Taller 1 Faringoamigdalitis

Definiciones Caract. de S. pyogenes Tratamiento Algoritmo

Factores epidemiolgicos Clnica Prevencin Bibliografa recomendada

Etiologa Diagnstico Indicaciones de amigdalectom Exudado de fauces

Faringitis Es una entidad clnica que se define como la inflamacin infecciosa de las fauces. El espacio anatmico que corresponde a las fauces comprende el paladar blando, los pilares del istmo de las fauces, las amgdalas pa y la pared posterior de la faringe. Tiene distintas formas de presentacin clnica:

eritematosa exudativa o pultcea con formacin de membranas o pseudomembranas con vesculas con petequias con hallazgos clnicos que sugieren compromiso infeccioso sistmico

Estas diferentes presentaciones clnicas no son especficas de un agente etiolgico en particular. La faringitis tiene prevalencia estacional (su incidencia aumenta en invierno y primavera). Afecta ms a los de segunda infancia. Su etiologa es mltiple con predominio de determinados agentes infecciosos en los di grupos etreos. La etiologa viral resulta prevalente en todas las edades. En la faringitis bacteriana de la segunda infancia, e Streptococcus pyogenes (EBHGA) es el agente causal ms frecuente. Faringitis estreptoccica Se caracteriza por:

aumentar su incidencia en invierno y principios de la primavera; afectar en mayor proporcin a la poblacin entre los 2 y 15 aos; tener comienzo brusco con: fiebre, cefalea, odinofagia, nuseas o vmitos, dolor abdominal; cursar con: adenomegalias submaxilares, cervicales, a veces erupcin (escarlatiniforme) relacionarse con complicaciones inmediatas (o supurativas) o mediatas (o inmunolgicas); demostracin del EBHGA en las fauces durante el perodo de estado de la enfermedad; no coincidir generalmente con rinorrea acuosa, tos, disfona, conjuntivitis o diarrea.

Debe alertarse en algunos casos la presencia de EBHGA en menores de 2 aos. La presencia de EBHGA en otras situaciones establece la necesidad de distinguir la portacin de EBHGA con intercurrencias virales de la situacin de faringitis recurrente por EBHGA. Portacin de EBHGA Cundo un paciente es probablemente portador? Cuando se caracteriza por:

episodios de faringoamigdalitis con signos y sntomas de infeccin viral; prevalencia estacional con medio epidmico que sugiere la etiologa viral; escasa o nula respuesta al tratamiento antibitico instituido; demostracin de la presencia de EBHGA entre episodios, con reconocimiento del mismo serotipo (d posible su serotipificacin); falta de respuesta serolgica contra determinantes antignicos del EBHGA.

Faringoamigdalitis recurrente por EBHGA Se caracteriza por:

signos y sntomas relacionados con la infeccin por EBHGA;

prevalencia estacional (otoo y primavera); franca mejora con el uso de ATB; ausencia de EBHGA entre episodios sintomticos; identificacin de EBHGA en los distintos episodios con reconocimiento de diferentes serotipos.

Epidemiologa Para sealar las particularidades epidmicas en la faringoamigdalitis parece adecuado analizar las mismas - los menores de 2 aos - los pacientes entre 2 y 18 aos En los menores de 2 aos la mayora de los episodios de faringoamigdalitis son de etiologa viral. Los agentes virales pueden sospecharse por el perodo estacional, los antecedentes en el grupo familiar o e mbito escolar, los hallazgos clnicos acompaantes y la produccin de situaciones epidmicas. (Tabla 1). Tabla 1

Agente EBV HIV Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae EBHGA

Hallazgo clnico concomitante Snd. mononuclesico Snd. mononuclesico Neumonitis-Bronquitis Neumonitis Faringitis-Amigdalitis

% Estimado < 1% < 1% < 1% 15-30%

En prepberes y adolescentes, en el curso de la primavera prevalecen los cuadros producidos por el virus d Epstein-Barr, asimismo aumenta la incidencia de infecciones por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. En los pacientes con inicio de actividad sexual o en menores con antecedentes de abuso sexu debe pensarse la posibilidad de faringoamigdalitis por:

N. gonorrhoeae T. pallidum HIV como expresin del inicio sintomtico de la infeccin (<1%) en el contexto de un sndrome mononuclesico en el que no se comprueba etiologa especfica (virus de Epstein-Barr).

