FUNDACIN NEUMOLGICA COLOMBIANA LABORATORIO DE FUNCIN PULMONAR MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

CAPITULO 11.
PRESIONES INSPIRATORIAS Y ESPIRATORIAS MXIMAS (PIM-PEM)

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1. INTRODUCCIN: La medida de la presin inspiratoria o espiratoria mxima es una prueba sencilla que permite evaluar en forma global la fuerza de los msculos respiratorios. Esta prueba mide la presin (en cm. H2O o mmHg) generada por los msculos respiratorios al realizar una maniobra inspiratoria o espiratoria forzada en contra de una va area ocluida. Esta medida puede ser realizada en diferentes niveles (nariz, esfago y estomago) por medio de la introduccin de sondas con balones conectadas a transductores de presin. Sin embargo la mas comnmente realizada por su carcter no invasivo es la medida de la presin en boca que se realiza con una boquilla especial y un adaptador al cual se conecta el transductor de presin. La presin inspiratoria mxima (PIM) es un ndice representativo de la fuerza global de los msculos inspiratorios (diafragma e intercostales externos como los ms importantes) adems de un conjunto de variables como las relaciones de longitud-tensin, frecuencia de estimulacin y velocidad de contraccin que presentan dichos msculos. Del mismo modo la presin espiratoria mxima (PEM) es representativa de la fuerza de grupos musculares espiratorios principalmente abdominales e intercostales internos. El mtodo ms comn para la medida de estas presiones es el propuesto por Black y Hyatt. 2. INDICACIONES: Evaluar y cuantificar el grado de debilidad muscular que puede presentarse en enfermedades neuromusculares (esclerosis lateral amiotrofica, miastenia gravis, polimiositis), enfermedades pulmonares obstructivas que causen hiperinflacin pulmonar (enfisema, bronquitis crnica, fibrosis qustica), enfermedades sistmicas o condiciones relacionadas al uso crnico de esteroides, deformidades del trax, o disnea no explicada. Resultados anormales en pruebas diagnsticas como disminucin de la capacidad vital forzada (CVF), flujo pico, ventilacin voluntaria mxima (VVM), retencin de CO2 en los gases arteriales o hallazgos anormales en la RX de trax como elevacin de hemidiafragmas. Evaluacin de la efectividad de la tos y la habilidad para eliminar secreciones. Diagnostico y seguimiento de paciente con sospecha de lesin diafragmtica u otros msculos respiratorios.

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 Evaluacin de la efectividad de estrategias teraputicas destinadas al aumento de la fuerza muscular respiratoria. 3. CONTRAINDICACIONES 3.1 Contraindicaciones Absolutas: Angina Inestable. Infarto de miocardio reciente (4 semanas siguientes al evento) o miocarditis. Hipertensin sistmica no controlada. Neumotrax reciente. Post operatorio de biopsia pulmonar (semana siguiente). 3.2 Contraindicaciones Relativas: Presin diastlica en reposo > 110 mmHg o presin sistlica en reposo >200 mmHg. Lesin espinal reciente Lesin ocular reciente Pacientes poco colaboradores o incapaces de realizar la prueba por debilidad, dolor, fiebre, disnea, falta de coordinacin o psicosis. 4. EQUIPOS Y MATERIALES: Equipo Biopac Systems, Inc. (Mdulos y transductores de presin previamente calibrados). Boquilla tipo submarinista Adaptador especial con orificio de 2mm y conector de transductor (figura 1) Pinza nasal

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Figura 1. Vlvula de PIM y PEM con boquilla

5. PREPARACIN DEL PACIENTE: 5.1 Instrucciones para el paciente: Evitar el ejercicio intenso antes del examen. A pesar de desconocer los efectos del tabaco, pregunte al paciente si ha fumado recientemente. Confirme las rdenes de solicitud de la prueba. Usualmente no se interrumpe la medicacin antes del examen. 5.2 Procedimientos previos al examen: Obtenga datos de peso, talla y tensin arterial. Explicar y demostrar brevemente el procedimiento y responder inquietudes del paciente. Advertir al paciente que realizar esfuerzos respiratorios intensos puede molestar sus odos a pesar de lo cual debe realizar un esfuerzo mximo. Enfatice la necesidad de mantener los labios perfectamente cerrados para evitar fugas Utilizar siempre un clip nasal durante el examen.

