pensata RetOMaR O DeBate sOBRe a ReFORMa sanItRIa paRa aVanaR O sIsteMa nICO De saDe (sUs)

RetOMaR O DeBate sOBRe a ReFORMa sanItRIa paRa aVanaR O sIsteMa nICO De saDe (sUs)
snia Maria Fleury teixeira
Professora da Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresas, Fundao Getulio Vargas RJ, Brasil

IntRODUO
Nos anos 1970, a partir dos trabalhos seminais de Arouca (publicado tardiamente em 2003) e Donnangelo (1976), uma profcua produo acadmica inaugurou no Brasil o campo de conhecimento da Sade Coletiva intimamente ligado ao projeto da Reforma Sanitria Brasileira. Esse intenso debate ficou documentado nas teses acadmicas, livros e artigos, sendo a Revista Sade em Debate do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) o principal veculo por onde circularam os autores e suas ideias. No entanto, as dcadas de 1980 e em especial a de 1990 viram escassear essa produo, grandemente canalizada para a anlise das vicissitudes da implantao do Sistema nico de Sade e do processo de descentralizao da poltica de sade. Mesmo algumas publicaes tempors (como GERSCHMAN, 1995; GALLO, 1995; LOBATO, 1995) devem ser mais bem includas como parte dos trabalhos de pesquisa oriundos do NUPES Ncleo de Estudos Polticos Sociais em Sade

da Escola Nacional de Sade Pblica, onde se tentou manter, at o final dos anos 1980, a tradio de se aliar a anlise dos processos histricos e institucionais produo de uma teoria da Reforma Sanitria, a qual permitisse a compreenso crtica e analtica dos primeiros e orientasse assim a prxis poltica. Recentemente, duas publicaes retomaram a linha de produo sobre a Reforma Sanitria, embora a primeira delas (FLEURY, BAHIA e AMARANTE, 2008) seja uma recopilao e organizao dos artigos publicados at o nmero 23 da Revista Sade em Debate, considerados pelos organizadores como os fundamentos da Reforma Sanitria, nos seguintes eixos: i) a construo do campo de conhecimento da sade coletiva; ii) a construo da estratgia poltica; iii) teoria e ttica da Reforma Sanitria. J o livro de Paim (2008) uma produo atual que se constri na melhor tradio dos debates da Reforma Sanitria, avanando no plano histrico luz de uma rigorosa compreenso terica. O autor constata empiricamente o quase desaparecimento

da temtica da Reforma Sanitria na produo das teses acadmicas nas dcadas recentes e sua substituio seja pela anlise do movimento sanitrio e sua forma de participao institucional, seja pela anlise da poltica de sade. Por sua vez, Paim procura demonstrar que a Reforma Sanitria Brasileira (RSB) no apenas o movimento social que a propulsou nem meramente uma poltica social e de sade. Segundo o autor,
parte-se da tese segundo a qual a RSB constituinte de um projeto de reforma social (...) [sendo] o ngulo privilegiado de anlise a prpria reforma sanitria, enquanto ideia, proposta, projeto e processo, ainda que s analiticamente seja possvel distingui-la do movimento, assim como o criador em relao criao e criatura... (PAIM, 2008:32)

Essa compreenso, a qual compartilhamos, afasta-se dos estudos que reduzem a Reforma Sanitria a uma imagem objetiva de poltica social e implantao institucional do SUS, o que leva a v-la como um projeto

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frustrado, inconcluso, desvirtuado. Compreender a dinmica contraditria desse processo social de transformao representa a possibilidade de revisitar os conceitos e marcos tericos que permitiram o avano de um projeto de tal envergadura, mas que hoje carece de uma compreenso analtica que permita faz-lo avanar criticamente. Neste ensaio, formulamos nossas hipteses analticas sobre a concomitncia nem sempre sinrgica entre os processos interiores da RSB, o que nos permite reafirmar a necessidade atual de reduzir algumas hipertrofias e visitar algumas reas crticas, rompendo hiatos e continuidades que teimam em reduzir a RSB institucionalizao do SUS. Para desenvolver nosso raciocnio abordamos primeiramente o histrico da proteo social no Brasil para, a seguir, caracterizarmos a ruptura representada pela emergncia do padro constitucional de proteo social da Constituio Federal de 1988, no qual o projeto da RSB foi constituinte e constitudo, tema amplamente discutido em todos os trabalhos que desenvolvemos nos ltimos anos. No item sobre a Reforma Sanitria, retomamos as bases analticas formuladas em sua origem, acrescidas agora da mencionada contribuio atual. Por fim, conclumos com nossa tese sobre os dilemas atuais entre o instituinte e o institudo, cuja superao condio para o avano da RSB.

