1

Estomatites
INTRODUO: define-se estomatite como qualquer processo inflamatrio que acometa a cavidade oral e orofaringe. As leses inflamatrias podem ter diversas etiologias, como infecciosas, auto-imunes, traumticas, neoplsicas, reaes medicamentosas, porm, em nossa clnica, classificamos tais leses de acordo com o aspecto macroscpico, conforme ser descrito adiante.

LESES BRANCAS DA MUCOSA ORAL

Observa-se que a maioria (mais de 90%) dos pacientes que possuem uma leso branca apresenta candidase. Do restante, 85% tm leucoplasia; 4,9% hiperqueratose dos fumantes; 3,4% mucosa modiscada; 3,3% lquen plano; 2,1% papilite nicotnica; 0,9% leucoedema e as demais patologias somadas no chegam a 0,5%. 1. LEUCOPLASIA DEFINIO: leso mucosa de aspecto branco, em forma de mancha ou placa, que no tem diagnstico definido, ou seja, no pode ser caracterizada clnica ou histopatologicamente como nenhuma outra doena. Em outras palavras, um diagnstico de excluso. O termo estritamente clnico e no implica nenhuma alterao tecidual especfica do ponto de vista histopatolgico. O exame histopatolgico revela hiperqueratose (aumento da camada de queratina), hiperortoqueratose e acantose (espessamento da camada espinhosa). A maioria das leses leucoplsicas no possui aspectos displsicos, observados em cerca de 5 a 25% dos casos. ETIOLOGIA: fatores etiolgicos so fumo e lcool. Mais de 80% dos pacientes com leucoplasias so fumantes. Uma grande proporo de leucoplasias em pacientes que abandonam o hbito de fumar desaparece ou regride consideravelmente. QUADRO CLNICO: as leucoplasias so mais freqentes no sexo masculino, na quinta e sexta dcadas de vida. Como prprio nas leses queratticas, as leucoplasias no podem ser removidas por raspagem, sendo em geral assintomticas. Podem ser planas ou elevadas, com ou sem fissuras. E uma leso pr-maligna, sofrendo malignizao em 4 a 6% dos casos. As caractersticas associadas a maior risco de transformao maligna so: a) forma no homognea, principalmente as de aspecto verrucoso, vegetante ou com pontilhado hemorrgico; b) presena de displasia epitelial histopatologia; c) localizao em assoalho bucal ou ventre de lngua; 2

d) paciente no fumante. DIAGNSTICO: como dito anteriormente, um diagnstico de excluso clnicopatolgico. Pode ser suspeitado ao se encontrar leso branca sem caractersticas de outras patologias (ver adiante), cujo exame histopatolgico tambm no evidencie nenhuma outra doena. Alm disso, aumenta a suspeita quando paciente se encontra na faixa etria de maior acometimento ou apresenta fatores de risco TRATAMENTO: a preveno um fator chave no manejo da leucoplasia. Todos os fatores de risco devem ser eliminados, em especial, o tabagismo, que o fator mais importante. Cerca de 50% dos pacientes apresentam regresso da leucoplasia aps seis meses a um ano da cessao do fumo. O tratamento depende da presena ou ausncia de displasia e da localizao da leso. Guidelines no tratamento da leucoplasia oral: Eliminar fatores de risco. Ausncia de displasia ou displasia leve: exrese cirrgica ou a laser quando a leso estiver localizada na superfcie ventral da lngua ou assoalho bucal. Acompanhamento clinico e follow-up em outras localizaes anatmicas. Displasia moderada a severa: exrese cirrgica ou a laser. Leses vermelhas: exrese cirrgica. Follow-up de todas as leses. A remoo das leses pode ser realizada atravs de exrese cirrgica, eletrocoagulao ou laser. As vantagens do laser so: rapidez, menor sangramento, preciso, baixa morbidade, menor retrao cicatricial e menor perda funcional pela cicatrizao. A maior desvantagem a impossibilidade de estudar as margens cirrgicas da resseco. Outros mtodos disponveis so a terapia fotodinmica e a criocirurgia. Outra opo teraputica o uso da Vitamina A (01 comprimido antes das refeies por 30 dias) e os retinides sintticos, beta-caroteno, alfa-tocoferol e o cido ascrbico. Entretanto a remisso completa ou mesmo parcial das leses s ocorre em 40-60% dos casos, alm da recorrncia ser freqente aps a suspenso da medicao. Outros inconvenientes dos retinides so seus efeitos colaterais, que incluem: eritema facial, queilite, ressecamento e descamao da pele, conjuntivite e fotofobia. Alguns estudos mostram relao entre a expresso do TGF-alfa e o desenvolvimento de CEC, e tal fator de crescimento encontra-se aumentado em leucoplasias displsicas. O uso do 13-cis-cido-retinico em pacientes com leucoplasia displsica e nveis aumentados de TGF-alfa levou a reduo nos valores deste ltimo, alm de melhora clnica da leucoplasia em 80,2% dos casos estudados por Beenken e cols. (2002). No se sabe exatamente qual o

mecanismo de ao dos retinides sobre o TGF-alfa e seu RNAm, porm sabe-se que eles regulam o desenvolvimento, crescimento e diferenciao celular, podendo exercer a maior parte de seus efeitos alterando a expresso gnica (Beenken, Hockett, 2002). CONCLUSO: A leucoplasia um diagnostico de excluso, sendo que a importncia do seu diagnstico est relacionada associao significativa com o desenvolvimento do carcinoma oral. Aps a eliminao de todos os fatores de risco, se persistirem as leses num perodo de 2 a 4 semanas, deve-se realizar bipsia da leso, que deve ser feita utilizando-se o 3 azul de toluidina para identificar as reas com maior risco de displasia. O azul de toluidina cora tecidos com grande quantidade de DNA e RNA, como as clulas displsicas e tumorais. A bipsia necessria no s para o diagnstico, como tambm para estabelecer o potencial de malignidade da leso. O tratamento baseia-se na eliminao dos fatores de risco e exrese cirrgica para os casos de eritroplasia, displasia moderada ou severa, e leses localizadas no assoalho da boca e superfcie ventral da lngua. O seguimento clnico se faz necessrio para todos os casos. 2. LQUEN PLANO DEFINIO: doena inflamatria crnica, benigna, de etiologia desconhecida, onde as clulas da membrana basal de pele e mucosas so destrudas por linfcitos citotxicos (degenerao imuno-mediada na interface da superfcie do epitlio e tecido conjuntivo). QUADRO CLNICO: caracteriza-se por ser uma doena inflamatria de pele e principalmente de mucosas. O lquen plano bucal afeta 0,1 a 2 % da populao, acometendo adultos, sem distino de raa. A faixa etria de maior prevalncia encontra-se entre 30 e os 60 anos de idade, sendo que os homens apresentam pico de incidncia 5 a 10 anos antes que o das mulheres. As leses cutneas so pequenas, violceas e papulares nas superfcies flexoras e extremidades. As leses orais podem ser do tipo reticular, em placa, atrfica, erosiva e bolhosa. Sua localizao mais freqente a mucosa jugal, seguindo-se a gengiva e a lngua. Nos casos tratados, a remisso das leses cutneas mais rpida do que a das mucosas, podendo estas persistir ainda por muito tempo. A tabela a seguir caracteriza as diversas formas do lquen plano: Tipo de leso oral Aspecto clnico Localizao Reticular Rendilhado fino, com formao de estrias brancas (Wickham). Indolor. Mucosa jugal, lngua, gengiva e lbios.

