Morfofuncional I Capitulo: sistema nervioso Conversatorio clnico Caso clnico 7 Preguntas de aplicacin clnica referenciales 1.

- Tomando el caso clnico como referente, realizar en anlisis crtico reflexivo y siguiendo el procedimiento lgico integre los conocimientos relacionados a la embriologa, histologa, anatoma, fisiologa en el caso. Desarrollo histolgico En este caso a nivel histolgico, podemos describir de acuerdo a las estructuras implicadas a: Con respecto a la corteza cerebral La corteza cerebral, ya que en esta se encuentran las clulas que controlan tano la via motora como la via piramidal y en nuestro caso estn afectadas ambas zonas de la corteza cerebral, histolgicamente esta distribuida de la siguiente manera: La corteza cerebral es una extensa capa de sustancia gris que recubre superficialmente los hemisferios cerebrales. Ms de la mitad de su extensin se encuentra escondida en la profundidad de los surcos y fisuras. Filogenticamente corresponde un estado superior evolutivo y constituye un alto centro de integracin motor y sensitivo. Est constituido por un agregado de neuronas y fibras aferentes y eferentes, dispuestas de una manera altamente ordenada, por el tejido glial caracterstico de los centros nerviosos y por una riqusima red capilar. Tipos de neuronas de la corteza: 1) clulas piramidales, son las ms numerosas y se clasifican segn su tamao en pequeas, medianas, grandes y gigantes. Su forma es aproximadamente piramidal con su vertice dirigido a la superficie, de el parte una gruesa dendrita provista de numerosas ramificaciones que se dirige hacia capas ms superficialmente situadas; parten tambin dendritas el resto de su superficie, y de su base se origina un axon en las clulas de mayor tamao penetra a la sustancia blanca. 2) Clulas de martinotti , las ramificaciones de estas clulas terminan dentro dela corteza misma; como caracterstica diferencial la de tener sus axones dirigidos verticalmente a capas mas superficiales. 3) Clulas horizontales de cajal, estn presentes en la capa mas superficial de la corteza; sus cuerpos son pequeos y fusiformes y sus prolongaciones se extienden paralelamente a la superficie 4) Clulas granulares granulos o clulas estrelladas), son pequeas clulas tipo II de golgi, y el cuerpo es de solo 4-8u. 5) Clulas fusiformes o polimorfas, son grandes y se encuentran en la capa mas profundas de la corteza; sus dendritas ascienden a estratos superiores mientras que sus axones pasan de inmediato a la sustancia blanca. Capas de la corteza, de acuerdo con la distribucin de sus clulas en la corteza se consideran seis capas celulares:

I) Capa molecular o plexiforme, esta formada por fibras tanenciales, clulas horizontales de Cajal y alguna clulas granulares; en ella terminan las dendritas apicales de las clulas piramidales de estratos inferiores. II) capa granular externa o capa de las pirmides pequeas, en ella predominan las clulas de pequeo tamao, granulares y piramidales. III) Capa de clulas piramidales, pueda ser subdividida en dos estratos, uno superficial con pirmides de mediano tamao y uno profundo en que predominan las pirmides de gran tamao. IV) Capa granular interna, predominan en esta las clulas pequeas tipo II de Golgi. V) Capa ganglionar o de las grandes pirmides, de estas clulas y de las de la capa VI se originan en especial las fibras eferentes de la corteza. En la zona motora de la corteza esta capa presenta clulas piramidales gigantes, o clulas de Betz, cuyos axones hacen parte de los fascculos cortico espinales. VI) Capa de clulas fusiformes o polimorfas, esta formada por grandes clulas fusiformes cuyos axones pasan a la sustancia blanca; sus dendritas establecen contactos con neuronas de estratos ms superficiales. Fuente bibliogrfica: NEUROANATOMIA BUSTAMANTE, pp. Con respecto al tlamo El tlamo, ya que por este pasan todas las vas y cuya funcin es la conexin entre la corteza y el tronco enceflico como con corteza con cerebelo, en nuestro caso por causa de una trombosis en una rama de la arteria cerebral posterior, la cual irriga al tlamo, este ltimo no cumple con sus funciones y pueden pasar las vas ni tampoco puede intercomunicar a la corteza para enviar o recibir las respuestas hacia arriba o hacia abajo. Histolgicamente el tlamo esta compuesto por: Es la regin ms grande del diencfalo, comprende una zona ovoide de sustancia gris ubicada a ambos lados del tercer ventrculo del cual forma las paredes laterales en la regin ms dorsal y posterior. El extremo anterior del tlamo forma parte del agujero interventricular, mientras que el extremo posterior forma el pulvinar. En el interior del tlamo se encuentra la lmina medular interna, en forma de Y quien separa las tres regiones que se describen del tlamo con sus respectivos ncleos. Estas son las regiones anterior, medial y lateral. Ncleos del tlamo La zona anterior del tlamo contiene el ncleo anterior el cual forma parte del sistema lmbico. Este participa en el procesamiento de las emociones y en mecanismos de memoria reciente. El ncleo anterior recibe aferencias del hipotlamo a travs del tracto mamilotalmico y a su vez proyecta sus eferencias a la corteza cingulada. La zona medial del tlamo tiene el ncleo dorsomediano. Este ncleo tiene amplias conecciones con la corteza prefrontal e hipotlamo. Este ncleo participa en la integracin de aferencias viscerales, olfativas, somticas as como en mecanismos que permiten percepciones subjetivas y emotivas. La zona lateral del tlamo es la mas extensa. En ella se describen dos bandas nucleares, una banda dorsal y una banda ventral. En la banda dorsal se describen los ncleos lateral dorsal, lateral posterior y el pulvinar, mientras que en la banda ventral se describen los ncleos ventral anterior, ventral lateral, ventral postero-lateral y ventral postero-medial. Otros ncleos talmicos descritos son: los nucleos geniculados laterales, los ncleos geniculados mediales, los ncleos reticulares, los ncleos intralaminares y los ncleos de la linea media. Los ncleos ventral anterior y ventral lateral juegan un rol importante en el procesamiento de la informacin motora, dado que reciben aferencias del cuerpo estriado (VA) y del cerebelo (VL) y proyectan respectivamente a la corteza premotora y a la corteza motora primaria. Los ncleos ventral posterolateral y ventral posteromedial participan en el procesamiento de la informacin exteroceptiva y propioceptiva proveniente del territorio medular (lemnisco medial y haces espinotalmicos) y del

territorio ceflico (lemnisco trigeminal). Esta informacin es enviada luego a la circunvolucin postcentral o rea somatosensorial primaria. Si se utiliza criteros funcionales los ncleos talmicos se pueden clasificar en: a) ncleos especficos, b) ncleos de asociacin y c) ncleos inespecficos. En los ncleos especficos se agrupan todos aquellos que reciben aferencias sensitivas u otras que establecen circuitos bien definidos tanto para procesar informacin sensitiva como motora que luego se proyecta a la corteza cerebral. Entre estos estan los ncleos geniculados laterales, geniculados mediales, ventrales postero laterales , ventrales posteromediales, ventral anterior, ventral lateral, y ncleo anterior del tlamo. Los ncleos de asociacin tienen conexiones recprocas con areas de asociacin cortical. Ellos son el pulvinar, el ncleo lateral posterior y lateral dorsal y el ncleo dorsomediano. Los ncleos inespecficos son aquellos que establecen amplias conexiones con otros ncleos del tlamo y otras regiones del sistema nervioso. Ellos son: los ncleos intralaminares los ncleos reticulares y los ncleos de la lnea media del tlamo. Fuente bibliogrfica: Perea-Bartolom, M.V.; Ladera-Femndez, V. Revista: Revista de Neurologa, 2004 ABR 1-15; 38 (7) pp. 687-693 FUENTE BIBLIOGRAFICA: (1) (2) TEXTO ATLAS DE HISTOLOGIA, LESLIE P. GRATNER JAMES L. HIATT, 2da. Edicion, pp. 209 TEXTO ATLAS DE HISTOLOGIA, LESLIE P. GRATNER JAMES L. HIATT, 2da. Edicion, pp.153-154 HIPOCAMPO
- El hipocampo es un rea relacionada con la corteza cerebral que se ubica al interior del lbulo temporal. Se le considera una invaginacin de
arquicorteza, producida por la formacin de la fisura del hipocampo, la que empuja a la arquicorteza (hipocampo) para que haga una prominencia en el piso del cuerno inferior.

