IL COLLOQUIO COME STRUMENTO PSICOLOGICO A. Lis, P. Venuti, M.R.

De Zordo
CAPITOLO 1: RIFLESSIONI TEORICHE INTRODUTTIVE Nel colloquio clinico il clinico pu: - Parlare con il malato seguendolo anche nelle risposte senza sapere dove affiorer la sua idea - Condurlo dolcemente verso le zone critiche ma mantenendo costantemente la conversazione su un terreno fecondo Lesame clinico assume caratteristiche della ricerca nel senso che il clinico si pone problemi, formula ipotesi, varia le condizioni e infine controlla ogni ipotesi in base alle reazioni provocate dalla conversazione. Pur dirigendo si lascia dirigere, e tiene conto di tutto il contesto mentale Verso una definizione di colloquio Definizione di colloquio: parlare con/ parlare insieme. 3 definizioni principali: a) Intervista fissata di comune accordo tra due o raramente pi persone per dare agio alluna di sottoporre allaltra questioni generali di un certo interesse b) Uno scambio di idee o di opinioni col fine pi o meno esplicito di un avvicinamento o accordo c) Un qualsiasi esame orale che si svolga sottoforma di conversazione Nel dizionario la definizione individua allinterno del colloquio: Presenza di 2 persone Accordo comune, consenso Oggetto o argomento Fine o scopo Agevolazione della conversazione Definizione di Carli/Padovani in ambito diagnostico e terapeutico: Colloquio = test in cui il processo di conoscenza si attua creandosi un rapporto emotivo tra psicologo e soggetto dove lo psicologo non d giudizi valutativi, il colloquio non direttivo per fare sentire il paziente a suo agio, deve sentirsi come una persona con il proprio valore e la propria autonomia. Emergono i seguenti elementi: Motivazione Scopo: processo di conoscenza Oggetto Relazione: rapporto emotivo Mezzo di scambio: parola Definizione di Lis Venuti De Zordo: Il colloquio uno strumento caratterizzato da uno scambio verbale in una situazione dinamica di interazione psichica che fa sviluppare un processo di conoscenza raggiunto attraverso il consenso tra conduttore e partecipante. La comunicazione facilitata dalluso di tecniche non direttive, senza che sia emesso un giudizio valutativo. Questa definizione pi estensiva di quella di colloquio in ambito psicodiagnostica o psicoterapeutico. Lapporto delle tecniche della domanda Tecniche della domanda comprende colloqui, interviste, questionari QUESTIONARIO utilizza materiale proposto per iscritto ed il soggetto deve rispondere sempre per iscritto. INTERVISTA E COLLOQUIO modalit di interazione verbale. La loro differenza spesso sfumata. La distinzione in base al campo di applicazione: ambito clinico (diagnostico-psicoterapeutico) per il colloquio, ambiti diversi per lintervista. INTERVISTA ha lo scopo di conoscere opinioni, atteggiamenti, percezioni, esperienze e caratteristiche della personalit ponendo al soggetto domande stabilite fin dallinizio e disposte in un ordine ben preciso. Le interviste possono proporre: Domande strutturate: le domande e la loro successione stabilita allinizio (risp chiuse o aperte) 1

Domande semi-strutturate: quando lintervistatore a seconda del soggetto o della situazione pu porre altre domande Domande non-strutturate: quando allintervistatore fornita solo una lista di aree o argomentazioni da sondare. Nellintervista lattenzione pi centrata sullo scopo di raccogliere informazioni e si sottolinea il padroneggiamento di una tecnica da parte dellintervistatore. COLLOQUIO viene data importanza alla relazione sia come mezzo che come fonte di informazione, viene inoltre sottolineato di dare agio alla conversazione. Lintervista ed i questionari contribuiscono allo studio del colloquio per due motivi: Vi unattenzione particolare al modo di porre le domande (una alla volta, evitare doppie negazioni ecc.) allo scopo di facilitare la codificazione delle risposte E possibile una quantificazione ed elaborazione psicometrica dei dati da cui derivano validit e fedelt dello strumento. Questionario ed intervista: a) si fondano su variabili operazionalmente definite b) soddisfano obiettivit, fedelt, validit c) possono discriminare popolazioni diverse d) consentono elaborazione dati a fini di ricerca. Lambito relazione sembra un errore sistematico da correggere. Nelle computer interview lintervistato risponde direttamente dal computer; il pregio sarebbe quello di essere pi obiettivo. Questo metodo facilita anche linserimento e lanalisi successiva dei dati Lapporto della psicologia genetica Le informazioni vengono apprese sia tramite lo scambio verbale diretto col bambino che con ladulto a cui venga chiesto di fornire informazioni sul bambino. Secondo Piaget il bambino ha un suo modo di ragionare differente a seconda delle et, ed per questo che il colloquio con il bambino richiede una metodologia specifica che le interviste ed i questionari non riescono a soddisfare. In base a ci egli introduce un suo approccio clinico in cui viene dato ampio spazio allesigenza di seguire il soggetto nel suo modo di ragionare. Quindi occorre una sensibilit ed una modalit particolare nel porre le domande al bambino. Pi il bambino giovane pi integrer la sua comunicazione anche mediante le azioni; bisogner capire come queste abilit possano aiutarci nella comprensione del colloquio. Lapporto della psicologia clinica dello sviluppo orientata psicoanaliticamente Il colloquio cinico viene utilizzato anche come verifica di peculiari ipotesi dello sviluppo infantile. In questo campo vi luso crescente di colloqui registrati o video-registrati. Vediamo alcuni studi: Main, Kaplan e Cassidy propongono la Adult Attachment Inerview (AAI) che un colloquio finalizzato allo studio del tipo di attaccamento presente nelladulto secondo la teoria di Bowlby. Richiede un lungo training ed utilizza materiale registrato. Lo svolgimento dellintervista prevede la richiesta di aggettivi che descrivano la relazione del soggetto con ciascun genitore e di ricordi che allarghino il significato di tali aggettivi. Successivamente vengono poste domande relative ad esperienze penose. Questo serve ad ottenere un resoconto da parte dei soggetti sia sulla relazione che al momento hanno con i loro genitori sia su come le loro esperienze infantili abbiano influenzato il loro comportamento. Le interviste, interamente trascritte, vengono poi classificate secondo alcune scale relative alla natura dellesperienza passata. La classificazione basata su quattro gruppi:uno rappresenta una figura di adulto sicuro, le altre tre di tipo insicuro. Lapporto della letteratura sul counseling Il counseling si pu intendere come quellarea applicativa della psicologia clinica di base dove il paziente ha degli incontri con loperatore per un problema psicologico di estensione limitata. Il colloquio viene utilizzato come metodo per definire il problema del paziente, per ottenere informazioni sulla sua storia e sulla sua vita e per progettare interventi. Meyer e Davis hanno proposto 40 regole pratiche su cosa fare e non fare per costruire un buon rapporto daiuto

Lapporto in ambito clinico Alcuni autori si occupano dellaspetto sia diagnostico che terapeutico: molti manuali sono di scuola psicoanalitica, per es. Semi parla di COLLOQUIO CLINICO NON ORIENTATO. Lautore prende in esame sia le problematiche relative alla definizione, agli scopi, alle modalit e al luogo di svolgimento del colloquio, sia quelle relative alla sua valutazione. Egli si concentra su un ambito di lavoro assai particolare: quello nel quale non si sia ancora prodotta una nevrosi di transfert. Per colloquio clinico non orientato intendiamo due persone che si incontrano in una stanza per parlare, senza che venga posta alcuna limitazione alla individualit del paziente e quindi senza orientarlo materialmente e concretamente verso temi o aree specifiche. Tuttavia i presupposti teorici provengono dallorientamento psicoanalitico ed unattenzione particolare riservata alla diagnosi psicopatologica.

Il colloquio: In ambito diagnostico per i clinici con indirizzo eclettico si parla di intervista poco strutturata che sfuma nel colloquio. Maggiormente valutato nella sua specificit ed indispensabilit dai clinici ad orientamento psicodinamico, pi criticato per la sua carenza di caratteristiche psicometriche dagli altri. In ambito psichiatrico vi una generale tendenza a considerare lintervista affinch i pazienti si sentano a loro agio nellesprimere se stessi. Viene data importanza non solo ai contenuti espressi ma anche ai sentimenti con cui essi vengono riferiti, definiti come process In ambito comportamentale si ha limportanza del colloquio come strumento diagnostico allinterno dellassessment (complesso processo di raccolta e di elaborazione di informazioni relative al soggetto in questione: man mano che progredisce questo processo, diminuisce lincertezza circa le moltissime variabili di rilievo clinico e le varie ipotesi di intervento del caso in esame). Col colloquio vengono ricavati gli indici soggettivi, direttamente o indirettamente da autoreferti del soggetto. Il colloquio considerato un processo attivo simile a quello del problem-solving e del decision making. In ambito della psicologia clinica dellet evolutiva per es. si chiarisce la differenza tra colloquio diagnostico (modalit elettiva e usuale di conoscenza, strumento tipico sia per lapproccio iniziale, sia per la valutazione diagnostica e motivazionale in vista di una possibile presa in carico) e terapeutico (lo scambio verbale viene spesso utilizzato come strumento di autoconoscenza e cambiamento; colloquio = medium verbale che consente di costruire una specifica relazione con il terapeuta che permette al paziente di procedere a una pi adeguata ristrutturazione della personalit) e tra content (classe delle tematiche che vengono affrontate) e process (modo con cui si procede nella conduzione del colloquio). La metodologia del colloquio veniva data quasi per scontata ed appresa attraverso il training dello psicologo clinico. E stata poco enfatizzata lesigenza di impostare un training per lacquisizione di quelle abilit specificamente implicate nella costruzione della relazione nel corso del colloquio diagnostico col bambino. Il primo lavoro su questo argomento stato pubblicato solo nel 1981 ed da segnalare: - Lattenzione ad un approccio evolutivo al soggetto - Lideazione di un colloquio basato su una teoria strutturalista dello sviluppo (vi unorganizzazione crescente durante la crescita. Possiamo individuare quattro livelli organizzativi: capacit di impegno e di attenzione, comunicazione gestuale e comportamentale, creazione di immagini mentali, categorizzazione dei significati e loro reazioni) - La proposta per i genitori di un colloquio che li segua nella loro modalit di riferire le problematiche e le caratteristiche del bambino. Lapporto della ricerca in psicoterapia Vengono proposti progetti di ricerca ad ampio raggio. Essi portano allindividuazione di misurazioni relative a problematiche classiche della pratica psicoanalitiche quali: alleanza terapeutica, modalit del transfert, correttezza dellinterpretazione, caratteristiche di personalit del paziente, risultati del trattamento, qualit della relazione interpersonale, intensit della resistenza e tipo di sintomatologia. Thoma e Kachele propongono unanalisi del testo a tre livelli: formale, grammaticale, lessicale sui sostantivi. Punto di partenza dellanalisi il testo del colloquio trascritto dal registratore, senza tener conto degli individui nella loro specificit psicologica e materialit corporea. Nellanalisi grammaticale del testo quello che rimane del soggetto lio delle frasi, il soggetto grammaticale e le sue azioni, i predicali verbali. Il testo registrato e trascritto viene analizzato rispetto alla presenza del soggetto (io), dei tempi presente, passato, 3

futuro. Vengono poi identificate delle corrispondenze tra variazioni nelluso dellio e cambiamenti di modi temporali e mutamenti e/o inserimenti di motivi narrativi. Ci sono due aspetti da tenere in considerazione: - Ci si trova davanti a modifiche del setting, sia nella psicoanalisi che nella psicoterapia tradizionale - Ci si basa unicamente sulla struttura sintattica e grammaticale. Lapporto proveniente dagli studi sulla conversazione e il dialogo Accomuna studiosi interessati alle modalit di svolgimento delle interazioni e degli scambi verbali. Lattenzione viene rivolta al dialogo come unit, talvolta dimenticando che alla base delle conversazione ci sono motivazioni, volont, scopi. Vengono analizzate per es. comunicazioni allinterno della terapia oppure forme particolari di dialogo, quali la relazione tra medico e paziente. Al dialogo interessata anche la psicologia dialogica, che si propone di affrontare largomento tenendo conto sia dei contributi filosofici che psicoterapeutici. CAPITOLO 2: ASPETTI COSTITUTIVI DEL COLLOQUIO Le due persone. Il conduttore ed il soggetto esaminato In ambito clinico si fa riferimento allo psicologo che conduce il colloquio e al cliente o paziente. Relativamente al colloquio non esiste un termine specifico per indicare chi conduce il colloquio e colui a cui viene rivolto, ma conduttore e soggetto del colloquio sembrano le definizioni pi chiare. Il conduttore E il professionista capace di condurre una conversazione e di creare un ambiente tale da consentire lo svilupparsi di una situazione dinamica, tra conduttore e soggetto, che favorisca il processo di conoscenza. deve produrre tre tipi di compiti: facilitare la conversazione facilitare la relazione facilitare il processo di conoscenza per poter fare ci deve possedere o acquisire abilit e conoscenza che possiamo cos classificare: - lo schema teorico generale di riferimento. Deve riferirsi ad uno schema teorico che dia importanza al soggetto, che lo intenda come persona autonoma, degna di essere considerata. E un obiettivo generale. - la teoria specifica che fa da guida nell ideazione e nella conduzione del colloquio. Lo scopo di facilitare un processo di conoscenza (scopo del colloquio) in unarea pi o meno specifica dellintelligenza, della personalit, delle relazioni sociali, degli atteggiamenti, ecc. Deve formulare ipotesi specifiche (oggetto del colloquio) di indagine che riguardano una serie di informazioni e che egli dovr studiare e approfondire a livello teorico. Lindividuazione di una teoria specifica indispensabile: nel colloquio di ricerca essa si identifica nelle particolari ipotesi che il ricercatore pone alla base della sua ricerca stessa, mentre nel colloquio diagnostico rappresenta i parametri specifici della teoria della personalit che lo psicologo intende tener presente per giungere a una valutazione diagnostica del soggetto. Nel percorso terapeutico si tratter del modello che lo psicoterapeuta utilizza nel formulare le sue ipotesi di lavoro nel corso del graduale svolgersi del processo - la cultura generale e/o accademica comprendiamo quelle caratteristiche di cultura generale che lo psicologo ha acquisito e interiorizzato nel corso della sua vita, perch gli possa consentire di seguire il soggetto nel suo modo di esporre le proprie idee, opinioni e conoscenze. Schema teorico di riferimento, teoria specifica che fa da guida nellideazione e nella conduzione del colloquio, cultura generale e accademica non devono costituire qualcosa di attaccaticcio, ma una cornice mentale che sia parte integrante dellassetto mentale e dello stile del conduttore, cos da facilitare la comunicazione col soggetto fin dalle prime battute del colloquio. - le caratteristiche di personalit lo psicologo rappresenta una variabile importante del colloquio. Relativamente alle possibili distorsioni sono state individuate molte caratteristiche: effetto alone aspetti riscontrati su un solo tratto vengono estesi a tutti i tratti di personalit del soggetto (es. se una persona si mostra vivace sar subito considerata anche simpatica, aperta, intelligente) errore logico considerare un cluster di tratti collegati tra loro quando si riscontra la presenza di uno di loro (es. se un individuo appare timido sar subito considerato come inibito, passivo ecc) 4

contagiosit del pregiudizio concezioni stereotipiche preconcette e giudizi senza fondamento di realt che possono essere estesi da un argomento ad un altro del colloquio effetto di indulgenza assumere atteggiamenti di bont e di intelligenza nei confronti dellesaminato

Vennero poi prese in considerazione anche propriet formali, ovvero quelle caratteristiche del comportamento verbale del colloquio che fanno riferimento non agli aspetti di contenuto, ma al tipo di linguaggio e alle sue caratteristiche temporali. Si prendono poi anche in considerazione le variabili del sesso (tendenza allopposizione, ma non sembra correlato con errori, anche se vi uninfluenza della variabile sesso dellintervistatore), la razza (gioca uninfluenza solo su domande collegate a questioni razziali), lo stato socioeconomico (influisce sulle risposte quando esse investighino temi connessi allo status sociale). le abilit acquisite mediante un training

Alcune ricerche hanno rivolto lattenzione anche allimpatto sullintervistatore delle caratteristiche del rispondente: al momento iniziale dellinterazione nellintervista, il rispondente pu essere incasellato sulla base di qualche elemento di appartenenza e ci si aspetter che la struttura dei suoi atteggiamenti corrisponda a quei ruoli. La teoria delle caratteristiche di stato e degli stati di attesa spiega che sesso, razza o etnia e classe sociale vengono valutate in maniera differenziata nella societ e risvegliano attese di competenza e di incompetenza rispetto ai compiti che vengono valutati socialmente.

Arcuri evidenzia alcuni errori che potrebbero influenzare il giudizio e la diagnosi clinica.

1. Le EURISTICHE sono strategie utili a ricondurre il complesso compito del giudicare ad un insieme pi maneggevole di operazioni: si dimostrano vantaggiose perch aumentano la velocit con cui il giudizio pu essere prodotto. Sfortunatamente il vantaggio che deriva dal loro impiego in termini di aumento di velocit va spesso a scapito dellaccuratezza del giudizio stesso. Per il clinico un effetto delle euristiche potrebbe essere lancorarsi alle prime impressioni sul paziente piuttosto che aggiustare liniziale valutazione sulla scorta delle successive informazioni. 2. Un secondo effetto sono le CORRELAZIONI ILLUSORIE. Tra due classi di eventi viene individuata una correlazione che potrebbe in realt essere illusoria (non presente o molto pi debole o molto pi forte di quella presente in realt). Questo problema viene spiegato con due motivazioni: la prima riguarda il fatto che di solito si cerca di verificare unipotesi solo attraverso la via della conferma e non della disconferma; la seconda deriva dai processi attribuzionali che derivano dallinfluenza del quadro teorico adottato e da alcune caratteristiche sociodemografiche dei pazienti 3. Un terzo effetto dovuto ai PROCESSI ATTRIBUZIONALI: attribuzione disposizionale interna (in cui le cause del comportamento sono attribuibili ad una particolare disposizione interna dellindividuo, al suo stato psicologico e motivazionale) ed esterna (influenza di circostanze e fattori ambientali). Sembra che gli psicologi siano pi inclini ad emettere giudizi disposizionali interni, mentre luomo della strada attribuzioni esterne. Alcuni autori trovano che informazioni sul paziente avute prima del colloquio influenzino il modo di valutarlo, altri confermano questa ipotesi. Secondo molti autori lesaminatore deve essere: un individuo psicologicamente adulto con personalit armonica e integrata motivato al compito da eseguire ed impegnato a svolgerlo disponibile al rapporto sociale e ad entrare in rapporto con colui che incontra avere una forte capacit comunicativa ma essere anche abile ascoltatore capace di capire il soggetto attraverso le parole capace di accettare il soggetto per quello che capace di capire il comportamento del cliente allinterno del contesto culturale in cui vive capace di comprendere bisogni e stereotipi collegati alla cultura di appartenenza del soggetto capace di mettersi nei panni dellaltro capace di empatia nel senso della comprensione del mondo soggettivo del paziente capace di vivere emozionalmente ed empaticamente le situazioni altrui, ma senza lasciarsi travolgere 5

capace di dare delle valutazioni psicologiche ma senza operare delle valutazioni morali capace di assumere atteggiamenti di benevola neutralit sapendo eventualmente riconoscere ci che gli intollerabile nel modo di atteggiarsi o di pensare dellaltro avere una profonda e genuina educazione alla libert che gli permetta di mantenere un genuino rispetto della personalit e della persona che incontra curioso verso il mondo interiore proprio e altrui capace di parlare con tatto e di essere in contatto col soggetto esaminato piacevolmente interessato ed incuriosito da ci che il soggetto gli potr dire autentico nel suo interesse: agire e parlare in base a ci che si pensa ed in base ai propri sentimenti rivolgersi alla persona in quanto tale, senza darle connotazioni positive o negative.

Lesaminatore dovr avere una buona conoscenza di s e della propria equazione personale: cio coscienza e conoscenza di tutti quei bias sistematici caratteristici della propria personalit e del proprio modo di vedersi, che sono pi o meno consapevoli e che si ha la tendenza di mettere in atto quasi automaticamente nella relazione con laltro. Lesaminatore deve tener conto della possibile messa in atto di MECCANISMI DI DIFESA quali lisolamento, la razionalizzazione, il diniego, lintellettualizzazione ecc. nei confronti di affetti penosi e disturbanti sollecitati dal soggetto o dallargomento trattato che possono in vario modo inibire o deformare la comprensione e lempatia verso il soggetto senza rendersene conto. Il soggetto E colui che incontra il conduttore allo scopo di raggiungere un processo di conoscenza che lo riguarda. Le caratteristiche che possono influenzare il colloquio sono: a) et (sia dal punto di vista cronologico che come peculiarit evolutive che ogni et presenta) b) livello socioeconomico e caratteristiche di ruolo c) livello culturale d) caratteristiche di personalit Let influenza la motivazione, laspettativa, la relazione, le modalit di comunicazione verbale e non verbale. Influenza pure le caratteristiche di personalit. Linfluenza delle variabili connesse alla personalit stata riscontrata a livello qualitativo e a livello sperimentale. Di fronte alla situazione nuova di incertezza suscitata dallincontro con lo psicologo possono essere messi in atto meccanismi di razionalizzazione, di isolamento, di rifiuto, di onnipresenza ecc. Il soggetto poi, pu essere pi o meno motivato a partecipare ad un colloquio e pi o meno consapevole del contesto allinterno del quale il colloquio si iscrive. Il soggetto pu parlare e dire, parlare e non dire o non parlare. Il livello socioeconomico se basso pu influenzare la possibilit di comprensione linguistica, meglio quindi che abbiano valori simili, un analogo background e analoghe esperienze di vita. La somiglianza aiuta la comprensione attraverso un insight intuitivo dellesperienza del soggetto. La motivazione La motivazione riguarda laspetto dinamico della condotta, e in particolare le fonti e le modalit di utilizzo dellenergia psichica. La motivazione riguarda sia il soggetto che il conduttore. Motivazione estrinseca ed intrinseca. Quando la motivazione intrinseca, il soggetto spinto a richiedere il colloquio per giungere ad un certo processo di conoscenza ( legata al colloquio). Nella motivazione estrinseca, invece, linteresse per lincontro e la conversazione riguarda maggiormente un tema proposto dallesaminatore ( legata allintervista). Per quando si parla di motivazione le cose risultano piuttosto sfumate: anche nellintervista si consiglia di cercare di far raggiungere al soggetto un certo interesse per largomento, in modo tale che si crei un minimo di motivazione intrinseca. Al contrario pu accadere che durante il colloquio lesaminatore si formi limpressione che il soggetto non sia veramente motivato. Comunque la regola vuole che: indipendentemente dal fatto che in partenza la motivazione sia estrinseca o intrinseca, condizione fondamentale perch lo scambio verbale divenga un colloquio che la motivazione diventi intrinseca.

Rigby et al. affermano che se i comportamenti motivati intrinsecamente sono autodeterminati, quelli motivati estrinsecamente possono, in vario grado, divenirlo, quando diventano completamente congruenti con il proprio senso di s, cio acquisiscono un locus di causalit percepito come interno. Questi processi di internalizzazione ed integrazione sono i mezzi attraverso cui la motivazione estrinseca pu diventare autodeterminata e cos promuovere apprendimenti di alta qualit. Deci e Ryan descrivono 4 stili di regolazione risultati da diversi gradi di internalizzazione e di integrazione: 1 regolazione esterna sono comportamenti legati a contingenze esterne (es: premi e punizioni). Potrebbero verificarsi in contesti istituzionali dove il soggetto accetta il colloquio unicamente per trarre dei vantaggi esterni quali il rinvio del servizio militare ecc.. regolazione introiettata sono i comportamenti guidati da pressioni interne connesse alla stima di s. Si verifica quando uno pensa che dovrebbe comportarsi cos e si sentirebbe in colpa se non lo facesse. Qui rientrano quei soggetti che partecipano a delle ricerche o che vanno dallo psicologo perch si fa cos regolazione derivante da identificazione: la persona si comporta in un certo modo solo perch quel comportamento assume un rilievo significativo a livello personale. La spinta allincontro pu derivare dalla sofferenza o dal piacere di conoscere. Per anche questa unautodeterminazione da parte del soggetto. Regolazione integrata la pi autonoma o autodeterminata forma di motivazione estrinseca e risulta dallintegrazione di identificazioni separate in un coerente senso di s. Questo indicativo di uno stile regolatorio molto maturo e diventa meno probabile che la persona si senta controllata da forze coercitive dellambiente.

