Psicosis

Presidente: Gonzalo Martnez Sande Vicepresidenta: Angela Juana Torres Iglesias Secretara xeral: Irene Martnez Montero Vicesecretara
xeral: Beln Martnez Alonso Tesoureiro: Jorge Garca Fernndez Directora de Publicacins: Chs Gmez Rodrguez Vocais M Jos Rivas Seoane Monserrat Neira Rodrguez M Jos Recimil Lpez Mara Jess Vzquez Carreira Comit de Publicacins Directora: Chus Gmez Rodrguez Vocais Santiago Lamas Crego Ramn Area Carracedo Alcira Cibeira Vzquez David Simn Lorda Fidel Vidal Prez Ruben Tourio Cantn Francisco Moreno Tovar
Comisin de control e garantas Coordinador: Tiburcio Angosto Saura Jose M Garcia de la Villa Merchn M Dolores Domnguez Adolfo Bobadilla Pardo Soledad Lpez Ares. SISO/SADE, N 48-49 - Invierno 2009
Boletn da Asociacin Galega de Sade Mental Congrega, S.L. C/ Rosala de Castro, 13. 1 izda. 15004 A Corua
Seccin Psicoanlisis Aplicado Coordinador: J.R. Eiras Seccin Infanto-Xuvenil Coordinador: J. Mazaira
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Comisin de Docencia e Investigacin Coordinadora: Alexandre Garca Caballero Vocais Raimundo Mateos Miguel Anxo Garcia Alvarez Javier Sardia Agra Jess Alberdi Sudupe Comisin de Asistencia e Lexislacin Coordinador: M Xesus Garcia Alvarez Vocais Marisol Filgueira Bouza M Jos Ramil Fraga Fernanda Sobrn Sueiras
Diseo y maquetacin
Montse P. Mir. A Corua Feito, S.L. Severino Cobas, 67. 36214 VIGO. E-mail: feito@feitonet.com SISO/SADE: V.G. 10984. ISSN: 1130-1538
Sumario
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Gonzalo Martnez Sande
Tiempos de zozobra
Editorial
Originales y revisiones
11 El concepto de enfermedad: Partes II-III: Grecia, Roma. Medicina cientfica Parte IV: La Ilustracin Parte V: En la actualidad
53 67 83 99 107 135 145
El desorden de tu nombre. Psicoterapia de apoyo en un caso de duelo Identidad de gnero y transexualidad. Desde una perspectiva queer y psicoanaltica
Francisco Ferrndez Mndez
Ramn Area Carracedo, Luis Vila Pillado
Garca Laborda, Ana
Iria Mara Prieto Payo
Mentira y desnudez Mnima Moralia Pensar la locura
Ramn Area Carracedo, Luis Vila Pillado Jos Mara lvarez Fernando Colina
Elogio y defensa de la histeria Goce, cuerpo y escritura

Chs Gmez
157
Urgencia psiquitrica y urgencia subjetiva

Francisco Ferrndez Mndez
A propsito de...
171 175 Agosto 2009. 50 aos de Hospital Psiquitrico en Ton Pinacoteca psiquitrica: 1959-1990. La coleccin del Hospital de Ton
David Simn Lorda
Alcira Cibeira, David Simn Lorda
Os eventos consuetudinarios que acontecen na ra

191 195 206 209 213 215 221 David Lynch en Ton Dossier de prensa
Chs Gmez
Dimite el jefe del servicio de psiquiatra del Chou. Lamas abandona en desacuerdo con la poltica de personal de la gerencia Entrevista: Maribel Vila, terapeuta de la fundacin Affinity Voluntarios de Morea darn apoyo a enfermos mentales para realizar gestiones cotidianas Unha magdalena internacional e impactante. Conferencia Gmez Pin. Paideia. A Corua
La Regin Mar Gil. La Voz de Galicia Mar Gil. La Voz de Galicia
Luis Vila Pillado, Ramn Area Carracedo La Voz de Galicia. Javier Becerra
Entrevista a Federico Menndez
225 227
La Otra Psiquiatra. Hit again!
Notas gallegas en el Da Mundial de la Salud Mental (De Lamas a Federico Mnendez)

David Simn
Javier Carreo Villada
Psicoanlisis aplicado
231 235 251
Manuel Fernndez Blanco Manuel Fernndez Blanco
El capitalismo pulsional
El lenguaje del Yo en la modernidad La chica zyprexa

J.R. Eiras
Casos clnicos
261 271 283
Iria Mara Prieto Payo
Farolas
A propsito de un caso de magia negra y mal de ojo en Lanzarote La extraeza, el amor y las voces
Teresa Mara Prez Pardal, Ana Villares Rouco Jos Antonio Campos Prez, Ana M Seoane
VI Conversaciones La Otra Psiquiatra: La Melancola

289 La causa de la melancola
Fernando Colina
303 317 323 329 343 353
El vicio absurdo. A proposito de una posible histeria melancolizada. Virginia Woolf (1882-1941)
Laura Martn Lpez-Andrade
El tipo benjaminiano
Chs Gmez
Anta Briones, Ana Franco, Pablo Molina, Jorge Usn
La melancola y el trastorno bipolar

M Antonia de Miguel
La cara noble de la tristeza melanclica Mi madre es una arpa

Adolfo Santamara Ferrer
Pesquera: Cmo se llama ese pez?
Iria Prieto Payo
Primer Encuentro El Otro nio

361 363 365 375 385 389 401
Luz Fernndez Garca
Prembulo
Psicosis, autismo, Asperger?

Luz Fernndez Garca Nuria Garca Landn
Manifiesto El Otro nio
Un bolgrafo Bic
El nio psictico chez Franoise Dolto Diagnstico diferencial del autismo y psicosis infantiles
ngela Gonzlez Delgado Eva Rivas Cambronero
Nios mticos en anlisis. Mutismo, psicosis infantil, autismo

Fernando Martn Aduriz
409 417 429 437 451 459 473 481
Infancia, psicosis y presos adultos

