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Os agravantes e o recrudescimento das doenas (re) emergenciais no Brasil: implicaes para a enfermagem.

Autores: Paulo So Bento e Lucilene Freitas Ementa: Aspectos histricos pertinentes ao estudo das doenas infecciosas e das descobertas; As doenas emergenciais e reemergenciais no mbito da sade pblica e as repercusses na sociedade brasileira; O escopo de sete doenas (re) emergenciais (AIDS, tuberculose, hansenase, dengue, febre amarela, SARS e influenza) seus construtos e preocupaes atuais; A insero da enfermagem neste contexto seus interesses, prticas de cuidado. Objetivo geral: discutir questes relativas a doenas emergenciais e reemergenciais, em carter transdisciplinar, em que pese sua notoriedade e impacto para a populao na atualidade. Objetivos especficos: pontuar marcos histricos (mundiais e no Brasil) e o atual contexto das doenas emergenciais no Brasil; Caracterizar as doenas emergenciais (e reemergenciais), seus conceitos, realidade, implicaes e perspectivas, valorizando o cuidado da pessoa humana com base na teoria-prtica, no que diz respeito aos interesses da enfermagem. .1

Ncleo Temtico I - Unidade de Estudo 1

Momentos e figuras marcantes na histria da humanidade: descoberta contra os males infecciosos Caro enfermeiro .2 com enorme prazer que iniciamos a primeira unidade de estudo do curso Doenas (re) emergenciais no Brasil: implicaes para a enfermagem. Para tanto, julgamos interessante recordar fatos vividos que tm relao com a (re) emergncia de doenas tidas como erradicadas. Vamos l? Esse histrico importante para o nosso estudo. O resgate dessas informaes essencial e tambm curioso para se entender o incio de tudo e como o mundo dos microorganismos nos incomoda e, movimenta, de nossa parte, os mais variados esforos. A primeira vista que temos do mundo dos micro-organismos de que ele intangvel, nele as conquistas se do lentamente e sempre com a incerteza do que vir pela frente. Isso foi, , e ser reflexo do que falamos ou pensamos sobre os males que os microorganismos causam humanidade.

Mas, os micro-organismos causam apenas males aos seres humanos? Clique aqui e veja o mundo dos micro-organismos e sua importncia e benefcios. Voc ficar surpreso! Hoje, percebemos, na sade, a nfase na Prtica Baseada em evidncias, a qual valoriza as informaes oriundas de pesquisas, na forma de evidncia1, as quais so um grande avano que corresponde aos nossos tempos. Entretanto, sabemos que no foi sempre assim. A cincia se tornou, ao longo dos anos, verdade alada de conceitos incontestveis, os quais extinguiram o crdito a outras formas de conhecimento. No nosso intuito explorar esta questo, mas o mundo das verdades nos vem mente, quando revemos o processo histrico do fenmeno aqui estudado e as incertezas dele decorrentes. Voc j deve estar se perguntando sobre a relao desse bl, bl, bl com o tema proposto, no? Com razo. Aquilo que hoje consideramos bruxaria, mgica, encantamento, prticas alternativas sem comprovao cientfica, podem amanh ser uma verdade acadmica. Isso ocorreu com os estudos que envolviam o mundo dos micro-organismos. Neste cenrio, sabemos hoje sobre as bactrias, vrus, protozorios, fungos que dividem o espao conosco e, muitas vezes (e quantas vezes), matam assustadoramente os seres humanos. Isto vem conduzindo nossa histria, definindo nossas prticas e, tambm, nos consumindo. Tudo isso, demanda de ns inmeros esforos em busca de elucidaes, descobertas, controle, sempre em nome da humanidade. Esse um estudo que vale a pena. Afinal, antes dos humanos habitarem a terra, os microorganismos j existiam aqui e so, at mesmo em nmero, muito maior do que ns. Consideremos que, at 1866, ningum sabia da existncia dos micrbios na terra. neste momento, com esta descoberta de Herbert George Wells, que o mundo abstrato se materializou para o mundo real. Foi quando os duendes saram do mundo encantado e se tornaram micro-organismos no mundo em que vivemos. Pois bem, naquela poca, ainda no conhecendo nossos anfitries, o homem j sabia que poderia contrair uma doena de outra pessoa ou de alguma coisa. Na Bblia, j se falava sobre a destruio das roupas da pessoa com lepra, assim como do isolamento dos doentes do convvio com os demais. Da malria falava-se de sua origem nas emanaes deletrias dos pntanos. Citamos a Bblia, pois se trata de livro milenar e amplamente difundido por todo o mundo. Lembramos que foi somente com as pragas devastadoras da idade mdia que se falou sobre algo mais slido na transmisso de doenas. Temos como exemplo, a histria das sementes invisveis que determinavam a progresso das pragas que assolavam as margens do Lago de Garda. Acreditava-se que as sementes podiam ser levadas por roupas, moedas, copos, utenslios em geral.