La motivazione pu essere distinta anche in base ad altre caratteristiche, che dipendono soprattutto dalla teoria di riferimento: a. Motivazione soggettiva ed oggettiva . la componente soggettiva vissuta dal soggetto come una tensione, una forza psicologica orientata verso un certo obiettivo. La componente oggettiva una qualit appartenente allobiettivo (facile, attraente o difficile da conseguire). b. Motivazione su base cognitiva e/o affettiva il colloquio di ricerca fondato su una motivazione cognitiva, quello diagnostico su motivazioni sia affettive che cognitive, mentre quello psicoterapeutico su una motivazione prevalentemente affettiva. c. Motivazione conscia/inconscia il livello superficiale conscio che spinge ad un colloquio il punto di partenza da cui procedere verso livelli meno consapevoli. d. Motivazione autocentrata/eterocentrata nel primo caso il colloquio riguarda la conoscenza di s, nel secondo caso lindagine si rivolge ad un tema esterno alla persona. Nel primo caso il soggetto parla esplicitamente di s nel secondo la conversazione verte su un tema almeno inizialmente pi neutro. Laspettativa Sia il conduttore che il soggetto si aspettano qualche cosa dal colloquio. Laspettativa ha un carattere essenzialmente affettivo e spesso meno consapevole della motivazione. Le attese del conduttore rientrano nello scopo per cui egli conduce il colloquio. Le aspettative del soggetto sono pi legate alla richiesta affettiva nei confronti del colloquio. Si distingue: - ambito clinico: vi sono due caratteristiche affettive dellaspettativa: lintensit del bisogno ch cerca soddisfazione e lurgenza del bisogno stesso. Una terza caratteristica riguarda la qualit del beneficio che lesaminato si aspetta. Unaltra caratteristica dellaspettativa il livello di consapevolezza e la possibilit che possano coesistere assieme livelli pi superficiali e pi latenti. - ambito del colloquio di ricerca: il bisogno non presente e il beneficio che il soggetto si aspetta di natura emotiva: riguarda il piacere di essere ascoltato con interesse. Lo scopo Lo scopo del colloquio un processo di conoscenza. Nel colloquio di ricerca il processo di conoscenza pu riguardare un determinato modo di pensare o opinioni ed atteggiamenti pi circoscritti. Lattenzione qui spostata sul conduttore che deve esplicitare o concordare con il soggetto il fine principale comune da raggiungere; inoltre deve mettere in atto tecniche adatte per facilitarne il raggiungimento. Anche qui si possono identificare componenti cognitive o affettive, consce o inconsce, oggettive o soggettive, a breve o a lunga scadenza. 7

Lo scambio verbale Il linguaggio il mezzo di comunicazione fra psicologo e soggetto. Ha caratteristiche ben definite che lo portano a differenziarsi da quello che avviene in una conversazione libera o in unintervista. Il colloquio una metodologia che si propone uno scopo scientifico. Lo scambio verbale ha due principali categorie: a. Scelta del linguaggio: il linguaggio deve sempre adattarsi a quello del soggetto; le domande devono essere poste in modo tale da essere comprese, adeguate alle caratteristiche del soggetto ( necessario tener conto quindi let, il livello culturale e la personalit). Il conduttore dovr sempre mostrare rispetto per le idee ed i contenuti espressi dal soggetto, dandogli la sensazione di trovarsi in una situazione in cui pu parlare ed esprimersi liberamente. b. Modo di porre le domande: le domande devono essere espresse in modo tale da essere comprese, da non creare disagio nel soggetto. Possono essere: Dirette per esplorare aspetti di conoscenza e razionalit Indirette per raccogliere informazioni che mirano ai sentimenti o alle emozioni Proiettive dirette a sentimenti ed emozioni, consistono nel chiedere al soggetto di immaginarsi una situazione di fantasia, oppure di pensare alle ragioni per cui altri si comportano in un certo modo. Comunicazione non verbale Lo scambio tra psicologo e soggetto avviene anche su base non verbale: ci che non verbalizzato sollecita lattenzione non selettiva, resta ad un livello preconscio. La prima idea che soggetto e conduttore si fanno della persona che hanno davanti spontaneamente basata su aspetti di comportamento non verbale (tono della voce, mimica e gesti). Una separazione rigida tra ci che verbale e ci che non verbale risulta difficoltosa perch fra aspetti gestuali e verbali esiste una stretta relazione. COMPONENTE VERBALE componente linguistica, associata alla componente pi cognitiva, ed pi controllabile dal soggetto. COMPONENTE NON VERBALE la componente meno linguistica, ha una funzione di attitudine sociale, legata ad aspetti pi istintivi ed emozionali e sfugge pi facilmente alle regole di controllo. Quindi possibile cogliere, attraverso i movimenti del corpo del volto e delle mani, attraverso lintonazione della voce, il suo ritmo e la sua inflessione, il significato delle emozioni che il soggetto sta vivendo e che non esprime verbalmente. Nellanalisi non verbale sono importanti quegli elementi legati pi a una sfera emotiva che cognitiva: intonazione, sottolineature verbali, variazione di tono, vocalizzazioni aggiuntive, pause ed esitazioni. Per Ricci Bitti gli aspetti verbali possono essere individuati nella combinazione di parole in frasi che seguono delle regole grammaticali, mentre la componente non verbale composta dagli elementi non verbali del parlato e da elementi cinesici (mimica facciale,sguardo, movimenti di parti del corpo, movimenti del corpo nello spazio)

Sono 5 le funzioni (secondo Argyle ed Ekman) che collegano il linguaggio verbale alle espressioni non verbali: a. Ripetizione e complementazione: la comunicazione non verbale serve a rafforzare ci che viene detto verbalmente; pu integrare o modificare il messaggio verbale b. Contraddizione: il messaggio non verbale pu contraddire ci che viene detto verbalmente c. Sostituzione: il messaggio verbale pu essere sostituito da quello non verbale (es. una situazione di tristezza pu non essere verbalizzata, ma pu essere espressa con atteggiamenti, posture od espressioni facciali) d. Accentuazione: la sottolineatura di alcune parti del messaggio verbale. e. Relazione e regolazione: sono tutti gli aspetti non verbali che servono a regolare il flusso verbale nel corso dellinterazione (es. cenno del capo, lo sguardo per fermare o fare iniziare la comunicazione, lassenso per incoraggiare lemissione verbale) 8

Vi sono poi altre funzioni che riguardano esclusivamente aspetti peculiari della comunicazione non verbale: Informativa: gesti con un significato condiviso da tutti (es. fare ciao). Interattiva: gesti svolti in uno scambio e volti a modificare il comportamento interattivo. Assolvono a questa funzione in particolare gli sguardi ed il contatto visivo. Espressiva o comunicativa: comprende quei gesti con cui si intende consapevolmente ed esplicitamente trasmettere un messaggio (es. aspetto fisico, abbigliamento). Referenziale: gesti illustratori e sottolineature paralinguistiche.

Analisi di alcune delle MODALITA PIU SIGNIFICATIVE che coinvolgono conduttore e soggetto allinterno di un colloquio, includendo anche gli aspetti non verbali presenti nel parlato: Comportamento spaziale: il rapporto che intercorre tra uomo e spazio che lo circonda. Diviene importante cogliere il rapporto di vicinanza-distanza, lorientamento, la postura che si assumono nel corso dellinterazione. La reciproca posizione assunta nello spazio dagli individui segnala il livello di intimit, piacevolezza, dominanza, status e ruolo. Interessante la valutazione della postura, segnale spesso involontario; essa meno controllabile dellespressione del volto o del tono della voce e perci pu svelare ansie nascoste, preoccupazioni soddisfazione, fiducia in se stessi ecc. La maggiore o minore rigidit che si assume rivela le tensioni, le paure e la capacit di controllo. La postura sembra quindi fornire informazioni circa i rapporti interpersonali e gli stati emotivi, in special modo la dimensione tensione-rilassamento. I movimenti del corpo: I singoli movimenti hanno ognuno un valore di segnale. Ad es. il movimento delle mani ha una funzione di adattamento, cio una maniera per soddisfare e controllare bisogni, motivazioni ed emozioni e per scaricare tensioni. I movimenti di adattamento sono generalmente appresi nellinfanzia. Movimenti e gesti vengono prodotti allo scopo di regolare e sincronizzare gli interventi nellambito del dialogo: sono segnali regolatori che tendono a mantenere e facilitare il flusso della conversazione e che possono indicare a chi parla se linterlocutore interessato o meno, se desidera parlare ecc. Espressione del volto: mutamenti della posizione degli occhi, della bocca, dei muscoli facciali. Secondo Ekman il volto ostentore di effetto. Secondo alcuni autori questo tipo di ostentazione facciale si evolve nello stesso modo per tutti gli individui nel corso dello sviluppo, ci sarebbe cio una base genetica per lemissione di essi; il fatto che una persona riesca a controllare le sue espressioni facciali fornisce informazioni molto importanti per la valutazione della sua personalit. Lo sguardo viene usato per avviare incontri, per avere informazioni di ritorno dallinterlocutore, per indicare che si capito ci che stato espresso dallaltro. Il contatto visivo se troppo intenso pu provocare imbarazzo, disagio e sensazioni spiacevoli. Aspetti non verbali del parlato: nel corso di una comunicazione acquistano importanza anche i modi in cui le parole vengono pronunciate. Esistono nel linguaggio tre fondamentali tipi di variazioni che forniscono informazioni preziose sullo stato emotivo ed affettivo implicato nel processo di comunicazione: variazioni linguistiche: comprendono la scelta della lingua (es. parlare in italiano oppure in dialetto), luso di frasi semplici o elaborate, scelta delle forme, dei tempi. variazioni non linguistiche: modo con cui emesso un messaggio tralasciando il suo significato. Tono della voce, modo di emettere le parole, ritmo del discorso (parlare molto velocemente o lentamente, essere concitati nel riferire particolari episodi), controllo dellarticolazione (balbettio, difficolt ad iniziare una frase). vocalizzazione: variet di suoni che non hanno la struttura propria del linguaggio (es. ridere, sospirare, schiarirsi la voce), oppure segregati vocali che non assolvono nessuna funzione linguistica precisa (es. uhh-uh, ehm). Lo scopo fondamentalmente quello di fornire una paura nel corso della comunicazione, uno spazio prima di esprimersi. fattori ambientali e caratteristiche fisiche: aspetti che influenzano ugualmente la comunicazione anche se non ne fanno direttamente parte (es. larredamento, lo stile architettonico, lilluminazione ecc.). Poli definisce tracce delle azioni quegli indicatori (es. mozziconi di sigarette, fazzolettini, pezzettini di carta straccia) che possono dare informazioni sui comportamenti che si sono verificati precedentemente in quel luogo.

Facendo riferimento allo psicologo gli aspetti non verbali risulteranno particolarmente importanti per favorire o meno linstaurarsi della relazione e lesito finale del colloquio. 9

Facendo riferimento al soggetto gli aspetti non verbali risulteranno particolarmente importanti per cogliere gli stati emotivi sottostanti leloquio verbale. Anche con soggetti in et evolutiva la comunicazione non verbale assume un significato molto importante proprio perch i bambini non padroneggiano bene il medium linguistico. Il silenzio Nel termine scambio verbale insito che, quando uno dei due membri della coppia parla, laltro in silenzio e viceversa. Quindi il silenzio parte integrante dello scambio verbale che si verifica nel corso del colloquio stesso. Le pause possono acquisire un significato tutto particolare allinterno di un colloquio. La psicoanalisi ha inizialmente considerato il silenzio come un rifiuto della regola del parlare ma successive osservazioni hanno consentito di attribuire ad esso differenti significati. Il parlare e il tacere vengono considerate come funzioni autonome pi o meno adattive dellio, ma con diverso significato emozionale. Significati che pu assumere il silenzio allinterno del colloquio: - Pu derivare da un momento di insight e di riflessione: c bisogno di fermare il flusso delle parole per riflettere e pensarci; momento emotivo nel quale si creano dei confini - Significato di instaurare un clima di ascolto, di recettivit e quindi di essere indice del costituirsi di unalleanza terapeutica - Pu derivare da aspetti emozionali, fantasie e sentimenti che il soggetto prova in un determinato momento e che, a causa della loro individualit fanno sospendere al soggetto il flusso di parola - Pu manifestare opposizione o resistenza al colloquio stesso o alla sua prosecuzione; il soggetto non vuole partecipare e lo dimostra con il silenzio - Pu essere vuoto e privo di comunicazione Questi significati sono solo una campionatura di quelli possibili, sta allo psicologo interrogarsi sul significato di ci, cercando di comprendere quello che sta avvenendo, a che cosa esso sia attribuibile ecc. Va inoltre tenuto presente che in momenti diversi di uno stesso colloquio il silenzio pu assumere significati differenti. Il silenzio del conduttore pu assumere dei significati: momentaneo non saper cosa dire, silenzio empatico di ascolto e di comprensione; silenzio di riflessione o insight su quello che il soggetto ha detto; un silenzio difensivo rispetto ai contenuti espressi dal paziente. Lascolto Capacit di saper ascoltare e consapevolezza di essere ascoltati sono elementi che possono essere collocati alla base della costituzione della relazione tra conduttore e soggetto. Ascoltare significa comprendere e valutare i messaggi inviati allinterlocutore, le sue idee, i suoi punti di vista, ma anche entrare empaticamente in contatto col mondo pi intimo e personale del soggetto. Un ascoltatore empatico sa rimanere fedele a ci che ha sentito e sa trarne spunto per formulare nuove domande. Inoltre, ascoltare significa cogliere non solo il significato di ci che il soggetto comunica, ma anche il suo eventuale disagio, le sue ansie, le sue difficolt. Per Kohut ascoltare labilit di assumere immaginativamente la posizione del parlante; in tal modo possibile comprendere dallinterno, empaticamente, senza giudicare, sentimenti ed emozioni da lui provati. Anche nel colloquio di ricerca saper ascoltare importante: ascoltare i contenuti, le idee del soggetto, i suoi segnali di stanchezza, di imbarazzo, di soddisfazione sono tutti elementi che consentono al conduttore di porsi in unattiva comunicazione con laltro, inducendolo a parlare e ad esprimersi liberamente. Tutti questi aspetti vanno a formulare la cosiddetta competenza comunicativa che pu essere considerata una caratteristica di personalit di un individuo, ma che pu essere controllata e modificata. Secondo Ricci Bitti e Caterina la competenza comunicativa basata su tre classi di specifiche abilit: - Abilit nella ricezione: essere capaci di cogliere e decodificare i segnali inviati dallinterlocutore, verbali (significati e loro modulazione) e non verbali (intenzioni, atteggiamenti, emozioni) - Abilit nellinviare messaggi: avere un modo adeguato di agire verso gli altri, inviare rassicuranti segnali non verbali, esprimersi verbalmente ed integrare i segnali emessi attraverso il canale verbale e non verbale - Abilit intraindividuale: essere capaci di consapevolezza, di congruenza interna, feedback interno, al fine di operare un costante monitoraggio nei confronti dei propri comportamenti comunicativi e del sottostante insieme di atteggiamenti, sentimenti ed intenzioni Risulta implicito che il conduttore deve essere caratterizzato da una buona competenza comunicativa che gli permetta di far fronte anche alle difficolt di comunicazione degli interlocutori.

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La relazione La relazione quel processo di interazione psichica e motivazionale che fa da sfondo e consente lo svolgimento del colloquio. Ha un ruolo molto rilevante nel colloquio psicoterapeutico, rimane pi sullo sfondo in quello di ricerca. La relazione che si instaura tra soggetto e psicologo assume connotazioni e significati peculiari. Bion definiva il dialogo una conversazione che deve essere spontanea e non direttiva fra due persone e che dovrebbe assomigliare il pi possibile alla vita reale. La connotazione quotidiana contiene la possibilit che questa esperienza non resti estranea al soggetto come qualcosa che gli stato imposto, ma venga esperita come unoccasione in cui egli sta comunque raccontando qualcosa di s e che questo interessa chi lo ascolta. La Nissim Momigliano riprende lespressione vedere con gli occhi del paziente che si significa seguire il ragionamento del soggetto, adattarsi ad esso, provare curiosit per come lui si muove, parla risponde e riflette Lai propone il metodo dellidentificazione: porsi dal punto di vista dellaltro senza prevaricare con la propria curiosit di sapere o di imporre il proprio stile. Altra considerazione sulla relazione di Winnicot che parla di spazio potenziale che non n mondo interno n realt esterna, ma si colloca tra il s e il reale. Questo spazio si costituisce selettivamente nella relazione tra una madre sufficientemente buona e il suo bambino. costituirsi di unarea di gioco in cui madre e bambino si sovrappongono e si alternano verso una sempre maggiore complementariet. La relazione che si instaura in un qualsiasi colloquio pu essere considerata come unarea ludica di incontro tra conduttore e soggetto. Lo svilupparsi di questarea relazionale essenziale per dare spazio allespressivit individuale e creativa. Si individua un livello in cui la realt obiettiva si connota e si trasforma ad opera del vissuto soggettivo. Lambiente Il problema della contestualizzazione ambientale del colloquio ha 4 significati: 1. lambiente istituzionale 2. la stanza di consultazione 3. il setting 4. lambiente interno (laspetto relativo alla relazione) 1) ambiente istituzionale: secondo Carli quello schema di riferimento entro cui il rapporto si iscrive; quella terza struttura presente fantasmaticamente presente nel caso in cui il committente del colloquio sia una terza persona o una struttura inviante. Quindi i partecipanti al colloquio sono tre: il committente, lutente e il conduttore del colloquio. Se il rapporto con la struttura inviante non viene riconosciuto e scotomizzato (Rimuovere, occultare i ricordi pi penosi o sgradevoli), influisce negativamente sullandamento del colloquio, attraverso processi difensivi messi in atto dallo psicologo e dal soggetto. Si possono individuare due modelli di reazione: il modello liturgico ed il modello agonistico: nel primo il colloquio si riduce ad unesecuzione molto corretta ma formale, come se si trattasse di un cerimoniale; nel secondo il colloquio si trasforma in una sfida reciproca tra esaminatore ed esaminato. 2) stanza di consultazione: ambiente fisico in cui il colloquio ha luogo. Arredamento e disposizione dei mobili nella stanza. La stanza dove si svolge il colloquio riflette lo stile personale dellesaminatore e costituisce una sorta di presentazione non verbale che egli fa di s allaltro. In ogni caso, deve trattarsi di un ambiente accogliente, che faciliti il sentirsi a proprio agio sia dellesaminato che dellesaminatore. Lambiente una variabile che resta insignificante solo se una costante del colloquio e se si ha cura di evitare interferenze che lo possano modificare 3) il setting: (dallinglese to set= disporre) comprende tutti quegli accorgimenti che servono a predisporre un ambiente adatto allo svolgersi del colloquio. Pu essere considerato da due punti di vista: quello esterno e quello interno. Il primo si riferisce al luogo fisico in cui si svolge il colloquio, alla sua durata e alle sue caratteristiche, il secondo consiste nella capacit dello psicologo di instaurare una modalit relazionale che consenta lo svolgimento del colloquio stesso. E quello che definiamo come ambiente interno. Lincontro dovrebbe avvenire in un luogo riservato, per poter parlare senza interferenze. Per quanto riguarda il setting esterno, il colloquio va prefissato, oltre che in un certo luogo anche in un certo orario. Questo aspetto del setting parte integrante del colloquio psicoterapico. Anche la durata deve essere specificata.

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Loggetto Per oggetto si intende il contenuto, il tema, il problema o largomento del colloquio. I temi trattati dal colloquio possono essere pi o meno ampi o generali, specifici o ristretti. Due variabili potrebbero aiutare a caratterizzarlo: Numero dei temi Possiamo distinguere le seguenti categorie: - colloquio centrato su un tema molto ristretto e specifico. Si intendono qui i brevi scambi verbali, quali quelli che talvolta possono verificarsi tra psicologo e genitori di un bambino in trattamento, tra medico e paziente ecc. - colloquio centrato su un unico tema specifico che pu essere approfondito nei suoi vari aspetti - colloquio centrato su diverse aree congruenti - colloquio libero, cio che pu liberamente toccare i pi diversi argomenti Attenzione al tema e al problema: permette di distinguere tra contenuti che riguardano il soggetto e le sue problematiche e contenuti maggiormente centrati su temi oggettivi di conoscenza. Modalit di conduzione del colloquio Un colloquio pu essere condotto in vari modi, la cui scelta dipende da numerose variabili: ambito di applicazione, stile dello psicologo e del soggetto, contrazione sul tema o sul problema, et dei soggetti. In primo luogo occorre considerare il grado di strutturazione che si vuole dare al colloquio: maggiore strutturazione domande ben precise su aree altrettanto determinate. minore strutturazione si pu lasciare al soggetto una sua interna sollecitazione a parlare Quanto pi il colloquio libero tanto pi liniziativa lasciata al soggetto. In certi momenti compito dello psicologo prendere liniziativa di fare degli interventi che favoriscano la comunicazione da parte del soggetto , in altri lasciar parlare spontaneamente il soggetto senza interferire o di contenere un eloquio troppo fluente. Stili specifici sia dello psicologo che del soggetto influiscono sulla strutturazione del colloquio. Sulla modalit di conduzione del colloquio influiscono la specificit e la numerosit dei temi trattati. Pi specifico e ristretto il numero di essi, pi in qualche modo sar necessario guidare e contenere il soggetto entro le tematiche proposte. La centratura su un tema o su un problema pu pure giocare la sua influenza. E probabile che la centratura su un problema, visto il maggior coinvolgimento emotivo ed affettivo implicato, debba consentire al soggetto una maggiore scelta personale nei tempi e nei modi di esprimersi. Rispetto alla modalit di conduzione il colloquio si pone lungo un continuum ai cui estremi stanno le seguenti tipologie: colloquio per aree: le domande vengono formulate in funzione dei temi da indagare e sono poste in maniera flessibile e funzionale al soggetto. colloquio libero: si lascia al soggetto la scelta di organizzare la comunicazione e di parlare di s e delle sue cose come preferisce. Lo psicologo interviene per facilitare la comunicazione, chiedere chiarimenti, approfondire determinati aspetti, portare lattenzione su argomenti tralasciati, contenere il dialogo. Anche se libero bisogna tener presente che in ogni caso il colloquio e deve essere guidato da ipotesi ed sulla base di tali ipotesi e successive correzioni che vengono poste le domande, viene deciso lo spazio opportuno per gli interventi del conduttore e per liniziativa del soggetto. Fasi di svolgimento del colloquio Generalmente si concorda nellevidenziare tre fasi: iniziale, intermedia o centrale e finale. Si aggiunge una fase di progettazione in caso di colloqui psicodiagnostici. La fase iniziale o preliminare Scopo generale: introdurre il soggetto e lesaminatore alle finalit del colloquio motivandolo adeguatamente. Tre scopi specifici: - il riconoscimento, cio la chiarificazione delle specificit dei ruoli allinterno della coppia, attraverso un meccanismo definito introduzione di ruolo. La presentazione reciproca e il riconoscimento sono fondamentali e parte integrante di tale fase, perch favoriscono la definizione del contesto allinterno del quale il colloquio si strutturer e collocher. Nella mente del conduttore deve essere ben chiaro il motivo per cui si sta parlando con la persona: si tratta del referente interno dello psicologo, del setting strutturante interiore che integra modelli teorici e procedure metodologiche, che il soggetto non conosce.

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lesplicitazione della motivazione e dello scopo: Le finalit del colloquio vanno spiegate solo dopo che si sia creata unatmosfera ed una conoscenza reciproca sufficienti; ci implica che il soggetto venga aiutato a contestualizzarsi, ovvero a capire che egli la persona con cui si sta lavorando insieme per un obiettivo comune e non sul quale vengono attuate determinate indagini. accordo iniziale tra i partecipanti: si deve giungere ad un accordo tra i partecipanti sullobiettivo comune da raggiungere.

Un altro elemento da considerare luso del tu o del lei nei confronti di certe categorie di soggetti. E scontato che con i bambini si usa il tu e con gli adulti normali il lei. Per quanto riguarda ladolescente meglio chiedere a lui cosa preferisce; per gli adulti con grave patologia il lei va mantenuto. Va poi considerato che momenti di ansia possono accompagnare linizio del colloquio (scaturiti dalla situazione nuova che introduce dei contenuti, ma anche dalla relazione specifica tra due soggetti), proprio per questo il riconoscimento ha lo scopo anche di aiutare a superare queste preoccupazioni iniziali, anche se di solito si appianano quando il colloquio inizia il suo flusso. La fase centrale E dedicata al processo di conoscenza nel contesto della relazione che si instaura tra conduttore e soggetto. Toccher i temi e/o problemi che costituiscono loggetto del colloquio. In questa fase sono frequenti momenti di ansia, quando si affrontano gli argomenti pi delicati, siano essi a livello affettivo o cognitivo. Langoscia espressa dal paziente deve essere gestita molto attentamente dallo psicologo: si tratta di accettarla, condividerla, ma non farla debordare eccessivamente. La fase finale o conclusiva Riguarda linsieme delle modalit utilizzate per concludere il colloquio. La conclusione parte integrante del colloquio e va tenuto presente un aspetto particolare: la restituzione. Al soggetto deve essere restituito almeno quanto ha dato. Il colloquio di ricerca si concluder ringraziando per la collaborazione e sottolineando limportanza delle informazioni fornite. Nel colloquio psicodiagnostico si tratta di cogliere qualche aspetto di ci che il soggetto ha detto che gli mostri che stato ascoltato attentamente e gli indichi qualche progetto. La fase di progettazione parte integrante della conclusione del colloquio diagnostico e si prefigge dei progetti da realizzare assieme con il paziente. Nel caso del paziente autosegnalatosi, si tratta di fare con lui un bilancio e di valutare la possibile risposta alla sua domanda: un approfondimento, un aiuto temporaneo o una psicoterapia. Nel caso del paziente inviato c una risposta da dare allinviante. Individuazione delle aree di contenuto Qui si prende in esame il processo di conoscenza, lacquisizione di informazioni. Per quanto riguarda lacquisizione di informazioni ci sono due possibilit fondamentali: Colloquio di applicazione o di replica: Si intende lindagine su una certa problematica nota, su cui altri psicologi e ricercatori hanno gi rivolto lattenzione, per cui le aree da indagare costituiscono un patrimonio della letteratura psicologica; in questo modo lo psicologo usufruisce delle aree a disposizione su di una tematica ormai gi sufficientemente studiata. Colloquio che si rivolge ad un ambito di conoscenza nuovo, poco esplorato in precedenza, oppure con finalit diverse dalla conoscenza gi disponibile. In questo caso vanno identificate nuove aree Come si costruisce una traccia del colloquio Lo psicologo sceglier prima di tutto il background teorico di partenza che costituir il suo schema teorico di riferimento Individuer poi la teoria specifica che lo guider nellideazione e conduzione del colloquio. Questo lo porter ad attingere alla bibliografia specifica esistente sia di tipo teorico, sia relativamente alle aree che intende investigare, in modo da avere a disposizione le conoscenze che gi sono state acquisite sul tema A partire da tali conoscenze costruir a tavolino una serie di aree e sottoaree relative ai temi da investigare Terr presenti quali soggetti intende esaminare, per poter immaginare, sulla base delle loro caratteristiche prevedibili, un linguaggio ed una serie di domande che consentono di accostare il soggetto e di soddisfare alle finalit del colloquio Dopo aver ipotizzato le domande, si proceder a pre-ricerche su soggetti con le caratteristiche previste Produrr le necessarie modificazioni in base alle pre-ricerche eseguite 13

