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Cocana e Aparelho Cardiovascular

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Introduo Nos ltimos anos, a tendncia social para o uso da cocana est mudando. Seus efeitos sociais e mdicos vm aumentando em muito, devido a introduo, na sociedade, do "crack". O crack veio abranger uma faixa social que a cocana no tinha atingido, visto que mais fcil de ser adquirido, atingindo, assim, a maioria da populao de baixa renda. Estima-se que cerca de 30 milhes de americanos j fizeram uso de cocana, com 5 milhes usando-a rotineiramente e 5.000 em uso dirio. Farmacologia e Mecanismo de Ao

A cocana (benzoylmethileconina C17 H21 NO4) um alcalide preparado a partir de folhas de coca, sendo sua forma cristalina preparada a partir da dissoluo do alcalide em cido hidroclordrico para formar um sal solvel em gua-cocana hidroclordrica. O crack obtido a partir da forma bsica alcalide da cocana, sendo extrado da cocana hidroclordrica atravs do uso de soluo alcalide com ter. A cocana absorvida por todas as mucosas corporais, incluindo pulmes, nariz e trato gastrointestinal. Pode ser administrada atravs de vrias vias: sublingual, intravaginal, retal, intramuscular, intravenosa e respiratria. O efeito inicial da droga comea com 3 a 5 minutos, o pico de 10 a 20 minutos e a durao do efeito de 5 a 90 minutos, todos dependentes da via administrada. Quando administrada por via venosa, o efeito da cocana atingido segundos aps, e sua meia-vida de 30 a 60 minutos. Sua metabolizao feita no plasma e tambm por colinesterases hepticas, tornando solvel em gua a benzoyleconna ester de metil, que ser excretada na urina. Estudos vem demonstrando que a cocana bloqueia a reabsoro da norepinefrina e dopamina nas terminaes simpticas pr-ganglionares, aumentando, assim, a concentrao sinptica dessas monoaminas acessveis a ligaes a receptores adrenrgicos. A estimulao receptores betaadrenrgicos ativa a adenilciclase, aumentando o AMP e Ca++, aumentando o influxo para dentro das clulas cardacas. O resultado da entrada de clcio o aumento da concentrao intracelular deste on que, ao final, leva um aumento da fora de contrao, alm de causar potenciais de ao mantidos e extra-sstoles. Estudos demonstraram que a cocana em altas doses (doses usadas normalmente por usurios de drogas) leva a diminuio do fluxo intracelular do Ca++. Outros estudos sugerem que o efeito inotrpico negativo, em altas doses, pode estar relacionado com a diminuio da resposta em miofilamentos. Neste estudo in vitro, foram utilizados trabculas ventriculares de corao humano e segmentos de artria coronria obtidos em transplante cardaco. O exato stio da ao da cocana, em termos de alterao do fluxo de Ca++, continua obscuro, e novos trabalhos sero necessrios para a confirmao das teorias sobre o assunto. Efeitos do Uso da Cocana Sobre o Aparelho Cardiovascular O infarto do miocrdio a conseqncia do abuso de cocana mais freqentemente reportado. Desde 1992, mais de 100 casos de IAM provocados por cocana foram relatados na literatura. Todos os pacientes eram jovens, com a faixa etria mdia de 34 anos. Quase 90% eram homens que no tinham fatores de risco para patologia coronariana. O IAM foi observado at 15 horas depois do uso de cocana. A ocorrncia de IAM esteve relacionada com a freqncia, dose e forma de administrao. Muitos mecanismos tm sido propostos para a isquemia cardaca induzida por cocana: trombose coronariana, demanda de O2 aumentada ao limite mximo, vasoconstrio coronariana e arteriosclerose acelerada.1,2

