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INTRODUO

Os sintomas produzidos pelas cardiopatias congnitas podem surgir imediatamente aps o nascimento, ou nas primeiras semanas de vida, em um considervel nmero de recm natos, portadores daquelas leses. Quando isso ocorre, no raro que a interveno imediata seja necessria, com o objetivo de assegurar a sobrevida das crianas. Cada vez mais frequentemente, o tratamento definitivo dessas cardiopatias requer a aplicao das tcnicas de circulao extracorprea. Com o intuito de familiarizar os perfusionistas com os detalhes da perfuso em pacientes recm natos, idealizamos o presente curso. As cardiopatias congnitas comearam a ser identificadas partir do sculo XVII, mediante relatos espordicos que procuravam correlacionar os sintomas clnicos com achados de autpsias. Em 1936, Maude Abbot publicou um atlas com estudos detalhados da anatomia de um grande nmero de cardiopatias congnitas, que incluia o estudo dos mecanismos de produo dos sintomas. A obra de Abbot deu origem fase verdadeiramente cientfica do estudo das cardiopatias congnitas. As primeiras leses accessveis ao tratamento cirrgico eram extracardacas, como a persistncia do canal arterial e a coarctao da aorta, ao final da dcada de quarenta. O tratamento cirrgico das leses intracardacas, sucedeu o desenvolvimento das tcnicas de circulao extracorprea, partir dos anos cinquenta. Os anos sessenta marcaram o sucesso do tratamento cirrgico das leses mais simples, nas crianas maiores e adolescentes. Durante os anos setenta, aps a introduo das tcnicas que utilizam a hipotermia profunda como mtodo de preservao dos rgos nobres, tornou-se possvel a correo da grande maioria das cardiopatias congnitas nos lactentes. Finalmente, partir dos anos oitenta, a criao e o aperfeioamento de novos equipamentos e tcnicas, o melhor conhecimento da fisiopatologia e os protocolos mais sofisticados de psoperatrio, permitiram estender os benefcios da correo cirrgica idade neonatal.

INCIDNCIA As cardiopatias congnitas no so raras. Nas regies onde a mortalidade infantil elevada, os bitos produzidos pelas doenas cardacas ficam mascarados por aquele rtulo mais geral, dificultando a sua identificao. Apesar disso, dispomos de dados bastante fidedignos, constantemente avaliados e divulgados pela Organizao Mundial de Sade (OMS). A incidncia de cardiopatias congnitas varia entre 0,8% nos pases mais desenvolvidos e 1,2% nos pases mais pobres; o valor mdio de um por cento (1%) habitualmente aceito para o Brasil e demais pases da Amrica Latina. Isso significa que cada grupo de 100 nascimentos vivos, gera 1 (um) portador de doena cardaca congnita. Para a nossa populao de 146 milhes de habitantes, e uma taxa de natalidade de aproximadamente 23/1.000 nascem, anualmente, cerca de 3.358.000 (trs milhes trezentos e cinquenta e oito mil) crianas, das quais 33.580 (trinta e trs mil quinhentas e oitenta), so portadoras de cardiopatias congnitas. Perto de 1/3 sucumbem s causas mais comuns da mortalidade infantil, restando 22.386 recm-natos e lactentes, a cada ano, que necessitam de identificao,

diagnstico e eventual tratamento de suas cardiopatias. Estes dados se aplicam exclusivamente aos nascimentos vivos. Se considerarmos o nmero de concepes, a incidncia de cardiopatias congnitas passa a ser 5 a 10 vzes maior. H um grande nmero de abortamentos espontneos que eliminam fetos com coraes malformados, em consequncia de fatores genticos e cromossmicos, responsveis por ambos, a malformao e a interrupo da gravidez.