HIstRICO Da pROteO sOCIal

As polticas sociais brasileiras desenvolveram-se, a partir do incio do sculo passado, por um perodo de cerca de 80 anos, configurando um tipo de padro de proteo social s alterado com a Constituio Federal de 1988. O sistema de proteo so-

cial brasileiro, at o final da dcada de 1980, combinou um modelo de seguro social na rea previdenciria, incluindo a ateno sade, com um modelo assistencial para a populao sem vnculos trabalhistas formais. Ambos os sistemas foram organizados e consolidados entre as dcadas de 1930 e 1940, como parte do processo mais geral de construo do estado moderno, intervencionista e centralizador, aps a revoluo de 1930. A construo do Estado nacional um processo sempre inacabado, no qual vo sendo desenhadas as relaes de poder na institucionalidade do aparato administrativo, seja ele voltado para a implantao do projeto econmico, seja ainda responsvel pela reproduo da fora de trabalho e incorporador das demandas polticas dos grupos subalternos. A opo por um dado formato de poltica social, que se cristaliza na combinao de modelos distintos para diferentes segmentos dos trabalhadores, indica o lugar que cada um deles ocupa em uma dada correlao de foras, alm das tendncias internacionalmente preponderantes. Os diferentes modelos de proteo social so resumidos a seguir (FLEURY, 1994). No modelo assistencial, as aes so de carter emergencial, esto dirigidas aos grupos de pobres mais vulnerveis, e inspiram-se em uma perspectiva caritativa e reeducadora. Estas aes organizam-se com base na associao entre trabalho voluntrio e polticas pblicas, estruturam-se de forma pulverizada e descontnua, gerando organizaes e programas muitas vezes superpostos. Embora permitam o acesso a certos bens e servios, no configuram uma relao de direito social, tratando-se de medidas compensatrias que terminam por ser estigmatizantes. Por isso, denomino

essa relao de cidadania invertida, na qual o indivduo tem que provar que fracassou no mercado para ser objeto da proteo social. No modelo de seguro social, a proteo social dos grupos ocupacionais estabelece uma relao de direito contratual, na qual os benefcios so condicionados s contribuies pretritas e afiliao dos indivduos a tais categorias ocupacionais que so autorizadas a operar um seguro. A organizao altamente fragmentada dos seguros expressa a concepo dos benefcios como privilgios diferenciados de cada categoria, como resultado de sua capacidade de presso sobre o governo. Como os direitos sociais esto condicionados insero dos indivduos na estrutura produtiva, Wanderley G. dos Santos (1979) denominou essa relao de cidadania regulada pela condio de trabalho. No perodo da democracia populista (1946-1963), a expanso do modelo de seguro social vai fazer parte do jogo poltico de intercmbio de benefcios por legitimao dos governantes, beneficiando de forma diferencial os grupos de trabalhadores com maior poder de barganha. Fenmeno este que ficou conhecido como massificao de privilgios e implicou o aprofundamento da crise financeira e de administrao do sistema previdencirio. A inflexo que vo sofrer os sistemas e mecanismos de proteo social a partir da instaurao do regime burocrtico-autoritrio em 1964 obedeceu a quatro linhas mestras: a centralizao e concentrao do poder em mos da tecnocracia, com a retirada dos trabalhadores do jogo poltico e da administrao das polticas sociais; o aumento de cobertura, incorporando, precariamente, grupos anteriormente excludos, como as empregadas domsticas, os trabalhadores rurais e os autnomos; a criao de fundos e

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contribuies sociais como mecanismo de autofinanciamento dos programas; a privatizao dos servios (em especial os sociais, como a educao universitria e secundria e a ateno hospitalar). Nos meados da dcada de 1970, a luta pela democratizao adquire novas caractersticas e estratgias. Antes confinada s universidades, aos partidos clandestinos e aos movimentos sociais, essa luta passa a ser localizada tambm no interior do prprio estado. Primeiramente, a partir das experincias inovadoras desenvolvidas pelas prefeituras oposicionistas eleitas em 1974; em segundo lugar, no interior dos rgos centrais, responsveis pelas polticas sociais, buscando aproveitar a crise financeira e o modelo das polticas sociais para introduzir elementos de transformao; em terceiro lugar, h um fortalecimento das capacidades tcnicas dos partidos polticos e do parlamento, que passam a tomar a problemtica social como parte de suas plataformas e projetos de construo de uma sociedade democrtica. O resgate da dvida social passa a ser um tema central da agenda da democracia, convergindo para ele movimentos de natureza diversa. Esse processo intensifica-se na dcada de 1980 atravs do surgimento de um rico tecido social emergente a partir da aglutinao do novo sindicalismo e dos movimentos reivindicatrios urbanos, da construo de uma frente partidria da oposio, e da organizao de movimentos setoriais capazes de formular projetos de reorganizao institucional, como o Movimento Sanitrio. Toda essa efervescncia democrtica foi canalizada para os trabalhos da Assemblia Nacional Constituinte, que se iniciaram em 1987. Em boa medida, a construo de uma ordem institucional democrtica supunha um reordenamento das polticas so-