M Antonia de Miguel Puri Arias del Real
Psicosis infantil: el juego de la presencia-ausencia
Jos Manuel de Manuel
Los nios psicticos y el aprendizaje El autismo: Un combate activo Arte, angustia y psicosis infantiles Mi hijo es autista? Orientacin e integracin escolar de los nios con trastornos del desarrollo Cada uno nace como nace
Luis Len Nuria Gutirrez Elena Usobiaga
Felicidad Vega
Pachi de Heredia Martnez
Libros
489
Ramn Area Carracedo, Luis Vila Pillado
Reseas de libros
515
Normas de publicacin
Tiempos de zozobra
Editorial
Gonzalo Martnez Sande Uno de los tpicos ms reiterados en los comentarios sobre Milennium de Larsson, es el de mostrar el resquebrajamiento del estado del bienestar sueco y la podredumbre subyacente en forma de sexismo, racismo, etc. Sin embargo los lectores un poco veteranos sabemos que, all por los 60, una joven pareja de periodistas comunistas suecos, que crearon la saga del inspector Beck, han comentado de manera reiterada que una de la razones que les llevaron a escribir aquellas novelas a cuatro manos era el inters crtico por indagar en las grietas que mostraba el confortable estado del bienestar de aquellos aos. El tiempo Con la anterior administracin autonmica no habamos quedado demasiado satisfechos, aunque pudiera consolarnos el mal menor, con un plan de salud mental, corto de objetivos y muy limitado en dotaciones. El proceso de integracin de la red de atencin a drogodependencias en salud mental no sabemos muy bien dnde encall. En un cuadro de crisis como la actual, sabemos que la necesaria austeridad, suele aplicarse recortando y casi siempre, la atencin a la salud mental no suele estar especialmente protegida en esas situaciones.
Editorial. Siso n 48-49. Invierno 2009
Tiempos de zozobra
La mala noticia del problema, luego rectificado, en la reincorporacin de Vctor Pedreira a su plaza en Pontevedra, no fue precisamente un comienzo tranquilizador. Lo de Lamas en Ourense tampoco calma nimos precisamente.
En el aspecto estructural no sabemos qu implicaciones puede tener en el organigrama futuro de la atencin a la salud mental en Galicia, el hecho de que sta quede englobada en una misma subdireccin general con la gestin sociosanitaria. Tantas nubes no han siquiera permitido la alegra que han significado buenas noticias del mbito de la formacin como la reforma del plan del MIR de Psiquiatra o la ampliacin, con un cuarto ao, del PIR.
En fin, muchas nubes. Estara bien comenzar a despertarse y mostrarse atentos a la situacin. Todava no hay mucha informacin pero los signos observados parecen preocupantes. No parece que la cosa pinte bien. Ojal nos equivoquemos, pero, insisto, creo que es hora de desperezarse y empezar a prestar mucha atencin.
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Editorial. Siso n 48-49. Invierno 2009
El concepto de enfermedad
Originales y revisiones
Ramn Area Carracedo Lus Vila Pillado Partes II-III: Grecia, Roma. Medicina cientfica Resumen
En el artculo publicado en el Siso anterior realizamos una revisin sobre el concepto de enfermedad de acuerdo a los distintos autores. Con posterioridad, analizamos desde una dialctica histrica, los posibles orgenes del mismo en los albores de la humanidad. En la segunda parte realizaremos un estudio del concepto de enfermedad en las dos grandes civilizaciones de occidente, Grecia y Roma. La tercera parte se centra en el perodo histrico correspondiente a la medicina cientfica, la cuarta abarcar la modernidad ilustrada y la quinta y ltima parte, analizar el presente para finalizar con las relaciones entre el constructo insight y el concepto de enfermedad. Segundo momento histrico: Grecia (y Roma) El nacimiento de la medicina como un saber tcnico se estima que fue un proceso de alrededor de trescientos aos a partir del siglo VI a.C. El giro de pensamiento puede resumirse en la sustitucin de las explicaciones de tipo mgico o sobrenatural acerca de la enfermedad por explicaciones que remitiesen al hombre y/o la naturaleza.
Originales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
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El concepto de enfermedad II-III
El legado documental sobre el pensamiento mdico de la poca est recogido en los tratados hipocrticos. stos lo conforman unos cincuenta tratados que suman ms de mil pginas, tratndose una coleccin heterognea en cuanto a estilo. Est escrito en dialecto jnico y se sabe que buena parte de ella estuvo en la Biblioteca Mdica de la isla de Cos. Como seala Lan Entralgo1, los principales tratados fueron escritos entre los aos 420 y 350 a.C., algunos por el mismo Hipcrates, aunque se desconoce de cules exactamente fue el autor. Se piensa que parte de la heterogeneidad de Corpus Hippocraticum puede deberse a que en la Biblioteca de Alejandra otros autores annimos fueron agregando escritos a un ncleo genuinamente hipocrtico. El concepto global de enfermedad presente en la medicina hipocrtica era el de un proceso patolgico general. Se pensaba que se produca una lucha entre el hombre y el proceso morboso siendo lo resultante los sntomas, por lo que paciente y enfermedad estaban unidos por un lazo indisoluble, primando ms que la universalidad de una entidad morbosa particular, la individualidad nica de tal proceso.
Para comprender la descripcin de la enfermedad de la medicina hipocrtica es necesario conocer su antropologa. La nocin bsica consista en que el hombre es algo perteneciente a la naturaleza y por lo tanto regido por el concepto de physis (naturaleza). De esta physis se estableci una estructura especficamente humana que comprenda tres conceptos. - El primero de ellos era el de forma que para el ser humano se defini como una holomelies, es decir, como algo unitario pero a la vez compuesto por partes (algo as como una totimembridad).
- El segundo concepto es el de los elementos en los que poda descomponerse la unidad de la physis. sta descomponibilidad de la naturaleza permita explicar la variedad de reali1 Lan Entralgo, P. Historia de la Medicina. Edt, Masson, multimedia 1998.
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dades existentes en la naturaleza y, por lo tanto, explicar la presencia del hombre en la misma. Fuego, tierra, aire y agua fueron los elementos considerados por la teora hipocrtica. - El tercer concepto es el de humor, aparecido en la Grecia presocrtica y que, posteriormente desde Galeno, domin durante muchos siglos el pensamiento mdico. Un humor era un elemento secundario (los primarios eran los cuatro elementos antes mencionados) caracterizado por su fluidez y su miscibilidad. La fluidez permita su movimiento a travs del cuerpo y la miscibilidad provocaba que su modo natural de existencia en el cuerpo fuese la mezcla (krasis).
Parece posible que en su origen histrico se hubiesen establecido dos tipos de humores (Cnido, primera mitad del siglo V a.C.) pero en la descripcin que nos ha llegado hasta nuestros das eran cuatro, a saber, sangre (haima), pituita o flema (phlegma), bilis amarilla (xanthe khole) y bilis negra (melaina khole).
La vida biolgica del hombre era descrita como un permanente movimiento de su naturaleza habitual desde el nacimiento hasta la muerte cuyo buen orden exiga que la mezcla de los humores fuese la adecuada. El mantenimiento de una buena unidad armoniosa era fruto de de dos agentes. Uno de ellos interno, simple y congnito, el calor implantado o ingnito (emphyton thermon), y otro de ellos complejo y externo, el alimento (trophe).
La sede principal del calor implantado era el corazn, concretamente el ventrculo izquierdo, mientras que el alimento proviena del cosmos y poda ser slido (sita), lquido (pota) o gaseoso (pneuma). Cada uno de estos alimentos posea para la medicina hipocrtica una serie de funciones. As, por ejemplo, el neuma, alimenta, impulsa, vivifica y refrigera, y tales funciones son generales para todas las partes del cuerpo. No pensaban que el aire fuera a los pulmones y la trquea, sino que viajaba directamente al cerebro para producir la inteligencia, al pulmn y al corazn para alimentarles y moderar la intensidad del calor implantado.
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La finalidad de tal tipo de nutricin era generar cada uno de los tipos de humor que posteriormente se acumulaban en su respectiva fuente. As, la pituita iba a la cabeza, la sangre al corazn, la bilis al hgado, el agua (o la bilis negra segn otros escritos) al bazo, y cada uno de estos rganos era el centro regulador de la dinmica del humor respectivo. La etiologa propiamente dicha se divida entre causas externas y causas internas o disposicin. Entre las causas externas se incluan alteraciones en la alimentacin y alteraciones del medio, tales como venenos, traumas, parsitos e incluso emociones extremas. Entre las causas internas se incluan sexo, edad, herencia, raza y biotipo. Como parte de la propia etiologa describieron mecanismos que hoy entenderamos casi como una patogenia, pero debe recordarse que la enfermedad no era un ente abstracto sino primordialmente una lucha. Siguiendo la teora humoral la enfermedad aconteca cuando se produca una alteracin de dichos humores, por ejemplo separacin apocrysis de uno de ellos, o una desporporcin en los alimentos y su circulacin, por ejemplo desorden en el flujo del penuma a travs del cuerpo dysrroia. As, en la apocrysis la secuencia de la enfermedad inclua la separacin de un humor, la constitucin de un depsito (apostasis) que por una parte ingurgita el lugar en el que se produce y por otro vaca (kenosis) el lugar del que procede, tanto ms si se desplaza (metstasis) a una regin interior. Si regresamos al concepto de enfermedad tras esta descripcin de lo que era para la medicina hipocrtica la antropologa patolgica, cabe sealar que la enfermedad consista esencialmente en un proceso en el interior del individuo que guardaba relacin con la idea de desajuste del orden natural. Este orden natural radicaba en la fundacin misma del concepto de physis (universal unitario y cosmolgico ordenado). Si el saber griego se ocup principalmente de los dioses, tarea de la que es ejemplo Hesodo en el siglo VIII a.C., a los filsofos jonios se les atribuye la creacin del concepto de physis. El tema dominante no era tanto el hombre sino el
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problema cosmolgico y se consideraba al hombre como una parte ms de la naturaleza. Entonces, los mismos principios que explicaban la constitucin de la naturaleza podran explicar tambin al hombre. En la metodologa que hemos escogido para este trabajo, una dilctica de los conceptos, habamos partido de la creacin desde los muertos del concepto de muerte y cmo desde ste surgieron tanto un protosistema religioso como un protosistema cientfico.
La idea de physis es una idea abstracta pero todava no plenamente cristalizadora de un sistema cultural pleno. As como ha sido estudiado su papel en el desarrollo de la filosofa griega tambin se puede considerar como punto de partida para la explicacin de lo que se ha considerado el origen de la medicina.
La expansin del concepto de enfermedad como antesala de la muerte precisaba de condiciones vecinas en la que manifestarse no ya tanto su capacidad de explicacin como su capacidad de transformacin. Para una enfermedad como simple antesala de la muerte seguramente no sea preciso otra tecnologa diferente que la tecnologa religiosa, as que slo ampliando el concepto de enfermedad a otras condiciones que no implicasen necesariamente la muerte tendra cabida el desarrollo de un protosistema mdico paralelamente a un protosistema religioso. La vecindad con la muerte es la condicin de sufriente, de paciente. La emancipacin de la naturaleza de lo sobrenatural efectuada por la filosofa provey de un catlogo de conceptos listos para ser empleados por el protosistema mdico naciente. As, puede entederse que paralelamente a dicha emancipacin hubiese tambin una emancipacin desde la agona de la muerte al sufrimiento del paciente. Tal trasvase permiti que dicho sufrimiento pudiese ser incorporado a esa physis inaugurada por los jonios y por lo tanto susceptible de intentar ser explicada y, en lo posible, transformada.
En su intento de explicacin del mundo los filsofos jonios partieron de esa idea de unidad y orden que era la physis
Originales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009 15
pero precisaron de una expansin de ese concepto horizontalmente para ir construyendo un esbozo de un sistema cultural con su pretensin epistemolgica y su pretensin tecnolgica. Ms all de las apariencias mltiples y mudables de la naturaleza pretendieron hallar una sustancia que constituyese su ser y que regulase su devenir. Esa sustancia fue para Tales el agua, para Anaxmenes fue el agua, y para Herclito el fuego. Desde el primer concepto unitario y ordenado, es decir, la physis, se poda obviar la radical separacin entre lo sobrenatural y lo natural, es decir, permita el paso desde el mythos al logos. A partir de la physis se precisa del concepto de sustancia para explicar la diversidad y el movimiento, naciendo el concepto de esencia. La transicin intermedia la constituy Empdocles quien propuso cuatro elementos como sustancias, a saber, aire, agua, tierra y fuego. En la medicina hipocrtica se entiende al ser humano como physis, es decir, como algo perteneciente a la unidad y al orden de la naturaleza. Su composicin tambin consta de cuatro elementos pero apareci un concepto nuevo que fue el de humor.
Este humor ha de entenderse como un paso ms en la creacin de un protosistema cientfico mdico ya que provea una fluidez y una miscibilidad manteniendo la apariencia humana. Es decir, si la prototeora mantuviese los cuatro elementos de Empdocles, los cambios en su proporcin derivaran no en la posibilidad de explicar la enfermedad sino en el cambio de ser. As, el concepto de humor es un concepto intermedio que permite generar toda una antropologa patolgica. Vemos entonces que la enfermedad para la medicina hipocrtica se desenvuelve en tres pasos. El primero es el nacimiento de la pyshis que permiti obviar lo sobrenatural en la explicacin de la realidad (y por lo tanto del hombre). Adems permiti una emancipacin del sufrimiento del paciente respecto a la agona de la muerte. El segundo de ellos es un concepto modificado de la primitiva idea de sustancia o esencia, el concepto de elemento, que permiti
explicar la diversidad de la naturaleza manteniendo las ideas de orden y unidad, algo esencialmente til para la fsica y seguramente menos para la biologa y menos an para una posible antropologa. Y finalmente el tercero de ellos es el concepto de humor que permiti establecer unas condiciones especiales en el ser humano que explican su diversidad, su unidad y su variacin dentro de la physis (la naturaleza) pero al mismo tiempo con una independencia necesaria para alcanzar un concepto de enfermedad vlido epistemolgicamente y tecnolgicamente. Partiendo desde la physis, continuando por la sustancia y llegando al humor se explican algunas de las caractersticas de la enfermedad para la medicina hipocrtica. - En primer lugar la enfermedad es un desajuste, una prdida de la armona entre los cuatro humores.
- En segundo lugar, como tal disarmona es tambin una lucha entre la normalidad y la etiologa, siendo los sntomas son producto de esa lucha. - En tercer lugar y como consecuencia de lo anterior las etiologas contienen an, sin una diferenciacin plena, un esbozo de patogenia. - En cuarto lugar la enfermedad no es una entidad por s misma sino que es fundamentalmente la ntima unin entre el individuo y la etiologa/esbozo de patogenia. Las limitaciones del protosistema mdico dialcticamente as construdo tambin pueden deducirse. - En primer lugar no es directamente deducible una idea de anatoma o de fisiologa, ya que lo que reposa como criterio de orden y unidad para el ser humano es tambin la physis.
- En segundo lugar la idea de enfermedad es un proceso en el que la carga se centra en la etiologa y en un esbozo de patogenia, siendo algo unitario con respecto al ser humano enfermo. No existe pues una clara posibilidad de delimitar la enfermedad respecto al enfermo.
De este segundo momento en un historia dialctica del concepto de enfermedad diremos entonces: - Sufrimiento. - Sntomas como lucha. - Etiologa fundida con un esbozo patognico. - Cuerpo naturalizado con un esbozo antropolgico.
Tercer momento histrico: Bernard, Virchow y Sydenham
La doctrina humoral de la medicina hipocrtica alcanzar hasta el renacimiento merced a la obra de Galeno. Galeno, que naci en Prgamo en el ao 129 d.C. fue el ms grande comentador del cuerpo hipocrtico, escribiendo una numerosa obra, con ms de cuatrocientos volmenes. La interpretacin de la historia de la medicina tiende a situar a Vesalio como uno de los grandes rupturistas con los dogmas de Galeno. Tal ruptura fue realizada principalmente a travs de la anatoma, y su obra principal De humani corporis fbrica es considerada como el primer estudio sistemtico de la anatoma humana. De esa manera sembr los cimientos de una anatoma descriptiva con aspiraciones de convertirse en el sustento de toda la medicina futura y socavando la universal aceptacin de la doctrina humoral. En esta dialctica de los conceptos que intentamos llevar a cabo el antecedente de Vesalio debe dejarse en suspenso y anteponer la obra de Thomas Sydenham antes de intentar describir las consecuencias que para el concepto de enfermedad tuvo la revolucin anatmica iniciada por Vesalio.
Sydenham naci en 1624 y muri en 1689. Inici su formacin en Oxford y la complet en Montpellier instalndose posteriormente en Londres en donde se dedic por entero a la atencin de pacientes. El concepto clave en su obra es el de especie morbosa. La especie morbosa es un tipo procesal o evolutivo del enfermar que se repite unvocamente en un gran nmero de enfermos. La misin del clnico estriba en aislarla y descubrirla
mediante la experiencia clnica y ello con la misma excatitud que la empleada por los botnicos: el botnico no se contenta haciendo la descripcin general del cardo segn lo que lo distingue de los dems vegetales, y atiende a los signos y caracteres porque cada especie se distingue de los dems2. La descripcin idnea de una especie morbosa requerir, por consiguiente, que despus de haber observado minuciosamente y detenidamente muchos casos individuales parecidos, el mdico discierna los sntomas que se presentan en todos ellos respecto a los que varan con el sexo, la edad, el temperamento y la medicacin, as como de aquellos que dependen de un eventual capricho de la naturaleza.
Es importante recordar que la nocin de enfermedad galnica se centraba en la ntima conexin del paciente con el proceso morboso de acuerdo con las leyes fisopatolgicas, por lo que el concepto de especie morbosa no slo atae al diagnstico, es decir, al proceso mediante el mdico aspira a un conocimiento y a una posible tcnica sanatoria en relacin a lo que le sucede al paciente, sino que tambin es un concepto que reforma radicalmente el sistema terico de la medicina. El camino anatmico que hemos considerado como iniciado en la obra de Vesalio puede rastrearse a travs de lo que la patologa consider en cada momento y por cada autor como el tema central. Si inicialmente tal centralidad fue ocupada por el concepto de rgano de Morgagni, y posteriormente fue sustitudo por el concepto de tejido de Bichat, el final de este momento histrico que hemos escogido puede situarse en Virchow, quien sistematiz y complet una orientacin que result en que el centro de la patologa fuese la clula. La obra de Morgagni puede considerarse en una mirada superficial como poco original. Desde haca tiempo se
2 Lpez Piero, J.M. Antologa de clsicos mdicos. Edt. Triacastela, 1998.
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hacan autopsias y se describan lesiones de los rganos, y en esa lnea se sitan obras como las de Thophile Bonet en el siglo XVII o los estudios anatomopatolgicos de Valsalva en el siglo XVIII. Pero si en estos y otros autores las observaciones eran ms bien aisladas, en la obra de Morgagni se aprecia una investigacin rigurosa, sistemtica, que derivar en un principio conceptual, el de que el sntoma est unido a una lesin morfolgica. La tecnologa mdica comprender entonces la descripcin minuciosa y detallada hecha por un hombre observador, que se toma tiempo para hacer una exposicin acabada del cuadro clnico y de las lesiones de cada caso. De ah que en adelante, a manera de principio, el sntoma pasara a quedar unido a la lesin morfolgica. Virchow naci en Schievelbein en 1821 y muri en Berln en 1902. En su larga y activa vida pueden distinguirse tres perodos. Hasta 1849 fue una poca caracterizada por una intensa actividad social y poltica (de ideas socialistas), fundando el Archiv fr pathologische Anatomie und Physiologie und klinische Medizin, que ha proseguido su aparicin hasta nuestros das. La segunda etapa, en Wrzburg, hasta el ao 1956, fue un perodo de gran produccin cientfica. Finalmente la ltima etapa, hasta su muerte, acontece en Berln a la cabeza del primer instituto autnomo de patologa y como maestro de muchos discpulos. La tesis central de Virchow es la concepcin celular del organismo y sus enfermedades. El principio de que la clula es la forma ltima, irreductible, de todo ser vivo. Y que tanto en el estado de salud como en el de enfermedad todas las acciones vitales emanan de ella. El organismo animal es reducido a la suma de unidades vitales, todas las cuales ofrecen los caracteres completos de la vida. Lo compara a una especie de organizacin social, a una masa de existencias individuales, dependientes unas de otras, pero con una dependencia de tal naturaleza que cada elemento tiene su actividad propia.
Claude Bernard naci en Saint Julien, en la Borgoa, en 1813 y muri en Paris en 1878. A los 21 aos comenz los estudios de medicina, convirtindose en pocos aos en el discpulo predilecto Magendie en el Collge de France, donde
en 1855 sucedi a su maestro. Su lugar en el Collge fue en el laboratorio, en el stano, donde tena psimas condiciones de trabajo. No obstante, all hizo sus grandes descubrimientos en tan slo una dcada, de 1846 a 1857. El laboratorio era para l el santuario de la medicina.
Cuando Bernard, ya enfermo, se retir a su casa de Saint Julien, escribi su meditada Introduction ltude de la mdicine exprimentale, aparecida en 1865 y considerada una de las obras ms importantes en la medicina. En esa obra Bernard introdujo la idea de medio interno, uno de los conceptos bsicos de la fisiologa.
Adems Bernard est considerado como el fundador de la medicina experimental. Bernard neg la existencia de todo tipo de principios vitales y sostuvo que los sntomas de las enfermedades no eran fenmenos ajenos al estado normal o de salud. Eran, por el contrario, algo preexistente, y simplemente eran anormalmente manifiestos en la enfermedad. El clsico ejemplo es el de la diabetes y la presencia de azcar en sangre y orina que se constata en tales enfermos. Como cientfico, Bernard demostr que el azcar era algo existente en el ser humano y no simplemente algo que proceda del reino vegetal, propuso adems que las concentraciones se mantenan en un rango y que el azcar deba ser eliminado por el rin, hallndose en orina cuando las concentraciones en la sangre sobrepasaban un determinado umbral. La enfermedad fue definida por Bernard como un estado fisiolgico alterado, y toda enfermedad tiene una funcin normal respectiva, de la cual slo es una expresin perturbada, exagerada o aminorada o anulada. Tras esta somera caracterizacin de este tercer momento, un momento en realidad que se extiende a lo largo de varios siglos, regresemos a la dialctica del concepto de enfermedad que nos hemos propuesto trazar.
Sealbamos que la medicina hipocrtica propuso un espacio para la enfermedad que tiene dificultades para diferenciarse del espacio de la fsica, ya que la idea principal que la rige, derivada de la filosofa presocrtica, es la idea de physis
o naturaleza. Por lo tanto no cre un verdadero espacio antropolgico sino que ste, evolucionando desde la referida idea de physis y desde la idea de elemento de Empdocles, alcanz la nocin de humor que tras la obra de Galeno dominara la medicina de la edad media hasta el renacimiento. En los escritos de Vesalio aparece sistematizado un nuevo cuerpo, el cuerpo anatmico, en un primer momento descriptivo pero que desde la medicina sienta las bases para un futuro concepto de enfermedad ya radicalmente asentado en lo especficamente antropolgico y no dominado por la idea de naturaleza (unitaria y ordenada) de los filsofos presocrticos. Si habamos considerado como atractor cultural en el momento prehistrico los muertos, entonces la anatoma de Vesalio ser un nuevo atractor cultural alrededor del cual debern irse desplegando los conceptos e ideas de un nuevo sistema mdico.
En la obra de Thomas Sydenham hemos considerado como concepto clave el de especie morbosa. La aparicin del mismo no parte estrictamente de una descripcin de la realidad y tampoco de una evolucin del protosistema mdico que hemos intentado describir en el segundo momento. En lnea con contemporneos pertenecientes a la filosofa, de los que el mismo Sydenham ha afirmado su influencia, nace de una emancipacin de la vertiente tecnolgica del protosistema terico y no tanto de la vertiente epistemolgica. Es ms, en ese momento histrico, en el Barroco, y con la obra de Bacon como teln de fondo, se invierte la tendencia a considerar en primer lugar la comprensin terica de la realidad y en segundo lugar la pretensin de transformarla. La influencia de Bacon en la nocin de especie morbosa es notoria. Bacon propona una observacin detenida de la naturaleza y a travs de la induccin lograr extraer las formas de la naturaleza (Formae naturae).
Bacon opuso su propio concepto de induccin a la induccin aristotlica. sta se fundaba slo en casos particulares, y por
lo tanto ofreca conclusiones precarias. La induccin til para la ciencia, de acuerdo con Bacon, debe fundarse en la eleccin y eliminacin de casos particulares. As, la eleccin y eliminacin repetidas muchas veces permiten alcanzar la determinacin de la naturaleza verdadera de la autntica ley del fenmeno. Esta induccin procede sin saltos y por grados, va subiendo progresivamente de los hechos particulares a principios cada vez ms generales. Pero adems del concepto de induccin del que se ha sealado como uno de los pilares en la formacin del llamado mtodo cientfico, lo que interesa en este momento es la nocin de forma. Para comprenderla hay que aclarar que Bacon en todo fenmeno natural distingue dos aspectos: - Esquematismo latente (latens schematismus): la estructura y el orden intrnseco de los cuerpos considerados estticamente. - Proceso latente (latens processus o processus ad formam): movimiento intrnseco de esos mismos cuerpos que los lleva a la realizacin de la forma.
Se debe ver en la forma, por un lado, la estructura que individualiza y define un determinado fenmeno natural y, por otro, la ley que regula el movimiento de generacin o de produccin del mismo fenmeno. La forma como diferencia verdadera es el principio del esquematismo, esto es, el orden intrnseco de las partes de la materia, porque es lo que individualiza la estructura de una realidad material, mientras que como naturaleza naturante o fuente de emanacin es la ley que regula el movimiento de produccin de un determinado fenmeno. Como seala Abbagnano3 aqu la diferencia con la nocin de sustancia en Aristteles no es tan clara. Si la forma para Bacon era el principio esttico y dinmico de los cuerpos fsicos, entonces corresponde exactamente a la sustancia aristotlica como principio del ser, del devenir y de la inteligibilidad de toda cosa real.
3Abbagnano. Historia de la filosofa. Edt. Sarpe, 1988.
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Por lo tanto y an pareciendo que la nocin de forma emana de manera independiente del sistema filosfico que hemos considerado como anterior, no es en realidad ms que un intento de instaurar en el pensamiento aristotlico la necesidad de la experimentacin, y ms concretamente la induccin. Quizs por ello, y tambin siguiendo a Abbagnano, la doctrina de Bacon no ha tenido excesiva influencia en el desarrollo de la ciencia, dominada por las intuiciones metodolgicas de Kepler o Galileo, pero ignorando el experimentalismo baconiano. Y es que el experimentalismo cientfico ya haba encontrado su lgica y por lo tanto la capacidad de construir un sistema: la matemtica. Sin embargo en medicina y a travs de la obra de Sydenham s que ha tenido influencia el filsofo ingls. La induccin y la forma permiten una nueva ontologa de la enfermedad an partiendo de una filosofa no demasiado alejada de la doctrina aristotlica. As de la observacin de un gran nmero de pacientes se obtiene un invariante, la enfermedad, y sobre eso puede reposar tanto el mtodo diagnstico como un incipiente mtodo investigador destinado a la construccin de una nosologa. Y eso es as por varias razones, pero la principal es que del antiguo concepto de enfermedad hipocrtico/galnica el aspecto de lucha que individualizaba cada caso se pueden descomponer dos elementos, el anatmico como lo esttico y el fisiolgico como dinmico. Con esta nueva antropologa patolgica de la que todava tan slo se intuyen los trazos se dirige el camino del concepto de enfermedad hacia la senda de la anatoma por poseer un estatismo que reposaba en el latens schematismus de la forma baconiana.
Como ya hemos sealado, esta nueva anatoma ya no es dominantentemente descriptiva como la de Vesalio. Es una anatoma que empezando en el rgano de Morgagni, continuando en el tejido de Bichat y finalizando en la clula de Virchow aspira a una correlacin clnico-morfolgica. Queda entonces definido un nuevo espacio para la enfermedad, el cuerpo anatmico. Este cuerpo provee un invariante
necesario para conformar una nocin de enfermedad ms independiente del sujeto y ms prxima a un universal. Adems el sntoma modifica tambin su estatuto ontolgico en primer lugar porque remite al cuerpo, a un estatismo y a una universalidad, en segundo lugar porque su lectura permite identificar en el diagnstico una determinada especie morbosa y no solamente un proceso morboso.
La obra de Claude Bernard permiti alcanzar un universalismo y una ontologa de la enfermedad similar a la conseguida por el pensamiento morfolgico justamente partiendo del otro componente de la forma baconiana, el latens processus o processus ad formam, y modificando esa nocin de lucha que la enfermedad como proceso morboso tena en la medicina hipocrtica/galnica.
Los conceptos de medio interno y de equilibrio se incorporan entonces al sistema terico de la medicina permitiendo con ello el paso a la ciencia de lo mudable, de la temporalidad, de lo cambiante. As, si Vesalio y Virchow aportan un espacio para la enfermedad, Bernard aport fundamentalmente una temporalidad para la misma.
Tercera fase en la historia de la enfermedad: (Sydenham, Bernard, Virchow) - Enfermedad. - Sntomas indiciarios. - Semiologa. - Cuerpo anatmico/fisiolgico.
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El concepto de enfermedad IV
Parte IV: La Ilustracin Resumen
Continuamos con la cuarta entrega de la serie dedicada al concepto de enfermedad. En ella, analizaremos las ideas relacionadas con la enfermedad que, recogiendo las aportaciones anteriores, vieron la luz en la Ilustracin. Cuarto momento histrico: la modernidad ilustrada
Si analizamos despus de este recorrido la conflictividad resultante en la generacin de un sistema terico mdico en el que se inserta el concepto de enfermedad podemos sealar:
- Desde la anatoma existe un conflicto de niveles en cuanto a lo descriptivo. Es decir, la correlacin clnico-morfolgica no ha podido realizarse de forma completa y consistente a un solo nivel. Ni el rgano de Morgagni, ni el tejido de Bichat, ni la clula de Virchow se bastan. Este tipo de orientacin todava puede rastrearse a da de hoy en la genmica que pretende no solamente una teconologa sino tambin una epistemologa que culmine ese camino de la correlacin clnico-morfolgica iniciada con la anatoma de Vesalio.
- Desde la fisiologa existe un conflicto en cuanto a la nocin de normalidad. Debe encuadrarse la obra de Bernard en el antecedente del filsofo Augusto Comte. Este afirmaba que todas las enfermedades eran alteraciones de lo normal y recurri al concepto de armona para intenar definirla, aunque tal armona que no era algo estrictamente cuantificable sino que se situaba en un punto intermedio entre lo cuantitativo, lo cualitativo y lo calificativo. La nocin de normalidad es imprescindible para establecer un concepto universal de enfermedad (y no una enfermedad hipocrtica en la que la lucha entre el individuo y el proceso morboso hace que cada caso particular sea nico). La salida a esta dificultad que se proporciona en nuestros das para establecer una normalidad (si se da por buena una realidad dinmica y cam26 Originales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
biante, con su medio interno y sus equilibrios), es la estadstica y la epidemiologa. En el fondo, mbas no representan ms ms que el experimentalismo baconiano del que ya hemos hablado y del que debe recordarse que no fue excesivamente exitoso en la ciencia. - El tercer punto conflictivo afecta al concepto y al fundamento de la nocin de sntoma. Si el sntoma era para la doctrina hipocrtica el resultante de la lucha entre el enfermo y la enfermedad, se hace necesario para una enfermedad con estatuto ontolgico propio, y asentada en la anatoma y la fisiologa, unas caractersticas especiales de los sntomas. Por lo tanto el sntoma debe cumplir unas exigencias en cuanto a su referencia. Debe referir al espacio estipulado para la enfermedad, debe referir a una dinmica pero permaneciendo estable en el tiempo y debe, finalmente, permitir una referencia difana a la condicin de enfermedad en contraposicin a la de salud.
- Y finalmente debemos considerar si el espacio y el tiempo antropolgicos, es decir, si el espacio y el tiempo asignados al hombre por la cultura, pueden solaparse al espacio y al tiempo asignados por el sistema terico de la medicina al hombre. Si no es verdad, entonces aqu habr un lugar para otro tipo de problemas, los que transcurren desde una psicologa antropolgica y desde una sociologa antropolgica a la medicina. Cuestiones como la medicalizacin, como el malestar forman parte de este tipo de problemticas. La entrada en la modernidad fue presidida por las ideas de la filosofa ilustrada. El cambio de paradigma desde las ideas de la edad media puede resumirse en la aparicin de dos instancias que dominaron la organizacin de la sociedad, a saber, el concepto de estado y el concepto de ciudadano. Ambas creemos que fueron responsables de la expansin desde un espacio corporal anatomofisolgicamente entendido a un espacio social y psicolgico. Social en tanto en cuanto en los recin creados estados, comenz una rudimentaria organizacin de la asistencia a los enfermos. As, es durante estos siglos cuando se asiste al desarrollo de los hospitales, desarrollo ampliamente favorecido por los avances en los
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conocimientos tcnicos de la medicina. De otro lado un cierto individualismo propio de la ilustracin que convirti al ciudadano en protagonista social, permiti tambien la expansin del espacio de la enfermedad desde el cuerpo anatomofisiolgico a un cuerpo identitario que para ser definido precisaba de lo que se consideraba su opuesto, es decir la mente. La idea cartesiana de una diferenciacin entre cuerpo y alma no slo en lo que a la medicina se refiere debe traducirse como un dualismo entre dos opuestos sino como dos caras que pasaron a constituir el espacio ampliado de la enfermedad.
Si hemos postulado como hechos definitorios de la enfermedad en una primera fase la etiologa, en una segunda fase un esbozo de etiopatogenia y en una tercera fase la semiologa, en la modernidad ilustrada se abre camino de forma definitiva la teraputica, ya que el estado en su pretensin de mejorar los ciudadanos como frmula para conseguir una mejor nacin, inicia una serie de considerables esfuerzos en la atencin sanitaria. Es entonces una enfermedad cuyo mayor carcter definitorio es la superacin o curacin de la misma con la finalidad de que el enfermo deje de serlo y reanude sus esfuerzos de cara al xito del estado como colectividad. Los movimientos de tipo higienista tan ampliamente presentes en el mundo en esos siglos deben interpretarse bajo esta perspectiva. La propia procedencia de la palabra enfermo (infirmus: impotente) deja bien a las claras las consecuencias ya no tanto individuales y mortales de la enfermedad, sino unas consecuencias ante la sociedad entera. El espacio psicolgico nacido del incipiente individualismo que propone la ilustracin se encuadra en un primer momento en la sustancia espiritual cartesiana y es el responsable de los primeros movimientos alienistas precursores de la psiquiatra del siglo XX. Este espacio naciente para la enfermedad desdoblar sin embargo la enfermedad en dos vertientes que terminarn por confluir en la psiquiatra. De un lado la posibilidad de la existencia de las llamadas enfermedades del alma, desligadas ya de las explicaciones mticas como por ejemplo la posesin demonaca que se atribua en la antigedad como causa de, por ejemplo, la epilepsia. Es, digmoslo as, la vertiente dominante, la que ha llevado las
riendas del desarrollo de esa tecnologa llamada psiquiatra. La otra vertiente es la posibilidad de una psicosomtica que, aunque por lo general forme parte de la psiquiatra misma sin fricciones mayores, esconde no obstante una problematicidad a la hora de plantear la cuestin de qu es una enfermedad. Nos estamos refiriendo a todas las consideraciones en torno a la individualidad en la que se inserta una determinada enfermedad. El poder de este giro hacia el individualismo es tal que durante gran parte del siglo XX las ideas del fundador del psicoanlisis, Sigmund Freud, pudieron oponerse con relativo xito a aquella otra medicina de corte ms universal, pretendidamente ms fecunda aunque tambin seguramente ms deshumanizadora. La expansin del concepto de enfermedad hasta apropiarse de dos espacios relativamente nuevos hasta aquel entonces, el espacio social y el espacio psicolgico, deriv en un nuevo concepto de enfermedad, que a partir de entonces ha de incorporar como elementos de su definicin la impotencia (fundamentalmente en cuanto a capacidad de trabajo) y la vivencia (como consecuencias en el alma del hecho de estar enfermo). El primero de los elementos guarda una estrecha relacin con toda la historia de la asistencia mdica en los pases europeos, mientras que el segundo de los elementos guarda relacin con el desarrollo de la psiquiatra.
Habamos establecido que para una primera fase en la historia de la enfermedad dominada por la idea de muerte, los sntomas eran fundamentalmente establecidos como premonitorios de la misma. En una segunda fase de la historia de la enfermedad, la idea dominante era de la de sufrimiento y los sntomas eran etiolgicos y parcialmente etiopatognicos remitiendo a la posibilidad de un proceso morboso entendido como lucha.
En la tercera fase, la idea dominante era ya la de enfermedad y el sntoma deba mantener una referencia clara con el nuevo espacio anatmico y fisiolgico pero tambin con la enfermedad como una ontologa independiente del sujeto.
Para esta cuarta fase una de las ideas dominantes es el concepto de enfermedad contaminado por circunstancias no reducibles a un espacio anatmico-fisiolgico motivado por ese presidir de una teraputica que es sobre todo solucin, una solucin tanto para el estado como para el ciudadano. As, socialmente, la enfermedad es aquello que genere impotencia y psicolgicamente aquello que produzca una vivencia desagradable. Se abre as un nuevo espacio a la enfermedad que ocupar la queja, la cual se fortalecer y se elevar por encima de cualquier otro espacio hasta ser dominante en la poca denominada postmodernidad. Hipottico cuarto momento: la modernidad. Impotencia y vivencia. Contaminacin del concepto de enfermedad. Sntomas heterogneos. Teraputica. Cuerpo social y psicolgico.
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El concepto de enfermedad V
Parte V: En la actualidad Resumen
Llegamos a la ltima parte de esta serie de artculos dedicados al concepto de enfermedad. Hasta el momento, partiendo de la opinin de los distintos autores, hemos intentado trazar una dialctica histrica de dicho concepto, a partir de unos momentos claves. Con la visin obtenida, nos proponemos analizar algunas cuestiones conflictivas del presente, en particular cmo ha establecido la psiquiatra oficial, el problema de la conciencia de enfermedad en las psicosis.
En los ltimos aos hemos asistido a uno de esos imperceptibles cambios lingsticos que creemos merece la pena analizar. Si en las palabras podemos rastrear una fontica, una etimologa, un determinado significado, no es menos cierto que en ellas tambin podemos encontrar pistas de las ideologas. Un ejemplo conocido por todos en el que se entremezclan las cuestiones de las palabras y la ideologa es el eufemismo4. eufemismo.
(Del lat. euphemismus, y este del gr.). 1. m. Manifestacin suave o decorosa de ideas cuya recta y franca expresin sera dura o malsonante.
No existe sin embargo palabra que haga referencia a esos sutiles cambios en las palabras pertenecientes al lenguaje cientfico, pero, sin embargo, tambin tienen sus motivos. La ciencia no tiene (o al menos eso proclama) como prioridad en las variaciones semnticas sustituir lo duro o malsonante por lo suave o decoroso. Las modificaciones terminolgicas siempre han pretendido un cambio en los marcos conceptuales. Quizs por ello, no
4 Diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua.
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existe nadie que limpie, pula y de esplendor ni tampoco se ha establecido que alguien deba velar por tales modificaciones, sobre todo las que surgen de manera sbita, hasta imponerse como una moda. As que como no tenemos a nadie a quin recurrir, simplemente planteamos la cuestin:
En los ltimos aos, en la literatura psiquitrica se ha ido imponiendo el trmino adherencia perdiendo cada vez ms peso el trmino conciencia de enfermedad. El trmino adherencia5 comenz a ser empleado en la medicina hacia 1940, cuando se iniciaron una serie de estudios que tenan como protagonistas a algunas enfermedades crnicas. La finalidad de los mismos era contribuir a un mejor automanejo del paciente con su enfermedad. La eleccin del trmino no estuvo exento de polmica, frente a, por ejemplo, cumplimiento. Se prefiri adherencia ya que as se evitaba cierta connotacin de sumisin que tena la palabra cumplimiento. Adems, la propia O.M.S. ha sealado que adherencia debe ser entendida de manera amplia, incluyendo no slo la toma de medicacin, sino tambin, por ejemplo, la bsqueda de ayuda o la adquisicin de habilidades por parte del paciente que mejoren el manejo que ste hace de enfermedad.
Nada de estos aspectos o de esta historia puede hallarse cuando se leen artculos en revistas de psiquiatra hablando de la adherencia. La adherencia, es algo que se utiliza para hablar de cmo un paciente y su tratamiento deben de estar pegados. Con todo ello, tiene algn sentido que el trmino conciencia de enfermedad se haya borrado de la literatura psiquitrica y se haya adoptado el trmino adherencia?
5 Bosworth, H.B. Oddone, E.Z. Weinberger, M. Patient treatment adherence. Edt. Routledge, 2005.
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Esto es as por que el trmino insight, que en ingls designa una heterogeneidad de situaciones, no tiene traduccin al castellano. Tampoco hay una palabra para el insight angloamericano en francs o italiano. Por el contrario y de manera parecida a Inglaterra o Estados Unidos, la psiquiata alemana ech mano del trmino einscht, ms o menos equivalente a insight. El concepto moderno de introspeccin en la psiquiatra clnica parte de los trabajos de Aubrey Lewis en 1934. Lewis6 defini introspeccin como la correcta actitud hacia los cambios mrbidos en s mismo y, ms an, la comprensin de que la enfermedad es mental. Este autor fue probablemente el primer psiquiatra que seal la relacin entre falta de introspeccin y anosognosia (falta de conciencia de enfermedad o discapacidad que usualmente sigue a un dao agudo en el hemisferio cerebral derecho), y not tambin la relacin entre introspeccin escasa y esquizofrenia.
El estudio de lo que en clnica habitualmente entendemos por conciencia de enfermedad se engloba dentro de la literatura anglosajona bajo el trmino insight, que en la psiquiatra de lengua castellana tambin utilizamos en relacin a las neurosis como entidades nosolgicas y a la psicoterapia como forma de tratamiento.
Antes del siglo XIX la visin oficial de la enfermedad mental (representada por Hobbes y Locke) se basaba en la presencia de delirios, en los cuales, por definicin, no puede existir conciencia de enfermedad. El delirio era el elemento central de la locura y la ausencia de insight formaba parte de su propia definicin. El trmino conciencia de enfermedad, empleado desde aproximadamente finales del siglo XVIII, se utilizaba ms en el medio legal que en el mdico. Es desde el mbito judicial desde donde empiezan a considerarse determinadas
6 Lewis, A. The psychopathology of insight. Journal of medical psychology, 14: 332-348, 1934.
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cuestiones tcnicas relacionadas con la incapacitacin y la imputabilidad. Tales cuestiones al transpasarse a la psiquiatra (que era requerida para las peritaciones) desembocan el el problema de las locuras parciales. Se abre entonces una tercera posibilidad entre el enajenado y el sujeto normal, es decir, aparece por primera vez la posibilidad de una locura parcial bajo dos modalidades principales.
- Una locura parcial incompleta, es decir, se considera que la enfermedad afecta slo a una parte del cerebro. De aqu es de donde surge el concepto de monomana, impulsado desde los trabajos de Pinel o Esquirol. La visin del funcionamiento mental basado en las ideas del filsofo John Locke (una visin en la que todo el funcionamiento es esencialmente intelectual) dej paso a una fragmentacin en dicho funcionamiento, incorporndose como modelo el de la psicologa de las facultades. As, se empiezaron a establecer como entidades nosolgicas locuras emocionales o locuras volitivas, y este tipo de locuras se clasifican bajo el epgrafe general de las monomanas. Estas monomanas, a su vez, son las que introducen en la psiquiatra el problema del insight, resumido por Balillarger en la frase: locuras que son conscientes de s mismas. - Una locura parcial temporal. La prdida de la condicin de normalidad acontece en un perodo recortado de tiempo, tras el cual el sujeto retorna a la misma. Aqu el recorrido histrico es ms complejo y con varias ramificaciones. A nivel legal sigue un camino relativamente independiente del recorrido conceptual de la propia psiquiatra, tal y como lo atestigua la presencia todava a da de hoy del trmino enajenacin mental transitoria, sin exacta equivalencia en el vocabulario psiquitrico. El establecimiento del trastorno bipolar como enfermedad independiente de la esquizofrenia por parte de Baillarger (forme circulaire de maladie mentale), Falret (folie a double forme) y Kahlbaum (locura circular) introduce ya en la psiquiatra episodios de completa locura en los que posteriormente se produce una remisin total. La propia farmacologa desde la aparicin de las sales de litio contribuye al establecimiento de todo el campo semntico de los tratamientos preventivos, y desde ah se
puede rastrear una cierta acepcin del trmino insight vinculado a la prevencin y que toma forma a travs de todas las terapias basadas en la psicoeducacin (vase la ingente cantidad de trabajos que proponen la psicoeducacin como uno de los pilares bsicos del trastorno bipolar). Tras la incorporacin a la psiquiatra de los trminos conciencia, introspeccin y self se abrieron otros espacios conceptuales. Su aceptacin despus de 1840 fue facilitada por la necesidad de incorporar descripciones subjetivas de las experiencias internas en aras del diagnstico. Moreau de Tours fue una figura importante para articular estas posiciones. Los alienistas, convencidos por sus trabajos, comenzaron a aceptar la visin de que la manera en que los pacientes experienciaban su enfermedad era esencial para el diagnstico y la clasificacin. Otros dos autores relevantes en esta historia fueron Parant y Dragonet7.
Dragonet en Conscience et alienation mentale de 1881 concibi la consciencia como la capacidad de monitorizacin de la vida interna, y contemplaba la posibilidad de que estuviese alterada o no dependiendo de si eran uno o los dos hemisferios cerebrles los alterados. Parant en La raison dans la folie de 1888 estableci distintas posibilidades o grados en cuanto a la conciencia de enfermedad, concibindola como un fenmeno complejo dependiente de varios factores.
La facilicitacin final para el desarrollo de una ciencia del insight fue la aparicin en la psiquiatra del concepto de comprensin, que proceda de la filosofa de corte fenomenolgico. Este movimiento abogaba por una introspeccin con la finalidad de alcanzar la esencia de las cosas. Si en un primer momento el insight era una parte del aparato psquico, con la comprensin tom un cariz de tipo global, ya que se refera a la captacin de la realidad de un modo total,
7 Berrios, G. The history of mental symptoms. Edt. Cambridge University Press, 1996.
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incluyendo emociones, volicin, etc pero tambin componentes inconscientes. La conciencia de enfermedad pas a relacionarse con una aprehensin de la totalidad del estado existencial y mental que incluye no slo el conocimiento intelectual de la enfermedad sino tambin aspectos emocionales y volitivos.
Para Jaspers existen diferentes maneras de conocimiento de enfermedad. La primera va de conocimiento es el directo, objetivo o inmanente. Consiste en las diferentes posibilidades a travs de la cuales la enfermedad puede llegar a mostrarse. Estos modos son el simple ser (dasein), el de la consciencia en s (bewusstsein berhaupt), y el del espritu (geist). Cada uno de estos tres modos implican una respectiva nocin vinculada a la enfermedad: la inutilidad (lo vital), la evidencia (lo universal, lo cientfico-natural) y la conviccin (lo compartido). La segunda va de conocimiento es el indirecto o esclarecedor. El lenguaje de este conocimiento indirecto posee dos rasgos fundamentales: su carcter simblico o cifrado y su expresin paradjica o contradictoria.
Y finalmente en esta breve historia del insight debemos citar a Freud y al nacimiento el inconsciente que incorpora la posibilidad de desconocer el significado del sntoma y de la enfermedad, ya no en la locura, sino en la neurosis y en general en todos los individuos. La propia naturaleza del psicoanlisis ha llevado a algunos autores a diferenciar dos tipos de insight, uno intelectual, por clarificacin o descriptivo (en el que el paciente es consciente de lo que le ocurre a travs de las palabras del analista) y un insight emocional, por interpretacin u ostensivo (en el que el paciente obtiene el conocimiento a travs de la transferencia). En todo caso, su aportacin conceptual al insight puede resumirse en varios puntos: - Universalidad del inconsciente. - Introduccin de la temporalidad en el insight (el presente se relaciona con el pasado). - El insight como relacin de sentido entre acontecimiento y sntoma (ya no tanto anatomoclnica).
- El insight ms focalizado en el sntoma que en la enfermedad (la enfermedad es una generalidad a la que se accede y se resuelve a travs del sntoma y de su presentacin en la relacin teraputica). Estudios En el estudio piloto de la O.M.S.8 sobre la esquizofrenia se observ que un 97% de pacientes presentaban algn dficit en la conciencia de enfermedad. Estas cifras tan elevadas fueron posteriormente replicadas en estudios posteriores pero entre pacientes hospitalizados. Los estudios con pacientes ambulatorios dan las siguientes cifras9: - Un 57%tienen un dficit ligero-moderado. - Un 32% presentan un grave dficit respecto a las consecuencias sociales de su enfermedad. - El 22% de los pacientes niegan la necesidad o el beneficio de la medicacin. Respecto a la gravedad de las manifestaciones clnicas, unos estudios muestran relacin entre escasa introspeccin y mayor intensidad de los sntomas, mientras que otros no encuentran relacin alguna10.
Tal vez los estudios ms consistentes son aquellos que han mostrado asociacin entre escasa introspeccin y delirios, y una relacin inversa entre introspeccin y gravedad de la depresin11. La relacin entre pronstico y falta de introspeccin tampoco est definida con claridad. Aunque la mayora de los estu-
8 WHO. World health organization.Report of the international pilot study of the schizophrenia. 1973. 9 Amador, XF. Andreasen, NC. Flaum, M. Strauss, DH. Yale, SA. Clark, S. Awareness of illness in schizophrenia, schizoaffective and mood disorders. Arch Gen Psychiatry, 1994;51: 826-36. 10 Villagrn J., Luque R. Psicopatologa del insight. En: Berrios GE, editor. Psicopatologa descriptiva: nuevas tendencias. Edt. Trotta, 2000. 11 Smith TE, Hull JW, Israel LM, Willson DF. Insight, symptoms, and neurocognition in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Bull. 2000;26:193-200.
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dios se orientan a una relacin entre introspeccin y una mejor evolucin, algunos autores, como Eskey12 y Van Putten13, no hallaron relacin.
La introspeccin se ha estudiado tambin desde el punto de vista de su asociacin a la respuesta positiva al tratamiento. La mayor parte de las investigaciones encuentran una relacin entre prdida de introspeccin y respuesta al tratamiento. En cuanto a estudios neuropsicolgicos: Existe una cierta evidencia de que algunas formas de pobre insight reflejan alteraciones cognitivas, particularmente en los perodos de exacerbacin aguda. Los dficits cognitivos podran ser los responsables de las dificultades para que los pacientes generen unas narrativas coherentes sobre su propia enfermedad14. En particular, la mayor relacin se ha encontrado con un dominio de las funciones ejecutivas, la flexibilidad del pensamiento abstracto (esquizofrnicos presentan peores resultados con respecto a controles sanos en test que demanden soluciones novedosas y flexibles ante problemas complejos15. Esta misma dificultad tambin se ha
12 Eskey A. Insight and prognosis. J Clin Psychol. 1958;14:426-9. 13 Van Putten T. Why do schizophrenic patients refuse to take their drugs?
Arch Gen Psychiatry. 1974;31:67-72. 14 McEvoy JP: The relationship between insight into psychosis and compliance with medication, in Insight and Psychosis, 2 ed. Amador X, David A. Oxford, England, Oxford University Press, 2004. 15 Lysaker PH, Bryson GJ, Lancaster R, et al: Insight in schizophrenia associations with executive function and coping style. Schizophr Res 2003. Smith TE, Hull JW, Israel LM, et al: Insight, symptoms and neurocognition in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Bull 2000. Young DA, Zakzanis KK, Bailey C: Further parameters of insight and neuropsychological deficit in schizophrenia and other chronic mental diseases. J Nerv Ment Disord 1998. Mohamed S, Fleming S, Penn P, Spaulding W: Insight in schizophrenia: its relationship to measures of executive function. JNerv Ment Disord 1999. Lysaker PH, France CM, Davis LW, et al: Personal narratives of illness in schizophrenia: associations with neurocognition and symptoms. Psychiatry 2005.
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encontrado cuando, a partir de material no estructurado deben construir un material narrativo16. Medicin del insight - El primer instrumento elaborado fue el The insight and treatment attitudes questtionaire, McEvoy 1983. - David schedule for assesment of insight, lo considera como algo ms complejo y ms multidimensional.
- Amador (1991) distingui dos componentes en el insight: la conciencia de enfermedad (que consiste en en el fallo de un individuo para reconocer la presencia de un determinado signo o dficit cuando un examinador lo confronta con l. La atribucin incorrecta, refleja la particular creencia de un individuo acerca un dficit o un sntoma. De acuerdo con esta visin Amador y Srauss (1990) desarrollaron la Scale to assess Unawareness of mental disorder, en la que se distingue una conciencia actual y retrospectiva acrca de: tener una enfermedad mental, efectos de las medicaciones, las consecuencias de la enfermedad, los signos y sntomas especficos. - Selten, Sijben, vanden Bosch, Omloo-Viser y Warmerdam (1993) crearon una escala sobre el insight de los sntomas negativos (Subjective experience of negative symptoms). - Markova (1992) cre una escala de insight autoadministrada, de 39 tems.
- Johnson y Orrell (1995) demostraron que la medida del insight es muy dependiente de variables socioculturales. (slo un 37% de caucasianos se etiquetaban como de pobre insight frente a un 70% en otros grupos tnicos). Cuando las variables se analizaron mediante un anlisis de regresin la etnicidad se mostr como la variable independiente ms significativa que influye en el insight percibido.
16 Drake RJ, Lewis SW: Insight and neurocognition in schizophrenia. Schizophr Res 2003.
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Razones que sugieren los autores:
- Hay sociedades en la que existe mayor estigma a la enfermedad mental por lo que puede ser ms favorable la negacin de la misma. - Algunas minoras slo son admitidas en el hospital si estn muy graves.
Dimensiones del insight reflejadas en la puntuacin Aceptacin de la etiqueta de enfermedad Conciencia de tener una enfermedad mental Percepcin de la necesidad de un tratamiento Conciencia de los beneficios de un tratamiento Conciencia de signos y sntomas Atribucin de signos y sntomas a una enfermedad mental Etiquetado correcto de las experiencias psicticas SI SI SI SI SI SI SI SUMD ITAQ PANSS SAI PSE
SI
SI
SI
SI
SI
SI SI
SI SI
Conciencia de las consecuencias sociales de la enfermedad mental Prdida de juicio (falta de conciencia de que los actos son debidos a una enfermedad mental)
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Tiempo
Actualmente En el pasado En el futuro
SI SI
SI SI
SI
SI
SI
SI
SUMD: scale to assess unawanerenessof mental disorder (Amador y Strauss, 1990). ITAQ: insight and treatment attitude questionaire (McEvoy, 1989). PANSS: positive and negative syndrome scale (Kay, 1987). DSAI: David Schedule for assessing the three components of insight (David, 1990). PSE: present state examination (Wing, 1974). Tratamientos e intervenciones
Existen tres grandes grupos de teoras para explicar el problema de la conciencia de enfermedad en la esquizofrenia. UNO/ teoras clnicas: la falta de conciencia de enfermedad es un sntoma de las psicosis. DOS/ teoras psicodinmicas: la falta de conciencia de enfermedad es un mecanismo de defensa relacionado con la negacin que pretende preservar en el sujeto una visin integrada del s mismo. TRES/ teoras neuropsicolgicas: la falta de conciencia de enfermedad es un sntoma de tipo cognitivo, relacionado con los mecanismos de autopercepcin, y similar a la anosognosia.
Estas tres grandes teoras no han sin embargo generado claridad en las intervenciones sobre la falta de conciencia de enfermedad en esquizofrnicos. Existen pocos trabajos y adems por lo general no se molestan en trazar las justificaciones tericas oportunas a las intervenciones propuestas. La
revisin ms completa de tales trabajos es la realizada por Henry y Ghaemi17, quienes recogen un total de 11 estudios. MacGlynn y Schacter (1989) en una revisin sobre el problema de la conciencia de enfermedad en trastornos neurolgicos constatan una preocupante falta de estudios. No est mejor la cosa para la esquizofrenia, pese a lo que pudiese parecer. Watts (1973), Milton (1978) realizaron cada uno de ellos un estudio dirigido a modificar las creencias sobre el pensamiento delirante, refiriendo resultados positivos.
Lin (1979) y Brown (1987) utilizaron un enfoque educacional demostrando que algunas formas de conocimiento sobre la enfermedad en los esquizofrnicos pueden ser parcialmente modificadas.
Seltzer (1980) tambin aplica un enfoque psicoeducativo demostrando la eficacia del mismo en el conocimiento del tratamiento y la adherencia al mismo, aunque algunos problemas metodolgicos ponen en duda sus conclusiones. Searles (1965) utiliz un enfoque psicoanaltico, trabajando con la negacin, y sugiriendo que la conciencia de enfermedad puede modificarse con psicoterapia.
Existen dos estudios con videograbaciones18 (en los que se les expone al paciente su propio comportamiento psictico) que afirman que mejora el insight en pacientes esquizofrnicos, aunque comunicaciones sobre esta tcnica existen ya desde el ao 196919.
17 Henry, Ch. Ghaemi, S.N. Insight in psychosis: A systematic review of
treatment interventions. Psychopahology, 2004;37:194-199. 18 Davidoff, S. Forester, B. Ghaemi, S. N. Bodkin, J. A. Effect of Video SelfObservation on Development of Insight in Psychotic Disorders. Journal of Nervous & Mental Disease. 186(11):697-700, November 1998. Vikram, S. Video self-obervation: a means of improving insight in psychosis. Psychiatric Bulletin (2008) 32: 341-344. 19 Alger, I. Thetapeutic use of videotape playback. The journal of nervous and mental disease. April, 1969, 148:4.
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Tambin dentro de este grupo de tratamientos de perfil psicolgico se deben incluir los trabajos con tcnicas cognitivoconductuales centradas en los delirios y las alucinaciones. En cuanto a los tratamientos farmacolgicos existen pocos trabajos sobre el insight en la era de los neurolpticos tpicos. Cuando aparecieron los neurolpticos atpicos comenzaron a publicarse una serie de estudios que propugnaban el cambio desde los neurolpticos atpicos fundamentndose en que generaban una mejora en mltiples problemas, entre ellos el insight. Posteriormente y dado que muchos de los resultados no eran replicables, supongo (siendo bienintencionado que por las dificultades inherentes al constructo insight) los estudios pasaron a estudiar la cumplimentacin del tratamiento. Un buen ejemplo de un estudio de este tipo es el de Linden20 o el de Dolder21. Desde la cuestin de la adherencia las explicaciones se han centrado en los efectos secundarios en un primer momento, y con posterioridad en el bienestar subjetivo de una determinada medicacin (por ejemplo, el trabajo de Rosi22 o el de Garavan23). La aparicin de los neurolpticos de accin prolongada certific el paso definitivo desde el insight a la adherencia. Si la primera mantena como marco de referencia al sujeto (en las tres grandes teoras generales, la clnica, la psicodinmica y la neuropsicolgica), la segunda toma como marco la calidad de vida, los efectos secundarios y el efecto subjetivo de una medicacin determinada.
20 M. Linden, M. Scheel, T. Eich, F.X. Improvement of patient compliance after switching from conventional neuroleptics to the atypical neuroleptic amisulpride. J Psychopharmacol, November 1, 2006; 20(6): 815 - 823 21 Dolder, C.R. Lacro, J.P. Dunn, L.B. Jeste, D.V. Antispychotic medication adherence: Is there a diference between typical and atypical agents? Am J Psy. 159: 103-108. January 2002. 22 Rosi, A. Subjective experience and subjective response to neuroleptics in schizophrenia . Comprehensive Psychiatry , Volume 41 , Issue 6 , Pages 446 449. 23 Garavan, J. et al. Compliance with neuroleptic medication in outpatients with schizophrenia; relationship to subjective response to neuroleptics; attitudes to medication and insight. Comprehensive Psychiatry , Volume 39 , Issue 4, Pages 215 219.
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En cuando a la asociacin entre insight y mecanismos de defensa: - Mayer Gross, 1920, dividi en dos las negaciones acerca de la enfermedad.
La negacin sobre el futuro y la negacin sobre las experiencias psicticas. La negacin sobre el futturo hace mencin a la imposibilidad del paciente de sealar previsibles sucesos positivos en su futuro prximo. - MacGlasahn y Carpenter, 1976: los pacientes que aceptan en lugar de negar sus experiencias psicticas son ms proclives a presentar una depresin postpsictica, por lo que estos autores consideran la negacin como un mecanismo de defensa til.
- Van Putten (1976) postul un modo de funcionamiento ms maniforme entre los que no tienen conciencia de enfermedad, prefiriendo un estado de grandiosidad al estado ms normal inducido por los neurolpticos. - Sackheim (1983) propuso que la negacin es esencial en la regulacin del estado afetivo.
- Smith (1998 y 2000) hall una correlacin entre sintomatologa depresiva y conciencia de enfermedad aunque no con atribucin de sntomas. - Los estudios que encuentran una relacin entre insight y depresin pueden sugerir que el pobre insight, al menos en parte, puede derivar de mecanismos de negacin. Concepto de enfermedad
Una de las posibles vas de investigacin en torno al insight es la reflexin en torno a la enfermedad. Detenernos en aquello que el paciente debe conocer, es decir, la enfermedad misma. En filosofa es comn emplear el trmino objeto o ente para referirse a un existente (cualquiera que sea su naturaleza lti44 Originales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
ma) que se le presenta al hombre para ser conocido por l. Si, desde esta terminologa, decimos que la enfermedad es un objeto, entonces debemos pasar a describir cul es su naturaleza (si es una realidad concreta, un tipo de abtraccin, una generalizacin, un prototipo, un contenido de conciencia experiencial aplicable a una serie de situaciones coporales). Tambin debemos intentar establecer cmo el ser humano aprehende dicho objeto, es decir, si se trata de una sensacin, de una percepcin, de una idea, de un estado de conciencia) En la primera parte de esta serie de artculos hemos intentado realizar una revisin detallada sobre el concepto de enfermedad de acuerdo a los autores ms relevantes. En la segunda, la tercera y la cuarta parte hemos realizado un recorrido histrico tratando de identificar cmo ha ido conformndose el concepto de enfermedad en medicina. Tras plantear las dificultades clnicas y conceptuales del insight y de la introspeccin, creemos necesario plantear un modelo diferente, muy en relacin con el concepto de enfermedad.
Una de las aproximaciones posibles y escasamente exploradas del problema del insight es a travs de la extensa literatura de corte ms antropolgico acerca del concepto de enfermedad. Aqu, el imprescindible punto de partida es el trabajo realizado por Kleiman24 en 1980, un estudio de tipo transcultural en Taiwan. Uno de los elementos centrales en su anlisis es la distincin entre disease (la alteracin de los procesos biolgicos y/o psicolgicos) e illness (la experiencia psicolgica y su sentido ante cualquier alteracin). Kleiman observ que los modelos explicativos de la enfermedad eran fundamentales, pero adems, dichos modelos eran en parte conscientes y en parte quedaban fuera de la conciencia. Eso daba lugar a que, al mismo tiempo, fueran plenamente coherente y a la vez ambiguos. Tambin repar que el modelo al que se acoga un individuo cambiaba con el tiempo y que la relacin mdico paciente poda ser vista como
24 Kleinman, A. Patients and Healers in the Context of Culture. Edt. University of California Press, 1980.
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una transaccin entre el mdico y el modelo explicativo del paciente.
Los modelos explicativos de la enfermedad cuentan para Kleiman con los siguientes componentes: - Causa o etiologa. - Temporalidad y modo de inicio de la(s) alteracin(es) o sntomas. - Proceso de progresin desde la normalidad al la alteracin o fisiopatologa. - Curso de progresin de la(s) alteracin(es) o sntoma(s). - Solucin o tratamiento.
Con posterioridad, Young25 (1981, 1982) realiz una crtica a la metodologa empleada en los estudios etnogrficos para estudiar la forma en que los seres humanos dan cuenta de la enfermedad. Hasta ese momento se consideraba que los llamados modelos explicativos eran la manera principal mediante la cual las personas construan accedan a modelos causa/efecto de sus sntomas. Young afirm en sus trabajos que los seres humanos emplean diversos modelos cognitivos para pensar acerca de sus enfermedades. Adems postul que dichos modelos explicativos imponen una falsa coherencia en los complejos narrativos al contener contradicciones internas debidas a otros tipos diferentes de razonamiento que tambin estn en juego. Sobre la clasificacin de Young, Stern y Kirmayer26 (2004) han elaborado un catlogo de las estrategias cognitivas a travs de las cuales las personas dan cuenta del hecho de la enfermedad.
25 Young, A. (1981) When rational men fall sick: an inquiry into some
assumptions made by medical anthropologists. Culture, medicine and psychiatry, 5, 317-335. Young, A. (1982) Rational men and the explanatory model approach. Culture, medicine and psychiatry, 6, 57-71. 26 Stern, L. Kirmayer, L.J. Knowlengde structures in illness narratives: development and realiabity of a coding scheme. Transcultural psychiatry, March, 2004.
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- Los modelos explicativos se refieren a esquemas de sntomas o enfermedad organizados en trminos de relaciones causales, implicando las ideas de causa, fisiopatologa, curso y tratamiento. Se han dividido en tres tipos. Los factores causales estipulan una especfica relacin de tipo causal entre el sntoma o la enfermedad y un evento o suceso. Los procesos causales describen los factores causales como un proceso o mecanismo ordenado en el tiempo.
Los modelos explicativos de tipo nominal describen la enfermedad o el sntoma a travs de una determinada etiqueta diagnstica que implica la existencia de un modelo explicativo subyacente.
- Los prototipos toman episodios o eventos significativos del pasado que sirven como ejemplos de una particular experiencia para la enfermedad actual. No estn organizados en trminos de un proceso causal explcito, sino que su finalidad se refiere principalmente al significado de la enfermedad y sus implicaciones.
- Los complejos encadenados son una forma de razonamiento transductivo que involucra una secuencia de eventos no como nexos causales sino en trminos de las contigidades de significado. Los complejos encadenados de tipo simple se refieren a un ejemplo sencillo de eventos u ocurrencias que se presentan en contigidad temporal con el desarrollo de la enfermedad o del sntoma. La descripcin se realiza basada en la experiencia y no provee una explicacin explcita para la presencia de la enfermedad o el sntoma. Los complejos encadenados generalizados son una extensin de los anteriores. Un patrn de factores son vistos siempre o a menudo como en contigidad temporal con el sntoma.
En el problema de la conciencia de enfermedad debemos comenzar por decir que aquello que el paciente debe dar cuenta en primer lugar es un dato, un hecho. Este dato puede acontecer en diferentes espacios. Puede darse en el cuerpo, en su anatoma o su fisiologa. En numerosas ocasiones, los sntomas acontecen en espacios distintos, como el
espacio relacional o el espacio social. Lo que se debe hacer con un dato es principalmente identificarlo.Estos datos deben agruparse de alguna manera. Su asociacin tiene como finalidad proveer una explicacin de lo que est sucediendo. El dato o los datos, de esta manera, se encuadran dentro de una determinada red semntica. Hemos visto que ste es el trmino que propone Good a la hora de hablar de la enfermedad y que se bas en las ideas de Turner (smbolos rituales dominantes), de Fox (trminos centrales) y de Izutsu (palabras-foco). Por lo tanto, el dato, dentro de una red semntica, permite su explicacin. La enfermedad, entendida como una red semntica, es decir, como un concepto, consta de una serie de clases. Pongamos un ejemplo, el concepto mueble. En el mundo real encontramos sillas, mesas, sofs, armarios. Mueble es entonces un concepto que engloba a otros conceptos, de acuerdo a una relacin de inclusin, es decir, jerrquica. En la enfermedad, hallamos tambin distintas clases. Por lo tanto, ante un dato o evento, existen diferentes posibilidades de aprehensin por un sujeto:
- Existen eventos en los que el paciente simplemente niega su existencia. - Existen eventos a los que el paciente otorga existencia pero a los que niega la obligatoriedad de ser explicados.
- Existen eventos a los que el paciente les otorga tanto su existencia como la obligatoriedad de explicacin. - Existen eventos a los que el paciente les otorga tanto su existencia como la obligatoriedad de explicacin, y que dicha explicacin se sita en la red semntica de enfermedad.
- Existen eventos a los que el paciente les otorga tanto su existencia como la obligatoriedad de explicacin, que dicha explicacin se sita en la red semntica de enfermedad, y que adems paciente, cuidador y profesional sanitario, lo sitan en la misma clase.
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Las situaciones en las que puede alterarse la conciencia de enfermedad podran entonces clasificarse as: Anosognosias. Desatenciones. Delirios. Errores atribucionales.
Intentemos ahora un breve recorrido por la psiquiatra y la esquizofrenia para ir desarrollando una serie de vietas clnicas en la que esta clasificacin nos resulte ms clara.
Algunas conductas peculiares, extraas o manieristas, s son vistas por el paciente como un evento. Lo mismo sucede con algunos movimientos de tipo disquintico, de los que el paciente se da cuenta, pero no se ve impelido a explicar27. Este tipo de datos no slo acontecen en el espacio anatmico, tambin los podemos encontrar en los espacios sociales y relacionales. Por ejemplo, algunas costumbres extraas que tampoco los mdicos sabemos encuadrar muy bien: dietas raras, paseos rutinarios y repetitivos dotados de esa cualidad extraa. El tipo de insight es una desatencin. Y el modelo por el cual el sujeto aprehende tales datos es a travs de un prototipo y no de un modelo explicativo.
Sabemos que algunos de los llamados sntomas negativos suelen ser negados en su misma existencia por los pacientes. No tienen, por lo tanto, ni la condicin de evento para el paciente en muchas ocasiones.
27 Esto puede ser visto por algunos psiquiatras como un caso de buena
fortuna. Es decir, en una akatisia aguda el paciente enseguida interpreta como causa el tratamiento, cosa que no sucede por lo general en una discinesia, por lo que los pacientes continan adheridos a sus pastillas. Diskinticos, pero contentos.
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Otros eventos s se ajustan a los modelos explicativos aunque estos modelos no se correspondan con la red semntica de enfermedad. Sabemos que existen sntomas a los que el paciente tiende a otorgarles una causa, un mecanismo y una solucin, aunque digamos que no tenga conciencia de enfermedad. Por ejemplo, en un paciente con una descompensacin aguda de su esquizofrenia no supone lo mismo hablar con l de insomnio que de alucinaciones. El insomnio es ms neutro mientras que la alucinacin aleja al paciente de un campo semntico de enfermedad y lo atrae hacia un campo de perjuicio o persecucin. Y en la persecucin, el paciente aprehende el dato a travs de un modelo que incluye causas, mecanismos y soluciones. Por eso a este tipo de problema le he dado el nombre de delirio en la clasificacin anterior. Podemos seguir todava ms con este tipo de aproximacin a la cuestin del insight en el delirio.
Sabemos que la relevancia de cada uno de los componentes de un determinado modelo explicativo es diferente. Tratamiento/solucin puede ser o no prioritario, de ah que algunos pacientes busquen una salida a sus alteraciones y otros en cambio las vivan pasivamente. Lo mismo puede decirse para fisopatologa o patogenia. Algunos pacientes pueden pasarse das enteros buscando el mecanismo por el cual escuchan voces y en otros es algo que le tiene sin cuidado. Clnicamente, es distinto el modelo explicativo de enfermedad de un parafrnico (en el que s es prioritario el componente mecanismo respecto al de una esquizofrenia simple (en el cual no resulta importante). Debemos adems contar con que tales modelos explicativos son en parte conscientes y en parte inconscientes. Y algo no referido por Kleiman de forma explcita, que en parte son universales (para toda una cultura) y en parte individuales (propios y exclusivos del sujeto enfermo). Por ello, las diferentes escalas de medicin del insight no son ms que la plasmacin imperfecta de las cuestiones relativas al problema del concepto de enfermedad, lo que debe llevar a refinarlas y mejorarlas.
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Y por ltimo existen pacientes que llevan un dato a la red semntica de enfermedad, aunque no coincidan con la opinin de sus mdicos o cuidadores. Aqu se suele emplear el trmino atribucin. Un paciente que atribuye su disnea a un ataque cardaco y no a una crisis de ansiedad, podra ser uno de los muchos ejemplos.
Siguiendo esta lnea de trabajo, se pueden extraer algunas sugerencias relativas al enfoque de un paciente esquizofrnico sin conciencia de enfermedad.
- En primer lugar debera analizarse cul es el sntoma problemtico que trae a la luz la falta de conciencia de enfermedad. Aqu creemos importante saber en qu espacio se sita el sntoma, en el corporal, el social o el relacional, ya que nos va a indicar tanto el grado de dificultad como dar pistas acerca de la estrategia a seguir. El gradiente sera: corporal, relacional, social, por lo que se empieza siguiendo este orden y la finalidad ltima es seguirlo con el paciente en sentido contrario (eso dice, por ejemplo, la experiencia con pacientes alcohlicos). - En segundo lugar intentara saber si el problema puede situarse en uno de los siguientes cuatro aspectos: anosognosia, desatencin, delirio y atribucin, ya que sabemos que los dos primeros son ms abordables desde un paradigma rehabilitador, el tercero a travs de medicacin y el cuarto a travs de la psicoterapia. - En tercer lugar, situara el dato en alguno de los modelos por los que la enfermedad se conoce, es decir, prototipos, complejos encadenados, modelos explicativos. Y dentro de estos ltimos, tratara de saber si lo predominante es causa, mecanismo o solucin, ya que creo que este ejercicio tambin nos puede dar pistas sobre la aproximacin ms adecuada. En mi modesta opinin, la cosa es como sigue: Prototipos: psicoeducacin, modelos de corte ms cognitivo. Complejos encadenados: modelos de corte ms psicodinmico.
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Modelos explicativos (alteracin, causa y solucin): modelos de corte ms farmacolgico.
Alteracin: sntomas ms cuestionables vs. sntomas menos cuestionables. Causa: delirios cristalizados vs. delirios en crecimiento. Trabajo en la resolucin del delirio respecto a la crtica del mismo. Solucin: riesgo de alteraciones de conducta, de paso al acto, de suicidio.
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El desorden de tu nombre. Psicoterapia de apoyo en un caso de duelo
Ana Garca Laborda CSM Parla (Madrid). Enfermera especialista en Salud Mental. Sociloga. Antroploga Correspondencia Ana Garca Laborda Email anag28@enfermundi.com Movil 687700663 Resumen
El trabajo tiene como objetivo describir un caso clnico, tratado en los servicios pblicos que se presenta como un duelo disfuncional y cuya patologa aparece centrada en la persona que consulta. El cambio de perspectiva en el abordaje, de una mirada centrada en lo personal, a una mirada centrada en lo microsocial y especialmente en lo familiar, permiti el desvelamiento de una estructura familiar, que en un primer momento, se presentaba como solida y organizada, y cuyo eje de estructuracin estaba constituido por el marido fallecido de la consultante, pero que hizo aflorar un desorden previo en la familia de origen de esta, el cual, a su vez, moldea el modo de relacin de su familia de procreacin. Todo ello en el marco de un medio social, que promueve el establecimiento de dichas estructuras familiares disfuncionales. Palabras clave Duelo. Psicoterapia de apoyo. Estructura familiar.
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El desorden de tu nombre. Psicoterapia de apoyo en un caso de duelo Title
The mess of your name. Psychotherapy support in a case of a mourning. Abstract The paper aims to describe a clinical case treated by the Public Services that is presented as a dysfunctional grief centred on the person who consults the therapist. The change of perspective in the approach, from an approach centred on the personal issues to an approach centred on the microsocial issues and especially on the family questions, allowed the manifestation of a familiar structure, which at first, appeared solid and organized, and whose axis of structure was constituted by the deceased husband of the consultant, but that made appear a previous disorder in the family of origin , which in turn models the way of relations of the family of procreation. All this in the background of a social environment that promotes the establishment of the above mentioned dysfunctional family structures. Key words
Grief. Psychotherapy support. Family structure.
Los cuatro muleros (Cancin popular andaluza) De los cuatro muleros, que van al agua, el de la mula torda, me roba el alma De los cuatro muleros mamita ma, el de la mula torda, es mi mario. Anda me he equivocado, que el de la mula torda, mamita ma, es mi cuao.1
1Cuatro muleros. Disponible en
http://www.pnte.cfnavarra.es/tiosebas/sitioweb%20euskera/pag2-5.html [consultado el da 4 de abril de 2008]
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El duelo es el proceso de integracin de la prdida, de cualquier prdida, en el sentido que voy utilizar aqu, la prdida de un ser querido. La misin de terapeuta es ayudar al sujeto a recolocarse en la nueva red de relaciones que se instaura tras esa prdida, y por tanto, la aceptacin de una nueva identidad y un nuevo rol, ponindose en juego aspectos vinculares, tanto intrapsquicos, como intersubjetivos. En ese proceso, se reactivan prdidas no elaboradas anteriormente, y se ponen en evidencia fallos en la estructura psquica y social, que previamente estaban en equilibrio, y que deben reajustarse. As, debe resignificarse la biografa del sujeto para que vuelva a tener sentido. Qu es la psicoterapia de apoyo? Cuando me refiero a psicoterapia de apoyo lo hago en el sentido de psicoterapia de soporte de base psicoanaltica. La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo primordial fortalecer las conductas apropiadas existentes, y utilizarlas o extenderlas en la resolucin de nuevas situaciones. Segn Kernberg2, psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de apoyo tienen en comn la teora general que las sustentan, pero se distinguen en sus objetivos y tcnicas empleadas.
- El psicoanlisis busca un cambio estructural, mediante la integracin del conflicto inconsciente (reprimido o disociado) en el yo consciente. - La psicoterapia psicoanaltica (o expresiva) busca la reorganizacin parcial de la estructura psquica en el contexto de un cambio sintomtico significativo.
- La psicoterapia de apoyo (o de soporte), tiene como fin la mejora sistemtica a travs de un mayor equilibrio adaptati2Kernberg, Otto F. Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de apoyo: contribuciones contemporneas. Disponible en www.specaracas.com.ve/download/cdt_163doc [consultado 2 de mayo de 2008]
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vo de las configuraciones de impulso/defensa, reforzando las defensas e impulsos adaptativos. Estos distintos objetivos tienen como consecuencia, diferentes enfoques tcnicos. En cuanto a las caractersticas de la psicoterapia de apoyo utiliza bsicamente las mismas tcnicas que el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica, pero con diferente orientacin, centrndose ms en el aqu y ahora, la clarificacin y la confrontacin. En la psicoterapia de apoyo:
- No se interpretan los conflictos inconscientes. - No trabaja con la transferencia ni la contratransferencia, salvo superficialmente cuando est dificulta la terapia. - Utilizan tcnicas cognitivas y afectivas de soporte para reforzar los compromisos adaptativos tales como el consejo, la tranquilizacin, el elogio, etc. - Se lleva a cabo cara a cara, y es flexible respecto a frecuencia y duracin de las sesiones. - No interpreta, sino que seala y conforta. - En caso necesario, interviene en el ambiente, por lo que s es necesario utiliza la entrevista con personas del entorno o indica el acudir a ciertos recursos. - Busca la adaptacin a las necesidades tanto intrapsquicas, como externas, ms que el cambio intrapsquico estructural. Motivo de consulta o como se presenta el caso Adela consulta por primera vez, con carcter urgente, en junio de 2004 por ideas autolticas sin estructurar en relacin al fallecimiento de su esposo hace mes y medio. Hace tres das que siente que su esposo la llama, la necesita y le dice que se tome pastillas.
Refiere que a partir del fallecimiento del esposo se le vienen cosas a la cabeza mi padre abus de m a los diez aos... como si yo tuviera la culpa... mi madre me ha dejado una casa, como si me hubiera pagado con eso, ya que la madre conoca el abuso sexual.
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Est con tratamiento farmacolgico hace un ao y medio a raz del fallecimiento de su madre por un infarto cerebral, tras varios meses de invalidez. Es diagnosticada de duelo disfuncional y derivada para psicoterapia de apoyo junto con tratamiento psicofarmacolgico.
Figura 1 Deconstruccin de la historia familiar
Adela naci en 1942 en Madrid de madre gallega. El padre era alcohlico y maltrataba a su madre, cuando esto suceda Adela se meta en medio de los dos. La madre de Adela se iba temporadas a Galicia, porque all tena un querido, que era adems marido de su hermana y a la vez primo hermano, dejando a Adela a cargo de sus hermanos hubiese o no hubiese. La madre escriba diciendo que pronto volvera yo iba a la estacin todos los das, a ver si vena, pero no lo haca.
El padre de Adela abus sexualmente de ella a los diez aos. Adela escribi a su madre para contrselo y esta no la crey, volviendo de Galicia al cabo de dos meses. Unas vecinas se le contaron a la madre de Adela, y entonces si dio crdito, pero sigui actuando igual que antes, yendo y viniendo de Galicia. Las nicas personas que protegieron a Adela eran las vecinas que le ofrecieron que fuera a su casa cuando estuviera a solas con su padre, y cuando esto suceda la acogan en una u otra casa.
Figura 2
Cuando Adela tena 15 aos la madre trajo a la hija de su querido, ya fallecido, a vivir con sus hijos, la madre haba muerto en el parto, Adela dice que le daba todos los caprichos era su ojito derecho, se trataban de hermanas hasta que falleci la madre de Adela. Esta describe como ella y sus hermanos, se vestan con ropas que les daban, mientras esta nia le compraban vestidos y en una ocasin, le compr zapatos de charol, lujo que, en esa poca, solo podan tener los nios pudientes, para das sealados. Cuando la madre enferm, siendo ya todos sus hijos adultos con sus propias familias formadas, la nica que quiso cui58 Originales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
darla fue Adela, eso le acarre problemas con sus hermanos no ha sido buena, pero siempre estn hablando mal de ella, (los hermanos)... a m me duele, porque es mi madre. Adela ha dado todo lo que ha podido a sus hijos y a su nieto Julio para que no dijeran: igual que su madre. Cuando le sealo que est pagando lo que hizo su madre, se emociona y dice que s.
A los 17 aos Adela se cas con Daniel, un hombre que la maltrataba y se iba con otras mujeres, nunca ha dicho como se llamaba. Al ao de casada tuvo a su hijo Toms que naci con una enfermedad (no es capaz de nombrarla) que requiri tres operaciones, al no tener seguro de enfermedad, (en la poca, no era obligatorio pertenecer a la Seguridad Social) tuvo que costearlos, la tercera operacin, la pag el hermano de su marido Boni, lo ha tenido mejor que a su hijo. No se sabe en qu momento, empez a convivir con l, previamente cuando Toms tena un ao, el marido de Adela, la abandon, segn dice no lo ha vuelto a ver, tras el abandono Adela se fue a vivir con su hijo Toms a casa de su madre Mara. Segn describe Adela mientras dur la pareja con Boni la familia funcion con estabilidad, sintiendo que todo estaba en orden. Paralelamente describe a Boni como extremadamente celoso de tal manera que cuando ella tena 19 20 aos, un hombre le pidi a un vecino de Adela que se la presentara porque le gustaba, cuando Boni se enter llev a Adela a casa de su madre y le dijo que era una puta, dejndola en casa de esta. Boni estaba celoso hasta del hermano de Adela, deca que nadie la tena que tocar, ni su hermano.
De la unin de Adela y Boni nacieron dos hijos Carmen, hijo legal de Daniel, ya que Adela segua casada con l, si bien Adela dice que le pidi a su madre que le inscribiese como hijo de soltera y esta no le hizo caso, y Fernando que figura en el registro como hijo de soltera. Hay que recordar que la ley de divorcio no se aprob en Espaa, hasta 1978 y que los hijos nacidos de mujeres casadas, eran legalmente del matrimonio, filindose siempre como hijos del marido. En el ao 2000, y por cuestiones legales futuras Adela y Boni
se casaron, tras ello Fernando pudo ser inscrito como hijo de ambos en el libro de familia. Adela se refiere a toda la familia de procreacin, excepto a Boni como mis nios, los chicos, criaturas, no s decirles que no... para que no digan que me parezco a mi madre. El yerno Kico dice que Adela es su nica madre. A pesar de esta vivencia de estabilidad y pax en el periodo de convivencia de Adela y Boni tienen lugar diversos sucesos y despus de la muerte de Boni las cosas se desbordan.
Cuando consulta por primera vez Adela no sabe nada de su hijo Toms desde hace diez aos, salvo que acudi al tanatorio a raz de morir Boni, la razn de este desafecto que da Adela es que la mujer me quit el piso, Adela y Boni avalaron un crdito a Toms y su esposa para pagar el piso de estos, y como no le hicieron frente amenazaron de embargo a Adela y Boni, as que se tuvieron que hacer cargo de una deuda de 2 millones de pesetas, no denunciaron al hijo para que no fuera a la crcel. Toms no ha podido tener hijos a pesar de que en el momento que consulta Adela tiene 43 aos. Poco antes de la nochebuena de 2004 Adela se entera de que a Toms le ha nacido un hijo muerto, pero espera una semana para llamarlo, no sabe si creer lo sucedido, porque dice, en una ocasin la esposa de Toms dijo que haba tenido un aborto y era falso. Carmen se cas embarazada con un hombre Kico que jugaba, consuma cocana, se iba con otras mujeres y no le daba dinero para la manutencin familiar. En un momento indeterminado se infect de HIV y no lo dijo a la familia, siguiendo haciendo vida habitual. El primer hijo de la pareja Julio, al que Adela siempre se refiere en diminutivo o como el nio, naci con los intestinos sin formar, por lo que estuvo enfermo con frecuentes ingresos, en una ocasin durante un ao, desde entonces yo no puedo verle llorar, no podamos verle llorar... hemos sido muy blandos. Adela y Carmen se turnaban para cuidar a Julio en el hospital, el problema desapareci cuando pudieron conseguir una leche que traan en avin de Alemania y costaba 9.000 pts. Adela y Boni se hicieron cargo de Julio porque el padre de este Kico, se gastaba todo el dinero. El nieto Julio se
mete por la nariz y fuma porros, roba reiteradamente a su madre Carmen y a Adela: dinero, joyas, saca dinero con tarjetas de estas, deja deudas de drogas y otras cosas, en varias ocasiones ha sido amenazado por traficantes, ha tenido varios accidentes de coches, conduciendo sin carnet, con el coche de su to Fernando habindolo cogido sin permiso, etc., en todos los casos Carmen y Adela han pagado las deudas y tapado los desmanes. Cuando Boni muri le dijo a Adela no dejes que se hunda, Adela dice que lo quiero ms que a nadie, ms que a mi marido. Al inicio del tratamiento Carmen viva puerta con puerta con Adela, coman y pasaban el da juntas es la que ms me necesita, constantemente engaa a su madre para quedarse con el dinero de esta, que se gasta en objetos innecesarios tales como joyas, sillones vibradores, y otros caprichos. Producto de esa constante sangra econmica Adela tiene embargada su pensin hasta dentro de dos aos y la hija se ha quedado con el importe de la venta de la casa que tras el fallecimiento de Boni era de Adela y su hijo Fernando, a pesar de ello Carmen est enfadada con su madre, dice que Adela no le ha dado nada que me lo ha dado mi padre...solo me ha dado dinero en referencia a que sigue figurando legalmente como hija del primer marido de Adela. En vida su padre biolgico Boni, le ofreci en varias ocasiones hacerse ambos pruebas de ADN e inscribirla en el libro de familia como hija, tal y como hizo con Fernando, pero esta se neg argumentando que era como desconfiar de su padre, diciendo que ya saba que era su padre y echndome la culpa a m dice Adela.
Fernando ha funcionado como portador de la ley social a partir de que Boni falleci, poniendo limites a Julio cuando nadie ms de la familia lo haca y ayudando a su madre, hermana y sobrino cuando lo han necesitado, pero con ciertas normas. A intentado buscar trabajo a su sobrino, pero cuando no ha respondido le ha llamado la atencin. No ha tenido hijos de su matrimonio, su esposa lo dej, en junio de 2006 se separ y a finales de ese ao empez a convivir con una mujer Sole, que tiene una hija Nina de 15 aos a la que trata como a una hija. Adela dice que su suegra era pasin por Fernando, hasta le hizo el ajuar.
Tras la venta del domicilio conyugal de Adela y Boni, la parte de dinero de Adela se la qued Carmen, Adela deba decidir donde viva, quiso ir a casa de su hija es quien ms me necesita y relata, que de siempre, si ella no hace la comida, su hija no la hace, pero tras una discusin con su hija en que le dijo a Adela que al fin y al cabo es lo nico que he cogido de mi padre, el dinero se va de casa de esta, su hijo Fernando y la pareja de este Sole, van a buscarla y se qued a vivir en casa de estos mi hija no me quiere... ella piensa en su padre, pero no piensa en su madre. En todo este tiempo Adela ha hecho ms de una docena de intentos autolticos.
En el ltimo ao Adela ha seguido viviendo con Fernando y Sole, en el domicilio de estos, que se casaron durante el ao 2007. Mientras tanto, su hija Carmen y toda la familia nuclear de esta han seguido derrochando dinero y patrimonio a la vez que Carmen peda reiteradamente dinero a Adela, incluso mediante engao, perdiendo Carmen su propio domicilio. Finalmente a principios de 2008, Fernando con su nueva familia nuclear se fue a vivir a un pueblo de Almera, llevndose tambin a Adela. Esta desde su traslado se encuentra bien, no ha vuelto a realizar ningn intento autoltico, a pesar de que al poco del traslado tuvo que ver a su hija, en el entierro de un hermano, en este pudo por fin poner lmites a su hija. Encuadre Se realizaron entrevistas individuales quincenales de media hora de duracin, si bien ante situaciones de crisis estn llegaron a ser cada 7 10 das, e incluso diarias, ante alguno de los gestos autolticos.
Se realizaron entrevistas familiares con Carmen y especialmente con Fernando y Sole que eran los miembros de la familia, que ms interactuaban con Adela. Adems de la terapia de apoyo tuvo consultas para seguimiento farmacolgico, y durante unos meses, acudi a terapia ocupacional dos veces a la semana.
Cdigos familiares o que se juega en la dinmica familiar
Existen una serie de cdigos familiares que no coinciden con los cdigos sociales de la cultura en la que se inscribe esta familia, y que se perpetan a travs de, al menos, tres generaciones y que son causantes de patologa en todos sus miembros, exceptuando a aquellos que vienen a imponer la ley social, esto es, Boni y Fernando. Adela, Toms, Carmen, Julio, Loli, y Pepe, no sabemos si Mara, tienen todos patologa psquica identificable. Adela, Toms, Carmen y Loli han sido atendidos por los servicios de salud mental; Daniel, Pepe, Julio y Kico si bien no han sido identificados como pacientes tienen patologas adictivas y otras conductas antisociales. Podramos resumir estas dinmicas familiares trasgeneracionales:
- Hombres de la familia que hacen funciones de marido, sin serlo. - Padre de Adela (Pepe) que tiene relaciones sexuales con ella. - Hermano del marido (Boni) que vive como marido de Adela durante 39 aos, hasta que se casan. - Hijo de Adela (Fernando) que hace de pareja de ella para imponer orden familiar.
- Madres que no se hacen cargo de sus hijos. - Madre de Adela (Mara) respecto a ella, dejando esta funcin a las vecinas. - Carmen no se hace cargo de Toms, y deja que ejerza de madre Adela, ante el nacimiento de un hijo deteriorado y el fallo de la funcin paterna - Madres que se hacen cargo de hijos que no son suyos. - Madre de Adela con la hija de su amante. - Adela de su nieto Toms. - Suegra de Adela con el hijo de esta Fernando.
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- Hombres que hacen de pater (padre social) de hijos de los que no son genitores (padre biolgico). - Segundo marido de Adela (Boni) con el primer hijo de Adela (Toms). - Hijo pequeo de Adela (Fernando) con el hijo de su hermana (Julio). - Hijo pequeo de Adela (Fernando) con la hija de su nueva pareja (Nina).
- Hombres que no pueden tener hijos. - El segundo marido de Adela (Boni) no tiene ningn hijo legalmente, hasta el 2000. - El hijo del hijo mayor de Adela (Toms) muere al nacer. - El hijo pequeo de Adela (Fernando) no tiene hijos.
Podramos decir que el que es genitor (padre biolgico), no puede ser pater (padre social) al menos si lo definimos desde lo real social, ya que en el caso de Boni, si es genitor de Carmen y Fernando, la primera es hija legal de Daniel y el segundo legalmente es hijo de soltera de Adela. - Hombres que cohesionan la familia, dotndola de orden. - Segundo marido de Adela (Boni). - El hijo pequeo de Adela (Fernando).
Pero como veremos a travs de la deconstruccin y reconstruccin de la historia familiar, hay otras alternativas que estn funcionando en la articulacin de lugares y relaciones familiares.
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Figura 3
El trabajo efectuado o desarrollado en la terapia de apoyo
El trabajo efectuado con Adela, se resumira en el desvelamiento de la estructura y dinmica familiar. El cambio de perspectiva en el abordaje, de una mirada centrada en lo personal, a una mirada centrada en lo microsocial y especialmente en lo familiar, permiti el desvelamiento de una estructura familiar, que en un primer momento, se presentaba como slida y organizada, y cuyo eje de estructuracin estaba constituido por el marido fallecido de la consultante, pero que hizo aflorar un desorden previo en la familia de origen de esta, el cual, a su vez, moldea el modo de relacin de su familia de procreacin. Todo ello en el marco de un medio social, que promueve el establecimiento de dichas estructuras familiares disfuncionales. As pues, se ha reordenado genealgica y relacionalmente los vnculos de Adela, apoyando tras la venta del domicilio de Adela y Boni, que Adela fuera a vivir con Fernando y que lo hicieran en un lugar alejado geogrficamente de su hija Carmen.
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De cualquier manera la terapia de apoyo toca a su fin, la historia se ha repetido. Adela ha pagado a su hija Carmen con el domicilio familiar que el padre ocupara un lugar inadecuado, ya que si bien lleva los mismos apellidos que este no significan lo mismo, igual que la madre de Adela hizo con ella al dejarle el domicilio familiar, en compensacin por no haber puesto lmite a los abusos del padre.
En este momento parece haber una nueva estabilidad que no s si es ms de lo mismo o una reorganizacin ms adaptada socialmente. De cualquier manera, el duelo y su significacin, parecen haberse resuelto con esta nueva configuracin familiar o relacional, pero la pregunta es est pasando lo mismo que cuando Adela hizo pareja con Boni, hacindose cargo de los hijos de su hermano, tal y como podra apuntar que Fernando haya hecho una segunda pareja con Sole, hacindose cargo de Nina del que no es genitor, a la vez que pone orden en toda la familia?
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Identidad de gnero y transexualidad: desde una perspectiva queer y psicoanaltica
Iria Mara Prieto Payo MIR. H. Ro Hortega. Valladolid mail.iriapp@yahoo.es Marica, bollera, metrosexual, mujer, butchfemme, travesti, transgnero, hombre, muy hombre, transexual, marimacho, homoertico objetivo, afeminado, invertido... El espectro genrico se amplia, se multiplica y se difumina, alejndose de la dicotoma hombre-mujer, la realidad social precede a la teora, la normatividad se quiebra liberando a la diversidad en un nomadismo genrico. La masculinidad ya no se esconde tras un nico semblante y acompaa a la feminidad en ese baile de mscaras que conforma la sexuacin.
Ahora ms que nunca los lmites entre la masculinidad y la feminidad se borran, tras aos de discursos feministas que en un principio abogaban por la igualdad para posteriormente ensalzar la diferencia. Ya no se trata de equiparar las posiciones masculinas y femeninas, enfrentarlas y dotarlas de equitativos atributos, en cuanto a su importancia se refiere; hablamos entonces de una desintegracin de posiciones que se dividen y mutan, intercalndose y combinndose entre si. La dificultad reside ahora en asimilar la diferencia sin repudiar la igualdad, tendiendo un puente entre los opuestos.
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Descentralizar la antinomia igualdad-diferencia, masculinofemenino, concibiendo algo ms plural, bajo la atenta mirada del binomio biologa-cultura. Como eje central del desarrollo de este trabajo me valgo de la transexualidad, paradigma de la transmutacin genrica, desafiando las teoras explicativas de la eleccin genrica a la que nos vemos avocados si bien se convierte en un salto cualitativo, de un extremo a otro. Cuestin de gnero
Money introdujo la discordancia entre sexo biolgico y sexo psicosocial, tras su experiencia con jvenes seudohermafroditas, en su trabajo como psiclogo en el primer servicio de endocrinologa peditrica del Johns Hopkins Hospital de Baltimore. En 1955 propone por primera vez la distincin entre sexo y gnero, refirindose el primero a lo biolgico y el gnero a lo psicosexual. El trmino es acogido rpidamente por Robert Stoller acuando la expresin Identidad genrica nuclear como la sensacin que tiene el individuo de ser varn o mujer. Se dividi la experiencia sexual humana en 4 factores constitutivos: - Identidad genrica nuclear. - Identidad de rol genrico, es decir, la identificacin del individuo con ciertas conductas tpicas de varones o mujeres en una sociedad determinada, tambin considerablemente influida por factores psicosociales. - Eleccin de objeto dominante. - Intensidad de deseo sexual.
La antropologa estructural de Levi-Strauss presenta la problemtica diferenciacin entre naturaleza y cultura, en una quizs ya obsoleta explicacin de la organizacin social de la vida sexual en 3 instituciones: - Gnero, heterosexualidad obligatoria y el control ejercido sobre la sexualidad femenina.
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Entiende el gnero como una divisin de los sexos impuesta por la sociedad, resultado de un proceso cultural por el cual los seres del sexo masculino y femenino son transformados (domesticados) en hombres y mujeres.
La cultura los categoriza empleando la biologa en entidades excluyentes, sin basarse en ninguna diferencia natural que desprenda esa anttesis. Realizando un constructo social que suprime las similitudes, con el fin de crear una divisin sexual del trabajo en funcin del gnero, donde el matrimonio, a travs de la heterosexualidad obligatoria, satisfaga las necesidades creadas por uno u otro sexo, resultantes de la divisin sexual laboral.
Foucault sin desechar de pleno cualquier dimensin biolgica, dio prioridad al papel fundamental desempeado por las instituciones y los discursos de poder en la formacin de la sexualidad. Para Foucault, la sexualidad no es una caracterstica natural o un hecho de la vida humana, sino una categora construida a partir de la experiencia, cuyos orgenes son histricos, sociales y culturales. Concibe el sexo como un efecto en vez de un origen. Presenta la sexualidad como un sistema histrico abierto y complejo de discurso y poder que genera el trmino equivocado de sexo como parte de una tctica para esconder y, por lo tanto, mantener las relaciones de poder. Asindose a la teorizacin foucaultiana por un lado y el psicoanlisis lacaniano y las psicoanalistas francesas Kristeva e Irigaray por el otro, la teora queer pasa por el aro deconstructivista proponiendo una de las teoras ms radicales respecto al gnero. Ya no se trata de una multiplicidad de gneros sino de la deconstruccin misma del gnero.
Desafa la concepcin binaria, la cual considera reduccionista y pone en cuestionamiento las categoras de masculino y femenino. Afirma que la orientacin sexual y la identidad sexual y de gnero son el resultado de una construccin social y que, por lo tanto, no existen papeles sexuales esenciales o biolgicamente inscritos en la naturaleza humana,
sino formas socialmente variables de desempear uno o varios papeles sexuales. Rechaza as la clasificacin de los individuos en categoras universales como homosexuales, heterosexuales, hombre o mujer, sosteniendo que sas esconden un nmero enorme de variaciones culturales, ninguna de las cuales sera ms fundamental o natural que las otras. Emplea para ello la crtica del concepto de opuestos binarios derridianos, tomando como trmino central la heterosexualidad y la masculinidad flica, relegando a un lugar marginal la homosexualidad y la feminidad en la sociedad actual. Judith Butler, figura principal del movimiento queer, propone el redespliegue de las performances de gnero aquellas conductas o actividades que producen el gnero en la vida diaria y construyen como varones y mujeres a las personas implicadas en ellas a travs de repeticiones pardicas que pongan en evidencia el carcter performativo (como opuesto a expresivo) del gnero. En su libro princeps El gnero en disputa aclara: la performatividad no es un acto nico, sino una repeticin y un ritual que consigue su efecto a travs de su naturalizacin en el contexto de un cuerpo, entendido, hasta cierto punto, como una duracin temporal sostenida culturalmente.
La psicoanalista Silvia Bleichmar en su libro Paradojas de la sexualidad masculina, apunta a esta performatividad genrica en su cita: el hecho de que los padres digan al infante que es nio o nia no est definido por sus deseos, sino por una arbitrariedad de reparticin de la cultura que se sostiene en su relacin con la diferencia anatmica... los enunciados que remiten a la sexuacin masculino/femenino estn instituidos en el ser mismo del sujeto, se enrazan en la estructura del yo y son anteriores al reconocimiento de la diferencia anatmica.
Los actos performativos son actos del lenguaje que producen los acontecimientos a los que se refieren, y que no son ni verdaderos ni falsos, sino que tiene xito o bien fracasan. Butler seala que es un nio! o es una nia! son actos performativos iniciticos, citas rituales basadas en convenciones de gnero.
Por lo tanto la teora queer propugna una deconstruccin total del gnero en su binomio masculino-femenino, permitiendo el albedro genrico ms all de la normatividad falogocntrica impuesta.
Si bien los axiomas sexo anatmico e identidad de gnero quedan bien diferenciados, muchas son las cuestiones que me surgen al avanzar en la exposicin y ms an al tratar de abordar el tema de la transexualidad, se trata de un tercer gnero?, podemos realmente desarticular lo biolgico de la sexuacin?y de la cultura?
Siguiendo fidedignamente a Lacan, la anatoma, lo biolgico se separa de la identidad genrica y deja libre al sujeto en su proceso de sexuacin, liberado de la marca que imprime el cuerpo y a expensas de su propia eleccin. La anatoma ya no es el destino, al menos si se da crdito a Lacan que en el seminario Les non dupes errent de 1973 afirma lo contrario, El ser sexuado se autoriza por s mismo, lo cual significa que tiene la eleccin, le otorga toda responsabilidad, como lo dice explcitamente en el seminario An. Aunque la eleccin no parece del todo emancipada, la cuestin cultural sobrevuela todo el camino y la cuestin del inconsciente an no ha sido abordada.
Cultura, genero, biolgico... pero qu est en juego? La sexuacin? La eleccin inconsciente de nuestro modo de ser como femenino y masculino. Masculino? Femenino? Qu es ser hombre? Qu es ser mujer? Preguntas que trato de resolver, ya en un primer intento me desaliento al comprobar las dudas acerca de su posible resolucin que el mismo Freud expone en su obra Tres ensayos para una teora sexual.
La disquisicin aumenta en pleno siglo XXI, los roles genricos se desencorsetan y el papel y la funcin social se redimen de sus anteriores localizaciones, formando una maraa de mscaras tras la que se ocultan las nuevas realidades genricas junto con las posiciones ms extremas.
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Sexuacin: De la fenomenologa de la percepcin a la fenomenologa del goce.
La anatoma por s sola no determina la identidad sexual, y, del mismo modo, la diferencia sexual no puede ser reducida a lo cultural. Entonces, si las sexualidades masculinafemenina no son categoras de la esencia y masculino-femenino no son meros constructos histricos, qu produce la diferencia sexual? Para Freud lo que produce la diferencia sexual es el significado asignado a la diferencia anatmica de los rganos masculinos y femeninos, interpretada en trminos de presencia y ausencia. Fenomenologa de la percepcin de la forma del cuerpo, una fenomenologa del cuerpo imaginario a partir de la cual se puede decir que alguien lo tiene o no lo tiene supeditada al complejo de castracin y al complejo edpico, que desde una bisexualidad inicitica llevar al sujeto a la represin de la representacin psquica del sexo vencido, que como admite Freud en Anlisis terminable e interminable: Lo que experimenta la represin es lo que va en contra del sexo del individuo.
En consecuencia ninguno de los dos sexos ser completo: las mujeres sufrirn la envidia del pene y los hombres la angustia de castracin. El semblante del hombre tendr la funcin de proteger al tener y las diversas mscaras de la feminidad ocultarn ese no tener, el penisneid. Disfrazaran la falta y la envidia que acompaa. Qu semblante adoptar el transexual que no protege el tener y encima exhibe la falta?
Lacan no teoriza la sexualidad en trminos de gnero sino de goce, y pasar de la fenomenologa de la percepcin a la fenomenologa del goce, ms que del cuerpo imaginario. Morel plantea, siguiendo a Lacan, que la eleccin de ser hombre o mujer, depende de sus modos de goce en relacin con el otro sexo.
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Para dar cuenta de lo real del goce en el campo de la sexualidad y respetar al mismo tiempo las sutilezas del complejo de castracin freudiano, se requiere otra lgica distinta a la de la identificacin. La teorizacin lacaniana concibe la castracin como una operacin simblica, castracin operada por lo simblico que llamar: funcin flica. Como producto de esta operacin el falo viene a significar el goce prohibido. Este sacrificio es exigido a los hombres y las mujeres por igual como pago de su entrada en lo simblico, pues no podra acceder a la condicin de sujetos si no hubiese lmite al goce.
La lgica de la castracin divide el campo de los seres hablantes en dos, los seres hablantes se insertan inconscientemente en la estructura de la manera que quieran, de acuerdo con sus identificaciones, independientemente de su sexo biolgico. La variable x (el sujeto) aparece en ambos lados de la frmula, lo que deja en claro que hay una sola categora de sujeto hablante que puede asumir una posicin de un lado u otro (hombre/mujer).
Del lado masculino hay un intento de identificarse con el falo (impostura) y la proposicin universal dice que todos los hombres caen bajo la funcin flica se someten a la castracin simblica.
Del lado femenino, la mujer est no-toda identificada con la funcin flica: ella dice s y no, s o no. La frmula femenina demuestra la indecidibilidad y la imposibilidad de totalizar a la mujer. La feminidad no se organiza como una funcin universal, como s lo hace la masculinidad; por ello no toda la mujer est sujeta a la funcin flica. El campo femenino existe, pero no como un conjunto definido como el del hombre, y esta es la razn por la que Lacan sostiene que La mujer (con maysculas) no existe. Ella tiene una posibilidad adicional de goce, como consecuencia de no estar enteramente dentro de lo simblico, aparece un goce suplementario no relacionado con la casOriginales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
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tracin impuesta por la funcin flica, un goce que la castracin se olvida, se trata del goce femenino encarnado por Mujer (barrada y con maysculas), aquella que como posicin totalizadora afirma Lacan que no existe.
Cada ser hablante puede elegir inscribirse en cualquiera de los dos campos, aunque esta ser una eleccin forzada, impuesta por los parmetros de la historia del inconsciente del sujeto, ya que para Lacan la sexualidad es inseparable de la existencia del inconsciente. Esta posicin queda fuera del debate sobre si la sexualidad es algo natural o cultural, dado que el inconsciente no puede ser considerado algo biolgico, ni tampoco algo meramente social o cultural. Podramos decir entonces que el Transexual revela un posicionamiento entorno al goce femenino?
Al trmino del Edipo, el falo aparece como la prdida simblica de un objeto imaginario. El transexual al unirse al no todo femenino debe realizar esa perdida desde lo imaginario, con la castracin biolgica, la mutilacin del cuerpo perdiendo imaginariamente el objeto real. Un intento de ser esa mujer con maysculas en una idealizacin apasionada de la feminidad (segn Kress-Pesen), empleando para ello la castracin en lo imaginario, en el cuerpo. El transexual elige la castracin, opta por el no tener, no suple la falta se convierte en ella en su camino hacia la conversin en LAMUJER (con maysculas). Intenta ser la verdadera mujer que repudia el tener sealando al hombre lo insignificante de la posesin, un tener tan insignificante del que se puede prescindir. Para ello muestra su ansiada falta y vaco recubrindose de una exacerbada feminidad, el establecido rol de feminidad, se arma del superfluo suplemento.
Suplemento, voz tomado de Derrida por los tericos queer, para sealar la existencia de una falta anterior a una presencia, recalca la ausencia de original, la carencia radical originaria dentro de la metafsica de la presencia.
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La mujer no existe, ese lugar est vaco y se completa con una feminidad performativa, rol genrico fruto de un discurso preestablecido.
Con la lgica del goce se ofrece un Lacan ms deconstructivista, donde el sujeto en principio campa a sus anchas por el matema de la sexuacin; libera al deseo de la dicotoma sexual, al colocar como motor de arranque del deseo una perdida asexuada, el objeto a. Coincide en este punto con la teora queer, al descentralizar la heterosexualidad normativa del eje de la eleccin objetal. Nuestra sexualidad ha quedado liberada, pasar lo mismo con el gnero y la sexuacin? Retomo de nuevo la transexualidad masculina, propsito y causa de esta docencia, para a travs de sus distintas vertientes explicativas regresar a las dudas antes planteadas. Transexualidad
Trmino introducido por Harry Benjamin en los aos 50, definido por Stoller como la conviccin de un sujeto, biolgicamente normal, de pertenecer al otro sexo. En el adulto, a esta creencia le acompaa en nuestros das la demanda de intervencin quirrgica y endocrinolgica para modificar la apariencia anatmica en el sentido del sexo opuesto. La transexualidad ha estado presente en todas las culturas y tiempos histricos de la humanidad. Sus distintas formas de manifestacin han estado moduladas por la respuesta social, donde destacan los temas de aceptacin e integracin, como la posibilidad de recibir tratamiento. Las primeras referencias a un caso de transexualidad las encontramos en la obra de Esquirol, que ya en el s. XIX realizaba las primeras observaciones mdicas. Habr que esperar hasta 1953 para descubrir la primera historia de conversin de sexo: Georges Jorgensen. La inscripcin estructural y psicopatolgica del transexual ha variado a lo largo de los aos. Durante la primera mitad del siglo XIX se encuadra al transexual dentro del registro de las monomanas, considerando su deseo de cambio de
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sexo como un delirio parcial. En la segunda mitad de siglo se cataloga en la clnica de las perversiones sexuales, lo que lleva a confundirlos con homosexuales y travestidos. En los aos 50 Stoller realiza la primera aproximacin psicoanaltica a la cuestin transexual, siempre desde una perspectiva kleiniana y de la Psicologa del Yo norteamericana, en la que sustituye la bisexualidad freudiana por una feminidad primordial comn a ambos sexos, y fijar en esta fase previa a la emergencia de la masculinidad el origen de la transexualidad, como una confusin identificatoria con la madre.
Tanto l como Benjamin se encargan de aclarar la imprecisin conceptual entre transexual, homosexual y travestido: el transexual no encuentra satisfaccin ertica en su travestismo, se viste con ropas femeninas como mujer que es, tampoco encara su relacin sexual con sujetos del mismo sexo biolgico como una eleccin homosexual, ya que el transexual se adentra en la relacin desde una posicin femenina. Muy distinta es tambin su relacin con el pene, rgano de goce para travestis y homosexuales y rgano repudiado para el transexual. Los estudios ms recientes que consideran la transexualidad a partir del sujeto del inconsciente, no parecen correlacionarla a una estructura precisa. No se trata ms que de una formacin imaginaria, y en el marco de una clnica estructural ninguna formacin imaginaria es especfica. Aunque en sus formas ms caractersticas es considerada un fenmeno psictico. La psicosis es la hiptesis explicativa ms extendida, especialmente en crculos lacanianos, donde el famoso libro de la psicoanalista Catherine Millot: Exsexo sentar las bases.
Debo sealar la continuacin de la bsqueda de una etiologa de la transexualidad dentro de la medicina, encaminada a la existencia de un trastorno en la diferenciacin sexual del cerebro, lo que significara que la transexualidad pasara a considerarse un trastorno biolgico.
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Gooren afirma: Los transexuales podran ser rehabilitados, pasando de perturbados mentales a vctimas de un trastorno en la diferenciacin sexual y los seguros mdicos podran ser obligados a cubrir los costos de la reasignacin Se encuentra tal vez la medicina a la zaga de una realidad social de la que el psicoanlisis parece mantenerse al margen? El transexual delirante
Collete Soller escribe a propsito del delirio: proceso de significantizacin, tan reducida como sea, por el cual el sujeto llega a elaborar y fijar una forma de goce aceptable para l. En el transexual parece que falla el trabajo de elaboracin necesaria para la identificacin de un delirio; la certeza error en la atribucin del sexo aparece ms bien como un fenmeno elemental. El transexual segn Lacan es aquel que quiere librarse del error que ha hecho pasar a lo Real, mediante el lenguaje, la pequea diferencia anatmica. Se considera una locura ya que no es el rgano, si no el significante lo que l rechaza, como significante del goce sexual que para l es demasiado real, por no estar correlacionado al falo.
Repudia por tanto el significante flico, forcluyendo as el Nombre del Padre en su aproximacin al goce femenino, que tiene como objetivo convertirse en La mujer con maysculas, en su mismo ser.
No acepta de este modo la castracin ni la ley flica, por lo que para categorizar la sexuacin y el goce deber inventar una nueva forma de hacerlo, sin servirse del Nombre del Padre como sntoma. Cuanto ms logrados sean estos modos sintomticos de anudar lo Real, lo Simblico y lo Imaginario, el sujeto tendr una apariencia ms normal, y su psicosis ser menos aparente. El transexual deber buscar por tanto un significante que mantenga el nudo, que lo ate en lugar del Nombre del Padre y as crear una suplencia que desempee la funcin de cuarOriginales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009 77
to, haciendo que el nudo se mantenga. Este significante que viene a suplir al Nombre del Padre podra ser La mujer, pero slo mantendra unido a lo Imaginario y lo Simblico. Lo Real en cambio, no queda anudado haciendo de la demanda transexual una peticin de correccin que habra de ajustar lo Real del sexo al nudo Imaginario y Simblico, en este caso encarnado en la demanda de correccin quirrgica. El sntoma transexual tendra as una funcin estructural anloga a la que Lacan atribuye a la escritura para Joyce. Esto permite comprender por medio de qu suplemento se evita la psicosis. Deconstruyendo el falo Una de las mayores crticas a la hiptesis psictica es la profusin para su estudio de los casos ms patolgicos, donde la trama delirante es ms evidente, realizando una aproximacin del transexual al empuje a la mujer del psictico. Pero no se trata de un mandato divino que espolea a la eviracin a mujer como en el caso Schreber, no hay una conviccin delirante sino una voluntad inquebrantable de subsanar el error cometido por la naturaleza. Haca alusin al inicio sobre la posibilidad migratoria que otorga al gnero la lgica del goce, permitiendo la movilidad desde la posicin masculina a la femenina y viceversa, relegando al ser hablante la opcin de inscribirse en cualquiera de los campos. Pero encuentro aqu una dificultad terica, ya que cuando el transexual se coloca en torno al goce femenino, haciendo central el trmino antes considerado como marginal, su aproximacin al no-todo femenino y rechazo a la funcin flica es llevado al campo de la forclusin y la psicosis. Convirtiendo la inscripcin del transexual en ilegtima. Propongo una visin deconstructivista del matema, donde un juego de opuestos binarios descentralizara la lgica del goce, desenmascarando as la naturaleza controvertible de todo centro, donde la excepcin al universal flico diera paso a una mayor representacin que la del padre de la horda primitiva, diluyendo la dicotoma masculino-femenino. Obviamente la cuestin no es tan sencilla como una simple
teorizacin postestructuralista, ya que ataca de lleno a la Ley, la ley flica que nos barra e introduce en lo simblico. La psicoanalista francesa Lucie Irigaray afirma que el sexo femenino es una cuestin de ausencia lingstica dentro de un discurso masculinista.
Irigaray sostiene que el sexo femenino no es una carencia ni un otro que inherente y negativamente define al sujeto en su masculinidad.
Por el contrario, el sexo femenino evita las exigencias mismas de representacin, porque ella no es ni Otro ni carencia, pues esas categoras siguen siendo relativas al sujeto sartreano, inmanentes a ese esquema falogocntrico. Pone en duda por tanto la propia Ley, entendida siguiendo a Foucault como una formacin de poder, reactiva a una configuracin histrica concreta. Una configuracin que responde a un momento concreto, al de su formulacin, mi duda es el curso de la historia y la sociedad actual podra conllevar una reformulacin de la ley falocntrica? la coyuntura actual donde las posiciones se difuminan permitira una imposicin legal ms all del patriarcado preponderante en el momento de su definicin?
Kaja Silverman sugiere la posibilidad de proponer una articulacin de lo simblico que no est gobernada por el falo. Argumenta en favor de una diferencia entre la ley simblica y la ley del padre. Afirma que la ley del incesto no debera asociarse con el Nombre del Padre. Concita a separar decididamente la prohibicin del incesto de la Ley del Nombre del Padre, para poder afirmar-a pesar de la escasez de testimonios histricos a favor-que la Ley de la Estructura de Parentesco no es necesariamente flica.
Sin embargo, no estoy segura que el hecho de decirle no al falo y por lo tanto a lo que simboliza el poder (ficcin dominante segn Silverman) no sea en s mismo una reformulacin del poder, del poder como resistencia, creando una nueva categora dicotmica, esta vez centrado en lo no normalizado, en lo excluido. Levi-Strauss entenda la prohibiOriginales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009 79
cin del incesto como un universal contingente que funda el pasaje de la naturaleza a la cultura. La cultura vara en tanto a las modificaciones en la subjetivacin que engendran nuevas formaciones culturales, se presta los cambios en la subjetivacin actual a una nueva reformulacin? Qu lugar ocupan las nuevas entidades genricas, sexuales, incluso familiares donde la triangulacin edpica se sustenta en parejas homosexuales y monoparentales? No pretendo con este trabajo poner en duda la legitimidad flica, pero s plantear mis dudas de cmo el psicoanlisis, la medicina, la psiquiatra e incluso la antropologa puede dar respuesta a las nuevas realidades sociales, histricas y culturales. No slo al paradigma transexual, que por situarse en una polaridad extrema abre el camino a todas las variaciones que vienen a la zaga y an no nos hemos podido ni plantear. Bibliografa 1. Benjamin, J.: Sujetos iguales, objetos de amor. Buenos Aires. Ed. Paidos, 2006.
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31. Stoller, R.: Sex and Gender. New Cork. Science House, 1968. 32. VV.AA.: Clnica de la sexuacin y (no) clnica del gnero. Colofn, n 22, Granada. Noviembre 2002. 33. Wright, E.: Lacan y el posfeminismo. Barcelona. Ed. Gedisa, 2004.
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Francisco Ferrndez Mndez MIR 4 Psiquiatra. Hospital Ro Hortega. Valladolid. Introduccin
La identidad, como el deseo, es una tarea interminable que vive sin embargo del espejismo de su cierre y conclusin. Ser uno y lo mismo exige al hombre tanta memoria como capacidad para olvidar o ignorar a cada paso lo que se deja de ser. Esta doblez, este incesante dividirse del alma humana que ha de ser negado para poder afirmarse como sujeto y no abismarse en la psicosis, ha de ser, si no hay accidentes que lo impidan, un signo de salud. Y es que, mal que nos pese, no conocemos otra cosa ms cercana a la salud mental que la tan cacareada adaptacin. Y la capacidad de adaptacin no es sino una forma algo pedante y con groseros tintes conformistas de nombrar la inconstancia o la zozobra. Mucho nos tememos que, desde que el hombre no obedece a un programa gentico como lo pueda hacer un animal, la quimera de la unidad consigo mismo se persigue a costa de muchas renuncias y de escandalosos olvidos y negaciones. Hay, sin embargo, quien no puede ser otra cosa que s mismo, y que en el mejor de los casos as se sostiene hasta el fin de sus das. O quien, por ese deber de ser uno y lo mismo en toda circunstancia, estalla en mil pedazos cuando determinados acontecimientos vitales lo conminan a definirse, es decir, a asumir nuevos atributos. Hablamos del psictico y, sobre todo, del esquizofrnico. Una autismo funcionante y pseudoadaptado como forma de ser puede, quiz, valerle para vivir, pasando a los ojos de los dems por alguien simplemente excntrico u original. Se les ha llamado esquizotOriginales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009 83
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picos y quiz se oculten tras muchas otras mscaras. Pero sus crisis se parecern al estallido que describamos: la clnica nos advierte que ciertas coyunturas la precipitan porque hacen imposible esa precaria y fantasmtica inmutabilidad. El encuentro, las ms de las veces adolescente, con la sexualidad, es una de ellas. Otra, por ejemplo, la asuncin de la paternidad o alguna de sus metforas. Quiz ambas puedan entenderse como momentos en los que no se puede simple y llanamente ser, sino que se ha de parecer. Debe uno desdoblarse, asumir papeles, vestirse de cualidades que exigen cierta capacidad dramtica y de enajenacin, y sobre todo de olvido de la libertad anterior. Si no erramos demasiado el camino tendramos que encontrar, entonces, en la mentira y el fingimiento uno de los campos en que el psictico fracasa. Y con mayor estrpito el esquizofrnico. Proponemos releer, en las siguientes pginas, algunas de las teorizaciones sobre la esquizofrenia a la luz de la capacidad para mentir o fingir. Y mencionar, de paso, las relaciones de esta psicosis con la palabra entendida como instrumento de la mentira. Por ltimo, pensaremos la obra de Nietzsche como una invitacin a la psicosis por el camino de la filosofa y de un tipo muy especial de sinceridad. Ser, estar y parecer
Por azar o por especial sensibilidad de la lengua castellana a lo mutable del devenir, sus tres verbos copulativos se acomodan muy bien al desarrollo psicolgico entendido desde el psicoanlisis. El feliz hallazgo de una acepcin del verbo latino stare para describir modos transitorios de la existencia no se da en otras lenguas, y permite ubicar perfectamente de su lado la psicosis manacodepresiva. Un paso antes, porque casi se pueden concebir estos tres verbos como una gradacin de menor a mayor calado existencial, se situara el ser monoltico de las psicosis de la razn: esquizofrenia y paranoia. Las identificaciones neurticas y su baile de mscaras, por fin, en la saludable maleabilidad del parecer. Decimos de algunos individuos, en efecto, que son esquizofrnicos, haciendo del verbo vehculo del estigma y de nuestro prejuicio sobre su cronicidad. Y si bien puede estarOriginales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
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lo en las crisis, o parecerlo antes del diagnstico, nada mejor lo define y marca su distancia de nosotros que ese ser cerrado y perfecto, como la esfera de Parmnides. Vivida de por dentro, si es que sabemos algo de eso merced a los esfuerzos de la psiquiatra ms interpretativa, la experiencia esquizofrnica se desarrolla por entero en este plano, en el del absoluto y la soledad. Hasta el atributo, adyacente necesario al verbo ser precisamente para ponerle coto y lmite, importuna al sujeto como factor de confusin. Llevado al extremo, yo soy Juan, por ejemplo, no deja nada claro quin es quin. Tanto la crisis como la paz psicopatolgica de la esquizofrenia tienen su manifestacin en el nivel del ser antes que en el del estar o parecer cualquier cosa. Roto, desgarrada su unidad, se da la angustiosa y plotiniana simbiosis con el todo. Y si una suerte de delirio nominal y circunscrito le devuelve una identidad, sta ser por fuerza tan rgida como original, porque no ir dedicada al prjimo. Ser el hijo de Dios no es necesariamente ms loco ni ms excntrico que convertirse repentinamente al sintosmo habiendo vivido siempre en Castelln de la Plana.
Como en toda psicosis, diremos tambin del manacodepresivo que es as, o que es bipolar, si hablamos otra jerga. Pero el psicoanlisis dice que las fronteras de este yo se han cerrado lo suficiente como para que no tenga que recurrir al acorazamiento antes descrito o que se torne de pronto en territorio de paso de pensamientos, influencias y sensaciones. Sufrir, pues, del sangrado peridico de esas suturas, de unas cicatrices precarias, y estar alternativamente melanclico o eufrico segn se dedique a la mortificacin o bien decida huir hacia delante. Al tiempo, simplemente o con ayuda del litio, dejar de estarlo. La neurosis, en cambio, s consigue vestirse de otra cosa y hacer de la doblez y la inconstancia una forma de salud mental. De un conocido a quien no vemos tiempo atrs nos sorprender lo cambiado que est. Nos quejaremos incluso de su volubilidad y su esclavitud a la moda, igual en el campo ideolgico que en el del vestir. Los ms desconfiados sospecharn tras cada gesto y cada palabra una segunda y
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an una tercera intencin. Cada mecanismo de defensa que despliegue ser una mscara y un fuego de artificio que desviar nuestra atencin del corazn de sus conflictos, siendo ms que frecuente el acabar descubriendo tras el pulcro un desaseado y tras una amable seduccin, la violenta intencin de castrar. Cuando piden, demandan otra cosa, y cuanto dicen ser, no es ms que el papel que su biografa les invita a adoptar, reprimiendo necesariamente el resto. Hijos del Edipo, toman por condicin de subsistencia una identificacin imposible que les permita disfrutar de lo prohibido, por un desplazamiento de los actores, y que retenga en su carcter un poso de cada renuncia. Incluso de la perversin, como negativo de la neurosis y si no es demasiado compulsiva y esclavizante, se dir con sorpresa al salir a la luz ciertos vicios: pues no lo pareca, era tan normal.
El neurtico en crisis sufre de lo que pueda parecer ante los dems, pero no pone en compromiso su existencia ms que en las experiencias lmite de la despersonalizacin o la disociacin. Y an en stas sospechamos e interpretamos una intencin escondida tras los sntomas, y esperamos que se resuelvan mucho antes y sin las secuelas de una experiencia genuinamente psictica. Usos de la mentira Hemos asimilado la mentira al ocultamiento, y la hemos situado dentro del campo de una apariencia intencional, bien que muchas veces inconsciente. Estamos ms cerca, pues, de un theatrum mundi convenido y psicopatolgico que del juicio moral sobre el engao. Atendiendo a lo que pueda ofrecer al sujeto de la psicopatologa, quiz sea la de Agustn de Hipona la definicin que mejor revela el carcter protector de la mentira, su funcin de pantalla que guarda la intimidad de los propios pensamientos de la inquisicin ajena: Dir mentira quien, teniendo una cosa en la mente, manifieste otra distinta con palabras u otro signo cualquiera. Y as se dice que el mentiroso tiene el corazn doble, es decir, tiene un doble pensamiento: uno, el que sabe u opina que es verdad y se calla; otro, el que dice algo pensando o sabiendo que es falso1. Nos interesa especialmente esta divisin que
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la mentira agustiniana impone al sujeto porque permite que ste cree en su interior espacios privados, donde sus verdaderas intenciones y sentimientos no puedan ser adivinados por otros. Lo saludable de crear estos repliegues y fracciones subjetivas ha sido puesto de manifiesto en repetidas ocasiones por el estudio psicolgico de la conducta del nio. A la par que puede ser un signo de rebelda, la mentira del infante le permite delimitar un campo propio de experiencia, separado de la fantasa, al cual sus padres no tienen acceso, superando el primitivo temor de que stos conocen cada uno de sus pensamientos. Escamotear al otro lo propio hace posible una sana autonoma y el afianzamiento de las barreras que separan el yo y el mundo. La desnudez del psiquismo esquizofrnico, que sufre de continuo por esta falta de privacidad, ha acabado por erigirse en argumento principal para su diagnstico. Los sntomas de primer rango de Kurt Schneider, aunque se recopilaron principalmente para el diagnstico diferencial con la psicosis manacodepresiva, acabaron sirviendo de base para los criterios de las clasificaciones estadsticas actuales. Y todos ellos aluden a esa porosidad del alma esquizofrnica, que vive asaltada por incesantes injerencias de lo ajeno y fugas de lo propio. La sonorizacin, la sustraccin u otras intromisiones en el pensamiento, as como en general los fenmenos de influencia, denotan un fallo en la defensa de la propia intimidad, una desnudez psquica que deja al esquizofrnico a la intemperie del mundo y de sus semejantes. Incluso la percepcin delirante y la alucinacin que Schneider, coherente con la edificacin de una semiologa extrada de la clnica, se niega a incluir como fenmenos de permeabilidad del yo2, encuentran perfecto acomodo en la misma serie en las elaboraciones psicoanalticas: sea el juego
1 Un extracto de la obra Sobre la mentira, de San Agustn, junto con una
excelente seleccin de textos de los siglos XVI a XVIII sobre este tema, se puede encontrar en CARDANO y otros, Sobre la mentira, Valladolid, Cuatroediciones, 2001. 2 Se puede encontrar la descripcin, anlisis y clasificacin de Schneider de estos sntomas de primer rango en su obra Psicopatologa clnica, Madrid, Fundacin Archivos de Neurobiologa, 1997, pp 170-172.
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de defensas introyectivo-proyectivo de la teora kleiniana, sean los retornos en lo real de lo forcluido para la lnea de pensamiento lacaniana.
Creemos que razones como estas llevaron a Clrabault a soliviantar a sus pacientes, seguro de que no seran capaces de guardar demasiado tiempo el secreto de sus experiencias de automatismo. Y que con un estilo muy diferente, pero con la misma intencin, dej Neisser reposar en cama a sus enfermos paranoicos hasta que acabasen por contar aquello que les afliga3. E, igual que afirmamos que el fracaso en la mentira y el disfraz puede tenerse por tpico de las psicosis, colegiremos que crecientes progresos en este sentido pueden juzgarse como signos de mejora, al menos, en lo que concierne a la edificacin de esa barrera que los defienda de las intrusiones. Que un esquizofrnico nos oculte algo, o que mienta y manipule para conseguir ciertos objetivos podr juzgarse moralmente o podr psiquiatrizarse como rasgo perverso emergente en una psicosis, pero no hay razones para no celebrarlo como una conquista de autonoma y como una mejora psicopatolgica. Esquizofrenia y modernidad Si la enfermedad mental, en su patoplastia, ofrece para cada cuadro muy diversas formas de presentacin segn las coordenadas histricas y culturales en que sta se presenta, podemos esperar que ocurra algo parecido para el fracaso esquizofrnico en el manejo de la mentira. En concreto para las voces, se ha dicho recientemente que parecen surgir con la Modernidad y que dejan de convertirse en signo claro de psicosis si se indaga hacia atrs en la historia4. Creemos que una hiptesis anloga se puede defender para el problema que aqu tratamos.
de la esquizofrenia, topos. Salud mental, comunidad y cultura, 2007, n6, pp 412.
3 Sobre estos dos estilos de exploracin vase J.M. lvarez 4 Vase LVAREZ, J.M. y COLINA, F., Las voces y su historia: sobre el nacimiento
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Ese progresivo respeto a la apariencia, hasta entonces despreciada por terrenal o por fsica, en oposicin a una excelsa metafsica, parece tener un sorprendente eco en la transformacin social que culmina en la sociedad industrial del XIX. Debemos a Norbert Elias6 un anlisis de esos cambios, y en concreto los que la progresiva especializacin de las relaciones sociales conlleva para la vida individual. La compartimentacin y la multiplicacin de las formas en que los hombres se relacionan obliga a una cada vez ms ardua tarea de representacin, de asuncin de papeles, y no menos de fingimiento. A travs de textos de la poca, Elias desvela que incluso pudores que nos pueden parecen tan naturales como los asociados al desnudo durante el bao o en la cama, o los mismos actos de excrecin, tienen su origen precisamente en el abandono del modelo feudal de sociedad. De un hogar sin compartimentos se pasa progresivamente a sepa5 Un ensayo sobre este particular puede encontrarse en IGLESIAS, M.C., La
Quiz la crisis que marca el inicio de la Modernidad es precisamente la que lleva a tomar en serio la realidad percibida y el interminable juego de las apariencias. Si en Grecia la cosa haba de ser desvelada, y si en la oscuridad de la Edad Media tan slo lo aprehendido a la luz de la bondad de Dios era confiable, el inicio del perodo moderno viene marcado por las razzias en filosofa e incluso en literatura del genio maligno cartesiano. La vida es sueo, de Caldern. El giro Copernicano. La duda metdica del mismo Descartes. Cualesquiera fueran las seguridades de la poca hasta entonces, se vieron conmovidas en un corto lapso de tiempo. En filosofa, hasta tal punto se pone en cuestin el propio proceso del conocer, que desplaza al problema del ser y, llegado Kant, se veta al hombre el acceso al noumeno. Y en la moral, el tema del ser y el parecer cobra importancia capital llegada la Ilustracin, con ejemplos sobresalientes en Diderot y Rousseau5.
mscara y el signo: modelos ilustrados, en El discurso de la mentira, de Castilla del Pino, C. (Comp.). Madrid, Alianza Universidad, 1988. 6 Vanse sus obras El proceso de la civilizacin: investigaciones sociogenticas y psicogenticas, Mxico, FCE, 1987; y la recopilacin de artculos La sociedad de los individuos, Barcelona, Pennsula, 1990.
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rar dormitorios, baos, etc. De dormir desnudo, al uso de la camisa de noche o el pijama. Revisando en su evolucin estos desarrollos de la vida en comn, Elias topa con nuestro mismo problema: el de la paulatina institucin, a base de renuncias, de una intimidad que defender frente a los otros. Lanse, como ejemplo, estas lneas: Es esta contradiccin del ser humano individual, esta privatizacin, este excluir determinados mbitos de la vida del trato social de las personas [] lo que provoca en el individuo la sensacin de que l es interiormente algo que existe por s mismo, ajeno a cualquier relacin con otras personas, y que slo posteriormente entra en relacin con otros de fuera. Forzado, pues, a extraarse en el trato social, un individuo que encuentre dificultades en llevar a cabo las escisiones que exige este imperativo de mendacidad, y que no sea capaz del esfuerzo de adoptar en cada mbito de su vida de una determinada apariencia, no puede por menos que sentirse agredido en esa suerte de ser autntico que de pronto se ve obligado a la vez a sofocar y a resguardar. Algo parecido a lo que George Devereux califica como una de las formas de explotacin sintomtica de un rasgo cultural por parte de la esquizofrenia. Es decir, la adopcin de ese rasgo cultural como sntoma a la hora de manifestarse. El esquizofrnico, segn l, se limita a caricaturizar con su fragmentacin la brutal atomizacin que padece la sociedad capitalista, que es llevada a extremos perversos en la oposicin del amigo frente al socio7. An otro socilogo, muy agustiniano en su forma de abordar esta cuestin, nos recuerda en qu consiste ese progreso de la civilizacin que supone determinado uso de la mentira y del secreto, y de paso nos pone en guardia acerca de sus peligros. En su Sociologa, Simmel escribe lo siguiente: como el cuerpo que [] es nuestra primera propiedad [] y por ello todo atentado contra el patrimonio es sentido como una violacin de la personalidad, as tambin hay una
7 DEVEREUX, G., La esquizofrenia, psicosis tnica o la esquizofrenia sin lgrimas, en Ensayos de etnopsiquiatra general, Barcelona, Barral Eds., 1973.
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propiedad espiritual privada, cuya violacin afecta al yo en su centro ms ntimo. Y ms adelante: El secreto en este sentido, el disimulo de ciertas realidades [] constituye una de las ms grandes conquistas de la humanidad. Aunque Simmel no puede evitar preguntarse si es un progreso en s misma o slo en lo que atae a la proteccin de la intimidad, puesto que, dijrase que, a medida que progresa la adaptacin cultural, van hacindose ms pblicos los asuntos de la generalidad y ms secretos los de los individuos8. Y as, nuestro esquizofrnico, incapaz de una doblez sana y maleable, se ha visto, con el correr de la historia hasta la actual sociedad del espectculo, compelido al secreto y a la farsa, con las desastrosas consecuencias antes descritas. La fragmentacin y el blindaje: Burglzli, 1911 Si aceptamos, entonces, que el progreso de la civilizacin obliga a cada vez ms actuaciones y fingimientos, y multiplica los escenarios en que el sujeto se ve obligado a alienarse en la representacin, entenderemos que una de las manifestaciones de la locura, su problema para defender un espacio fsico y psquico propio, haya ido cobrando con el correr de la historia una creciente preponderancia, hasta instituirse en campo abonado para los sntomas de primer rango ya mencionados. As pues, deberamos poder interpretar la esquizofrenia como entidad nosogrfica desde este punto de vista, e intentaremos hacerlo repasando dos generaciones de psicopatlogos que se encontraron en Suiza a principios del siglo XX. Habamos dicho del esquizofrnico que vive su drama del lado de un ser rgido, solipsista, incapaz de la doblez necesaria para la convivencia en el Theatrum mundi. Y habamos tildado de fracaso su permanencia en esa suspensin casi metafsica, o bien su ruptura a la menor tentativa de dividir-
8 SIMMEL, G., El secreto y la sociedad secreta, en Sociologa 1, estudios sobre las formas de socializacin, Madrid, Biblioteca de la Revista de Occidente, 1977, pp. 357-386.
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se en la mentira. En cuanto a esta ruptura, al menos tres de las visiones ms penetrantes del problema esquizofrnico la tomaron por nuclear: as ocurre en la nocin de discordancia en Chaslin, la de pequeo automatismo mental en el caso de Clrambault y la de la spaltung en la descripcin del padre de la criatura, Eugen Bleuler9. Ofrece este ltimo una visin sincrnica de la fragmentacin esquizofrnica. Manteniendo las formas evolutivas reunidas por Kraepelin, aunque rechazando la demencia como destino ineluctable, se centrar en dilucidar cules de los sntomas observados son primarios, y cules se derivan de ellos como secundarios. No sabramos decir si el desgarramiento de la identidad as descrito pudiera ser el resultado de una escisin forzada del yo en una sociedad mendaz, o un ltimo recurso de ocultacin, en el sentido en el que Bion habla de los ataques al vnculo, a la ruptura del nexo entre afectos e ideas como forma de resistencia y encubrimiento. La laxitud de las asociaciones puede ser un ardid para el despiste, como tambin la ambivalencia, y el autismo, una forma de impenetrabilidad. Hablaremos de esto ms tarde. Por ahora, y limitndonos a asociar mentira y fragmentacin, citaremos dos visiones del problema, ya postfreudianas, que nos parecen muy significativas: Winnicott y Laing.
El concepto de falso self para el primero no deja de recordarnos a la divisin agustiniana del hombre mendaz. Este ncleo de la personalidad, que vive vuelto hacia fuera y sometido a las exigencias del ambiente, trata al actuar as de ocultar y proteger un self verdadero. Su rasgo principal es la sumisin, dir Winnicott, con la imitacin como especialidad. Pero puede, en sus esfuerzos, desbocarse y llegar a alcanzar excesiva autonoma. Los casos ms leves hacen surgir todo un sndrome muy cercano al estado lmite, con la autoagresin y el suicidio como ltima defensa ante la trai-
9 El lector encontrar una sntesis de estas hiptesis sobre el problema
esquizofrnico, junto con las propuestas por Gilbert Ballet y Sigmund Freud, en LVAREZ, JM., La invencin de las enfermedades mentales, Madrid, Gredos, 2008, pp.281-402.
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Hay una segunda generacin de psiquiatras alumnos de Bleuler en Burglzli que, ms centrados en la diacrona del proceso esquizofrnico y en el diagnstico por el contacto, describen muy bien lo que nosotros hemos esbozado como algo parecido a un aislamiento en el ser, a un solipsismo desapegado del resto de la naturaleza. Minkowski, que pretende organizar el sndrome esquizofrnico alrededor de la nocin de prdida del contacto vital con la realidad, hace una bella descripcin de las diferentes formas que puede adoptar ese autismo. Para comenzar, rompe con la idea del repliegue hacia el mundo interior como su fenmeno principal. Al igual que puede haber un autismo pobre, tambin hay uno rico en fenmenos cuyo denominador comn en tanto actitudes esquizofrnicas es el no estar dedicados a nadie en particular, siquiera al mismo actor. El racionalismo y el geometrismo mrbido, como la esquizomana o el lamento morboso, son actos sin maana, sin posibilidad de acomodo en la propia biografa o en la comunidad. Y son, creemos nosotros, una forma extrema de sinceridad porque no acaban de alienarse ni en el para s, que exigira cierta divisin, ni en el para los otros, ni en el vago para el mundo. Desde fuera, claro, tamao ejercicio de autenticidad no deja de parecer una originalidad desmesurada, cuando no una forma de
cin de ese self artificial y vendido al prjimo. Sin embargo, esto supone todava cierta elasticidad. La obra de Ronald D. Laing nos ofrece la versin esquizofrnica de este proceso. El yo dividido de esta manera no puede sostenerse en esa forma de vida, y el ncleo escindido al que puede calificarse todava de verdadero acaba por tomar al falso como extrao, incluida toda la fraccin del esquema corporal de que se haga cargo. Enajena, por as decir, su parte mendaz, adaptada, humillada ante los requerimientos del grupo social, con las consiguientes vivencias xenopticas y de distorsin de sus propios lmites10.
verdadero y falso, en Obras Escogidas I, Barcelona, RBA, 2006; y de LAING, RD., El Yo dividido, Mxico, FCE, 1964.
10 Vanse las obras de WINNICOTT, DW., La distorsin del yo en trminos de self
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esquizotipia, para la psiquiatra, o una franca extravagancia para el comn de los observadores. Creemos que las formas de existencia frustrada de Binswanger11 se pueden entender del mismo modo, y que lo nico y singular de estas actitudes excntricas las sita muy lejos de las que se dirigen al otro como pblico, y que Ambrose Bierce defini con hiriente sarcasmo como un mtodo de distincin tan vulgar que los tontos lo utilizan para acentuar su incapacidad12. Nos queda la duda, a pesar de todo, de si el autismo, como la disgregacin, no pudiera ser un recurso desesperado de ocultarse del prjimo hacindose radicalmente incomprensible, y sin esconderse de nada, gracias a una sinceridad sin vuelta de hoja. Mentira, alienacin y defecto. Bonneval, 1946 Aun sin proponrnoslo y pretendiendo tan slo acercar los campos antropolgicos de la mentira y la psicosis por ver en cunto se superponan, hemos establecido un tcito nexo causal entre uno y otro: nuestro esquizofrnico ha sido en las pginas precedentes alguien imposibilitado para mentir, alguien que, o bien no es capaz de dividirse, como el mismo acto del engao requiere, o, de hacerlo, se rompe. Seguimos sostentiendo, de esta manera, el mito del defecto. Si unos pretenden encontrarlo en lo orgnico, en el cable roto que desencadena el proceso, nosotros lo acabamos de situar en el lenguaje. Pues si el psictico miente y oculta a duras penas, hemos de suponer que su problema original es el manejo de ese lenguaje como aparato de la mentira. Siendo consecuentes, hablaremos ahora de la relacin del esquizofrnico con l, y en especial de las teoras que hacen hincapi en lo que tiene de estructurante para el sujeto. Para el final dejaremos la posibilidad de enloquecer por el otro lado, por el de
11 Las referencias de Minkowski y Binswanger se han extraido de los textos
MINKOWSKI, E., La esquizofrenia, Mxico, FCE, 2000; y BINSWANGER, L., Tres formas de la existencia frustrada. Exaltacin, excentricidad, manierismo. Barcelona, RBA, 2006, pp. 713-967. Vase en especial, de este ltimo, Excentricidad, pp. 739-839. 12 BIERCE, A., Diccionario del Diablo, Madrid, Ediciones del Dragn, 1986.
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un dominio tan brillante del lenguaje y el pensamiento que acabe por rechazarse a s mismo.
Si la filosofa, despus de Freud, no puede ser la misma ante la muestra de que el sujeto se desconoce, tampoco podr serlo si tomamos por vlida su teora del pensamiento. El Proyecto de una psicologa para neurlogos, que Freud no quiso editar en vida, acab infiltrando sus contenidos en muchos de sus artculos, hasta La negacin. Pues bien, lo que en estos textos se propone no es otra cosa que la denuncia filosfica de Camus, medio siglo ms tarde: el pensamiento de un hombre es, ante todo, su nostalgia13. La egregia quimera de una razn autnoma se tambalea ante la proposicin de que el pensamiento, y tambin las representaciones verbales que son su vehculo, no son sino una forma de aoranza, una manera de retardar el acto desesperado al que el sujeto se lanza para revivir la satisfaccin original. A eso queda reducido el juicio: a un rodeo. Inalcanzable la cosa, la verdadera comunin del ser con el mundo, el inmaduro sistema nervioso de la criatura humana se conformar con entregarse al desarrollo de un juego de semejanzas, y tomar por buena la representacin aproximada de lo que busca, entrando de lleno en el mundo de las apariencias y los smbolos. El esquizofrnico, en este sentido, vive el lenguaje como una injerencia externa, y se niega a utilizar la va de un discurso prefabricado, que le preexiste y no le pertenece. En sus crisis, demostrar que lo vive como ajeno con una rica variedad de sntomas. Incapaz de sustituciones y metforas, se pretender un ser omnipotente, autnomo y tan absolutamente sincero como el descrito por nosotros a propsito del engao. Al no gozar de los beneficios de la duda, sufre de los vrtigos del absoluto. La desconfianza que le inspiran las palabras, a las que mil veces se ha dicho que trata como cosas, como cuerpos extraos, y su reaccin cuando se requiere que utilice la metfora para esconderse, queda patente como en ninguna
13 CAMUS, A., El mito de Ssifo, Madrid, Alianza, 1981.
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otra, en la teora del double bind esquizofrnico. Las tres formas tpicas de esta enfermedad se pueden ver como respuestas de rebelda frente al teatro que impone el trato social. Si paranoide, desconfiar de cualquier mensaje; si hebefrnico, se reir de ello y jugar con las palabras al neologismo o a la esquizoafasia; si catatnico, caricaturizar la sumisin como obediencia automtica, y denunciar con su silencio la bastarda del verbo14.
A mitad del siglo pasado, empero, hubo todava un ltimo intento de esquivar el escollo de la nocin de deficiencia para explicar la locura. Uno de los coloquios organizados por Henri Ey en Bonneval tuvo por tema La psicognesis, y acogi la ponencia de un Jacques Lacan todava ms psiquiatra que psicoanalista. En ella, quiso resolver la cuestin de la causalidad psquica con las armas de la filosofa. Es un momento de su obra, sin embargo, en que la psicosis no est netamente diferenciada de la neurosis, y utiliza para ambas el argumento de un yo como funcin de desconocimiento. Y es una poca en que, para hablar de psicosis, emplea un modelo de locura tomado de Hegel, y no atravesado por sus posteriores elaboraciones a la luz de la clnica psicoanaltica. An ms, la psicosis ejemplar sera para l la paranoia, que es a nuestro entender una forma acabada de locura, y no la esquizofrenia, en la cual el defecto parece imponerse a cada paso. As pues, y para defender lo que entiende como libertad subjetiva, como eleccin del sujeto sobre su forma de enfermar, Lacan va a decir aquello de que la psicosis es una decisin insondable del ser, una forma de desconocer sus servidumbres, que en el caso que nos ocupa no seran otras que las de un lenguaje ajeno al individuo, unas palabras que le son prestadas para convertirse en sujeto. La proposicin merece atencin por bella, pero nos parece que, al situar el problema en lo insondable, se limita a esquivarlo. Decamos al principio que, queramos o no, poco ms podemos entender por salud mental que la capacidad de dividirse sin sufrir
14 BATESON, G.; JACKSON, D.; HALEY, J.; WEAKLAND, D., Hacia una teora de la esquizofrenia; en Pasos hacia una ecologa de la mente, Buenos Aires, Ediciones Carlos Lohle, 1976.
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demasiado. Y por sujeto no entendemos otra cosa que aquello que el lenguaje ha sujetado al mundo y a los otros. Sostener, entonces, que el ser decide es colgarle atributos que slo conocemos para el sujeto tal y como lo hemos definido antes. Y si a stos, adems, no se los puede sondear, tanto peor.
En este sentido, creemos que podra haber una psicosis ideal, una forma especulativa de locura que no partiese de una deficiencia, sino del alarde excesivo de una razn crtica. Hablamos del vrtigo que se experimenta en la lectura de Nietzsche en su obra de juventud Sobre verdad y mentira en sentido extramoral. Una invitacin a la locura: Friedrich Nietzsche La obra, escueta pero mortal para la soberbia del yo pensante, escupe sobre nuestras vanidades desde la primera pgina15. Hubo eones en que el intelecto humano no holl eso que podramos llamar naturaleza, cosa en s o realidad inalcanzable. Y, dice, si pudiramos preguntar a una mosca, hallaramos que ella tambin se siente el centro volante del mundo, de manera tan pattica como lo hacemos nosotros. No hay verdad ni proposicin que no sea un apao, un compromiso, una convencin que el hombre establece por necesidad, hasto o gregarismo. De la nostalgia de la cosa y la necesidad de aproximarse a la satisfaccin que se encontr en ella nace entonces el conformismo del engao, que pretende alcanzar su objetivo por la semejanza. Qu es entonces la verdad?. Una hueste en movimiento de metforas, metonimias, antropomorfismos. [ ] Las verdades son ilusiones de las que se ha olvidado que lo son, metforas que se han vuelto gastadas y sin fuerza sensible, monedas que han perdido su troquelado y no son ahora ya consideradas como monedas, sino como metal. Decir la verdad es, entonces y de forma harto simple, utilizar las metforas
15 Se puede encontrar este texto de Nietzsche, junto con un estudio de Hans Vaihinger, en NIETZSCHE, F.; VAIHINGER, H., Verdad y mentira, Madrid, Tecnos, 2007.
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habituales. Nuestro esquizofrnico, al contrario que el genio de Nietzsche, se extraa al utilizarlas, se sabe alienado en ellas, y decide no hacerlo, por una insondable y orgullosa rebelda. Como al porquero de Agamenn, este mecanismo alienante no acaba de convencerle y rehsa jugar. Es decir, se pierde el camino que lleva a su propia destruccin por la misma va que el intelecto se disuelve en s mismo. El filsofo alemn no abomina de metforas y mitos, sino que ms bien los ensalza, sobre todo a los griegos, pero propone tomarlos como tales, perder toda fe en ellos. As, desechados por burdos y antropomrficos incluso los aprioris del tiempo, el espacio o la causalidad, nos invita a asomarnos a la cosa y disfrutar del vrtigo de una falta abosluta de sujecin, de una radical libertad. Es decir, el fin del sujeto. Y llegar a ello por muy otra va que una decisin insondable y originaria, sino por el otro lado, por el del empeo de la razn en hacerse aicos a martillazos. Ocurre, claro, que si fuera posible esta forma de locura, esta psicosis especulativa y entrpica, todos podramos intentarla por curiosidad o por simple deporte. Pero ah si que damos la razn a la vieja sentencia: no es loco quien quiere, sino quien puede.
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Mnima Moralia
Ramn Area Carracedo Luis Vila Pillado Jrgen Habermas utiliz en ocasiones para referirse a su maestro, Theodor Adorno, la expresin de intelectual filosofante. Su obra Minima Moralia, para ser comprendida en su plenitud, precisa de una aclaracin de la frase de Habermas, que no es ms que una acertada expresin de la concepcin global que Adorno tena de la filosofa. ste, en una afirmacin sorprendente, declar lo que ha sido pensado de forma convincente, debe ser pensado en algn otro lugar y por alguna otra persona. Con ello daba relevancia a su particular forma de escribir, que en ltima instancia pretenda la correccin del lenguaje filosfico identificante, en una crtica a las formas mercantilizadas y reificadas del trato comunicativo, que alcanza hasta la misma vida cotidiana. Adorno no dudaba en la relacin entre lenguaje y sociedad: la resistencia a la sociedad es la resistencia a su lenguaje. Por ello crey necesario construir toda una manera de expresarse que manifestase su propia resistencia ante el mundo que le toc vivir. En Minima Moralia Adorno se propuso alcanzar algunas verdades justas como forma de exorcizar el horror de la guerra y su propio exilio en los Estados Unidos. Consideraba que existe una posicin irreductible entre lo que es una vida falsa y una vida justa y en su anlisis de sus circunstancias (un mundo repleto de violencia) afirm que, desgraciadamente, existen algunas similitudes entre las masas guiadas por los dictadores en los regmenes totalitarios y las masas guiadas por las estadsticas en los regmenes democrticos.
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Denomin Signo de Can a la violencia que emerge en el seno de las masas grises. En las dictaduras, Can es fcilmente reconocible, es un embaucador que gua a las masas robotizadas hacia la muerte. En las democracias, Can pasa ms desapercibido, pero puede seguirse su rastro en la creciente desigualdad social presente en algunas sociedades occidentales, en las que el dinero y los derechos abren una brecha entre un Can, poderoso y productor, y una masa consumidora y obediente. Quizs esta introduccin sirva para aclarar que no pretendemos dar lecciones de moral, y que el ttulo de esta seccin tan slo pretende agrupar a esas pequeas observaciones que surgen en la cotidianeidad de nuestro trabajo. Y por supuesto, el ttulo tambin es un recuerdo y un homenaje a Adorno. Nos toca vivir en unos tiempos tan apresurados, que las consignas y las sentencias parecen haber sustitudo a la reflexin. La consigna y la sentencia a veces impactan de tal modo que casi nos dejan en trance hipntico, y por momentos tentados estamos de agradecer su apariencia de verdad. En ocasiones los problemas surgen cuando necesitamos ver por detrs de ellas y de su simplificacin, dejndonos a merced de una realidad compleja y que nos sobrepasa. En otros momentos, escuchamos cosas que nos llaman la atencin casi de manera inmediata y que luego dejan un poso sobre el que reflexionar en los das siguientes. Cmo no saltar cuando ante una reunin sobre un nuevo hospital, escuchamos a alguien cuestionar la existencia de una biblioteca en estos tiempos de ordenadores y de internet? Afortunadamente a veces nuestros directivos son ms lcidos que alguno de nuestros compaeros, y cuestionamientos como estos no son tenidos en cuenta. Pero, tal propuesta ser signo de nuestros tiempos? Quizs Adorno, en su particular estilo de escribir, simplemente nos ofrecera un pequeo prrafo en el que clasificase a los psiquiatras alemanes. Por ejemplo, un espectro de cinco puntos, a saber: a) los lectores de libros b) los lectores de revistas, c) los lectores de los estudios que provee el visitador de turno d) los lectores de abstracts y e) aquellos que no leen. Ahora que estamos hablando de psiquiatras alemanes,
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hay un viejo chiste (no es de Adorno, sino que lo lemos en una novela de Philip Kerr) que deca que todos los psiquiatras alemanes se comportan como si fuesen Dios, pero ese no es el problema, el problema es que a veces Dios se comporta como si fuese un psiquiatra alemn.
Y es que las consignas y las sentencias tienen una capacidad inusual a la hora de establecer identidades. Tan slo los cnticos, que aaden msica pegadiza a las mismas frases simplonas, le ganan en esta cuestin, y por ello alertamos de que todo llegar. Por ejemplo, llegar un da en que esa frase de la psiquiatra es una especialidad mdica se convierta en un jingle que suene en congresos y reuniones. Entonces se asumirn sin cuestionamiento alguno corolarios absurdos, en el caso que nos ocupa, se llegar a decir la medicina slo trata con medicamentos (dejando de lado, por no rimar con el corolario, las cosas que hacen los rehabilitadores, los cirujanos, etc). Todo ello no ser impedimento para que la TEC sea considerada un medicamento, o para considerar un complemento necesario las charlas, trmino empleado
Resulta curioso tambin que aquellos que pertenecen a los ltimos tramos de este espectro a veces puedan decir (lo hemos escuchado) sobre los de los primeros tramos, sentencias del estilo es buen chico/a, pero le pierde la filosofa o no trabaja mal, pero busca mucho la problemtica de la problemtica, no ve enfermos, siempre est reunido. Aclaremos que el que est siempre reunido, suele estar siempre reunido en su ciudad de trabajo, y que, por el contrario, nunca hemos odo decir a nadie escucha a los enfermos, pero le pierden tantas cenas. Es este tipo de diferencia en el lenguaje lo que nos alerta de aquello que alert a Adorno, hasta compartir con l que la resistencia a la sociedad es la resistencia a su lenguaje, pero tambin que las cosas que se dan como obvias deben ser pensadas por otra persona en otro lugar. A Adorno, por ejemplo, le sorprendera escuchar de algunos de los psiquiatras alemanes, justo antes de alguna cena, sentencias como el medicamento ms barato es aquel que el paciente no abandona, en lo que parece un curioso deslizamiento desde el mundo de los desodorantes al mundo de la medicina.
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por aquellos que ven muchos pacientes, ya que el visionado no incluye escuchar a los que hablan demasiado.
Estas son algunas de las cosas del lenguaje que nos han ido llamando la atencin a lo largo de meses, hasta considerar escribirlo tomando como ejemplo y como gua a Adorno. Empezamos entonces con la primera entrega. Mnima moralia - Adherencia: Recuperamos para este inicio, una reflexin que sealamos en un editorial anterior de nuestra revista. Adherencia significa unin fsica, pegadura de las cosas. El Diccionario de la R.A.E. seala una acepcin mdica para el trmino, a saber, cada una de las bridas o superficies extensas de tejido conjuntivo que unen a las vsceras entre s o con las paredes del tronco, entorpecen la funcin de estas vsceras y producen dolores u otras molestias. ltimamente ha aparecido en el vocabulario psiquitrico la palabra adherencia intentado aproximarse mediante la misma al problema de la toma de medicacin en los pacientes psicticos. Lanse sino las novedosas monografas que llevan ttulos como La adherencia al tratamiento, La adherencia a la medicacin, etc. Anteriormente se empleaban diferentes palabras para describir tales problemas, constituyendo una especie de familia semntica, en la que se incluiran, entre otras, cumplimiento, conciencia de enfermedad, abandono...
Lo que llama la atencin del cambio de nomenclatura es el aspecto fsico que la palabra adherencia comporta, es decir, como si la cuestin de la toma o no toma de tratamiento fuese algo que dependiese de la cualidad fsica de los objetos a adherirse. Esto, en el caso de la medicacin, no supondra problema alguno. Es decir, podra perfectamente existir una cualidad pegajosa en el tratamiento que le hiciese adherirse ms firmemente al paciente. La pegajosidad tiene desde este punto de vista varias vertientes. Por ejemplo, el que sea una posologa no diaria sino quincenal. Es obvio que una vez inyectada no hay forma de liberarse de ella. Pero la adherencia necesita del otro objeto, en este caso el paciente, para que
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el cumplimiento de tratamiento mantenga la acepcin de adherencia. No hay mayor adherencia entre los seres humanos que la voluntad, que desgraciadamente es una de esas horribles propiedades psicolgicas tan poco proclives a ser tratadas en trminos de pegamento. Quizs por eso, la palabra adherencia no entra en el mismo campo semntico que subjetividad, conciencia...
As que irremediablemente nos vemos obligados a cambiar de palabra cuando han pasado los quince das o el mes o las tres semanas y para entonces, fsicamente hablando, nos quedan los efectos secundarios y poca cosa ms. - Lo habitual, como crtica, es afirmar que para algunos el fin justifica los medios. Cada vez tengo ms la sensacin que para la burocracia, los medios justifican los fines. Hasta el aburrimiento. - Se dice de los pacientes si cumplen o no criterios, toda una obligacin ineludible para ellos. Ahora bien, falta por saber si los criterios tienen algo que cumplir ante algo. Tal impunidad no es cosa buena.
- Tanto estudio cuestionando el efecto placebo y todava a nadie se le ha ocurrido investigar el efecto ambrosa de algunos psicofrmacos para los que los prescriben.
- Es ingente la cantidad de escritos que se titulan a propsito de un caso. El caso nunca es a propsito, pero si que desvela nuestros ms ntimos propsitos.
- Alessandro Baricco ha publicado un ensayo cuyo ttulo es sugerente: Los brbaros. Debiramos preguntarnos cmo ms all del Imperio Romano, ms all de la Revolucin Francesa, de la Ilustracin, de la postmodernidad, cmo ms all de todo eso perviven entre nosotros los brbaros. Quizs porque han aprendido a darse un barniz de civilizacin. Por eso no es conveniente dejarse atrapar por los barnices ni por la civilizacin. Quizs por eso sigamos prefiriendo la cultura a la civilizacin.
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- El gobierno, preocupado, prepara un plan para detener la fuga de cerebros. Compartiendo con todo el mundo la desazn ante las fugas, reclamamos un plan para detener la fuga de mentes.
- Siempre se ha considerado algo prximo al pecado tirar la piedra y esconder la mano. Nadie ha alertado del peligro de lo contrario, tirar la mano y esconder la piedra y sin embargo resulta de lo ms habitual. Otros le han llamado identificacin con el agresor. - Hay muchas formas de intentar solucionar un problema y, entre todas, suele considerarse como la mejor, resolverlos. No es, seguramente, la ms frecuente en estos tiempos en los que nadie desea un enemigo. Por eso, el primer lugar en las formas y maneras de afrontar un problema, se sita el disolverlos y no el resolverlos.
- Existe una diferencia a la que no se le ha prestado la atencin que merece. Y es que no es lo mismo trabajar en equipo que equipar un trabajo, y ante la proliferacin de equipamientos que suavizan la dureza del trabajo diario, para qu regresar a las discusiones del trabajo en equipo. Mejor solo que mal equipado.
- Unamuno, al revs: Convenceremos pero no venceremos. Es lo que les queda a los que tienen la razn y adems no estn lo suficientemente locos para que se la den sin ms miramientos. - La clsica definicin de la metonimia deca que era tomar la parte por el todo. As, detalle a detalle, pequeez a pequeez, hasta olvidarse de lo fundamental, hasta convertirnos todos en unos alienados de la metonimia. Tacita a tacita, no se hace el caf, queridos amigos y amigas.
- Detrs de la mesa del consultorio, todos necesitan ser algo, tiene su lgica, la atencin a pacientes precisa de una capacitacin profesional. Al levantarse y salir, ya no hay olvido posible y el hiperprofesionalismo se lleva all donde se vaya. En cierto modo, es como los nacionalismos excluyentes. Hasta llegar a las mismas discusiones y a las mismas fracturas.
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- En un muy recomendable libro titulado Sociologa de las filosofas se analiza el proceso acontecido en diversas escuelas de pensamiento que lleva desde su fundacin por un pensador a su posterior atomizacin. Particularmente interesante es el captulo destinado al Confucionismo, en el que resultan asombrosos algunos paralelismos con la historia de nuestra especialidad. El factor humano y el factor econmico dados de la mano para fundar miles de escuelas, hasta que llega un punto, por ejemplo, cuando asoman por las murallas del imperio budistas o sintostas, que no queda ms remedio que un agrupamiento. Podramos llamarle integracin, ciencia cognitiva, farmacologa basada en la evidencia, neurociencia, movimiento cognitivo analtico o como se quiera llamarle, pero desde que cay en nuestras manos el libro citado, la cosa se entiende mejor y con ms escepticismo.
- Y ya puestos a recomendar cosas, despus de un libro, una cancin, ya tiene sus aitos, pero siempre est bien escuchar a Albert Pl con su Joaqun el necio. Despus de las detalladas descripciones de sndromes psiquitricos de ansiedades ssmicas o del camino de Santiago, seguro que el sndrome de Joaqun el necio tambin tiene su huequecito en la literatura psiquitrica. Nosotros conocemos algn caso. A Joaqun el necio, zapatero remendn y grun, su esposa Rosa le deja por un hombre negro. Convencido de que la nica explicacin para tal conducta tiene que ver con cuestiones de tamao, la venganza pasa por la amputacin, y ah viene la sorpresa: Joaqun miro la parte amputada/ y de verdad qe eso no era nada/ hay que tendra el maldito negro/que tendr el negro que yo no tengo/ ser que Rosa se ha vuelto loca/ por qu te fuiste con ese negro/ por qu te fuiste si yo la tengo/ mucho mas grande aqu no hay color /llor de rabia Joaqun el Necio/ no comprenda pregunt al cielo/ la clientela llen los vasos/ y al unsono le respondi /pero por qu ser Joaqun/ por qu /por qu ser / porque el negro es mejor que t /no tiene malicia ni mal corazn /el negro es mejor que t/ es ms bondadoso y ms vaciln/ el negro es mejor que t /no tiene perfidia es ms bonachn /el negro es mejor que t /es ms honrado y trabajador.
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Jos Mara lvarez Martnez. Psiclogo clnico; Psicoanalista miembro de la ELP-AMP. Hospital Ro Hortega. Valladolid. Buenas tardes. Gracias por la invitacin a los doctores Adolfo Santamara y Francisco Traver. No estoy en las mejores condiciones para dar una conferencia porque arrastro un fuerte resfriado y el viaje me ha debilitado an ms. De todos modos me siento dicho dichoso por estar aqu con vosotros y os agradezco el caluroso recibimiento. Me han resultado gratas las palabras que Paco Traver dedic a mis escritos, en la conversacin que mantuvimos durante la comida. Viniendo de l, me honran. Cuando habl con Adolfo Santamara hace unas semanas, me hice a la idea de hablaros sobre la psicosis o la locura, naturalmente haciendo referencias a la cuestin del paso al acto. Pero me gustara hacer una exposicin general o cuando menos dar unas pinceladas de lo que considero fundamental de la locura. Dos concepciones de la clnica de la psicosis Hace unos das, cuando redactaba algunas pginas de La invencin de las enfermedades mentales, el libro que reescribo para la nueva edicin de Gredos, relea unos comentarios de Emil
* Conferencia pronunciada en el Hospital provincial de Castelln en 2008. Para la presente publicacin se ha revisado y corregido el texto, se han ampliado algunos pasajes y anotado minuciosamente las referencias bibliogrficas.
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Kraepelin que resumen con precisin la orientacin de la psiquiatra clnica surgida de l, una orientacin muy crtica con el psicoanlisis. En un texto de 1920 sobre las manifestaciones de la locura, escribi: [] muchas quimeras del psicoanlisis se originaron, precisamente, desde testimonios de los enfermos. Aparte de la interpretacin ms o menos arbitraria del observador, la autodepreciacin del enfermo genera considerables errores1. De manera que cuando los psicoanalistas atienden a lo que los pacientes les dicen, no caen en la cuenta de que les estn hablando locos y que los locos, ya se sabe, dicen bobadas o disparates.
Esta posicin resume una manera de pensar la clnica. Otra forma totalmente distinta de concebir la clnica, incluso los mismos hechos, deriva de Freud, quien unos aos antes haba escrito a Jung algunos comentarios sobre el loco Paul Schreber, entre los cuales entresaco las siguientes palabras: al igual que al maravilloso Schreber, al cual deberan haber nombrado profesor de psiquiatra y director de un centro psiquitrico2. Desde luego, Freud se tom muy en serio los escritos autobiogrficos del Dr. Schreber. Tan en serio se los tom que, a partir de ellos, redact uno de sus ms logrados ensayos (Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiogrficamente, de 1911), donde, como l mismo dice a Jung en una carta, se plantea el golpe ms atrevido contra la psiquiatra3. Ese golpe, a mi manera de ver, consiste en poner de manifiesto que todo cuanto se ha venido llamando delirio es en realidad el trabajo que el loco hace para recomponerse en su locura, es decir, para reequilibrarse. Freud lo dijo con estas palabras: la formacin delirante, es, en realidad, el intento de restablecimiento [ist in Wirklichkeit der Heilungsversuch], la reconstruc-
1 KRAEPELIN, E.: Las manifestaciones de la locura, en A. HOCHE, E.
KRAEPELIN y O. BUMKE, Los sntomas de la locura, Madrid, Triacastela, 1999, p. 58. 2 FREUD, S. y JUNG, C. G.: Carta de 22 de abril de 1910, Correspondencia, Madrid, Taurus, 1978, p. 367. 3 FREUD, S. y JUNG, C. G.: Carta del 18 de diciembre de 1910, Correspondencia, op. cit., p. 440.
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cin4. Escrita hace casi cien aos, esta frase de Freud es posiblemente la afirmacin ms contundente que se haya realizado acerca de la locura. Se inspira en el testimonio que un juez loco, un magistrado de Leipzig, Sajonia, escribi sobre los hechos y pensamientos dignos de mantener vivos en el recuerdo, Denkwrdigkeiten, como titul su libro en alemn. Tan fascinado qued Freud por el delirio escrito de Schreber que, aun siendo poco dado manifestaciones entusiastas, escribi al final del ensayo: Queda para el futuro decidir si la teora contiene ms delirio del que yo quisiera o el delirio ms verdad de lo que otros hallan hoy creble5. Como puede apreciarse, las posiciones de Kraepelin y de Freud respecto a la locura y los locos son asintticas.
Partimos entonces, tras estas breves pinceladas acerca de Emil Kraepelin y de Freud, de dos maneras de entender los mismos hechos: hay quien le da importancia a lo que dicen los pacientes y hay quien no le da ninguna importancia o la rebaja al mero inters semiolgico y diagnstico. Si saco a colacin a Emil Kraepelin es porque su obra constituye el pilar ms importante de la Psiquiatra clnica. Dentro de no mucho, en una coleccin que hemos llamado La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, publicaremos las memorias de Kraepelin, seguramente durante 2009. Segn nos relata, sus anhelos de convertirse en investigador se vieron frustrados cuando, a causa de las tinturas empleadas en las pruebas de reaccin, se le produjo un escotoma en la mcula del ojo izquierdo6. Siempre me ha resultado llamativo que la merma de su visin del ojo izquierdo no le impidiera elaborar la ms sistemtica y ambiciosa aportacin a eso que se llama, desde Foucault, la clnica de la mirada.
4 FREUD, S.: Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiogrficamente [1911], en Obras Completas, vol. XII, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1986, p. 65. 5 FREUD, S.: Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiogrficamente [1911], op. cit., p. 72. 6 El incidente arriba referido puede leerse en Emil KRAEPELIN, Lebenserinnerungen, Springer-Verlag, Berln-Heidelberg-New York, 1983, p. 24.
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Pero lo importante de todo esto radica en la manera de concebir los hechos clnicos y las experiencias de los locos, asunto del que me propongo hablar esta tarde. Al principio de su carrera, en 1885, Emil Kraepelin acept el nombramiento de director del manicomio asociado a la Universidad de Dorpat (Estonia). Segn nos dice en sus memorias, desconoca la lengua de sus pacientes: Me result muy difcil trabajar con los pacientes por culpa del idioma. La mayora de los enfermos a los que les podamos ensear algo slo hablaban estonio y muy pocos hablaban ruso o letn, as que no poda comunicarme prcticamente con ninguno si no tena un traductor a mi lado. Poco a poco aprend a decir las preguntas ms habituales, pero por desgracia los pacientes me daban respuestas que superaban mi escaso vocabulario. Mis conversaciones con ellos me llevaban demasiado tiempo y adems no poda percibir ninguna variacin sutil en su pronunciacin, expresin o formacin de frases y palabras7. Pese a este desconocimiento, durante su estancia en Dorpat reedit dos veces su tratado Psychiatrie, cosa que no deja de sorprender si uno se pregunta de dnde sacaba los nuevos datos que habran de servirle para remodelar su nosografa y afirmar sus fundamentos nosolgicos. Sin embargo, este hecho no fue para l un obstculo puesto que, en su opinin, no es necesario saber lo que dicen los pacientes para hacer clnica psiquitrica; ms an, afirma que una buena condicin para la observacin es no entender la lengua de los enfermos. Trato de perfilar aqu uno de los polos de la clnica y de la orientacin psiquitrica de la psicopatologa, extremo en el que se subraya que no es necesario tomarse en serio cuanto dicen los pacientes. En el otro polo se halla Freud, quien s se toma en serio sus palabras, hecho del que deriva una teora del delirio que divide a la psiquiatra en dos orientaciones irreconciliables: una concibe el sntoma como un signo que indica el disfuncionamiento del organismo; otra lo concibe como un trabajo subjetivo de reequilibrio. De manera que no hay trmino medio: o se est con Freud o se est contra Freud.
7 KRAEPELIN, E.: Lebenserinnerungen, op. cit., pp. 45-46.
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Estas dos orientaciones tienen, por lo dems, una larga historia. Son dos visiones que han existido desde la Antigedad. Las encontramos en la forma contrapuesta de concebir el pathos de Hipcrates y de Platn. Cicern, siguiendo en sobre el particular la tradicin estoica, aport numerosos argumentos para afianzar la separacin entre las enfermedades del cuerpo y las enfermedades del alma, separacin que ha prevalecido inclume durante siglos. Lasgue, el gran alienista francs, explicaba el antagonismo de estas dos escuelas que desde hace tanto tiempo se disputan la preeminencia recurriendo a una metfora religiosa. El vitalismo es Mara cogida a los pies del Seor, absorta, ajena al resto del mundo; el materialismo es Marta, la que permanece en el mundo real y cumple con los cuidados de la casa8. Aparte de la historia, mbito del que nuestra disciplina no puede desentenderse, es necesario tener presente que en algunos aspectos nosotros vamos a la zaga de los pioneros o clsicos de la psicopatologa. Por qu vamos a la zaga? Porque con respecto a ellos, que inventaron un campo del saber, la observacin y la semiologa clnica apenas se cultivan, hecho del que deriva la pobreza de las teoras psicopatolgicas actuales. La semiologa clnica se construy a lo largo del siglo XIX y primeras dcadas del XX. Las grandes teoras psicopatologas tambin. Hoy da, en general, los especialistas se conforman con pequeos rudimentos que extraen de manuales o incluso de breviarios; eso les parece suficiente para prescribir o determinar la orientacin de los tratamientos. Se incurre as en una trampa epistemolgica segn la cual la patologa psquica se separa cada vez ms de la psicologa, de tal manera que cualquiera de nuestros residentes puede definir la alucinacin como una percepcin sin objeto, sin que se pregunten qu es eso de la percepcin y qu pasa con el sujeto de esa experiencia. Creo que esta escisin obedece al hecho de que los clsicos de la psicopatologa estaban ms prximos a las experiencias de los locos. Incluso muchos de ellos vivan con ellos en los hospitales,
1885, n 2, p. 117.
8 RITTI, A.: Eloge du professeur Ch. Lasgue, Annales Mdico-psychologiques,
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Le deca entre otras cosas a Adolfo Santamara en sus palabras de presentacin: de las grandes psicosis hemos adquirido un buen conocimiento a travs de los grandes clsicos como Clrambault o Emil Kraepelin; sabemos distinguir la paranoia de la melancola, sabemos perfilar los contornos de la esquizofrenia, etc. Sin embargo, con el paso del tiempo, con el correr de las dcadas, ha resurgido el antiguo debate relativo a las formas actuales de presentacin de la psicosis, en especial el que se interroga sobre los locos que no lo parecen. Es un problemtica que en el Campo Freudiano est dando mucho que hablar y que concita numerosos debates entorno a las llamadas psicosis ordinarias, trmino por lo dems poco afortunado pues en francs ordinaire no atesora resonancias a ordinariez, sino ms bien a comn o habitual, como leemos, por ejemplo en Sglas, cuando expone la sintomatologa comn (ordinaire) de la melancola. En mi opinin, sera mejor hablar de psicosis normalizadas o discretas, pues aunque algunos psicticos sean ordinarios, la psicosis nunca es ordinaria. La raigambre histrica del asunto la exponemos en la introduccin a Las locuras razonantes de Srieux y Capgras, monografa con que iniciamos la coleccin de los Alienistas del Pisuerga de la que antes habl9. Territorios de la psicosis Qu denominador comn hallamos entre los granes locos descritos por Clrambault o Chaslin y esos locos que no lo parecen, los locos lcidos de Trlat, los esquizofrnicos
como Bleuler, como Guido Weber. Esa proximidad a los locos facilitaba su cercana a las experiencias singulares que definen el campo de la locura en oposicin a otro tipo de experiencia a las que consideramos normales. De este campo de la experiencia me propongo reflexionar esta tarde.
locuras razonantes. El delirio de interpretacin, de Paul Srieux y Joseph Capgras, en P. SRIEUX y J. CAPGRAS, Las locuras razonantes. El delirio de interpretacin, Madrid, Ergon. Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2008.
9 Vase J. M. LVAREZ, F. COLINA y R. ESTEBAN, Presentacin de Las
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Considero que para hablar de psicosis es necesario delimitar una comunidad de experiencias particulares y privativas, es decir, que los sujetos que las padecen hayan compartido, comparten o compartirn determinados tipos de experiencias. A quienes participen de ese denominador comn de experiencias les llamamos psicticos; por tanto, el diagnstico no debe deducirse a partir de la teora sino extraerse de la clnica. En una primera aproximacin, podemos designar dichas experiencias con dos grandes trminos de la psicopatologa, como son la alucinacin y el delirio. Son experiencias que no todo el mundo tiene, es decir, que slo tienen algunas personas a las que llamamos psicticos. Naturalmente, desde esta perspectiva se pueden oponer los psicticos y los no psicticos, los delirantes y los no delirantes, etctera. Siguiendo estas demarcaciones se establece una nosografa, incluso unas estructuras clnicas. Tambin se puede investigar el pathos desde otra perspectiva ms continuista, por ejemplo suponiendo que todo el mundo est loco o todo el mundo delira, aunque los ms sanos son quines han hallado algn tipo de estabilizacin y los locos son quienes no pueden dar con ella. Por diversas razones y a sabiendas de que ambas perspectivas son construcciones siempre mejorables, la que ms me interesa es la primera, esto es, la orientacin estructural de la psicologa patolgica, pues de ella han derivado hasta la fecha los mayores conocimientos en esta materia. A la hora de delimitar y precisar el tipo de experiencia consustancial a la locura surgen, como es natural, numerosas complicaciones. Sin ir ms lejos, no todos los psicticos deliran ni todos alucinan. Ni siquiera todos llegan a desarrollar grandes sntomas, ni tampoco todos llegan a presentar una crisis, un desencadenamiento, una flagrante discontinuidad existencial. Se sabe tambin desde antiguo que hay gente que presenta pequeos desequilibrios y nunca desencadena una crisis. Este mbito de la clnica el de las psicosis no desencadenadas ha sido especialmente investigado por Lacan a partir de su doctrina clsica de las estructuras, segn la
simples de Bleuler o los locos razonantes de los autores franceses? Qu comparten los locos de siempre con los locos actuales, las grandes psicosis con las discretas?
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cual se dan ciertas organizaciones psquicas marcadas por el mecanismo generador de la psicosis que, sin embargo, permanecen en una relativa estabilidad y no llegan a resquebrajarse.
Siguiendo la metfora del taburete de tres patas, expuesta en el Seminario III, podemos imaginar que un sujeto puede permanecer sentado de por vida sin caerse; incluso haciendo algunos equilibrios, habra quien podra acomodarse en un taburete al que faltaran dos patas. Ahora bien, un mal encuentro o el fracaso de una identificacin puede llevarlo a la crisis, de la que a su vez podr recuperarse echando mano de recursos imaginarios, simblicos o incluso con el paso al acto. Todos estos aspectos fueron desarrollados por Lacan en los diez primeros Seminarios.
No fue sta su nica perspectiva. En el Seminario XXIII, dedicado a James Joyce, Lacan se interesa por la locura de este escritor, quien por lo dems jams tuvo una crisis psictica10. Aqu la orientacin de la investigacin va por otro camino y tiene otras miras: tratar de precisar los elementos discretos de la locura de Joyce y determinar qu fue lo que le permiti permanecer equilibrado, aspecto que Lacan vincula a la creacin. Como destacara Jacques-Alain Miller, llama la atencin la relacin de Joyce con la lengua, una relacin de goce ejemplarmente manifestada en esas risotadas que le sobrevenan mientras escriba. En esa relacin con la lengua destaca Lacan el ncleo traumtico por excelencia, ese traumatismo que para todos supone el encuentro con la lengua. Ahora bien, siguiendo la hiptesis del ltimo Lacan, dnde podemos advertir la carencia paterna que padeca Joyce?, en qu justificamos la perspectiva que considera loco a Joyce, a quien califica de desabonado del inconsciente? Lacan baraja al respecto diversas hiptesis que me limito a enumerar. En primer lugar, confiere un valor singular a las epifanas, esos textos sacados de contexto que son
10 Vase sobre todo: J. LACAN, Le Sminaire. Livre XXIII: Le sinthome, Pars,
Seuil, 2005 [ed. espaola: El Seminario. Libro 23: El sinthome, Barcelona-Buenos Aires, Paids, 2006]; J. AUBERT (comp.), Joyce avec Lacan, Pars, Navarin, 1987.
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posteriormente incluidos en los relatos, las cuales tienen algo de experiencia enigmtica. En segundo lugar, enfatiza el relato de la paliza sufrida a manos de sus compaeros de colegio, cuyo texto publicado en Retrato del artista adolescente dice as: Y aun aquella noche, al regresar vacilante hasta casa a lo largo del camino Jone, haba sentido que haba una fuerza que le iba quitando la capa de odio acumulado en un momento con la misma facilidad con la que se desprende la suave piel de un fruto maduro11. En tercer lugar, con gran curiosidad, Lacan trata de verificar la posicin de redentor y las palabras impuestas, cuya anlisis pormenorizado hallamos en la Tesis doctoral de Srgio Laia12. Finalmente, destaca la relacin con su hija Lucia, esquizofrnica a la que Joyce no consideraba en absoluto enferma sino una dotada telpata emisor. A mi modo de ver, cuando se analiza la relacin de Joyce con su hija esquizofrnica, se tiene la impresin de que hay algo loco ah; a medida que avanzaba la enfermedad de Lucia, ms seguro estaba Joyce de la clarividencia de la hija: Mi esposa y yo hemos comprobado cientos de ejemplos de su clarividencia, escribe13. Tan seguro estaba de la clarividencia que, tal como recoge la excelente biografa de Ellmann, Joyce jams dio crdito al hecho de que su hija estuviera loca y que por ello viva recluida en el manicomio; al contrario, le consultaba sobre las decisiones que tena que tomar en el futuro. Conforme aumentaba su locura escribe Ellmann, la creencia de Joyce en la clarividencia de Lucia aumentaba tambin14. Si me he extendido un poco con estos comentarios es para mostraros que, en mi opinin, la clnica clsica o estructural, aporta elementos suficiente para diagnosticar tambin esas formas de locura discreta, de locura que ni siquiera se ha desencadenado, tal como me parece advertir en la certeza de
Otra psiquiatra, 2006. 13 ELLMANN, R.: James Joyce, Barcelona, Anagrama, 2002, p.757. 14 ELLMANN, R.: James Joyce, op. cit., p. 756.
82. 12 Cf. S. LAIA, Los escritos fuera de s. Joyce, Lacan y la locura, Vigo, AGSM. La
11 JOYCE, J.: Retrato del artista adolescente, Barcelona, Argos Vergara, 1980, p.
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Joyce sobre la clarividencia de su hija. De este modo, en lugar de separar la clnica clsica y la clnica borromea, considero que nuestros esfuerzos deben encaminarse a una articulacin entre ambas. Ese es mi punto de vista. Dicho lo anterior, es el momento de interrogarse sobre ese denominador comn que hermana a los habitantes del territorio de la locura, esto es, de poner el acento sobre las experiencias patognomnicas de la locura. Conviene aqu dar la palabra a un loco, en este caso a Friedrich Nietzsche, quien en su autobiografa Ecce homo dej escrito: No la duda, la certeza es lo que vuelve loco15. En estas palabras hallamos una definicin de la esencia de la experiencia del loco. Creo que si tuviramos que asimilar a algo lo que es la experiencia concreta de la locura, tendramos que asociarla a la experiencia de certeza. Tambin podemos leerlo en Rousseau, otro de los autores ms estudiados cuando se investiga la paranoia y la melancola. Rousseau escribe en una carta dirigida a su amigo Paul Moultou el 23 de diciembre de 1761: No s qu ceguera, qu tenebroso humor... me hizo inventar, para ensombrecer mi vida y el honor de otras personas, esa trama de horrores en la cual la sospecha, que mi mente predispuesta cambiaba casi siempre en certeza, no fue mejor disimulada respecto a otros que respecto a vos... El delirio del dolor me hizo perder la razn en vez de la vida16. Aplicado al delirio, cuantos lo han estudiado desde Esquirol a Henri Ey coinciden en destacar la conviccin o certeza genuina del delirante. Ms an, como sostena JeanPierre Falret, si no hay certeza o conviccin, no es un delirio; abundando en lo anterior, sostena que si desapareciera La quintaesencia de la locura
15 NIETZSCHE, F.: Ecce homo, Madrid, Alianza, 1998, p. 50. 16 Citado por P. SRIEUX y J. CAPGRAS, Las locuras razonantes. El delirio de
interpretacin, Madrid, Ergon, Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2008, p. 139.
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la conviccin, el delirio estara curado17. Todo el mundo est de acuerdo en eso. Y lo mismo se dice, con razn, de la alucinacin. No resulta sencillo, sin embargo, distinguir la certeza de las creencias, asunto en el que se han entretenido mucho los filsofos. Para no abundar en este asunto, del que me ocup en algunos textos de Estudios sobre la psicosis y el en ltimo captulo La invencin de las enfermedades mentales, bastar con evocar las palabras de Spinoza cuando habla de una adhesin incondicional del alma18, metfora muy hermosa para explicar el vnculo que algunos sujetos tienen con determinados tipos de experiencias. Al igual que sucede en el delirio y la alucinacin, esto es, en los grandes fenmenos de la psicosis, tambin el criterio de la certeza se puede aplicar a lo que llamamos fenmenos elementales, a esos fenmenos mnimos que contienen la estructura general de psicosis.
Los fenmenos elementales constituyen una de las pginas ms hermosas de la historia de la clnica mental. Al mismo tiempo es uno de los instrumentos ms importantes al servicio del clnico, tanto en materia de diagnstico como en materia teraputica. Me resulta muy dificultoso entender la psicosis sin hacerme una idea precisa de los fenmenos elementales. No me refiero a diagnosticarla incluso antes de que haya dado la cara, aspecto que ofrece cada vez menos dificultades a medida que se madura en experiencia; me refiero a servirse de esos fenmenos para atisbar el itinerario por el que presumiblemente discurrir. Porque como un plano en miniatura, el fenmeno elemental indica los posibles derroteros que recorrer la psicosis. Os mostrar estos supuestos con el siguiente ejemplo clnico narrado por Paul Schreber. El fenmeno en cuestin se sita en los momentos previos a la gran eclosin de su locura, o
17 Cf. J.-P. FALRET, Du dlire [1839], en Des maladies mentales et des asiles dalins, Pars, Baillire, 1864, pp. 351-424. 18 Cf. B. SPINOZA, Tratado del entendimiento humano. Principios de filosofa de Descartes. Pensamientos metafsicos, Madrid, Alianza, 2006.
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sea, a la segunda crisis. El Dr. Schreber, que en aquellos momentos contaba cincuenta y un aos, acababa de recibir el nombramiento de Senatprsident. Apenas unos das despus, insomne, fue sorprendido por la intrusin de un fenmeno notable, el cual contiene y anticipa con claridad el carcter amenazador que habra de adquirir su psicosis. Se trataba de un crujido que se repeta a intervalos ms o menos largos, un ruido que le despertaba cada vez que estaba a punto de dormirse. Pens que poda tratarse de un ratoncito que pudiera haberse deslizado hasta la primera planta, aunque como l observ despus la casa estaba slidamente construida. Aos despus, en plena locura, cuando redact las Denkwrdigkeiten, Schreber saba muy bien que aquello no era obra de un simple ratn: Pero despus de haber odo esos ruidos infinitas veces, y por seguir escuchndolos actualmente noche y da, me di cuenta de manera indiscutible que eran efecto de milagros divinos19.
De manera que antes de la gran crisis psictica, la segunda crisis, Schreber nos informa de esa experiencia o fenmeno elemental; es tan elemental que ni siquiera tiene significacin: es un significante vaco, descascarillado de significacin, es decir, un puro ruido. Nada ms elemental que el puro ruido. Ese ruido, aos despus sera interpretado el delirio siempre es una interpretacin como una malvada intencin de Dios. Si habis seguido este hecho, habris entendido cul es la lgica de la locura. En toda locura hay un perodo un instante al menos en el que se da un vaco de significacin. Hay un instante de enigma, un puro ruido; no hay nada ms, slo un ruido que el sujeto experimenta con la certeza de que est referido a l. Es como si de pronto al sujeto se le van todas las representaciones con que configura el mundo y se queda en la perplejidad (como llamaban a esto los fenomenlogos). Y hay sujetos, los paranoicos, que pueden adelantar una frmula para explicar esa perplejidad, ese vaco. Y formulan, escriben un ttulo, el ttulo de su delirio; a ese ttulo lo podemos llamar el axioma o la frmula del delirio.
19 SCHREBER, D. P.: Memorias de un neurpata [1903], Buenos Aires, Petrel, 1978, p. 54.
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Creo que es til perfilar la nocin de axioma y distinguirla del sistema delirante, pues hay psicosis que como sucede en algunos reivindicadores se limitan al axioma sin que se d la edificacin de un sistema delirante. La diferenciacin entre la frmula o axioma del delirio y el sistema delirante nos pone sobre la pista de las dos dimensiones de la certeza. Se trata, en primer lugar, de las experiencias de certeza; en segundo lugar, del axioma, de la frmula o postulado de la certeza. Como cabe deducir de cuanto ya he avanzado, en lo que atae a las experiencias de certeza no hay ninguna variedad de psicosis que escape a ellas, puesto que slo en la psicosis pueden darse experiencias al margen de cualquier vacilacin y siempre referidas al sujeto. La cualidad de ser vividas como reales, verdaderas y ensambladas al sujeto viene determinada, como es natural, por la particularidad del mecanismo psquico que las origina, esto es, por la Verwerfung o forclusin. De este mecanismo derivan dos dimensiones que actan de forma sincrnica: por una parte, el sujeto no se reconoce autor de eso que rechaza de forma radical; por otra, esas representaciones que no han entrado en el proceso de la simbolizacin le retornan, siendo experimentadas como proviniendo de otro lugar pero aludindole, pues al fin y al cabo son sus propias representaciones. En ese sentido se puede afirmar que todas las experiencias de la certeza son testimonios de primera mano o efectos primigenios del mecanismo causal que constituye la estructura psictica. Esquizofrenia, paranoia y melancola Aun pecando de precipitacin, parece sensato proponer una sencilla clasificacin de todas las experiencias de certeza conforme a las tres grandes categoras de psicosis: en el caso de la esquizofrenia pura o estado esquizofrnico o Sndrome de Pasividad, resultan caractersticas las que ataen a la fragmentacin y la atomizacin del cuerpo y del lenguaje; en la melancola, sea o no delirante, las relativas a la indignidad, la culpabilidad y el autodesprecio; en la paranoia, las referidas al saber y a la verdad por medio de la interpretacin, como es sobre todo la autorreferencia, y en menor medida la intuicin y la revelacin.
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A diferencia de tan amplio muestrario de experiencias, las cuales afectan a todas las variantes de psicosis, el axioma de la certeza slo se observa, en mi opinin, en la paranoia y en la melancola. El uso del trmino axioma resulta aqu muy apropiado por cuanto refiere una proposicin que no necesita demostracin, cosa que se corresponde a la perfeccin con la cualidad que el psictico le atribuye.
De acuerdo con lo que acabo de exponer, se puede describir varios polos en la psicosis: el paranoico, el esquizofrnico y el melanclico. Esta concepcin se sustenta en una visin unitaria de la psicosis y es contraria a la nocin segn la cual las psicosis son un conjunto de enfermedades distintas. De este modo, el sujeto podra entrar en la psicosis por la puerta de esquizofrenia y reequilibrarse mediante la paranoia, o irrumpir atravs de la paranoia y derivar hacia la melancola, etctera. Creo que esto el lo que ensean los grandes casos de la clnica: Schreber, Rousseau, Wagner, entre otros. El polo esquizofrnico nos muestra a un sujeto pasivo, es decir, a un receptor que experimenta en su encierro interior el filo cortante de lo Real. La experiencia enigmtica es su denominador comn, cosa que le sucede mientras asiste al desmoronamiento del lenguaje, a la fragmentacin del cuerpo y a los movimientos errticos del goce. Sumido en la perplejidad ms angustiosa, el esquizofrnico puro no fabrica ninguna respuesta explicativa, esto es, no consigue introducir ninguna significacin relativa a ese vaco que experimenta. Cuanto ms capturado est en el Uno, en la soledad por excelencia, menos columbra la existencia del Otro. A falta de ese Otro exterior, todas sus experiencias se circunscriben a la xenopata del cuerpo y del lenguaje; como escribe Colina: La palabra misma se convierte en el interlocutor principal del esquizofrnico20. As que, sin la cobertura que aporta la distincin de lo Simblico y lo Real, el esquizofrnico vive a la intemperie de la xenopata, donde las palabras se han vuelto literales, cosificadas, pura materia que retumba en su pensamiento o se adensa y circula por su cuerpo.
20 COLINA, F.: De locos, dioses, deseos y costumbres. Crnica del manicomio, Valladolid, Pasaje de las letras, 2007, p. 24.
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El estado esquizofrnico se mantiene en estos casos mientras el sujeto sigue siendo pasto de los retornos de ciertos significantes no simbolizados y mientras no se decida o quizs no pueda formalizar alguna explicacin, limitndose su locura a una continua experiencia de la certeza de esos fenmenos inefables y de intrusin. Al contrario que en la paranoia, donde la presencia permanente del Otro real se torna asfixiante, en el estado equizofrnico la figura del Otro est totalmente desdibujada. En la misma proporcin que flaquea esa referencia a la alteridad, se observa cmo la experiencia xenoptica se apodera del cuerpo, lo fragmenta y produce esos fenmenos tan llamativos del lenguaje de rgano descritos por Freud21, o bien cristaliza en un puro Sndrome de Pasividad clrambaultiano.
Al contrario que la personalidad total y sin fisuras que nuestros clsicos han redondeado en los rasgos del carcter paranoico, el esquizofrnico es alguien completamente desgarrado en su identidad yoica y corporal. A falta de una referencia al Otro, el sujeto sumido en el estado esquizofrnico permanece fijado en un circuito cerrado: sus pensamientos le asaltan como proviniendo de otro lugar, el lenguaje cobra vida propia y habla a travs de l, el cuerpo que habita deja tambin de pertenecerle y adquiere una autonoma propia. Absorto en la perplejidad e invadido por la xenopata, el esquizofrnico slo puede testimoniar de la certeza de los fenmenos que experimenta. El esquizofrnico puede permanecer de por vida en la xenopata, a no ser que consiga inventar algn axioma o frmula que le permita delirar, en cuyo caso se desplazara desde el estado esquizofrnico hacia la paranoia esquizofrnica o, como suele decirse, la esquizofrenia paranoide. Eso sucede a menudo cuando el Otro se introduce en lo real para dirigirle mensajes, segn indica Miller22. La pre-
21 Cf. S. FREUD, Lo inconsciente [1915], Obras Completas, Vol. XIV, Buenos Aires, Amorrortu, 1976, pp. 155-213 22 MILLER, J.A.: De la naturaleza de los semblantes, Buenos Aires, Paids, 2002 [1991-1992], p. 50.
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sencia del Otro, aunque sea rudimentaria, puede aadir a la experiencia xenoptica una intencionalidad, favoreciendo con ello algn tipo de explicacin loca que siente las bases del posterior trabajo delirante. Toda respuesta que reordene las significaciones destruidas sita al sujeto con un pie en la paranoia, es decir, en el polo paranoico de la psicosis. Es frecuente observar cmo la perplejidad inicial se esfuma en un instante, siempre y cuando el sujeto haya logrado cernir un pequeo axioma que condense el texto de su certeza sobre el Otro. Esa frmula contiene una explicacin sobre la falta esencial que constituye a su Otro, falta que se siente llamado a colmar. En esta posicin hbrida entre la paranoia y la esquizofrenia, la frmula del delirio es ms imprecisa y el sujeto, si bien localiza a un Otro causante de su xenopata, precisa entregarse a un trabajo delirante que paulatinamente le ayude a cifrar un axioma ms circunscrito; es el caso de muchas formas paranoides que se edifican mediante interpretaciones delirantes. Muy distinto me parece el polo paranoico, en cuya puerta de entrada a su panptico invertido puede leerse la mxima de Horacio Tua res agitur (De tus cosas se trata, o tambin Es de ti de quien se trata). Ciertamente, vaya donde vaya siempre hay miradas que lo siguen y conversaciones que le aluden. El polo paranoico genuino est habitado por un sujeto activo, esto es, alguien que inventa una respuesta frente al enigma inicial. Cualesquiera sean los fenmenos elementales de la paranoia, siempre encontraremos en ellos la presencia de un Otro. Basta que alguien se sienta aludido aunque no sepa qu se le quiere decir con eso para que en su fuero interno ya conciba la existencia de un Otro, pues de algn lugar o instancia que no es l mismo tiene que partir la alusin y la referencia. Se entender ahora aquella afirmacin antes realizada segn la cual el paranoico a diferencia del esquizofrnico es capaz de cernir un axioma o postulado que sirva de encofrado al delirio que podra llegar a construir. De esa frmula del delirio surgir la materia prima empleada en las ulteriores interpretaciones. Al incluir al Otro, el postulado o axioma de la certeza posibilita la creacin de las distintas significaciones tendentes a investigar las causas (Ursachen erforschen, es decir, investigar las causas,
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escribi Schreber poco antes de expirar23), las intenciones y las finalidades que mueven a ese Otro en sus propsitos gozadores. El delirio as surgido consiste siempre en una explicacin o interpretacin de la maldad del Otro que se ha apoderado del sujeto, ese inocente contra quien se ha trabado la ms indigna de las calumnias, la ms horrenda de las manipulaciones o la ms despiadada e injustificada de las venganzas. Incluso en la erotomana ese Otro termina por revelar su autntica esencia de malignidad, su sed de goce, la cual slo puede saciar mediante alguna forma de usufructo del sujeto loco. Tambin Schreber mostraba con claridad este hecho esencial de la paranoia cuando situaba su posicin de objeto exclusivo del goce divino: Dios exige un estado constante de goce; es entonces mi deber ofrecerle este goce, en la medida de lo posible en las condiciones actuales atentatorias contra el orden del Universo, y ofrecrselo en forma del mayor despliegue posible de voluptuosidad del alma24. En la misma proporcin que se constituye, se localiza y se inviste un Otro exterior, aumentan las posibilidades de cicatrizar los desgarrones de la identidad que estn en la base del estado propiamente esquizofrnico. Bien diferente resulta asimismo este estado de desgarramiento del polo paranoico de la psicosis, el cual se caracteriza por la extrema infatuacin y el narcisismo ms soberbio. Esta polarizacin entre atomizacin y reunin, entre pasividad y produccin, est en la base de las numerosas transiciones de uno a otro polo y parece indicar que la paranoia es la salida ms frecuente del estado esquizofrnico, como se pone de relieve en el autotratamiento delirante que el Dr. Schreber pone en marcha para reducir el marasmo de la segunda crisis. Hace unos meses, con Juan Jos de la Pea, propusimos algunas consideraciones sobre el trabajo delirante y la edifi-
23 SCHREBER, D. P.: ltimos escritos, en D. DEVRESSE, H. ISRALS y J. QUACKELBEEN, Schreber indit, Pars, Seuil, 1986, pp. 113. 24 SCHREBER, D. P.: Memorias de un neurpata [1903], op. cit., pp. 280-281.
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cacin de un delirio sistematizado25. Advertamos que el clnico debe tener presentes dos aspectos que a menudo indican la buena marcha de su creacin loca. Se trata, en primer lugar, del aplazamiento a veces indefinido de la realizacin de esa violencia esencial del Otro. De especial inters resulta, en segundo lugar, la consecucin de algn tipo de reconciliacin, entendimiento o pacto con el perseguidor, salutfero resultado que consiguen algunas creaciones delirantes, como la alcanzada por Paul Schreber.
Recuperando lo que propona al principio, tambin en la melancola, la enfermedad por excelencia del deseo, puede observarse en ocasiones la concrecin de un axioma. Como sabis, la paranoia y la melancola guardan para los primeros alienistas una relacin de hermandad, un vnculo que slo se deshara cuando Baillarger y J.-P. Falret acentuaron la consustancialidad de la unin mana y melancola. Esa hermandad de la melancola y la paranoia y con ella la nocin de locura parcial tuvo los das contados desde que Esquirol introdujera la escisin humor/razn en la melancola pineliana. A partir de este corte se conform un polo propiamente melanclico (lypmanie) y otro expansivo y razonante (monomanie), separacin que sentara las bases de la posterior oposicin entre los trastornos del humor (locura manacodepresiva) y los trastornos del juicio (delirios crnicos). Sin embargo, en distintos momentos de la construccin del saber psicopatolgico dicha afinidad volvera a resurgir y mostrarse problemtica, de manera especial en la descripcin de Cotard de los delirios de negacin y enormidad, tambin en el delirio sensitivo de Gaupp y Kretschmer, incluso en el diagnstico de algunos locos clebres como Rousseau o Schreber. No result nada sencillo a nuestros clsicos transformar la melancola antigua en una enfermedad mental. A mi manera de ver, result decisivo asimilar la melancola con el sufri25 Cf. J. M. LVAREZ y J. DE LA PEA: Sobre el delirio, su funcin y sus usos en el tratamiento de la psicosis, en A. DAZ PATRICIO y R. LUQUE LUQUE (eds.), Psicopatologa de los sntomas psicticos, Madrid, A.E.N., 2006, pp. 199-240.
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miento, con lo que entonces llamaban dolor moral (douleur morale), es decir, el dolor del alma (Seelenschmerz). Toda melancola expresa la lesin de un sentimiento; es una afeccin dolorosa, escribi Guislain en Leons orales sur les phrnopathies26. Lejos de ser un mero fenmeno caracterstico, el sufrimiento se convierte en un elemento esencial de la explicacin nosolgica: el melanclico subraya Griesinger se encuentra cada vez ms dominado por un estado de dolor moral que persiste de por s y que aumenta con cada impresin moral27. Ms que ningn otro, la caracterizacin de la melancola realizada Heinrich Schle destaca por encima de cualquier otro los aspectos dolorosos y el sufrimiento, en especial cuando examina los trastornos de la inteligencia caractersticos de estos enfermos, cuya conciencia slo contiene la idea-dolor28. Y lo mismo opina Sglas, quien su monografa sobre el delirio de negacin escribi: el melanclico es un enfermo ingenioso en lo que concierne a atormentarse29. Esta pequea digresin sobre el dolor del melanclico puede ayudarnos a situar el polo melanclico de la psicosis. A diferencia del paranoico, el sujeto melanclico configura su axioma de certeza en relacin con su propio ser juzgado como indigno, razn por la cual son frecuentes las referencias a faltas cometidas que no tiene perdn o a la merecida condenacin que le espera; uno de nuestros pacientes melanclicos nos aport la mejor definicin sobre la experiencia melanclica: Vivo en el corredor de la muerte, a la espera de que por fin me ajusticien por mis imperdonables pecados. En este tipo de axioma el sujeto se trata como a la hediondez del mundo, como al kakon fundamental del universo en el que l localiza el goce malo [] y en este senti26 GUISLAIN, J.: Leons orales sur les phrnopathies, ou Trait thorique et pratique des
maladies mentales, vol. I, Gante, Hebbelynck, 1852, p. 103. 27 Vase, W. GRIESINGER, Trait des maladies mentales. Pathologie et thrapeutique, Pars, A. Delahaye, 1865, p. 264. 28 SCHLE, H.: Trait clinique des maladies mentales, Pars, Delahaye y Lecrosnier, 1888, p. 26. 29 SGLAS, J.: Le dlire des ngations. Smiologie et diagnostic, Pars, Masson, 1897, p. 92 [ed. espaola: Delirios melanclicos, Madrid, Ergon. Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2008, p. 92].
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do podemos decir que se identifica con la cosa, propuso con acierto C. Soler30. Los clsicos llamaron la atencin sobre la inoperancia e insalubridad de los delirios melanclicos, tal como recogi hace ms de cien aos Heinrich Schle: La diferencia psicolgica esencial entre los dos tipos de ideas delirantes es la siguiente: en el delirio sistematizado, el deliro se establece de golpe (incluso si era general y vago al principio); en la melancola, por el contrario, el delirio es secundario; en el primero es un elemento esencial e indispensable, mientras que en el segundo es accidental y puede a menudo faltar. Una vez creado, el delirio sistematizado alivia al enfermo gracias a la explicacin que aporta; pero en la melancola esa explicacin no hace sino aadir un dolor nuevo31. Ese dolor nuevo sobreaadido resulta evidente en los delirios monstruosos descritos por Cotard y Sglas en pacientes observados en la Salptrire. La patobiografa de Rousseau resulta muy instructiva para entender la articulacin entre la paranoia y la melancola. Como sabis, Rousseau fue considerado generalmente un paranoico, en especial tras el estudio que le dedicaron Srieux y Capgras32. Sin embargo, para Rgis era un melanclico33. Segn Srieux y Capgras, su delirio de interpretacin se desarroll muy lentamente y poco despus de cumplir los cuarenta aos, sin que resulte fcil establecer su fecha de inicio En Las confesiones sita en el ao 1752 tena entonces cuarenta el origen de la odiosa trama, a raz
30 SOLER, C.: Prdida y culpa en la melancola, en Estudios sobre las psicosis,
Buenos Aires, Manantial, 1991, p. 38. 31 SCHLE, H.: Trait clinique des maladies mentales, op. cit., p. 124. 32 Cf. P. SRIEUX y J. CAPGRAS, Las locuras razonantes. El delirio de interpretacin, op. cit., en especial el epgrafe VIII del captulo IV (Variedades), pp. 134-156. 33 Cf. E. RGIS, tude mdicale sur J.-J. Rousseau, Chronique mdicale, 1900, febrero-julio, n 1, 2, 3, 5, 7, 12 y 13, 1900; autor de media docena de estudios sobre Rousseau, Rgis, contra la opinin de muchos de sus colegas, lo calificaba de melanclico-perseguido; vase asimismo: E. RGIS, La dromomanie de Jean-Jacques Rousseau, Pars, Socit franaise dimprimerie et de libraire, 1900. Entre los estudios crticos, antes que ningn otro vase J. STAROBINSLI, Jean-Jacques Rousseau. La transparencia y el obstculo, Madrid, Taurus, 1983, pp. 357-372.
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de una pequea aunque memorable peripecia que tuvo con en Barn de Grimm. Pero su conviccin no lleg a formularse hasta tiempo despus; no tena entonces, al parecer, ms que vagas inquietudes que hacan permanecer en su memoria ciertos incidentes cuya interpretacin no cristaliz hasta ms tarde. Rousseau, con cincuenta aos de edad, emprende la redaccin de Las confesiones, que preparaba desde un bienio antes. Saba dice que me pintaban en pblico con unos rasgos tan deformes, que pese a lo malo de m mismo que no quera silenciar, slo poda salir ganando mostrndome tal como era. La vertiente persecutoria de la locura de Rousseau es suficientemente conocida, mucha ms que el sustrato melanclico. Se advierte ste en algunos pasajes de Las confesiones y Las ensoaciones del paseante solitario, en especial cuando se refiere a un robo sin importancia cometido en su juventud, la sustraccin de una cinta, hecho del que culp a la criada Marion. Pues bien, este hecho le atorment toda la vida. Tanto que, tal como puede leerse al final del Libro II de Las confesiones, pide que se le permita no volver a hablar nunca ms de ello34. Ms explcito se mostr en el cuarto paseo de Las ensoaciones, donde puede leerse: Esa mentira, que en s fue un gran crimen, debi serlo todava mayor por sus efectos, que siempre he ignorado pero que el remordimiento me ha hecho suponer todo lo crueles que es posible; y ms adelante: La criminal mentira cuya vctima fue Marion me ha dejado imborrables remordimientos que me han librado para el resto de mis das no slo de toda mentira de esa especie35. El caso Rousseau resulta ineludible para estudiar las relaciones entre inocencia (paranoica) y culpabilidad (melanclica). Su posicin al respecto es muy original: es culpable ante s mismo e inocente a los ojos de Dios (el sabe que yo soy ino-
del crimen y el insoportable peso de los remordimientos con los que, al cabo de cuarenta aos, mi conciencia sigue cargada, y cuyo amargo sentimiento, lejos de debilitarse, aumenta a medida que envejezco (ROUSSEAU, J.-J.: Las Confesiones, Madrid, Alianza, 2004, p. 127). 35 ROUSSEAU, J.-J.: Las ensoaciones del paseante solitario, Madrid, Alianza, 1998, p. 73.
34 Al respecto, en Las confesiones escribe: Conmigo llevaba los largos recuerdos
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cente). Tambin resulta muy til para investigar las variantes clnicas. Segn Srieux y Capgras, es un caso paradigmtico de de delirio de interpretacin en su variedad resignada. Esta nomenclatura me resulta de gran inters, pues la variedad clnica parece estar determinada por las formas particulares de gozar. Como l mismo detalla, su forma de gozar era masoquista. Rousseau es un perseguido resignado, de los que se esconde; no es un perseguido-perseguidor, de esos que plantan cara y actan contra el perseguidor. l huye, siempre se escapa; es un drommano, es decir, alguien que est en fuga permanente. Podemos pensar que esa variedad resignada (pasiva) est estrechamente relacionada con el fantasma de ser golpeado en las nalgas, con esa forma particular de gozar. Esta perspectiva conviene tenerla en cuenta a la hora de investigar las variedades clnicas dentro de las estructuras. Existe en la literatura psicopatolgica otro caso ilustrativo de las relaciones entre la paranoia y la melancola, paradigmtico en lo que atae a la articulacin del delirio y el paso al acto. Se trata de caso Wagner, estudiado por Gaupp a principios del siglo XX36. En mi opinin la locura de Wagner muestra con claridad cmo el sujeto se precipita en el acto cuando no da con un delirio, es decir, cuando no es capaz de elaborar un delirio que frene la respuesta ciega del acto criminal37. En este punto, Wagner se opone por completo a Aime, la paranoica estudiada por Lacan en su Tesis doctoral, esa loca cuyo acto es la consecuencia de un delirio sin salida, de un mal remedio delirante que ya no sirve para Delirio y paso al acto
Massenmords. Hauptlehrer Wagner von Degerloch (Verbrechertypen, t. I, Helf 3), Berln, 1914 [ed. espaola: El caso Wagner (Madrid, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 1998]. 37 Ms detalles se pueden leer en Estudios sobre la psicosis, Vigo, AGSM. La Otra psiquiatra, 2006, pp. 63-80; La invencin de las enfermedades mentales, Madrid, Gredos, 2008, pp. 152-169.
36 Entre sus estudios, vase sobre todo GAUPP, R.: Zur Psychologie des
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apuntalar una estabilizacin38. De manera que, a mi manera de ver, existen delirios que fracasan y conducen al acto; existen tambin actos que se realizan porque el sujeto no es capaz de inventar un delirio. Sobre estos aspectos me propongo tratar en el ltimo tramo de la conferencia, dando primero algunas pinceladas del caso Wagner.
Cuando a finales de 1913 se inici el proceso penal contra E. Wagner, el Prof. Robert Gaupp fue convocado en calidad de experto para dictaminar sobre el posible trastorno mental del asesino y pirmano. Segn informa Gaupp en su monografa (Hauptlehrer Wagner. Zur Psychologie des Massenmords) y en los diversos artculos que dedic al caso, los crmenes de Wagner, minuciosamente premeditados, se realizaron a lo largo de la madrugada del 3 al 4 de septiembre de 1913 en Degerloch y de la noche siguiente en Mhlhausen. Asesinados sus cuatro hijos y su mujer, ejecutada en parte su venganza sobre el pueblo de Mhlhausen y sus habitantes varones, Wagner fue detenido merced a la intervencin de unos valientes vecinos. Con un tono sorprendentemente sosegado, Wagner inform ante el juez de los detalles de todos sus crmenes y del contenido de las cartas recientemente enviadas. En stas se exponan, amn de ciertas disposiciones y despedidas, los motivos de su acto: continuos remordimientos y alusiones relativos a una serie de delitos de zoofilia que se remontaban a doce aos atrs. En estas circunstancias fue como se encontr con Robert Gaupp, cuyo informe pericial determin el sobreseimiento del proceso penal al declarar a Wagner irresponsable de sus actos criminales (adems de su propia familia, nueve personas muertas en Mhlhausen, once heridas, y numerosos incendios). Tras la conclusin de este largo proceso, en febrero de 1914, Wagner fue ingresado de por vida en el manicomio de Winnental.
38 Sobre Aime, vnase los siguientes textos de J. LACAN: De la psicosis
paranoica en sus relaciones con la personalidad, Mxico, Siglo XXI, 1979 [1932]; Propos sur la causalit psychique, crits I, Pars, Seuil, 1999, pp. 150-192; Conferencias y conversaciones en Universidades norteamericanas, Universidad de Yale, U.S.A., noviembre y diciembre de 1975; dactilografiado.
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Los motivos argidos para justificar tan atroces crmenes seguan, como era de esperar, esa lgica tan implacable como terrible que caracteriza el rigor del paranoico. Desde el primer momento reconoci Wagner que el asesinato de su familia haba estado determinado por la piedad y la compasin, mientras que los incendios y los asesinatos de Mhlhausen (el pueblo causante de mi desgracia) haban estado engendrados por el odio y la venganza, ya que haba sido all donde cometiera sus delitos sexuales y donde comenzaran las difamaciones. Con el correr de los aos, el maestro Wagner reblandeci su odio hacia los habitantes de Mhlhausen, llegndose a cuestionar incluso la pertinencia de su venganza. Pero jams se arrepinti lo ms mnimo de haber asesinado a sus propios hijos: Mi estado anmico ha mejorado considerablemente escribi el propio Wagner en 1919. Si estuviera en mis manos hara revivir a los vecinos de Mhlhausen que he matado. Pero mis hijos deberan permanecer muertos. Ya que me produce un gran dolor pensar que podran sufrir, aunque slo fuera una mnima parte de lo que he sufrido yo. [] Hoy por hoy no hay nadie que compadezca ms a las vctimas de Mhlhausen que yo mismo. Pero la muerte de mi familia sigue siendo, hasta hoy, el mayor consuelo para mi miseria. Mis hijos eran como yo, as que qu podan esperar de la vida?39. Wagner se senta en la obligacin de asesinar a sus descendientes; su miedo permanente radicaba en que ellos hubieran podido heredar las mismas tendencias inmorales incluso bajo una forma ms deleznable y aberrante an, pues no slo l mismo sino toda su familia ramos, a mi juicio, gente degenerada, e ir contra natura era el ms grande de los crmenes. Tras sopesar la locura de Wagner, Robert Gaupp dictamin la irresponsabilidad de este hombre que se llamaba asimismo salvador de los justos y ngel exterminador. Wagner, que estaba seguro de que iba a ser condenado a muerte, se mostr sumamente encolerizado con el psiquiatra tras conocer el resultado de su peritaje. As se lo comunic
39 GAUPP, R.: Der Fall Wagner. Eine Katamnese, zugleich ein Beitrag zur
Lehre von der Paranoia, Zeitschrift fr die gesamte Neurologie und Psychiatrie, 1920, n 60, pp. 312-327.
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en una carta, en la que tambin lo sealaba como a una de las personas que ms odiaba. Se neg taxativamente a ser calificado de enfermo mental; es decir, a hacer responsable de sus actos criminales a su locura: Y declaro que asumo por entero la responsabilidad prevista en el Cdigo penal y que me siento plenamente responsable40. La ms mnima brizna de subjetividad quedaba anegada merced a esa consideracin de irresponsable por paranoico. En mayo de 1916 intent obtener la reapertura de su proceso. Elabor un largo escrito dirigido a la Fiscala del Estado en el que critic acerbamente el dictamen elaborado por Gaupp y Wollenberg. Respecto al delito sexual cometido en Mhlhausen, Wagner continu negndose a dar informacin alguna.
La historia de los delitos sexuales se remonta a julio de 1901, cuando Wagner se traslad a Mhlhausen para continuar ejerciendo el magisterio. Fue all donde sus tormentos ms horrorosos comenzaron. La vergenza y las supuestas alusiones al onanismo dieron paso a una serie de actos delictivos (relaciones sexuales con animales) de los que nadie se enter por aquel entonces. [] Segn me confes aqu en el hospital informa Gaupp, empez a cometer esos actos delictivos unas semanas o meses despus de su traslado a Mhlhausen, a altas horas de la noche, cuando volva del mesn a su casa. Jams confi a nadie los detalles de esas prcticas aberrantes41. Al mismo tiempo que frecuentaba los establos, bebido (para huir de mi propia compaa), comenz a coquetear con la hija de mesonero S. Cuando se supo que la joven Anna estaba embarazada, los superiores del maestro decidieron su presto trasladarlo a Radelstetten, donde permanecera hasta mayo de 1912. Aunque se vio obligado a poner tierra de por medio, la autorreferencia mrbida (krankhafte Eigenbeziehung), en forma de ocasionales alucinaciones (palabras que no pienso repetir) y continuas habladuras que apuntaban al corazn de sus prcticas de bestialismo, jams le abandonara por completo.
40 GAUPP, R.: El caso Wagner, op. cit., p. 158. 41 Ibid., p. 53.
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Una vez consumado el acto, minuciosamente planificado, se produjo una remisin de las autorreferencias; an as, en el manicomio algunos enfermeros imitaban voces de animales y se vea expuesto a pullas y vejaciones. Hasta el momento de su detencin, un pequeo revlver siempre cargado le acompaaba, pues de darse el caso de ser descubiertas esas abyectas prcticas se habra suicidado al instante. Esa fue la primera salida que encontr, el suicidio, pero nunca lo lleg a consumar por cobarda. La otra salida ya la conocemos: arrasar el linaje de los Wagner, incendiar el lugar donde haba cometido sus delitos para borrarlo de la memoria y vengarse de quienes se mofaban de su indignidad.
Toda la locura paranoica del maestro Wagner, segn mi interpretacin, deriva de una certeza pulsional: Soy zooflico (Ich bin Sodomit). Esa es la gran confesin realizada tras cometer los actos criminales. El reconocimiento de dicha certeza se le presentaba endofsicamente en la forma pertinaz del autorreproche y la culpa, lo que se plasmaba clnicamente en un humor de tipo depresivo y un carcter ocasionalmente astnico y pusilnime. Sin embargo, la dimensin propiamente paranoica de dicha certeza, la que ms le atormentaba y le empuj al acto, era precisamente la que experimentaba en esa singular forma de alusiones que los otros le dirigiran, mostrando as con precisin el mecanismo genrico de la estructura psictica: lo que no ha sido simbolizado le retorna al sujeto en lo Real, esto es, Wagner slo puede cerciorarse de su goce deleznable a travs de las alusiones y los comentarios de los otros. De manera que ya al da siguiente de cometer sus delitos zooflicos, comenzaron las autorreferencias y los comentarios dirigidos a l, aunque su nombre no se pronunciaba abiertamente al principio. Con el paso del tiempo la cosa lleg a tal extremo que, en cuanto se reunan dos, yo era el tercero del cual se hablaba. La verdad es que el aire debi de espesarse tanto con mi nombre que hasta hubiera podido ensacarlo42. Las alusiones y difamaciones provenan exclusivamente de varones
42 Ibid., p. 133.
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adultos, razn por la cual Wagner slo se lament de las muertes de personas de sexo femenino.
Siguiendo la lgica del caso se pueda advertir que el paso al acto se aplaz durante unos cuatro aos gracias al autotratamiento que el propio Wagner hall en la escritura, forma bien real de construirse una historia subjetiva y de desplazar esa extrema condensacin de goce depositado en el acto homicida y suicida. Embebido en recrear literariamente los futuros crmenes, en teorizar la redencin a travs de la muerte o justificar el asesinato por amor, absorto mientras pudo en el uso de la palabra, Wagner logr demorar su ejecucin; nada extraa, en ese sentido, que sta se produjera tras un intenso perodo creativo y pocos das despus de concluir su Autobiografa. En el manicomio, Wagner sigui escribiendo y consigui una estabilidad que sorprendi a Gaupp. Esa estabilidad, sin embargo, se vino abajo cuando sobrevino un nuevo incidente, a partir del cual se orquest ahora s un trabajo delirante mucho ms sistematizado que la mera trama autorreferencial que he descrito. Sucedi que al leer el drama Schweiger de Franz Werfel, estrenado en enero de 1923 en Stuttgart, cuya temtica se ocupa asimismo de la enfermedad mental, Wagner encontr demasiados paralelismos con su obra reciente Wahn. Desde la soledad de su celda del manicomio, Wagner transform poco a poco esta contingencia en certeza: Werfel le haba plagiado. Ms an, sin evidencia alguna, comenz a creer que ese dramaturgo era judo y que los editores que rechazaron su drama tambin lo eran. Fue as como trab un autntico delirio de persecucin (un nuevo delirio, escribi Gaupp) por los judos. Pero en esta ocasin, la respuesta a esa certeza de haber sido plagiado tom, por fortuna, la senda de la edificacin delirante y no la del paso al acto. De esta manera, se vio empujado a elaborar un delirio tendente a purificar la literatura alemana de las nefandas influencias judas. Esta localizacin del perseguidor le permiti tomar una distancia adecuada y adquirir una templanza de la que en otro tiempo haba carecido, planeando una futura vida annima y calmada en alguna ciudad en la que ya no llamara la atencin, en la que a poder ser su nombre no estuviera en boca de nadie. Sus
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das transcurrieron sin demasiados sobresaltos en el manicomio de Winnental, entregado como siempre a la creacin de nuevos dramas. Slo la muerte, sobrevenida el 27 de abril de 1938, logr poner fin a su delirio de ser plagiado.
No comparto, por tanto, la interpretacin que Gaupp ofreci del caso Wagner. En mi opinin, Wagner no invent ningn delirio sistematizado hasta mucho tiempo despus de su paso al acto. En los aos previos a la comisin de los crmenes, ms que de un delirio sistematizado se trata nicamente de la planificacin rigurosa del acto y, quizs, de haberse entregado a la edificacin un delirio de ese tipo, el acto criminal se hubiera pospuesto indefinidamente. Como he tratado de desarrollar en Estudios sobre la psicosis, mientras no pudo localizar un perseguidor (Werfel y los judos) fuera de su certeza pulsional (Soy zooflico), Wagner permaneci encasquillado en esa trama de autorreferencias sobre su indignidad, pero sin poder dar ningn sentido ni explicacin delirante a esa verdad absoluta e indeleble que slo pudo or mediante las alusiones de sus convecinos varones. Siguiendo esta lnea argumental me parece evidente que la relacin entre el delirio y el acto criminal muestra, al menos, dos posibilidades: como ensaa el caso Wagner, cuando el sujeto permanece atrapado en la autorrferencia enfermiza y en la alusin sin conformar un delirio interpretativo, puede darse la realizacin del acto tendente a aniquilar al Otro malvado; por el contrario, como ensea la Aime de Lacan, hay sujetos que inventan delirios sistematizados en los que, llegando a ciertos callejones sin salida, rematan con la realizacin criminal.
Con esto dar por concluida esta conferencia. Espero que con estas reflexiones en voz alta haya contribuido a pensar lo locura. Ms me gustara eso que contribuir al establecimiento de un discurso dogmtico y cerrado en s mismo. Tambin espero que con vuestros comentarios y preguntas, este terreno del saber tan oscuro y resbaladizo pueda aclararse un poco ms; que seamos entre todos capaces de entender la razn de las cosas, como escribi Virgilio en su elogio de Lucrecio. Gracias.
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Elogio y defensa de la histeria*
Fernando Colina Venir a defender la histeria, y no solo a interpretarla, no es cegarse ante las trampas del deseo, ni identificarse completamente con sus peculiares modos de defensa, y de ataque aadira yo. Pues aquello de que el principio de que el ataque es la mejor defensa lo ejemplifica como pocos la histeria. Conviene recordarlo, adems, porque el psicoanlisis entiende principalmente de defensas. No estoy hablando aqu de la histeria decimonnica, la histeria de conversin, que suceda en un ambiente de represin social de la mujer que se transmita a la represin familiar, personal y subjetiva de cada histrica. Aquella histeria charcotiana, fabuladora, falsa, mimtica, plstica, mitomnica, rebelde. Tampoco se limita a defender su diagnstico, el uso del trmino histeria, ante la prepotencia de una psiquiatra positivista que lo ha desplazado sin consideracin ni condescendencia, siendo como es el ms significativo de todos, al menos para una clnica subjetiva. El mismo destino que comparte con la melancola.
Se trata, ms bien, de detenerse un rato a elogiar la parte ms noble de esta estrategia, la estrategia histrica, que coincide sustancialmente con la estructura profunda del deseo. Defender el deseo como sntoma de la vida y garanta de la
Texto leido en las V Conversaciones La Otra Psiquiatra. San Clodio. Ourense. Junio 2008.
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Elogio y defensa de la histeria
salud viene a ser lo mismo que reconocer el fondo histrico que le anima.
Por otra parte, si se admite tambin la existencia de una histeria vil, bochornosa, recriminatoria y falsamente reivindicativa, cuyas manifestaciones coinciden con un estrago del afn de dominio, defender la histeria viene a coincidir con defender un buen uso del poder, del deseo de poder. Recordemos que al igual que hay una melancola natural y otra adusta, una noble y otra vulgar, una salutfera y otra mortfera, o una paranoia bajo los mismos contrastes, tambin hay una histeria natural y amable (seductora y quiz en el peor de los casos caprichosa) y otra adusta (resentida, castradora, recriminadora). Hay que advertir que la reivindicacin flica de las formas clnicas o negativas de la histeria gira en torno al deseo de poder, tanto o ms que sobre el sexual, sin necesidad por ello de desvirtuar o traicionar a Freud. Aqu es donde hay un exceso sexual freudiano, que es ms que nada un olvido del deseo de poder, caso de que el deseo de poder sea el protagonista de la histeria con el mismo rango que el sexual, y caso de que estos dos deseos sean realmente distinguibles, que es mucho pedir, pues suelen presentarse uno antes del otro o los dos a la vez. La histeria, por lo tanto, es la gran defensora del deseo. Del D. Juan, hroe moderno del deseo, se ha dicho con razn que lo nico que sabe es desear. Otra cosa es que aparezca enseguida la otra cara de la moneda y se convierta pronto en un stajanovista que no sabe descansar ni desayunar con nadie, ni saludar a las maanas del mundo. Pues transforma la seduccin en conquista, la sexualidad en penetracin y la palabra en engao. De este modo su deseo insaciable despierta el deseo del otro para usarlo con los fines de dominio, victoria y sumisin. Sabemos tambin que su victoria necesita obstculos y que se recrea especialmente en el triunfo cuando se siente el primero, el iniciador, el vencedor original. Pero no por ello se desvirta su condicin mtica de hroe deseante de la modernidad. Saber extraer o drenar el deseo de los dems es la habilidad suprema de la histeria. Toda su dramaturgia est destinada
en primer lugar a crear un deseo vivo y un placer prometido. Destinada a la tarea de mantener el deseo vivo a cualquier precio aunque, efectivamente, el privilegio tiene un precio que pagar.
Nada podemos reprochar a la histeria por encarnar la insustituible necesidad de despertar el deseo de los dems, de avivar la vida con su alegre disponibilidad. Ahora bien, otra cosa es que, por sus inclinaciones defensivas, convierta su ataque en el impulso recortado del eterno iniciador que no sabe prolongar la experiencia. De este modo se convierte en un adicto del deseo del otro, al que vampiriza y coloniza transformndose no en su amable compaa, pues no sabe proseguir, sino en la simple encarnacin de lo que le falta, sin mayor satisfaccin para el otro que tener ante s, ms que el partcipe de su placer, el testimonio de su insuficiencia y de su limitacin. Curiosamente, nadie nos ensea a conocer mejor nuestros lmites que el histrico que nos compromete. Cosa que no deja de ser de mucho valor y con frecuencia de bastante agradecer. En vez de identificarse con el otro mientras despierta su deseo, en tanto le aviva, le hace renacer y le reanima camino de la amistad, se identifica solo con el deseo que despierta y no con el objeto que lo libra. Aqu se pierde en un vaciamiento del otro que muestra sus rasgos perversos y que coincide con el uso del otro para triunfar sobre el deseo. Como un ladrn que engatusa para quedarse con las joyas de los dems, en este caso las alhajas del deseo, que enseguida exhibir ante los dems. De este modo entendemos que ponga pronto en marcha el juego de ensalzar y humillar al otro, de obedecer y mandar, de idealizar y castrar. Bajo esta erotizacin inicial, que exige cierta idealizacin pero que concluye en dominio, entendemos la razn de sus caprichos y aspavientos, de sus giros y desplazamientos continuos.
El tropiezo descansa tambin en otro conocido fenmeno. En el hecho de que por su tesn para sostener vivo el deseo del otro, elige el camino de mantenerlo insatisfecho. De forma que cuando cree ya tenerlo bajo su dominio, completa su posesin con las bajas maas de la recriminacin que le desautoriza y desilusiona. La acritud, la intransigencia hisOriginales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009 137
trica, la cabezonera narcisista, se hacen presentes, bajo el peligro, eso s, de que el otro no se quede prendado en el juego de atraccin y ofensa que propone sino de que sencillamente se haste y se largue dejndola con su masoquismo a cuestas, camino de la oblacin, la abnegacin, la renuncia y la inmolacin sacrificial ante algn poder, que como sabemos es otra de las grandes salidas de la histeria cuando pierde la capacidad de seduccin. Y para el uso de esa llave, que abre y cierra el deseo del otro dejndole encerrado, ningn dispositivo le resulta ms til al histrico que la ganza de la culpa. La histeria es la gran culpabilizadora de la humanidad. La histeria, sin duda, es cristiana. Ningn otro sentimiento resulta tan favorable para su dialctica constante de agradar y desagradar. Sabemos que muchas personas eligen como discurso preferente de poder aquel que engendra la incomodidad y la falta en los dems, procurando hostigarlos para que se sientan culpables. Todos tenemos experiencia de personas dotadas de esa rara habilidad. Sujetos que en cuanto pueden dejan caer algunas alusiones morales ante nuestros deseos. Hay gente realmente sutil en estas artes de dominar a los dems picoteando en su culpa. Artistas que aprovechan los momentos de mayor intimidad, y casi hasta de ternura, para soltarte un comentario envenenado que abre tu vergenza en canal y te deja a su disposicin durante un buen rato, si no durante buena parte de tu vida.
Esta singular destreza tiene todo de histrica (ese sentimiento de ser acreedor de continuo y de sentirse siempre inocente y vctima) y hasta ahora tambin tiene algo de femenina: la histeria es la afeccin femenina por excelencia, o, al menos, lo ha sido hasta ahora, pues el futuro es mucho menos prometedor. Y esto es as, no porque venga determinada en los genes, como ahora se pretende hacer con todo, ni porque responda a algo esencial que defina a las mujeres, sino porque consiste en una daga delicada que ha tenido que perfeccionarse con tiempo para defenderse de un mundo secularmente dominado por la canalla masculina. Frente a la tosca bofetada, o las exigencias autoritarias del macho padre de familia, quiz las mujeres no hayan tenido ms remedio que perfeccionar esta argucia para sacudirse la infa138 Originales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
mia viril que las aprisiona. Lo cual no las exime de responsabilidad, si se les aplica su propia medicina y se las culpabiliza un poco, ni justifica su uso indiscriminado ni su afn de poder y casi de hombra. Habr que esperar a nuevos climas de igualdad para ver hasta qu punto este estilete de culpabilidad cambia de sexo y deja vislumbrar de forma ms natural el resentimiento que esconde. Tiempos en que la histeria no mantenga tanta diferencia sexual como sucede en la que an predomina. Por otra parte, la histeria, en tanto que encarna la invitacin a un tercero, representa como pocas inclinaciones humanas la apertura a la constitucin de la sociedad. La dialctica social, que no es otra cosa que la dialctica del deseo del otro, tiene una indudable raz histrica con la que coincide. El deseo se abre a un tercero, por lo tanto, a una contabilidad socializadora, gracias a que est ms pendiente del deseo del otro que de la persona del otro como tal, y no slo le interesa el deseo que el otro avanza hacia l, sino la mirada que lanza hacia otro lugar, donde un tercero le reclama tambin a l en cuanto que le roba protagonismo con su valor, le amenaza con la indiferencia y le demuestra cul es el objeto realmente deseable. De este modo, a fin de cuentas, consigue que todos queramos y disputemos por lo mismo, en una unanimidad que permite la formacin de los grupos y la cohesin social. El fenmeno le encontramos expuesto de tcitamente en Ovidio, por citar un maestro de la Antigedad, quien mucho antes que Freud (ese seor a quien Paco ya lea a los 15 aos), destac que una mujer no atrae la atencin por su bonito rostro, sino por el amor que su marido la tiene, y en esa coincidencia del amante con el marido se funda histricamente la sociedad, y se consagra en el adulterio. El componente negativo del proceso no deja naturalmente de comparecer con facilidad. Pues de este cruce de miradas el histrico consigue que el otro no solo quiera lo que nicamente a regaadientes se le va a conceder, sino que, al tiempo, desplace su inters hacia otro objeto que se empea en invitar a la funcin, ms que nada para derrotarle en cuanto tenga ocasin. Nada resulta ms satisfactorio y triunfante para el histrico que conseguir que alguien se vaya con l
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bajo el precio de haber dejado a alguien. En este sentido cohesiona y desune a la vez.
Para esta capacidad agrupadora, que viene sostenida por el motor de la identificacin, la histrica tambin posee alguna ventaja aadida: su mimetismo, su plasticidad, su facilidad dramtica, aunque se trate de de una identificacin aprovechada y superficial, casi de contagio, frvola y tocada por el defecto de la imitacin y el desplazamiento. No olvidemos, adems, que las manifestaciones de la histeria vienen determinadas por la recepcin que reciben sus manifestaciones. La interpretacin de la histeria exige una teora de la recepcin, como sucede en los estudios literarios, a la que generalmente concedemos poca importancia. Pero es tan importante la recepcin (histrica) de los sntomas como su produccin. Sin ella no es comprensible su significado ni adquiere rango suficiente su asombrosa plasticidad (Sydenham {1624-1689}: proteiforme y camalenica). Por ese motivo la histeria diagnostica la sociedad, porque revela su debilidad y sus propios sntomas en el modo como la acoge. Este es el ltimo elogio que la corresponde.
Si la histeria medieval desenmascara los abusos de poder de la cultura eclesial (las brujas y posedos, el satanismo y la alianza con el diablo, los estigmatizados), la histeria moderna y victoriana (la freudiana, la charcotiana) denuncia el abuso machista, la histeria postmoderna descubre un campo nuevo sin simbolizar. Espacios que ocupa y que, sin proponrselo, nos sirven para estudiar nuestro modo de vida e incitan a saber acerca del presente. Pues si el deseo de saber del hombre ocupa la primera frase del primer libro de metafsica en la historia de Occidente, algo hay que agradecerle a la histeria de que, como escribe Aristteles, todos los hombres tengan naturalmente el deseo de saber. Incluso muestra tambin su presencia en el prrafo siguiente, cuando el filsofo sostiene que preferimos el conocimiento visible a todos los dems conocimientos, pues el compromiso de la histeria con su cuerpo visual no rebaja su importancia aunque conozcamos el extraordinario valor de la dimensin visual en el pensamiento griego.
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De este modo, la histeria, como la guerra, encarnan las dos grandes comadronas del conocimiento. El territorio que hoy ocupa la histeria con predileccin es doble: de un lado, el espacio donde habita la hipertrofia del consumo, y, por el otro, la falta de rigor y responsabilidad tan caractersticos de nuestro tiempo (esa mezcla de inocencia y frivolidad).
La histeria, en su sentido colectivo, es la gran animadora hoy del consumo que sostiene la economa. Logra coincidir con lo que le falta al mundo. Se muestra como el gran sostn del mercado: el deseo de comprar. Como un atractivo motor de consumo y a la vez como causa del consumismo estpido y depredador, puramente imaginario, sin el cual, no obstante, el sistema se hunde. Las cosas son tiles porque se consumen y se compran, no por su utilidad intrnseca. En un dominio de moda, flujos, liquidez, movimiento y necesidad de crecimiento para mantener la tensin, la histeria muestra hoy su inigualable capacidad de desplazamiento, como una aplicacin ms de la clebre continuidad del movimiento uterino, del nomadismo y de la capacidad de estar siempre en otro lugar. Los objetos se han vuelto inconsistentes y huidizos, as que la astuta histeria ha abandonado con gusto la clnica para enseorearse por todo el escenario social, demostrando una vez ms su plasticidad y sus dotes para identificarse con todo lo que la ponen delante. El amor en ella es transporte, mstico o fsico, que eso da casi igual. Lo importante es que ame sin deseo o desee sin amor, pero que en cualquier caso nunca se entiendan Afrodita y Eros. Este es el fundamento actual del comercio.
Aqu la histeria se revela como lo que es: la ocasin para extraviar la palabra o su conversin en cuerpo alienado, mercantil y fetichista. En un mundo de cosas, reina la histeria por la magnitud de su cuerpo, donde la conversin ha sido sustituida por la exhibicin en un desplazamiento mucho ms conforme al gusto actual. Y tambin donde la represin va siendo sustituida poco a poco por la supresin, por la capacidad para mirar a otro lado y mostrarse ciegos e indiferentes con la realidad que no interesa o no conviene. Ese prefiero no saber nada de eso, que es la otra cara del
impulso a saber que encarna igualmente, y que a veces como derecho a no saber adquiere una legitimidad que se opone a lo ms absurdo de la ciencia y el progreso.
Llegados a este lugar, es tentador concebir la verdad como un discurso necesariamente histrico. Entenderla como un objetivo que no termina de llegar, como un retroceso irreductible, como un desvelamiento que vela, segn la paradoja con que ha acabado identificndola la metafsica occidental. La verdad, entonces, es ese paso atrs que da siempre la histeria cuando, curiosamente, llega la hora de la verdad. Histrico, entonces, es todo lo iniciador, lo que slo seduce para darnos enseguida la espalda y dejarnos por fortuna con las ganas; con las ganas de seguir deseando, insatisfechos pero insistentes, en pos de lo verdadero.
Al tiempo, la tolerancia receptiva facilita tambin su soltura para hacerse con aquellos sntomas que, sin tener causa evidente, son juzgados benvolamente por la sociedad. Lase la depresin, la fibromialgia o cualquier nuevo sndrome que venga a ocupar los espacios sin simbolizar, a los que provee de sentido, de ocultacin, de trampa y de una inocencia campal, elevndose de este modo a constituirse en testimonio de nuestros fracasos. Por si fuera poco le permite agruparse en un grupo escogido de presuntos incomprendidos que le facilitan un suplemento de identidad. La histeria se muestra dispuesta a convertirse a un grupo como antes se converta en el desplazamiento corporal. Una identidad que fcilmente se desplaza a la victimizacin y reivindicacin de una inocencia a prueba de toda responsabilidad. La bella indiferencia se transforma dcilmente en acusacin.
Convertir las quejas en acusaciones es el camino de la culpa a la acusacin. Sufro luego acuso. Sufro: indudablemente alguien tiene que ser causante, as razonan las ovejas enfermizas (Nietzsche). Cultura de la inocencia que no quiere or hablar de culpa y menos de responsabilidad, si no es de la del otro. La histeria ha ocupado pronto ese espacio receptivo de la inocencia que la tienta con facilidad.
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Este es el fondo hstero-paranoico de la sociedad actual. E hstero-melanclico de sus ciudadanos en la medida en que el sufrimiento es hoy, antes que nada, depresivo.
La histeria nos ensea, por lo tanto, que culpa y responsabilidad no coinciden enteramente. Las diferencias entre moral y tica, o entre tica superyica o subjetiva, o entre la tica de la conviccin y de la responsabilidad, las seala la histeria con nitidez. La culpa es la condicin necesaria pero no suficiente de la responsabilidad. La culpa debe comparecer pare retirarse ante la responsabilidad naciente.
La culpa es vertical y no sale de uno mismo. La responsabilidad es horizontal, dialgica, interrelacional. Ser responsable es ser dueo de la accin. La culpa, en cambio, inhibe la accin y se transforma en idea (inocente), en conviccin.
La responsabilidad como garanta de ser dueo de los actos propios. El responsable inicia antes la reparacin, el culpable no, se paraliza y se recrea en ella. La culpa responde ante Dios, la responsabilidad ante los dems.
Hacerse cargo del deseo es tarea de la responsabilidad, perderlo de la culpa. Sneca le advierte a Lucilo en un mundo estoico, poco histrico (96): Te he prohibido deprimirte y desfallecer.
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Goce, cuerpo y escritura
Chs Gmez
Estoy convencida de que hay dos cosas en la vida que son fundamentales: las delicias de la carne y la delicias de la literatura. Yo he tenido la suerte de disfrutar de las dos por igual... Nagiko La biografa infantil, su instancia y su motor, son la forma en la que han sido entregadas las figuras del saber, el goce y el objeto Intervenciones y textos. Lacan
The pillow book es una pelcula fascinante. La vi por primera vez en el Festival de Cine de Sitges en 1997 del que fue ganadora. La primera impresin fue de sorpresa por su inscripcin en aquel certamen sobre cine fantstico y de terror. Era en el significante fantstico donde se abra la diferencia, porque el de terror sencillamente lo obvi. En todo caso, ms all de lo fantstico estaba lo inclasificable.
Verla en gran formato es una experiencia esttica nada comparable con su visualizacin en formato casero en el que la he visto al cabo de estos aos sin que por ello haya perdido nada de la estela de su primer impacto.
Greenaway es un director de cine muy particular, que se reconoce a si mismo como pintor. De hecho su formacin inicial fue como tal en la Escuela de Arte, en donde estuvo desde el ao 1960 hasta el 63, en pleno auge del arte conceptual y del Pop Art en EEUU. Fue despus de este tiempo cuando se interes por el cine europeo, especialmente por: Antonioni, Bergman, Godar, Passolini y Resnais. Como
seala Jorge Gorostiza en el libro que dedica a su obra, podra realizarse un anlisis de su filmografa a partir de los cuadros y autores que en l han influido: Vermeer, Piero Della Francesca, Franz Hall, los paisajistas ingleses, los prerrafaelistas... pues para l, el cine no es ms que una extensin de la pintura. Si l se nombra como pintor, parte de los crticos cinematogrficos definen su produccin como anticine y a l como anticineasta. Inquieto respecto de las caractersticas tradicionales del cine dedica mucho tiempo a otras actividades en un intento de investigar, y modificar las limitaciones del mismo, en un intento de reinventar el sptimo arte, que para l en el mundo occidental est sujeto a cuatro tiranas: el texto, los actores, la cmara y el cuadro.
Greenaway, amante de lo barroco, del exceso y rompedor en su relacin con la cmara, tanto en planos como en el encuadre, es un autor ubicado en la frontera, en el lmite. Es un innovador, un creador sobre todo en su relacin con la cmara, de cuya esclavitud l intenta escamotearse subvirtiendo su uso. Sus films bellos en general, a veces se tornan inquietantes al rozar lo siniestro, pero no se sostienen solamente en la bsqueda de la belleza o en la sofisticacin de la imagen, cada vez ms elaborada, sino que bajo cada plano hay todo un soporte ideolgico y conceptual que lo sita distante de los presupuestos y prototipos del cineasta europeo al uso, al margen de los supuestos del cine comercial habitual. Prefiere actores teatrales y no es nada convencional en el uso de texturas, formas o referentes utilizados, como puede ser su concepto de belleza, o las influencias de las que parte. Polifactico, transgresor, purista hasta el exceso rompe el lenguaje narrativo habitual cinematogrfico, lo que lo convierte en un inclasificable.
En sus pelculas nada es lo que parece... sus obras presentan un collage de escenas que podran ser analizadas una a una individualmente de manera que cada una podra ser nuclear y definitiva de algn aspecto que l explora en ese momento. Su pelcula es un lujo para los sentidos. Fascina al introducir como novedad la presentacin de mltiples pantallas que a manera de ventanas superpuestas sobre la imagen principal permiten ver la misma escena desde ngulos diferentes,
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aumentando as el efecto preciosista que la pelcula contiene recrendose en detalles que de otra manera habran pasado desapercibidos para el espectador. La pelcula, como la obra de cualquier creador tiene su firma, sus marcas de estilo invariables: la importancia y presencia constante de los nmeros, los juegos de colores y texturas como una de las maneras de tratar el tiempo y su dimensin subjetiva en la vida de la protagonista, o la mezcla de diferentes tipos de msicas en la banda sonora, que en este caso combina, la msica tradicional japonesa, con la clsica o la metlica y estridente, en los momentos de mayor tensin dramtica. Otra constante en la cinta es el texto impreso superpuesto en este caso en varias lenguas, con el que impresionar y capturar nuestra retina: el francs, el japons, el ingls... que entremezclados con el blanco y negro, el sepia y el color, sirven de colofn para alejarnos o acercarnos a la temporalidad de la protagonista, para llevarnos al presente inmediato o introducirnos de la mano de la memoria y de su construccin, en el recuerdo de la infancia. De esta manera y aunque l dice que no le interesan las narrativas de las pelculas, puesto que para eso ya est la literatura, en este film ha conseguido construir un texto especialmente bello del que pueden hacerse multiplicidad de lecturas segn sea el inters del espectador. Puede gustar o no su extravagancia, su barroquismo extremo a veces, su experimentalismo, su oscuridad o su erudicin, pero lo que no produce es indiferencia. Es una buena manera de tratar el tema del cuerpo, ya que junto con la escritura est presente desde el primer plano. Greeneway plantea el cuerpo como un texto que se puede leer, pero podra ilustrar muchos otros aspectos.
El cuerpo escrito, acariciado, objeto deseado, despedazado, el cuerpo objeto de culto, cosificado, cadaverizado, atravesado, constituye la presencia ms constante en la pelcula; sobre l girar toda la trama desenvuelta en tringulos cada vez ms complejizados, sobre los que se articularn: fantasmas, intrigas y venganzas, de manera paulatina.
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Los libros, como los nmeros, la arquitectura o la pintura, son una de las obsesiones del director. En este caso sern ideogramas los que aparecen escritos en la piel de los sujetos, a fin de obtener del editor algo que guarda como una reliquia y que ahora descubriremos al desarrollar la trama que la argumenta. The Pillow Book Greenaway cuenta que el da del cumpleaos de Nagiko, su padre, un calgrafo de Kyoto, escribe en la cara de su hija su nombre, mientras recita una frmula semejante a la del Gnesis, firma su obra como si de Dios mismo se tratase. Este ritual lo repetir en cada cumpleaos de la nia: Cuando Dios model con arcilla al primer ser humano le pint los ojos, los labios y el sexo luego escribi el nombre de la persona para que no lo olvidara. Cuando dios aprob su creacin dio vida al modelo de arcilla pintada firmando con su nombre.
De esta manera el cuerpo de Nagiko quedar envuelto y erotizado por la letra escrita por la mano de su padre sonorizada con su voz. A partir de entonces la vida de Nagiko se ver impelida a buscar amantes que caligrafen su cuerpo, y esa actividad ser el centro de su vida. Cada ao se repite la misma ceremonia: mientras su padre escribe y lee en voz alta el texto, su madre que le ense el chino mandarn, canta. La ta de Nagiko lee cada noche a la nia el libro que guarda en la almohada tal y como es habitual en la tradicin japonesa y que da titulo a la pelcula: The pillow book. El libro Makura no Sshi, es el Diario Intimo, de la Dama Sei Shonagon, con la que Nagiko comparte el nombre. Su ta, a la vez que lee, le recuerda que cuando ella cumpla 28 aos el libro habr cumplido 1000 aos. El imperativo: no lo olvides inscribir su marca en la vida de Nagiko.
Sei Shonagon era una cortesana del Kyoto del siglo X. La riqueza exuberante de sus descripciones, el hecho literario y el libro mismo como objeto, sern junto con la lectura y la escritura, los fieles acompaantes de Nagiko a lo largo de su vida, de tal manera que sobre ellos nos dir: los mayores placeres de este mundo son los de la lectura y los de la carne y yo he tenido la suerte de disfrutar de los dos por igual.
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En cada cumpleaos el padre repite el ritual y acude a ver a su editor. En una de esas ocasiones Nagiko ve como ste sodomiza al padre y al final de la escena intercambian los textos escritos del padre por dinero. En ese momento la voz en off de Nagiko dice: Tuve la certeza de que para entender lo que haba visto habra de pasar mucho tiempo. A los 6 aos decid escribir un diario como Sei Shonagon y anotar all todos los relatos con mis amantes. El mismo da que comienza a escribir su diario, conoce al que ser su marido, hijo adoptivo del editor. La escena del primer encuentro de Nagiko y su futuro marido ocurre en la imprenta, en la que espera que su padre finalice el encuentro con su editor. De nuevo la voz de ella en off: El sentido del olfato era muy fuerte, me gustaba el olor del papel de todo tipo, me recordaba a la fragancia de la piel. Cuando el padre regresa a su lado, Nagiko pregunta: Por qu vienes a verlo? Tambin le has puesto nombre? Decidida ya a tener amantes que le caligrafen el cuerpo, duda entre procurarse un buen amante o un buen calgrafo, a la vez que busca incansablemente el amante-calgrafo ideal.
Hace ensayos con los haikus: El olor del papel blanco es como el olor de la piel de un nuevo amante que hace una visita sorpresa en un jardn lluvioso; la pluma es como ese instrumento de placer sobre cuyo propsito nunca hay duda, pero cuya eficacia siempre se olvida. El casamiento de Nagiko se realiza por todo lo alto pero el matrimonio se rompe pronto, tal y como ella haba previsto. Su marido rechaza y desprecia repetir el ritual de cumpleaos que Nagiko le solicita y que considera una niera. Nagiko se refugia ms en los libros y en su diario. Las desavenencias van en aumento. Su marido reprocha los gastos en libros y se cela del diario al que ella confa secretos a los que l no tiene acceso. No entiende la pasin de Nagiko, ni nada de lo que est en juego. A su reproche por el gasto, ella responde con la irona y el desprecio, desvelando as su ignorancia. La relacin de Nagiko con los libros, la escritura y su diario, resulta insoportable a su marido que decide resolverlo incendiando su biblioteca, como modo de violar su intimidad.
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El incendio provoca la huida de Nagiko a Hong Kong, en donde malvive como pinche de cocina en un cutre restaurante, a la vez que se hace calgrafa: estaba decidida a mantener viva la ocupacin de mi padre. El da que cumple 21 aos intenta regalarse la felicitacin del padre. Reproduce el texto en una mquina de escribir y se lo pone despus sobre su cuerpo. La mquina acaba en el WC, al constatar que sin el otro que escriba sobre su cuerpo, el efecto no es el mismo.
Convertida en modelo de xito se transforma en objeto codiciado por los hombres, que seducidos por su belleza, escriben sobre ella a cambio de sexo. As Nagiko va de encuentro en encuentro, en un fotomatn que parece imparable, a la bsqueda del amante-calgrafo ideal que nunca aparece... La serie que tiende al infinito la inician: un artista vanidoso, un funcionario, un graffiti, un matemtico que le llena la espalda de sumas y el pecho de restas, mientras su mujer canta... Ninguno logra sacarla de la insatisfaccin hasta que finalmente aparece en escena Jerome: cosmopolita traductor ingls, que habla cuatro idiomas y gusta de los placeres del sexo. l, como el padre de Nagiko, mantiene encuentros sexuales con el editor, que de nuevo es reintroducido en la trama triangular. l la convencer para que consienta en ser pluma y no papel como hasta ahora, cosa que lograr, con algn rodeo y un rechazo inicial. Se conocen y Nagiko pide que le escriba algo en su cuerpo. Jerome le escribe su propio nombre en el brazo y la ira de Nagiko se desata: No escribes... haces garabatos.
En un segundo momento Nagiko acepta escribir sobre l, y aunque se queja, pues desconoce el placer que eso le proporcionar, acepta porque sabe que es el amante del editor que ha rechazado sus libros por la mala calidad del papel. La venganza En esta tesitura surge un plan de venganza, que Oky, el fotgrafo enamorado de Nagiko, trama al ver amenazado su lugar por Jerome. El joven ingls pasa a ser la vctima ignorante a sacrificar por partida doble y por motivos diferentes. La trama se complejiza. Las venganzas en juego se multiplican como ocurre con las ventanas que se despliegan en la
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pantalla. Nagiko deja de ser el soporte de la escritura para convertirse en la escritora de las pginas de un nico libro, formado por 13 libros que Jerome portar en su cuerpo destinados al editor, al que tambin ella quiere destruir por partida doble: por haber rechazado sus escritos y por haber sodomizado y vejado al padre. Abandona el papel sobre el que escriba para pasar a usar la piel como soporte de los mismos, a la vez que contina escribiendo haikus identificada a Sei Shonagon.
La lgica que la empuja en su venganza es: si no puede seducir al editor, puede seducir a su amante y asestarle una estocada mortal. Pero algo se le escapa en su plan... la contingencia del encuentro con Jerome ha introducido un imprevisto: el amor, que desbaratar todo el montaje hasta el final. Ambos se enamoran y en ese momento el giro que introduce en la trama, cambia toda la escenografa de la pelcula: sta se satura de imgenes, de msica, y de texto impreso en francs. Una avalancha de escenas se superponen y nos inundan saturando nuestros sentidos. Se imprime sobre la pantalla la letra de la cancin de amor que Nagiko canta, mientras ellos se aman. Jerome escribe el Padre Nuestro sobre el cuerpo de su amada, a la vez que ella canta: mezcla perfecta el sexo de un ngel, un hombre cambia. Jerome ser el nico hombre que repita la escena ritual del padre sobre el cuerpo de Nagiko de manera satisfactoria. El juego Se inicia el juego; Jerome ser el portador de 13 libros que ella enviar al editor a travs de los cuales ejecutar su venganza.
El 1 es el libro agenda. Cuando Jerome llega a casa del editor, se desnuda y deja al descubierto todo su cuerpo escrito. El editor llama rapidamente a sus secretarias para que copien el texto, pues percibe que es efmero... frgil... evanescente...Antes de perderlo para siempre, lo toca, lo acaricia, lo huele, lo lame... El sudor de Jerome lo diluye, lo difumina, lo licua... y as transformado en tinta sin ms, el secreto que portaba desaparece en el sumidero arrastrado por el agua.
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En primer plano en la escena el sumidero devorando el texto. Cierre de plano en negro.
El editor entra en el juego. Acepta su publicacin, pues ama el soporte. Concluido el pacto, Jerome se va con l, pese a la peticin de su amada de que no le acompae, pues para ella sera traicionar su amor. Me voy con tu consentimiento bromea Jerome con Nagiko, imponiendo de esta manera su condicin de amor: que los celos estn presentes. Nagiko se cela porque de nuevo contempla la escena sexual entre ambos. Otra vez excluida al no ser la nica para Jerome... Loca de celos se va y lo abandona para de nuevo frecuentar el bar de alterne en donde seduce a los hombres, que a partir de ahora continuarn el juego. Enva el 2 libro: El libro del Inocente. El 3: El del idiota. El 4: el del impotente. El 5: el del exhibicionista.
A partir del 5 libro Jerome est enloquecido de celos. Reclama su lugar de papel, sobre el que ella ha de escribir sus textos. La escena es ahora de alto dramatismo: Jerome golpeando sobre la puerta de la casa de Nagiko le suplica que le deje entrar... le declara su amor... le pide que le hable... pero Nagiko... no contesta. Ante el silencio de Nagiko, Jerome busca a Oky, el fotgrafo, para averiguar que le ocurre a su amada. Oky aprovecha la desesperacin de Jerome, para desplegar su estrategia de venganza sobre l. Le cuenta con todo lujo de detalles, para aumentar su desesperacin y sus celos, como ella y su doncella cuidan del cuerpo de los hombres que han de llevar los textos en su piel. Se demora en explicarle cmo los lavan... los afeitan... y le dice que Nagiko lo ha dejado asustada porque Jerome es escritor. A la vez que le cuenta esto desliza la posibilidad de un suicidio por amor como salida para atraer de nuevo la atencin de Nagiko. Mensaje que vela la verdad de su deseo: desembarazarse de l y as tener va libre para conseguir a Nagiko con su amor siempre rechazado. Jerome ya en casa de Nagiko comienza a escribir y a tomar las pastillas que Oky le ha dado. De nuevo gran intensidad de imgenes, saturacin de textos... de msica... que acompaan a un Jerome aturdido, embriagado, y que desesperado de dolor, pasa al acto el deseo de Oky.
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Tumbado en cama con el libro de Sei Shonagon sobre su vientre, emborrachado de frmacos y alcohol, se desliza hacia la muerte, dejando una nota de despedida: Nagiko renete conmigo en la biblioteca, en cualquier biblioteca, en todas las bibliotecas. Tuyo Jerome. Cuando Nagiko llega a casa, encuentra a Jerome. La alegra inicial por el reencuentro se hace desesperacin al descubrir que no est dormido sino muerto. Lo llora amargamente y escribe sobre su cuerpo, ya cadver, el libro del amante. Se celebran los funerales y Oky contento, avisa al editor de la muerte de Jerome y del secreto que ste porta.
Nagiko quema toda su produccin: sus libros, sus ropas, las fotos, los diarios... y regresa de nuevo a Japn a casa de los padres, ya muertos. Fue el segundo incendio de mi vida. El primer incendio me haba echado de Japn, el segundo me llev de vuelta.
El editor conocedor por Oky de lo ocurrido, profana la tumba y roba el cadver de Jerome. Comprueba que tal y como ste le haba dicho, tiene escrito un texto sobre su piel. Con un fino escalpelo separa y recorta cuidadosamente la piel escrita, transformada en adorado objeto, a la vez que tira lo que queda del cuerpo ensangrentado, que como resto inservible acaba en el camin de la basura. El libro de la piel de su amado se convierte as en el objeto agalmtico, precioso que guarda para su goce. Nagiko, que haba prometido a Jerome 13 libros, comienza de nuevo el envo al editor, esta vez a cambio del libro de la piel de su amado. Ahora Nagiko no escribe a cambio de sexo, sino para obtener su objeto de amor.
Enva el 7: el libro del seductor, el 8: el libro de la juventud. Desde el 8 libro el juego se complica y se introduce una nueva variable. Ahora el editor habr de resolver el enigma de la localizacin del texto. Los ideogramas se esconden en el cuerpo, entre sus pliegues, en lo ms recndito e insospechado, de manera que no sern visibles a simple vista, ni con los cuerpos desnudos a modo de torneado lienzo. Detrs de las orejas... en los prpados... en el escroto... de nuevo se aumenta la tensin dramtica y se desencadena la furia del editor desafiado por Nagiko.
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El libro 9 es el libro de los secretos, el 10 el del silencio, y la escritura va oculta paradjicamente en la lengua. El 11: es el de la traicin, el 12: el de los falsos comienzos y el 13: el de la muerte, libro con el que concluir el juego en un acto ceremonial, que como al principio inaugura el film. En este libro final, Nagiko enva a un luchador de sumo que porta escrito en su gran cuerpo el siguiente texto: se que has chantajeado, violado y humillado a mi padre; tambin sospecho que has destrozado a mi marido, pero ahora has hecho el peor de los crmenes: has profanado el cuerpo de mi amado. Tu y yo sabemos que ya has vivido lo suficiente. Con el libro de la piel de Jerome resbalando sobre el cuerpo del editor, fundido en un abrazo con l, el luchador de sumo ejecuta la sentencia con una navaja de afeitar que hace deslizar por el cuello de ste. Finalmente Nagiko guarda el libro de Jerome en un adorno floral tradicional japons. Al fondo de la escena la niera con el beb de Nagiko y Jerome. Escena final que cierra un crculo en el que Nagiko recuerda el imperativo de su ta: hoy que cumple 28 aos se cumplen 1.000 aos del libro de Sei Shonagon. Ahora cuenta ya con las experiencias suficientes como para escribir sus propias listas y su propio diario ntimo. Ultimo plano: Nagiko amamanta a su beb, y la sutil cada del kimono sobre su hombro desnudo deja ver un tatuaje, que se supone es el libro del amante que portaba Jerome en su cuerpo. Nagiko reinstaura sobre su hijo el ritual de su padre con ella, mientras suena de fondo msica tradicional japonesa. Una lectura
De manera extraordinaria el film nos presenta en primera instancia el cuerpo como simblico, imaginario y como real invitndonos a disfrutar adems del guin, de la sensual caligrafa japonesa bajo la que late como real la muerte. La pelcula da cuenta de la diferencia entre texto y cuerpo, a la vez que a travs de la vida de Nagiko nos revela las marcas de goce que un cuerpo porta convirtindolo en cuerpo sexuado y erotizado.
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Es la marca de la escritura de ideogramas japoneses que sobre el cuerpo realiza el padre la marca de goce que dirigir su vida. Asistimos adems a los diferentes cambios de posicin subjetiva de Nagiko: ser escrita hacerse escribir escritora, con todo lo que eso supone en relacin al goce en juego. Su dios-padre inscribe el nombre de Nagiko repitiendo un ritual que como trauma inicial, servir de molde para la construccin de un sntoma. Nagiko es el objeto de goce del padre al cul ella se identificar. Su padre, calgrafo ideal, erotiza la piel de Nagiko al escribir sobre su cuerpo envuelto en la voz que sonoriza su escritura, mientras su madre mira la escena. Su padre, como primer objeto ser lo que busque en su vida de manera incesante en el recorrido de cuerpos que ella hace. El goce de ser escrita que intercambia por sexo con los calgrafos, la dejan en la insatisfaccin permanente vindose obligada a catapultarse, de cuerpo en cuerpo, en nuevas bsquedas hasta que, la presencia de Jerome desencadena el reencuentro con el primer objeto de amor y pone fin a la bsqueda, ubicado en el lugar de su primer objeto de amor. Gracias al amor, Nagiko cede en su goce y acepta la demanda de amor de Jerome: convertirse en pincel que escriba sobre l, a la vez que ste impone su condicin amorosa: que los celos estn presentes.
Nagiko cautivada en la mirada clandestina de la escena de la sodomizacin del padre, en la que mira y es mirada, es expulsada por la introduccin de un tercero en la escena. Convertida as en no-toda deviene objeto para el padre cado, al que intentar restituir durante toda su vida. La escena de la relacin sexual entre su amante y el editor
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actualiza la primera escena traumtica provocando que huya loca de celos sin querer saber nada de Jerome.
Nagiko se identifica al padre. Su sntoma en un primer momento es la escritura en el cuerpo. La presencia de Jerome como partenaire-sntoma introduce el amor en la historia y permite al goce condescender al deseo y tener un hijo, adems de convertirla en escritora logrando as un saber hacer con el sntoma. Greenaway en su pelcula nos cuenta la aventura amorosa del sujeto con el significante que inscribe en el cuerpo las marcas de un goce muy particular, de cuyos avatares no quedar indemne la vida de la protagonista. Bibliografa
1. Miller, Jacques-Alain: El lenguaje aparato de goce. Buenos Aires, coleccin Diva, Junio 2000. 2. Gorostiza, Jorge: Peter Greenaway. Madrid. Ed. Ctedra, 1995. 3. Lacan, J.: Seminario 11. Buenos Aires. Ed. Paids, 2001. 4. Miller, Jacques-Alain: Lgicas de la vida amorosa. Buenos Aires. Ed. Manatial, 1991. 5. Miller, Jacques-Alain: Introduccin a la clnica lacaniana. Barcelona. Ed. RBA, 2006. http://www.wikipedia.org http://www.terrazared.com.ar//web_es/pires/html/1/sei _c..html
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Psychiatric emergency and subjective emergency
Francisco Ferrndez Mndez M.I.R. IV Psiquiatra, Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid fferrandez@hotmail.com Resumen
Abstract
La definicin de urgencia en psicopatologa es en ocasiones tan difcil que puede acabar por entenderse como un problema institucional antes que clnico. Por otro lado, en la prctica no se nos suele ocultar que la vivencia subjetiva de la urgencia no siempre coincide con lo que los servicios de salud mental en su actual organizacin entienden por urgente. El presente artculo recoge reflexiones en torno a esta cuestin, fruto del encuentro en Buenos Aires con el Dr. Emilio Vaschetto y otros psicoanalistas, que llevan algn tiempo dedicados a la investigacin de la urgencia en su vertiente subjetiva.
In psychopathology, the definition of emergency is sometimes so difficult that can finally be understood as an institutional matter rather than a clinical matter. On the other hand, in clinical practise is easy to realize that subjective experience of emergency somtimes does not coincide with what mental health services understand as urgent. This article tries to think about this cuestion starting from the work and investigations by Dr. Emilio Vaschetto and other psychoanalists from Buenos Aires.
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Palabras clave
Key words
Urgencia psiquitrica, urgencia subjetiva, crisis.

