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III CONFERENCIA BARCELONA-PITTSBURGH

Demencia y cuerpos de Lewy


D.I. Kaufer
DEMENTIA AND LEWY BODIES Summary. Consensus diagnostic criteria for dementia with Lewy bodies (DLB) proposed in 1996 have provided a useful foundation for research in the field. As a clinicopathologically-defined entity, DLB has overlapping features of both Alzheimers disease (AD) and Parkinson's disease (PD). Consensus criteria for DLB distinguish it from PD dementia by the earlier appearance of motor signs in the latter. Studies evaluating the standardized clinical diagnostic criteria for DLB have generally found them to be highly predictive of Lewy body pathology. However, many cases with Lewy body pathology and concomitant pathological features of AD elude clinical detection. Emerging data suggests that AD pathological features mask the clinical expression of concomitant Lewy body pathology, and that DLB and PD dementia may be more similar than distinct. [REV NEUROL 2003; 37: 127-30] Key words. Alzheimers disease. Dementia. Lewy bodies.

INTRODUCCIN En las dos ltimas dcadas se ha producido un incremento en la identificacin de disfunciones cerebrales degenerativas acompaadas por la presencia patolgica de cuerpos de Lewy en reas corticales y subcorticales, as como de un nmero variable de diferentes rasgos asociados con la enfermedad de Alzheimer (EA) cuando sta ocurre concomitantemente con cuerpos de Lewy. En 1990, tres equipos de diferentes partes del mundo propusieron trminos distintos para designar esta entidad clinicopatolgica, lo cual caus confusin e inici controversias en la comunidad cientfica. La fusin en 1996 de tales denominaciones bajo la rbrica demencia con cuerpos de Lewy (DCL), junto con la definicin de unos criterios estandarizados para su diagnstico clnico, ha permitido obtener avances significativos en nuestro conocimiento de las demencias degenerativas. Los trminos utilizados para designar este sndrome clinicopatolgico de demencia asociado con la presencia cortical y subcortical de cuerpos de Lewy son varios; entre ellos podemos mencionar enfermedad por cuerpos de Lewy difusos [1], demencia senil tipo cuerpos de Lewy [2] y tambin variante con cuerpos de Lewy de la enfermedad de Alzheimer [3]. A pesar de que la clasificacin clinicopatolgica de esta disfuncin, a la que se ha dado en llamar demencia con cuerpos de Lewy (DCL) [4], recoge rasgos que se superponen con las caractersticas de la EA y de la enfermedad de Parkinson (EP), se ha propuesto una constelacin especfica de signos y sntomas clnicos que permiten un diagnstico diferencial de la DCL. Los criterios diagnsticos de la DCL representan una jerarqua de rasgos centrales, nucleares y sugestivos, de los cuales se desprenden las categoras de DCL probable y posible [4]. En este marco de anlisis, el factor determinante radica en el nmero de caractersticas nucleares presentes; as, un rasgo nuclear cualquiera garantiza la catalogacin de la disfuncin como posible, mientras que dos o ms caractersticas presentes conjuntamente determinan una DCL probable. Tal esquema de clasificacin

supone un hito importante en la investigacin sobre DCL, por lo que su aceptacin mundial no se ha hecho esperar. Los criterios implican que los diagnsticos de EA y DCL no se excluyen mutuamente, sino que, de hecho, muchos de los pacientes que cumplen los criterios de probabilidad o posibilidad para la DCL seran tambin casos de EA. Los beneficios de esta estrategia diagnstica desde el punto de vista de la investigacin residen en el hecho de que el diagnstico clnico de estos procesos puede separarse patolgicamente. Por el contrario, los criterios consensuados distinguen la DCL de la EP con demencia (EPD) a travs de la manifestacin relativa de sntomas cognitivos o neuropsiquitricos. En la EPD, las seales motoras extrapiramidales preceden en el tiempo a la aparicin de sntomas cognitivos, con una diferencia de, al menos, un ao, mientras que los signos motores cuyo inicio se sita con posterioridad o con una menor anterioridad son indicativos de DCL. CRITERIOS CONSENSUADOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA DCL Rasgos centrales Un requisito esencial en el diagnstico de la DCL es la presencia de demencia. A sta se la define como un deterioro adquirido y persistente de la memoria y de otros dominios cognitivos, que afectan a la dimensin social o laboral del individuo. En comparacin con los pacientes de EA, los pacientes afectados por la DCL suelen presentar mayores deficiencias en lo que respecta a las funciones atencionales, ejecutivas y visuoespaciales [3], e incluso pueden manifestar rasgos mixtos de un sndrome de demencia cortical y subcortical (Tabla I). La memoria a corto plazo se preserva con frecuencia y no est tan deteriorada como en la EA. No obstante, los criterios diagnsticos propuestos por el consorcio sobre la DCL no establecen explcitamente un perfil cognitivo especfico que permita distinguir la EA de la DCL. Rasgos nucleares Atencin fluctuante Las fluctuaciones en la atencin o el nivel de conciencia constituyen, con toda probabilidad, la caracterstica fundamental de la DCL. Sin embargo, no existe un modo normalizado de evaluar las fluctuaciones cognitivas y conductuales, por lo que su determinacin fiable es un tanto difcil de conseguir [5]. La interrogacin explcita de los informantes y la observacin directa de