ciais que respondesse s demandas da sociedade por maior incluso social e equidade. Projetada para o sistema de polticas sociais como um todo, tal demanda por incluso e reduo das desigualdades adquiriu as concretas conotaes de afirmao dos direitos sociais como parte da cidadania. A Constituio Federal de 1988 representa uma profunda transformao no padro de proteo social brasileiro, consolidando, na lei maior, as presses que j se faziam sentir h mais de uma dcada. Inaugura-se um novo perodo, no qual o modelo da seguridade social passa a estruturar a organizao e o formato da proteo social brasileira, em busca da universalizao da cidadania. No modelo de seguridade social, busca-se romper com as noes de cobertura restrita a setores inseridos no mercado formal e afrouxar os vnculos entre contribuies e benefcios, gerando mecanismos mais solidrios e redistributivos. Os benefcios passam a ser concedidos a partir das necessidades, com fundamentos nos princpios da justia social, o que obriga a estender universalmente a cobertura e integrar as estruturas governamentais. Essa Constituio avanou em relao s formulaes legais anteriores, ao garantir um conjunto de direitos sociais, expressos no Captulo da Ordem Social, inovando ao consagrar o modelo de Seguridade Social, como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (Ttulo VIII, Captulo II, Seo I, art. 194). A incluso da previdncia, da sade e da assistncia como partes da Seguridade Social introduz a noo de direitos sociais universais como parte da condio de cidadania, antes restritos populao beneficiria da previdncia O novo padro constitucional da

poltica social tem uma perspectiva publicista, isto , que se caracteriza pela universalidade da cobertura, pelo reconhecimento dos direitos sociais, pela afirmao do dever do Estado, pela subordinao das prticas privadas regulao em funo da relevncia pblica das aes e servios nessas reas e por um arranjo organizacional descentralizado. A originalidade da Seguridade Social brasileira est dada em seu forte componente de reforma do Estado, ao redesenhar as relaes entre os entes federativos e ao instituir formas concretas de participao e controle sociais, com mecanismos de articulao e pactuao entre os trs nveis de governo. A organizao dos sistemas de proteo social deveria assim adotar o formato de uma rede descentralizada, integrada, com comando poltico nico e um fundo de financiamento em cada esfera governamental, regionalizada e hierarquizada, com instncias deliberativas que garantissem a participao paritria da sociedade organizada, em cada esfera governamental.

a ReFORMa sanItRIa
A Reforma Sanitria no Brasil definida como uma estratgia poltica e um processo de transformao institucional cujo projeto e trajetria de institucionalizao implicaram a reformulao de um campo de saber. Emergindo como parte da luta pela democracia, a Reforma Sanitria j ultrapassa trs dcadas, tendo alcanado a garantia constitucional do direito universal sade e a construo institucional do Sistema nico de Sade (SUS). A construo do projeto da Reforma Sanitria fundou-se na noo de crise: crise do conhecimento e da prtica mdica, crise do autoritarismo, crise do estado sanitrio da populao, crise do sistema de prestao de servios de

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sade (FLEURY, 1988). A constituio da Sade Coletiva, como campo do saber e espao da prtica social, foi demarcada pela construo de uma problemtica terica fundada nas relaes de determinao da sade pela estrutura social, tendo como conceito articulador entre teoria e prtica social, a organizao da prtica mdica, capaz de orientar a anlise conjuntural e a definio das estratgias setoriais de luta. Partindo da anlise dos processos de trabalho e do conceito-chave de organizao social da prtica mdica, tal movimento opera uma leitura socializante da problemtica evidenciada pela crise da medicina mercantilizada, bem como de sua ineficincia, enquanto possibilidade de organizao de um sistema de sade capaz de responder s demandas prevalecentes, organizado de forma democrtica em sua gesto e administrado com base na racionalidade do planejamento (FLEURY, 1988, p. 196). As decorrncias dessa construo terico-poltica apontam na direo da centralidade que a atuao junto ao Estado passaria a ter como campo privilegiado de interveno e desenvolvimento das lutas polticas. No entanto, essa mesma concepo pode ser responsabilizada pela estruturao de um movimento social o movimento sanitrio que se organiza em torno de uma proposta comum desde diferentes lugares, tais como a universidade, os sindicatos de profissionais de sade, os movimentos populares, o Congresso Nacional. A sade passa ento a ser vista como um objeto concreto e complexo, sntese de mltiplas determinaes, cuja definio de Arouca (1982) compreende: campo de necessidades geradas pelo fenmeno sade/enfermidade; produo dos servios de sade com sua base tcnico-material, seus

