de que ocurra la hiperestimulacin. 1. Mujeres astnicas con edad inferior a 35 aos. 2. Uso de GnRH para bloquear el surgimiento endgeno de la LH. 3. Gran nmero de folculos inmaduros con mayor proporcin de folculos de tamao pequeo o intermedio (< 14 mm.) cuando se administra la HCG en el momento de la ovulacin. 4. Niveles de Estradiol > 7.000 pmol/L en mujeres en las que se usan inductores de la ovulacin. 5. Uso de la HCG. Por tanto, la prevencin del sndrome de hiperestimulacin ovrica est dada por la monitorizacin cuidadosa de las pacientes sometidas a induccin de la ovulacin.

CLASIFICACION.
La hiperestimulacin ovrica puede ser de tres grados: a) Hiperestimulacin leve: bioqumica (elevacin del Estradiol o de la progesterona plasmticos por encima de los valores mximos normales) y/o aumento de tamao de los ovarios (5-7 cm. de tamao medio). Su incidencia puede ser de hasta el 20-25% de los ciclos tratados. b) Hiperestimulacin moderada: ovarios de 8-12 cm. y lo anterior ms distensin abdominal y/o vmitos y/o diarrea. Su incidencia es del 6-7% de los ciclos tratados. c) Hiperestimulacin grave: ovarios de ms de 12 cm. y lo anterior ms ascitis y/o hidrotrax y/o hemoconcentracin y trastornos de la coagulacin sangunea. Su incidencia es del 23% de los ciclos tratados.

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TRATAMIENTO.
En caso de hiperestimulacin leve y moderada, la conducta a seguir es expectante; se indicar reposo, con prohibicin del coito y la actividad fsica intensa, restringir la ingesta de sal, pudiendo resultar til la administracin de gestgenos, como caproato de hidroxiprogesterona a dosis de 250 mg. IM cada 4 5 das. En ausencia de gestacin, los sntomas desaparecen tras la menstruacin. Si se produce embarazo, el cuadro puede persistir durante 6-8 semanas. El sndrome de hiperestimulacin grave debe ser tratado, segn el criterio general, mediante hospitalizacin y medidas especficas como alimentacin parenteral (soluciones electrolticas y expansores del plasma), control de ingreso y egreso de lquidos, estudio de iones y electroltico, de la funcin renal y de la coagulacin y control del hematcrito. La heparinizacin slo est indicada si existe evidencia clnica de fenmenos tromboemblicos o si los estudios de laboratorio indican la existencia de un estado de hipercoagulabilidad. Se ha propuesto la administracin de indometacina para reducir la permeabilidad capilar aumentada, que es la responsable del escape vascular de lquido, que es lo que origina la ascitis, el derrame pleural y la hipovolemia; se supone que el exceso de folculos en desarrollo puede estimular la produccin de prostaglandinas que, a su vez, incrementan la permeabilidad capilar. Sin embargo, el uso de indometacina no se ha seguido de buenos resultados clnicos y adems, en algunos casos, su administracin puede conducir a una insuficiencia renal, debido a que contrarresta la liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras renales que se producen como respuesta a los elevados niveles circulantes de sustancias presoras (renina, angiotensina, aldosterona) existentes en el sndrome. Tambin se ha ensayado la administracin de espironolactona para contrarrestar el hiperaldosteronismo existente y contribuir as a la resolucin de la ascitis; sin embargo, no se han logrado buenos resultados. Estudios recientes han mostrado el valor de la paracentesis como medida teraputica eficaz capaz de mejorar hemodinmicamente a la paciente afecta de un sndrome de hiperestimulacin ovrica complicado con ascitis. La laparotoma exploradora slo est indicada si existen signos de hemorragia intraperitoneal o de torsin o rotura del ovario; excepto en los casos de torsin, que requerirn la ooforectoma, si hay que recurrir a la laparotoma slo se realizar ciruga conservadora y hemostasia para preservar al mximo el tejido ovrico.

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FASE LUTEA INSUFICIENTE.

