SSZEFOGLAL KZLEMNY

A STROKE FARMAKOTERPIJA
BERECZKI DNIEL Semmelweis Egyetem, Neurolgiai Klinika

SSZEFOGLALS Magyarorszgon vente krlbell 50.000 beteg kerl krhzba akut agyi vrkeringsi zavar (stroke) miatt. Az esetek 85%-a ischaemis eredet, 15%-ban pedig agyvrzs (llomnyvrzs vagy subarachnoidealis vrzs) ll a tnetek htterben. Akut ischaemis stroke-ban az intravns szveti plazminogen aktivtorral vgzett thrombolysis tekinthet az egyetlen igazoltan hatsos oki kezelsi eljrsnak, ami a stroke kialakulst kvet 3 rn bell alkalmazhat. Jelenleg krvonalazdnak a specilis feltteleket ignyl intraarteris thrombolysis indikcis terletei. A vizsglatok msik irnya a 3 rs idablak kiterjesztse, illetve j thrombolyticumok alkalmazsa. Klinikai vizsglatok eddig a nagyszm prblkozs ellenre egyetlen neuroprotektv szer hatsossgt sem tudtk igazolni akut stroke-ban. Vralvadsgtl kezels (heparin) az akut stroke kezelsre nem javasolhat. Aspirin az ischaemis stroke utn 48 rn bell adva biztonsgos, s kb. 1%-kal cskkenti a halllal vagy kiszolgltatott llapottal vgzd esetek arnyt a stroke utn fl vvel. A tbbi thrombocyta aggregci gtlval akut stroke-ban nem trtntek kellen nagy vizsglatok. Ha thrombolysis trtnik, utna egy napig ne adjunk vralvadsgtl vagy thrombocyta aggregci gtl ksztmnyt. Tovbbi vizsglatok szksgesek a vralvadsgtl kezels alkalmazhatsgrl az akut stroke specilis eseteiben (pl. crescendo TIA-k, progressing stroke), illetve a kombinlt thrombocyta aggregci gtl kezels hatsossgrl a stroke akut szakban. Akut llomnyvrzsben kisebb vizsglatban a rekombinns VII. alvadsi faktor hatkonynak tnt, a III. fzis nagyobb vizsglat azonban nem tudta igazolni a beavatkozs klinikai hatsossgt. Jelenleg nincs az llomnyvrzs kezelsre bizonytottan hatsos, specifikus farmakoterpis eljrs. Subarachnoidealis vrzsben a nimodipin igazoltan hatsos a vasospasmus kivdsre s gy a msodlagos ischaemis krosods megelzs-

re. Br az egyes vizsglatok eredmny nem egybevg, egy szisztematikus sszefoglal a statinok hasonl jelleg hatsra hvja fel a figyelmet. Az akut stroke korltozott kezelsi lehetsgei miatt elsdleges szerepe van a primer prevencinak. KULCSSZAVAK: ischaemis stroke, agyvrzs, farmakoterpia PHARMACOTHERAPY OF STROKE Annually about 50.000 patients are hospitalized for acute stroke in Hungary. Of all stroke cases 85% are ischemic, and 15% are hemorrhagic (intracerebral or subarachnoid). In acute ischemic stroke the only registered causal treatment with proven efficacy is thrombolysis with intravenous administration of recombinant tissue plasminogen activator with a 3-hour time window. The indication areas of intraarterial thrombolysis are currently being established for selected cases in selected centers. Other studies examine the options to extend the time window and to test new thrombolytic agents. Despite the large number of studies none of the neuroprotectant agents have been found beneficial in randomized controlled clinical trials in acute stroke. According to the results of studies to date anticoagulant therapy (heparin) cannot be recommended for the routine treatment of acute stroke. Aspirin may be safely administered within 48 hours of ischemic stroke and results in a 1% decrease of death or disability at 6 months after stroke. There were no large studies on the use of other antiplatelet agents in acute stroke. If thrombolysis is performed, antiplatelet or anticoagulant agents should not be administered in the first 24 hours. Further studies are needed to test the efficacy and safety of anticoagulants in special cases of stroke (e.g. crescendo TIA-s, progressing stroke), and to test combined antiplatelet treatment in the acute phase of stroke. In acute intracerebral hemorrhage the beneficial effect of recombinant coagulation factor VII