Es importante destacar, adems, algunas particularidades epidemiolgicas del EBHGA; especialmente desd dcada del 80 a la actualidad.

Ha presentado aumento de su incidencia como productor de infecciones sistmicas graves. Ha presentado comportamiento en forma de brotes relacionados con el reconocimiento de mayor n de casos de fiebre reumtica (FR).

Los mismos se inician en la poblacin general y luego se definen ms claramente en comunidades cerradas semicerradas; en general cada 5 aos en reas geogrficas bien definidas. Estas epidemias parecen relacionarse con cambios en los serotipos prevalentes, reconocidos por la estructu la protena M. De ella depende la virulencia, expresada como una mayor tendencia a causar enfermedad in grave y las propiedades reumatognicas, aunque esto ltimo no es tan claro. El cambio en los serotipos observados en los ltimos aos, con la aparicin de aqullos que resultaban infrecuentes antes, no est relacionado con algn factor claramente definido, ni ha significado cambios en l susceptibilidad antibitica. Este fenmeno explicara la falta de anticuerpos especficos en la poblacin cont nuevos serotipos prevalentes al no haber estado previamente expuesta a ellos, facilitando as la aparicin d brotes. En nuestro pas, no existen tasas nacionales de incidencia de FR. Hemos obtenido datos de la frecuencia de FR en dos centros peditricos de referencia de la Capital Federal reciben casos con sospecha diagnstica de todo el pas. Por esto consideramos que estas cifras podran res orientadoras de la epidemiologa de la FR en nuestro pas en los ltimos 15 aos (Tabla 2).

Tabla 2: Episodios de fiebre reumtica "activa" en centros de referencia de dos hospitales pedi

Hospital de nios "Dr. R. Gutirrez" (Centro de prevencin de fiebre reumtica) Perodo 1971-1980 1981-1990 1991-1994 N de pacientes 264 144 25 1er ataque 183 (70%) 127 (88%) [46]* 21 (84%) [10] Recada 81 (30%) 17 (12%) [15] 5 (16%) [4]

* Los nmeros entre corchetes implican carditis Hospital de nios "P. de Elizalde" Total de pacientes 1980-1994: 447 (no se diferencian entre 1er ataque o recadas) Perodo 1980-1984 1985-1989 1990-1994 N de pacientes 186 154 107

Caractersticas del Streptococcus pyogenes El estreptococo betahemoltico Grupo A es un germen en el que se han identificado un gran nmero de constituyentes somticos y productos extracelulares determinantes de su patogenicidad. Los ms importantes son:

Cpsula de cido hialurnico: acta como factor de virulencia. Protena M: es el principal antgeno de virulencia de los estreptococos de grupo A y se han descripto de 80 serotipos. Los microorganismos que la producen son capaces de iniciar la infeccin; en cambi carecen de ella son avirulentos.Una infeccin farngea puede inducir inmunidad tipo-especfica (Pro M) de larga duracin. Acido lipoteicoico (ALT): esta sustancia es la responsable de la adherencia del estreptococo grupo A clulas epiteliales. Hemolisinas: o Estreptolisina O (SLO): es producida por casi todas las cepas de Streptococcus pyogenes y muchas cepas de los grupos C y G. La SLO es un antgeno potente. La medicin de anticuer ASTO en sueros humanos se relaciona con la identificacin de una infeccin estreptoccica cualquier localizacin en los meses previos. o Estreptolisina S (SLS): la SLS es una toxina no antignica. Exotoxina pirgena: es la responsable de la erupcin de la escarlatina y tiene propiedades txicas. Enzimas: o DNasa A, B, C y D: estas cuatro enzimas son antignicamente distintas, participan en la degradacin del cido desoxirribonucleico. o Hialuronidasa: es una exo-enzima que degrada el cido hialurnico hallado en la sustancia sostn del tejido conectivo. o Estreptoquinasa: cataliza la conversin del plasmingeno a plasmina.

La mayora de estas sustancias son antignicas.