Giunger ad una versione definitiva

Le domande specifiche da porre e la loro articolazione, sono lasciate alloperativit sul campo dellesaminatore: ogni risposta genera unipotesi, fa porre altre domande, spinge a spostare lattenzione su altre aree. Come si registrano i dati di un colloquio Di solito prassi non trascrivere quello che il soggetto esaminato racconta nel momento dello svolgersi del colloquio. Lesaminatore prende eventualmente qualche appunto per ricordarsi alcune cose, ma il colloquio viene trascritto dopo. chiaro che questa prassi pone tutto il problema della distorsione della memoria, daltra parte, scrivere quasi sotto dettatura rende difficile lo stabilirsi della situazione dinamico-motivazionale che permette il processo di conoscenza. Luso sempre pi comune del registratore o del videoregistratore consente unaccurata e rapida registrazione dei dati del colloquio, ma in questo caso si ripropone il problema informazione vs. relazione. Luso di questi strumenti potrebbe consentire un miglioramento dellinformazione, ma a scapito della relazione, mentre la trascrizione a memoria immediatamente successiva al colloquio privilegia la relazione a scapito dellinformazione. In questo caso il soggetto va preavvertito e deve essere richiesto ed ottenuto il suo consenso. Lesperienza insegna come sia possibile aiutasi con un breve appunto, soprattutto per il dati pi mnemonici. Il lavoro dello psicologo principalmente quello di riuscire a costruirsi unimmagine interna del paziente attraverso tutto ci che egli comunica. questo paziente costruito dentro che si trova al termine del colloquio, quando si trascrive ci che successo. Nel caso del paziente il registratore potrebbe suscitare inibizione o al contrario il desiderio di mettersi in mostra. Anche quando si usa il registratore o il videoregistratore il materiale va trascritto. CAPITOLO 4: IL COLLOQUIO DIAGNOSTICO Il primo incontro nella pratica clinica ed il contesto motivazionale Nella pratica clinica il colloquio si rivolge sia allambito diagnostico che a quello terapeutico. La distinzione ha un carattere tecnico e metodologico che ne giustifica gli obiettivi diversi anche se entrambi sono accomunati dallattitudine clinica allascolto empatico dello psicologo e da una teoria psicologica di riferimento che informa lattenzione e la comprensione dello svolgersi del colloquio e di quanto emerge. Qui ci soffermeremo sul primo incontro tra il paziente e lo psicologo. In quel momento fondamentale far raccontare al soggetto come arrivato dallo psicologo. Gamma delle possibilit: Paziente motivato e consapevole di un disagio Paziente che generalmente si rivolge allo psicologo Paziente che pu arrivare ad una sede privata, ma pi spesso ad unistituzione pubblica perch sollecitato o accompagnato da altri. Il caso limite il TSO (trattamento sanitario obbligatorio). La persona in TSO sta cos male che sono gli altri a doversi far carico di lei. Tali situazioni prevedono atteggiamenti differenti da parte del soggetto, che lo psicologo si trova a dover affrontare. PRIMA SITUAZIONE: rappresenta dallapprofondimento del quadro di personalit su richiesta di uno specialista medico, per un apporto alla diagnosi ed al successivo intervento. Poich la richiesta parte dal medico d il paziente continua ad avere lo specialista come referente, lo psicologo opera come consulente di questultimo. Lindagine deve essere tuttavia condotta col paziente: non si pu prescindere dallaccettazione e dalla collaborazione da parte di questi. Il soggetto deve vivere lesame con lo psicologo come uno dei tanti momenti di indagine da parte degli operatori sanitari cui egli si rivolge. Il paziente deve comunque avvertire che ha del tempo per parlare di s e di quanto sta vivendo con una persona che lo ascolta ed utilizza la sua esperienza professionale per capire. Possono esserci anche pazienti con sindromi psicosomatiche o che esprimono sintomatologia psicologiche attraverso il corpo; la richiesta di consultazione psicologica arriva dal medico dopo una diagnosi negativa relativa a una patologia organica. Spesso un paziente di tale tipo non affatto pronto ad accettare spiegazioni di tipo mentale, se si rivolge allo psicologo lo fa perch cos gli stato suggerito e il suo star male lo induce a qualsiasi soluzione, ma ci non vuol dire che sia disponibile psicologicamente. La richiesta di psicodiagnosi da parte dello specialista pu trasformarsi in richiesta del paziente stesso. SECONDA SITUAZIONE: rappresentata da pazienti per i quali la segnalazione arriva dai familiari. Questi ultimi evidenziano un loro personale disagio di fronte al comportamento di uno dei membri della famiglia, da 14

essi considerato problematico. Bisogna capire se la segnalazione non un pretesto per segnale un proprio problema. Lo psicologo pu trovarsi anche davanti a persone segnalate per motivi fiscali o peritali (richieste per invalidit civile, da tribunali, dal distretto militare etc). In questo caso potrebbero sorgere due problematiche: - Listituzione che richiede un approfondimento affida in qualche modo un giudizio di verit - La persona esaminata tende a sua volta ad apparire e raccontare le cose in modo da poterne trarre vantaggi personali e concreti. In queste situazioni il colloquio rischia di perdere le sue caratteristiche fondamentali motivazione, processo dinamico di conoscenza, alleanza comune per il raggiungimento di un obiettivo partecipe a meno che lo psicologo non sia sufficientemente esperto e capace per trasformare questa situazione in un progetto comune. TERZA SITUAZIONE: pi positiva la situazione di una persona che si rivolga allo psicologo per una consultazione orientativa, una sorta di analisi e di bilancio di una situazione che il paziente stesso sta vivendo. Comunque lo psicologo clinico deve offrire ed offrirsi al paziente, nel suo primo incontro col paziente, come bussola di orientamento prima ancora di definire un contesto psicodiagnostico. Definizione di colloquio psicodiagnostico Intendiamo per colloquio diagnostico quel tipo di colloquio che si svolge tra uno psicologo ed una persona (paziente) che a lui si rivolge personalmente o venga inviata per un qualche problema di disagio psicologico riconosciuto dalla persona stessa o da qualcun altro. E un colloquio che si propone le seguenti progettualit specifiche: 1. attenzione alla problematica psicologica che ha portato alla consultazione: dal disagio soggettivamente provato al sintomo o comportamento disadattivo che altri hanno evidenziato. importante che il paziente capisca che non un processo dello psicologo sul paziente, ma col paziente, attraverso linterazione, lo scambio e la relazione. 2. attenzione al paziente nella sua complessit, come portatore di una sofferenza che va inscritta e contestualizzata nellinsieme della personalit. 3. consapevolezza che uno o pi colloqui diagnostici condotti con adeguati riferimenti teorici dovrebbero portare alla possibilit di formulare delle ipotesi su un quadro di personalit. 4. interesse per un profilo complessivo che permetta di mettere in relazione il sintomo o il problema con le istanze di personalit (Es, Io, Super-Io), gli aspetti e le modalit pi sanamente adattive con i tratti patologici, le forze progressive con le spinte allindietro e che consenta di descrivere le caratteristiche generali del quadro, differenziando gli aspetti pi stabili da ci che si connota come transitorio e reattivo. 5. consapevolezza che una fase di approfondimento diagnostico implica che lo psicologo non solo comprenda il problema e lo collochi nel contesto della personalit di chi gli sta di fronte, ma tenga anche conto che il soggetto, pi o meno implicitamente chiede un certo sollievo da un disagio. Lo schema teorico di riferimento Lorientamento proposto quello della teoria psicoanalitica e comprende una cornice teorica di riferimento, un approccio alla persona in difficolt ed un atteggiamento particolare nel modo di porsi di fronte al disagio psicologico. La psicoanalisi, come teoria generale della mente, include formulazioni teoriche e cliniche che possono aiutare a spiegare il comportamento umano. La psicoanalisi da una parte costituisce il corpus teorico psicologico che formula delle ipotesi di interesse diagnostico e terapeutico, dallaltro consente di attribuire significati specifici al contesto stesso in cui si opera. Fare riferimento ad un modello psicoanalitico richiede allo psicologo una conoscenza approfondita della teoria psicoanalitica secondo prospettive da differenti punti di vista: - topico (conscio, preconscio e inconscio) - strutturale (Es, Io e Super-Io) - dinamico (conflitto, angoscia, difesa) - genetico (stadio di sviluppo orale, anale, fallico-edipico, genitale) - economico (pulsioni) - delle relazioni oggettuali Centrale per il modello psicoanalitico anche la dialettica imperniata sulla relazione tra conscio e inconscio. L0inconscio acquista contenuti psicologici solo nella misura in cui c una categoria di eventi psicologici che 15

ha la qualit della conoscenza. Linconscio richiede un sistema conscio che attribuisca un significato a dinamiche o contenuti che altrimenti sembrerebbero non averne. Aspetti consci e inconsci comunicati dal paziente vanno recepiti per giungere ad un loro processo di integrazione che tenga conto, per delle differenze tra gli stessi. Nella situazione diagnostica il soggetto porta una sua visione del proprio problema o disagio, di s, delle proprie relazioni con gli altri che si strutturano nei tre livelli della divisione proposta da Freud: conscio, preconscio, inconscio. Ci racconter e descriver come si sente e come si vede, che cosa gli pare vada bene, cosa non va, come vede i suoi rapporti con gli altri. Questi elementi pi consapevoli vanno accolti, ne va riconosciuta la consapevolezza, integrandoli con significati profondi e inconsci. Le aree del colloquio La psicoanalisi si interessa al modo in cui una persona porta la sua vita dentro di s, ricercando e rigiocando i propri principi interni in diversi ambienti. Il ruolo organizzante della fantasia e della ripetizione delle relazioni del passato, assieme alla spinta continua di istinti e difese, angosce e sensi di colpa, sono onnipresenti nel lavoro clinico e rendono conto delle difficolt dellaccostarsi alla vita stessa. (Pine). E questo assunto di base che guida le aree da investigare nel corso del colloquio psicodiagnostico: esse sono relative al vissuto che il paziente ha del suo problema e alle soluzioni che immagina. Quindi le aree da indagare saranno: limmagine di s e delle figure significative per lui, il rapporto con s e con gli altri, quali sono gli aspetti di s che lo soddisfano e quelli che gli creano problemi, la stima di s, le abitudini, gli interessi, il lavoro, le occupazioni, gli impegni, il tempo libero, gli svaghi, gli hobby; infine cercher di cogliere qualcosa di pi strettamente legato alle fantasie: paure, desideri e aspirazioni con particolare attenzione alla capacit di distinguere tra realt interna ed esterna. Inoltre importante vedere se il soggetto in grado di progettarsi ed immaginarsi in un futuro prossimo e lontano e come investe tale suo percorso a venire: ci d la possibilit di valutare il rapporto tra tendenze regressive e progressive e la capacit del paziente di storicizzarsi in relazione allet cronologica. E anche necessario approfondire la storia del soggetto: la sua storia personale da un lato e dallaltro la situazione familiare attuale nel caso di soggetto in et evolutiva, o dorigine nel caso del soggetto adulto. E importante tenere presenti due aspetti relativi alla storia: quanto pi giovane e/o grave il paziente tanto pi scarsa la sua capacit di storicizzarsi e di raccontare la sua storia personale, per cui in certi casi per acquisirla, dovremmo ricorrere ai familiari. quanto pi il paziente cresciuto, tanti pi ricordi, avvenimenti, fatti si sono sedimentati, per cui possono essere dimenticati o ricordati con distorsioni e/o colorature diverse rispetto alla realt. E importante tenere a mente che per ladulto sar pi facile ricordare quello che accaduto nelladolescenza o forse nella scuola elementare. Ricordi pi antichi saranno sparsi, vaghi, episodici. Lo psicologo dovr tenere conto di questo. Spesso il modo con cui il paziente adulto ha vissuto le sue prime fasi deriva da una ricostruzione indiretta. Il paziente E importante vedere come il paziente si presenta e si atteggia. E fondamentale tenere presente i seguenti aspetti: 1. descrizione del paziente: si tratta di descrivere limpressione generale che il soggetto ci d: aspetto fisico, modo di proporsi e di presentarsi, tonalit affettiva emergente, motivazione consapevole e aspettative. 2. livello formale: riguarda il grado di congruenza e di adeguatezza del paziente alla situazione; la capacit di esporre un problema, di dialogare su questioni personali o in risposta alle domande che gli vengono rivolte; larmonia o la disarmonia grammaticale, sintattica e stilistica. Attenzione alla qualit delle comunicazioni. 3. livello cognitivo: capacit di esprimersi, di capire, di elaborare dei concetti; il funzionamento del processo secondario in genere; se la distinzione fra processo primario e secondario sempre e costantemente mantenuta. 4. livello affettivo: si tratta di cogliere se e quanti affetti il paziente ha a disposizione (tristezza, gioia, malinconia, felicit risentimento ecc..), quanto si rende conto di ci che prova o se soltanto in grado di esprimerlo in forme non verbali. Se differenzia malessere fisico e psicologico, quanta la capacit di differenziare i sentimenti. Si analizza quali emozioni il paziente pu tollerare di s, quali lo spaventano o sono cos dolorose che se ne difende. Particolarmente importante il modo in cui il soggetto riporta o esprime verbalmente o in altro modo la sua aggressivit, sempre tenendo conto dellet del soggetto.

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Modalit di svolgimento del colloquio Il colloquio pu essere svolto in modi differenti e pu raggiungere diversi aspetti della personalit. Esiste una relazione tra metodo prescelto e livello di personalit indagabile. Si pu andare da un colloquio per aree ad un colloquio libero; la scelta dipende da fattori tra loro collegati: et del soggetto personalit del soggetto: pensiamo al soggetto timido e restio che difficilmente saprebbe affrontare un colloquio libero, o invece alla persona che, pur guidata su determinate aree, tende a riprendere il suo discorso. scopo diagnostico: il livello di personalit che si vuole raggiungere. Un colloquio per aree prefissa te si pu definire un colloquio a livello dellio, cio ci si rivolge principalmente allio del soggetto per ottenere informazioni. Un colloquio libero permette di cogliere maggiormente il rapporto tra comunicazione spontanea e difese, le dinamiche conflittuali e il rapporto con il Super-io. preparazione e personalit dello psicologo: dipende dallesperienza e dallabilit professionale, ci sono psicologi che preferiscono lasciar parlare il soggetto liberamente e seguirlo nella sua esposizione, altri che preferiscono guidarlo. E importante che lo psicologo sia consapevole della scelta che fa e che tenga presenti le ragioni soggettive od oggettive che la suggeriscono. E importante sapere che non si pu lasciare il soggetto libero di parlare solo perch non si ha chiaro lo scopo del colloquio: si corre il rischio di ammucchiare materiale che poi non si sa come utilizzare. Le aree elencate devono comunque essere tenute presenti ed investigate, quello che varia il modo di porsi dello psicologo, pi o meno direttivo ed orientato nel modo di porre le domande. Comunque il compito dello psicologo quello di fare in modo di facilitare la comunicazione verbale: domande, commenti, verbalizzazioni in particolare di stati affettivi quando si ha limpressione che ci che il soggetto comunica si associ ad unintensa emozione e richiami vissuti importanti nel suo mondo interno. Il paziente importante che possa capire che si guarda a lui, a quello che dice, ma anche a quello che comunica a livello non verbale, con tono della voce, con il modo di porsi, con il silenzio, con le pause, con gli indugi, con latteggiamento verbale. La relazione Il paziente arriva al colloquio con sentimenti e aspettative. Sia che si proceda in maniera pi libera o pi strutturata c da tener presente che lo svolgersi del colloquio comporta un obiettivo conoscitivo attraverso una sorta di duplice cammino, quello dello psicologo e quello del paziente. Per il paziente la questione pi complessa perch si presenta con le sue aspettative e con i suoi sentimenti, ma non sa come si potranno collocare allinterno del processo. E compito dello psicologo aiutarlo in una specie di riorganizzazione di ci che egli comunica. Inoltre il paziente comunica i suoi tratti di personalit sia attraverso ci che dice sia attraverso ci che non dice: compito dello psicologo quello di aiutare il paziente a capire che tutte queste parti possono organizzarsi in un contesto e che possono trovare un senso alla fine del processo che si sta strutturando. Lo psicologo deve arrivare ad avere un quadro della persona che gli sta di fronte: dovr quindi affrontare molte aree, anche critiche, delicate e conflittuali che possono suscitare sentimenti imbarazzanti o dolorosi. Questo deve essere fatto con molto tatto, aspettando il momento pi opportuno, quando il paziente tende a sviluppare unalleanza, una relazione di fiducia tale da poter affidare allo psicologo parti segrete di s. Occorre poi ricordare che si vede un individuo a scopo diagnostico e che non opportuno incontrarlo pi di qualche volta. Pertanto n si pu da un lato intaccare lIo e le sue difese, suscitando cos ansie incontrollabili, n indagare troppo in profondit su aspetti troppo lontani dalla consapevolezza del paziente. Ci che lo psicologo pu ipotizzare e capire non va comunque confuso con ci che va comunicato al paziente e quindi a lui restituito. Elaborazione dei dati di un colloquio Lelaborazione solitamente di tipo qualitativo e finalizzata alla stesura di un profilo diagnostico. La valutazione diagnostica del materiale costituisce un momento di riflessione in cui allempatia del rapporto si sostituisce il pensiero delloperatore, che usa le sue capacit di intuizione, di analisi e sintesi per ricostruire il paziente in una dimensione psicologica. Dopo aver raccolto il materiale occorre organizzarlo (grande difficolt dello psicologo) in modo da ottenere un quadro generale del paziente per riuscire a stabilire quanto del quadro attribuibile: alla fase evolutiva che il paziente sta attraversando ad una situazione reattiva, cio ad elementi presenti nellambiente esterno alla presenza di conflitti gi interiorizzati, ad arresti e regressioni dello sviluppo. 17

Lo psicologo pu far riferimento ad un modello pi semplice che colleghi i vari elementi proposti con il metodo della concordanza degli indici (Rapaport, Gill, Shaker). Tale tecnica si fonda sullanalisi di due o tre colloqui o di colloqui e somministrazioni di test, e sulla formulazione di ipotesi relativamente a ciascuno di essi. Prevede inoltre la ricerca sistematica di conferme reciproche a tali ipotesi, allo scopo di stabilire quali siano le caratteristiche cognitive o affettive del soggetto, in quale relazione si pongano, come allinterno di questo quadro si possano collocare le difficolt del paziente e in quale misura i problemi evidenziati siano suscettibili di soluzione. Ipotesi su cui si fonda questo metodo: i disturbi psicologici possono incidere su una o su molte delle funzioni evidenziate dagli strumenti, lasciando altre funzioni del tutto o in parte inalterate. Questo assunto basato sulla Psicologia dellIo di Hartmann la quale presuppone una relativa autonomia nella costituzione psichica dellio. In questa prospettiva scopo diagnostico evidenziare le funzioni o aree di funzionamento psichico che risultano e restano adattive e quelle invece chepresentanoaspetti disadattavi. Esiste poi un secondo metodo, pi a livello interpretativo, che pu essere utile per costruire un profilo di personalit che illustri le varie aree dellorganizzazione psichica, il rapporto tra aspetti adattivi e sintomi, le tendenze progressive e regressive, le parti sane e quelle patologiche. Il modello di riferimento il profilo metapsicologico di Anna Freud. Anna Freud elabora il concetto fondamentale di armonia e disarmonia interna. Il processo evolutivo sul quale si forma la personalit si basa su tre componenti: - dotazione naturale o patrimonio congenito (cio quanto stabilito geneticamente o acquisito in epoca pre e peri-natale) - ambiente (apporti parentali, familiari, scolastici, educativi) - grado di strutturazione e maturazione raggiunto allinterno della personalit Intuizione fondamentale della Freud aver stabilito che nellaccertamento in et evolutiva lo psicologo deve fondare i propri criteri guida non tanto sulla sintomatologia o sulladattamento a compiti vitali, quanto piuttosto sulla capacit del bambino di progredire lungo le sequenze evolutive, o sul danneggiamento di tale capacit; questo il criterio diagnostico e lindicatore prognostico del futuro mentale del bambino. Compito fondamentale dello psicologo accertare dove si colloca il bambino nella scala evolutiva, se la sua posizione adeguata allet, precoce o in ritardo e in che modo le circostanze esterne ed interne osservabili e i sintomi esistenti interferiscono con le possibilit di crescita futura. Questo lavoro si traduce in un profilo del bambino che permetta la valutazione del suo stato psichico anche ai fini di unazione di intervento e che consenta di distinguere i segni transitori di patologia da quelli permaneti. Mentre il profilo in et evolutiva si basa su considerazioni di sviluppo, nel caso delladulto si tratta di vedere non un processo in atto ma il prodotto finito. Le linee evolutive si propongono di individuare le interazioni fondamentali tra Es, Io e Super-Io, i vari livelli di evoluzione, la loro reazione alle influenze ambientali, ed anche le loro sequenze collegate allet. Esse si occupano delle interrelazioni delle varie strutture; si occupano di aspetti limitati dello sviluppo. Le principali linee evolutive studiate si occupano di investigare per esempio: - il passaggio dallegocentrismo alla socievolezza e alla capacit di stringere rapporti con i coetanei - il passaggio dal gioco autoerotico sul proprio corpo alloggetto transazionale, alla capacit di giocare con gli oggetti - il passaggio dalle attivit di gioco allimpegno sul lavoro - la conquista della responsabilit verso lintegrit e la salute del proprio corpo. E poi fondamentale la linea che studia lo sviluppo del soggetto dalloriginaria dipendenza dalla madre fino al conseguimento dellautonomia adulta. Il profilo metapsicologico studiato allinizio per il bambino in latenza, ora esteso a tutto larco evolutivo e ai vari tipi di patologia. Si veda il baby profile di E. Freud, il profilo per i bambini da due a cinque anni di Furman; quello per adolescenti di Laufer; il profilo per adulti elaborato da A. Freud. Il profilo serve per illustrare gli aspetti del funzionamento mentale e le reciproche interconnessioni, i modi di adattamento interno alla realt esterna, le difficolt ed i fallimenti di tale adattamento, chiedendosi come sta proseguendo lo sviluppo psicologico, quanto internamente strutturato e quanto ancora in funzione degli apporti esterni in rapporto allet. Un profilo iniziale, proposto al termine della prima consultazione psicologica del soggetto serve per formulare delle ipotesi sulla sua organizzazione mentale e sullintervento pi appropriato da adottare. 18

Per lo psicologo compilare il profilo non significa rispondere a degli items, ma significa mettersi nella disposizione mentale per leggere il materiale diagnostico nellottica psicoanalitica. Il profilo serve per riorganizzare il materiale nel suo insieme, assumendo come guida e come termine di riferimento le varie voci. Le voci essenziali e discriminanti per arrivare allipotesi diagnostica conclusiva e da valutare in base allet sono: Il raggiungimento della costanza delle rappresentazioni oggettuali Per costanza oggettuale si intende la possibilit di mantenere un investimento positivo delloggetto anche se non presente a soddisfare il bisogno, la possibilit di rappresentarsi loggetto non soltanto perch svolge una funzione di soddisfacimento del bisogno, ma con vita, richieste ed esigenze proprie; inoltre la capacit di investire loggetto non sotto la spinta urgente del bisogno, ma come meta del desiderio. Alla costanza delloggetto corrisponde la costanza della rappresentazione del S come entit separata. Lintegrit delle funzioni psichiche dellIo Lo sviluppo del Super-Io dalla latenza in poi ci si aspetta che sia internamente strutturato La qualit dei conflitti i conflitti esterni, cio quelli fra Es ed Io da una parte e realt dallaltra (conflitti che generano la paura del reale) non dovrebbero pi presentarsi nella latenza, quando ci aspettiamo che essi siano, piuttosto, internalizzati (tra io e Super- Io da una parte ed Es dallaltra; sono questi i conflitti che generano il senso di colpa) e semmai solo secondariamente esternalizzati su oggetti reali. Tale distinzione discrimina normalit e nevrosi da un lato e disturbi atipici, borderline, psicotici dallaltro.

La diagnosi non sar fatta dal punto di vista psichiatrico-descrittivo, ma basata sulla struttura della personalit da un punto di vista psicodinamico, e porter allidentificazione di categorie classiche: nevrosi, psicosi, soggetto borderline, e di categorie ulteriori, quali normalit e normale evoluzione, situazione reattiva allo stress evolutivo ed alle interferenze ambientali. Una ulteriore distinzione viene proposta da Kernberg sulla base di tre concetti: identit la capacit del paziente di viversi in quanto persona separata e differenziata dagli altri e con un senso del s sviluppato e coeso operazioni difensive sono i meccanismi di difesa che il paziente mette in atto. Si tratta di valutare il loro livello di primitivit o di maturazione e lo scopo per cui vengono impiegati. Poich lo scopo delle difese proteggersi dallansia, si tratta di cogliere la qualit e lintensit dellangoscia che ha funzione adattiva di segnale, allangoscia pi primitiva disintegrativa lesame di realt la capacit di distinguere tra mondo interno (esperienza soggettiva, pensieri, emozioni, vissuti, fantasie) e realt esterna.

Nevrosi Le nevrosi sono il risultato di un conflitto tra impulsi sessuali e libidici e forze dellIo che cercano di controllarli e limitarne lespressione. Questa lotta ha origine in fantasie e tracce di ricordi collegati ad esperienze infantili, caratteristiche delle differenti fasi dello sviluppo psicosessuale ritenute pericolose. LIo reagisce allemergere alla coscienza di questi derivati con angoscia, che un segnale di pericolo che suscita lallarme e stimola la messa in atto di meccanismi di difesa. A causa dellenergia connessa agli istinti, la difesa contro di essi diviene inadeguata e quindi il rimosso ritorna sotto forma di sintomi. I sintomi sono una formazione di compromesso, cio espressioni mascherate, sostitutive degli istinti, combinate con manifestazioni di controforze o addirittura punizioni provenienti dal Super Io. Le nevrosi sono basate sulle fissazioni o regressioni a qualche fase dello sviluppo infantile: di fronte ad un conflitto sentito come non affrontabile, il soggetto regredisce a punti di fissazione relativi a stadi precedenti e si forma il sintomo. Il termine nevrosi si applica ad un certo numero di entit psicopatologiche che implicano complessi particolari di sintomi, sperimentati dal paziente come strani ed incomprensibili, al di fuori della volont consapevole, e disturbanti le modalit usuali di funzionamento adattivo (egodistonici) in contrasto con quello che si verifica nei disturbi di carattere e nelle psicosi. Nelle nevrosi i contatti con la realt vengono mantenuti (contrariamente alla psicosi) e cos pure le inibizioni degli impulsi (contrariamente alle perversioni e nei disturbi dellimpulso). Il soggetto nevrotico mantiene un senso del S abbastanza evoluto e coeso, ha un adeguato senso di realt, usa prevalentemente meccanismi di difesa pi maturi, che proteggono da unansia eccessivamente pervasiva. 19

Psicosi Lo psicotico presenta un grave disturbo della propria identit personale, nella differenziazione tra rappresentazione del S e delloggetto, nella capacit di tollerare la separatezza; inoltre il suo esame di realt spesso seriamente compromesso; i meccanismi di difesa sono molto primitivi e non adattivi relativamente alle richieste della realt. Le psicosi sono raccolte in due grandi gruppi: ORGANICHE E FUNZIONALI. Controversia sullimportanza dei fattori ereditari, costituzionali ed ambientali: sembra chele reazioni e le esperienze psicologiche individuali abbiano un ruolo fondamentale e pi importante nelleziologia sia del processo che della formazione del sintomo. A livello fenomenologico le psicosi sono caratterizzate da comportamenti bizzarri, idee deliranti, reazioni affettive inappropriatamente labili ed intense, ritiro, disturbo significativo nel contatto con la realt e nel senso di realt. Secondo Freud nella nevrosi c in disinvestimento della rappresentazione oggettuale (la rottura con la realt) e, successivamente, ci sono i tentativi di riguadagnare la realt persa. Nella nevrosi il massimo impatto riguarda il ritorno del rimosso, nella psicosi la perdita della realt. Alcuni autori moderni suggeriscono che la maggior parte delle alterazioni delle funzioni dellIo e del Super-Io che caratterizzano le psicosi sia parte di una difesa contro lemergenza di unangoscia panica e pervasiva. Queste alterazioni difensive nelle funzioni dellIo sono cos estese da distruggere le relazioni oggettuali del paziente ad una estensione tale da essere considerate come una rottura con la realt. Stato borderline Si riferisce a personalit che manifestano fenomeni sia nevrotici che psicotici senza rientrare univocamente nelluna o nellaltra categoria. Negli stati borderline pu rimanere intatta una certa capacit di adattamento superficiale allambiente, di mantenimento delle relazioni oggettuali e di molte funzioni dellIo. Tuttavia si osservano, sia debolezze nelle difese contro gli impulsi primitivi, sia interferenze con la valutazione generale della realt , col pensiero logico, con ladattamento allambiente e con altri aspetti del funzionamento dellIo. I pazienti borderline sono spesso incapaci di riconoscere le loro difficolt come sintomi e non hanno una motivazione profonda a chiedere aiuto se non sulla base dellemergenza. Disturbi del carattere Il carattere si struttura allo scopo di armonizzare i bisogni interni e le domande del mondo esterno. I tratti del carattere nascono da compromessi tra le pulsioni e le forze dellIo nel tentativo di dirigere ed organizzare una gratificazione appropriata o di posporre o bloccare la soddisfazione degli impulsi, ma, a differenza dei sintomi nevrotici, vengono sentiti come ego-sintonici. Che i tratti del carattere siano sani o patologici dipende dal grado di flessibilit dellIo allinterno di un riferimento costante, che gli consenta un funzionamento mentale ottimale. DISTURBI DEL CARATTERE un gruppo eterogeneo di problemi che hanno in comune una rigidit abituale di modalit di comportamento senza un marcato disagio soggettivo. Quelle che pi ne risentono sono le funzioni dellIo collegate alla tolleranza alla frustrazione, alla regolazione degli istinti, alle risposte affettive e alle relazioni oggettuali. Lespressione disturbi del carattere usata per indicare configurazioni patologiche mentre lespressione disordini del carattere trasmette la connotazione di tratti sociopatici (comportamento antisociale, delinquente, criminale) ed prossimo a disordine della personalit o personalit psicopatica della nomenclatura psichiatrica classica. Domande per arrivare praticamente alla formulazione di un quadro diagnostico: chi la persona che si presentata? E una persona adeguata come modo di pensare, sentire, provare, relazionarsi con gli altri in rapporto alla sua et attuale? Alla sua situazione socioeconomica, culturale e di status attuale? Oppure si presenta come immatura nei suoi rapporti con se stessa e con gli altri? Oppure ancora sembra sotto certi aspetti adeguata e sotto certi altri no? Quante e quali aree di se stessa sono adeguate? Prevalgono gli aspetti di adeguatezza o quelli di non adeguatezza? Gli aspetti meno sviluppati fanno riferimento ad aspetti molto primitivi o meno? Come convivono questi diversi aspetti?