Entretanto, s tempos depois que se descobriu que as sementes eram vivas. Hieronymus Fracastorius, no seu livro De contagionibus et contagiosis morbis et eorum curatione (1546), foi o primeiro a postular a idia de que o contgiofosse devido a agentes vivos, criando assim, a doutrina do contagium vivum. Fracastorius declarou que as doenas eram causadas por corpos invisveis as seminaria contagium (sementes de contgio) como ele as chamava. Afirmava que estes corpos poderiam ser transmitidos pelo toque a outra pessoa, ou com a utilizao de objetos contaminados ou infectados por quem os tocasse e at mesmo virem pelo ar. Ele dizia que estas criaturas eram a fonte de doenas e do sofrimento das pessoas e isso chamou a ateno de todos, trazendo grandes desafios humanidade. Esse postulado originou o termo fmites2. Surpreendente, no? Existem muitos outros termos em microbiologia/parasitologia. Para conhec-los e relembr-los acesse o glossrio de termos. Temos conhecimento de que muitos outros questionamentos ainda permaneciam na Idade Mdia, como por exemplo: quando um mal infeccioso assolava determinada populao, por que algumas pessoas morriam e outras no? Curioso, voc no acha? Toda a histria da humanidade na luta contra os males nos revela at que ponto somos capazes de chegar e as tantas outras coisas que temos de aprender. No costumamos dar muita ateno a nossa sade, ao nosso corpo. No dia-a-dia, levamos nossas vidas e no paramos para pensar nisso. No entanto, vamos consumindo todas as reservas do nosso corpo como se ele fosse uma mquina incansvel. Por vezes, acabamos com nossa sade para atingirmos nossos objetivos no trabalho, na vida pessoal etc. Entretanto, as doenas podem se tornar um obstculo em nosso caminho, e quando somos acometidos por elas temos nossa sade abalada e elas acabam nos atormentando. Ento, pensamos na cabea que di, na coluna, no estmago, entre outros. E, com relao s doenas infecciosas, a coisa parece ainda pior! perturbador saber que podemos contrair a doena do outro, e isso faz com que tenhamos medo (e outros sentimentos) do nosso semelhante. J refletiu sobre isto? Ento, continuemos estudando o impacto que o mundo dos micro-organismos tem na vida dos seres humanos, ricos ou pobres, importantes ou nem tanto, todos ns podemos ser assolados por esses pequenos seres, no mesmo? Relatamos um fato que nos faz pensar e vale a pena ser comentado. Voc pode pensar como o modo de vida e o contexto em que trabalhamos nos influenciam. Imagine, que se para um adulto fantstico poder ver o mundo com olhos de uma criana, pense o quo fantstico deve ter sido enxergar o mundo dos micro-organismos pelos