Trombose coronariana A trombose induzida por cocana um mecanismo importante na presena de artria coronariana normal ou patolgica. A trombose coronariana e isquemia subseqente podem ser atribudas alteraes das plaquetas e funo das clulas endoteliais. Leso endotelial pode ocorrer no stio do espasmo vascular, resultando em formao de trombo. Tm-se relatado que a cocana pode causar trombose coronariana atravs da induo de espasmo de artrias coronrias. Estudos, in vitro, mostraram que a cocana ativa plaquetas, aumentando a agregao plaquetria e aumentando a produo de tromboxane. A possibilidade de induo de efeitos pr-coagulantes em usurios de cocana foi demonstrada atravs do achado de queda de protena C e antitrombina, em pacientes com trombose arterial relacionada cocana. Com a no continuao do uso de cocana, houve resoluo da trombose e os nveis de anticoagulantes voltaram ao normal. Demanda aumentada de O2 pelo miocrdio Os efeitos simpaticomimticos da cocana induzem a um aumento, dose dependente, da freqncia cardaca, presso arterial sistmica e, conseqentemente, a um aumento na demanda de O2 pelo miocrdio. Os efeitos deletrios desta situao so agravados pelo fumo.3 Vasconstrio arterial coronria Muitos estudos demonstraram o espasmo coronariano como fator causador de IAM, aps uso de cocana. Espordicas elevaes do segmento ST associadas a dor precordial so normalmente vistas nestes pacientes que apresentam artrias coronrias normais pela angiografia. Os mecanismos de espasmo coronariano no so totalmente entendidos. Lange et al demonstraram que pequenas doses de cocana tpica, intranasal, resultam em diminuio significativa do dimetro arterial coronrio e reduo do fluxo sanguneo, embora a demanda de oxignio do msculo cardaco aumente. Estes pesquisadores tambm demonstraram que a induo de vasoconstrio coronariana mediada por alfa-estimulao. Acelerao da arteriosclerose Muitos estudos recentes demonstraram em necropsia uma prevalncia aumentada da arteriosclerose coronariana em doena cardaca isqumica, associada com abuso de cocana. Hiperplasia intimal e arteriosclerose acelerada em pacientes jovens, com IAM relacionado ao uso de cocana, tm sido observadas. O espasmo coronariano pode levar a uma reduo de fluxo sanguneo com formao de trombo (os efeitos do aumento da agregao plaquetria tambm contribuem para a formao de trombo). O uso em longa data pode causar

episdios repetidos de espasmo, e isso pode causar dano endotelial e acelerao subseqente da arteriosclerose.5 Cardiomiopatia e miocardite A cocana pode deprimir a funo ventricular diretamente e na ausncia de IAM. Esta disfuno ventricular pode ser resultado do efeito txico da cocana diretamente ou da miocardite, ou ambos. Wiern et al relataram dois casos de cardiomiopatia dilatada com artrias coronrias normais aps longo uso de cocana.5,6 Terapia Tromboltica em IAM Associado ao Uso de Cocana Estudos tm sido realizados para verificar a segurana clnica da terapia tromboltica (Streptokinase) nos casos de IAM associado ao uso de cocana5,6. Assim, estudaram-se pacientes correlacionando cocana com IAM, desde 1987 a 1993, e compararam-se aqueles que receberam terapia tromboltica (n=25) com os que no receberam a terapia tromboltica (n=24). Os grupos eram similares quanto raa, idade, fatores de risco e tempo de durao da dor precordial. O pico de CK e CKMB foi praticamente o mesmo nos dois grupos. As principais complicaes no grupo de pacientes com tromblise foram bradiarritmias e taquicardia supraventricular; j no grupo de pacientes sem tromblise, as principais complica-es foram bradiarritmia e insuficincia cardaca. Em relao ao grupo de pacientes que receberam terapia tromboltica, 67% apresentaram evidncia clnica de reperfuso, 62% tiveram resoluo da alterao do ECG, 86% tiveram resoluo da dor precordial e 29% apresentaram arritmia ps-reperfuso. Auto-Avaliao Questes 1)Os usurios de cocana que chegam ao setor de emergncia tm como principais complicaes condies: a)Neurolgicas b)Obsttricas c)Gastrointestinais d)Renais e)Cardiovasculares 2)Respectivamente, o incio de ao da cocana, o efeito mximo e durao de ao so de: a)3 a 5 minutos; 10 a 20 min; 5 a 90 min b)5 a 90; 1 a 20; 3 a 5

c)10-5; 5-10; 5-10 d)20-30; 30-40; 40,50 e)NRA 3)Aponte o item errado em relao cocana: a)Cocana bloqueia a recaptao da dopamina e norepinefrina em terminaes simpticas pr-ganglionares b)Aumenta o efeito exgeno da noradrenalina c)Libera catecolaminas da medula adrenal d)O aumento de PA, midrase e FC so proporcionais dose e)NRA

