Lupus Eritematoso Sistmico

Definicin y prevalencia Enfermedad autoinmune en la que los rganos, tejidos y clulas se daan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. Hasta 90% de los casos corresponden a mujeres en edad reproductiva. Prevalencia de 15 a 50 por cada 100,000 habitantes EUA. Patogenia y causa Las interacciones entre los genes de susceptibilidad y factores ambientales dan por resultado repuestas inmunitarias anormales. Tales repuestas incluyen: 1) activacin de la inmunidad innata por DNA de CpG, DNA en complejos inmunitarios y RNA en autoantgenos de RNA/protena; 2) disminucin de los umbrales de activacin de las clulas que intervienen en la inmunidad adaptativa; 3) linfocitos T CD4 y CD8 con mecanismos de regulacin e inhibicin ineficaces y 4) disminucin de la tolerancia de clulas apoptsicas y de complejos inmunitarios. Los autoantgenos estn disponibles para su reconocimiento por el sistema inmunitario en burbujas de superficie de las clulas apoptsicas; por consiguiente, antgenos, autoanticuerpos y complejos inmunitarios persisten por periodos prolongados y permiten el desarrollo de inflamacin y de enfermedad. La activacin inmunitaria de las clulas en la circulacin y ligadas a los tejidos se acompaa de un incremento en la secercin del factor de necrosis tumoral alfa proinflamatorio e interferones tipos 1 y 2 y el estimulador de las citosinas de linfocito B que activan al linfocito B y la IL 10. Sin embargo, los linfocitos T t las clulas NK del lupus no logran producir suficiente IL2 y factor transformador de crecimiento TGF para inducir a la actividad de los linfocitos T CD4 reguladores y CD8 inhibidores. El resultado es la produccin prolongada de autoanticuerpos patgenos y complejos inmunitarios que se unen a tejidos diana, con activacin del complemento y de clulas fagocticas que reconocen clulas sanguneas de la circulacin recubiertas de inmunoglobulina Ig. La activacin del complemento y de las clulas inmunitarias desencadena la liberacin de quimiotaxinas, citosinas, quimiocinas, pptidos vasoactivos y enzimas destructivas. En caso de inflamacin crnica, la acumulacin de factores del crecimiento y productos de la oxidacin crnica contribuyen al dao hstico irreversible en glomrulos, arterias, pulmones y otros tejidos. El LES es una enfermedad multignica. Los alelos normales de mltiples genes normales contribuyen cada uno con una pequea cantidad de respuestas inmunitarias anormales; si

se acumulan suficientes variaciones, sobreviene la enfermedad. Las deficiencias homocigotas de los componentes iniciales del complemento confieren una importante predisposicin al LES. Una regin en el cromosoma 16 contiene genes que predisponen a LES, AR, psoriasis y enfermedad de Crohn, lo que sugiere la existencia de genes de la autoinmunidad. El sexo femenino es permisivo en cuanto al LES ya que las mujeres elaboran respuestas con ms anticuerpos que los varones. Las mujeres que han recibido anovulatorios orales con estrgenos u hormonoterapia sustitutiva tienen mayor riesgo de padecer LES. El estradiol se une a los receptores de los linfocitos T y B, amplificando su activacin y supervivencia, con lo que favorece una respuesta inmunitaria prolongada. Varios estmulos ambientales intensifican el LES. La luz UV provoca exacerbacin del lupus en 70% de los pacientes al incrementar la apoptosis en los queratinocitos y otras clulas o al alterar el DNA y las protenas intracelulares de manera que se tornen antignicas. Es probable que algunas infecciones induzcan a una respuesta inmunitaria normal que madura para contener algunos linfocitos T y B que reconocen autoantgenos: tales clulas no son reguladas en forma apropiada, y ocurre produccin de autoanticuerpos. La mayora de los pacientes con LES presentan autoanticuperos durante tres aos o ms antes de manifestar los primeros sntomas de la enfermedad. El virus de Epstein-Barr tal vez sea uno de los agentes infecciosos que puede desencadenar >ELS en individuos susceptibles. Por consiguiente, la interaccin entre susceptibilidad gentica, medio ambientes, gnero sexual y respuestas inmunitarias anormales da por resultado autoinmunidad. Patologa En el LES, la biopsia de piel enferma revela depsitos de Ig en la unin dermoepidrmica, lesin de los queratinocitos basales e inflamacin con predominio de linfocitos T en la unin dermoepidrmica, alrededor de los vasos y de los apndices drmicos. La piel sana a la inspeccin macroscpica tambin presenta depsitos de Ig en la unin dermoepidrmica. En las biopsias renales, el patrn de la lesin es importante para el diagnstico y para seleccionar el tratamiento ideal. En la mayor parte de los estudios clnicos publicados sobre la nefritis lpica se ha utilizado la clasificacin de la nefritis lpica establecida por la OMS. Las anormalidades histolgicas en los vasos sanguneos tambin determinan el tratamiento. Los esquemas de vasculitis no son especficos para LES pero indican enfermedad activa.