Recibido: 06.09.02. Aceptado:04.10.02. University of Pittsburgh Alzheimer Disease Research Center. Pittsburgh, PA, EEUU. Correspondencia: Daniel Kaufer, MD. 4W ADRC. UPMC Montefiore. 3459 Fifth Avenue. Pittsburgh, PA 15213. Fax: +4 126 922 710. E-mail: dkaufer@ pitt.edu 2003, REVISTA DE NEUROLOGA

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Tabla I. Rasgos clnicos de la DCL. Sntomas/signos nucleares Demencia Manifestaciones cardinales Deficiencias atencionales, ejecutivas y visuoespaciales frecuentemente peores; memoria a corto plazo relativamente mejor que en EA Curso temporal variable de niveles alterados de atencin y conciencia; no se da el sndrome crepuscular Recurrente; incluye tpicamente sujetos animados; grado variable de penetracin Espontneos; rigidez, bradiquinesia y anormalidad en la marcha; temblor en reposo infrecuente Retrospectivos Mega et al [5] Litvan et al [8] Holmes et al [9] Luis et al [10] Media Prospectivos McKeith et al [11] Lpez et al [12] 50 26 0,83 0,31 0,57 0,95 1,00 0,98 18 105 80 56 0,40 0,57 0,22 0,65 0,46 1,00 0,87 1,00 0,90 0,94 Tabla II. Estudios de exactitud diagnstica de los criterios consensuados para el diagnstico de la DCL. N Sensibilidad Especificidad

Cognicin fluctuante

Alucinaciones visuales Signos extrapiramidales

los pacientes resulta decisiva. Las fluctuaciones clnicas en la DCL pueden cursar de modos distintos, desde perodos de confusin entremezclados con otros de lucidez, hasta un descenso importante del nivel de conciencia y perodos prolongados de somnolencia diurna. El curso temporal oscila entre cambios inmediatos y perodos estables, que pueden durar semanas. Las variaciones diurnas en la conducta, conocidas comosndrome crepuscular, son una caracterstica comn de la demencia, en especial en estado avanzado, pero no pueden considerarse especficas de la DCL. Las fluctuaciones caractersticas de la DCL presentan similitudes acusadas con el delirio, por lo que la anamnesis y la exploracin deben reflejar cuidadosamente los posibles factores txicos y medicamentosos que puedan provocar estados de confusin aguda. Esto resulta especialmente relevante por cuanto los pacientes dementes son ms propensos a reacciones causantes de delirio. Alucinaciones visuales Los sntomas psicticos suelen ser un rasgo destacado de la DCL; los ms caractersticos son las alucinaciones visuales de gran complejidad. Las alucinaciones visuales asociadas con DCL son recurrentes y bien definidas y suelen incluir animales, nios o personas pequeas, aunque tambin pueden darse con objetos o percepciones abstractas. A pesar de que los sntomas psicticos se producen en cerca de un 50% de los pacientes con EA en algn momento del curso de la enfermedad [6], las delusiones, especialmente de tipo paranoide, resultan ms comunes que las alucinaciones en los casos de EA. Desde un punto de vista fenomenolgico, las alucinaciones de la DCL son semejantes a las que acontecen en estados de delirio, especialmente cuando ste se encuentra vinculado a una toxicidad anticolinrgica. Los agentes dopaminrgicos que se emplean en el tratamiento de la EP pueden producir tambin experiencias alucinatorias similares, por lo que una atencin particular a este efecto secundario podra contribuir a la discriminacin de la DCL respecto a la EP. Signos motores parkinsonianos La disfuncin extrapiramidal es la condicin sine qua non de la EP, e incluye tpicamente rigidez en las extremidades, bradiquinesia (lentitud de movimientos y dificultad para iniciarlos), temblor en reposo e inestabilidad postural. En la DCL, las caractersticas motoras parkinsonianas se manifiestanaproximadamente en el 80% de los afectados, aunque por lo general son menos graves que en la EP. La rigidez y la bradiquinesia son los