- Mide aproximadamente 3,5 a 4 cm. de longitud anteroposterior. - Al observar un corte coronal del cuerno inferior, se puede ver que se parece al caballito de mar, y de ah el nombre de hipocampo, pero en otro
contexto histrico se le compar con un cuerno de carnero por los cuernos de la antigua deidad egipcia Amn Ra.

- Es de color amarillo claro, debido a que est cubierto por una capa de sustancia blanca que se llama Alveo, que corresponde a fibras mielinizadas, es
decir, a los axones de las clulas piramidales del hipocampo. En un corte transversal se ve cmo el alveo se contina con la fimbria. La Fimbria es un paquete de fibras piramidales del hipocampo, que se continan con los pilares del frnix.

(Imagen adaptada de cd de Anatomia Netter )

- Se encuentra en estrecha comunicacin con diversas regiones de la corteza cerebral en lo que podra considerarse un sistema, la Formacin
Hipocmpica. En l se incluyen adems del hipocampo : al Giro Dentado y al Subculo .Desde el punto de vista funcional esta Formacin Hipocmpica es considerada parte del llamado Sistema Lmbico.

- Pasando al significado funcional del hipocampo, ste junto a otras estructuras adyacentes forman lo que se llama la Formacin Hipocmpica.

Formacin Hipocmpica
- Es una invaginacin del giro parahipocampal en el cuerno inferior del ventrculo lateral. - Est formado por 3 regiones: - Hipocampo - Giro dentado: Corresponde a Sustancia Gris. Giro formado por Arquicorteza que se extiende hacia atrs, formando la Fasciola Cinerea (Giro
Fasciolar) y luego el Inducio Gris sobre el cuerpo calloso.

- Subculo: Corresponde al rea del giro parahipocampal donde descansa el hipocampo. - La formacin hipocmpica tiene una importancia primordial, pues es un centro de memoria y aprendizaje, el hipocampo es el que est relacionado
con la memoria de corto plazo, y precisamente, la enfermedad de alzheimer ataca preferentemente a las neuronas del hipocampo.

- Al lado de la Formacin hipocmpica se encuentra el Ncleo Amigdaliano, que tiene que ver con las respuestas motoras relacionadas con el instinto.
Adems tiene relacin con la conductas y emociones; y con el sistema lmbico, sin ser parte de la formacin hipocmpica.

Al hipocampo lo podemos dividir en zonas y reas, pero para ello debemos identificar las zonas histolgicas; donde se han llegado a describir 3 capas o estratos celulares:

- Estrato Polimorfo ( estrato oriens) - Estrato Piramidal - Estrato Molecular

ESTRATO POLIMORFO:
- Es la zona ms superficial y est constituido por neuronas intrnsecas pues sus axones no salen del hipocampo. - Se caracteriza por tener neuronas de diferentes formas y tamaos, cuyos axones se arborizan alrededor de las clulas piramidales del segundo estrato,
en forma de canasto ( clulas en canasto). Liberan GABA que inhibe a las neuronas piramidales. Cada una de ellas se relaciona con 200 a 500 neuronas piramidales

O PIRAMIDAL:

- Est constituido por clulas piramidales grandes y pequeas. - De acuerdo al tamao de las neuronas piramidales existe un estrato denso, que es el ms superior, de neuronas piramidales de pequeo tamao; y un
estrato menos denso, que est ubicado un nivel ms abajo, de neuronas piramidales de mayor tamao.

- Solamente las neuronas de este estrato envan sus prolongaciones fuera del hipocampo, de tal manera que las nicas neuronas que estn respondiendo
a los estmulos que llegan al hipocampo son ellas.

