EVALUACIN ANUAL DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS .

ECUADOR 2009 1 Antecedentes

A partir del ao 2001 el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador comenz la implementacin de la estrategia de Tratamiento Acortado Directamente Supervisado (DOT) por sus siglas en ingls, inicialmente en tres provincias del pas Guayas, Pichincha y Azuay, en el ao 2004 se ampli a tres provincias ms El Oro, Manab y Tungurahua con el apoyo tcnico y financiero de la Asociacin Canadiense del Pulmn (ACP), fue en julio del 2005 que Ecuador gan la cuarta ronda de financiamiento del Fondo Global que se expandi al resto de las provincias del pas, y a partir del 2007 se alinearon las intervenciones a nueva estrategia mundial de Alto a la Tuberculosis la misma que se describe a continuacin: 1. Proseguir la expansin de un DOTS de calidad y mejorarlo Garantizar un compromiso poltico con financiacin adecuada y sostenida; Asegurar la deteccin de temprana de casos mediante pruebas bacteriolgicas de calidad garantizada; Proporcionar un tratamiento estandarizado, con supervisin y apoyo al paciente; Asegurar un sistema eficaz de suministro y gestin de medicamentos; Monitorear y evaluar el desempeo e impacto de las acciones de control.

2. Abordar la coinfeccin TB/VIH, la tuberculosis multirresistente y las necesidades de las poblaciones pobres y vulnerables Expandir la implementacin de las actividades de colaboracin TB/VIH; Expandir las actividades de prevencin y control de la tuberculosis multirresistente; Abordar las necesidades de los contactos de pacientes con TB y de las poblaciones pobres y vulnerables.

3. Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud basado en la atencin primaria. Contribuir a la mejora de las polticas de salud, desarrollo de los recursos humanos, financiacin, suministros, prestacin de servicios e informacin; Fortalecer el control de infecciones en los servicios de salud, sitios de congregacin y en los hogares; Mejorar la redes de laboratorios e implementar Atencin Integral de TB y Enfermedades Respiratorias (AITER/PAL); Adaptar intervenciones exitosas en otros campos y sectores; y fomentar la accin sobre los determinantes sociales de la salud.

4. Involucrar a todos los proveedores de salud.

 5.

Involucrar a todos proveedores de salud pblicos, voluntarios, corporativos y privados a travs de la iniciativa Alianza Pblico-Privado (APP/PPM); Promover las Estndares Internacionales de la Atencin de la Tuberculosis.

Empoderar a los afectados por la tuberculosis y a las comunidades mediante alianzas Proseguir las actividades de abogaca, comunicacin y movilizacin social (ACMS); Fomentar la participacin comunitaria en la promocin de la salud, prevencin y atencin de la tuberculosis; Promover la Carta del Paciente para la atencin de la tuberculosis.

6. Posibilitar y promover investigaciones Realizar investigaciones operativas con enfoque programtico; Abogar y participar en investigaciones para el desarrollo de nuevos mtodos de diagnstico, medicamentos y vacunas.

El objetivo de este boletn es diseminar informacin sobre los avances y dificultades en relacin con las acciones de prevencin y el control de tuberculosis (TB) implementadas en el Ecuador durante los ltimos cinco aos. Para medir los cambios objetivamente se analizan e interpretan los indicadores epidemiolgicos, que miden la magnitud del problema y los indicadores operacionales, que miden la gestin del programa, estos ltimos se dividen en indicadores de deteccin, diagnstico y tratamiento. Para elaborara los indicadores se utiliz la informacin recopilada en los informes Trimestrales, los Estudios de Cohortes, los Concentrados Mensuales del libro de Laboratorio y los Informes de calidad de las baciloscopas de cada una de las 24 provincias del pas. Informacin que se recopila trimestralmente durante las reuniones de evaluacin, mediante el anlisis conjunto con los equipos locales de datos por los responsable del PCT en las reas y las provincias a travs de los datos obtenidos de los libros de registro de sintomticos respiratorios, libro de casos de tuberculosis, las tarjetas de control y administracin de tratamiento, la solicitud de examen bacteriolgico y el libro de registro diario de laboratorio de tuberculosis.

2 Evaluacin de los Indicadores Epidemiolgicos

Como se observa en los grficos 1 y 2 existe una importante brecha entre las tasas de prevalencia y tasa de incidencia de la Tuberculosis en todas las formas, alrededor de 80 y 40 x 100 000 respectivamente. Brechas que podran interpretarse de dos maneras: una que la tasa de la OMS est sobreestimada y otra que no se estn detectando los casos de tuberculosis, en especial los casos extrapulmonares, porque no se est descartando en forma sistemtica la tuberculosis en las personas viviendo con VIH. Grfico. 1 Tendencia de las Tasas de Prevalencia estimada y notificada de Tuberculosis en todas sus formas. Ecuador 2000-2009.
tasa x 100 mil hab. 200 150 100 50 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 50,2 170 160 150 130 59,8 130 48,1 130 130 120 39,4 120 38,6

43,6

37,3

Tasa estimada prevalencia OMS Fuentes:

Tasa prevalencia notificada PCT

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010. Global Tuberculosis Report Update. WHO 2009.

Grfico. 2

Tendencia de las Tasas de Incidencia estimada y notificada de Tuberculosis en todas sus formas. Ecuador 2000-2009.
120 110 100 97 92 88

Tasa x 100 mil hab.

100 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 54,7 51,4

83

79

76

72

44,1

45,5

43,0

37,5

31,6

33,3

32,8

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Incidencia Estimada Fuentes:

Tasas TB nuevos notificados

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis.2010. Global Tuberculosis Report Update. WHO 2009.