Etiologa en las faringoamigdalitis Es uno de los principales motivos de consulta a los centros mdicos, que ilustra la importancia de esta pato en la prctica cotidiana. Si bien muchas veces el objetivo es diferenciar las faringitis estreptoccicas del resto, aqullas representan 25% de las mismas. Los agentes y su prevalencia se sealan en la Tabla 3. Tabla 3- Agentes etiolgicos y su prevalencia

Sndrome o enfermedad Rinovirus Coronavirus Adenovirus H. simplex virus 1 y 2 Parainfluenza 1 a 4 Influenza A y B Coxakie virus Epstein-Barr virus Citomegalovirus Virus del HIV S. pyogenes EBHGA Otros beta hemolticos Infec. anaerobias mixtas Bacteriana Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum C. diphteriae C. hemolyticum Yersinia enterocoltica Chlamydia psittaci Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma hominis Resfro comn Resfro comn Fiebre-faringo-laringitis-conjuntivitis Faringitis-gingivitis-estomatitis Resfro comn-laringitis Gripe Herpangina Sndrome mononucleosiforme Sndrome mononucleosiforme Manifestacin primaria del HIV Faringoamigdalitis-Escarlatina Faringoamigdalitis-Ecarlatina Faringitis-Gingivitis (Angina de Vincent) Faringitis Sfilis secundaria Difteria-Faringitis Faringitis-erupcin escarlatiniforme Faringitis-Diarrea Neumona Neumona, faringitis, bronquitis Faringitis

Frec.gral 20% >= 5% 5% ~4% 2% 1% < 1% < 1% < 1% < 1% 15-30% ~2-3% < 1% < 1% < 1% ~1% < 1% < 1% ? < 1% < 1% 40%

Viral

Chlamydias

Otras etiologas

Si bien no hay signos patognomnicos que diferencien una faringoamigdalitis de otra, las etiologas se correlacionan ms frecuentemente con algunos signos y sntomas. Faringoamigdalitis estreptoccica: Cefaleas, exudado farngeo, adenitis submaxilar dolorosa, fiebre elevada, nuseas o vmitos, odinofagia y d abdominal. Se agrega a esto una mayor incidencia entre los 2 y 15 aos y una prevalencia estacional en oto primavera. Escarlatina: Su cuadro clnico es similar a la faringitis estreptoccica, con una apreciacin tpica de la lengua con papila grandes (aframbuesadas) o papilas rojas protuyentes (lengua tipo frutilla). Se asocia a un eritema generaliz con aspecto de papel de lija que compromete cara y cuerpo, que confluye en los pliegues y que es seguido fina descamacin. Herpangina: Se caracteriza por lesiones papulovesiculares en el paladar blando, vula, amgdalas y pilares anteriores. Le siguen a stas ulceraciones dolorosas que desaparecen en algunos das. Angina de Vincent: Cuando es caracterstica, es una amigdalitis unilateral, ulcerada y con adenopata unilateral. Los sntomas s leves y pueden durar desde das a pocas semanas. Son ms comunes en adultos y durante perodos de fati estrs. Es causada por la asociacin de dos bacterias anaerobias: Fusobacterium necrophorum y Borrelia vi

que se pueden ver por examen microscpico directo. Actualmente se observan con mayor frecuencia en pacientes con HIV o con tumores bucofarngeos. Mononucleosis infecciosa: Se caracteriza a veces por una faringitis congestiva o exudativa, con falsas membranas extendidas y con compromiso del estado general prolongado. Puede presentar en su inicio petequias y se acompaa de adenomegalias retroesternomastoideas, en ocasiones generalizadas, con esplenomegalia y erupcin. Difteria: Es extremadamente rara en pacientes peditricos en Argentina gracias a los programas de vacunacin. Pre membranas grisceas y gruesas sobre la faringe, difciles de remover y sangrantes al intentar hacerlo. Se acompaa de obstruccin de la va area superior y cuadro txico. En la edad peditrica debemos tener en cuenta que los agentes virales encontrados ms comnmente son sincicial respiratorio, parainfluenza, influenza A y B, adenovirus y virus Coxakie. De las faringitis bacterianas estreptoccica grupo A (tambin C y G) es la ms frecuente en la poca y edades sealadas. Existe controversia sobre el rol del S. aureus, Mycoplasma, Chlamydias y otros agentes en la etiologa de faringoamigdalitis. Otros agentes hallados son: Haemophilus, Moraxella, Streptococcus pneumoniae, Prevot melaninogenicus y anaerobios en general.

Diagnostico etiolgico El objetivo primario en el diagnstico microbiolgico de la faringoamigdalitis aguda es diferenciar los pacien etiologa viral de aqullos causados por el Streptococcus beta hemoltico del grupo A (EBHGA) e identificar agentes frente a un pedido especial. La bsqueda del EBHGA se realiza mediante la siembra del exudado de fauces en agar sangre de carnero y travs de mtodos rpidos.