agentes e instituies organizados para satisfazer necessidades; espao especfico de circulao de mercadorias e de sua produo (empresas, equipamentos e medicamentos); espao de densidade ideolgica; espao de hegemonia de classe, atravs das polticas sociais que tm que ver com a produo social; construo de uma potncia tecnolgica especfica que permita solucionar problemas tanto individual como coletivamente.

A questo poltica que se coloca a partir dessa anlise terica relativa s condies necessrias ao processo de politizao e democratizao da sade. A relao entre democracia e sade proposta por Berlinguer (1979) ao postular que ambos so conceitos abstratos, e, mais que isto, orientaes tico-normativas. Ainda que seja necessrio reconhecer os conflitos de interesses e a oposio entre as foras conservadoras e as reformadoras, tanto no caso da democracia quanto no da sade, tais conflitos no podem ser reduzidos a uma polarizao classista. Por outro lado, do ponto de vista estratgico, a luta pela universalizao da sade aparece como parte intrnseca da luta pela democracia, assim como a institucionalizao da democracia aparece como condio para garantia da sade como direito de cidadania. A estratgia expansionista de uma hegemonia em formao consubstancia-se na sade atravs dos projetos da Reforma Sanitria, por meio dos quais se busca a concretizao de: reconhecimento poltico e institucional do Movimento Sanitrio como sujeito e dirigente do processo reformador; ampliao da conscincia sanitria de forma a possibilitar o consenso ativo dos cidados (usurios e profissionais) em relao ao processo

transformador no setor, bem como a natureza social das determinaes que incidem sobre o processo sade/doena e sobre a organizao do cuidado mdico; resgate da sade como um bem de carter pblico, embora contraditoriamente limitado pelos interesses gerados pela acumulao de capital. Por conseguinte, trata-se de expressar o carter de bem pblico da sade, consubstanciando-o na definio de uma norma legal e do aparato institucional que visam garantia da sua universalizao e equidade (FLEURY, 1992, p. 31). Os fundamentos tericos que permitem a construo da estratgia poltica da Reforma Sanitria foram baseados na compreenso de Gramsci do Estado integral, este entendido tanto o Estado como sociedade poltica, ncleo poltico administrativo e coercitivo, como tambm o Estado ampliado na luta pela hegemonia, o que envolve a disputa por significados e a construo de valores consensuais na sociedade civil. A compreenso do Estado integral pressupe a luta pelo poder como uma transformao molecular e processual, a guerra de posies, que, sem ignorar os conflitos e a disputa por dominao, busca avanar na construo da hegemonia, ou direo intelectual e moral (BUCIGLUCKSMAN, 1980; COUTINHO, 1984). Para alm de uma disputa que se d no plano moral e cultural, a construo de hegemonia opera por meio de uma disputa institucional, tanto na sociedade civil como no seio do aparato material do Estado, onde se cristalizam as relaes de poder, visto como uma arena estratgica de enfrentamento de projetos em conflito, segundo a concepo de Poulantzas (1977). Nesse sentido, o domnio dos instrumentos de gesto e a criao de novas formas de gesto

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que permitam a inovao e a alterao de poder no seio do aparato administrativo estatal tornam-se estratgicos. Paim (2008) cita Heller (1986, p. 167) ao fazer a distino entre reforma geral e reformas parciais. Enquanto a primeira prope a transformao de toda a sociedade mediante reformas parciais, estas ltimas, desconectadas de um projeto de reforma geral, tendem a converter-se em veculo de manipulao, pois criam a aparncia de transformao de uma ordem social, mas ficam restritas a reformas das particulares e parciais instituies concretas. Para o mencionado autor, o projeto da RSB, ao propor a transformao da ordem social desde a sade, insere-se na categoria de reforma geral, ainda que sua realizao seja fruto de uma relao de foras que a caracterizou como um processo de transformismo institucional, tendo como desfecho uma reforma parcial. Para compreender o processo da Reforma Sanitria foram levantadas as seguintes hipteses explicativas (FLEURY,1990): a adoo de uma concepo ampliada de sade como resultante das formas de organizao social da produo, mas tambm fruto das lutas populares cotidianas, ambas atuando na conformao de sua concretizao histrica e singular; a democracia o processo de reconhecimento dos trabalhadores como sujeito poltico a partir de suas lutas, em um processo mtuo de reconhecimento (auto e hetero) identidades sociopolticas entre diferentes sujeitos; a incorporao das demandas sanitrias por meio de um conjunto de dispositivos legais e institucionais, configurando distintas cidadanias, , ao mesmo tempo, resultante da correlao de foras existentes e elemento ativo na conformao de identidades polticas e sociais;