Em placa Leso branca (tipo leucoplasia). Indolor. Dorso de lngua. Atrfica Gengivite descamativa. Pode estar associada forma reticular ou erosiva. Gengiva. Erosiva Eritematosa ou ulcerada, limites precisos e bordas irregulares, cercada por periferia querattica. Dolorosa. Mucosa jugal, gengiva e dorso de lngua. Bolhosa Forma rara, leses de tamanhos variveis. As bolhas rompem-se e deixam leito ulcerado, doloroso. (Associa-se com a forma erosiva). Semelhante forma erosiva. 4 O lquen plano pode se malignizar em 1-2% dos casos, principalmente as leses dos tipos atrfica e erosiva. O lquen plano no aumenta a incidncia de carcinoma espinocelular na pele, porm na mucosa bucal o risco de transformao significante, segundo alguns autores. Se localizadas em base de lngua e assoalho bucal, tm chance de malignizao de at 17%. Evidncias sugerem, por outro lado, que boa parte desses casos de malignidade represente erros diagnsticos iniciais de leses displsicas identificadas como lquen plano. HISTOPATOLOGIA: a bipsia incisional pode ser necessria para a confirmao do diagnostico presuntivo do lquen plano, particularmente se no houver leso de pele. A imunofluorescncia direta detecta fibrinognio na membrana basal em 90-100%dos casos. O estudo anatomopatolgico mostra hiperqueratose e liquefao do leito das clulas basais e infiltrado linfocitrio na lmina prpria. So descritas clulas ovides eosinoflicas chamadas Corpos de Civatte no leito das clulas basais, sendo sugestivas de lquen plano, porm no patognomnicas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: as formas em placa ou reticular devem ser diferenciadas de leses brancas como candidase atrfica, lpus discide e displasia liquenide. As formas atrfica e erosiva devem se diferenciar de leses vsico-bolhosas tipo pnfigos, penfigides e eritema multiforme. TRATAMENTO: principalmente sintomtico, uma vez que os medicamentos no so eficazes em erradicar a doena em si. Nos casos assintomticos, a conduta expectante,

com higiene oral e acompanhamento semestral (risco de malignizao). As leses podem desaparecer espontaneamente e acredita-se que aquelas que aparecem de modo sbito, rapidamente involuem. As leses erosivas e dolorosas geralmente so controladas tanto por corticides tpicos quanto sistmicos. Corticides tpicos em casos leves (Oncilon orabase 2 a 3 vezes ao dia) e sistmicos nas formas erosivas, dolorosas (prednisona 20-30 mg/d). A maior parte dos pacientes se beneficia de modo evidente e definitivo com este tratamento. Uma parcela que no responde bem corticoterapia pode se beneficiar com ciclosporina em doses progressivas at 500mg/ dia por 4 a 8 semanas. Ansiolticos devem ser associados sempre que a ansiedade e/ou os sintomas forem importantes. No HC, a conduta a corticoterapia tpica, tanto o Oncilon quanto bochechos com prednisolona (Predsim), 3 x/dia at melhora dos sintomas. Uma alternativa para casos mais refratrios a infiltrao intra-lesional de corticides (triancinolona). 3. CANDIDASE (MONILASE) ORAL A candidase representa a condio patolgica mais freqente (98% dos casos) dentro do grupo de leses brancas da mucosa oral. ETIOLOGIA: Candida sp faz parte da flora normal em 40-60% da populao. Fatores predisponentes locais como higiene oral precria e prtese dentria, e sistmicos como diabetes, gravidez, neoplasia disseminada, corticoterapia, RT, QT, imunodepresso (incluindo HIV), antibioticoterapia podem levar a quebra da barreira epitelial. Normalmente atinge os extremos da faixa etria (crianas e idosos). 5 QUADRO CLNICO: pode-se apresentar nas formas pseudomembranosa (forma mais comum), atrfica aguda e crnica, e hiperplsica. Candidase mucocutnea se manifesta como a forma pseudomembranosa com caracterstica familiar, autossmica recessiva. A tabela a seguir caracteriza as principais formas de candidase: Tipo de leso Aspectos clnicos Fatores associados Pseudomembranosa Placas brancas e aderentes sobre a mucosa, destacveis, deixando leito sangrante. Ocorrem principalmente em mucosa de cavidade oral, orofaringe e poro lateral do dorso da lngua. Raramente dolorosa. Todos os acima. Atrfica aguda Eritema local ou difuso, doloroso. reas de despapilao e desqueratinizao em dorso da lngua, deixando-a dolorosa, edemaciada e eritematosa. Antibioticoterapia. Atrfica crnica Eritema difuso com superfcie aveludada, associada forma pseudomembranosa, ou como queilite angular.

Acomete 65% da populao geritrica com prtese dentria Hiperplsica Infeco crnica, aspecto leucoplsico, espessado, no destacvel em mucosa oral, palato e lngua (pricipalmente) No apresentam fatores associados A queilite angular uma variante da candidase que atinge as comissuras labiais. freqente em pacientes idosos que fazem uso de prtese dentria por perda da dimenso vertical dos lbios. Caracteriza-se clinicamente por presena de reas de atrofia e hiperemia das comissuras labiais, s vezes acompanhadas de dor ardor e sangramento local. O tratamento feito com antifngicos de uso tpico, como o miconazol em gel, e pela correo da dimenso vertical bucal com melhor adaptao da prtese dentria. HISTOPATOLOGIA: reao inflamatria superficial com ulcerao na forma pseudomembranosa e hiperplasia epitelial nas formas crnicas. DIAGNSTICO: suspeitado clinicamente e confirmado pelo exame micolgico direto do raspado da leso e preparado com soluo de KOH 20%, que mostra a presena de hifas. Pode-se ainda realizar cultura do fungo em meio Sabouraud, mas que pode ser positiva em alguns portadores. TRATAMENTO: alm de afastar fatores locais e sistmicos predisponentes podem ser utilizados gargarejos de nistatina tpica a 100.000/ml (5 ml) 5 vezes ao dia por 2 semanas, continuando o uso por uma semana aps o desaparecimento das leses. Reserva-se a anfotericina B para candidase disseminada na dose de 0.4-0.6mg/kg/dia; exigindo seguimento com Uria/Creatinina, ECG e Hemograma por ser uma droga nefrotxica, cardiotxica e mielotxica. Pode-se associar flucitosina. Outras opes teraputicas incluem o uso de fluconazol na dose de 200 mg por via oral seguido por uma dose diria de 100 mg at 10 a 14 dias aps a regresso da doena, sendo a dose dobrada para as formas sistmicas de 6 candidase. Cetoconazol tambm pode ser empregado, nas doses de 200 mg/dia ou 400 mg/dia para as formas mais resistentes, mantendo-se tambm por cerca de 10 dias aps a regresso da doena. Em imunodeprimidos deve ser usado cetoconazol na dose de 400mg/dia, durante um mnimo de 20 dias. Prteses devem pernoitar em soluo com hipoclorito, clorexidina a 5% ou gua bicarbonatada. Concluso: o diagnstico de candidase deve ser confirmado por citologia esfoliativa ou cultura. Quando um diagnstico definitivo de candidase feito, o paciente pode ser tratado com antifngicos tpicos. O tratamento tpico deve continuar pelo menos por uma