HISTRIA NATURAL O estudo de um conjunto de doenas, cuja evoluo e gravidade so diferentes bastante complexo e pode induzir a erros. O conhecimento da histria natural de uma doena de importncia fundamental na avaliao da eficcia dos mtodos de tratamento. A verdadeira histria natural de uma doena conhecida pelo estudo de um grande nmero de indivduos portadores, sem nenhum tipo de tratamento, por um perodo de tempo suficientemente longo, capaz de demonstrar a evoluo da doena e as suas principais consequncias. Um estudo completo dessa natureza para as cardiopatias congnitas nunca foi possvel, porque os mtodos de diagnstico e de tratamento foram desenvolvidos quase simultaneamente. No existiu, na realidade, um intervalo de tempo longo, em que aquelas leses pudessem ser diagnosticadas mas no pudessem ser tratadas. Alm disso, o tratamento da insuficincia cardaca j conhecido de longa data; seu uso, nas cardiopatias congnitas deve ter alterado o curso natural de diversas doenas. De um modo geral, a maioria das crianas portadoras de cardiopatias, sucumbe s suas leses. A extenso da sobrevida ps-natal depende, fundamentalmente, do tipo da leso existente. H doenas mais benignas, como a comunicao interatrial, que permite uma vida confortvel at a segunda ou terceira dcadas, como h tambm, por exemplo, a transposio das grandes artrias, em que a sobrevida ao primeiro ano de vida sem interveno, excepcional. A histria natural da comunicao interventricular (CIV), a cardiopatia congnita mais frequente ( cerca de 30% do total das cardiopatias congnitas), relativamente bem conhecida. Metade dos pacientes portadores de CIV fecham sua leso espontaneamente, enquanto 28% apresentam reduo das dimenses do defeito. Aproximadamente 12% falecem em consequncia de malformaes associadas ou de prematuridade; apenas 10% dos pacientes necessitam de fechamento cirrgico. Dentre os portadores de tetralogia de Fallot, 30% falecem durante o primeiro ano de vida; apenas 45% atingem os cinco anos. Cerca de 70% de todos os portadores desta anomalia falecem at os 10 a 12 anos de idade. Os bitos mais precoces correspondem s formas anatmicas mais severas. Em um estudo de Gross (1954), na era pr-cirurgia cardiaca, foi demonstrado que cerca de 34% das crianas com cardiopatias congnitas falecem dentro do primeiro mes de vida e 60% falecem durante o primeiro ano de vida. Diversos outros trabalhos mostram que entre 26 e 48% de

todas as crianas portadoras de cardiopatias congnitas morrem antes dos 15 anos de idade. Na populao geral, 5% das crianas nascidas vivas falecem por diversas causas, inclusive cardiopatias congnitas, at aquela mesma idade. A mortalidade menor reflete estudos onde houve a incluso de grandes nmeros de defeitos menos graves, enquanto os nmeros maiores esto mais de acordo com o que se observa na prtica. A experincia do Hospital for Sick Children de Toronto, acumulada durante um perodo de 20 anos (1950 a 1970), pode ser bastante ilustrativa, em relao evoluo ps-natal das crianas portadoras de cardiopatias congnitas. Durante o perodo do estudo 10.535 casos foram analisados, dos quais 2.870 ou 27,2% faleceram. Os bitos ocorreram em poucos dias da primeira internao ou ao longo dos 20 anos em que os pacientes foram acompanhados. Cerca de 70,62% do total de bitos, ocorreram dentro do primeiro ano de vida. As crianas que sobrevivem ao primeiro ano de vida esto expostas progresso da sua cardiopatia e aos seus riscos inerentes, como: hipodesenvolvimento fsico, reduo da capacidade fsica, hipertenso arterial pulmonar, fibrose e disfuno miocrdica, acidentes vasculares cerebrais, tromboses vasculares e acidentes hemorrgicos; todos capazes de deteriorar substancialmente a qualidade da vida. O escolar ou adolescente, com ou sem sintomas, portador de anomalia cardaca congnita pode ser considerado um afortunado sobrevivente histria natural daquelas leses. Em consequncia da severidade das cardiopatias congnitas essencial que os esforos no sentido de diagnosticar e tratar aquelas leses devem ser intensificados no perodo neonatal e se estender ao longo do primeiro ano de vida. Em numerosas circunstncias a interveno cirrgica precoce a nica alternativa de sobrevida de crianas com cardiopatias congnitas. Nos dias atuais, graas contribuio da ultrasonografia, a avaliao cardiolgica pode ser realizada ainda na vida fetal, o que traz grandes vantagens para o planejamento assistencial precoce.

