BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang Anestesi spinal memberikan blokade sensorik dan motorik simetris, cepat serta mendalam pada pasien yang melahirkan secara sectio caesaria. Efek yang paling sering dan serius dari penggunaan anestesi spinal pada persalinan sesar adalah hipotensi, dengan insidensi kasus yang dilaporkan lebih dari 80 %. Banyak cara (strategi) untuk mencegah hipotensi telah dilakukan, karena hal ini dapat berpengaruh besar terhadap bayi dan ibu. Penggunaan penggantian uterine lateral adalah prosedur rutin untuk mencegah hipotensi. Cara lainnya dengan preload cairan intravena, gravitasi (Trendelenburg), perangkat kompresi yang diletakkkan pada kaki dan vasopresor profilaktik. Meskipun belum ada metode yang memberikan hasil memuaskan. Efedrin telah banyak digunakan dalam praktek kedokteran termasuk dalam bidang Anestesi. Efedrin bekerja pada reseptor dan , termasuk 1, 2, 1 dan 2, baik bekerja langsung ataupun tidak langsung. Efek tidak langsung yaitu dengan merangsang pelepasan noradrenalin. Efedrin 25 mg sampai 50 mg intramuskular atau subkutan bisa digunakan untuk mengatasi keadaan hipotensi, 25 mg per oral sekali sehari untuk mengatasi hipotensi ortostatik, juga sebagai bronkodilator dan dekongestan. Penggunaan efedrin di bidang anestesi banyak dilakukan pada kasus hipotensi akibat regional anestesi, baik oleh karena spinal ataupun epidural anestesi. Pemberian efedrin 10-25 mg iv pada orang dewasa sebagai pilihan simpatomimetik mengatasi blokade susunan saraf simpatis yang disebabkan anestesi regional ataupun untuk mengatasi efek hipotensi yang disebabkan obatobat anestesi. Untuk Ibu hamil yang menjalani prosedur seksio sesarea dengan spinal anestesi, efedrin merupakan pilihan mengatasi hipotensi yang diakibatkan oleh spinal anestesi. Pemberian efedrin sebagai profilaktik secara intramuskular sangat kontroversial, karena absorbsi sistemik dan efek puncak sulit untuk diperkirakan. 1

Pemberian secara intravena mungkin lebih efektif dan terkontrol, meskipun menggunakan dosis dalam jumlah yang besar (tinggi) dan insidensi dari hipotensi masih tinggi dalam beberapa penelitian. Efedrin secara intravena diberikan dengan segera (cepat) setelah induksi anestesi spinal dilakukan. Dosis 10-20-30 mg atau 0,25 mg/kgBB tidak begitu efektif dalam mencegah ataupun mengurangi kejadian hipotensi. Berdasarkan pada hal tersebut, perlu diketahui tingkat keamanan dan keberhasilan serta efektifitas dari penggunaan efedrin intravena dalam mencegah hipotensi selama anestesi spinal pada persalinan secara sectio caesaria. 2. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian pada latar belakang ingin diketahui bagaimana efek penggunaan efedrin intravena selama anestesi spinal pada persalinan sectio caesaria. 3. Tujuan penulisan Tujuan dari referat ini adalah untuk mengetahui efek penggunaan efedrin intravena selama anestesi spinal pada persalinan sectio caesaria. 4. Manfaat Penulisan Referat ini diharapkan bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang anestesiologi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. Anestesi Spinal
I.1 Definisi Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5. I.2 Mekanisme Kerja Anestesi Regional Zat anestesi lokal memberikan efek terhadap semua sel tubuh, dimana tempat kerjanya khususnya pada jaringan saraf. Penggunaan pada daerah meradang tidak akan memberi hasil yang memuaskan oleh karena meningkatnya keasaman jaringan yang mengalami peradangan sehingga akan menurunkan aktifitas dari zat anestesi lokal (pH sekitar 5). Anestesi lokal mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf, efeknya pada aksoplasma hanya sedikit saja. Sebagaimana diketahui, potensial aksi saraf terjadi karena adanya peningkatan sesaat (sekilas) pada permeabilitas membran terhadap ion Na akibat depolarisasi ringan pada membran. Proses inilah yang dihambat oleh obat anestesi lokal dengan kanal Na+ yang peka terhadap perubahan voltase muatan listrik (voltase sensitive Na+ channels). Dengan bertambahnya efek anestesi lokal di dalam saraf, maka ambang rangsang membran akan meningkat secara bertahap, kecepatan peningkatan potensial aksi menurun, konduksi impuls melambat dan faktor pengaman (safety factor) konduksi saraf juga berkurang. Faktor-faktor ini akan mengakibatkan penurunan kemungkinan menjalarnya potensial aksi, dan dengan demikian mengakibatkan kegagalan konduksi saraf. Ada kemungkinan zat anestesi lokal meninggikan tegangan permukaan lapisan lipid yang merupakan membran sel saraf, sehingga terjadi penutupan saluran (channel) pada membran tersebut 3

