HISTORIA CLINICA N: 01

I) ANAMNESIS
1) FECHA: - F. ADMISIN: 12 / 05 / 2012 - F. ABORDAJE: 14 / 05 / 2012 - ANAMNESIS: Directa e indirecta confiable. 2) FILIACION: - NOMBRES Y APELLIDOS: Ins Koo de Collazos - EDAD: 80 aos - SEXO: Femenino - RAZA: Mestiza - ESTADO CIVIL: viuda - GRADO DE INSTRUCCIN: secundaria completa. - OCUPACIN: pensionista - RELIGIN: catlica - LUGAR DE NACIMIENTO: Pacasmayo - PROCEDENCIA: Trujillo - Persona responsable: Rosa Collazos (hija) 3) ENFERMEDAD ACTUAL: - MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES): dolor y limitacin funcional - TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 da - FORMA DE INICIO: brusco - CURSO: estacionario - NARRACION CRONOLOGICA: 1d.a.i Paciente refiere que cojeaba al caminar tramos largos y senta debilidad en todo su miembro inferior derecho El da del ingreso paciente refiere haber sufrido una cada por enredarse con una manguera de regar, cayendo sobre su muslo derecho, causndole intenso dolor y restringindole caminar, porque el movimiento lo exacerbaba, y adems de ello, se acompa de limitacin funcional, es por ello que familiares la auxiliaron y le dieron 1 tableta de paracetamol de 500 mg, y tambin masajes en la extremidad afectada, el cual disminuy parcialmente el dolor. 2 horas despus del incidente, la paciente ingresa al hospital Vctor Lazarte Echegaray, por el servicio de emergencia -FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: normal Sed: aumentada Orina: conservada Deposiciones: No realiza hace 2 das Sueo: conservado Variacin o no de peso: ninguna variacin 4) ANTECEDENTES: a) Mdicos: -Diagnstico de HTA hace 5 aos, con tratamiento de Captopril de 25 mg c/12 h -Diagnstico de osteoporosis hace 1 ao en centro particular, donde le recetan frmaco que no recuerda nombre -Diagnstico de citica en centro particular con tratamiento de norflex tab c/12h -Niega Diabetes Mellitus, Asma HORA: 9:00 a.m. HORA: 10:30 a.m.

b) Quirrgicos: Niega c) Traumatismos: Niega d) Transfusiones sanguneas: No refiere e) Alergias: -Medicamentos: Niega -Alimentos: Niega -Sustancias que estn en el medio ambiente: Niega -Sustancias que entran en contacto con la piel: Niega -Picadura de insectos: Niega f) Inmunizaciones: No refiere g) Uso de medicamentos: Captopril 25 mg (M-N)

h) Familiares: Madre fallece por Infarto de Miocardio hace 21 aos i) Hbitos Tabaco: No .Alcohol: No .Caf: Poco frecuente .Gaseosas: poco frecuente

.T: frecuente

5) REVISION POR REGIONES O SISTEMAS: 1) Constitucional: Variaciones de peso: Sin variacin Anorexia: No Fatiga: No Debilidad: Si Fiebre: No Sudores: No Escalofros: No. Insomnio: No 2) Piel: Rash: No Prurito: No Antecedentes de lesiones cutneas: Ninguna Ulceras que no curan: No Contusiones: No Trastornos hemorrgicos: No 3) Cabeza: Cefaleas: No. Prdida de conocimiento: No Convulsiones: No Traumatismos: No 4) Ojos: Visin: Usa anteojos. Fecha del ltimo examen ocular: No refiere Antecedentes de glaucoma: No Fotofobia: No

Dolor: No Enrojecimiento: No. Irritacin: No Lagrimeo excesivo: No Diplopa: No Escotomas: No

5) Odos: Audicin: disminuida en ambos odos Descarga o dolor: No Vrtigo: No Tinnitus: No

6) Respiratorio Superior: Resfriados frecuentes : No Problemas con senos paranasales: No Goteo posnasal: No Epistaxis: no Obstruccin: No

