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Il Edizione 2010 -- 2011 andn le Raccoman_dazonl ILCOR

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Introduzione Questo corso stato concepito per gli studenti del I biennio di medicina e delle professioni sanitarie, e si pone lobiettivo di fornire i rudimenti di haso del primo soccorso e della rianimazione cadio-polmonare (BLS: Basic Life Support). Il corso strutturat.o considerando le tre classi di et di riferimento del BLS, ovvero: il lattantc lino a un anno di vita, il bambino tra l e 8 anni, e ladulto. Verranno inoltre forniti ti rudimenti per l`impiep,o del debrillatore semiautomatico esterno. Attraverso il DVD e l'accluso manuale, gli studenti potranno apprendere gli skills, ovvero le abilit , delle manovre di base di supporto della vita, che ciast-uno, operatore sanitario o laico, dovrebbe possedere; gli studenti acquisiranno cos gli elementi di base necessari a gestire situazioni demergenza. Gli scenari proposti e gli skills spiegati pn.~a||ponp_iiio che lo studente si trovi in un ambito ospedaliero. Un arresto cardiaco ha varie cause e pu rappresentare l`cvolu/.ione linale di una patologia

acuta o cronica. Nel lattante e nel bambino le cause principali di aut-.sto caitliam sono le malattie
del tratto respiratorio, la ragione di questo da ricercarsi nell'auiia-ntato consumo di ossigeno rispetto alladulto e nel fatto che in queste fasce d'et le alte vic aeiw hanno un lume pi piccolo e i tessuti vanno pi facilmente incontro a tumefazione durante |nt=t-ssi inliannnatori conseguenti a episodi infettivi anche di media gravit. Invece nell`adulto e ne|l`an'/inno, che frequentemente sono affetti da malattie croniche come Pipertensione, l'atcrosclerosi c il ilialiete, le cause pi frequenti di arresto cardiaco sono indubbiamente le malattie del cuore v dei vasi, tra cui le pi frequenti sono le aritmie e le sindromi coronariche acute. Secondo le ultime linee guida ILCOR e All/\ (raccomandazioni '2.tlt) l`iiii|ici.-,ii del D/\l.~l (debrillatore automatico estemo) ha indicazioni chiare ncll`adulto, nel lianihino c nel lattante. in quanto va impiegato in tuttii casi di arresto cardiaco, anche se poi sar l`appan:ct~lno a stabilire se si tratta di una condizione nella quale il ritmo cardiaco e C; < G sibile con la deliln illa~/ione.
4.

Sequenza della rianimazione cardopolmonare (RC P) Quando nella pratica ci si trova a dover soccorrere un soggetto che lia penso coiiosceii/a C: importante avere uno schema dazione preciso che ci permetta di non perdete tempo ||c/.ioso e di
agire con efficienza. Dopo aver valutato lo stato di coscienza chiamando e scnotcndo lt-pgt:i~iiieiitc le spalle del soggetto se un adulto o evocando una reazione al dolore piimindo tra due dita il muscolo trapezio del soggetto se un bambino o un lattante, si deve seinplitrementc i.-,uardare se il paziente respira. Attenzione: il respiro agonico (gasping) non tenuto un'attivit respiratoria efciente e perci quando presente bisogna considerare il paziente in arresto ti-spiratorio. A questo punto importante inviare la prima richiesta di soccorso incaricando o il secondo soccorritore o uno dei presenti. Immediatamente si inizieranno le manovre della rianimazione cardiopolnionaic secondo lo gBg: Circulation, Airway, Breathing. Per prtmaiicowua il sanitario valuter la presenza di attivit cardiaca ricercando il polso per lt) secondi: se il soggetto non ha polso inizier la rianimazione cardiopolmonare (Rf `I'), se invece ha polso garantir Passistenza ventilatoria fornendo un'insufazione ogni 3- 5 see, ovvero l2-2() ventilazioni al minuto.
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In assenza di polso inizier immediatamente le compressioni toraciche esterne eseguendo dei cicli di compressioni e ventilazioni che comprendono 30 compressioni, quando si soccorre un adulto o
quando si soccorre da soli un bambino, oppure di 15 compressioni, quando due soccorritori sanitari prestano assistenza a un bambino o a un lattante. Attenzione: chi esegue le compressioni