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009, XI/1, 7-13

SSZEFOGLAL KZLEMNY

BERECZKI DNIEL

found in a small study could not be proved in a large phase III trial. Currently there is no evidence based pharmacotherapy for the specific treatment of intracerebral hemorrhage. In subarachnoid hemorrhage nimodipine was found effective in preventing vasospasm and thus secondary ischemic cerebral damage. Although the results of individual trials are con-

flicting, a systematic review on the effects of statins suggests a similar effect. Due to the limited options of evidence based treatments of acute stroke primary prevention has utmost importance. KEYWORDS: ischemic stroke, cerebral hemorrhage, pharmacotherapy

Az agyi vrkeringsi zavarok 4 f csoportra oszthatk: tnetmentes agyi vrkeringsi zavarokra; gctnetekkel vagy ltalnos neurolgiai tnetekkel jr, az agy akut vrkeringsi zavara kvetkeztben ltrejv krllapotokra (ezt nevezzk stroke-nak, gutatsnek, szltsnek, agyr katasztrfnak); vascularis dementira; s hypertensiv encephalopathira (NINDS 1990). Magyarorszgon vente krlbell 50.000 beteg kerl krhzba akut agyi vrkeringsi zavar (stroke) miatt (Gulcsi s mtsai, 2007). Hazai populciban a stroke esetek kb. 85%-t ischaemis stroke, kb. 12%-t llomnyvrzs, kb. 3-4%-t subarachnoidealis vrzs adja. (Bereczki s mtsai, 2009) (1. bra). A cerebrovascularis betegsgek ltal okozott hallozs Magyarorszgon a 20. szzad msodik felben egszen 1980-ig emelkedett, 1980-tl kezdve fokozatosan cskken tendencit tapasztalhatunk, de a standardizlt hallozsi arny mg 2005-ben is kzel ngyszerese az ausztriai rtkeknek (WHO-HFA 2007). Magyarorszgon vtizedek ta gyakorlat az ischaemis stroke kezelsre az aspirin adsa. Az

egyb farmakoterpis mdszerek kzl az elmlt vtizedeket infzis kezelsi hagyomnyok jellemeztk, melyeket az adott ksztmnyek felttelezett vagy igazolt lettani hatsra alapoztak. Az vtizedek sorn vasoactiv (rtgt) gygyszerek (Xantinol nicotinate xavin, papaverin), az agyi metabolizmust, s vrkeringst javt vinpocetin, ezt kveten a mikrocirkulcit javt pentoxifilin, majd ksbb a neuroprotektv hatsnak tekintett, felttelezetten az agymkdst serkent piracetam tartozott a divatos kezelsi eljrsok kz (Vmosi s mtsai, 1976; Thiery s mtsai, 1979; Handschu s mtsai, 2001). Az alkalmazott kezelsek egy rszrl (pl. aspirin) a ksbbi vizsglatok kedvez hatst igazoltak (Chen s mtsai, 2000), mg a tbbi, rutinszeren alkalmazott kezelsi eljrssal kapcsolatosan akut stroke-ban vagy nem trtntek kellen nagy betegszmot bevon randomizlt vizsglatok, vagy ha trtntek, ezeknek nem sikerlt igazolni jtkony hatsukat (BASC 2000, Bath, 2004; Bath s Bath-Hextall, 2004; Ricci s mtsai, 2006). Ennek megfelelen, a legjabb nemzetkzi irnyelvek 1. bra. A stroke tpusai CT felvteleken

A. Ischaemis laesio, hypodensits a bal arteria cerebri media ells terletben B. llomnyvrzs jobb oldalon, hyperdensits subinsularisan az agyllomnyban C. Subarachnoidealis vrzs, hyperdensits bal oldali tlsllyal a subarachnoidealis trben, a sulcusokban