7) Respiratorio Inferior: Tos: No Falta de aliento: No Sibilantes: No Hemoptisis: No Antecedentes de enfermedades torcicas: No Hbitos tabaquitos: No 7) Linftico: Aumento de tamao de ndulos: No 8) Mamas: Inflamacin: No Bultos: No Dolor: No Descarga: No Se realiza auto examen? : no se realiza 9) Cardiovascular: Dolor torcico o malestar: No Palpitaciones: No Presin arterial: Aumentada (160/80 mmHg) Falta de aliento: No Ortopnea: No Edemas: No Dolor en piernas o calambres: Si Otros antecedentes cardiacos: No Factores de riesgo: P.A elevada Nicturia: No

10) Gastrointestinal: Dentadura, lesiones orales, problemas con los dientes: dentadura casi completa Disfagia: No

Pirosis: No Signos de indigestin: No Nauseas: No Vmitos: No. Hematemesis: No. Intolerancia a alimentos: No. Antecedente de enfermedades gastrointestinales: No. Hematoquezia: No Ictericia: No. Cambio en las heces: Ninguna. Diarrea: no Estreimiento: Si, hace 2 das,

11) Genito urinario: Poliuria: no refiere Disuria: no Hematuria : No Nicturia: No Tenesmo vesical: no. Otros sntomas renales: No 12) Menstrual Amenorrea: Si, por la misma edad Menorragia: No. Ultimo frotis de Papanicolaou: no realiza. Embarazos: 2 Secrecin vaginal: No. 13) Venreas: Historia de enfermedades venreas: No Historia de chancro: No. 14) Hbitos Sexuales: Sexualmente inactiva

15) Articulaciones Msculo-Esquelticas Dolor: si, en toda la pierna derecha 16) General: Debilidad: No Calambres: No Historia de molestia de espalda: no Historia de fracturas: No Historia de enfermedades endocrinas: No Sntomas de diabetes: Ninguna Sntomas tiroideos: No Cambio en la talla de cabeza, guantes, zapatos: No. 17) Sistema nervioso Problemas neurolgicos: Ninguno 18) Locomotor Atrofia: No Debilidad: No Movimientos involuntarios. No

19) Sensitivo Anestesia: No Parestesia: Si, en el miembro inferior derecho Hiperparestesia: No

20) Estatus mental: Cambios en la funcin cortical: Ninguna Cambios en la escritura, lectura: Ninguna

II. EXAMEN FSICO:

1) signos vitales: T: axilar 36.5 C FR: 22 rpm FC: 60 ltm PA: 160/80 mmhg - arteria braquial brazo derecho.

2) Somatometria:

PESO: 52 kg

TALLA: 1.55 cm

IMC: 21, 64 kg/m2

3) Apreciacin General: Paciente despierta AREG, BEH, BEN, en decbito dorsal forzado, hipoactiva, poco colaboradora con el interrogatorio y el examen fsico. Ventila espontneamente y presenta dispositivo perifrico permeable en el brazo derecho 4) Piel y Anexos: a) Piel: Delgada y clida. Elasticidad disminuida. Presencia de algunas pigmentaciones (maculas) en manos predominantemente, con pliegue cutneo prolongado. Mucosas, conjuntiva y palma de manos rosceas. b) Pelo: Cabello entrecano, de color blanco, fino, con patrn de distribucin femenino, de muy poca cantidad. Distribucin heterognea sin aparicin de la lnea frontoparietal ni calvicie, de textura fina e implantacin normales. c) Uas: cortas, bien cuidadas, con buena higiene, ngulo de base ungueal aproximadamente 160, uniformes. No eritema, exudados o tumefaccin en pliegues circundantes ni dolor a la palpacin. Superficie dorsal ligeramente convexa, color uniforme, tiempo de llenado capilar (> 3seg.).

