HEMATOPOYESIS

ERITROPOYESIS

LEUCOPOYESIS

MEGACARIO POYESIS

ERITROCITOS

SERIE MIELOCITICA

SERIE MONOCITICA

SERIE LINFOCITICA

PLAQUETAS

GRANULOCITOS N. SEGMENTADOS N. EN BANDA EOSINOFILOS BASOFILOS AGRANULARES MONOCITOS LINFOCITOS T LINFOCITOS B

INTRODUCCION La hematopoyesis se lleva a cabo, en el individuo adulto, en la medula osea con la excepcion de la serie linfocitica. Sin embargo, durante la vida fetal, la hematopoyesis se localiza en el saco vitelino, higado, bazo y, por ultimo, en la medula osea. La transicion de un organo hematopoytico a otro es progresiva, solapandose la funcion de varios organos. Segun la concepcion actual del proceso, todas las celulas derivan de un precursor comun indiferenciado, la celula germinal pluripotente (CTH), que esta definida por dos caracteristicas: a) su capacidad de autorreplicacin, que permite disponer siempre en la medula de una reserva de unidades formadoras de celulas (UFC); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar las diferentes lineas celulares que integran el sistema hematico. A su vez, en el proceso hematopoyetico, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compartimento de celulas no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el compartimiento de maduracion. El paso de la celula UFC, a traves de estas secuencias, ira dando origen a todas las lineas hematopoyeticas existentes en el organismo

Proceso de formacin y desarrollo de los glbulos blancos. Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes lineas bien caracterizadas por su estructura y funcion. Los linfocitos, principales clulas moduladoras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que son celulas con funcion fagocitica, tambien incluidas dentro de la compleja red del sistema inmune, y con funciones reguladoras y efectoras.
Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estadios y promedio de duracion: 1. Mieloblasto (M1). De 1 a 1,5 dias. 2. Promielocito (M2). 2 dias. 3. Mielocito (M3, M4). 4 dias. 4. Metamielocito (M5). 2 dias. 5. Cayado o en banda (M6). 2 dias. 6. Segmentado (M7), polimorfonuclear (PMN). 5 dias. Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una dificil diferenciacion de la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases: 1. Monoblasto. 2. Promonocito. 3. Monocito, en sangre periferica. 4. Macrofago, en tejidos perifericos.

L E U C O P O Y E S I S

El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguineos como en las muestras de medula osea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clinico, en tanto que en los procesos reactivos (p.e. infecciones), el numero de cayados indica la velocidad de produccion de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco dias en el compartimiento marginal y de unas ocho horas en la circulacion periferica. El numero de lobulaciones nucleares de un PMN varia de 2 a 5 y las celulas con 6 o mas lobulos son indicadoras de defecto en la maduracion (anemia megaloblastica).

Glbulo blanco, uno de los elementos formes de la sangre. Hay 5 tipos de leucocitos que se clasifican segn la presencia o ausencia de grnulos en el citoplasma celular. Los AGRANULOCITOS (sin granulos) se dividen en Linfocitos y Monocitos. Los GRANULOCITOS (con granulos en su citoplasma) son los Basfilos, Eosinfilos y Neutrfilos (en banda y segmentados). Son capaces de atravesar los espacios intracelulares por DIAPEDESIS y emigrar mediante movimientos ameboides. Miden entre 8 o 9 mm de dimetro y son mayores que los hemates. Un milmetro cbico de sangre puede contener entre 5,000 y 10,000 glbulos blancos. Funciones principales: fagocitosis de bacterias, hongos, virus y cuerpos extraos; desarrollo de la inmunidad, eliminacin de protenas toxicas en casos de alergias. dirigirse al foco de infeccin, sin producir lesin estructural.