semana aps a resoluo clinica das leses, entretanto, o clnico precisa estar certo do diagnstico antes de iniciar o tratamento tpico com antimictico, porque a medicao ira interferir em qualquer tentativa posterior de demonstrar o microorganismo por meio de cultura ou citologia esfoliativa. A administrao sistmica de agentes antimicticos como fluconazol pode ser necessria para as infeces resistentes. A limpeza eficiente das superfcies mucosas por escovao ou raspagem com uma colher proporciona a cura da infeco pela remoo fsica dos restos superficiais de queratina, microorganismos e outros materiais. 4. GRNULOS DE FORDYCE Trata-se de uma alterao no desenvolvimento que acomete 70% da populao, representada por grnulos branco-amarelados na mucosa oral podendo formar placas. Mais comum ao nvel do plano oclusal, lbios e rea retromolar. O estudo histolgico revela glndulas sebceas na lmina prpria e submucosa. uma leso benigna e assintomtica que no requer tratamento. 5. ESTOMATITE OU PAPILlTE NICOTNICA Leses associadas nicotina, provavelmente devido ao calor do fumo, principalmente devido ao uso de cachimbos ou charutos. benigna e acomete mais homens de meia idade, fumantes crnicos. O aspecto inicial de um palato duro acinzentado e opaco difusamente, gradualmente revelando ppulas com centro eritematoso e umbilicadas, principalmente em regio posterior. Tais leses se referem inflamao de glndulas salivares menores. interessante que esta alterao no ocorre na rea abrangida pela dentadura em pacientes edntulos. A histopatologia mostra um tampo de queratina obstruindo os ductos glandulares. A cessao do hbito de fumar leva a uma remisso do quadro com volta normalidade, processo que ocorre lentamente. 6. LEUCOPLASIA PILOSA Trata-se de um espessamento da mucosa oral de cor esbranquiada, freqentemente com pregas verticais e superfcie rugosa, lembrando aspecto de pilosidade. Estas leses so mais freqentes na borda lateral da lngua, porm a superfcie dorsal da lngua, mucosa bucal, assoalho da boca e o palato podem ser envolvidos. Histologicamente, ocorre hiperplasia epitelial com hiperparaqueratose. O vrus Epstein Barr considerado como fator causal, pois isolado nas clulas epiteliais nestas leses. Embora este vrus esteja ligado a vrios tipos de cnceres de cabea e 7 pescoo, no h relatos de transformao maligna. Estas leses podem responder favoravelmente com altas doses de aciclovir, mas usualmente recorrem aps a parada da medicao. Acomete principalmente pacientes imunossuprimidos e vem aumentando sua

ocorrncia devido ao aumento da prevalncia de pacientes com HIV positivos, j que quase a totalidade dos pacientes com leucoplasia pilosa apresenta tal condio. A probabilidade de paciente com leucoplasia pilosa desenvolver AIDS de 50% em 16 meses e 80% em 30 meses aps o diagnstico da leso. Concluso: A biopsia incisional pode ser justificada se o diagnstico duvidoso ou se a infeco pelo HIV no for confirmada. Entretanto, o teste sorolgico para HIV proporcionar exatamente a mesma concluso diagnstica da bipsia incisional e deve ser prioritrio se uma infeco por HIV no diagnosticada for uma possibilidade. A resoluo da leucoplasia pilosa tem sido demonstrada segundo um tratamento com agentes antivirais, como o aciclovir. Na maioria das vezes parece no haver justificativas para o tratamento dessas leses assintomticas e autolimitadas. 7. LEUCOEDEMA Condio caracterizada por um aspecto branco-acinzentado e simtrico da mucosa jugal. Em casos mais exuberantes, pode-se notar alteraes da textura e pregueamento da mucosa. O leucoedema ainda no teve sua etiologia definida: fatores propostos so o fumo, lcool, infeces bacterianas, hereditariedade, m higiene bucal, e alteraes da mastigao. Sabe-se, entretanto, que ocorre com predominncia na raa negra. No h necessidade de tratamento pois a condio assintomtica e desprovida de potencial de malignidade. 8. MORSICATIO Leso traumtica auto-induzida de mucosa jugal caracterizada inicialmente por uma linha esbranquiada na altura do local de ocluso da arcada dentria. Em casos mais crnicos podem formar at mesmo ulceraes. A causa pode ser tanto psicognica (associada a estresse, ansiedade, neurose) ou alteraes de mordida de correntes de disfunes de ATM, ps-radioterapia, ps-cirurgia, entre outras. O tratamento deve ter como alvo a causa, utilizando-se terapia psicolgica, aparelhos intra-orais, relaxantes musculares, etc.

LESES VSICO-BOLHOSAS DA MUCOSA ORAL

1. HERPES SIMPLES ETIOLOGIA: o herpes simples vrus (HSV) um DNA vrus classificado em tipos I e II. O tipo I est mais freqentemente associado s leses orais e o tipo II, s leses genitais, porm tambm pode ocorrer o contrrio. Leses concomitantes podem aparecer com qualquer tipo de HSV. A transmisso se d atravs de contgio com fluidos corporais infectados. O perodo de incubao de geralmente sete dias (variando de 1 a 26 dias). O vrus atravessa a barreira mucosa, migra atravs da bainha periaxonal, retrogradamente, at atingir o gnglio

trigeminal, onde permanece latente at a reativao. A reativao pode ocorrer em resposta a uma variedade de estmulos, (exposio solar, stress emocional e resposta ao trauma). 8 QUADRO CLNICO: as duas principais manifestaes clnicas so a gengivoestomatite herptica primria e as infeces recorrentes. A gengivoestomatite herptica primria vista geralmente em crianas entre 2 e 5 anos, soronegativas ou adultos sem exposio prvia. Na maioria dos casos, uma infeco subclnica ou com pequenas manifestaes, usualmente atribudas erupo de dentes. Quando h maior sintomatologia, estomatite e faringite so as manifestaes primrias mais freqentes. Pode ocorrer febre, artralgia, cefalia e linfoadenopatia (principalmente submandibular). Adultos so mais sintomticos que crianas. Pequenas vesculas surgem em qualquer mucosa da cavidade oral, e logo se rompem formando leses eritematosas que aumentam progressivamente de tamanho, at desenvolverem reas centrais de ulcerao. Posteriromente as ulceraes so recobertas por fibrina, e podem coalescer formando grandes lceras rasas. Em todos os casos h acometimento da gengiva, que se torna edemaciada e eritematosa. Podem ocorrer vesculas na regio perioral. O quador primrio altamente doloroso, mas auto-limitado, com durao de 1 a 3 semanas. Infeces recorrentes variam de 16% a 45% dos casos, no grupo etrio adulto. So desencadeados por luz ultravioleta, stress, febre ou trauma. Esto localizadas na juno mucocutnea dos lbios ou nas reas queratinizadas (palato duro, gengiva). As vesculas so dolorosas, ulceram e desaparecem em uma a duas semanas. HISTOPATOLOGIA: vesculas intraepiteliais so formadas pela degenerao de clulas epiteliais infectadas pelo vrus. A resposta imune principalmente do tipo celular. Caracterizada histologicamente por apresentar membrana basal ntegra e clulas de Tzanck. Nos estudos de imunofluorescncia nota-se a presena de IgG nos espaos intraepiteliais em 100% dos pacientes, C3 (50%) e IgA (30%); nota-se tambm a presena de anticorpos circulantes em nveis correlacionados ao grau de atividade da doena em 80 a 90% dos pacientes. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: o diagnstico diferencial se faz com doenas que apresentem padro semelhante de leses, podendo-se citar as lceras aftides menores, eritema multiforme e gengivite aguda ulcerativa necrotizante, atentando-se para o fato de que as leses aftides e o eritema multiforme no apresentam uma fase vesicular como as leses por herpes. TRATAMENTO: sintomtico, com analgsicos e hidratao. Em caso de infeco bacteriana secundria usado antibitico. O uso de aciclovir pomada a 5% pode ser til quando usado no incio do quadro, na fase de hiperestesia. Aciclovir em casos severos na dose