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Il colloquio con i familiari E quella situazione in cui il soggetto, per et o per gravit del quadro patologico non pu prendersi cura di s in maniera autonoma n in grado di riferire su di s in modo appropriato. Quanto diremo in seguito vale soprattutto per i bambini, ma pu eventualmente essere utilizzato anche per gli adulti che si trovano in una situazione molto grave. In et evolutiva il colloquio con i genitori costituisce un contributo essenziale per la diagnosi: sono anzitutto i genitori ad essere in grado di fornire una storia del bambino. I bambini vivono prevalentemente nel presente, riportare aspetti salienti della propria vita attuale e passata riesce soltanto a partire dalladolescenza. Il colloquio con i genitori consente di evidenziare il problema del bambino e latteggiamento parentale di fronte ad esso. Si capisce come i genitori valutano il problema e come lo vivono cio qual il loro atteggiamento emotivo di fronte ad esso, se e come si sentono personalmente coinvolti (se frustrati o delusi nella loro immagine di genitori validi e capaci; in colpa per presunti errori; motivati a capire che cosa sta succedendo). Il colloquio consente anche di cercare di capire se e come il problema presentato si colloca o interferisce nella dinamica del gruppo familiare e quali eventuali accorgimenti sono stati adottati finora. Si pu anche cercare di farsi unimmagine del bambino attraverso il racconto dei genitori, utilizzando le informazioni che essi offrono e facendo attenzione al loro vissuto: ci pu permettere un primo confronto fra linvestimento ideale che i genitori fanno del bambino (come essi lo desiderano) e linvestimento reale del bambino come persona (come i genitori lo vedono e quanto sono vicini alla sua realt). Il colloquio consente di ottenere unimmagine dei genitori e della loro personalit; di quanto il loro generale atteggiamento parentale e le loro caratteristiche di personalit possono aver contribuito a formare la personalit del bambino. La relazione di coppia fra i genitori non interessa in quanto tale, ma per riuscire a capire leventuale disponibilit parentale. Capire i genitori significa anche chiedersi se la segnalazione del bambino esprima una preoccupazione dei genitori per il figlio e/o costituisca una via attraverso la quale uno dei due o la coppia segnala un proprio disagio. Ci sono situazioni estreme in cui il bambino viene usato come uno schermo per la patologia dei genitori; in questi casi sta allo psicologo suggerire un aiuto alladulto. In genere comunque utile vedere il bambino, a meno che il genitore non stia cercando un aiuto per s. Ci si potrebbe trovare di fronte a genitori restii a collaborare, piuttosto chiusi, reticenti se non diffidenti, che sembrano non sapere perch sono venuti, spinti per esempio dallinsegnante, a volte irritati contro lo psicologo stesso. Ci che preme sottolineare uno specifico atteggiamento psicologico che renda sensibili sia a quanto viene effettivamente riportato sia alla comunicazione latente: interessano i fatti, ma soprattutto interessa la reazione emotiva ai fatti. La comprensione di questa dimensione emotiva e latente del preconscio costituisce lo specifico di unanamnesi psicologica e di un colloquio con i genitori effettuato dallo psicologo. Eopportuno scoraggiare ogni finzione: si pu lasciare ne generico il motivo della visita ma deve essere chiaro ai genitori che il bambino v informato che andr da una persona che pensa di poterlo aiutare. Da un punto di vista tecnico nel colloquio con i genitori consigliabile una conduzione del colloquio attraverso lutilizzazione di aree prefissate. Le aree anamnestiche e familiari dovrebbero riguardare in linea di massima i seguenti aspetti: la situazione familiare: et, scolarit, ruolo professionale dei genitori; qualche notizia sulla famiglia di origine e sui rapporti con essa; notizie su particolari eventi di significato positivo o negativo per i genitori; ordine di filiazione del bambino e notizie su ciascun figlio; eventuali conviventi o persone importanti che hanno convissuto; interazione tra i membri della famiglia. Problemi gravi o avvenimenti dolori che al famiglia ha affrontato la storia del bambino: non solo le tappe biologiche, ma anche quelle dello sviluppo psicologico. Le domande saranno relative a due ambiti: - gravidanza, parto ed eventuali interferenze prenatali o perinatali - la storia del bambino tenendo presenti: - le abitudini alimentari ed il rapporto col cibo (allattamento, svezzamento; transizione fra essere nutrito e mangiare da s; alimentazione con eventuali atteggiamenti irrazionali, psicodinamicamente dovuti a sessualizzazioni irrazionali; graduale abbandono della sessualizzazione del cibo nel periodo della latenza), - le tappe dello sviluppo motorio - linsorgenza del linguaggio - lacquisizione del controllo sfinterico e leducazione sfinteriale - lo sviluppo delle relazioni oggettuali (unit madre-bambino; relazione di soddisfacimento anaclitico; costanza oggettuale; relazione ambivalente che caratterizza la fase anale-sadistica, periodo di latenza, fase preadolescenziale, adolescenziale, genitale) 21

il processo di separazione (linserimento al nido, alla scuola materna, alla scuola elementare) la cura del corpo (avanzamenti nelle funzioni dellio nel proteggere se stessi contro i principali pericoli esterni) amicizia (contrazione su di s; gli altri bambini sono visti come intrusori nella relazione con i genitori, sono considerati come oggetti senza vita; sono intesi come aiuto per la realizzazione di un compito desiderato, sono considerati come partner aventi i loro diritti); gioco (gioco corporeo, autoerotico o gioco con la madre; oggetto transazionale; giocattoli soffici; materiali di gioco; giochi per le attivit dellio, per il piacere della motilit; giochi per lespressione di tendenze mascoline o femminili).

Se ritratta di un adolescente verranno anche rivolte domande sulla pubert. E utile ricordare che ci sono informazioni neutre (es.ci che riguarda evento o fatti reali) che possono essere ottenute come risposte a domande dirette, mentre quanto appartiene al mondo interno dei genitori (emozioni, affetti, vissuti, fantasie) raccolto piuttosto da quanto il genitore pi spontaneamente porta, dal come piuttosto che dal che cosa dice, dal tono affettivo che prevale. Il colloquio diagnostico in et evolutiva Per la presentazione lo psicologo pu chiedere al bambino quanti anni ha, come si chiama, pu presentare se stesso ed eventualmente aggiungere qualcosa sulla sua professione. Per quanto riguarda la motivazione il bambino piccolo ha il diritto di sapere per quale ragione arrivato alla consultazione. Se non lo sa perch nessuno glielha chiarito oppure non lha capito o non se ne rende conto. Anche se lo psicologo ha parlato prima con i genitori importante che si atteggi con una mentalit libera da giudizi preformati in modo da poter cogliere il bambino cos come egli si presenta: come se quanto gi sappiamo dovesse essere temporaneamente dimenticato, ma al tempo stesso tenuto a disposizione, per poterlo richiamare ogni qualvolta si renda necessario un confronto. Ci si pone con un tono affettivo e gli si fa capire che, pur avendo ascoltato prima i genitori, ora si disposti ad ascoltarlo e a mettersi dal suo punto di vista. Almeno per il primo colloquio opportuno che il bambino sia accompagnato e presentato da uno dei genitori o da entrambi. Poi meglio vedere il bambino da solo. Circa la conduzione del colloquio utile mettere il bambino in grado di dire quanto egli pu e vuole dire, senza forzature e intrusioni aggressive. Con un bambino in et prescolare sar utile proporre delle semplici domande e lasciare spazi in cui egli possa esprimersi pi liberamente. In latenza pu essere pi utile un colloquio per aree. Le aree da investigare (elencate nel capitolo precedente) consentono di accedere al mondo interno del bambino, di riconoscere i suoi sentimenti e il dinamismo tra fantasie e difese. Inoltre permettono di valutare il livello di sviluppo cognitivo attraverso la modalit con cui il bambino si esprime. In particolare si tratter di investigare come il bambino vede il suo problema: sa di avere qualcosa che non va?. Si investigheranno le relazioni ed i vissuti con i familiari. Si parler della scuola, degli insegnanti, delle abilit scolastiche o relative allasilo, di giochi, di giocattoli e delle attivit compiute sia a casa, sia a scuola e con gli amici, delle fantasie e cos via. E possibile che arrivino alla consultazione bambini in et prescolare oppure affetti da gravi compromissioni delle funzioni dellIo. E possibile che la compromissione sia conseguente ad un sanno neurologico o comunque organico, o faccia parte di un quadro di personalit atipica. In entrambi i casi ci troviamo di fronte ad una soggetto che non in grado di accedere al colloquio o che presenta molte restrizioni e difficolt dovute a carenze funzionali specifiche ma anche alla qualit cos dirompente dellansia che ostacola linterazione. In questi casi lo psicologo dovr mettere in atto accorgimenti che favoriscano la comunicazione verbale anche attraverso luso di strumenti espressivi grafici e ludici, ma dovr anche intervenire operativamente in maniera da contenere lansia, da impedire azioni e gesti violenti prevedendo anche la presenza della mamma e di un familiare, se ci aiuta il bambino a sentirsi pi tranquillo. Il colloquio con ladolescente Anche qui valgono le considerazioni per quanto riguarda la motivazione e la segnalazione. Se ladolescente un giovane adulto, pu darsi che contatti direttamente lo psicologo per una personale situazione di disagio o perch un altro specialista ha richiesto lapprofondimento psicodiagnostico. Pu succedere anche che siano i familiari a contattare lo psicologo. Molto spesso, siccome ladolescente vive in una situazione di dipendenza dai genitori, non solo affettiva, ma anche sociale, lo psicologo sente la necessit di incontrare anche i genitori. Si pone cos il problema di chi incontrare preliminarmente. Ancora una volta si pu privilegiare lincontro con chi segnala, considerato per il momento come portatore del problema, anche se il problema collocato su 22

unaltra persona. utile prima o poi contattare i familiari. E corretto che ladolescente ne sia informato e gli si chiarisca lo scopo: conoscere ci che i genitori pensano di lui, se e quanto sono preoccupati del suo problema, raccogliere da loro info sulla storia personale e familiare che egli non sarebbe in grado di fornire. Nel delicato equilibrio tra colloquio con ladolescente e con i familiari ci sono delle riservatezze da rispettare che acquistano una valenza ai fini di una fiduciosa collaborazione: per esempio non si riferiscono ai familiari cose di cui il giovane ci ha parlato, a meno che non ci sia una sua esplicita richiesta, mentre nella comunicazione col giovane si far accenno alle comunicazioni dei genitori che lo riguardano direttamente. Relativamente alla motivazione si pu aggiungere a quanto detto precedentemente che il giovane pi pronto ad utilizzare il dialogo di quanto non succeda nei periodi precedenti. Nonostante sia disposto al dialogo, pu per succedere che sia molto cauto, per salvaguardare la sua privacy. In tal modo pu temere linteressamento dellesaminatore come unindebita curiosit intrusiva che gli fa paura perch pu portarlo in una situazione di eccessiva dipendenza, troppo simile a quella genitoriale da cui sta cercando di emanciparsi. Ci sembra opportuno che lo psicologo tenga conto di quelle che sono le problematiche evolutive e le possibili fonti di conflitto tipiche di questa et particolare. Tra i cambiamenti pi vistosi che interessano ladolescente ci sono quelli relativi alla maturazione sessuale e fisica cui si connettono tensioni, preoccupazioni, bisogni e nuove fantasie. Anche il pensiero raggiunge in questo periodo le caratteristiche dellastrazione e della possibilit di ragionare per ipotesi. Contemporaneamente compaiono le spinte verso unindipendenza dalle figure genitoriali e lesigenza di stabilire nuove relazioni e legami con i coetanei. A volte queste problematiche possono condurre nelladolescente ad angosce molto intense e a preoccupazioni enfatizzate; ci che alladulto appare evolutivo pu apparire alladolescente come permanente e magari portarlo a temere che in lui ci sia qualcosa che non va. Quindi il compito dello psicologo di stabilire unalleanza e di aiutare il giovane a collocare il suo disagio lungo il percorso evolutivo, qualunque sia la gravit del quadro. Questo non significa minimizzare i problemi. Si tratta di rimandare al giovane adolescente limmagine di un cammino alla ricerca di se stessi che egli comunque sta facendo ed eventualmente se e come egli pu diventare pi capace di farsi carico della sua esistenza e n tal senso essere aiutato. Ne deriva una finalit specifica e peculiare del colloquio con ladolescente, che quella di aiutarlo a definirsi ad individualizzarsi come soggetto separato, in cammino verso lemancipazione e lidentit adulta. Per quanto riguarda le aree esse saranno quelle classiche gi individuate: rapporti con il proprio corpo, rapporti con se stessi, con la famiglia, con gli amici, sogni, fantasie, hobby. Sono anche importanti le prime relazioni, prima di amicizia e poi di coppia con persone del sesso opposto, e di amicizia con persone dello stesso sesso. Poi la capacit ed il desiderio di progettarsi verso il futuro, oppure e in che misura, il rimpianto per un mondo infantile protettivo e sicuro. Infine le fantasie di tipo masturbatorio che consentono di immaginare relazioni, rapporti vissuti e di cui va bilanciato il rapporto con situazioni di realt che il soggetto sappia affrontare. Il colloquio con ladulto E la persona interessata che fissa lappuntamento. E opportuno valutare attentamente il significato di segnalazioni diverse, possono comportare una manipolazione da parte dei familiari. Per i fini diagnostici che si propone, lo psicologo deve considerare il paziente adulto come linterlocutore privilegiato. Si tratta di stabilire unalleanza di lavoro con il paziente portatore di disagio e di esplicitare con lui un progetto comune sia pure, per il momento, a fini diagnostici e di un preliminare bilancio. E il suo soggettivo vissuto che ci interessa. Quanto pi sono evoluti e consolidati i processi di maturazione del pensiero sul versante sia cognitivo che affettivo, tanto pi la persona diventa in grado di parlare di s e del suo modo di vivere le esperienze. Ricordiamo che sempre una situazione di crisi che porta alla consultazione psicologica attraverso lautosegnalazione o attraverso vie indirette. Quindi nel momento in cui viene chiesto un aiuto c uno stato affettivo particolare che va in qualche modo colto. Vale la pena di ricordare che anche il paziente pi motivato a cercare aiuto si trova fronteggiare una situazione di conflitto a vari livelli. Da una parte, il desiderio di parlare di s, sollecitato da spinte interiori, la disponibilit dellascoltare; dallaltra i sentimenti di reticenza, di imbarazzo, pudore, ansiet di fronte alla persona sconosciuta dellesaminatore, che mettono in evidenza il penoso fallimento per il quale si deve ricorrere ad un aiuto in una situazione critica. Nella fase iniziale del colloquio, quella di contestualizzazione, si tratta di cominciare a capire ci che il paziente sta cercando, il motivo che lo spinge alla consultazione psicologica. Quindi la reciproca presentazione si pu svolgere su due livelli: quello pi superficiale (le modalit con cui due persone che non 23

si conoscono compiono il gesto di presentarsi) ed un livello pi profondo e specifico (durante il colloquio si sviluppano una presentazione ed un reciproco riconoscimento che riguardano il paziente come portatore di un problema e lo psicologo come agente che ne permette il suo dispiegarsi). Al momento conclusivo lo psicologo cercher di evidenziare il problema, le difficolt emerse o le aree esistenziali di disagio e prover ad iscriverle nel quadro globale che il paziente si costruito dentro di s. Ancora una volta non si tratta di dire tutto, ma di fornire quegli elementi pi accessibili alla consapevolezza del soggetto, che comunichino come il lavoro psicologico sia un arricchimento della conoscenza di s e dei propri sentimenti e possa portare ad una ristrutturazione del proprio mondo interiore in cui i vari aspetti trovano ricollocazione e nuovi significati. Per quanto riguarda le aree del colloquio facciamo riferimento a quanto gi detto: pu essere utile cercare di capire quanto vissuti ed elaborazioni personali possano colorare il soggettivo racconto che egli d della storia. Si pu cercare di capire quali figure della sua storia il paziente ricordi con affetti particolarmente intensi, sia positivi che negativi. Ci pu mostrare la qualit delle relazioni oggettuali primarie, lintensit dei vissuti e ricordi, il rapporto tra passato e presente. Pu essere utile sapere qualcosa sulle esperienze di separazione. Ladolescenza acquista rilievo tra le tappe evolutive (si pu chiedere qualcosa relativamente alle trasformazioni fisiche, le nuove esperienze di amicizia, lemancipazione dai genitori, le scelte scolastiche, i progetti, le idee, i primi flirt e i primi appuntamenti). E importante sapere la sua situazione di vita attuale, se il paziente progetta una famiglia propria, una sua autonomia di vita o quali sono i rapporti presenti di rilevanza affettiva (coniuge, figli etc). Per quanto riguarda il lavoro, la sua professione va confrontata con la gratificazione che ne deriva, la capacit di tollerarne le inevitabili frustrazioni, le ambizioni, le prospettive, il rapporto con i colleghi e con i superiori. Si prester attenzione anche alle amicizie, allorganizzazione del tempo libero, ad interessi e hobby, alla capacit di divertirsi e vivere esperienze piacevoli. E ovvio che tutto ci costituisce una traccia indicativa dei possibili contenuti del colloquio: ci sono persone che parlano e comunicano, altre che pur parlando non comunicano qualcosa di s. Compito dello psicologo quello di favorire la comunicazione spontanea, eventualmente guidarla, a seconda dellatteggiamento con cui si propone, accettando in ogni caso che sia il paziente a definire il suo spazio libero di movimento, cio larea di libert interiore che gli concessa. Il colloquio con pazienti adulti affetti da grave patologia Particolare attenzione merita il colloquio con il paziente psicotico, sia esso adolescente, giovane adulto o adulto. Possiamo distinguere tre fasi della malattia: nella fase acuta c unesplosione di conflitti, un intenso panico pervasivo, il S del paziente disgregato, egli vive in uno stato di terrore e catastrofe incontenibili. Le funzioni dellIo sono molto regredite. nella fase sub-acuta i sentimenti pi angosciosi si attenuano anche se i conflitti continuano a restare intensi ed attivi. C un tentativo del paziente di una maggiore coesione del S e le funzioni dellIo tendono a stabilizzarsi ad un livello meno regredito. nella fase cronica si rafforza la ristrutturazione delle rappresentazioni del S e del mondo esterno susseguente al crollo psicotico, alla regressione massiva e alle difese attivate, spesso molto primitive. Il paziente presenta un grado maggiore di tranquillit.

Evidentemente un colloquio diagnostico non possibile nella fase acuta, quando il terrore cos intenso che il paziente necessita di misure ed interventi contenutivi (ospedalieri). Qualora capitasse, lintervento verbale dovrebbe agire come funzione contenete il panico. Pu invece essere possibile stabilire un colloquio nella fase subacuta e, a maggior ragione naturalmente, nella fase cronica. Lo psicologo deve tenere presente che c comunque una quantit dansia nel paziente e pertanto dovr condurre il colloquio con lintento di favorire lespressione del paziente ma dovr anche usare particolare empatia e rispetto per la sofferenza specifica del momento che il soggetto sta attraversando. Pao mette in evidenza latmosfera particolare che si istaura durante il processo diagnostico; essa un particolare clima affettivo particolare in cui il paziente si mostra molto dipendente, disposto a riconoscere il suo bisogno e contemporaneamente isolato, distaccato, come se fosse molto lontano dallesaminatore e questi non fosse presente. Un altro particolare problema con i pazienti psicotici che spesso la gravit del quadro obiettivata dallosservatore esterno, ma non sempre esperita dal soggetto. Varia la percezione che il paziente ha del suo star male, ma anche del bisogno di cura che esso comporta. La condizione estrema quella rappresentata dal trattamento sanitario obbligatorio. Ci pare di poter collocare lo stato soggettivo che il 24

paziente vive lungo una linea, che va dalla situazione estrema in cui non sembra neppure in grado di comunicare, allindifferenziata espressione della propria angoscia dirompente e della propria incapacit di prendersi cura di s, a situazioni dove possibile una maggiore consapevolezza di disagio psichico e di discriminazione tra gli affetti penosi. CAPITOLO 5: IL COLLOQUIO CLINICO DI RICERCA Nellambito della ricerca si viene a creare una situazione particolare, poich lo psicologo intende indagare su problematiche personali dei soggetti e/o sulla loro personalit senza proporsi una finalit di aiuto, con il solo scopo di raccogliere informazioni. Colloqui di questo tipo mantengono, pur differenziandosi, alcune somiglianze col colloquio di ricerca da una parte e con quello diagnostico dallaltra. Lo schema teorico di riferimento Non pu che essere una teoria della personalit, sebbene debbano essere formulate specifiche ipotesi collegate agli aspetti specifici del tema. Es. ricerca sullirsutismo lo schema teorico di riferimento: psicoanalitico, con particolare riguardo alle concettualizzazioni relative al costituirsi dellidentit, in modo specifico di quella sessuale, ed alle problematiche dellidentificazione. Noi ci concentreremo sulle donne affette da irsutismo: la presenza, nella donna, di peli duri e grossolani, estesi in sedi tipiche del maschio (labbro superiore, mento, addome, schiena, intorno all'areola del capezzolo, petto centrale); si ha inoltre disposizione a losanga dei peli pubici. Il soggetto Riteniamo che il colloquio clinico di ricerca debba essere rivolto alle seguenti tipologie di soggetto: soggetti clinici, cio soggetti reperiti, che fanno riferimento o che sono stati gi segnalati per un problema psicologico, per un disturbo della personalit, un disagio per cui si pensa possano essere identificati dei correlati psicologici. Ad esempio un ricercatore che voglia approfondire attraverso il colloquio il livello delle relazioni oggettuali dei tossicomani o di pazienti depressi. soggetti normali in situazioni specifiche di difficolt si pu indagare sia sulle problematiche che derivano da tali difficolt che sullimpatto che queste possono avere sulla struttura della personalit. soggetti normali dotati di caratteristiche psicologiche particolari ad esempio vissuti delle madri in gravidanza; problematiche suscitate nei genitori dai figli adolescenti Lo scopo Scopo del colloquio lo studio delle problematiche e delle aree collegate al tema di ricerca che si vuole portare avanti. Ad esempio: ricerca sullirsutismo. Come stata condotta: si sono presi i dati sperimentali che dimostrano che il substrato del disturbo rappresentato da una iperproduzione di androgeni. Lirsutismo viene definito idiomatico quando la causa non attribuibile ad una causa specifica. Inoltre lirsutismo stato finora studiato secondo una prospettiva medica, ma quasi mai da una prospettiva psicologica. Daltra parte lesperienza clinica dei dermatologi cui queste pazienti si rivolgono sembra confermare lipotesi che molte pazienti affette da irsutismo presentano problematiche psicologiche. Quindi stata fatta una pre-ricerca condotta su due tematiche: laccettazione del proprio ruolo sessuale e la possibilit di stabilire relazioni oggettuali soddisfacenti. Oggetto Oggetto del colloquio possono essere vissuti specifici, emozioni e modalit personali di reagire a determinate situazioni. Questi sono temi oggetto di studio con i soggetti normali; con i soggetti clinici di solito il colloquio si estende pi approfonditamente alla personalit, per cui verranno prese in esame le aree classiche del colloquio diagnostico, nel caso delladulto: rapporto con se stessi, con le figure significative (familiari, parenti, partner, amici), con il mondo del lavoro, hobby, sogni, fantasie. IPOTESI: nel lavoro sullirsutismo avevamo ipotizzato che nello sviluppo psicosessuale dei nostri soggetti potessero esserci dei punti critici, tali da non permettere il raggiungimento di una matura identit sessuale ed in particolare di una completa accettazione della propria femminilit. Di conseguenza avevamo ipotizzato una limitata capacit nellinstaurare relazioni oggettuali sane, basate sulla fiducia e sulla stima reciproche. A questo proposito ci siamo chiesti se questa difficolt a vivere il proprio ruolo sessuale, cos come la difficolt nelle relazioni, fossero una conseguenza del disagio e della vergogna provati per la presenza di peli 25

sul proprio corpo oppure se queste problematiche fossero legate a conflitti pi profondi, cio relativi a traumi precoci nello sviluppo, tali da determinare lutilizzo del sintomo per evitare situazioni ansiogene. AREE DA INDAGARE: notizie anamnestiche, storia dellirsutismo, vissuti relativi allirsutismo, problemi dermatologici, possibili disturbi somatici o psichici, aspetti ginecologici, vita sessuale, rapporto col partner, rapporto col proprio corpo, rapporto con se stessi, rapporto con la figura materna, rapporto con la figura paterna, rapporto con i genitori, rapporto con i fratelli, rapporto con i figli, relazioni oggettuali attuali, rapporti con lavoro/studio. Lo psicologo Deve avere acquisito abilit specifiche nel condurre colloqui, sia di ricerca che psicodiagnostici. Struttura mentale necessaria per articolare una ricerca: identificazione di una bibliografia specifica, identificazione di ipotesi e di una traccia del colloquio in cui si compenetrino aspetti diagnostici generali ed aspetti specifici derivati dalla peculiare tematica affrontata. La delicatezza delle questioni affrontate richiede allo psicologo una specifica preparazione diagnosticoclinica che gli consenta di gestire la relazione con il soggetto accompagnandolo nel complicato cammino di riflessione e di scoperta di aspetti connessi al proprio mondo interno. Il clinico una volta ottenuto i permesso di indagare il mondo interno del paziente si deve comportare come un ospite riservato ed empatico, che procede con passo leggero, lasciando le cose come sono. Una particolare attenzione deve essere posta alla identificazione della traccia del colloquio e ci soprattutto qualora ci si rivolga alla categoria della normalit. Nel colloquio clinico di ricerca, lo psicologo si pone come clinico solo relativamente al fatto che si rivolge al soggetto nella sua individualit. Deve evitare uno dei bias pi frequenti, che quello di rivolgersi al soggetto come al portatore di un disagio e di una problematica. Se lo psicologo intende indagare soggetti appartenenti alla categoria delle persone normali o delle persone in situazione di difficolt specifiche egli deve tenere ben presente la finalit che si propone: egli si rivolge a persone normali. Entrare nel mondo dei soggetti normali apre il sipario su un percorso che non sempre lineare, ma che rivela difficolt e momenti critici. Normalit non significa perfezione o idealizzazione. Uno degli errori del clinico quello di stabilire una sorta di equazione del tipo difficolt aiuto. La difficolt pu richiedere aiuto quando un soggetto, che fino a quel momento ha gestito la sua vita con le sue risorse personali, sente che non riesce pi a farlo, oppure quando qualcuno a lui molto vicino (familiare) percepisce questo stato. Limmediato pensiero di poter dare aiuto una reazione difensiva e controtransferale rispetto al fatto di accompagnare e seguire gli intricati vissuti e sentimenti che il soggetto presenta. Pu verificarsi, con soggetti non clinici, che lo psicologo si accorga di problematiche molto consistenti o di un funzionamento decisamente inadeguato della personalit. Scopo del colloquio di ricerca non quello di portare il soggetto al riconoscimento e alla consapevolezza di un proprio disagio, n a chiedere aiuto per dare ad esso una qualche risposta. E per possibile che il colloquio clinico di ricerca sia il pretesto perch un soggetto, che non si era mai permesso di farlo prima, esprima chiaramente la necessit di rivolgersi ad uno psicologo per parlare dei suoi problemi. Possono presentarsi due possibilit: - il soggetto si rende conto che il contesto in cui si svolge il colloquio non quello adatto - il soggetto invece di socchiudere una porta la spalanca completamente, nel desiderio di disporre di una stanza di consultazione In ogni caso il ricercatore ha il compito di indirizzare il soggetto verso un contesto clinico-diagnostico. Lambiente Pu variare a seconda dei soggetti e dei contesti istituzionali considerati. Nel caso si faccia riferimenti a soggetti non clinici, il colloquio si pu svolgere in famiglia, nei nidi, nelle scuole, dalla materna alle superiori. In altre parole anche lambiente dove si svolge la ricerca un ambiente non clinico. Per gli altri soggetti invece ci si trova in ambiente clinico nella sua accezione pi generale: ospedali, centri finalizzati allascolto psicologico, consultori familiari, centri di igiene mentale ecc..