toraciche durante il massaggio deve contare ad alta voce il numero degli atti effettuati. Contemporaneamente il secondo soccorritore, addetto alle vie aeree, dovr iniziare ad allinearle
per procedere immediatamente con le due insufflazioni appena terminate le compressioni. Per contare il numero dei cicli effettuati il soccorritore addetto alle vie aeree dice ad alta voce il numero del ciclo iniziato (es primo ciclo..). Dopo aver effettuato 10 cicli di RCP (nel caso di rapporto compressioni ventilazioni 15:2) o cinque cicli di RCP ( nel caso di rapporto compressioni ventilazioni 30:2) si deve rivalutare il

paziente: se non ritornato ad un circolo spontaneo c non ha ieiisoiiiiiii-iiiio a respirare si devono

richiamare personalmente i soccorsi avanzati e poi coiitinuiiie la iiiiiiiiiia:/.ioiie:, se invece il polso ricomparso ma il paziente ancora non respira si deve coiitiiiiiiiie ad assistere la ventilazione somministrando 12-20 insufflazioni al minuto, e rieoiitrollaiiilo il polso ogni 2 minuti. In presenza di due soccorritori ogni due minuti di R(`l' si devono iiiveitiie i ruoli: quello che si occupato delle vie aeree deve andare ad effettuare il iiiiissiii-_p_ io e viceveisii proprio per evitare Fesaurimento fisico dovuto all'intensit del massaggio. consigliato Pimpiego del debrillatore, appena dispoiiiliile avi-iiilo riiia di terminare prima il ciclo di compressioni in atto. Il supporto delle funzioni vitali deve essere continuato tiiio a che il sii;-_,_itti non ricomincia a

respirare spontaneamente e finch il suo cuore non ripreiiili- a liiitteii- o lino a quando non arrivano i soccorsi avanzati. Nel tempo ci sono state numerose revisioni nel lil .H rin-ii il corretto rapporto compressioni/ventilazioni; inizialmente la R(`l' si piatiiava iiiaiiteiieiiilo un rapporto
compressioni: ventilazioni di 5:1, perch si era visto che ifiiiipie iooipii-ssioiii erano sufficienti, per riportare la pressione arteriosa sistolica a livelli iii i.,iiiili di piiiiiiitiie un lliisso ematico accettabile. Nel tempo si andati sempre verso un iiiiiiieiito iti tale iappoito, perch studi sperimentali hanno dimostrato che con cinque compressioiii la iiii-ssiiiii~ -a.-.itiilira iii eircolo risale no a livelli accettabili, ma quando si interrompe il iiiiissii;-_p_ii pei iiii/iaie ai veiitilare la pressione sistolica crolla vanificando leffetto delle eoiiipiessioiii. |'ei ipie.-.to iiiotivo si e passati al rapporto 30:2 e solo nel bambino e nel lattante con iliie soi-coi iitoii C* iiiiiii.-ao il iiipporto l5:2. Inoltre va sottolineato come nella RCP il niassagpio eanliai.-o iililiiii iiii'iiiipoi tiiii/ii eiioi iiiemeiite
maggiore de1l'assistenza respiratoria, perche garaiitire un lliisso eiiiatii~o_ fieppiii siaicsiiiiieiite

ossigenato, previene la sofferenza e il danno irreversibile degli oip,aiii iioliili rlie rioiio il i.-ervello, il cuore ed i reni. Per questi motivi ad oggi si tende a parlare di iciiiiiiiiiii/ione i-ioilio ei.-.reliiale piuttosto che di rianimazione cardiopolirioiiare e ad attril,iuire iiii ruolo ci-iitiale i- pieiiiiiieiite al massaggio cardiaco. p Caratteristiche essenziali di un buon massaggio cardiaco sono: - 100 compressioni al minuto (ovvero 30 compressioni ellettiiiite iii lti si-i~iiiili e l iii 0). - Ogni compressione deve deprimere il torace di l/3 del suo iliometio iiiiteio posteriore ossia 4 cm nel lattante e 5 cm nel bambino e nell`adulto, - Dopo la compressione bisogna sempre permettere una piena riespiiiisioiie del toiace. RIANIMAZIONE CARDIO POLMONARE Valutazione dello stato di coscienza e della presenza di attivit resplratorlii La prima cosa da fare quando si trova una vittima distesa a terra e appareiiteiiieiite iiieoseieiite, C: valutare lo stato di coscienza e l'attivit respiratoria. lnizialmeiitc si deve eliiiiiiiaie il siiggettii, per vedere se risponde alla voce, altrimenti bisogna evocare uno stimolo doloroso, pinzaiido i lobi delle orecchie o il muscolo trapezio per vedere se tenta di un'a/.ione di ilil`esii. Una volta accertato che il paziente non risponde alla voce n al dolore, bisogna valutare la presenza di attivit respiratoria guardando il paziente. Il gasping non ritenuta iiii`attiviti`i respiratoria

