C/ Antich, N 8, 07013 - Palma de Mallorca Telfono: 971/71.52.07, FAX: 971/72.41.

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Gua para el Anlisis de Causas de Accidentes

OBJETO Aunque la empresa disponga y utilice un buen Sistema de Prevencin, los incidentes y accidentes ocurren. Por este motivo se deben investigar y analizar, con el objeto de adoptar las medidas correctoras que eviten su repeticin o la aparicin de consecuencias ms graves. Es esencial tener claro lo que tratamos de prevenir o controlar, para entender la secuencia de sucesos que pueden llegar a producir una prdida. El anlisis permitir averiguar con alta fiabilidad cmo ocurri el suceso, as como identificar las causas reales, que es el objetivo fundamental no alcanzado con la cumplimentacin del parte de accidente. Proporcionar, adems, la base para decidir la probabilidad de repeticin y la gravedad potencial de la prdida, considerados como dos factores claves para determinar el tiempo y dinero que se invertir en implantar medidas correctoras. Una vez identificado el conjunto causas que dan lugar a la aparicin de los riesgos, se determinarn las posibles medidas ms eficaces y ms completas para minimizar o eliminar el riesgo. De otra forma, el riesgo aparecer una y
otra vez, aunque lo sea con sntomas diferentes. Por otra parte , el artculo 16.2 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales,

establece la obligacin de analizar las causas de los accidentes: "Cuando se haya producido un dao para la salud de los trabajadores o cuando, con ocasin de la vigilancia de la salud, aparezcan indicios de que las medidas de prevencin resultan insuficientes, el empresario llevar a cabo una investigacin al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos". Si la empresa hubiera realizado la evaluacin de riesgos con anterioridad al accidente que aqu se estudia, se deber revisar, de acuerdo al artculo 6 del Reglamento de los Servicios de Prevencin (R.D.39/1997): "Se deber revisar la evaluacin correspondiente a aquellos puestos de trabajo afectados cuando se
hayan detectado daos a la salud de los trabajadores".

PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN PARA EL ANLISIS DE CAUSAS DE ACCIDENTES El proceso a seguir cuando se produzca un accidente con lesin ser como sigue: 1. Una vez garantizada la atencin mdica del accidentado el Encargado comenzar la investigacin preliminar, recabando la mayor informacin posible de una inspeccin por la zona, de los testigos, o de cualquier persona que pueda conocer las circunstancias del suceso. 2. Con los datos recopilados rellenar los apartados que le correspondan del Informe de Investigacin de Accidentes antes de 24 horas y entregar una

copia al Dpto. de Personal. Si el accidente es muy grave sta accin se har de forma inmediata. 3. El Dpto. de Personal cumplimentar el parte oficial, cuando se trate de un accidente con lesin a personal propio. 4. El propio Encargado junto con el Jefe de rea y el Encargado de Seguridad (en caso de haberlo) cumplimentarn el resto del Informe dejando los datos que puedan corresponder al Servicio Mdico, o que no sea posible conocer en aquellos momentos. 5. Una vez cumplimentado el Informe, ste quedar en poder del Encargado de Seguridad en el plazo ms breve posible. Una copia del informe se har llegar al Director de Departamento, otra al Servicio de Prevencin.

CUMPLIMENTACIN DEL FORMULARIO 1. Lugar del accidente En este apartado se incluir el lugar y Centro de Trabajo donde ha ocurrido el accidente: Ejemplo: Cocina 2. Fecha Fecha en que sucedi el Accidente. 3. Hora Accidente Hora aproximada en que ocurri el accidente. 4. Experiencia en el puesto
Aos/meses de experiencia del trabajador en este puesto de trabajo

Ejemplo: 26 meses

5. Experiencia en ese trabajo

Experiencia en la realizacin de este trabajo

accidente Ejemplo: 4 meses

durante el que ocurri

el

6. Equipos de proteccin individual

Equipo, complemento o accesorio utilizado por el trabajador para que le proteja de uno varios riesgos: Ejemplo: Guante de cota de malla, gafas para evitar proyecciones de objetos, mascarillas protectoras en la manipulacin de cloro, etc.