de 200mg cinco vezes ao dia e 400mg cinco vezes ao dia para imunossuprimidos. Em nosso servio, recomendado o uso inicial de 1 g/d at no mximo 3 g/d. Efeitos colaterais do uso de aciclovir incluem diarria, artralgia, letargia, tremores, diminuio da funo renal, hematria, neutropenia, hepatotoxicidade, cefalia e nuseas. 2. VARICELA-ZOSTER A varicela a infeco primria causada pelo vrus varicela-zoster e herpes-zoster a reativao do vrus latente. 2.A. VARICELA 9 transmitida por contato direto ou por via respiratria. O perodo de incubao de duas semanas. QUADRO CLNICO: rash cutneo sbito em tronco, cabea e pescoo que evolui para erupo vesicular, pstula e ulcerao com formao de crostas. Tem durao de 7 a 10 dias e as mucosas bucal, palatina e farngea so mais acometidas, apresentando pequenas vesculas que rapidamente ulceram, com margens eritematosas. Lembram ulceras aftides, porm so menos dolorosas. TRATAMENTO: medidas de suporte em imunocompetentes, com uso de analgsicos e antitrmicos, banhos com permanganato de potssio 1:20.000 e talcos antipruriginosos. Em imunossuprimidos, pode-se usar o aciclovir, preferencialmente na dosagem de 1012mg/Kg, por via endovenosa, de 8 em 8 horas. Outras possibilidades so o interferon, a adeninaarabinosdeo (Ara-A) e gamaglobulina. 2.b. HERPES-ZOSTER ETIOLOGIA: o vrus latente em gnglios sensoriais se reativa em imunossuprimidos, como portadores de neoplasia (leucemias, melanoma mltiplo e linfoma de Hodgkin), trauma, corticoterapia e radioterapia. QUADRO CLNICO: ocorre primariamente em adultos e tende a causar neuralgia ps herptica em cabea e tronco unilateral, febre e mal-estar. Leses cutneas semelhantes as da varicela aparecem ao longo do nervo sensorial acometido sendo os nervos torcicos e abdominais os principais. Leses orais so raras e geralmente aparecem aps as cutneas, embora possam aparecer sem o acometimento da pele. O acometimento do nervo trigmeo atinge principalmente o ramo oftlmico. A sndrome de Ramsay-Hunt corresponde ao envolvimento dos nervos facial e coclear com paralisia facial, vertigem e vesculas ipsilaterais em orelha externa. TRATAMENTO: o tratamento essencialmente sintomtico. O uso de aciclovir s tem validade se introduzido nas primeiras 24 horas do aparecimento das erupes. Em se

tratando do herpes zoster, o tratamento igual ao herpes simples, acrescido muitas vezes de corticides de uso tpico ou sistmico. A neuralgia ps-herptica no responde ao uso de analgsicos comuns e nem ao uso de corticide, neste caso, indica-se o uso de carbamazepina. Recentemente demonstrou-se que o uso de aciclovir na dose de 800 mg cinco vezes ao dia ou famciclovir 500 a 700 mg trs vezes ao dia, ambas as drogas durante um perodo de 7 dias, podem reduzir a durao da neuralgia ps-herptica. 3. HERPANGINA No tm etiologia especfica, sendo associada a vrios tipos de vrus Coxsackie e ECHO. Primariamente afeta crianas e geralmente no vero e incio do outono. O quadro clnico geralmente assintomtico, mas pode haver febre, anorexia, cervicalgia e cefalia. As leses orofarngeas so ppulas ou vesculas branco-acinzentadas, mltiplas e pequenas com base eritematosa e geralmente so confinadas no palato mole, vula e pilares amigdalianos. As vesculas se rompem em 2 a 3 dias, deixando lceras que podem aumentar. As leses orais 10 podem durar por mais de uma semana e pode ocorrer linfonodomegalia. A doena autolimitada e o tratamento feito com sintomticos, no sendo necessrio tratamento especfico. 4. SNDROME das MOS-PS-BOCA Doena causada principalmente por vrus Coxsackie (raramente ocasionada por enterovrus) e que acomete principalmente crianas. Seu perodo de incubao de 3 a 10 dias, e o quadro clnico marcado por sintomas gerais (febre, astenia, mal-estar) e leses ulceradas ovides em mucosa oral associadas vesculas em dedos dos ps e das mos. O quadro auto-limitado e tende a ser mais grave em adultos, com risco (ainda que baixo) de encefalite como complicao. O tratamento apenas sintomtico. 5. PNFIGO Trata-se de doena mucocutnea que se manifesta em forma de vesculas. Sua etiologia desconhecida, mas h evidncias de que seja uma doena autoimune caracterizada pela produo de anticorpos contra a desmoglena 3, uma glicoprotena transmembrana que compe os desmossomos das clulas epiteliais da epiderme e mucosa. Com isso h uma perda de adesividade intercelular, com conseqente separao entre as clulas epiteliais (acantlise) e resultante formao de bolhas intraepiteliais. Os anticorpos que provocam a ruptura intraepitelial so predominantemente da classe IgG, porm o sistema do complemento

tambm atua na patognese da doena, embora a formao das bolhas possa ocorrer sem ele. So divididos em pnfigo vulgar, vegetante, foliceo e eritematoso. Leses orais ocorrem principalmente no pnfigo vulgar e vegetante. As vesculas no pnfigo so intraepiteliais (supra-basal). 5.a. PNFIGO VULGAR QUADRO CLNICO: acomete principalmente indivduos na faixa etria de 40-50 anos, freqente em povos do mediterrneo e judeus. A distribuio por sexo semelhante, com ligeira predominncia feminina. Em mais da metade dos pacientes, encontram-se leses bucais e genitais que com freqncia precedem o aparecimento das leses cutneas. O paciente pode apresentar aumento de salivao, dificuldade na deglutio e fonao, espoliao protica e mineral progressiva, levando caquexia e morte. As leses orais so vesculas que ulceram, dolorosas, podendo levar a gengivite descamativa. O sinal de Nikolsky positivo, mas pode estar associado a outras doenas auto-imunes. A vescula, que pode ter contedo hemorrgico, est presente por pouco tempo. A leso, ento, se apresenta como uma rea erosiva, irregular e frivel e pode ser descolada com mnimo de presso ou trauma. Os locais mais acometidos so o palato, a mucosa bucal e a lngua. O ndice de mortalidade alto, em torno de 90% dos pacientes sem tratamento evoluem para bito. DIAGNOSTICO: o diagnstico inicialmente baseado na histria e achados clnicos. A confirmao deve-se dar pelo exame histopatolgico e imunofluorescncia direta. Comparando-se a observao clnica, o exame histolgico e a imunofluorescncia direta, observa-se sensibilidade de 57, 62 e 76% respectivamente, sugerindo, que uma combinao dos trs pode ser necessria para o diagnstico. Imunofluorescncia direta (I.D) no pnfigo vulgar revela o depsito de anticorpos IgG-1 e IgG-4 contra os antgenos epiteliais na superfcie dos queratincitos em meio dos 11 espaos intercelulares. O fator 3 do complemento tambm pode ser visto na mesma localizao. Os ttulos de anticorpos na imunofluorescncia indireta se relacionam diretamente com a gravidade da doena, sendo importantes durante a fase de tratamento do pnfigo. A positividade desse teste est em torno de 90%. Em pacientes nos quais os anticorpos so produzidos em pequenas quantidades, o quadro clnico pode no ser caracterstico. A citologia esfoliativa associada a novos mtodos diagnsticos, como microscopia eletrnica de transmisso, microscopia eletrnica de varredura e imuno-histoqumica, tm-se mostrado valiosos por serem menos invasivos que a bipsia e pela sua alta positividade.

