CAPITULO 20 ESPIROMETRIA

APLICACION CLINICA DE LA ESPIROMETRIA La espirometra y los gases en sangre arterial son los exmenes de funcin pulmonar ms extensamente usados en clnica. Las bases fisiolgicas de este examen y sus alteraciones en las diferentes enfermedades se analizan en otros captulos de este libro. En esta parte revisaremos las bases de su empleo en clnica y veremos algunos ejemplos que la ilustran. Se parte de la base que se cuenta con evidencias que el operador est tcnicamente capacitado, que el paciente ha cooperado con su mximo esfuerzo y que el informe, que se refiere al examen, debe analizarse en conjunto con el cuadro clnico para aplicarlo al enfermo Valores normales Como ya se resalt en el captulo 2, para interpretar correctamente el resultado de una espirometra, al igual que el de cualquier otro examen, es necesario relacionarlo con los valores de referencia obtenidos en individuos normales. Cuando se mide algn ndice espiromtrico en una poblacin normal los individuos presentarn diferentes porcentajes del valor de referencia que le corresponde segn su edad, sexo y estatura. En la Figura 20-1 la curva a la derecha indica las frecuencias en que cada porcentaje individual se registr en una poblacin normal:

Figura 20-1. Distribucin de frecuencia de los valores de un examen funcional pulmonar, expresados como porcentaje del valor de referencia(abscisa), en sujetos normales y en enfermos. Se puede apreciar que la dispersin de los valores porcentuales es relativamente alta y que el percentil 95, sobre el cual est el 95% de los sujetos, cae aproximadamente en el 75% del valor de referencia. En la misma figura, a la izquierda se muestra la distribucin terica de un grupo de pacientes con una enfermedad cualquiera, por ejemplo asma. Se puede observar que existe sobreposicin con los normales, motivo por el cual una proporcin de los enfermos tiene cifras dentro del rango normal ( rea achurada), mientras que un 5% de los individuos sanos tiene valores

que son debieran ser considerados como "anormales", ya que caen bajo el percentil 95 ( rea negra). El anlisis de esta figura demuestra dos hechos importantes: a) La espirometra no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional, ya que es posible, por ejemplo, que un paciente haya comenzado con un valor de 120% y caiga a un 80%, valor todava dentro del rango normal. Este tipo de enfermo podra identificarse con exmenes ms sensibles o si se dispone de exmenes preventivos previos que permitan demostrar una cada del parmetro estudiado ms all de la velocidad propia de la edad. b) Las alteraciones espiromtricas no son 100% especficas, ya que algunos normales tienen pruebas "anormales". La alteracin en estos casos es generalmente pequea y de slo uno de los ndices. Como corolario de lo anterior, se puede concluir que el resultado de una espirometra siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la informacin clnica, ya que aisladamente puede inducir errores. En este sentido, debe considerarse que el informe que proporciona el laboratorio es slo un anlisis de las cifras obtenidas, de acuerdo a pautas establecidas y en relacin a un determinado set de valores de referencia, que siempre debe ser identificado en el informe. El anlisis final de los resultados y su aplicacin al paciente debe efectuarlo el mdico tratante en conjunto con el resto de los datos clnicos. Cuando se quiere evaluar la evolucin de un paciente es conveniente que las espirometras sean del mismo laboratorio y, de no ser as, verificar si se han empleado los mismos valores de referencia. Si son diferentes se deben comparar los valores absolutos y no los porcentajes del valor de referencia. Tipos de alteracin espiromtrica Existen tres tipos bsicos de alteracin espiromtrica (Tabla 20-1).

TABLA TIPOS DE ALTERACION ESPIROMETRICA PATRON Restrictivo Obstructivo CVF normal con N * CVF VEF1 VEF1 /CVF N

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Obstructivo con CVF disminuida * Algunos pacientes pueden tener VEF1 normal 1.-LIMITACION VENTILATORIA RESTRICTIVA Se caracteriza por disminucin de la CVF con cada proporcional del VEF1, lo que se traduce en una relacin VEF1/CVF normal. Este tipo de trastorno espiromtrico se observa en mltiples

enfermedades pulmonares, que se caracterizan por disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad, como tambin en afecciones de la pleura, trax, nervios, msculos o estructuras extrapulmonares vecinas (Tabla 20-2).