as Reformas Sanitrias quase sempre emergem em um contexto de democratizao e esto associadas emergncia das classes populares como sujeitos polticos, geralmente em aliana com setores da classe mdia; so elementos desse processo reformador: a generalizao da conscincia sanitria; a construo de um paradigma analtico fundado na determinao social da sade e da organizao das prticas; o desenvolvimento de uma nova tica profissional; a construo de um arco de alianas polticas em torno da defesa do direito sade; a criao de instrumentos de gesto democrtica e controle social do sistema de sade; o carter poltico da Reforma Sanitria ser dado pela natureza das transies democrticas experimentadas em cada contexto nacional, sejam elas transies pactuadas ou transies por colapso do autoritarismo; o formato e o contedo poltico da reforma proviro da confluncia de pelo menos alguns fatores, tais como: o carter poltico-ideolgico da coalizo que impulsiona o processo de democratizao e seus embates com a coalizo conservadora; a articulao do processo da Reforma Sanitria com as estratgias de transio democracia; o timing da Reforma em relao ao processo de democratizao; a capacidade de alterar a cultura poltica prevalecente em direo universalizao dos direitos e a garantia de prticas administrativas participativas; a sustentabilidade do processo de reforma depender da capacidade de promover mudanas efetivas no nvel do controle institucional, da qualidade dos servios e da eficcia das aes e servios, o que garantir a preservao do apoio social reforma;

a sustentabilidade do processo reformador depender da reduo das restries financeiras e de ordem poltica construo de um sistema amplo de proteo social; da capacidade de transacionar os conflitos gerados pelo prprio processo reformador; da permeabilidade da burocracia e dos profissionais de sade s mudanas; as perspectivas da Reforma Sanitria derivam da capacidade apresentada pela coalizo reformadora de imprimir mudanas efetivas e no tempo justo sobre as estruturas institucionais de forma a evitar que o Estado filtre os aspectos racionalizadores da proposta e mine sua base poltica. Em sntese, a Reforma Sanitria brasileira tomou como ponto de partida o carter dual da sade, entendido como a possibilidade de ser tomada, ao mesmo tempo, como valor universal e ncleo subversivo da estrutura social. Como valor universal, torna-se um campo especialmente privilegiado para a construo de alianas suprapartidrias e policlassistas. Como ncleo permanentemente subversivo da estrutura social, indica uma possibilidade sempre inacabada em um processo de construo social de uma utopia democrtica.

ReFORMa sanItRIa e sIsteMa nICO De saDe DIleMas entRe O InstItUInte e O InstItUDO

O movimento que impulsionou a Reforma Sanitria brasileira colocou como projeto a construo contrahegemnica de um novo patamar civilizatrio, o que implica uma profunda mudana cultural, poltica e institucional capaz de viabilizar a sade como um bem pblico.

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Os princpios que orientaram esse processo foram: um princpio tico-normativo que insere a sade como parte dos direitos humanos; um princpio cientfico que: compreende a determinao social do processo sade/doena; um princpio poltico que assume a sade como direito universal inerente cidadania em uma sociedade democrtica; um princpio sanitrio que entende a proteo sade de forma integral, desde a promoo, passando pela ao curativa, at a reabilitao. No entanto, a construo do Sistema nico de Sade, aprovado na Constituio Federal de 1988, ocorreu em um contexto em que a disputa ideolgica favoreceu amplamente o projeto neoliberal, reorganizando as relaes entre Estado e sociedade em bases distintas daquelas pressupostas por seus formuladores. Foram retomadas as orientaes liberais que propugnam por uma forte reduo da presena do Estado, seja na economia seja nas polticas sociais. Para tanto, utilizaram-se instrumentos como a privatizao das empresas estatais e mesmo de servios sociais, a reduo da pauta e/ou valor dos benefcios sociais juntamente com o aumento das dificuldades para alcan-los, a introduo de mecanismos da economia de mercado como a competio gerenciada na organizao dos servios sociais, a reduo do papel de provedor do Estado com a transferncia dessa competncia a organizaes civis lucrativas ou no. Ainda com relao ao aparato estatal, houve uma desmontagem das carreiras profissionais e dos ncleos produtores de conhecimento e estratgias ligados ao projeto de desenvolvimento nacional, vistos como comprometidos