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Laspettativa Se i soggetti sono clinici, in funzione della gravit del loro disturbo, urgenza e intensit possono presentarsi in misura elevata. Pensiamo a dei soggetti psicotici con disturbi narcisistici, o ancora a dei bambini o adolescenti molto impulsivi. Relativamente allaspettativa la presenza di unequipe soprattutto nei casi gravi, gioca un ruolo fondamentale: infatti necessario un intervento a diversi livelli e con persone diverse. Nel caso di categorie di persone pi sane, lurgenza e lintensit del bisogno sono molto meno consistenti. Laspettativa realistica che qualcuno potr trarre beneficio dalla ricerca ed il fatto che ci sia uno spazio per parlare di s, pu essere gi sufficiente. Pu darsi per che il soggetto chieda qualcosa di pi su che cosa emerso di s. In questo caso occorre trovare una modalit restituiva. Al soggetto deve apparire evidente il nostro interesse, la nostra partecipazione. La motivazione La motivazione nel colloquio clinico di ricerca pu essere considerata inizialmente estrinseca. Compito dello psicologo sar quello di trasformare la motivazione estrinseca in motivazione intrinseca. Ci potr avvenire, come in tutti gli altri tipi di colloqui di ricerca, attraverso la possibilit di poter parlare di s e delle proprie problematiche ad un ascoltatore attento, disponibile e professionalmente preparato. Tuttavia proprio nel creare questa motivazione possono indursi delle complicazioni: Sofferenza/piacere: se nel colloquio di ricerca lesperienza fondamentale il piacere di esprimere se stessi, le proprie opinioni ed i propri atteggiamenti che il conduttore accetta con piacere proprio per quello che sono, nel colloquio clinico di ricerca spesso il tema riguarda problemi personali che, resi oggetto di colloquio, possono generare un grado pi elevato di angoscia e sofferenza. Il soggetto potrebbe essere meno motivato a parlarne a puro scopo di ricerca. Entrare nei meandri di se stessi senza una motivazione guidata da una sofferenza o da un disagio personalmente esperito infatti abbastanza difficile. In questo senso la situazione motivazionale simile a quella del colloquio diagnostico segnalato da altri. Motivazione collegata allo sviluppo della personalit del soggetto: generare una motivazione intrinseca significa limitarsi alla possibilit di condividere uno spazio di autoriflessione, uno spazio che normalmente non ci si pu permettere nel tran-tran della vita quotidiana. In questi casi la motivazione si trasforma facilmente da estrinseca in intrinseca e altrettanto facilmente diviene autocentrata. Questo si pu verificare con soggetti con un adeguato sviluppo della loro personalit, con una certa capacit di autoriflessione; quelle persone che nei termini di Winnicott, hanno costruito dentro di s uno spazio transazionale, che a contatto con lo psicologo si trasforma in uno spazio transazionale-relazionale.

Qualora si incontrino soggetti che stanno attraversando una qualche difficolt specifica, ma che comunque non hanno ricercato laiuto di uno psicologo, dobbiamo tenere presente che il nostro compito non quello di portare il soggetto al riconoscimento di un proprio disagio o a valutare la possibilit di richiedere un intervento psicologico. La motivazione rimane quella di avere uno spazio per parlare di s. In soggetti clinici, poi, tanto maggiore il disagio psicologico o la patologia, tanto pi la motivazione e le aspettative possono risultare poco differenziate: la motivazione potrebbe quindi essere del tutto inconsapevole e rimandare quindi a tutte le difficolt descritte per laspettativa. La relazione La relazione che si instaura, come in ogni processo diagnostico, molto collegata al livello raggiunto dallo sviluppo del soggetto nelle relazioni oggettuali. E infatti possibile incontrare una gamma di possibilit che varia da una relazione pi matura di una persona che accetta di parlare di s ad un professionista, alla personalit pi primitiva per la quale il relazionarsi con lo psicologo e il raccontarsi pu essere pi complesso. Lo psicologo dovr facilitare il processo di conoscenza attraverso la relazione di collaborazione da parte del soggetto, sottolineando la libert dello stesso che potr accettare o meno la proposta, aiutando in tal modo il ricercatore nel proprio compito. Unattenzione particolare deve essere rivolta alla necessit di rispettare il soggetto, trattandolo con cortesia, con tatto e tenendo conto del fatto che ci porta se stesso solo per darci un aiuto. La vita di ogni persona sempre complessa, le vicissitudini sono molte, il soggetto ce le offre ed nostro dovere provare interesse, sollecitudine ed empatia per quanto gli succede e gli successo. 27

Aree del colloquio e modalit di conduzione della ricerca Le aree del colloquio vanno chiaramente individuate e largo spazio deve essere dato anche alla costruzione di una possibile traccia. Ricordiamo che il colloquio diagnostico di ricerca si discosta dal colloquio diagnostico classico perch si propone delle ipotesi specifiche sulla personalit del soggetto e quindi richiede di indagare anche aspetti pi dettagliati. Linguaggio, comunicazione non verbale e silenzio Comprendono tutte le problematiche tipiche del colloquio di ricerca ed in quello psicodiagnostico. Una particolare attenzione dovr essere rivolta ad eventuali difficolt nella comunicazione verbale, collegata alla patologia nei soggetti clinici. Lo stesso vale per la comunicazione non verbale e il silenzio. La registrazione dei dati del colloquio Il colloquio, proprio perch di ricerca, implica luso del registratore a meno che, per i soggetti clinici, questo non crei delle difficolt insormontabili. In questo caso lo psicologo deve decidere, in fase di prericerca, quale sia il modo migliore di procedere, tenendo presente che proprio questioni di omogeneit dei dati il materiale dovr essere registrato nello stesso modo per tutti i soggetti. Analisi e generalizzazione dei dati del colloquio Lanalisi dei dati si basa sulla metodologia di ricerca sul gruppo e sul metodo classico di generalizzazione e verifica delle ipotesi. Se si possono identificare tendenze generali, si pu poi procedere ad unanalisi quantitativa a livello di scala nominale. Ogni colloquio pu essere interpretato come colloquio diagnostico: questo modo di procedere potrebbe fornire delle linee guida per lidentificazione di dimensioni comuni lungo cui procedere per la valutazione dellintero gruppo. CAPITOLO 6: IL COLLOQUIO IN PSICOTERAPIA Introduzione La psicoanalisi una procedura di intervento in cui si incontrano, con uno scopo deliberato ed esplicitato, un professionista ed un cliente, che a lui si rivolge. Lo scopo dellincontro di alleviare il disagio del cliente mediante luso di parole intese a sviluppare un processo autoconoscitivo. Lambito peculiare che qui seguiremo quello della psicoterapia orientata psicoanaliticamente. Lo schema teorico di riferimento Tra i concetti di base della teoria psicoanalitica figurano i concetti di inconscio, conflitto, difesa, e lapproccio terapeutico caratterizzato dallo svilupparsi del transfert e del controtransfert allinterno di un setting specifico. Allinterno della psicoanalisi si possono distinguere attualmente quattro psicologie: - delle pulsioni (i freudiani) - dellIo (Hartmann) - del S (Kohut) - delle relazioni oggettuali (kleiniani) Compito essenziale del terapeuta quello che Semi chiama semplicit come opposta alla complessit: il modello teorico deve essere trasformato in qualcosa di interiorizzato, che si esprime nella comunicazione col paziente in maniera non tecnica e non psicologizzante. IL COLLOQUIO NELLA TERAPIA AD ORIENTAMENTO PSICOANALITICO Viene definito colloquio nel processo psicoterapeutico quel colloquio che avviene nellambito del trattamento psicoanalitico o di una terapia ad orientamento psicoanalitico. Vi differenza tra psicoanalisi e terapia orientata psicoanaliticamente. La psicoterapia, a differenza della psicoanalisi, non lascia il paziente completamente libero di recitare: come se un regista ponesse delle condizioni pi limitanti a questa libert del paziente, perch questo non sa creare, ha dei deficit, deve imparare, si sente perso e senza sostegno nel palcoscenico.

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Lobiettivo che si pone la psicoterapia psicoanalitica lo stesso del trattamento analitico, vale a dire mettere il paziente in condizione di studiare e risolvere i propri conflitti in una prospettiva evolutiva e successivamente cambiare il suo mondo delle rappresentazioni oggettuali e del s. Una psicoterapia ad indirizzo psicoanalitico indicata in quei casi in cui, sia in et evolutiva che in et adulta, ci si trovi di fronte a disarmonie ed arresti evolutivi, con un Io fragile che bisogna rafforzare e consolidare:casi che richiedono di aiutare il soggetto a vivere e rivivere quegli affetti, quelle esperienze e quelle lacune di relazioni che per diverse ragioni non ha potuto esperire, o integrare con altre zone di s. Greenson afferma che uno dei criteri per la possibilit che una persona affronti un trattamento psicoanalitico che essa sia in grado, per avvicinarsi alle libere associazioni di rinunciare, parzialmente e temporaneamente, al contatto con la realt. Deve cio essere capace di oscillare tra il pensiero di tipo secondario e quello di tipo primario. Deve avere un Io abbastanza elastico per alternare alla regressione un pronto ritorno alla realt. Fase di presa in carico Vi una importante distinzione da fare tra il colloquio come asse portante del processo psicoterapeutico ed il colloquio iniziale di presa in carico per una psicoterapia. Il colloquio iniziale di presa in carico per una psicoterapia Lattuazione di una psicoterapia prevede un approccio in cui indispensabile procedere per momenti successivi: 1. identificazione dellopportunit di proporre un tale tipo di trattamento in base alla problematica ed alla struttura di personalit del paziente emersa nel corso del processo diagnostico 2. dare tempo e spazio al soggetto perch maturi uneventuale decisione rispetto alla proposta fatta 3. maturazione della decisione 4. messa in atto della decisione con il professionista che la attuer, con esplicitazione delle finalit e di un contratto. 5. attuazione dellintervento vero e proprio. Sono fasi che escludono unazione qui e subito, senza possibilit di riflessione e di maturazione personale della decisione. Esplicitiamo queste fasi: alla fine del processo diagnostico, lo psicologo si formato un quadro di personalit del paziente, della sua situazione attuale interna ed esterna e di conseguenza anche un idea del fatto che il paziente abbia bisogno o meno di una psicoterapia. lo psicologo deve immaginare ci che il paziente, per la sua situazione interna ed esterna, in grado di accettare. Spesso esiste uno scarto tra questi due aspetti. nella fase di restituzione-progettazione deve essere proposto qualcosa che tenga conto di tutto questo. Si tratta ancora di unindicazione, di una proposta grezza, di una conclusione a cui si giunge assieme al paziente nel momento in cui gli viene restituito quel quadro che via via si era andato costruendo nella fase diagnostica. e importante sottolineare al soggetto che ci che gli viene suggerito qualcosa su cui deve pensare e riflettere per prendere una eventuale decisione. la fase successiva quella in cui il paziente, dopo un ripensamento su quanto proposto, chiede un appuntamento per iniziare lintervento. E questa la fase che fa riferimento a quello che abbiamo definito colloquio di presa in carico. Si tratta di quel colloquio successivo al processo diagnostico, che si verifica quando il paziente ritorna e/o si rivolge ad un terapeuta perch ha maturato la convinzione di seguire i suggerimenti.

Scopo di questo colloquio : ribadire e richiarire quanto emerso dal colloquio diagnostico esplicitare le finalit della psicoterapia in termini comprensibili al soggetto precisare le modalit con cui si svolger il cammino nel corso della psicoterapia identificare contratto e setting perch si possa instaurare il processo psicoterapeutico, che comprende frequenza delle sedute, orario settimanale, eventuali aspetti economici.

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Va esplicitato come la psicoterapia preveda uno spazio a disposizione del paziente in cui egli possa esprimere i suoi sentimenti, i suoi conflitti, le sue difficolt. Reazioni consapevoli ed inconsce nei riguardi della possibilit di un intervento vanno analizzate attentamente. Se un soggetto appare molto spaventato ad affrontare il proprio mondo interno, con motivazioni ed aspettative ambivalenti, e qualora il trattamento pi indicato per lui sia una psicoterapia ad orientamento psicoanalitico, si tratter di vedere se non sia il caso di proporgli dei colloqui di approfondimento che costituiscano quasi una fase introduttiva preliminare, allo scopo di creare una capacit di inserirsi nel processo. Il paziente va informato che in genere il processo terapeutico dura anche anni: se il disturbo soggettivamente avvertito spinge al cambiamento, le parti pi consolidate del s possono opporsi a tali trasformazioni anche nel paziente pi motivato. Se si tratta di privato vanno chiariti anche i termini e le modalit di pagamento, se si tratta del pubblico dovranno essere chiarite le modalit istituzionali quali ticket o impegnative. Una volta fissato il contratto ed accettatolo reciprocamente, pu iniziare la psicoterapia vera e propria. La motivazione Per il colloquio psicodiagnostico assolutamente necessario che la motivazione sia intrinseca; in altre parole una persona che inizia una psicoterapia deve essere in generale disponibile a mettere in discussione se stessa. La psicoterapia ad orientamento psicoanalitico richiede una disponibilit al cambiamento da parte del paziente, a cercare in s qualcosa di ancora sconosciuto. La motivazione va investigata soprattutto a livello di colloquio per una presa in carico psicoterapeutica. Anche con il paziente apparentemente motivato vale la pena di accertare la sua pi autentica disponibilit attraverso tale colloquio. Nel corso del trattamento, tale motivazione costituisce lorientamento di base per il prosieguo del trattamento. Il paziente pu andare incontro a momenti di calo o a resistenze. Ma una working alliance (alleanza di lavoro) tra paziente e terapeuta dovr continuare a fare da supporto durante tutto il corso della terapia. Si tratta di quella alleanza di base, basata sul senso di responsabilit del paziente e sulla fiducia nel terapeuta che da fondamento alla psicoterapia e che permette lo svolgersi dello stesso processo. Laspettativa Laspettativa parte integrante del processo terapeutico, nella convinzione che esso dia sollievo al disagio. A differenza della motivazione, la cui autenticit viene assodata al momento del colloquio di presa in carico, le problematiche legate allaspettativa accompagnano tutto lo svolgersi del processo terapeutico perch maggiormente collegate ad aspetti latenti ed affettivi, allintensit e urgenza del bisogno, alla qualit del beneficio, al livello di consapevolezza. Intuire le aspettative un compito arduo perch apre molte possibilit. E importante valutare le aspettative del soggetto nel colloquio di presa in carico e ancora di pi nel colloquio diagnostico, tenendone presenti gli aspetti sia consapevoli che inconsapevoli. In una psicoterapia psicoanalitica il paziente accetta di astenersi dalla soddisfazione del bisogno: ci gli consente di distanziare riflessivamente il bisogno e di comprenderlo nei suoi significati conflittuali e nella sua origine. Va tenuta presente la qualit del beneficio immaginato. Non saranno molto adatte per le finalit e gli scopi di un trattamento ad orientamento psicoanalitico aspettative del tipo: il paziente si aspetta che il terapeuta possa magicamente risolvere onnipotentemente e immediatamente tutto, senza fare assolutamente nulla che la stanza della terapia sia solo uno spazio di sfogo o una specie di spazio idilliaco in cui la sofferenza e i disagi possono essere lasciati fuori o dimenticati di diventare unaltra persona di alleviare solo il sintomo che lo disturba che tutto sar un tentativo inutile, che dalla psicoterapia non trarr alcun giovamento. Frequentemente ci si trova di fronte al coesistere di queste aspettative ed il terapeuta deve cercare di coglierle nella loro complessit (siano a livello consapevole o no) e soppesare quanto possano influenzare la motivazione e quindi linizio e la prosecuzione della psicoterapia. Il terapeuta dovr valutare se ci sono aspetti pi evoluti nelle aspettative del paziente o nella motivazione stessa che possano bilanciare eventuali aspettative di livello molto primitivo, per poter dare adito a un processo di conoscenza. Durante il trattamento comunque le aspettative possono variare e modificarsi. Anche lo psicoterapeuta ha le sue aspettative nei confronti del paziente, ma queste devono essere flessibili ed adattarsi alla personalit ed alle possibilit di proseguire da parte del paziente. utile perci confrontare se e quanto il lavoro che un terapeuta pensa di portare avanti con un certo paziente, sia in sintonia con le richieste dello stesso. 30

Lo scopo Oggetto del nostro interesse il colloquio che si verifica nel corso di due modalit classiche di trattamento: la psicoanalisi e la psicoterapia ad orientamento psicoanalitico. La finalit quella di alleviare, attraverso luso del medium verbale, le difficolt del paziente, aiutandolo in un processo autoconoscitivo, che gli permetta di capire ed integrare parti di s (pensieri, fantasie, affetti) che mano a mano vengono attivate nella relazione terapeutica. Il disagio del paziente non viene risolto nellimmediato del colloquio. Attraverso le sedute, il paziente viene aiutato a capire come e perch questo malessere sussista, a trovare nuove rappresentazioni di s e dei suoi rapporti con gli altri e col mondo esterno, a trovare nuove soluzioni ai propri conflitti. Lo scopo che caratterizza lanalisi attivare un processo generale di autoconoscenza, che conduce ad una ristrutturazione molto profonda della personalit del paziente e ad una soluzione pi normale dei suoi conflitti. Lattenzione dellanalista concentrata sulla dinamica del conflitto e sul ruolo che esso assume nella personalit del paziente. Il sintomo assume significato come espressione di tale conflitto. Le diverse istanze psichiche (Es, Io e Super Io) interferiscono luna con laltra dando luogo alle discordie e agli scontri interni che raggiungono la coscienza sotto forma di conflitti psichici. La psicoanalisi e la psicoterapia ad orientamento psicoanalitico nascono proprio da questa constatazione. Lo scopo dellanalisi e/o della psicoterapia viene esplicitato al paziente in modo semplice e comprensibile nella fase di presa in carico. Oggetto Oggetto di conoscenza la personalit dellindividuo, cos come si manifesta attraverso quanto di volta in volta racconta nelle sedute: da quello che successo al mattino andando al lavoro, al momento di accompagnare i figli a scuola, alla lettura di un articolo di giornale, al rapporto con i suoceri. Come osserva Semi, peculiarit della psicoanalisi lo studio dellindividuo come una totalit; a questa totalit che si rivolge il processo terapeutico. Lindividuo ci interessa nella sua totalit. E ci che non possiamo dividere se non a prezzo di perderne lesistenza stessa. Alla psicoanalisi non interessa indagare singole caratteristiche psichiche in se stesse ma comprendere un singolo aspetto individuale nel contesto e come risultante dellinsieme di una persona. Solamente se abbiamo una prospettiva dinsieme, se cerchiamo di porre la complessit dellindividuo come nostro primo oggetto di interesse, possiamo studiare le ripercussioni, gli effetti, il significato di ciascun singolo stimolo esterno o interno. E per questo che tutto ci che il paziente racconta nellarco di una seduta prezioso. Dal punto di vista del paziente non c nulla di pi semplice e di pi complesso del parlare in una seduta terapeutica. Pi semplice perch il racconto della sua vita, dei suoi ideali, sentimenti e affetti; pi complesso perch lindividualit ha solo una manifestazione semplice del racconto. Il mondo della realt esterna, cos come mediato dal racconto del paziente, viene accolto nel dialogo terapeutico, come rappresentante del mondo interno del paziente. E questo lo spazio privato del setting, in cui il paziente impara a stare con se stesso aiutato dal terapeuta. Aree del colloquio e modalit di conduzione del colloquio Il colloquio di presa in carico ancora un colloquio per aree proprio in base alla finalit che esso si propone. Il colloquio nel corso del processo in psicoterapia invece, per definizione, un colloquio libero. Non esistono aree prefissate. Il soggetto, seduta per seduta, sceglie largomento di cui parlare. In altre parole il soggetto porta il suo teatro personale. In queste comunicazioni, sottilmente guidate dalla relazione di transfert che si costruisce sulla base di bisogni, affetti e desideri, consci e inconsci, conflittuali o liberi da conflitti, si inserisce lattivit del terapeuta, che aiuta il paziente ad integrare le parti di s che via via emergono. Al paziente viene di solito indicato di dire quello che gli viene in mente; nel trattamento psicoanalitico questo va sotto il nome di regola fondamentale delle libere associazioni. Questa regola non pu essere messa in atto da tutti i pazienti. E solo con certi pazienti, con un S coeso, unidentit ed una personalit abbastanza strutturata, in cui esistono difese e funzionamento a livello di pensiero secondario, che la regola fondamentale sicuramente pu funzionare. Lo scambio verbale La psicoterapia si attua prevalentemente nello scambio verbale, strettamente collegato, dallhic et nunc della relazione tra terapeuta e paziente. Le parole del paziente acquistano significato nel contesto specifico della seduta, nel momento in cui vengono dette, e questo vale anche per le parole del terapeuta, che si devono adeguare al linguaggio del paziente. 31

Nella psicoterapia si verifica un processo analogo: si usano le parole per dare nuovi significati a ci che il paziente dice, per aprire nuove possibilit di rappresentazione, per promuovere livelli maggiori di integrazione tra vari aspetti di s e pi articolate soluzioni al problema del vivere. Quanto pi il terapeuta riesce a dire le cose al momento opportuno, tanto pi egli riesce a mettersi in contatto col proprio paziente. Il linguaggio usato dal terapeuta deve adattarsi a quello del paziente, anche nel senso di non utilizzare termini tecnici specifici e nelladattarsi lessicalmente al momento evolutivo in cui il paziente si trova. Il paziente ed il terapeuta si incontrano per un lungo periodo di tempo. Questo permette ad entrambi, come allinterno di una coppia che parla di cose domestiche, di sviluppare un tipo di linguaggio allusivo, privato, differente da paziente a paziente, che il terapeuta comprende senza dover chiedere specificazioni e chiarimenti. Si tratta di un contesto familiare che via via si costruisce, implicando anche che le numerose informazioni che si accumulano nello spazio privato del setting siano molto numerose e dettagliate. Modalit tecniche verbali di intervento del terapeuta Il principale strumento di cambiamento terapeutico allinterno dellanalisi l INTERPRETAZIONE, intesa come intervento che esplicita delle ipotesi circa i livelli inconsci delle aree conflittuali che hanno a che fare con la storia passata del paziente, cio la sua storia infantile, e come essa si riattualizzi nellhic et nunc della seduta. Linterpretazione si compie attraverso la graduale elaborazione delle comunicazioni riguardanti la realt della vita del paziente, le sue fantasie, i suoi sogni ed i suoi comportamenti, le sensazioni corporee ed il transfert. Le interpretazioni attivano un cambiamento nelleconomia e nella struttura psichica del soggetto. Il terapeuta, in unanalisi o in una terapia ad orientamento psicoanalitico, ha a sua disposizione anche altre misure terapeutiche per facilitare il processo di interpretazione. Egli cerca di evidenziare aree problematiche della comunicazione del paziente ed eventualmente collegarle per trovare contraddizioni e conflitti in quello che dice il paziente. In particolare pu utilizzare: Chiarificazione: il terapeuta aiuta il paziente a chiarire ci che sta dicendo, mettendolo di fronte ai punti oscuri della sua comunicazione e del suo modo di proporsi di fronte ad un problema o al disagio personale Confrontazione: il terapeuta cerca di collegare aspetti della comunicazione del paziente che possano avere punti in comune per evidenziare una stessa area problematica, ma soprattutto coglie, allinterno di ci che il paziente dice, contraddizioni e conflitti, per mettere a fuoco aree centrali Verbalizzazioni di affetti: la messa in parole di stati danimo che il paziente porta e che egli non sempre in grado di verbalizzare Riflessione: il terapeuta riprende e sottolinea ci che il paziente dice, come a dare spessore alla sua comunicazione, e/o come momento di pausa per successive elaborazioni Riflessione dei sentimenti: il terapeuta evidenzia i sentimenti presenti nella comunicazione del paziente Ribaltamento dei contenuti: quando il terapeuta registra i pensieri del paziente e ne ripete il concetto Spiegazione: comunicazione del terapeuta intesa a favorire lesame di realt Suggerimento: esplicitazione di scelte e orientamenti del paziente che emergono dallandamento del colloquio. Non va scambiato con il consiglio direttivo al paziente su come dovrebbe comportarsi Semplici domande: dirette, indirette, proiettive del terapeuta possono favorire una migliore espressione del paziente.