5) Tejido Celular Subcutneo: Grasa corporal con distribucin uniforme, sin predominio en alguna zona 6) Ganglios Linfticos: Ganglios linfticos no visibles ni palpables en el rea corporal o cadena linftica especfica. No dolor a la palpacin, no edema ni cambios del color de la piel 7) Cabeza: -Crneo: En lnea media; crneo normo ceflico, normotenso, simtrico, liso y sin deformidades. Sin dolor a la palpacin Cara: Caractersticas faciales simtricas; pelo de ceja delgado y no se extiende ms all del tercio lateral de la ceja. Facie con expresiones conservadas, movimientos faciales simtricos y sin ninguna otra observacin especial.

Ojos: Prpados y globos oculares sin alteraciones y simetra entre ambos ojos y estructuras asociadas, pestaeo completo y espontaneo de ambos parpados, posicin del globo ocular normal sin ningn movimiento anormal, Conjuntiva palpebral: hmeda y sin lesiones. Nariz: Los orificios nasales anteriores o externos permeables, membranas mucosas normales de color rosado o rojo mate, puede observarse una pequea cantidad de secrecin mucosa clara. No dolor a palpacin de senos para nasales.; sin ptosis palpebral ni otro tipo de alteraciones

8) Cuello: Trquea en lnea media; sin distencin yugular o arteria cartida prominente. No aumento visible de tamao de glndula tiroides; no palpacin de ndulos ni dolor; margen completo de movilidad del cuello sin molestias.

9) Ap. Respiratorio: -Inspeccin: Dimetro antero posterior menor que el transverso; con cifosis. Respiraciones lentas no dificultosas. Trax simtrico no caracterstico. -Palpacin: Expansin y elasticidad torcica conservadas en vrtices y bases. Consistencia firme no dolorosa a la palpacin -Percusin: Frmito tctil no alterado -Auscultacin: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados

10) Ap. Cardiovascular:

Arterias: Palpables, pulso arterial regular y rtmico. Venas: no circulacin colateral, ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. Se observa el pulso yugular. No se explor presin venosa central. Corazn:
-Inspeccin: Trax simtrico no caracterstico. -Palpacin: Choque de punta en 5to espacio intercostal lnea media clavicular. Choque de punta y pulso carotideo sincrnicos. No reflujo hepatoyugular. Frecuencia cardiaca de 82 ltm -Percusin: Frmito tctil no alterado -Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos y regulares (R1 y R2). No soplos, ni otros ruidos agregados

11) Abdomen: -Inspeccin: Abdomen simtrico, plano sin predominio de acumulo de grasa. Movimientos suaves y uniformes a la respiracin. Ausencia de protrusiones con la tos provocada. Ombligo excavado, no presencia de masas. -Auscultacin: Ruidos hidroaereos disminuidos, no auscultacin de roces o friccin sobre hgado. No alteracin de ruidos de origen vascular- abdominal.

-Percusin: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal. No hepato-esplenomegalia. No alteracin de ruidos caractersticos por cuadrante. Matidez heptica y esplnica normal -Palpacin: Blando, depresible. No dolor a la palpacin superficial, ni a la palpacin profunda. No palpacin de modulaciones, no resistencia muscular ni presencia de masas. No visceromegalias.

12) Recto: No examinado

13) Sistema Musculo-Esqueltico: -Inspeccin: en MID Color de la piel conservada (tez blanca), sin equimosis. Aumento de volumen en el 1/3 proximal del muslo derecho, e impotencia funcional en todo el miembro inferior derecho. No se realiz prueba de fuerza muscular, por el intenso dolor en la paciente. -Palpacin: dolor e hipersensibilidad, en el 1/3 proximal del muslo derecho: Pulsos presentes (femoral, tibial). Llenado capilar < 2segundos (lecho ungueal en los dedos del pie) Dolor intenso en los compartimentos del muslo. Sensibilidad conservada (L1, L2, l3, L4, L5, S1). -No realizacin de los movimientos respectivos en el miembro afectado, por el dolor intenso que le impeda.