olhos de um microscpio. O privilgio dessa sensao foi de Antony van Leeuwenhoek, em setembro de 1675, quando montou o microscpio. Aps a descoberta desses pequenos seres, muito se especulou. Afinal, de onde eles vinham e para qu? Pensou-se em surgimento espontneo, pelo material onde eram encontrados. Em outro momento j diziam que as larvas eram produto das moscas, que depositavam seus ovos na carne em decomposio. Sabia-se, apenas, que algo vivo deveria nascer de algo vivo e que, aqueles pequenos seres, seriam fruto de outros menores ainda. Seria mesmo assim? Com relao ao surgimento espontneo das criaturas, somente se percebeu que as larvas no brotavam espontaneamente quando Francesco Redi (1668) fez uma advertncia sobre os ferimentos: Deve-se cobrir as feridas, protegendo-as das moscas. Com isto percebeu-se que as larvas no cresciam mais, anunciando ele que at uma larva tem um pai, cada ser vivo vem de um ovo. Com o passar do tempo foi possvel identificar diferentes tipos de criaturas e sua organizao, vejamos:

uns so bem pequeninos, unicelulares e simples as bactrias; outro tipo mais complexo e maior, cheio de estruturas em seu interior os protozorios; um pequenino ser, ainda mais difcil de descobrir do que as criaturas de Leeuwenhoek os vrus.

Os vrus nem chegam a ser uma clula, so na verdade um projeto em busca de um organismo para parasitar e se desenvolver, pois, uma partcula minscula em busca de um hospedeiro. Trocando em midos, eles nada mais so que cido nuclico envolto em uma cobertura de protena. Sabemos que o vrus sozinho nada faz, mas tendo uma clula para codific-lo... haja dor de cabea! Mais adiante discutiremos mais sobre eles! Os vrus s se tornaram visveis no sculo XX, aps a inveno de um microscpio que usava eltrons ao invs de luz. Muitas descobertas humanas como estas ocorreram ao acaso. Citaremos algumas e aproveitaremos esta oportunidade para falar, inicialmente, sobre o conceito de serendipidade. Serendipidade vem do ingls serendipity e so os fatos inesperados ou intercorrentes do acaso fortuito. Isso quer dizer que uma mente brilhante estava no momento e lugar certos. Estava l a descoberta, pronta para mudar a histria da humanidade. Nesse contexto, citamos algumas descobertas fortuitas: raio X; penicilina; vacinao; microscpio, entre outros.

At aqui, falamos como se deu a descoberta do mundo invisvel e do microscpio e o novo olhar para os males infecciosos, de acordo com os fatos histricos. Na poca a que nos referimos, as descobertas e avanos marcantes foram destacados e nada alm disso. Abordaremos algumas figuras imprescindveis na construo da histria da humanidade, em relao s descobertas contra os males infecciosos. Fique atento e recorde os tpicos importantes! Uma figura marcante foi Robert Koch e seu nome no se destacou inicialmente pelo conhecido bacilo de Koch, causador da tuberculose, mas sim por um micro-organismo descoberto por Casimir Devaine, o bacilo do antraz. Cansado de longas jornadas de trabalho, Koch comeou a estudar no microscpio o bacilo causador do antraz, que era uma preocupao mdica desde 1876. Foi ento que o estudioso associou o micro-organismo doena, algo que ningum havia constatado anteriormente. Um de seus postulados, de 1881, diz que um micro-organismo especfico causa uma doena especfica e este princpio continua inviolado at hoje. quando o clssico se faz atual gerao aps gerao, mostrando- nos que o contemporneo muitas vezes no tem ntima relao com os anos. Todavia, a histria mudou no sculo XIX, com a chegada de um grande mdico Louis Pasteur.

Louis Pasteur Tudo comeou no sculo XIX, quando a indstria francesa de vinho quase faliu. Podemos dizer que Pasteur foi o heri que salvou os enlogos e os apreciadores de um bom vinho. Na poca, garrafas e mais garrafas de vinho eram devolvidas por estarem avinagradas. Rios de vinho correram esgoto abaixo, e com este mesmo destino as cervejas. Pensava-se, ser a causa deste mal, alguma qumica maligna. Em 1864, Louis Pasteur, descobriu o grande mal, no era a maldita substncia que causava o problema, tampouco algo da prpria bebida, mas sim, micro-organismos vivos que pairavam no ar. .1 Quem poderia imaginar isto? E qual foi a soluo proposta? Aquecer o tanque a 60 graus centgrados. Com o aquecimento das substncias, Pasteur provou que solues em determinadas temperaturas ficariam livres de micrbios e que se esta soluo ficasse vedada (livre do contato com o ar) ela permaneceria estril. Outros resultados dos estudos de Pasteur envolvem o extermnio dos gados bovinos e dos ovinos da Frana pelo antraz, as galinhas com a clera e a vacina antirrbica que salvou o garoto Juptile. Vejam como interessante entender, por exemplo, por que compramos hoje o leite ou qualquer outro produto pasteurizado. Esta responsabilidade coube a Louis Pasteur.