TABLA CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO RESTRICTIVO Enfermedades con compromiso alveolar - Edema pulmonar - Neumonas alveolares - Atelectasias - Reseccin pulmonar Enfermedades intersticiales - Edema pulmonar - Neumonitis infecciosas, txicas, inmunolgicas - Fibrosis pulmonar difusa - Neumoconiosis Lesiones que ocupan espacio intratorcico - Tumores - Quistes, bulas - Derrame pleural - Neumotrax Enfermedades que afectan la pared torcica - Cifoescoliosis - Traumatismos - Toracoplastas - Fibrotrax - Dolor Enfermedades neuromusculares - Miopatas - Polineuritis Enfermedades extrapulmonares - Obesidad - Ascitis

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2.-LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DENTRO DE LIMITES NORMALES Se caracteriza por disminucin de la relacin VEF1/CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayora de los casos existe disminucin absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal. Este tipo de alteracin se observa en enfermedades con obstruccin de va area en sus etapas menos avanzadas TABLA 20-3 CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO OBSTRUCTIVO CON CVF NORMAL Obstruccin va area central - Tumores farngeos y larngeos - Cuerpo extrao - Compresin extrnseca Obstruccin bronquial difusa - Asma bronquial - Limitacin crnica del flujo areo - por tabaco (enfermedad pulmonar crnica obstructiva (EPOC)) - asociada a bronquiectasias - por bronquiolitis - por fibrosis qustica

3.-LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DISMINUIDA Se caracteriza por una disminucin de todos los ndices espiromtricos. Este tipo de alteracin, antiguamente llamada mixta, se puede producir por dos mecanismos: a) En enfermos con obstruccin bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la CPT es normal o alta. b) En enfermos en que existen simultneamente obstruccin bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restriccin. En estos enfermos la CPT suele estar disminuida. El anlisis aislado de la espirometra no permite diferenciar estos dos subtipos. El clnico, en cambio, suele no tener dificultad para hacerlo basado en la anamnesis, examen fsico y radiografa de trax, que da una buena estimacin de la CPT. Este ltimo volumen se mide slo en casos seleccionados, ya que es costoso y requiere de equipos disponibles slo en centros especializados. Adems de los tres trastornos mencionados, podra distinguirse un cuarto denominado alteracin ventilatoria obstructiva mnima, consistente en una disminucin del FEF25-75 con valores normales del resto de los ndices espiromtricos. Este patrn se observa en pacientes con obstruccin bronquial difusa leve, que slo puede ser detectada por el FEF25-75, ndice ms sensible que el

VEF1 y que la relacin VEF1/CVF. Tiene el inconveniente que la dispersin de sus valore normales es muy alta. Graduacin de las alteraciones espiromtricas En la Tabla 20-4 se muestra la graduacin de los trastornos espiromtricos adoptada en Chile. Los valores escogidos son arbitrarios, ya que no existe una correlacin perfecta con la limitacin de la capacidad fsica. No obstante, estas cifras son tiles, pues son usadas en el informe espiromtrico que entregan los laboratorios de funcin pulmonar, en la graduacin de la incapacidad fsica para efectos legales y en investigacin.

TABLA GRADUACION DE LAS ALTERACIONES ESPIROMETRICAS ALTERACION RESTRICTIVA leve CVF < P95* > 65 % moderada CVF < 65 % > 50 % avanzada CVF < 50 % ALTERACION OBSTRUCTIVA leve& VEF1 > 65 % moderada VEF1 < 65 % > 50 % avanzada VEF1 < 50 % Valores expresados como % del valor terico. * : P95: percentil 95 & : la relacin VEF1 /CVF debe ser < P95 en casos con VEF1 normal. Variabilidad con broncodilatador

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La administracin de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que causan el trastorno. Se puede observar tres tipos de respuesta. a) Normalizacin con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de la obstruccin es completamente reversible. como el espasmo bronquial , lo que generalmente se asocia al diagnstico de asma bronquial. b) Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnstico etiolgico, ya que se puede observar tanto en asmticos como en enfermos con enfermedad pulmonar crnica obstructiva. El cambio es significativo si alcanza un 15% o ms, cifra que representa la variacin espontnea mxima del mtodo en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador. c) Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede observarse tanto en asmticos como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnstico. La

falta de cambios del VEF1 en un asmtico puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a falta de llegada de ste al sitio de la obstruccin, a predominio de obstruccin por edema y secreciones que no se modifican rpidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea teraputicamente intil, ya que existen mltiples razones, que se analizarn ms adelante, por las cuales puede haber una disociacin entre una respuesta broncodilatadora clnicamente efectiva y la falta de cambios del VEF1 en la espirometra USOS DE LA ESPIROMETRIA La espirometra tiene mltiples finalidades (Tabla 20-5).

