LA MALA RELACION MEDICO-ENFERMO. QUIEN TIENE LA CULPA ?

por Dr. Len Pecasse

Durante toda la antigedad, desde Hipcrates hasta mitad del siglo XIX, la medicina era un mercado abierto en el cual, religiosos, magos, milagreros, barberos y vendedores de hierbas practicaban la medicina sobre una base de experiencias empricas propias y ajenas, libros de hierbas y una buena porcin de magia y engao, No haba control ninguno, y sus practicantes varian grandemente en cuanto a conocimientos, teorias y mtodos. Generalmente cada casa particular tena su botiquln y la sabidura de la abuela era la que ms xito tena. Al principio cada uno coleccion sus hierbas en el campo pero ms tarde se compraron en las tiendas, las "drogueras" , o tiendas de hierbas secadas ('droog' es la palabra holandesa para decir "seco"). Todavia he visto en la China mercados donde se compran en el mismo puesto hierbas medicinales, especies, jabn, pinturas, t y animales desecados como ciempis o abejorros. Los pacientes controlaban su propio tratamiento. Se veian como iguales a sus mdicos, que eran profesionales como los carpinteros o los barberos, que combinaban el corte del pelo con las curas de heridas y el abrir de pstulas. En el siglo XVIII aparecieron libros para los profanos acerca de la salud con consejos de qu hacer en caso de enfermedad. No llamaron a los mdicos. Estos eran objeto de burlas (el 'malade imaginaire' de Moliere) y se sospechaba siempre el engao. Estos mdicos trataron de diagnosticar la enfermedad por los sntomas, el tipo y lugar del dolor, la causa aparente, el fallo en la manera de vivir. Su analitica se limitaba a ver la orina (miradores de

pis) e incluso probarla con la lengua. Por esto se habla de diabetes mellitus = dulce y diabetes insipidus = sin sabor, sus prcticas consistan en sangrias y enemas de limpieza. Como los ricos coman y fumaban demasiado (como ahora todo el mundo) tanto la sangria como el 'clysma' tenan excelentes resultados en ausencia de enfermedades verdaderas, pero la prctica de las sangras y enemas en enfermedades infecciosas graves tenian un resultado nefasto. El resultado fue una mortalidad alta: la medicina no era capaz de combatir las enfermedades importantes y menos las epidemias que hasta la segunda mitad del siglo XIX diezmaban la poblacin. La esperanza de vida era de 45 aos, para la mujer menos que para el hombre. Y esta expectacin no era diferente para los ricos (que llamaban a los mdicos) y para los pobres que tomaban hierbas segn la experiencia de la abuela y que no llamaban a los mdicos. Cuando en la segunda mitad del siglo XIX empez la medicina cientfica inmediatamente se notaron las primeras y espectaculares victorias por la higiene, la desinfeccin, el control del agua del grifo, las vacunas y las conducciones para las aguas residuales. Inmediatamente subi la importancia del mdico pero, por otro lado, disminuy el papel del paciente. Poco a poco su relato sobre su malestar se consider menos importante, ya que las pruebas del laboratorio daban la clave. El paciente era un objeto de estudio. La aparicin de los hospitales como centros de curar a los enfermos contribuy definitivamente a que el paciente se convirtiera en objeto de estudio, ms an cuando en los hospitales se impartan las enseanzas de la medicina. Durante la edad media hasta el siglo XIX el hospital era un lugar donde los monjes cuidaban a los enfermos pobres, a peregrinos (camino de Santiago) y viajeros. Recuerde que la palabra hospital, hostal, hotel y hospitium todo viene de la misma raiz latina: hospes (husped). Les daban cobijo, comida y unas hierbas del jardin del