sehingga gerakan ion (ionik shift) melalui membran akan terhambat. Zat anestesi lokal akan menghambat perpindahan natrium dengan aksi ganda pada membran sel berupa : 1. Aksi kerja langsung pada reseptor dalam saluran natrium. Cara ini akan terjadi sumbatan pada saluran, sehingga natrium tak dapat keluar masuk membran. Aksi ini merupakan hampir 90% dari efek blok. Percobaan dari Hille menegaskan bahwa reseptor untuk kerja obat anestesi lokal terletak di dalam saluran natrium. 2. Ekspansi membran. Bekerja non spesifik, sebagai kebalikan dari interaksi antara obat dengan reseptor. Aksi ini analog dengan stabilisasi listrik yang dihasilkan oleh zat non-polar lemak misalnya barbiturat, anestesi umum dan benzocaine. Untuk dapat melakukan aksinya, obat anestesi lokal pertama kali harus dapat menembus jaringan, dimana bentuk kation adalah bentuk yang diperlukan untuk melaksanakan kerja obat di membran sel. Jadi bentuk kation yang bergabung dengan reseptor di membran sel yang mencegah timbulnya potensial aksi. Agar dapat melakukan aksinya, obat anestesi spinal pertama kali harus menembus jaringan sekitarnya. I.3 Teknik Anestesi Spinal Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. Adapun langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal adalah sebagai berikut : 1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala, selain nyaman untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maksimal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

2. Penusukan jarum spinal dapat dilakukan pada L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol. 4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3 ml. 5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter.

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa 6cm. I.4 Indikasi Anestesi Spinal Adapun indikasi untuk dilakukannya anestesi spinal adalah untuk pembedahan daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 ke bawah (daerah papila mammae ke bawah). Anestesi spinal ini digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria), perineum dan kaki. I.5 Kontraindikasi Pada Anestesi spinal terdapat kontraindikasi absolut dan relatif. Kontraindikasi Absolut diantaranya penolakan pasien, infeksi pada tempat suntikan, hipovolemia, penyakit neurologis yang tidak diketahui, koagulopati, dan peningkatan tekanan intrakanial, kecuali pada kasus-kasus pseudotumor cerebri. Sedangkan kontraindikasi relatif meliputi sepsis pada tempat tusukan (misalnya, infeksi ekstremitas korioamnionitis atau lebih rendah) dan lama operasi yang tidak diketahui. Dalam beberapa kasus, jika pasien mendapat terapi antibiotik dan tanda-tanda vital stabil, anestesi spinal dapat dipertimbangkan, sebelum melakukan anestesi spinal, ahli anestesi harus memeriksa kembali pasien untuk mencari adanya tanda-tanda infeksi, yang dapat meningkatkan risiko meningitis. Syok hipovolemia pra operatif dapat meningkatkan risiko hipotensi setelah pemberian anestesi spinal. Tekanan intrakranial yang tinggi juga dapat meningkatkan risiko herniasi uncus ketika cairan serebrospinal keluar melalui jarum, jika tekanan intrakranial meningkat. Setelah injeksi anestesi spinal, herniasi otak dapat terjadi. Kelainan koagulasi dapat meningkatkan resiko pembentukan hematoma, hal ini penting untuk menentukan jumlah waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan operasi sebelum melakukan induksi anestesi spinal. Jika durasi operasi tidak diketahui, anestesi spinal yang diberikan mungkin tidak cukup panjang untuk menyelesaikan operasi dengan mengetahui durasi operasi membantu ahli anestesi menentukan anestesi lokal yang akan digunakan, 6

penambahan terapi spinal seperti epinefrin dan apakah kateter spinal akan diperlukan. Pertimbangan lain saat melakukan anestesi spinal adalah tempat operasi, karena operasi diatas umbilikus akan sulit untuk menutup dengan tulang belakang sebagai teknik tunggal. Anestesi spinal pada pasien dengan penyakit neurologis seperti multiple sclerosis masih kontroversial karena dalam percobaan in vitro didapatkan bahwa saraf demielinisasi lebih rentan terhadap toksisitas obat bius lokal. Penyakit jantung yang level sensorik di atas T6 merupakan kontraindikasi relatif terhadap anestesi spinal seperti pada stenosis aorta, dianggap sebagai kontraindikasi mutlak untuk anestesi spinal, sekarang mungkin menggabungkan pembiusan spinal dilakukan dengan hati-hati, dalam perawatan anestesi mereka deformitas dari kolumna spinalis dapat meningkatkan kesulitan dalam menempatkan anestesi spinal. Arthritis, kyphoscoliosis, dan operasi fusi lumbal dalam kemampuan dokter anestesi untuk performa anestesi spinal. Hal ini penting untuk memeriksa kembali pasien untuk menentukan kelainan apapun pada anatomi sebelum mencoba anestesi spinal. I.6 Komplikasi Komplikasi gastrointestinal. a. Komplikasi sirkulasi : 1. Hipotensi Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal sering terjadi. Biasanya terjadinya pada 10 menit pertama setelah suntikan, sehingga tekanan darah perlu diukur setiap 10 menit pertama setelah suntikan, sehingga tekanan darah perlu diukur setiap 2 menit selama periode ini. Jika tekanan darah sistolik turun dibawah 75 mmHg (10 kPa), atau terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah, maka kita harus bertindak cepat untuk menghindari cedera pada ginjal, jantung dan analgesia spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi lambat. Komplikasi berupa gangguan pada sirkulasi, respirasi dan