TABLA USOS DE LA ESPIROMETRIA

20-5

Diagnstico funcional respiratorio Evaluacin de mecanismos de obstruccin bronquial Graduacin de la capacidad funcional Evaluacin de respuesta a tratamientos Estimacin de riesgo quirrgico Medicin de la incapacidad fsica (mdico legal) Evaluacin de la reactividad bronquial inespecfica y especfica Componente de los exmenes de salud Examen preocupacional en faenas con riesgo respiratorio Deteccin precoz de dao en fumadores y otros riesgos inhalatorios Parte de exmenes de salud Investigacin clnica y epidemiolgica

Si tenemos presente que la espirometra entrega informacin sobre trastornos funcionales y que existen variadas causas para cada patrn de alteracin espiromtrica, se comprende que su utilidad para el diagnstico de una enfermedad determinada es limitada. Adems, la identificacin de un trastorno obstructivo o restrictivo puede efectuarse en la mayora de los casos por la anamnesis, el examen fsico y la radiografa de trax. Por estas razones, en muchos pacientes, especialmente en los enfermos restrictivos, la espirometra slo confirma caractersticas esperables de la enfermedad, por lo que resulta innecesario realizarla (derrames pleurales, neumonas, edema pulmonar, etc.). En cambio, es esencial en otros aspectos : suele haber pacientes obstructivos con manifestaciones clnico-radiogrficas mnimas o ausentes, en los cuales la obstruccin bronquial slo puede ser detectada con la espirometra. Adems, la utilidad de este examen no estriba slo en el diagnstico funcional, sino que tambin en la evaluacin de la magnitud del trastorno, lo que es til en mltiples circunstancias, tales como estimacin objetiva del riesgo quirrgico, evaluacin objetiva de la respuesta a un tratamiento, seguimiento de la evolucin , ndice de la incapacidad fsica para efectos legales, etc.

Es importante tener presente que lo que el VEF1 mide es un trastorno fisiolgico que, junto con otros factores puede ser causante de sntomas, de manera que la correlacin de este indicador con la disnea, por ejemplo, no es siempre estrecha.: dos personas con un mismo VEF1 bajo pueden diferir en el grado de dificultad respiratoria que presentan si tienen diferentes capacidades de musculatura somtica y respiratoria La espirometra se utiliza tambin para evaluar objetivamente la respuesta de la va area ante estmulos broncoconstrictores inespecficos (metacolina, histamina, aire fro) o especficos (alergenos, aspirina, inhalantes industriales, etc.). De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial. Adems se esta acumulando creciente evidencia que valores espiromtricos bajos, aunque aun estn dentro del rango normal , se asocian a mayor frecuencia de patologas cardiociculatorias a medida que avanza la edad. Por esta razn la espirometra siempre debe formar parte de los exmenes de salud preventivos .

EJEMPLOS REPRESENTATIVOS a.- Paciente de sexo masculino, 18 aos, talla 178 cm, con leve sensacin de disnea despus del ejercicio. Examen fsico normal. Espirometra TEORICO OBSERVADO Basal Post broncodilatador Ref L.inf Absol % terico Absol % % cambio terico CVF (L) 4,980 80 5,876 118 5,860 118 0 VEF1(l) 4,250 81 3,860 91 4,478 105 16 FEF 25-75 4,760 59 2,475 52 2,904 61 117 VEF1/ 85 CVF% 73 71 76

Ref = valor de referencia L.in = lmite inferior normal Absol= valor absoluto L Interpretacin: existe un trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar tratamiento con broncodilatador.