7. Haba recibido instrucciones detalladas de cmo realizar el trabajo? Contestar segn proceda

Explicar el tipo de instrucciones recibidas, la formacin que ha recibido el trabajador (por parte de empresas especializadas, por parte de proveedores, de encargados, etc...) y esquemticamente el contenido de las mismas. Ejemplo: cuando el trabajador se incorpora al puesto de trabajo, el encargado/chef le instruye sobre las distintas particularidades del
trabajo y comprueba que realiza las tareas de forma adecuada. Va

aumentando la dificultad de las tareas en funcin de la experiencia que se va adquiriendo. No se han dado instrucciones concretas de cmo cortar la pieza de carne.

8. Descripcin del lugar del accidente Describir de la forma ms detallada posible el entorno del accidente; interior/exterior, ruido e iluminacin ambiental, orden y limpieza, espacio libre disponible, otros trabajadores presentes en el rea, etc... Ejemplo: El accidente ocurri en la cocina, en uno de los bancos de trabajo del cuarto fro de carnes, de unos 14 m 2 . El nivel de iluminacin es adecuado ya que dispone de luz natural. Haba otro trabajador en la misma sala. El rea de trabajo estaba despejada de materiales y/o alimentos y el suelo estaba casi seco. 9. Descripcin del accidente Breve comentario sobre cmo se produjo el accidente: Ejemplo: Cuando se proceda al corte de un filete, el trabajador se produjo un corte con el cuchillo de fileteado en la mano que sujetaba la pieza. El trabajador estaba hablando con el compaero.
10.

Tipo de herramienta, mquina, objeto, sustancia, etc... que caus las lesiones y/o que se estaba utilizando o manipulando durante el accidente. Ejemplo: cuchillo para cortar los filetes. Naturaleza de la lesin y Parte del cuerpo afectada Naturaleza: fractura, herida, quemadura, electrocucin, etc... Parte: brazo, mano, pierna, cabeza, etc.... Ejemplo: herida (corte); en un dedo Posibles causas del accidente Enumerar y explicar las posibles causas del accidente; preguntarse sobre el por qu de cada uno de los hechos, as como de sus antecedentes llegando a determinar las causas principales desencadenantes del accidente. Dichas causas son siempre mltiples, puesto que unas hacen referencia a las condiciones tcnicas, otras al comportamiento humano, y otras a la organizacin del trabajo.

Objeto, sustancia o mquina causante de la lesin

11.

12.

Ejemplo: Las posibles causas del accidente pueden ser; distraccin ya que estaba hablando con el compaero mientras utilizaba el cuchillo para cortar; falta de afilado en la hoja, que haca que debiera aplicar una fuerza mayor para realizar el corte; apoyo deficiente de la pieza de carne; no usar equipos de proteccin individual (guante de malla). 13. Posibles acciones preventivas Enumerar y explicar las posibles acciones correctoras o preventivas que se adoptarn para evitar otros accidentes; una vez se han descrito las causas y detectado los factores desencadenantes del accidente, la siguiente medida es subsanar las deficiencias apreciadas, tanto de nivel tcnico, como humano y de organizacin. Ejemplo: Informar al trabajador sobre la obligacin de uso de guante de malla metlica durante los trabajos de despiece y deshuesado de carnes; mejorar el mantenimiento de las herramientas de corte, aumentando la periodicidad del afilado para mantener la hoja en buen estado; incidir en la importancia de no distraerse durante los trabajos de corte o cualquier otro trabajo que pueda representar riesgo de accidentes; comprobar peridicamente que los trabajadores siguen procedimientos de trabajo seguros en las operaciones de corte, etc...