com a lgica, seja populista, seja intervencionista, do modelo econmico anterior, visto como responsvel pela crise fiscal do Estado. O predomnio da lgica de acumulao do capital financeiro teve como consequncia para as economias endividadas dos pases menos desenvolvidos sua insero como exportadores lquidos de capital por meio do pagamento dos juros sobre a dvida pblica. A poltica pblica passou a ter como objetivo central a estabilizao monetria, mesmo quando isto implicou o abandono do crescimento econmico como consequncia de uma poltica de juros que promoveu uma absurda transferncia de recursos desde a rea produtiva para o Estado, por meio do aumento da carga tributria e desde o Estado para o capital financeiro, por meio do pagamento dos juros sobre a dvida e os ttulos pblicos. No mbito cultural e social, houve uma transformao que acentuou valores como o individualismo e o consumismo, com as elites e setores das altas capas mdias orientadas cada vez mais para um padro norteamericano de sociedade de consumo, em detrimento de valores como a solidariedade, a igualdade e a participao cvica. O divrcio entre uma classe mdia alienada da realidade nacional e a populao marginalizada da globalizao reflete-se, na sade, na existncia de um sistema de seguros privados e um sistema pblico para os mais pobres, mas ao qual os assegurados recorrem em vrias situaes. O esgaramento de um tecido social que comeara a aflorar em dcadas anteriores, com a forte presena dos movimentos sociais e a negao das expectativas solidificadas com a transio democracia, vai ter como consequncia a ausncia de mecanismos de integrao social, seja por meio de um mercado de trabalho que cada

vez mais informal, seja por polticas de proteo social que no alcanam combater a excluso e a desigualdade, que marginalizam setores populacionais em situao de alta periculosidade e vulnerabilidades crescentes nas grandes cidades. O aumento e a banalizao da violncia passam a ser o cotidiano das grandes cidades, revelando, paradoxalmente, a incapacidade da democracia eleitoral de gerar mecanismos de coeso social. Na rea de polticas sociais, h uma substituio do modelo corporativo, de acesso limitado e fragmentado por setores ocupacionais, por um novo modelo que se baseia na individualizao do risco. Para aqueles que podem pagar por seus riscos sociais, h uma exploso da oferta de seguros sociais em reas como a sade e as aposentadorias. Essa expanso do mercado ocorre seja com a anuncia e promoo do Estado por meio de subsdios e renncias fiscais, seja com a ausncia de uma regulamentao efetiva que possa conter os abusos e desrespeitos aos direitos dos consumidores. S depois de fortalecido esse mercado, seria promovida sua regulamentao, ainda recente e precria, permitindo que os portadores de seguros sejam tambm usurios do SUS, que termina funcionando como um tipo de resseguro para alguns tratamentos. Para a populao mais pobre o princpio da individualizao dos riscos vai se concretizar em programas de proteo focalizados, cujos benefcios em servios ou transferncias de renda implicam requerimentos de provas de necessidade e cumprimento de certas condicionalidades impostas aos beneficirios. Dessa forma, a poltica social passa a funcionar como mecanismos simultneos de promoo e controle social, desvinculados da condio de exerccio de um direito social. Na luta ideolgica pela construo da sade como um valor pblico h

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um retrocesso importante, no qual a sade passa a ser vista como um bem de consumo e, mais do que isto, como um modelo de consumo caracterizado pela ausncia da dor e do sofrimento, a busca inesgotvel do prazer e da construo no prprio corpo de um padro esttico de beleza a ser atingido por meio de sucessivas intervenes (das tatuagens s cirurgias plsticas, passando pelas vitaminas e anabolizantes). Novamente, trata-se de um modelo social que prescinde de laos sociais, em que o outro se torna objeto e no um sujeito que deva ser mais que tolerado, reconhecido como igual, ainda que diverso, em um processo de comunicao na esfera pblica. Este contexto no qual o movimento da Reforma Sanitria constri a sua institucionalidade pois altamente desfavorvel implementao de polticas pblicas universalistas e cheio de dilemas e contradies a serem enfrentados. No entanto, a reforma sanitria prossegue e seu curso pode ser mais bem identificado a partir dos seus processos constitutivos. A construo do projeto da reforma se do por meio de trs processos que, embora simultneos, tm compassos distintos e tais descompassos geram novas tenses e algumas complementaridades. So eles os processos de subjetivao, de constitucionalizao e de institucionalizao. A subjetivao diz respeito construo de sujeitos polticos, a constitucionalizao trata da garantia de direitos sociais e a institucionalizao trata do aparato institucional incluindo os saberes e prticas que garante a implantao das polticas de sade. Touraine (1966, p. 23) designa por sujeito
a construo do indivduo (ou grupo) como ator, atravs da associao de sua liberdade afirmada com sua