Las biopsias de ganglios linfticos suelen llevarse a cabo para descartar infeccin o neoplasias malignas. En el LES, muestran inflamacin crnica difusa no especfica. Diagnstico El diagnstico de LES se basa en las manifestaciones clnicas caractersticas y los autoanticuerpos. Criterios para clasificar el diagnstico de LES Eritema malar Eritema fijo, plano o en relieve, sobre las eminencias malares Eritema discoide Placas circulares eritematosas en relieve con descamacin queratsica adherente y tapones foliculares; en ocasiones conlleva cicatrices atrficas Fotosensibilidad La exposicin a la luz UV provoca un eritema lceras bucales Comprende las lceras bucales y nasofarngeas que observa el mdico Artritis Artritis no erosiva de dos o ms articulaciones perifricas con hipersensibilidad, edema o derrame Serositis Pleuritis o pericarditis demostradas por medios de ECG o frote o signos de derrame Trastornos renales Proteinuria >0.5 g/d o 3+, o cilindros celulares Trastornos neurolgicos Convulsiones o psicosis sin ms causas Trastornos hematolgicos Anemia hemoltica o leucopenia (<4,000/L) o linfopenia (<1,500/L) o trombocitopenia (<100,000/L) en ausencia de frmacos agresores Trastornos inmunitarios Anti-dsDNA, anti-Sm o antifosfolpidos Anticuerpos antinucleares Concentracin anormal de ANA por inmunofluorescencia o un anlisis similar en cualquier momento en ausencia de frmacos que inducen la formacin de ANA Los criterios tienen como propsito confirmar el diagnstico de LES en pacientes incluidos en los estudios. Cualquier combinacin de cuatro o ms de 11 criterios, bien documentados en cualquier momento, vuelve probable que el paciente tenga LES. La especificidad y la sensibilidad son alrededor de 95 y 75%, respectivamente. Los anticuerpos antinucleares ANA son positivos en >98% de los individuos durante el curso de la enfermedad. Tratamiento No existe curacin para el LES y las remisiones sostenidas completas son muy raras. Por tanto, el mdico debe concentrarse en reducir las exacerbaciones agudas, para ms tarde

disear estrategias de mantenimiento destinadas a suprimir los sntomas lo ms posible y evitar el dao orgnico. La eleccin teraputica depende de: 1. Si las manifestaciones de la enfermedad ponen en peligro la vida o pueden causar dao orgnico, lo que justifica un tratamiento enrgico 2. Si las manifestaciones son potencialmente reversibles 3. El mejor mtodo para prevenir las complicaciones de LES y su tratamiento. Terapia conservadora para el tratamiento del LES que no es potencialmente letal. En los pacientes con fatiga, dolor y autoanticuerpos de LES pero sin dao orgnico importante, el objetivo teraputico principal ser suprimir los sntomas. Los medicamentos ms utilizados son los analgsicos y antipaldicos. Los AINES son analgsicos/antiinflamatorios de utilidad sobre todo en caso de artritis/artralgias. Los antipaldicos (hisroxicloroqu8ina, cloroquina y quinacrina) a menudo reducen la dermatitis, la artritis y la fatiga. LES potencialmente letal: variedades proliferativas de nefritis por lupus. La base del tratamiento de cualquier manifestacin de LES potencialmente letal o que puede daar un rgano, es la administracin generalizada de glucocorticoides (0.5 a 2 mg/kg/d VO o 1000 mg de succinato sdico de metilprednisolona IV diariamente durante tres das seguidos de 0.5 a 1 mg/kg/d de prednisona o su equivalente).