TRATAMENTO: no h tratamento curativo, obtendo-se apenas remisso temporria dos quadros. Usa-se prednisona 80 a 100 mg/dia por uma semana e em casos refratrios, associados a imunossupressores como ciclosporina ou azatioprina Nas leses mucosas podese usar corticide tpico (triancinolona) ou infiltrao de corticides, apenas se for uma leso nica. Outra opo a injeo intramuscular de sais de ouro. Para o controle das infeces secundrias pode-se empregar 1 a 2 g dirios de tetraciclina ou de eritromicina. No HC, usa-se inicialmente prednisona 80 mg/d associada dapsona 100 mg por dia. Usa-se a prednisona em altas doses durante 4 semanas, fazendo-se uma reduo da dose em 50% a cada 2 semanas, retirando-se apenas quando desaparecerem as leses. Para infeces secundrias usam-se cefalosporinas ou derivados de penicilina. Dentre os efeitos colaterais da dapsona, citam-se hemlise, metahemoglobulinemia e intolerncia gstrica, necessitando de controle com hemograma mensal, uria/creatinina (pela possibilidade de insuficincia renal aguda por metaglobuminuria) e provas de funo heptica. 5.b. PNFIGO VEGETANTE Trata-se de doena semelhante ao pnfigo vulgar, com vesculas intraepitelias. menos freqente que o pnfigo vulgar e alguns autores colocam-no como uma variante do mesmo. A doena pode se iniciar pelas mucosas bucal e genital em forma de vesculas que ulceram e posteriormente provocam leso vegetante. Pode ser vista principalmente nas comissuras labiais, sulco submamrio e umbigo. Apesar de ter evoluo mais benigna, mais rebelde a tratamento. 5.c. PNFIGO ERITEMATOSO E FOLlCEO Tm curso mais benigno. As leses vesiculares so mais superficiais. As leses na pele so parecidas s escamas seborricas e acometem principalmente o rosto, couro cabeludo e regio interescapular. Lees orais so raras. O pnfigo foliceo acomete todo o corpo. As vesculas so planas e superficiais. 6. PENFIGIDE Trata-se de um conjunto de enfermidades que apresentam similaridade clnica com o pnfigo mas etiologia, histologia (vesculas so subepiteliais e no intraepiteliais), evoluo e prognstico diferentes. Acredita-se ser de origem autoimune, causada por anticorpos contra a membrana basal, separando-as das clulas basais. Pode ser cicatricial ou bolhoso. 12 6.a. PENFIGIDE CICATRICIAL O penfigide cicatricial uma doena bolhosa crnica das membranas mucosas e ocasionalmente da pele. tambm conhecida como pnfigo ocular, penfigide mucoso e

penfigide da infncia. uma doena autoimune em que so produzidos autoanticorpos contra a lmina lcida e ocasionalmente a lmina densa da regio da membrana basal. Pensase que os anticorpos se liguem ao antgeno na lmina lcida, ativando o complemento. O sistema do complemento por sua vez tem ao quimiottica para as clulas inflamatrias, que liberam enzimas, levando a degradao da lmina lcida. O resultado final a separao da lmina lcida entre a lmina basal e o epitlio sobrejacente, levando a formao de bolhas subepidrmicas._ QUADRO CLNICO: afeta principalmente mulheres na faixa etria de 40 a 50 anos. A mucosa oral a mais acometida. Outras so as mucosas conjuntival, nasal, larngea, esofagiana e retal. A leso oral inicial uma bolha de tamanho varivel, podendo ser clara ou hemorrgica, com mucosa eritematosa ao redor. Com a ruptura da bolha, pode-se encontrar uma membrana mucosa cobrindo o local da bolha ou permanecer como uma rea erosiva e eritematosa, desaparecendo lentamente. Pode causar gengivite descamativa. As leses orais podem ser relativamente assintomticas, embora paream dolorosas. Na gengiva, eritema difuso e edema podem ser encontrados. A mucosa gengival extremamente frivel e hemorrgica. Sinal de Nikolsky positivo (um discreto atrito sobre a mucosa no envolvida, removendo a superfcie epitelial, produz uma vescula ou ulcera.) As leses cutneas se distinguem por serem fixas e recidivantes, sempre no mesmo local e por deixarem cicatriz. Pode ter apenas acometimento bucal. HISTOPATOLOGIA: imunofluorescncia direta demonstra padro linear de IgG na membrana basal. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: lquen plano, pnfigo vulgar, bolhoso e eritema multiforme. TRATAMENTO: o tratamento deve ser individualizado, levando-se em conta a idade do paciente, gravidade da doena, estado geral, doenas associadas e risco/beneficio de efeitos colaterais das medicaes sistmicas. O comprometimento restrito a mucosa oral parece ter evoluo mais benigna quando comparado a casos em que h comprometimento de outras mucosas e pele. Desta forma, pode ser manejado com medicaes tpicas (corticides, ciclosporina ou tetraciclina) e higienizao rigorosa. Nas leses nasais, palatais e farngeas, os corticides em forma de spray, como o dipropionato de beclometasona ou a budesonida podem ser eficientes. Pacientes com leses orais extensas ou mltiplas, comprometimento de outras mucosas (principalmente ocular) ou recidivas freqentes tem indicao de tratamento

sistmico. Vrios medicamentos sistmicos tm sido propostos para controle dos penfigides, entre os quais se destacam: prednisona, azatioprina, ciclofosfamida, tetraciclina, dapsona e imunoglobulinas. Pode-se iniciar a terapia com 20 a 60 mg dirios de prednisona, reduzindose a dose de acordo com a evoluo clnica (at desaparecerem as leses). Tem-se dado preferncia ao uso da dapsona em doses aumentadas progressivamente. Inicia-se com 25mg ao dia em nica tomada por 3 dias. A partir da, de acordo com a resposta ou o aparecimento de efeitos colaterais, aumenta-se 25mg/dia a cada 3 dias at uma dose mxima de 150mg ao 13 dia. Recomenda-se a realizao de controles peridicos com hemograma e funes heptica e renal. 6.b. PENFIGIDE BOLHOSO No penfigide bolhoso, os anticorpos tambm so direcionados contra a membrana basal, resultando em formao de bolhas subepiteliais. Acredita-se que esta forma da doena seja apenas uma variao clnica da forma cicatricial. QUADRO CLNICO: pico de incidncia na stima e oitava dcadas de vida. As leses orais so incomuns e idnticas ao cicatricial, o pnfigo bolhoso, porm, raramente acomete pele. Quando h envolvimento da gengiva, esta se torna dolorosa e sangrante. O sinal de Nikolsky pode ser negativo. HISTOPATOLOGIA: histologia e imunofluorescncia direta, da mesma forma que o penfigide cicatricial, porm, imunofluorescncia indireta positiva para anticorpos contra membrana basal em 70% dos casos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: pnfigo cicatricial, j citadas as diferenas. TRATAMENTO: idntico ao do cicatricial. O prognstico um pouco melhor quando comparado forma cicatricial, pois no penfigide bolhoso pode haver perodos de remisso espontnea, o que no ocorre com a forma cicatricial. 7. ERITEMA MULTIFORME ETIOLOGIA: erupo inflamatria, caracterizada por leses eritematosas, edematosas ou bolhosas simtricas. Reao de hipersensibilidade, com deposio de imunocomplexos em pequenos vasos da derme e submucosa, desencadeada por infeces (HSV, tuberculose), medicamentos (sulfonamidas), neoplasias, vacinas, stress, radioterapia. QUADRO CLNICO: geralmente autolimitado, mais freqente em adultos jovens (geralmente entre 10 e 30 anos), com predominncia masculina. Em uma fase prodrmica, o paciente apresenta cefalia, nusea, tosse, faringite, artralgia e febre alta. A seguir, de forma brusca, originam-se as leses cutneas mculo-papulares, vsico-bolhosas, simtricas. Leses