4)Aponte o item errado em relao cocana: a)Bloqueia o influxo celular do clcio b)O aumento celular do clcio ocorre por efeito B1 e tambm por efeito em alfareceptor extra-sstoles c)Em altas doses, cocana reduz clcio celular por mecanismo incerto com efeito inotrpico negativo d)Parece que o efeito inotrpico da alta dose de cocana se deve a diminuio da resposta do miofilamento e)NRA 5)Com relao cocana: a)A idade mdia dos infartados por cocana de 34 anos e 90% so homens b)O IAM ocorre em mdia de 15 horas aps uso da cocana c )No IAM provocado por cocana costuma haver vasoespasmo e trombo d)Todos esto corretos e)NRA 6)Com relao cocana: a)Tem efeitos pr-coagulantes b)A trombose venosa profunda de membro superior da cocana chama-se sndrome de Paget-Schroetter c)Causa disfuno miocrdica crnica d)Fibrilao ventricular da cocana pode ser evitada com bloqueadores do clcio (verapamil) e)Todas esto corretas 7)Com relao cocana: a) causa de rotura da aorta b) fator de risco para endocardite infecciosa c)As valvas do lado esquerdo podem ser mais envolvidas do que do lado direito do corao

d)Pode provocar pneumopericrdio e)Todas esto corretas 8)Com relao cocana: a)HVE mais comum (catecolaminas) b) uma droga complexa c)Deve ser suspeitado o uso de cocana em jovens com IAM d)Deve ser suspeitado o uso de cocana em jovens com arritmias cardacas apesar da mesma ter efeito antiarritmico do grupo I e)Todas esto corretas Respostas 1 5 e d 2 6 a e 3 7 e e 4 8 e e

xido Ntrico Correlaes Clinicoteraputicas em Cardiologia

O xido ntrico (NO) pode participar de vrias funes no organismo, onde trs se destacam: a)vasodilatao b)neurotransmisso c)destruio de agentes patognicos Neste captulo abordaremos sua atuao nas diversas condies, dando nfase ao sistema cardiovascular: O NO apresenta duas peculiaridades bioqumicas que o tornam um mensageiro ideal: uma molcula pequena e sem carga, atravessando facilmente a bicamada fosfolipdica das membranas celulares e possui um eltron desemparelhado, o que faz com que seja altamente reativo e tenha uma meiavida muito curta (2 a 30 segundos). A enzima NO sintetase a responsvel pela sntese endgena do NO. Existem vrias isoformas desta enzima; entretanto, elas podem ser agrupadas em duas categorias principais: as formas constitutveis e as induzveis, as quais diferem regulao e a atividade. As formas constitutivas encontram-se principalmente no nvel das clulas endoteliais e em alguns neurnios. Est sempre presente e disponvel para o seu uso, permanecendo na forma inativa at que os nveis intracelulares de clcio aumentem, sendo ento ativada. Esta ativao depende da formao do complexo calmodulina -Ca+2.

A acetilcolina (Ach) estimula a produo do NO ao promover influxo de clcio e formao de tal complexo. Essas enzimas da NO sintetase produzem quantidades pequenas de NO de maneira intermitente. O grupo das enzimas induzveis atua no nvel dos macrfagos e hepatcitos, s que normalmente est ausente, sendo produzida atravs da induo de citocinas especficas presentes diante de infeces. Uma vez produzida, a NO sintetase induzvel catalisa a sntese de grandes quantidades de NO de maneira constante, as quais so potencialmente txicas para diversos patgenos. A reao do NO ocorre a partir de arginina e O2, formando NO e citrulina. O mecanismo de ao do NO envolve a ligao direta com receptores intracelulares, onde o mais bem caracterizado o ferro, presente em vrias enzimas. Atravs desta ligao, o NO consegue modificar a atividade destas enzimas, sendo a de maior importncia cardiovascular a Guanilato ciclase, alm de promover adio de grupamentos ADP ribose (ADP-ribosilao). Por este ltimo mecanismo, inibe a enzima da via glicoltica gliceraldedo-3-fosfato desidrogenase, alterando a produo de ATP por esta via. Pode ocorrer ainda a desaminao direta do DNA; assim, o NO capaz de influir na transio, alterando a sntese protica (Fig.1).

