Cruz Roja Ecuatoriana Atencin Prehospitalaria

CAPITULO 1 SISTEMAS DE EMERGENCIA

Dr. Pal Carrasco S.

Los sistemas de emergencias mdicas prehospitalarios (SEM) constituyen una extensin hacia la comunidad, de la atencin mdica hospitalaria (1). Los SEM se originaron durante el tiempo de Dominique Jean Larrey (2) quien fue cirujano de Napolen a principio de 1.700. Larrey observ que muchas muertes pudieron ser evitadas con tratamiento rpido, constituyendo un sistema de manejo inicial de los heridos en el sitio y una rpida evacuacin para un tratamiento ms adecuado, los cuidados fueron administrados en el sitio y en la ruta al hospital por personal entrenado. Sus ambulancias fueron el origen de los SEM. Los principios bsicos incluyeron rpido acceso y transportacin, experimentados cuidados del paciente en el sitio y en ruta al hospital los cuales son valederos todava hasta nuestro tiempo (3).

usualmente en reas especficas de los hospitales para atender fracturas (salas de emergencia). En 1960 estas salas fueron expandidas y se las llam departamentos de emergencia o centros. En 1962 J. D. Farrington y Sam W. Banks instituyeron la primera escuela de trauma en la academia de fuego de Chicago. En 1966 la Academia Nacional de Ciencias de los EE.UU. public un documento titulado Accidental death and disability and the Neglectec desease of moderm society. (Muerte accidental e incapacidad: la enfermedad negligente de la sociedad moderna). Y dieron las siguientes recomendaciones(3): 1. La extensin de primeros auxilios bsicos y avanzados debe ir para el mayor nmero de la poblacin. 2. Previsin de materiales tcnicos para personal de emergencia y ambulancia. 3. Servicios de ambulancias como parte del cuidado mdico, legislacin sobre la seguridad del trfico y estndares para designacin de ambulancias, construccin y equipamientos. 4. Desarrollo de comunicaciones entre las ambulancias y los mdicos en el hospital. Debera haber un nmero estndar para todas las llamadas a los SEM. en el mbito nacional. 5. Mejorar los departamentos de emergencia y categorizar hospitales para proveer cuidados a pacientes traumatizados. 6. Expansin de las unidades de cuidados intensivos para continuacin del tratamiento. 7. Registros de trauma, autopsias y controles de calidad como parte del sistema de trauma. En estos estndares publicados en 1966 se basan hasta hoy los SEM. (3). EL CENTRO DE TRAUMA Despus de la guerra civil americana la profesin mdica tuvo la necesidad de desarrollar unidades mdicas para los pacientes traumatizados. Estos se ampliaron en los conflictos de Corea y Vietnam por la necesidad de lograr una rpida evacuacin de pacientes.

Figura 1-1: Equipo de ambulancias con carretas y caballos que transportaba a los heridos al hospital.