En el grfico.3 vemos que la brecha entre la incidencia estimada de TBP BK+ y la incidencia calculada a partir de la notificacin est alrededor del 10 x 100 000 y se ha mantenido en los ltimos cinco aos, lo que implica que no se est alcanzando la meta de detectar al 70% de los casos, por lo que se sugiere mejorar las estrategias de deteccin de casos, priorizando las reas donde existen el mayor nmero de casos TBP BK+, que es donde existe mayor 3

probabilidad de transmisin, aquellas donde existe mayor mortalidad que podra estar relacionada al hecho que se detectan tardamente los casos y sobre todo realizar un exhaustiva bsqueda de contactos. Para el ao 2009 la tasa de prevalencia notificada de tuberculosis de todas las formas fue 35,5 por 1000 000 habitantes (5 046/14 204 900) y la tasa de incidencia fue de 30,2 por 100 000 habitantes (4 290/14 204 900), este ao no se incluy en los grficos, porque para calcular estas tasas se utilizaron las proyecciones de poblacin del INEC del 2009 y los aos previos se utiliz las proyecciones poblacionales de OMS que son inferiores de tal manera que podramos comparar las tasas notificadas con las estimadas. Grfico. 3 Tendencia de la Incidencia estimada y notificada de Tuberculosis Pulmonar BK+. Ecuador 2000-2009.
40,0 35,0 Tasa por 100 mil hab. 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 37,5 30,4 31,6 24,1 33,3 25,8 32,8 25,1 30,6 23,7

TB Total Fuentes:

TBP BK+

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010. Global Tuberculosis Report Update. WHO 2009.

La tasa de Meningitis Tuberculosa en menores de cinco aos, nos sirve esencialmente para evaluar de forma indirecta la eficacia y cobertura de la vacunacin por BCG, si analizamos el Grfico.4 deberamos concluir que o bien no se estn alcanzando las coberturas adecuadas o la vacuna no est siendo eficaz, pues tenemos una tendencia ascendente en la aparicin de casos, sin embargo, de acuerdo a lo reportado por el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en Ecuador en el ao 2009 se alcanz un 120%, dos porciento ms que en el ao 2007 en las coberturas de vacunacin con la BCG (342.679 nios menores de un ao vacunados/ 286. 204 nios menores de un ao estimados de acuerdo a proyecciones del INEC), as mismo el PAI investig los 8 casos reportados en el ao 2007 por la provincia Guayas y alegan que no eran casos de Meningitis Tuberculosa. Otra explicacin del incremento de casos en menores de cinco aos podra deberse a una mejora en el sistema de registro.

Grfico. 4
0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

Tendencia en la Tasa de Meningitis Tuberculosa en menores de cinco aos. Ecuador 2000-2009.

0,55 0,28 0,07 0,56 0,28 0,28

Tasa x 100 mil hab.

0,14 0,00 2000 2001 2002 0,00 2003

0,21

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Tasa de TB Meningea en menores de 5 aos Lineal (Tasa de TB Meningea en menores de 5 aos) Fuentes: Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010. Proyecciones de poblacin por provincias, cantones, reas, sexo y grupos de edad 2001-2010. Instituto Nacional de Estadsticas y Censos.

2.1 Distribucin Geogrfica de la Tuberculosis. Ecuador 2009.

Como se observa en el Grfico.5 la mayor concentracin de casos en el pas est en las provincia de Guayas con el 48,25% (2076/4290) de los casos nuevos de todas las formas de TB y el 50,18% (1671/3330) de los casos nuevos de TBP BK+, seguida por las provincias Sucumbos, Los Ros, Esmeraldas y El Oro y la provincia menos afectada por la tuberculosis aparentemente es la provincia de Carchi. Esta informacin es muy importante para establecer las reas prioritarias y definir las intervenciones, as mismo se debe tener en mente para cuando analicemos los indicadores operacionales. Grfico. 5 Tasas de incidencia y prevalencia de tuberculosis por provincias. Ecuador 2009.

Fuentes:

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010. Proyecciones de poblacin por provincias, cantones, reas, sexo y grupos de edad 2001-2010. Instituto Nacional de Estadsticas y Censos.

Los grupos ms afectados por la Tuberculosis son los hombres entre 15 y 34 aos de edad, justamente la poblacin econmicamente activa, lo que implica que la tuberculosis se convierte adems en problema de desarrollo, Grfico.6 y la razn hombre/mujer es de 1,7, lo que significa que por cada mujer infectada con TB existen dos hombres infectados. Grfico. 6 Casos de TBP BK+ notificados por grupos de edad y sexo. Ecuador 2009.
Nmero de casoso notificados

600 400 200 0 0-14

40 49

485 342

519 312 296 162 297 141 212 99

230

146

15-24

25-34 M

35-44 F

45-54

55-64

65 y +

Fuentes:

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

2.2 Asociacin Tuberculosis y VIH

El grafico.7 nos muestra que existe una tendencia creciente de la proporcin de casos de TB a quienes se les diagnostica VIH, debido principalmente a que a partir del ao 2004 se comenz a promover las pruebas de diagnstico de VIH en los casos de TB como parte de la poltica nacional de salud. Se observa un pico en el 2006, dado que en ese ao se realiz un estudio de prevalencia sobre la coinfeccin TB-VIH, donde se realizaron pruebas voluntarias de VIH al 100% de los casos de TB de todas las formas en seis provincias del pas. Para el ao 2009 8,8% (443/5.046) de los casos de Tuberculosis en el Ecuador estuvieron asociados al VIH. Grfico.7 Tendencia de la Proporcin de Casos TB asociados con VIH, por grupos de edad y sexo. Ecuador 2000-2009.
10,0 8,0
Proporcion

8,0 6,2

8,8 7,7

6,0 4,0 2,0 0,0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2,4 2,4

Porcentaje de casos de TB con VIH

Fuentes: Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

El grupo ms afectado por la coinfeccin TB-VIH son los hombres entre 25 y 34 aos, grfico.8, lo cual coincide con el grupo ms afectado por TB, pero el segundo grupo ms afectado por la coinfeccin son los hombres entre 35 y 44 que en cambio coincide con los ms infectados por VIH de acuerdo a los datos del Programa Nacional de VIH-SIDA e ITS. Grfico.8 Nmero de Casos con TB, que vive con VIH, por grupos de edad y sexo. Ecuador 2009
Nmero de casos
160 140 120 100 80 60 40 20 0 152

75 46 13 6 13 33 45 29 12 13 3 2 1

0-14

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65 y +

M Fuentes:

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

2.3 Tuberculosis Multidrogo Resistente.

La epidemia de Tuberculosis Multidrogo Resistente (TB MDR) es producida por cepas resistentes a las drogas ms efectivas para curar la tuberculosis, como la Isoniazida y la Rifampicina, en Ecuador se tiene registro del diagnsticos de estos casos a partir del 2002 (grfico.9), sin embargo en ese momento no se contaba con los medicamentos para tratar a estos pacientes, por lo que se solicitaban donaciones y existan muchos pacientes en lista de espera. No es hasta el 2009 que se compra el primer embarque de medicamentos de segunda lnea al Comit de Luz Verde y la fuente de financiamiento de los tratamientos fue el proyecto del Fondo Global. Los casos que ingresaban al tratamiento se comenzaron a registrar a partir del 2006 e incluso se realiz una bsqueda activa de los casos diagnosticados previamente para que ingresaran al tratamiento (grfico.10). Si consideramos que cada persona que enferma de TB sin tratamiento efectivo, contagia del bacilo tuberculoso entre 10 a 15 personas cada ao, y que las cepas resistentes y extremadamente resistentes se transmiten de la misma forma que las cepas sensibles1 , que en el Ecuador tenemos alrededor del 10% de resistencia en casos nuevos a la Isoniazida y la Rifampicina durante los ltimos cinco aos que en el ao 2009 en casos nuevos hubo 12,9% de

Cox HS, Sibila K, Feuerriegel S, Kalon S, Polansky J, Khamraev AK et al. Emergence of extensive drug resisitence during treatment for Multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2008; 359(22): 35-47

resistencia a Isoniazida y 6,22% a la Rifampicina (grfico.11), adems se enfermaron 5 trabajadores de la salud y hubo 3 casos de Tuberculosis extremadamente resistentes. Para la realizacin de pruebas de cultivo y sensibilidad se consideran casos nuevos: a) personas que son contactos comprobados de casos TB-MDR; b) los casos nuevos de TB sensible con sospecha de fracaso al esquema 1 de tratamiento, porque se mantiene con baciloscopa positiva al final del segundo mes de tratamiento; c) pacientes nuevos con TB sensible que tienen la coinfeccin TB-VIH; d) las Personas Privadas de Libertad (PPL) y f) pacientes vulnerables (diabetes y de zonas con alta prevalencia de TB-DR) y d) personal de salud. Por lo antes expuesto podemos concluir que estamos frente a una emergencia de la Tuberculosis Resistente, as que se debe acelerar la implementacin de la estrategia de alto a la tuberculosis que persigue la aplicacin del DOTS de calidad, aborda el manejo programtico de la TB-MDR, las actividades de colaboracin TB-VIH, el fortalecimiento del sistema sanitario, la Alianza Publico Privada (APP), el empoderamiento de los afectados, la participacin comunitaria y la investigacin operativa, as como manejar adecuadamente la tuberculosis Drogo Resistente (TB DR), a travs de abordar los problemas de tica y derechos humanos que plantea, invirtiendo en recursos humanos, atendiendo las necesidades de los laboratorios, prestando asistencia a los pacientes con TB DR, reforzando el control de las infecciones en los establecimientos de salud, promoviendo el uso racional de los medicamentos atituberculosis y prohibiendo la venta indiscriminada de los mismos garantizando el acceso a los medicamentos de calidad. Como se observa en los grficos 9 y 10, las brechas entre los casos diagnosticados y los incorporados al tratamiento se encontraban inicialmente a favor de los diagnosticados, porque se estaba formulando un proyecto para el manejo adecuado de los casos de TB-DR de acuerdo a los lineamientos de la OMS2 y no se incorporaron pacientes al tratamiento hasta que estuvo aprobado, a partir del 2008 la brecha se encuentra a favor de los incorporados al tratamiento, porque se realiz una bsqueda activa de los casos diagnosticados previamente y se incorporaron al tratamiento, adems que hubo en el 2009 dificultades con la construccin del laboratorio de referencia nacional del Instituto Nacional de Higiene (INH) y disminuy en un 30% la capacidad de procesamiento de los cultivos y las pruebas de sensibilidad.

Guidlines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization 2006 (WHO/HTM/2006.361)

Grfico.9

Casos de Tuberculosis Multidrogoresistentes diagnosticados por el Laboratorio de Referencia Nacional del Instituto Nacional de Higiene Leopoldo Izquieta Prez. Ecuador 2002-julio 2010.
300 250 200 150 100 50 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 51 162 168 281 218 168 152 143 257

Nmero de casos

Casos MDR diagnsticados INH Fuente: Sistema de Informacin del Laboratorio de Mycobacterias del Instituto Nacional de Higiene Leopoldo Izquieta Perez

Grfico.10

Casos de Tuberculosis Multidrogoresistentes incorporados al tratamiento. Ecuador 2006-julio 2010.

236 250 200 150 100 50 0 2006 2007 2008 2009 2010 115 74 78 210

Nmero de casos

Casos de TB MDR incorporados al tratamiento Fuentes: Base de datos del componente TB MDR. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. 2006-julio 2010.

Si analizamos los grficos 11 y 12 vemos que las fallas sistemticas en la administracin del tratamiento de casos de tuberculosis sensibles, son la causa de la resistencia secundaria a las drogas de primera lnea y son el principal problema de la drogo resistencia en el Ecuador, por ejemplo si tomamos el 2009 tenemos hasta tres y cinco veces ms resistencia a las drogas como Isoniacida y Rifampicina respectivamente en pacientes antes tratados que en los pacientes nuevos. Por lo tanto refuerza el hecho de mejorar la estrategia del Tratamiento Acortado Directamente Observado de calidad y el fortalecimiento del sistema sanitario para impedir que se incrementen los casos de Multidrogo resistencia.

Grfico.11

Evolucin de la Resistencia Total a las Drogas de Primera Lnea en Casos TBP Nuevos. Ecuador 2004- 2009.
Porcentaje de resistencia total 25 20 15 10 5 0 Isoniazida Rifampizina Etambutol Estreptomicina 2004 19,8 17,1 4,5 14,4 2005 13,68 11,11 0 11,97 2006 15,71 14,29 2,86 7,14 2007 13,6 7,9 1,4 5,7 2008 18,03 9,84 2,19 12,57 2009 12,95 6,22 1,04 11,92

Fuente:

Sistema de Informacin del Laboratorio de Mycobacterias del Instituto Nacional de Higiene Leopoldo Izquieta Perez

Grfico.12

Evolucin de la Resistencia Total a las Drogas de Primera Lnea en Casos de TBP Antes Tratados Ecuador 2004- 2009.
Porcentaja de resistencia total 70 60 50 40 30 20 10 0 Isoniazida Rifampizina Etambutol Estreptomicina 2004 53 51,3 18,3 32,2 2005 54,4 50,4 12,5 32,1 2006 53,1 49,5 11,2 25,6 2007 57,5 49,7 10,9 29 2008 54,2 43,4 7,5 26,8 2009 42,4 31,5 18,7 11,9

Fuente:

Sistema de Informacin del Laboratorio de Mycobacterias del Instituto Nacional de Higiene Leopoldo Izquieta Perez

2.4 Mortalidad por Tuberculosis

Existe una ligera tendencia a la baja en la mortalidad reportada por el INEC Grfico.13, sin embargo de acuerdo a las proyecciones de la OMS la mortalidad por TB debera aumentar a partir del ao 2008 probablemente estas proyecciones toman en cuenta el incremento de los casos de TB MDR que se ha observado en Ecuador en los ltimos aos.