otak. Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid (NaCl, Ringer laktat) secara cepat segera setelah penyuntikan anestesi spinal dan juga berikan oksigen. Bila dengan cairan infus cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin 15-25 mg intramuskular. Jarang terjadi, blok spinal total dengan anestesi dan paralisis seluruh tubuh. Pada kasus demikian, kita harus melakukan intubasi dan melakukan ventilasi paru, serta berikan penanganan seperti pada hipotensi berat. Dengan cara ini, biasanya blok spinal total dapat diatasi dalam 2 jam. 2. Bradikardia Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatis. Jika denyut jantung di bawah 65 kali per menit, berikan atropin 0,5 mg intravena. 3. Sakit Kepala Sakit kepala pasca operasi merupakan salah satu komplikasi anestesi spinal yang sering terjadi. Sakit kepala akibat anestesi spinal biasanya akan memburuk bila pasien duduk atau berdiri dan hilang bila pasien berbaring. Sakit kepala biasanya pada daerah frontal atau oksipital dan tidak ada hubungannya dengan kekakuan leher. Hal ini disebabkan oleh hilangnya cairan serebrospinal dari otak melalui pungsi dura, makin besar lubang, makin besar kemungkinan terjadinya sakit kepala. Ini dapat dicegah dengan membiarkan pasien berbaring secara datar (boleh menggunakan satu bantal) selama 24 jam. 4. Komplikasi Respirasi a) b) Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk fungsi paru-paru normal. blok spinal tinggi.

c) d)

Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas,

atau karena hipotensi berat dan iskemia medulla. merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan buatan. 5. Komplikasi gastrointestinal Nausea dan muntah karena hipotensi, hipoksia, tonus parasimpatis berlebihan, pemakaian obat narkotik, reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi delayed, pusing kepala pasca pungsi lumbal merupakan nyeri kepala dengan ciri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24-48 jam pasca pungsi lumbal, dengan kekerapan yang bervariasi. Pada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkat.

II. Obat-Obat Anestesi Spinal

1. Bupivakain Bupivakain merupakan obat anestesi lokal dengan rumus bangun sebagai berikut : 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-piperidecarboxamide hydrochloride. Bupivakain adalah derivat butil dari mepivakain yang kurang lebih tiga kali lebih kuat daripada asalnya. Obat ini bersifat long acting dan disintesa oleh BO af Ekenstem dan dipakai pertama kali pada tahun 1963. Secara komersial bupivakain tersedia dalam 5 mg/ml solutions. Dengan kecenderungan yang lebih menghambat sensoris daripada motoris menyebabkan obat ini sering digunakan untuk analgesia selama persalinan dan pasca bedah. Pada tahuntahun terakhir, larutan bupivakain baik isobarik maupun hiperbarik telah banyak digunakan pada blok subrakhnoid untuk operasi abdominal bawah. Pemberian bupivakain isobarik, biasanya menggunakan konsentrasi 0,5%, volume 3-4 ml dan dosis total 15-20 mg, sedangkan bupivakain hiperbarik diberikan dengan konsentrasi 0,5%, volume 2-4 ml dan total dosis 15-22,5 mg. Bupivakain dapat melewati sawar darah uri tetapi hanya dalam jumlah kecil. Bila diberikan dalam dosis ulangan, takifilaksis yang terjadi lebih ringan bila 9

dibandingkan dengan lidokain. Salah satu sifat yang paling disukai dari bupivakain selain dari kerjanya yang panjang adalah sifat blockade motorisnya yang lemah. Toksisitasnya lebih kurang sama dengan tetrakain. Bupivakain juga mempunyai lama kerja yang lebih panjang dari lignokain karena mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mengikat protein. Untuk menghilangkan nyeri pada persalinan, dosis sebesar 30 mg akan memberikan rasa bebas nyeri selama 2 jam disertai blokade motoris yang ringan. Analgesik paska bedah dapat berlangsung selama 4 jam atau lebih, sedangkan pemberian dengan tehnik anestesi kaudal akan memberikan efek analgesik selama 8 jam atau lebih. Pada dosis 0,25 0,375 % merupakan obat terpilih untuk obstetrik dan analgesik paska bedah. Konsentrasi yang lebih tinggi (0,5 0,75 %) digunakan untuk pembedahan. Konsentrasi infiltrasi 0,25 - 0.5 %, blok saraf tepi 0,25 0,5 %, epidural 0,5 0,75 %, spinal 0,5 %. Dosis maksimal pada pemberian tunggal adalah 175 mg. Dosis rata-ratanya 3 4 mg / kgBB. 2. KLONIDIN Klonidin adalah salah satu contoh dari agonis 2 yang digunakan untuk obat antihipertensi (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) dan efek kronotropik negatif. Lebih jauh lagi, klonidin dan obat 2 agonis lain juga mempunyai efek sedasi. Dalam beberapa penelitian juga ditemukan efek anestesi dari pemberian secara oral (3-5g/kg), intramuscular (2g/kg), intravena (13g/kg), transdermal (0,1-0,3 mg setiap hari) intratekal 75-150g) dan epidural (1-2g/kg) dari pemberian klonidin. Secara umum klonidin menurunkan kebutuhan anestesi dan analgesi (menurunkan MAC) dan memberikan efek sedasi dan anxiolisis. Selama anestesi umum, klonidin dilaporkan juga meningkatkan stabilitias sirkulasi intraoperatif dengan menurunkan tingkatan katekolamin. Selama anestesi regional, termasuk peripheral nerve block, klonidin akan meningkatkan durasi dari blokade. Efek langsung pada medula spinalis mungkin dibantu oleh reseptor postsinaptik 2 dengan ramus dorsalis. Keuntungan lain juga mungkin berupa menurunkan terjadinya postoperative shivering, inhibisi dari kekakuan otot akibat obat opioid, gejala withdrawal dari opioid, dan pengobatan 10