orais atingem mucosas bucal, labial, palatina, lingual, associadas a dor, cefalia e adenopatia (as localizaes mais comuns so lbio, bochecha e lngua). As leses de mucosas em todas estas localizaes so dolorosas e interferem com a capacidade de alimentao. As leses orais apresentam-se em 5 estgios: macular, bolhoso, escara, pseudomembranoso e cicatricial. Embora novas leses possam surgir no curso da doena, os estgios macular e bolhoso so raramente encontrados. A fase de escara marcada por mucosa colapsada que cobre o local, a qual branca e frivel, e que usualmente pode ser removida produzindo o estgio pseudomembranoso. A fase final a cicatrizao da ferida deixada. O tempo usual de evoluo de cerca de 2 a 3 semanas. As leses orais podem ocorrer sem envolvimento cutneo entre 25 e 50% dos pacientes. Ao exame histopatolgico, encontram-se bolhas subepidrmicas, edema drmico, infiltrado perivascular e dilatao vascular. 14 TRATAMENTO: para alguns autores, o nico tratamento eficaz consta de administrao de corticides sistmicos. A dose e a durao no esto perfeitamente estabelecidas. Quando h relao com ingesto de drogas, deve-se suspend-las. Em nosso servio, usa-se corticosteride por perodo limitado, por exemplo, a prednisona em doses de 30 a 40 mg por dia, em adultos. 8. SNDROME DE STEVEN-JOHNSON Forma severa do eritema multiforme e eventualmente fatal acometendo boca, olhos, pele, genitlia e ocasionalmente esfago e trato respiratrio. Geralmente acompanhado de febre, fotofobia e mal estar. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: pnfigo cicatricial, vulgar, herpes e lquen plano erosivo. TRATAMENTO: internao do paciente para tratamento de suporte. Hidratao, analgsicos e antibiticos quando h infeco secundria podem ser usados em casos moderados, alm de corticides tpicos. Prednisona 40-80mg/dia por curto tempo em casos severos.

LESES AFTIDES
1. ESTOMATITE AFTIDE RECIDlVANTE (E.A.R) ETIOLOGIA: trata-se de doena de etiologia desconhecida, caracterizada pela presena de leses ulceradas, solitrias ou mltiplas que se curam num perodo que varia de 1 a 4 semanas e que se repetem a intervalos regulares. Apesar da etiologia incerta, muitos fatores esto implicados, como infeces virais (HSV, EBV), bacterianas (Streptococcus sanguis), dficits nutricionais (vitamina B12, cido flico, ferro), alteraes hormonais, estresse, trauma, alergia a alimentos (chocolates, glten) e alteraes imunolgicas. Estudos

demonstram pH bucal mais baixo nos pacientes acometidos em relao populao em geral. As evidncias mais importantes apontam para um mecanismo imunolgico, mediado por auto-anticorpos, porm tambm h alteraes na imunidade celular, evidenciado por um aumento no nmero de linfcitos T helper, um nmero reduzido de linfcitos T supressores e clulas basais expressando antgenos HLA-DR que so necessrios para a apresentao de antgenos s clulas T helper. Alm disso, foi demonstrado que os linfcitos de pacientes acometidos tm atividade citotxica contra cultura de clulas de epitlio gengival, mas no contra outros tipos de epitlio. H tambm evidncias recentes que sugerem que as leses aftides estejam relacionadas com a reativao do citomegalovrus e do vrus da varicela-zoster, devido ao aumento nos ttulos de IgM relacionado a esses vrus em pacientes com desenvolvimento recente de leses aftides. QUADRO CLNICO: 15 Leses aftides Aspectos clnicos Menores (Doena de Mikulicz) Localizadas na regio gengival, bem delimitadas, esbranquiadas, com halo eritematoso, at 1,0 cm de dimetro, duram de 7 a 10 dias. Maiores (Doena de Sutton) Menos freqentes, mais severas, mltiplas, 1 a 3 cm de dimetro, duram de 6 semanas a 2 meses. Podem deixar cicatrizes aps remisso. Herpetiformes Pequenas, mltiplas (2 a 200), dolorosas. Diferenciam-se do herpes pela ausncia da fase vesicular e do HSV. EAR acomete 10-20% da populao geral. Podem ser de trs tipos: menores, maiores e herpetiformes. Acredita-se que sejam formas diferentes da mesma doena. As lceras aftides menores, tambm conhecidas como Doena de Mikulicz, ocorrem em indivduos de 10 a 40 anos. As leses so mltiplas (normalmente 2 ou 3 leses), dolorosas, ovais e arredondadas, de 2 a 4 mm de dimetro, esto localizadas na gengiva, so bem delimitadas e duram 7-10 dias. A recorrncia varivel, caracteristicamente, existem longos perodos de remisso. Um tero dos pacientes apresentam histria familiar e 10 a 20% apresentam anormalidades hematolgicas como dficit de ferro, deficincia de vitamina B 12 ou folato e em 3% dos casos o paciente apresenta doena celaca, sendo que a retirada de alimentos contendo glten melhora a sintomatologia. As lceras aftides maiores so menos freqentes, porm mais severas, mltiplas