Media

rasgos parkinsonianos ms habituales de la DCL, pero tambin pueden evidenciarse otras caractersticas comunes, como la expresin facial reducida (facies de jugador de pker), el temblor de intencin o accin, la postura encorvada y la marcha con arrastre de los pies. Los signos extrapiramidales de los pacientes con EP suelen responder de forma adecuada a la Ldopa y a otros agentes antiparkinsonianos, mientras que los efectos de estas terapias en las disfunciones motoras de pacientes con DCL presentan comportamientos ms variables. Se estima que entre el 20 y el 50% de los pacientes con EA desarrollarn uno o ms signos motores extrapiramidales durante la evolucin de su enfermedad, predominantemente, en las fases ms tardas. Rasgos sugestivos Existen varias manifestaciones clnicas que se observan en los casos documentados patolgicamente de DCL que pueden levantar dudas durante el diagnstico. Pueden producirse prdidas de conciencia sin explicacin aparente que pueden incluir una prdida total del tono muscular. La parlisis motora o una prdida generalizada de tono muscular, junto con los episodios sincopales, puede ser un signo de la participacin patolgica de los ncleos autnomos del tallo enceflico, en contraposicin a los episodios isqumicos transitorios, que suelen comportar dficit neurolgicos focales o lateralizados. Asimismo, los episodios sincopales pueden explicar la alta frecuencia de cadas que se observa en los pacientes con DCL, y que no puede justificarse por ningn otro motivo. La sensibilidad a neurolpticos y la presencia de ideas delirantes y alucinaciones no visuales son otras de las caractersticas sugestivas que pueden apoyar el diagnstico de la DCL. Como ocurre tambin en la EP, una disfuncin motora extrapiramidal manifestada junto con la DCL puede provocar que estos individuos sean ms propensos a los efectos secundarios de los agentes antipsicticos habituales tpicos en la EP. Estados de confusin, agitacin o estupor son otras posibles manifestaciones de la sensibilidad a neurolpticos propia de la DCL [7]. Las ideas delirantes de esta demencia, como ocurre con las alucinaciones visuales, suelen ser ms complejas y extraas e ir acompaadas de alucinaciones auditivas, tctiles u olfatorias.

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EVALUACIN DE LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA DCL PARA LA INVESTIGACIN En los ltimos aos se han publicado varios estudios retrospectivos y, ms recientemente, tambin prospectivos, sobre la validacin de los criterios diagnsticos consensuados (Tabla II) [5,8-12]. Los estudios retrospectivos suelen indicar una alta especificidad para la diagnosis clnica de la DCL, pero la sensibilidad diagnstica ha obtenido resultados ms modestos. En el caso de los estudios retrospectivos de casos de DCL confirmada mediante autopsia, esto significa que un promedio menor del 50% de los sujetos con DCL rene los requisitos clnicos para el diagnstico como DCL probable. Por lo general, los estudios retrospectivos comparten la limitacin que supone el hecho de que muchos de ellos, cuando no la gran mayora, contemplan sujetos que haban pasado los exmenes clnicos con anterioridad a la publicacin de los criterios diagnsticos consensuados. Tambin en varios de los trabajos se menciona en concreto la dificultad de determinar la presencia de atencin fluctuante y el nivel de conciencia en estudios retrospectivos. Dos estudios de validacin ms recientes que utilizaron reconocimientos clnicos prospectivos, basados en los criterios consensuados, presentan resultados mixtos. En uno de ellos [11], se observ que la sensibilidad diagnstica era mucho ms elevada (0,83), mientras que el estudio de Lpez et al [12] indica una sensibilidad menor (0,31), de modo semejante a la mayora de los estudios retrospectivos. En este ltimo estudio, de 13 sujetos afectados por la patologa de los cuerpos de Lewy y demencia, slo tres reunan los requisitos clnicos necesarios para ser diagnosticados de DCL probable, que se diagnostic como DCL posible. Por otro lado, slo en el 10% de los casos con una patologa de EA concomitante se diagnostic una DCL probable, lo cual indica que las manifestaciones clnicas de los cuerpos de Lewy se atenan cuando concurren rasgos patolgicos de EA. RESUMEN Y PERSPECTIVAS Los estudios realizados hasta la fecha indican que los criterios consensuados para el diagnstico de la DCL muestran ciertos sn-