TIPOS DE CARDIOPATIAS CONGNITAS Existe uma grande variedade de cardiopatias congnitas. Estas anomalias podem se acompanhar de alteraes da localizao do corao; ao invs de ocupar o saco pericrdico no interior do mediastino, o corao ectpico, localizado externamente ao trax ou no interior da cavidade abdominal; a chamada "ectopia cordis". Podem coexistir tambm alteraes da orientao do corao no interior do mediastino; a dextrocardia indica um corao com a ponta voltada para a direita, inversa posio normal, enquanto a mesocardia corresponde localizao mediana do corao. Podem ainda existir alteraes na conexo entre as cavidades cardacas entre s e com os grandes vasos, aorta e artria pulmonar. Todas as estruturas do corao podem ser afetadas na gnese das malformaes cardiacas. As diversas combinaes possveis, por seu turno, permitem uma extraordinria variedade de associaes. A Tabela abaixo lista as estruturas cardacas que podem ser afetadas pelas malformaes:

trios Ventrculos Septos Vlvulas Grandes Vasos

Retorno Venoso Sistmico Retorno Venoso Pulmonar Msculo cardaco (Miocrdio) Artrias coronrias Seio coronrio

Diversos estudos que analisam a distribuio dos principais tipos de cardiopatias congnitas mostram resultados semelhantes. O mais conhecido desses estudos foi realizado nos Estados Unidos, na regio da Nova Inglaterra, durante anos. Todas as crianas nascidas na regio eram acompanhadas e avaliadas, com relao presena e tipo de cardiopatia congnita. Num grupo de mais de dois mil casos estudados a frequncia de cardiopatias encontradas foi a da tabela a seguir:

1. Comunicao Interventricular 2. Transposio das Grandes Artrias 3. Tetralogia de Fallot 4. Coarctao da Aorta 5. Hipoplasia do Corao Esquerdo 6. Persistncia de Canal Arterial 7. Defeitos do Septo Atrioventricular 8. Heterotaxias 9. Estenose Pulmonar 10. Atresia Pulmonar com Septo Intacto

15,7% 9,9% 8,9% 7,5% 7,4% 6,1% 5,0% 4,0% 3,3% 3,1%

CLASSIFICAO DAS CARDIOPATIAS CONGNITAS A anlise segmentar do corao para a classificao das cardiopatias congnitas a mais correta e adequada; padroniza conceitos e definies e permite a melhor descrio das anomalias, independente do seu gru de complexidade. pouco usada, na prtica. As demais classificaes de um modo geral, so complexas e imperfeitas. A tradicional diviso das cardiopatias congnitas em grupos assemelhados, sob o ponto de vista das alteraes da fisiologia (fisiopatologia), tem, contudo, um valor didtico. Ela permite a fcil identificao dos principais mecanismos fisiopatolgicos da maioria das cardiopatias congnitas. Sob esse aspecto costuma-se dividir as cardiopatias congnitas em dois grupos principais, conforme a leso tenha a capacidade ou a incapacidade de produzir cianose: cardiopatias acianticas e cardiopatias cianticas. As cardiopatias acianticas compreendem trs grupos: as que produzem obstruo s cavidades ventriculares, as que produzem regurgitao (insuficincia valvular) e as que produzem shunts do lado esquerdo para o lado direito do corao. Dentre as cardiopatias que produzem obstruo aos ventrculos podemos ter as obstrues ao ventrculo direito e as obstrues ao ventrculo esquerdo. As obstrues mais comuns dificultam o escoamento ventricular nos grandes artrias (estenose pulmonar, no lado direito e estenose artica, no lado