Alguns autores, no incio da dcada de 80, foram os primeiros a apontar que o endotlio era capaz de liberar uma substncia vasodilatora. Estudos subseqentes demonstraram que este fator relaxante derivado do endotlio o xido ntrico (NO). Vrios eventos na fisiologia cardiovascular so atribudos ao NO. O primeiro constitui-se na mediao do estado ativo de vasodilatao, mantido pela produo de pequenas quantidades desta substncia pelo endotlio. Esta ao vasodilatadora se d s custas da elevao nos nveis de GMPc no nvel da clula muscular lisa mediada pela ativao da guanilato-ciclase pelo NO.

A acetilcolina provoca vasodilatao indiretamente atravs do NO por ligar-se ao receptor de membrana na clula endotelial, resultando no influxo de clcio, formao de complexo Ca2+ calmodulina e ativao da NO sintetase endotelial. O NO formado difunde-se para a musculatura lisa subjacente, provocando seu relaxamento. Logo, diante de sua deficincia, torna-se propcio o estabelecimento de vasoespasmo e hipertenso. (Fig.2)

Outro evento atribudo ao NO a regulao da PA e fluxo sanguneo, sendo este o mediador da vasodilatao em resposta a estmulos locais como isquemia, reperfuso e "shear-stress." Os prprios fatores liberados no nvel local com a acetilcolina (Ach) ou a bradicinina induzem a produo e liberao de NO pelo endotlio. Esta substncia provou ser, em vrios estudos com animais, um auto-regulador endgeno do fluxo sanguneo em vrios leitos vasculares como crebro, corao, rins, pulmes e trato gastrointestinal (TGI). Alm disto, o mediador da regulao neural parassimptica de alguns terminais da adventcia de grandes vasos como as artrias cerebrais e retinianas. A ereo peniana tambm um fenmeno NO dependente. A observao de que a metabolizao da glicose por ao da insulina ao nvel de musculatura esqueltica associada com aumento considervel da perfuso muscular motivou estudo no sentido de correlacionar a ao insulnica como sendo mediada pelo NO derivado do endotlio1. Evidncias sugerem que a insulina causa um aumento na produo de xido ntrico em indivduos ditos sensveis insulina, mas no em indivduos ditos residentes. H trabalhos propondo ser o endotlio o rgo alvo da ao insulnica atravs de um aumento da liberao de NO, tendo-se os estados de obesidade (insulino-resistentes) associados a menor liberao e conseqentemente vasoconstrio.