(normalmente 1 a 6 leses), durando de 6 semanas at vrios meses. Tambm conhecida como Doena de Sutton. As lceras so usualmente maiores que 1 cm, podendo acometer qualquer rea da mucosa oral, lngua e palato. As lceras herpetiformes so pequenas, dolorosas e mltiplas (2 a 200), diferentes das leses por HSV por no ter o vrus e pela ausncia do estgio vesicular. Duram de 1 a 2 semanas. HISTOPATOLOGIA: infiltrado inflamatrio inespecfico. Antes do estgio de lcera, pode-se identificar numerosos linfcitos (principalmente T helper) na camada submucosa. Macrfagos e mastcitos podem ser encontrados na base da lcera. No foram isolados vrus dessas leses. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: herpes simples, lceras traumticas e leses vsicobolhosas. As aftas no possuem fase vesicular, diferentemente do que ocorre com o HSV. As traumticas possuem histria caracterstica, enquanto as leses vsico-bolhosas, alm de quadro clnico diferente, possuem padro histolgico e laboratorial (imunofluorescncia) distintos. TRATAMENTO: em linhas gerais, baseia-se no uso de antiinflamatrios, imunossupressores, antibiticos se necessrio, ingesto de iogurte e lactobacilos, e controle 16 emocional com psicoterapia ou medicao caso o componente psicognico desempenhe um papel importante. No alvio da dor sugere-se o uso de AINH e analgsicos orais, evitando-se o uso dos tpicos. O corticide pode ser tpico com orabase (betametasona e triancinolona), podendo diminuir a durao da crise; evita-se o uso sistmico, mas em casos graves pode-se usar prednisona 20-40mg/dia por 7-10 dias. Antibioticoterapia com suspenso oral de tetraciclina (200 mg/5 ml) de 6 em 6 horas, durante 5-7 dias deve ser usada quando houver suspeita de infeco secundria. Para preveno das crises a melhor droga a talidomida, mas seus efeitos colaterais e teratognicos limitam seu uso. Uma tima opo a dapsona (100 a 200 mg/dia), ou a cochicina como segunda escolha (0,5 mg por dia, aumentando-se at 5 mg/dia). Derivados de vitamina A tambm podem ser utilizados, mas no conduta padro no HC. Deve-se associar cuidados locais do tipo bochechos com anticido (1 colher de ch de bicarbonato em 1 copo de gua), evitando-se o uso de anestsicos locais. 2. DOENA DE BEHET A doena de Behet uma doena multissistmica definida inicialmente por uma trade: aftas orais, genitais e uvete de carter recidivante. A etiologia desconhecida. lceras aftides dolorosas recorrentes na boca o maior componente e sempre devem estar presentes,

sem as mesmas no possvel fazer o diagnstico. lceras genitais, uvete e vasculite pustular cutnea podem aparecer. O diagnstico clnico-patolgico, com dois destes sinais presentes associados com a lcera oral. O antomo-patolgico tpico, porm raro, tecido inflamatrio com vasculite. A conduta teraputica semelhante ao das lceras aftides, enfatizando-se o uso de colchicina (3 mg/dia) nas formas mucocutneas e artrticas. Nas formas mais graves est indicado o uso de ciclofosfamida e/ou corticides. ERITROPLASIA Eritroplasia o termo clnico para leses vermelhas que no podem ser diagnosticadas como nenhuma outra entidade. mais rara que a leucoplasia, mas parece ter um potencial de malignizao maior. Ocorre mais freqentemente em homens a partir da sexta dcada de vida, localizando-se principalmente assoalho de boca, lngua ou palato. Apresenta-se como uma placa ou mcula eritematosa. histopatologia mostra-se um epitlio atrfico, sem queratinizao, com tecido conjuntivo subjacente inflamado. Trata-se de leso prmaligna, com 85% de malignizao. bastante comum j se encontrar no estgio de carcinoma in situ. O tratamento baseado nos achados histopatolgicos e varia do acompanhamento clnico retirada da leso com observao das margens. O acompanhamento a longo prazo mandatrio para todos os pacintes, uma vez que a taxa de recidiva alta.

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

ETIOLOGIA: uma doena autoimune, com envolvimento humoral e celular. Autoanticorpos so encontrados no soro, assim como nos mais variados tecidos. QUADRO CLNICO: trs formas: sistmico, cutneo subagudo e discide crnico. Qualquer uma delas pode acometer a mucosa oral. 17 Discide crnico mais freqente em mulheres da terceira a quinta dcadas de vida, sendo a forma menos agressiva. Existem perodos de exacerbao e remisso. No h acometimento visceral, as leses cutneas so placas eritematosas elevadas com margens hiperpigmentadas. As leses orais aparecem em 20 a 25% dos casos, sendo placas eritematosas que podem ulcerar, dolorosas, mais freqente na regio posterior da mucosa jugal. Classicamente, a erupo envolve as bochechas e o nariz, em forma de borboleta. Pode ocorrer acometimento ocular. Anti-Ro (88-A) e Anti-La (88-8) ausentes. Teste para clulas LE negativo. Imunofluorescncia positiva para IgG. Na forma cutnea subaguda, as leses cutneas so ppulo-escamosas e anulares, os quais persistem por semanas a meses, curando sem deixar cicatriz. O envolvimento oral similar ao da forma discide crnica. Muitos anticorpos contra componentes citoplasmticos

podem ser encontrados no soro. Anticorpo A (88-A) e Anti-RO podem ser encontrado nesta forma e na sndrome de Sjogren. Anti-La (88-8) menos comumente encontrado nestas doenas. Anticorpo anti-nuclear pode ser positivo se um teste extremamente sensvel for utilizado. Clulas LE negativo. Imunofluorescncia positiva para IgG e C3. A forma sistmica caracterizada pelo envolvimento de mltiplos rgos, pele e mucosa oral. A leso cutnea em asa de borboleta na regio malar. As leses orais so semelhantes s outras formas. Os anticorpos antinucleares so positivos em 98% dos casos e os anticitoplasmticos Anti-Ro (88-A) e Anti-La (88-8) podem estar presentes. Clulas LE positivo. Imunofluorescncia positiva para IgG. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: lquen plano, pnfigo vulgar, cicatricial, eritema multiforme e reao medicamentosa. TRATAMENTO: prednisona nas doses de 10-20mg/dia at 200mg/dia. AINH para artralgias na forma sistmica. O antimalrico cloroquina pode ser empregado na forma sistmica, na dose de 250 a 500 mg/dia, por 6 semanas a 6 meses. Toxicidade ocular pode ocorrer, devendo haver acompanhamento oftalmolgico concomitante. Metotrexate na dose de 7,5 mg ao dia efetivo em pacientes resistentes corticoterapia. O tratamento por longo prazo.

MUCOSITE
Ocorre em pacientes submetidos a radioterapia, quimioterapia e imunossupresso para transplante de medula ssea. Apresentam-se como lceras orais dolorosas e eritema generalizado com ou sem hemorragia, devido inibio do crescimento do epitlio. Aparecem por volta da primeira e segunda semana da radioterapia e persistem por duas a trs semanas aps o seu trmino. O tratamento consiste em higiene e lubrificao orais (com soluo fisiolgica, vaselina lquida ou saliva sinttica) e anestsicos locais.

QUEIMADURA QUMICA
A mucosa oral pode entrar em contato, acidentalmente, com um agente custico e sofrer uma necrose qumica. Pode acontecer, por vezes quando se est sifonando gasolina do 18 reservatrio de um carro, ou pipetando substncias custicas ou quando se aplica inadequadamente um agente qumico durante um tratamento dentrio. Uma situao idntica ocorre quando se coloca um comprimido de cido acetilsalicilco sobre um dente que est doendo. Encontra-se leso necrtica de epitlio bucal com placa esbranquiada.