Psychiatric emergency, subjective emergency, crisis.
Urgencia psiquitrica y urgencia subjetiva 1. Introduccin A cierta hora de la madrugada en un hospital general cualquiera, no resultar extrao escuchar el rezongo de un mdico de urgencias que protesta por el tiempo perdido en la atencin de lo que l, sometido a las tensiones de la demanda acuciante y la prisa por la respuesta, no considera una urgencia. Entre el ejemplo paradigmtico de un esquizofrnico agitado en pleno brote y con la amenaza en ciernes de un paso al acto agresivo, y el del neurtico angustiado por la prdida de referencias en su vida y cuya nica demanda es ser escuchado, se da toda una serie de consultas para las que la pertinencia de una atencin inmediata o diferida se dirime no tanto en funcin del caso en s como de factores institucionales y, por qu no, tambin ideolgicos. La urgencia psiquitrica, como accidente existencial, asistencial y nosolgico que interrumpe de una manera u otra el devenir biogrfico de un paciente, es ya de por s difcil de definir. Tal vez por ello acabe siendo muchas veces el cajn de sastre institucional donde van a parar los sujetos cuyo seguimiento a largo plazo no se ha mostrado eficaz o, en casos peores pero tristemente frecuentes, ha sido negligente. El destierro de la subjetividad del terreno de la asistencia psiquitrica y psicolgica en el mbito de la salud pblica obedece a muchos factores, algunos de los cuales tienen desgraciadamente que ver con la intromisin en el campo de la teora de intereses ms o menos espurios. Las consecuencias se hacen sentir de manera privilegiada en esos casos agudos, impostergables, que llamamos urgentes, y cuyo afrontamiento variar notablemente segn qu hiptesis etiolgica y tcnica se tome como punto de partida. En lo que sigue
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hablaremos de las urgencias psiquitricas en general, sealando en cada caso cmo la consideracin desde el punto de vista del sujeto, la medida en que puedan ser o llegar a ser tambin una urgencia subjetiva, puede contribuir a cambiar la tendencia ciega a la repeticin que tie muchos historiales clnicos. 2. Lmites de la definicin de urgencia psiquitrica Aquel mdico airado que dibujbamos al inicio como un profesional al borde del burnout, anhela en su fuero interno los rboles decisionales y protocolos de actuacin que tanto agilizan el trabajo en otras disciplinas y de cuya insuficiencia adolece la psiquiatra. No dudar en la contencin de una agitacin manaca, ni se dejar engaar por una pseudocrisis comicial en una paciente histrica. Sabr incluso descartar una patologa cardaca, una hipoglucemia o un embolismo pulmonar en un paciente en pleno ataque de pnico, tratndolo llegado el caso mediante un ansioltico. Pero no podr por menos que sentirse extrao ante la demanda de ayuda de quien, sin que su vida corra peligro, acuda a urgencias con el slo riesgo de ver desmoronarse sus seguridades, creencias, defensas, valores o vnculos. Y, claro, protestar: esto no es una urgencia, sin que pueda defender ticamente tal reaccin. Una sociedad que se pretende del bienestar no puede soslayar la atencin de los hijos del malestar que induce si no es al precio de escotomas o negaciones cuyo cinismo cobra en ocasiones el brillo de lo escandaloso. Como no puede ser de otra manera, se diagnostica lo que ya se conoce. Que es lo mismo que decir, con Wittgenstein, que el lmite de lo nombrable es el horizonte de nuestra mirada como clnicos. No objetaramos nada al respecto de no ser porque, en el caso concreto de la urgencia psiquitrica, esta circunstancia instala una paradoja insoslayable desde su misma definicin. La cuestin no radica ya en que slo se pueda tratar lo que en el zeitgeist actual se identifique como trastorno o enfermedad, sino que, llevado el concepto a sus ltimas consecuencias, hablar de urgencia sin tener en cuenta la subjetividad nos aboca a una tautologa estril. Sigamos este camino partiendo de la definicin de emergencia psiquitrica que aparece en los principales tratados sobre psiOriginales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
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quiatra, por ejemplo la de Kaplan en su sinopsis: un trastorno grave del estado de nimo, el pensamiento o la conducta que requiere de atencin inmediata. La urgencia psiquitrica se ve, por un lado, limitada por la nosografa. No hay urgencia donde no hay, al menos, la intuicin diagnstica de un trastorno, que, adems, debe ser grave. Por otro lado, no hay urgencia donde no se requiere una atencin inmediata. O, de otra manera, es urgente lo que puede ser atendido en el aqu y ahora. Con lo que de esta definicin quedan excluidas situaciones tanto o ms amenazadoras para el sujeto que las clsicamente descritas. La perplejidad psictica o la angustia vaga de un neurtico a punto de tomar una decisin vital pueden, para la psiquiatra, ser tratables en un segundo tiempo. Pero una psiquiatra que tenga en cuenta el concepto de urgencia subjetiva sabe que son, precisamente, el momento ms crtico, sin cuya adecuada atencin el regreso al statu quo ante, el restablecimiento, no modificar en nada la posicin subjetiva ni prevendr ninguna recurrencia. Y esa atencin no parece poder darse de forma sincrnica, puntual, sino que exige un despliegue en el tiempo. Llevada al absurdo, la definicin de urgencia psiquitrica recuerda a la que Stern dio de la inteligencia: urgencia ser lo que debe ser atendido de forma urgente. Es decir, lo que pueda reconocerse y, por ende, resolverse. Paradjicamente, y sin que la posicin del sujeto se haya modificado ms que en el espacio, un paciente internado por ideacin suicida dejar de ser urgente para pasar a estar en tratamiento. La urgencia finaliza ni ms ni menos que cuando termina la atencin por el servicio de urgencias y es derivado a otro dispositivo. 3. Oferta y demanda Para encontrar el origen de la atencin urgente a los pacientes mentales debemos retroceder a principios del siglo XX, cuando el ejrcito ruso, enfrentado a Japn, comienza a tratar en la retaguardia del campo de batalla las secuelas psquicas de los combatientes como forma de restablecer su salud para que pudieran ser devueltos al frente. Esta prctica, que luego adoptara el ejrcito estadounidense en las sucesivas guerras mundiales y ms tarde se generalizara como forma de atencin de las neurosis traumticas, viene
marcada desde su inicio por, al menos, dos ideas: la de utilidad y la de recuperacin. Sobre la utilidad en general, y pecando voluntariamente de suspicaces, no nos parece que sea mala estrategia preguntarse de entrada para quin ha de resultar til tal o cual medida.
Un servicio de urgencias no puede, en ocasiones, desplazar la obligacin de intervenir en un caso, por ejemplo, de agresin. Pero el tantas veces invocado riesgo para s o para terceros slo contribuye a distanciar an ms la demanda original, si es que sta parte del sujeto, para acercarla a los lmites de lo legal, de la psiquiatra como guardiana del orden social. Papel que asumi con gusto entre finales del XIX y principios del XX, pero del que bien le valdra cuidarse hoy en da. Sabemos que los alienistas de aquellos aos, perdida la fe en los tratamientos disponibles y hacinados los psicticos crnicos en los depsitos manicomiales, encontraron una forma de justificar su disciplina: los peritajes psiquitricos. Si no como terapeutas, podan postularse como higienistas o defensores del orden social. Hoy en da, la compulsiva bsqueda del origen gentico de las ms abigarradas manifestaciones de la psique humana puede llevarnos de nuevo a una situacin parecida. Consideramos, pues, sospechosa una utilidad que no se desprenda directamente de la historia del sujeto y que no lo tenga a l mismo por fin. La nocin de urgencia subjetiva abre esa posibilidad, sin que por ello quienes la defendemos nos consideremos exentos de la obligacin deontolgica de intervenir en determinados casos. Se trata, simplemente, de luchar contra demandas creadas, nacidas no del pathos individual sino de la oferta de la salud mental como objeto de consumo. Y an ms, de no acoger determinadas peticiones, a las que cada vez estamos ms acostumbrados en los servicios de urgencias, que van desde la simple disculpa, a la renuncia a la propia responsabilidad con la excusa, hija de la mauvoise foi, de tal o cual patologa mental. Por otro lado, habamos mencionado la idea de restablecimiento como uno de los pilares en que tuvo su origen la atencin urgente del enfermo de neurosis de guerra. La recuperacin de la homeostasis, de la estabilidad, de una supuesta paz sostenible fuera de la crisis, tie los objetivos de
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las intervenciones urgentes en la psiquiatra. Considerar, con Lacan, que ni el goce, ni el deseo ni el propio cuerpo tienden a otra cosa que al conflicto y la inestabilidad, y que la nica salida posible de la repeticin es saber arreglrselas con esos desarreglos constitutivos del alma, puede y debe contribuir a una mejor atencin de las patologas mentales agudas. Una psiquiatra que sepa escuchar, tambin, la urgencia subjetiva all donde sta aparezca (sea o no en la guardia de un hospital) podr, llegado el caso, hacerse cargo de otra forma de demandas que, en muchas ocasiones, no llegan a existir o se pierden en los laberintos burocrticos de la institucin. No se trata de que el concepto de urgencia subjetiva desplace al de urgencia psiquitrica, sino de que lo ample, corrija y complete. Considerar urgente la atencin de determinados momentos fecundos de una biografa no puede sino enriquecer la clnica y redundar en beneficio del que sufre. Y puede, adems, prevenir que la oferta monopolice la demanda hasta el punto de enterrar al sujeto bajo promesas inalcanzables de felicidad. 4. Emergencia, urgencia y crisis Como se intent plantear ms arriba, deberamos considerar que, de haber urgencia, sta ha de situarse del lado de la demanda. Por eso nuestro mdico protestaba por los pasillos: se vea tambin urgido, pero no saba muy bien a qu por carecer de herramientas de escucha y una oferta de respuestas para afrontarlo. Como forma de resolver este punto dbil de la asistencia, del lado de la oferta se ha intentado incluso gradar la intensidad del conflicto: la emergencia comportar casos en que haya un compromiso vital; la urgencia casos en que slo se advierta un riesgo para la salud mental; y la crisis situaciones psicopatolgicas ms o menos agudas en que la asistencia puede ser demorada y que, adems, exige una actuacin que excede los lmites sincrnicos de los servicios de guardia. Parece que la saturacin de estos dispositivos, la recurrente queja de los pacientes que no encuentran lo que buscaban o no se sienten atendidos, los fenmenos de puerta giratoria y el fracaso de la respuesta exclusivamente farmacolgica, han acabado por inducir algunas novedades asistenciales que incluyen el despliegue en el tiempo de una atencin cuya condicin sincr162 Originales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
nica empieza a parecer ms un obstculo que una ventaja. Por ello, hace aos que comenzaron a surgir, ms en centros privados que en pblicos, unidades de crisis, de hospitalizacin breve, telfonos o consultas que funcionan las 24 horas para el seguimiento de estos pacientes... Nos parece que la multiplicacin de dispositivos es ms un sntoma del problema de la urgencia que una solucin. La razn de un libro como ste es mostrar con ejemplos prcticos y defender en el plano terico cmo la urgencia subjetiva puede darse en cualquier marco, y no slo en unidades de emergencia o de crisis. Slo si se reconoce podr ser atendida. La misma etimologa de los diferentes trminos bajo los que se pretende ubicar ese sufrimiento agudo, nos pone sobre la pista de a qu nos referimos y cuales son los matices que separan una forma y otra de ver el problema.
Si por emergencia entendemos lo que emerge, un suceso o accidente que sobreviene, nada nos impide entonces entenderla como la irrupcin de algo inesperado, para lo que el sujeto no cuenta con armas que lo protejan. En la orientacin lacaniana se defiende que lo que irrumpe es un real. Si nos decidimos por el trmino urgencia, el diccionario de la RAE nos permite entenderla, en su segunda acepcin, como necesidad o falta apremiante de lo que es menester para algn negocio. Algo que falta, que pueden ser, por ejemplo, las mismas palabras para las que no hay tiempo en la urgencia psiquitrica. Aun ms, y sobre esto hablaremos ms adelante, si preferimos entender este tipo de situaciones como crisis, basta con leer la definicin para descartar que el objetivo pueda ser el restablecimiento. Donde el RAE dice mutacin considerable que acaece en una enfermedad, ya sea para mejorarse, ya para agravarse el enfermo, debe leerse al pie de la letra y hacer hincapi en su valor mutativo, de cambio, de momento bisagra en cuyo horizonte se dibuja una mejora o un agravamiento, lo que da cuenta de su carcter decisivo. En lugar de recuperar la homeostasis, es el instante preciso en que el sujeto puede intentar hacerse con la radical falta de ella. En las siguientes lneas, y atendiendo a esta apertura conceptual y clnica, vamos a trazar algunos rasgos de la urgenOriginales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
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cia psiquitrica para confrontarlos con los de la urgencia subjetiva. 5. Urgencia psiquitrica y urgencia subjetiva La cualidad eminentemente sincrnica de la primera, ya sealada, determina toda una serie de caractersticas que impiden que el sujeto que consulta pueda elaborar un discurso sobre su sufrimiento. En propiedad, para que se d ese discurso hace falta que se abra la posibilidad de un discurrir que no tiene lugar en la inmediatez de la entrevista de guardia. La dimensin diacrnica de la atencin a la urgencia subjetiva nos parece el primer rasgo diferencial a sealar, y la raz de buena parte de los siguientes. Que el psiquiatra, detectada una constelacin sintomtica determinada, haya de formular un diagnstico presuntivo, obliga a cristalizar al sujeto en una descripcin. No hay posibilidad para que a partir de ella se produzca una narracin que permita ubicar al sujeto que enuncia, desplegando as lo que verdaderamente se entiende por sndrome, es decir, aquello que discurre junto. Por otro lado, la urgencia psiquitrica, muchas veces dificultada por el estado de conciencia, afectivo o volitivo de paciente, ofrece al mdico en ocasiones un relato coral sobre la historia del trastorno. La familia, otro mdico o la misma polica son a veces las nicas fuentes de informacin de que se dispone, dificultando de nuevo que se pueda rastrear la huella del sujeto en su propia historia.
El psiquiatra, una vez dispone de una impresin diagnstica que lo oriente, emplear el resto de la o las entrevistas en construir la respuesta que el paciente, o muchas veces la sociedad, le exige. Obtura con ello la posibilidad de que lo construido en ese momento fecundo que es la urgencia sea una pregunta, algo sin duda mucho ms genuino y ms representativo del lugar en que el discurso del paciente falla. Sucede, adems, que el catlogo de respuestas que pueden darse en una consulta urgente es forzosamente limitado, y casi nunca puede decirse de ellas que son especficas para el sujeto tomado en su singularidad. Abundando en ello, se puede sostener que, en una situacin de urgencia subjetiva no slo se construye una pregunta y se evita una respuesta apresurada, sino que siquiera sta es el objetivo final. En nin164 Originales y revisiones. Siso n 48-49. Invierno 2009
gn caso se puede afirmar que sta tenga que venir por fuerza del lado del terapeuta, y en ocasiones lo nico que este ofrecer ser una opcin tica: la de la elaboracin en lugar del acto, la de la palabra en lugar del don (sea ste un psicofrmaco o un consejo).
La urgencia psiquitrica tiene como fin, por tanto, un diagnstico aproximado y un tratamiento acorde con l, que es a lo que hemos llamado respuesta. La urgencia subjetiva, al permitir en la diacrona que el sujeto elabore un discurso, cuenta con ms armas para intentar un diagnstico estructural. Lo cual significa tambin saber reconocer en virtud de qu decisin insondable ha llegado el sujeto a esa situacin y valorar el riesgo que corre no en funcin de modelos de curso predeterminados o criterios estadsticos, sino devolvindole la responsabilidad sobre el discurrir del proceso. An ms, y en esto la diferencia es radical en ambas formas de atencin de lo urgente: el tratamiento entendido como respuesta no es el fin de la urgencia subjetiva. Tomando el caso por caso como una posibilidad abierta para que sea formulada esa pregunta original, se puede dar la paradoja de que el mismo estado de urgencia sea el tratamiento adecuado para un exceso de sentido y una sobreabundancia angustiante de respuestas. 6. Psiquiatrizar lo subjetivo o subjetivar lo psiquitrico
Un paciente psiquitrico puede estar perfectamente descompensado, y en medida tal que a la situacin se la pueda calificar de urgente. Sin embargo, ste puede no sentirse urgido en lo ms mnimo. Y a la inversa, un paciente puede hallarse sumido en la ms terrible desesperacin sin que se le ocurra consultar con un psiquiatra. An ms, puede que en la consulta de guardia, adonde supuestamente deben concurrir las emergencias, sea rechazado mediante las siempre efectivas armas de la derivacin o la prescripcin apresurada. Los casos extremos tienden a ser los ms demostrativos y, sin embargo, incluso en ellos encontraremos que hay toda una zona comn entre las urgencias psiquitricas y subjetivas. Un psictico sin conciencia de enfermedad, incluso habiendo sido llevado a la consulta por la polica, puede
estar lo suficientemente angustiado como para iniciar, en ese preciso momento, un tratamiento, por muy delirante que sea la hiptesis sobre el origen de su malestar que haya llegado a elaborar. En ese sentido, la respuesta apresurada o limitada al psicofrmaco puede obturar una incipiente transferencia con un equipo de salud mental. El ejemplo radicalmente contrario lo constituye quiz el del neurtico que, perfectamente de acuerdo con ser tratado, rechaza cualquier implicacin en la gnesis de su sufrimiento y exige de la institucin que calme su angustia con una solucin rpida. Ante la crisis, en el preciso instante en que estalla el cristal que en la metfora freudiana es el aparato psquico, y deja ver su estructuracin en sus lneas de fractura, hay pacientes que apostarn por el sentido que aporta el saber mdico o psicolgico o el simple reproche al prjimo, protegindose as de su propia responsabilidad en cuanto sujetos. Transformar una urgencia psiquitrica en urgencia subjetiva consiste no slo en dar un espacio diacrnico para que el sujeto pueda elaborar algo sobre su pathos, sino, en cierta medida, paranoidizar al sujeto. La angustia, como afecto que no engaa, que concierne siempre y no puede atribuirse a otro, ser la gua que permita llevar al sujeto a asumir que eso que le pasa depende de l, y lo desplace de la cmoda y estril queja y del siempre beneficioso heterorreproche. As vista, la urgencia subjetiva es una forma de tratamiento desde su inicio, y no slo la puerta de entrada a una terapia. El caso contrario al recin descrito sera el de la angustia inaugural del paciente que debuta en la psicosis. El trema, la conciencia de vaga significacin, la esquizoforia o cuantos nombres se hayan propuesto para el momento de perplejidad que precede a la fragmentacin o al delirio es quiz el momento en que la angustia muestra su cara ms autorreferencial y el sujeto se encuentra en mayor medida urgido, inmerso en el peligro de su misma disolucin. De nuevo la angustia, si nos hemos dejado guiar por ella, ha sido la llave para un diagnstico de estructura, revelando lo riesgoso de haber procedido con excesiva celeridad y haberla tratado a nivel sintomtico, permitiendo que el sujeto se pierda camino de la siguiente derivacin o, en algunos casos, en la tensa soledad de la lista de espera.
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7. Psicofrmacos y urgencia subjetiva
Como hemos intentado mostrar, la urgencia subjetiva no se da forzosamente en el marco de una consulta de urgencias. Una asistencia flotante, una flexibilidad suficiente de la escucha all donde el sujeto est dispuesto a hablar exige tambin dispositivos y modos de intervencin adecuados a tal fin. Si pretendemos llevar a sus ltimas consecuencias el paralelismo entre urgencia psiquitrica y subjetiva, no podemos dejar de lado, al menos, otro de los territorios en que ambas se superponen.
De entre las intervenciones que se dan en la primera, hay una que el testimonio desencantado de los pacientes y la duda reconocida de nuestros colegas hace que merezca el calificativo de crtica. Hablamos de la prescripcin farmacolgica, pero nuestra intencin no ser en ningn caso proponer una alternativa a las recomendaciones de guas clnicas, tratados y monografas sino ms bien, como hemos venido haciendo, confrontarlas con las indicaciones que pueden surgir de esa propuesta clnica y tica que es el concepto de urgencia subjetiva.
Se habr advertido ya que la misma concesin de un espacio para la subjetividad en la consideracin de la urgencia obliga a torsiones tcnicas nada amigas de la ortodoxia. Nos ubicamos, pues, ms cerca del arte y de la invencin, en sentido psictico si se quiere, que del protocolo. Cada caso, all donde se muestre en forma de sujeto urgido ser la nica gua con la que podamos contar. Esto no est reido, empero, con el establecimiento de dos focos que merezcan nuestra atencin como paso previo a cualquier medida farmacolgica. Estos dos focos son lo insoportable y la angustia. Creemos poder afirmar que, sin la valoracin previa de estos dos factores, la prescripcin, aunque acertada o til, excluye al sujeto y a la urgencia que porta. La angustia ser la diana del tratamiento, y lo insoportable, el umbral ms all del cual sta dejar de ser la gua que proponamos ms arriba para convertirse en el ms arduo de los obstculos. De esto que hemos llamado insoportable bastar decir que exige de toda esa pericia tcnica en la exploracin y la escucha que ms arriba hemos llamado arte y que no hace tanto tiempo
se exigi a cualquier mdico. No de otra manera creemos que pueda aprehenderse ese lmite cuantitativo, esa dificultad econmica en la vida anmica. Mantener al sujeto bajo ese umbral convierte a la angustia en blanco de cualquier intervencin farmacolgica, pero slo en la medida en que as se facilite que el sujeto diga. Nos movemos entonces entre el rango de lo insoportable y ese otro nivel que habamos llamado de paranoidizacin del sujeto. Se tratar de mitigar el sufrimiento sin acallarlo, de aliviar sin ocultar.
Es sta una apuesta tica por la palabra de cuyas dificultades se derivan directamente las tres principales indicaciones de tratamiento farmacolgico. All donde la alteracin comportamental sustituya al decir, y en especial si se trata de un cuadro de agitacin y agresividad, la medicacin ser insoslayable. Si un insomnio pertinaz llega a interferir en la capacidad del paciente de elaborar lo que le ocurre, habr de procurrsele un sueo reparador. Y si es la angustia la que impide por sus repercusiones psicofisiolgicas que el discurso del paciente se inicie o prosiga, se debe apuntar a su reduccin, precavindonos siempre de perder, al suprimirla del todo, esa nica gua que, decamos, nos puede poner sobre la pista de un sujeto en urgencia. Como arte, como invencin, esta propuesta no admite corss, pero s sugerencias. Un breve recorrido por las familias farmacolgicas ms utilizadas puede ser til para finalizar. Siempre atendiendo a la angustia, el insomnio y la alteracin conductual como obstculos principales de la palabra, nos parece que la ansiolisis, una cierta sedacin, es el objetivo nico de la prescripcin de psicofrmacos en una urgencia subjetiva. Podramos as excluir de entrada los antidepresivos y eutimizantes de un catlogo inicial de indicaciones. No slo la escalada posolgica y latencia en la respuesta que requieren los desaconsejan, sino que no se nos antojan las armas ms efectivas para la mitigacin inicial de la angustia. Podramos aceptar, eso s, el uso de antidepresivos de perfil sedante, por una accin inmediata anticolinrgica o antihistamnica. Mirtazapina, mianserina, trazodona o algunos de los viejos tricclicos pueden cumplir esa misin. De las otras familias de frmacos, nos parecen especialmente recomendables para la reduccin de la angustia, la induccin del
sueo los ansiolticos e hipnticos benzodiacepnicos y los neurolpticos sedantes. De los primeros recomendamos, en principio y si la exigencia de una respuesta rpida no es demasiado acuciante, las benzodiacepinas de vida media y media-larga. De los segundos, desde los clsicos (clorpromazina, clotiapina, etc.) hasta los atpicos que cumplan con ese perfil (olanzapina, quetiapina...). La contencin qumica de la agitacin psicomotriz se abordar tal y como recomiendan las principales guas clnicas, sin perder de vista que el objetivo es la posibilidad de un discurso y no el silencio de una falsa paz psicotrpica. En este caso, la posologa de los neurolpticos o ansiolticos utilizados debe ser ajustada al inicio y durante el tiempo de prescripcin cuantas veces sean necesarias para que la angustia no supere el mencionado dintel de lo insoportable ni pierda, por exceso de celo en su tratamiento, su cualidad de motor, de va regia hacia el cuestionamiento subjetivo. Hemos de subrayar, a modo de conclusin, que si la urgencia la marca el sujeto, lo mismo ha de suceder con la indicacin, y que los consejos arriba vertidos slo tienen calidad de tales si se ha atendido el caso desde una perspectiva genuinamente subjetiva. Bibliografa
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A propsito de...
Agosto 2009 (50 aos de Hospital Psiquitrico en Ton)
lunes 31 de agosto de 2009
David Simn
El diario La Regin con fecha 25 de julio de 1959 anunciaba que El doctor don Jos Fernndez Turgano, secretario general del Patronato Nacional de Asistencia Psiquitrica, visit el Sanatorio de Ton, que empezar a funcionar el prximo 15 de agosto, acompaado del doctor Freijanes Malingre, jefe provincial de Sanidad; el doctor Cabaleiro, director del Sanatorio; el doctor Tllez Carrasco, mdico ayudante del mismo; el seor Rodrguez de Dios, presidente de la Diputacin; y el seor Conde Fidalgo, arquitecto director de la obra. El Sanatorio acoger inicialmente a un total de 160 enfermos varones de la provincia de Orense, todos ellos de los considerados recuperables, y cuenta con unas estupendas instalaciones aprovechando los antiguos pabellones construidos en principio para leprosera y adaptados ahora a su nueva funcin.
Los primeros enfermos llegaron al Hospital el 27 de agosto de 1959, trasladados desde el terrible Manicomio de Conjo (ms de 1.500 enfermos con slo dos psiquiatras... Era propietaria la Iglesia compostelana). Cuelga en la entrada del blog una foto de esos enfermos y de sus cuidadores (auxiliares psiquitricos) de esa fecha. Nunca lleg a tener Ton ms de 160 enfermos (hasta 1982 slo
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ingresaban varones... esa es otra historia). Mucha Historia e historietas se juntan en este Sanatorio-manicomio-hospital psiquitrico de Ton, y sobre algunas de ellas volveremos en este blog en el futuro, aunque dejo un enlace a un trabajo de hace unos aos: (http://www.ourensedixital.com/hospi_rural/index.htm).
Dejo tambin un enlace a un vdeo de la televisin de Galicia emitido en agosto de 2009 en el que se da cuenta de una las novedades teraputicas (terapia asistida con animales) que el equipo de facultativos psiquiatras y psiclogos del hospital ha introducido en los ltimos dos aos en el abordaje de la recuperacin de los enfermos mentales que all ingresan: (http://agalegainfo.crtvg.es/videos/?emi=8396&corte=200 9-08-21&hora=13:33:23&canle=tvg1 ). El destino futuro de las Unidades de Rehabilitacin psiquitrica y Cuidados Especiales (que son las que permanecen abiertas a da de hoy en el Hospital de Ton) parece que ahora est en revisin respecto a lo planificado por el gobierno bipartito entre 2005-2009. Dicho proyecto inclua el traslado de las mismas a un edificio nuevo en el Hospital de Pior, en un entorno ms sanitario y con apoyo de otros servicios como Medicina interna-geriatraRehabilitacin y Medicina Fisica. Lo planificado por el Sergas bipartito, profundizaba en una inteligente y novedosa propuesta ya presentada en Servicios Centrales de la Consellera a finales de 2004 o primeros del 2005 por el ltimo gerente CHOU bajo gobierno de la Xunta de la era Fraga.
En el verano de 2008 ya haba un Plan funcional escrito para un nuevo edificio de Rehabilitacin Psiquitrica en Pior y visado por mximas autoridades Sergas en Santiago. Todo el proyecto estaba adems integrado en el nuevo Plan Director del Complexo Hospitalario de Ourense (CHOU) y en el marco del Plan Estratxico de Sade Mental de la Consellera de Sanidade/Sergas. Tena una clara vocacin de acercar los servicios de salud mental al sistema hospitalario sanitario general (siguiendo lneas estratgicas legisladas ya en la ley General de Sanidad y la Ley de Sade
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de Galicia, y perfiladas en diferentes iniciativas del Ministerio de Sanidad y de la Unin europea), potenciando una red de dispositivos extrahospitalarios de atencin a la salud/enfermedad mental que permitiese la alternativa a los dispositivos manicomiales). No dio tiempo a licitarlo antes de las elecciones autonmicas. A ver qu ocurre ahora... El tiempo dir. Mientras tanto, felicidades por medio siglo de hospital y enhorabuena a todos los que han trabajado all a veces en condiciones muy precarias, otras siendo vanguardia innovadora tratando de ofrecer los mejores cuidados que saban o podan a los enfermos que por all pasaron. www.diariodeunmedicodeguardia.blogspot.com
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Pinacoteca psiquitrica: 1959-1990. La coleccin del Hospital de Ton1