14. Primeros auxilios Acciones tomadas en el lugar del accidente desde que se produce el accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario. Haba trabajadores con formacin en Primeros Auxilios? Ejemplo: Un compaero presente en el lugar del accidente le coloc una gasa. Fue acompaado hasta el centro asistencial ms cercano. En el centro de trabajo haba una persona formada en primeros auxilios pero no fue necesaria su colaboracin. 15. Posibilidad de repeticin del accidente

Probabilidad subjetiva de que se repita el accidente en un plazo de 6

meses en caso de que no se tomen las medidas preventivas necesarias.

Alta: Si el suceso es fcil que pueda repetirse. Media: Si el suceso puede repetirse de cuando en cuando, pero no frecuentemente. Baja: Si es muy difcil que pueda producirse otro suceso similar por las mismas causas Ejemplo: Alta (si no se emplea guante de malla es bastante probable que se repita el accidente en un plazo medianamente breve)

16. Gravedad potencial Debe Indicarse la gravedad en funcin de la lesin o dao que podra haber causado el suceso, no en base a los daos realmente producidos. Alta: Si el suceso podra haber permanente o prdida de un miembro. causado muerte, incapacidad

Media: Si el suceso podra haber causado una lesin o enfermedad que resulte en una incapacidad laboral transitoria. Baja: Si el suceso podra haber causado nicamente lesiones o enfermedades menores, que no hubieran dado lugar a baja. Ejemplos: Media (un corte con un cuchillo mientras se hacen tareas puede causar una lesin que resulte en una baja). Una cada de altura de 3 metros tiene una gravedad potencial ALTA ya que es probable que haya lesiones graves, aunque en el accidente haya tenido consecuencias leves. 17.- Accin prevista, responsable y fecha de inicio Se identificarn los responsables de que cada accin correctora se lleve a cabo, ya sean de formacin, de organizacin, tcnicas, etc. Asimismo se indicarn las fechas deseadas de ejecucin dentro de las posibilidades y limitaciones lgicas.

INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE (1) N ............

EMPRESA LUGAR DEL ACCIDENTE FECHA HORA ACCIDENTE

/
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ACCIDENTADO EXPERIENCIA EN EL PUESTO

:
CATEGORIA PROFESIONAL

TRABAJO QUE REALIZABA AL PRODUCIRSE EL ACCIDENTE

EXPERIENCIA EN ESE TRABAJO ( AOS, MESES): EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL DEBIA USARLO SI NO LO USABA SI NO ERA EL ADECUADO SI NO

HABIA RECIBIDO INSTRUCCIONES DETALLADAS DE CMO REALIZAR EL TRABAJO? SI NO DE QUIEN:

INSTRUCCIONES RECIBIDAS. FORMACIN E INFORMACIN RECIBIDAS:

HABIA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE SIMILAR ANTERIORMENTE SI NO CUANTOS? FECHA/S:

DESCRIPCIN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

OBJETO , SUSTANCIA O MQUINA CAUSANTE DE LA LESIN NATURALEZA DE LA LESIN

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

GRAVEDAD DE LA LESIN LEVE GRAVE MUY GRAVE FALLECIMIENTO

...
POSIBLES CAUSAS DEL ACCIDENTE (Ver listados de causas)

1.-

2.-

3.-

4.-

POSIBLES ACCIONES PREVENTIVAS

PRIMEROS AUXILIOS (acciones tomadas desde que se produce el accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario) Hay trabajadores con formacin en Primeros Auxilios?

POSIBILIDAD DE REPETICIN DEL ACCIDENTE MUY ALTA GRAVEDAD POTENCIAL(3) MUY ALTA ACCION PREVISTA: PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGO: MEDIA RESPONSABLE: BAJA FECHA DE INICIO: ALTA MEDIA BAJA MUY BAJA

FECHA: NOTAS: (1) Se excluyen los accidentes de trfico y los "in itinere" (2) Se consideran daos a equipos instalaciones, materiales productos quedando excluidos los costos por prdida de horas. (3) Cual hubiera sido la gravedad de la lesin considerando la situacin ms probable.

