CERTIFICACiN JURAMENTADASOBRE APORTES OBLIGATORIOS AL SISTEMA INTEGRALDE

SEGURIDAD SOCI AL EN SALUD

Para dar cumplimiento a lo dispuesto en el pargrafo 12 el artculo 4 del decreto 2271 de 2009,
decl aro bajo la gravedad de juramento que sobre el siguiente contrato, suscrito con el Instituto
Colombiano Agropecuario - ICA, reali c el sigui ente pago:
CONTRATO No.: COI(P)-016-2012
FECHA DE INICIO: Enero, 13 de 2012
FECHA DE TERMINACiN: Marzo, 15 de 2012
NOMBRE DEL CONTRATISTA: JORGE EDMUNDO BETANCOURTH SOlARTE
CDULA: 12'963.320 PASTO
PERIODO DE PAGO: ENERO 2012
VALORAPORTES SALUD: $130.000
VALOR APORTES PENSION: $166.400
TOTAL APORTES: $ 296.400
FORMULARIO o PLANILLA Na.: 8210615446-8210951171
Para efectos del valor a deducir de la base de retenci n en la f uente que se aplicar al
momento del pago de honorarios, me permito anexar a la presente certifi cacin, f ot ocopia del
pago correspondiente a los aportes al Sistema de Seguridad Social en Sal ud, el cual se efectu
por la suma arriba sealada.
Los documentos de soporte sobre el pago de aportes obligatorios al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, corresponde a los ingresos provenientes del contrato de la
referencia, suscrito con el Instituto Colombiano Agropecuario - ICA, el cual est sujeto a
retencin en la fuente.
Esta declaracin aplica para todos los pagos a realizar durante la vigencia del contrat o.
Cual quier modificacin en el moment o de la cotizacin, lo informar por escrito a Fiduagraria
S.A.
Pasto, Abril 2 de 2012
CdI : PA02
Elabor : lPG
CERTI FICACIN JURAMENTADASOBRE APORTES OBLIGATORIOS AL SISTEMA INTEGRALOE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Para dar cumplimiento a lo dispuesto en el pargrafo 1 el artfculo 4 del decreto 2271 de 2009,
declaro bajo la gravedad de juramento que sobre el siguiente contrato, suscrito con el Instituto
Colombiano Agropecuario - ICA, realic el siguiente pago:
CONTRATO No.: COI(P}-016-2012
FECHA DE INICIO: Enero, 13 de 2012
FECHA DE TERMINACiN: Marzo, 15 de 2012
NOMBRE DEL CONTRATISTA: JORGE EDMUNDO BETANCOURTH SOLARTE
CDULA: 12'963.320 PASTO
PERJODO DE PAGO: FEBRERO /2012
VALOR APORTESSALUD: $ 130.000
VALOR APORTES PENSION: $166.400
TOTAL APORTES: $ 296.400
FORMULARIO o PLANILLA No.: 8211235499-8211373670
Para efectos del valor a deducir de la base de retencin en la fuente que se aplicar al
momento del pago de honorarios, me permito anexar a la presente certifi cacin, fotocopia del
pago correspondiente a los aportes al Sistema de Seguridad Social en Salud, el cual se efectu
por la suma arriba sealada.
Los documentos de soporte sobre el pago de aportes obligatorios al Sistema General de
Seguridad Soci al en Salud, corresponde a los ingresos provenientes del contrato de la
referencia, suscrito con el Instituto Colombiano Agropecuario - ICA, el cual est sujeto a
retencin en la fuente.
Esta declaracin aplica para todos los pagos a realizar durante la vigencia del cont rato.
Cualquier modificacin en el momento de la cotizacin, lo informar por escrito a Fiduagraria
S.A.
Pasto, abril 2 de 2012
o: PA02 Nombr", PresQcl&1 servidos A,dd..,: PAG2l'!I3 Oedarldco1. ttet le IkIlId J6dIJ.dOcI
: lJ'G
CERTIFICACiN JURAMENTADA SOBRE
LA APLICACiN DEL ARTfcULO 173 DE LA LEY 1450 DE 2011
De conformidad con lo establecido en el artculo 173 de la Ley 1450 de 2011 y el decreto
reglamentario No. 3590 de 2011, me permito certificar bajo la gravedad de juramento que
mis ingresos por concepto de contratos de prestacin de servici os los cuales relaciono a
continuacin no superan las 300 UVT mensuales.
Identificacin 12'963.320
Rgimen del Impuesto sobre
Las Ventas al que pertenezco Rgimen Simplificado (X) Rgimen Comn ( )
RELACION DE CONTRATO O (S) DE PRESTACION DE SERVICI OS QUE ORIGI NAN PAGOS EN
EL RESPECTIVO MES:
1. Nombre o Razn social: Instituto Colombiano Agropecuario lea
2. NIt 899.999.069-7
3. Valor Total del Contrato: $6'500.000
4. Fecha de Iniciacin: Enero, 13 de 2012
5. Fecha de Terminacin: Marzo, 15 de 2012
6. Correspondiente al mes de: del 13 de Enero al31 de Enero-2012
7. Valor por pagar del mes: $1.560.000
8. Valor Iva: (Aplica para Rgimen Comun)
El t otal de Ingresos a recibir en el mes Enero-2012 ascienden a la suma de $ 1.560.000.