Alcira Cibeira Vzquez, David Simn Lorda Complexo Hospitalario de Ourense.
El hospital y sus particularidades. Contexto. Una historia
1959 es el ao en que se inaugura el Sanatorio psiquitrico de Ton en Ourense, perteneciente al P.A.N.A.P. El psiquiatra Manuel Cabaleiro Gos es nombrado Director Mdico. Tena 150 camas exclusivamente para hombres, con un perfil de recuperables (Simn Lorda, 2005). Los primeros aos el enfoque era neuropsiquitrico duro. A partir de mediados de los 60 aparece una gran inquietud por la psiquiatra social y la Higiene Mental. El perodo que abarca de 1971 a 1975 se inicia una asistencia psiquitrica sectorizada extrahospitalaria. En el 75 Cabaleiro tiene que delegar funciones por el inicio de una enfermedad, fallece en 1977, su proyecto queda inacabado (Simn Lorda, 2005). En los aos 80 se desarrolla la Ley General de Sanidad, con importantes avances en tema de legislacin pero se produce un estancamiento inversor y asistencial en el hospital.
1 Texto y obras presentadas para el catlogo de la exposicin: Pinacoteca psiquitrica en Espaa, 1917-1990, organizada por la Universidad de Valencia del 22 de octubre del 2009 al 24 de enero del 2010 en la sala Estudi GeneralLa Nau (Valencia). Comisaria: Ana Hernndez Merino.
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Pinacoteca psiquitrica: 1959-1990. La coleccin del Hospital de Ton
En torno al ao de inauguracin de Ton se producen varias iniciativas y publicaciones que despertaron el inters de los profesionales que trabajaban en los hospitales psiquitricos, por las expresiones artsticas de los que all estaban ingresados. El pionero fue Prinzhorn, historiador del arte y psiquiatra, que en los aos 20, escribe un tratado sobre la actividad artstica de los enfermos mentales y rene una coleccin en Heidelberg, Alemania. En los 40, Dubuffet visita diversos manicomios suizos y adquiere las obras que formarn en los 60 la coleccin de Art Brut de Laussane. En Pars, en el Sainte-Anne, los mdicos alentaban la pintura entre los enfermos, en 1950 se organiza la Exposicin Internacional de Arte Psicopatolgico, coincidiendo con el primer Congreso Mundial de Psiquiatra, a ella acudieron psiquiatras espaoles como Lafora y sobre ella escribi Robert Volmat (1956). En 1954 J. Delay crea en el Sainte-Anne el esbozo de lo que sera el Centro de Estudios de la Expresin, el departamento de Arte Psicopatolgico y el Centro de Documentacin sobre Artes Plsticas. En 1959 se funda la Sociedad Internacional de Psicopatologa de la Expresin (SIPE) de la que fue presidente Volmat (Hernndez, 2008). En Espaa, el panorama es menos esperanzador, el inters y las publicaciones fueron escasos y fundamentalmente estaba centrado en el valor diagnstico de las producciones. Alguna de las iniciativas espaolas vienen de la mano de Mira i Lpez y de Escudero Valverde y surgen publicaciones como el libro Pinacoteca Psiquitrica que contena lminas con obras artsticas de pacientes del Departamento de Teraputica Ocupacional Artstica de la Clnica Psiquitrica Universitaria de Barcelona dirigida por R. Sarr y J. Obiols. Cabaleiro realiza estancias de varios meses durante la dcada de los 50 en pases e instituciones que hemos nombrado como centros neurlgicos de las iniciativas (Francia, Suiza, Alemania) y con alguno de los protagonistas relevantes (Delay en el Sainte-Anne, por ejemplo). Adems, Volmat, Mira i Lpez, Lafora, Escudero Valverde son autores que forman parte de sus fondos bibliogrficos.
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Laborterapia. Inicio de la coleccin
Cabaleiro en Problemas actuales de las psicosis esquizofrnicas (1954), dedica un captulo completo a la psicoterapia y la laborterapia, en el que recuerda su concepcin organicista de la enfermedad mental, para acto seguido conceder un papel muy valioso a las mismas como complemento de las teraputicas somticas. Partidario de la aplicacin del mtodo de Hermann Simon (1937), propugnaba la laborterapia como medio para la rehabilitacin de los esquizofrnicos (Dualde, 2004). La influencia de H. Simon pudo incidir positivamente en algunos casos en la asistencia a los enfermos sentando las bases del tratamiento ocupacional, pero no favoreci la utilizacin del arte como terapia (Hernndez, 2007). Desde una ptica contrapuesta, Mira i Lpez, estudia la pintura de los enfermos mentales. Le interes el uso clnico de la actividad artstica espontnea por su valor proyectivo. Seala que la actividad creadora no debe confundirse con la terapia ocupacional. La primera es libre y expresiva, til para comprender la dolencia; la segunda caracterizada por la funcin de creacin manual para disciplinar la mente (Hernndez, 2007). Otros de los autores que se interesaron por las pinturas de los enfermos mentales a principios del SXX en Espaa fueron: Prez Valds, Lafora y Prez Villamil. Este ltimo autor, maestro de Cabaleiro, hace referencia a las pinturas psicopatolgicas en un texto del ao 1933 (Hernndez, 2008) y en 1941-42 en su Manual de Psiquiatra, refiere en el texto que a travs de los dibujos, pinturas, construcciones, etc. Es posible llegar a conocer contenidos inconscientes de estos enfermos que se simbolizan en imgenes de expresionismo arcaico, engendradas merced a las actividades mgicas del pensamiento, y an al borrarse los lmites entre los planos del yo y del ambiente es posible al enfermo, tantas veces, representarse a s mismo. Por eso, son los trabajos realizados por los esquizofrnicos aquellos que tienen un valor ms alto. La literatura sobre estas cuestiones es extraordinaria y profusa, mereciendo en nuestra patria consideracin especial los estudios realizados por el Dr. Lafora sobre trabajos de sus enfermos.
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Dnde se sita Cabaleiro y, por tanto, dnde se sita Ton? Tratamiento ocupacional o pintura psicopatolgica? Explcitamente, en el texto que hemos mencionado de 1954, la lnea del hospital se sita del lado de la teora de H. Simon. Adems en las Memorias anuales del Sanatorio, se desarrolla extensamente uno de los epgrafes: laborterapia, en el que se ve, claramente, la influencia de dicha teora. Tanto en el texto del ao 54 como en otros textos revisados de su obra, no hemos encontrado referencias a las publicaciones de Mira i Lpez o Villamil sobre pintura psicopatolgica pero su biografa est muy unida a la de estos dos autores por lo que su influencia, tambin en este campo est asegurada. Cabaleiro se forma con Villamil, ste senta gran aprecio cientfico y personal por Mira y as se o transmite a su alumno. Estudioso de los textos de Mira, Cabaleiro le conoce personalmente en Zurich en 1957 y se mantendrn en contacto desde entonces (Simon Lorda, 1999). El anlisis a travs de lo revisado de la obra escrita de Cabaleiro, nos llevara a situarnos del lado del tratamiento ocupacional pero el Director del sanatorio ansiaba introducir una lnea de trabajo ocupacional-teraputico-artstica. Se puede realizar esta afirmacin por las pinturas y esculturas que se conservan desde los aos 60; por la influencia de autores fundamentales en este campo en su vida y obra; por los testimonios que aportan los monitores de taller: Cabaleiro promovi la creacin artstica como actividad teraputica () y cre un taller teraputico para que se desarrollasen las actividades artsticas de los pacientes (Martnez, F. 2009); y por las descripciones de las memorias anuales:
Nuestro esfuerzo por ampliar el taller de artes plsticas no se ha visto coronado por el xito por razones de espacio y de falta de medios materiales, pero, por el contrario, este taller ha podido ofrecer durante el ao a nuestros pacientes las ms amplias posibilidades expresivas y tcnicas como la tala de madera, modelado de barro, bronce, piedra, escayola y la pintura en casi todas sus gamas. Todo ello nos ha hecho pensar en la posibilidad de hacer exposiciones peridicas (Memoria Sanatorio psiquitrico de Ton, Orense. Ao 1977).
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Poco a poco, como en muchos otros centros que tenan talleres similares, las pinturas y esculturas fueron formando una coleccin de arte psicopatolgico. El taller. Los maestros. El espacio Desde la apertura y durante los aos 60, la actividad ocupacional era una parte importante de la teraputica. El 90% de los pacientes procedan del entorno rural y por ello las actividades que contaban con mayor asistencia eran las relacionadas con la agricultura (granja y huerta) y jardinera. Durante estos aos, hasta mediados de los 70, los jefes/maestros de taller Magn Domnguez y Celso Carpintero, desarrollaron actividades de cestera, carpintera, alfarera, encuadernacin con un criterio ms artesanal que empresarial o artstico.
Entre 1971 y 1975 se produce un perodo de reforma en Ton, con la sectorizacin llegan otros cambios que introducen algunos elementos teraputicos y artsticos muy modestos y menores. El PANAP contrata cinco hermanos holandeses de la Congregacin de Nuestra Seora de Lourdes, especializados en la asistencia a enfermos mentales en Blgica desde el s. XVIII, a los que se les encomend la formacin y direccin del personal enfermero y auxiliar y de todo lo referente a la laborterapia (Informe, 1972). En 1973 se pone en marcha la revista La chispa con los religiosos Rietkerk y Grondhuis, secretario y tipgrafo respectivamente. La publicacin pretende tener carcter formativo, informativo y recreativo, en palabras de Cabaleiro en el prlogo del primer nmero. Se abordan temas de la vida cotidiana de la institucin (celebraciones, onomsticas). Para Goffman se trata de una de las formas ms comunes de ceremonia institucional; los colaboradores deben de seguir la ideologa oficial y exponerla a sus iguales. Se publican, dibujos, poesas, chistes en los que lo que prima es el mensaje y la informacin a transmitir, por tanto, las iniciativas artsticas quedan para otros espacios. Pero como suele ocurrir ante la supervisin y censura, la necesidad de ser crtico hace que puedan surgir en ocasiones escritos e historietas grficas interesantes con alusiones veladas o indirectas. En el taller, adems de los objetos de artesana, los hermaA propsito de... Siso n 48-49. Invierno 2009 179
nos favorecen la realizacin de otras iniciativas que impulsan la actividad creativa. Hoy se conservan varios mosaicos en los que se empleaban materiales orgnicos que estn en proceso de restauracin en el taller particular de Florencio de Arboiro. El arranque y mantenimiento de la actividad ocupacionalteraputico-artstica se produce a partir del ao 1976. En estos momentos haba tres talleres: el de carpintera, el de encuadernacin (el ms antiguo) y el de terapia ocupacional. En la memoria de ese ao se refleja:
Una de las labores ms interesantes en la rehabilitacin de los pacientes del Sanatorio de Ton es la que se lleva a cabo en el Taller de Terapia Ocupacional (artes plsticas) en el que se realizan trabajos de moldeado en barro, talla en madera y pintura. Es aqu donde el proceso teraputico rehabilitador de la laborterapia obtiene sus mejores frutos y por ello sera interesante potenciarlo al mximo.
Se hace cargo de este taller Florencio Martnez, conocido como Florencio de Arboiro (escultor y etngrafo vocacional); en el taller de terapia artstica, como l lo denomina, el proceso de expresin curativa se abra al mundo personal e ntimo de los pacientes en un proceso de normalizacin de la patologa y de bsqueda del significado personal y vital del sntoma (Vzquez Barquero, 2009). A finales de los aos 70 se mantienen los talleres de carpintera y los de pintura, escultura y encuadernacin con Alfonso Armada, Florencio Martnez y Andrs Parada de maestros de taller. Con Andrs y Florencio la coleccin va creciendo y es durante estos aos y principios de la dcada de los 80 cuando se alcanza la mayor actividad.
En los aos 80, el reglamento de rgimen interior, distingue como dos categoras de personal y con funciones diferentes a los terapeutas ocupacionales y a los maestros o monitores de taller; los primeros deben de impartir tcnicas de terapia ocupacional a los pacientes y colaborar con el equipo tcnico asistencial trabajando en el proceso rehabilitador. Los segundos deben realizar la iniciacin y formacin profesio180 A propsito de... Siso n 48-49. Invierno 2009
nal de los pacientes. Cada monitor tendr a su cargo un taller, actuando con arreglo a las normas de rehabilitacin. Los segundos forman parte de la plantilla desde las 60, los primeros no se incorporarn hasta mediados de los 90
Varios fueron los psiquiatras que impulsaron el desarrollo de la coleccin, dos los que los maestros de taller destacan en sus testimonios: Cabaleiro Gos hasta el ao 1977 y J.L. Gmez-Reino quien ocupa en aos posteriores el cargo de director. El Dr. Leopoldo de Castro merece una mencin especial, con su manera de hacer clnica estimula al psictico a la produccin de escritos, dibujos que utiliza tanto para el diagnstico, como se ve en los anlisis de los manugrafismos que aparecen en sus notas clnicas, como su uso con un fin teraputico en s mismo.
El espacio que ocupaba el taller cambi a lo largo de los aos. Para que nos hagamos una idea, el proyecto arquitectnico inicial de Ton data de los aos 20 y su uso iba ser destinado a leprosera o posteriormente a sanatorio antituberculoso. Finalmente se inaugura como sanatorio psiquitrico e ira creciendo a base de ir aadiendo pabellones que constituiran una aldea hospital (inspirado en el proyecto del hospital de Gheel, Blgica). Otros ocho edificios, el club social, completaran el proyecto (Simn Lorda, 2005). Cuando los talleres se localizaron en las galeras de unin del pabelln de cocina con el edificio de pacientes, las referencias a la inadecuacin y escasez de espacio eran continuas en diferentes documentos de la administracin y en las memorias anuales. Durante un breve perodo ocuparon uno de los edificios del club social y posteriormente, debido a que esas instalaciones nunca se terminaron y acabaron por deteriorarse, se traslada a un edificio anexo al pabelln principal, con amplios espacios, que era ocupado anteriormente por las antiguas cocinas. Los protagonistas y sus obras. Locos extraordinarios
En todos los dems epgrafes podemos hablar de generalidades, en este slo podemos de particularidades.
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Durante los primeros aos del hospital, lo ms frecuente eran los trabajos espontneos: en las historias clnicas del archivo histrico aparecen escritos y dibujos en trozos de papel higinico de la poca, papel de estraza, hojas de evolucin clnica, hojas sueltas de cuadernos aparecen ms esbozos y bosquejos que obras completamente terminadas a diferencia de lo que ocurre en el taller. Algunos pacientes pintaban por iniciativa propia mltiples temticas: mundos alternativos, inventos, mquinas estrafalarias
Otros trabajos eran fruto de la interaccin con un espacio y tiempo determinados, dirigidos y organizados por el maestro de taller. Unos en serie (ceniceros, bandejas), otros ms personales como los autorretratos modelados en arcilla o los leos sobre lienzo de temtica libre. Algunas obras son de pequeo formato, hay dibujos y piezas de arcilla (entre las que destaca la coleccin de cabezas) que son casi miniaturas. Otras colosales, como los leos de T., su tamao, sus retratos ecuestres, de reyes, soldadosdan cuenta de su delirio de grandeza. Hay autores que desarrollaron su obra a lo largo de dcadas; obras con un sello personal, cuya huella permite distinguirla. Uno de ellos es C., del que presentamos varios trabajos. Sus obras van desde el ao 1973 hasta la actualidad. En ocasiones se situaba como creador de toda la existencia, en otras como creado. Varias son las mutaciones de identidades que lo vuelven ms o menos prolfico. Los personajes de sus delirios era ellos, los otros, los angelitos, estos ltimos aparecen en algunas obras; a veces le queman, comen o beben, otras, megalmano, dice ser Dios o Jesucristo. C. C. es el incondicional adltere, incansable que diariamente se entrega a su trabajo de ayuda y colaboracin con los maestros de taller. En este caso es el espacio y no la obra lo que le sostiene y le nombra. F. todo un referente en el uso de material reciclado, lo podemos ver en las pipas que elabor de las que no se separaba. EPOC severo, por un lado es o que le mata, por otro lo que mantena el deseo
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E. megalmana hiperproductiva, dibujaba pagars que entregaba como regalo a cualquiera que le dedicase un mnimo de escucha. Su aspecto, como su apodo seorial la marquesa, digno de sus extravagantes vestidos; todo sobresala en ella, incluso durante los ingresos en la unidad cerrada en la que vestan con uniformes. La ausencia de cualquier tipo de pertenencia personal en esa unidad, ni un bolgrafo o lpiz por su peligrosidad, decan las normas de la unidad, era lo que haca que su produccin disminuyese. Sus dibujos coloridos, hechos de un tirn pero trabajados al detalle, se sucedan uno tras otro, su nmero ilimitado, al igual que los pagars.
No es infrecuente que nos encontremos a los psicticos escribiendo o buscando algo con qu escribir (Colina, 2007). Basta con pasearse por un hospital psiquitrico para comprobarlo. Varios son los autores que con sus escritos han pasado sus horas por las salas del hospital. Un ejemplo es A. metdico, riguroso, diariamente entregado a la escritura. Su coleccin de cuadernos da cuenta del volumen de su trabajo. Llena hojas plagadas de frmulas, palabras en otros idiomas, neologismos, esquemas. Escritos en clave, poseen una lnea, fruto de la hiptesis de trabajo que le ocupa desde hace aos y en la que se entremezcla su historia, la del psiquitrico y la de los terapeutas que por all han circulado (Gmez, 2006). En una ocasin dijo al psiquiatra que le atenda: Si usted me da permiso maana le traigo una obra que vengo realizando desde los diecisiete aos y que es la salvacin de mi vida psquica. Otro autor apodado el poeta ha dirigido sus escritos a un peridico local, a veces han sido publicados, a veces no Muchos escritos se han perdido o se encuentran en los archivos particulares de los psiquiatras que han atendido a sus autores. Otros se encuentran entre las pginas de las historias clnicas (escritos poticos, de denuncia o protesta, escritos con caligrafas perfectas pero en los que se pierde el hilo conductor, otros ilegibles, otros de perfecta forma y contenido). Chs Gmez, en un texto indito del 2007, reflexiona sobre el papel que para algunos sujetos psicticos cumple la escritura:
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El escrito o la expresin de alguna otra forma, aparece en algunos cuando se les facilita, en otros aparece espontneamente, la funcin que ocupa la obra es tan particular como lo es la biografa. Para los psicticos puede tratarse de un trabajo riguroso, metdico y diario en unos, ocasional y nico en otros. Para algunos los escritos y dibujos son hechos para ser ledos, enviados, publicados, o para a la manera de un tesoro, constituirse en el objeto ms preciado del que el escritor es celoso y nico guardin del secreto que albergan sus palabras que como puntadas zurcen su historia. Algunos son destinados a s mismo, a otros hechos por encargo, para informar, para revelar al mundo un mensaje, para avisar, proteger, defender, reivindicar, construir, destruir, organizar los motivos son tantos como autores posibles.
Describe el caso de un paciente que a peticin del psiquiatra que le trataba, realiza un nico escrito en el que relata de manera rigurosa y precisa los detalles de su primer episodio psictico. Caligrficamente escrito, con letra cuidada y metdica, en el reverso de un montn de folios de papel de electroencefalograma, el texto constituye una joya psicopatolgica y literaria que describe paso a paso la psicosis que le llev a su primer ingreso en el hospital de Ton en agosto de 1968 (Gmez, 2007). Pinturas, esculturas, escritos ortografa y perspectivas comparten espacios. Lo mejor en estos momentos ser evitar ms descripciones y disfrutar de la exposicin. Despus de los 90. Proyectos futuros
Durante los aos 90 el taller pasa a ser un espacio infrautilizado en la cultura hospitalaria, pasa a verse como un espacio de ocio. En 1994 se incorpora al equipo del hospital la primera terapeuta ocupacional: Concepcin Glvez. Desde este momento se generan dos espacios diferenciados de talleres; por una parte se mantiene el taller de laborterapia con los monitores de taller, en el edificio anexo de las antiguas cocinas, con escaso contacto con el equipo teraputico cuyas actividades principales siguen siendo la encuadernacin, escultura y pintura supervisadas por Andrs Parada y Florencio de Arboiro. Las actividades de estos talleres fun184 A propsito de... Siso n 48-49. Invierno 2009
cionan en un horario reducido (dos horas por la maana) y permiten cierta expresividad libre. Por otra parte estn las actividades organizadas por los terapeutas ocupacionales, con una filosofa asistencial diferente, en espacios fsicos dentro del hospital, con un horario ms amplio de maana y de tarde que persigue objetivos especficos. En la actualidad se mantiene esta divergencia asistencial, torica y espacial favorecida porque ambos equipos tienen una dependencia funcional pero no administrativa en el organigrama del centro. Los relatos, los escritos y las obras de los pacientes clsicos de la unidad de larga estancia, hacen que nos interesemos por una labor de recuperacin de los fondos de la coleccin, dispersos por toda la institucin y amontonados en distintas dependencias. En el inventariado realizado se ve que se conservan, sobre todo, leos, figuras en arcilla, bajorrelieves y esculturas en madera realizadas en el taller desde los aos 60. Una revisin de las historias clnicas del archivo histrico del hospital nos ha permitido el acceso a otro tipo de trabajos: los escritos, las cartas, los cuadernos, los dibujos e ilustraciones en soportes ms informales.
Habilitar un espacio para la exposicin permanente de los fondos y la publicacin de la obra de los autores extraordinarios que han pasado por el hospital, son los prximos proyectos relacionados con la coleccin. En esta pinacoteca, escritos y obra plstica se expondrn conjuntamente, letras y trazos, tinta y leos entremezclados. Cada autor ha elegido con lo que tuvo, con lo que pudo o con lo que quiso su forma de expresin. En Locas letras, Colina, refiere que el que escribe quiere ver el lenguaje, que la escritura vuelve la palabra ms material pues le presta otra hechura, duplicando su consistencia fsica al incorporar al sonido primitivo la imagen que viene ms tarde. Le dota de un fiero poder que Platn enseguida destac: Efectivamente, lo que hay de de terrible en la escritura, Fedro, pienso que es tambin el que ella tenga en verdad tanta semejanza con la pintura (Platn, Crtilo, 275 d).
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Bibliografa
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Pinacoteca psiquitrica: 1959-1990. La coleccin del Hospital de Tona
Social. Administracin Institucional de Sanidad Nacional. Documentos mecanografiados.
Reglamento de rgimen interior del Hospital Dr. Cabaleiro Gos, Ton. J.L. Gmez-Reino, 1980. Documento original mecanografiado.
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Pinacoteca psiquitrica: 1959-1990. La coleccin del Hospital de Tona
Recorte de prensa del diario Levante a propsito de la exposicin.
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na ra