e'l`l`iciente. Poi bisogna chiamare aiuto, chiedendo a chi sulla scena insieme a noi di chiamare il
fl, l8 e di far portare un defibrillatore. (IRCULATION Polso A questo punto bisogna ricercare il battito cardiaco palpando un polso arterioso centrale: nel bambino e nell'adulto quello carotideo o femorale e nel lattante, che ha un collo corto e tozzo, quello brachiale. Il polso carotideo si pu reperire dopo aver localizzato langolo tra le due lamine della cartilagine tiroide della laringe (anche detto pomo d'/Xdamo), dal quale ci si deve spostare lateralmente di 3-5 cm fino al margine anteriore del muscolo stemocleidomastoideo, sotto cui scorre la carotide. l

Il polso brachiale si reperisce al livello del inargine interno del muscolo bicipite brachiale allaltezza del gomito. ll polso va valutato contando ad alta voce dieci secondi, per quanto riguarda l'adulto se durante questo tempo non si rilevii alcun battito bisogna iniziare il massaggio cardiaco; per quanto riguarda invece il bambino e il lattante se durante questo tempo si rilevano meno di 10 battiti (che corrispondono ti aiai frequenza cardiaca di 60 battiti al minuto) in presenza di segni di cattiva perfusione, come ad esempio una colorazione palliila o addirittura bluastra della cute (cianosi) o una teinperatiiia

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cutanea particolarmente fredda al termotatto, si deve iiii1.iiii~e il massaggio cardiaco. Massaggio cardiaco Per praticare il massaggio cardiaco bisogna iiiniiii/itatto delimitare larea delle compressioni. ll massaggio deve essi-ie eseguito comprimendo con una o con entrambe le iaaiii ii
livello di una regione toracica ben precisa, che i`: quella elie si trova sulla linea mediana al di sotto della linea trasveisale i-lie congiunge i due capezzoli e sopra lapot`isi xifoiile. tvveio la met inferiore dello sterno. Il soccorritore deve locali//nie questa regione tracciando una linea tra i due eape//oli e rintracciando laposi xifoide dello sterno e poi iiiiissiiggiiiie senza mai staccare le mani per non perdere il pniito di iepeie. Questo dettaglio particolarmente importante. perclie i.:` il rischio che spostando le mani in basso, si pu provocare la rottura dellaposi xifoide, che pu a sua volta lesioiaire il

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sangue nello spazio pleurico (pneumotorace o emotoraee). Una volta delimitata larea delle compressioni si puo passare al massaggio vero e proprio, che va eseguito con tecniche diverse
nel lattante, nel bambino e nelladulto. Nel lattante che lia iai torace molto piccolo ci sono due modalit di eseca'/.ionez la prima consiste nel comprimere al di sotto della linea intermammillare con i pollici di entrambe le mani mentre si usano le altre dita per abbracciare e sostenere la schiena del piccolo, la seconda consiste nel comprimere con il secondo e il terzo dito di una sola mano pcrpcndicolari allasse

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stessa tecnica: si usa il palmo di una mano o di entrambe le

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mani sovrapposte per comprimere al di sotto della linea intermammillare. ll massaggio va praticato con forza e velocit (push hard and fast): la forza deve essere tale da permettere Yabbassamento del diametro anteroposteriore di 1/3 ovvero 4 cm nel lattante e 5 nel bambino e nelladulto, la velocit deve essere di 100
compressioni al minuto (30 compressioni in 1.8 secondi e 15

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Allneare le vie aeree: quando un soggetto si trova in posizioiie siipiiia i tre assi anatomici
dellorofaringe, della laringe e della trachea sono posti sa tie piiiiii spa/.iiili dil`l"erenti e il lume delle vie aeree non completamente aperto: in questa posifioiie l'aiia non passa agevolmente dalla bocca ai polmoni. Le manovre di allineamento delle va- ai-ii-e liaiaio lo scopo di portare sullo stesso piano anatomico i tre assi precedentenieiite ili-si-iitti. di ostai-oliii-e la caduta indietro della lingua (che provocherebbe unostruzione repeiitiiia is totale ili-ll'oiit'ai~iiige) e di ampliare al massimo il lume delle alte vie aeree. Nel lattante, pei la vaianei i.-ita a pioaiiiienza dell'occipite, si pu ottenere un iniziale e parziale allineamento delle vie ai-ii-e po.-ii/ioiiaiiilo an telino dietro le spalle; nel bambino lo stesso risultato si pu ottenere int-.neailo aa ti-liiio sono la iiaca.