dari beberapa sindrom nyeri kronis. Efek samping dapat berupa bradikardia, hypotensi, sedasi, depresi nafas dan mulut kering. Klonidin adalah agonis alfa2adrenergik parsial selektif yang bekerja secara sentral yang bekerja sebagai obat anti hipertensi melalui kemampuannya untuk menurunkan keluaran sistem saraf simpatis dari sistem saraf pusat. Obat ini telah terbukti efektif digunakan pada pasien dengan hipertensi berat atau penyakit renin-dependen. Dosis dewasa yang biasa digunakan per oral adalah 0,2-0,3 mg. Ketersediaan klonidin transdermal ditujukan untuk pemberian secara mingguan pada pasien bedah yang tidak dapat diberikan obat per oral. 3. EFEDRIN Efedrin merupakan golongan simpatomimetik non katekolamin yang secara alami ditemukan di tumbuhan efedra sebagai alkaloid. Efedrin mempunyai gugus OH pada cincin benzena , gugus ini memegang peranan dalam efek secara langsung pada sel efektor. Seperti halnya Epinefrin, efedrin bekerja pada reseptor , 1, 2. Efek pada 1 di perifer adalah dengan jalan menghambat aktivasi adenil siklase. Efek pada 1 dan 2 adalah melalui stimulasi siklik-adenosin 3-5 monofosfat. Efek 1 berupa takikardi tidak nyata karena terjadi penekanan pada baroreseptor karena efek peningkatan TD. Efek perifer efedrin melalui kerja langsung dan melalui pelepasan NE endogen. Kerja tidak langsungnya mendasari timbulnya takifilaksis (pemberian efedrin yang terus menerus dalam jangka waktu singkat akan menimbulkan efek yang makin lemah karena semakin sedikitnya sumber NE yang dapat dilepas, efek yang menurun ini disebut takifilaksis terhadap efek perifernya. Hanya I-efedrin dan efedrin rasemik yang digunakan dalam klinik. Efedrin yang diberikan masuk ke dalam sitoplasma ujung saraf adrenergik dan mendesak NE keluar. Efek kardiovaskuler efedrin menyerupai efek Epinefrin tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama. Tekanan sistolik meningkat juga biasanya tekanan diastolik, sehingga tekanan nadi membesar. Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh vasokontriksi, tetapi terutama oleh stimulasi jantung yang meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan curah jantung. Denyut jantung mungkin tidak berubah akibat reflex 11

kompensasi vagal terhadap kenaikan tekanan darah. Aliran darah ginjal dan visceral berkurang, sedangkan aliran darah koroner, otak dan otot rekat. Berbeda dengan Epinefrin, penurunan tekanan darah pada dosis rendah tidak nyata pada efedrin. 4. EPINEFRIN (ADRENALIN) Adrenalin (epinephrine), adalah hormon katekolamin yang dihasilkan oleh bagian medula kelenjar adrenal, dan suatu neurotransmitter yang dilepas oleh neuron-neuron tertentu yang bekerja aktif di sistem saraf pusat. Epinephrin merupakan stimulator yang kuat pada reseptor adrenergik sistem saraf simpatis, dan stimulan jatung yang kuat, mempercepat frekuensi denyut jantung dan meningkatkan curah jantung, meningkatkan glikogenolisis, dan mengeluarkan efek metabolik lain. Epinephrine disimpan dalam granul kromatin dan akan dilepas sebagai respon terhadap hipoglikemia, stres dan rangsangan sebagai lain. Preparat sintetik epineprine bentuk levorotatori digunakan vasokonstriktor

topikal, stimulan jantung, dan bronkodilator, dapat diberikan secara intranasal, intraoral, parenteral, atau inhalasi. Sedangkan norephineprin (noradrenalin) adalah suatu katekolamin alamiah atau neurohormon yang dilepaskan oleh saraf adrenergik pasca ganglion dan beberapa saraf otak, juga diekskresi oleh medula adrenal sebagai respon terhadap rangsangan splanchnicus dan disimpan dalam granul kromafin. Norephineprin merupakan neurotransmiter utama yang bekerja pada reseptor adrenergik - dan 1. Norephineprine merupakan vasopressor kuat dan biasanya dilepaskan dalam tubuh sebagai respon terhadap hipotensi dan stres. Preparat farmasi senyawa norephinephrine biasanya dalam bentuk garam bitartat. 5. FENTANYL Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan kanker. Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah dengan 12

menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika. Fentanyl bekerja di dalam sistem saraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan aturan. Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan. Aksi sinergis dari fentanyl dan anestesi lokal di blok neuraxial pusat (CNB) meningkatkan kualitas analgesia intraoperatif dan juga memperpanjang analgesia pascaoperasi. Durasi biasa pada efek analgesik adalah 30 sampai 60 menit setelah dosis tunggal intravena sampai 100 mcg (0,1 mg). Dosis injeksi Fentanyl 12,5 g menghasilkan efek puncak, dengan dosis yang lebih rendah tidak memiliki efek apapun dan dosis tinggimeningkatkan kejadian efek samping.

III.

Efedrin

Efedrin (ephedrine) merupakan simpatomimetik yang didapat dari tanaman genus Ephedra (misalnya Ephedra vulgaris) dan telah digunakan luas di Cina dan India Timur sejak 5000 tahun yang lalu. Pengobatan tradisional Cina menyebut efedrin dengan nama Ma huang. Efedrin mempunyai rumus molekul C10H15NO dan nama lainnya adalah -hydroxy--methylaminopropylbenzene. Rumus bangun efedrin adalah sebagai berikut:

13

Efedrin telah banyak digunakan dalam praktek kedokteran termasuk dalam bidang Anestesi. Efedrin bekerja pada reseptor dan , termasuk 1, 2, 1 dan 2, baik bekerja langsung ataupun tidak langsung. Efek tidak langsung yaitu dengan merangsang pelepasan noradrenalin. Efedrin 25 mg sampai 50 mg intramuskular atau subkutan bisa digunakan untuk mengatasi keadaan hipotensi, 25 mg per oral sekali sehari untuk mengatasi hipotensi ortostatik, juga sebagai bronkodilator dan dekongestan. Gangguan-gangguan alergi juga bisa diatasi dengan efedrin, seperti asma bronkhial, kongesti nasal karena akut koriza, rhinitis dan sinusitis. Efedrin 25 atau 30 mg subkutan, intramuskular atau intravena lambat) dapat juga untuk mengatasi bronkospasme tetapi epinefrin lebih efektif. Penggunaan efedrin di bidang anestesi pada kasus hipotensi akibat regional anestesi, baik oleh karena spinal ataupun epidural anestesi. Pemberian efedrin 10-25 mg iv pada orang dewasa sebagai pilihan simpatomimetik mengatasi blokade susunan saraf simpatis yang disebabkan anestesi regional ataupun untuk mengatasi efek hipotensi yang disebabkan obat-obat anestesi. Untuk Ibu hamil yang menjalani prosedur seksio sesarea dengan spinal anestesi, efedrin merupakan pilihan mengatasi hipotensi yang diakibatkan oleh spinal anestesi. Efedrin selain meningkatkan tekanan darah, sejalan dengan itu memperbaiki aliran darah plasenta. Selain itu efedrin juga digunakan untuk mengatasi hipotensi akibat induksi dengan propofol. Efedrin juga mampu mempercepat mula kerja rokuronium. Efedrin mencegah nyeri akibat injeksi propofol. Pencampuran efedrin dengan propofol dapat menjaga kestabilan hemodinamik dan mencegah nyeri akibat suntikan propofol. 2. Farmakokinetik Efedrin dapat diberikan secara oral, topikal maupun parenteral. Efedrin dapat diserap secara utuh dan cepat pada pemberian oral, subkutan ataupun intramuskular. Bronkodilatasi terjadi dalam 15-60 menit setelah pemberian oral dan bertahan selama 2-4 jam. Absorbsi efedrin yang diberikan lewat jalur intramuskular lebih cepat (10-20 menit) dibanding dengan pemberian subkutan. 14