Por lo anterior requiero que me sea aplicada la tarifa de Retencin en la Fuente que trata
el artculo 383 del Estatuto Tributario.
Pasto, abril 2 de 2012
... .
CERTIFICACiN JURAMENTADA SOBRE
LA APLICACiN DEL ARTfcULO 173 DE LA LEY 1450 DE 2011
De conformidad con lo establecido en el artculo 173 de la Ley 1450 de 2011 y el decreto
reglamentario No. 3590 de 2011, me permito certificar baj o la gravedad de j uramento que
mis ingresos por concepto de cont ratos de prestacin de servicios los cuales relaciono a
continuacin no superan las 300 UVT mensuales.
Identificacin 12'963.320
Rgimen del Impuesto sobre
Las Ventas al que pertenezco Rgimen Simplificado (X ) Rgimen Comn ( )
RELACION DE CONTRATO O (S) DE PRESTACION DE SERVICIOS QUE ORIGINAN PAGOS EN
EL RESPECTIVO M ES:
lo Nombre o Razn social : Instituto Colombiano Agropecuario lea
2. Nit 899.999.069-7
3. Valor Total del Contrato: $6'500.000
4. Fecha de Iniciacin: Enero, 13 de 2012
5. Fecha de Terminacin: Marzo, 15 de 2012
1. Correspondiente al mes de: Del 1 al 29 de febrero de 2012
2. Valor por pagar del mes: $ 2' 600.000
3. Valor Iva: (Aplica para Rgimen Comn)
El t otal de Ingresos a reci bir en el mes Febrero-2012 ascienden a la suma de $ 2'600.000
Por lo anteri or requiero que me sea aplicada la tarifa de Retencin en la Fuente que trata
el artculo 383 del Estatuto Tri butario.
Pasto, Abril 2 de 2012
NOMBRE COMPLETO: JORGE EDMUNDO BETANCOURTH SOLARTE
PROFESION: INGENIERO AGRONOMO
DIRECCION: CARRERA 38 A #7-12 MARIWZ 111, PASTO
TElEFONO: 312 8538991
PASTO
CUENTA DE COBRO No. 02
Pasto, Abril 2 de 2012
FIDUAGRARIA S.A.
MANDATARIA DEl CONTRATO DE ENCARGO FIDUCIARIO ICA - OLA INVERNAL
NIT 899.999.069-7
DEBE A:
JORGE EDMUNDO BETANCOURTH SOLARTE
RUT 12.963.320 - 8
Responsable de IVA Rgimen Slmpllflcado
La suma de DOS MILLONES SEISCIENTOS MIL PESOS M/CTE. ($ 2.600.000.00), por concepto
de honorarios segn contrato COI(P)-016-2012, correspondIente al perrada del 1 al 29 de
febrero de 2012, cuyo objeto es la prestacin de servicios profesionales como ingeniero
agrnomo para implementar un plan de choque a la crftica situacin fitosanitaria generada por
la Ola Invernal- producto del efecto la nia -en los cultivos ornamentales
Favor consignar el valor correspondiente en la CUENTA AHORROS 880-180765-48 de
BANCOLOMBIA.
NOMBRE COMPLETO: JORGE EDMUNDO BETANCOURTH SOLARTE
PROFESION: INGENIERO AGRONOMO
DIRECCION: CARRERA 38 A #7-12 MARI LUZ 111, PASTO
TELEFONO: 312 8538991
PASTO
CUENTA DE COBRO No. 01
Pasto, Abril 2 de 2012
FIOUAGRARIA S.A.
MANDATARIA DEL CONTRATO DE ENCARGO FIDUCIARIO ICA - OLA INVERNAL
M T 899.999.069-7
DEBE A:
JORGE EDMUNDO BETANCOURTH SOLARTE
RUT 12963320 - 8
Responsable de IVA Rgimen Si mplificado
La suma de UN MILLON QUINI ENTOS SESENTA MI L PESOS M/CTE. ($1.560.000.00), por
concepto de honorarios segn contrato COI (P)-016-2012, perrodo correspondlente del 13 al
31 de enero de 2012, cuyo objeto es la prestacin de servicios profesionales como ingeniero
agrnomo para implementar un plan de choque a la crtica situacin fitosanitaria generada por
la Ola Invernal- producto del efecto la nia -en los cultivos ornamentales
Favor consignar el valor correspondiente en la CUENTA AHORROS 880-180765-48 de
BANCOLOMBIA.