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6. TCNICA DE LA PRUEBA: El paciente debe realizar la prueba en posicin sedente. Instruya al paciente en la adecuada postura de la boquilla (submarinista). Para la medida de la PIM solicite al paciente que exhale suave pero completamente (con el fin de llegar a volumen residual VR) y que luego inhale tan fuerte y rpido como le sea posible. Anime al paciente para que lo haga con toda la fuerza posible. Obtenga tres intentos reproducibles (10% diferencia entre los dos de mayor valor) de un mximo de ocho. Si el ltimo intento es el mayor de todos realice una nueva maniobra. Permita que el paciente descanse de 30-60 segundos entre un intento y otro. Para la medida de la PEM solicite al paciente que inhale profundo y completamente (con el fin de llegar a capacidad pulmonar total CPT) y luego que exhale tan fuerte y rpido como le sea posible. Anime al paciente para que lo haga con toda la fuerza y asegure que no se presenten fugas. Obtenga tres intentos reproducibles (10% diferencia entre los dos de mayor valor) de un mximo de ocho. Si el ltimo intento es el mayor de todos realice una nueva maniobra. Permita que el paciente descanse de 30-60 segundos entre un intento y otro. Idealmente se debera conocer el volumen pulmonar en el cual se realizan las diferentes medidas ya que esto puede variar considerablemente los resultados. Para ello se ha propuesto la medida de las presiones utilizando un pletismografo con el fin de conocer el volumen de gas intra torcico en el momento del examen. 7. PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES: Indicaciones para suspender el examen: Sincope Angina Solicitud directa del paciente Mareo que no mejora con reposo Respuestas anormales que justifican la interrupcin del examen. Confusin mental o cefalea

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 Nausea o vomito Dolor muscular Complicaciones que se pueden presentar con esfuerzos respiratorios mximos. Ruptura timpnica Exacerbacin de hemorroides Sincope Hemorragia conjuntival 8. INFORME: El informe incluir los datos demogrficos de cada paciente, al igual que el motivo por el cual se solicita el examen. En el reporte final se presentaran los resultados de los valores medidos para la PIM que corresponder al valor de presin negativa informada en cm H2O, y los valores de la PEM que corresponder al valor de presin positiva tambin informada en cm H2O. Se reportara el mayor de tres intentos reproducibles teniendo en cuenta que se deben de eliminar los picos de presin registrados menores a un segundo de duracin. De esta forma se presentaran datos (en valor absoluto y como porcentaje de predichos) para lo que se utilizara como valores de referencia los propuestos por Black y Hyatt (tabla 1). Tabla 1. Ecuaciones de referencia de Black/Hyatt
PIM, cmH2O PEM, cmH2O Mujer 104-(0.51 x edad) 170-(0.53 x edad) Hombre 143-(0.55 x edad) 268-(1.03 x edad)

9. INTERPRETACIN: La interpretacin de los resultados debe ser cuidadosa y realizarse siempre teniendo en cuenta la historia clnica, la patologa del paciente y las condiciones fisiolgicas que pueden ser determinantes en el momento de realizar el examen (hiperinflacin o volmenes pulmonares pequeos). En la interpretacin debe tenerse en cuenta los porcentajes de los valores medidos con relacin a las ecuaciones de referencia, considerndose normal las medidas > 80% del valor predicho, con el fin de individualizar los

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resultados por genero y edad. Tambin se han propuesto lmites de normalidad como valor absoluto para la PIM medida a VR de 75cm H2O para hombres y 50cm H2O para mujeres, y para la PEM de 100cm H2O para hombres y 80cm H2O para mujeres. 10. LECTURAS RECOMENDADAS ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:51824. American Thoracic Society. Pulmonary Function Laboratory. Management and Procedure Manual. Chapter 11. Hughes JMB, Pride NB. Lung function test: Physiological and clinical application. Saunders 2000.

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