DIAPEDESIS: Paso de los leucocitos atravs de las paredes de los vasos sanguneos para

ALTERACIONES LEUCOCITARIAS Leucocitosis Es un numero elevado de leucocitos. Es imprescindible realizar el recuento diferencial (formula de Schilling) para identificar el tipo o tipos celulares responsables. Se denomina reaccion leucemoide a una elevacion superior a 30 x 109/L (30.000 leucocitos por mm). Leucocitosis infecciosa: Es la mas frecuente. En las infecciones bacterianas y fungicas suelen elevarse los polimorfonucleares neutrofilos, mientras que en las viricas suelen hacerlo los linfocitos . Leucocitosis no infecciosas: Hay numerosas causas y por lo tanto es un hallazgo poco especifico. Algunas son el dolor agudo del colico nefritico, crisis hemoliticas y periodos posthemorragicos, coma (diabetico, uremico o salicilico), gota, quemaduras, irradiacion, hipertermia, neoplasias, y por efecto de algunos toxicos. Neutrofilia: Es el aumento anormal del numero de neutrofilos en la sangre (>7,5 x 10/L). Cualquier proceso que curse con inflamacion o necrosis tisular puede originar neutrofilia. Ademas puede aparecer en la fatiga, el estres o el tratamiento con glucocorticoides, y como consecuencia secundaria del estimulo medular que supone una hemorragia aguda. Con mucha frecuencia aumentan las formas inmaduras, es decir los cayados 0 bandas, los metamielocitos y los mielocitos. Basofilia: (> 0,15 x 10/L). Tiene valor pronostico desfavorable en la leucemia mieloide cronica ya que suele preceder a las fases de aceleracion. Los basofilos aumentan en muchos procesos como en el mixedema, las hiperlipidemias y algunas infecciones viricas.

ALTERACIONES LEUCOCITARIAS Eosinofilia: (> 0,5 x 10/L), frecuente en el asma y en parasitosis diversas, habitual tambien en la insuficiencia suprarrenal, tiroidea o hipofisaria, procesos alergicos, enfermedades autoinmunes y algunos tumores. Una eosinofilia mantenida exige un estudio clinico para desvelar la causa, que puede ser grave. Hay casos de hipereosinofilia (mas de 2 x 10/l) como la secundaria a triquinosis y la del sndrome hipereosinoflico idioptico, en el que hay infiltracion por eosinofilos de numerosos tejidos. Linfocitosis: ( > 4,0 x 10/L). Las mas destacables son: a. Infecciosas agudas. Entre ellas se citara como patologia especial la mononucleosis infecciosa, infeccion frecuente en ninos y que se debe diferenciar de las leucemias agudas con blastos. Otras muchas virasis agudas producen linfocitosis generalmente moderadas. b. Otras linfocitosis: En infecciones bacterianas cronicas (tuberculosis, brucelosis, sifilis). Tambien en colagenosis y en neoplasias de estirpe linfatica, sobre todo la leucemia linfatica cronica. Monocitosis: ( > 0,4 x 10/L). Frecuente en infecciones bacterianas y parasitarias cronicas, en colagenosis y en algunos linfomas, especialmente en el de Hodgkin.

ALTERACIONES LEUCOCITARIAS Leucopenia Cuando los leucocitos estan por debajo de 4 x 10/l (4.000/mm). Ante todo es necesario disponer de un recuento diferencial para establecer cual es la estirpe deficitaria, ya que ello ofrece una primera orientacion sobre la etiologia. Neutropenia ( < 1,5 x 10/L) y agranulocitosis (< 0,5 x 10/L): son grados diferentes del mismo trastorno, que puede ser idiopatico, toxico, secundario a farmacos o a radiaciones, en el curso de infecciones graves, etc. Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas, en situaciones de estres y por tratamiento con glucocorticoides. Carece de significado patologico Linfopenia: Puede ser infecciosa, adenopatica (enfermedad de Hodgkin y otros linfomas), toxica, endocrina, y derivada de otras hemopatias. Tambien aparece en el SIDA y en las colagenosis (lupus eritematoso sistemico). Monocitopenia: Ocurre en infecciones agudas, en hemopatias como la leucemia de celulas peludas o la leucemia mieloide aguda, por tratamiento con glucocorticoides y en situaciones de estres

Es el proceso de formacion de los granulocitos ( NEUTROFILOS, BASOFILOS, EOSINOFILOS). Este proceso tiene lugar en la medula osea hematopoyetica en condiciones normales. En condiciones patologicas puede producirse en el bazo. Este proceso inicia a partir de las STEM CELL (o celulas madre) de la medula osea. Se divide para dar celulas igual a si misma y : Unidades Formadoras de Colonias de la serie LINFOIDE (UFC-L) Unidades Formadoras de Colonias de la serie MIELOIDE (UFC-GEMM) Las UFC-GEMM que son celulas madre multipotencial se divide y da lugar a: Unidades Formadoras para granulocitos Unidades Formadoras para monocitos