FUNCION DEL CUERPO LUTEO.
No ha sido completamente dilucidado qu factores determinan la vida y actividad del cuerpo lteo. Factores angiognicos que se detectan en el lquido folicular pueden determinar su rpida vascularizacin, aunque no existen dudas que es la calidad del folculo pre-ovulatorio lo que determina fundamentalmente las caractersticas del cuerpo lteo. El cuerpo lteo segrega progesterona y estrgenos. La penetracin de la membrana basal por vasos sanguneos lo que le permite a las clulas de la granulosa luteinizadas que les lleguen niveles circulantes de colesterol y lipoprotenas de baja densidad. La LH, adems de intervenir en procesos de ovulacin, induce la luteinizacin de las clulas de la granulosa y es esencial para que el cuerpo lteo se sostenga. Su accin est nivelada por sus propios receptores y por un aumento del flujo sanguneo a nivel ovrico durante la fase ltea lo que a su vez permite un incremento en la canidad de hormonas que llegan al cuerpo lteo. Tampoco estn bien dilucidados los factores que determinan el cese del cuerpo lteo. Se ha planteado que la LH es capaz de inhibir sus propios receptores y regular la funcin del cuerpo lteo. Se ha propuesto tambin que tanto los estrgenos como las prostaglandinas tienen acciones luteolticas, siendo objeto de investigacin los factores luteolticos por el papel que pueden desempear en la infertilidad y el aborto habitual.

CONCEPTO DE FASE LUTEA INSUFICIENTE.

Descrita inicialmente por Seegar-Jones en 1949, constituye una entidad sujeta a gran controversia en relacin con su papel como causa de infertilidad, as como a su diagnstico y tratamiento. Se caracteriza por una insuficiencia de progesterona lo que no permite la implantacin y posterior crecimiento del vulo fecundado. Incidencia. Como causa de: Infertilidad: vara entre 1-10%. Aborto habitual: alrededor de 35%. Puede presentarse aproximadamente en el 6% de mujeres frtiles. Causas. a) Defecto del cuerpo lteo para producir progesterona en cantidad y/o duracin apropiada. b) Condiciones que hacen al endometrio refractario a la progesterona, aunque la produccin de la misma sea incluso normal. En estos casos la produccin de estrgenos por el cuerpo lteo es normal. Condiciones clnicas asociadas a la fase ltea insuficiente. Induccin de la ovulacin (incidencia 2550%). Hiperprolactinemia. Ejercicios intensos Dietas severas. Extremos de la vida reproductiva. Ciclos post-tratamiento.

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 Posterior a recanalizaciones tubarias post-esterilizacin quirrgica. Endometriosis. Utero septo. Fibroma uterino. Endometritis. Adherencias intrauterinas. Fisiopatologa. La fisiopatologa de la insuficiencia del cuerpo lteo puede involucrar, el hipotlamo, hipfisis y ovario, teniendo como factor comn el condicionar una foliculognesis deficiente. Existe adems como factor endometrial, una respuesta inadecuada del endometrio a una produccin hormonal o ligeramente deficiente. Diagnstico. Se basa en: Curva de temperatura basal. Determinacin de progesterona plasmtica (igual o menor a 20 nmol/L). El pico de la progesterona se produce el da 21, mientras que en el ciclo normal ocurre a partir del 19 da del ciclo. Biopsia endometrial, buscando el asincronismo del endometrio (diferencia de ms de 2 das, que se repite en dos ciclos). Tratamiento. Existen mltiples modalidades teraputicas, dada su etiopatologa multifactorial. Se deben corregir los hbitos de vida de la paciente y tratar las patologas descubiertas por el examen fsico y anlisis complementarios. En ausencia de una causa definida las modalidades teraputicas van encaminadas a: Estimular la foliculognesis. Estimulacin de la fase ltea. Terapia con progesterona en la segunda fase del ciclo. La estimulacin de la foliculognesis puede realizarse con citrato de clomifeno en dosis habituales. Si se produce con su administracin una accin antiestrognica importante, se puede emplear las gonadotrofinas solas o combinadas con agonistas de la GnRH. Se puede estimular la fase ltea mediante la administracin de gonadotrofina corinica en dosis de 2.500 UI a partir del tercer da de la ovulacin, cada tercer da por 3 dosis. Este esquema teraputico puede producir una luteinizacin prematura con atresia folicular. Se puede administrar progesterona por va intramuscular o vaginal en la segunda fase del ciclo. Esta no debe ser sinttica ya que tiene accin luteoltica. Es preferible emplear la progesterona cuando se comprueba valores bajos de la misma. Lo que se observa cuando para la induccin de la ovulacin se utilizan los agonistas de la GnRH. La progesterona se debe administrar al inicio de la elevacin de la temperatura basal hasta la menstruacin. Si se produce un embarazo, administrar el caproato de 17hidroxiprogesterona (250 mg/semana) hasta la semana 12.

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