experincia de vida assumida e reinterpretada. O sujeito o esforo de transformao de uma situao vivida em ao livre; introduz a liberdade no que aparece, em primeiro lugar, como determinantes sociais e herana cultural.

Ainda afirma que

Um indivduo um sujeito se, em suas condutas, consegue associar o desejo de liberdade com a filiao a uma cultura e o apelo razo; portanto, um princpio de individualidade, um princpio de particularismo e um princpio universalista (TOURAINE, 1966, p. 28).

Nesse sentido, a primeira etapa de luta pela democracia foi tambm aquela em que predominou a construo de sujeitos polticos capazes de formular e conduzir o processo da Reforma Sanitria. Se nessa fase os atores polticos assumem um carter de movimento social o movimento sanitrio em suas vrias expresses medida que a institucionalizao e a constitucionalizao ocorrem, novos sujeitos emergem na cena poltica e passam mesmo a ter nela o predomnio. Em outras palavras, o xito da reforma como fruto das lutas desse ator poltico, movimento sanitrio, vai gerar, contraditoriamente, a superao desse carter de movimento vindo da sociedade civil como crtica ao Estado, em direo a atores polticos que so parte da institucionalidade estatal, tais como os secretrios municipais e estaduais de sade, os promotores pblicos, a burocracia reformadora. Se a hipertrofia da subjetivao pode representar uma tendncia seja individualizao anmica, seja ao basismo, a hipertrofia da constitucionalizao tem como consequncia a judicializao da poltica e a hipertrofia da institucionalizao implica

a burocratizao dos processos sociais (a respeito de hipertrofias, ver SANTOS, 1994). Na fase intermediria da reforma, houve uma crescente normalizao do processo de descentralizao, com um emaranhado de normas operacionais e mecanismos de repasses de recursos financeiros que terminaram por assegurar burocracia central a preservao de poder, mesmo que isto tenha implicado o arrefecimento da poltica. No entanto, o fortalecimento de atores polticos institucionais, como os secretrios de sade, gerou tenses crescentes no exerccio do poder compartilhado, acarretando conflitos que foram trabalhados a partir das esferas de pactuao que haviam sido institucionalizadas, tendo gerado, no momento atual, o Pacto da Sade, que inclui os importantes Pacto pela Vida e Pacto de Gesto (MINISTRIO DA SADE, 2006). A desigual distribuio de recursos e poder entre os atores tende, todavia, a favorecer sempre os grupos de gestores e os grupos corporativos, impedindo que os ideais da reforma se concretizem e garantam a centralidade do usurio cidado. Este o maior desafio da fase atual da reforma, que implica no apenas a garantia do acesso dos usurios, mas a reorientao das lgicas burocrtica e profissional, que atualmente organizam o sistema, em direo a outra lgica que, por ter o usurio como central ao sistema de sade, garante seus direitos desde a humanizao do acolhimento at a eficcia e resolutibilidade do cuidado. Finalmente, caracteriza tambm a fase atual de implantao do SUS a presena marcante dos atores jurdicos e at mesmo o desenvolvimento de um ramo do direito que ficou conhecido como direito sanitrio. Esta uma consequncia da constitucionalizao do direito sade. No entanto, como