b.- Paciente de 56 aos, talla 161 cm, sexo masculino, fumador, con cardiopata coronaria e insuficiencia cardaca izquierda. Se efecta una espirometra para descartar EPOC, ya que persiste con disnea pese a estar clnicamente compensado de su problema cardaco. Espirometra TEORICO OBSERVADO Basal Post broncodilatador Ref L.inf Absol % Absol % % cambio terico terico CVF (L) 3,180 73 2,480 78 2,544 80 2,5 VEF1 (l) 2,600 77 1,456 56 1,520 58 4,4 FEF 25-75 2,800 40 0,588 21 0,650 10,0 VEF1/CVF% 81 70 59 60 23 Interpretacin: existe un trastorno obstructivo de moderada intensidad que no se modifica significativamente con aerosol broncodilatador. En este paciente, los resultados indican que la disnea probablemente se debe a una limitacin crnica del flujo areo que debe ser tratada simultneamente con el problema cardaco. c.- Paciente de 58 aos, sexo femenino, 162 cm, fumadora, portadora de un cncer bronquial sin diseminacin. La Rx de trax muestra, adems, claros signos de hiperinsuflacin pulmonar. Se efecta una espirometra despus de 1 semana de tratamiento broncodilatador intensivo, que incluy 30 mg diarios de prednisona. Espirometra: TEORICO OBSERVADO Basal Ref CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1/CVF% 3,000 2,440 2,510 81 L.inf 72 73 57 69 Post broncodilatador Absol % Absol % % terico terico cambio 2,100 0,770 0,410 36 70 31 16 2,200 0,770 0,430 35 73 31 16 4,7 0 0,8

Interpretacin: existe una alteracin ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida, que no se modifica con el tratamiento intensivo. La Rx de trax con aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflacin demuestra que la causa de la disminucin de CVF es una obstruccin bronquial difusa. Pese a que el tumor pulmonar es resecable, este grado de disfuncin pulmonar contraindica una intervencin quirrgica.

d.- Paciente de 78 aos, sexo femenino, 158 cm, a quien se efectu una lobectoma y una toracoplasta hace 40 aos. Consulta por disnea.

Espirometra TEORICO Ref CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1/CVF% 2,448 1,817 1,574 78 L.inf 72 73 57 67 OBSERVADO Basal Absol % terico 1,523 62 1,235 68 1,142 73 81 Post broncodilatador Absol % % terico cambio 1,498 61 1,254 69 1,268 81 84

Interpretacin: se observa una limitacin restrictiva moderada. Esta alteracin puede explicarse por su reseccin pulmonar. No hay evidencias de obstruccin, por lo que no hay indicacin de tratar con broncodilatadores. e.- Paciente varn de 51 aos, 170 cm, fumador, que consulta por disnea de larga data, con exacerbaciones frecuentes. Su radiografa muestra hiperinsuflacin pulmonar y sus gases en sangre arterial, hipoxemia e hipercapnia leves. Espirometra TEORICO OBSERVADO Basal Post broncodilatador Ref L.inf Absol % Absol % % terico terico cambio CVF (L) 4,046 73 2,500 62 2,600 64 4,0 VEF1 (l) 3,301 77 1,143 35 1,186 36 3,7 FEF 25-75 3,474 40 0,98 28 1,100 32 12,0 VEF1/CVF% 81 71 46 46 Se indica un tratamiento broncodilatador que incluye 30 mg diarios de prednisona durante una semana y se repite la espirometra. OBSERVADO Basal Ref L.inf Absol % terico CVF (L) 4,046 73 3,450 85 VEF1 (l) 3,301 77 2,030 61 FEF 25-75 3,474 40 1,212 35 VEF1/CVF% 81 71 59 TEORICO

Post broncodilatador Absol % terico % cambio 3,900 85 13,0 2,340 71 15,0 1,327 38 9,4 60

Interpretacin: en la primera espirometra se observa un patrn obstructivo grave que no se modifica con broncodilatador. Este resultado, junto con los otros datos clnicos, sugiere una EPOC. Sin embargo, el tratamiento fue capaz de modificar marcadamente la espirometra, lo que indica que el mecanismo de su obstruccin es potencialmente reversible, hecho que sugiere un asma bronquial. En consecuencia, este enfermo debe ser manejado como asmtico. Los espirmetros ms modernos adjuntan al informe la curva flujo/volumen correspondiente, lo que permite detectar ms fcilmente defectos de ejecucin.