Cada una de estas celulas potenciales ( basofilos, eosinofilos y neutrofilos ) da lugar a una celulas precursora morfologicamente reconocible . La primera celula (mieloblasto) sera comun para las tres: MIELOBLASTO: Mide 16 micras de diametro y son redondeadas Tiene un nucleo grande de cromatina laxa y hasta 3 nucleolos que pueden ocupar toda la celula. Su citoplasma es ligeramente basofilo y normalmente no contiene granulos (especificos ni inespecificos). Tiene todos los organulos pero no estan bien desarrollados El mieloblasto se divide 1-2 veces y genera un promielocito , tambien comun para los tres. PROMIELOCITO INICIAL: Es la celula mas grande de toda la serie (hasta 24 micras de diametro) El nucleo es algo pequeno El citoplasma es basofilo y contiene en su interior pocos granulos inespecificos (azurofilos) PROMIELOCITO TARDIO: Es algo mas pequena, tiene cromatina algo mas condensada y tiene nucleolos mas dificiles de ver Tiene mas cantidad de granulos azurofilos en su citoplasma El promielocito se divide y da lugar al mielocito.

S E R I E

N E U T R O F I L A

MIELOCITO NEUTROFILO: Mide 15 micras Su nucleo presenta una escotadura evidente y su cromatina es mas condensada Tiene un citoplasma ligeramente eosinofilo porque los granulos inespecificos empiezan a sintetizar granulos especificos de los neutrofilos. Se divide y da lugar al metamielocito neutrofilo METAMIELOCITO NEUTROFILO: Es algo mas pequeno que el anterior Tiene un citoplasma mas eosinofilo En este, el 80% de los granulos son secundarios El metamielocito neutrofilo madura y da lugar al neutrofilo en cayado o en banda EN BANDA O CAYADO: Tiene un nucleo con una escotadura muy marcada, pero que todavia no tiene lobulos Tiene un citoplasma con granulos inespecificos y granulos secundarios (80%) El cayado o en bada da lugar por diferenciacion al segmentado o polimorfonuclear. NEUTROFILO POLIMORFONUCLEAR: Tambien llamado NEUTROFILO SEGMENTADO, NEUTROFILO MADURO, GRANULOCITO, PMN. Tiene un nucleo bilobulado, trilobulado o hasta 5 lobulos, unidos por finas hebras de cromatina Tiene granulos especificos e inespecificos.

S E R I E

E O S I N O F I L A

MIELOCITO EOSINOFILO: Menos numeroso que los mielocitos neutrofilos Es una celula mas pequena, mide 15 micras Su nucleo presenta una escotadura mas evidente y su cromatina es mas condensada que el anterior. Su citoplasma es ligeramente eosinofilo porque los granulos inespecificos empiezan a sintetizar granulos especificos de los eosinofilos Se divide y da lugar al metamielocito eosinofilo METAMIELOCITO EOSINOFILO: Es mas pequeno que el anterior, su nucleo esta mas acotado y su cromatina esta muy condensada. Su citoplasma un poco mas eosinofilo y el 80% de los granulos son secundarios y en mayor cantidad que los inespecificos El metamielocito madura y da lugar al eosinofilo EOSINOFILO MADURO: Tiene un nucleo bilobulado (en gafas de sol) unidos por una fina hebra de cromatina Tiene una gran cantidad de granulos eosinofilos y citoplasma muy eosinofilo.