Altrettanto importanti sono quegli accorgimenti tipo sottolineature, brevi cenni verbali che indicano che il terapeuta sta seguendo e sostenendo il paziente. Tutte questi interventi hanno lo scopo di favorire nel paziente, attraverso lempatia del terapeuta, una presa di contatto con aspetti di s appena in ombra, immediatamente latenti e quindi pi vicini alla coscienza; essi sono estremamente utili in quanto permettono di avviare un processo di autoconoscenza che apre la porta anche agli interventi pi complessi. In particolare richiedono al terapeuta la capacit di tempismo nella loro attuazione, solo cos possono aiutare il paziente. La semplice verbalizzazione, attraverso il dare un nome a un sentimento, consente non solo di provarli ma anche di riconoscerli. I tipi di intervento ed il momento per attuarli derivano da tre fonti fondamentali: - la conoscenza di base che lanalista ha della vita in generale, della psicopatologia e psicoanalisi in particolare e dello specifico paziente - quanto in quel preciso momento egli sente dire al paziente 32

quello che egli sente relativamente alle sue reazioni, alle domande e comunicazioni consce ed inconsce del paziente

Bisogna fare attenzione non solo a cosa viene detto, ma anche a come. La relazione La psicoterapia un processo che si sviluppa nel campo dinamico tra i due poli costituiti dal paziente e dal terapeuta. Nel paziente, tale processo funzione della sua storia e della sua personalit e si attiva nel rapporto attuale col terapeuta. Tutto ci mobilita nel terapeuta una risonanza emozionale ed una riflessione a capire ci che il paziente sta dicendo a livelli sempre pi complessi. Pi complessa la considerazione del transfert e del controtransfert. Il TRANSFERT riguarda le colorazioni emotive legate alle esperienze infantili che connotano la relazione del paziente col terapeuta. Pu essere spiegato nei termini di trasferire sullanalista sentimenti che originariamente venivano provati verso i genitori ed altre persone significative. La comprensione del transfert il punto centrale dellanalisi. Per CONTROTRANSFERT si intende la risposta emozionale del terapeuta a tale investimento affettivo. Nel transfert il soggetto riproduce una regressione controllata che gli permette di rivivere ed in tal modo meglio comprendere conflitti e tematiche infantili. Un altro aspetto della relazione che risulta terapeutico lidentificazione del paziente con lanalista. Il terapeuta contribuisce al processo terapeutico attraverso il modo con cui si atteggia, considera, gestisce e risponde al paziente. Sono fondamentali il tatto, il rispetto, la considerazione, la cortesia, lempatia. Al terapeuta si richiede disponibilit al cambiamento. Ci significa consapevolezza che ogni suo incontro con un nuovo paziente una nuova esperienza che mette lui stesso di fronte a qualcosa di non familiare e sconosciuto. La comunicazione non verbale e il silenzio La comunicazione non verbale acquista un valore particolare nel processo terapeutico, in particolare le discrepanze fra comunicazione verbale e non verbale possono essere indice di emozioni, angosce, conflitti a livello preconscio o addirittura inconscio. Quando nella relazione di transfert il paziente regredisce, oltre che alla regressione sul piano linguistico, ci si pu trovare di fronte ad un maggior uso della comunicazione non verbale rispetto a quella verbale. Importante il ruolo del terapeuta nei momenti di silenzio: egli deve mantenere una situazione di ascolto che consenta al paziente di avvertire la sua presenza, accompagnandolo anche nei meandri pi difficili da esplicitare che si verificano proprio quando il soggetto tace. Il paziente Le caratteristiche di struttura della personalit del paziente si riflettono nel modo peculiare con cui si svolgono sia lo scambio verbale che la relazione. Presentiamo tre tipi di classificazioni che consentono di evidenziare queste modalit: CLASSIFICAZIONE DI LANGS non fa riferimento alla struttura della personalit, ma a modalit diverse con cui i pazienti si pongono in differenti momenti sia della psicoterapia che della stessa seduta ed molto utile proprio a livello di colloquio. Lautore individua tre campi rivelatori degli stili comunicativi che si possono riscontrare allinterno del colloquio psicoterapeutico: Campo comunicativo di tipo A stile comunicativo reciproco centrato sul simbolismo e sullillusione. C lo sviluppo di uno spazio di gioco o transazionale entro il quale il paziente comunica derivati analizzabili delle sue fantasie, memorie, introiezioni e percezioni inconsce, raggruppati significativamente di volta in volta intorno ad uno specifico contesto adattivo. Compito del terapeuta mantenere per la relazione terapeutica una cornice sicura, elaborare il materiale prodotto dal paziente e trasformarlo attraverso interpretazioni in insight cognitivi. Campo comunicativo di tipo B prevale lazione e la scarica affettiva, viene facilitata la liberazione dallaumento di tensione degli elementi interni disturbanti. Il paziente mette in atto il meccanismo dellidentificazione proiettiva. Il terapeuta sperimenta una forte pressione emotiva ed continuamente attratto a reagire con controidentificazione ed eventualmente con veri e propri agiti. Campo comunicativo di tipo C si assiste alla rottura del legame fra paziente e terapeuta: le parole e gli apparenti tentativi di comunicazione sono in realt rivolti a generare falsificazioni e a creare barriere 33

impenetrabili rispetto ad una situazione interna ed interpersonale confusiva e caotica. Il terapeuta pu colludere offrendo interpretazioni altrettanto inautentiche basate su clich psicoanalitici CLASSIFICAZIONE DI KERNBERG fa riferimento alla differenziazione fra nevrosi, psicosi e personalit borderline su base psicoanalitica. Il soggetto nevrotico chiede una psicoterapia per una sofferenza causata da: un quadro ansioso non ancora strutturato in sintomo; uno stato di malessere che ha a che fare con se stesso; un sintomo che lo psicologo pu inquadrare come nevrotico perch risulta un compromesso fra ansia e difesa. Il paziente nevrotico capace di chiedere aiuto perch sente il suo problema come egodistonico. (egodistonico = qualunque comportamento o idea che non sia in armonia con i bisogni dell'io o specificatamente coerente con l'immagine e la percezione di s che ha il soggetto). E capace di raccontare e di raccontarsi in maniera fluida, sentendosi come lagente delle proprie azioni, capace di parlare di s, di fare una distinzione tra ci che sembra che in lui funzioni e ci che non funziona. Potr fare tutto questo manifestando angoscia o difendendosi da essa, in parte rimuovendola, in parte negandola, rifuggendo, intellettualizzando. Il racconto che porta ha una sua logica, c la capacit di affrontare la difficolt di esprimere sentimenti o quanto meno di rendersene conto. Ha la comprensione delle necessit di tempi e di spazi per la terapia e arriva a rispettarli. E capace di attuare il processo delle libere associazioni. Il paziente psicotico e molto meno capace di raccontarsi. Dentro di lui non si costruita una storia di s e delle proprie relazioni. Il linguaggio assume frequentemente significati molto concreti, talch non esiste la possibilit di un uso metaforico od ipotetico: ad esempio immaginare di aggredire potrebbe essere vissuto come un vero attacco. A volte anche le parole del terapeuta sono intese solo nella loro concretezza. Pu prevalere la modalit di processo primario, per cui il pensiero logico e la capacit di simbolizzazione carente. Il suggerire al paziente di procedere per libere associazioni pu divenire pericoloso perch il paziente vive in un mondo con poche delimitazioni tra s e laltro, tra mondo interno e realt esterna. Il paziente borderline si colloca tra le due polarit rappresentate dalla nevrosi o dalla psicosi. Il paziente borderline a seconda che si collochi pi spostato verso luno o laltro versante ricever luno o laltro tipo di intervento. Classicamente il trattamento psicoanalitico considerato elettivo per la nevrosi. Per i soggetti psicotici viene eventualmente indicata una terapia psicoanalitica con lintroduzione di peculiari modifiche. Lintervento terapeutico spesso consiste nel favorire lo svilupparsi di un Io pi adeguato, di un senso di s pi coeso. I disordini del carattere in genere i tratti del carattere in questa patologia sono egosintonici, (un qualsiasi comportamento, sentimento o idea che sia in armonia con i bisogni e desideri dell'Io, o coerente con l'immagine di s del soggetto) per cui inizialmente c poca motivazione al cambiamento. Tuttavia questi disturbi procurano fatica, inibizione in certe aree o loccasionale ed improvviso apparire di impulsi in maniera diretta o maldislocata. In questo caso necessaria lanalisi delle distorsioni del carattere, ma questo d origine ad angosce e a forti resistenze prima che la natura degli istinti possa essere riconosciuta e le situazioni infantili che formano la base genetica per il conflitto intrapsichico possano essere richiamate o ricostruite. IL METODO DELLE LINEE EVOLUTIVE ED IL PROFILO METAPSICOLOGICO Anna Freud elabora questi strumenti per let evolutiva, ma successivamente vengono applicati anche alladulto e allo psicotico ( vedi capitolo 4). Questi sono i metodi pi sistematici e soddisfacenti per laccertamento diagnostico del paziente a scopo terapeutico. In base a tali metodi, un cambiamento interno, scopo di unanalisi o di una terapia ad orientamento psicoanalitico sono indicati quando ci si aspetta che la terapia contribuisca a: Rinforzare un Io la cui capacit di gestire gli impulsi risulti ridotta e la cui struttura difensiva sia cos estesa da limitare, da limitare, da un lato la sfera delle libert e delle autonomie dellIo, e dallaltro, una comunicazione adeguata tra Es ed Io Far maturare un Super Io arcaico e renderlo pi flessibile Risolvere, per un loro uso pi costruttivo, sintomi e conflitti gi strutturati

Riguardo alla possibilit di affrontare un trattamento psicoanalitico dovrebbero essere presenti, in maniera sufficiente: Capacit di verbalizzazione, auto osservazione, pensiero e autocritica, in altre parole un potenziale di capacit di introspezione psicologica 34

Oltre al raggiungimento della costanza oggettuale, si devono essere sviluppate relazioni oggettuali e libido oggettuali ad un livello tale da poter stabilire una relazione di transfert significativa con il terapeuta Maturit tale da consentire un processo di internalizzazione Tolleranza alla frustrazione (per gestire le necessarie restrizioni a un desiderio di soddisfazione nel setting) ed alla tensione (per gestire lincremento di angoscia derivato dallopposizione ai conflitti e dallindebolimento delle difese durante il processo analitico) Capacit di gestire gli alti e bassi delle resistenze e di perseverare di fronte alle difficolt Presenza di aree o almeno di un potenziale di sublimazione che attestino la capacit del paziente di spostare e neutralizzare energie e di accettare soddisfazioni sostitutive Tendenza a progredire come opposta alle tendenze alla regressione

Fasi di svolgimento del colloquio Abbiamo gi individuato tre fasi fondamentali nello svolgimento del colloquio: la fase iniziale (comprendente il riconoscimento, lesplicitazione della motivazione e dello scopo e laccordo iniziale tra i partecipanti), la fase centrale e la fase finale. Nella psicoterapia la fase iniziale viene svolta tutta nel colloquio di presa in carico (ne fanno parte il rapporto che si instaura tra terapeuta e paziente nel modo in cui il primo accoglie la persona e la fa entrare; la rievocazione mentale e/o verbale da parte del paziente e mentale da parte del terapeuta, di quello che si svolto o si lasciato dei propri vissuti e sentimenti la volta precedente). La fase centrale riguarda tutto il lungo processo psicoterapeutico (ne fa parte ci che il soggetto porta ovvero sentimenti, contenuti, silenzi, comunicazione non verbale, e gli interventi specifici del terapeuta). La fase finale riguarda la conclusione della psicoterapia, molto complessa in psicoterapia perch per un buon cammino terapeutico importante una buona conclusione. Anche allinterno di ogni singola seduta si possono individuare delle sottofasi iniziale, centrale e finale; inoltre la conclusione della seduta di solito accompagnata da qualche riflessione da parte del terapeuta sul materiale emerso e dalla conferma di un tempo di ripresa per la seduta successiva. Nel colloquio in psicoterapia la restituzione2 avviene anche nel corso della seduta. La registrazione dei dati del colloquio Classicamente durante la seduta il terapeuta prende alcune note e poi procede alla trascrizione della seduta stessa dopo lincontro con il paziente sulla base del ricordo. Semi afferma che un colloquio non completo fino a quando non viene trascritto. Gi da qualche tempo stato introdotto luso del registratore e/o del videoregistratore. Se vero che luso di un testo registrato facilita la trasmissione obiettiva del materiale, anche vero che i suoi significati meritano, a nostro parere, unapprofondita riflessione. Il registratore od eventualmente il video registratore acquisiscono il significato di un terzo presente, che assume significati e si inserisce nel processo terapeutico, diventa parte attiva del contesto. Inoltre luso del registratore non tiene conto dello spessore comunicativo che si verifica spesso attraverso la memoria, la ricostruzione, lo stesso non ricordo. Sarebbe meglio non usarlo. La trascrizione dellanalisi del materiale del colloquio I dati derivati dal colloquio nel corso di una psicoterapia possono essere analizzati a vari livelli; in questo contesto ci limitiamo alla descrizione di modalit classiche: 1. la descrizione del caso ed i report. Un primo livello quello classico che normalmente si attua nel report di un caso seguito in psicoterapia. Il terapeuta riporta linizio del trattamento, la storia del paziente, il suo percorso terapeutico, sottolineandone le difficolt, gli aspetti di transfert e controtransfert, i momenti di insight e di cambiamento, limpatto di aspetti esterni sul mondo interno del paziente, la conclusione del trattamento. Si tratta di un report a livello descrittivointerpretativo. utile sia per comunicare con i colleghi che per una riflessione personale. Tali report sono solitamente tacciati di bias sistematici relativamente al grado di obiettivit con cui sono scritti. Difficilmente vengono riportati nella forma pienamente originale, spesso per ragioni di riservatezza; per ovviare a tale critica viene sempre di pi evidenziata la necessit di descrizioni condivisibili del materiale del colloquio. 2. lettura ed interpretazione del caso rispetto ad ipotesi o ad aspetti specifici allinterno del trattamento vengono individuate delle variabili specifiche rispetto a cui il caso viene letto: ad esempio, il costituirsi del Super Io o levolversi del livello di simbolizzazione. Utilizzato dalla quasi totalit dei casi clinici. 35

3. la rilettura del caso rispetto a griglie teoriche specifiche, tra cui il profilo metapsicologico di A. Freud, allinizio, durante e alla fine del trattamento. Si tratta di modelli di lettura qualitativa che comunque permettono di seguire levoluzione del caso. Problemi di validit e fedelt dei dati relativi al colloquio in psicoterapia La psicoanalisi stata accusata da pi parti, sia in ambito psicologico che in ambito pi generale di metodologia della scienza, di non aderire ai criteri di scientificit e di obiettivit, di utilizzare termini e concetti non ben definiti, di non chiarire i propri risultati n in termini di outcome-result (lesito) n di process-result (il processo). IL COLLOQUIO IN PSICOTERAPIA DELLETA EVOLUTIVA Mantiene alcune delle caratteristiche essenziali gi enunciate nei paragrafi precedenti, ma ne assume anche di altre pi specifiche. Come ogni tipo di colloquio non pu essere svolto sotto i 4 anni perch il processo terapeutico propone una ristrutturazione ed integrazione della personalit, quindi si richiede una personalit gi con una sua strutturazione. Va tenuto presente che la psicoterapia in et evolutiva non pu trascurare la partecipazione ed il coinvolgimento dei genitori, pena linterruzione del trattamento stesso. Essi vanno accompagnati nel corso della terapia con specifici colloqui di sostegno, in cui vanno indagate levolversi delle aspettative, i loro vissuti e le loro percezioni su come sta evolvendo il bambino e le difficolt con esso. Nel caso delladolescente il problema della partecipazione dei genitori assume le stesse caratteristiche viste nel colloquio diagnostico. Motivazione Essa va valutata durante il colloquio di presa in carico. In prelatenza e latenza va considerata sotto due ottiche differenti: i genitori e il bambino

I genitori Inizialmente la motivazione deve partire dai genitori ed eventualmente essere costruita con loro; lo psicologo clinico deve essere sentito dal bambino come parte di un ambiente integrato con i familiari non in opposizione ad essi, pena la creazione di conflitti di lealt da parte del bambino nei confronti dei genitori. Il giungere a creare nei genitori una motivazione al processo terapeutico del figlio ed una alleanza nel corso dello stesso un lavoro molto complesso ma indispensabile. Se questa alleanza non si costituisse o dovesse interrompersi, si rischierebbe di non poter proporre il trattamento. La motivazione dei genitori al trattamento legata ad aspetti consci ed inconsci, allo sviluppo di personalit dei genitori, allet del soggetto, alla gravit della sintomatologia, allentit del disturbo derivato dalla sintomatologia. Tutti questi aspetti nel caso del soggetto in terapia possono essere elaborati e sottoposti ad interpretazione, cosa che non possiamo fare con i genitori, i quali non sono in trattamento. E molto importante tenere presente lo sviluppo delle relazioni oggettuali esistenti nei genitori nel loro rapporto col figlio. Ci sono genitori in cui il livello di sviluppo delle relazioni oggettuali si arrestato, o magari ha avuto unevoluzione distorta, in modo tale da non poter accettare che il bambino possa compiere un cammino verso lautonomia e la separazione e che soprattutto lo possa compiere con una persona esterna. Relativamente allo sintomatologia si tratta di capire quanto essa sia disturbante per i genitori, e quanto sia proprio e solo essa che motiva i genitori al cambiamento. Il bambino Nel bambino, a causa della sua immaturit, non sono sempre presenti, o lo sono in maniera molto meno strutturata, qualit ed atteggiamenti che negli adulti sono ritenuti indispensabili per poter intraprendere una psicoterapia: pi scarsa la capacit di vedere e sentire il proprio disagio, meno forte il desiderio di guarire e meno facile linstaurarsi di unalleanza terapeutica. Inoltre il bambino non decide in proprio di iniziare, continuare o completare il trattamento; non pu rivolgere direttamente la sua richiesta di aiuto ad un terapeuta. Manca quindi una motivazione intrinseca. Comunque il bambino spesso non solo consapevole della sua sofferenza e chiede aiuto, ma si rende anche immediatamente conto del significato che la psicoterapia pu assumere per lui, delle possibilit di esprimere il suo disagio e i suoi problemi. Nel corso del colloquio di presa in carico necessario fare un contratto con i bambini devono essere informati del numero delle sedute, della loro durata e del loro svolgimento. Con un linguaggio comprensibile 36

va loro comunicato che rimarranno da soli col terapeuta, che potranno raccontare, giocare, parlare, disegnare. Pi il bambino giovane, pi la ricerca di un agreement comune sulla motivazione si basa sulla comunicazione non verbale. Pi il soggetto piccolo, pi la motivazione pu non essere continuativa, ad esempio il bambino pu spaventarsi per la sofferenza che prova nel corso del trattamento. In questi momenti diviene fondamentale la fiducia nel terapeuta come adulto significativo, e nei genitori sia come adulti significativi che come supporto alla terapia. La stanza deve apparire come un luogo sicuro. Ladolescente Nelladolescenza la motivazione va ancora considerata nella duplice ottica dei genitori e del soggetto. Lalleanza con i genitori indispensabile anche nelladolescenza (Pandolfi). Proprio in un momento cos importante di conflitti tra dipendenza ed indipendenza la mancanza di questa alleanza pu fare sentire il soggetto solo ed abbandonato nel cammino verso let adulta, a cui la psicoterapia dovrebbe aiutarlo. Nel ragazzo la motivazione al trattamento colorata dalle caratteristiche peculiari del processo adolescenziale: conquista dellindipendenza e di unidentit separata. Ci sono poi difficolt nellistaurarsi dellalleanza terapeutica: il trattamento pu essere vissuto come un attacco invece che come un aiuto, difficile accettare un contratto continuativo nel tempo e nello spazio. Aspettativa Anche il problema dellaspettativa pu essere considerato nella duplice ottica del figlio e dei genitori. Le loro aspettative vanno ben investigate sia a livello del colloquio di presa in carico, sia nel corso di colloqui effettuati durante il trattamento. Urgenza e intensit del bisogno, qualit del beneficio e livello di consapevolezza vanno attentamente assodati e costantemente tenuti presenti nel corso del trattamento. I genitori, alle prese con le difficolt del figlio possono desiderare molto intensamente e con urgenza lalleviamento del disagio. Prima di iniziare un trattamento, lo psicoterapeuta dovrebbe porsi le seguenti questioni: 1. che cosa vuol dire per i genitori acconsentire al cammino di una psicoterapia? - Affidare allo psicologo un compito genitoriale che loro non sanno assolvere? - Affidare allo psicologo un ruolo di giudice/controllore? - Affidargli il compito di docente? - Chiedergli di risolvere il sintomo? - Aiutare il bambino a cambiare? 2. nel corso del trattamento il genitore si sente escluso, messo in disparte? - Pu accettare che il figlio abbia un proprio spazio separato? - Pu accettare che il figlio cresca, si separi, trovi una propria strada? - Pu accettare che le modificazioni avvengano lentamente, a piccoli passi, che riguardino il mondo interno oltre che i comportamenti del figlio? Per quanto riguarda il bambino esistono vari livelli di consapevolezza rispetto alla relazione che si pu creare ed ai vantaggi che si possono trarre da una psicoterapia. Tali aspettative sono influenzate dal livello di sviluppo cognitivo-affettivo e delle relazione oggettuali raggiunte dal soggetto. Nelladolescenza le aspettative sono strettamente collegate alle complesse e problematiche caratteristiche dellet. Intensit ed urgenza del bisogno caratterizzano proprio la struttura adolescenziale: il risvegliarsi della vita istintuale, in un periodo in cui la personalit non pi sufficientemente preparata a farvi fronte, crea notevoli problemi. Nel corso del cammino terapeutico le aspettative variano e si modificano, ma mantengono la loro peculiare caratteristica di fluttuazione ed instabilit. Lo schema teorico di riferimento I due indirizzi fondamentali fanno capo ad Anna Freud e a M. Klein. Caratterizzano la teoria kleiniana la presenza di un Io e di un Super-Io primitivi strutturati fin dalla nascita, lesistenza di un Edipo e quindi la presenza di fantasie e di un mondo interno fin dalle prime fasi dello sviluppo. Tali concezioni si riflettono anche nella tecnica di svolgimento del trattamento. Lo scopo I principi della terapia analitica valgono sia per lanalisi infantile che per ladulto: linterpretazione delle difese, il processo di elaborazione attraverso il transfert portano a dei cambiamenti nella struttura della personalit. Le caratteristiche del soggetto in et evolutiva richiedono degli adattamenti specifici che hanno 37

gradualmente portato al costituirsi dellanalisi infantile come modalit differenziata da quella degli adulti e con scopi e tecniche a s stanti. Il bambino tenderebbe di per s ad una soddisfazione istintuale pi diretta: la tendenza a ripetere, importante per il transfert, ostacolata dalla sua fame di nuove esperienze ed oggetti. Sono caratteristiche dellet infantile la negazione, la proiezione, lisolamento e la scissione dellIo. Scopo dellanalisi quello di interpretare il materiale inconscio; con il bambino esso deve essere raggiunto nonostante ci si trovi di fronte ad ostacoli quali la mancanza delle libere associazioni e lintensit dellacting out nel transfert. I bambini possono raccontare sogni e fantasie come gli adulti, ma senza le libere associazioni non c una via sicura per passare dal contenuto manifesto a quello latente. Modalit di espressione come il gioco, i disegni, la pittura, la drammatizzazione dei vissuti della fantasia nei vissuti transferali sono utili ma non possono sostituire del tutto la libera associazione. Unaltra difficolt che il bambino, sotto la pressione dellinconscio, agisce invece di parlare e questo comporta necessariamente delle restrizioni per la situazione analitica. Oggetto Oggetto del colloquio quello che il bambino e ladolescente via via introducono. Nel caso delladolescente, loggetto del colloquio non si discosta in generale da quello che si verifica per ladulto. Ladolescente porter la sua vita interiore, i rapporti con i familiari, con i pari, con gli amici, i suoi sogni, le sue fantasie e le sue aspirazioni. Il bambino tanto pi giovane quanto pi vive in un mondo di attualit e di azioni e non in un mondo di riflessione. Egli, in generale, chiede di giocare oppure di disegnare, altre volte racconta cartoni animati, film, qualche gita da cui stato colpito. Lo scambio verbale Intendiamo per scambio verbale il discorso che si svolge tra paziente e terapeuta nel corso del colloquio e quindi nel corso delle sedute. Nel caso degli adolescenti lo scambio verbale avviene come per i pazienti adulti. Ci si aspetta che il paziente possa raccontare e raccontarsi in maniera comprensibile e comprendere il terapeuta nelle sue comunicazioni. Con i soggetti pi giovani il terapeuta dovr tenere conto che il linguaggio del bambino ha accezioni e significati diversi da quelli delladulto; inoltre pi giovane il soggetto e pi limitata la sua possibilit di comprensione e di espressione linguistica. Compito del terapeuta mettersi con empatia e comprensione dalla parte del soggetto. Con i soggetti pi giovani o pi gravi, spesso i commenti dello psicoterapeuta sulle attivit del bambino assumono la forma di una loro descrizione. Questa modalit aiuta il bambino nellacquisizione della consapevolezza di quello che sta facendo e gli testimonia la presenza attenta ed interessata del terapeuta. Per affrontare la psicoterapia il bambino deve avere una certa capacit di comprensione e comunicazione verbale, deve poter utilizzare fantasie e giochi che rivelino il mondo interno in cui il conflitto si costituito. Il terapeuta pu essere coinvolto nei giochi e nelle attivit del bambino, mantenendo il proprio ruolo, interpretando e commentando con un linguaggio che sia concreto e prossimo a quello che il bambino prova. Le interpretazioni possono essere dirette o indirette, ma semplici; possono realizzarsi anche attraverso storie, drammatizzazioni ed introducendo degli elementi di gioco. Nei casi pi gravi il bambino agisce anzich rappresentare e non attribuisce il suo agire a dei significati psicologici: il mondo dei significati, prima che quello dei conflitti diventa lambito della psicoterapia. La comunicazione non verbale Se nelladolescente lo scambio verbale assume le stesse colorature a cui abbiamo gi accennato per la psicoterapia in generale, con i bambini il canale non verbale assume particolare rilievo. Proprio perch il bambino non sa verbalizzare ed esprimere affetti e fatti con la stessa estensione con cui lo fa un adulto, spesso la sua comunicazione avviene attraverso lazione. Ricordiamo che il gioco nel bambino stato considerato come il sostituto delle libere associazioni nelladulto. Nel colloquio psicoterapeutico potremmo dire che lazione attraverso giochi, disegni, aspetti non verbali della comunicazione occupano ampio spazio, ma comunque compito del terapeuta aiutare ad integrarli usando il medium verbale, complementando il bambino ed aiutandolo cos ad integrare lazione in un significato mentale. Compito dellanalista quello di capire gli affetti del bambino e di usarli assieme al gioco ed alla verbalizzazione, come un sostituto alle libere associazioni delladulto. Nellanalisi in latenza il gioco diviene via via meno importante come mezzo di espressione ed assume sempre maggior importanza la comunicazione verbale. E importante rendersi conto di come comunicazione 38

ed azione si integrino nelle manifestazioni del bambino. Come nella terapia delladulto, temi e conflitti vengono ripetutamente rivissuti prima di poter arrivare ad un insight che porti alla risoluzione del conflitto; cos i bambini spesso ripetono le loro attivit, insistono nel fare, disfare e rifare, lasciano e riprendono successive volte. Questa la trasformazione delle libere associazioni: attraverso la scelta dei contenuti di gioco e di modalit espressive, linterruzione e lintroduzione di modifiche indicano che una difficolt sta per apparire alla coscienza. Il terapeuta deve coglierla e per esprimerla pu utilizzare sia gli stessi mezzi utilizzati dal bambino, oppure, se il bambino pronto, pu avvalersi dei commenti verbali simili a quelli che farebbe con ladulto. Quindi le modalit tecniche utilizzate dal terapeuta, pur consistendo in verbalizzazioni, commenti, interpretazioni, spesso vanno strettamente collegate allazione e alla modalit di espressione da lui utilizzata ed ivi spostata. Il silenzio Tanto pi il bambino piccolo, tanto meno utilizza il silenzio con gli stessi significati che abbiamo visto per ladulto o con quelli pi peculiari che assume nelladolescenza. Un silenzio di riflessione ed insight si trova in pochissimi bambini, n si verifica spesso un silenzio come resistenza. Il bambino di solito pi diretto. Se ci sono momenti di impasse nella relazione egli pu utilizzare per comunicarcelo, ad esempio, un gioco ripetitivo o il mettersi a cantare non lasciandoci parlare. Per un bambino anche difficile dare un significato al silenzio del terapeuta, che pu essere considerato come non partecipazione, non presenza, disinteresse. In et adolescenziale e pre-adolescenziale il silenzio acquista particolare rilievo proprio come rappresentante di uno spazio interno proprio che ladolescente vuole gestire da s. Nel corso delle sedute con ladolescente, rispetto al bambino in latenza, si riscontra laumento dei silenzi, il ripiegamento in se stessi, lirrequietezza motoria. Il terapeuta deve gestire la situazione mantenendo una distanza ottimale, lasciando spazio al silenzio, riconoscendo limportanza di una mente che lavora silenziosamente e sostenendo questo processo, deve fare comunque in modo che ladolescente in queste situazioni non si senta abbandonato. La relazione In prelatenza e latenza il bambino considera il terapeuta come un nuovo oggetto e lo tratta come tale; nel contempo, per, si serve del terapeuta per soddisfare il suo bisogno di ripetere, cio come oggetto transferale, non appena entrano in gioco la nevrosi o i suoi disturbi. Quindi il terapeuta si trova a gestire un doppio investimento e non facile: se accetta il ruolo di nuovo oggetto, diverso dai genitori, ostacola le reazioni di transfert; se per ignora o rifiuta questo aspetto disillude il paziente nelle sue aspettative. Per quanto riguarda il transfert vero e proprio, i bambini rivivono sullanalista, mediante la regressione, le loro relazioni oggettuali conformi a diversi livelli di sviluppo. Il bambino non ha una visione a lunga scadenza: il disagio, la tensione, langoscia causate dallanalisi gli costano molto di pi di un incomprensibile vantaggio futuro. LIo del bambino ancora immaturo e lequilibrio tra le pressioni interne ed esterne ancora molto fragile. Egli si sentir quindi ancora pi minacciato di un adulto e si attaccher con maggiore forza alle sue difese, che cercher perci di mantenere. Nelladolescenza, per quanto riguarda la relazione, bisogna ancora una volta tenere presente tutta la difficolt insita nellaffrontare la complessit che caratterizza le relazioni oggettuali durante questo periodo. Il terapeuta ha a che fare con resistenze che non sono in relazione con la psicopatologia ma con lo stadio evolutivo che il soggetto sta attraversando: nuovi processi corporei, appropriazione del proprio corpo sessuato, raggiungimento di una integrazione di unidentit di s, distacco dai genitori per raggiungere unautonomia ed individuazione. Lambiente Il bambino necessita di un ambiente adatto dove ci siano giochi, penne, matite, carta, pongo e plastilina. Il terapeuta Lavorare in et evolutiva richiede una particolare sensibilit ed empatia verso il mondo infantile e/o adolescenziale. Il terapeuta dellet evolutiva deve avere una conoscenza del mondo infantile ed adolescenziale: favole, personaggi di cartoni animati, di telefilm, di romanzi, di attualit e musica che gli permettano di seguire i contenuti che via via emergono dai colloqui.