esquerdo). Pode haver ainda obstruo ao enchimento ventricular produzida por estenose tricspide, no lado direito e por estenose mitral, esquerda. As leses que permitem regurgitao do sangue podem acometer as vlvulas semilunares das grandes artrias, pulmonar e artica ou as vlvulas atrio-ventriculares, tricspide e mitral. As leses que produzem shunt ou desvio de sangue do corao esquerdo para o direito, podem se localizar ao nvel das grandes artrias, como a persistncia do canal arterial e a janela aorto-pulmonar; ao nvel do septo atrial, como nos diversos tipos de comunicao inter-atrial ou ao nvel do septo interventricular, que correspondem aos vrios tipos de comunicaes inter-ventriculares. As cardiopatias congnitas que produzem cianose, so divididas em dois grupos, conforme o gru do fluxo sanguneo que alcana os pulmes. As cardiopatias que cursam com fluxo pulmonar reduzido (hipofluxo pulmonar), tem como caracterstica principal a obstruo ao escoamento do ventrculo direito, como na Atresia Pulmonar, ou a obstruo ao enchimento do ventrculo direito, como na Atresia Tricspide. As principais cardiopatias cianticas com hipofluxo pulmonar so: atresia pulmonar, tetralogia de Fallot, atresia tricspide, algumas formas de ventrculo nico e de dupla via de sada do ventrculo direito. Nestas cardiopatias existe ainda uma comunicao que permite ao sangue do corao direito alcanar o trio ou o ventrculo esquerdo, sem passar pelos pulmes (shunt direita-esquerda). As cardiopatias cianticas que cursam com hiperfluxo pulmonar so mais complexas; em geral, no apresentam obstruo ao escoamento ou ao enchimento do corao direito. A alterao fundamental corresponde mistura do sangue venoso ao sangue arterial, antes da distribuio circulao sistmica, atravs da aorta. As principais cardiopatias desse grupo so: transposio das grandes artrias, drenagem anmala total das veias pulmonares, truncus arteriosus e algumas formas de corao univentricular e dupla via de sada do ventrculo direito. Numerosas variveis podem alterar a apresentao de uma cardiopatia, especialmente a associao de outras leses. A estenose pulmonar, por exemplo, classificada como cardiopatia aciantica, produzida por obstruo ao escoamento do ventrculo direito por estreitamento da vlvula pulmonar, com frequncia pode estar associada uma comunicao inter-atrial, que favorece a passagem do sangue venoso do trio direito para o trio esquerdo, produzindo cianose.

IDENTIFICAO PRECOCE DAS CARDIOPATIAS A identificao precoce de uma leso cardaca essencial, em virtude das elevadas morbidade e mortalidade que acompanham diversas cardiopatias congnitas, durante os primeiros dias ou semanas de vida. O papel de maior importncia no ciclo identificao - diagnstico - tratamento, cabe ao Pediatra que, em todos os casos tem a oportunidade do primeiro contato com a criana, seja na sala de parto, no berrio ou no consultrio. O primeiro exame de uma criana deve, indiscutivelmente, incluir a avaliao cardiolgica, ainda que sumria.