10

Grfico. 13

Tendencia de la Mortalidad de Tuberculosis notificada. Ecuador 20002009.

14 12 8,49 11 7,79 13

16,00 14,00 Tasa x 100 mil hab. 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

10 8,9 7,07 6,26 8,4 5,91 8,8 6,18 8,3 5,86 5,30 4,95

4,06

2007

2008

2009

INEC Fuentes:

OMS

Global Tuberculosis Report Update. WHO 2009. Anuario de estadsticas vitales y nacimientos, Instituto Nacional de Estadsticas y Censos 2009.

3 Evaluacin de los Indicadores Operacionales 3.1 Deteccin

Si observamos la tendencia en el tiempo de este indicador tenemos que no hay grandes avances en el mismo, ms bien una ligera disminucin, a pesar de que ha existido un ligero incremento en el nmero de sintomticos respiratorios identificados Grfico.14. Disminucin que puede estar relacionada a que le deteccin se hace nicamente por el personal del Programa de Control de Tuberculosis, el resto del personal de salud y la comunidad no conocen que se est brindando atencin gratuita para la tuberculosis. Por lo que se contina recomendando, implementar la deteccin de casos como actividad de atencin primaria en salud, organizar la deteccin de SR entre todos los consultantes del establecimiento de salud y promocionar las actividades del PCT. Tomar en cuenta experiencias exitosas como el trabajo con las farmacias, que podra ser un espacio para promocionar las actividades del PCT e invitar a los sintomticos respiratorios a los establecimientos de salud, para que sean examinados y tratados de ser necesarios.

11

Grfico. 14

Evolucin histrica de la relacin entre los Sintomticos Respiratorios Identificados de los Sintomticos Respiratorios Esperados. Ecuador 2005-2009.
700.000 1,3 1,3 600.000 1,2 1,1 0,9 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 2005 2006 2007 2008 2009

1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

1,54

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Proporcin de SRI Fuentes:

SR esperados

SR identificados

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

La proporcin de sintomticos respiratorios examinados ha tenido un incremento en los ltimos cinco aos Grfico.15, sin embargo an no se logra alcanzar la meta del 100%, la cual es necesaria para poder detectar oportunamente los casos de TBP BK+. Se recomienda capacitar al personal de salud en servicios y supervisarles, de tal manera que se realice la toma de las dos muestras de esputos dentro de las 24 horas a cada SR y enfatizar en la informarles para que traigan la muestra en la maana siguiente que es la ms importante. Grafico.15 Proporcin de sintomticos respiratorios examinados entre los sintomticos respiratorios identificados. Ecuador 2004-2009.
105 98,9 100 94,16 Proporcin 95 90 84,18 85 80 75 2005 2006 2007 2008 2009 90,12 90,7

% de los sintomaticos respitarorios examinados de los sintomaticos respiratorios identificados Fuentes: Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

La proporcin de los sintomticos respiratorios examinados con baciloscopa positiva ha tenido una disminucin en el tiempo Grfico.16 que no debera, porque la tasa de incidencia en el pas no ha disminuido significativamente en los ltimos aos, por lo que se supone que o se est examinando a poblacin sana y no necesariamente a las personas con tos y flema por ms 12

de quince das, o no se estn tomando correctamente las muestras de esputo o existe un alto nmero de falsos negativos. Se propone realizar una investigacin operativa para determinar las casusas de la baja en este indicador. Grafico.16 Proporcin de sintomticos respiratorios examinados con baciloscopa positiva, entre los sintomticos respiratorios examinados. Ecuador 2004-2009.
8 7 6 Proporcin 5 4 3 2 1 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 6,5 6,8 5,6 4,8 4,5 3,95

Proporcin de SER BK+ Fuentes: Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

Como observamos en el cuadro.1 no ha existido variaciones importantes en este indicador en el tiempo, adems en las normas que se implementan desde el 2010, se ha disminuido a dos baciloscopas para hacer el diagnstico de la Tuberculosis Pulmonar. Cuadro.1 Nmero de baciloscopas realizadas por sintomtico respiratorio examinado. Ecuador 2004-2009. 2004 Nmero de baciloscopa realizada por SRE
Fuentes: 2,7

2005
2,7

2006
2,8

2007
2,8

2008
2,8

2009
2,8

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

3.1.1 Anlisis de los indicadores de deteccin por provincias.

La meta de deteccin del 5% de los Sintomticos Respiratorios no se alcanz en el ao 2009 en ninguna provincia (Grfico.17). El promedio de deteccin de sintomticos respiratorios a nivel nacional fue de 0,90%, la provincia que identific una mayor proporcin fue Chimborazo con el 1,95% y la provincia de menor deteccin fue Galpagos con 0,21%. Se recomienda revisar la meta de este indicador y hacerlo ms especfico porque realmente no se ve ninguna mejora en los ltimos aos al contrario grfico.14.

13

Grfico. 17

Proporcin Sintomticos Respiratorios Identificados entre las consultas en mayores de 15 aos por provincias. Ecuador 2009.
1,9

2,00 1,50
1,0 1,2 1,0 1,0 0,9

1,00 0,50 0,00

1,0 0,9 0,8 0,5 0,4 0,2 0,8

1,1 1,0

0,9 0,6

1,0

1,1 0,9

1,1 1,0 0,9 0,6

Santo Domingo de los

Cotopaxi

Morona Santiago

Tungurahua

Carchi

Esmeraldas

Imbabura

Galpagos

Guayas

Napo

Manab

Pastaza

Caar

Azuay

Loja

Chimborazo

Santa Elena

Sucumbios

Orellana

Pichincha

Bolivar

Los Ros

Pas: 0,90 Fuentes:

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

En relacin con los sintomticos respiratorios examinados tenemos que casi se alcanza la meta en todas las provincias, se examinan a nivel pas el 98,9% de los SR identificados (Grfico.18), pero como la meta es el 100% se debe enfatizar en la educacin de los Sintomticos Respiratorios para que se realicen las dos Baciloscopas con la finalidad de descartar una Tuberculosis Pulmonar. Grfico.18 Proporcin de Sintomticos Respiratorios Examinados entre los Sintomticos Respiratorios Identificados. Ecuador 2009.
99 97 96 94 93 92 96 94 94 93 93 96 95 93 96 95 93 92 98 95 98

100,00 98,00 96,00 94,00 92,00 90,00 88,00 Caar

95 94 94

Pas: 94,8
Fuentes:

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

En el caso del indicador de Sintomticos Respiratorios examinado BK+ (Grfico.19) tenemos que en la mayora de las provincias la proporcin de SR Bk+ est por debajo del 3,23% que es 14

Zamora Chinchipe

El Oro

Sucumbios

Azuay

Chimborazo

Tungurahua

Imbabura

Manab

Morona Santiago

Pichincha

Esmeraldas

Galpagos

Santa Elena

Santo Domingo

Bolivar

Carchi

Cotopaxi

Guayas

Loja

Napo

Pastaza

El Oro

Zamora Chinchipe

Orellana

Los Ros

el promedio del pas, nicamente en la provincia Los Ros y Guayas son del 9,2 y del 8,9% respectivamente, lo que implica como fue analizado antes que se est incluyendo poblacin sana como Sintomtico Respiratorio, o que se obtienen muestras de esputo de mala calidad que coincide con el indicador de laboratorio de apariencia macroscpica de la muestra donde en muchas de las provincias supera el 20% aceptable de saliva. Se descartara que exista un alto nmero de falsos negativos porque el porcentaje de discordancia en lminas negativas es del 0,2%. Sin embargo se sugiere revisar los libros de sintomticos respiratorios con la finalidad de comprobar cuntos de ellos regresan y tienen una Baciloscopa positiva. Grfico.19 Proporcin de los Sintomticos Respiratorios examinados BK+ entre los Sintomticos Respiratorios Examinados.
8,9 9,2

10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

Azuay Bolivar Caar 1,8 2,7 3,1 0,2 Carchi Cotopaxi Galpagos El Oro 2,9 1,4 3,4 2,1

5,5 5,6 5,6 4,4 3,4 1,9 0,9 1,7 1,3 4,1 1,2 1,7 1,2 0,9 Santo Domingo de los

Los Ros

Loja

Manab

Orellana

Pastaza

Guayas

Napo

Chimborazo

Morona Santiago

Santa Elena

Esmeraldas

Sucumbios

Imbabura

Pichincha

Tungurahua 2,8

Pas: 3,95

Fuentes:

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

Si observamos el grfico.20 tenemos que en todas las provincias se han cumplido la meta de dos Baciloscopas por Sintomtico Respiratorio Identificado. Grfico. 20 Nmero de Baciloscopas de diagnstico por Sintomtico Respiratorio Examinado.
2,8 2,9 2,7 2,9 2,7 2,8 2,8 2,8 2,7 2,7 2,7 2,8 2,8 2,8 2,6 2,6 2,9 3,1

3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

2,6 2,3

2,8

2,8 2,5

Santo Domingo de

Morona Santiago

Tungurahua

Carchi

Esmeraldas

Imbabura

Cotopaxi

Galpagos

Guayas

Napo

Manab

Pastaza

Caar

Azuay

Loja

Chimborazo

Santa Elena

Sucumbios

Orellana

Pichincha

Bolivar

El Oro

Los Ros

Pas: 2,87

Fuentes:

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

15

Zamora Chinchipe

Zamora Chinchipe

3.2 Diagnstico
De acuerdo a los datos reportados de los casos de Tuberculosis Pulmonar BK+ en los informes trimestrales tenemos una brecha importante, que flucta entre 557 y 1301 de los casos diagnosticados por el laboratorio y que reportaron en la evaluacin en relacin a los casos BK+ reportados por los Informes Trimestrales. Por lo que se recomienda revisar las bases de datos del INH con la finalidad de determinar si es que se estn duplicando algunos casos o es que estos casos no estn siendo incorporados al Programa de Control de Tuberculosis. Cuadro.2 Nmero de casos diagnosticados con Tuberculosis por baciloscopa y Sintomticos Respiratorios Examinados por laboratorio. Ecuador 2002-2009. 2005 SR Bk+ reportados en Informes Trimestrales SR Bk+ diagnosticados Laboratorio SR examinados Laboratorio
Fuente:

2006 2993 4096 71930

2007 3465 4022 84688

2009 3620 4305 95999

2009 3808 4888 111376

2587 3888 56792

Sistema de Informacin del Laboratorio de Mycobacterias del Instituto Nacional de Higiene Leopoldo Izquieta Prez

Como se observa en el Grfico.21 la proporcin de casos nuevos de TBP BK+ supera el 75% y la los casos de TBP BK negativo es menor al 10% lo que implica que se utiliza la Baciloscopa para el diagnstico tal y como se plantea en la norma. Grfico. 21 Proporcin de casos nuevos TBP BK+, casos nuevos TBP BK- y casos nuevos de TB Extra Pulmonar. Ecuador 2009.
14% 8%

78%

# casos TBP-BK+ Fuentes:

# casos TBP-BK-

Informes Trimestrales, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2010.

Desde la implementacin de la estrategia DOTS en el ao 2001 como podemos ver en el Grfico.22 la calidad de Baciloscopas, de acuerdo a los datos reportados por el sistema de informacin del INH, ha mejorado notablemente hasta llegar a una discordancia del 0,2 muy 16

por debajo de la meta que es menor o igual al 1% de discordancia y en especial una disminucin de la discordancia entre los negativos. Grfico.22
6 5 Porcentaje 4 3 2 1 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Porcentaje de discordancia del control de calidad de las Baciloscopas. Ecuador 2001-2009.

%Discordancias (+) Fuentes:

% Discordancias (-)

% Discordancias Total

Informes de Control de Calidad de las Baciloscopas, Instituto Nacional de Higiene Leopoldo Izquieta Perez. 2001-2009.