S E R I E

B A S O F I L A

MIELOCITO BASOFILO: Son celulas escasas Tiene un nucleo de cromatina menos condensada que la serie anterior y de tincion mas palida que los otros mielocitos. Tiene una ligera escotadura en el nucleo Su citoplasma es ligeramente basofilo sus granulos son inespecificos pero empieza a sintentizar granulos especificos de los basofilos. Se divide y da lugar a los Metamielocitos basofilos METAMIELOCITO BASOFILO: Es mas pequeno que el anterior Tiene un nucleo con una escotadura mas evidente, pero una cromatina mas compacta pero menos condensada que el metamielocitos de otras series Su citoplasma es un poco mas basofilo El metamielocito basofilo madura y da origen al basofilo BASOFILO MADURO: Tiene un nucleo bilobulado o en J o en U o en S. Tiene una cromatina menos densa que los neutrofilos y eosinofilos, con abundantes granulos especificos basofilos.

GRANULOPOYESIS

A.

MIELOBLASTO: tpico citoplasma basfilo de tincin dispareja con pocos grnulos azurofilos, la tincin es mas clara en la regin perinuclear. El ncleo que ocupa gran parte de la clula, presenta finas riendas de cromatina que se colorean de prpura rojizo. Se observan 3 nucleolos celestes con bordes de cromatina bien definidos.

B.

C.

PROMIELOCITO: la clula puede ser mas grande que su precursor, con grnulos citoplasmticos azurofilos, ncleo mas pequeo que el del mieloblasto, la cromatina nuclear es mas gruesa y los nucleolos no se hayan bien definidos. MIELOCITO: este ejemplo es intermedio entre promielocito y mielocito maduro, porque su citoplasma todava contiene grnulos azurofilos, aunque en una gran rea han adquirido su carcter neutrfilo y el citoplasma empieza a tener un tinte acidofilo (rosado).

D.

E.

MIELOCITO: ahora los grnulos son tpicamente neutrofilos y el citoplasma es mas acidofilo. El ncleo es mas pequeo que el del promielocito. Contiene masas de cromatina y esta algo indentado. METAMIELOCITO: esta clula es mas pequea que el mielocito, y su ncleo es mas indentado o arrionado, el citoplasma es rosado y contiene numerosos grnulos neutrofilos.

F.

G.

NEUTRFILO EN BANDA: tambin conocido como neutrfilo en cayado, neutrfilo juvenil no segmentado; el ncleo ha tomado la tpica forma en U de esta etapa del desarrollo y contiene grumos gruesos de cromatina, el citoplasma tiene un color tpico y es granular. (Etapa transicional entre F y H), el ncleo empieza a lobularse, en tanto que todos los rasgos son similares a los de la forma del neutrfilo maduro.

H.

NEUTROFILO SEGMENTADO: o maduro, el citoplasma despliega los grnulos neutrofilos y la reaccin tintorial rosa, el ncleo presenta tres lbulos bien definidos y es obvia la aglomeracin gruesa de cromatina.

La vida media desde una celula comprometida hasta una madura es de unos 10 dias. Se producen de 1.5-2.0 x 10 celulas al dia.

Es un leucocito POLIMORFONUCLEAR que se tie con facilidad con colorantes neutros. Su ncleo tiene de 3 a 5 lbulos conectados por delgados filamentos de cromatina; su citoplasma contiene finos grnulos apenas visibles. Son esenciales para la realizacin de la FAGOCITOSIS y proteolisis (procesos en los que se eliminan y destruyen las bacterias, restos celulares y partculas slidas). Su aumento es la causa mas comn de LEUCOCITOSIS y se puede deber a diversas patologas como infecciones agudas, intoxicaciones, hemorragias y enfermedad neoplsica maligna.

Existen 2 tipos de neutrfilos: SEGMENTADOS y EN BANDA.

Leucocito bilobulado, algo mayor que el neutrfilo, con grnulos citoplasmticos gruesos que se tien intensamente con la tincin acida eosina (rojoanaranjado). Constituyen del 1 3% de los leucocitos del organismo. Aumentan en casos alrgicos y en infestaciones parasitarias y disminuyen con la administracin de esteroides.

Leucocito con ncleo segmentado que contiene grnulos que se tien de azul. Los basfilos representan el 1% o menos del recuento total de leucocitos, Aumentan en casos de enfermedades mieloproliferativas y en casos de intoxicaciones. Disminuye en las reacciones alrgicas graves.