monasterio, La mortalidad era altisima porque este hospital era un foco de contaminacin. Los ricos se quedaban en casa, lgicamente, los avances en la medicina se notaron primero en los hospitales. En Mlaga en 1900, habia el Hospital Civil para los pobres, el hospital militar para los militares y el hospital Galvez para los ricos. El hospital Civil estaba en manos de las monjas de la Caridad que practicaban una limpieza exhaustiva. En el siglo XIX los nuevos hospitales eran parte de la universidad, de sociedades caritativas como los hospitales civiles, o propiedad de un mdico conocido, Al mismo tiempo el Estado, viendo los xitos de la nueva medicina y por el temor al intruismo, regul la enseanza de la medicina, primero en Francia luego en Inglaterra. De modo que los nuevos profesionales se encontraron muy por encima del paciente y el punto de vista del paciente no era tomado en cuenta. Conozco un neurlogo que dice: "todos los pacientes mienten". En los hospitales modernos se ensea a los alumnos de medicina cmo examinar al paciente pero es dificil la ensenanza del trato humano, Las enfermeras generalmente son ms humanas con el paciente, aunque tengo que decir por experiencia de paciente que ser lavado por una enfermera en si no me produce vergenza, pero s me produce rabia que mientras te lavan, hablen entre ellas de otras cosas como si fueras un televisor roto. El mdico generalmente no llama a la puerta y cuando el profesor viene con sus alumnos, te tratan como un caso ("el Crohn de la cama 22 es un caso muy interesante") No hay cortinas cuando te lavan o examinan.

LOS LOGROS DE LA MEDICINA MODERNA No obstante, nunca hay que perder de vista que la medicina cientfica ha cambiado radicalmente la sociedad, en esencial para las

mujeres, Hace un siglo y medio la mortalidad infantil y perinatal era tal que cada mujer necesitaba 8 embarazos para mantener la poblacin estable, ahora: slo dos, de modo que la mujer en vez de mquina de procreacin, se ha liberado de esta carga y puede llevar una vida doble: profesional y de madre. Al mismo tiempo la pildora ha desconectado la sexualidad de la procreacin dejando como primera finalidad de la pareja el mutuo amor. Otro gran logro para la mujer es que su longevidad es mayor que la hombre. En Espaa es 80 aos, de modo que la vida postmenopusica de la mujer dura casi tanto como su poca frtil, y la mujer en todo este tiempo quiere ser til, y no una mera esclava de su marido. La emancipacin de la mujer fu posible gracias a la medicina cientfica. Negar los logros de esta ciencia como lo hacen algunos alternativos, es simplemente absurdo.

EN LOS AOS 70 DE ESTE SIGLO EMPEZO EL CAMBIO - Por un lado hay montones de pequeas enfermedades, ms bien molestias que pueden amargar la vida, y la profesin mdica no sabe qu hacer, por ejemplo: el resfriado, los dolores articulares y musculares de las personas mayores, su falta de memoria, su cansancio, se les escapa la orina, tienen mareos, no duermen por la noche y s durante el da, y estos pacientes poco a poco vuelven a la medicina de antes: las hierbas, el milagrero, los masajes. Las hierbas para las personas mayores tienen la gran ventaja de su relativa inocuidad, al contrario de las medicinas oficiales que producen frecuentemente intoxicaciones en las personas mayores. Adems, en las enfermedades triviales el efecto placebo es muy importante. (Leer el capltulo VIII de mi libro). La persona clave en la medicina altemativa es la duea de la herboristera: ella habla un