- Sus axones van a constituir el alveo y la fimbria, por lo tanto se puede decir que la clula piramidal es una neurona principal o extrnseca, en cambio,
las neuronas de los otros dos estratos son neuronas intrnsecas, por el hecho de que sus axones van a dirigirse a hacer sinapsis con las prolongaciones, con las dendritas de las clulas piramidales, formndoles una especie de canasta alrededor, cuyo rol es liberar un neurotransmisor inhibitorio, en el fondo son como controladoras de las clulas piramidales.

O MOLECULAR:

- Tiene principalmente clulas de tipo granular. REAS DEL HIPOCAMPO: Tambin describiremos las reas, pues existe el rea CA1, CA2, CA3 y CA4 (Cuerno de Amn 1,2,3,4): CA1: - En el hipocampo del hombre, el mayor tamao lo tiene el rea CA1, que est entre el subculo y el hipocampo propiamente tal. - CA1 es un rea particularmente sensible a la hipoxia. En cambio el rea ms resistente a la hipoxia es la que est junto al giro dentado, el rea CA4 considerada rea de transicin entre el hipocampo y el giro dentado; el rea CA2 y CA3 son medianamente resistentes a la hipoxia. Hipoxia significa falta de oxgeno, que se puede producir por una aterosclerosis, por lo tanto sta podra ser una causa de la Demencia Senil, es decir, el porqu de cuando vamos aumentando en la edad somos ms propensos a ir perdiendo la memoria, una de las causas puede ser la disminucin de la irrigacin de las neuronas que estn comprometidas en el control de la memoria a corto plazo. Por lo tanto, si no ejercitamos nuestras neuronas, vamos perdiendo memoria. Otros factores que ayudan a prevenir daos en nuestro hipocampo es: dieta adecuada (rica en antioxidantes, baja en colesterol, etc) y ejercicio fsico regular (ya que permite que se mejore la oxigenacin) - La enfermedad de alzheimer, tambin se relaciona con esta rea, ya que consiste en una degeneracin de neurona hipocmpicas, por formacin de sustancia amiloide que se acumula entra las neuronas, desconectndolas entre s. Por lo que se manifiesta clnicamente como una prdida de la memoria a corto plazo. Este proceso se puede retrasar, pero no parar. CA2: - Presenta 2 capas celulares (pero una menos marcada). CA3: - Las clulas piramidales de CA3 presentan un claro rbol dendrtico, que se dirige al centro del hipocampo hacia el giro dentado. En estas dendritas se encuentran numerosas espinas dendrticas que reciben inervacin de terminales excitadoras. Esas espinas son de mayor tamao y son inervadas por fibras mossy. - Es importante recordar que una mayor presencia de espinas dendrticas es sinnimo de aprendizaje (mayor sinapsis). - Los axones de las clulas piramidales de CA3 emiten colaterales, llamadas colaterales de Schaffer, que van a inervar a las clulas piramidales de CA1. CA4: - No presenta organizacin celular.

http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/11_ventriculos_laterales_archivos/Page414.htm

2.- Que opina del cas o clnico en su aprendizaje.

Este caso clinic nos ayuda ha sber que hay casos de demencia menos frecuente a compararacion de la Alzheimer que es dificil de tratar : Los problemas mas frecuentes son los cambios de personalidad, de carcter, con presencia de una conducta social desordenada. Las funciones instrumentales, de percepcin, habilidades espaciales, praxis y memoria pueden estar intactas o relativamente bien preservadas, lo que hace que su diagnstico sea ms difcil y pueda confundirse como formas de psicosis. Las caractersticas diagnsticas centrales de este tipo de demencia son:

Comienzo insidioso y progresin gradual. Declive temprano en la conducta interpersonal social y de la regulacin de la conducta personal. Prdida precoz de la introspeccin.