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009, XI/1, 7-13

A STROKE FARMAKOTERPIJA

SSZEFOGLAL KZLEMNY

nem javasolnak akut stroke-ban neuroprotektv kezelst (ESO, 2008; Adams s mtsai, 2007). Az 1990-es vek kzeptl vlt Magyarorszgon is ltalnos gyakorlatt egy-egy krkp kezelsvel kapcsolatosan bizonytkokon alapul klinikai irnyelvek kzzttele (Magyar Stroke Trsasg, 1995). Az ilyen terpis klinikai irnyelvek az adott beavatkozssal kapcsolatosan elvgzett vizsglatok alapjn gyenge, kzepes vagy ers evindencia-szinteket hatroznak meg, s ezek alapjn jellik meg az irnyelvben az ajnlsok erejt. gy egy-egy eljrs lehet a) javasolt, alkalmazand, hasznos, b) lehet ajnlhat, elfogadhat, indokolt, c) lehet megfontolhat, alkalmazhat, bizonytalan, illetve d) a beavatkozsok egy rszrl kiderl, hogy mivel nem hasznosak, st rthatnak, ezrt nem javasoltak. A stroke kezelsi terletei Ischaemis stroke Elsdleges prevenci A stroke kezelsi terletei elsdleges megelzsre, az akut stroke kezelsre, illetve msodlagos prevencira oszthatk. Mind az elsdleges, mind a msodlagos prevenci legfontosabb eleme az letmdvlts, azaz a rizikfaktorok kerlse. Amennyiben letmd vltoztatssal nem rhet el kell kockzatcskkens, gygyszeres kezels szksges. Elsdleges prevenci sorn a legfontosabb stroke rizik betegsg a magas vrnyoms, ezt letmdvltoztatssal s individualizlt gygyszeres kezelssel kell a clrtkig cskkenteni (Magyar Hypertonia Trsasg, 2007). A primr prevenci rsze a diabetes mellitus kezelse, az letmd vltoztats mellett itt is szemlyre szabott, a diabetes kezelsre irnyul klinikai irnyelvek ltal javasolt gygyszeres terpia szksges (Magyar Diabetes Trsasg, 2004). Cukorbetegekben a magas vrnyomst a nem diabeteses populcihoz kpest erteljesebben kell cskkenteni, a cl a 130/80 Hgmm alatti rtk elrse. A hyperlipidaemia szintn igazolt kockzati tnyez (Kardi, 2008; MOTESZ 2007). Az akut stroke gygyszeres kezelse Az akut stroke kezelst a stroke tpusa alapjn feloszthatjuk az ischaemis stroke, az llomnyvrzs, s a subarachnoidealis vrzs kezelsre. Az ischaemis stroke kezelsre tbb mint 1000 farmakolgiai mdszert alkalmaztak (OCollins s mtsai, 2006). A hagyomnyos nyugati farma-