Pelo que voc viu, as descobertas de Pasteur tiveram forte peso para a Frana, uma vez que com os lucros obtidos de suas descobertas, o pas pde pagar a indenizao exigida pela Alemanha pela guerra de 1870-1871. Ironicamente, sua filha de 12 anos, morreu de febre tifide e, somente, aps 15 anos o germe dessa doena foi descoberto. Alm de Koch e Pasteur, no poderamos deixar de citar Alexander Fleming e a penicilina. Mais uma das descobertas ao acaso! Alexander Fleming identificou uma substncia bactericida em uma placa contaminada por um fungo. Ele iria descartar esse material, mas teve a oportunidade de reexaminar a placa e percebeu que era o fungo que produzia a substncia. Com isso, desenvolveu pesquisas sobre o assunto e identificou que o fungo era do gnero Penicilium. E, na verdade, a descoberta da penicilina ocorreu graas a uma srie de eventos ao acaso. Lembra-se da serendipidade estudada anteriormente? Pois ento, a mente astuta de Fleming no ignorou o halo transparente que se formou naquela placa de estafilococos contaminada pelo fungo e descobriu a penicilina um agente importante na construo da histria contra os males infecciosos. Alm dos estudiosos apresentados, muitos foram os descobridores de diferentes microorganismos. Apresentamos um quadro sintico com o nome desses estudiosos e suas descobertas. Pesquisador Albert Neisser Armauer Hansen Louis Pasteur Karl Eberth Robert Koch Friedrich Loffler Edwin Klebs Albert Frnkel Arthur Nicolaier Theodor Escherich David Bruce Microorganismo/doena Gonococo Hansenase Estreptococo/estafilococo Bacilo do tifo Tuberculose/clera Bacilos do mormo Bacilo da difteria Pneumonia Ttano Escherichia coli Febre de Malta

Anton Weichselbaum Richard Pfeiffer William Welch Shibasaburo Kitasato/Alexandre Yersin

Meningite Influenza Bacilo gangrena gasosa Peste bubnica

Aps a leitura do quadro, observamos que nem todas as enfermidades citadas so causadas por bactria, mas por outro ser invisvel o vrus. A percepo de sua existncia ocorreu no sculo XIX por conta da doena do mosaico (1892) e a febre aftosa (1898). Com elas, percebeu-se que algumas doenas infecciosas poderiam ser transmitidas sem bactrias. Podemos ento, fazer aluso a outro ditado popular: nos menores frascos esto os melhores perfumes e os maiores venenos. Os vrus se encaixam perfeitamente nesta definio, j que so menores que as bactrias (visveis no microscpio eletrnico), nfimos e vorazes. Como vimos, muitos, nada mais so do que cido nuclico envolto por protena. Eles ameaam os homens com doenas perigosas, como: poliomielite, pneumonia, SIDA e outras desagradveis, como: resfriados e verrugas. As prprias bactrias morrem, quando infectadas por vrus bacterifagos. Brincando um pouco: no mundo de parasitas ladro roubando ladro. Outro ponto relevante na transmisso das doenas infecciosas quando alguns microorganismos utilizam um sistema de transporte at o hospedeiro os vetores das doenas. Alm disso, em se tratando das doenas infecciosas, outro ponto que instiga e levanta questes, quando a ameaa se d sob a forma de praga, por exemplo, os ratos (Rattus novergicus), caramujos (moluscos do gnero Biomphalaria), moscas ts-ts (Glossina palpalis) e os mosquitos (Culex fatigans, anfeles), dentre eles o notvel Aedes aegypti (mosquito tigre), com suas listras. Sendo assim, em relao aos vetores, como os piolhos e as pulgas como causadores de doenas, destacamos um exemplo importante: a bactria Rickettsia prowazeki, causadora do Tifo, que transmitida por um piolho, que suga o sangue de um homem infectado pela bactria e deposita suas fezes infectadas na epiderme de outro homem picado por ele, disseminando a doena. Desta forma, o contgio acontece. E de onde vem? Ele surge na guerra, na sujeira, na imundcie, na falta de gua, na sujidade com roupas, na ausncia de material de limpeza, na promiscuidade. O Tifo matou muitos homens ao longo da histria, mas fazer sua meno aqui neste pargrafo foi com o objetivo de ilustrar que esta doena tambm infectou outra figura importante, no caso no um homem na guerra e sim, uma mulher, Florence Nightingale. H mais de 100 anos j identificamos inmeros micro-organismos como os causadores da difteria, ttano, peste, botulismo, clera, entre outros. Aps anos de estudo e