lenguaje entendible, est al mismo nivel que el paciente y, si es honrada y la mayora lo es, te enva al mdico si tu enfermedad parece ms grave. La persona de ms confianza es el mdico naturista. - La democracia ha despertado la nocin de la responsabilidad: la medicina tecnificada viene de arriba, hay que obedecerla y los resultados son obvios, pero hay todavia un montn de enfermedades incurables, como son las enfermedades autoinmunes : Crohn, Colitis Ulcerosa, Lupus, Diabetes juvenil, Esclerosis mltiple, Artritis reumatoide, etc., y los sufridores de estas enfermedades se dan cuenta que tienen una responsabilidad, no slo sobre su propio cuerpo sino tambin sobre los dems. Antes, la familia y la iglesia se preocupaban de los enfermos crnicos en su seno con el mdico como un Dios encima de ellos. Ahora lo hace la sociedad a travs de las asociaciones. Estas asociaciones buscan ayuda donde sea, incluso en las medicinas altemativas, donde el paciente es el centro de la medicina, buscan tambin mdicos muy enterados en el tema, buscan nuevas medicinas, buscan mejorar la estructura de los hospitales para mejorar la relacin mdico-enfermo. Estos grupos son independientes de los mdicos, aunque estos ltimos son indispensables para su buen funcionamiento. Adems, llaman la atencin del pblico sobre las deficiencias del sistema, de la existencia en otros lugares de tratamientos nuevos, de discriminacin por no pertenecer a un hospital especializado. Han visto la pelicula: 'El aceite de la Vida'? , esto no fue un cuento sino la pura verdad. Dijo el Dr.Marcel Mesnil durante el congreso en Parls acerca de 'Partners in Health Care'; "Quin es el profesional? A veces el paciente sabe ms sobre su enfermedad que su mdico y muchos mdicos se niegan a aceptarlo". - Los mdicos mismos empiezan a ver que la medicina muy tecnificada lleva a la deshumanizacin y a una disminucin de la calidad de vida del paciente y tratan de buscar soluciones, adems,

ante las demandas de la sociedad por responsabilidades, los mdicos empiezan a ver que el camino de la tecnificacin lleva a situaciones imposibles. Dice Natali Davis, de la Asociacin Americana de cncer de pecho: 'Nunca olvidar como tenia que mirar, impotente, como mi admirable madre de 91 aos estaba acostada en la fbrica de alta tecnologa que es la UMI: tubos por todos sus orificios, por sus venas, por su trquea, mientras los monitores indicaban el fin sin gloria de una vida gentil y generosa. Unos das antes mi madre escribi en un trozo de papel : "no quiero ser mantenida viva artificialmente", pero el mdico de mi madre estaba fuera unos das y su sucesor no pudo tomar la responsabilidad, dijo,..'. - La medicina es muy complicada, es una torre de Babel, miramos la EII que afecta al intestino, al rin, a los ojos, a los genitales, al hgado, a las articulaciones, a la piel", y as no es de extraar que un mismo paciente est bajo tratamiento de 4-5 especialistas. La respuesta es el equipo, y lo estn haciendo ya en varios hospitales espaoles. Cuenta la jueza Sandra Day O'Connor miembro de la Corte Suprema de los EE.UU . cuando le detectaron cncer de mama: 'No estaba preparada para las decisiones que tuve que tomar en breve tiempo ante especialistas de cncer de mama, yo pensaba que cuando te diagnostican algo, que el mdico te dice lo que hay que hacer y ya est. Qu equivocada estaba! Te sumerges en todo un proceso industrial: lumpectomla o mastectomia? radiacin y quimioterapia? Te llevan de un especialista a otro, del cirujano al radilogo, al anestesista, al cirujano plstico, psiclogo, etc., y todo esto aumenta el trauma, por qu no se sientan todos alrededor de la mesa contigo y te lo explican todo y puedes tomar decisiones con ellos?'. En algunos hospitales empiezan a hacer esto: junto con el paciente

los especialistas se sientan alrededor de una mesa, explican todo y toman una decisin con voz y voto del paciente. Incluso graban todo lo dicho para que esta persona pueda repetir lo dicho en casa porque en momentos de mucha ansiedad escapan detalles importantes. Parece que ante un mensaje ominoso el cerebro corta inconscientemente la comunicacin y el paciente tiene que tener la posibilidad de recapitular todo otra vez, una vez tranquilo en casa.