3.3 Tratamiento
La base del control de la Tuberculosis es la organizacin y administracin en todo el pas de un tratamiento normalizado directamente observado para todos los pacientes adultos y peditricos, tengan baciloscopa positiva o negativa, o TB extrapulmonar. Para ello desde el ao 2001 con el apoyo tcnico y financiero de la Asociacin Canadiense del Pulmn (ACP) se inicio la implementacin de la estrategia DOTS primero en tres provincias Azuay, Guayas y Pichincha, para el 2004 se extendi en 3 provincias ms, El Oro, Manab y Tungurahua hasta que en el 2005 Ecuador gana la 4ta ronda de financiamiento del Fondo Mundial de lucha contra el VIH, la malaria y la Tuberculosis lo que permiti la extensin al resto de provincias del pas, as mismo desde el 2007 se realizan intervenciones alineadas con la estrategia mundial de Alto a la Tuberculosis (Stop TB). Por lo antes expuesto es imprescindible analizar los indicadores relacionados con los resultados del tratamiento, y fundamentalmente las tasas de eficiencia, eficacia y xito del mismo (grfico.23), a continuacin adems se describe como se calculan cada uno de estos indicadores y sus metas. La tasa de eficiencia del tratamiento de casos nuevos con Tuberculosis Pulmonar y Baciloscopa Positiva se calcula: dividiendo el nmero de los casos nuevos de TBP BK+ curados al nmero de casos nuevos de TBP BK+ registrados en las cohortes por 100. La meta establecida para este indicador es igualar y superar el 85%. La tasa de eficacia del tratamiento de casos nuevos con Tuberculosis Pulmonar Baciloscopa Positiva se calcula: dividiendo el nmero de los casos nuevos de TBP BK+ curados al nmero de casos nuevos de TBP BK+ curados sumado al nmero de 17

fracasos de los casos nuevos con TBP BK+, reportados en las cohortes por 100 y la meta de este indicador es igualar y superar el 87%. La tasa de xito del tratamiento de casos nuevos con Tuberculosis Pulmonar Baciloscopa Positiva se calcula dividiendo el nmero de los casos nuevos de TBP BK+ curados al nmero de casos nuevos de TBP BK+ evaluados en las cohortes por 100 y la meta de este indicador es superar el 85%. Como se observa en el grfico.23 existe una ligera tendencia a la baja en las tasas de eficiencia, y eficacia del tratamiento, adems estas se encuentran por debajo de las metas establecidas (85% y 97% respectivamente). Por lo tanto es necesario analizar cules son los problemas que nos impiden acercarnos a la meta mundial de curar al menos al 85% de los casos. Si analizamos el grfico.24, podemos afirmar que los principales problemas son el incremento en el nmero de abandonos, que se han duplicado en los ltimos cinco aos de 130/2150 en el 2005 a 262/3120 en el 2009 y el incremento considerable de los fracasos al tratamiento de 69/2150 en el 2006 a 89/3120 en el ao 2009. Se sugiere investigar las causas de este ltimo, no sea que est relacionado a resistencia primaria a Isoniacida y Rifampicina. As mismo, existen evidencias en el pas y en la regin de las Amricas, que brindar a los pacientes informacin personalizada sobre la enfermedad y su tratamiento, adems de ofrecerles horarios flexibles de atencin mejora la adherencia de estos al tratamiento y evita el abandono, por lo tanto se debe reforzar la estrategia de Abogaca, Comunicacin y Movilizacin Social en todos los niveles: nacional, provincial y local. En relacin al xito del tratamiento se tiene una tendencia estable, aunque no se ha conseguido la meta establecida en el 2009 que es superar al 87% y ms bien bajo la tasa del 94,6% en el 2008 al 81,8% en el 2009 (Grfico.23). Sobre el indicador Conversin bacteriolgica de casos nuevos con TBP BK+, lamentablemente no todas las provincias lo han reportado y el problema es que no est considerado en los instrumentos de recopilacin de los datos (informes trimestrales), nicamente se puede obtener este dato a partir de la revisin de los libros de casos. Grfico.23
100% 90% 80%
81% 78% 78%

Tendencia de la Eficiencia, Eficacia y xito del tratamiento de los casos nuevos con TBP BK+ Esquema 1. Ecuador 2006-2009.
96% 85% 97% 85% 95% 85% 95% 96%

82%

83%

70% 60% 2005 2006 2007 Tasa xito

74%

76%

2008 Tasa Eficacia

2009

Tasa Eficiencia Fuentes:

Estudios de Cohorte, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2006- 2010.

18

Grfico.24

Proporcin de tratamientos terminados de casos nuevos con TBP BK+, fracasos de casos nuevos con TBP BK+, transferencias sin confirmar de casos nuevos con TBP BK+, abandonos de casos nuevos con TBP BK+ y fallecidos de casos nuevos con TBP BK+ Esquema 1. Ecuador 2005-2009.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2005 2006 96% 38% 1% 3% 7% 3% 4% 78% 2007 96% 12% 1% 3% 6% 4% 4% 78% 2008 96% 5% 2% 4% 8% 4% 4% 74% 2009 96% 0% 1% 4% 8% 3% 4% 76% 98% 87% 2% 3% 6% 3% 3% 81%

Evaluados no evaluados Transferencia sin confirmar Fallecido Abandono Fracaso Tratamientos Terminados Curados

Fuentes:

Porcentaje

Estudios de Cohorte Esquema 1, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2005-2009.

3.3.1 Anlisis de los principales indicadores de tratamiento por provincias.

Las tasas de eficiencia de tratamiento que mide el porcentaje de curados de los casos nuevos de TBP BK+ Grfico.25 tenemos que 14 provincias han superado la meta del 85% las mismas que se describen a continuacin. Azuay, Bolvar, Caar, Carchi, Cotopaxi, El Oro, Galpagos, Loja, Morona Santiago, Napo, Pastaza, Tungurahua y Zamora Chinchipe, en tanto que Esmeraldas, Los Ros, Guayas y Manab estn por debajo del promedio nacional 78%. Adems en el caso de Guayas, Los Ros y Manab coincide con que son las de mayor prevalencia lo que implica que no se est cumpliendo adecuadamente la estrategia de tratamiento acortado directamente observado que es la base del control de la tuberculosis y que se confirma cuando analizamos el grfico.26 donde tenemos nuevamente los porcentajes ms altos en Los Ros, Esmeraldas y Guayas. En relacin a los fracasos grfico.27 llama la atencin que 11 provincias superan el 3% que debe investigarse porque puede estar relacionada a resistencia primaria a Isoniacida y Rifampicina, y nuevamente tenemos a Los Ros, Guayas, Manab y Esmeraldas, aunque se suman otras como Carchi que tiene el mayor porcentaje, Cotopaxi, Loja, Bolvar, Chimborazo, Sucumbos y El Oro.

