Amenorreas Cmo las estudiamos?

Definiciones
Menstruacin: flujo sanguneo vaginal de origen uterino cclico que ocurre como consecuencia de ciclos ovulatorios.

Caractersticas del ciclo menstrual:

Ciclicidad: repeticin de eventos hormonales y endometriales caractersticos con una periodicidad determinada. Regularidad: semejanza en la duracin de los ciclos Espontaneidad: ocurrencia natural de eventos involucrados en el ciclo.

Definiciones

Amenorrea: ausencia de sangrado menstrual Estado fisiolgico en : prepberes, postmenopusicas, durante el embarazo y lactancia.

Amenorrea primaria:
Ausencia de menarquia a los 16 aos con crecimiento normal y presencia de caracteres sexuales secundarios. Ausencia de menarquia a los 13 aos sin desarrollo de caracteres sexuales.

Amenorrea secundaria: cese de menstruaciones luego de ocurrida la menarquia, por al menos 3 meses.

SNC

Hipotlamo Compartimento IV
GnRH

Hipfisis Compartimento III

FSH LH

Ovario Compartimento II
Estrgeno Progesterona

tero Compartimento I

Estudio de amenorrea

Estudio de amenorrea

Anamnesis:
o Historia familiar - Edad de la menarquia de la madre y las hermanas (orientaran hacia un posible retraso constitucional). - Antecedentes de menopausia precoz. - Antecedentes de anomalas genticas. - Enfermedades autoinmunes (diabetes, patologa tiroidea, vitligo,=) - Uso materno de frmacos durante su embarazo

Anamnesis
o Antecedentes personales

- Peso al nacer, evolucin del crecimento pondoestatural y secuencia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. - Edad de la menarquia. - Antecedentes gineco-obsttricos: intervenciones quirrgicas, partos, hemorragia postparto, abortos, legrados. - Enfermedades crnicas (diabetes, tiroiditis, enfermedad intestinal inflamatoria crnica, hepatopatas) - Historia de traumatismos craneoenceflicos. - Infecciones, tumores del SNC. - Tratamientos con RT o QT.

o Historia actual

- Edad. - Tipo e historia menstrual. - Historia sexual y mtodos anticonceptivos. - Estilo de vida, ejercicio fsico y hbitos alimentarios. Hbitos txicos. - Estrs emocional. - Prdidas importantes de peso o fluctuaciones. - Galactorrea espontnea. - Cefalea, alteraciones visuales, disminucin de la capacidad olfatoria,= - Hirsutismo, acn. - Patologa actual: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, enfermedad inflamatoria plvica, trastornos del SNC,= - Tratamientos actuales: corticoides, psicofrmacos, antihipertensivos=

Examen Fsico
Se valorar:

- Fenotipo, ndice de masa corporal, ndice cintura/cadera. - Tensin arterial, pulso. - Caracteres sexuales secundarios, segn los estadios de Tanner. - Exploracin de la piel que descarte signos de androgenizacin: hirsutismo (valorado por la escala de Ferriman), acn, hipertricosis, alopecia, acantosis nigricans,= - Examen de mamas para descartar galactorrea. - Exploracin de genitales externos para descartar: clitoromegalia, himen imperforado, ausencia de vagina,=

Examen Fsico

- Exploracin de genitales internos para valorar la correcta estrogenizacin y descartar patologa uterina u ovrica, realizndose el estudio con ecografa vaginal, y en su defecto abdominal. - Palpacin abdominal e inguinal para descartar posibles hernias (que pueden corresponder a testes inguinales en el sndrome de Morris). - Posible interrelacin con otras glndulas, evaluando signos clnicos de patologa tiroidea, o suprarrenal (enfermedad de Cushing). - Examen neurolgico si procede por interrogatorio (pares craneales, campo visual).

Estudio Hormonal Inicial

Descartar Embarazo: BHCG Paso I: TSH, PRL, Prueba de progesterona TSH: Descartar hipotiroidismo PRL: hiperprolactinemia causa disminucin en frecuencia y amplitud de pulsos de GnRH

Prueba de Progesterona

Evala nivel de estrgenos endgenos y competencia de tracto de salida. Se administra 10mg de acetato de medroxiprogesterona por 5 das. Se espera sangrado 2 a 7 das de terminado. Si hay sangrado confirma el diagnstico de anovulacin

Etapa II
Si la prueba de progesterona es negativa, existen 2 posibilidades:

El organo blanco del tracto de salida no es funcional No hubo estimulacion estrognica Administracin de 2,5mg estrogenos conjugados por 21 das y luego acetato de medroxiprogesterona por 5 das Si no hay sangrado, existe una alteracin del endometrio o del tracto de salida.

Etapa III

En esta etapa el objetivo es diferenciar si la alteracion se produce a nivel ovarico-folicular o hipotlamo-hipofisiario. Medicion de Gonadotrofinas: FSH y LH Despues de realizada la prueba de estrgenos y progesterona, los niveles de gonadotrofinas se encontraran elevados. Esperar 2 semanas

Amenorreas Primarias

Generalmente se deben a alteraciones genticas y/o anatmicas. La incidencia en Estados Unidos es de < 1% No existe evidencia que seale al lugar geogrfico o a la etnia como factores influyentes en la prevalencia. Factores nutricionales y prevalencia de enfermedades crnicas si influiran en la frecuencia de presentacin. Edad promedio de la menarquia a nivel mundial : 13 aos.