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Allineamento nel lattante

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L'allineamento denitivo delle vie aeree viene otteiiato ron due iiianovii~ la manovra head tilt chin lift, ovvero iiiniil/anieiito _t;_l_el____mento ed abbassamento della l`ronte. si ellettaa portando in basso la friiteiiiicon una niaao e poitiaido contemporaneamente in alto il mento con l`iiltia. tini-lie .x \
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il collo sia esteso e il trago sia allineato al iiiiiei-sso

acromiale della scapola. Attenzimie: la inniio in

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corrispondenza del mento deve essere posta sulla parte ossea e mai premere sui tessuti niolli ove altiinieiiti provocherebbe unostruzione delle vie aeree. la manovra jaw trust, ovvero :sublussazioiie della mandibola, si effettua ancorando il secondo, temi e

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lqitiartioidlitoi di entrambe le mani agli angoli e ai rami W '' l il A ascendenti della mandibola e trazionando l`osso in alto e in avanti no a provocare la snlilussazioiie dellarticolazione tempore-mandibolare. Non C: di ` facile esecuzione ma consente di aprire le vie aeree e di . l . sollevare la base della lingua, senza muovere la $ colonna cervicale, inoltre permette un allineamento ......i..~.... l" ii 'ii parziale anche se non completo delle vic aeree. Viene solitamente riservata a quei soggetti nei quali ci sono /____________________: specifiche controindicazioni ad estendere il collo., come ad esempio a coloro che avendo perso conoscienza in circostanze traumatiche potrebbero aver subito unafrattura della colonna cervicale (in questi pazienti infaftihlilefsitensione del collo potrebbe causare la dislocazione dei monconi di frattura e la ) compromissione del midollo spinale con un esito neurologico permanente). _ aj./f. sa I ;' it,/',j$i 1

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BREATHING Ventilazione: per fornire Passistenza ventilatoria bisogna iiniaii/itinto disporre di una maschera f_:g_____c__i___2_ile della dimensione adeguata per il soggetto da soccorrere; iiiliitti la maschera deve coprire la regihe naso-oro-facciale dal solco del naso al solco meiitoaieio. Se la maschera troppo

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grande comprime i bulbi oculari e stimola il nervo vago eaiisaiido lriiiiilii.-,iinliii rillessa, e se invece troppo piccola non aderisce perfettamente al viso e deteiiiiiaa la liioriiiscita dellaria dal lato
della maschera durante la ventilazione. Inoltre deve essere tia.spiiii~iite e iioa colorata, in modo da permettere di osservare costantemente le cavit orale e iiiisiile del soggetto e intervenire precocemente se c rigurgito ovomito (questo puntoe piatieoliiiiiieiite importante in quanto il soggetto incosciente che ha perso il riflesso dellii deglutizione costantemente a rischio di inalare il contenuto gastrico, che passerebbe dallorol`aringe in trachea e da qui nei polmoni causando una polmonite da inalazione). l , 'f` l___.l\,

La ventilazione assistita si pu effettuare servendosi di due tipi di _pallon_e_:_ l'ambu, che ha il vantaggio di poter
essere usato ovunque perch non va attaccato ad una l`onte di ossigeno ed autoespansibile, e il va e vieni. che

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necessita di una fonte di ossigeno non essendo anto espansibile. Il pallone, come la maschera. deve essere
della capacit adeguata: per assistere un neonato oeeorre un pallone con capacit di 450 ml, per assistere iai bambino un pallone con capacit di 700 ml e per assistere un adulto sar necessario utilizzare un pallone con capacit di 1600 ml.