19

Grfico. 25

Tasa de eficiencia del tratamiento en pacientes nuevos con TBP BK+ ingresados al tratamiento en el 2008, por provincias. Ecuador 2009.
100 100 93 86 86 82 87 74 68 62 83 78 94 87 95 93 95 84 81 97 90

100 90 80 70 Tasa x 100 60 50 40 30 20 10 0

89

Esmeraldas

Pichincha

Manab

Pastaza

Azuay

Caar

Chimborazo

Sucumbios

Morona Santiago

Tungurahua 0

Bolivar

Carchi

Imbabura

Cotopaxi

Galpagos

Guayas

Napo

Fuentes:

Estudios de Cohorte, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2006- 2010.

Grfico.26

Porcentaje de abandonos en pacientes nuevos con TBP BK+ ingresados al tratamiento en el 2008, por provincias. Ecuador 2009.
16 17

18 16 14 12 Porcentaje 10 8 6 4 2 0 Caar Azuay Bolivar 4 3 0 Carchi 4 4 4 8

10

5 2

6 5

0 Esmeraldas Imbabura Cotopaxi Galpagos Guayas Chimborazo El Oro

0 Loja Manab Los Ros

0 Napo Orellana Morona Santiago

0 Pastaza Sucumbios Pichincha

0 Tungurahua

Fuentes:

Estudios de Cohorte, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2006- 2010.

20

Zamora Chinchipe

Zamora Chinchipe

El Oro

Loja

Orellana

Los Ros

Grfico. 27

Porcentaje de fracasos en pacientes nuevos con TBP BK+ ingresados al tratamiento en el 2008. Ecuador 2009.
14

16 14 12 Porcentaje 10 8 6 4 2 0 1 0 3

6 3 3 4

6 4 4 4 2 0 0 Imbabura Loja Guayas Manab Los Ros 0 Morona Santiago 0 Napo Orellana 0 Pastaza Sucumbios Pichincha 2 3 0 Tungurahua 0 Zamora Chinchipe

Carchi

Esmeraldas

Chimborazo

Fuentes:

Estudios de Cohorte, Sistema de Informacin Programa de Control de Tuberculosis. 2006- 2010.

4 Avances en relacin a las actividades implementadas.

Manual de normas y procedimientos para el control de la Tuberculosis actualizado en el 2009, su impresin y difusin a todas las provincias del pas en el 2010. Guas para la capacitacin en la estrategia de Tratamiento Acortado Directamente Observado (DOTS) actualizada. Pensum y materiales didcticos elaborados, para el curso estandarizado sobre la estrategia de Tratamiento Acortado Directamente Observado (DOTS) para el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), basado en la experiencia del estudio piloto. Programas acadmicos de las universidades de ciencias mdicas, incorporaron 35 horas sobre prevencin, diagnstico y tratamiento de la Tuberculosis como parte de las materias del internado rotativo en las carreras de medicina, enfermera, laboratorio, odontologa, trabajo social. Comienza su implementacin en el ao 2011. El Comit Tcnico Nacional y el Comit Tcnico de TB MDR capacitado en curso internacional sobre el manejo de la Tuberculosis Multidrogo Resistente. Consultores provinciales y mdicos de reas urbanas de Guayaquil capacitos en el Manejo de la Tuberculosis Multidrogo Resistente.

Galpagos

Cotopaxi

Azuay

Bolivar

Caar

El Oro

21

Personal de centros de salud y hospitales provinciales capacitados en el control de infecciones hospitalarias y estrategia DOTS. Infraestructura de la bodega provincial de Guayas mejorada y 17 provincias tienen termo higrmetros en sus bodegas locales. Acuerdo Ministerial publicado en el registro Oficial 254 del 10 de agosto del 2010 la Prohibicin de ventas de medicamentos anti TB. Plan estratgico interinstitucional de atencin integral para las Personas Privadas de Libertad (PPL) en el marco de los Derechos Humanos 2009-2013 Yo tambin soy sujeto de derechos y deberes elaborado. Proyecto piloto Escuela de formacin de promotores de salud integral implementado en los Centros de Rehabilitacin Social 1, 2 y 3 de Quito. Normas de Control de Tuberculosis para Centros de Rehabilitacin Social elaboradas y validadas. Normativa de licenciamiento de los servicios de atencin de Tuberculosis para el sistema de rehabilitacin social del pas elaboradas. Incluyen los estndares de calidad de infraestructura y equipamiento, estn pendientes los estndares de calidad del talento humano. Lnea de base de los centros de rehabilitacin social con enfoque sistmico concluida en cuatro provincias Guayas, El Oro, Los Ros y Esmeraldas. Material informativo sobre la estrategia del Programa de Control de Tuberculosis elaborado en coordinacin con el proceso de comunicacin social y las ONG que trabajan en TB, donde se promociona la gratuidad del diagnstico y el tratamiento de la TB. Materiales tales como: afiches, trpticos, la carta de derechos del paciente, spot televisivos, etc. Adems se diseo el kit para el paciente con la finalidad de mejorar la adherencia al tratamiento. Los mismos que estn distribuidos en todo el pas. Elaborado material promocional de TB, donde se promociona la gratuidad del diagnostico, y tratamiento, tambin se diseo la carta de derechos del paciente, se trabajo con psiclogos y trabajadores sociales (110 profesionales) de Pichincha en el 2010, para que apoyen al programa en deteccin y adherencia al tratamiento, se diseo el kit para pacientes. Adems se est pautando en Ecuador TV televisin pblica. Ahora tenemos 7 videos para promocionar las actividades del PCT,

22

5 Experiencias Exitosas Premiadas en la Evaluacin Anual. 5.1 Primer Premio Sistema de informacin automatizado y en lnea SINFOTB que ha sido validado en las provincias Amaznicas.
Objetivo: Mejorar la gestin del Programa de Tuberculosis. Este sistema de informacin tiene como entrada los datos que se registran en el libro de casos de tuberculosis y la tarjeta de tratamiento que estn vigentes y nos ofrece como salida los indicadores epidemiolgicos y operacionales desagregados por comunidad, sexo y etnia, por lo tanto podemos georeferenciar el problema de la TB.

5.1.1 Avances
El sistema automatizado ha permitido optimizar el tiempo para el anlisis de la informacin que se genera. Es una herramienta til para el seguimiento y monitoreo del programa. Se ha logrado una buena alianza estratgica entre el MSP-PCT provincial y Sub Receptor-DYA que ha fortalecido el manejo del Programa de Control de Tuberculosis a nivel local.