O neonato ou lactente, portador de uma cardiopatias congnita, pode ser assintomtico ou pode apresentar sintomas que, em geral, correspondem uma de quatro formas de apresentao clnica: cianose (crise ciantica), insuficincia cardaca, hipertenso arterial, obstruo respiratria alta. A identificao, o diagnstico e o tratamento das cardiopatias congnitas so o produto do trabalho conjunto de uma equipe multidisciplinar, que envolve, pediatras, cardiopediatras, cirurgies, anestesiologistas, perfusionistas, enfermeiros, fisioterapeutas, hemoterapeutas, assistentes sociais e diversos outros profissionais. O gru de comprometimento e participao de cada especialista tem relao direta com a qualidade do resultado final obtido. DIAGNSTICO DAS CARDIOPATIAS CONGNITAS O diagnstico completo das cardiopatias congnitas depende da associao de mtodos, como: radiografias do trax, eletrocardiografia, ultrassonografia (ecocardiografia) e estudo hemodinmico (cateterismo cardaco). Embora a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica possam complementar certas investigaes, sua importncia nesse contexto, ainda no est completamente estabelecida. O cateterismo cardaco e as angiocardiografias tem sido substituidos pelo ecocardiograma, com vantagens apreciveis. No presente, a ecocardiografia bidimensional associada ao Doppler, simples ou a cores, pela inocuidade e elevada sensibilidade, pode oferecer todas as informaes, anatmicas e funcionais, necessrias ao planejamento do tratamento, inclusive cirrgico, em mais de 90% dos casos. Apenas ocasionalmente, o estudo hemodinmico necessrio para complementar um diagnstico pr-operatrio. Vale ressaltar, contudo, que o gru de acurcia diagnstica da ecocardiografia, depende da experincia do examinador com o mtodo e da qualidade do equipamento utilizado (definio da imagem). Um equipamento de alta qualidade nas mos de um examinador criterioso e experiente, tornam desnecessrio o estudo hemodinmico. A importncia do binmio examinador-aparelho, tem sido comparada frmula 1, em que se pode conseguir a vitria pela combinao de uma mquina sofisticada e potente e um piloto arrojado e competente. O diagnstico completo das cardiopatias compreende a identificao das alteraes da anatomia e a avaliao do comprometimento das funes cardaca e pulmonar.

INDICAES PARA O TRATAMENTO CIRRGICO De um modo geral podemos considerar que o tratamento cirrgico das cardiopatias congnitas tem os seguintes objetivos: 1. assegurar as melhores chances para a sobrevida da criana; 2. tornar a funo cardaca normal ou o mais prximo possvel; 3. criar condies para a reverso de alteraes secundrias, pulmonares ou cardacas. O momento mais adequado para a operao depende de diversos fatores, dentre os quais o tipo e a natureza da cardiopatia, a presena e a severidade dos sintomas e o potencial de determinar alteraes secundrias irreversveis. A experincia tem demons-trado que, via de regra, a cirurgia precoce oferece melhores resultados,

tanto imediatos como tardios; justifica-se, portanto, a tendncia atual de realizar a interveno o mais cedo possvel. A indicao para a cirurgia decorre da presena de hipxia, insuficincia cardaca ou s vzes de ambos, como na transposio das grandes artrias. Menos frequentemente, a hipertenso arterial (coarctao da aorta) ou a obstruo respiratria alta (anis vasculares) so predominantes no quadro clnico. A maioria das crianas deve ser operada precocemente, dentro do primeiro mes ou do primeiro ano de vida. O constante aperfeioamento dos resultados com a cirurgia precoce, desde os anos sessenta, deveu-se a um nmero de fatores, dentre os quais se destacam: Melhor conhecimento da histria natural de diversas leses; Melhor conhecimento da anatomia das leses mais complexas; Melhor conhecimento da fisiopatologia das leses mais complexas; Melhor definio da anatomia pelas angiografias; Introduo da ecocardiografia, Doppler e cores; Suporte pr-operatrio mais sofisticado: inotrpicos, prostaglandinas, respiradores; Progressos nas tcnicas e equipamentos de circulao extracorprea; Melhores tcnicas operatrias; Suporte ps-operatrio mais sofisticado: monitorizao hemodinmica; Indicao cirrgica cada vez mais precoce.

A Figura 1 (ao lado) reflete os progressos da cirurgia corretiva no primeiro ano de vida, partir dos anos sessenta. Alcanamos os anos 90, com a mortalidade reduzida a 15%, dos quais a maior parte consiste de neonatos portadores de leses complexas.