kolgiai mdszerek mellett tbb mint 20 tradicionlis knai ksztmny hatsossga is felvetdtt (Wu s mtsai, 2007). Megfelel minsg randomizlt kontrolllt klinikai vizsglatok eredmnye alapjn , az ischaemis stroke specifikus kezelsre az intravnsan adott rekombinns szveti plazminogn aktivtor (rtPA) bizonyult hatsosnak, a jelenlegi nemzetkzi ajnlsok szerint a ksztmny a stroke kialakulst kvet els 3 rn belli alkalmazsa engedlyezett. Az akut stroke-ban korbban elterjedten alkalmazott frakcionlatlan heparin, alacsony molekulasly heparin (LMWH), vagy heparinoidok korai alkalmazsa nem ajnlott az ischaemis stroke specifikus kezelsre. A gygyszercsoport (elssorban az LMWH) indikcis terlete stroke utn a mlyvna thrombosis s a kvetkezmnyes tdemblia prevencija maradt (Sandercock s mtsai, 2008). Azon esetekben, ahol a thrombolysis nem jhet szba a 48 rn bell alkalmazott napi 100-300 mg aspirin bizonytottan hatsos. Igazoltan javtja a stroke rvid- s hossztv kimenetelt a stroke osztlyon trtn kezels, valamint 60 v alatti letkorban malignus arteria cerebri media terleti ischaemiban 48 rn bell alkalmazott hemicraniectomia (ESO 2008). Az akut ischaemis stroke farmakolgiai kezelsi eljrsai kz tartoznak mg nem specifikus kezelsi eljrsok (elssorban a lz cskkentse, a cukorszint megfelel rtken tartsa). Fontos hangslyozni, hogy az ischaemis stroke akut szakaszban csak akkor jn szba vatos vrnyomscskkents, ha az rtk 220/120 Hgmm fltt van! A farmakolgiai eljrsok kzl akut strokeban teht hatkony specifikus eljrsnak a szveti plazmanogn aktivtorral trtn thrombolysis tekintend. Sajnlatos mdon ezzel a kezelsi eljrssal jelenleg Magyarorszgon az akut stroke betegek kevesebb, mint 1%-t kezelik. Ennek az alacsony arnynak leginkbb a szk terpis ablak (jelenleg 3 ra) tekintend. Az akut stroke hatkony farmakolgiai kezelsvel kapcsolatban lv lehetsges megoldsok: a terpis ablak lehetsges kiterjesztse rtPA-val, az alkalmazhatsg kiterjesztse (az letkor, a slyossg s a kpalkot vizsglatok eredmnyei alapjn), valamint j thromboliticumok kifejlesztse, melyek tgabb idablakkal alkalmazhatk. A nemrgiben lezrult ECASS vizsglat szerint az rtPA kezels biztonsgosan s hatkonyan alkalmazhat az ischaemis stroke-ot kvet 41/2 rs inter-

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009, XI/1, 7-13

SSZEFOGLAL KZLEMNY

BERECZKI DNIEL

vallumban is (Hacke s mtsai, 2008), ezrt hamarosan vrhat a nemzetkzi ajnlsokban a terpis idablak kiterjesztse 3-rl 4,5 rra. Jelenleg a 3. nemzetkzi stroke vizsglat (IST-3) elemzi, hogy az intravns rtPA kezels kiterjeszthet-e a stroke kialakulst kvet els 6 rra (Sandercock s mtsai, 2008). A vizsglt j thrombolyticumok kzl a desmoteplase emltend (Hacke s mtsai, 2009). Msodlagos prevenci Az akut kezelst kvet lps a msodlagos prevenci, azaz a stroke visszatrsi eslynek cskkentse. Ischaemis stroke-ot kveten a thrombocyta aggregci gtlk kpezik a legfontosabb gygyszercsoportot (Hankey s Eikboom, 2003). A thrombocyta gtlk tbb hatsponton fejtik ki hatsukat: az aspirin s a triflusal a ciklooxigenz enzimet gtolva cskkentik a thromboxn A2 szintzist. A tinpiridinek (pl. ticlopidin, clopidogrel, prasugrel) a thrombocyta felszni ADP receptort blokkoljk. A glikoprotein IIb/IIIa receptorgtlk (abciximab, tirofiban) a thrombocytk fibrinogen keresztktst gtoljk, mg a foszfodiszterz gtlk (pl. dipiridamol, cilostazol) az intracellularis cAMP szint emelsvel gtoljk a thrombocyta funkcit. A 2008-as eurpai ajnlsok az ischaemis stroke msodlagos prevencijra elssorban antithromboticus kezelst ajnlanak, thrombocyta aggregci gtl javasolt azoknl, akiknl nem szksges anticoagulls. Ha lehetsges kombinltan aspirint s dipiridamolt vagy clopidogrelt kell adni. Alternatv terpiaknt az nmagban adott aspirin vagy triflusal jhet szba. A tinpiridinek kzl a ticlopidinnek tbb mellkhatsa van, ezrt j beteg belltsakor, ha ebbl a gygyszercsoportbl vlasztunk, a clopidogrel javasolt els ksztmnyknt. Ischaemis stroke msodlagos prevencijra bizonyos esetekben a thrombocyta aggregci gtlknl hatsosabbak a vralvadsgtlk. Ha az ischaemis stroke cardioembolis eredet (pl. pitvarfibrillcival trsul ischaemis stroke), az elsdleges vlasztand ksztmny nem thrombocyta aggregci gtl, hanem az anticoagulans kezels. Az INR clrtke az ilyen esetekben 2,03,0. Nem ajnlott azonban ez a kezels azoknl, akik gyakran elesnek, rossz az egyttmkdsk, epilepszis rohamaik vannak, illetve, ha anamnziskben gastrointestinalis vrzs szerepel.