Toma de muestra Para tomar una correcta muestra para diagnstico es necesario hisopar enrgicamente ambas amgdalas y pilares, ya que la causa ms frecuente de fracaso en la recuperacin de EBHGA es el hisopado deficiente (muestra escasa).

Transporte y conservacin Para el transporte del hisopado no es necesario usar medio de transporte Stuart, Cary-Blair u otros medios comerciales. Despus de la extraccin, la muestra debe conservarse a temperatura ambiente hasta su env laboratorio. Si se espera que transcurran menos de 24 horas entre la recoleccin del hisopado y su procesamiento en e laboratorio, no son necesarias precauciones especiales. Puede enviarse el hisopado en tubo seco y estril. D tenerse en cuenta que los EBHGA sobreviven bien en medio seco.

Mtodos rpidos Se basan en la deteccin de antgenos polisacridos de grupo mediante una reaccin inmunolgica (Coaglutinacin, ltex o Elisa). La ventaja fundamental de estas pruebas es la rapidez con que se obtiene el resultado, generalmente 20 m despus de la extraccin, posibilitando la instauracin precoz del tratamiento antibitico. Son mtodos con alta especificidad (95-99%) para EBHGA (S. pyogenes) y alto valor predictivo positivo. La desventaja es que son mtodos caros y si el resultado es negativo es necesario confirmarla con el cultivo. P parte stas deben ser realizadas por personal entrenado para evitar errores en el diagnstico.

Cultivo Se recomienda sembrar en agar sangre de carnero al 5% incubado durante 24-48 horas entre 35-37C en atmsfera enriquecida con CO2. La prueba de sensibilidad a la bacitracina sirve para identificar presuntivamente a los EBHGA. Los estreptoc grupo B, C, G y anginosus pueden ser sensibles a la bacitracina. Si se usa slo esta prueba se puede obtene 5% de falsos positivos. Con el agregado de las pruebas de hidrlisis del cido L-pirrolidonil-betanaftilamida (PYR-ENT), el Voges-Pro modificado y serologa por coaglutinacin se pueden identificar prcticamente la mayora de los estreptoco betahemolticos. Dada la implicancia teraputica y epidemiolgica es conveniente que los laboratorios de microbiologa clnic puedan realizar una correcta identificacin de los estreptococos. Se puede tener informacin de la presencia de EBH a 24 hs de enviada la muestra y un resultado presuntiv 48 hs como mximo. Estos tiempos son importantes para la conducta teraputica sobre el paciente.

Interpretacin El aislamiento de EBH presupone enfermedad o portacin. El aislamiento de Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus entre otros debe considerarse como estado de

portacin asintomtica. Su presencia en fauces no requiere tratamiento antibitico. Con excepcin de la angina de Vincent y la difteria, la tincin de Gram del hisopado de fauces no tiene utilid diagnstica porque en faringe se encuentra gran variedad morfolgica de microorganismos. Los estreptococos grupos C y G pueden causar faringoamigdalitis y piodermitis, as como tambin enfermed invasiva. Todos los EBHGA son sensibles a la penicilina, por lo tanto no deben efectuarse pruebas de sensibilidad. Informe del resultado Es conveniente ser lo ms preciso posible, sin ahondar en datos que pueden inducir a conductas errneas d parte de quien recibe el informe. Si hay estreptococos beta hemolticos informar:

Presencia de S. Pyogenes o EBHGA, S. -hemoltico no grupo A o la especie si se hubiera identific Ausencia de EBH: Flora habitual.

No colocar de rutina nmero de cruces en el cultivo. No colocar el nombre de otros agentes etiolgicos que no hayan sido pedidos expresamente. No realizar antibiograma.

Situaciones especiales Cuando se sospecha mononucleosis infecciosa se debe realizar hemograma, eritrosedimentacin y monotes Las modificaciones en el hemograma y la deteccin de anticuerpos por las distintas metodologas (Paul Bun D, VCA IgM) deben realizarse despus de los primeros 10 das de enfermedad.