5.1.2 Retos
Se requiere mejorar el equipamiento y acceso a internet en las Unidades Operativas. Diseo del programa para trabajar fuera de internet. Ampliar el ingreso de datos a la unidad de salud Mejorar el anlisis de los indicadores en las unidades operativas con la finalidad de usar la informacin en la toma de decisiones y la planificacin de las intervenciones.

5.2 Segundo Premio: Estrategias para Mejorar la Deteccin y la Adherencia al Tratamiento de Tuberculosis en reas urbanas.
Objetivo: Incrementar la deteccin de sintomticos respiratorios y evitar los abandonos.

5.2.1 Principales actividades

5.2.1.1 Mejorar la deteccin de Sintomticos Respiratorios

Talleres de capacitacin al personal de las farmacias sobre prevencin y control de la tuberculosis. Donde adems firmaron actas de compromisos de referir a los usuarios (Sintomticos Respiratorios) a los establecimientos de salud e intensificar a travs de la colocacin de carteles en sus establecimientos. Elaboracin de material informativo sobre promocin del programa de Control de Tuberculosis, para lo cual realizaron concursos con los chicos de las escuelas. Adems de colocar los carteles de informacin sobre el Programa de Control de Tuberculosis y firmar actas de compromisos con los establecimientos de referencia de los sintomticos respiratorios a las unidades operativas.

23

5.2.1.2 Evitar el abandono al tratamiento

Brindar informacin personalizada sobre la enfermedad y su tratamiento y Apoyo emocional con el paciente y la familia. Seguimiento de casos Visitas domiciliarias. Capacitacin contina al personal de salud sobre las estrategias de control de la tuberculosis y firma de acta de compromiso sobre la atencin domiciliaria a los casos de TB.

5.2.2 Avances
Se han referido y achampaado a los Sintomticos Respiratorios a las unidades operativas para su valoracin y realizacin de exmenes bacteriolgicos. Material informativo acerca de acercarse al centro de salud en caso de tener tos y expectoracin por ms de quince das en las farmacias del rea y los centros educativos. Empoderamiento del personal de salud del rea.

5.2.3 Retos
Medir el impacto.

5.3 Tercer Premio: Articulacin del Programa de Control de la Tuberculosis a las actividades que desarrollan las Escuelas Promotoras de Salud mediante la formulacin de un plan de capacitacin.
Objetivo: Incrementar la deteccin de sintomticos respiratorios y evitar los abandonos.

5.3.1 Principales actividades

Disear e implementar estrategias de atencin, capacitacin, integradas en los servicios con participacin comunitaria y escolar adecuada a un contexto sociocultural diverso. Capacitar a voluntarios de salud y promotores escolares de escuelas promotoras en DOTS comunitario Disear y elaborar material para la capacitacin, difusin y promocin de la Tuberculosis de acuerdo a las caractersticas de la comunidad

5.3.2 Avances
Se fortaleci las acciones de control de tuberculosis en comunidades lejanas y de difcil acceso a los servicios de salud a travs de la participacin de promotores de salud capacitados por el Programa de Control de Tuberculosis.

5.3.3 Reto
Evaluar el impacto de la intervencin. 24

6 Recomendaciones
1. Los programas de control de la tuberculosis han de ser una prioridad asistencial y de salud pblica, requiriendo el respaldo de las autoridades sanitarias, los recursos apropiados y, muy especialmente, una buena coordinacin interinstitucional. 2. Mejorar las estrategias de deteccin de casos, priorizando las reas donde existe altas tasas de prevalencia de Tuberculosis Pulmonar BK+ y donde existe mayor mortalidad, a travs de sensibilizacin de los profesionales de atencin primaria, para que se realice evaluacin diagnostica a todas las personas que acudan a los servicios con tos y expectoracin por ms de quince das, es plausible la iniciativa de trabajar con las farmacias en especial en las zonas urbanas. 3. Incrementar la sospecha diagnstica de enfermedad tuberculosa en grupos de poblacin de especial riesgo por ejemplo en los centros de rehabilitacin social, ancianatos, personas viviendo con VIH, etc. 4. Realizar bsqueda activa de casos entre los contactos baciliferos, no slo a nivel familiar sino tambin considerando los contactos laborales, en escuelas, etc. Seguir el esquema de los crculos concntricos para el estudio de contactos, estableciendo prioridades segn la probabilidad de infeccin de TB y los resultados potenciales de esta infeccin. 5. Continuar con la incorporacin de agentes comunitarios procedentes de entornos socioculturales similares a los enfermos es una herramienta muy til, tanto para localizar y acercar a los servicios sanitarios a los contactos, como para mejorar el cumplimiento teraputico de los enfermos. 6. Capacitar al personal de salud en servicios y supervisar para que se realice la toma de al menos dos muestras de esputo dentro de las 24 horas a cada sintomtico respiratorio y enfatizar en la brindar una buena informacin a los pacientes para que traigan la muestra de la maana siguiente. 7. Realizar investigaciones operativas para determinar las causas de aumento y disminucin de indicadores operacionales claves, como por ejemplo proporcin de sintomticos respiratorios identificados, proporcin de sintomticos respiratorios examinados BK+, etc. 8. Fortalecer el sistema de vigilancia actual mediante la creacin de un registro nacional. Este registro permitir mejorar la recogida y anlisis de la informacin ante nuevos casos y brotes, incluyendo informacin microbiolgica y de resistencias antimicrobianas, integrando la informacin procedente de los diversos sistemas. 9. Con la finalidad de fortalecer la vigilancia de Tuberculosis, todos los casos de TB que cumplan cualquiera de las tres definiciones de sospechoso, probable o confirmado se debern notificar de forma obligatoria a travs del SIVE Alerta. El profesional clnico realizar la notificacin tan pronto como sea posible dentro de la primera semana del diagnstico, especialmente en los casos contagiosos. 10. Se debe revisar y complementar el plan estratgico para garantizar que se incorpore: o El fortalecimiento del manejo de los casos iniciales, el manejo de la Multidrogo Resistencia y la coinfeccin TB-VIH. 25

o o

La implementacin de control de infeccin tanto en hospitales, en establecimientos de salud, como en poblaciones congregadas de alto riesgo de contraer TB (centros de rehabilitacin, ancianatos, etc.) El fortalecimiento de la red de laboratorio. La vigilancia de la drogo resistencia.

26