Sin caracteres sexuales secundarios

Observar la presencia de caracteres sexuales secundarios. Su ausencia, indica HIPOGONADISMO Puede corresponder: Hipogonadismo Hipogonadotrfico ( FSH < 5mUI/ml) Hipogonadismo Hipergonadotrfico (FSH > 20 mUI/ml)

Caracteres sexuales secundarios

1) Pubarquia 2) Telarquia 3) Vello axilar 4) Menarquia 5) Menstruaciones regulares

Hipogonadismo Hipogonadotrfico
Alteracin a nivel hipotalmico y/o hipofisiario

Anormalidades congnitas Endocrinopatas Tumores Enfermedades sistmicas Desrdenes alimenticios

Hipogonadismo Hipogonadotrfico
Alteraciones congnitas Deficiancia aislada de GnRH Hipopituitarismo Defectos congnitos del SNC Endocrinopatas Hiperplasia suprarrenal congnita Sd. de Cushing Hiperprolactinemia Tumores Craneofaringioma

Adenoma hipofisiario

Hipogonadismo Hipergonadotrfico
Alteracin a nivel de ovario

Disgenesia gonadal Sindrome de ovario resistente

Hipogonadismo Hipergonadotrfico
Disgenesia gonadal

Causa del 30% del total de amenorreas primarias. La principal causa es el Sd. De Turner (45 X0) La ausencia de XX impide el desarrollo de clulas germinales. La mujer se presenta en la edad adulta con infantilismo sexual, amenorrea primaria y baja estatura. Alteracin hormonal: hipoestrogenismo hipergonadotrfico.

Hipogonadismo Hipergonadotrfico
Disgenesia gonadal

Presenta alteraciones somticas como: cuello en esfinge, insercin baja de pabellones auriculares y del cabello en la nuca, micrognatia, acortamiento del tercer y cuarto metacarpiano. Malformaciones renales, cardiovasculares (coartacin artica) y seas. Mayor frecuencia de diabetes mellitus y tiroiditis autoinmune.

Sindrome de Turner

Hipogonadismo Hipergonadotrfico
Disgenesia gonadal

Considerar que existen mosaicismos (desarrollo de dos o ms lneas celulares en un individuo), disminuyendo la intensidad de las manifestaciones. Disgenesia gonadal pura se presenta sin otras manifestaciones clnicas a parte de amenorrea y hipogonadismo. Pueden ser 46 XX , 46 XY o mosaicos.

Hipogonadismo Hipergonadorfico
Disgenesia gonadal Diagnstico:

Cariotipo FSH, estradiol Ultrasonido y RNM (atrofia gonadal y ausencia de folculos) Biopsia gonadal (ausencia de folculos)

Hipogonadismo Hipergonadorfico
Sindrome de ovario resistente

Falla en la produccin del receptor de membrana para la FSH o de su sistema de transmicin de la informacin al ncleo. Se produce la detencin de la maduracin folicular , a pesar de la abundancia de folculos primitivos y primordiales. Tambin existe resistencia a LH y HCG, no interrumpindose la maduracin puberal, pero con amenorrea primaria.

Con caracteres sexuales secundarios

Existe una adecuada produccin de GnRH, FSH, LH con buena respuesta ovrica. Las alteraciones estarn los derivados Mllerianos ( ms frecuente) o corresponder a un caso de testculo feminizante.

Falta de desarrollo de los conductos de Mller

Sindrome de Rokitansky- Kster-HauserMayer

Anormalidades uterinas ( agenesia total, agenesia parcial sin cavitacin ni endometrio funcional). Agenesia vaginal con endometrio funcionante (hematometra). Ausencia parcial o total de vagina. Falta de desarrollo de trompas. NO hay compromiso gonadal. Cariotipo es normal (46 XX).

Falta de desarrollo de los conductos de Mller

20-30% de las agenesias tero -vaginales presentan anormalidades de las vas urinarias. Tambin se asocia a malformaciones de la columna lumbosacra. Tratamiento: quirrgico (neovagina).

Pseudo o Criptomenorrea
Malformacin o proceso debajo del tero que i impide la exteriorizacin de las menstruaciones. Himen imperforado

Dolor tipo clico cada mes (3-4 das) Hematocolpos, hematometra, hematoslpinx (tumoracin abdomino- plvica) Tratamiento: incisin en cruz de himen.

Hematocolpos

Estudio amenorrea primaria

1) Examen fsico ( caracteres sexuales secundarios, estigmas de sindromes especficos) 2) Examen ginecolgico ( himen imperforado, ausencia de vagina, cuello o tero). 3) FSH, LH, estradiol 4) Cariotipo 5) Ultrasonido, TAC, RNM 6) Biopsia gonadal

Estudio amenorrea primaria