FIRMA:

LISTADOS DE CAUSAS I.- Causas inmediatas. Listado de actos inseguros y condiciones inseguras
A 1. 2. 3. 4. 5.
6.

ACTOS INSEGUROS Operar equipos sin autorizacin. No sealar o advertir. Falla en asegurar adecuadamente. Operar a velocidad inadecuada equipos, mquinas, etc. Poner fuera de servicio dispositivos de seguridad. con los

C 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.

CONDICIONES INSEGURAS Protecciones inadecuados. y resguardos

Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes. Herramientas, equipos o materiales defectuosos.

Espacio limitado para desenvolverse. Sistemas de advertencia insuficientes. Peligro de explosin o incendio.

Eliminar los dispositivos de seguridad.

7. 8. 9.

Usar equipo defectuoso o inadecuado. Usar los incorrecta. equipos de manera

Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo.

Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metlicas, vapores. Exposiciones a ruido. Exposiciones a radiaciones.

Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de proteccin personal. Instalar carga de manera incorrecta. Almacenar de manera incorrecta. Levantar objetos de forma incorrecta. Adoptar una posicin inadecuada para hacer la tarea.
Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando.

10. 11. 12. 13.

14.

9. 10. 11. 12.

13.

Exposiciones a temperaturas altas o bajas. Iluminacin excesiva o deficiente. Ventilacin insuficiente.

15. 16. 17.

Hacer bromas pesadas. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas. Falta de Coordinacin en operaciones conjuntas.

II.- Causas bsicas de prdidas. Factores personales

A
1-

CAPACIDAD FSICA/FISIOLGICA INADECUADA

Altura, peso, inadecuados. talla, fuerza, alcance, etc.

D TENSIN MENTAL O SICOLGICA 1 - Sobrecarga emocional.

2 - Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental. 3 - Obligaciones que exigen decisiones extremas. un juicio o toma de

2345-

Capacidad de movimiento corporal limitada. Capacidad limitada para mantenerse determinadas posiciones corporales. en

Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.).

4 - Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia.

5 - Exigencia profunda.

de

una

concentracin/percepcin

678-

Visin defectuosa. Audicin defectuosa.

Otras deficiencias olfato, equilibrio). sensoriales (tacto, gusto,

6 - Actividades "insignificantes" o "degradantes". 7 - rdenes confusas. 8 - Solicitudes conflictivas. 9 - Preocupacin debido a problemas. 10 E Enfermedad mental.

9-

Incapacidad respiratoria.

10 - Otras incapacidades fsicas permanentes. 11 - Incapacidades temporales. B 12-

FALTA DE CONOCIMIENTO

1 - Falta de experiencia. CAPACIDAD MENTAL/SICOLGICA INADECUADA Temores y fobias.

Problemas emocionales. 2 - Orientacin deficiente. 3 - Entrenamiento inicial inadecuado. 4 - Reentrenamiento insuficiente. 5 - rdenes mal interpretadas.

34-

Enfermedad mental.
Nivel de inteligencia.

56-

Incapacidad de comprensin.
Criterio inapropiado.

FALTA DE HABILIDAD

1 - Instruccin inicial insuficiente. 2 - Prctica insuficiente.

789-

Escasa coordinacin. Bajo tiempo de reaccin.

Aptitud mecnica deficiente.

3 - Operacin espordica. 4 - Falta de preparacin. G MOTIVACIN DEFICIENTE 1 - El desempeo subestndar es ms gratificante. 2 - El desempeo estndar causa desagrado.
3 - Falta de incentivos.

10 - Baja aptitud de aprendizaje. 11 - Problemas de memoria.

C 123456789-

TENSIN FSICA O FISIOLGICA Lesin o enfermedad. Fatiga tarea. debido a la carga o duracin de la

4 - Demasiadas frustraciones. 5 - Falta de desafos. 6 - No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo.