Pada pemberian intravena, efek klinik dapat langsung diobservasi. Lama kerja terhadap efek tekanan darah bertahan sampai 1 jam pada pemberian parenteral dan dapat bertahan selama 4 jam pada pemberian secara oral. Efedrin juga dilaporkan melewati plasenta dan terdistribusi pada air susu ibu. Efedrin dimetabolisme oleh liver dalam jumlah kecil melalui deaminasi oksidasi, demetilasi, hidroksilasi aromatis dan konjugasi. Metabolitnya adalah p-hidroksiefedrin, p-hidroksinorefedrin, norefedrin dan konjugasinya. Efedrin dan metabolitnya diekskresi terutama melalui urine dan dalam bentuk tidak berubah. Eliminasi efedrin dan metabolitnya dipengaruhi oleh asiditas urine. Eliminasi paruh waktu efedrin dilaporkan 3 jam pada pH urin 5 dan 6 jam pada pH urin. Efek puncak efedrin terhadap curah jantung dicapai sekitar 4 menit setelah injeksi. 3. Efek terhadap kardiovaskular Efek kardiovaskular dari efedrin menyerupai epinefrin, tetapi respon kenaikan tekanan darah sistemik kurang dibanding efedrin. Efedrin membutuhkan 250 kali dibandingkan epinefrin untuk mendapatkan efek kenaikan tekanan darah yang sama. Pemberian efedrin intravena meningkatkan tekanan darah, denyut jantung dan curah jantung. Aliran darah renal dan splanik menurun, tetapi aliran darah koroner dan otot skelet meningkat. Resistensi vaskular sistemik berubah karena vasokonstriksi pada vascular beds diimbangi dengan vasodilatasi oleh stimulasi 2 pada tempat-tempat yang lain. Efek kardiovaskular tersebut pada reseptor menyebabkan vasokonstriksi arteri dan vena di perifer. Mekanisme utama efek efedrin terhadap kardiovaskular adalah dengan meningkatkan kontraktilitas otot jantung dengan aktivasi reseptor 1. Dengan adanya antagonis reseptor maka efek efedrin terhadap kardiovaskular adalah dengan stimulasi reseptor . Dosis kedua efedrin setelah pemberian dosis awal mempunyai efektifitas lebih rendah dibanding dosis awal. Fenomena ini dikenal dengan istilah takifilaksis, yang mana juga terjadi pada simpatomimetik dan berhubungan dengan masa kerja obat. Takifilaksis terjadi oleh karena blokade reseptor 15

adrenergik secara persisten. Sebagai contoh, efedrin menyebabkan aktivasi reseptor adrenergik bahkan setelah peningkatan tekanan darah sistemik terjadi pada subdosis. Ketika efedrin diberikan pada saat itu, reseptornya bisa menempati batas minimal efedrin untuk peningkatan tekanan darah. Takifilaksis mungkin karena kekurangan simpanan norepinefrin. 3. Kontra Indikasi Kontra indikasi termasuk riwayat hipertensi, tirotoksikosis, angina pectoris, aritmia dan gagal jantung. 4. Toksisitas efedrin Dosis besar efedrin parenteral dapat menyebabkan bingung, delirium, halusinasi atau euphoria. Paranoid psikosis dan halusinasi penglihatan dan pendengaran bisa terjadi pada dosis yang sangat besar. Efedrin bisa juga menyebabkan sakit kepala, kesulitan bernafas, demam atau merasa hangat, merasa kering pada hidung atau tenggorokan, takikardi, aritmia, nyeri dada, berkeringat, tidak nyaman di perut, muntah, retensi urine, hipertensi yang akibatnya perdarahan intrakranial, mual dan hilangnya selera makan. Dalam suatu laporan disebutkan seorang wanita 21 tahun mengkonsumsi efedrin 6 tablet (120 mg). Tekanan darah mencapai 210/110 mmHg dan diatasi dengan lidokain dan nitroprusside dan tekanan darah turun dalam 9 jam kemudian. Seorang pemuda 19 tahun menelan tablet yang berisi 24 mg efedrin dan 100 mg kafein dan 15 menit kemudian mengalami nyeri dada hebat dan menjalar ke lengan kiri. Untuk kasus ini juga diatasi dengan lidokain dan nitroprusside. Teknik Anestesi Spinal Anestesi spinal adalah suatu metode anestesi dengan menyuntikkan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid di daerah lumbal. Cara ini sering digunakan pada persalinan per vaginam dan pada seksio sesarea tanpa komplikasi. Pada seksio sesarea blokade sensoris spinal yang lebih tinggi penting. Hal ini disebabkan karena daerah yang akan dianestesi lebih luas, diperlukan dosis agen anestesi yang lebih besar, dan ini meningkatkan frekuensi serta intensitas reaksi-reaksi toksik. 16

1. Teknik anestesi spinal pada seksio sesarea Pada tindakan premedikasi sekitar 15-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida, dan lakukan observasi tanda vital. Setelah tindakan antisepsis kulit daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum lumbal (biasanya no 23 atau 25) pada bidang median setinggi vertebra L3-4 atau L4-5. Jarum lumbal akan menembus berturut-turut beberapa ligamen, sampai akhirnya menembus duramater subarachnoid. Setelah stilet dicabut, cairan serebro spinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut. Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah operasi, menggunakan jarum halus atau kapas. Daerah pungsi ditutup dengan kasa dan plester, kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi. 2. Indikasi anestesi spinal pada seksio sesarea Biasanya anestesi spinal dilakukan untuk pembedahan pada daerah yang diinervasi oleh cabang Th.4 (papila mammae kebawah) : 1) Vaginal delivery 2) Ekstremitas inferior 3) Seksio sesarea 4) Operasi perineum 5) Operasi urologic 3. Kontra indikasi anestesi spinal pada seksio sesarea : 1) Infeksi tempat penyuntikan 2) Gangguan fungsi hepar 3) Gangguan koagulasi 4) Tekanan itrakranial meninggi 5) Alergi obat lokal anstesi 6) Hipertensi tak terkontrol 7) Pasien menolak 8) Syok hipovolemik 9) Sepsis 17