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Per praticare la ventilazione assistita si deve usare la mano dominante per comprimere dolcemente il pallone e la mano non dominante per mantenere la niasclieni aderente al viso e contemporaneamente le vie aeree allineate. Questa manovra definita l<1(f cliiiiip" e
consente di tenere la maschera aderente al viso con il

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pollice e lindice della mano non dominante che lorniaiio una C, e di allineare le vie aeree con il t.ei'zo, quarto e
quinto dito della mano non dominante che si posiziiiiiiiiiii lungo il corpo della mandibola dal solco iiieiitoiiiero all'angolo a formare una E. E' importante far attenzione a posizionare le dita della mano non dominante lungo il corpo della mandibola e non a livello dei tessuti molli al di sotto del mento, perche altrimenti si rischia di spingere in alto e indietro la lingua causando l'ostruzione delle alte vie aeree (questa evenienza e particolarmente frequente e grave nel lattante che ha una lingua molto grande in proporzione alle dimensioni del cavo orale).
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Per praticare la ventilazione assistita e per valutare l`el`l`ivm.'m della innnovm si pratica la tecnica dello squeeze release release: dopo aver scoperto il toun-t- del ;,_p_t-tt du soccorrere si inizia a ventilare comprimendo il pallone (squeeze) e osservnmm il ollevunn-nio del torace, per poi

rilasciare il pallone (release) osservando labbassumento lvl n n nu- ut-/l ~. m -).

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Rllmnziamento dei pallone

Ausili per la gestione delle vie aeree Gli ausili per la gestione delle vie aeree sono strumenti che si usano solo nei soggetti privi di coscienzvag in quant'W`e"lf)azTiitc cfiaslcilnflwWiiiiodkucono il vomito, per mantenere pervio il lume delle alte vie aeree favorendo il passaggio dellaria ai polmoni sia durante la respirazione spontanea che durante la ventilazione in maschera. Questi presidi impediscono la caduta indietro della lingua, che unevenienza particolarmente temibile nel soggetto incosciente con i riflessi di deglutizione e di protezione delle vie aeree deteriorati. La cannula orofaringeu (uedel deve essere di una dimensione adegunataiipelr il soggetto da soccorrere: ln cannula giusta quella che, posizionata con la parte del morso a livello del piatto degli incisivi anteriori, arriva con l'estremit:`| opposta a livello dell'angolo della mandibola. Una cannula troppo lunga |~nn` schiacciare indietro Pepiglottide portandolu

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a chiudere la rima glottidea, mentre una cannula troppo corta spinge indietro la
lingua determinando liostruzione della rima sovraglottidea. La cannula di (uedcl ha due tecniche di posizionamento: nel bambino e nel lattante si deve schiacciare la lingua contro il pavimento della bocca servendosi di un abbassalingua e poi inserire la cannula correttamente orientata, ovvero con la concavit volta verso il basso, finch lapertura prossimale sia a livello del piatto degli incisivi; nelladulto si deve inserire la

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cannula con la concavit volta verso lalto e poi ruotarla di 180 gradi lino a portarla nella posizione definitiva con Papertura prossimale posta a livello del piatto degli incisivi.

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DEFIBRILLATION Debrillatore semiAutomatico Esterno (DAE): Il DAE, una volta acceso consente la diagnosi nutninntn ti le ln terapia elettrica in totale sicurezza sia ncll`adultn the ntl

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bambino. Nel cuore l'impulso elettrico nasce nel |ineinalei

generatore che si trova nell`atrio destro e si chiinnn nodo -.end atriale e da qui viene condotto al nodo atriovcntricolaie e pin ni ventricoli attraverso il fascio di His che si divide nelle dnr branche destra e sinistra; questo il ritmo cardiaco siini-alt ovvero generato dal nodo seno atriale. Le aritnne |n-.~an generarsi negli atri o nei ventricoli, ovviamente quelle pin piani sono le ventricolari, perch lanomala e disordinata eccitazione dei cardiomiociti dei ventricoli compromette anche lu lnu/.ione contrattile degli stessi riducendo la funzione di pompa del enon- e diminuendo la quota di sangue messo in circolo con ogni hntldo Tra le aritmie quelle trattabili con la defibrillaz.ione sono In tachicardia ventricolare senza polso e la fibrillazione vcntiicoline.