A msodlagos prevencira alkalmazott thrombocyta aggregci gtlk kb. 20%-kal cskkentik a visszatr stroke kockzatt. Ez ugyan komoly eredmny, de ms megfogalmazsban azt is jelenti, hogy a thrombocyta aggregci gtlk nem vdik ki a recurrens stroke-ok 80%-t. j ksztmnyeket (pl. triflusal, cilostasol, prasugrel) kiprblsa mellett kombinlt thrombocyta aggregci gtl kezels alkalmazsa vetdtt fel. A thrombocyta aggregatiogtlk kombinlsa a MATCH s a CHARISMA vizsglatok szerint azonban nem javtotta a msodlagos prevenci hatsossgt (Diener s mtsai, 2004; Bhatt s mtsai, 2006). Az anticoagulans kezelssel kapcsolatosan fontos gyakorlati problma, hogy Magyarorszgon tbb K-vitamin antagonista van forgalomban tbbfle kiszerelsben (a dicumarol Syncumar nven 1 s 2 mg-os tablettaknt, a warfarin Warfarin nven 3 s 5 mg-os formban, Marfarin nven pedig 1, 3 s 5 mg-os kiszerelsben). A tbbfle kiszerels miatt a mindennapi letben nagy a veszlye a dzistvesztsnek s az ennek kvetkeztben kialakul vrzses szvdmnynek vagy ppen ellenkezleg, a nem kielgt anticoagulns hatsnak. A jv megoldsi lehetsgei kz tartozik az INR ellenrzst nem ignyl biztonsgosabb, j anticoagulnsok fejlesztse. Jelenleg nemzetkzi multicentrikus vizsglatokban elemzik ilyen ksztmnyek hatsossgt s biztonsgossgt. Az ischaemis stroke msodlagos prevencijban hasonlan az elsdleges megelzshez fontos szerepk van a vrnyomscskkentknek, az antidiabeticumoknak s a lipidcskkent gygyszereknek is (MOTESZ 2007). Agyi llomnyvrzs Az akut stroke msodik leggyakoribb tpusa az llomnyvrzs. Az llomnyvrzsek kimenetele az ischaemis stroke kimenetelnl slyosabb, a betegek 40-50%-t elvesztjk az akut szakaszban (Bereczki s mtsai, 2009). Az agyi llomnyvrzses betegek kezelsben nagy terpis klnbsgek vannak az intzmnyek kztt, ennek htterben az ll, hogy nincsen igazn hatkony gygyszeres, illetve sebszi kezelsi eljrs az ilyen betegek elltsra az esetek dnt tbbsgben (Broderick s mtsai, 2007). A sebszeti s konzervatv kezelsi eljrsok sszehasonltsra irnyul STICH vizsglat nem tallt klnbsget az akut szakban elvgzett mtt illetve a konzervatv kezels eredmnyessge kztt (Mendelow s mtsai, 2005). A farmakoterpis