David Lynch en Ton
Chs Gmez Fue un agosto caluroso y de mal agero. En la localidad de Ton haba desaparecido una joven vecina y esto siempre es motivo de desazn. Se inici su bsqueda que inclua las zonas prximas entre las cuales se encuentra el hospital psiquitrico. El escenario del temor y del desconsuelo se aderezaba as con lo ruinoso de parte de los edificios que no ayudaba para nada a presagiar un feliz desenlace.
Los das pasaban y las batidas de los vecinos y de las fuerzas de seguridad del estado sortearon los caminos y senderos de la zona. La inquietud creca por momentos y la esperanza de que la bsqueda finalizara con su feliz hallazgo iba perdiendo peso. En un ambiente caldeado por el desnimo surge una noticia aadida: lo encontrado en el edificio administrativo del hospital abandonado desde hace muchos aos, otrora tapiado, al que fue necesario entrar para continuar la bsqueda. All como si de un film de David Lynch se tratara, encuentran esparcidos por el suelo viejos papeles mezclados con muebles abandonados, suciedad, restos de pequeos fuegos, algunos medicamentos... (complejo vitamnico B... y algn otro) y toda la inmundicia que se arremolina en torno a lo abandoOs eventos consuetudinarios que acontecen na ra. Siso n 48-49. Invierno 2009
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David Lynch en Ton
nado y miserable eso si siempre todo con mucha humedad aunque sea en verano... Se desata la cruel noticia que no hace sino aadir ms abandono y miseria a lo ya existente... adems de nula consideracin con los ingresados y sus familiares; de los que all trabajamos casi mejor no hablar: menuda panda de desconsiderados...
Para el periodista prima ante todo la informacin... derecho inviolable en una sociedad tan pulcra y democrtica como la nuestra. Contrastar informacin, buscar aclaraciones y comprobar en el caso de que se hayan vulnerado derechos en relacin a la informacin de personas: que ha ocurrido, como se explica este hecho... ya se har despus; primero informar, eso ante todo. Para ello lanza una bomba que siembra descrdito y ms miseria... Sabemos que el periodismo de investigacin puede y logra en muchas ocasiones con su denuncia mejorar las condiciones de vida muchos desfavorecidos, pero en otras todo se queda en un bombazo sensacionalista que a modo de fuego artificial explota, sube, da luz un tiempo y despus se apaga dejando solamente olor a plvora mojada... y as una y otra vez... y todos sin arreglar nada... Me pregunto sin quitar relevancia en absoluto a lo acontecido por qu nos rasgamos las vestiduras en relacin a ese hallazgo y sin embargo nadie se las rasga por el estado de los edificios utilizados como hospital en el que al fin y al cabo viven y trabajan personas...
Todas las administraciones una detrs de otra han constatado por activa y por pasiva el estado de la cosa; por una vez han estado de acuerdo en su valoracin y en su solucin: con esto hay que acabar... as no se puede estar... y todos tambin de acuerdo en la solucin: posponer su mejora y dignificacin por una cosa o por otra... porque ya se sabe los dineros es que no llegan para nada... o se desvan sin saber adonde fueron a parar... y es que no se puede desvestir a un santo para vestir a otro... y eso todo el mundo lo entiende sobre todo si los desvestidos son siempre los mismos, porque ya se sabe de la resistencia al cambio... no? Siempre los margina192 Os eventos consuetudinarios que acontecen na ra. Siso n 48-49. Invierno 2009
David Lynch en Ton
dos del mundo al final... y no nos olvidemos: los locos lo son por mucho que prediquemos... Si el nivel cultural de un pueblo se mide en cmo trata a los mas desfavorecidos de su sociedad... ya sabemos dnde estamos... Al fin y al cabo esto ocurre muchas veces en muchos temas no hay por qu escandalizarse...
De todas maneras lo terrible por irremediable es lo de Laura... Al fin y al cabo esto de lo que hablo, si se quiere tiene fcil solucin... es una cuestin poltica nada ms, ni siquiera sanitaria. Me pregunto cuntas legislaturas ms... cuntas promesas ms... para este Ton y los otros muchos que todava existen...
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Menta (labradora donada por la Fundacin Affinity, vive en Ton con Curro, un Golden Retriever, tambin donado por Affinity)
Entrevista | Maribel Vila

Terapeuta de la fundacin Affinity
LA VOZ DE GALICIA .30/9/2009. Mar Gil
Maribel Vila con Menta y Curro en Ton
M. Vila. Terapeuta de la fundacin Affinity
El trabajo con perros adiestrados reduce el riesgo coronario
Tres prisiones, un centro de rehabilitacin de drogodependencias y un hospital psiquitrico realizan en Galicia terapia con animales de la mano de la fundacin catalana Affinity. La terapeuta Maribel Vila comparti en el psiquitrico Cabaleiro Gos, de Ourense, la experiencia que tiene como protagonistas a Menta y Curro, dos perros labradores de 10 y 6 meses.
Es un tema que parece muy novedoso pero se lleva practicando en muchos pases desde hace muchos aos. La primera experiencia fue en un asilo de York (Gran Bretaa) en 1792; luego, de manera oficial se empez en 1953 en EE.UU., y en Espaa los primeros programas fueron en 1993 con la fundacin Affinity, explica. -De qu nos puede curar un perro?
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Entrevista | Maribel Vila. Terapeuta de la fundacin Affinity
- El perro no cura nada, pero, para empezar, es un gran facilitador social. Luego, permite mejorar la autoestima y el autocontrol, favorece sentimientos de afecto, evita la soledad y, dependiendo del colectivo, permite trabajar tambin la empata, la disciplina, la responsabilidad, el aumento de comunicacin... Hay muchos estudios que demuestran que el trabajo con perros adiestrados reduce la medicacin, el riesgo de enfermedades coronarias, la hipertensin... - Tambin la hipertensin? - Por qu? Porque acariciar a un animal reduce la ansiedad, es un beneficio directo. El animal sirve para potenciar o trabajar hbitos y estados emocionales. Un animal nos da confianza, no nos sentimos juzgados; con presos funciona muy bien porque un perro no sabe si la persona ha matado o robado, tiene la misma alegra de ver a un interno que a otro. Imagnate a nivel de aceptacin lo que puede transmitir un perro! En nios con parlisis cerebral produce una relajacin importante, que es clave para su tensin muscular. En Estados Unidos se trabaja mucho con enfermos terminales y de cncer, en los tratamientos de quimioterapia, para rebajar el estrs; aqu se empieza en salud mental y en autismo. - En Tomio hay una experiencia con drogodependientes. - S, en el centro Alborada; el director me ha dicho que es espectacular cmo han acogido el programa chavales a los que no les motiva nada y tambin que la terapia los ayuda a soportar la abstinencia.
- Y con los enfermos psiquitricos, cul es la valoracin en Ourense?
- Para empezar, el Cabaleiro Gos es un centro muy antiguo y los animales han dado un tono ms distendido; solo con eso ya han hecho un trabajo. Adems, han empezado a participar en reuniones de grupo, estn all, oyen, son un elemento relajante. La idea es que pronto empiecen a trabajar ms activamente porque an son jvenes y llevan poco tiempo en el hospital.
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Entrevista | Maribel Vila. Terapeuta de la fundacin Affinity
- Affinity hace tambin terapia con gatos.
- Es otro enfoque; por el tamao se puede manejar muy bien en el regazo, por eso funciona muy bien para gente mayor. Es ms complicado trabajar el tema de rdenes y habilidades, pero a nivel afectivo el gato funciona igual. Y aunque nosotros no lo hacemos, tambin se trabaja con burros, tortugas, cabras, peces, cerdos vietnamitas..., hay muchas escuelas granja trabajando as. Que en las consultas de dentistas suela haber una pecera no es gratuito porque los peces tienen un efecto relajante. En muchos centros geritricos tienen periquitos: alegran la vista, introducen un elemento vivo en un lugar envejecido y hay que cuidarlos, lo que da un motivo para levantarse cada maana. http://www.agalega.info/videos/?emi=8396&corte=200908-21&hora=13:33:23&canle=tvg1 A propsito de esta noticia sobre la terapia asistida con animales en el programa de la TVG: A revista fin de semana; data: 16 de agosto de 2009.
Menta y Curro en Ton.
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Unha magdalena internacional e impactante
Conferencia de Gmez Pin en Paideia. A Corua
Luis Vila Pillado Ramn Area Carracedo