14) Sistema Nervioso: -Estado Mental: Paciente alerta, orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje oral fluido, con regular comprensin y expresin. No alteracin de la memoria. (Inmediata). ECG= 15 puntos -Sistema Motor:

Trofismo: Normal. Tono muscular: conservado Motilidad: - Activa Voluntaria (Fuerza muscular): No evaluada. - Activa involuntaria: Reflejos osteotendinosos: Reflejo bicipital, presente Reflejo Tricipital, presente. Reflejo estilorradial, presente. Reflejo rotuliano, presente Pares craneales: I. Olfatorio: Percibe y diferencia olores. II. ptico: Agudeza visual conservada, Visualiza colores. Reflejo pupilar directo conservado, observando miosis al intensificar la luz en el examen. Reflejo pupilar consensual disminuido III, IV, VI. Oculomotores: Pupilas de 2mm, foto reactivas, reflejo de acomodacin conservado, movimientos oculares conservados. Presencia de diplopa V, Trigmino: Sensibilidad facial conservada, realiza movimientos de masticacin. Reflejo corneal presentes. VII, Facial: Sensibilidad de saborear conservado, realiza movimientos de la frente, movimientos de parpados conservados, puede silbar.

 VIII, Vestibulococlear: Sentido del odo conservado, responde adecuadamente a pruebas de cuchicheo. IX, Glosofarngeo: presente la capacidad para identificar los gustos amargo y agrio, presente el reflejo de arcada. X, Neumogstrico: Se comunica de manera oral. XI, Espinal: Realiza movimientos rtmicos, sin alteracin del msculo esternocleidomastoideo. XII, Hipogloso: Movimientos linguales presentes. Reflejo nauseoso presente Signos menngeos: - Rigidez de nuca: No presenta. - Signo de Kerning: No Presenta. - Signo de Brusinski: No presenta. Coordinacin y marcha: Coordinacin: No examinado. Marcha: Paciente acostado Sensibilidad: Superficial y Profunda: conservadas

DESARROLLO DEL ABP

I) DATOS RELEVANTES: 1) Cada de propia altura 2) Dolor a la movilizacin del muslo derecho 3) Impotencia funcional en MID 4) Hipersensibilidad en 1/3 proximal de muslo derecho 5) Aumento de volumen en el 1/3 proximal del muslo derecho 6) Dx de osteoporosis hace 1 ao, con tratamiento 7) Dx de citica hace 1 ao con tratamiento 8) Cojeo al caminar 9) P.A= 160/80 10) Dx de Hipertensin Arterial hace 5 aos, con tratamiento de captopril 11) Gnero femenino 12) Edad :80 aos

II) PROBLEMAS DE SALUD: 1) Fractura de fmur 2) Osteoartrosis 3) Osteoporosis 4) Hipertensin Arterial descompensada

III) HIPTESIS DIAGNSTICA: 1. Fractura fmur proximal estable: Considero este diagnstico, porque en este caso se trat de una paciente con caractersticas similares a la mayora de los casos con fractura de cadera que se reciben diariamente, presentando el cuadro caracterstico de una fractura de fmur), adems de los factores que lo predisponen, que son la edad, el gnero y la osteoporosis diagnosticada, siendo la ltima uno de los factores que conlleva con ms frecuencia a una fractura fmur proximal o comnmente llamado fractura de cadera 2. Coxartrosis primaria: He considerado este diagnstico por la misma edad de la paciente (80 aos de edad) y tambin por el antecedente de cojeo al caminar. 3. Osteoporosis senil: Es detectada en personas por encima de los 70 aos, por el mismo

proceso de envejecimiento, el cual se asocia con fracturas vertebrales, de cuello femoral, de hmero proximal, de tibia proximal y de pelvis. Donde las secuelas clnicas de la osteoporosis dependen de las fracturas que se produzcan, siendo hasta ese momento la enfermedad asintomtica.