10

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009, XI/1, 7-13

A STROKE FARMAKOTERPIJA

SSZEFOGLAL KZLEMNY

prblkozsok kzl a II. fzis vizsglatban hatkonynak bizonyult rekombinns VII. alvadsi faktor (Mayer s mtsai, 2005) a klinikai vgpontokat tekintve hatstalannak bizonyult a nagyobb III. fzis klinikai kiprbls sorn, br a vrzs nvekedsnek mrtkt cskkentette a kezels (Mayer s mtsai, 2008). Subarachnoidealis vrzs A stroke-ok 3. tpusa a subarachnoidealis vrzs, melynek htterben gyakran aneurysma vagy arteriovns malformatio megrepedse ll. A subarachnoidealis vrzs elssorban idegsebszeti megbetegeds, a beavatkozs clja a vrzs ismtldsnek elkerlse. A krkp kezelsre alkalmazott vrnyomst befolysol, illetve antifibrinolitikus kezelsek ellentmondsosak, rutin eljrsknt nem ajnlhatk. A subarachnoidealis vrzs gyakori szvdmnye az akut llapot utn nhny nappal jelentkez vasospasmus. Ennek kivdsre igazoltan hatsos ksztmny egy Cacsatorna blokkol, a nimodipin (Dorhout Mees s mtsai, 2007). Egy kis randomizlt vizsglat nem tallt jelents klnbsget a per os s az intravns alkalmazs eredmnyei kztt (Kronvall s mtsai, 2009). Tbb vizsglat trtnt a vasospasmus kivdsre statinokkal is. Ezek egy rsze nem tallta a kezelst eredmnyesnek (Kramer s mtsai, 2008); egy metaanalizis szerint azonban a statinoknak kimutathat hatsa van a vasospasmus prevencijban (Sillberg s mtsai, 2008). sszefoglalva teht az akut stroke elltsra viszonylag kevs igazoltan hatsos farmakoterpis eljrsunk van. Ischaemis stroke esetben a stroke osztlyokon trtn kezels, a szigor kritriumok mellett alkalmazott rtPA-val trtn thrombolysis, az aspirin s a hemicraniectomia tartozik az igazoltan hatsos eljrsok kz. Fon-

tos a nem specifikus kezelsi eljrsok alkalmazsa (lz, hyperglycaemia kezelse) valamint a secunder prevenci elkezdse, amilyen hamar csak lehetsges. Az llomnyvrzsek kezelsre nincs specifikus eljrs, a mtti indikci krdse sem tisztzott a supratentonialis vrzsek esetben. A rekombinns VII. alvadsi faktorral voltak biztat vizsglatok, de tovbbi randomizlt vizsglatok szksgesek hatsossgnak pontos megtlsre. Subarachnoidealis vrzs esetn idegsebszeti dnts szksges annak meghatrozsra, hogy van-e rtelme invazv beavatkozsnak; ha igen, akkor akut (48 rn belli), vagy ksleltetett (2 hten tli) beavatkozs jn szba, illetve mtt vagy endovascularis beavatkozs szksges-e. Gygyszeres kezelsknt a vasospasmus megelzsre nimodipin adsa javasolhat, jabban vetdtt fl a statinok alkalmazsnak szerepe. Mivel az akut stroke kezelse nem megoldott, lnyeges szerepe van a primr s a secunder prevencinak. Az elsdleges prevenci az letmdbeli kockzati tnyezk cskkentsre, s a stroke rizik betegsgek kezelsre irnyul, letmd vltoztatssal, illetve farmakolgiai beavatkozsokkal. A msodlagos prevenci farmakoterpis lehetsgei kz az elsdleges prevenci elemei mellett elssorban a thrombocyta aggregci gtl vagy anticoagulns gygyszeres kezels bevezetse tartozik, a vlasztand antithromboticus kezelst a krkp etiolgija, s a beteg egyb jellegzetessgei hatrozzk meg.
Levelezsi cm: Dr. Bereczki Dniel Semmelweis Egyetem Neurolgiai Klinika Budapest, Balassa u. 6. Tel: 061-210-0337, fax: 061-210-1368 e-mail: bereczki@neur.sote.hu