Recentes investigaes sugerem que o endotlio vascular um participante ativo na regulao do tnus arterial e fluxo sanguneo. O endotlio saudvel contribui para o equilbrio hemodinmico; entretanto, rapidamente torna-se disfuncional em estados como hipercolesterolemia, diabetes, hipertenso ou tabagismo. Dentre as alteraes da funo endotelial destaca-se a reduo na sntese e liberao do NO e sua excessiva degradao. Essas alteraes podem ser responsveis pela reduo da vasodilatao coronria em doentes com cardiopatia isqumica.2 Alteraes nos nveis de NO (como conseqncia de disfuno endotelial) podem ter um importante lugar na patognese da HAS essencial, visto que a administrao de Ach provoca menos vasodilatao em hipertensos do que em normais. A infuso de nitroprussiato, entretanto, provoca efeitos vasodilatadores de igual monta em ambos os grupos de pacientes. Acredita-se que na HAS essencial no parece ocorrer uma insensibilidade da musculatura lisa vascular ao NO, mas sim uma deficincia na sua produo endgena. Por conseguinte, a HAS que ocorre em outras afeces que cursam com disfuno endotelial, como diabetes mellitus e dislipidemias, tambm podem ter esta base bioqumica. O fato do NO ser um regulador do fluxo sanguneo em tecidos como o corao, rins e TGI nos permite concluir que defeitos locais na sntese desta substncia podem ter papel na gnese da angina instvel, pr-eclmpsia e angina de Prinzmetal. Embora ainda no descrita doena caracterizada por produo elevada de NO, pode ser que causas raras de hipotenso, como a ortosttica idioptica, estajam associadas a sua hiperproduo. A hipotenso no choque sptico parece ser devida, pelo menos em parte, ao NO, uma vez que o uso de inibidores da NO sintetase como N-Mono-Metil-Arginina foram capazes de elevar substancialmente a PA de animais e pacientes spticos. Quanto contratilidade cardaca, o NO apresenta efeitos cronotrpico e inotrpico negativo, os quais parecem ser devidos a elevao nos nveis de GMPc. Ele pode ser o responsvel pelos efeitos benficos dos nitratos na angina, assim como responder pela disfuno ventricular na miocardite viral onde grandes quantidades de NO so produzidas em resposta infeco. Na coagulao, apresenta um efeito antitrombtico atravs de uma ao direta nas plaquetas. capaz de reduzir a adeso e a agregao plaquetria. A base molecular para esta ao no est totalmente definida, podendo participar da ativao da guanilato ciclase, a inibio da gliceraldedo 3-fosfato desidrogenase e da fosfolipase C (Fig. 2).

A ativao plaquetria e a formao de trombo intracoronariano so eventos importantes na patognese do IAM e na angina instvel, e, portanto, a ativao plaquetria prolongada associa-se com prognstico desfavorvel. Estudo realizado por alguns autores mostrou que o processo de ativao plaquetria se mantm no IAM e na angina instvel3, e que este pode ser inibido por drogas precursoras de xido ntrico. Alm disso, existem trabalhos mostrando que as plaquetas possuem um sistema de transporte especfico para arginina (precursora do xido ntrico), visando prover um aporte adequado deste substrato para produo endgena de NO, de tal modo que o transporte inibido pela lisina, arginina e metil-L-arginina. Alm da sua funo importante no sistema cardiovascular, os autores abordaram um outro papel desta substncia na regulao local da resistncia vascular pulmonar. Drogas como metil-L-arginina (inibidor especfico da produo de NO) e Ach (vasodilatador) foram administradas localmente numa artria segmentar atravs de infuso por cateter.4 A ao da Ach foi testada isoladamente e em presena de L-metil-arginina (L-NMMA). Conclui-se ser a resistncia vascular pulmonar basal NO dependente, uma vez que a infuso de L-NMMA resultou numa queda dose-dependente da velocidade de fluxo em at 33%.5 Ratificou-se o papel do NO na vasorregulao pulmonar, mostrando ser o xido

ntrico um vasodilator efetivo em crianas com HAP secundria cardiopatia congnita.6 O uso de xido ntrico inalado para pacientes com SARA ainda aguarda estudos que avaliem efeitos txicos de seu uso prolongado. Podemos concluir que pode ocorrer doena tanto diante da deficincia como do excesso de NO. Assim, podemos enunciar algumas das possveis utilidades teraputicas do NO, alm das que j existem classicamente atravs de nitratos: a)tratamento da HAP em recm-nascido;8 b)tratamento da SARA; c)broncodilatador na asma e no DPOC7, e, nestas circunstncias, utilizado por via inalatria, melhorando a dinmica respiratria sem influncia na PA sistmica; d)tratamento da impotncia. Alm disto, temos os inibidores da NO sintetase participando no choque sptico e no AVC, embora a inespecificidade destas drogas limitem o seu benefcio no AVC, por aumentar tambm a PA e a coagulao. Entretanto, a criao de modalidades teraputicas, com base nestes conhecimentos recentes, est apenas comeando, e a esperana se concentra no desenvolvimento de drogas cada vez mais especficas e que no tenham parefeitos significantes. Auto-Avaliao Questes 1)Quando se inala xido ntrico h: a)Vasodilatao pulmonar potente b)Melhora da relao ventilao/perfuso c)Ausncia de efeitos arteriais sistmicos d)Todos e)NRA 2)O NO pode reagir com radicais superxidos formando o nion... a)Oxidante b)Peroxinitrito c)Nitrato d)Todos e)NRA 3)O relaxamento dependente do endotlio associa-se com: a)Elevao do GMP cclico na musculatura lisa vascular b) inibida pelo azul de metileno (GMP cclico) c) inibida pela hemoglobina d)Todos