Descendn pola escaleira ao saln Guermantes no que se celebraba a matine, tamn chamada cofee-break. Xusto rematara unha interesante conferencia na que se falaba como as persoas malhumoradas e de nimo miserable son mellores hora de tomar decisins e son menos crdulas1. Un montn de conversas, un montn de palabras. Os croissants, o zume de laranxa, a garabata elegante, a sacarina, os maletns que todos portaban, os pichigilis... tamn eran palabras.Descendn pola escaleira cara a mundaneidade e vin aquelas caras e tropecei cun adoqun e pxenme a recordar e me entraron unhas ganas horrorosas de pecharme nun apartamento situado, por exemplo, no 102 do boulevard Haussman. En Pars, of course.
Un
O da seis de novembro chova de verdade. Supoo que podera terse dado a circunstancia de estar nalgunha cidade de Galiza (de feito nesa data estivemos en Santiago, Lugo e (L) A Corua), atoparnos con algn coecido e comezar a falar de cmo chegou de repente o inverno.
s oito da tarde entramos cuns amigos (e non cuns coecidos) da fundacin Paideia a escoitar unha conferencia de Victor Gmez Pin sobre a obra de Marcel Proust. Organizaba Federico Menndez, con quen tomamos antes un caf (sen nada para mollar como unha magdalena).
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Presentouno Manuel Rivas, que tivo unha intervencin mis breve (dixo que para non quitar protagonismo) anda que no coloquio soltouse e tivemos o pracer de escoitar un dilogo entre os dous moi interesante. En realidade, todo iso da conversa en torno a chuvia coa que comezabamos, ven a conto da diferencia que para Gmez Pin fundamental entre unha linguaxe informativa e aquela outra linguaxe creativa, nas palabras do poente que a sa vez, fertiliza a linguaxe.
Via a conto esta distincin para comprender o proxecto de Marcel Proust, quen abandona calquer obriga mundana e entrgase a escrita de A la recherche du temps perdu, cunha tica rigorosa, cuasi-delirante. Ao longo da novela aparecen todas as posibilidades de uso da linguaxe, anda que o relevante non sexan as pxinas adicadas a unha descripcin minuciosa dunha estancia ou a transcribir unha (eterna) conversa banal, senn a concepcin mesma que da linguaxe ten o narrador, o autor, Marcel Proust. No ttulo, Na busca do tempo perdido, quizais atopemos unha pista. A ltima palabra do mesmo perdido. Existe unha acepcin de perdido que conduce o significado cara aquelo que debe ser buscado. A outra acepcin conduce o significado cara aquelo que se perde de xeito irremediable. Proust trata de atopar a vida humana, e para iso precisa do tempo na medida en que este permite memoria. O comezo a reminiscencia, decir, a travs da realidade (e da sensorialidade) do presente acode o pasado e os feitos do pasado (pnsese na coecida escea da magdalena). Este un efecto principalmente da linguaxe, que na sa facultade creativa permite o acceso vida a travs da memoria actualizada. Sucede que esta viaxe ao pasado non so actualiza o pasado senn tamn o presente, de feito que a reminiscencia fai ver o efecto do paso do tempo na carne, nos corpos, un paso do tempo que o camio hacia a podredume e a morte. Esta relacin entre presente e pasado co tempo e a linguaxe como intermediarios, son xustamente os que lle outorgan a palabra perdido a sa doble vertente.
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Debo aadir que Gmez Pin entregou aos asistentes unha seleccin de textos da obra que relemos varias veces dende entn. Non recordabamos que se poideran ler pedacios e nada mis, acostumados como estamos a seren lectores decimonnicos que comezan polo principio e rematan ao final. Nese sentido, lectores perdidos (que tamn ten das formas de interpretarse, dicir, sen remedio e estragados). A seleccin magnfica, pero supoemos que para apreciala un debe ter un pasado que incla ter acudido conferencia (uns poucos da profesin, ou mellor, os de sempre) as que non vou inclur aqu ningn dos mesmos (non somos Gmez Pin e moito menos Marcel Proust, senn uns aprendices de gacetilla aos que nos toca, de cando en vez, escribir no Siso na seccin de Eventos que acontecen na ra). Cumpre dicir tamn que a conferencia coincida cunha actividade formativa en Lugo sobre o suicidio. Porn, os psiquiatras perdidos non teen un conflicto coa ubicuidade senn coas eleccins que fan. Dous
Andr Gid, que foi lector para a editorial Gallimard, devolveu ao editor A la recherche du temps perdu, cunha nota (da que mis tarde se arrepentu) na que dica: Non podo comprender que un seor poida empregar trinta pxinas para describir como da voltas e mis voltas na cama antes de atopar o sono.
Na conferencia de Gmez Pin, este afirmou que a linguaxe todo no home, pero que quizais non poida explicar porqu un taxista de Barcelona traballa dezaseis horas ao da. Para os que foi un libro revelador El lenguaje del tercer Reich de Victor Kemplerer, a potencialidade alienadora da linguaxe polo poder mis comprensible. Na saida da conferencia cambiabamos unhas palabras con Fidel Vidal, cando Luis Ferrer nos dica que tamos que ler mis a Biblia. Os tres replicamos que eramos devotos lectores da Biblia, mis s do Antigo Testamento. Ao principio, foi o verbo, dicir, unha linguaxe creadora. Pronto, esa lingua/creadora, transformouse e convertuse na lei: por culpa dunha maz (e non dunha rosa, exemplo moi socorrido sculos despois), Adn e
mais Eva foron expulsados nada menos que do paraso. A lngua/lei quedou para sempre entre os homes e as mulleres e con ela a posibilidade da perversin da linguaxe. Unha perversin que, como demostra Kemplerer, ten que ver co III Reich e quizais cos horarios/explotacin dos taxistas de Barcelona.
Non somos especialistas nin testigos do que aconteceu durante o III Reich e a Barcelona, imos pouco, xa se sabe, nestes tempos os psiquiatras viaxan sobre todo de congresos que como ltimamente os congresos son tan mundanos, que dira Proust, estmonos a quedar moito na casa.
Ao que s asistimos nesta ltima temporada a un discurso colectivo en torno ao saber motivado polas vicisitudes desta OPE eterna na que algns andamos metidos. Entendemos o desquiciamento xeral, pero outra cousa non pararse a pensar nalgunha das frases que escoitamos con mis frecuencia. Como o comn andar a buscar papelios pedidos (A la recherche du papier perdu), cando os atopan e comproban que se trata dun artigo cientfico, deben logo calcular a relevancia do mesmo. Trtase dun concurso de mritos, e normal que exista unha lexislacin sobre os mesmos, de forma que se poidan establecer diferencias (cando en realidade poucas hai, alomenos como cientfico, creemos que noutros eidos, como as posicins existenciais, s) entre os opositores. O asunto que os artigos publcanse en revistas, e estas son importantes na medida en que tean factor de impacto e sexan internacionais. Debemos dicir que algn impertinente, mesmo se atreveu a acusar ao Siso de ser local e sen impacto (que como frase literal non mala, mis ben todo o contrario) pero no contexto no que estamos debe interpretarse adecuadamente. Comenzaremos por dicir que unha meritocracia no acceso ao sistema pblico o sistema menos malo (ao igual que a democracia parlamentaria como forma de organizacin poltica dun estado). Cremos que a frase sabia porque agocha tras dela o necesario escepticismo co que se deben contemplar asuntos desta ndole. dicir, un pode estar dacordo ca meritocracia, pode crer nela, pero tamn, por desgraza, pode ser un fundamentalista da mesma. E cos fundamenta218 Os eventos consuetudinarios que acontecen na ra. Siso n 48-49. Invierno 2009
listas, o sistema meritocracia deixa de funcionar. A meritocracia un feito da linguaxe, como todo o que acontece na vida dos homes, e xa sinalamos que estes poden levar a efectos do mis perversos. Por iso, imos desmenuzar polo mido todo iso do impacto e o internacionalismo tentando desvelar cmo ten mis que ver co mercado que co saber. O factor de impacto punta por revista, non por artigo. Calclase en funcin do nmero de veces que unha revista en concreto citada (calquer dos seus artigos) nun perodo de tempo. A puntuacin non porque o artigo do opositor sexa citado un nmero de veces (supoo que a todos nos citan pouco, da igual que os artigos estean no Siso que nas Actas Norcoreanas de Neurociencias), senn porque a revista na que se publica o artigo sexa das que mis se citan. A excusa que nesas revistas mis difcil publicar, que son mis esixentes, que teen un nivel mis alto pero o certo que preferuse puntuar o escaparate e non o producto. Sirva este argumento como introduccin a por qu consideramos a meritocracia mis vinculada ao mercado e menos ao saber.
No fondo como unha gran tenda presente en todas as cidades do mundo, por exemplo, Zara ou El Corte Ingls. Hai un plus nos artigos debido a que se expoen e se venden nesas tendas, investidas dunha aureola de calidade. E dicir, est presente o carcter internacional (en Pars, Berln, Bos Aires) e o carcter impacto (de venta s en El Corte Ingls). Agora ben, cmo pode ser que estas propiedades de mercado den a apariencia (que moitos cren coa fe dos fundamentalistas) de tratarse do saber? Sabemos da tendencia que existe a asociar un producto a un valor, pero non a un valor econmico, senn a un valor psicolxico ou social. As, Bienvenido a la repblica independiente de tu casa permite ao cliente disfrutar da experiencia de seren un underground no tocante decoracin do fogar.
O mundo das colonias (agora que se aproxima ao nadal) altamente ilustrativo. A estructura lingstica segue a norma:
producto/para/valor, e as hai colonias para inconformistas, para seductores, para femmes fatais, para aspirantes a conselleiros do PP. ltimanente, unha cadea de roupa e complementos, sacou unha lia cooperante de modo que a experiecia solidaria xa non implica irse a Burundi, senn ao centro dalgunha cidade do mundo. Na terminoloxa marxista, esta diferenza expresada a travs dos termos valor de uso e valor de cambio. O valor de uso est determinado polas sas condicins naturais, sendo a aptitude que pose un obxecto para satisfacer unha necesidade. O valor de cambio unha condicin social asignada polo mercado. Os psiquiatras, como clientes, parecen crerse este tipo de experiencias postmodernas. Poden sentirse investigadores profundos, estatsticos relevantes, neurocientficos, psicoterapeutas da Europa central en definitiva, alinanse no mercado do saber. Por iso, a meritocracia o mellor dos sistemas posibles pero sempre que os clientes/opositores estean dotados dun saudable escepticismo.
P.D. Pasmoslle editora da revista unha serie de index de publicacins psicosociais onde se demostra que o Siso ten factor de impacto e que unha revista internacional. Por si acaso estamos a perder o noso escepticismo, non nos atrevemos a dicir nada mis. Que quede como un misterio, como esas cousas dun tempo perdido.
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Se ha pasado del padre abnegado al padre colegui La Voz de Galicia, 11 - 10 - 2009
El especialista en psiquiatra infantil se encarga de coordinar en la Fundacin Paideia un ciclo sobre la responsabilidad
Javier Becerra 11/10/2009 El prximo da 15 de octubre arranca en la Fundacin Paideia el ciclo La responsabilidad-responsabilidades. Con el subttulo de Nio, padres, escuela, servicios, durante cuatro jornadas especialistas en tica, psicologa o derecho como Manuel Cruz, Vicente Garrido o Esther Gimnez-Salinas dilucidarn sobre el concepto de la responsabilidad. Es un problema muy preocupante, sobre el que hay que retomar categoras, asegura Federico Menndez, coordinador del ciclo y, hasta el ao pasado, mdico adjunto en la Unidad de Salud Mental Infantil del Hospital A Corua. - Es la responsabilidad un concepto caduco? - Puede ser caduco si lo identificamos como culpa. Sin embargo, nosotros lo que pretendemos es recuperar el concepto de responsabilidad como valor de acto. Si una persona no tiene responsabilidad se convierte en una planta o en un animal. El ser humano es responsable de su esencia y sus actos tienen un valor. En el nio lo tenemos que tener an ms claro, dada esa idea del nio cndido y angelical, para hacer de l una persona capaz de pensar, de sentir y de plantearse las cosas.
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- Los especialistas aseguran que ha bajado el nivel de disciplina. Cmo lo ve usted?
- Desde lo psquico yo veo que en la socializacin primaria, que los nios reciben de sus padres, se basa en la autoritas. Eso significa que t por el valor que t tienes le das al otro una autoridad. Es todo lo contrario que el ejercicio de la coaccin fsica. En mi generacin si un padre le deca a un hijo No me mires a la cara, no te da vergenza? ya bastaba. Era mucho ms coactivo que cualquier azote. - Estn los padres confundidos respecto a cmo hacer valer esa autoridad?
- Yo aprecio una cierta abdicacin de la responsabilidad de ser padre. Se ha pasado del padre abnegado, que generacin tras generacin imprima unos valores y unas pautas, al padre gestor o el padre colegui, lo cual es nefasto para el nio. Un nio necesita un padre, amigos ya tendr. A este nivel creo que ese padre que gestiona actividades y ocio ha perdido la seguridad en s mismo y va buscando esa responsabilidad de ser padre en un tcnico que le exima. Es decir, que le diga qu tiene que hacer. As se confunde educacin con instruccin. Eso es una deriva peligrosa. Por eso no soportan los padres que un profesor les diga nada malo sobre su hijo. Piensan que no han sido unos buenos gestores. Antes, si el maestro castigaba a un nio, el padre lo castigaba doble. - Entonces un padre no puede ser amigo de su hijo? - Por poder s, pero lo que importa es que sea padre. Si luego quiere ser colegui, amiguete o lo que sea, bien, pero primero de todo hay que ser padre, eso no puede fallar. No es una cuestin de formalismos, sino de qu es lo que mi hijo espera de m? Un hijo lo que espera es que le quieran. Ser responsable es darle autonoma a un nio, es decir: se te quiere y porque se te quiere se te hace responsable. - Los docentes se quejan de que los padres actualmente delegan todo en ellos.
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-Cuando la socializacin primaria, lo que se recibe en casa, falla, solo queda el maestro, que lo tiene que hacer todo. Nunca fue as. El maestro antes era un complemento, quien, de alguna manera, daba entrada al nio en los saberes y, de paso, tena una funcin de respeto y de valor para l. Esa transmisin de los saberes no tiene que ver con la educacin, con los valores y con las pautas. Educar es introducir al nuevo, en este caso el nio, en un mundo ya hecho y construido. Es posibilitarle que no est desamparado, que tenga unas referencias para desarrollarse.
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La Melancola: VI Conversaciones La Otra Psiquiatra
Javier Carreo Villada Esta vez fue en Valladolid. En el colegio de mdicos. Como viene siendo habitual el turno rotatorio Ourense-Valladolid cay esta vez en Valladolid. El tema: la melancola. Sitiados por bares de espectaculares tapas e ibricos varios, La Otra Psiquiatra fue capaz de capturar y embelesar, durante todo un da, a ms de cien personas incluidos los polticos. Desde Valencia Francesc Roca, de la Agencia Valenciana de Salud, nos introdujo a los primeros ponentes. De entrada David Pujante de la Universidad de Valladolid. En una prosa admirable, nos conect la melancola con el teatro surrealista de Garca Lorca. Acto seguido, Chus Gmez, nos deleit con el vicio absurdo titulo de su trabajo en el que nos narr su investigacin sobre Virginia Woolf y su pequeo vicio. Un vicio que no era otro que la tristeza ms enconada. Por ltimo M Antonia de Miguel, desde una rigurosa lectura de Freud y Lacan, nos habl de la cara noble de la tristeza melanclica pocas veces rescatada en esa faceta. Pausa-caf. Debates, reencuentros y vuelta al ruedo. Segundo Manchado psiquiatra de Las Palmas de Gran Canaria, nos introdujo a Jos Mara lvarez, maestro y punta de lanza de La Otra Psiquiatra. Con ese verbo claro y conciso que le caracteriza, nos habl de la verdad de la melancola. Esa verdad que tiene que ver con la certeza. En segundo lugar Javier Oncins, psiquiatra de Teruel, sigui los desarrollos de Jos Mara al hilo de la pertenencia de la melancola a las psicosis. Para ello recurri a los ltimos
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avances en la compleja topologa lacaniana, planteando dudas y lecturas de varios autores para explicar que se anuda o se desanuda en las psicosis. Para finalizar la maana Fernando Colina, maestro de maestros, se lanz a hablar de las causas de la melancola. Su saber y su sorna inundaron el auditorio. Nos cont pormenorizadamente la historia de las causas de la melancola y luego nos dijo ironicamente que posiblemente no eran esas las causas pero que agradeca la escucha atenta.
Durante la comida y como suele ser habitual tiempo de encuentros y de comentarios, incluso de debate. Por la tarde turno para los ms jvenes. Laura Martn realiz un brillante anlisis de Walter Benjamin y dej ajustado lricamente un nuevo tipo psicopatolgico: El tipo benjaminiano. Ana Franco efectu un breve pero acertado repaso a la relacin melancola-trastorno bipolar. Para finalizar tiempo para los casos clnicos. Desde Castelln, Adolfo Santamara nos impresion con las maniobras de un sujeto para reordenarse en su psicosis; su mtodo: lgico y contundente: Tunearme la mente. Ms emocionante si cabe, Iria Prieto nos asombr con la direccin de un caso de gran dificultad. Un caso en los que hay que lidiar en varios frentes. Un caso definido por los dichos del paciente: Mi madre es una arpa.
En la conversacin sobre los casos y animando el debate Pepe Eiras que anud y organiz los cabos sueltos que quedaban en los casos clnicos dndoles su consistencia formal terica. Por supuesto el pblico (que aguant en su mayora las 10 horas) se lanz tambin a preguntas y respuestas en un fructifero debate como suele ser ya casi norma en estos encuentros. Tantas ganas quedaron que, como venamos comentando otros aos, La Otra Psiquiatra ha parido su retoo. El padre no ha sido un protocolo cientfico ni ninguna fecundacin depot, sino un viejo amigo psicopedagogo y psicoanalista, Fernando Aduriz que en colaboracin con psicoanalistas, psicomotricistas, docentes y psiquiatras ha organizado otra conversacin que tambin har serie: el Otro nio. Espacios de este tipo siempre son bien recibidos.
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David Simon. Ourense. www.diariodeunmedicodeguardia.blogspot.com Desde Diario de un mdico de guardia hemos hecho hoy un descorazonador repaso a la prensa digital buscando noticias acerca de la celebracin en Espaa del Da Mundial de la Salud Mental. Salvo cuatro referencias de noticias de Agencia acerca de una manifestacin de familiares de enfermos mentales por el centro de Madrid (exigiendo mayor atencin mdica y mayor implicacin de las autoridades y de la sanidad pblica en el tratamiento de las enfermedades mentales), hay mucho ms espacio dedicado a un crimen/parricidio en el que se destaca que el posible autor tiene una patologa psiquitrica. S que hay que matizar que hay posicionamientos/divulgacin tanto desde la FEAFES GALICIA (http://www.feafesgalicia.org/) como desde el PSdeG-PSOE . Pero resaltar que no hemos visto ningn tipo de de declaracin o mnima noticia desde mbitos institucionales como la Consellera de Sanidade. Desde hace muchos aos ya con Cochn como Conselleiro PP y luego con Rubio en el Bipartito PSOE-BNG, la Consellera/Sergas haca algn tipo de acto/nota prensa/anuncio oficial prensa/reunin con Asociacines familiares/mailing... con motivo del Da Mundial de la Salud Mental). Este silencio/olvido/desinters de la Consellera (que sin embargo s que sale hoy a a hablar del los cuidados paliativos al socaire del Da Mundial... y para anunciar nuevos planes...) ...como decimos
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este olvido en el contexto en el que estamos de voluntad deconstructiva y de desactivacin en la agenda de la accin de gobierno de todo lo que sea el Plan Estratxico de SAlud Mental y de Mellora de Atencin Primaria , me parece muy simblico y sintomtico. Que tomen nota las Asociaciones de Familiares y Enfermos. Las Sociedades Cientificas del campo psi en Galicia: la Asociacin Gallega de Psiquiatra y la Asociacin Galega de Sade Mental, tampoco reflejan nada en sus pginas web ni que se tenga han constancia han enviado ni mails ni ningn tipo de declaracin o reivindicacin. Todo ello choca con la atencin y orientacin que se ha hecho desde otros lugares del Estado como Andaluca, Canarias o el movimiento asociativo-reivindicativo en Madrid. Dejamos abajo algunos links: Consejeria de Salud. Junta de Andalucia
El programa Forma Joven promociona la salud mental y sensibiliza sobre el estigma social en torno a esta patologa. Andaluca contar en 2012 con 16 hospitales de da para tratar a pacientes con trastorno mental grave, 81 unidades comunitarias, 21 de hospitalizacin, 15 comunidades teraputicas, 9 de rehabilitacin y 14 de salud mental infanto juvenil.
http://www.juntadeandalucia.es/salud/channels/portada/ Noticia10198?perfil=ciud&idioma=es&tema=/temas_es/&c ontenido=/channels/portada/Noticia10198
Gobierno de Canarias: 10 de octubre de 2009. Da Mundial de la Salud Mental. Sanidad ultima la implantacin del Registro de Casos Psiquitricos de Canarias.
http://www2.gobiernodecanarias.org/noticias/index.jsp?m odule=1&page=nota.htm&id=113313
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Mesa Pro-salud mental de Madrid
Una contundente denuncia acerca de la planificacin actual y futura de la atencion a la salud mental de Madrid, (y cuya Consejera de Sanidad est dirigida por varios altos cargos ourensanos y gallegos que ya estuvieron en puestos directivos de gobiernos del Partido Popular en la era Fraga).
http://diariocritico.com/blogs/salud/2009/10/10/diamundial-de-la-salud-mental-2/
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Psicoanlisis aplicado
Manuel Fernndez Blanco El filsofo francs Bernard Stiegler define al sistema econmico actual como el del capitalismo pulsional, tomando apoyo en los conceptos freudianos. El psicoanlisis ha esclarecido cmo en el ser humano la bsqueda compulsiva de la satisfaccin puede llevar a la autodestruccin. El hedonismo es la otra cara de la pulsin de muerte. Cada vez que sale a la luz un escndalo de corrupcin econmica comprobamos cmo se puede pasar del lujo y la ostentacin a la crcel o del prestigio social e intelectual, como gur de las finanzas, al rechazo global. Las ltimas derivas del sistema econmico, y las conductas de voracidad de algunos de los tenidos por sus ms eminentes gestores, han logrado lo que la izquierda marxista haba dado ya por una batalla perdida: que se pudiera llegar a cuestionar, a estas alturas de la historia, el sistema capitalista. Esta es la paradoja: los ms fervientes defensores del libre mercado son los que han provocado el intervencionismo estatal.
En cualquier caso, el capitalismo no est en crisis como consecuencia del cuestionamiento poltico e ideolgico de sus enemigos. El capitalismo est enfermo de si mismo, de su empuje a la autodevoracin. El capitalismo de produccin admita la posibilidad de sostenerse en ideales como el progreso material y social, el espritu emprendedor o la creacin de empleo y bienestar. Pero el capitalismo ha mutado y el sistema actual ha roto de modo alarmante el equilibrio entre produccin y conservacin. En este recorrido se ha perdido
Psicoanlisis aplicado. Siso n 48-49 Invierno 2009
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el saber hacer y el saber vivir. El saber hacer porque el saber pasa a las mquinas (quizs lleguemos a comprar coches que no necesitarn que nosotros los pilotemos); y el saber vivir porque el sujeto actual se sostiene en la necesidad del consumo compulsivo, en las conductas adictivas.
La civilizacin global se caracteriza por la pasin por los objetos propuestos por la sociedad del mercado. Se trata, en el hedonismo contemporneo, del goce ininterrumpido (aunque sea el del trabajo, el de la adiccin al trabajo). La propuesta del capitalismo es la de que hay objetos para la satisfaccin. Ese es el fantasma del capitalismo: hay objeto, en el rgimen del tener. Pero, en ese registro, todos los objetos son perecederos y generadores de insatisfaccin. La respuesta del capitalismo es la novedad, la novedad misma como objeto de goce, ante la caducidad crecientemente acelerada de los objetos que propone para la satisfaccin. El ofrecimiento continuo de objetos plus-de-goce disponibles para todos borra la singularidad. Por eso la universalizacin del objeto contribuye a la soledad del sujeto. Sirva como ejemplo el caso de los hikikomori en Japn. Son 1.200.000 sujetos entre 14 y 30 aos. Es decir, en Japn, 1 de cada 10 jvenes vive recluido en su habitacin, en un universo de multiconexin virtual pero evitando las relaciones reales. Es la paradoja de que la interconexin universal, mltiple e instantnea, puede ir de la mano del aislamiento y de la soledad. Los hikikomori son la expresin ms radical de este fenmeno pero, sin llegar a ese extremo, tenemos los adictos a Internet, los adictos al sexo, los adictos al mvil, los compradores compulsivos, etc.
Este modelo de civilizacin produce un efecto de fatiga (de fatiga crnica, podramos decir) al quedar capturado el sujeto por los objetos de los que se hace dependiente. La dependencia implica la prevalencia de sntomas ms vinculados a la dificultad del destete y de la separacin. Ms vinculados al narcisismo, ms regresivos. La cada de los ideales y el declive de los discursos basados en el Nombre del Padre, conduce a la puesta en primer plano del objeto de goce y la relacin de dependencia. Esto explica, entre otras cosas, el incremento de la violencia de gnero. Los hombres no son ms machistas ahora, son ms nios, ms dependientes. Por eso
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no soportan el abandono y al acto homicida sigue, en muchos casos, el suicidio.
La civilizacin oscila entre la angustia porque falta la falta. No les falta nada, tienen de todo, dicen nuestros mayores, y el tedio que conduce a la depresin generalizada. Por eso los frmacos ms prescritos son los ansiolticos y los antidepresivos. Si una enfermedad, la depresin, alcanza al 25% de la poblacin, es una enfermedad? O bien se trata de la generalizacin de la llamada psiquiatra cosmtica.
La economa libidinal respecto de los bienes y su uso se ha modificado porque la compulsin consumista no es el deseo ni el placer, que siempre est ligado a la mesura y al lmite; es el empuje a la acumulacin de los objetos que propone el mercado ignorando que el deseo no vive de objetos. El sujeto actual, en una especie de bulimia generalizada, consume sin poder parar incluso lo que no necesita para luego vomitarlo, confrontndose al vaco. Cuanto ms vaco existencial, ms atracn. Por eso se consume tambin lo que se detesta: la gente cada vez pasa ms horas viendo programas de televisin que dice aborrecer. Se intoxican as del opio de sus propias endorfinas y adormecen cualquier deseo que pudiera despertarlos. El empuje al consumo y al xito material ha destruido el deseo. Antes por el exceso, ahora por la privacin. El xito del trmino mileurista se deriva de esta lgica, porque apunta a la limitacin del derecho al consumo.
El ciudadano ha dejado su lugar al consumidor, por eso los derechos del ciudadano han cedido su protagonismo a los derechos del consumidor. Esto contamina todos los mbitos, incluido el sanitario, donde el paciente, en el lenguaje de los gestores, ha pasado a denominarse cliente. Las consecuencias de esta dinmica alcanzan el mbito del saber. La sabidura ha dejado de ser un ideal, porque slo tiene valor el saber operativo, el saber del funcionamiento, en muchas ocasiones absolutamente limitado y empobrecedor. Por eso vivimos la edad de oro de los protocolos. Los manuales de instrucciones han llegado a la clnica. La destruccin del deseo conduce a que lo pulsional se manifieste sin contencin en la clnica, pero tambin en la opiPsicoanlisis aplicado. Siso n 48-49 Invierno 2009
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nin pblica que cada vez ms, bajo la coartada de lo polticamente correcto, procede al linchamiento de cualquier voz que se aparte del criterio establecido. As convive la exhibicin meditica sin velos del goce sexual, o del goce del horror y de la muerte, con el autoritarismo incorpreo representado por la opinin conveniente. Si el estado actual de la civilizacin se caracteriza por el individualismo y el hedonismo conformista, y los discursos revolucionarios clsicos han cado, pareciera que el nico planteamiento subversivo, en la actualidad, sera el anticonsumista. Frente al exceso del consumo, la respuesta anorxica. Esto alcanza tambin el mbito sexual. En la poca de la permisividad sexual casi absoluta, cuyo nico lmite es la pederastia, la nica trasgresin posible sera la antisexualidad como alternativa anticonsumista. Tal vez la lgica del exceso puede conducir a algunos a la anorexia sexual. Ya existe un movimiento organizado, a nivel internacional, de los ateos del sexo. No es descartable que pronto podamos asistir a la celebracin del da del orgullo antisexual. El ideal se anula por su pluralizacin ilimitada y porque entra en el registro de la paradoja posible. Recordemos a Pekka-Eric Auvinen, el asesino mltiple finlands, que se defina como un humanista antihumano y como un ateo endiosado. Si toda identificacin es posible, no hay identificacin. Esta nueva forma de ideal est al servicio de adaptarse al goce particular. Al permitir la paradoja, cortocircuita el conflicto. Por eso, con el final del siglo XX, la problemtica de la represin deja de ser central y las patologas que dominan la escena no son ya tanto las patologas neurticas producidas por la represin de la libido, son las patologas de la impulsividad producidas por el Just do it (Simplemente hazlo), como nos recomienda Nike, o Imposible is nothing (Nada es imposible), como afirma Adidas. Esta lgica hace variar la relacin del sujeto con el objeto. El sujeto queda subordinado al objeto, seducido por el objeto de satisfaccin siempre posible.
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El lenguaje del Yo en la modernidad*
Manuel Fernndez Blanco Comienzo por lo ms simple, los fundamentos, hablando del Yo, qu es y cmo se constituye. No nacemos con un Yo, el Yo no es un punto de partida. El nio recin nacido siente su cuerpo hecho de elementos y rganos autnomos y descoordinados, no tiene un sentimiento de unidad corporal. Su imagen no est integrada, su Yo no est constituido. El punto de partida es un organismo, pero el Yo slo es una posibilidad, afortunadamente frecuente.
Algunas patologas psquicas graves de la primera infancia, como el autismo y las psicosis infantiles precoces testimonian precisamente de las dificultades para algunos nios de darse un cuerpo, de establecer los lmites corporales, de distinguir lo que es interior y exterior a ellos mismos. Estos nios no acceden a constituir su yo.
El Yo se constituye en lo que Jacques Lacan denomin estadio del espejo, esta experiencia se produce entre los 6 y los 18 meses, pero sus efectos estructurales se extienden a toda la vida del sujeto.
Esta experiencia consiste en que el nio frente al espejo vive por una parte, de su lado su inmadurez, y por otra parte, en
* Conferencia pronunciada el 18 de febrero de 2005, en la Facultad de Ciencias Polticas de la Universidad de Granada.
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El lenguaje del Yo en la modernidad
la imagen que el espejo refleja, o bien en la imagen de otro que funciona como espejo, una imagen acabada y total. En la identificacin imaginaria especular a esa imagen el nio constituye su Yo, por eso el Yo es siempre un prstamo que el sujeto otorga a esa imagen como unificada, como total. Esa imagen le fascina, porque le promete lo que l no tiene: unidad, completud. Pero este efecto de fascinacin va a ser permanente, todos y cada uno quedamos fascinados cuando aparece ante nosotros alguien que parece tener lo que a nosotros nos falta, la fascinacin tiene que ver con suponerle al otro una completud all donde nosotros estamos en falta. El estadio del espejo va acompaado de dos afectos fundamentales: el primero es el jbilo, la alegra, porque el sujeto imaginariamente cree tener lo que no tiene, y la contracara de este jbilo es la angustia cuando cualquier azar, cualquier contingencia de la vida, hace que esa imagen de completud se rompa. El otro afecto es la agresividad, ya que por la dependencia del otro para la constitucin del Yo estamos diciendo siempre que es en la identificacin a la imagen del otro que se constituye el Yo del sujeto, por esa dependencia el Yo es siempre otro, o el Yo nunca es ms que la mitad de uno mismo. Quien me da la imagen al mismo tiempo me desposee, Yo es otro, de ah la relacin mortfera que todos tenemos con la propia imagen, y la relacin de agresividad con los semejantes, especialmente con los que son ms semejantes, con los que son como Yo, la agresividad es el afecto propio de la relacin con el semejante, por eso hay ms violencia en un Betis-Sevilla, que en un Betis-Barcelona, por ejemplo. La agresividad es siempre mayor con el semejante, con el prximo, con el vecino. Muchos sujetos refieren experiencias de desconocimiento ante su propia imagen en el espejo, experiencias como de despersonalizacin, de no reconocimiento ante la propia imagen en el espejo, experiencias que no forzosamente tienen que ver con la despersonalizacin psictica, sino con este hecho de estructura: el Yo como otro y el Yo como desconocimiento.
Entonces el Yo es la identidad imaginaria del sujeto, pero est determinada simblicamente: tenemos el Yo ideal, pero qu Yo sera ideal? El Yo ideal sera la imagen ideal de m mismo de acuerdo a los propios ideales que yo he inte236
riorizado. Esto quiere decir que el Yo ideal no es el mismo para cada uno, el Yo ideal se hace depender de los ideales de cada uno; si el mayor ideal de un sujeto es la honestidad, cualquier conducta deshonesta har que la imagen del Yo ideal se resienta porque no estar acorde con el ideal de honestidad, con el ideal del Yo, es decir, el Yo ideal tiene una subordinacin simblica respecto del ideal del Yo. El Yo ideal quiere dar una imagen amable al ideal del Yo, quiere aparecer amable a los ojos de los propios ideales interiorizados. El Yo ideal es el que estara ms acorde con el ideal del Yo.
El problema para el sujeto, que ya voy a llamar clsico, era responder a ese ideal, estar acorde con los ideales, ideales que cada vez podan exigir ms, hacerse tirnicos, porque en realidad el ideal esclavizaba al sujeto con sus demandas superyoicas insaciables, porque frente al ideal siempre se est en defecto, nunca se es suficientemente ideal, cuanto ms se entrega al ideal ms exige y esto avocara a que el pequeo Yo nunca estuviera a la altura de las exigencias del ideal del Yo. Esta dinmica favoreca la neurosis generalizada. Cuando la civilizacin pona el acento en el ideal, pensemos en la poca victoriana, la que vivi Freud, la represin era uno de los rasgos distintivos de la civilizacin, porque qu es lo que hace entrar en contradiccin con el ideal? Ninguna otra cosa que no sea el goce, es decir, pensar, sentir, actuar, un goce que el sujeto considera inadecuado a los ojos de sus ideales. La estructura del sntoma neurtico es sta: es un goce que entra en contradiccin con un ideal, por eso hay conflicto. Por eso el ideal estaba al servicio de reprimir el goce, y como el goce no se deja reprimir, nunca pierde sus derechos, buscaba una satisfaccin sustitutiva en el sntoma, en esa formacin de compromiso entre la pulsin y la defensa.
No s si estamos ya en la poca de la neurosis generalizada, ms bien dara la impresin de que estamos en la poca de la perversin generalizada: no estamos en la poca del lmite, del ideal limitando el goce, estamos en la poca de lo ilimitado, de la pulsin o de la impulsin en el primer plano. Por eso los sntomas de moda no estn tan relacionados con la culpa neurtica, estn ms relacionados con la impulsividad, por eso en los nios en esta poca ms manaca el trasPsicoanlisis aplicado. Siso n 48-49 Invierno 2009
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torno por excelencia es el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Por eso las patologas del consumo y de las impulsividades en general estn en primer plano. Entonces parece que hay un Yo que es un poco antiguo, hay un Yo clsico un poco en declive, porque los ideales estn en franco declive en nuestras sociedades hipermodernas. El relativismo hipermoderno conlleva que ningn ideal sea consistente. Esto tiene incidencias directas sobre el Yo de los sujetos. Los ideales ya no asedian al sujeto con sus exigencias subjetivas, podramos pensar entonces que el pequeo Yo del sujeto liberado del peso aplastante de los ideales se ha desarrollado, se ha fortalecido, convirtindose en una gran potencia, el Yo fuerte efecto de la civilizacin.
Pero no es eso lo que observamos. S observamos el auge del delirio yoico, como dice Jacques-Alain Miller, el delirio yoico es creerse igual a lo que se est identificado, es creer que uno es igual a s mismo. Actualmente las identificaciones imaginarias proliferan, lo que hace que el paisaje de la civilizacin est dominado por la diversidad, hay muchas tribus, hay muchos modos de estar y de gozar. La civilizacin actual favorece la diversidad la calle es variopinta pero no favorece la diferencia. Bajo la diversidad imaginaria hay una homogeneizacin cada vez mayor, por ejemplo el autntico Uno, el autntico amo actual, es la opinin pblica. Quin se atreve hoy da a decir algo que contrare a la opinin mayoritaria? Es un retorno del Uno, del amo, bajo la apariencia de la diversidad. Esta diversidad imaginaria lleva a una especie de adolescencia generalizada, el sujeto actual quiere afirmarse en sus identificaciones imaginarias, en su diversidad, porque hay un dficit de identidad, y la identificacin no es la identidad. Entonces todos dispuestos a afirmar su Yo, su alienacin imaginaria, pero eso supone vender el alma al demonio porque sabemos que la alienacin es sinnimo de enajenacin, de robo, de extraamiento. El Yo es extraamiento. Les pedira que pensaran un momento en lo que son sus opiniones sobre alguna cosa, y que recapaciten sobre las fuentes de donde provienen esas opiniones, esto nos permitir discernir y tener una idea bastante cabal de que el Yo es extraamiento, es alienacin; lo que creemos ms nuestro,
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nuestras ideas, nuestra percepcin del mundo est habitado por algo que en realidad es un prstamo.
Pero adems, ah donde parece que podemos reconocernos en nuestras opiniones, ah donde creemos ser iguales a nosotros mismos, habita algo que nos es profundamente extrao. Lacan produjo un concepto para explicar esto: la extimidad, donde lo ms ntimo puede aparecer al sujeto como lo ms extrao, es decir, lo ms extrao para un sujeto puede ser algo que alberga en su interior, y puede aparecer bajo la forma de una fantasa, o bajo la forma de una pesadilla. O bajo la forma del odio a lo que aparentemente es diferente y viene de fuera.
El racismo ejemplifica bien este fenmeno. El racismo tiene un nico fundamento: es lo intolerable del goce del otro, o dicho de otra manera, es lo intolerable de que el otro goce de un modo diferente a como dictan mis ideales, mi tradicin, mi cultura. La cultura no es otra cosa que una forma de organizacin del goce, de civilizacin del goce; la cultura nos dice cuntas fiestas hay que hacer, cuando hay que trabajar, cuando hay que divertirse, qu fiestas hay que celebrar de una manera y cules de otra, es decir, la cultura son formas de ordenamiento del goce, por eso cuando alguien aparece gozando de un modo diferente puede suscitar el odio, el odio visceral (porque se siente en el cuerpo), porque ese goce en realidad es el goce ms ntimo del sujeto pero que no puede admitir como tal, porque el sujeto es un extranjero para s mismo. La extranjeridad del sujeto est en su goce, nuestros goces ms ntimos nos pueden aparecer como extraos, como odiosos, como inaceptables, por eso el odio al extranjero que nosotros mismos somos, porque somos racistas de nuestro propio goce. En el mbito del racismo al extranjero hay un fenmeno muy curioso: si ese goce ajeno est en su lugar de origen, en su patria, puede producir un efecto de fascinacin para nosotros si lo visitamos all, el goce del otro cuando est lejos se llama exotismo, idiosincrasia, pero aquel que puede disfrutar mucho con la idiosincrasia del Magreb, puede no tolerar al magreb de vecino, y entonces la idiosincrasia se puede tornar en odiosincrasia (trmino acuado por la psicoanalista Amanda Goya) porque est prximo.
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Este mismo fenmeno que se da en la civilizacin se da en la intimidad del sujeto. Lo ms odioso, lo ms extrao es el goce que nos habita, el goce inaceptable que nos habita, por eso lo que nos hace fundamentalmente otros para nosotros mismos es el goce. Pero esto que aparece como opacidad, el Yo en su afn de dominio lo pretendera transparente. El Yo se postula como transparente pero es pura oscuridad, puro desconocimiento. Es un desconocimiento que puede ser til si aceptamos hacernos una humilde pregunta (si es en presencia de un analista todava puede ser mejor): por qu pienso lo que pienso? Extraamiento que puede sernos til si le aadimos otra pregunta: a quin debo lo que pienso, a quin se lo o, de quin lo tomo? Se nos puede objetar que en el registro especular no deberamos hablar de conocer sino de desconocer, ya que el Yo es como dice Lacan una instancia de desconocimiento, pero es una obligacin tica conocer nuestro desconocimiento, o sea, nuestro Yo.
La experiencia especular supone la venta de la poca identidad que tenemos por la identificacin que la imagen de completud nos promete. Y hay que aclarar algo: para que exista imagen especular no es necesario un espejo, basta un otro con el que nos comparemos, por su ropa, por su imagen, por sus propiedades, por su belleza, por su inteligencia. Por eso Lacan aclara que el narcisismo es siempre del rgimen del dos. Cuando alguien se considera el ms guapo, el ms diestro o el ms listo, lo sepa o no, el otro siempre est presente. Cuando el Yo en esa comparacin sale bien parado se vuelve manaco, exultante, el Yo se hincha; y cuando sale mal parado se entristece o se vuelve agresivo. Y la pregunta sera: por qu la civilizacin actual apuesta por un partenaire el Yo- tan disminuido? Es por la necesidad de apostar por algo que pueda proferir un Yo soy. Por qu ese Yo soy le ganara la mano al inconsciente freudiano? El Yo soy, el ergo sum, es un avance extraordinario, es superar a Descartes, porque el pobre Descartes tena que decir Pienso, luego yo soy, pero actualmente parece que no es necesario darse el trabajo de pensar para ser, parece que el sum viene cado del cielo (vamos a decir esto al menos provisionalmente).
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Ya que estamos hablando de Descartes no podemos dejar de mencionar la forclusin que este filsofo opera en su clebre cgito. Descartes deduce el ser del pensar, es extraordinario que la existencia sea inferida de una actividad simblica. Vamos a poner un ejemplo muy simple para ver el atrevimiento de Descartes: pensar un tringulo basta para asegurar su existencia?, pensar en cien euros nos asegura de tenerlos en el bolsillo? El Yo soy, o el ser, igualado al pensamiento es un argumento un poco flojo, sin embargo Descartes es el padre de la filosofa moderna porque abastece a la subjetividad de una base tan fuerte como falsa. Cada vez que alguien dice sum se engaa, cada vez que alguien dice soy pensando que despeja su identidad se engaa, porque la verdadera respuesta a la identidad no vendr nunca del Yo cartesiano, sino del inconsciente freudiano, porque pensar es errar, de todos modos eso hoy en da no importa demasiado, porque hoy se piensa y se habla de otra manera. Actualmente el pensar es un ejercicio de autoafirmacin narcisista. Habra que modificar el cgito, podramos decir algo as: Puesto que yo lo pienso as es, y tan contentos. No se trata de un pensamiento que buscando la verdad pudiera equivocarse lo que despus de todo sera comprensible, sino de un pensamiento que busca asegurarse o reasegurarse de sus certezas. Esto es empricamente comprobable, se habla mucho, se habla para pontificar, se habla sentando ctedra. Los nuevos sujetos son catedrticos de la vida sin haberle dado la vuelta a la manzana. Qu dice entonces el Yo en la modernidad? Cul es el lenguaje del Yo en la modernidad? Dice Yo pienso, dice Yo tengo derecho, dice Yo soy vctima, pero sobre todo, dice Yo gozo. Intentaremos declinar todas estas cosas que dice el Yo de la modernidad.
Yo pienso, y puesto que el Yo piensa se cree adems que lo pensado es propio; mi pensamiento es mo, mis ideas son mas, al modo en que se dice mis vestidos son mos. De lo que se trata aqu es del individualismo anmico actual que empuja a la originalidad narcisstica, en contra de la gran individualidad que se derivara de la responsabilidad. El sujeto actual se cree que por pensar algo, por tener una idea, eso le da derecho al no conformismo, sin pararse a pensar si
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esa idea conlleva algo de la invencin o es slo una justificacin para el goce, porque el individualismo actual se formulara ms o menos as: Puesto que esto pienso, esto hago. No hay distancia entre el pensar y el actuar, tampoco hay distancia para pararse a pensar en las consecuencias que el actuar tiene para el propio individuo y para el otro. Si hay que hacerlo se hace, y la tendencia seguir, esto lleva a situaciones dramticas. Por ejemplo, nadie puede discutirle a una mujer o a un hombre su derecho al embarazo o a la paternidad, meses despus ese padre y esa madre se ven con su hijo en el punto de encuentro. El viejo Yo es desbancado por Freud en lo que l llama el tercer golpe al narcisismo humano, el decir, que el Yo no era amo en su propia casa. Cul es la tesis freudiana? Que Yo no soy dueo de mis pensamientos, ni de mis actos, que hay algo en m mismo que puede ms que Yo, dirige mi vida ms que Yo y cuando digo Yo me refiero al pensamiento consciente, es decir, que el Yo no es amo en su propia casa porque el inconsciente existe. Pero este Yo un poco derrocado por Freud, retorna actualmente en una remontada incuestionable por su alianza con el derecho, y esto puede ser resumible en una divisa, en un eslogan del sujeto de la modernidad que es Yo tengo derecho. Pero Yo tengo derecho es un autootorgamiento que marca una diferencia radical respecto al momento en que el derecho provena de lo que el otro le reconoca al sujeto. Antes, el otro le reconoca al sujeto unos derechos, pero actualmente el derecho autootorgado tiene ms fuerza que la ley. El Yo munido de un derecho absoluto, el Yo del Yo tengo derecho cuestiona la ley como algo exterior, extrao. Si antes la ley cuestionaba al individuo, ahora el individuo cuestiona la ley. La consecuencia de esto es que si hay derechos, y Yo no tengo algunos, Yo soy vctima: el victimismo generalizado del sujeto de la modernidad. La sociedad actual es la sociedad de los derechos. Tambin hay que decir que el auge de los derechos es proporcional al declive de la responsabilidad. Voy a recordar las palabras de John Taylor cuando deca: Si usted puede establecer un derecho y demostrar que est privado de l, entonces adquiere el estatuto de vctima. Si por ejemplo, la salud es un derecho, yo puedo fumar y al
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mismo tiempo denunciar como es prctica habitual en EEUU a las industrias tabacaleras si me sobreviene un cncer de pulmn. La frmula es muy simple: el goce para m, la culpa para el otro, porque el sujeto actual defiende su libertad pero no acepta su responsabilidad. De este modo puede dirigir demandas contradictorias a la sociedad, puede decir Soy libre, djeme en paz, pero a la vez, Ocpense de m. No son buenos tiempos para los deberes, empezando por los escolares. Es frecuente la queja sobre los deberes de los nios, que segn algunos deberan aprender jugando. Como desarrolla Lipovetsky en su libro El crepsculo del deber, la tica indolora de los nuevos tiempos democrticos, los jvenes actuales son derechistas, no por su adscripcin poltico-ideolgica, sino por su reclamacin de todos los derechos y el rechazo a los deberes. En consonancia con esto se ide un modelo educativo que permita superar cursos suspendiendo. Lo importante, al parecer, era evitar problemas de autoestima al alumno.
Por otra parte, las sociedades de afectados proliferan por doquier, con el recurso habitual a la opinin pblica. No hace mucho conversaba con el presidente de una asociacin ciudadana que me deca: Es muy sencillo, basta con recurrir a los medios de comunicacin. Hoy en da los polticos tienen miedo al pueblo, y el pueblo no le tiene ningn miedo a los polticos. En esta lgica como seala Pascal Bruckner se instala la victimizacin como una versin fraudulenta del privilegio que libera de la aplicacin igualitaria de la ley. Se esboza as una sociedad de castas al revs, donde por ejemplo, haber padecido un dao reemplaza a las ventajas de la cuna: es la aristocracia de las vctimas. stos reivindican intereses particulares, en ocasiones legtimos, y en otros simple coartada para todo tipo de astucias, porque estamos en la poca de las excepciones, todos diferentes, y nada da ms rdito hoy en da que hacer de la excepcin privilegio. Ya no hay mendigos que piden, sino pcaros que exigen. Esto supone una fragmentacin de lo social, un auge de lo sectorial, de lo particular, de lo individual, con lo cual, cualquier tipo de proyecto general es muy complicado de llevar adelante actualmente. Es decir, la gestin de un gobierno y digo gestin y no poltica, porque polticos parece que se han acabado es una simple gestin de los intereses de las
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minoras, es una gestin de las particularidades, en busca de una armonizacin que permitiera conservar un semblante, una apariencia, de que lo colectivo an existe; entonces el Yo de la modernidad, el Yo de los derechos es tambin el Yo del victimismo generalizado. Pero vamos a volver un poco a Descartes, al menos para no descartarlo del todo, porque Lacan alab la emergencia puntual de un sujeto que dice Soy, sum, no las descartamos porque las formaciones del inconsciente excluido el sntoma, porque el sntoma es permanente, es regular, es constante se declinan como el cgito desde la fugacidad, es el relmpago del chiste, del lapsus, del olvido, donde el ser y la palabra se renen por un momento. Una fugacidad que Lacan va a comentar del siguiente modo: Un momento antes no estaba y ya un momento despus no es.
Tampoco minusvaloramos las aportaciones de Descartes cuando limpia de todas las representaciones imaginarias al Yo y lo reduce a algo vaco, que se ir llenando con lo que el sujeto pueda aceptar como verdadero, porque as se le aparece, y no lo que proviene de la autoridad, de la tradicin y dems. Aceptamos entonces estas dos aportaciones cartesianas, pero negamos que una vez que se dice sum se le pueda desde la conciencia aadir algo. El ser y el pensar no se renen jams. Ningn pensamiento es, ningn ser es pensamiento. Esto quiere decir que el ser y el sujeto no son lo mismo, y el pensamiento, ya sea consciente o inconsciente no llega a decir del sujeto cul es su ser, o sea, su identidad, porque la identidad no est en el pensamiento, la identidad mayor de un sujeto es su goce innombrable, lo ms real de su goce. Pero se nos podra objetar, aceptando que el ser y el sujeto no son lo mismo: no se habla en psicoanlisis de constitucin del sujeto, constitucin que se lleva a cabo mediante los significantes a los que se aliena, significantes del discurso familiar, etc.? Es cierto, pero esos significantes dejan siempre un espacio vaco, un vaco que emerge sobre todo cuando el vnculo con el otro es sacudido, y ese vaco tiene un nombre, la falta en ser del sujeto, y el sujeto de la falta en ser no es ese vaco, es lo que viene a llenar ese vaco, y lo que viene a llenar ese vaco, lo que da consistencia a un sujeto es su goce. Es la diferencia en realidad entre identificacin e identidad.
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Entonces, tenemos la omnipresencia del Yo, la omniverborrea del Yo, esto es lo que se observa hoy. El Yo est tan presente que podramos decir que nadie escucha a nadie, todo el mundo habla, pero la conversacin ha quedado degradada al cruce de un Yo que habla y otro que le interrumpe. El Yo habla siempre y habla sentando ctedra, habla desde una falsa certeza porque, como he repetido, el Yo est definido por Lacan desde el desconocimiento. Pero ya sabemos: la ignorancia es muy atrevida; y el Yo cuanto ms desconoce ms opina, cuando la posicin ms sabia del Yo sera la de la humildad de aquel que viste de prestado, es decir, el nico Yo que podra ser sabio es el Yo que sabe que siempre es un seudnimo. Sin embargo, hoy el Yo es parlanchn, pareciera que callarse es un error hoy en da, digo callar como momento previo a la opinin, por lo menos, callar como sinnimo de pensar. Curiosamente los programas hoy tan en boga en la televisin se llaman Talking show, apuntando con su nombre a que se trata slo de hablar, sin punto de detencin, sin punto de basta que asegure alguna conclusin, y adems, sobre todo se trata de hablar despreocupndose de las consecuencias de lo que se dice, es un hablar absolutamente irresponsable. En este sentido, se acercara al decir irresponsable que le proponemos al paciente los psicoanalistas, la asociacin libre de ideas: diga cualquier cosa, todo lo que se le ocurra, no importa que sea incoherente, y sobre todo diga aquello que no querra decir, diga su sexualidad, diga su intimidad. Podra haber un cierto paralelismo entre este decir de los talking show y la sesin analtica. Evidentemente no es lo mismo, porque se trata de una asociacin libre sin hacerse cargo jams de los efectos, sin hacerse responsable de los efectos de la palabra.
La identificacin puede ser a un significante, uno puede identificarse a un significante, a un ideal, a una palabra, ah estamos en el registro de las identificaciones, pero ah todo es voluble, es cambiante, esas pueden ser las verdades de un sujeto, pero lo ms real de un sujeto va ms all de sus identificaciones, lo ms real, la identidad de un sujeto es su modo de goce, que por otra parte es lo ms constante, lo que no vara, no es cierto que gocemos de modos diferentes, que pasemos de un modo de goce a otro, gozamos siempre del mismo modo.
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Si Lacan en la primera etapa de su enseanza coloc el goce del lado de lo imaginario, esta palabrera actual parece darle la razn, nada de la verdad parece estar en juego, es el puro goce del bla bla bla. No nos referimos ahora a la remontada obscena de los goces ms ntimos sobre el escenario de ese gran teatro de los media, sino la puesta en acto del desconocimiento tan propio al Yo. Actualmente el Yo y la verdad no cruzan sus caminos, la apuesta actual, la apuesta yoica, se traduce en un empuje al alejamiento de la divisin subjetiva, en lugar de la divisin subjetiva, el Yo.
Y llegados a este punto, se podra plantear lo siguiente: hay una apuesta por el Yo en la civilizacin, por un Yo famlico a pesar de todo, pero es un Yo diferente, se podra hablar de un estatuto diferente del Yo, de un estatuto indito, se podra pensar incluso si este Yo es el Yo del que hablaba Freud, porque comienza a no ser vlida la incompatibilidad que caracterizaba al Yo. Me refiero a que cada vez ms los sujetos admiten ntima y pblicamente goces que antes le hubieran provocado la vergenza, la divisin subjetiva, es decir, parece que el Yo actual tiene las tragaderas mucho ms laxas, no es un Yo al servicio de ocultar lo ntimo, sino ms bien al servicio de mostrarlo. Un Yo como instrumento de mostracin de lo ms ntimo, lo ms ntimo pasa a ser pblico, y esto se ve en todos los registros, se ve desde el registro ms imaginario, el registro de la moda por ejemplo, donde la ropa ntima, la ropa interior pasa al exterior, es un efecto de civilizacin: lo ntimo se hace pblico y se ofrece a la mirada del otro, al goce de la mirada del otro, esa mirada que antes serva para avergonzar ahora es el apoyo de la exhibicin, es una mirada que goza mirando el goce exhibicionista del otro. Y esto va desde los aspectos ms imaginarios, hasta el modo de goce ms ntimo puesto en lo pblico o mostrado directamente por la televisin. Los personajes de los reality show de la televisin se escogen no en funcin de sus identificaciones ideales, es decir, uno podra pensar en un reality show hace treinta aos, habra que meter en la casa del Gran Hermano a un comunista con un facha, igual eso daba algn juego, pero sera ms al estilo de Don Pepn y Don Camilo, eso sera un debate de ideas, sera elegir a los sujetos en base a su rasgo identificatorio ideal. No se elige hoy as a los sujetos, sino en base a su rasgo de goce, es decir, vamos a elegir
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a un transexual, a alguien con rasgos de goce muy llamativos para la exhibicin pblica de lo ms ntimo, para la mirada tragona y voraz del otro, mirada que ya no avergenza a nadie, es decir, antes eso se miraba por el ojo de la cerradura y si a uno lo pillaban, menuda vergenza. Ahora el ojo de la cerradura es la televisin, por lo tanto ya no es ms el ojo de la cerradura, no es la mirada en su capacidad de avergonzar sino en su capacidad de mostrar.
Y, ese Yo que no funciona como lmite, ese Yo que no es sede de la vergenza, es el mismo Yo? Hay de todas formas una paradoja: el Yo cada vez ms laxo, cada vez traga ms con todo, cada vez menos en la divisin subjetiva, uno podra decir es la felicidad, ya no hay ms represin, ya nunca ms una poca victoriana, ya no ms sntomas neurticos, todos felices. Pero nunca se han consumido tantos antidepresivos, tantos ansiolticos, vivimos en la sociedad de la depresin generalizada, por qu? Este Yo que aparentemente puede con todo, parece que est un poco resentido, hay que favorecer su autoestima e inventamos toda una serie de terapias para que el Yo se quiera mucho a s mismo. Ponemos al sujeto frente al espejo no deja de ser curioso, algunas de estas tcnicas de afirmacin de la autoestima son precisamente ante el espejo, para que se diga a s mismo lo maravilloso que es, que en realidad no debe dejarse amilanar por juicios contrarios a su autoestima internos o externos por tanto, reproducen la relacin ms especular, la relacin de la ignorancia mayor del sujeto, por no decir ya el planteamiento de debilidad mental que le supone al sujeto, por eso son muy mal toleradas este tipo de tcnicas, especialmente cuando el sujeto tiene unas pocas luces.
Entonces, autoestima, aumentar la autoestima. Este sintagma supone un pecado y un error. El error es afirmar la existencia de la autoestima misma, porque no hay autoestima, toda estima es heteroestima, o sea venida del otro, porque es del otro del que depende el juicio. Y el pecado es el de aumentarla, porque no hay ningn sujeto con baja autoestima (salvo la melancola psictica, que no es el caso del que estamos hablando aqu).
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El narcisismo es de estructura, y muchas veces la humildad, la sumisin, la bondad extrema, son los reductos ms inabordables de una estima a prueba de bombas. Hay un narcisismo de la pobreza, hay un narcisismo de la exclusin, hay el narcisismo de quedar solo y as pensar que uno es nico, no hay baja autoestima porque el narcisismo es estructural.
Otra cosa es donde ponga el narcisismo cada uno, puede poner el narcisismo en ser el mximo campen de la falta, en ser el mejor de los peores, la omnipotencia de la falta es un alarde de narcisismo. La verdad de la omnipotencia yoica que favorece la civilizacin, este Si t quieres, puedes, la voluntad, qu barbaridad esto de la voluntad, porque no hay voluntad mayor que la del goce, que la del sntoma de cada uno. El ludpata que se dice as mismo No debo jugar nunca ms, arruino mi familia, mi vida, me echan del trabajo, est diciendo esto y est caminando hacia el casino, eso es voluntad y es insuperable, y frente a la voluntad de la pulsin que siempre es un s, no hay no. El deseo puede ser un s pero no, no pero s, podemos hacer lo imposible, podemos complicarnos, pero cuando se trata de la pulsin no hay no, es siempre s, para voluntad la de la pulsin. Pedirle al Yo voluntad es pedirle algo que no est dentro de sus facultades. Por eso apuntar a la omnipotencia yoica produce el mayor de los desvalimientos, es una crueldad, decirle a un sujeto Si quieres puedes lo aboca al mayor de los desvalimientos, es un artificio condenado al fracaso, no es un semblante porque un semblante comporta una relacin a lo real. Dicho de otra manera, esas simplezas llamadas terapias infladoras del Yo hasta la omnipotencia como si el Yo necesitara que lo inflaran ms de lo que l tiende a inflarse, esas tcnicas, al ser tcnicas del Yo, no hacen ms que duplicar lo ms propio del Yo: su colapso por infatuacin. Si pretendemos aliarnos con el Yo obtenemos un saldo de desconocimiento duplicado, terapias que suministran un sentido, un saber suplementario, que pretenden que es posible saber hacer con la pulsin, dominarla, adiestrarla, desconocen la causa, desconocen que el Yo nunca domina la pulsin y la pulsin no respeta ni quiere aliados.
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Hay algo nuevo en el momento actual, llammosle modernidad o hipermodernidad, porque mientras estas tcnicas pretenden dominar a la pulsin, no es el del control de la pulsin por el Yo, cosa por otra parte imposible, sino y este es realmente el punto fuerte la alianza del Yo con la pulsin, la civilizacin actual favorece una nueva alianza del Yo con la pulsin, porque la actual inflacin yoica no nos parece que caiga slo ni fundamentalmente sobre lo imaginario, sino que el Yo se muestra cada vez ms propicio para alojar a la pulsin, por lo tanto hoy no se trata de un lenguaje yoico presuntuoso de su perfeccin, sino de una omnipotencia yoica al no retroceder frente al goce, es decir, la frmula del sujeto actual no es Pienso luego soy, es Gozo luego soy, y esto produce una nueva alianza del Yo con la pulsin, el Yo freudiano que se planteaba como un freno a lo pulsional no existe ms, el Yo en la civilizacin actual se plantea como aliado de la pulsin, difcil de distinguir de la pulsin misma, pero esta nueva alianza lleva a lo peor, no es la felicidad.
Si la pulsin no acepta ya ningn tipo de contrato, ningn lmite, si el Yo freudiano era un batallador que trataba infructuosamente porque aparecan los sntomas como formacin de compromiso de mantener el goce a raya, ahora al Yo tomado por la pulsin slo le queda la insatisfaccin, y eso es lo que no sabe la modernidad ni sus comadres; no saben que para satisfacerse el Yo no necesita la pulsin y que cuando sta se satisface es a costa del Yo, y este maridaje actual del Yo con la pulsin trae consigo la insatisfaccin generalizada, porque si la frmula es Gozo luego soy ser feliz no es una posibilidad, es un deber, ha pasado a ser una obligacin, un mandato pulsional, y eso instala en la civilizacin la insatisfaccin generalizada. Desde que ser feliz no es una posibilidad sino un deber la insatisfaccin es inevitable.
El psicoanlisis tambin se plantea el saber hacer algo con la pulsin, pero no es la propuesta del trmino medio, no es la propuesta del control. El saber hacer con la pulsin que postula el psicoanlisis se alcanzara despus de un hacer saber. Para concluir, el lenguaje del Yo no es un asunto lingstico, el lenguaje del Yo indica un cambio de posicin subjetiva, tiende cada vez ms a reflejar lo que es hoy en da lo comn:
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el desconocimiento de la castracin. Pero desconocer la castracin, desconocer el lmite, pensar que todo es posible, no vuelve inexistente la castracin, la obliga a retornar en lo real.
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Jos R. Eiras Este relato est construido a partir de varios cientos de folios que el paciente escribi a lo largo de un ao a modo de diario. Considero que su prosa, elegantemente irnica, da cuenta por s sola de la lgica de su psicosis, as como de la progresin de la cura.
Lo que ms me cuesta localizar es el principio del delirio. Creo que la infancia debe ser tratada en otro captulo. Si algo me pas a los dieciocho aos, creo correcto analizar desde los diecisis. En ese verano estuve en un cmping con el nico propsito de beber, fumar porros, charlar, salir y tomar tripis. El desfase del sueo y la cantidad de droga tomada me llev a hablar con las gaviotas, a ver las nubes como personajes de dibujos cuyas misiones eran soplar y limpiar el ambiente cargado del da anterior. Durante el curso siguiente, en los recreos fumbamos siempre. De hecho, era tal la ceremonia que le dbamos, que el da despus de los exmenes de evaluacin nos quedbamos toda la tarde en el monte a fumar hasta que era de noche. Mi sentimiento era de un ser especial. Lleg Semana Santa. El viaje a Londres con mi familia fue un caos. La emocin, el nerviosismo y el protagonismo despertaron la sensacin de triunfalismo y autoconfianza que me llev a empezar a creerme mis historias fantsticas. En Londres comenz la aventura. En el avin empec a ver las primeras cosas raras. Las formas que empezaron a coger las nubes me hicieron ver figuras que en mi mente se tradujeron como almas ardiendo en el infierno.
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Por mi cabeza ya rondaban los pensamientos del estilo de que yo deba de ser un ser especial y de que Dios me haba tocado de algn modo. Dios me mostraba lo que l vea desde su Cielo: almas ardiendo en un infierno llamado Tierra en el que todos ardamos por el agobio de la necesidad de trabajar, por la esclavitud y la batalla por nuestra supervivencia. Todo el viaje tuve sueos raros y las noches eran mezclas de realidad y de sueo. Me despertaba hecho polvo y muy confuso, pero no recuerdo qu soaba.
No hay nada escrito, y hay que escribir mucho sobre muchas cosas con el fin de entender sobre todo una: por qu me volv loco? qu fue lo que me hizo delirar? En el Nutico se gest el delirio, las frases malintencionadas de mi amigo. Puto mamarracho que haca de la convivencia rivalidad, veneno y competicin. Mis pensamientos se reflejaban en su autoridad, experto en romper la autoestima de los dems. Me convert en el reflejo de los consejos que tena la gente bajo su dominio premeditadamente y que castigaba cualquier insurreccin con un gran desprecio verbal y juegos de chantaje psicolgico. Este tipo me maltrat psicolgicamente haciendo que mi criterio siempre pareciese equivocado y que ante cualquier duda yo me creyese tonto o manco. Recuerdo cmo cada pensamiento que sala de sus normas se converta en una lucha en silencio. Mi estado de alucinacin cre una espiral en la que comenz a crecer mi pensamiento guardando ms y ms datos hasta que no pudo soportarlos con cordura. Era mi padre y me estaba traicionando. Me encontr a Dios y apareci. Me alucin y me cre especial. El brote COU, dieciocho aos. Yo me senta diferente. Mi sentimiento de diferenciacin con el resto sigui creciendo y empec a comerme las uas, hasta que me com los dedos, los antebrazos, los codos... y me met yo dentro de m mismo.
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Me puse gorra... Yo era la gorra. Yo era el de la gorra. Cclope, me llamaban de vez en cuando. Me sent identificado con el poder de poder mirar con un solo ojo.
Consegu arreglrmelas para que todo el mundo me tuviese respeto en el autobs. Nadie se sentaba al lado del chico mayor del grupo de msica, los cascos, la gorra y que guardaba su sitio a la chica que se suba en las Camelias... mi dama. Mi dama de las Camelias. El curso fue pasando y me gustaba verla subir y meternos con los compaeros del bus y escuchar el programa de radio que ponan mientras hacamos comentarios breves pero que a m me parecan el significado de innumerables sentimientos. Se rea. Me convert en una mquina de captar seales ocultas. Hasta las ranas saltaban como en una coreografa para decirme cosas que los das no me decan. No entenda nada. Senta fiebre. De repente, la que salt fue la liebre, ...! y v una ventanita que se abra cuando ella me dijo que haba un programa de radio que estaba muy bien y que la gente mandaba una cancin y su dedicatoria.
...Tenemos una carta que nos llega desde Vigo. La carta la escribe Mara, y dice que se la quiere dedicar a Rocky, su perro, al que quiere mucho y que es quien est siempre ah. La carta dice lo siguiente: Eh! t que ests ah, comparte tu alegra... Mi corazn dio un vuelco. Senta que una espina de oro se me estaba clavando y vi cmo todo encajaba tal y como yo lo haba soado. Era ella. Ella era Ella. La quera abrazar hasta la muerte y dar mi vida por ella... entregarme 100x100. ...Vamos a poner la cancin que nos pide esta chica... PUM!!! Vaya, qu ha pasado? parece que tenemos fenmenos paranormales hoy en el estudio..., bueno, all va. El tema se titula Love is in the air. Para Rocky. Del brote sali una camelia.
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Ella era para m la dama de las Camelias.
Mi vida cambi en ese momento. Nunca supe lo que pas realmente, pero esa fue la historia de la chica del brote. Por ahora? El delirio Toda la vida escuchando lo inteligente que soy, el diamante en bruto... busqu esa persona, busqu mi alma gemela y tras encontrar a varias me gust mucho la idea de que mi alma gemela era Dios. Realmente, qu otra alma ms gemela que aquel que conoce todo de ti y que dise tu molde?, segn las teoras de los curas, que como los fariseos seran para Cristo, digo yo me ensearon sobre su dios y su maravillosa forma de hipcrita y cobarde vida. Tanto me gust que decid declararme Dios hasta que se demuestre lo contrario. El listado de mis personalidades y sus definiciones es el siguiente: Ra, Dios egipcio del Sol, el ms seductor. El poder absoluto. Tutankhamon. La seduccin del poder, la belleza de la magia, el silencio, el enigma, el misterio... el faran nio. Yo. Mi magia es mi Fe.
Jess de Nazaret. Lo quiero mucho. Lo sigo buscando. Hay quien dice que es Tutankhamon. Clark Kent-Superman. La identidad del to tmido con doble personalidad, torpe y soso que realmente es extraterrestre como yo y lo sabe. Songoku. El ms carismtico para m. Todo corazn.
Neo (Matrix). El ms moderno. Un superhroe digital. El Elegido, el nico, el libertador, el que lo comprende todo y acierta siempre. Mi anticristo. Todo esto me lleva a pensar que el crucifijo que tiene mi madre soy yo. Un dios con las manos y las piernas cortadas.
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El primer recuerdo que tengo de Dios es el crucifijo que tiene mi madre. Me impact siempre porque en la Guerra Civil le cortaron los brazos y las piernas para poder esconderlo en un cajn. El delirio, para m, es la mezcla de dos realidades mediante la irona. Creo interesante analizar qu es lo que falta en mi interior en el momento en que aparecen las ganas de delirar. Segundo brote
Tiene veinte aos. Va vestido con una sudadera color naranja con capucha. Lo acompaa su madre, quien informa del brote que haba tenido hace dos aos y que desde entonces haba estado tomando olanzapina (Zyprexa), medicacin antipsictica, y que ha estado viendo a un analista durante estos dos aos, pero que haba abandonado haca unos meses. Darko, como l se autonombra imaginariamente, permanece callado, pero acepta volver a verme al da siguiente y sin reticencias me dice: estoy al borde del abismo, es como si estuviera al borde del can del Colorado y comienza su segundo anlisis. La otra mujer Busco una chica que me cure. Busco la chica Zyprexa. No s qu debo esperar, estoy tratando de encontrar algo y rellenar un vaco.
Realmente este escrito es un delirio de puta madre. Estoy escribiendo lo que se me viene a la cabeza sin buscarle demasiada lgica y me sienta bastante bien. He cambiado el deliro por la auto-observacin y el anlisis y me cuesta no ver miles de cosas de las que quejarme o no ver tan de cerca la locura. Me aburro un poco de la cordura, pero me hace sentir especialmente bien medir mis palabras y tener un poco ms de dominio de la situacin.
Qu me inyect Mara? Bsicamente mala hostia. Llegu de Londres de salvar al mundo y Mara dio alas a mi locura. Me apoy, se diverta. En el fondo me siento engaado. Siento que todo el mundo vea la realidad menos yo. Es como una inocentada.
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Me enamor de una guarra y no solo eso, sino creyndome que era la Virgen.
Creo que mi problema no es Mara y quiero llamarle Mara a otra cosa, que es realmente lo que debo descubrir. Algo haba en esa relacin de la que no me quiero desprender. Me duele que me hizo dudar de mis percepciones, su manera de pensar y de actuar eran diferentes a las mas y lo que para m sera igual para ella no era ms que hablar. Entonces tuve que tragar que ella para m ligaba con todos. Lo ms fcil hubiese sido no atarse a ella y pasar de todo, pero tena mi polla. Estaba bloqueado porque ella se adue de mi polla y me haca el camino muy difcil con su inestabilidad y sus excentricidades. En el fondo perderla a ella era perder el brote y la sensacin de que iba a perder el brote me haca querer retenerla como si fuese la nica cosa que tiene sentido en la vida. Prdida del delirio Un dato que me llam la atencin es que desde que he perdido el delirio he comenzado a tener sueos en los que aparecen mujeres. El hecho de que yo tuviese la figura de la mujer guardada en el cajn de las imposibilidades hacen que ahora empiecen a salir de mi inconsciente y que yo crea que son posibles. He pasado muchos aos deseando la mujer imposible, y en mi delirio la encontr.
Es llamativo que en el momento del brote sentirme enamorado me hizo llegar a decir que crea en Dios. Ya a los diecisis aos la mujer representaba mi salvacin y la consecucin de mis objetivos. Estar sin delirar es raro. Raro, raro, raro.
Estoy como siempre a la espera del cambio exterior que me deje acomodarme y dejar de pensar y combatir. El endocrino que me trat a los doce aos me dijo que tena exceso de
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hormonas masculinas!1 con lo cual el problema es que yo soy muy macho. Yo siempre me vi muy femenino. De hecho, creo que soy una lesbiana. Por dentro soy una mujer y me gusta ms sentirme as. Me gusta tener la mente complicada y sentir que slo yo llego a unos lmites de complicacin que ni siquiera la mujer ms complicada entiende. Estoy convirtiendo en argumentos cuestiones de mi pensamiento que antes eran de fe. Toca seguir mirando hacia dentro y descubriendo cmo soy. Y ya empiezo a tener herramientas. Vuelvo a Mara. Lo que hay en ella es una metfora de mi curiosidad. Y fue as desde el principio. La hostia con la realidad
El brote comenz a trasladarse a Mara. Un da, en la playa, mientras paseaba con mi Madre, mi hermano, Dios, la Muerte, extraterrestres y dems. Mara me mand un SMS en el que me deca que desconcertaban mucho mis comentarios surrealistas. Yo le dije que si quera poda ser serio, y a partir de ah comenc a dejar de delirar. Me siento un poco perplejo. Es interesante saberme diferente al resto en el sentido en que no me llega lo que hay a mi alrededor y necesito inventar constantemente. El delirio fue como una niebla constante que despist mis pensamientos haciendo preguntas a las que yo no supe simplemente no contestar. Pero no dejo de analizar por qu Mara simboliza el delirio. Segn mis interpretaciones, ella rob mi pene. Estoy diferente, ms serio, ms adulto.
Una de las cosas que ms me duelen de la sexualidad de Mara es la ausencia total de inocencia, algo que hace que para m el dominio y la superioridad del pene ante la mujer se pierda, y con ello todo mi poder ante ella queda reducido
1 Padece ginecomastia
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a nada. En resumen, me sentira mejor con una mujer que le tuviese un poco ms de miedo al pene.
Mi anlisis ante el caso de Mara es que suple su carencia de pene relativizando la importancia de su sexualidad hasta entregarla por completo para que as su sexo no valga nada, y de paso el sexo del hombre, del que ella carece, valga exactamente lo mismo, y as tener una carencia menor. El hecho de no haber tenido pene hasta los veinte aos supone para m una magnificacin de su smbolo, figura de gran importancia en mi mente y uno de los temas delicados por antonomasia en mi persona. Establezco una relacin directa entre el sufrimiento desmedido reducido al conocer la vida sexual de Mara y mi ausencia de pene en la adolescencia.
Yo, que no tena pene, estaba con una persona que haba tenido todos los penes del mundo. no satisfecha, se prob a tener dos a la vez, y yo, con mi mutilacin, tuve que escuchar las maravillas de tener dos penes. La envidi por tener algo que yo nunca tendr y por tener el poder de relativizar hasta cero un tema que tantos surcos provoc en mi cerebro, siendo con ello vulnerable a cualquiera de sus actos, y convirtindose con ello en su mueco de trapo. As est el patio: Volviendo otra vez al tema del delirio, noto que el miedo va cambiando de forma poco a poco. A veces vuelve, pero la sensacin es de que llega un eco ms suave. No me pone nervioso. El delirio se va deshaciendo como si se diluyera como azcar en agua... el delirio ya lleva mucho tiempo sin estar. Ya me he asentado en esta nueva fase. Pasar de estar con delirio a estar sin delirio deja a uno medio atontado. Es una situacin mucho ms incmoda que cuando iba en una furgoneta siendo Dios, a salvar el mundo unido csmicamente a una chica que era mi chica y con unos padres especiales cuya situacin era un plan para que yo fuese mgicamente un super ser.
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Es complicado responder a la pregunta de cmo me encuentro sin delirar. Noto que mi cabeza funciona de manera diferente. Noto tambin que el delirio est haciendo una constante presin por aparecer y volver al sistema de pensamiento que utilizaba, pero el sentirme ms preciso y ms prctico me lleva a decirle que no. No me apetece magia ni historias fantsticas. Es como si me hubiese estresado de todo eso y slo me apeteciese estar tranquilo, conseguir estar cmodo trabajando, con la gente, mejorar la casa y entretenerme con las cosas con las que se entretiene la mayora. Delirar es leer constantemente entre lneas, pero me apetece dejar de ironizar y de desvelar el misterio. Me apetece que el rojo sea rojo y azul azul.
La sensacin ms extraa que tengo ahora es cierta falta de objetivo o apetito por conseguir algo. Hasta ahora la sensacin era de que algo me picaba. Me picaba la curiosidad muy en el interior, y el haber dado un cambio tan drstico a nivel laboral, social, sentimental e interior ha hecho que concentre mi energa en m y en mi entorno, en lugar de hacerlo en el entorno hipottico ideal. Mi padre pas a ser el jefe de la gran mafia sideral a ser un personaje con el que no tengo comunicacin. No quiero esperar a una mujer que me salve. No aspiro a lograr comprarme un Jaguar. No aspiro a que mi padre sea un buen padre. No aspiro a cambiar el mundo ni a sentirme diferente y superior al resto. Simplemente me doy cuenta de ser uno ms y de que estar aqu carece de sentido. Yo se lo haba encontrado. Perder el delirio en el fondo es una derrota. Dejar de ser amigo de Ronaldinho y de naves espaciales deja a uno triste. Mara fue el personaje con quien ms disfrut en el delirio. Cuando delir la ltima vez hubo algo de diferente.
De algn modo no puedo decir que tenga ninguna queja hoy. No me siento mal. No tengo la necesidad de buscar algo en mi interior, no tengo ansiedad... solamente me siento raro, pero comprendo que es normal y tengo que aprender a convivir con este vaco. Es difcil asumir que la vida realPsicoanlisis aplicado. Siso n 48-49 Invierno 2009
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mente supone este vaco, despus de llevar tanto tiempo relleno por mi fantasa.
Si hay algo en mi mente, es Mara. Ella rellena todo el rato mi pensamiento. Ella es la mujer, el futuro que deseo y mi padre el presente del que escapo. Si ella falla y el futuro falla, alarma. Mi padre ya fall y yo no quiero volver a sentir un fallo. Proyecto a mi padre en Mara. Mara dej de ser Mara y el delirio dej de ser delirio. Creo que es la primera vez que soy consciente de que me volv loco.
De dnde podr venir esta vocacin redentora de mujeres? Ella encontr en m a su redentor y yo a quien redimir. A Mara ya la entiendo. Mi trabajo me cost. He tenido que transformarme a m mismo para lograr entenderla y ahora ve la posibilidad de entenderse en mi reflejo. Yo har que eso sea as.
Dibujo del autor de un da rutinario.
Ya no necesito a la chica Zyprexa. A veces mordisqueo una pastilla para poder dormir. Mi vida cambi en ese momento. Todos los dibujos son autobiogrficos Vigo, 27 de enero de 2008.
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Iria Mara Prieto Payo MIR 3. Hospital Psiquitrico Dr. Villacin. Valladolid mail. iriapp@yahoo.es
Caso Clnico presentado en Primeras Jornadas, La psicosis: La Otra Psiquiatra y el Psicoanlisis, Granada, 2008. Dentro de un mes hace un ao que conozco a Daniela, aunque el verbo conocer se me queda holgado una vez he comenzado a compilar todos nuestros encuentros. Aunque frecuentes, nuestras citas tardaron en adquirir cierta consistencia, mi impericia se enfrentaba al dilatado periplo psiquitrico de Daniela. Nuestra relacin ha ido progresando, incluso enriquecindose, pero aprovecho la oportunidad brindada hoy para tratar de comprender con vuestra ayuda y experiencia, desde mi posicin de residente y nefita, los fragmentos aportados por Daniela, en esta construccin delirante en la que est embarcada. Mltiples ingresos en Valladolid y por toda la geografa peninsular, incluyendo Portugal, unidad de rehabilitacin, diversos centros de salud mental y psiquiatras, jalonaban los distintos informes que me encontr en nuestro primer da, a pesar de que Daniela tena entonces 28 aos recin cumplidos. Daniela es joven, guapa por cierto, de aspecto cuidado y ligeramente coqueta, marcados rasgos y una fra mirada, que ms all de un contacto extrao esconde una difcil biografa y una inteligencia nada desdeable.
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Su figura es oronda y a lo largo de este ao sus curvas irn en aumento, matiz importante para ella, en tanto su cuerpo ha sido su billete y su medio de subsistencia en todo su viaje de huida. Nuestro primer encuentro podra calificarse de poco alentador; discurso centrado en toda su produccin delirante, autoreferencial y paranoide, toda la poblacin la increpa y critica, no acierta a encontrar una temtica comn, pero el agravio se le presenta constante y reiteradamente. Cualquier intento de desviacin del tema resulta infructuoso y la anamnesis repelida con un comodn frecuentemente empleado por ella tengo amnesia, tuve un accidente y un traumatismo en la cabeza. Describe el continuo acoso al que se ve sometida por el vecindario y la poblacin en general; insultos, befas e improperios al orden del da, voces emitidas desde las farolas municipales. Pero ella mantiene una actitud altiva y desafiante, afirma que el problema reside en la estupidez y envidia de los espaoles, no s por que lo hacen, siempre ha sido as, lo que pasa es que no son muy inteligentes.
De sus antecedentes familiares apenas detalla el fallecimiento de su padre cuando contaba 4 aos y la existencia de 3 hermanas y una madre prcticamente ausentes. En la actualidad convive con su pareja y la hija de ste, 7 aos ms joven que ella.
Anteriormente su vida ha sido un continuo peregrinaje entre casas de acogida, ingresos en Valladolid, Guadalajara, Madrid, Bilbao, Lisboa... , pisos compartidos y la ms absoluta marginalidad, empaado por el abuso de drogas y alcohol y el ejercicio de la prostitucin, esto ltimo no me lo revelar hasta algunas consultas despus. Toda esta desordenada diatriba comienza a inquietarme, aunque Daniela no impresiona por una angustia perturbadora, sino por el relato de alguien que se ha habituado a una situacin incmoda, injusta e incontrolable para ella, pero con la que ha aprendido relativamente a convivir.
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No tan habituada estoy yo a todo lo relatado por Daniela, me enfrento por primera vez en el marco de la consulta del Centro de Salud Mental y no de urgencias, a toda una trama delirante.
Siento que mis palabras y decisiones deben ser tomadas con cautela y mesura, es nuestra primera entrevista, tengo miedo a perderla en un mal golpe de timn, incluso en el primero. Su historial relata su escasa continuidad en los seguimientos y sus frecuentes idas y venidas. En la sala de espera se encuentra su pareja, Javier, alcohlico rehabilitado que ha decidido devolver la inmensa ayuda que me han prestado, como l afirma, en la persona de Daniela. La recoge de la total indigencia hace 3 aos y se la lleva a su hogar no tena nada, me la encontr en la calle, enferma, desnutrida. La convivencia aunque dificultosa no supone una gran traba para la evolucin de su relacin. Javier ha elegido el papel de caritativo compaero, que se afana en ampararla como antao hicieron con l. Bien es cierto que supone el nico lazo que Daniela mantiene, distanciada de su familia e incapaz de mantener ningn tipo de vnculo social. Javier no parece alarmado por la situacin de Daniela ni su discurso, sintindose a salvo de cualquier matiz delirante, excluido de la maquinacin de la trama organizada contra ella. Mi cauta posicin junto con el apoyo de Javier me abstienen de tomar decisiones ms drsticas como valorar la posibilidad de ingreso, eso s, me cercioro de fijar una nueva cita en pocos das. Damos por concluida la primera entrevista, para ser exactos la finiquita Daniela... Nuestro segundo encuentro fue ms desbaratado si cabe.
La angustia haba aumentado, una angustia que no alcanzaba a identificar, pero en cuyo blanco y diana Daniela tena la certeza de encontrarse. La ideacin de prejuicio la dominaba, extendindose incluso a Javier, su pareja. Clamaba los mltiples robos y vejaciones a las que se vea sometida, ninguno en concreto pero... todos en general. El goce desloCasos clnicos. Siso n 48-49. Invierno 2009 263
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calizado pareca adherirse al significante, identificando en toda la poblacin espaola ese goce ilegal que perturbaba el mundo, su mundo. Javier era ahora el mayor traidor, sometiendo a Daniela a un constante maltrato psicolgico y aprovechndose de ella sin consideracin. La mandbula contrada, expresin tensa, reflejo de la importante agresividad que trataba de contener, no aguanto ms en este pas, cualquier da me hacen algo... y yo a ellos. Sus planes eran huir. Ideaba escaparse a Pars, all encontrara a alguien que le ayudara como antes haba hecho Javier. El xodo era una posibilidad ms que probable, saba que no sera la primera vez, Paris ya haba sido uno de sus destinos. Daniela acostumbraba a marcharse en autostop, pagando los kilmetros con favores sexuales; no haca mucho su cuerpo era esbelto y su belleza, an hoy reconocible. Cualquier posibilidad de contencin verbal era imposible, el riesgo de huida era muy alto y no menor que el del paso al acto en forma de violencia; las demandas y juicios por agresin tambin se contaban entre sus papeles. Trato de manejar las circunstancias, refrenarla, pero la situacin est tan descompensada que cualquier intento lo creo infructuoso. La escucho, trato de desviarla de ese monodiscurso... nada.
Atisbo cierta inseguridad en la fuga, otras veces tampoco le ha servido, callo y sopeso... trato de indicarle esos fracasos anteriores y sutilmente le hago una oferta: y qu pasara si te quedaras unos das en el clnico (unidad de agudos)? Silencio, se queda pensativa y en un murmullo me dice bueno, en el clnico no se meten conmigo, las 2voces cesan. Rpidamente pacto con ella el ingreso voluntario, aviso a la unidad y directamente, de la mano de Javier, se va para all. Dos consultas, un ingreso... Aprovecho este lapso para repasar su historial, incluido el de la unidad de Rehabilitacin, donde estuvo ingresada durante 3 meses, hace exactamente 5 aos.
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De sus anteriores psiquiatras y/o terapeutas apenas hay informacin recogida y los informes de alta son una retahla de test (Zung y Conde, Bech, Goldberg...) y dems pruebas complementarias, con un breve apartado de exploracin psicopatolgica reglada. De forma constante en los ingresos observo su corta duracin (pide el alta voluntaria a los pocos das) y la nula continuidad de seguimiento tras el alta e implicacin en otros dispositivos que se le ofrecen, como el Centro de Da.
La unidad de rehabilitacin se encuentra en el Dr.Villacin, por lo que en una guardia pude acceder al historial completo. Su estancia fue de lo ms enzarzada, presentaba Daniela una sintomatologa florida: robo del pensamiento, alucinaciones, insercin del pensamiento, difusin, control mental y corporal... ms extensas an son las observaciones de enfermera: increpa a los pacientes, no participa en las actividades, estn todos demasiado enfermos, no se puede hablar con ellos. De hecho no quiere permanecer en la unidad, est muy a disgusto con los dems internos. No sigue horarios y son frecuentes sus huidas de la unidad, en muchas ocasiones para continuar prostituyndose.
Una demanda constante en Daniela, tambin ahora, es la necesidad de dinero, entre todo lo que me han robado y mi escasa pensin, recalca que no le llega, aunque en este momento, Javier se encarga de toda su manutencin y necesidades. Recoge la historia las frecuentes disputas y altercados con los pacientes y el personal; en una ocasin llega a agredir a una enfermera, se abalanza sobre ella, le tira del pelo y no la suelta hasta ser reducida por el personal de seguridad. Quera abrirte la cabeza porque decas: t para l, recoge la historia. Tras uno de los muchos altercados se le traslada a la unidad de agudos del Clnico e incluso se precisa de la colaboracin de una dotacin policial. Finalmente abandona la unidad de rehabilitacin tras un ingreso en agudos.
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Las estancias en el Clnico se suceden, cambios de Centro de Salud Mental, hasta que finalmente llega a mi centro. Ya han pasado 15 das, Daniela vuelve a consulta. Ha estado 6 das ingresada, al quinto ya pide el alta voluntaria. La situacin no ha cambiado en demasa, la labor delirante contina, quizs atenuada por la carga farmacolgica. Apenas remarco 2 puntos, Javier parece situarse en un plano ms amable, vuelve a ser un dadivoso compaero y la posibilidad de marcharse ya no est tan presente. El temporal ha pasado, comienza el trabajo. Las consultas siguientes siguen una dinmica similar, los agravios verbales continan, en forma de voces que emergen de las farolas, en una ocasin llega a identificar la voz de Leticia Ortiz. Poco a poco, Daniela parece ms relajada, incluso se plantea nuevas actividades, est pendiente de un curso de diseo grfico. Daniela tiene cierta conciencia de enfermedad, o al menos nombra con relativa soltura el diagnstico establecido, tengo esquizofrenia paranoide, diagnstico en el que en ningn momento incluye las voces relatadas, pero emplea como limitacin a la hora de desarrollar cualquier tipo de empleo y con lo pequea que es mi pensin. Provoca en Daniela un importante sentimiento de incapacidad, se ve limitada, a la merced de Javier, ansa cierta independencia econmica. A veces la encuentra, se va a la estacin... ayer me fui con un viejo asqueroso, necesitaba dinero, me cuenta en una ocasin, creo que la nica en este perodo... Le planteo el centro ocupacional, conseguir esos 50 euros sin corromper su cuerpo, aunque debera ser ms exacta y afirmar que a quin ms corrompen estas confesiones son a mi... Otra vez se niega, no puedo con los enfermos, siempre acabo mal con alguno
En una nueva consulta aparece ms centrada, ha empezado el curso de diseo, buena relacin con los compaeros, yo voy ms lenta, porque estoy enferma, todo por culpa de las drogas que tomaba Javier me ayuda mucho, con su hija fenomenal
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Retomo el punto de mayor desasosiego para Daniela, su necesidad de escapar, trato de trabajar sobre ello, comienza a contar algunos episodios, vietas pero no me acuerdo de casi nada, tuve un accidente y un traumatismo en la cabeza... La siguiente ocasin incluso se muestra dispuesta a relatar su biografa. Ya han pasado casi 2 meses desde el ltimo ingreso.
Daniela es la pequea de 4 hermanas, con las que apenas tiene relacin; de ningn tipo con la mayor siempre me tuvo envidia por ser la pequea y muy escasa con las dos siguientes. La segunda hermana me cuenta que tambin ingresa y acude al psiquiatra tiene trastorno de personalidad o algo as, pero tambin pasan mucho de mi.
El padre fallece cuando tiene 4 aos era alcohlico y pegaba a mi madre, se muri de cncer... estuvo en la crcel porque apual a una camarera que no quera servirle ms alcohol... Mi madre tambin era alcohlica, y cuando mi padre muri todava ms. Yo apenas me acuerdo de cuando muri mi padre, ni siquiera llor... mi madre nos pegaba con palos y vivamos de una forma muy precaria, desnutridas y maltratadas... En el pueblo no nos ayudaron nada, sabiendo que ramos unas cras, por eso pienso que la gente es demasiado injusta... A los 10 aos, una prima toma cartas en el asunto y nos llevan internas a mis hermanas y a mi, a mi madre la ingresan en el psiquitrico a pesar de tener pena de crcel... En el colegio me volv muy dura y rebelde, aunque mi madre me pegaba yo era mejor persona cuando viva con ella. No llega a terminar el bachillerato y los aos siguientes alternar perodos en pisos compartidos, en hogares donde ejerce de interna y en la casa de su hermana, con intervalos donde trabaja en servicios de limpieza y, de una forma cada vez ms continua, en clubes de alterne, para acabar en una fase donde la droga se apodera totalmente de ella y llega a vivir en casas ocupadas y abandonadas con lo ms vil e inmundo.
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Es en este estado cuando conoce a Javier. Dorma en cajeros, no coma, estaba muy enferma, deliraba, deca cosas sin sentido y alucinaba, estaba muy mal... todo por culpa de la droga..., iba a la estacin y me iba con tos... Un da le ped 1 euro a Javier porque quera llamar a una ambulancia, estaba fatal... deliraba... y a partir de entonces me fui a vivir con l La veo 2 semanas despus, la noto intranquila, se lo menciono es que la sociedad est muy mal, no me dejan de criticar, especialmente Leticia Ortiz.... A mi me deben mucho dinero de todas las ideas que me han robado, ideas que no concreta, ideas, ideas..! Me ira a Vigo, pero all hay muchos atentados, secuestran gente, es todo por el trfico de drogas y yo no quiero tener nada que ver en eso.
Entonces no te vas a marchar?, sondeo. Esta sociedad est enferma, tendra que irme del pas, pero si me voy hay un atentado. Como dejaran de criticarme a mi, lo haran entre ellos y explotara una bomba. Hala! Solucionado pens, ya se ha encargado en su quehacer delirante de ultimar sus infructuosas partidas y con ellas un monto de angustia extra. He de confesar que una ola de emocin me invadi y en un color fosforito anot: Super-schreber!!! Subrayando as el carcter redentor que el delirio haba adquirido, al ms puro estilo del magistrado alemn. Cuando se me plante escribir el caso, este era el punto donde ms o menos me encontraba con Daniela, pequeas variaciones en los ltimos meses, alternando das donde la consulta se llenaba de su habitual lista de quejas: cuanto le han robado, su difcil vida y las voces de las farolas que an persisten, no tan invasivas como antes, pero siempre presentes ya no les hago caso, pero la seora esa que grita desde el altavoz de la farola para mi que est loca; con otros das donde no entiende por qu viene al psiquiatra, afirma que est bien y no necesita medicacin... pero todas nuestras consultas, incluso el da de mayor salud acaban de la misma forma: Daniela me pide nuevas recetas de medicacin y me
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dice a la vez que comienza a levantarse en un mes nos vemos, no?, yo asiento, sonro y respondo en un mes est bien Daniela.
Las consultas, los das, las semanas, los meses han ido pasando y Daniela ha acudido puntualmente a todas nuestras citas, con una frecuencia en aumento, nunca mayor de un mes, tiempo que ella se encarga de marcar, no insisto en lo contrario. En estas oscilaciones siempre hay 2 asuntos persistentes, que le preocupan sobremanera: uno es su obesidad, incremento de peso que atribuye a la medicacin Y el otro es su precaria situacin econmica. Este ltimo me sumerge en un conflicto tico, qu hacer con Daniela, se niega a cualquier tipo de recurso asistencial y es incapaz de desarrollar un trabajo normal, con la sombra de la prostitucin siempre presente...
La exposicin deba concluir en este punto, pero en las dos ltimas semanas el caso ha sufrido un giro inesperado, aunque previsible si se ampla la perspectiva ms all de este ltimo ao. Y qu situacin mejor que el marco actual para plantearse lo sucedido, dnde he fallado, se me ha escapado algo? O todo ha sido un continuo? Atendiendo a la perenne demanda de Daniela, estoy muy gorda, no paro de engordar, es por culpa de la medicacin, me decido por primera vez a una variacin en la medicacin, subo un poquito uno, bajo otro, esta vez cita en una semana. La situacin es relativamente estable y la queja insistente.
Siete das y por primera vez no aparece... En su lugar se presenta Javier, preocupado y alarmado, Daniela lleva 2 das fuera de casa. Ha pedido un crdito de 700 euros y se los ha gastado, principalmente en alcohol y cocana, llevaba aos sin consumir. Desbordado por la situacin se plantea tirar la toalla todo lo que hago por ella y no me lo agradece, yo la quiero, la quiero ayudar, pero cuando se pone as me supera y encima s que hoy ha estado con otro el ltimo ao ha estado fenomenal, ha acertado de pleno con la medicacin, nunca
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ha estado as la medicacin no la haba tocado desde su ltimo ingreso, pero desde hace unos das... Desde Marzo slo dispongo de un da de consulta a la semana, por lo que una vez que conseguimos localizar a Daniela la cito de nuevo a los 7 das. Repaso las ltimas consultas, dos sentencias llaman ahora mi atencin:
Menos mal que tengo las pastillas, porque si no pegara a alguien La gente escucha lo que digo, y luego cambian para peor, yo digo que no lo hagan porque... mis palabras no son exactas, el significante ha perdido su precisin haciendo tambalear el trabajo delirante y sicrnicamente su rbrica redentora. De nuevo puntual, la situacin me resulta familiar, me recuerda a los inicios. Delirante, agresiva, Javier vuelve a aprovecharse de ella, es homosexual, me tiene envidia, todos en esta ciudad son homosexuales, voy por la calle y lo murmuran, quieren ser como yo
Me cuenta la concesin del crdito, el consumo de estos das, sexo con un viejo amigo, por placer recalca. Bueno, pienso, ya no es por dinero, pero ahora pide crditos... es mejor? Otra cosa ha cambiado, la fuga ya no entra en sus planes, lo dems me resulta semejante y repito de nuevo:
Y qu pasara si te quedaras unos das en el Clnico? Silencio, se queda pensativa y en un murmullo me dicebueno, en el Clnico no se meten conmigo, las voces cesan.
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A propsito de un caso de magia negra y mal de ojo en Lanzarote
Teresa Mara Prez Pardal, Ana Villares Rouco Psiclogas Clnicas Unidad de Salud Mental de Valterra. Hospital Jos Molina. Orosa. Arrecife. Direccin de correspondencia: C/Corua, n 5, 1 A. Arrecife. Lanzarote. Resumen
En la actualidad, estn emergiendo nuevas sociedades multiculturales que ponen a prueba las capacidades y recursos no slo de las personas inmigrantes, sino de la poblacin de acogida, entre ellos, los profesionales sanitarios. Esto pone de relieve la necesidad de tener en cuenta las creencias culturales de aquellos que conviven con nosotros sea cual sea su procedencia. Palabras clave Introduccin Creencias culturales, trastorno mental, inmigracin. Desde las ciencias de la salud se hace cada vez ms patente la necesidad de abordar la presencia de otras culturas en nuestra sociedad. Esto es as ya que las diferencias culturales y los factores propios del proceso de migracin influyen en el proceso de salud y de enfermedad. El conocimiento de las diferentes culturas insertadas en nuestra sociedad facilita la comunicacin, mejora la comprensin de la problemtica
presentada y la intervencin a realizar. Y es que en el campo de la salud, influyen los conocimientos y creencias sobre el cuerpo, la salud, la enfermedad y la alimentacin; creencias religiosas y valores; roles de gnero... y tambin los factores que actan en el propio proceso migratorio y que inciden con fuerza en la salud (tipo y condiciones del proceso, insercin laboral, situacin jurdica, existencia o no de red social, condiciones de la vivienda, estructura de la unidad domstica...). Por dichos motivos los inmigrantes forman un colectivo susceptible y en riesgo a la enfermedad debido al estrs de adaptacin y asimilacin de una nueva cultura.
Ms concretamente, dentro de las ciencias de la salud, es en la psiquiatra y psicologa transcultural (que se ha desarrollado fundamentalmente en los ltimos 20 aos) donde cobra ms importancia el inters por definir el impacto de la cultura en el diagnstico y tratamiento de las alteraciones psquicas de los trastornos mentales. En la literatura referente a las principales patologas de la poblacin inmigrante se recoge una mayor incidencia de los siguientes trastornos en relacin a las poblaciones de origen y de acogida: el trastorno por estrs postraumtico; los trastornos psicticos, la somatizacin, los trastornos afectivos y el consumo de txicos y el sndrome del emigrante con estrs crnico mltiple o sndrome de Ulises. El entorno cultural del caso que nos ocupa tiene caractersticas diferenciales con el resto de las comunidades autnomas de Espaa. A modo de resumen, este entorno cultural se desarroll sobre la poblacin aborigen en la que incidieron en siglos pasados aportaciones de distintos grupos bereberes, de distintos colonizadores de pases europeos y posteriormente influencias procedentes de Amrica que fueron configurando la identidad canaria actual quedando pocos vestigios de la propia cultura aborigen. Hasta la dcada de los setenta la poblacin en Lanzarote era mayoritariamente autctona, sobre este acervo cultural fueron incorporndose poco a poco forneos procedentes de la pennsula y sobre todo de Alemania, Francia e Inglaterra que se integraban paulatinamente lo que favoreca el mantenimiento de la identidad lanzarotea. En esta poca haba frecuentes idas y venidas de los canarios a Amrica Latina lo que enriqueca de un modo
suave y pausado dicha identidad. En estos momentos la vida de la poblacin residente se caracterizaba por su tranquilidad, fundamentada en una economa de subsistencia y con una sociedad poco cambiante y exigente. Esta situacin cambia de repente en los ltimos aos setenta y principios de los ochenta en los que el fenmeno inmigratorio se transforma en un notable aumento de personas procedentes de la pennsula y de Europa. Esto implica la necesidad de adaptacin no slo para las personas que llegan sino tambin para los, hasta entonces, habitantes de la isla. Es a partir de los noventa cuando la situacin se vuelve mas compleja con la aparicin del grupo de inmigrantes ilegales africanos, sudamericanos y este-europeos, como se puede ver en la siguiente tabla (tabla 1). Tabla 1: FUENTE: ISTAC, Padrn 2000 - 2008.
ELABORACIN: Centro de Datos. Cabildo de Lanzarote.
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Tabla 1 Datos de evolucin de la poblacin en Lanzarote segn nacionalidades (2000-2008)
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Caso clnico
Paciente de 21 aos de edad, varn que ingresa en la UIB trado por su familia. La duracin del ingreso fue de dos meses y diecisiete das.
No constan antecedentes personales en nuestra unidad, si bien la familia informa de antecedentes de consumo de sustancias (marihuana y cocana) en tratamiento en el CAD. En el momento del ingreso llevaba tres semanas abstinente, aspecto corroborado por los anlisis txicos realizados por el CAD. Entre los antecedentes familiares, la abuela materna haba sido diagnosticada de episodios psicticos y de consumo de cannabis en nuestra unidad de salud mental. El cuadro de la abuela presentaba una temtica delirante de magia negra y mal de ojo. La familia es natural de la Repblica Dominicana y llevan residiendo en Lanzarote desde hace aproximadamente 12 aos. El ncleo familiar est constituido por la madre, la abuela, dos hermanos y dos sobrinos menores de edad. La familia pertenece a un nivel socioeconmico bajo, no teniendo ninguno de ellos un empleo estable ni reglado.
El paciente no ha trabajado nunca, ni tampoco estaba realizando ninguna actividad acadmica actualmente, habiendo estudiado hasta completar la EGB. Nunca ha llegado a independizarse de su familia. Sus grupos de referencia eran su ncleo familiar y una pandilla con la que consuma txicos. La familia haba solicitado ayuda cuando las alteraciones conductuales se haban extremado, a pesar de que el cuadro llevaba tiempo instaurndose. En el momento del ingreso la familia describe que desde hace aproximadamente tres-cuatro semanas presenta un cuadro de tipo autorreferencial y delirante, en el que piensa que la gente habla de l, que le miran, que le insultan, que le llaman maricn e incluso que la televisin habla sobre l. Se superpone a este cuadro un importante sentimiento de culpa, refiriendo en una ocasin haber besado a sus sobrinos, lo que le hace sentirse culpable, malvado, e incluso pensar en el suiCasos clnicos. Siso n 48-49. Invierno 2009
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cidio. Presentando, adems, en los ltimos das episodios de agresividad e impulsividad con importante riesgo personal. Inicialmente se le ofrece ingreso en la UIB que el paciente acepta.
Desde el inicio del ingreso, el paciente presenta una mezcla de sntomas autorreferenciales y delirantes en los que se mezclan importantes creencias de tipo cultural (santera y religin) pero presentando claramente ideas de tipo psictico, as como alucinaciones auditivas (refiere que una voz le habla desde su corazn, que oye a las personas hablar en su contra, voces que le dicen lo que tiene que hacer...) y visuales (ve sombras...). Tambin presenta una importante labilidad afectiva que sugiere la presencia de un cuadro afectivo de tipo disfrico, presentando impulsividad, agresividad verbal, verborrea, as como en otros momentos ideas de culpabilidad, llanto con resonancia, angustia importante, sentimientos de minusvaloracin, etc..... A la importante sintomatologa psiquitrica se une una problemtica de tipo familiar y cultural, dado que el paciente, a pesar de llevar muchos aos en la isla, no ha trabajado nunca y ha vivido siempre con su familia. Tanto la intensa angustia vivida por el paciente, como las atribuciones culturales compartidas por toda la familia, que les llevan a pensar en la existencia de la posibilidad de magia negra o mal de ojo, llevan a que al inicio del ingreso exista un importante conflicto con la familia que intenta incluso llevarse al paciente a pesar de estar este ingresado con una autorizacin judicial.
Desde el punto de vista psiquitrico, la importante angustia y sus trastornos de conducta con impulsividad y agresividad hacia algunos de sus compaeros de la planta, llevan a un aumento de la medicacin que no consigue una gran mejora y provoca efectos secundarios de tipo extrapiramidal con rigidez y sialorrea, lo que aumenta la angustia del paciente y la familia. Dada la escasa mejora del paciente y la clara existencia de sntomas de tipo afectivo mixtos se decide el inicio de tratamiento con un estabilizador del humor (litio) y reducir la medicacin neurolptica para evitar los efectos secundarios. A pesar de seguir existiendo ideaciones de tipo delirante el paciente va mostrndose mucho ms tranquilo y cal276 Casos clnicos. Siso n 48-49. Invierno 2009
mado, disminuyendo los episodios de angustia, ansiedad e impulsividad y mostrndose ms colaborador por lo que se reestablecen visitas de la familia y se comienza con permisos de salida que transcurren sin incidencias. Dada la mejora y a pesar de que al alta persisten ideas psicticas de base, ya ms como recuerdos de los que no se hace crtica que como sintomatologa actual, se decide su alta de la Unidad con derivacin a la Unidad de Salud Mental.
Durante el ingreso se observa una actitud ambivalente por parte de la familia. Por una parte, existe cierta confianza en la medicina occidental, puesto que acudieron a solicitar ayuda, y por otra parte, se plantean que lo que le ocurre al paciente est relacionado con la magia negra y el mal de ojo. De hecho, plantean en numerosas ocasiones que se le de el alta para llevrselo a su pas de origen y ponerse en manos de santeros de su cultura. Asimismo, adems de sus creencias culturales, apoyaban la visin que tena el paciente de lo que le ocurra en base a la experiencia previa que haban vivido con la abuela.
Durante el ingreso, la abuela vuelve a presentar un nuevo episodio con lo que la madre del paciente decide llevrsela a su pas en el que permanecen sobre dos semanas quedando el paciente ingresado en la unidad. En esta recada de la abuela no solicitan la intervencin del servicio de salud mental. A su vuelta, refieren mejora de la abuela gracias al tratamiento mgico. Aplican al paciente un ungento trado de su pas, tras haberlo consensuado con los terapeutas del caso. Se consider que la oposicin podra influir negativamente en el vnculo establecido. Otro objetivo fue el tratar de disminuir la angustia del paciente y la familia por un ingreso que estaba resultando muy prolongado. Esta intervencin facilit que se cumpliese el ingreso con la colaboracin de la familia y del propio paciente y tambin que empezasen a manifestarse en el seno de la familia discrepancias en torno a las creencias defendidas inicialmente. Tras el alta, el paciente acude a una nica consulta de postalta de psiquiatra (consultas asignadas al paciente antes de los quince das posteriores al alta). En la misma consulta comenta que ha abandonado el tratamiento porque consideCasos clnicos. Siso n 48-49. Invierno 2009 277
ra que no lo necesita, dice que est normal, como es l. La familia ha intentado que el paciente tome la medicacin, no logrndolo. En dicha consulta se negocia con el paciente la toma de la medicacin que ste acepta. As mismo, sigue consultas con enfermera, a las que acude irregularmente, manifestando cierta conciencia de enfermedad (menos mal que me ingresaron, yo crea que tena razn y tuve que relajarme), realizando un seguimiento irregular del tratamiento farmacolgico y mantenindose abstinente (antes me empujaba el grupo, te das cuenta de lo que son, si tienes y consumes muy bien y si no eres una mierda para ellos). Discusin En este caso con claras caractersticas culturales, que han determinado su manejo, es necesario destacar una serie de aspectos:
* Se hace preciso resaltar la importancia de involucrar a la familia del paciente o a las personas allegadas en todas las fases del proceso de intervencin. Esto debe ser as, cuando existan discrepancias entre nuestros planteamientos y los de la familia, teniendo incluso ms importancia cuando se trata de diferencias en creencias o cuestiones culturales. De este modo, evitaremos que la familia se sienta cuestionada en su propia identidad. Asimismo al ser consciente de las diferencias entre nuestros planteamientos terico- cientficos y la visin de la familia evitaremos caer en situaciones de contacto cultural vividas como conflictivas. En estas situaciones el desconocimiento que se tiene sobre los otros grupos culturales puede provocar reacciones como el paternalismo, ocupando una posicin de superioridad que implica considerar al otro culturalmente distinto como alguien que no sabe, al que hay que educar y dirigir y al que se debe guiar. Otras veces las reacciones se orientan ms hacia la discriminacin; menospreciando al paciente, cuestionndole, minimizando lo que nos cuenta, no escuchndole... Adems de adaptarnos a las creencias de la familia, debemos tambin considerar que nuestros conocimientos tericos, sin tener en cuenta la cultura del paciente, pueden
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llevarnos a realizar diagnsticos errneos. As, en el caso que nos ocupa una de las primeras hiptesis diagnsticas fue la de una folie a deux que se descart al observar la evolucin del cuadro. En este caso no se tuvo en cuenta el contexto cultural conformado por las creencias del paciente, su familia y la frecuencia con la que estas se dan en su poblacin de origen.
* Por otra parte destacar la exclusin social, en la que el emigrante es un grupo especialmente vulnerable. El proceso migratorio est ligado a condiciones precarias que afectan al estado general de salud. En este caso la situacin socioeconmica familiar constituye un factor de riesgo ms.
* Otro de los aspectos destacados se relaciona con el tiempo que el episodio psictico del paciente ha estado sin tratar. En este sentido existen numerosos estudios que han observado que ciertos grupos de inmigrantes tienen mayor tendencia que los nativos a abandonar el tratamiento psicolgico y psiquitrico, sosteniendo la hiptesis de que los pacientes inmigrantes realizan con mayor frecuencia itinerarios ms negativos en los accesos a los servicios de salud mental (1). El itinerario negativo se define como la forma de acceso a los servicios de salud mental por parte de la poblacin inmigrante que implica con mayor frecuencia la intervencin de las fuerzas de seguridad o el ingreso judicial involuntario siendo, por tanto, un itinerario menos deseable que el de la poblacin nativa. Estos itinerarios negativos pueden ser explicados por las creencias que tienen las familias y los propios pacientes sobre las enfermedades en las que pueden incluso llegar a etiquetar una enfermedad mental como un estado atribudo a la magia. Asimismo influye el desconocimiento y las falsas creencias sobre el propio tratamiento y el ingreso, es decir, desconocimiento de los abordajes fundamentados en la medicina occidental. Por otra parte este colectivo, en general, dada su situacin socioeconmica suele priorizar aspectos como el trabajo y la economa frente a la salud tanto fsica como mental. (2)
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Conclusiones
A pesar del aumento de la poblacin extranjera en nuestro pas no se ha observado un incremento en la asistencia en el colectivo de inmigrantes a los servicios de salud mental, estando las cifras de utilizacin de estos servicios por parte de los inmigrantes por debajo de las observadas en la poblacin espaola (3). Esto confirma que los inmigrantes suelen realizar los itinerarios negativos antes descritos con mayor frecuencia que la poblacin autctona. De hecho suelen acudir a los servicios sanitarios cuando se encuentran mal, buscando una solucin inmediata a sus problemas, generando una alta demanda de los servicios de urgencias y un mal uso de los dispositivos de atencin ambulatoria. Esta idea la confirman algunos autores que han encontrado que los inmigrantes tardan ms tiempo en acudir a los servicios de salud mental ante un primer episodio psictico como se desprende de nuestro caso (4).
La existencia de sociedades en las que conviven diferentes culturas es una realidad en auge en muchas partes del mundo. El multiculturalismo no debe ser abordado como una situacin problemtica o conflictiva, sino como un proceso inevitable que describe la coexistencia dentro de un mismo territorio de culturas diferentes. Es necesario construir un pensamiento cultural entre los profesionales que se relacionan con inmigrantes y/o poblaciones transculturales en el mundo en el que vivimos actualmente, caracterizado por la globalizacin y la mezcla de culturas. Este pensamiento cultural debera incorporar una idea de cultura amplia, dinmica y adaptativa, ya que limitarlo solamente a considerar cultura con diferencias de lengua, nacin, religin o raza sera tener una visin reducida del trmino cultura. Este por tanto debe considerar aspectos como el gnero, las diferencias generacionales, las diferencias entre lo urbano y lo rural, la identidad sexual, la aproximacin a las distintas formas de sexualidad, las diferencias socioeconmicas o polticas, las diferencias entre inmigrantes y no inmigrantes, diferencias en cuanto a familias de origen (familia nuclear, monoparental, reconstituda..) y sus respectivas influencias en sus comportamientos, relaciones o emociones. Los constructos culturales que poseemos conforman nuestra identidad cultural,
que es dinmica y cambiante. Por lo tanto esta aproximacin a un enfoque cultural en nuestra labor profesional tiene que estar dirigida y aplicada al conjunto de la poblacin, pero tiene mayor notoriedad en el trabajo con poblaciones transculturales. Los profesionales tendremos que hacer los mximos esfuerzos para no pensar en trminos absolutos cuando entremos en contacto con otras culturas, de otro modo estigmatizaremos a un grupo o cultura, lo que llevar a consecuencias iatrognicas tanto en la propia asistencia psicoterapetica o psiquitrica como en la integracin de dichas poblaciones. El pensamiento transcultural y cultural de la atencin debe tener en cuenta los diferentes perfiles de la migracin actual con el fin de entender y abordar adecuadamente y en forma especfica las diferentes problemticas psicolgicas y psiquitricas que presentan los inmigrantes.
La necesidad de considerar los aspectos culturales se hace ms patente en nuestra disciplina debido a la existencia de muchas teoras explicativas tanto psicolgicas como biolgicas y las dificultades de aceptar una de ellas. Esto hace preciso tener en cuenta la formulacin cultural para evitar errores diagnsticos motivados por los prejuicios de los profesionales pertenecientes a una cultura distinta del paciente ya que se tendera a etiquetar como psicticos sntomas no habituales en la cultura occidental. Asimismo debemos tener en cuenta que la exposicin continua a la discriminacin y al racismo puede incrementar estados normales de paranoia en individuos sanos. Agradecimientos a: doa Alcira Cibeira, don Julio Santiago, don Matas Ibarzbal.
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Bibliografa
1. Baca-Garca, E.; Prez, M., y otros: Acceso, itinerarios y utilizacin de los servicios psiquitricos en la poblacin inmigrante. Monografas de psiquiatra, 2005; 4; 11-17. 2. Jimnez, C.: Inmigrantes extranjeros en Madrid. Madrid. Consejera de Integracin Social, 1993. 3. Sanz, L.J.; Elustondo, I.; Valverde, M.; Montilla, J.F.; Miralles, M.: Salud mental e inmigracin: adhesin al tratamiento ambulatorio. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra; 2007; Vol. XXVII; 100; 281-291. 4. Harrison, G.; Holton, A.; Nelson, D.: Severe Mental Disorder in Afro-caribbean patients: some social, demographic and service factors. Psychological Medicine, 1989; 19; 683-696.
2004
CONTINENTE
2003
Nacionalidad 2002 2001
2008 2000
2007
Variacin 00/08 %
2006
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La extraeza, el amor y las voces
Jos Antonio Campos Prez, Ana M Seoane Psiquiatra. Hospital Ton.