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a justia tende a entender o direito sade como um direito individual e no como direito coletivo, ela age em funo daqueles pacientes que, por possurem maior informao e maiores recursos, so capazes de acion-la quando tm seus direitos negados. Ao atender a essas demandas individuais, a justia impede o planejamento das aes de sade e, muitas vezes, canaliza os escassos recursos para procedimentos individuais em detrimento de aes coletivas. Nesse sentido, preciso retomar a perspectiva de difuso da conscincia sanitria, como conscincia poltica do direito sade, j que est provado que no se cria a igualdade por decreto, somente por meio da lei. Com relao institucionalizao, o SUS operou uma reforma democrtica do Estado que, mesmo tendo enfrentado todas as presses dos governos que adotaram um modelo de reforma distinto e que pressupunha o esvaziamento da funo estatal de provedor, conseguiu no apenas se manter, como tambm servir de modelo para a reorganizao de sistemas de gesto compartilhada em outras reas (como a assistncia social e a segurana pblica). O modelo de reforma do Estado embutido na institucionalizao do SUS foi sustentvel tanto por ter conseguido manter uma coalizo reformadora orgnica e atuante, como por fazer o processo avanar com base na legislao existente, ou seja, no que ficou conhecido como o desafio de fazer cumprir a lei. Nesse sentido, subjetivao, institucionalizao e constitucionalizao funcionaram de maneira sinrgica e complementar. O SUS pode ser visto como um modelo de republicanismo cvico por sua capacidade, juntamente a outros esforos, de permitir o revigoramento das instituies republicanas, seja no fortalecimento do Legislativo, com a

atuao cada vez mais qualificada da Comisso da Seguridade Social e da Famlia e com ao suprapartidria da Frente Parlamentar da Sade, seja na Justia, ao desenvolver o direito sanitrio ou ainda com a organizao dos procuradores pblicos que atuam na sade (atravs da AMPASA), seja no Executivo, ao introduzir um modelo de cogesto e de redes de polticas. O SUS reorganizou o Executivo atravs dos seguintes instrumentos e processos: mecanismos de participao e controle social representados pelos Conselhos de Sade, existentes em cada uma das esferas governamentais, com representao paritria de membros do Estado e de membros da sociedade civil. Os Conselhos, para alm de instrumentos de controle social, externos ao aparelho de Estado, devem ser entendidos como componentes do aparelho estatal, onde funcionam como engrenagens institucionais com vigncia e efeitos sobre os sistemas de filtros, capazes de operar alteraes nos padres de seletividade das demandas (CARVALHO, 1997, p. 99); mecanismos de formao da vontade poltica, as Conferncias de Sade, realizadas periodicamente, em todos os nveis do sistema, que, em uma interao comunicativa e deliberativa, coloca todos os atores sociais em interao em uma esfera pblica de comunicao, periodicamente convocada. Alm de mecanismos de aprendizagem e reconhecimento social, essa instncia fortalece a sociedade organizada que participa do processo de construo dos lineamentos polticos mais amplos do sistema, embora sem carter vinculativo; mecanismo de gesto compartilhada, negociao e pactuao entre os entes governamentais envolvidos

em um sistema descentralizado de sade. A suposio de interesses distintos e de cmaras institucionais de negociao dessas diferenas e de gerao de pactos de gesto uma das grandes inovaes desse modelo federativo inovador que assume a diferenciao como realidade e a igualdade como princpio poltico e meta institucional. Um federalismo diferenciado pelas desigualdades sociais e regionais existentes na sociedade brasileira, mas igualado pela criao de mecanismos de descentralizao, pactuao e participao que geram novas capacidades e poderes locais. A criao do SUS e sua reviso peridica, de forma a enfrentar as diferenas internas e as ameaas constantes representadas pela ausncia de recursos financeiros necessrios e pela crescente presena do mercado de seguros, tem sido um desafio constante. Ainda que se possa dizer que com isto se tenha alcanado o objetivo de construir um valor pblico, de tal forma que a poltica de sade seja hoje mais uma questo de Estado do que de governos, certo que a incapacidade de transformar as prticas cotidianas que desqualificam o usurio e o destituem dos direitos humanos ao acolhimento digno e a ateno eficaz segue sendo um desafio para a democratizao da sade. A incapacidade de implantar um modelo integral de ateno sade, de reverso da predominncia do modelo curativo para um modelo preventivo, a incapacidade de as melhorias na gesto do sistema gerar melhorias correspondentes na gesto das unidades, a falta de uma renovao tica nos profissionais do sistema de sade, a dependncia de insumos e medicamentos cujos preos e condies de produo por grandes empresas multinacionais fogem ao con-

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trole dos Estados nacionais, e muitos outros mais, so desafios presentes no momento atual da Reforma Sanitria. No entanto, a nfase atual nos aspectos legais e institucionais termina por deixar de lado a necessidade de retomar, permanentemente, o caminho da construo dos sujeitos polticos da reforma. A formao de identidades, a difuso da conscincia sanitria, a organizao em coalizes sociais em defesa de uma reforma radical so as nicas maneiras de superar os entraves atuais e aprofundar a democratizao da sade. A subverso continua sendo poder pensar que a democratizao da sade uma utopia para a qual, hoje mais do que nunca, temos condies de construir e assim transformar o Estado e a sociedade brasileira.

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