e)NRA 4)A principal fonte de NO, sob a ao da NO sintetase : a)Arginina b)Cistena c)Prolina d)Todas e)NRA 5)Qual dos abaixo inibidor da NO sintetase? a)M-tri-trietil-aspartame b)L-bi-dietil-arginina c)N-mono-metil-arginina d)N-bi-metil-arginina e)NRA Respostas 1 4 d a 2 5 b c 3 d

Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II Existem receptores especficos para a ao da angiotensina II (A II) em vrios locais do organismo. Dentre estes, que vo desde AT-1 at AT-7, os mais importantes, de acordo com os conhecimentos atuais, so AT-1 e AT-2.1 Estes receptores podem ser ativos ou inativos. Em conseqncia dos efeitos da AII em AT-1, haver vasoconstrio e proliferao celular. A AII pode ser produzida por outras vias alm da transformao de angiotensina I para A II por intermdio da cinase II, local em que atuam os inibidores da ECA e, em conseqncia, elevam os nveis de bradicinina. Portanto, o bloqueio da cinase II permite que possa haver, com o tempo, o fenmeno de "escape", que constatado na clnica aps 5 meses de uso destas drogas. Obviamente, se bloquearmos os receptor especfico AT-1 da A II, no teremos tal fenmeno. Os receptores AT-2 esto relacionados com a diferenciao celular, efeitos no embrio e feto na angiognese e na cicatrizao. A grande possvel implicao clnica do bloqueio AT-1 com liberao AT-2, promovido pelo "losartan", antiproliferao. Assim, enquanto os efeitos AT-1 so proliferadores, a liberao AT-2 antiproliferante (ao em fosfatases e ncleo celular).2 O bloqueio AT-1 promovido por drogas como "losartan"determina vasodilatao e inibio do crescimento, que sero de utilidade na HAS e na insuficincia cardaca. Estas drogas foram descobertas em 1982 e ligam-se ao receptor de modo especfico e, ainda, bloqueiam a resposta da A II.

Os receptores AT so encontrados, por exemplo, no corao, e os subtipos de AT-3 a AT-7 ainda no so suficientemente conhecidos. Alm do corao, so encontrados nos vasos, rins, adrenal e crebro.3 Os inibidores de ECA apresentam efeito benfico, em parte, por aumento do xido ntrico (NO) e da PGI2; entretanto, aumentam os nveis de noradrenalina. Em conseqncia da bradicina, o paciente poder apresentar tosse, angioedema, disfuno renal e hipotenso. Tais efeitos no ocorrem com o "losartan". Como os IECA no liberam os receptores AT-2, sua cardioproteo menor. Apesar de vrios estudos como o CONSENSUS, SAVE, SOLVD, etc. terem demonstrado o inequvoco benefcio dos IECA, h subutilizao dos mesmos. Em conseqncia, somente 30% dos casos de ICC utilizam IECA na Europa e EUA.4 Talvez isto se deva aos parefeitos.5 O prognstico da ICC leve a moderada depende da frao de ejeo (FE). Porm, na grave, a varivel principal o pico do VO2, sendo tambm importante a resistncia pulmonar. A expresso gnica dos receptores AT-1 e AT-2 modifica-se em funo das enfermidades e, obviamente, modifica-se com o "losartan"e os IECA. Quando se utiliza o "losartan"observa-se que a resposta no proporcional dose porque h lenta dissociao dos receptores. A incidncia de morte sbita diminui com o "losartan" na presena ou ausncia de AII porque reduz o prolongamento do tempo de conduo transmural.6 Portanto, o efeito antiarrtmico desta droga real e independe do bloqueio AT1. Conforme j referido, os grandes problemas dos IECA so os parefeitos, bem como o escape da AII. Entretanto, os bloqueadores de AT-1, alm de melhorarem a hemodinmica aguda e crnica como os IECA, tm efeitos mais especficos e seletivos sem os parefeitos. Em relao capacidade ao exerccio, esta pouco modificada tanto pelos IECA como pelos "losartan".7 Sob o ponto de vista clnico, o grande estudo realizado comparando losartan versus captopril foi publicado recentemente8, em 1997, e trata-se do estudo ELITE. Neste estudo procurou-se determinar se o bloqueio com losartan oferecia segurana e eficcia no tratamento da ICC em relao ao IECA (captopril). Todos os pacientes tinham mais de 65 anos de idade e FE inferior a 0,4. At ento, nenhum paciente tinha usado IECA ou losartan. Foram randomizados 722 pacientes: a metade com losartan (50 mg ao dia) e os demais com IECA (captopril 50 mg, 3 vezes ao dia). Estes pacientes foram acompanhados por 48 semanas. Houve 17 bitos no grupo losartan e 32 no grupo captopril. Em relao aos efeitos adversos, os mais comuns no grupo captopril foram a tosse (3,8%), piora da ICC, hipercalemia, perverso do