En 1859 el banquero suizo Henry Dunant al estar de paso por el norte de Italia, observ la guerra de Solferino, al verse conmovido con las vctimas de este incidente empleo la estrategia de atender y transportar heridos en carretas. En los EE.UU. los SEM se desarrollaron durante la guerra civil de Norte Amrica. En 1862 Jonathan Letterman director mdico de la armada del Potomac organiz un equipo de ambulancias con carretas y caballos que transportaba a los heridos al hospital, este sistema se bas en los sistemas de Larrey (3). En la dcada de 1940 los hospitales implementaron salas de recepcin para administrar la admisin de pacientes. En la segunda guerra mundial se desarrollaron salas de accidentados
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En 1966 el Comit de Shock y Trauma de la Academia Nacional de Ciencia de los EE.UU. publico un artculo citado previamente, que llama la atencin por lo enorme del problema lo que constituye el inicio de la era moderna del centro de trauma y los sistemas de atencin al trauma. La injuria en Amrica, (se refiere a EE.UU.) una continuacin del problema de salud pblica fue publicada en 1985 por la Academia Nacional de Ciencia, este documento report el mnimo progreso en la reduccin de la muerte innecesaria por trauma. La ms grande contribucin fue la de David Boyd quien fue el responsable de la implementacin de los sistemas de emergencia mdicas (SEM.) en 1973, a partir de estos actos, los conceptos del centro de trauma, regionalizacin y asignacin de destino fueron establecidos(3). Niveles de Centros de Trauma Actualmente se acepta la categorizacin de Centro de Trauma propuesta por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (EE.UU.), la cual se define por los diferentes recursos materiales y humanos disponibles para el tratamiento de traumatizados: Nivel 1: Proveen cuidado inmediato las 24 horas del da, admisin anual de ms de 700 pacientes traumatizados. Capacidad de ms de 500 camas, localizacin metropolitana y est dotado de alta tecnologa. Presencia fsica de mdicos y enfermeras especializados que residen en el hospital. Posee programas de formacin e investigacin en trauma, provee el liderazgo en el desarrollo del sistema de trauma regional. Nivel 2: Proveen atencin las 24 horas por mdicos del hospital y mdicos de llamada. Admisin anual de ms de 350 pacientes traumatizados, posee alta tecnologa, carecen de programas de investigacin localizados fuera del rea metropolitana. Nivel 3: Con 100 a 200 camas, carece de especialistas, proveen evaluacin rpida, resucitacin y estabilizacin de pacientes, seguido de tratamiento quirrgico menor o de transferencia interhospitalaria(3) localizado fuera del rea metropolitana. Componentes del Centro de Trauma Nivel 1. 1. Insumos: Material de fluidoterapia, oxgeno terapia etc. 2. Personal: Cirujanos, neurocirujanos, emergencilogos, especialistas de otras reas (cardilogos, gastroenterlogos, hematlogos, intensivistas, nefrlogos, neurlogos,
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patlogos, infectlogos, psiquiatras, pediatras, radilogos y neurorradilogos). Personal de apoyo: tcnicos en emergencias mdicas, laboratoristas, tcnicos radilogos, terapistas respiratorios, fisioterapistas, terapistas ocupacionales, tcnicos en ECG, sacerdote, trabajadora social y personal de mantenimiento. 3. Transporte: Ambulancias, Helicpteros, etc. 4. Comunicaciones: La comunicacin en el centro de trauma es esencial. El control mdico es dirigido por el profesional del departamento de Emergencia. Los beepers y parlantes del hospital son esenciales para una respuesta rpida del personal cuando se la requiera. Las comunicaciones Inter.hospitalarias ocurren por varias vas: Lnea telefnica - mdico a mdico Radio de dos vas: para comunicaciones entre mdico a mdico, despachador a mdico, despachador a paramdico, aire tierra y tierra aire. Sala de trauma a despachador y viceversa.

5. Educacin y Capacitacin de: mdicos, enfermeras, paramdicos, personal de comunicaciones. 6. Evaluacin: Control de calidad (3). REGIONALIZACIN La creacin del sistema de regionalizacin de atencin del trauma ha conseguido descender la mortalidad, sin modificacin de otros factores, en aquellos lugares donde se ha implementado. Esto se consigue al separar al territorio en regiones que son cubiertas en forma inmediata cuando en cualquiera de ellas ocurre un accidente con ambulancias, helicpteros y personal entrenado (4). Alemania es uno de los pases donde mejor funciona un sistema protocolizado de atencin regional de traumatizados, a partir de la instalacin y distribucin estratgica de centros especializados prximos a las principales autopistas. A ello se suma la eficiencia de un rpido transporte prehospitalario, mediante servicios terrestres o areos segn las circunstancias, de modo que ningn traumatizado tarde ms de treinta minutos en llegar al centro de referencia (5). LA CAPACITACIN