EL PROBLEMA NUMERO 1 : FALTA DE TIEMPO Un gran problema es la falta de tiempo y lo complicado que es la medicina para un profano. Los mdicos especialistas tenemos que estudiar continuamente, cada paciente aporta una cantidad tremenda de datos y, adems, la idea de que la informtica iba a solucionar todo, desde el diagn@oacute;stico hasta el tratamiento, ha resultado falso: la ciencia mdica no es una ciencia exacta, y lo mximo que puede hacer el ordenador es: almacenar los datos del paciente, evocarlos rpidamente, hacer un informe y aconsejar al mdico en cuanto a la probabilidad de un diagnstico y tratamiento. A pesar de que en la investigacin, la estadstica, los nmeros, la gran cantidad de pacientes investigados, es de vital importancia, ante un paciente en particular, toda esta ciencia no es ms que: 'por regla general esto, pero en tu caso,.,'. Por tanto es importantlsimo evitar frecuentes cambios de especialista. El mdico tiene que conocer personalmente al paciente, para una buena relacin mdico-enfermo es esencial que el mdico conozca al paciente, y al revs. Otro problema es que la asistencia mdica dispone cada vez de menos tiempo por varias razones : la burocracia, el papeleo, los informes, el ordenador, todos los datos de los que dispone el mdico, y los informes y escritos que tiene que hacer le cuestan tiempo, un tiempo indispensable, pero que disminuye el tiempo que puede dedicar al contacto personal. Todo el mundo tiene derecho al mejor tratamiento. En la prctica no

es asi por falta de fondos, pero los pacientes s piensan que ante una ulcerita que no cierra pide consulta al dermatlogo, ante un dolorcito en la pierna, un traumatlogo, ante un mareo, un neurlogo, ante un dolor en la rodilla una resonancia magntica (el sndrome Romario), y estos miles de pacientes con enfermedades leves atascan las urgencias y las consultas de los especialistas. Los mdicos de cabecera necesitan que se les devuelva el derecho y el deber de tratar las enfermedades menos graves, y por tanto necesitan tener menos pacientes en su cupo. La educacin sanitaria puede liberar al mdico de cabecera de esta sobrecarga. Yo recuerdo que mi madre, ante un empacho, nos dio aceite de ricino, y esto limpia.... Nunca fuimos al mdico por un resfriado. Cualquier madre lleva actualmente a sus nios al mdico de cabecera por un simple resfriado, a veces exigindole antibiticos, y mejor (?), inyectados. Cuantos bebs estn en las urgencias de los hospitales infantiles porque la madre carga demasiado el bibern. Pero la educacin sanitaria cuesta tiempo, y de dnde saca el mdico de cabecera el tiempo si sale de su consulta con la cabeza como un bombo. Tiene que ser de tal modo que, ante cualquier achaque de una enfermedad, el paciente pueda ver a su mdico de cabecera (no a un mdico cualquiera en una urgencia) y, adems, el mismo dia y si esta persona acude a la urgencia en los grandes hospitales, se le pide primero un pase de su mdico de cabecera. Ahora es imposible, porque este mdico no puede verte en el mismo dia, y asi conocemos todos las urgencias espaolas: ests alli horas con tu dolor por la Colitis Ulcerosa y al lado tuyo hay personas que tienen un empacho, o una resaca, o una ria con el novio. Todas las equivocaciones de los mdicos de urgencias que conocemos son por sobrecarga de trabajo y, a veces, porque tu especialista no quiere bajar de la planta y verte en urgencias, y un mdico que ni te conoce a ti ni a tu enfermedad tiene que solucionar la papeleta. Todo: mala relacin mdico-enfermo.