Soy aquel que mejor ha sentido el desarreglo estupefaciente de su lengua en sus relaciones con el pensamiento. Soy aquel que mejor ha descubierto el instante de sus ms ntimos, de sus ms insospechados deslizamientos. Me pierdo en mi pensamiento como en un sueo, como entrando sbitamente en su pensamiento. Soy aquel que conoce los rincones de la perdida Antonin Artaud. El pesa-nervios
M. es un hombre joven de 21 aos que reside en este Hospital Psiquitrico desde hace dos. Es el menor de tres hermanos, todos ellos ya independizados. Su padre, empleado en una cantera, pasa y pasaba la mayor parte del tiempo realizando su trabajo; su madre, por el contrario, pasa y pasaba la mayor parte del suyo en casa. M. est diagnosticado de Psicosis Paranoide, su primera descompensacin se produjo a los 17 aos, con clnica consistente en aislamiento autstico en el domicilio, hipocondriasis psictica adems de un delirio de perjuicio centrado en su madre. Este ltimo pareca ser el eje central donde pivotaba su vida psquica, que oscilaba tambin hacia un delirio de filiacin, el cual ha sido interpretado como motivo de sus pasos al acto heteroagresivos, sobretodo hacia la figura materna, siendo este el contexto de la mayora de sus ingresos previos (seis en total, comprendidos en 3 aos).
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Primer encuentro
Mi llegada al Hospital Psiquitrico se produce cuando M lleva ingresado ya unos 8 meses, coincidiendo adems con la poca estival, por lo que en unos das su psiquiatra toma vacaciones y yo paso a hacerme cargo de M de forma temporal. Ya en nuestro primer encuentro me impact su mirar; M posee una mirada fija, perpleja, con ausentes parpadeos, desnuda, atenta, que a pesar de su aparente pasividad impresiona de un estado de alerta, contenedora y generadora de angustia. Podra decirse que es un hombre guapo, de ojos azules tristes, su cara es ancha, grave, tensa, donde desentonan episdicamente risas inmotivadas que segn l no responden a nada.
En nuestras primeras entrevistas M se coloca frente a mi y solo mira, espera, de alguna manera percibo una inmensa fragilidad en l, siento como si mis palabras pudieran descolocar algo, desatar algo, desencadenar algo en aquel aparente vaco; por ello me limitaba nicamente a hacerle permisos para que pudiera bajar al pueblo cercano al Hospital. Al regresar su psiquiatra terminaron estos encuentros, con gran sensacin de alivio por mi parte, como el que uno siente al completar la ltima altura de un castillo de naipes sin que este se derrumbe. Cambios Siete meses despus su psiquiatra me propone un cambio de terapeuta, aduciendo ausencia de movimiento y estancamiento del proyecto teraputico; al parecer M al ser preguntado al respecto me elige como su nuevo terapeuta. Por supuesto acepto la proposicin, albergando la esperanza de encontrar en M el paciente que fuera mi maestro de psicosis, evitando as parapetarme en los temores que el nuevo reto supona para m. Este cambio coincide en el tiempo con la llegada al Hospital de una paciente, E, que desde el primer momento, atrada por M, se acerca a l insistentemente, a saber con qu gestos y a saber con qu palabras.
La perplejidad se torna en inquietud, la angustia se hace patente, M es visto recorrer los pasillos gritando la palabra puta. Su cuerpo, antes lento y pesado, se acelera. - A quin llamas puta? - A nadie, a m.
Le propongo un cambio a una unidad cerrada, por si eso pudiera aliviarle de algn modo, acepta sin vacilar. E acude furtiva al encuentro con M. A travs de los cristales de la Unidad se producen estas visitas, que parecen inquietar an ms a M, quien, en exabruptos golpea el mobiliario, siendo esto interpretado por el personal como celos, pues dicen se produce siempre que E habla con algn otro paciente masculino. Un psictico celoso? No, no lo creo, tena entendido que el amor s que era posible en las psicosis, pero que era un amor muerto, mortfero o mortificado. Al preguntarle a l, como siempre la misma respuesta, no s, no s nada, no me pasa nada, el muro de lo inefable.
Cada vez se le hace ms difcil su permanencia en la Unidad me ests quitando la guapura y la juventud. Solicita su regreso a la unidad abierta. No lo soporto, los dems me miran, yo no les he hecho nada. El Otro se le impone sin distancia, sin medida, le acosa, se siente ahogar. Esa misma maana le traslado a su antigua unidad. Me habla entonces por primera vez de unas voces que le acompaan constantemente, son voces masculinas, no conocidas, que localiza en su interior. Me hablan, son una tortura, se que me quieren, no las soporto, me dicen palabras de amor. No hay nada ms all, no hay ms trabajo psictico. Quines son? Qu quieren? Por qu a m? M parece no necesitar o no encontrar las respuestas, tal vez simplemente no sea capaz de hacerse las preguntas. Esquizografas La maana siguiente aparece su habitacin repleta de escritos en sus paredes. Son esquizografas, palabras inconexas, frases incoherentes, repetitivas, que dibujan crculos, corazones, o simplemente renglones a lo largo y ancho de las paredes. Debi pasar horas al dictado de sus voces, un trabajo
portentoso y minucioso a la vez. Al preguntarle responde es lo que tengo en la cabeza. Me invita a su habitacin para contemplar su obra. M miraba a los escritos, caminaba sin pausa de un lado al otro de al habitacin, sealaba fragmentos y los nombraba esto es el Amor, esto es el Mundo, esto Nacer; al contrario de lo que yo hubiera esperado no pareca leer, no traduca, no daba significado a las palabras escritas, trataba a las palabras como cosas, trozos, significantes puros. Sonrea, musitaba, su mirada punzante se pos en la ma como buscando aprobacin, una respuesta o tal vez nada, tan solo se pos en la ma.
- Debiste pasar mucho tiempo con esto. - Nada. - Te alivia escribir? - S. - Muy bien... - ...(Se re) En las paredes leo palabras que se repiten de manera que enlazadas forman una peculiar musiquilla tonto, tonto, tonto, ton, ton, qu pasa?, no me pasa nada?... el resto para m es ininteligible, frases en gallego, neologismos, amenazas de muerte,... Parece inquietarse y decide que se acab la visita. l sale primero. - Me haces un permiso para bajar a Moreiras? - S, vamos. Un paso al acto psictico M acude a mi despacho acompaado por un celador. Al parecer durante la comida haba agredido a otro paciente que se encontraba al otro lado del comedor sin ningn motivo aparente. Ya a solas me comenta:llevaba toda la comida metindose conmigo, llamndome gilipollas, imbcil,..., no le aguantaba ms, yo le mato. Poco a poco haba perdido espacio, desde hace tiempo algo le empujaba a salir de la perplejidad, estaba siendo asediado, su rostro recordaba al de un animal acorralado. De nuevo la invasin del Otro, ahora ms intensa, de nuevo la fragilidad aparente, su mundo se reduca por momentos, era acechado, no haba tregua. Acuciado por la necesidad de aliviarle, consciente de lo delicado de la situacin, llamo a Chus Gmez. Somos
entonces testigos de su desmoronamiento, mi escena anteriormente temida, incoherente, asustado, confuso, la mayora de sus palabras moran antes de hacerse sonido, musitaba, no puedo explicar, no me salen las palabras, posiblemente inmerso en un sin fin de fenmenos elementales repeta no os entiendo, no entiendo nada. Proponemos de forma sutil y con firmeza un nuevo cambio de unidad como medida de contencin. Si queris matarme, vamos...atadme. l sale primero, nosotros salimos detrs y de repente la violencia, seca, desnuda, sin sentido. Haba agredido a Chus Gmez. Rea y riendo acude a ser contenido, y segua riendo, nervioso, asustado, confuso, ausente, hasta al fin dormir por los neurolpticos administrados.
En das posteriores dio distintas versiones de lo sucedido, la que me dio a m fue confusa, psictica y a mi juicio real. Las paredes del despacho, no poda hablar, no entenda nada, os salan como rayos de los ojos, luz que entraba en los mos, golpe la pared, no recuerdo, Est bien la doctora?. En esta ocasin se siguieron produciendo tambin las visitas de E y sus encuentros a travs de los cristales; y como antes M segua defendindose de la invasin del cuerpo del otro no aguanto aqu, la gente me pasa su dolor, a ese le dola su ojo y me lo meti a m, me duele toda la cabeza. Pero hay un otro a quien s quiere a su lado E es mi novia, quiero ir a casa de sus padres de paseo, comprarme un coche... trabajar... - Djame estar con ella. Me suplica un da - Qu te gustara hacer? - Quiero follrmela.
- Qu tengo que entender yo por follar? - Ya sabes... (sonre). Por lo que me cuenta entiendo que para l follar, es lo que todo el mundo entiende por un acto sexual. Aunque en sus
palabras no resuena ningn deseo, son palabras cosificadas, como el pedazo de sus escritos al que llam Amor, son palabras en su entera literalidad.
E finalmente es dada de alta sin la posibilidad de un ltimo encuentro sin barreras de cristal. M poco a poco parece calmarse, perplejo, aunque como siempre tenso, habla nuevamente poco, y a su manera, dice: Si hablo no s lo que pienso y si pienso no s lo que hablo
Caso clnico leido en el III Encuentro Clnicos Hospital Rio Hortega (Valladolid) y Clinicos Hospital de Ton; 27 mayo 2009
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La causa de la melancola
Fernando Colina
VI Conversaciones La Otra Psiquiatra: La Melancola
Escribe Burton en su inclasificable Anatoma (I, 3, p. 379) que la torre de Babel nunca produjo tanta confusin de lenguas como la variedad de sntomas que produce el caos de los melanclicos. Mientras que Freud, con otro lenguaje muy diferente y varios siglos ms tarde, insisti en algo parecido: La melancola muestra diversas formas clnicas a las que no se ha logrado reducir todava a una unidad, y entre las cuales hay algunas que recuerdan ms las afecciones somticas que las psicgenas. Si nos dejamos guiar por estas dos muestras, podemos decir que quien quiera definir la melancola probablemente haya perdido el juicio. Sin embargo, aunque su complejidad nos desborde estamos convocados a estas Conversaciones para identificarla y defenderla frente a un enemigo comn.
La melancola es, junto con la histeria, la enfermedad del alma ms antigua que conocemos, pero as como la melancola se repite cabezonamente con una sintomatologa reconocible, bien descrita desde los orgenes de nuestra cultura, la histeria se camufla de continuo bajo nuevos sntomas gracias a su plasticidad desbordante, a su mimetismo y a su capacidad para ocupar los espacios no simbolizados de la sociedad. Tan dotada para la simulacin se muestra, que hoy se ha disfrazado con ropas invisibles, ha borrado su nombre
VI Conversaciones La Otra psiquiatra: La Melancola. Siso n 48-49. Invierno 2009
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y ha logrado desaparecer como categora conceptual. La ciencia, una vez ms, ha cado en la trampa y, seducida por sus halagos o contrariada por su adustez, ha extraviado el deseo de verdad de un modo vergonzante. En nuestra disciplina hoy domina un positivismo activo y encogido que finalmente ha usurpado todos los saberes psicopatolgicos y ha alejado entre s los dominios, antes complementarios, de la naturaleza y la cultura. La melancola y la locura fueron sinnimos durante siglos en nuestra civilizacin occidental. Bajo su nombre se representaba cualquier forma de enajenacin, pero tambin se identificaba ese padecimiento especfico que Hipcrates defini de un modo sucinto: Si el miedo y la tristeza se alargan en el tiempo, degeneran en melancola. De hecho, la melancola es la nica enfermedad mental cuyo nombre se entronca en el lenguaje comn. El pasado noble de la melancola, del que habla Starobinski, da cuenta de este acontecimiento. La melancola fue la enfermedad del alma por excelencia hasta la poca moderna y sigue aspirando a un importante papel en los conflictos de la humanidad. A fin de cuentas, reproduce un malestar donde todos nos reconocemos.
Recordemos que la melancola fue atacada desde el nacimiento de la psiquiatra. Esquirol intent enseguida, con audacia neolgica, recurrir al nombre de Lypemana para identificar la forma melanclica de sus monomanas. En el Diccionario de ciencias mdicas de 1819 se expreso con intil contundencia: La palabra melancola, consagrada en el lenguaje vulgar para expresar el estado de tristeza de algunos individuos, debe ser dejada a los moralistas y a los poetas que, en su expresin, no estn obligados a tanta severidad como los mdicos. Es evidente que, sin que se conociera an el alcance de la medida, estamos ante una declaracin de principios de la desvalorizacin que se avecinaba, pues demuestra con claridad que, ms an que por la amplitud vaga del concepto, lo que molestaba a los nefitos de la nueva ciencia era el origen filosfico o literario de la palabra, dominios de los que ya excluan temerariamente, aunque con menos virulencia que en el presente, la seriedad y el rigor que reconocen en las ciencias positivas pero que excluyen de las ciencias humanas.
292 VI Conversaciones La Otra psiquiatra: La Melancola. Siso n 48-49. Invierno 2009
No obstante, aqu dejamos constancia de la obstinacin de la melancola por permanecer entre nosotros y defender contracorriente el lirismo de la tristeza. Es verdad que la melancola, con el apoyo de Freud, que fue su valedor a lo largo del siglo XX siempre el psicoanlisis aparece como contrapunto y a la vez sostn de la psiquiatra, ha mostrado enrgicamente su resistencia y no ha desaparecido hasta fecha muy reciente. Y no lo ha hecho, por supuesto, para la corriente que an se muestra permeable al psicoanlisis y se deja inspirar por la lectura de Freud. Por lo tanto, la pregunta obligada para los ms optimistas es si este concepto, tan antiguo como nuestra cultura, no reaparecer una y otra vez, quiz con otro maquillaje pero sin perder intensidad, para mostrarnos lo que la historia tiene de novedad pero tambin de repeticin trascendental. Sin duda, hay que desconfiar de una psiquiatra que suprime la melancola. Por eso defendemos aqu su causa. Una causa que aprovecha su triple significado. Como etiologa, como motivacin y como litigio. Como etiologa porque discute el origen orgnico de la enfermedad, la reduccin de la sustanciosa teora hipocrtica de los humores a la elemental concepcin del humor serotoninrgico. Como motivacin porque nos anima a apoyar su obstinacin por permanecer, aunque sea ahora con la ayuda del psicoanlisis que se ha convertido en la reserva de la cultura psiquitrica clsica o en estos pequeos grupos residuales, como el que constituimos los de la Otra Psiquiatra, que propugna su conservacin un cuatro de julio cualquiera. Como litigio porque se trata de sostener una cruzada, anacrnica quiz pero rabiosamente actual, contra el positivismo, que quiere desvalorizarla y condenarla al ostracismo.
El origen del oscurecimiento y exilio de las categoras diagnosticas tradicionales lo encontramos ya en el trasfondo de las palabras de Esquirol. En la citada frase de 1819 late el afn de cientificidad, la eliminacin de los componentes subjetivos de la enfermedad y el rechazo de la inspiracin histrica, filosfica y literaria que identifican a la psiquiatra que podemos llamar, indistintamente, dinmica, hermenutica o humanista. Lo observamos ms concretamente en la histeria, que es la encargada por definicin de poner en duda el
VI Conversaciones La Otra psiquiatra: La Melancola. Siso n 48-49. Invierno 2009 293
origen fsico del sntoma bajo el que se escuda. Es evidente tambin en la paranoia, donde el inseparable estudio del carcter paranoico aade demasiado condimento subjetivo al plato del delirio, un exceso de comprensin para los austeros hbitos cientficos. Y sucede en la melancola, cuya tradicin humoral es una provocacin en toda lnea a las aspiraciones del reduccionismo positivista.
No viene mal recordar aqu alguna de las ventajas del pasado. La teora humoral, que se basaba en el fisicalismo de la discrasia humoral, no era sin embargo una teora materialista al uso moderno, pues se acompaaba simultneamente de consideraciones psicolgicas, morales, mgicas, teolgicas e incluso astrolgicas, con las que se entremezclaba de un modo inseparable. Quiz de una forma inslita para nuestra sensibilidad actual, atenta a otras formas de exactitud y a las exigencias del mtodo experimental, pero sin la sencillez algo lerda, cuando no pattica, de la psiquiatra actual. No olvidemos que el nimo triste era entendido desde una perspectiva mltiple que mezclaba las cuatro cualidades (seco, hmedo, fro y caliente), los cuatro elementos (agua, aire, tierra y fuego), los cuatro humores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), los cuatro temperamentos (sanguneo, colrico, melanclico y flemtico), en armona todos ellos con las cuatro edades de la vida, las cuatro estaciones y los cuatro puntos cardinales.
La nocin humoral de la melancola nos ayuda a entender la permanente polaridad que presentan las manifestaciones de la tristeza. Pues en su discurso convivan una melancola noble y otra vulgar, una egosta y otra generosa, una salutfera y otra mortfera. El melanclico era dios y demonio a la vez. Representaba la verdad directa y nica que compaginaba con la irona y el desenmascaramiento de todas las duplicidades del mundo. Su gran potencia especulativa, hija de la profunda naturaleza de su padre Saturno, le permita entenderla sin dificultad como un trastorno morboso pero tambin como un sentimiento noble, una fuente de inspiracin y un armonioso acorde de la locura. La bilis negra obligaba al pensamiento a penetrar y explorar el centro de las cosas, pero tambin lo elevaba a las zonas ms altas porque se corresponda con el ms lejano y espiritual de los planetas.
Recordemos, como escriba Hlderlin, que se puede caer en la altura tanto como en el abismo (Ensayos). A fin de cuentas, cabe decir, como resumen de estas tensiones, que el proceso creador estaba constitutivamente ligado, como el sufrimiento y la angustia, a la dimensin de la nada y la soledad, que es el espacio por excelencia de la melancola.
As las cosas, la melancola ha sido desplazada por una nueva categorizacin de sus manifestaciones: la depresin y el trastorno bipolar. El auge de la depresin, que se remonta a los aos setenta, sigui la misma estrategia que ms tarde prolong el trastorno bipolar. Para ello comenz por simplificar el trastorno hasta reducirlo a una descripcin sin matices pero con aires de objetividad. Despus, siempre que la ocasin lo permite, da falsamente por supuesto que el trastorno se encuentra perfectamente identificado y que todos coincidimos a la hora de reconocer la esencia y los lmites del concepto. Por ltimo, se ensancha todo lo posible la extensin real de aplicacin, para lo que se agravan artificialmente sus manifestaciones ms leves y se suavizan las ms intensas. De esta manera, las barreras entre depresiones mayores y menores desaparecen, del mismo modo que deja de resultar pertinente diferenciar entre trastornos bipolares psicticos y neurticos. Todos se vuelven iguales, lo que autoriza a extender el diagnstico lo ms posible y con ello las posibilidades de prescripcin, que es de lo que finalmente se trata. Basta con aadir a estas condiciones un canto a la adherencia al tratamiento, a la necesaria prolongacin del mismo con vistas a garantizar el efecto teraputico, y, si es necesario, defender un tratamiento precoz y preventivo que evite el inicio del proceso, para que de este modo el crculo mortal de la estulticia y el bochorno profesional completen la decadencia del estudio psicopatolgico. Recordemos que Freud an comentaba en Duelo y melancola que es tambin muy notable que jams se nos ocurra considerar el duelo como un estado patolgico y someter al sujeto afligido a tratamiento mdico. Sin embargo, es evidente que las formas normales de tristeza se han ido borrando poco a poco de la representacin social y del discurso mdico, para ser sustituidas por trastornos depresivos a los que con suma facilidad se califica enseguida de mayores, se
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supone que para consolidar mejor su carcter patolgico. Al mismo tiempo, los denominados trastornos depresivos llamados menores o los breves recidivantes son desplazados en la clasificacin ms extendida DSM dentro de los trastornos depresivos no especificados como formas marginales y, por lo tanto, tcitamente infrecuentes. La posibilidad, todava ms chocante, de poder especificar un episodio depresivo mayor de leve, como propone la amenazadora clasificacin, resulta an ms reveladora de la intencin del clasificador. Este movimiento artificial de agravacin se completa con otro paralelo de simplificacin, como se constata en la maniobra por la cual la melancola y las formas psicticas de depresin se diluyen y quedan incluidas tambin en el trastorno depresivo mayor como una simple especificacin adicional, bien como criterio de psicosis, en el caso de aparecer ideas delirantes congruentes y alucinaciones visuales, o bien como melancola si la tristeza es cualitativamente distinta, hay un empeoramiento matutino y la culpabilidad es inapropiada o excesiva. De este modo, la psicosis se presenta como una simple adjetivacin de la depresin, no como algo sustantivo. En cualquier caso, la intencin es palpable, confundir los lmites de la depresin con la tristeza normal, para ampliar su espectro por arriba, y disolver la depresin propiamente psictica para que el concepto de depresin mayor alcance tambin a las zonas ms profundas sin perder su unidad diagnstica. Recordemos en este sentido un testimonio de la poca. En 1966, hace justo ahora poco ms de cuarenta aos, Juan-Jos Lpez Ibor public Las neurosis como enfermedades del nimo. Un libro hondo, elegante, culto, bien escrito, que merece un homenaje ms justificado que la figura del autor y que debera causar vergenza a la prosaica psiquiatra actual, ramplona, comercial e inculta.
All, en aquel texto premonitorio, Lpez Ibor defiende una concepcin de las neurosis como enfermedades del nimo cuyo objetivo era muy claro: luchar contra el psicoanlisis y lo que representaba como sostn del concepto de melancola. Las neurosis, afirmaba con energa antifreudiana, no son, fundamentalmente, conflictos instintivos, sino estados de nimo patolgicos. Esta es la tesis que arguye contra
Freud, a quien, en el prlogo, reconoce ser una autntico hito en la historia del conocimiento de las neurosis, aadiendo, con una ambivalencia muy caracterstica, que lo que ahora se diga, no puede ignorar lo que l dijo y est influido, directa o indirectamente, por l. En realidad, su relacin con Freud siempre fue muy obstinada y combativa pero, en el fondo, ambigua. Su primer libro, ya en 1936 (escrito cuando contaba 30 aos; vivi de 1906 a 1991) trata sobre lo vivo y lo muerto del psicoanlisis, que despus, en 1948, refundira en el ms conocido La agona del psicoanlisis. En l expres con claridad su sueo de sustituir la psicodinamia por la timodinamia, no mostrando pudor a la hora de aseverar que la verdadera psicologa profunda es la endotmica.
Pues bien, en Las neurosis como enfermedades del nimo sostiene lo siguiente: Cada vez me siento menos inclinado a diagnosticar una depresin reactiva pura, apuntando de este modo a la biologizacin paulatina de la tristeza. Algo ms adelante aada que se pueden integrar las depresiones endgenas y reactivas en la misma interpretacin, lo cual es posible si se admite el fondo endgeno de todas ellas, como yo propongo, y creo que las teraputicas actuales lo demuestran claramente. Recordemos que acababa de introducirse el Anafranil. Incluso en un artculo posterior, de 1979, Equivalentes depresivos, se permite emular a Esquirol y propone un nuevo bautizo de la melancola: Las melancolas se llaman hoy depresiones, palabra que resulta menos opresiva y sobrecargada que la de melancola y que adems tiene la ventaja de poder comprender cuadros ms leves de la enfermedad.
Tengamos en cuenta, para completar el paralelismo de su poca con la presente, que uno de los idelogos actuales del trastorno bipolar, Vieta, sostiene alegremente que la frecuencia de las depresiones bipolares est subestimada, lo que podemos valorar como colofn de un procedimiento anlogo al que hemos visto para la depresin pero desplazado ahora al trastorno de moda. En efecto, el trastorno bipolar, que se integra en una sola enfermedad sin justificar adecuaVI Conversaciones La Otra psiquiatra: La Melancola. Siso n 48-49. Invierno 2009 297
damente sus lmites, acoge todo tipo de alternancias del humor, desde las oscilaciones que casi responden a una eutimia a la que no se debera reconocer pretensiones de enfermedad, hasta llegar a las alternativas propias de la tradicional psicosis manaco-depresiva. Pero en este caso, como el colectivo promotor del desafuero conoce el espritu divisor del hombre, al que se pretende calmar para que no dude de su competencia conceptual, establece una subdivisin, en tipos I y II, que no se sabe bien a qu realidad clnica corresponde, ni explica las ventajas de semejante separacin arbitraria si no es para camuflar y suplantar la autntica diferencia, la que no se quiere plantear, es decir entre trastorno bipolar neurtico o psictico. Ahora bien, el procedimiento tiene sin duda una coartada. Pues, al extender tanto su dominio, se lucha inequvocamente contra el estigma, en tanto el trastorno se vuelve tan general que no contamina a nadie con diferencias sociales ni discriminacin personal. De este modo, como si el mal de muchos pudiera revertir en consuelo de tontos, la pobreza psicopatolgica, derivada de ese continuo que ha olvidado los matices y las diferencias, desemboca en una ventaja integradora y, por supuesto, en un beneficio econmico en tanto nos convertimos en potenciales consumidores de pldoras estabilizadoras. Aunque, naturalmente, este beneplcito social supone oscurecer o desplazar la clnica fundada en la sospecha, la misma con que Freud enriqueci la psicopatologa, para proponernos una clnica fundada en las pruebas y las evidencias. Un ingenuo pero interesado regreso a los ideales de la fenomenologa, cuando aspiraba a llegar a una descripcin pura que cumpliera con una vuelta a la realidad inequvoca.
Para defendernos de este maleficio terico y prctico, que ha hechizado la conciencia de los psiquiatras, venimos a defender la melancola entendida, casi al modo antiguo, como un eje melanclico que recorre todo el espectro psicopatolgico. Del mismo modo que la melancola pre-psiquitrica era sinnimo de locura y, a la vez, representaba especficamente los momentos tristes de la enajenacin, el eje melanclico muestra la tristeza que puede acompaar a cualquier sntoma o a la condicin humana misma y, simultneamente,
identificarse con las formas de depresin ms intensa, tal y como hemos venido reconociendo bajo la denominacin de psicosis manaco-depresiva. Frente a un modelo rgido, de estructuras clnicas cerradas, alternativas, discretas y excluyentes, se propone este otro, ms fluido y lquido, que se independiza de los modelos estructuralistas y tolera tanto compartir lo que tienen de comn las estructuras como separar lo que tienen de diferente. En suma, ponemos a nuestro alcance una melancola transestructural y transdiagnstica que nos provee de una unidad constitutiva y la convierte en el engarce que, proveniente del fondo de los siglos, une todos nuestros males, aunque no renuncia a establecer las diferencias correspondientes entre estructuras ni desprecia el estudio de los sntomas. Respeta, de este modo, el principio nuclear de la psicopatologa, que nos propone igualar y diferenciar alternativamente, estudiar lo que los casos tienen de semejante y tambin lo que presentan de diferente.
Cabe esperar de su concepto, as ampliado, que vuelva a permitir la transicin antigua desde la melancola potica y amorosa a la melancola morbosa, camino que hoy est conceptualmente obstruido. Considerada como arquetipo universal del dolor y el sufrimiento, da respuesta al juego continuo de lmites y fronteras que se establece entre la locura y la normalidad, construyendo un puente que comunica el extremo ms loco del hombre y las afecciones ms simples y comunes del alma. Por si fuera poco, del brazo de la melancola la tristeza se ofrece bajo una perspectiva moral, no slo natural como la que hoy impera. La tristeza, a la postre, es el eco del deseo, su llanto, su sollozo. Todo deseo concluye en placer pero tambin en insatisfaccin y prdida. Observada desde ese ngulo, la tristeza puede entenderse como la respiracin del deseo, la expiracin e inspiracin con que alternan la experiencia sucesiva y alternante del placer y el dolor. La melancola es el centro de gravedad del deseo y sus estrategias. Sin duda, la vida discurre como una secuencia de prdidas y duelos inacabables. Somos melanclicos en cuanto que deseantes, por mortal necesidad. Esta pasin asctica de la melancola explica la
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fascinacin que ejerce sobre las conciencias con su secreta combinacin de placer y sufrimiento. Tentacin que los psiquiatras empiezan a olvidar tanto como sus pacientes, contribuyendo as con sus discursos a la multiplicacin desbordante de las depresiones, ejemplo clnico de intolerancia a la tristeza, ese sentimiento sagrado que a veces nos atropella pero que tambin con frecuencia nos anima. Como si la locura y la tristeza tuvieran razones que la razn mdica no comprende. Un mundo sin melancola, es decir, sin la inclinacin constitutiva de pensar las cosas hasta el final, es un espacio abonado para la emergencia exponencial de las llamadas depresiones. La depresin se instala entonces como sntoma de la posmodernidad y, segn se ha sealado, como cncer del siglo. Y tras la depresin, siguiendo la tendencia de una degradacin permanente de la melancola, el discurso medico promociona la serotonina como causa de la enfermedad, sin darse cuenta del destino irnico que convierte a la discrasia serotoninrgica en una rplica tarda de la discrasia humoral, aunque degradada y desprovista de sus conexiones y su grandeza. La melancola no es otra cosa que una red mediadora que comunica entre s el sufrimiento de los hombres. Un mal eterno que se ofrece como matriz de cualquier afeccin. No ya solo de las que rotulamos como neurticas, como hemos dicho, en la medida en que, del brazo del deseo, acompaan siempre a la angustia y a todas sus defensas ms caractersticas, obsesivas, fbicas o histricas. Fijmonos tambin en que la melancola recorre y enlaza toda la rbita de las psicosis. Bien es verdad que, considerada a este nivel, siempre posee un aire algo descentrado, pues en su forma psictica, llammosla o no depresin mayor, trastorno bipolar o, ms precisamente, psicosis manaco-depresiva, da la impresin de ser una invitada intempestiva respecto al resto de las psicosis, especialmente si la comparamos con la esquizofrenia, que ejerce de protagonista moderno y principal de la locura. Porque, mientras los sntomas esquizofrnicos cursan con alucinaciones, automatismo y delirio, los melanclicos se muestran demasiado comprensibles para permanecer cmodamente en el mismo espacio de desvaro. No obstante, la disposicin de la melancola como eje de la psicopatologa intenta salvar precisamente ese problema, demostrando su
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ubicuidad en todos los crculos del malestar. Por ese motivo, no debemos cifrar todo el problema en admitir que a la psicosis de la palabra, la esquizofrenia, se opone la psicosis del deseo, la melancola, en la medida en que una acompaa al desgarramiento y la otra simplemente a la soledad, como si la melancola no fuera otra cosa que una psicosis ms, algo inadaptada a ese ambiente, eso es cierto, pero perfectamente identificable y bien diferenciada, sino que tambin cabe la posibilidad de mostrar la presencia constante de la melancola, bajo cualquiera de sus cualidades y formas, en todas las experiencias psicticas, ya sean pre-esquizofrnicas, esquizoafectivas o post-esquizofrnicas. De este modo, la melancola es una psicosis ms y, a la vez, el acompaante imprescindible de todas.
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El vicio absurdo. A propsito de una posible histeria melancolizada Virginia Woolf (1882-1941)
Chs Gmez
Escribir. El gran consuelo y la gran calamidad. V. Woolf
Palabras. Las palabras inglesas en las casas, en las calles, en los campos a lo largo de tantos siglosLas palabras pertenecen a las otras palabras. Pero slo un poeta sabe que la palabra encarnadino pertenece al ocano de loInefable para usar nuevas palabras habr que crear un nuevo lenguaje. Se llegar a ello, pero no es cosa nuestra. Lo nuestro es unir viejas palabras en un orden nuevo para que subsistan y creen la belleza, para que digan la verdad. V. Woolf
La histeria puede constituir no slo una rebelda sino ser una fuerza revolucionaria. Cuando renunciemos a los criterios peyorativos tradicionales vinculados al diagnstico de histeria podremos trazar la historia de cuanto deben a la histeria la liberacin de la mujer y la conquista de los derechos femeninos. Lucian Isral
No hay barrera, cerradura, ni cerrojo que puedas imponer a la libertad de mi mente. V. Woolf
En este ya VI ao nos encontramos en Valladolid para mantener un encuentro que propicie una conversacin clnica; en este ao el tema monogrfico es la melancola y yo he elegido un titulo: el vicio absurdo; palabras con las que Virginia Woolf se refera a las crisis depresivas y maniformes que padeci a lo largo de su vida y que finalizaron con su suicidio en el Ro Ouse en 1941; pero tambin es el nombre del
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El vicio absurdo. A propsito de una posible histeria melancolizada. Virginia Woolf (1882-1941)
libro del mismo ttulo, de Viviane Forrester, que me atrap en la feria del libro viejo en el 2005 en Vigo. Como siempre suele pasar fue un encuentro que me llev a desempolvar a una autora con la que mi historia se haba cruzado literariamente en otro tiempo permaneciendo coagulada, petrificada ahora haba llegado el momento de retomarla.
Pero antes de empezar mi reflexin a propsito de la autora y su tan trada y llevada enfermedad mental, la ubicar en la coyuntura familiar, social y biogrfica que tanta importancia tendrn en su obra, destacando algunos rasgos fundamentales de su narrativa que me ayudaran guiada por su vida y obra algo a propsito de lo que en materia diagnstica a mi se me ocurre. En este asunto parta de un pre-juicio, derivado de los anlisis que sobre ella haba ledo; no caba duda, era una PMD, diagnstico polticamente mejor nombrado actualmente como trastorno bipolar que, con su apabullante xito social y profesional, inunda casi todo trmino que reproduce y acota la riqueza de lo afectivo en una cuestin del pensamiento binario ms pobre sin matices, sin sombras, sin responsables y suele ensombrecer y ocultar actualmente a la noble histeria. Sin ms prembulo vamos... con Virginia. Biografa
Virginia naci en Londres en 1882. De clase alta acomodada fue hija del escritor, filsofo y poltico Leslie Stephen, y de Julia Jackson; ambos haban estado casados anteriormente y aportaron sus respectivos hijos al matrimonio. Leslie Stephen: a Laura, y Julia a: Stella, George y Gerald. Del nuevo matrimonio naceran: Vanessa, Thoby, Virginia y Adrian.
Virginia mantuvo toda su vida una relacin muy cercana con Vanessa y con Thoby adems de con su hermanastra Stella, que fue una segunda madre para ella. Su muerte temprana junto con la de Thoby, su favorito y protegido con el que hizo sus pinitos literarios infantiles supuso para ella un batacazo existencial.
Sin embargo la relacin con sus hermanastros est marcada por acosos sexuales durante aos, que ella recoge en su diario y en Momentos de vida, donde Gerald se le aparece en sueos en forma de un animal espantoso, un terror que la hace sentirse impotente y del que solo se evade gracias a la creacin, en la que la sexualidad desplazada a Otra escena se hace inmaterial para encarnarse en ese puntillismo preciosista para describir la gota de agua en una hoja, el sonido del roce del viento, o la espuma del mar y su fusin con el horizonte Persisto en creer que mi entereza para resistir esos choques es lo que han hecho de m una escritora.
Recuerdo el contacto de su mano debajo de mis ropas, avanzando firme y decidida, cada vez ms abajo. Recuerdo que yo esperaba que se detuviese de una vez, notaba que me iba poniendo tensa y me retorca a medida que la mano iba aproximndose a mis partes ms ntimas. Pero no se detuvo. Recuerdo que me sent ofendida, que no me gust.
Es probable que ocurriesen desde los seis aos aunque sobre esto, y las circunstancias de los mismos, Virginia permanece un tanto imprecisa. Este encuentro traumtico e incestuoso, fue no sin consecuencias, a juzgar por lo que fue luego su vida amorosa con los hombres y mujeres de su vida y por los accesos de culpa que la asaltaban con relativa frecuencia. Virginia y Vanessa por su condicin de mujeres en esa poca no fueron a la universidad; su formacin fue casi autodidacta en el seno de una verdadera aristocracia intelectual; por suerte su padre abri sin restriccin su biblioteca de la cual Virginia se empap empezando a escribir relatos, un pequeo peridico, que fueron sus inicios en la relacin con la escritura pero antes de coger la pluma Virginia destaca por ser la narradora y cronista oficial de la familia, posicin central de liderazgo que ocup siempre en su vida y que se constata en el grupo de Bloomsbury.
La familia viva en Kensington rico barrio Londinense. Desde nias, se dio por seguro entre ellas que Vanessa sera pintora y Virginia escritora (mandato paterno?) y as fue. Su vida estuvo marcada por una serie de prdidas importantes: su madre muere en 1894, despus Stella y Toby y finalmente su padre en 1904.
A propsito de la muerte de la madre Virginia dice: siempre me lament por no haber sufrido lo suficiente su muerte. Su muerte fue el peor desastre que poda ocurrir. Fallecido su padre, los hermanos Stephen se trasladan a Bloomsbury, un barrio menos elegante. Ah, en su nueva casa, su hermano Thoby, estudiante en Cambridge, organizaba reuniones sociales los jueves por la tarde con los amigos del college a los que se aadieron sus hermanas; todos compartan gustos culturales y afinidades vitales adems de: buena posicin social, tiempo disponible, algo de dinero y bonitas casas de campo en las que filosofar y divertirse alejados de una sociedad asfixiante a la que soaban modificar; Duncan Grant, Lytton Strachey, Roger Fry, Gerald Brennan, Bertrand Russell, Maynard Keynes, Katherine Mansfield, Dora Carrington, el crtico de arte Clive Bell, y Leonard ambos maridos futuros de las Stephen fueron entre otros, algunos de sus distinguidos miembros. Todos buscaban aire, simplicidad, luz y una vecindad teraputica que se retroalimentada por el elitismo, la stira, el atesmo y las relaciones triangulares. En sus veladas empapaban la conversacin de sexo con la misma franqueza con que hablaban de la naturaleza del bien.
El exceso de belleza en Florencia y el hartazgo de goce esttico pusieron malo a Stendhal por eso hay que andar con cuidado por Bloomsbury... en sus mltiples plazas las almas bellas an pueden escuchar el eco de los pasos de algunos de sus ilustres inquilinos muertos: Dickens, Darwin, T. S. Eliot o Bob Marley. Al casarse con Leonard, Virginia Stephen, adopta el apellido del marido y pasa a ser Virginia Woolf; se trasladan a Hogart House en Richmond. Quentin Bell, su sobrino y bigrafo la describe con aquella elegancia delgada, fina y angular que conserv toda su vida. Su relacin con Leonard fue muy estimulante y estabilizadora y Virginia escribe su primera novela, Fin de viaje, ya con el apellido Woolf. En Hogarth House, el matrimonio fund una editorial llamada Hogarth Press que fue amplindose; en ella publicaron adems de Virginia, Katherine Mansfield, T. S. Eliot y la
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obra completa de Freud, pero dejaron en el cajn de la imprenta el Ulises, libro para Virginia inquietante aunque reconoca haba algo en l que le pareci genial si bien obsceno y zafio. Virginia y Joyce nunca se conocieron y si ella opinaba as de su libro l sencillamente la ignor. Por el contrario los Woolf si conocieron a Freud al que visitaron el 28 de enero de 1939, despus de haber colaborado en su rescate de la Viena ocupada por los nazis desde marzo del 1938. Fue un encuentro ms apacible para Leonard que para Virginia; Leonard cuenta: con ella fue extremadamente delicado, le regal una flor, se mostr ceremonioso, extremadamente corts pero anticuado;
Desde el punto de vista terico y a travs de sus obras Virginia rivalizar y discrepar con Freud por ejemplo en la cuestin clave qu quiere una mujer? sus obras interpelan de manera metafrica a Freud, 26 aos mayor que ella, que en ese momento est desarrollando su teora; en sus obras mantiene un dilogo de fondo, con sordina, con la obra freudiana, es su manera de denunciar la ideologa patriarcal sobre la que asienta. Virginia por tanto conoca la obra tanto de Freud como de Melanie Klein pero siempre se neg a leer libros de psicoanlisis por miedo a que contaminaran su escritura la literatura sin embargo debiera de ser para los clnicos materia obligada tal y como Freud recomendaba.
La entrevista no fue fcil, Freud estaba muy afectado por su cncer de mandbula y se notaba abatido; ocho meses despus de ese encuentro falleca. A Leonard le impresion su halo de grandeza, que no de celebridad y le dio impresin de gran bondad. Pero ambos siempre se mantuvieron en una discreta distancia del psicoanlisis interesndose por su valor intelectual pero con reticencias.
Freud sola decir: los poetas y novelistas son nuestros maestros en el conocimiento del alma y se hallan muy por encima de nosotros los hombres vulgares, pues beben en fuentes que no hemos logrado an hacer accesibles a la ciencia.
En 1919, los Woolf adquieren una casa en Rodmell-Sussex llamada Monks Housse, donde pasaban las Navidades y a donde se trasladaron de forma permanente durante la
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Segunda Guerra Mundial. All, obsesionada por el miedo a una locura invencible y con el deseo de no ser una carga para Leonard, Virginia se arroj al ro Ouse, el 28 de marzo de 1941. Acto que nunca podra relatar. Leonard recoge en su diario: cuatro veces en su vida atraves la frontera que la separa de la demencia. Cuando nia tuvo una depresin menor; despus una crisis muy seria a los trece aos al morir su madre en 1895, otra en 1914 y la cuarta en 1940. Antes haba realizado dos intentos suicidas previos constatados: uno intentando precipitarse por una ventana despus de la muerte de la madre en 1895, en 1915 ingiriendo veronal. Su vida fue creativa intrnsecamente terapetica ahora entraremos en su obra, lo que nos suscita y lo que nos ensea.
Virginia Woolf es una de las grandes innovadoras del gnero novelesco, escritora de entreguerras, es una modernista y una de las ms sugerentes y excepcionales personalidades y escritoras del siglo XX.
Melanclica como posicin vital existencial, se identifica con los valores literarios de sus coetneos en oposicin al realismo de la gran novela decimonnica. Rompi con la tradicin de escritura femenina costumbrista de la poca, nica permitida por otra parte a las mujeres entonces, y con las convenciones literarias que dominaban la narrativa hasta ese momento. Acogi como tcnica narrativa el uso del monlogo interior y el fluir de la conciencia, sealndonos que lo nico importante ocurre en el interior de los personajes. Sus novelas no precisan de la accin de los acontecimientos que normalmente dan movimiento e hilo discursivo a una historia narrativa. Busca un mtodo estilstico que deconstruya la historia que haba erigido a los hombres en rbitros del destino de la humanidad. El extraordinario manejo de la variedad de tiempos verbales, las constantes entradas y salidas en los diferentes personajes a los que acompaa como narradora omnisciente, el gusto por la recreacin del tiempo subjetivo, en el que se contiene lo efmero y lo eterno a la vez y la convergencia y divergencia de planos en un mismo instante, hacen de ella
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una narradora genial y posiblemente irrepetible. Ella, Joyce y Faulkner entre otros, harn discurrir la literatura por caminos impensables hasta ese momento
En Virginia confluyen multiplicidad de facetas que dan cuenta de su riqueza y de su genialidad. La genial Virginia supo combinar una intensa vida social con un trabajo infatigable, llevaba un minucioso diario a la vez que trabajaba incansablemente en la escritura de sus obras, pese mltiples episodios donde la actividad quedaba interrumpida a veces incluso durante meses; normalmente estos estados se acompaaban de una anorexia intensa en la que senta asco y desprecio por su cuerpo; las depresiones sobrevenan despus de la culminacin de un nuevo libro, siempre era un problema la conclusin de sus novelas le produca una intensa angustia finalizado el trabajo de escritura quedaba sumida en una nada que ahogaba todo deseo as se poda pasar meses hasta que de nuevo era catapultada a un estado hipomanaco salpicado a veces por voces, que no se si alentaban o acallaban la escritura en algunos momentos el mundo tomaba un colorido paranoide en el que su sensacin de burla y ridculo la volvan insoportable. Crtica literaria, editora, autodidacta, lectora infatigable, articulista, adems de una mujer comprometida polticamente con el pacifismo, el feminismo, el antifascismo y el izquierdismo poltico, traz una certera radiografa de alma humana y describi y combati como nadie la sociedad victoriana de finales del XIX, de la que ella era una genuina representante, alzando su voz y comprometiendo su pluma para denunciar y reclamar los derechos de las mujeres en una poca sin voz ni voto.
De mltiples maneras se hunde en la mente de los personajes para acabar embarrancando siempre directamente en la conciencia de los mismos, a la vez que expone el lenguaje potico de los sueos a la manera de una asociacin libre tipicamente de divn, sus palabras parece brotan directamente del inconsciente abriendo un espacio para soar hay algo de lo imposible de atrapar pese a su preciosismo literario que da cuenta de lo imposible no pretende hacer personajes a la manera de un historial clnico ni siquiera describe emociones las induce en el lector.
Sus obras cuentan las preocupaciones y preguntas existenciales que interesaban a Virginia: la liberacin de la mujer, los convencionalismos morales, el devenir humano, el sexo, la existencia, la muerte, la locura, la identidad Reduce a cenizas la linealidad cronolgica de la narracin y el tiempo pasa a ser objeto de experimentacin. En sus textos en general poticos y metafricos no hay lugar para la certeza ni para la ruptura de la cadena significante, que nos ubicaran del lado de la escritura psictica y el horizonte se ensancha hacia la duda, la pregunta existencial, la ambigedad y la permanente construccin del sujeto frente a un otro mortificado normalmente por la existencia vital y el sufrimiento que conlleva el trabajo de vivir.
La presencia y el manejo inigualable de la metfora son otras de las caractersticas de su literatura Virginia se sostuvo en la vida gracias a Leonard: marido, guardin fiel, protector abnegado de los excesos y locuras de Virginia, entregado en cuerpo y alma a protegerla a levantar casi acta notarial de su estado psquico recogido en su diario. Del otro lado Vanessa: su hermana, pintora, sociable y mundana, rodeada de hijos para los que Virginia fue una ta divertida, siempre pronta a compartir sus locuras infantiles entre ambos la escritura como manera de oponerse a un padre, idealizado, su favorito pero rival, que abri una biblioteca sin restricciones, en la que Virginia se sumergi y empap para construirse como intelectual. Virginia y sus dudas respecto a su sexo, a sus amores, construye de manera novelada al personaje que es.
En Al Faro zanja el trabajo de duelo de la muerte de su madre acaecida cuando ella cuenta con trece aos y que la llev a intentar precipitarse por la ventana, escrito el texto cerrada la herida; El libro lo escrib a toda prisa y cuando lo acab la obsesin de mi madre haba desaparecido. Ya no oigo su voz. Ya no la veo.
En Tres Guineas intenta responder a la pregunta de cmo evitar la guerra y pone en relacin el militarismo y el dominio masculino.
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En Una habitacin propia analiza la condicin femenina y la alienacin de la mujer. Es una metfora de la necesidad de un espacio propio donde la mujer pueda hablar, escribir, ser libre y ser mujer.
En Las Olas los monlogos interiores de seis personajes a la vez, de los que ella se sita como narradora omnisciente, la llevan y la traen a lo largo de un da marcado por el ascenso y el cnit solar a lo largo de las horas que enmarcan la subjetividad y las preguntas y avatares existenciales de cada uno de los protagonistas. En La seora Dalloway, nos acerca a la melancola de una mujer madura, perfectamente encajada en su ambiente, que se sorprende un da reflexionando sobre el eterno problema de la eleccin acertada o desacertada? de su matrimonio con el seor Dalloway, hombre seguro, aburrido, muy bien situado en el mundo social y poltico. La causa del desconcierto es la reaparicin de un antiguo amor de juventud en su fiesta, de regreso de la India. Su duda se despeja y se tapona en un momento y la represin y con l el sosiego coagula la brecha para regresar pronta a su apacible y aburrida vida Su armonioso entorno, las flores, la porcelana, la plata, los trajes, la fiesta, todo est en orden, como ella ha querido y el fantasma irrecuperable del pasado regresa a su lejana. En la novela hay un personaje fundamental, contrapunto del personaje femenino; Septimus, un joven ex combatiente de la Guerra del 14 que ha presenciado el horror de la muerte de su amigo Evans pero que no fue capaz de sentir. Esta ausencia de sentimiento le persigue y le conduce a la obsesin y la locura. El fantasma torturante de su amigo le hace desear la propia muerte, que finalmente consigue suicidndose. La accin de la novela transcurre en un solo da de julio de 1923 en Londres y es paralela. Septimus y la Sra Dalloway no se conocen ni se encuentran. La tcnica novelesca es perfecta. La construccin, impecable. Es en esta novela donde quiz se aprecie con mayor claridad el deseo de Virginia Woolf de que la narracin transcurra con la misma fluidez y al mismo ritmo que el torrente del pensamiento. Por otra parte, la transcripcin directa del proceso de la locura de Septimus, es un anticipo y trasunto del propio discurrir de la escritora hacia el suicidio.
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En Orlando construye el antihroe que no se queja de su destino y que recorre los siglos mutando a lo largo de la narracin. Sus actos precipitados por el deseo, la angustia, el miedo, la necesidad o el amor le obligan a cambiar de circunstancias se adapta a las nuevas situaciones, olvida y recuerda de cuando en vez, zarandeado por un mundo que no controla y por un cuerpo que metamorfosea a su capricho unas veces pero que otras padece Orlando es ella, es Virginia, es Vita, es Vanesssa, es su hermana, es su pregunta sobre la identidad sexual y el gnero con l piensa el sujeto en la historia y medita sobre las categorias sexuales todo ello en un tono burln ejemplificado en el famoso pasaje en el que a Orlando, convertido en mujer despus de una ajetreada noche, se le presentan tres Damas: Nuestra seora de la Castidad, Nuestra seora de La Modestia y nuestra seora de La Caridad mientras l se mira en el espejo observado por la Curiosidad Orlando pretende abolir las categorias convencionales adscritas a los gneros. Sus obras buscan un estilo propio, diferente, en el que no hay tesis de partida; Virginia deja siempre una puerta abierta a la voz de alguno de sus personajes teida de un sentimiento anticipador de muerte, metfora del desasosiego que se iba apoderando de ella ante la conclusin de la obra. Para ella lo personal es poltico, la vida y la obra son la misma cosa para Virginia el feminismo era el camino ms directo para la paz y contra el fascismo; alent a las mujeres a luchar por sus derechos y a levantarse contra la violencia sobre los cuerpos y las voluntades, intentando subvertir el orden patriarcal tanto en lo privado como en lo pblico Como mujer no tengo pas, como mujer no quiero un pas, como mujer mi pas es el mundo entero.
Hasta aqu y apoyada en la lectura de la biografa y de fragmentos de su diario, diario que llev paralelo a la construccin de sus obras, no encuentro motivos que me permitan afirmar que estamos ante una mujer psictica en contra de los datos que incluso fenomenolgicamente estn exhaustivamente relatados por su bigrafo y su marido; si, no hay dudas padeci episodios depresivos melancoliformes y epi312 VI Conversaciones La Otra psiquiatra: La Melancola. Siso n 48-49. Invierno 2009
sodios maniformes; nos relata y relatan que oa voces, pero dichos fenmenos no son exclusivos de la psicosis y es sabido, y la clnica as nos lo ensea, que el colorido afectivo de la vida incluso en sus extremos no son patrimonio de ninguna entidad y ni siquiera obligatoriamente patolgicos. Ms all de estas impresiones iniciales es necesaria una aproximacin a la voz de Virginia a travs de una de sus obras ms emblemticas que permitan poner en valor los testimonios que nos llegan. Dedicar unas cuantas lneas a una inmersin en su novela Las Olas: La sensacin afirmaba de que la primera hora de cada maana es algo tan dulce y calmo como el suave golpe de una ola, unida al presentimiento casi permanente de que algo horroroso est siempre a punto de ocurrir.
1. El tiempo: Existe una nica voz que irrumpe para organizar, como si de un Demiurgo primigenio se tratara, la lenta y morosa reiteracin de todos os tiempos posibles. Hay una ritualizacin del acto en tanto vertebracin consciente del agostamiento vital. El sol, luz que con su haz singulariza lo invisible, lo efmero, generando en su paso, sombras de verdad en estado puro.
2. Los personajes: son el pretexto dinamizador de un espritu esencial. Son personajes ausentes como tales: son slo a travs de la memoria, de la reconstruccin de una voluntad recreada por otros. No estn de ningn modo salvo para aseverar que existe un rastro. Son personajes sin rostro ms all de la imagen proyectada en el espejo del deseo de sus antagonistas. Son personajes en tanto que hablan, que narran un acontecer sin cronologas pero con biografas labradas y construidas por mediacin e interpelaciones imaginarias constantes. No existe la accin, sino las acciones, un tempo congelado que encuentra su expresin en el encuentro con el recuerdo a propsito de No hay espacio salvo aquel marcado por la premura de la muerte. Un espacio plagado de absortos objetos slo vivificados por la llama de la mirada
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Cul es la propuesta de Virginia en Las Olas?
Ante la accin, la retroaccin del relato de los personajes, a travs de sucesivos monlogos interiores. No hay interpelacin posible salvo la mediatizada por los objetos, la luz y una mirada omnmoda, pantesta y total, que pretende una visin integradora y multidimensional de la realidad.
Lo que en Joyce se antoja laberntico, delirante y fragmentado, en Virginia nos llega deliberadamente puntillista, insoportable a la aproximacin, pero profundamente anclado en una suerte de rebelda, con vocacin de trasladarnos la tragedia de la vida. Todo fluye y nada permanece El insobornable fluir de la conciencia como vicio insoportable.
3. Percival: El deseo siempre presente en la evocacin nostlgica, muerto desde el inicio, desde el nacimiento, excusa para la reflexin y la queja. Correlato trgico imprescindible en la liturgia del devenir insoslayable. Pretexto, por ello, para reivindicar la vida sabindose abocados a la muerte. 4. Tcnica narrativa: Virginia disuelve la linealidad cronolgica en aras de un constructo totalizador que intenta dar cuenta de un tiempo inexistente, por inventar, que articule el indicativo (la accin exterior) con el subjuntivo (lo subjetivo). Se esta manera, el tiempo, en tanto dimensin, es slo un artefacto narrativo traducido en sucesivos tiempos con la nica solucin de continuidad del relato esencial, a saber: la carrera inexorable hacia el fin. Hay un tiempo esencial el del sol y su recorrido y muchos tiempos subjetivos, todo estructurado con la cadencia de una meloda envolvente, milimtrica, pensada de antemano como estructura, como esqueleto de la obra.
As pues, la escritura pierde su funcin en tanto articuladora de verdades, de perfiles reconocibles, de correlatos ideales, para convertirse en snthome. La condensacin y el desplazamiento (metfora y metonimia) son la base de su tcnica narrativa. Por tanto, es la escritura, en tanto habla particular, la que configura a los personajes que no existen salvo por arte de sucesivas metamorfosis, de travestismos, de ideacio314 VI Conversaciones La Otra psiquiatra: La Melancola. Siso n 48-49. Invierno 2009
nes y ensoaciones y, sobre todo, de un acto de ingente voluntad creadora ms all de la tirana de todos los tiempos. Bibliografia
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Agradecer a Mara Antonia Muoz, la ayuda en la lectura no slo de parte de su obra, sino tambin por las reflexiones que desde el terreno de la literatura, de la critica feminista y desde el anlisis literario ayudaron a que no me perdiera en el mar ingente de estudios, libros y reseas en las que estaba garantizada la prdida cosa a la que soy proclive
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Laura Martn Lpez-Andrade Los tipos benjaminianos no son fciles de encontrar. Suelen pasar desapercibidos cuando nos limitamos a echar un vistazo rpido al mundo. No se esconden, pero tampoco se caracterizan por sobresalir entre las masas. Hay que aprender a verlos y a descubrirlos.
El tipo benjaminiano no coincide con ningn trmino clnico que conozcamos. No vamos a ocuparnos ahora del temperamento melanclico ni del psictico normalizado con suplencias supuestamente obsesivas. No nos interesan en este momento los diagnsticos o las estructuras. Sobrevolamos un rato sobre ellos para comprenderlos mejor. Aqu, tipo no pretende establecer una tipologa al uso, dado que esta palabra refleja tan solo una condicin, una forma personal de desenvolverse. El objeto de nuestro estudio podra acercarse a la concepcin de la melancola entendida como constitucin misma del ser humano, ms que como una enfermedad, que encuentra precisamente en Benjamin el arquetipo de un inslito e interesante modo de manejar la vida y de ver el mundo. Los pocos que pudieron acercarse a las profundidades de este polivalente escritor de principios del s. XX, lo definieron como alguien que transmita una profunda tristeza. El que fuera filsofo, crtico, literato, ensayista y terico poltico, siempre estuvo envuelto en una nostalgia difcil de igualar en la historia del pensamiento y de la literatura. De hecho, de forma similar a lo que nos sucede en la escucha cuando hablamos con un loco, resulta imposible acercarse a
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la comprensin de las obras de Benjamin si no nos acompaamos de una teora adecuada que nos permita leerlas. Y, a pesar de la complejidad de sus contenidos polticos o de los labernticos trayectos de sus argumentos ticos, en el caso de Benjamin lo que hace falta es echar mano tambin de una teora de la melancola, aunque sea con la paradjica intencin de que al aplicrsela nos ayude a concebirla.
Walter Benjamin naci en una familia burguesa juda del Berln de 1892. Bebi de las obras de Kant, absorbi ideales del marxismo y se defini a s mismo como un disidente solo fiel a su libertad. Atraves las dos guerras mundiales y, para muchos, se suicid en la frontera franco-espaola, negndose a entregar su ltimo manuscrito ante la amenaza de ser hecho prisionero por los nazis. ste observador del arte, historiador de las pequeas cosas, telogo de las pasiones y miniaturista de la vida cotidiana, pretenda la bsqueda de la verdad a travs del espritu crtico. Para l la crtica, al igual que la melancola, era una cuestin moral, por eso no poda escribir sin proyectarse a s mismo en cada lnea, sin teir con su nostalgia y su memoria los dos ejes de su pasado cada cascada de su pensamiento. No poda escribir, en definitiva, separado de su fondo melanclico. La melancola, como muchas veces hemos hablado, puede entenderse como una opcin del psictico, como un fondo comn de toda psicosis o como una base sobre la que se edifica todo ser humano. En todos los casos partimos de un doble origen comn: el desamparo y la carencia de sentido. El modelo benjaminiano, en realidad, no difiere en esto del freudiano: para ambos el comienzo de nuestra existencia lleva intrnseco el abandono, la indefensin y la desesperanza que de ellos se deriva. Nacemos y se nos abandona con un nico agarre a la realidad: el lenguaje. Es fundamental, escribi, entender que la entidad espiritual se comunica en el lenguaje y no por medio del lenguaje. Para Benjamin, el lenguaje es el nico arma del hombre para no caer en el vaco, en ese vaco que Artaud identific como interno a uno mismo. Mientras que la melancola palpa la nada y se paraliza ante la angustia que genera, el tipo benjaminiano la recorre a tra318
vs de un camino construido gracias a las palabras. Dicho de otro modo, donde el melanclico se detiene, incapaz de manejar su memoria, Benjamin poda escribir y poda seguir andando, aunque fuera para perderse. La prdida es su sustento. No sin motivo escribi que contemplada desde el lado de la muerte, la vida consiste en la produccin del cadver, y que no es una casualidad que precisamente las uas y el pelo, que, en su calidad de materia muerta se cortan del cuerpo vivo, continen creciendo en el cadver. A nuestro escritor se le recuerda como el gran cosificador. En l todo se reduce al tiempo y al espacio. Pero uno necesita del otro. Si se reduce al tiempo queda esclavizado en la rutina, pues el melanclico est coaccionado por la repeticin. En el tiempo solo se es lo que se es: lo que siempre se ha sido. Cualquier movimiento se vuelve intil. Sin embargo, con la ayuda del espacio se puede ser otra persona. El hombre benjaminiano se intenta mover, es ms, se pierde en el espacio para dar esquinazo a la falta de tiempo. Por eso, si queremos encontrarlo, debemos buscarle paseando sin rumbo por las ciudades. Benjamin cosifica la humanidad vindola como una gran metrpoli; la nica forma de escapar de la impotencia ante ella es aprender a perderse. Pars me ense el arte de extraviarme, deca mediante ese solapamiento con Baudelaire, para dar cuenta de su fantasmagrica y sutil relacin con las ciudades. El paseante es el sujeto que quiere buscarse a s mismo, y lo hace aislado, pues, segn sus palabras la soledad es el nico estado apropiado para el hombre.
Sin embargo, todos coincidimos en que una soledad absoluta no es posible. El hombre est condenado por una dependencia originaria a futuras demandas y splicas. Ah sita Freud la dimensin tica del hombre. Lo contradictorio de nuestro desamparo es que rene las tres cualidades que nos configuran lenguaje, moral y memoria y, adems, constituye el origen de nuestra angustia. Nacemos en una va de doble sentido, en la que se exige individualidad y, a la vez, se pide auxilio ante la soledad. Benjamin, en cambio, se sale de este sinsentido. Para l las transacciones genuinas con el mundo, las que realmente le implican como sujeto, no se realizan con personas: ocurren con cosas. De ah la mscara benjaminiana del coleccionista.
El sujeto coleccionador es el ejemplo ms representativo del benjaminismo. La repeticin, el orden, la acumulacin, son formas de detener el tiempo con las cosas que ocupan espacio y conseguir plegar el mundo para que el pasado no nos absorba del todo. De ah que el carcter melanclico se haya asociado tanto con los mecanismos obsesivos. De hecho, no son pocos los ejemplos encontrados en consulta que andan merodeando alrededor de la melancola. Benjaminiano es quien se fija en las pequeas cosas. Los detalles que busca son objetos que deben reunir tres caractersticas: ser manuales, fortuitos y desechados. En primer lugar, son manuales porque para comprender una cosa hay que discernir su contorno. Hay que palpar para descubrir la interioridad de los objetos. E igual ocurre con las personas. Por eso Benjamin no entiende el amor en el que los amantes no se copien entre ellos, ni el asco que no signifique repulsin al contacto. En segundo lugar, esas pequeas cosas son cosas casuales, de la vida cotidiana, a las que se intenta dar un orden que venza el azar: El edificio de cada uno se erige sobre un ritual y ese es el que determina nuestro grado de nostalgia, leemos en direccin nica. Lo que se repite, es lo que nos define. En la improvisacin, afirma, reside la fuerza. Todos los golpes decisivos habrn de asestarse como sin querer. En ltimo lugar, hay que buscar este detallismo en lo que los otros desechan, en las ruinas. El personaje benjaminiano siempre se negar a restaurar un edificio, pues su envejecimiento es el nico que puede dar cuenta de su historia, de sus ideas y de sus experiencias. Su gusto por los detalles le lleva a conocerlos, desmenuzarlos y acumularlos. Prefiere coleccionar el matasellos al sello, se fija en el musgo de los monumentos antes que en las cpulas, se interesa por la media sonrisa antes que por la carcajada. Al coleccionar, estos tipos se pueden experimentar a s mismos como astutos, triunfantes, inteligentes, abiertamente apasionados. Ellos mismos constituyen detalles del mundo, por eso se identifican con esos objetos prescindibles para el resto. Slo as pueden invertir todos los valores. Igual que en el reproche a uno mismo del melanclico vemos las acusaciones, la forma menor de la melancola esconde, en su
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sumisin y repliegue, su afn de poder y protagonismo. El callejn siempre esconde una gran avenida.
A Benjamin todo se le vuelve contrario. Ha pasado a la historia del pensamiento por afirmar que jams se da un documento de cultura sin que lo sea a la vez de la barbarie o por sostener afinidades tan dispares como la que se establece entre el luto y la ostentacin. Incluso su vida fue un juego de paradojas. Por un lado, vivi por y a travs de los libros. Fueron sus objetos ms preciados de coleccionismo, desde las primeras ediciones de rarezas clsicas, a los libros para nios o los escritos por locos. Sola decir con su particular cinismo que entre todos los modos posibles de conseguir libros, el ms glorioso es el de escribirlos uno mismo. Escribir le sirvi de salvaguarda, era su forma de autopsiar el mundo, su particular modo de dilogo con los dems. Pero, por otro lado, fue su ltimo escrito, que se empe en transportar como si de una parte ms de s mismo se tratara, el ms que probable motivo por el que se le neg pasar a Espaa y de ah, escapar a Amrica, a la libertad. En vez de eso, se suicid. Tom las tabletas de morfina que llevaba, en caso de que se produjera un riesgo de entrega a los alemanes. Gracias a este hecho, a la maana siguiente, todos su compaeros incluido el manuscrito pasaron la frontera. En cierto sentido, Benjamin se escap de los nazis como siempre lo hizo de cualquier destino: a travs y a pesar de sus palabras. En la antesala de la melancola en la que encontramos a los sujetos benjaminianos no intentamos mostrar ms que al hombre entre dos lugares. Hablamos del que da un paso ms en la escalera que parte del desamparo original, pero que no alcanza el rellano de la melancola. En ese habitculo intermedio, tan inhspito para la sociedad actual que se rige por el consumo, el deseo veloz y efmero y las necesidades superficiales, encontramos una particular detencin del tiempo a travs de ese recorrido laberntico que Benjamin realiza por las ciudades. Es un espacio al que llega el olor de esa melancola que queda algo ms all, pero que en el que el sujeto puede echar mano del ambientador de la palabra para enmascararlo.
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Kant, en Lo bello y lo sublime, nos ayuda en el esclarecimiento de estas reflexiones. Escribe que aquel cuyas emociones le inclinan a la melancola no tiene ese nombre porque se sienta afligido por una depresin sombra, sino porque su sensibilidad est afinada por encima de determinado nivel y alcanza ese estado con mayor facilidad que ningn otro. En el pensamiento kantiano el melanclico es el que puede reunir la severidad en el juicio a uno mismo y a los dems, con el hasto haca s y hacia el mundo. Hablar de Benjamin nos cede el derecho a juzgarlo, incluso a escrutar sus vrtices para convertirlo en un caso clnico que encasille sus ocurrencias bien en experiencias melanclicas directas, o bien en las que son producto de una suplencia o consecuencia de una defensa obsesiva. Pero tambin admite la lectura que hemos intentado darle. Mirar a un genio como Benjamin ilumina la realidad de la melancola que trasciende los lmites de la clnica: la de la vida cotidiana. Aunque no es posible valerse de la vida para interpretar una obra, s se puede emplear la obra para interpretar la vida.
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Anta Briones, Ana Franco, Pablo Molina y Jorge Usn Locura, s. Ese don y divina facultad cuya energa creadora y ordenadora inspira el espritu del hombre, gua sus actos y adorna su vida. Ambrose Bierce, El diccionario del diablo. Manuel saluda muy educado y se presenta as: Vengo por mi mujer y mis hijas. Relata un estado vital melanclico que se interrumpe, una o dos veces al ao, por un perodo breve en que nos avergenza, dice su mujer; se pone charlatn, ocurrente, ms activo y emprendedor. Aunque no pasa de ah, el no le aguantamos de su familia convence a la psiquiatra de que es un candidato perfecto para iniciar litio. Manuel no est convencido Es que si me quitis esos momentos me quedo sin nada, slo son unos das, El resto del tiempo, sobrevivo. Y s, sobrevive, en un estado medio mutista, medio solo, medio triste, insignificante, y controlndose con una rigidez obsesiva que se traduce en planificaciones y listas. La locura, la mana, la excitacin, aparecen defendiendo su existencia, su derecho a ser feliz, aunque sea una o dos veces al ao. Quin puede decidir arrebatarle eso? La tristeza es universal; todos nos apenamos en diferentes momentos a lo largo de nuestra vida, unos ms, otros menos. Las preguntas son: en qu punto la pena se hace trastorno o se convierte en locura?, a partir de qu grado de tristeza uno est enfermo? Y en cuanto a la alegra con qu criterio se dice que uno est demasiado alegre o loco de alegra?
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Si atendemos a lo que Ian Hacking, filsofo e historiador de la ciencia, dice sobre la forma en que clasificar puede ser una forma de construir gente, podemos entender de qu manera la ciencia actual, positivista, clasifica muchas veces para construir no-gente. Segn l, clasificar hoy slo es posible a razn de unos imperativos cientficos: medicalizar, establecer el origen gentico, transformar calidad en cantidad, normativizar Ejemplo claro y casi paradigmtico lo hallamos en el tema que nos ocupa hoy: la melancola, con su reverso, el trastorno bipolar. No puede uno menos que sonrojarse ante supuestos, que evitan la discusin al erigirse en forma de mximas: trastorno bipolar tipo I y tipo II, contraindicacin de psicoterapias psicoanalticas, origen orgnico, etc. Apropiacin de una verdad, que clausura el dilogo y la investigacin ms all del mero tratamiento farmacolgico o cognitivo-conductual, para el que cualquier paciente delante de cualquier ordenador y equipado con el correspondiente test, podra obtener su tratamiento y/o extirpacin del mal en el tiempo que tardara en marcar unas cuantas casillas. El mdico de hoy, aferrado a su bote a la deriva cientificista y con los ojos cerrados a la vasta tradicin filosfica y humanista, atiende a un cuerpo, a un cerebro, sin relacionarlo con la mente de la que nada quiere saber. Desatiende la llamada de los que, como Philip Roth, abogan por una biografa que tambin se inscribe en el cuerpo. El sujeto se libra de la responsabilidad de hacerse cargo de su propia vida, de sus logros y sus fracasos, prefiriendo refugiarse en el lamento y la culpa. Y la medicina atiende un cuerpo desarticulado que slo atina a balbucear la palabra enfermedad, la cual es dada, a priori, con la dotacin gentica. Ms all de esto slo queda una posibilidad, la lgica de la causa-efecto. La hermenutica ha muerto.
Escuchemos a los pacientes. Pues en el trastorno bipolar tambin hay un otro que habla; que, como decamos antes, balbucea. Pero la ciencia hoy da es obsesiva y no puede tolerar la existencia del inconsciente. Y la psiquiatra slo se dedica a clasificar y recetar, a tomar sntomas por enfermedades y a acallarlos, esperando la solucin organicista.
Pero nosotros hemos aprendido que la psiquiatra, la Otra Psiquiatra, tiene que dar cuenta de los sntomas, de las formas particulares de sufrir y de gozar en cada poca. De hecho pensamos que la psiquiatra debe ocuparse de aquello que la medicina no puede o no quiere dar cuenta, de lo que se le escapa entre los dedos. La parlisis general progresiva, la epilepsia, la demencia,... todas ellas dejan de ser enfermedades de las que se ocupa la psiquiatra cuando la medicina puede explicarlas. Asummoslo entonces y no encaremos nuestro objeto con los instrumentos que ya sabemos que no nos sirven. Tratemos CON el paciente. Son muchas las preguntas que nos planteamos: es la melancola una psicosis o una estructura aparte entre neurosis y psicosis?, cmo es la relacin del sujeto melanclico con el inconsciente?, y con el Otro?, qu lugar ocupa la mana en relacin a la melancola? No hay respuestas, hay caminos a explorar.
Melancola y mana se han visto continuamente asociadas a lo largo de la historia. Ya a finales del siglo XVIII Pinel describe cmo el melanclico, en casos extremos, poda presentar episodios de furor, y cmo en el maniaco, el furor poda tornarse atrocidad y el sujeto se volvera contra s mismo de la forma ms daina. Con el inicio de la ideologa de las enfermedades mentales, a principios del siglo XIX, comienza la campaa contra la melancola. De gran amplitud semntica y unido tradicionalmente a la cultura, el trmino melancola no encajaba con el positivismo de la ciencia psiquitrica. Intent Esquirol sustituirlo por lipemana, concepto que, aunque no consigui suprimir el de melancola, s favoreci la tendencia a hacer de la tristeza una enfermedad mental. Fueron Falret y Baillarger los que, interesados por el curso evolutivo de las enfermedades mentales, exponen independientemente y en el mismo ao, 1854, que la asociacin melancola - mana justificaba la existencia de una nueva enfermedad: la locura circular o la locura de doble forma, respectivamente.
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Ya entrando en el siglo XX, Emil Kraepelin, con sus teorizaciones a este respecto, asienta definitivamente la independencia de este trastorno, que en sus primeras versiones nombra locura peridica y circular para bautizarla despus como locura maniaco-depresiva. Progresivamente ampla el campo de esta nueva enfermedad, incluyendo en ella finalmente: la locura circular, la mana simple, la melancola, la amencia y ciertas disposiciones patolgicas del humor o estados fundamentales que consideraba como primeros estados de trastornos ms graves. Estados maniacos, estados depresivos que incluyen desde melancola grave a depresiones leves, formas clnicas mixtas y estados fundamentales, son includos en una misma enfermedad que no puede dejar de recordarnos el cajn de sastre en que se ha convertido el trastorno bipolar que sustituye, en las clasificaciones actuales, a la nombrada por Kraepelin locura maniaco-depresiva.
Del mismo modo que Kraepelin uni la melancola y la mana en una nica enfermedad, Sigmund Freud vincula melancola y mana diferencindolas del duelo, en su clebre artculo, publicado en 1917, Duelo y melancola. La mana que, segn Freud, es la peculiaridad ms notable de la melancola (aunque no toda melancola tiene este destino), va a ser un modo de defensa que pretende mantener el narcisismo lo ms intacto posible. En el manaco, el yo se fusiona con el superyo librndose as de la terrible exigencia de ste ltimo, frente a lo que ocurre en la melancola, en que yo y supery entran en conflicto. En el duelo, sin embargo, obedeciendo al principio de realidad, el yo desliga la carga libidinal del objeto perdido de forma tan paulatina que va gastando, en este trabajo, la energa recuperada, gracias a lo cual el sujeto no entra en la mana. La otra cuestin que no podemos pasar por alto llegados a este punto, a diferencia de la perspectiva organicista, tiene que ver con el lugar de origen psicodinmico de la melancola y su pertenencia o no al grupo de las psicosis. Como hemos dicho, Freud apunta y localiza la falla en el narcisismo. Explica que en el melanclico la sombra del
objeto cae sobre el Yo, que puede entonces ser juzgado, por una instancia particular (Superyo), como un objeto, como el objeto abandonado. Lo que no queda tan claro y se nos presenta como una de las cuestiones fundamentales de la melancola es si este objeto aparece como siempre-yaperdido, con lo que pertenecera al grupo de las neurosis, o como objeto nunca-entonces-perdido, entrando entonces en el campo de la psicosis. Si pensamos en esta ltima opcin, podemos entender la identificacin del Yo con el objeto como rechazo de la prdida, por lo que aade Freud que la culpa y las quejas del melanclico son en realidad reproches dirigidos al otro, al objeto que no se ha llegado a perder. Parece, por tanto, que Freud incluye la melancola en el mbito de las psicosis, si bien diferente a las dems psicosis.
En otros trminos, Melanie Klein distingue, en el desarrollo psquico temprano, una posicin esquizo-paranoide que se contina con una depresiva y teoriza que esta ltima posicin, la depresiva, slo ha de superarse si el nio es capaz de individualizarse del primer objeto materno. El melanclico llegara a la posicin depresiva pero, al no tener lugar esa separacin primordial, no lograra superarla quedando fijado en esta posicin. La mana aparecera como una defensa; una defensa frente a la ansiedad depresiva, la culpa y la prdida. La finalidad de dichas defensas es impedir que aparezcan fantasas depresivas y esto lo consigue mediante la negacin omnipotente de la realidad psquica. Las relaciones objetales se caracterizarn entonces por la bsqueda del triunfo, el control y el desprecio del objeto, del otro. Lacan incluye a la melancola en la estructura psictica. Parece aferrarse a Freud cuando ste dice que el sujeto melanclico sabe a quin ha perdido, pero no lo que con l ha perdido y subtitula que lo perdido es una parte del propio Yo que, inefable, podr volver como Real abriendo entonces la posibilidad al delirio de culpa. Al hacer el melanclico una eleccin narcisista de objeto, en su mundo no existe el otro, no hay deseo y no hay inconsciente. El sujeto melanclico prefiere la ley en todo su espectro, como vctima (yo-objeto) y como verdugo (supery). Por este
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motivo, el suicidio del melanclico podra equipararse al asesinato del paranoico, pues al atacarse a s mismo estara atacando al otro inseparable al que est fusionado.
Despus de este breve recorrido histrico alrededor de la melancola y la mana, permanecen las mismas preguntas, si bien esto nos ayuda a posicionarnos frente al paciente de un modo distinto, con un enfoque clnico ms amplio y evitando caer en el sobrediagnstico y en la sobremedicacin. Porque no negamos que exista un trastorno, lo llamemos locura circular, de doble forma, psicosis maniaco-depresiva, cicloide, trastorno bipolar si en realidad lo que hay es lo que hay y lo sigue siendo por mucho nombre nuevo que se le d. No negamos, defendemos incluso, que existen melanclicos graves que en momentos puntuales se rebelan a capa y espada contra la tristeza, el delirio de negacin, la cobarda moral.., y se ponen excitados, exaltados, compradores, desinhibidos, al fin y al cabo, molestos (sobre todo para los que le rodean, como en el caso de Manuel). Pero cmo no entender que alguien que vive en la prdida, el autorreproche y la INSIGNIFICANCIA, como Freud nombr, de forma tan acertada, el delirio del melanclico, no intente (si es que puede) escapar de la tristeza de ser nada aunque se arriesgue a que, no negamos que en ocasiones de forma acertada, la medicacin le anule el sentir.
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La cara noble de la tristeza melanclica
M Antonia de Miguel Psicloga clnica. Psicoanalista. Miembro ELP-AMP. Vigo. Para quienes seguimos en la clnica dando nombre a la tristeza, nombrando la melancolia, la clnica a su vez nos ofrece una compensacin: poder seguir reconocindola en sus variadas gradaciones, Freud dice: en sus mltiples formas clnicas Duelo y melancola. (1917e [1915]: 241), a lo que aado: tambin resguardarla cuando no necesita de nuestra intervencin clnica. La reconocemos: 1. Como respuesta noble cuando acompaa a una causa suficiente.
2. Como la dicha de estar triste que en palabras de Victor Hugo llama a la creacin literaria.
3. Como brote tierno o de ternura a veces excesivamente doloroso que irrumpe en la airada reivindicacin del paranoico. 4. Acompaando a la neurosis en formas diversas: la triste indolencia de la obsesin el vacio angustiado de la histeria.
5. Es posicin primaria del psiquismo en Melanie Klein y respuesta del sujeto en Freud, tambin en Lacan al final del anlisis.
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6. Pero tambin se presenta como terrible, conmovedor y dramtico peso que recae sobre aquel que se separa del deber de bien decir o de reconocerse en el inconsciente, en la estructura, en el inconsciente: J. Lacan, Radiofona y Televisin, 1970: 107. Es uno de los efectos del rechazo del inconsciente, del rechazo del lazo al Otro que deja al analista inoperante. Hay, en el ente triste, un particular saber sobre la soledad, soledad que apunta a la operacin de separacin del Otro, indispensable en la constitucin del sujeto del inconsciente.
Aristteles alcanza a decir que el hombre de genio ha de ser melanclico, poniendo as el pedestal a la idea que asocia melancolia y creacin artstica; idea en la que nosotros reconocemos solamente una de las salidas posibles, sin duda una de las mejores salidas de la melancola.
Por todo esto la tristeza melanclica es noble en la acepcin ms genuina del trmino nobleza: digna de que se la conozca (R. Barcia, Diccionario General Etimolgico). Pero nosotros somos clnicos, practicantes del psicoanlisis y como tales el inters en una entidad mrbida est en la posibilidad del acto: en la posible accin analtica.
Si para Freud el psicoanlisis no puede operar sobre la psicosis, la posicin de Lacan, tambin de los postfreudianos es otra y aunque en De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis Escritos II 1957, es tan prudente como su ttulo enuncia, al final de este escrito nos induce a preguntarnos por la concepcin que hay que formarse de la maniobra, en ese tratamiento, de la transferencia y a restaurar el acceso a la experiencia que Freud descubri ( J. Lacan, 1957: 564) lo que significa: orientar nuestra accin por el saber clnico, siendo ese saber clnico el del psicoanlisis, es decir el que Freud contruy respecto a la psicosis y no deternenos en las dificultades de la transferencia.
As empezar con Freud e ir tomando de l, slo algunas de sus elaboraciones sobre la melancolia y de ellas, aquellos rasgos que reunidos orientan la acin del analista. Esta es la otra cara noble, la que implica al clnico en la tarea de res330 VI Conversaciones La Otra psiquiatra: La Melancola. Siso n 48-49. Invierno 2009
taurar el lazo libidinal al Otro, aunque sea tenuemente y por supuesto a su manera, a la del triste me refiero. Lo que exige al analista una comprometida atencin libremente flotante, S. Freud Consejos al mdico sobre el tratamiento psicoanaltico (1912e: 111). Desde los primeros textos con referencias a la melancolia los que pertenecen a la correspondencia con Fliess, pasando por el texto eje Duelo y melancolia, hasta llegar a otros posteriores en los que accede a este mal de manera indirecta por los escritos literarios (aludo aqu a los trabajos sobre el pintor Haizmann: Una neurosis demoniaca en el siglo XVII, (1923d [1922]) y sobre Dostoveski: Dostoveski y el parricidio, (1928b[1927]) Freud nos da indicaciones clnicas o por lo menos indicaciones para el hacer clnico. Y desde el inicio hasta el final hay a mi entender una curiosa, compleja y contradictoria alianza entre la melancolia y el amor. Con Freud entonces.
Antes del Manuscrito G. Melancola, en el que el trmino hemorragia interna S.Freud Correspondencia con Fliess (1950a [18871902]: 245) ha alcanzado un xito descriptivo que va ms all del psicoanlisis antes del G, est el Manuscrito E. Cmo se genera la angustia? (1950a [ 1887 ] ). En l nos da el mecanismo de la melancolia: Aqu se inerpola dice una noticia, adquirida simultneamente sobre el mecanismo de la melancolia. Con particular frecuencia, los melanclicos han sido anestsicos; no tienen ninguna necesidad (y ninguna sensacin ) de coito, sino una tensin psquica de amor, se dira; cuando sta se acumula y permanece insatisfecha, se genera la melancolia. Este sera, pues, el correspondiente de la neurosis de angustia (1950a : 231) Tensin psiquica de amor insatisfecho eso es la melancolia en este pequeo texto. Cuando en el manuscrito G seala el duelo como el afecto que corresponde a la melancolia, aade a la aoranza amorosa una causa: la prdida, no de cualquier cosa sino prdida de la lbido, prdida terrible en cuanto faltara incluso la aoranza, (prdida incluso de la aoranza que sostena al melanclico): la melancolia consistira en el duelo por la prdida de la lbido (1950a : 240).
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Es la prdida del objeto amoroso, una prdida producida dentro de la vida pulsional la que desencadena una inhibicin psquica, con empobrecimiento personal y el dolor por ello (1950a: 244 ) hemorragia interna que deja en el sujeto un vaco que in extremis aparece en el cuerpo: sindrome de Cotard o petrificacin del sujeto. Que aade Freud a esa prdida libidinal en el texto de Duelo y melancolia?
La dimensin de la ligazn ms primitiva al objeto de amor. Tan profundo e ntimo ha sido la ligazn al objeto primordial, que su prdida no permite el desplazamiento de la lbido a otro objeto, como ocurre en la neurosis y el vaco incolmable solo puede llenarse con el delirio de insignificancia, es el autoreproche atroz, es otra prdida aadida: la del amor a s mismo, el yo evacuado de su narcismo... y eso cmo concebirlo?. Freud va a dar una serie de pasos. De la mano del incomprensible autoreproche, nos lleva a su secreto: sus quejas son realmente querellas... reproches contra un objeto de amor (1917e : 246), que al haberlo abandonado le ha arrebatado el amor a s mismo. Apunta Freud aqu a lo que Lacan formula ms tarde, en relacin al estadio del espejo: que el narcisismo no se sostiene sin el Otro.
Freud discierne, en la lucidez del melanclico en el autoreproche, una falta que hace sospechosa su valor de verdad. Falta dice la vergenza, el pudor en el reproche, falta el lmite que establece la represin y eso permite ver el inconciente del psictico, un inconsciente a cielo abierto, que es ruptura de la cadena, falta el signicante segundo que dialectizara el reproche, segundo significante que al hacer cadena dara sentido. En formato lacaniano: es el retorno en lo real de lo no simbolizado. En el seminario XXII R.S.I. (1974/1975:116), Lacan da esta definicin de lo real: lo real es el sentido en blanco. Blanco de sentido puede llegar a ser la negra melancolia si no la recoge un analista.
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Si la lucidez para reconocer la falta en s mismo fuera igualmente efectiva para reconocerla en el Otro se levantara la defensa posicin de sujeto la defensa ante el encuentro con el enigma del goce del Otro, para el caso goce maligno, y una va estara abierta. Pero el melanclico psictico ha enfermado y de gravedad, sin defensa. No es un Hamlet Freud toma la misma referencia en este y en otros textos sobre la melancolia que a la manera neurtica comparte la carga del goce limitado por la castracin comparte la falta: Dad a cada hombre lo que se merece, y quien se salvara de ser azotado? (Hamlet, acto II, escena 2). Pero el sujeto melanclico se separa del sentido comn de la castracin. Sin defensa no es ms que objeto dejado caer, objeto al que se identifica sin mediacin. Despus de darnos Freud el mecanismo del proceso: 1. Fuerte fijacin al objeto de amor. 2. Afrenta real o desengao. 3. Sacudimiento del vnculo.
6. Identificacin con el objeto resignado. La sombra el objeto cae sobre el yo (1917e, pg 246). Seguir en este texto y en otros posteriores El yo y el ello (1923 b), Psicologa de las y anlisis del yo (1921c), llevndonos por el complejo camino de las identificaciones para salir de los vericuetos del amor de objeto que en esta posicin parece no sostenerse y abre otras vas: hay en la melancolia una identificacin primerisima al objeto primordial, masiva sin distancia, que se produce antes de la eleccin de objeto, es lo que ya antes ha situado como la identificacin narcisista con el objeto sustituyendo a la investidura de amor (1917e pg 247). Es el S1, significante de la identificacin desencadenado la sombra del objeto cay sobre el yo, roto separado de la cadena significante. El Otro de esa primera identificacin tiene las caractersticas de un Super-Yo maligno, cruel, que castiga, no ama, abandona,
5. Retirada de la lbido sobre el yo.
4. Incapacidad para desplazar la lbido a otro objeto.
deja plantado. Esta identificacin, anterior a la eleccin de objeto, congela el amor en la psicosis. De ligazn amorosa a lbido congelada. La consiguiente angustia de muerte del melanclico que Freud despliega en El yo y el ello es unproceso interno... y admite una sola explicacin, a saber, que el yo se resigna a s mismo porque se siente odiado y perseguido por el supery, en vez de sentirse amado (1923b: 58). Por otra parte deja entender que an estando en linea con la angustia de separacin de la madre y la angustia de castracin es esta mucho ms primitiva.
La angustia de muerte es en la melancola el intenso dolor moral, el dolor de existir: No han escuchado pues, si creen tener mejor odo que los otros psiquiatras, ese dolor en estado puro modelar la cancin de algunos enfermos a los que llaman melanclicos?, J. Lacan Kant con Sade (Escritos II, 1962: 756). Dolor absolutizado, sin sosten en el Otro, objeto cado, no por el proceso de separacin sino por la imposibilidad de la extraccin del objeto a del lugar del Otro que habra dado la posibilidad de pensarse como complementario, por no haber hecho el encuentro con un Otro castrado, deseante dir Lacan en cuyo hueco alojarse aunque sea para despus separarse. Qu lugar entonces para el analista en el trabajo con el melanclico?
Tomemos las cosas por el modo posible, el que apunta a la restauracin de algn lazo con el objeto, con el Otro.
Esto nos lleva a otros textos de Freud posteriores ya evocados y en los que encontramos al melanclico buscando una salida. Son los trabajos sobre el pintor Haizman: Una neurosis demoniaca en el siglo XVII (1923d [1922]) y sobre Dostoveski y el parricidio (1928b [1927]). Para los dos artistas la salida a la desoladora crisis creativa, a la tristeza inactiva pasa por tender un lazo al Otro, en ambos casos el Otro es un subrrogado del padre: dos formas diferentes de demanda al padre que no resultan del todo vanas: para el pintor Haizman la llamada adopta la forma de un pacto con el diablo. Para Dostoveski es la apelacin a un castigo que alivie la culpa.
Dos formas de limitacin de goce que permiten restaurar la lbido perdida.
Con Lacan hemos podido avanzar en algunos callejones oscuros en los que Freud nos dej, en particular en temas como el de la feminidad y la psicosis, con Lacan hemos traducido a Freud a trminos que para la clnica resultan an ms operativos.
Para el uno y para el otro la psicosis, tambin la neurosis son enfermedades de la lbido. En el caso de la melancolia el desencadenante es una prdida, la prdida de un objeto libidinal sin posibilidad para el sujeto de desplazar esa lbido a otro objeto. Freud dir el melanclico: l sabe a quin perdi pero no lo que perdi (1917 e: 243), este no saber lo que perdi solo puede entenderse como la falta de una simbolizacin primordial de la ausencia que le impide saber, dar un sentido aunque sea provisional a esa perdida, a esa falta en la que l mismo est comprometido como causa y complemento. Sin ese sentido que impide el desplazamiento de la lbido a otro objeto imaginario que anuda lo real y lo simblico, la lbido desamarrada provoca en el sujeto ese desorden en la juntura ms ntima del sentimiento de la vida (J. Lacan, 1957: 540). Es dificil poder dar una mejor definicin clnica de la angustia de muerte de la melancolia en Freud. El objeto perdido en Freud se traduce en Lacan como limitacin de goce, indicacin fundamental para la clnica y la figura castradora del padre en funcin paterna, nombre del padre o padre que nombra para ser ms actuales. El padre es el que nombra la ausencia con el significante para la vida y el sexo, el significante flico. Digo cosas sencillas pero que orientan la lectura de los textos freudianos sobre la melancola y no slo la orientan, permiten adems entender el funcionamiento a su pesar de la estructura del lenguaje en lo humano, entender como la estructura del lenguaje se impone tambin a quien se separa de ella, a quien no es nombrado.
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As:
1. El autoreproche responde a la necesidad de nombrar lo innombrable del ser aunque sea con la injuria.
2. El sentimiento de culpa aparece como llamada al Otro, que apela a la limitacin de goce ya sea como castigo o como pacto.
3. La identificacin, la que Freud nombra como primordial y anterior a la eleccin de objeto la leemos como la alienacin al Otro, que en el extremo hace imposible la operacin de separacin y ataca al sentimiento de vida. 4. Las veleidades suicidas, el suicidio mismo en el momento melanclico, como un intento dramtico de realizar la necesaria separacin del Otro sin la que sera imposible el nacimiento del sujeto.
Freud vuelvo a recordar habla de la lucidez del melanclico para tocar la verdad y le pone a esa lucidez una falta, falta la envoltura de ficcin que hace a la verdad soportable y accesible al saber, falta la represin: la complacencia en el desnudamiento de s mismo exceso de goce que va de la mano con la falta de pudor, la desverguenza son los indicativos de la no represin. Es otra forma de hacer aparecer el inconsciente a cielo abierto, un modo de funcionamiento del inconsciente que no es el de la represin. Lacan denomina al mecanismo forclusin: la ausencia de ese juicio de atribucin que Freud establece como precedente necesario de toda aplicacin posible de la represin (J. Lacan, 1957: 539) Sin ese juicio la verdad que se exhibe no toca al saber. La falta de demanda del melanclico la traduciremos as mismo como la llamada en vano al padre cuando a esa llamada responde un puro y simple agujero, blanco de sentido para su existencia.
Pero el sujeto melanclico no siempre falta a su deber el del bien decir, el de encontrarse, reconocerse en el inconsciente, en la estructura y cuando se reconoce da luz a la verdad de esa estructura. Es el mejor exponente de:
1. La soledad de la responsabilidad ante la vida, que implica la necesaria separacin del Otro que precede nuestra entrada al mundo. 2. La sustraccin de vida, de goce que condiciona el lenguaje para el hablante ser.
4. Que todo significante injuria al sujeto tambin su falta, le injuria ms all de su carcter porque viene del Otro y aliena por eso su propio ser.
3. La dependencia del prematuro humano, no de los cuidados que aporta la satisfaccin de la necesidad, sino del amor del Otro, al punto que an, si no ha sido amado, aorar un objeto en el que posar su lbido.
5. Que cada uno es objeto a cada uno el aborto de lo que fue, para quienes le engendraron, causa del deseo: J. Lacan, Seminario XVII El Reverso del psicoanlisis 1969/1970: 192. Si la melancola es noble porque ensea, la nobleza del analista estara en primer lugar en nombrarla, en segundo en escucharla, en tercero en remitirla al lugar del bien decir orientarla haca la causa, o sostenerla en ese lugar que por otra parte ella ya se ha buscado en mltiples ocasiones. No puedo concluir sin la clnica porque cmo sin ella podremos calcular nuestra intervencin?
En la clnica me han ilustrado sobre el tema los casos de dos colegas, que comentar brevemente, he traido adems otros dos: una corta secuencia clnica de un paciente paranoide al que veo hace poco ms de dos aos y una dulce melanclica que lleva en anlisis ms de diez. Si la clnica de la melancola presenta mltiples formas, la clnica psicoanaltica de la melancola tiene an mayor multiplicida ya que cada paciente desafa la unificacin del concepto.
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Para el primer caso est la busqueda del castigo que aparece, al dar la palabra al paciente, en relacin al deseo de muerte del padre. Para el segundo, la detencin de los actings continuados, aparece en relacin con una interpretacin de la paciente que cristaliza en una identificacin que sirve para dar un sentido delirante al enigma del deseo materno, deseo no significado en el falo. Para el tercer caso est la tristeza viniendo a limitar el goce de la agresin en un paranoico.
Para el cuarto est la pintura metaforizando el filo mortal de la voz superyoica materna. Primer caso: Se trata aqu de la autoinculpacin y la bsqueda del castigo para detener la insoportable conciencia de culpa:
Uno de nuestros colegas, de dilatada experiencia y largos aos de prctica trata desde hace un tiempo a un paciente que tuvo la fortuna de encontrarse con un analista en el dispositivo pblico. Este hombre se ha acusado de la muerte de una joven aparecida en un descampado, una de estas atroces y actuales formas de morir en este siglo. Es tan desatinada esta autoinculpacin tan bizarro el relato del plido delincuente que la policia lo remite al psiquitrico. La entrevista con el psiquiatra analista que interroga el porqu de su acto, da inicio a toda otra serie de entrevistas en dnde este melanclico puede reconstruir su historia, localizar la causa de su acto y soportar la carga de vivir sin que cada vez que se tambalea su yo ideal, se denigre como la basura del mundo. No quiero simplificar pero reencotrar en su historia el odio a un padre que lo dejo caer como hijo, sin considerar sus infantiles deseos y con el cargo de sostener una imagen ideal vaca de deseo propio, le ha permitido localizar el goce asociado a la muerte, goce que intenta contener al precio de temporales aislamientos y sostener en la vida la precariedad de sus afanes tan lejos del ideal.
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Cuando el melanclico est a la expectativa de un Otro, aunque sea el que va apronunciar su sentencia a muerte, de algn modo ha salido de una inamovible posicin de autodestruccin a otra que supone la demanda y el analista podr ocupar un lugar. Qu lugar? Uno posible es el que le da su comprometida atencin en la escucha para puntuar (Eric L. resalta esta posicin en la respuesta de H. Eco cuando en las mieles de su fama en el tiempo de El nombre de la rosa le preguntan dnde esta l en la novela y responde: en el punto y coma-) limitar el texto del paciente, remitirlo en lo posible a la causa y establecer alguna forma de separacin, ese es uno de los efectos de la puntuacin, dar sentido a un texto. Para el caso del que hablo estaba la historia de un padre matarife de profesin, que para el hijo era ms bien asesino de sus deseos. Habindose identificado sin mediacin a este padre, esperaba con angustia la sentencia de muerte que l mismo haba emitido. Una intervencin sencilla del analista: Pero el matarife era su padre, hace posible una separacin y el inicio de una elaboracin propia sobre la vida y la muerte.
En cuanto al caso, que uno de nuestros ms jvenes colegas present recientemente, (en el que la dimensin de estrago de la figura materna evidencia la imposibilidad de la separacin sino es por la continua intervencin sobre lo real de su cuerpo) retengo de l slo un momento clnico, aquel que resulta especialmente significativo para un analista, es el momento de corte que introduce la tristeza melanclica al detener la deriva metonmica actos, fuga del pensamiento...con la interpretacin que ella hace de la causa de su mal. Se podra pensar como un momento de separacin en relacin al Otro? Es el momento en que comienza a tomar a su cargo la tristeza, a manifestar patologia depresiva a preguntarse si sus sntomas estarn relacionados con su estado de nimo me estoy dando cuenta que en el fondo estoy triste de verdad y aparece la pregunta por la causa y una primera respuesta. La prdida de un objeto querido y la identificacin al mismo: estoy deprimida por mi gato, mi gato es mi duelo, pero me doy cuenta que no es proporcional a mi estado de nimo, creo que me reflejo en mi gato, mis relaciones con la gente son similares, creo que es por mi abandono de nia, creo que el gato es la prdida de mi.
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Habra aqu, en este tocar la causa, la posibilidad para el analista de sostener esta interpretacin y llevarla por la va de la separacin del Otro?
En el caso del paciente paranoico, al que trato ya hace dos aos, las cosas se han presentado as: Este hombre que atac a una compaera en el puesto de trabajo con graves consecuencias para su vida y sus proyectos, no era capaz a pesar de todo el lamento por lo perdido de parar su conviccin de ser la vctima escogida de la maledicencia de sus compaeras, razn por la que agredi. La tristeza vino sin embargo a parar esa deriva persecutoria. Por una intervencin externa al anlisis pero que afortunadamente pudo ser reconducida en las sesiones su psiquiatra que representa para l un amo amable, le ha hecho verse culpable del dao infringido se ha visto como un ser daino lo que le lleva a un estado de tristeza que introduce un corte en su concepcin de ser el perseguido del mundo. Traida esta tristeza a la sesin aunque siempre centrado por el narcisismo el paciente va a poder elaborar una reparticin una forma de nombrar el mundo humano que le rodea, que limita el goce. l no debe ser tan malo ya que no todos sus colegas de trabajo espacio de su angustia persecutoria y de su respuesta agresiva le miraron mal despus de su acto, algunos le entendieron y muchos se preocuparon por l. As tampoco los otros son todos malignos, unos le quieren y otros le persiguen. Se instala as en una concepcin del mundo separada por espacios, que ocupan seres diferentes, su habilidad va a ser ahora saber dnde colocarse... esa es responsabilidad suya, para la que pide acompaamiento. Para terminar hablar de la dulce melancolia de una paciente con un largo tiempo de anlisis:
Para ella el dolor de existir se traduce en un trmino este mal vivir. Mal vivir que no le impide tener una vida de gustos e intereses y un trabajo que ha encuadrado las voces locas que figuran el goce primordial, goce traumatico, hasta el punto en que ella puede decir de estos gritos que la descuartizan. Es una pintora y lo es antes de llegar al anlisis donde busca un lugar que acoja su angustiada tristeza. De esta tristeza no se ha desprendido pero la soporta e insufla en los buenos momentos inspiracin a su trabajo.
Pinta el sonido, su arte es un arte sonoro y su tesis de largos aos de trabajo trata de transmitir, de historizar el lugar de la voz en la pintura. Sin saberlo el encuentro no se si casual de una frase de Plinio pintar el rayo dio punto de partida a un trabajo de tesis y significacin, sentido a su pintura a la que llama: una mirada sonora. En mi accin he estado limitada, primero porque no apreci su melancolia ms que neurtica hasta que hubo una crisis grave. Segundo porque su metfora ya estaba construida. Reconocer como modo de saber que su arte ha sido el modo de convertir el horrible griterio del mundo en una pintura contenida por los lmites de un cuadro eso, si ha sido una tarea del anlisis, sostener el entusiasmo por l tambin, pero... a su cargo queda y ella lo sabe sostener con su propio trabajo el dolor de existir, el mal vivir en que le sumergieron los gritos del Otro primordial. El lazo social exige para ella las palabras dulces y como no siempre las encuentra, por cortos espacios de tiempo necesita aislarse del mundo, ella sabe hacerlo y con algunas dificultades ha conseguido que su entorno la comprenda. Son sus ratos de dulce melancola. Se trata de alcanzar algn saber sobre la causa, su causa la del sujeto, que de ser escuchada, puntuada, extraida de un decir desencadenado quizs podr animar a ese sujeto a cargar con el peso de su existencia como mejor pueda. E. Laurent en un trabajo publicado en la revista Mental dice: El trabajo incesante de la psicosis tiene puntos de homeostasis: puntos de parada y de suspensin... Localizarlos como pertenecientes a ese sujeto, que se nombren, ponernos a la escucha de la psicosis para aprender de l los elementos no standart que hace funcionar como puntos de parada. Estar atentos a lo que hace para l punto de capiton esa es nuestra justa tarea, nuestra noble tarea, no muy cercana por cierto a la de la psicoeducacin.
No es la nica tarea, sabemos que nuestros pacientes tambin necesitan medicamentos, cuidados hospitalarios, tampoco es una tarea siempre exitosa, pero es la nuestra: una comprometida atencin flotante, comprometida con la operacin de corte que produce el inconsciente, otra forma de decir comprometida con el deber de encontrarse en la estructura, en el bien decir.
Bibliografa
Textos de Freud Se ha utilizado la edicin de las Obras Completas de Sigmund Freud de Amorrortu editores, Buenos Aires, 1979
Textos de J. Lacan Escritos y Seminarios. Se ha utilizado para Escritos la edicin de siglo XXI. Para los seminarios las ediciones de Paidos.
1. Freud,S.: Fragmentos de la correspondencia con Fliess (1950 [1892-99]). Obras completas, vol. I. Amorrortu Editores. 2. Freud,S.: Consejos al mdico sobre el tratamiento psicoanaltico (1912). Obras completas, vol. XII. Amorrortu Editores. 3. Freud, S.: Duelo y melancola (1917 [1915]). Obras completas, vol. XVI. Amorrortu Editores. 4. Freud, S.: Psicologa de las masas y anlisis del yo (1921). Obras completas, vol. XVIII. Amorrortu Editores. 5. Freud, S.: El yo y el ello (1923). Obras completas, vol. XIX. Amorrortu Editores. 6. Freud, S.: Una neurosis demonaca en el siglo XVIII. (1923 [1922]). Obras completas, vol. XIX. Amorrortu Editores. 7. Freud, S.: Dostoveski y el parricidio (1928 [1927]). Obras completas, vol. XXI. Amorrortu Editores.
1. Lacan, J.: De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis, 1957/1958. Escritos II. Siglo XXI, 1984. 2. Lacan, J.: Kant con Sade, 1962. Escritos II. Siglo XXI, 1984. 3. Lacan, J.: El Seminario, libro XXII. Paids, 1974/1975. 4. Lacan, J.: R.S.I. Ornicar, n 5, invierno 1975/1976. 5. Lacan, J.: De un discurso que no fuera del semblante. El Seminario, libro XVIII, 1970/ 1971. Paids, 2009. 6. Lacan, J.: Radiofona y Televisin. Anagrama, 1993.
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Mi madre es una arpa
Iria Prieto Payo. MIR 4 ao H. Ro Hortega. Valladolid. Las persianas estaban cerradas y apenas un hilo de luz atravesaba la estancia iluminando las mltiples motas de polvo que inundaban la habitacin. El ambiente estaba cargado; Rosa no quera abrir las ventanas.
Asa con firmeza un afilado cuchillo y con violentos movimientos rasgaba el denso aire que le rodeaba, arremetiendo sin piedad contra las minsculas partculas de polvo resplandeciente.
Pero Rosa no se encontraba sola, estaba inmersa en una feroz batalla, los pjaros haban vuelto otra vez. De esta manera me imagin la escena que precipit el tercer ingreso de Rosa en nuestra Unidad de Agudos. El marido, atemorizado, cuando se encontr con el blico acontecimiento rpidamente condujo a Rosa a nuestro servicio de Urgencias.
No era la primera vez que los pjaros aparecan, desde haca 4 aos las aves se haban unido a Rosa en su continuo y profundo penar. Espectadores impasibles, vigilantes de que todo siguiera su curso, una vida de vaco y culpa con un prximo final. Todo comenz cuando tena 20 aos ahora ya cuenta 50 en el momento en que su madre falleci estaba muy unida
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a ella, desde entonces no he levantado cabeza la echo tanto de menos.
Cinco aos despus nace su hijo y con l, casi bajo el brazo, la primera cita en psiquiatra. En lo que Rosa denomina un arrebato y su historial una depresin postparto asi a su hijo recin nacido y trat de arrojarlo por la ventana. Aunque qued como un incidente puntual, esta ha sido la dinmica maternal de Rosa, arrojar a su hijo de su lado, ya que no soy una buena madre, s que no lo hago bien, lo separo de mi porque no quiero que sufra como lo he hecho yo cuando mi madre muri.
Este sentimiento no duda en compartirlo con su hijo, el cual se muestra especialmente carioso y atento con ella en todos los ingresos no s por qu dice eso, siempre ha sido una madre atenta, no creo que haya hecho nada mal; pero Rosa repite una y otra vez, sin sonrojarse, su escasa destreza e ineptitud maternal, renegando de un papel de madre que desde un principio y como ella misma dice me vino grande. Desde entonces las consultas han seguido, impregnadas de su nimo decado, depresivo, melanclico y su vida discurre en una lenta monotona, aferrada a una rutina de maneras obsesivas.
Devota empleada, no falta ni un da a su puesto de trabajo. Rosa participa perfectamente del engranaje de la cadena industrial, donde ha estado en la misma funcin durante ms de 25 aos, sin realizar queja alguna y precisa en su trabajo, durante las largas jornadas laborales. Del mismo modo atiende la casa y a su familia: limpieza general cada 3 meses, reuniones familiares peridicas, invitaciones de ltima hora cumpliendo siempre, sin suspiros, pero tambin sin ganas, sin ilusin. Pero desde hace cuatro aos Rosa ha incorporado algunos compaeros en sus etapas ms depresivas los pjaros.
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Cuando ms triste est, cuando la situacin, el dolor moral, le sobrepasa, ellos aparecen, la acompaan al trabajo, se posan en la cabeza de su marido, en el televisor ornamentan el triste devenir de Rosa y desde unos meses antes del primer ingreso se afanan en recordarle con su presencia su sino: el sufrimiento y en definitiva la muerte.
La ideacin de muerte y las alucinaciones visuales hicieron a su psiquiatra del centro de salud tomar la firme decisin de derivarla para su primer ingreso. Aunque la situacin se haba agravado ya hace un ao, la minuciosidad y cercana atencin de su psiquiatra haban pospuesto el ingreso, as como la reticencia a ste de la paciente y su familia junto con la rpida remisin de los sntomas en anteriores descompensaciones. Pero Rosa jugueteaba seriamente con la idea del suicidio, incluso llega a preparar dosis elevadas de insulina para dicho propsito. Afortunadamente, inmediatamente antes del paso al acto, decide acudir a su psiquiatra. Primer ingreso. Tanto el primer como segundo ingreso discurren de una manera similar, apenas separados 1 mes en el tiempo. En ambos, estn presentes al inicio la ideacin autoltica y sus alados escoltas. Ideacin que reconoce le acomete desde hace tiempo, unas veces cree que es la nica salida a su desesperada situacin, la cual vive como condenatoria e irrevocable, pero en otras se lo mandan los pjaros. Me dicen que me suicide que me vaya con mi madre, le advierten que la muerte es la nica manera de expiar su culpa. Ella se resigna, cede por un breve instante; pero en el ltimo momento decide luchar, incluso literalmente, trata de librarse de ellos, herirlos para que desaparezcan.
El primer ingreso apenas dura 3 das. El insomnio pertinaz del pasado mes desparece tras una noche y la intensa angustia de la ltima semana ha disminuido.
Los pjaros parecen haberse esfumado, como si la gruesa puerta de la unidad los hubiera espantado. Hay algunos que podis ver todos, otros slo los veo yo, supongo que ser mi imaginacin. La mejora resulta vertiginosa, de modo
urgente realiza crtica abierta tanto de la ideacin suicida como de la delirante. Quiere marcharse, la familia quiere llevrsela.
En el segundo lo mismo. Aunque los pjaros esta vez s que han entrado en el hospital. Me los describe, los ve en el comedor, no le dicen nada pero estn ah, en el patio, incluso ha entrado el jefe, un pjaro gordo, enorme tiene miedo y me pide una navaja, acordamos que avisar al personal y le ayudarn, as se siente ms segura. Los pjaros la observan intimidatoriamente, asustada avisa a enfermera, estn en la habitacin, tambin en el comedor, se arremolinan en el jardn.
An as, en un par de das los sntomas ms psicticos y la angustia que los acompaa remiten atropelladamente, dejando al descubierto su profunda desazn, su renuncia vital: estoy vaca por dentro. A veces parece que me regocijo en esta tristeza me cuenta, aunque de vez en cuando tengo das buenos, me afano en hacer todo lo posible, limpio y recojo toda la casa, todas las cosas pendientes; das demasiado buenos segn el marido, incluso en su historial se habla de breves hipomanas. Quiero hacer muchas cosas porque s que no va a durar mucho, no me merezco estar bien y la cada, el da despus, siempre es peor que al principio.
La psicopatologa ya no es aguda, se esfuerza en sonreir y regresa contenta del permiso domiciliario, y el alta es continuamente implorada. Rosa no est bien, pero los pjaros ya no los veo, supongo que por la medicacin. Se marcha precipitadamente de nuevo.
La respuesta farmacolgica parece ser contundente, los pjaros desaparecen ante un mnimo cambio de medicacin. Una vez que las alucinaciones no la acongojan, su aspecto y contacto no revelan nada de lo sucedido, es slo una mujer triste, incluso enmascara su desolacin con una fingida normalidad.
No ser hasta el tercer ingreso cuando reconocer: estaba bien slo por fuera, no quera que se preocuparan por mi, slo quera irme, pero por dentro
Es en esta tercera hospitalizacin cuando al fin las consultas e intervenciones comienzan a tomar otro rumbo. Rosa no parece tan apresurada por marcharse, estamos en un punto determinante, de inflexin. Probablemente no tanto por una nueva serenidad en la paciente, si no ms bien por la expectacin ansiosa fruto de la actividad ms delirante; la situacin ha tomado un curso fatdico, irrevocable de no tomar medidas en ese momento.
Las ltimas semanas ha permanecido enclaustrada en su casa, aterrada de nuevo protagonizando la escena relatada al inicio. Afirma que la fecha ya est dispuesta, en septiembre coincidiendo con su 51 cumpleaos debe morir, su madre la espera, la llama para que se vaya con ella, la vigila, y manda a sus secuaces para que se cercioren del cumplimiento de su mandato.
A la par, el delirio de negacin y melanclico se hace ms florido: las ideas de culpa y ruina la invaden, incluso la negacin ms visceral el estmago me estalla, estoy vaca por dentro El primer da la paciente permanece tan sedada que tenemos que posponer la entrevista, momento que aprovechan las hermanas para hablar conmigo por primera vez. Los datos claves aportados por stas, junto a las vietas y retazos biogrficos que Rosa me ha detallado durante sus ingresos, y en especial en ste, me permiten por fin realizar una historia ms completa y organizada, esta vez no hay prisa, el ingreso durar un mes. Rosa nace a finales de verano en uno de los edificios ms opulentos de Valladolid, pero lo hace en el pequeo apartamento de la buhardilla, entre las estrecheces que ocultan tan magnfico inmueble. Es la quinta hija del portero del edificio, an faltan por llegar otros tres.
La precaria situacin econmica hace que sus padres decidan dejarla al cargo de unos familiares en una ciudad del norte: all fui muy feliz, me senta cuidada y atendida aunque nunca consider a mis tos como mis padres mi madre me llamaba y mandaba cartas continuamente, me peda que volviera con ella.
Cuando tiene 5 aos regresa al hogar paterno, ya no es la menor. Sus hermanos pequeos, a los que ni siquiera conoce, han abarrotado la estancia. La estancia y la habitacin matrimonial, donde Rosa duerme con ellos y sus padres.
Las hermanas desvelan lo que all suceda, sus padres mantenan relaciones en su presencia, ellos se tapaban los odos, no queran escuchar. Lo pasaba muy mal por mi madre dice Rosa ella no quera pero mi padre le obligaba. La habitacin la abandona para marcharse con su madre a Madrid, tiene 13 aos y su madre una grave enfermedad cardaca. All permanece sola durante tres meses, vive en un hostal sin apenas dinero para comida y pasa el da en el hospital cuidando y acompaando a su madre.
A la vuelta abandona definitivamente la escuela, la frgil salud materna y los escasos medios econmicos le obligan a conseguir un trabajo y cuidar de los hermanos menores. Yo siempre quise estudiar y no pude.
Con la mayora de edad por fin llega la independencia, con 18 aos recin cumplidos se casa y se marcha de la pequea buhardilla. Pero poco tiempo permanecer al margen del obligado y asumido rol materno. A los 2 aos de su partida fallece la madre, y el padre, que ha llevado una doble vida, desatiende totalmente a los menores, por lo que se van a vivir con ella. Rosa es de nuevo madre, su madre.
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Sus hermanos y ella crean un vnculo especial, los acoge como si de su prole se tratara, se aprecia cuando hablan de ella, un cario especial que no tenemos con los otros hermanos aunque sabemos que Rosa es la ms frgil nuestra madre tambin lo saba, era a la que ms protega
Nunca superar su fallecimiento, la carga libidinal hacia su madre era tal estaba tan unida a ella que de un plumazo el objeto perdido se haba apoderado de todo su yo, de una forma tan arrolladora que Rosa se haba convertido en su propia madre. El objeto introyectado la haba devorado y desde entonces Rosa senta que nada quedaba de ella misma y poco o nada poda cambiar, la vida no tena ningn aliciente, estaba vaca.
Una madre siempre presente, pero insuficiente. Rosa mostraba cierta ambivalencia hacia ella, los halagos eran continuos, pero el peaje haba sido elevado, su vida se haba regido por las necesidades maternas, vapuleada a merced de los contratiempos de cada momento. Pero la opinin ms negativa se apreciaba de forma soslayada, ya que Rosa aceptaba sumisa y resignada su papel. La necesidad de su madre era tal, el vnculo tan estrecho, que en la intimidad de la consulta confesaba sin pudor que de verse en la necesidad de elegir, sin duda se quedara con su madre antes que con su hijo, era a ella a quin necesitaba, la que se haba llevado todo y a el chico, ella nada le poda aportar. Las auto-reprobaciones a su maternidad me parecan veladas crticas a su madre. La exclamada incapacidad para atender a su hijo podra tratarse de un heteroreproche encubierto? Dirigidas realmente a la madre que ahora se encontraba dentro de ella y la cual, no haba cumplido en vida con lo que su hija de ella esperaba.
Los reproches al respecto eran constantes, bramaba alto y claro su ineptitud. Las palabras de Freud en Duelo y melancola cobraban vida en su discurso: la capacidad de amar, la inhibicin de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de s que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo.
Un castigo, el suicidio, que hasta ahora haba esperado cual reo en el corredor de la muerte, pero que en este ingreso se haba dispuesto a apelar.
Deca Lasgue que el melanclico est a la espera de juicio, mientras que el perseguido ya est condenado. Pareca que Rosa estaba dispuesta a cambiar esa particular monotona delirante, esa actitud delirante de espera que sealaba Sgls. Pero a quin deba dirigir sus suplicas? A quin hacer responsable del encausamiento? Tras unos das de ingreso, Rosa expondr la pista definitiva. Esta vez el pjaro jefe ese tan grande que desparramaba su orondo cuerpo sobre el televisor se acompaaba del mximo lder: Ahora tambin viene mi madre con ellos, tambin la puedo ver a ella, es la cabeza de mi madre con cuerpo de pjaro, me pide que me vaya con ella y la temo, no puedo replicar. Lo haba dicho, yo lo haba escuchado su madre era una ARPA.
Las arpas, genios alados, hijas de Taumante y Electra, eran raptoras de nios y de almas. Todo lo que se colocaba ante ellas lo arrebataban, particularmente los alimentos; lo que no podan llevarse lo ensuciaban con sus excrementos El momento pareca oportuno y la interpretacin resultaba obvia, por lo que me lanzo a devolvrsela a Rosa.
Hablamos sobre lo que era una mujer alada con garras, una arpa, y cmo ella haba asignado dicha figura mitolgica a su propia madre. Eres t la mala madre o realmente lo era ella?.. Por primera vez un ligero sonrojo asomaba a sus mejillas, la turbacin apareca sutilmente.
Retomamos toda su historia atendiendo a la posicin materna. Su ntima unin, la infructuosa separacin materno-filial quedaba expuesta y la propia Rosa adquira verdadera conciencia de ello: cuando mi madre no est, yo
hago por tenerla creo que tengo an mucho lazo materno cuando estoy peor, ella me domina.
Comienza a plantearse una separacin real: s que tengo que imponerme, separarme de mi madre Critica de nuevo a los pjaros, los sita como producto de su malestar y de la irreductible relacin con su madre: mi madre no est aqu, est muerta, ya no siento que me est escuchando como antes, tengo que olvidarla de una vez. Me cuenta que se encuentra mejor, pero lo que realmente ansa es que pase septiembre, fecha del suicidio anunciado, ahora se siente ms fuerte, cree que podr vencerla si vuelve a aparecer
A medida que Rosa recapacita y asimila lo que ha podido suceder, el sonrojo se incrementa, el impudor con el que antes se humillaba se ha convertido en vergenza incluso me ruega que todo esto no lo hable con su marido; vergenza de advertir que quizs toda la retahla de ofensas no iban dirigidas hacia ella, eran crtica veladas a una madre ya muerta. Rosa piensa que su madre es una arpa, ahora vislumbra su propio parecer. Intuye la va de escape y sabe a qu juez pedir cuentas para escapar de la condena. No s lo que suceder, el suplicio ha sido largo Qu elegir Rosa? Su inocente y montona culpa o la vergenza.
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Adolfo Santamara Ferrer Psicoanalista, Psiquiatra. Hospital de Da de Salud Mental Consorcio Hospitalario Provincial. Castelln. Introduccin
Pesquera es un psictico grave atendido desde hace cinco aos en rgimen de hospitalizacin diurna. La precipitacin al vaco desde un puente de 20 metros en un intento de suicidio constituy el debut pblico de la psicosis que padece este hombre.
El nombre surgi del modo de constitucin de la transferencia, a partir de un encuentro con el paciente, quien relataba a otros pacientes una pequea ancdota sobre la dificultad que le supuso, en una ocasin, extraer del ro un pez que le haba picado el anzuelo. Era una llisa, nos dijo1. En ese momento record una escena en la que dos hombres pujaban por sacar un pez del ro; se trataba de un ejemplar de dimensiones importantes, los dos hombres luchaban por llevarse el pez al cesto. Intervine para contarle lo que haba visto le dije que aquel pez era una tenca. Unos das despus una pregunta abri la posibilidad de un contacto mas frecuente con l.
siempre muy limpias.
1 La llisa es un pez de desembocadura, de marjal, pez de entre dos aguas no
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Pesquera miraba por una ventana y al oir que me marchaba me pregunt: Oye, cmo se llama ese pez? Tenca2, le dije. Pesquera respondi, Ah, vale! Y sigui mirando por la ventana y susurrando algunas palabras inaudibles. Tena graves dificultades para estar en grupo, la insistencia de las voces y los frecuentes soliloquios, le impedan participar en alguno de ellos.
A partir de este momento Pesquera mostr cierto inters por hablar. Despleg cierta demanda respecto de nuestros encuentros, ahora precisaba: lo que tengo que hacer es tunearme la mente.
Lo que se muestra como un hablar sin orden ni concierto a batns romps3 permite la construccin de una cadena significante. Un S1, espacio, un S2 con la emergencia de un sujeto supuesto del inters.4
Tunearme la mente es un modo de formacin sintomtica que incluye al Otro, a travs del objeto mirada el tuning est hecho para ser mirado y se constituye, por va significante, como una suerte de estabilizacin. El trabajo de pesquera Cmo se llama ese pez? Es una pregunta que supone el arranque de una relacin transferencial que persiste en la actuali-
Est preocupado porque no puede salir de casa, tampoco puede ir con una chica y por sus dificultades sexuales consecuencia de la medicacin, dice. Sale poco, tiene miedo a que le pase algo. Las voces de la cabeza, dice, comienzan a insultar cuando veo a un negro o a un rumano. Parece que tenga un racista en la cabeza. Tiene miedo a que se escuchen las voces y me peguen.
2 La tenca de igual modo un pez de rio que tambin se encuentra en las desembocaduras. 3 Lacan: De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. S.XXI. 5 Edicin. 4 Bryole, G. Pour quoi parler avec les patients?
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dad. Un vnculo entre la pragmtica de una relacin imaginaria y cierta posicin del analista ligado al decir: Hay veces que te tengo en la cabeza pero no s lo que quieres decir. La direccin de la cura en el caso ha sido, no solo, un lugar de escucha del goce como retorno de lo real; tambin es un lugar de respuesta: lo que tengo que hacer es tunearme la mente. Al hilo de la transferencia Pesquera situ esos otros que a lo largo del tiempo son un referente, fundamentalmente imaginario y en cierto modo sostn.
Del padre biolgico/real, Pesquera se refiri a l en nuestro tercer encuentro y luego slo ocasionalmente lo ha hecho. Los sentimientos que tiene respecto de su progenitor son claramente adversos, lo que llevaba a querer suprimir su primer apellido; lo que yo quera era que se muriera.
El abuelo materno es una figura destacada, convivi con l desde los seis meses, en que la madre se separ del padre por malos tratos, quedando a vivir, madre e hijo, con los abuelos. La muerte del abuelo sobrevino de repente: Al principio no lo not, me vino de golpe, vea a mi abuelo en imgenes a cuadritos; tambin oa voces que me insultaban. Pens en matarme. Esta figura fue sustituida progresivamente con un to materno con el que hoy en da mantiene una estrecha relacin. Realizan las labores en una casa de campo propiedad del primero. Mi to dice que tengo que hacer cosas que: 1 quiera hacer, 2 que me gusten y que lo que no tengo que hacer es pasar todo el da fumando. El to queda, aparentemente, del lado de lo volitivo y del deseo, le interroga sobre qu es lo que l quiere hacer.
El padre de Pesquera muri primero en lo real es decir en una alucinacin auditiva y ms tarde en la realidad: Una vez fui al cementerio a ver a mi abuelo y a mi bisabuelo y cuando pas por delante de la capilla escuche: Pesquera ha muerto luego me encontr con una ta y me dijo que mi padre haba muerto.
Relata de forma extensa su deseo de suprimir su primer apellido: Cuando deca mi nombre y mis apellidos no deca mi
primer apellido. Decan honraras a tu padre y a tu madre pero me tuvieron a m y luego anularon el matrimonio. Yo pensaba para m que se muriera. Para Pesquera la anulacin del matrimonio5 plantea, como en un primer tiempo, un problema de no filiacin, de desinsercin. Ms tarde, en el momento en que la madre contrajo segundas nupcias, cuando Pesquera contaba con 19 aos, la des-insercin pas a lo real: fue cuando me suicid. Acontece el pasaje al acto con el que hace pblica su psicosis cayendo por un puente desde una altura de 20 metros. No cabe la pregunta de si es querido o no, todo esto para Pesquera est presente como anulado en lo real y en la realidad. No parece existir la posibilidad de metaforizacin de esa prdida6 Ciertos hechos reales, las voces, le inquietan: las voces tengo en la cabeza; refiere voces de mujeres embarazadas que le dicen saldr bien el nio? o los nios me dicen me mato, y yo les digo que no. A los pocos das me aclara que lo que le sucede es que tiene muchos pensamientos, bueno muchas voces y que son las voces de todos. Hay veces que pienso que no puede pasar lo que tengo en la cabeza.
Esta propuesta de eleccin: elije slo algunas de voces produjo cierta pacificacin y le permiti seguir con su pro-
Frente a la angustia que manifiesta le indico que ya que tiene las voces de todos en la cabeza que por qu no elige slo algunas voces para escuchar, a lo que responde con la que fue su demanda inicial: lo que tengo que hacer es tunearme la mente, pero sin las voces no puedo vivir. Esta afirmacin pone de manifiesto que hay ciertas voces que cumplen una funcin pacificadora, mas adelante las reconocer como las voces de sus amigos.
5 La anulacin del matrimonio puede pensarse como una verificacin en lo real del deseo anulado en los padres que trajo al mundo a Pesquera. 6 Cabe preguntarse si lo que Pesquera refiere como anulacin del matrimonio es un modo de Forclusin del ste del NP.
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ceso de tuneado de mente. Plante por primera vez una cuestin sobre el tiempo de permanencia en el HD: quiere hacer otra cosa que acudir todos los das al HD. A su vez, pregunta si puede estudiar ya que est interesado por retomar algo de sus estudios como por ejemplo la msica o el graduado en ESO. A los das acude al HD con toda la informacin sobre la documentacin que precisa y sobre los horarios posibles para realizar el curso. Unos das despus realiz un examen de pre-evaluacin y le asignaron grupo y eligi horario. La reduccin horaria se hizo efectiva para l en el HD. Al poco tiempo acuda al HD acompaado de su carpeta de la escuela; cuando entra en una entrevista la deja en primer plano y al preguntarle por cmo le va el graduado abre rpidamente su carpeta para que vea su trabajo. Mientras muestra la libreta comenta: Con esto se me van todos los malos pensamientos de la cabeza ideas autolticas ahora las voces no me dicen cosas malas: a veces cuando estoy haciendo los deberes del colegio me ayudan y otras veces me piden ayuda Las voces ahora son como seala, de la gente a la que quiero: mi abuelo, de Ivn o de Nacho.
Cul es la funcin que para Pesquera tiene el estudio? Estudiar le da un nuevo estatus en el HD, ahora es estudiante; sin embargo, en una sesin seal de forma sorpresiva cul era su verdadera intencin con el estudio: Estudiar ms y demostrarle a mi madre que la quiero y que no soy una patata ni un cero a la izquierda; y a mi to tambin se lo tengo que demostrar y vivir con la enfermedad.
Pesquera ahora puede contar algo que es suyo, que es su propio trabajo y esto le ha procurado un modo de relacin con los otros ms tranquilo: Estoy un poco pasivo, pero hay que ser un poco pasivo. Qu quieres decir? le pregunt. Que si alguien te dice algo no tienes que rebotarte; hay que tolerar las cosas y no decirlo.
Como sucede, frecuentemente, con los neurticos, ciertos psicticos saben que el ideal es la salida menos mala a las dificultades de nuestros encuentros con el Otro. As Pesquera me pregunt si haba visto una pelcula Una mente maravillosa le dije que s y me qued en silencio.
Me explic entonces que el protagonista al final no toma la medicacin y controla las paranoias, a lo que le respond John Nash lo hizo con el trabajo. Desde que Pesquera ha puesto en marcha esta pequea insercin en el Otro a modo de suplencia, le da un lugar en el otro como un sujeto vivo por medio de un eslabn significante que ha construido el mismo: ha construido una especie de objeto que le permite presentarse al otro fuera de la inmediatez del cuerpo o como un objeto de des-hecho, ya sea un pescado de aguas de desembocadura lisa o tenca o como un patata o como ese lugar que siempre se nombra y que nunca cuenta, un cero a la izquierda. Para concluir Sin embargo a lo largo de todo el trabajo con Pesquera, las preguntas por qu le suceder cuando su abuela muera no tienen respuesta, as como la imposibilidad de su encuentro con el otro sexo. Estamos advertidos de que el sostn simblico de Pesquera es escaso, es seguro que tendremos que seguir trabajando con a Pesquera de una u otra forma. Creo que est dispuesto a facilitar ese trabajo, ahora dice: soy menos egosta. Es un modo de afirmar que hay algo del narcisismo psictico que ha cedido. En la ltima sesin Pesquera abri de nuevo su carpeta de estudiante y me dijo que haba algo que no entenda ese da estuvimos estudiando una leccin de lengua donde debamos aclararnos en lo referente a la palabras, a las races y a los morfemas
Esta vez se cumpli que la transferencia con los psicticos funciona en una prctica entre varios y que est encarnada en el lugar del sujeto supuesto del inters. El caso verifica que la dimensin asistencial del trabajo con los sujetos psicticos en un HD pasa por hacerse cargo de la dimensin clnica, aquella que escucha la particularidad del caso. Gracias
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Primer Encuentro: El Otro nio