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En los Estados Unidos y los pases europeos, la sobrevida de los traumatizados en los accidentes de trnsito ha sido elevada entrenando equipos humanos paramdicos, que con frecuencia dependen de los servicios de bomberos y que estn capacitados y legalmente auto-rizados para realizar maniobras avanzadas de reanimacin (intubacin endotraqueal, cricotirotoma, etc.). En Estados Unidos, el personal paramdico para la atencin de accidentes se ha subdividido en tres categoras sobre la base de su capacidad y grado de entrenamiento, lo cual les autoriza a realizar diferentes actividades y procedimientos (3,5). Las categoras existentes en los Estados Unidos para personal paramdico de atencin prehospitalaria son (3): TEM ambulancia (TEM A) Requiere 110 horas de curso desarrollados en: el Departamento de Transporte, soporte vital bsico, rescate, uso de pantaln neumtico antishock, manejo bsico de va area (3,5,6). TEM intermedio (TEM I) Requiere 150 a 200 horas de entrenamiento en manejo de shock incluyendo terapia intravenosa, resucitacin en pacientes crticos de trauma, uso del obturador esofgico (reemplazado actualmente casi en su totalidad por intubacin endotraqueal), mecanismos o sistemas de oxigenacin, transporte difcil y rescate prolongado (3,5,7). TEM paramdico (TEM P) Con entrenamiento igual al TEM I incluyendo intubacin endotraqueal, uso de frmacos como adrenalina, bicarbonato, insulina, glucosa, naloxone, diazepan, furosemida, entre otros; soporte vital cardiaco avanzado y problemas mdicos mayores (3,5,8). LAS COMUNICACIONES El uso de nmeros telefnicos de urgencia en el mbito nacional, en diversos pases ha facilitado el acceso de la ciudadana a la atencin mdica de urgencia. Los mdicos deben fomentar este sistema y cerciorarse que quienes respondan tengan los conocimientos y el adiestramiento para despachar el personal del rescate apropiado y dar informacin de primeros auxilios a quien llama, cuando est indicado. Debe sugerirse al pblico para que use estos nmeros en caso de emergencia en vez de llamar a un hospital o al mdico cuando hay ciertos sntomas. El sistema debe garantizar el despacho rpido del personal apropiado, una vez que se recibe la solicitud de ayuda. El personal de ambulancias debe tener la posibilidad de comunicarse con el hospital de destino en forma directa o indirecta. Es todava ms importante que dicho personal pueda hablar con un mdico autorizado, que le d instrucciones
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segn los protocolos de la institucin de destino. El objetivo general del sistema de comunicaciones es que sirva como un medio de identificacin oportuna a las situaciones de emergencia, despacho rpido del personal y vehculos apropiados, notificacin al hospital y una forma de brindar atencin mdica calificada (1,9). EL SISTEMA DE EMERGENCIAS EN EL ECUADOR Las primeras ambulancias en el Ecuador fueron las de Cruz Roja Ecuatoriana, que en el caso de Quito datan de 1923. Posteriormente en los ltimos aos se han situado otras instituciones, constituyendo una red integral de asistencia. LA COMISIN INTERINSTITUCIONAL DE LA RED DE EMERGENCIAS MDICAS (CIREM) La CIREM se creo en el Ecuador el 7 de septiembre de 1995, a travs de acuerdo ministerial N. 2309, fundamentado en la Ley de Derecho y Amparo al Paciente con el fin de organizar y supervisar el proyecto denominado Programa Piloto de Red Nacional de Emergencias y se encarga de definir las polticas y participacin de otras instituciones en el mbito nacional de la red de emergencias mdicas. Se domicilia principalmente en la ciudad de Quito y sedes locales en Quito, Guayaquil, Cuenca, Azogues y ciudades que se incorporen a la red (10). Naturaleza y Objetivos Atender y afrontar aspectos que comprendan emergencias mdicas y urgencias, atencin y servicio a las personas por causa de accidentes, violencia, desastres, enfermedades y otros motivos. No tiene carcter poltico, ni religioso. Presta obligatoriamente sus servicios sin distincin de raza, religin, condicin social u otras causas. Las instituciones que la conforman son: Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Defensa Nacional, Defensa Civil, Polica Nacional, Cuerpo de Bomberos, Cruz Roja Ecuatoriana, adems en Quito: Municipio Metropolitano y Consejo Provincial de Pichincha; en Guayaquil: Junta de Beneficencia, Sociedad Protectora de la Infancia y el Municipio de Santa Elena; en Cuenca: Municipio de Cuenca y Cuenca Radio Club (11). Anexo 1: Programa Red de Emergencias Mdicas. LA CAPACITACIN En una situacin de emergencia la poblacin civil siempre es la primera en dar la alerta a las
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instituciones de socorro, as como el brindar la primera atencin al paciente traumatizado, por lo que los programas de capacitacin deben dirigirse en principio hacia este importante eslabn de la cadena de emergencia. En el Ecuador se desarrollan programas regulares de capacitacin en primeros auxilios y emergencias mdicas, tanto para la poblacin en general como para los organismos responsables de la atencin prehospitalaria. Buena parte de esta capacitacin es realizada por la Cruz Roja Ecuatoriana y coordinada por la Comisin Interinstitucional de la Red de Emergencias Mdicas (CIREM) dependiente del Ministerio de Salud Pblica local. El Centro Nacional de Capacitacin de la Cruz Roja Ecuatoriana - Quito (CENCAP) ha iniciado adems cursos regulares de Tcnicos en Emergencias Mdicas (TEM) con duracin de dos aos, en dos niveles TEM bsico y TEM avanzado o Paramdico con caractersticas de instruccin superior convirtindose en la primera escuela de este tipo en el pas (12). La Universidad Central del Ecuador, por intermedio del Instituto Superior de Postgrado, desarrolla un postgrado dentro de la carrera de medicina para especialistas en Medicina de Emergencia y Desastres incorporando la primera promocin en 1998 (13). CENTROS DE TRAUMA El Ecuador a pesar de poseer uno de los primeros lugares en accidentes de trfico en Latinoamrica, no cuenta con unidades catalogadas como Centros de Trauma siendo asumida esta responsabilidad por los hospitales generales. LAS COMUNICACIONES En el Ecuador a travs de la CIREM se ha implementado un sistema de comunicaciones que enlaza en red a los sistemas de atencin prehospitalaria y hospitalaria, hasta el momento con buenos resultados. Adems, en el Distrito Metropolitano de Quito, el Municipio ha implementado una Central de Emergencias que recepta las llamadas de auxilio y coordina las acciones de los organismos involucrados en la CIREM. EL SISTEMA DE EMERGENCIAS DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO. CENTRAL DE COORDINACIN EMERGENCIAS 9-1-1 DE