4. Obat anestesi spinal pada seksio sesarea : Obat anestetik yang sering digunakan: 1) Lidocain 1-5 % 2) Bupivacain 0,25-0,75 % 5. Komplikasi anestesi spinal pada seksio sesarea : 1) Hipotensi 2) Brakikardi 3) Sakit kepala spinal (pasca pungsi) 4) Menggigil 5) Mual-muntah 6) Depresi nafas 7) Total spinal 8) Sequelae neurologic 9) Penurunan tekanan intrakranial 10) Meningitis 11) Retensi urine

BAB III PEMBAHASAN

Anestesi spinal memberikan blokade sensorik dan motorik simetris, cepat serta mendalam pada pasien yang melahirkan secara sectio caesaria. Efek yang paling sering dan serius dari penggunaan anestesi spinal pada persalinan sesar adalah hipotensi, dengan insidensi kasus yang dilaporkan lebih dari 80 %. Efedrin telah banyak digunakan dalam praktek kedokteran termasuk dalam bidang Anestesi. Efedrin bekerja pada reseptor dan , termasuk 1, 2, 1 dan 2, 18

baik bekerja langsung ataupun tidak langsung. Efek tidak langsung yaitu dengan merangsang pelepasan noradrenalin. Efedrin 25 mg sampai 50 mg intramuskular atau subkutan bisa digunakan untuk mengatasi keadaan hipotensi, 25 mg per oral sekali sehari untuk mengatasi hipotensi ortostatik, juga sebagai bronkodilator dan dekongestan. Penggunaan efedrin di bidang anestesi banyak dilakukan pada kasus hipotensi akibat regional anestesi, baik oleh karena spinal ataupun epidural anestesi. Pemberian efedrin 10-25 mg iv pada orang dewasa sebagai pilihan simpatomimetik mengatasi blokade susunan saraf simpatis yang disebabkan anestesi regional ataupun untuk mengatasi efek hipotensi yang disebabkan obat-obat anestesi. Pemberian secara intravena mungkin lebih efektif dan terkontrol, meskipun menggunakan dosis dalam jumlah yang besar (tinggi) dan insidensi dari hipotensi masih tinggi dalam beberapa penelitian. Berdasarkan pada jurnal Korean Medical Science, The Effect of Intravenous Ephedrine During Spinal Anesthesia for Caesarean Delivery : A Randomized Cotrolled Trial, menyatakan bahwa selama periode penelitian, 52 pasien telah diidentifikasi dan memenuhi kriteria penelitian. Mereka adalah wanita, status ASA I atau II, menjalani seksio sesaria elektif dibawah anestesi spinal. 3 orang telah tereksklusi (dikeluarkan) karena mempunyai hipertensi, 2 menolak untuk berpartisipasi, dan satu tidak datang karena bekerja. Setelah partisipan didapatkan, dilakukan persetujuan informed consent tertulis dari masing-masing partisipan dan protokol penelitian disetujui oleh komite medik sekolah. Pasien dengan hipertensi dalam kehamilan, memiliki penyakit jantung (kardiovaskular) atau cerebrovaskular, kelainan cardiotokografi (CTG), atau yang memenuhi kriteria dari kontraindikasi anestesi spinal dieksklusi, sehingga jumlah partisipan yang mengikuti penelitian adalah 46 orang. Pasien secara acak (random) dibagi ke dalam dua kelompok : kelompok efedrin (n = 23) dan kelompok kontrol ( n=23) setelah dilakukan anestesi spinal. Premedikasi tidak dilakukan pada satu pasien pun. Setelah memasuki ruang operasi, penilaian dasar dari tekanan arterial sistolik (SAR) dan denyut jantung (HR) dikontrol dengan sistem criticare 1100 monitor sebagai pengukuran dengan 19

validitas tinggi. Preload cairan ringer laktat 15 ml/kgBB diberikan. Anestesi spinal dilakukan dimana efedrin 0,5 ml/kg diberikan pada kelompok efedrin selama 60 detik dan salin diberikan juga selama 60 detik pada kelompok kontrol. Metode penelitian menggunakan randomized, double-blinded. Tidak terdapat perbedaan yang signikan antara tekanan arteri sistolik dan denyut jantung antara kedua kelompok (p>0,05). Rata-rata dari denyut jantung tertinggi dan terendah dalam kelompok efedrin lebih tinggi daripada kelompok kontrol (p<0,05). Tidak terdapat penurunan insidensi secara signifikan dari hipotensi pada kelompok efedrin, dibandingkan dengan kelompok kontrol 8 (38,1 %) vs 18 (85,7 %) p<0,05. Tidak terdapat penurunan insidensi secara signifikan dari mual, muntah pada kelompok efedrin dibandingkan dengan kelompok kontrol (4 (19 %) vs 12 (57,1 %) p<0,05. Tidak terdapat perbedaan dalam rasio hipertensi antara kedua kelompok (p<0,05). Rasio bradikardia pada kelompok kontrol secara signifikan lebih tinggi dari kelompok efedrin (14,3 %) vs 0 % ; p<0,05). Total dosis dari penggunaan efedrin pada kelompok efedrin lebih tinggi dari kelompok kontrol. Penanganan pertama dari penggunaan efedrin pada kelompok efedrin lebih lama secara signifikan (14,9 7,1 min vs, 7,9 5,4 min) daripada kelompok kontrol (p < 0,05). Tidak terdapat kelainan nilai kardiotokografi selama persalinan. Analisis dari hasil yang didapatkan dari data neonatal tidak menunjukkan perbedaan antara kedua kelompok penelitian. Nilai skor apgar dalam batas normal antara 7-10 (p<0,05). Tidak terdapat perbedaan pH < 7,2 ditemukan pada kedua kelompok (p<0,05). Dari pembahasan jurnal didapatkan bahwa dosis bolus profilaktik efedrin intravena 0,5 mg/kg diberikan pada saat blok intratekal setelah preload cairan kristaloid, dapat mengurangi insidensi hipotensi.