PLANEJAMENTO DA CIRURGIA O planejamento da operao a ser realizada depende da patologia existente, das condies do paciente, da experincia da equipe que manuseia a criana e da infraestrutura hospitalar disponvel. Com alguma frequncia podemos optar por uma operao paliativa, que visa assegurar a sobrevida da criana, postergando a correo definitiva. Em linhas gerais temos 3 possibilidades: 1. Correo completa sem necessidade de circulao extracorprea: Para os casos de persistncia do canal arterial, coarctao da aorta e os diversos tipos de anis vasculares. 2. Cirurgia paliativa sem uso de circulao extracorprea: Aplicam-se em duas circunstncias: a. Cerclagem pulmonar - Para reduzir o fluxo sanguneo pulmonar nas leses com grande shunt esquerdo-direito nvel ventricular (CIV, DVSVD, etc...)

b. Shunts (Blalock-Taussig Modificado e outros) - Para aumentar o fluxo sanguneo pulmonar nas cardiopatias cianticas com hipofluxo pulmonar (atresia pulmonar, tetralogia de Fallot, etc...). 3. Cirurgia corretiva com uso de circulao extracorprea: Para a correo completa das leses que se localizam nas estruturas internas do corao. Em nossa experincia pessoal, aproximadamente 75% das operaes correspondem cirurgia corretiva, com ou sem o uso de circulao extracorprea. Nos 25% dos casos restantes, a cirurgia paliativa.

CARACTERSTICAS DA CIRURGIA CARDACA PEDITRICA Os pacientes submetidos cirurgia do corao e dos grandes vasos intra-torcicos diferem uns dos outros pela natureza e severidade das suas leses. Tem em comum, a possibilidade do comprometimento simultneo de outros sistemas orgnicos, alm do sistema cardiovascular, como o sistema nervoso central, o respiratrio e o renal. O resultado do tratamento cirrgico de uma leso cardaca depende primordialmente do preparo pr-operatrio, da conduo adequada dos eventos da sala de operaes e do ps-operatrio. Os principais eventos da sala de operaes so o procedimento anestsico, a correo da anomalia, a proteo do miocrdio e a perfuso. A conduo incorreta ou inadequada de qualquer um dos eventos relacionados pode comprometer o resultado final. A experincia tem demonstrado que, em grande parte, o resultado do tratamento cirrgico depende dos eventos da sala de operaes. O mais sofisticado protocolo de manuseio ps- operatrio , com frequncia, insuficiente para corrigir distrbios ou complicaes produzidas por uma operao inadequadamente conduzida. Por outro lado, um cuidado ps- operatrio apenas superficial, pode comprometer o resultado de uma operao corretamente realizada, por mais simples que seja a cardiopatia tratada. Os pacientes portadores de leses mais simples, como PCA, coarctao da aorta, CIA, por exemplo, representam um extremo de um espectro, no qual podemos pressupor um curso ps- operatrio geralmente livre de intercorrncias. Ao contrrio, pacientes com grandes shunts E-D e hipertenso pulmonar, cardiopatias complexas, funo miocrdica deprimida e desnutrio, representam o outro extremo do espectro; requerem um ps-operatrio meticuloso, podendo desenvolver complicaes de difcil manuseio. As funes pulmonares, neurolgicas, renais e hepticas, principalmente, dependem da adequada e contnua nutrio e, rapidamente colapsam, diante de redues da funo cardaca. As crianas, principalmente os recm-natos e os lactentes, tem o seu equilbrio orgnico mantido dentro de limites relativamente estreitos que, se ultrapassados, podem resultar, rapidamente, em alteraes irreversveis. A cirurgia e a perfuso no neonato tem particularidades muito especiais, ditadas pela fisiologia especial do organismo nos primeiros dias de vida. A imaturidade de diversos rgos, a deficincia de fatores de coagulao ligados vitamina K, as caractersticas funcionais do miocrdio, a presena da hemoglobina fetal, a facilidade de desenvolver hipoglicemia e hipocalcemia, devem ser considerados no planejamento, preparo e conduo dos tempos operatrio e ps-operatrio.

A medida que as tcnicas operatrias, de perfuso e proteo do miocrdio e de ps-operatrio so aperfeioadas, a morbidade e a mortalidade de muitas operaes so reduzidas. Por outro lado, alguns pacientes apresentam-se em condies crticas, necessitando de operaes longas ou complexas, concentrando diversos fatores de risco cirrgico que exigem esforos especiais para a sua neutralizao. A identificao de todos esses fatores permite o uso do tratamento intensivo ps-operatrio de uma forma dirigida a melhorar as chances de sobrevida desses pacientes. Os principais fatores de risco do tratamento cirrgico das cardiopatias congnitas, ainda importantes em nosso meio, so relacionados na Tabela abaixo:

1. 2. 3. 4. 5.