Es el proceso de formacion de los monocitos, este proceso ocurre en la medula osea en condiciones normales. En casos patologicos se producen en el bazo. La Stem Cell se divide y da lugar a celulas igual a si misma y: o Celula hematopoyetica de la serie linfoide o Celula hematopoyotica de la serie mieloide La celula madre hematopoyetica de la serie mieloide se divide y da lugar a: Celula madre unipotencial de la serie basofila Celula madre unipotencial de la serie eosinofila Celula madre unipotencial de la serie GRANULO-MONOCITICA, que da lugar a : UFC- neutrofila UFC- MONOCITICA, que es una celula madre unipotencial para los monocitos , que se divide y da lugar a los MONOBLASTOS

1.

2.

3.

MONOBLASTO: el citoplasma presenta la coloracin tpica celeste griscea no granular, hay nucleolos aunque no muy visibles. PROMONOCITO: con un gran ncleo contorneado tpico, con citoplasma mas azul, y una centroesfera pequea. MONOCITO: con ncleo indentado y cromatina rugosa, el citoplasma tiene el tpico color azul y con pquenos grnulos azurofilos.

El tiempo que tarda desde la celula madre unipotencial hasta ser monocito es de aproximadamente 55 horas.

Leucocito mononuclear grande, de 13 25 m de dimetro, con ncleo ovoide o arrionado con cromatina, su citoplasma es azul grisceo, lleno de pequeos grnulos rojizos y azurfilos.

1.

2.

3.

Es la clula mas primitiva de esta serie, mide 1214 m de dimetro, su citoplasma es agranular y se tie de azul oscuro en la periferia y mas claro en el centro, ncleo es muy grande y contiene cromatina en forma reticular y suele ser punteada, contiene varios nucleolos. Es mas pequea que su precursora y generalmente presenta una banda ancha de citoplasma azul mas claro, la cromatina tiende a aglomerarse y los nucleolos son menos visibles. Mide de 9-12 m de dimetro, su citoplasma es escaso y toma un color azul celeste, el ncleo es muy denso y redondo, su cromatina esta muy aglomerada.

Las UFC-L producen: unidades formadoras de colonias de linfocitos B (UFC-B) unidades formadoras de colonias de linfocitos T (UFC-T)

EL LINFOCITO B: se produce y desarrolla dentro del espacio medular. Esta clula al madurar puede reconocer antgenos y transformarse en clula plasmtica productora de anticuerpos o en un linfocito B de memoria. EL LINFOCITO T: abandona la medula sea en etapa temprana, y se madura en el timo. Se reproducen rpidamente en casos de infecciones y son altamente sensibles al antgeno que esta provocando la infeccin. Estos linfocitos segregan compuestos qumicos inmunologicamente esenciales y ayudan a los linfocitos B a disminuir las protenas extraas para contrarrestar las infecciones. Parece que estos linfocitos tambin ayudan en la resistencia del organismo hacia la proliferacin de clulas cancerosas.

EXTENSIONES O FROTIS SANGUNEO Una extensin o frotis sanguneo consiste en recubrir parcialmente un porta con una gota de sangre, de tal manera que las clulas de sta se dispongan formando una sola capa de ellas.

PARTES DE UNA EXTENSIN. CABEZA. Es la zona inicial de la extensin. Es la regin ms gruesa. En ella se encuentra una mayor proporcin de linfocitos, y los hemates forman aglomerados (pilas de monedas).

CUERPO. Es la zona media del frotis. Su espesor es el apropiado. En ella existe una adecuada proporcin entre los distintos tipos de leucocitos. Contiene la "zona ideal" de observacin, que corresponde a la porcin que limita con la cola.

COLA. Es la zona final de la extensin. Suele tener un aspecto redondeado. Es la regin ms fina. En ella se encuentra una mayor proporcin de leucocitos grandes (granulocitos y monocitos), y adems. los hemates estn deformados y presentan una tonalidad uniforme. En su porcin terminal suelen ser ms abundantes las plaquetas, sobre todo si son grandes.