apetite, rash cutneo, hipotenso, angioedema, arritmias, IAM, insuficincia renal, AVC e angina instvel. Sumarizando, os parefeitos com losartan ocorreram em 18,5% dos pacientes e com o captopril em 30%. Neste estudo, ELITE, de ICC em pacientes idosos, o losartan associou-se com uma inesperada menor mortalidade do que com o captopril. Embora no tenha havido diferena em relao insuficincia renal, esta foi melhor tolerada do que a com o captopril, e poucos pacientes interromperam o losartan. Finalizando, realamos que o losartan bem tolerado, seu efeito hemodinmico e neuro-humoral benfico e sustentado, e cursa com maior reduo de mortalidade, sem alterar o nmero de internaes por ICC em relao ao captopril. Obviamente, alm de ser alternativo aos IECA, os efeitos so aditivos tanto no que diz respeito a HAS e ICC. Ultimamente tem-se descrito um novo antagonista da angiotensina II para tratamento da hipertenso essencial que o valsartan (348 pacientes). Este tem tolerabilidade e eficcia comparvel ao enalapril. A dose do valsartan de 80 mg, uma vez ao dia. Este frmaco no aumenta a incidncia de tosse.9 Auto-Avaliao Questes 1)Qual dos receptores abaixo tm efeito proliferador? a)AT-1 b)AT-2 c)AT-3 d)AT-4 e)NRA 2)Qual dos receptores abaixo tm efeito antiproliferante quando liberado? a)AT-1 b)AT-2 c)AT-3 d)AT-4 e)NRA 3)Existem outras vias de produo de angiotensina II, alm da cinase II? Isto justifica o fenmeno: a)Escape; b)Roubo c)Retirada d)Todas e)NRA 4)O principal elemento preditivo na ICC grave :

a)Frao de ejeo b)B3 c)Pico de VO2 d)Todos e)NRA 5)Qual a percentagem de pacientes com ICC que utilizam IECA nos EUA e Europa? a)10% b)20% c)40% d)30% e)NRA 6)Os efeitos positivos do losartan dependem do bloqueio AT-1, exceto a)Efeito antiarrtmico b)Inotropismo positivo c)Bradicinina d)Todos e)NRA 7)Os parefeitos do losartan so menores porque ele no age em: a)AT-1 b)Bradicinina c)AT-2 d)AT-3 e)NRA 8)Em relao mortalidade, comparando-se com captopril na ICC grave de idosos, esta : a)Maior b)Menor c)Igual d)Sem valor significativo e)NRA 9)A dose utilizada do losartan no estudo ELITE foi de: a)10 mg b)20 mg c)50 mg d)100 mg e)NRA 10)Qual dos parefeitos teve igual incidncia entre captopril e losartan:

a)Tosse b)Hipercalemia c)AVC d)Disfuno renal e)NRA Respostas 1 6 a a 2 7 b b 3 8 a b 4 9 c c 5 10 d d