Tratamiento Cuarenta aos despus la penicilina sigue siendo el frmaco de eleccin pues la evaluacin en el tiempo no demostrado resistencia bacteriana. Por otra parte, su estrecho espectro no afecta en demasa la flora habit favorece la sobreinfeccin y resulta de bajo costo. Adems previene la FR, incluso cuando es administrada tardamente, hasta 9 das despus de comenzado el cuadro agudo. Si se utiliza penicilina V (fenoxi-metil penicilina) la dosis es de 50.000 U/kg en pacientes hasta 30 kg de pes o tres veces al da durante 10 das. En > de 30 kg pueden administrarse Pen V 500.000 U c/8 hs o 750.000 hs. La eficacia clnica de las distintas preparaciones es semejante aunque puede haber diferencias en la absorcin. La indicacin correcta de penicilina V supone sealar la necesidad de su administracin lejos de comidas y de frmacos que aumenten la acidez gstrica, ya que en estos casos la absorcin oral de la mism ve sustancialmente disminuida. La penicilina benzatnica debe administrarse a razn de 600.000 U por va intramuscular si el paciente pesa menos de 27 kg y en dosis de 1.200.000 U en los de ms de 27 kg. Su ventaja radica en la persistencia de n sricos tiles por ms de 10 das, pero su aplicacin es dolorosa (an con solvente indoloro). Los resultados teraputicos y el porcentaje de recadas son comparables a los obtenidos con penicilina V. Por ello, su uso q restringido a aquellos casos en que no se pueden efectuar controles clnicos y se duda de la observacin de tratamiento o frente a situaciones sociales complejas. Se prefiere no utilizar penicilina benzatnica en < 2 a Las recadas son ms frecuentes con los tratamientos orales; esto tiene que ver con la falta de administraci regular de penicilina. Para los pacientes alrgicos a la penicilina est indicado el tratamiento con eritromicina. La dosis es de 40 mg/kg/da 2 3 veces por da durante diez das. Se ha informado de la aparicin de cepas de EBHGA resiste la eritromicina. En Estados Unidos se presenta en alrededor del 2,8% de los casos pero en Japn esta cifra h llegado al 60%. La sensibilidad a la eritromicina y otros macrlidos a lo largo de la historia y en diferentes pases ofrece variaciones importantes. Actualmente en la Argentina (1994) la sensibilidad a eritromicina y otros macrlidos est en estudio. Existe datos preliminares de resistencia a eritromicina <1% (estudio multicntrico en curso). La amoxicilina, ampicilina y combinaciones con inhibidores de -lactamasas no han demostrado mejores resultados, son ms costosos y su espectro ampliado favorece la aparicin de resistencia bacteriana para o agentes. - Se han ensayado otras drogas como las cefalosporinas de 1a generacin como cefadroxilo y cefalexina co buenos resultados. Dentro de las cefalosporinas de 2a generacin el cefuroxime y cefaclor son alternativas mencionadas frecuentemente. Todas ellas deben administrarse durante 10 das tambin. Si bien hay varias publicaciones que sealan sus ventajas, los trabajos no son concluyentes al respecto. - Las cefalosporinas de 3a generacin de uso oral no ofrecen ninguna ventaja adicional. - Los nuevos azlidos como la azitromicina tienen la ventaja de su fcil prescripcin, con una duracin cort tratamiento (3-5 das). Su mayor espectro los puede hacer muy tiles para otras patologas, pero se corre e riesgo de aparicin de resistencia para el EBHGA como pas en otros pases con la utilizacin no electiva de macrlidos. - La clindamicina es una excelente droga para las complicaciones supurativas o enfermedad invasiva por E

aplicada por va endovenosa. Actualmente se dispone para su administracin va oral, siendo una droga til la erradicacin de la portacin. El correcto tratamiento antibitico evidencia una respuesta clnica que consiste en la desaparicin del dolor garganta dentro de las 24 horas de iniciado el tratamiento, con mejora del estado general en alrededor de pudiendo el paciente concurrir nuevamente al colegio o reintegrarse a sus actividades. Dicha situacin pone en discusin la importancia del tratamiento de una amigdalitis luego de obtenido el cu de fauces o su espera hasta tener el resultado del mismo. Hay posturas contradictorias al respecto. Los m rpidos de diagnstico representan la mejor alternativa para la toma de decisin pero no son fcilmente accesibles a la poblacin en general. Luego del tratamiento adecuado de un episodio de faringitis por EBHGA, no se debe recultivar al paciente.