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Il paziente In et evolutiva, per quanto riguarda la personalit conviene seguire la distinzione prodotta da A. Freud tra nevrosi, disturbi atipici o disarmonie evolutive, soggetti borderline e soggetti psicotici. Rispetto alladulto si aggiunge la categoria delle disarmonie evolutive. Per le nevrosi il trattamento delezione lanalisi, per i soggetti con disturbi atipici e/o le disarmonie evolutive ed i soggetti borderline indicata una psicoterapia, a volte anche molto intensiva ad orientamento psicoanalitico, altre volte unicamente un sostegno. Lo stesso vale per i soggetti psicotici. Relativamente allo svolgimento del colloquio, il bambino nevrotico ha la capacit di comunicarci se stesso, in parte attraversala parola, in parte attraverso altre modalit espressive, in particolare attraverso il gioco ed il disegno. Accanto a queste caratteristiche di personalit gioca un ruolo fondamentale la fase evolutiva che il soggetto sta attraversando. Se il disturbo profondamente radicato e strutturato gi durante la pre latenza, pu rendersi necessario un aiuto individuale. Si tratta in ogni caso di vedere se la struttura di personalit ed il grado di sviluppo raggiunto dal bambino consentano a questo punto unanalisi od una psicoterapia. Nel periodo preadolescenziale ed adolescenziale la contraddizione tra la regressione e il processo di separazione/individuazione dai legami infantili, per procedere verso lautonomia e lindipendenza, ha indotto tutti gli autori a concordare sulla difficolt e, spesso, sullimpossibilit delladolescente ad intraprendere un trattamento di tipo psicoanalitico, od una psicoterapia psicoanaliticamente orientata. IL COLLOQUIO NEGLI INTERVENTI DI SOTEGNO Per intervento di sostegno indichiamo un tipo diretto di approccio al caso che non rientra nella psicoterapia, ma che comunque costituito da una serie di colloqui proposti al paziente alla fine del processo diagnostico. Scopo Per definizione la psicoterapia ad indirizzo analitico e il trattamento psicoanalitico si propongono una ristrutturazione della personalit del paziente. A differenza di questi tipi di intervento lo scopo del colloquio di sostegno solamente accompagnare il soggetto in un cammino che sta facendo, di solito agendo da Io ausiliario, o comunque con interventi da parte dello psicologo che restino a livello consapevole o molto vicini alla consapevolezza e che facciano riferimento alla situazione attuale del soggetto. Essi permettono di avviare un processo di autoconoscenza. Il paziente Gli interventi sono proponibili a due tipologie fondamentali di pazienti: Nel primo caso pazienti con una struttura di personalit abbastanza normale ed adeguata ma indebolita di fronte alla problematica attuale. Questo pu verificarsi soprattutto in due tipi di situazioni: situazioni in cui si verifica lincontro con conflitti che fanno parte della crescita interna. Dal punto di vista del conflitto metapsicologico, il soggetto si trova in quella situazione in cui la problematica acuita dal fatto che sta vivendo dei conflitti interiorizzati caratteristici dellet situazioni di realt che acquisiscono significati e risonanze psicologiche per lintensit con cui vengono vissute: lutto, malattia, coinvolgimento in una relazione, della gravidanza, della nascita del primo figlio, dellandare in pensione e cos via. Nel secondo caso pazienti molto gravi, immaturi, e molto poco strutturati. In particolare soggetti in cui molto evidente unestrema fragilit dellIo. In questi casi lapproccio di tipo interpretativo risulta piuttosto difficile, perch lIo del soggetto non avrebbe probabilmente la forza di affrontare eventuali conflitti n nel suo mondo interno n in relazione alla realt esterna. Il terapeuta Necessita di differente training a seconda dei due tipi di pazienti a cui si rivolge. Il training deve essere dedicato alla chiara comprensione della dinamica del processo evolutivo ed alla capacit di distinguere normalit e patologia in termini psicoanalitici. In altre parole viene richiesto un training meno specialistico ma pur sempre molto accurato.

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Oggetto Nel caso della prima tipologia di pazienti (con struttura normale), oggetto del colloquio sono sempre e comunque i vissuti, le esperienze di vita del paziente, e comunque il tema centrale del colloquio sar pi centrato sulle difficolt, pi che spaziare sullintera vita esperienziale del paziente. Nel caso di pazienti gravi ci sono in realt meno limitazioni nei contenuti. Motivazione Nel caso di soggetti abbastanza normali, proprio per la struttura di personalit che presentano e per il tipo di intervento che viene proposto, creare una motivazione pu risultare un compito non troppo complicato; comunque va sondato il desiderio di procedere ad un cammino per quanto breve di autoconoscenza. Nel caso di soggetti gravi pu darsi che la stessa struttura di personalit renda difficile lo strutturarsi di una motivazione intrinseca, autocentrata. Aspettativa Per il primo tipo di pazienti probabile che anche le aspettative si mantengano a livello realistico e di limitatezza dei risultati da raggiungere. Pi complesso il caso dei pazienti gravi in cui gli aspetti pi primitivi dellaspettativa non solo fanno capolino, ma si manifestano con molta urgenza e intensit. Spetta al terapeuta il compito di gestirli in maniera efficace. Relazione/modalit tecnica di conduzione Nel caso di pazienti abbastanza normali, viene proposta una serie di colloqui in cui il paziente possa condividere con un professionista, ascoltatore empatico, i suoi vissuti ed affetti, le sue preoccupazioni. La relazione riflette il momento specifico che il paziente sta attraversando. Il terapeuta cerca di mettersi dal punto di vista del paziente, del suo Io, mantenendosi ad un livello abbastanza vicino alla realt psicologica del paziente stesso e accompagnandolo nella soluzione del conflitto attuale. Nel caso di pazienti gravi la comunicazione non verbale acquista una notevole importanza come canale di espressione: uno dei compiti del sostegno proprio quello di aiutare lIo ad una modalit di espressione e di scarica pi mentalizzata e meno agita. Il terapeuta, in entrambe le tipologie utilizza come interventi verbali quelle modalit elementari che abbiamo gi descritto: verbalizzazione di affetti, riflessione, spiegazione, suggerimento, semplice domanda. Sicuramente va evitata linterpretazione che caratterizza le psicoterapie ad indirizzo psicoanalitico. CAPITOLO 10: COLLOQUIO CON GIOVANI COPPIE IN ATTESA DEL PRIMOGENITO Introduzione Diventare genitori rappresenta una crisi maturativa per entrambi i membri della coppia. Con lacquisizione della funzione genitoriale, la coppia attraversa una fase evolutiva che comporta modificazioni nello sviluppo della personalit ed ha sfaccettature differenti nei due partner. Recamier et al. parlano di maternalit. Solo recentemente si scoperta limportanza delluomo in quanto genitore, fin dalle prime fasi dellevento. Lattesa del bambino rappresenta un momento di ristrutturazione e di verifica del rapporto, in quanto la coppia si appresta a ricevere un nuovo membro e a creargli uno spazio psicologico adeguato allinterno di essa; ci comporta una diversa percezione della relazione. Secondo la letteratura, alcune delle tensioni intrapsichiche potrebbero essere: Il rapporto con il proprio s Il rapporto con i propri genitori relativamente alla relazione fantasmatica legata al passato La relazione di coppia Il rapporto con il proprio corpo. Inoltre sembrano importanti anche i fattori socioculturali quali il livello di istruzione e la condizione economica. MADRE: deve assolvere due fondamentali modificazioni adattive (Bibring li definisce compiti adattivi) che implicano una trasformazione ed una integrazione della propria immagine: - creare dentro di s, nei primi mesi di gravidanza, uno spazio psicologico per il Bambino, nellaccettare ed accogliere il feto come parte integrante di s. Molte volte la gestante vive il bambino come un parassita 41

allinterno del proprio corpo, provando di conseguenza le manifestazioni orali caratteristiche dei primi mesi di gravidanza:nausee, bruciori etc - riuscire a concepire il bambino non pi come parte di s, ma come unentit a s stante, e quindi elaborare la futura separazione da lui. Questa seconda fase dovrebbe manifestarsi intorno al quinto mese con i movimenti fetali. Alla maternit sono anche collegate problematiche connesse con lidentit, in quanto lidentit si sviluppa lungo tutto il percorso evolutivo dellindividuo, attraverso una graduale integrazione di identificazioni soggette a continui rimodellamenti, e la gravidanza rappresenta proprio una delle principali fasi in cui possono riemergere gli antichi conflitti e i contrastanti sentimenti legati alle figure del complesso preedipico e edipico. Infatti la gravidanza pu realizzare per la donna la possibilit di eguagliare la capacit creatrice della propria madre , oppure la realizzazione del proprio desiderio di avere un figlio dal padre. Lidentificazione con il genitore del proprio sesso alla base della capacit di accettare i ruoli adulti, tra cui la maternit. PADRE : anche per lui la nascita del proprio bambino comporta cambiamenti sul piano sociale, in quanto acquisisce il ruolo di padre di fronte alla comunit; una tappa del processo evolutivo e di maturazione, in cui si verifica un rimodellamento della propria identit in relazione allacquisizione della funzione paterna. A differenza della donna, il processo relativo alla consapevolezza molto pi lungo in quanto egli deve prendere coscienza del feto che vive e cresce nel corpo della partner: prima potr farlo solo in modo indiretto, attraverso ci che gli comunica la moglie, successivamente potr anche percepire i movimenti, oppure vedere qualcosa attraverso lecografia; da questo momento la sua presenza diviene pi tangibile anche per lui e non solo percettivamente. in questa fase che si dovrebbe verificare un cambiamento nella percezione di s e quindi una rielaborazione della propria immagine, soprattutto relativamente alle problematiche del ruolo paterno. Molti padri si domandano quale sia il loro ruolo, quale sia il confine tra il loro e quello della partner, fino a che punto il loro coinvolgimento sia ben accetto, da quale livello in poi esso venga vissuto come unintrusione, che connotati avr questa nuova parte della propria identit. Metodologia Per rilevare i vissuti di entrambi si scelto di utilizzare sia un approccio di tipo qualitativo (colloquio per aree), sia uno di tipo quantitativo (questionario). Gli incontri sono avvenuti intorno al 7mese di gestazione in quanto rappresenta un punto nodale poich si ancora lontani dal parto, i futuri genitori non sono ancora pervasi dalla preoccupazione e dallemozione; daltra parte per la coppia ha avuto modo di rendersi conto della presenza del bambino, di pensarlo, immaginarlo, grazie anche allecografie, alla percezione dei movimenti fetali che fanno sentire il bambino pi presente. Il colloquio Strumento utile per ascoltare direttamente i soggetti, cos da reperire un maggior numero di informazioni e da permettere loro di organizzare il discorso il pi liberamente possibile. I soggetti sembrano aver gradito questa forma perch si trattato di una piacevole conversazione in cui erano liberi di raccontare la loro esperienza e poi perch dava loro la possibilit di riflettere su argomenti che venivano affrontati quotidianamente da un punto di vista pratico e sui quali non si erano mai soffermati. Il colloquio permette inoltre di cogliere anche la componente non verbale della comunicazione. Il colloquio stato inoltre, previo consenso di entrambi, registrato, in modo da evitare che lintervistatore prendesse annotazioni di fronte ai soggetti o che fossero perse informazioni. Si potrebbe dire da un punto di vista pi tecnico che si tratta di un colloquio clinico di ricerca articolato attraverso determinate aree di indagine. Aree del colloquio Oggetto di indagine sono state le seguenti aree: Notizie personali (et, livello scolastico, professione) Rapporto con il proprio lavoro (aspetti gratificanti, ambizioni) Interessi culturali e sociali Andamento della gravidanza (vissuti, disturbi, timori, speranze, sogni) Vissuto dellesame ecografico (prima impressione, rassicurazione circa la salute del bimbo) Percezione dei movimenti fetali (sensazioni, sentimenti) Il bambino immaginato (fantasie, desideri, paure) 42

Percezione delle modificazioni del corpo Rapporto di coppia (eventuali modificazioni) Rapporto con la famiglia di origine (dipendenza, separazione, rivendicazione) Immagine di s come genitore (fantasie, paure, progetti) Eventuali partecipazioni a corsi di preparazione al parto (motivazione)

La traccia del colloquio Partendo da queste aree e sulla base della letteratura esistente, si poi costruita un traccia per approfondire i seguenti aspetti: i vissuti personali di ogni membro in relazione alla gravidanza, sia come momento di crisi della propria identit, sia come cambiamento del rapporto di coppia; la gravidanza: reazione alla scoperta del concepimento, eventuali disturbi fisici incontrati dalla donna, ma anche dalluomo; i vissuti relativi al feto: movimenti fetali come conferma della presenza del bimbo, conferma della sua salute, momento gioioso o presenza di angoscia, sentimenti di invidia delluomo legati allunit simbiotica madre-bambino; lecografia: vissuti legati alla possibilit di vedere il feto attraverso il monitor, emozioni ed eventuali differenze tra le varie ecografie, influenza dellecografia sulla rappresentazione del bambino; il bambino: immagine fantasmatica, desideri relativi allaspetti fisico o alla personalit, timori per la salute, sogni; i rapporti con i propri genitori: eventuali modificazioni nella loro relazione, ricordi relativi alla propria infanzia

A questa parte centrale si sono aggiunti argomenti di conversazione pi superficiali che avrebbero dovuto costituire la fase iniziale del colloquio, in modo da creare unatmosfera rilassata. Per la fase finale si sono previsti: commenti relativi ai corsi di preparazione al parto ulteriori riflessioni della coppia sottolineare limportanza della restituzione ovvero ringraziamenti.

limportanza

di

collaborazione

Questo solo uno schema mentale che lintervistatore utilizza per meglio affrontare il colloquio. Analisi del colloquio Essendo il materiale raccolto durante il colloquio molto vasto, si focalizza lattenzione su questi temi: 1) limmagine fantasmatica che i genitori hanno del loro bambino: a. aspetti fisici del bambino; b. aspetti psicologici (personalit che il genitore immagina) 2) la rappresentazione di s, dei relativi genitori in entrambi i membri della coppia: a. ruolo del genitore (aspetto educativo, tipo di rapporto che desidererebbe avere con il proprio bimbo, tipo di genitore che vorrebbe essere, timori) b. attivit con il bambino (desiderio di contatto, condivisione dei propri hobby, attivit di gioco e cure fisiche). CAPITOLO 11: IL COLLOQUIO PSICODIAGNOSTICO CON IL PAZIENTE PSICOSOMATICO Generalmente lincontro con il paziente dermatologico si limita ad un primo colloquio effettuato durante il periodo di degenza della persona con soggetti segnalati dal primario o da altri medici del reparto, per i quali non stato possibile accertare alcuna causa fisica. Risulta difficile, nella maggior parte dei casi, riuscire a prospettare una serie sufficientemente estesa di incontri che permettano di approfondire laspetto diagnostico tramite colloqui supplementari o avvalendosi di test psicologici. Un primo aspetto da esaminare come il paziente arriva allo psicologo: viene inviato per esclusione da un medico, dopo che tutti gli altri accertamenti abbiano dato una diagnosi negativa. Cos spesso la qualit emozionale dellincontro spesso caratterizzata da sfiducia, impotenza, timore, disinteresse, disillusione verso i medici, rabbia e a volte ostilit. 43

Linvio allo psicologo, inoltre, rappresenta quasi un ultima spiaggia, lultimo tentativo possibile, prima della dimissione dal reparto. A volte quindi lo spazio di consultazione viene vissuto dal paziente in primis come uno sfogo, un sollievo immediato e momentaneo del disagio, senza una richiesta effettiva di cambiamento del proprio modo di sentire e di affrontare il problema. Si rivolge allo psicologo come se non sapesse pi a che santo votarsi; sembra esserci in questi casi un desiderio di risoluzione magica del disturbo ad opera dello psicologo. Allestremo opposto pu esserci un atteggiamento dal tipo io sono il miglior psicologo di me stesso in cui prevale il bisogno di controllo della situazione nuova. Daltra parte , il primo impatto con lo psicologo risulta in qualche maniera influenzato dal modo e dal momento in cui avviene il passaggio delle consegne tra il medico e lo psicologo (per es. pu esserci il vissuto di essere stato abbandonato dal medico curante, di non essere considerato degno di attenzione). A volte le opinioni o interpretazioni del medico funzionano da preconcetti ed ostacolano la presa di coscienza che il soggetto dovrebbe perseguire nel corso del colloquio (es. il paziente afferma subito tutta colpa dello stress oppure una malattia psicosomatica, me lha detto il primario). Ci troviamo evidentemente di fronte ad una difesa del paziente che tenta di evitare gli imprevisti di una situazione nuova e temuta incanalando il discorso entro binari prestabiliti e limitando ogni possibile elaborazione su di s e sulla propria condizione. Al paziente viene chiesto di iniziare a considerare la propria malattia non pi come proveniente esclusivamente dallesterno, ma come determinata in qualche misura dallinterno. Si impone la necessit di chiarire sin dallinizio i motivi e gli scopi del colloquio, magari spendendo qualche domanda in pi per sollecitare il paziente ad esprimere idee e aspettative circa lincontro con lo psicologo. Primo interesse dello psicologo deve essere spiegare lincontro in maniera che assuma una sua specificit rispetto ad un esame medico. Spesso quindi il paziente si rivolge allo psicologo perch cos il medico gli ha detto e perch il suo star male lo induce a ricercare qualsiasi soluzione, ma la disponibilit psicologica tutta da costruire. Una volta chiarita insieme la specificit dellincontro, si potr procedere al colloquio vero e proprio, raccogliendo in primo luogo le informazioni sul sintomo, per poi cercare di toccare gradualmente le classiche aree del colloquio psicodiagnostico, con particolare riguardo al posto occupato dal sintomo nella vita quotidiana e nelle relazioni oggettuali. Risulta quindi importante accertare fino a che punto il disturbo diventa invalidante per il soggetto, se e in che misura lo ostacola negli affetti e nella vita. Indagine particolarmente delicata, ma necessaria. Scopo del colloquio riuscire a raggiungere i vissuti del soggetto riguardo il sintomo, perci lo psicologo deve aver sempre cura dellaspetto affettivo, di quanto la persona ha pensato e provato di fronte alla condizione di disagio fisico. Terminata questa fase informativo-esplorativa, pu essere utile ricollegarsi pi in generale al periodo in cui si manifestato per la prima volta il disturbo e alle eventuali dinamiche familiari e relazionali sottostanti. Lo scopo quello di inquadrare il disturbo in un contesto di riferimento pi ampio in modo da individuare eventuali motivi psicologici di disagio sin dai precedenti episodi del disturbo. Il processo diagnostico con i pazienti dermatologici risulta influenzato dalla difficolt ad attribuire al sintomo fisico un significato psicologico. Nel corso di un primo colloquio si deve verificare quanto estesa sia larea di non simbolizzazione. Colpisce inoltre la frequente attribuzione di una causalit uno a uno, in cui il paziente tende a fare un collegamento tra un evento o un periodo preciso e linsorgenza del disturbo. Il bisogno , probabilmente, quello di rendere cos pi controllabile una malattia che appare altrimenti come misteriosa e inspiegabile. Non importa quanto tale collegamento sia mentalizzato, spesso si tratta di unattribuzione di causa superficialmente prospettata: risulta fondamentale per il paziente, invece, poter stabilire, tra il fisico e il mentale, quel ponte che in qualche modo permetta di dare una spiegazione univoca al problema. Anche approfondire le prospettive per il futuro pu essere importante per vedere se il paziente contempla la possibilit di trovare soluzioni al malessere attuale e a che tipo di soluzione pensa. Osservazione clinica: nel corso di un processo psicodiagnostico, il cercare di capire insieme si scontra spesso con la difficolt del paziente a pensare insieme con lo psicologo. In questi casi, il lavoro dello psicologo diventa sovente un pensare per il paziente, nel tentativo di supplire a quei momenti in cui il pensiero va in secca. Nella restituzione si pone il problema di cosa e di quanto poter dire al paziente. Come ogni restituzione, ci che si d in cambio dipende da cosa ha portato il paziente e da quale livello di elaborazione in grado di raggiungere. Inoltre, in questo caso specifico, il dare qualcosa in cambio assume una connotazione pi forte rispetto ad altre situazioni di colloquio, in quanto il paziente dermatologico porta un estremo bisogno di ricerca di significato al sintomo, allincontro con lo psicologo e al proprio S fisico ammalato senza causa manifesta. In alcuni casi il paziente cerca di tirare a s lo psicologo perch interceda per lui presso i medici, per ottenere da questi ultimi risposte o responsi precisi, prescrizioni di specifici farmaci, e simili. 44

La restituzione il momento in cui si costruisce insieme uno spazio in cui riflettere su certi aspetti limitati della personalit, pi consapevoli ed evoluti, che variano a seconda di cosa ha portato il soggetto. Il problema del riconoscere ed accettare fino a dove il soggetto riesce ad arrivare, implica anche saper fermare chi, trascinato dal clima di sfogo vorrebbe andare oltre il gestibile e tollerabile. compito cos dello psicologo bloccare e stemperare verbalizzazioni troppo gravose per la persona, per evitare di scoperchiare pentoloni in ebollizione poi difficilmente richiudibili. Particolare attenzione deve essere comunque rivolta allo spessore emotivo con cui il soggetto si esprime. CAPITOLO 12: IL COLLOQUIO PSICODIAGNOSTICO CON IL SOGGETTO ANZIANO La letteratura pi recente tende a considerare la terza et come fase evolutiva distinta, con peculiarit e problemi specifici. Negli ultimi anni c stata unenorme crescita di interesse per lo sviluppo dellet adulta. Gli studi sullanziano realizzati negli anni 50 e 60 sembravano convalidare limmagine della vecchiaia come fase caratterizzata esclusivamente da decadenza, perdita, patologia. Gli studi sullanziano realizzati negli anni Cinquanta e Sessanta sembravano convalidare limmagine della vecchiaia come fase caratterizzata esclusivamente da decadenza, perdita, patologia. Al contrario, la letteratura attuale sottolinea, accanto ad aspetti di decremento e perdita, anche quelli di conseguimento, acquisizione, accrescimento. La perdita in unarea pu essere accompagnata da conseguimenti in altre aree. Gli adulti pi anziani sembrano usare, riguardo alla maggior parte dei problemi, un approccio pi realistico e pi funzionale di quanto non si faccia ad altre et. pi probabile che lanziano usi la similarit nei compiti di associazione di parole, oggetti e altri stimoli. In tal modo il soggetto riesce ad utilizzare le capacit disponibili in maniera pi efficiente, limitandosi a prendere in considerazione quei compiti che possono essere importanti sul piano dellazione e della vita quotidiana. Anche nellanziano quindi si possono trovare aree positive, di nuova conquista, relative allintelligenza, alla creativit, allaffettivit. Caratteristiche psicologiche fondamentali della terza et: 1. AFFRONTARE IL DECLINO DEI PIU IMPORTANTI SISTEMI FISIOLOGICI: vero che in molti casi, tale declino risulta non invalidante per la vita di ogni giorno e che vi si pu porre rimedio: occhiali, apparecchio acustico, medicine ecc. Tuttavia le reazioni individuali di fronte allinvecchiamento possono essere differenti per le abitudini, le predisposizioni genetiche, le capacit di adattamento psicologico alle situazioni nuove. 2. FUNZIONAMENTO COGNITIVO: che egli avverte come mutato rispetto ai periodi precedenti. Diversi sono i contributi sperimentali in merito. Dalle ricerche di laboratorio emergono comunque interessanti differenze qualitative: 2a. MEMORIA_ quella a breve termine sembra poco o per niente toccata nella sua componente di magazzino; la memoria di lavoro invece pare meno efficiente: il recupero pi lento e ci sono difficolt anche nellorganizzazione delle informazioni. Le principali differenze per si riscontrano nella cosiddetta secondary memory in cui la differenza pi marcata nei compiti di richiamo delle informazioni piuttosto che in quelli che richiedono il riconoscimento del materiale appreso. I soggetti anziani avrebbero una modalit di organizzare e mettere in relazione le informazioni meno estesa e profonda rispetto ai giovani; altri reputano che lanziano possa essere meno efficace e meno selettivo nel codificare le informazioni. La memoria a lungo termine invece sembra essere pi o meno intatta: secondo alcuni teorici sarebbe virtualmente duratura e di conseguenza con lavanzare degli anni si accrescerebbe. 2b. PERSONALITA_ sono molte le prospettive teoriche in merito, vi un dibattito molto vivace. Alcune considererebbero che lanziano giungerebbe ad un culmine di sviluppo psicologico ignoto alle altre et. Erikson parla di teoria di crescita e il suo modelli di sviluppo prende in considerazione tutto larco della vita umana; egli postula 8 stadi di sviluppo psicosociale, ciascuno interessato da una crisi fondamentale: nellet finale luomo affronta lultima crisi combattuta tra integrit (accettazione del proprio trascorso ciclo di vita, apprezzamento per la presenza degli altri, accettazione della propria morte come naturale) e disperazione (necessaria per una superiore risoluzione della crisi).Questo porta alla saggezza che rende lanziano capace di mantenere un S integrato, anche davanti al deterioramento fisico e della morte; vengono compresi i limiti personali e si vede il futuro continuarsi nella vita dei nipoti e oltre. A mano a mano che let avanza la consapevolezza di dover lasciare il mondo acquista gradatamente rilievo e diviene presente nella maggior parte degli individui; colpisce il fatto che in genere gli anziani sono meno spaventati della morte dei giovani perch si aspettano di dover morire da un momento allaltro, hanno esperienza della morte dei propri cari e dunque laffrontano in modo pi sereno. Anche la ricerca della morte 45

quando si concretizza in atti suicidari, raramente rappresenta gli aspetti narcisistici del fallimento e della rabbia, si ricollegano piuttosto ad un desiderio di anticipazione della morte in cui le dinamiche auto aggressive passano in secondo piano di fronte alla presa di coscienza del termine del proprio ciclo di vita. Per quanto riguarda la malattia, mentre i giovani la considerano un corpo estraneo da combattere e da espellere, lanziano la vive generalmente come un elemento legato alla propria persona che invecchia, un segno non pi eliminabile che preannunzia la morte. Un corpo vecchio e malato pu finire con il sollevare paure e angosce di diventare brutti, inabili, troppo dipendenti dagli altri, cos nellanziano fa capolino il timore dellessere abbandonati proprio perch fisicamente repellenti. 2c. SESSUALITA_ La diminuzione dellattivit sessuale pu essere dovuta soprattutto a fattori culturali. Con let la sessualit diventa sempre meno un fatto fisiologico e sempre pi una manifestazione di una serie di fattori: la possibilit di esprimere passione, affetto e lealt; laffermazione del valore del corpo e delle sue funzioni; un mezzo di autoaffermazione e di riconoscimento della vita; la sfida agli stereotipi della vecchiaia; la continua ricerca di nuove esperienze. Da un punto di vista strettamente pulsionale una regressione pu essere necessaria e adattiva. Essa non nasce, come nei giovani, da un trauma o da un conflitto, ma dal progressivo indebolimento del primato genitale e dal ritorno a precedenti posizioni lipidiche. 2d. ASPETTO RELAZIONALE_ ricerche hanno mostrato pi alti livelli di compagnia, soddisfazione emotiva e coniugale, nel rapporto con il proprio coniuge rispetto a quello di giovani sposi. Questo attribuibile in parte al fatto che la pensione permetta alla coppia di trascorrere pi tempo insieme e si considera il fatto che hanno condiviso anche molti momenti insieme piccoli, grandi, belli, brutti e giacch questi si accumulano, si fa pi probabile che i loro interessi ed atteggiamenti si stringano sempre pi. Il passaggio al pensionamento pu essere visto proprio come un vero e proprio rito di transizione dalla mezza et alla vecchiaia. Per gli affetti, vi sono novit emozionali: vi uno squilibrio tra il livello di commozione espresso e gli eventi che lo giustificano 2e. TEMPO LIBERO_ compito dello psicologo chiedersi come venga speso. Tali attivit assumono spesso un nuovo significato nella vecchiaia, esse possono fare sentire una persona pi attiva, creativa, coinvolta e vitale. Con il pensionamento gli anziani trascorrono la maggior parte del loro tempo in casa con un conseguente attaccamento particolare al loro ambiente di vita. Sembrano essere due i fattori che influiscono nella maniera di impiegare il tempo libero: le modalit di impiego nelle precedenti et della vita e lo stato di salute effettivo e i vissuti individuali di benessere e di efficienza fisica. Quindi che tipo di lavoro psicologico si pu fare con e per un soggetto anziano? Comunemente si ritiene che gli anziani siano troppo compromessi per beneficiare di qualcosa di differente da un trattamento farmacologico. Sono molte le ragioni per cui un anziano non arriva dallo psicologo: in primo luogo i medici sono poco propensi a inviare un paziente anziano da uno psicologo o da uno psichiatra. Lerrore pi comune per uno psicologo alle prime armi quello di ritenere che gli anziani siano superstiziosi per quel che concerne la mente e la psiche o che trovino vergognoso parlare dei proprio problemi con un estraneo o che siano diffidenti circa lefficacia e il significato di una consultazione psicologica. Quindi c la tendenza a pensare che essi con desiderino lincontro. Importante risulta anche il problema della differenza di et tra lo psicologo e il paziente: non sorprende il fatto che lanziano non abbia molta fiducia nei giovani psicologi, tuttavia ci aggirabile a condizione che lo psicologo riesca a creare un clima di accettazione e rispetto (regola prima quella di non avere mai la pretesa di chiamare la persona per nome!). Pare quindi che ci sia meno entusiasmo a lavorare con i soggetti anziani, in quanto in genere si ritiene pi saggio trattare pazienti ancora giovani, che hanno davanti un futuro e possono dare di pi alla societ. Probabilmente lopinione pi dannosa che le persone ormai vecchie non siano in grado di tratte beneficio da un colloquio psicologico: sono infatti considerate rigide, mancanti delle abilit verbali e intellettuali necessarie per coinvolgersi in una relazione, e non aventi il background scolastico e culturale idoneo a permettere il processo di conoscenza da portare avanti insieme allo psicologo. Un altro aspetto da considerare che il soggetto vuole soddisfare alcune richieste specifiche (anche se magari hanno poco a che vedere con gli obiettivi dello psicologo), la persona esige poi chiarezza nella formulazione della diagnosi, richiede una risposta precisa circa la natura, la causa e la risolvibilit del problema, perch ogni nuovo esame diagnostico porta con s il timore che possa registrare una nuova fonte di malattia. Vi sono caratteristiche che sembrano costruire un buon terreno per un incontro psicologico con lanziano: quando le loro difese hanno ceduto sembrano aver raggiunto una buona capacit di ritardare le gratificazioni, risolvere i problemi e vedere le cose in prospettiva. Si identificano due modalit di relazione che gli anziani tendono ad instaurare in sede di colloquio: - lo psicologo una figura genitoriale, mentre il soggetto ridiventa bambino e sembra chiedere il permesso e lapprovazione dellautorit per ogni cosa; - lo psicologo un nipote e un figlio, mentre il soggetto supera cos il sentimento di dipendenza. 46