20

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan a. Efedrin telah banyak digunakan dalam praktek kedokteran termasuk dalam bidang Anestesi. b. Penggunaan efedrin di bidang anestesi, pada kasus hipotensi akibat regional anestesi, baik oleh karena spinal ataupun epidural anestesi. c. Untuk Ibu hamil yang menjalani prosedur seksio sesarea dengan spinal anestesi, efedrin merupakan pilihan mengatasi hipotensi yang diakibatkan oleh spinal anestesi.

21

d. Dari pembahasan jurnal didapatkan bahwa dosis bolus profilaktik efedrin intravena 0,5 mg/kg diberikan pada saat blok intratekal setelah preload cairan kristaloid, dapat mengurangi insidensi hipotensi. 2. Saran Dilakukan penelitian tentang efektivitas efedrin selama spinal anestesi pada tindakan pembedahan lain selain pada persalinan secara sectio caesaria dan efek selain hipotensi yang dapat ditimbulkannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lukito Husodo. Pembedahan dengan laparotomi. Di dalam : Wiknjosastro H, editor. Ilmu kebidanan, edisi ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002 . 863 875. 2. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth. Didapat dari : URL, : http://www.who.int. 2003 (diakses tanggal 18 Desember 2011). 22

3. Oyston J. A guide to spinal anaesthesia for caesarean section. Didapat dari : URL, : http://www.oyston.com. Oktober 2000 (diakses tanggal 18 Desember 2011). 4. Dahlan S. Statistik untuk kedokteran dan kesehatan. Jakarta : PT Arkans; 2004 Notoatmodjo S. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta : PT Rineka Cipta ; 2002 Scott D. Spinal anaesthesia and specific cardiovascular conditions. Didapat dari : URL, : http://www.manbit.com. 1997 (diakses tanggal 18 Desember 2011). 5. Hidayat R. Perbedaan efek kardiovaskuler pada anestesi inhalasi enfluran antara teknik medium flow dan high flow semi closed system. Semarang : 2006 Tohaga E. Hubungan antara dosis preload dengan perubahan tekanan darah pada operasi dengan teknik anestesi spinal. Semarang : 1998. 6. Sessler DI. Temperature monitoring. In : Miller ed. Anesthesia. 3rd ed. New York : Churchill Livingstone, 1993 ; p.1227-41. 7. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Post anesthesia care. In : Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Clinical Anesthesiology 3rd ed. New York : Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Edition, 2002 : p.940 1. 8. Snow JC. Complication during anesthesia and recovery periode.In : Manual of anesthesia. Boston : Little Broun and Co, 1997: p.355 66. 9. Rosa G, Pinto G, Orsi P. Control of post anesthesic shivering with nefopam hydrochloride in midly hypothermi patients after neurosurgery. Acta Anaesth Scand 1995 ; 39 (1) : p. 90-5.

23

10. Sternio JE, Rettrup A, Sandin R. Prophylactic i.m. ephedrine in bupivacaine spinal anaesthesia.British Journal Anaesthesia 1995;74:p.517-20. 11. Ahmadi A. Perbandingan Efek Efedrin Per Oral dan Efedrin Intramuskular sebagai Profilaksis Hipotensi pada Anestesi Spinal. 2002.

Semarang:Universitas Diponegoro. 12. Caesarean section (editorial). Didapat dari : URL, :

http://www.wikipedia.org. 1 Maret 2006 (diakses tanggal 18 Desember 2011) 13. Owen P. Caesarian section. Didapat dari : URL, :

http://www.netdoctor.co.uk. 2005 (diakses tanggal 18 Desember 2011) 14. Owen P. Caesarean section. Didapat dari : URL, : Elridge. Monitoring during caesarean section. Didapat dari : URL, : http://www.nda.ox.ac.uk. 2000 (diakses tanggal 16 Desember 2011) 15. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran (terjemahan). Edisi 9. Jakarta: EGC; 1996. 1063-76, 1203-37. 16. Smith GFN. Anaesthetic. Didapat dari : URL, : http://www.netdoctor.co.uk. 2005 (diakses tanggal 18 Desember 2011) 17. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical anesthesiology. 2nd ed. Stamford:A LANGE medical book; 1996. 834.

24

25