Mdicas, a travs de las instituciones que la conforman. Dependiendo del tipo de ayuda que se requiere, la central de coordinacin recepta las llamadas de auxilio, la comunicacin se puede realizar va telefnica, por radio, de persona a persona o radio aficionados esta informacin se verifica registrndola en una base de datos computadorizada. Mientras se recibe la llamada es grabada y se despacha la ambulancia u otro vehculo de socorro del sector cercano a la emergencia (14). Todas las ambulancias de los organismos que forman parte de la CIREM estn coordinadas por la central 911. VIALIDAD DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO Actualmente, el funcionamiento del trfico en la ciudad se encuentra condicionado por la presencia del sistema de trolebs y la ecova. En este contexto, resulta beneficiosa la decisin del Distrito Metropolitano de Quito, que permite utilizar las ambulancias en la va del Trolebs y ecova, posibilitando el desplazamiento rpido de aquellas en el sentido longitudinal de la ciudad. Los problemas que afectan el servicio de transporte en ambulancia aumentan constantemente, debido fundamentalmente al crecimiento urbano de la ciudad, a los incrementos en la congestin, a la falta de educacin vial, sealizacin y al deterioro de las vas sin mantenimiento, lo que hace necesario la bsqueda de un sistema de rutas eficiente que garantice una atencin oportuna de las emergencias mdicas. El servicio de transporte en ambulancias es muy importante, ya que de su eficiencia dependen vidas; en este contexto debe considerarse que, en casos crticos, los primeros ocho minutos son cruciales para asegurar la sobrevivencia de los pacientes (15). CENTROS DE ATENCIN MDICA DE EMERGENCIA. Segn el Ministerio de Salud Publica del Ecuador (CIREM), los niveles de atencin mdica son: (Ntese la diferencia inversa a los centros de trauma) Nivel 1, Primario: Son centros de atencin con capacidad de ofrecer servicios a las emergencias de menos complejidad. Nivel 2, Intermedio: En la parte de Emergencias, este nivel de atencin debe disponer de las 4 Especialidades bsicas las 24 horas de da, en: - Ciruga General.
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La Central de Coordinacin de Emergencias 9-1-1, es un proyecto del Municipio Metropolitano de Quito que se ha logrado realizar con el objetivo de organizar y unificar la Red de Emergencias

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Ginecologa y Obstetricia. Medicina Interna. Pediatra.