tomas que pueden identificar un subgrupo de individuos con la patologa de los cuerpos de Lewy localizada en el rea cortical. Las dificultades en el examen de las fluctuaciones en la atencin y el nivel de conciencia son una de las mayores limitaciones de estos criterios, aunque otros criterios que se encuentran en fase de desarrollo podran mejorar la sensibilidad diagnstica. Otra rea en la que podra mejorar la sensibilidad diagnstica es en la determinacin de criterios para definir el umbral y la escala de los rasgos nucleares de los signos motores extrapiramidales y de las alucinaciones visuales. Una tercera limitacin de los criterios actuales es el hecho de que las caractersticas sugestivas para el diagnstico no se incluyen explcitamente en el algoritmo utilizado para determinar la naturaleza posible o probable de la DCL. Para conseguir una mayor precisin en el diagnstico de la DCL, sera necesario acometer investigaciones sobre la utilidad de los rasgos sugestivos para el diagnstico diferencial y la posible contribucin de los trastornos del sueo, especialmente las disfunciones conductuales en el sueo REM [13]. Tambin se ha podido apreciar hipoperfusin occipital a travs de la neuroimagen por tomografa estandarizada por emisin de fotn nico (SPECT) en pacientes con DCL, lo que podra proporcionarnos un medio auxiliar en la diferenciacin clnica de la DCL y la EA [14,15]. La American Academy of Neurology ha presentado recientemente un parmetro prctico que podra sernos til. Esta institucin afirma que los criterios consensuados para el diagnstico de la DCL, a pesar de ser potencialmente tiles en la praxis clnica, carecen de la sensibilidad suficiente para poder erigirse en mtodo de diagnstico estndar de la DCL [16]. Como indica la revisin de los estudios realizados en su validacin, los criterios resultan aparentemente acertados para el diagnstico de la patologa con cuerpos de Lewy en su forma pura, pero son poco precisos al enfrentarse a casos en los que concurren la patologa de Lewy y la EA. Como demuestra un estudio reciente en EPD, la presencia de los cuerpos de Lewy en las reas corticales y lmbicas es el mejor modo de pronosticar una demencia [17]. Por ello, cabe sealar que la DCL y la EPD presentan ms rasgos comunes que diferenciadores, y que ambas demencias deben distinguirse de la EA con patologa de cuerpos de Lewy concomitante.

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DEMENCIA Y CUERPOS DE LEWY Resumen. Los criterios consensuados para el diagnstico de la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) que se propusieron en 1996 nos han facilitado una buena base para la investigacin en este campo. Como entidad clinica y patolgicamente definida, la DCL presenta rasgos que tambin aparecen en las enfermedades de Alzheimer (EA) y de Parkinson (EP). Los criterios definidos para la DCL distinguen esta demencia de la que aparece en la EP, en la que los signos motores preceden a la aparicin de la demencia. Por regla general, los estudios que han evaluado los criterios normalizados de diagnosis clnica para la DCL concluyen que stos resultan altamente eficaces en la deteccin de la patologa de los cuerpos de Lewy. Sin embargo, muchos de los casos en los que tal patologa se produce concomitantemente con rasgos patolgicos de EA no se pueden detectar clnicamente. Datos recientes indican que las caractersticas patolgicas de la EA enmascaran la expresin clnica de una patologa concomitante de cuerpos de Lewy, y que las demencias causadas por los cuerpos de lewy y por la EP podran estn ms prximas de lo que parece. [REV NEUROL 2003; 37: 127-30] Palabras clave. Cuerpos de Lewy. Demencia. Enfermedad de Alzheimer.

DEMNCIA E CORPOS DE LEWY Resumo. Os critrios consensuais para o diagnstico da demncia com corpos de Lewy (DCL) propostos em 1996 proporcionaram uma boa base para a investigao neste campo. Como entidade clnicopatologicamente definida, a DCL apresenta traos que tambm aparecem na doena de Alzheimer (DA) e de Parkinson (DP). Os critrios definidos para a DCL distinguem esta demncia da que ocorre na DP, sinais motores antecedem o aparecimento da demncia. Por regra geral, os estudos que avaliaram os critrios normalizados de diagnstico clnico para a DCL concluem que estes so altamente eficazes na deteco da patologia dos corpos de Lewy. Contudo, muitos dos casos em que tal patologia se produz concomitantemente com traos patolgicos de DA no se podem detectar clinicamente. Dados recentes indicam que as caractersticas patolgicas da DA mascaram a expresso clnica de uma patologia concomitante dos corpos de Lewy, e que as demncias causadas pelos corpos de Lewy e a DP poderiam estar mais prximas do que parecem. [REV NEUROL 2003; 37: 127-30] Palavras chave. Corpos de Lewy. Demncia. Doena de Alzheimer.

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