BORDES. Contienen una mayor proporcin de leucocitos grandes. Si estn deshilachados, en ellos las clulas son difciles de reconocer por estar deformadas o destruidas

CARACTERSTICAS DE UNA BUENA EXTENSIN. 1. La cabeza ha de estar cerca de uno de los extremos del porta. 2. La cola debe estar cercana al otro extremo del porta, pero sin llegar a l. 3. El borde de la cola tiene que estar finamente deshilachado. Ese fino deshilachamiento recibe el nombre de "barbas". 4. Toda la extensin ha de ser fina y homognea. 5. Los bordes laterales de la extensin deben estar separados de los bordes del porta por 1 mm aproximadamente. 6. Una extensin normal ha de tener una longitud de las partes del portaobjetos.

 Excesiva longitud y escaso grosor o escasa longitud y excesivo grosor. Esto se debe a un inadecuado tamao de la gota de sangre o/y a un error en la velocidad o/y a un fallo en el ngulo de extensin de la misma. Presencia de escalones o estras. Esto est ocasionado por una falta de uniformidad en el deslizamiento de la gota. Existencia de abundantes zonas redondeadas que carecen de sangre. Esto se produce por la presencia de restos de grasa o de suciedad en el porta. Extremo final excesivamente dentado.

DEFECTOS DE UNA EXTENSIN.

El examen de la extensin de sangre es una parte importante de la evaluacin hematolgica. La fiabilidad de la informacin obtenida depende de lo bien hechas y teidas estn las extensiones sanguneas. Para realizar el recuento diferencial se requiere la preparacin de extensiones sanguneas impecables. La distribucin de leucocitos en el frotis es irregular, en la parte CENTRAL se acumulan los LINFOCITOS; en los extremos (CABEZA y COLA) se acumulan NEUTROFILOS y MONOCITOS. Por lo anterior se recomienda iniciar la lectura en la parte media dirigindose a un extremo siguiendo una trayectoria en Zig-Zag.

Los extendidos sanguneos se preparan con el fin de efectuar un recuento diferencial de los glbulos blancos, pero tambin para examinar:
:

La morfologa de los leucocitos en busca de clulas anormales o inmaduras. Examinar la morfologa de los glbulos rojos (anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromia, policromasia, grado de madurez, etc.) Tambin examinar el tamao y numero de las plaquetas.

Las extensiones sanguneas se llevan a cabo deslizando un porta sobre otro en el que se ha depositado pre-viamente una gota de sangre. Con esto se obtiene una fina capa de clulas sanguneas que puede ser adecuadamente observada con el microscopio. La sangre venosa tiene que haber sido extrada hace menos de 3 horas, ya que pasado este tiempo, se producen unos cambios apreciables en las clulas, que se manifiestan, al ser teidas stas, como alteraciones en su morfologa.

Tambin puede emplearse sangre capilar, ya sea del dedo o del taln, aunque la calidad de la muestra no es la idnea, ya que contiene mas eritrocitos y leucocitos y menor cantidad de plaquetas.

1. Con los dedos ndice y pulgar de una mano, sujetar un extremo del porta normal (porta soporte), a nivel de sus bordes, y situarlo sobre una mesa. 2. depositar una pequea gota de sta (de unos 5 microlitros) en la cara superior de ese porta, a no menos de 2 cm del extremo opuesto al que agarra la mano. 3. Colocar un extremo del porta esmerilado (porta difusor o extensor) un poco por delante de la gota de sangre y formando un ngulo de 45 con el porta soporte. Es conveniente utilizar siempre el mismo porta extensor, para adaptarlo a esta funcin. 4. Desplazar suavemente hacia atrs el porta extensor, hasta que alcance la gota de sangre.

5. Dejar que la gota se extienda, por capilaridad, a lo largo del extremo del porta extensor que toca el porta soporte. 6. Antes de que la sangre alcance los bordes de ese extremo, deslizar el porta extensor hacia delante, con un movimiento firme y uniforme, y a una velocidad media. Este deslizamiento debe acabar, aproximadamente, a 1 cm del extremo final del porta soporte, con un movimiento de ascensin del porta extensor. 7. Secar rpidamente la extensin, agitndola al aire, para que sus clulas no se distorsionen. 8. Escribir el nombre del enfermo, en el porta que soporta la extensin.

Lectura de resultados A la hora de leer los resultados, se han de tener en cuenta las caractersticas propias de una buena extensin y los defectos que puede tener una extensin incorrecta

FROTIS DE SANGRE. Eritrocitos normales