SFILIS
lcera oral pode ser vista em qualquer estgio da doena, mais particularmente na sfilis secundria. Na sfilis primria, pode ser visto o cancro primrio aps 3 semanas do

contato com o Treponema pallidum. O cancro primrio pode envolver lbio, lngua e palato e se caracteriza por ppula ulcerada no dolorosa e se desenvolve no local da penetrao do microorganismo. O cancro cicatriza e desaparece espontaneamente em 3 a 8 semanas e extremamente contagioso e associado a gnglios aumentados e no dolorosos. A sfilis secundria ocorre aps 6 a 8 semanas como acometimento oral em um tero dos pacientes. As leses orais so lceras extremamente contagiosas e pouco dolorosas. A forma secundria tambm pode se manifestar como uma placa branca bem definida sobre a mucosa labial ou palatina, com periferia lobulada, denominada condiloma plano. A sfilis terciria tambm pode apresentar leses orais. A leso oral mais caracterstica um granuloma localizado (goma sifiltica) afetando palato e lngua, com risco de fistulizao oro-antral ou oro-nasal no caso de acometimento de palato. Os granulomas podem ulcerar e no so contagiosos. A leso mais comum da sfilis terciria a leucoplasia que afeta principalmente a lngua e tem alto potencial de malignidade. O diagnstico da sfilis pode ser feito por meio do achado do treponema ou de reaes sorolgicas. A pesquisa do treponema em campo escuro importante no diagnstico da doena na fase primaria, quando as reaes sorolgicas ainda so negativas. O treponema pode ser encontrado nas leses da sfilis primria e nas leses da sfilis secundria, no entanto, na cavidade oral no um teste confivel em razo da presena de outras espiroquetas. O treponema tambm pode ser encontrado em exame microscpico de fragmento da leso, desde que corado pela prata. Os testes sorolgicos podem ser de 2 tipos: inespecficos e antitreponmicos. VDRL: o teste de triagem de escolha. O FTA-ABS sensvel e apresenta alto grau de especificidade, permanece positivo por anos, mesmo aps tratamento adequado. Dessa maneira, seus ttulos no podem ser usados para avaliar a resposta do paciente ao tratamento. O tratamento da sfilis primria ou secundria feito com penicilina G benzatina na dose nica de 2,4 milhes de unidades ou penicilina G procana na dose diria de 600 mil unidades durante oito dias seguidos. Para o paciente alrgico, pode-se usar doxiciclina na dose de 100 mg de 12 em 12 horas durante 14 dias.

LESES QUE COMPROMETEM A LNGUA

Alm das leses descritas acima como a leucoplasia, as aftas, etc, h patologias particulares que afetam a lngua e sero destacadas a seguir: 1. GLOSSITE MIGRATRIA BENIGNA 19 A glossite migratria benigna tambm conhecida por lngua geogrfica acomete 1 %

da populao, sem predileo por sexo ou idade. Clinicamente assintomtica ou associada dor em queimao quando em contato com comidas quentes e apimentadas. As leses aparecem e desaparecem em regies diferentes da lngua e caracterizam-se por uma leso atrfica com eritema central. As papilas esto ausentes nestas reas resultando em uma leso lisa e no ulcerada. As bordas das leses so mais elevadas. Como so leses benignas e pouco sintomticas nenhum tipo de tratamento preconizado. Caso o paciente tenha sintomas, corticoterapia tpica pode ser utilizada. 2. GLOSSITE ROMBIDE MEDIANA A glossite rombide mediana caracteriza-se por leso atrfica eritematosa bem definida na linha mediana da parte posterior do dorso da lngua. Perda das papilas linguais uma caracterstica importante da leso. A etiologia no bem definida mas se acredita que seja causada por infeco crnica por C.albicans. O tratamento consiste em diagnosticar a presena do fungo na lngua e trat-lo com terapia antifngica sistmica (fluconazol) com remisso na maioria dos pacientes. Em pacientes com leso resistente a tratamento investigao para imunossupresso inclusive investigao para HIV deve ser realizada, uma vez que a leso comum em pacientes portadores do HIV. 3. GLOSSODNIA A maioria dos pacientes com glossodnia (sndrome da boca dolorosa) so mulheres, na fase de climatrio, ou com candidase, anemia, diabetes melitus, problemas psicognicas (depresso) ou deficincias de vitamina B e cido flico. A principal queixa destes pacientes refere-se dor em queimao que envolve normalmente a lngua, mas pode ocorrer em palato, gengiva e mucosa jugal. No h alterao no exame clnico. O tratamento consiste em identificar fatores sistmicos e psicolgicos. Em casos idiopticos, alguns autores preconizam a terapia estrognica para mulheres no climatrio e o uso de antidepressivos. Gargarejos com Benadryl (difenidramina) e Kaopectate (kaolin e pectina) antes das refeies pode ser til assim como o gargarejo com suco de ma.

MEDICAES MAIS USADAS NAS LESES ORAIS

Dapsona: sulfona com atividade contra hansenase e antiinflamatria atravs da inibio da quimiotaxia de neutrfilos e leucotrienos e da inibio da fixao do complemento. Utiliza-se na dose de 100 a 200mg/dia. Apresenta como efeitos colaterais: hemlise, metahemoglobulinemia e intolerncia gstrica, necessitando de controle com hemograma mensal, uria/creatinina (pela possibilidade de insuficincia renal aguda) e provas de funo heptica. Colchicina: atividade antiinflamatria, no analgsica, usada na dose de 1.5 a 3.0mg/dia. Efeitos adversos: nuseas, vmitos, diarria e dor abdominal. Outros efeitos colaterais so mielotoxicidade, miopatia, alopcia e azoospermia. No envenenamento agudo o

20 paciente pode apresentar gastroenterite hemorrgica, leses vasculares hemorrgicas, nefrotoxicidade, depresso muscular e paralisia ascendente do SNC. Corticosterides: atividade antiinflamatria, utilizada principalmente a prednisona, em doses variveis, dependendo do tipo e da gravidade da leso oral. cido Retinico: tem ao cutnea aumentando a mitose e o metabolismo das clulas epidrmicas, o que leva a formao de camada celular menos coesa e que se desprende mais facilmente. Utilizado a 0,025% com orabase. Efeitos colaterais: eritema, descamao cutnea, fotossensibilizao, dermatite alrgica, alteraes de pigmentao, queimaduras e hipervitaminose (se utilizado por via oral). Talidomida: boa escolha para pacientes com AIDS, na dose de 100-300mg/dia, porm com o inconveniente de ser teratognica. Estudo recente mostrou que a talidomida eficiente no tratamento das lceras aftides nos pacientes infectados pelo HIV, recebendo doses de 200mg por 4 semanas. Ciclofosfamida: mostarda nitrogenada de atividade imunossupressora, utilizada na dose de 2-6mg/kg/dia. Efeitos colaterais: mielotoxicidade, esterilidade, teratogenicidade, alopcia e intolerncia gstrica.

BIBLIOGRAFIA
1. Bailey, Byron J. Head and Neck Surgery Otolaryngology, 2 ed., vol 1,. Lippincott, 1998, pp 521-541. 2. Miniti, A.; Bento, R. F.; Butugan, O; Doenas da cavidade oral in Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica, So Paulo, Ed Atheneu, 1993, pp. 384-398 3. SBORL. Tratado de ORL. Vol 3 Faringoestomatologia 4. Sande, M. A; Mandell, G. L; Drogas antimicrobianas, drogas antimicticas e antivirais. In Goodman & Gilman. As Bases Farmacolgicas da Teraputica, Rio de Janeiro, Ed Guanabara Koogan SA, 1985, pp 799-812 5. Cummings, C.W. Otololaryngology-Head and Neck Surgery. USA. Mosby Year Book, 1993, vol. 2 6. Miziara, I.D; Estomatite Aftide Recidivante; Revista Brasileira de ORL, 61(5), 1995, pp. 418 7. Benjamin B et al. Atlas Colorido de Otorrinolaringologia, Ed. Artes Mdicas, 1996 8. Rook, Williams, Ebliz. Textbook of Dermatology, Blackwell Science, 1998 9. Ceccotti. Clnica Estomatolgica. Panamericana, 2000

Guilherme Guerra Orcesi da Costa R2 - 2005