Hay otra razn de una mala relacin mdico-enfermo que actualmente est en el centro de la atencin: El paciente sabe ya que tiene derecho a la informacin y la exige pero, por otro lado, el paciente o su familia no tiene ni idea de medicina, o un conocimiento bajo o le falta la educacin escolar. El mdico, por su parte ha recibido una enseanza cientifica usando la jerga mdica, ininteligible por profanos (los abogados son por el estilo), no sabe cmo expresarse de manera entendible, y esto es lo ms grave, en la facultad de medicina nunca le han enseado cmo hablar con pacientes o sus familiares. En la televisin son raros los mdicos que no usan jerga mdica. Se ha comprobado que un tercio de los pacientes que salen de la consulta externa no comprenden el tratamiento y cmo llevarlo a cabo. Por otro lado tienen miedo a preguntarlo otra vez. Preguntan ms en su taller acerca de su coche que a su mdico acerca de su propio cuerpo (y ms si saben la cantidad de pacientes que estn esperando fuera. . Cuntas veces el paciente firma un consentimiento informado mientras no entiende nada de lo que firma? En un papel que se dio a un familiar de un paciente en Urgencias se leia: IAM, HTA, QI-V <6H. Sabis lo que significa en cristiano? : "Infarto de corazn de la parte anterior con una evolucin de menos de 6 horas, con hipertensin arterial". La relacin mdico-enfermo, si est bien, lo es a pesar de las enseanzas en la facultad. El mdico no est educado para admitir los fallos y limitaciones en el tratamiento y la ciencia actual. En la facultad slo le ensean diagnstico y tratamiento, no lo que hay que hacer y decir si fracasa. Yo soy miembro de una fundacin para enfermos terminales, y s que los cuidados paliativos es un tratamiento muy especial con mucha atencin hacia la persona del

paciente y su familia. En los hospitales se tira la toalla, se envia al paciente a casa con un pase a la clinica de dolor, porque el mdico normal no sabe qu hacer si todo fracasa, no se lo han enseado, ni lo que tiene que hacer si el enfermo de Crohn vuelve la ensima vez diciendo que le duele, que tiene diarreas, que no puede ms. Una reaccin humana es encerrarse, mantener distancia, y sobre todo no comprometerse. Una buena relacin mdico-enfermo consiste en todo lo contrario: tratar de explicar, proponer otro tratamiento, no enfadarse si el paciente no quiere (es su cuerpo) y darle el derecho a llamarle o buscarle si todo va mal otra vez. Los mdicos que son asi, lo hacen (y cada vez hay ms), a pesar de la falta de enseanza al respecto en la facultad. La importancia de una buena relacin mdico-enfermo tambin tiene que ser una cuestin de los educadores y responsables de los hospitales. En Mlaga hemos demostrado que la consulta monogrfica, que es lo mejor para la relacin mdico-enfermo, es rentable porque ahorra encames. A veces es imposible una buena relacin mdico-enfermo. Hay personas maleducadas, antes adoradores del estamento mdico, que ahora ante los nuevos aires de los derechos del paciente exige al mdico cosas imposibles, le acusan de tonteras porque no entienden nada y son un desastre en la consulta. En el Clinico en Mlaga hemos tenido una chica encamada muchas veces por un Crohn muy agresivo. Cada vez conseguimos sacarla y se fue a casa en buen estado de salud, pero el padre nos acus de malpraxis cada vez cuando tuvimos que encamarla, a pesar de todas nuestras explicaciones. Un mal dia al padre le toc la loteria y dijo a su hija: 'ahora te voy a enviar al mejor mdico para curarte porque esos de la Seguridad Social (nosotros) son unos ineptos'. La llev al mdico privado ms caro de una ciudad grande y, desgraciadamente, muri. Otro ejemplo de una mala relacin mdico enfermo por culpa del paciente, es el que nunca acepta nada de lo que el mdico le explica.