IV) PLAN DIAGNSTICO: -H1 y H2: Radiografa AP y lateral de pelvis: para determinar el tipo de fractura, adems de los signos radiogrficos de la coxartrosis -H3: Densitometra sea: Para determinar la densidad sea

V) DIAGNSTICO FINAL: 1. Fractura fmur proximal pertrocantrea simple estable (AO: 31 A1) La fractura del fmur proximal, comnmente denominada fractura de cadera, es una fractura frecuente en pacientes femeninas despus de los 60 aos por razones conocidas como la osteoporosis posmenopusica, senil, por inactividad, por las caractersticas de la pelvis femenina, ms anchas y prominentes las caderas, etc. Esta afeccin constituir casi una epidemia en este nuevo milenio en el que la poblacin mundial muestra una tendencia progresiva al envejecimiento. Las fracturas tipo A1 de la AO, es decir, las fracturas estables que conservan una integridad de la pared posteromedial, suelen evolucionar aceptablemente hacia una correcta consolidacin independientemente del dispositivo intramedular utilizado, ya que este tipo de fracturas extracapsualres, se

producen en el hueso metafisario muy bien vascularizado, y con abundancia de inserciones musculares.
2. Coxartrosis primaria: Este diagnstico se valida ms por la edad de la paciente (80 aos de edad), el antecedente de cojeo al caminar, y adems de ello se evidencia algunos signos

radiolgicos caractersticos de una osteoartritis, que son disminucin del espacio articular, esclerosis subcondral, distensin de la cpsula articular

VI) RIESGO QUIRRGICO: a) Hematolgico: -Grupo sanguneo y factor Rh: B Rh+ -Hemograma completo: Leucocitos: 10 000 Abastonados: 3 Segmentados: 78 Monocitos: 4 Linfocitos: 15 -Hematocrito: 32% b) Bioqumicos: -Glicemia: 118 mg/dl -Creatinina srica: 1,2 -Urea srica: 48 mg/dl -Tiempo de protrombina: 13.2 min

Clase I en la escala de Goldman: (5 puntos) Clase III en la clasificacin de ASA (Enfermedad sistmica grave)

VII) PLAN TERAPUTICO: a) Tratamiento mdico 1. Reposo absoluto 2. Colocacin de frula temporalmente (distal al tobillo) 3. CFV C/ 6h 4. NPO 5. Nacl 9% 1000cc 6. Metamizol 1g 7. Tramadol 100 mg SC 8. Enoxaparina 40 mg SC c/24h 9. Ranitidina 50 mg EV c/8h 10.Captopril 25 mg c/12h (M-N)

b) Tratamiento quirrgico: El tratamiento recomendado para este tipo de fracturas es el quirrgico en ms del 90% y debe realizarse en las primera 24-72 horas, donde se realiza una osteosntesis excntrica con un tornillo deslizante de cadera (como el dynamic hip screw o DHS), el cual se utiliza ms frecuentemente en las fracturas puramente pertrocantreas o tambin llamadas intertrocantreas

III. NOTAS DE EVOLUCIN 16/05/2012 Subjetivo: paciente refiere seguir sintiendo dolor de moderada intensidad, que se exacerba por momentos. No present fiebre. Objetivo: 170 /80 mmHg FR: 20 rpm P: 82 x min T: 36,7 c Paciente despierta AREG, BEH, BEN, en decbito dorsal forzado, hipoactiva. Ventila espontneamente con dispositivo perifrico permeable en brazo izquierdo a) Ap. Cardiovascular: Corazn:
-Inspeccin: Trax simtrico no caracterstico. -Palpacin: Choque de punta en 5to espacio intercostal lnea media clavicular. Choque de punta y pulso carotideo sincrnicos. No reflujo hepatoyugular. Frecuencia cardiaca de 82 ltm -Percusin: Frmito tctil no alterado -Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos y regulares (R1 y R2). No soplos, ni otros ruidos agregados

b) Abdomen: Ruidos hidroareos disminuidos c) Sistema Musculo-Esqueltico:

Inspeccin (En MID). Coloracin de la piel conservada (tez blanca), sin equimosis. Aumento de volumen en el 1/3 proximal del muslo derecho, e impotencia funcional en todo el miembro inferior derecho. No se realiz prueba de fuerza muscular, por el intenso dolor en la paciente. -Palpacin: dolor intenso en los compartimentos del muslo, a la palpacin profunda e hipersensibilidad a la palpacin superficial en el 1/3 proximal del muslo derecho: Pulsos presentes (femoral, tibial y pedial). Llenado capilar < 2segundos (lecho ungueal en los dedos del pie). Sensibilidad conservada (L1, L2, l3, L4, L5, S1). -No realizacin de los movimientos respectivos.