Disfuno ventricular Hipertenso pulmonar Idade e peso corporal baixos Complexidade da cardiopatia Estado nutricional

6. Disfuno renal 7. Tempo de perfuso prolongado 8. Alteraes da coagulao 9. Injria neurolgica recente 10. Proteo miocrdica inadequada

Os fatores de risco so aditivos em seus efeitos e podem interagir de forma imprevisvel. A sua identificao igualmente importante na seleo do procedimento mais adequado.

BASES FISIOLGICAS DA CIRURGIA CARDACA O objetivo fundamental do tratamento cirrgico das doenas do corao e dos grandes vasos o restabelecimento da funo cardaca. As manifestaes das doenas cardacas ou dos grandes vasos so variveis e dependem, em grande parte, da capacidade de reserva do corao e dos seus mecanismos de compensao. Independente da natureza da doena, se congnita ou adquirida, a falncia funcional do corao, ocorre em consequncia de um dos seguintes mecanismos:

1. Dificuldade de enchimento ventricular; 2. Resistncia ao esvasiamento ventricular; 3. Afluxo excessivo de sangue aos ventrculos; 4. Afluxo excessivo de sangue aos pulmes;

5. Insuficiente afluxo de sangue aos pulmes; 6. Insuficiente fluxo sanguneo coronrio; 7. Contrao miocrdica inadequada; 8. Distrbios da conduo eltrica.

Os mecanismos acima assinalados so desencadeados por uma enorme variedade de leses que podem estar localizadas nos grandes vasos arteriais (aorta e artria pulmonar), nas grandes veias (cavas e pulmonares), nos trios ou no septo interatrial, nos ventrculos ou no septo interventricular, nas vlvulas cardacas, no sistema especial de conduo eltrica intra-cardaca ou no sistema de irrigao do miocrdio ventricular (sistema coronariano). O gru de benefcio imediato da correo cirrgica depende da extenso do comprometimento da funo do miocrdio e da vasculatura arteriolar pulmonar,

produzidos pelas doenas. Quanto menor o comprometimento do miocrdio, tanto melhor a recuperao funcional aps a operao. A sobrevida imediata e a sua qualidade aps a cirurgia, dependem da extenso das leses permanentes produzidas pela doena sobre o miocrdio ou outros rgos; dependem ainda da capacidade do corao e demais rgos vitais de tolerar o estresse imposto pela cirurgia e por eventuais complicaes ps-operatrias. Os sistemas que podem apresentar alteraes funcionais aps a cirurgia cardaca so, principalmente, o cardiovascular, o respiratrio, o sistema renal e o sistema nervoso central. A funo normal de todos os sistemas do organismo, depende do adequado suprimento de oxignio para as suas atividades metablicas. Quando a funo cardaca, aps a operao, adequada, o fornecimento de oxignio e outros metabolitos est assegurado e, a sobrevida do paciente, a regra. Ao contrrio, o organismo tolera um dbito cardaco baixo, apenas por determinados perodos de tempo, antes que a funo dos diversos sistemas colapse. Quando as medidas de apoio (farmacolgico ou mecnico) funo cardaca no so suficientes para normalizar ou, pelo menos, adequar marginalmente o dbito cardaco, a sobrevida torna-se altamente improvvel. A eficcia da funo cardaca (dbito cardaco), imediatamente aps a operao, depende da qualidade da correo intra-cardaca e da proteo do miocrdio. O acesso s estruturas internas do corao implica na interrupo da sua atividade de bombeamento; o corao precisa ser parado, aberto e as leses do seu interior analisadas e corrigidas. Durante o tempo necessrio correo das leses do interior do corao, a oxigenao e a circulao do sangue so desempenhados pela circulao extracorprea.