IRODALOM BASC. The Blood Pressure in Acute acute ischaemic stroke. Cochrane Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ Stroke Collaboration. Vasoactive Database Syst Rev 2004, Issue 3. s mtsai. Guidelines for the early drugs for acute stroke. Cochrane DaArt. No.: CD000211. DOI: management of adults with ischemic tabase Syst Rev 2000, Issue 4. Art. 10.1002/14651858.CD000211.pub2. stroke: a guideline from the AmeriNo.: CD002839. DOI: Bereczki D, Mihlka L, Fekete I, can Heart Association/American 10.1002/14651858.CD002839. Valikovics A, Cspny T, Flesdi B, Stroke Association Stroke Council, Bath PMW, Bath-Hextall FJ. PentoxiBajk Z, Szekeres Fekete K, Csiba Clinical Cardiology Council, Carfylline, propentofylline and pentifylL. The Debrecen Stroke Database: diovascular Radiology and Intervenline for acute ischaemic stroke. demographic characteristics, risk tion Council, and the Atherosclerotic Cochrane Database Syst Rev 2004, factors, stroke severity and outcome Peripheral Vascular Disease and Issue 3. Art. No.: CD000162. DOI: in 8088 consecutive hospitalized paQuality of Care Outcomes in Re10.1002/14651858.CD000162.pub2. tients with acute cerebrovascular search Interdisciplinary Working Bath PMW. Theophylline, aminophyldisease. Int J Stroke, kzls alatt Groups. Stroke 2007;38:1655-1711. line, caffeine and analogues for

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009, XI/1, 7-13

11

SSZEFOGLAL KZLEMNY
Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC,Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA,Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-1717. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, s mtsai. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007;38:2001-2023. Chen ZM, Sandercock P, Pan HC, Counsell C, Collins R, Liu LS, Xie JX, Warlow C, Peto R. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke : A combined analysis of 40 000 randomized patients from the chinese acute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST collaborative groups. Stroke 2000;31: 12401249. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D,Matias-Guiu J, Rupprecht HJ; MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337. Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL, Algra A, van den Bergh WM, Vermeulen M,van Gijn J. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jul 18;(3): CD000277. Review. ESO. European Stroke Organisation Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507. Gulcsi L, Mjer I, Krpti K, Brodszky V, Boncz I, Nagy A, Bereczki D. A hospitalizlt stroke-betegek hallozsa Magyarorszgon, 2003-2005. Ideggyogy Sz 2007;60:321-328. Hacke W, Furlan AJ, Al-Rawi Y, Davalos A, Fiebach JB, Gruber F, Kaste M, Lipka LJ, Pedraza S, Ringleb PA, Rowley HA, Schneider D, Schwamm LH, Leal JS, Shngen M, Teal PA, Wilhelm-Ogunbiyi K, Wintermark M, Warach S. Intravenous desmoteplase in patients with acute ischaemic stroke selected by MRI perfusion-diffusion weighted imaging or perfusion CT (DIAS-2): a prospective,randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet Neurol 2009;8:141-150. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dvalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359:1317-1329. Handschu R, Garling A, Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Erbguth F, Neundrfer B. Acute stroke management in the local general hospital. Stroke 2001;32:866-870. Hankey GJ, Eikelboom JW. Antiplatelet drugs. Med J Aust 2003;178:568574. Kardi I. Lipid irnyelvek ttekintse. Metabolizmus 2008;6(suppl A):4954 Kramer AH, Gurka MJ, Nathan B, s mtsai. Statin use was not associated with less vasospasm or improved outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2008;62:422427. Kronvall E, Undrn P, Romner B, Sveland H, Cronqvist M, Nilsson OG. Nimodipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized study of intravenous or peroral administration. J Neurosurg 2009;110:58-63. Magyar Diabetes Trsasg: A diabetes mellitus krismzse, a cukorbetegek kezelse s gondozsa a felnttkorban. Diabetolgia 2004. 17-33. Magyar Hypertonia Trsasg Az artris hypertonia kezelsnek irnyelvei, 2007 Hypertonia s Nephrologia 2008; 12(S1)1-84. Magyar Stroke Trsasg. Konszenzus a cerebrovascularis betegsgek elltsban. A Magyar Stroke Trsasg Konszenzus Konferencijnak anyaga. Budapest, 1995. december 1-2. URL: http://www.c3.hu/~