Altri aspetti specifici del colloquio riguardano le aree affrontate e lassunzione degli scopi,: si rende necessario infatti che essi siano chiari e precisi, limitati e adeguati allet e al livello di funzionamento complessivo del soggetto. Potrebbe essere molto utile fare leva sulla tendenza naturale dellanziano a fare un bilancio della propria vita, rivivendo esperienze piacevoli e spiacevoli. Sarebbe possibile cos costruire uno spazio dincontro in cui la persona anziana trovi utile e gratificante parlare di s per riflettere insieme allo psicologo. In particolare le aree sono le seguenti: relazioni familiari (rapporto con il coniuge, con i figli, con i nipoti) relazioni sociali (di amicizia, di vicinato, se vedova/o, eventuali relazioni amorose) attivit quotidiane (tempo libero ed hobby, posizione nei confronti del lavoro, rapporto con lo stare in casa o luscire) problematica dellautonomia (dipendenza/indipendenza nei confronti dei figli, del coniuge, ecc, autonomia e adattamento circa i bisogni di base) salute (preoccupazioni per il proprio corpo e per le funzioni, proprie capacit ed efficienza fisica e mentale) problematiche esistenziali (vissuti di perdita, rapporto con lidea della morte, dialettica gioventvecchiaia, passato-presente-futuro, ricordi, speranze e paure, ruolo nellambito della famiglia e del sociale). Il PROBLEMA DELLE PERDITE ha per gli anziani non solo un significato reale, ma anche una risonanza psicologica pi profonda. possibile a tutte le et subire una perdita della salute, della posizione sociale o di una persona cara, ma nella tarda et questi eventi vengono affrontati in maniera diversa, in quanto il pi delle volte sono permanenti e irreversibili. Gli anziani poi, diversamente dai giovani, non possono sostituire quello che perdono. In questo senso, secondo alcuni autori, lo psicologo potrebbe aiutare lanziano a venire a patti con questa realt della perdita, attraverso discussioni sul significato che ognuno d alla vita e alla morte, alla salute e alla malattia, alle speranze e alla paure della vita futura. CAPITOLO 13: IL COLLOQUIO CLINICO CON PAZIENTI TOSSICODIPENDENTI Presentazione Al problema della dipendenza da sostanze psicotrope sono stati ormai dedicati numerosi lavori con cui si cercato di comprendere: quali siano le cause che spingono un soggetto a fare regolarmente uso di sostanze stupefacenti, quali siano gli aspetti psicopatologici pi rilevanti, quali specificit debbano eventualmente possedere i trattamenti psicoterapeuti per essere il pi efficaci possibile. Limiteremo lanalisi del colloquio clinico al contesto istituzionale e cio ai colloqui che avvengono allinterno di strutture pubbliche (Sert) adibite specificamente alla prevenzione, diagnosi e cura delle tossicodipendenze. (sono escluse le comunit) Premesse teoriche Sono ormai molti gli autori che si sono occupati di analizzare, direttamente o indirettamente, il problema della dipendenza da sostanze psicoattive. importante che il clinico possa scegliere una teoria di riferimento che lo guidi nellascolto del tossicodipendente, che lo aiuti a formarsi unimmagine mentale del paziente e della sua storia. Diversi autori hanno cercato di capire se esistano delle caratteristiche comuni, dei segni patognomici (sintomo la cui presenza sufficiente a consentire la diagnosi di una malattia) che permettano di raggruppare tutti i tossicodipendenti allinterno di una stessa organizzazione o struttura psicopatologica, ma questo non sembra essere possibile. Sembra invece essere necessario ricostruire la storia di ogni singolo soggetto in modo da comprendere soprattutto quale funzione abbia per quella specifica persona il ricorso alluso dei sostanze stupefacenti in un particolare periodo della sua esistenza. Sono diverse le ipotesi: Secondo alcuni autori il problema centrale della tossicodipendenza sarebbe legato al presentarsi, in modo particolarmente acuto, di aspetti irrisolti del processo di separazione-individuazione: i tossicodipendenti avrebbero grosse difficolt a separarsi e a riconoscersi come persone distinte e differenziate Per Kristal e Raskin alla base della tossicodipendenza ci sarebbe qualcosa di molto pi primitivo, legato ad una grossa difficolt a riconoscere e modulare gli affetti Per Kohut la tossicodipendenza sarebbe legata non tanto ad una difficolt nello sviluppo libidico, ma principalmente ad una patologia del S 47

Secondo Olivenstein sarebbe necessario distinguere tra coloro che, pur avendo sperimentato luso di sostanze stupefacenti, non diventeranno mai tossicodipendenti e coloro che invece possiedono una struttura tossicomanica. Sarebbe possibile trovare delle caratteristiche particolari e costanti nella storia dei veri tossicodipendenti. Due sono fondamentalmente gli aspetti che caratterizzano questo tipo di soggetti: - lesistenza di un particolare rapporto con la Legge, lAutorit e quindi originariamente con la figura paterna che, per diverse ragioni, assente, distante e comunque incapace di porre dei limiti, di dettare regole; - la presenza di particolari difficolt in una specifica fase dello sviluppo evolutivo e cio la fase dello specchio. Il tossicodipendente richiama la fase dello specchio infranto, incapace di rimandare unimmagine unitaria, destinato a rinviare nel tempo frammenti di immagine che non possono essere rimessi insieme. Bergeret individua come aspetto rilevante di questo tipo di disturbo la tendenza a funzionare ed esprimersi ad un livello soprattutto comportamentale, in cui tutto si gioca nellagire, nel corpo e sul corpo. E questa difficolt a mentalizzare che renderebbe difficile lapproccio terapeutico con il tossicodipendente. Per Ihilevich e Gleser sarebbe possibile avvicinare i problemi di tossicodipendenza ai disturbi psicosomatici: attivit fantasmatica scarsissima, difficolt ad esprimere, provare a modulare affetti, vuoto nellimmaginario. Emerge cos un quadro non uniforme con posizione teoriche differenti. Il colloquio clinico con il tossicodipendente Il colloquio clinico uno degli strumenti elettivi degli operatori nellapproccio al tossicodipendente. A volte, con questo tipo di pazienti, risulta difficile applicare test proiettivi o questionari di personalit o scale di valutazione psichiatrica e il colloquio rimane quindi il solo strumento con cui costruirsi unimmagine del paziente, attraverso cui cercare di ricostruire una storia personale, di valutare la struttura di personalit, i meccanismi di difesa, le risorse ancora esistenti. In linea di massima il colloquio con il tossicodipendente segue le linee generali del colloquio clinico ma assume delle caratteristiche specifiche legate al contesto e alla particolare patologia di questi pazienti. Distinguiamo colloqui iniziali di presa in carico e colloqui di sostegno. In entrambi i casi per valgono le seguenti caratteristiche generali: loperatore pu scegliere tra luso di un colloquio libero e luso di un colloquio per aree (preferibile il secondo). Bisogna tenere presente che tali persone sono molto spesso estremamente impoverite: le loro capacit di mentalizzazione e verbalizzazione non sempre sono grandi, fanno fatica a parlare e ad esprimersi, i loro discorsi sono sovente caratterizzati da una grande concretezza, la risonanza emotiva pu essere quasi inesistente. Il colloquio libero cos potrebbe essere troppo disorientante e difficile per loro, troppo difficile affrontare i silenzi. Il colloquio per aree invece garantisce sufficiente libert di esprimersi, ma con la possibilit per il clinico di guidare il colloquio su aree specifiche. Le aree riguarderanno: il rapporto con la droga, il modo e le circostanze in cui il soggetto entrato in contatto con le sostanze stupefacenti, le motivazioni che spingono a smettere. Sar necessario per toccare anche altri aspetti, cercare di ricostruire limmagine di una persona, introdurre una scansione temporale, un prima e un dopo che possano consentire il ricostruire la propria storia. Si cercher di parlare di come era la sua vita prima di fare uso di sostanze, e si cercher poi di avere un quadro del mondo interno del paziente, della vivacit delle sue razioni oggettuali, dellimmagine del S, di aspetti e capacit che possono essere utilizzati come risorse. Si parler anche, nel momento giusto, di un dopo leroina. Semi fa riferimento a tre regole da seguire durante un qualsiasi colloquio: 1. REGOLA DEL LINGUAGGIO 2. REGOLA DELLA FRUSTRAZIONE 3. REGOLA DELLA RECIPROCITA In linea di massima si utilizza il linguaggio del paziente, ma ci non pu essere utilizzato con il tossicodipendente perch esso si porr allo psicologo usando un linguaggio, un lessico che non potr essere condiviso perch toglie al discorso ogni caratteristica personale, rende ogni tossico uguale allaltro eliminando lindividualit. Utilizzare un gergo rappresenta, da una parte, la proposta di stabile un rapporto di complicit, dallaltra, un disperato tentativo di cancellare le distanze, le differenze. La comprensione sembra poter passare solo attraverso un rapporto di complicit, se non si uguali, se non si provato non si pu capire e allora si esclusi. I colloqui iniziali di presa in carico Essi rappresentano un momento delicatissimo nellistaurarsi della relazione tra clinico e tossico. Lo psicologo si trova a fronteggiare il difficile compito di cercare di stabilire una relazione, di creare un rapporto di fiducia. Le situazioni che si presentano al clinico nei primi colloqui sono spesso molto drammatiche. 48

Lo scopo dei primi colloqui quello di conoscere il paziente, raccogliere la sua storia da tossico, costruirsi una sua immagine interna, formulare unipotesi diagnostica, valutare le risorse disponibili, ipotizzare quale sia la funzione delleroina per lui. Sar poi possibile collaborare con altri operatori per scegliere le misure migliori possibili per la disintossicazione e il consolidamento dellastinenza. Per fare questo importante che il clinico valuti con molta attenzione la motivazione e le aspettative dei tossicodipendenti cercando di cogliere anche gli aspetti non verbali. Il tossico si presenta al Sert quasi sempre spontaneamente, ma spesso una spontaneit fittizia in quanto alcune volte spinto dallastinenza, dallinsistenza dei familiari, dalla Prefettura, da motivi economici, di salute, di rifornimento, poich difficile che si presenti spontaneamente per farsi curare. Tutto ci il clinico lo deve considerare per sapere se sia possibile trasformare una motivazione esterna in interna, attraverso un lungo lavoro La valutazione delle aspettative nel corso dei primi colloqui si rivela fondamentale per lelaborazione di percorsi terapeutici sai dal punto di vista farmacologico che psicoterapeutico. Spesso il tossico ha aspettative magiche e irrealistiche e ci pu determinare il fallimento del programma, in quanto egli si aspetter dai farmaci le stesse propriet delleroina, la stessa capacit di appagare il bisogno, di calmare immediatamente, di calmare il dolore psichico, e quindi ne chieder in continuazione quantit elevate. Anche nei confronti degli operatori dei servizi si formano aspettative magiche ed onnipotenti, da loro ci si aspetta un aiuto determinante che risolver tutto magicamente; a loro si chiede di appagare i bisogni, di soddisfare le richieste, con la stessa immediatezza e la stessa potenza delleroina. Ci possono essere delle grosse distorsioni nellimmagine che il paziente ha degli operatori, a volte visti come figure onnipotenti e idealizzate, a volte come figure malvagie e persecutorie. In questo caso i colloqui possono essere molto difficili e pu essere difficile anche creare le basi per stabilire la relazione. I colloqui di sostegno Essi si svolgono solitamente allinterno di programmi terapeutici durante i quali necessario sostenere il tossico nella fase di disintossicazione e di consolidamento dellastinenza. una fase molto delicata in cui il rischio di ricaduta elevato. Il tossico ha molta paura dei sintomi astinenziali, abituato a vivere con lausilio di uno degli anestetici pi potenti che esistano e ha il terrore di non riuscire a sopravvivere agli inconvenienti dellastinenza che crede possano durare in eterno. importante che allinterno del colloquio egli trovi uno spazio in cui le sue paure e le sue ansie possano essere accolte e contenute, in cui possa esprimere il suo senso di tristezza e perdita, in cui possa parlare della sua paura di deludere tutti. Sar importante dare un grande sostegno allIo del paziente. La vita del tossicomane scandita dai ritmi imposti dalleroina e questo gli garantisce, seppur in modo particolare, un ruolo e un gruppo di appartenenza e smettere significa perdere tutto questo. Bisogna fare attenzione durante il colloquio a questi aspetti depressivi che non sempre il tossico li riesce a verbalizzare. Gli interventi del clinico saranno mirati soprattutto a fornire un aiuto allesame della realt, un appoggio alle parti sane, a cercare di potenziare le risorse. Le ricadute e le menzogne per nasconderle sono frequentissime e molto spesso il tossicomane attribuisce alloperatore il ruolo dellistanza giudicatrice. necessario parlare con molta chiarezza e fermezza cercando di far capire che il nostro ruolo non quello di giudicare, ma di comprendere cosa sta succedendo e perch proprio in quel particolare momento, cercando di accogliere e contenere, se il paziente lo porta, anche il vissuto doloroso del fallimento. CAPITOLO 14: IL COLLOQUIO CON IL PAZIENTE SCHIZOFRENICO Si tratta di un paziente regredito e fissato a livelli di sviluppo lipidico molto primitivi, in cui riemerge il processo primario, caratteristico della vita infantile, prima dellentrata in funzione del sistema preconscio. Comprendere un paziente schizofrenico significa contenere le sue angosce e gestire la sua regressione. Le probabilit di sviluppare un disturbo mentale di tipo schizofrenico riguardano, nei paesi occidentali, circa l1% della popolazione. La schizofrenia Il termine fu coniato da Bleuler per definire un complesso di disturbi, Psicosi Funzionali Endogene, gi descritte dallo psichiatra Kraepelin con il temine dementia praecox. Nella classificazione di tale autore erano individuabili 4 forme di schizofrenia: Ebefrenica, Catatonica, Paranoide e Semplice. Egli escluse che vi potessero giocare un qualche ruolo le condizioni ambientali 49

esterne allindividuo, individuandone le cause eziopatogenetiche in una degenerazione organica cerebrale e/o in un disturbo di ordine metabolico. Caratteristico di tale approccio laccuratezza descritta dei segni e dei sintomi patognomici del disturbo. Il termine schizofrenia fu appunto introdotto allo scopo di enfatizzare laccento sulla dissociazione delle funzioni psichiche considerata sintomo fondamentale del disturbo. Bleuler distinse i sintomi in fondamentali, in ogni caso e comunque presenti, e accessori, ovvero potenzialmente assenti. Nel suo approccio vengono considerati fondamentali: disturbi di tipi associativo autismo disturbi della sfera affettiva ambivalenza Figurano, invece come accessori proprio le manifestazioni pi eclatanti per lopinione comune: deliri allucinazioni disturbi del linguaggio, ecc. Appare cos evidente come la schizofrenia sia stata differentemente interpretata. Accenno al diffusissimo DSM (Diagnostic Statistic Manual): manuale diagnostico in cui si descrivono le caratteristiche della schizofrenia che la distinguono dal rimanente gruppo delle psicosi non schizofreniche. Obiettivo del manuale laccuratezza diagnostica ai fini dellindividuazione della patologia mentale per gruppi omogenei. Fra gli autori di ispirazione e formazione psicoanalitica emerge Pao . Punto di partenza della riflessione teorica di questo autore la constatazione che n natura, n ambiente possono da soli condurre alla malattia schizofrenica, ma che linterazione fra i due, nelle primissime fasi di vita dellinfante, determini alcune esperienze che successivamente possono portare alle caratteristiche connotazioni della schizofrenia: i disturbi basici dellesperienza. Pao trae una classificazione dei disturbi schizofrenici facente riferimento allo sviluppo del paziente: 1. SCHIZOFRENIA 1 _ mentre nei primi anni di vita sono identificabili traumi emotivi, la personalit del soggetto non sembra presentare una particolare struttura patologica, connotandosi in maniera sostanzialmente sana. La vita precedente del paziente rivela uno sviluppo sostanzialmente adeguato fino a circa ventanni, quanto un improvviso episodio acuto ed intenso denota la malattia. Il paziente di questo tipo conserva una certa consapevolezza di quanto sta accadendo attorno a lui. Allepisodio acuto generalmente segue una guarigione sociale entro pochi mesi, pur essendo probabile una ricaduta successiva, se non vengono affrontati i conflitti profondi. E la tipologia ad esito diagnostico pi favorevole. 2. SCHIZOFRENIA 2 _ linfanzia e la fanciullezza sono pi disturbate del paziente di tipo 1, si possono osservare ritardi ad ogni fase dello sviluppo, fino a met del periodo adolescenziale, quando compaiono i sintomi. Anche i genitori appaiono inadeguati e spesso personalmente disturbati in maniera severa. 3. SCHIZOFRENIA 3 _ linfanzia e la fanciullezza sono state molto disturbate, lIo fin dalle prime fasi evolutive, appare gravemente deficitario. Lesordio della malattia pu essere ricondotto alla pubert, caratterizzandosi con manifestazioni artistiche, ritiro affettivo e appiattimento. La prognosi sfavorevole. Lambiente familiare sar assolutamente patologico: la soluzione dei propri conflitti da parte del paziente contribuirebbe ad un allontanamento dalla figura materna, soluzione considerata inaccettabile 4. SCHIZOFRENIA 4 _ pu essere rappresentato da una qualsiasi delle forme precedenti, in seguito a ripetuti ricoveri, ospedalizzazioni, anni di malattia e sofferenza. Il decorso sembra aver privato il paziente di ogni speranza, facendolo cadere nellappiattimento, nellindifferenza e nella sconfitta, condizione che si fa sempre pi grave e pervasiva. Si potrebbe quindi ritenere che una volta instaurato tale deterioramento esso sia stabile e immodificabile. In realt, nonostante lappiattimento e la rassegnazione, possibile prevedere un ritorno ad una vita extraospedaliera normale. Levoluzione della schizofrenia pu seguire diversi percorsi: completa guarigione e ritorno alla vita sociale, affettiva e lavorativa precedente frequenti ricadute alternate a periodi di remissione sintomatologia con parziale ripresa delle attivit e delle relazioni precedenti alla crisi appiattimento e deterioramento dellintera sfera di personalit e di attivit. 50

Un ulteriore criterio adottato da Pao nella sua digressione circa i disturbi schizofrenici, rappresentato dalla valutazione della coesione del S, vale a dire del senso del S come riferimento sicuro per il confronto con il mondo ed il suo cambiamento continuo. Egli individua tre fasi nel decorso della malattia schizofrenica: 1. FASE ACUTA: terrore e tentativi di organizzazione di un nuovo senso del S; in tale periodo il paziente funziona ad un livello estremamente regredito. Obiettivo primario: contenimento del terrore e aiuto a ristabilire un senso di coesione del S. 2. FASE SUB-ACUTA: il paziente comincia a ristabilire un senso di coesione del S, da cui conseguono nuove opinioni rispetto a se stesso e agli altri. Obiettivo: modificare le nuove opinioni riguardo s e gli altri, senza incorrere nuovamente nel terrore. 3. FASE CRONICA: rafforzamento e stabilizzazione delle nuove opinioni rispetto al S ad agli altri in maniera inamovibile. Obiettivo: aiutare il paziente nelladattamento e nelle modificazioni delle opinioni relative alla sfiducia negli altri, prima ancora che inerenti a s, cos da creare le condizioni per poter usufruire di un aiuto anche di tipo psicoterapeutico. Il colloquio FASE ACUTA: probabile che il paziente venga visto dal clinico, in questo caso, in contrasto con la propria volont o addirittura in condizione di contenzione fisica o farmacologia, con evidente e conseguente carenza di motivazione intrinseca al colloquio. Da un lato si ha quindi la carenza motivazionale, dallaltro uno specifico panico relativo alle situazioni interpersonali caratteristico degli stati schizofrenici. Spesso, alla base delle relazioni paratossiche ed inadeguate dei pazienti, sottost un tremendo senso di angoscia e di paura che li spinge ad aprire, sostituendo le azioni ai pensieri. Ammesso che si possibile descrivere delle regole generali di conduzione del colloquio, il primo dato fondamentale deve essere sicuramente riferito alla realt di fatto inerente alle profonde differenze relative alle esperienze di sofferenza soggettiva che meritano di essere ascoltate con interesse sincero, rispetto, atteggiamento non giudicante e partecipazione empatica. importante osservare che le esperienze soggettive di tradimento e frustrazione nella relazione interpersonale sono probabilmente uno degli eventi emotivi pi ricorrenti in questi pazienti. Lo psicologo clinico che interagisce con un paziente in fase acuta deve costantemente essere consapevole del profondo terrore che caratterizza lesperienza emotiva della persona. Ci che lo psicologo pu fare ascoltare il paziente, aiutarlo a ridurre il terrore, accompagnarlo affettivamente nel percorso terapeutico propostogli e farsi portavoce, presso lequipe di lavoro, dellesperienza soggettiva del malato, dei suoi bisogni, desideri, paure. Una delle prime tematiche che il paziente vorr affrontare sar relativa alla costrizione fisica o alla riduzione farmacologica: questi argomenti esulano dalle competenze e dal potere istituzionale dello psicologo che deve pertanto astenersi dal fare promesse o prendere impegni. Spesso il colloquio con una paziente cos grave induce erroneamente il professionista ad incontrare la malattia pi che la persona, orientandolo a riconoscere sintomi e segni e a etichettarli. Il metodo migliore per affrontare la situazione riconoscere verbalmente tale condizione obiettiva, comunicandola al paziente, dimostrandogli cos una partecipazione empatica nei confronti dei suoi sentimenti. Non improbabile, infine, che lo psicologo si trovi davanti ad alcuni sintomi della schizofrenia come deliri e/o allucinazioni. E proprio da tali manifestazioni che si trova il pi facile accesso al conflitto profondo del paziente e esse si configurano come canale preferenziale di conoscenza dellesperienza affettiva dellindividuo, soggiacente allattuale condizione di sofferenza estrema. Nessuno condivide le esperienze degli schizofrenici, che proprio a causa di tali idee bizzarre e stravaganti sono in conflitto con il mondo. Estraniati dalla realt e dagli altri, essi non hanno modo alcuno di verificare e modificare la propria vita interiore. FASE SUB-ACUTA: E il caso del paziente dimesso dal Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura in seguito a un ricovero. Scopo del colloquio sar, oltre alle caratteristiche di sostegno psicologico alla sofferenza ed alle modificazioni, anche di ordine sociale, familiare e lavorativo prodotte in seguito alla acutizzazione della malattia. Dobbiamo aiutare il paziente a: - non accettare la chiusura di un opinione patologica di se stesso e del proprio mondo oggettuale - concettualizzare il sintomo come tale, cio connesso alla sua esperienza di angoscia o alla mancanza di un senso di benessere, condizioni correggibili nel contesto delle relazioni oggettuali del paziente

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 importante sottolineare come la mancanza di un intervento psicologico, nel corso di questa fase, indurrebbe inevitabilmente il paziente alla conservazione dello status-quo, trascurando qualsiasi esperienza innovativa o non familiare. Lo psicologo nella relazione deve tenere assolutamente conto della fragilit dellequilibrio raggiunto dal paziente e delle inevitabili esperienze di frustrazione che manifesta ogni volta che si percepisce incapace di mantenere un controllo sulle proprie manifestazioni. Questa fase infatti non quasi mai una condizione stabile ed uniforme in ogni situazione: osciller fra manifestazioni sintomatologiche tipiche della psicosi (deliri, allucinazioni, panico) ed altre pi mature, quali sintomi pseudo nevrotici (fobie, compulsioni). Mano a mano che il paziente sperimenter la propria adeguatezza nel dialogo e nella relazione, progressivamente tender ad abbandonare tali oscillazioni, orientandosi verso una condizione ed uno stato esperienziale soggettivo molto pi prossimo alla normalit. Sar molto importante intrattenere anche un rapporto con il nucleo familiare del paziente e sostenerlo nella comprensione ed elaborazione degli eventi. FASE CRONICA: il paziente sembra aver raggiunto la ferma convinzione che il proprio mondo oggettuale sia ostile e che egli non potr mai riuscire a soddisfare in modo soddisfacente i propri desideri. Il paziente impara perci a non desiderare o, se costretto a farlo, a soddisfare il proprio desiderio attraverso lallucinazione. Anche in questa fase della malattia il trattamento e il miglioramento sono assolutamente possibili.

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