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e il sangue pompato in circolo non sufficiente per garantite urfadeguata perfusione periferica. Il meccanismo da;/.ione del defibrillatore consiste nel somministrare una potente scarica elettrica che depolarizzando contemporaneamente tutte le cellule cardiache, permette di ripristinare il ritmo sinusale. i

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Un ultimo concetto da spiegare prima di passare u parlate delle nnnlnlnn di utili.:/o del DAB quello delfidenticazione dei ritmi delihrillnlnlt allannlen dll nnt t nno elettrocardiografico; infatti bene che uno studente di niednfinn ~.np|nn t ln mentre il defibrillatore semiautomatico analizza da solo il ritmo c stabilisce se t 'e nnln nfnnn n di-liln ill.ne, invece il defibrillatore manuale deve essere impostato dall`operatoie. the e qnnndn lni .nre-e.-n Fapparecchio riconosce un tracciato tipico di unaritmia delilirillalnle, di-te eny_nn ln -.t nina, altrimenti deve eseguire la RCP senza prima delibrillare. (Quando si nsn d l/\I= ln pinna to-,tn dn fare accendere Fapparecchio e posizionare le piastre: una di esstf va |n~n.nnmtn nella n-y,nne sottoclaveare destra, laltra a sinistra in corrispondenza dell`a|nce tfnnlnnn, e nn|n|.in|- |en` sottolineare che le due piastre non si devono toccare; per evitate que-ni nei -app,-tti nn n|.n.t molto piccolo e in particolare nei lattanti bisogna mettere una |nastm dmanti n Im-lle dello ~.teun e una piastra posteriormente tra le due scapole. Appena l`ap|nneeelnn nnmnn in the il nnno Ldefibrillabile prima di erogare la scarica bisogna essere sienn che tutti i -.nttmntou ~.| -.i.nn allontanati dal paziente Wvia io - via voi -- via tutti " e dopo ennnne ln -.ttnn ti ,*~;ulnt lupo

Perogazione della scarica non isiwdeveiir-analizzare il ritmo ma iniznne innnedmtnnlente ,' nnn di
rianimazione cardiorespiratoria in quanto dopo la scarica il cuore umane ilieinnnr per un tetto lasso di tempo prima di riprendere il ritmo; ne deriva che la icivalnla/.ione del utnin tlnun eva-itposposta al termine dei 5 cicli di rianimazione cardiopolmonareti
Riconoscimento delle arirmie debrillabili all 'ECG: ll conzpl:.s'.ro clcrlrot uru'm,tm/n o Ir/In t mom mn.-e . .o./mi ti il compone di un onda P che corrisponde all 'eccitazione dei cu/'clionn`m.'li: le_t:I/ rm'/, un mie: in/In I' It t /il . of I 1 iponiltalla trasmissione dell 'impulso dagli atri ai ventricoli, un conz;le.s'.w th onde ()It'.\' rin- t rm,ii.le .ill 'H 1 nn mm .ln ventricoli, un intervallo QRS-T durante il quale i ventricoli sono in .vmlo di 'r''1Ir;:nm' e si t nn1m_i;,i;n fmintllnulo rl sangue in circolo e un onda T che corrisponde al ritorno al potenziale di 1'!/.w ti lm'II ile: wmrn ol: Il t -1n;l.-.sw QRS molto stretto e l'indicazone a cle_briI/ore eviclenziulu dal suo .rlurgn/nwr, t /nr dum /un li il W il t om/1 nel lattante enel bambino e pi di 0,12 secondi nell 'adulto

NB. Nel bambino si utilizza preferenzialmente un DAF, con piastre |ied|ntneln- ttluntenppnn un riduttore che riduce la potenza della scarica del 50%) o un li)/\l con piastre dn ndnlln, nel lattante invece la prima scelta un defibrillatore manuale ( con la seguente intensitili di .~:t:nin~a '.?_l/Itp, 4J/kg, 4J/kg), la seconda un DAE con piastre pediatriche e la terza un l)/\l con p|n~ztie du ndnltn
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Personale Docente del CEQUAM:

Prof. Antonelli Guido Prof. Barbato Ersllia Prof. Bertazzonl Giuliano Prof. Boccia Antonio
Prof. Frati Luigi

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

Galandrini Ricciarda Gaudio Eugenio' Lenzi Andrea ll/laslroianni Claudio Nuti Marianna Polimeni Antonella \./illan Paolo

Prof. Annibali Susanna Prof. Basill Stefania Prof. Di Somma Salvatore Prof. Vestri Anna Rita Prof. Lubrano Riccardo Prof. Cicconetti Andrea

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Reali;:zalt, :~;or;o|lt,lo le ll'._tt,'tf_1|il.',,t||.l;l.;'l<,t|| ll.l,Jt,l\* I.ftlll) Centro per la \/aluttmnrni o l*n|nn/mini della flnallta in lvledicma