SITUACIN ACTUAL DE COBERTURA DE LAS AMBULANCIAS ANEXO 3: Cuadro de situacin actual de cobertura de las ambulancias. Referencias:
1. 2. 3. 4. 5. Tintinalli, J. Ruiz, E. Krome, and American College of Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Cuarta edicin. 1-44. Mxico. 1997. Larrey,D. Memoirs of a military surgeon. Classics of surgery library Birmingham. Ala, Toseph Cushing. Moore, E, Mattox K., Feliciano D. Trauma, Second editin. Appleton & Lange. 99-107. California.1991. Karolys, E. Astudillo, D. Rosero, C. Protocolos quirrgicos en trauma. .magaeditores. Quito 1995 Gmez, M. Neira, J. Comisin de Trauma de la Asociacin Argentina de Ciruga. Atencin Inicial de Pacientes Traumatizados. Segunda edicin. 15-27. Buenos Aires. 1996. United States Department of Transportation National Standard EMT- Ambulance curriculum. Washington D.C. US, Government printing office,1984. United States Department of Transportation National Standard EMT- Inmediate curriculum. Washington D.C. US, Government printing office,1986. United States Department of Transportation National Standard EMT- Paramedic curriculum. Washington D.C. US, Government printing office,1986. Tintinalli, J. Krome, R. Ruiz, Ernest. and American College of Emergency Physicians. Medicina de Urgencias. Tercera edicin. 227-238 Mxico. 1992. MSP. Acuerdo Ministerial N.2309. Septiembre 7 1995. Comit Interinstitucional de la Red de Emergencias Mdicas. Estatutos. 1-6. Quito, Septiembre, 1998. Cruz Roja Ecuatoriana. Centro Nacional de Capacitacin. Boletn Informativo. Quito,1998. Universidad Central del Ecuador. Instituto Superior de Graduados. Prospecto. Quito, 1998. Central de Coordinacin de Emergencias 911. Hoja informativa. Quito.1998. FASBASE. Estudio para la Ampliacin del Diseo Organizativo y Funcional del Subsistema de Transporte de la Ciudad de Quito. Programa Piloto de Mejoramiento de los Servicios de Emergencias Mdicas. 1-45. Quito. 1998. Cruz Roja Ecuatoriana. Sistema de preparacin para desastres. Serie 3000. Modulo Salud en desastres. Manual Procedimiento de clasificacin de lesionadosTriage. 3-9. Quito 1995. Carrasco, P. Gonzlez, F. Moreno A. Atencin Prehospitalaria de Emergencia. Cruz Roja Ecuatoriana. Primera edicin. 1998.

Nivel 3, Especializado: Expertos las 24 horas en especialidades quirrgicas y no quirrgicas(15).

Los principales centros de atencin mdica de la ciudad de Quito, donde pueden dirigirse las ambulancias en caso de emergencia son: ANEXO 2: Cuadro de los principales centros de atencin mdica. La mayor parte de emergencias son atendidas por el Hospital Eugenio Espejo; en el caso de los afiliados, por el Hospital del IESS; y, en el caso de nios, por el Hospital Baca Ortiz. En clnicas privadas como el Hospital Metropolitano, Clnica Pichincha, Hospital Voz Andes, se atienden emergencias en el caso de que el paciente o sus familiares decidan ser trasladados a ese sitio. SECTORIZACIN DE LA ESTACIONES DE AMBULANCIA CIUDAD Y

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La sectorizacin de la ciudad se bas en la asignacin de las estaciones de ambulancias realizada por la CIREM, teniendo como principal objetivo el servicio ptimo de stas a la ciudad, es decir, el tiempo transcurrido desde el aviso de la emergencia hasta la llegada de la unidad no debe exceder del tiempo mnimo permisible en la zona urbana de la ciudad. La sectorizacin se la realiz optimizando la situacin actual, para procurar que todas las zonas queden bajo la cobertura de las ambulancias. En este contexto, se definieron los sectores en funcin de la ubicacin de las estaciones de ambulancia y de los menores tiempos de viaje. Para una mejor optimizacin de recursos para la ciudad, se establecen dos esquemas, uno diurno y otro nocturno, los mismos que posibilitan una cobertura adecuada de las emergencias mdicas. La sectorizacin diurna responde al hecho de que, durante el da, existe un mayor nmero de desplazamientos, tanto de los vehculos como de las personas, lo que causa problemas de congestin y de saturacin de las vas, lo cual afecta directamente a los tiempos de viaje, incrementndolos. En contraste, en la noche hay una disminucin del trfico vehicular y peatonal, y esto incide directamente en el congestionamiento y en la capacidad de la va, por lo tanto hay una mayor rapidez de acceso, y en consecuencia una disminucin de los tiempos de viaje (15).

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