descobertas, sabemos que hoje, provavelmente, George Washington no morreria de uma irritao na garganta, lembra-se da histria do presidente estudada anteriormente? Mas, ser que saber sobre eles o mesmo que control-los? No! E essa tarefa mais difcil do que parece. Embora, nas unidades seguintes, ainda tratemos de recortes histricos valiosos para o estudo das doenas emergenciais e (re)emergenciais, toda busca histrica traz importantes reflexes para o presente e o futuro. A partir dessas reflexes, pensamos nossa realidade e pontuamos perspectivas. O qu nos reserva o mundo do invisvel? Com o que mais nos surpreenderemos? Atualmente, estamos diante de dilemas importantes. Se hoje controlamos (ou tentamos) a tuberculose, hansenase, tifo, pneumonia e alguns vrus ainda so adversrios tenazes e sem cura, como os da HIV/SIDA, hepatite B/C e influenza, entre outros. Sem contar que ainda encontramos muitos casos srios de doenas, de origem e tratamento conhecidos, que ainda levam os indivduos morte. Reflita conosco: Diante disso, o que fazer para controlar a disseminao do HIV? E, quando nos deparamos com surtos repentinos de infeces hospitalares, que matam muitas pessoas, como as infeces nas UTI neonatal? E nas recentes infeces por microplasmas oriundas das videolaparoscopias? O que fazer quando o bola ou gripe (espanhola, asitica, suna) que dizima milhares de pessoas e nos vemos despreparados, s cegas como antigamente? O que mais vai surgir e quais sero as estratgias de controle? Com essa reflexo, imaginamos que muitas pginas da histria ainda sero escritas sobre o fenmeno dos micro-organismos na vida e morte dos seres humanos, em uma batalha incessante. Percebemos que aquele famoso mundo misterioso do passado, que aterrorizava as massas, ainda se faz presente hoje, haja vista o impacto que as epidemias causam. Elas assustam, movimentam esforos, matam, perturbam a economia, bem como estimulam o imaginrio pessoal. Com isso, surgem as produes cinematogrficas sobre o tema. Recomendamos alguns filmes para ampliar seus conhecimento: Epidemia; Extermnio 1 e 2; Guerra dos mundos; A lenda; a terceira temporada da srie 24 horas. Clique nos links abaixo para conhecer alguns deles:

Epidemia Extermnio Extermnio 2 Guerra dos mundos Eu sou a lenda 24 Horas

Os filmes indicados so histrias interessantes (guardadas as devidas restries geradas pela eloquncia artstica), que valem a pena assistir. Nelas, podemos refletir sobre a

problemtica da guerra biolgica, da extino da raa humana, das formas de contgio, a luta pela sobrevivncia, das medidas de segurana, dos esforos para controle e cura, de precauo e isolamento, dos prejuzos polticos, econmicos e do pavor que , para o homem, ser derrotado por estas criaturas to pequenas. Caro aluno, chegamos ao final dessa unidade de estudo. Esperamos, com este esboo histrico, ter contribudo para o entendimento sobre o mundo dos micro-organismos e sua relao com as doenas re(emergenciais). A seguir, prepare-se para a prxima unidade de estudo. At l!