Otras de las caractersticas presentes en esta demencia y que apoyan al diagnstico son:

Trastornos del comportamiento: deterioro en la buena presencia e higiene personal, rigidez e inflexibilidad mental con incapacidad para aceptar puntos de vista diferentes a los suyos, cambios en la dieta, aumento en la ingesta, distraimiento frecuente, etc. Trastornos en el lenguaje: falta de espontaneidad en el lenguaje, con uso frecuente de lenguaje estereotipado, o con muchas repeticiones, incluso en ocasiones presenta mutismo absoluto. Rasgos fsicos: suelen presentar en la exploracin fsica reflejos primitivos, de liberacin frontal, como hociqueo, olfateo, succin. Tambin puede existir acinesia, rigidez, temblor, incontinencia urinaria temprana, etc. Exmenes complementarios: en este tipo de demencia son frecuentes los fallos en los test que valoran las funciones del lbulo frontal cerebral, frente a otros fallos. Tambin en las pruebas de neuroimagen es frecuente encontrar lesiones y atrofia en el lbulo frontal, o regiones anteriores del lbulo temporal. En resumen, este tipo de demencia se suele reconocer por presentar el paciente una conducta social inapropiada, con conductas de desinhibicin, impulsividad, afasia y falta de inters por nada, mientras que existe una conservacin relativa de la memoria, capacidad constructiva y clculo. Tambin podemos encontrar en este tipo de pacientes sntomas afectivos como depresin, ansiedad, somatizaciones, etc.
En este caso clinico se puede hablar de demencia frontotemporal la cual es may semejante a lo que l paciente esta pasando:
Este tipo de demencia es menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer, pero es importante conocerla dado que su manejo y diagnstico es difcil. Sus sntomas ms frecuentes son los cambios de personalidad, de carcter, con presencia de una conducta social desordenada. Las funciones instrumentales, de percepcin, habilidades espaciales, praxis y memoria pueden estar intactas o relativamente bien preservadas, lo que hace que su diagnstico sea ms difcil y pueda confundirse como formas de psicosis. Las caractersticas diagnsticas centrales de este tipo de demencia son: Comienzo insidioso y progresin gradual. Declive temprano en la conducta interpersonal social y de la regulacin de la conducta personal. Prdida precoz de la introspeccin.

Otras de las caractersticas presentes en esta demencia y que apoyan al diagnstico son: Trastornos del comportamiento: deterioro en la buena presencia e higiene personal, rigidez e inflexibilidad mental con incapacidad para aceptar puntos de vista diferentes a los suyos, cambios en la dieta, aumento en la ingesta, distraimiento frecuente, etc. Trastornos en el lenguaje: falta de espontaneidad en el lenguaje, con uso frecuente de lenguaje estereotipado, o con muchas repeticiones, incluso en ocasiones presenta mutismo absoluto. Rasgos fsicos: suelen presentar en la exploracin fsica reflejos primitivos, de liberacin frontal, como hociqueo, olfateo, succin. Tambin puede existir acinesia, rigidez, temblor, incontinencia urinaria temprana, etc. Exmenes complementarios: en este tipo de demencia son frecuentes los fallos en los test que valoran las funciones del lbulo frontal cerebral, frente a otros fallos. Tambin en las pruebas de neuroimagen es frecuente encontrar lesiones y atrofia en el lbulo frontal, o regiones anteriores del lbulo temporal. En resumen, este tipo de demencia se suele reconocer por presentar el paciente una conducta social inapropiada, con conductas de desinhibicin, impulsividad, afasia y falta de inters por nada, mientras que existe una conservacin relativa de la memoria, capacidad constructiva y clculo. Tambin podemos encontrar en este tipo de pacientes sntomas afectivos como depresin, ansiedad, somatizaciones, etc.

El trmino de Demencia Frontotemporal (DFT) es usado para significar todos aquellos procesos degenerativos primarios de la porcin anterior del cerebro, caracterizados por el modo de presentacin clnica, hallazgos en neuroimgenes y elementos histopatolgicos; que resultan de especial importancia para la psiquiatra, por su tendencia a presentarse como trastornos de conducta y personalidad; siendo una frecuente causa de demencia en las etapas media y tarda de la vida.