Anlisis: Paciente mujer de 80 aos de edad, con diagnstico de osteoporosis hace 1 ao. Se observa en la radiografa de pelvis: fractura de fmur proximal pertrocnetrea simple, estable, y tambin signos caractersticos de coxartrosis, que son disminucin del espacio articular y esclerosis subcondral. Presenta clase I en la escala de Goldman: (5 puntos) y Clase III en la
clasificacin de ASA (Enfermedad sistmica grave: HTA)

Plan: Realizar nuevamente un hemograma completo (Hb y Hto), creatinina, urea, y realizar autorizacin para intervencin quirrgica. Seguir con las indicaciones mdicas 1. Reposo absoluto 2. Control de funciones vitales cada 8 horas 3. NPO 4. Nacl 9% 1000cc 5. Cefazolina 2 gr EV c/12h
6. 7. 8. 9. Tramadol 100 mg SC Enoxaparina 40 mg SC c/24h Ranitidina 50 mg EV c/ 8h Informar a Cardiologa para su respectivo tratamiento

18/05/2012 Subjetivo: paciente refiere sentir dolor de moderada intensidad, que se exacerba por momentos. No present fiebre. Objetivo: 170 /80 mmHg FR: 20 rpm P: 82 x min T: 36,7 c Paciente despierta AREG, BEH, BEN, en decbito dorsal forzado, hipoactiva. Ventila espontneamente y presenta dispositivo perifrico permeable en brazo izquierdo. d) Ap. Cardiovascular: Corazn:
-Inspeccin: Trax simtrico no caracterstico. -Palpacin: Choque de punta en 5to espacio intercostal lnea media clavicular. Choque de punta y pulso carotideo sincrnicos. No reflujo hepatoyugular. Frecuencia cardiaca de 82 ltm -Percusin: Frmito tctil no alterado -Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos y regulares (R1 y R2). No soplos, ni otros ruidos agregados

e) Abdomen: Ruidos hidroareos disminuidos f) Sistema Musculo-Esqueltico:

Inspeccin (En MID). Coloracin de la piel conservada (tez blanca), sin equimosis. Aumento de volumen en el 1/3 proximal del muslo derecho, e impotencia funcional en todo el miembro inferior derecho. No se realiz prueba de fuerza muscular, por el intenso dolor en la paciente. -Palpacin: dolor a la palpacin profunda e hipersensibilidad en el 1/3 proximal del muslo derecho: Pulsos presentes (femoral, tibial y pedial). Llenado capilar < 2segundos (lecho ungueal en los dedos del pie). Sensibilidad conservada (L1, L2, l3, L4, L5, S1). -No realizacin de los movimientos respectivos.

Anlisis: Paciente mujer de 80 aos de edad, con diagnstico de osteoporosis hace 1 ao. En su primer da postoperada de frctura de fmur pertrocantrea, donde realizaron osteosntesis con colocacin de tornillos deslizantes de cadera (DHS) Plan: Seguir con las indicaciones mdicas - Cefazolina 2g EV c/8h por 24 a 48h - Transferencia a cardiologa para el adecuado tratamiento de la Hipertensin Arterial - Fisioterapia prolongada - Uso de instrumentos de apoyo para caminar

 UNIVERSIDAD PRIVADA CSAR VALLEJO

Docente: Dr. Richard Garca Tirado Escuela: Medicina Modulo: Traumatologa

ALUMNA RESPONSABLE:

Flores Flores, Dalia Isaura

TRUJILLO-PER 2012