BERECZKI DNIEL
mavideg/stroke_k.htm. Hozzfrs: 2009. janur 27. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T; FAST Trial Investigators. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008;358:2127-2137. Mayer SA, Brun NC, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T; Europe/AustralAsia NovoSeven ICH Trial Investigators. Safety and feasibility of recombinant factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage. Stroke 2005;36:74-79. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, Karimi A, Shaw MD, Barer DH; STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005;365:387-397. MOTESZ. A III. Magyar Kardiovaszkulris Konszenzus Konferencia ajnlsa 2007. URL: http://www.terapias konszenzus.hu . Hozzfrs: 2009. janur 28. NINDS. Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular diseases III. Stroke 1990;21:637-676. OCollins VE, Macleod MR, Donnan GA, Horky LL, van der Worp BH, Howells DW. 1,026 experimental treatments in acute stroke. Ann Neurol 2006;59:467-477. Ricci S, Celani MG, Cantisani AT, Righetti E. Piracetam for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 2. Art. No.: CD000419. DOI: 10.1002/ 14651858.CD000419.pub2. Sandercock P, Lindley R, Wardlaw J, Dennis M, Lewis S, Venables G, Kobayashi A, Czlonkowska A, Berge E, Slot KB, Murray V, Peeters A, Hankey G, Matz K, Brainin M, Ricci S, Celani MG, Righetti E, Cantisani T, Gubitz G, Phillips S, Arauz A, Prasad K, Correia M, Lyrer P; the IST-3 collaborative group. The third international stroke trial (IST-3) of thrombolysis for acute ischaemic stroke. Trials 2008;9:37. Sandercock PA, Counsell C, Kamal AK. Anticoagulants for acute ischaemic

12

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009, XI/1, 7-13

A STROKE FARMAKOTERPIJA

SSZEFOGLAL KZLEMNY

stroke. Cochrane Database Syst Rev. given parenterally in the acute phase and CSF. Arzneimittelforschung 2008 Oct 8;(4):CD000024. Review. of stroke. Arzneimittelforschung 1976;26(10a):1980-4. Sillberg VA, Wells GA, Perry JJ. Do 1979;29:671-674. WHO-HFA Health for All database statins improve outcomes and reduce Vmosi B, Molnr L, Demeter J, Try (HFA-DB), Copenhagen, WHO Rethe incidence of vasospasm after F. Comparative study of the effect of gional Office for Europe, 2007. aneurysmal subarachnoid hemorethyl apovincaminate and xantinol (http://www.euro.who.int/hfad). rhage: a meta-analysis. Stroke nicotinate in cerebrovascular disWu B, Liu M, Liu H, Li W, Tan S, 2008;39:2622-2626. eases. Immediate drug effects on the Zhang S, Fang Y. Meta-analysis of Thiery E, Otte G, Vander Eecken H. concentrations of carbohydrate metraditional Chinese patent medicine Comparative study of the clinical eftabolites and electrolytes in blood for ischemic stroke. Stroke fect of vincamine versus papaverine 2007;38:19731979.

Felhvs
Tisztelt Olvasink! Krjk, hogy postai cmvltozsaikat folyamatosan tudassk szerkesztsgnkkel. Krjk tovbb, hogy pszichiter vagy pszichiter rezidens illetve neurolgus kollgk akik rdekldnek a neuropszichofarmakolgia irnt s rendszeresen szeretnk olvasni a Neuropsychopharmacologia Hungarica folyiratunkat cmt kldjk vagy kldessk el Szerkesztsgnkbe, hogy kldsi cmlistnk llandan aktulis legyen. Segtsgket tisztelettel ksznjk. Szerkesztsgnk cme: 1052 Budapest, Vitkovics u. 3-5. 1364 Budapest, Pf. 357 e-mail: mppt@mppt.hu

Neuropsychopharmacologia Hungarica 2009, XI/1, 7-13

13