Siempre protestando, busca a su mdico incluso en la planta pero no hace lo que ste le dice. No acude a las citas pero si a las urgencias, confia ms en los 'mdicos de pago' que en los mdicos de la Seguridad Social y luego habla mal de estos ltimos a pesar de su buena voluntad. Unos ejemplos de mala relacin mdico-enfermo en el hospital y las consultas externas : 1 . Citar a todos los pacientes a la vez, de modo que tanto los pensionistas como las madres con nios pequeos o trabajadores tienen que esperar horas. 2. Un hospital donde se imparte a un paciente grave una medicina tcnicamente muy correcta pero a la hora de dar el alta se envia al paciente al mdico de cabecera, o al especialista de cupo, o se cita dentro de 4-5 meses. 3. Pedir exmenes complementarios agresivos sin necesidad, por ejemplo una colonoscopia slo para ver la actividad de la Colitis Ulcerosa. 4. Informar al paciente del tratamiento a seguir de pie y de prisa. 5. No disponer en la planta de una habitacin donde se pueda informar al paciente y/o sus familiares con toda tranquilidad de un tratamiento agresivo o de un diagnstico infausto o de la muerte del paciente. 6. Meter al paciente en lista de espera 'dentro de un mes' sabiendo que va a tardar medio ao. 7. Decir al paciente que se va a operar maana y no decirle despus que no puede ser. 8. Un administrativo da el informe de alta, no dando la posibilidad

de preguntar al mdico. 9. Dar a un paciente la hoja de un consentimiento informado rogndole que lo firme, sin explicaciones y con prisas. 10. No coordinar pruebas para pacientes de consulta externa que vienen de lejos, de modo que tienen que venir varias veces al hospital. 11 . En general: no tener tiempo para el paciente. La mayor parte de las reclamaciones en un hospital es por mala relacin mdico-enfermo.

POSIBLES SOLUCIONES 1. Educacin en la facultad de medicina hacia una buena relacin mdico-enfermo. 2. Tests psicolgicos antes de entrar en la facultad de medicina para ver con qu intencin quieren ser mdicos. 3. Jornada completa en los hospitales, y no slo de 8 a 15 h. (nadie es capaz de trabajar 7 horas seguidas en una tarea tan estresante como el trabajo mdico). 4. Reforzamiento de la consulta externa, donde cada mdico debe de ver a sus pacientes, y donde se puede hacer analiticas urgentes. La extraccin de la sangre y la analitica en s tardan diez minutos, pero en el camino se pierden horas y dias, hay medios muy rpidos como es el correo por presin area o una red de ordenadores en las consultas externas. 5. Reforzamiento del papel del mdico de cabecera para que pueda ver a sus pacientes en el mismo dia.

6. Educacin sanitaria en el sentido de ayudarse a si mismo en caso de dolencias leves. 7. Negacin de atender a pacientes que acuden a las urgencias de los hospitales si no llevan un pase de su mdico de cabecera, con excepcin de casos realmente urgentes o graves. 8. Presencia en los consejos de direccin de los hospitales de representantes de los pacientes y de la poblacin. 9. Ausencia de politicos en las direcciones de los hospitales. 10. Reconocimiento de los mritor de los mdicos que dedican mucho tiempo a sus pacientes y multas a los mdicos que escurren el bulto. Actualmente en los hospitales de la Seguridad Social, un mdico que trabaja de 8-15 h. y se dedica con toda su alma a sus pacientes no recibe ms sueldo ni alabanzas, ni posibilidades de ascenso que su compaero que trabaja de 10-14h. y a quien le importa un pepino el bien de sus pacientes. 11. La aceptacin que la asociacin de enfermos crnicos es un derecho de los pacientes y que esta asociacin, lejos de perturbar la relacin mdico-paciente, la enriquece. Adems, un paciente miembro de una asociacin generalmente cumple mejor su tratamiento porque sabe el porqu, entiende mejor lo que le diga su especialista por sus conocimientos de su enfermedad, busca su ayuda a tiempo debido, no antes ni demasiado tarde porque conoce mejor las seales de su cuerpo, sabe obtener la ayuda social que el mdico no puede dar y es una persona ms equilibrada.

Hay que andar un largo camino antes de que el paciente crnico y su mdico formen una pareja de amigos y colaboradores. Tiene que ser como actualmente la relacin con el farmacutico del barrio : una

persona que te ayuda, que te aconseja, tu vecino, no tu jefe que manda. La voluntad est presente por ambas partes, falta el tiempo y la organizacin. La Asociacin debe de ayudar en este proceso.

Dr.Leon Pecasse CRONICA Nro.47 - Octubre 1999