7 - No existe inters para evitar la incomodidad. 8 - Sin inters por sobresalir.

Fatiga debido a la falta de descanso. Fatiga debido a sobrecarga sensorial. Exposicin a riesgos contra la salud. Exposicin a temperaturas extremas. Insuficiente oxgeno.
Variaciones en la presin atmosfrica. Restriccin de movimientos.

9 - Presin indebida de los compaeros. 10 Ejemplo deficiente por parte de la supervisin.

deficiente en relacin al 11 - Retroalimentacin desempeo.

12 - Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto. 13 Falta de incentivos de produccin.

10 - Insuficiencia de azcar en la sangre. 11 - Ingestin de drogas.

III.- Causas bsicas de prdidas: Factores del trabajo

A 12345678-

SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTE Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas. Asignacin de responsabilidades poco claras conflictivas. Delegacin insuficiente o inadecuada. Definir polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin inadecuadas. Formulacin de objetivos, metas o estndares que ocasionan conflictos. Programacin o planificacin insuficiente del trabajo. Instruccin, orientacin y/o entrenamiento. Entrega insuficiente de documentacin de consulta, d e instrucciones y de publicaciones gua. Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdidas. Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin/administracin. Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea. Medicin y evaluacin deficientes del desempeo. Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al desempeo. INGENIERA INADECUADA
Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonmicos. Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados. Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones. Evaluacin deficiente de las condiciones ptimas para operar. Evaluacin deficiente para e l comienzo de una operacin. Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.

MANTENIMIENTO DEFICIENTE

1 - Aspectos preventivos inadecuados para: 1.1. ...evaluacin de necesidades 1.2. ...lubricacin y servicio 1.3. ...ajuste/ensamblaje 1.4. ...limpieza o pulimento 2 - Aspectos correctivos 2.1. ...comunicacin de necesidades 2.2. ...programacin de trabajo 2.3. ...revisin de las piezas E 123457-

HERRAMIENTAS INADECUADOS

EQUIPOS

910 11 12 -

13 -

Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos Preocupacin deficiente en cuanto a los factores. Estndares o especificaciones inadecuadas. Disponibilidad inadecuada. Ajustes/reparacin/manutencin deficientes. Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales. Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas. NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO

B
1-

234567-

C
123-

DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES

Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos. Investigacin insuficiente respecto a los materiales y equipos. Especificaciones deficientes para los vendedores.

1 - Desarrollo inadecuado de normas para: 1.1. ...inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades. 1.2. ...coordinacin con quienes disean el proceso. 1.3. ...compromiso del trabajador. 1.4. ...estndares/procedimientos/reglas inconsistentes. 2 - Comunicacin inadecuada de las normas: 2.1. ...publicacin 2.2. ...distribucin 2.4. ...entrenamiento 2.5. ...reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y ayudas para el trabajo. 3 - Manutencin inadecuada de las normas. 3.1. ...seguimiento del flujo de trabajo 3.2. ...actualizacin 3.3. ...control/procedimiento/reglamentos G USO Y DESGASTE

45-

Modalidad o ruta de embarque inadecuada. Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes. 6 - Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud. 7 - Manejo inadecuado de los materiales. 8 - Almacenamiento inadecuado de los materiales. 9 - Transporte inadecuado de los materiales. 10 - Identificacin deficiente de los puntos que implican riesgos. 11 - Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos.

1 - Planificacin inadecuada del uso. 2 - Prolongacin excesiva de la vida til del elemento. 3 - Inspeccin y/o control deficientes. 4 - Sobrecarga o proporcin de uso excesivo. 5 - Manutencin deficiente. Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacin. 7 - Empleo inadecuado para otros propsitos.

ABUSO Y MALTRATO

1 - Permitidos por la supervisin. 1.1. ...intencional 1.2. ...no intencional 2 - No permitidos por la supervisin. 2.1. ...intencional 2.2. no intencional