Situaciones especiales: Formas recurrentes: Se considera como tales a los pacientes que presentan tres o ms episodios sintomticos documentados bacteriolgicamente en los ltimos seis meses. En esta situacin es aconsejable cultivar a los convivientes simultneamente y tratar a todos los portadores con penicilina + rifampicina, penicilina benzatnica + rifam o cefalosporinas de 2a generacin y recultivar a las tres o cuatro semanas. Muchas veces es difcil distinguir un cuadro de faringoamigdalitis estreptoccica de aqul de etiologa viral portador de EBHGA. En estos casos se justifica su tratamiento. Cuando hay dificultad para erradicar el EBHG pueden utilizarse otros esquemas de tratamiento. Se repite el tratamiento con penicilina oral agregando rifampicina a 20 mg/kg/da cada 24 hs los cuatro ltimos das (no superar los 600 mg/da) o bien se puede emplear clindamicina o cefalosporinas de 2a generacin. Estos tratamientos son especialmente importante cuando es imperativo erradicar la portacin (convivientes de pacientes con FR, infecciones ping-pong y faringoamigdalitis en comunidades cerradas o pacientes con antecedentes de FR). No es necesario recultiva individuo tratado si est asintomtico. Si tiene clnica, requerir nuevamente cultivo y tratamiento especfic

Prevencin primaria de fiebre reumtica: es el manejo adecuado de los casos de faringoamigdalitis. Prevencin secundaria de FR: Se requiere profilaxis antibitica continua a lo largo de la infancia y la adolesc durante un mnimo de 5 aos o hasta que el paciente cumpla 18 aos, incluso en ausencia de enfermedad cardaca residual. El riesgo de recada para los mayores de 40 aos es muy escaso, pero la profilaxis se recomienda durante toda la vida especialmente si el paciente tiene enfermedad valvular reumtica.

Profilaxis en la fiebre reumatica La penicilina benzatnica inyectable de accin prolongada es el frmaco profilctico ms eficaz para todos l pacientes.

Opcin 1: Se recomienda su administracin en forma intramuscular cada 4 semanas en dosis de 1.200.000 U. Otra alternativa es el uso de penicilina V oral 250.000 U 2 veces por da. En aquellos casos con riesgo elevado: a Pacientes con cardiopata reumtica que han sufrido mltiples ataques; b. Pacientes en que pudiera ser poc probable que tomaran diariamente la medicacin oral, es preferible el uso de penicilina de depsito.

Opcin 2: Cuando las condiciones ambientales son particularmente adversas por existir una exposicin mayor a las infecciones por EBHGA o cuando el paciente tenga un riesgo epidemiolgico ms elevado (docentes, mdic pediatras, padres con hijos en edad escolar) un rgimen de aplicacin cada 3 semanas con igual dosis es aconsejable (ms eficaz). Ante el desarrollo de la afeccin valvular reumtica, se debe recordar que el uso de la penicilina en forma sostenida no invalida la indicacin puntual de profilaxis antibitica para prevenir la endocarditis infecciosa a maniobras bacterimicas. La exresis quirrgica de la vlvula con enfermedad reumtica no invalida la continuidad de la profilaxis.

Indicaciones de amigdalectomia Si bien en el presente las indicaciones quirrgicas para la amigdalectoma han disminuido notablemente re de dcadas pasadas, algunas situaciones se benefician con la misma. Indicaciones absolutas:

Obstruccin crnica de la va area superior. Es clara la indicacin quirrgica cuando la obstruccin persiste fuera de un cuadro infeccioso o alrgico. Especialmente en las situaciones en que se const menor saturacin de oxgeno o hipercapnia. Cor pulmonare Absceso periamigdalino: Es lo suficientemente grave como para considerar ciruga posterior al

tratamiento antibitico si el paciente tiene antecedentes de faringoamigdalitis recurrentes. Si no ha antecedentes se espera un 2 episodio. La amigdalectoma tiene la funcin de prevenir nuevos ata Indicaciones relativas:

Amigdalitis crnicas: Se denomina as a aquella que retiene detritus y material putrefacto en la am La manifestacin clnica es dolor permanente con feo gusto en la boca y halitosis. Causa preocupac particularmente en los adolescentes. Amigdalitis recurrente: Se define como indicacin quirrgica el haber tenido: o 7 episodios por EBHGA documentados en un ao o o 5 episodios documentados en dos aos consecutivos o o 3 episodios documentados en tres aos consecutivos.

La indicacin quirrgica en cada paciente, de todos modos, debe considerarse en forma individual. Comit Nacional de Infectologa Comit de Pediatra Ambulatoria Coordinacin: Dra. Angela S. de Gentile Dr. Hugo Sverdloff