Prembulo
Luz Fernndez Garca En este primer encuentro hablaremos sobre psicosis, autismo y sndrome de Asperger. O convendra preguntarse si cuando hablamos de estos significantes, estamos hablando de la misma cosa?
Las herramientas disponibles para el ejercicio diagnstico de las psicosis son la entrevista y la observacin, porque nuestro sujeto de estudio es el sujeto, y steno se deja atrapar por la maquinaria de las ciencias positivas y sus instrumentos.
Lo ms valioso de la entrevista de un candidato a psictico es lo que tiene de intangible. No se trata de una sucesin de preguntas y respuestas, sino de la atmsfera que determina el encuentro singular entre un presunto loco y un presunto cuerdo. Algo que tiene que ver con algn fenmeno de resonancia personal. Cmo se sita la familia, la escuela, las instituciones, ante un nio donde ni el amor, ni los cuidados y la dedicacin hacia l parecen valer... El nio est cerrado al Otro, ya que ste se presenta como desregulador y fcilmente generador de angustia. Es otro a evitar.
Unas veces se presenta aislado, replegado, inaccesible para el otro, y otras produce en los dems una impresin de saber, un saber particular, sin fisuras, sin preguntas. Su certeza desconcierta, genera perplejidad porque produce la impresin
Primer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009
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Prembulo
de poder ver ms all de lo aparente; de ver la realidad. Lo que no deja de mantener al otro a distancia. El cometido sera hacerse usar como instrumento que permita al loco construir su discurso, poder de alguna manera responsabilizarse de sus actos, de sus enunciados, de sus sntomas. Preguntar desde un no saber, esperando que sean las propias construcciones del nio las que expliquen el funcionamiento de su mundo. Hacer de testigo pero al mismo tiempo intentando poner a su alcance instrumentos de construccin, ofrecindole herramientas apropiadas en consonancia con la estructura de su psiquismo. Hacer posible que se establezca la transferencia que pueda consentir que deje de ser un sujeto pasivo, y que pueda llegar a arreglrselas con su sntoma.
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Manifiesto El otro nio

mircoles 7 de octubre de 2009 1. Los clnicos (psiclogos infantiles, psicoanalistas, psiquiatras infanto-juveniles) que conversamos a diario con nios y adolescentes constatamos el progresivo aumento de la desconfianza en los mtodos de la palabra y la conversacin y una apuesta ciega por la solucin de los problemas psicolgicos infanto-juveniles por medio de la medicalizacin excesiva asociada al uso y abuso de protocolos y escalas que pretenden la estandarizacin de la vida y sus dificultades borrando la singularidad de cada uno.
2. El nio al que la ciencia se dirige, con estos presupuestos y estas prcticas supuestamente objetivas, es un nio que no precisa ser escuchado a fondo y hasta el final en su decir porque est determinado por lo biolgico, por lo que debe ser, por lo que se espera... Es un nio que simplemente ha de seguir las pautas que se le imponen y que los adultos demandan, en un intento a veces de hacerle callar para no escuchar lo que su decir dice y nos compromete implicndonos en su sntoma.
3. Pero Otro nio posible; ese Otro nio a quienes nos dirigimos es capaz de desplegar su autonoma, de confiarnos su secreto, de entablar una relacin autnticamente productiva para l, si logramos desprendernos de un saber de impostura, previo al saber que cada nio tiene acerca de los fundamentos de su vivir; porque un nio, tomado como objeto de aprendizajes no es un nio sujeto de su quehacer y responsable de sus decisiones sino un nio mecanizado, ensamblado, que ha de ser predecible, dcil y bien domesticado... 4. Frente a una clnica idntica con cada nio, supuestamente de calidad y de excelencia, quienes nos agrupamos
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Manifiesto El otro nio
bajo el Otro nio apostamos por una clnica particular, diferente, en bsqueda e investigacin continua, sin saber previo sobre el nio, respetando la singularidad de cada nio y su derecho tanto a equivocarse y al fracaso como al xito si as lo desea. Un nio que sin dejar de serlo devenga sujeto responsable de sus decisiones y de sus actos.
5. Queremos transmitir a otros colegas y a la comunidad interesada los resultados de esta clnica infantil basada en el respeto y en los derechos del nio. Por eso realizaremos Encuentros anuales en Vigo, Palencia y otras ciudades proponiendo adems una lista electrnica abierta para mantenernos informados entre todos; a esta lista pueden anotarse los firmantes de este Manifiesto, y sumarse padres, maestros y ciudadanos de todas las profesiones en aras de reclamar un trato y un tratamiento que como cada sujeto, por muy nio que sea, merece. En la ciudad de Vigo a 3 de octubre de 2009. www.otronino.blogspot.com
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Psicosis, autismo, Asperger?
Luz Fernndez Garca Dividir mi trabajo en dos partes, primero har un brevsimo resumen sobre la evolucin de los conceptos de autismo y psicosis para en un segundo momento contar mi experiencia en este campo y como consecuencia de ello plantear algunas observaciones, que en el fondo giran en torno a interrogantes. La clnica psiquitrica del nio se constituy con mucho retraso con respecto a la del adulto. Fue necesario llegar a los aos 30 para que alcanzara su autonoma y forjara sus propios conceptos.
Hay que esperar los inicios de la formacin de una psicologa del nio para poder concebir la nocin de locura infantil; la demencia precocsima no se asla de la idiocia hasta hasta 1906. Se necesitaran todava 20 aos, tiempo necesario para la difusin de la obra de Bleuler y Freud, para que se abra la va de investigacin sobre la esquizofrenia infantil. En 1943 Leo Kanner y en 1944 Asperger, sin que ellos conozcan sus respectivos trabajos, llegan a aislar un cuadro clnico muy semejante al que adems utilizaran el mismo termino para nombrarlo, el de autismo. Mientras que Asperger se esfuerza en desprender claramente su tipo clnico de la esquizofrenia, Kanner subraya que el desorden fundamental de los nios que describe, no comienza como en la esquizofrenia adulta o infantil, a partir de una relacin inicial presente, si no que hay, desde el principio, una extrema soledad autstica.
Primer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009 365
Psicosis, autismo o Asperger?
El autismo de kanner, es un sndrome compuesto por dos sntomas: la soledad y la inmutabilidad. El sndrome que describe Asperger est muy prximo al de Kanner, se pone de manifiesto desde muy pronto y se caracteriza por un contacto perturbado pero posible, en nios inteligentes. La aprehensin psicoanaltica del Autismo Margaret Mahler en los aos 50 introduce el concepto de psicosis simbitica. Mahler se situa dentro de la corriente genetista annafreudiana. En la psicosis simbitica el nio regresa o queda fijado al estado de relacin fusional madrelactante que ella sita a los tres meses de edad, se tratara pues de una falla en el proceso de individuacin. Durante mucho tiempo, los psicoanalistas consideraron el autismo como la patologa mas primitiva, la que testimoniara de la regresin mas profunda.
En 1967 Bruno Bettelheim propone y pone en practica, una terapia a travs del entorno. Bettelheim considera que todo nio psictico sufre por haber estado sometido a condiciones extremas de vida. Lo que caracteriza a una situacin extrema es no poder sustraerse de ella. Un nio que se confronta muy pronto a tales condiciones deviene autista debido a la respuesta inadecuada del medio.
El autista de Mahler, encerrado en un mundo autosuficiente, no es el mismo que el de Bettelheim, demasiado abierto a intensas angustias. Como consecuencia de cada enfoque la intervencin sobre estos nios va a ser radicalmente distinta. Mahler apuntara a la reconstruccin simbitica madre-hijo, mientras que Bettelheim apunta que las insuficiencias en la relacin con la madre y el entorno estn en el origen del autismo de manera que el tratamiento radicar en la voluntad de procurar al nio, de manera permanente, un entorno favorable. En la mismo poca los Kleinianos se acercan al enigma del autismo infantil. Por una parte, el kleinnismo sita de entra366 Primer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009
da al nio en una relacin de objeto, y no en un narcisismo primario, y por otra no consideraran que los autistas estn sometidos a una situacin de angustia extrema.
El caso Dick, que M. Klein relata en 1930, cura que se prolongar durante 30 aos, relata el devenir de un sujeto que presenta en su infancia el sndrome de Kanner y que alcanza un funcionamiento autista de alto nivel en la edad adulta. Para los Kleinianos sera necesario tener en cuenta que su cura le ha hecho salir muy rapidamente del autismo, pudiendo desarrollar sus capacidades intelectuales y cognitivas. El viraje de los aos setenta En los aos setenta se produce un viraje en el enfoque del autismo en los EEUU.
Los aos setenta constituyen el apogeo de la audiencia de las tesis psicoanalticas, pero es tambin la poca en que los diseadores del DSM III se ponen a trabajar para remedicalizar la psiquiatra, predicando un enfoque ateorico en cuanto a la etiologa, una de cuyas consecuencias es dejar fuera a las teoras psicodinamicas. Es tambin la poca en la que empiezan a afianzarse las teoras cognitivas. Los cognitivitas postulan, una etiologa cerebral del autismo, pero descubren tambin un campo prometedor, las asombrosas capacidades de los idiotas sabios. Separaran el autismo de las psicosis y postulan que la investigacin debe orientarse hacia los trastornos cognitivos.
En 1980, el DSM III incluir el autismo entre los Trastornos Generalizados del Desarrollo. La implicacin mas importante de estos cambios, es la consideracin de que el autismo compete menos a la psiquiatra que a la educacin especial. Ser Lorna Wing la que en 1981 proponga incluir el sndrome de Asperger y el de Kanner en un amplio grupo cuyos sujetos tienen en comn una deficiencia en el desarrollo de sus capacidades de interaccin social, de comunicacin y de imaginacin. Inventa la nocin de espectro autista afirmando que los trminos de autismo de alto nivel y del sndrome de Asperger son casi equivalente.
Las numerosas investigaciones emprendidas por los cognitivitas sobre el modo de tratamiento de la informacin de los autistas, conduce en 1985 a aislar un trastorno fundamental: la falla mayor residira en la incapacidad para forjarse una teora del espritu. Los autores que trabajan sobre esta hiptesis parten de la constatacin de que todos disponemos de una capacidad para interpretar lo que hacen los otros y, a veces, de predecir lo que harn a continuacin. Cada cual puede ponerse en el lugar del otro para comprender como acta. Los nios autistas no tendran esa capacidad de empata. En los aos ochenta empiezan a aparecer las autobiografas de autistas.
No se trata ya como en los aos setenta de testimonios sobre la salida del retiro producida por la excepcional dedicacin de los padres y relatada por estos; ahora son los propios autistas que toman la pluma y desean hacerse escuchar. Desde el psicoanalisis se tomaran en cuenta estas cuestiones.Lebovici en 1996 dir, que teniendo en cuenta estos testimonios todos nuestros modelos de autismo infantil precoz deben ser revisados, aade que as mismo las posiciones cognitivitas deben pensarse de nuevo, porque el sufrimiento que emana de algunos de estos textos prohbe reducir el autismo a un simple dficit y aboga masivamente por su posicin de defensa. Rosine y Robert Lefort En el libro Nacimiento del otro, proponen el autismo como cuarta estructura para ser agregada a las otras tres: neurosis, psicosis y perversin. Afirman que lo que domina la estructura del autismo es una relacin destructiva ante el Otro. El autismo para ellos tiene una estructura especfica que no compromete solo a la primera infancia, sino tambin a la adolescencia y a la edad adulta. A partir de 1996 toman en cuenta la nueva clnica del autismo. Constatan que existen grados en el autismo y se orientan a ubicar un autismo adulto, con la nocin de personali368 Primer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009
dades autstica. El funcionamiento autstico les parecer ahora transestructural.
Maleval desde su perspectiva, afirma que el autista aparece como un sujeto para quien, la alienacin estructuradora del ser en el lenguaje, constituye la mayor dificultad; pero que dispone de capacidades para remediarlo. Los sntomas esenciales permanecen invariables siempre incluso en aquellos individuos que logran una mejor adaptacin social. El autismo ya no es la psicosis precocsima, ni la mas grave de las psicosis, sino una forma original.
Tengo que confesar que los textos leidos para hacer este pequeo resumen, no me ha aclarado mucho sobre si cuando hablamos de autismo, psicosis o sndrome de Asperger estamos hablado de categoras diagnosticas distintas, si psicosis sera el concepto mas amplio o cual de las variantes es la que da mas sentido ( para aadir mas confusin ahora se incluyen en la serie los llamados trastornos perceptivosemnticos y las disfasias mixtas). Tambin es verdad que, sin restarle importancia a la necesidad de aclaracin de todo el asunto, a la necesidad de pensar sobre esto, el mayor problema que para mi se presenta en la clnica diaria es, por un lado como nombrar delante de los padres los sntomas que su hijo presenta y por otro como ponerse de acuerdo con otros profesionales psi para saber de que estamos hablado y as de nuevo no confundir a las familias entre unos y otros.
Despus de revisar las diferentes posiciones tericas me atrevera a decir que todas ellas tienen una parte de verdad, y que ser el sujeto particular, el modo de locura de cada uno lo que hara mas consistente unas u otras. He visto en mi consulta, como mis colegas dicen dicen nios de los mos con o sin angustia, con y sin bsqueda de lazo social, con hiperactividad y sin ella, con alteraciones cognitivas o por el contrario nios considerados de altas capacidades. Lo que es comn a todos ellos son los trastornos del lenguaje y del vinculo.
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Cuanto mas pequeos son los nios los sntomas son mas parecidos, las anamnesis mas similares: - No hay angustia de separacin: No hay demanda o por el contrario es un demanda que ningn objeto colma.
- Adquisicin peculiar del lenguaje: Muchas veces tarda e incluso inexistente o por el contrario muy precoz pero original. Algunas vietas clnicas podran ejemplificar este punto: Manuel con tres aos y un lenguaje muy desarrollado repeta literalmente los anuncios publicitarios que escuchaba, nunca se diriga al otro y si quera agua por ejemplo deca Cabreiroa cuide su salud.
- El aislamiento: Desinters total por sus iguales y cuando si hay inters la aproximacin al otro es siempre inadecuada.
Juan con dos aos conoce el mismo numero de palabras en ingls que en castellano pero es incapaz de contestar si o no cuando se le pregunta si quiere un Sugus. David con tres aos y un lenguaje mas que adecuado, no distingue entre mam y pap. Samuel despus de iniciarse en el lenguaje en el momento adecuado, al ao y medio dej de hablar y ahora utiliza una jerga incomprensible, no presenta dificultades de comprensin - Juego ritualizado: Relacin peculiar con los objetos, donde prima la necesidad de numerar, ordenar, clasificar, lo que podra indicar que el nio necesita ordenarse en una cierta diacrona, en una cierta sucesin a partir de la cual construir su mundo.
- Invasin de lo imaginario: Un imaginario que no cumple una misin estructurante, que no permite la imagen del cuerpo correspondiente al estadio del espejo. - Adquisicin disarmnica de los aprendizajes: aparece en este sentido una alteracin clara en la representacin simblica a travs del dibujo. Lara es capaz de escribir cualquier cifra que se le pida y sin embargo si se le pide que dibuje solo garabatea. Xabi lee correctamente y igualmente solo garabatea.
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Desde el comienzo estos nios, son incapaces de establecer conexiones ordinarias, relaciones afectivas normales, ni con los objetos ni con las personas y por tanto tampoco con las situaciones.
Se podra afirmar que hay un tronco comn que a medida que se va ramificando va diferenciando a unos nios de otros. Ninguno abandonar ese punto de partida, pero depende de que rama de ese tronco que elija, las posibilidades de que aparezcan mas adaptados sern diferentes. El lenguaje ser, como no, el punto central. Recordemos que Lacan en su ultima formalizacin definir al sujeto psictico como fuera discurso (que no fuera del lenguaje) Si el lenguaje no se desarrolla, el nivel de aislamiento es aparentemente total, se muestran inaccesibles al Otro. Aun en el caso de que haya lenguaje este puede ser dirigido hacia el otro o no. Es un lenguaje donde la forma significante no est alterada, lo que aparece alterado es la significacin, correcto estructuralmente pero intil como elemento comunicador.
El punto de inflexin que considero fundamental para la mejor adaptacin de estos nios, es la aparicin o no de la intencin de lazo social. Siempre inadecuado, peculiar, pero si existe, la evolucin y el pronostico van a ser muy diferentes. Convendra pues estudiar las distintas maneras en que el sujeto se desconecta y, eventualmente, se articula con respecto a un fondo que paradjicamente, incluye, a veces mas a veces menos, al Otro. Tenemos todas las modalidades, todas las gradaciones en esas psicosis, siempre atpicas que son las de la infancia...
No hay que olvidar, que una parte de estos nios hace bien poco no eran diagnosticados, se camuflaban eran raros, distintos, pero a su modo se integraban, siempre desconcertando, siempre provocando perplejidad en sus parteners pero adaptados a su modo.
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- Dos ejemplos clnicos: Dos historias clnicas muy parecidas, dos nios inteligentes, los dos escolarizados y con buenos resultados escolares y los dos han sido siempre desconcertantes para los otros generadores de continuas interrogantes, los raros. Pedro Los padres de Pedro vienen a verme a instancia de la escuela preocupados por el aislamiento del pequeo y por sus conductas peculiares cuya lgica no son capaces de entender. Su madre me cuenta que entre ella y el nio existe una gran complicidad es mi vida, lo he dejado todo por l, sin embargo comenta con pena la indiferencia del nio cuando se separaba de ella, siempre ha sido raro, distinto.
Lo que los padres relatan y los informes escolares me alertan en el sentido de una posible psicosis, mi encuentro con Pedro va a confirmar mis sospechas. Es un nio aislado, solo, pero esto no viene acompaado de ningn sufrimiento para l. Es fro, distante, de mirada esquiva, la falta de empata es total. Aparecen los trastornos del lenguaje, entonacin peculiar, comprensin literal, incapacidad para entender metforas, ironas, chiste incapaz de crear vnculos ni familiares ni de ningn otro tipo. Se trata pues de un nio psictico cuyo anlisis dura diez aos, Empiezo a verlo a la edad de ocho y contina a da de hoy cuando es ya un adolescente de dieciocho.
Desde el primer momento, sorprendentemente, muestra inters por venir a verme, no falta a ninguna sesin. Durante mucho tiempo, aos, Pedro no trae a las sesiones nada de su vida cotidiana. Mis intentos de que me hable de estas cuestiones caen en saco roto, no le interesa en absoluto. Su mundo esta invadido por la Play Station donde l puede elegir juegos y personajes a los que puede manejar a su antojo y lo que traslada a las sesiones es la reproduccin de estos
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juegos. Sin embargo despus de muchos avatares en las sesiones llega un momento donde me dice solo quiero hablar. Con respecto a los otros, se muestra irnico, despreciativo y cuanto mas los rechaza ms soberbio se muestra. Llegado un momento Pedro empieza a interesarse por los otros. El apaciguamiento que su posicin de superioridad le ha permitido, se tambalea. Ahora ya no es un aislamiento elegido, sus compaeros se ren de l y lo que interpreta de esas risas es una burla de su cuerpo y no la extravagancia de su conducta. Empieza a aparecer entonces un Pedro vulnerable, lleno de miedos, desconcertado, incapaz de anticipar y entender las respuestas de los otros, aparece la angustia. En la actualidad Pedro habla de sus padres, de sus compaeros y profesores, de su deseo de ser aceptado y de la vivencia del rechazo, que ante lo incomprensible slo puede tener una causa, su cuerpo. Julian
Conoc a Julin con tres aos de edad, fui su profesora de educacin infantil, en 4 y 5 aos. Desde el principio las peculiaridades de Julin se hicieron evidentes, soliloquios, ecolalias, respuestas inadecuadas al contexto, invasin de lo imaginario, intereses limitados A los cuatros aos lea perfectamente y sin embargo era incapaz de dibujar nada, no fijaba la mirada y no jugaba con otros nios.
Lo que los padres contaban sobre el nio estaba en el mismo sentido. Haba sido un bebe muy tranquilo. El lenguaje haba aparecido antes del ao pero nunca haba tenido intencin comunicativa lo describen como lleno de manias. La madre deca muy angustiada no se si me quiere, lo nico que quiere es estar solo, que no le hablen, que no le miren. Su compaa preferida es la de la abuela tiene Alzheimer. Cuando pasa a primaria la psicloga escolar les dice a los padres que lo que le pasa al nio es que es tmido, que esta sper protegido con lo que empieza la cruzada escolar y
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familiar para socializarlo, que tiene como resultado para l la aparicin de la angustia, que cuando ya se hace insostenible lo trae a mi consulta a la edad de 11 aos. Julin no ha mostrado nunca inters por los otros. Su estabilizacin tiene mucho que ver con que por fin los dems hayan respetado su aislamiento, que es elegido. Ahora tiene 16 aos, su madre sigue preguntndose si Julin es capaz de querer. Viene a verme una vez por semana, no transige en esta visita semanal. Estudia 7 lenguas entre ellas el chino mandarn y cantons. En una de las ltimas sesiones mientras me hablaba de la filosofa de Descartes, le pregunte cul era su asignatura preferida, giro la cabeza en el sentido contrario a la ma empez a toquetear con los dedos sobre la mesa y ante mi insistencia, ansioso me dijo a mi de gustos no me preguntes, yo de eso no s. Como dice Egge en el prlogo de su libro El tratamiento del nio autista, nada provoca tanto desconcierto como la locura en un nio.
Cuando te parece que has entendido algo de este embrollo, aparece un nuevo nio con su locura particular, que dinamita lo que creas saber. Y entonces vuelven los interrogantes, vuelves a tener que repensarlo todo. Una ltima cuestin, me pregunto si conociramos la historia de los psicticos que vemos de adultos, los que atendemos despus de un brote o desestabilizacin, no sera similar a las de estos pequeos, si no habrn sido en su infancia como estos locos bajitos.
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Un bolgrafo Bic
Nuria Garca Landn

Hace siete aos que empec a trabajar con el nio sobre el que hoy quiero hablar. Para m ha sido uno de esos casos con los que se aprende, y que quedan ah, como una referencia constante, cada vez que aparece un nuevo nio, al que de algn modo, sin dejar de lado la particularidad de cada uno, buscamos encajar dentro de lo que ste nos dej; lo que aprendimos de l en definitiva. Lo que creo que a mi me ha enseado este caso, y es ah donde busco la referencia, es que al margen de los sntomas y sus diferentes manifestaciones, de lo que los padres, la escuela, el pediatra puedan contar hay una cosa, (o dos o tres pero una sobre todo), que siempre nos va a hacer colocarnos delante del nio de una forma diferente: Cmo est situado l en el lenguaje? Qu uso hace de las palabras? Y es a partir de este uso particular del lenguaje, como hacemos el intento de tratar de aparecer como ese Otro regulado, ese Otro que permita hacer surgir un discurso, ese otro que le permita hacer lazo. Estas son algunas secuencias a lo largo de estos siete aos. Me propuse escribirlo tratando de buscar cul fue mi lugar con el nio, y porque creo que puede ilustrar cmo los trastornos del lenguaje, con sus diferentes y particulares manifestaciones, son una referencia imprescindible a la hora de establecer el diagnstico de estos casos
Los padres de A. traen a su hijo a nuestro centro por recomendacin de la escuela infantil a la que asiste. El nio no atiende, no se centra, parece que no escucha a veces, y reacciona desproporcionadamente ante algunas situaciones que no entiende. En la primera entrevista cuentan cmo hacia los dos aos empiezan a aparecer episodios de deambulacin continua, aparecen conductas rutinarias (abrir y cerrar puertas, dibujar letras sin parar). Todo esto se intensifica tras el nacimiento de su hermana (cuando l tiene dos aos y medio), coincidiendo a su vez con un cambio de vivienda y la
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Un bolgrafo Bic
ampliacin del horario en la guardera. Sus padres quieren ver en estos cambios, el motivo de esas cosas que empiezan a entender cada vez menos en su hijo, y que toman como una provocacin hacia ellos.
Comentan que el nio no jugaba a nada, slo vea libros o ms concretamente pasaba pginas. La situacin va empeorando tanto en casa como en la guardera, y comienzan a acentuarse todas estas repeticiones, rutinas, ecolalias, adems de aparecer alteraciones en el sueo y la alimentacin.
La tendencia a convertir todo en un ritual empieza a ser difcil de soportar en casa. En la escuela no se relaciona con otros nios, juega solo, aunque no aparecen estas conductas provocadoras de las que hablan sus padres. Se muestra sumiso y procura hacer lo que le indican; cumple.
Cuando empiezo a ver a A. acaba de cumplir cuatro aos y viene acompaado por su madre. Le cuesta entrar el primer da, no quiere separarse de su madre, que me entrega el instrumento para poder acoger a su hijo. Un bolgrafo bic. No se desprende de este objeto en ningn momento, dibujando caras sonrientes y enfadadas de modo compulsivo en cualquier lugar en que se pueda escribir.
No consigue fijar su atencin en nada concreto, las acciones repetitivas y frases ecollicas invaden las sesiones y al nio, siendo imposible llevar a cabo alguna clase de juego compartido, mnimamente estructurado o con algn contenido simblico. Incluso un acercamiento un poco continuado es rechazado por su parte. Hay lenguaje, hay mirada, puede haber contacto corporal, pero nada dura, y si me ausento de la sala no me busca. Si consigo que entre en algn juego ste se repetir sesin tras sesin, siempre del mismo modo siempre acompaado de las mismas palabras que l memoriza y sobre las que no puede aceptar cambios. Su capacidad de imitacin es sorprendente, sobre todo en cuanto al lenguaje, que por otra parte est totalmente alte376 Primer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009
Un bolgrafo Bic
rado. Emisiones ecolalias, inversin pronominal, volumen exageradamente alto y timbre excesivamente elevado. Prosodia extraa y variable en funcin de la frase concreta. Adopta la entonacin de la persona a la que pertenece la frase en cuestin. Sus propuestas son algo y lo contrario. Sacar para guardar, encender apagar, esconder para encontrar, abrir cerrar, cara triste cara sonriente, todo de modo ms bien compulsivo y con un rechazo absoluto a la intromisin por mi parte. Aparece siempre una necesidad de que yo responda del mismo modo a sus preguntas, cuya respuesta conoce pero necesita; lo calman.
Necesita tener siempre con l algo con que dibujar, durante mucho tiempo debe ser adems un bolgrafo bic. Su dibujo est totalmente estereotipado. Son caras, caras tristes y sonrientes. Y cualquier otro dibujo que aparezca ser convertido en una de estas caras. Si le pido que se dibuje a l o a mi, entonces escribe nuestros nombres. No es capaz de representar nada en su dibujo. La voz, la letra, los sonidos Durante estas primeras sesiones, y a lo largo de mucho tiempo A. se escucha, y podramos decir que se lee a s mismo. Repite sus frases una vez terminadas; el final de sus frases, varias veces, y a cada vuelta que la repite le va restando una palabra hasta que ya no queda ninguna. Es como si la frase fuese escrita y leda en alto a la vez que se escribe. Un hablar al pie de la letra, de la letra escrita... De hecho, su dedo ndice dibuja letras en el aire acompaando sus palabras.
En medio de sus frases pueden aparecer dilogos de pelculas, o letras de canciones, o frases de su profesora, o de su madre, o algunas mas cuando las espera y no se producen. Reproduce de una manera impactante estos diferentes timbres, voces, tonos
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Un bolgrafo Bic
El lenguaje est continuamente presente, pero no comunica nada al otro. Parece que disfruta de escuchar sus propias palabras, de cmo suenan, y las repite una y otra vez; juega con las palabras, los sonidos, con el lenguaje, un lenguaje que ocasionalmente puede coincidir con el contexto en el que se produce. Esas palabras y sus sonidos lo invaden todo. Busca constantemente lugares con eco, para que su voz resuene, y emite sonidos, intervalos agudos una y otra vez, colocando la voz, como lo hara una cantante de pera. Su respuesta a mis preguntas, cuando la hay, suele ser no hablamos, pero existe por su parte una necesidad de que yo responda ante lo que dice siempre del mismo modo. No valen los cambios. Me sujeta la cara hacia l recordndome la frase correcta para que yo la diga, y l, si suena bien, la repita acompaado por su dedo escritor Con su boli bic (ms all de hacerlo en el aire) parece necesitar a veces fijar algunas cosas del lenguaje (palabras que le gustan, nombres propios que l mismo inventa), escribindolas en un papel, as como necesita fijar, corroborar mis respuestas hacindomelas repetir una y otra vez para comprobar que son las mismas. Un enchufe (la transferencia. Un giro en el lenguaje)
En este primer tiempo, las sesiones transcurren entre sus intentos imposibles por construir algn juego, y la bsqueda de situaciones donde pueda reproducir algunas actividades que trae del colegio, con un orden y una estructura que conoce, aunque all le cuesta realizar. An as, nunca permanece el tiempo suficiente para que algo de lo que intenta emprender pueda durar.
El hace y yo observo, estoy all, intento hacerle ver que estoy, pero no me busca, no parece necesitarme. Slo cuando quiere explicar algo que ha aprendido, y que generalmente tiene que ver con procesos, secuencias, ordenar cosas entonces me coloca como espectadora, o algo as como una alumna En medio de estos juegos que intenta pero no puede, y de esa inquietud que impide que pueda pararse en nada, lo veo, un da, intentando meter los dedos en un enchufe.
Un bolgrafo Bic
Le llamo la atencin bruscamente y su reaccin es de gran angustia. Viene hacia m, me abraza y me acaricia y dice te quiero (como para calmarme). Este querer enchufarse produce un encuentro. Parece darse cuenta por primera vez de que mi mirada estaba ah, atenta, sobre l. Y junto con este lenguaje tan directo, y que hizo como de corte, (pues mis palabras tenan un contenido claro, dirigido a l), supuso un caer de repente en la realidad. Aquello se sala del hacer que que hasta ahora solicitaba de m. Aunque en el primer momento parece haber sentido esto como una agresin, creo que este encuentro casual desencaden la transferencia, produjo un giro en la direccin del lenguaje del nio (en la forma yo, t ), y ms all de esto, los primeros intentos por hacerme presente a travs de su lenguaje, de propuestas de juego utilizando literalmente mis palabras, o tambin rechazo en ocasiones hoy no quiero verte Nuria, quiero ir con mam Aquel no hablamos pasa a ser un no te cuento, pero busca que yo le cuente a l, y aparecen preguntas sobre m, sobre mi vida, mis gustos, mis intereses o mis miedos, que le sirven como referencia para manejarse, o comprender, incluso resolver, algunas situaciones de su vida. Visto desde ahora, pienso que travs de aquel enchufe logr de algn modo conectarse. Su mundo es repetir Esta es la primera frase que la profesora puede decir cuando se le pregunta cmo se muestra el nio en el colegio. Su mundo es repetir, no tiene iniciativa ni imaginacin se angustia ante cualquier cambio
A lo largo de estos aos, las propuestas de A. se repiten una y otra vez, se ritualizan, y resulta difcil que acepte cambios sobre ellas.
Con mayor o menor presencia, en funcin de su necesidad, el inters por todo lo que se puede ordenar, secuenciar, contar tiene un papel fundamental en las sesiones.
Un bolgrafo Bic
Actualmente son las letras de las canciones, en otro momento lo fueron los recorridos por las diferentes ras, las comidas de cada pas, los tamaos de los pueblos o el proceso del vino (de la semilla a la mesa). Y as, sesin tras sesin necesita contar, escribir y volver a contar todas estas secuencias una y otra vez.
En un principio, como dije, me convert en una espectadora, esperando a que l me diera paso para, como mucho, repetir el proceso tal y como l lo haba contado. Poco a poco empiezo a hacer comentarios, a introducir algunos cambios, o a aadir cosas a las secuencias, sin salirme mucho del orden, de la serie. Con cierta precaucin la verdad. Esta actividad de ordenar, que aparentemente lo tranquiliza, en ocasiones tambin llega a crearle ansiedad, y empieza a convertirse en algo ms compulsivo, y que le impide salirse, que lo asla. Ms tarde mis comentarios sobre los diferentes temas, empiezan a ser mejor aceptados, y en algunos casos sirven como freno a esa produccin que aparentemente dejaba de tener sentido, hacindole ver que eso poda tener algo que ver con la realidad (la ma, en un principio), esa por la que ya se empieza a interesar cuando el lenguaje toma otra direccin.
De esta manera lo que al principio viva como un riesgo, como algo que le cerraba el camino a esa produccin imparable, ms tarde supuso ese freno que produjo una apertura a escuchar al otro, y un acercarse a la realidad en cierto modo con alivio. An as este recurso siempre est ah y es necesario para l cada cierto tiempo. Lo que quiz ha cambiado es que ahora es l el que le pone fin, invitndome a entrar en la serie, se dira que esperando salir de otra manera. Su mundo es repetir, pero este repetir, creo, ha ido ayudndole de alguna manera, a ordenar el mundo.
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Un aliengena
La rigidez en las propuestas, la necesidad de esas respuestas conocidas, ha ido cambiando, disminuyendo a lo largo de estos aos. Ahora viene a verme y a proponer cosas para hacer conmigo. Actualmente su lenguaje, al margen de que sigue habiendo soliloquios en momentos en que est ms ausente, es un lenguaje dirigido al otro. Tiene un enorme inters por l, disfruta de las palabras, siempre hay palabras que le gustan especialmente, le gustar pronunciarlas y hacerlas resonar, o descubre y necesita fijar en el aire o en la pizarra o el papel algn nombre propio. Investiga, pregunta el significado de cada palabra nueva que conoce, trata de entender el significado de las frases hechas que escucha, y que suele traer a las sesiones para que yo se las explique una y otra vez. Y cada vez parece la primera. Crea nombres y apellidos que no existen para los personajes de los cuentos y cantantes que l mismo inventa y escenifica, aadiendo frases que le gustan de pelculas e historias que leemos juntos.
Ahora hay una gran parte de las sesiones en que hablamos, me pregunta y me cuenta cosas, aunque siempre tiempo despus de que hayan sucedido. Busca en m una confirmacin de lo que l piensa, y se agarra a la palabra opinin, como un descubrimiento pacificador que le permite sentirse tranquilo cuando no encuentra lo que esperaba exactamente.
Durante este ltimo ao, se puede leer en el discurso del nio, sutilmente, que de algn modo empieza a darse cuanta de que l no hace lo mismo que los dems, que no le interesan las mismas cosas, que prefiere, y los dems no, estar solo pero en todo caso piensa que si los dems no hacen lo mismo que l (dar vueltas por el patio sin parar, hablar slo) ser porque no les gusta, y a l s. Su hermana, que asiste al mismo colegio y con la que comparte recreo, escucha decir a unas nias que no se acerquen
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a A. porque est loco y puede ser contagioso. Cuando el nio escucha la conversacin en casa grita, angustiado y llorando, que l no est enfermo.
Para l la palabra enfermo est dentro de una de sus series, de esos procesos que necesita repasar, enfermo, los mdicos no pudieron hacer nada, se muri y el consiguiente proceso de incineracin A partir de este episodio en casa, a veces surge alguna pregunta respecto al tema de estar enfermo, o loco, o la muerte, sin que aparentemente le cause ningn problema o preocupacin concreta.
Me cuenta un da, tiempo despus, (siempre suele ser as), que las amigas de su hermana dicen que est loco, que est mal de la cabeza, y pregunta con precaucin, si eso es estar enfermo, puesto que le llevara al final de su serie enfermedad... incineracin. Me habla de una vecina suya que le habla a las plantas, preguntndose si eso es estar mal de la cabeza. Pregunta cosas, pero resuelve aparentemente sin preocupacin o angustia, cerrando el tema por ejemplo, llegando a la conclusin de que son las amigas de su hermana las que estn locas, puesto que l habla slo porque le gusta, no por otra cosa, t ya sabes son invenciones mas, me dice como con aire de complicidad
Hace poco que un to suyo se ha muerto en pocos meses. l cuenta cada cierto tiempo como su to se puso enfermo, fue al hospital, los mdicos no pudieron hacer nada, se muri, todos lloraron, y luego lo incineraron (y el proceso, por supuesto). Cada vez me dice que l se puso muy triste, y me pone su cara triste y se asegura de que puedo ver, interpretar esta cara, y que es la adecuada para la ocasin, pero no llor, (dice) y todos lloraron, hasta mi padre.
An as este tema empieza a estar cada vez ms presente en las sesiones. Me cuenta que su ta le dice que es un poco obsesivo, y le gusta la palabra, pero le inquieta y quiere saber qu significa, y si eso es o no es estar enfermo.
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Despus de un tiempo en que el tema surge de vez en cuando, me cuenta que su hermana le dijo el da del funeral, en tono de queja, que pareca un aliengena (y repite varias veces la palabra, le gusta como suena) porque era el nico que no haba llorado.
En las ltimas sesiones, cuando cree que hace algo raro, cuando se sorprende porque nota que escucho lo que l cree que estaba pensando, o cuando miro hacia su dedo cuando escribe un nombre en el aire, o en alguna historia o mito de los que leemos surge el tema de la muerte, l me pregunta T crees que yo soy un aliengena? Duelo
Hasta aqu llegaba el relato del caso, que haba terminado de escribir en el mes de Julio. Y la verdad es que me gustaba dejarlo ah, con esa pregunta que A. empieza a hacerse acerca de lo que puede intuir en l como diferente. Pero quise escribir un poco ms porque creo que merece la pena contar su despedida, que se produjo justamente cuando yo terminaba de escribir el caso, y l empezaba a preguntarse algo, y que coincide con el momento en que sus padres deciden que va a dejar de venir.
Su primera frase fue (cmo no)un placer haberte conocido, y despus de hacer un recorrido exhaustivo por todos sus muertos y todos los mos, preguntando y queriendo saber TODO con detalle me dijo, como explicndome... ahora vas a ser un recuerdo, Nuria, y as podr pensar en ti cuando quiera, menos en clase, que me distraigo y me rien. Desde luego no parece una puerta abierta a que un da pueda volver. Algo quiso dejar cerrado, digamos que enterrado, en algn sentido eternizarlo (como a esos muertos) haciendo de esta separacin inesperada algo simblico. ...puedo pensar en ti cuando quiera... se podra leer no necesito venir a verte para estar contigo. Para m un regalo de despedida.
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As que seguramente habr por ah un pequeo aliengena recordndome de vez en cuando (menos en clase, claro), y aqu un caso que hasta el ltimo da (como deca al principio) no dej de ensearme algo.
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El nio psictico chez Franoise Dolto

ngela Gonzlez Delgado En un nio psicotico se producen transformaciones intensas cuando se lo trata, y por esta razn no siempre se llega al tratamiento; ste remueve demasiado la lbido de quienes lo rodean, siendo la madre o el padre, los mediadores, las personas ms intensamente afectadas. Franoise Dolto1
En el momento en que nace El Otro nio, y cuando hube de plantearme esta intervencin, hacer un repaso al trabajo clnico de FD, me pareci oportuno, por ser quiz la mejor tarjeta de presentacin en el da de hoy, aqu en Vigo, de la institucin en la que trabajo como psicoanalista: el Centro FD de Palencia. Fue el genio clnico de esta mujer, su chispa, su modo nico de abordar el sufrimiento infantil lo que nos llev a nombrar de este modo el lugar de nuestra prctica clnica, hace ya quince aos.
Junto con Lacan, FD ha sido la gran figura del freudismo francs,2 dice Elisabeth Roudinesco, y sabemos los colegios que en Francia llevan su nombre, y la ingente cantidad de libros editados en varias lenguas, su mejor bibliografa ha sido reeditada recientemente en Espaa de mano de RBA con prlogo de Fernando Martn Aduriz. Pensamos que su genio clnico tan depurado, y su legado a la clnica psicoanaltica infantil de tal importancia, que esta pediatra y psi1 Franoise Dolto, Dilogos en Qubec, Paids 1988. p. 67. 2 . Roudinesco, Jacques Lacan, Anagrama, 1995.
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coanalista francesa, no debiera seguir siendo esa gran desconocida que hoy es para el gran pblico, ni para todos aquellos que de un modo u otro nos acercamos al universo infantil, tanto si lo hacemos como profesionales de la salud mental, desde la pedagoga, como animadores y coordinadores de tiempo libre, o bien si lo hacemos como padres. Su recorrido institucional, casi hasta el final, fue al lado de la enseanza de Jacques Lacan, su fe en los poderes de la palabra fueron los pilares de su prctica, aunque se le ha criticado su estilo interpretativo llamado de interpretacin espontnea. Sita FD el origen de la enfermedad mental infantil en un dficit de comunicacin del nio con sus figuras primordiales en donde el nio psictico se cobija en el retiro de un lenguaje auto referencial, ntimo, y pierde as toda posibilidad de comunicacin con el otro. Mantener la relacin con el terapeuta en el mbito del lenguaje, posibilita la transferencia en el plano simblico. Un lenguaje, que en ocasiones no se construye con palabras. Un ejemplo de la prctica de Dolto. Una nia psictica, aquejada de un mutismo inexplicable para los padres, que represent su drama personal usando una mueca mientras FD mantena una entrevista con la familia. La observacin de esta representacin y la interpretacin in situ de la doctora fue: Es muy importante lo que viviste entonces, pues es como si tu mam te hubiese dicho: las nias deben prestar atencin cuando van con los seores, a fin de no tener siempre hijos provoc que la pequea comenzara a hablar con palabras, para absoluta sorpresa de los presentes, Dolto seal que esa nia nunca haba callado, y que no hablaba sino con su comportamiento. Que no es necesario decirlo todo, que lo importante es poder decirlo.
En la idea de que es mejor prevenir que curar, en relacin al lenguaje, FD fund en 1971 La Maison Verte. Un lugar de encuentro en el que nios muy pequeos, de hasta tres aos, acuden con sus padres, un lugar abierto, de acogida, un lugar que cumple la funcin de tercero en el que los nios son tratados como sujetos. Y sus padres no se van, lo que confiere a esta institucin un lugar no de guardera, sino de interaccin de madres-padres e hijos en un ambiente diferente.
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Abordajes clnicos como hablar con los bebs, respetar la libertad individual del nio, uso constante de la conversacin y de la provocacin de ocurrencias, observar dichos y silencios infantiles, escuchar, usar el pago simblico, recoger una completa anamnesis en la primera entrevista, el empleo teraputico del juguete, del papel y la tijera, del dibujo, del modelado, hablar al nio, son tcnicas de tratamiento que en la actualidad son usuales en multitud de terapias y sin embargo, su uso fue causa de perplejidad a finales de los aos treinta del siglo pasado, cuando FD comenz su prctica clnica con nios. Pero lo verdaderamente revolucionario fue considerar al nio como sujeto de la palabra y no como un objeto parcial. Slo tomadas bajo este prisma, cobran sentido todas esas herramientas tan novedosas en su da. Pasar de ser el objeto del Otro materno, condicin que el nio adquiere en el nacimiento, a sujeto de la palabra es algo que slo puede comprobarse retroactivamente, atendiendo a la estructura. El nio psictico se sita como objeto del Otro, cuando en el plano simblico no se separa, permaneciendo en la holfrase, tesis que FD tom de Lacan.
Cuando yo abuelito muri3, es el dicho de un paciente de FD, al que atendi cuando contaba ocho aos de edad. Se trataba de un caso de psicosis infantil, que en el mbito escolar haba sido diagnosticado como dificultad para vivir4. Nadie se haba percatado de que este nio se haba identificado al abuelo muerto y que haba muerto el mismo da que l5. Cuando contaba dieciocho meses pas varias horas al lado del abuelo muerto a causa de un ictus, ste tena la cabeza dentro del lago al que acuda con frecuencia, acompaado de su nieto, a ver a los peces. Este nio viva slo con peces, se haba convertido en abuelo6, solo dibujaba peces. La intervencin de la doctora Dolto salv a este nio, de una identificacin que lo encaminaba a la marginacin, al comprender que por amor a su abuelo, por
3 DOLTO, F., Dilogos en Qubec, Paids, 1988, p. 66. 4 Op. Cit. P. 66. 5 Ibd. 6 Ibd.
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En nuestro Centro hemos apostado en sus inicios por una prctica que retroactivamente leemos de caractersticas muy similares a la que hoy conocemos como prctica-entre-varios; Por esto comenzamos integrando dos escenarios de actuacin, realizando diferentes actividades conjuntas: en el mbito clnico y en el mbito del tiempo libre. Adems del trabajo en la consulta, los pacientes de nuestro centro participaron de modo activo en diferentes actividades de tiempo libre. Hay en la actualidad un momento de bsqueda e investigacin en nuevas vas. Hemos seguido la enseanza de Dolto en lo que tiene de Una respecto a la enseanza de Lacan y las orientaciones de Miller. Cuando hablamos con los nios, cuando ayudamos a emerger el sujeto que habita en ellos, cuando sostenemos su demanda, cuando ayudamos al nio a resolver sus conflictos, cuando significamos al nio la diferencia entre la necesidad y el deseo, no hacemos sino seguir esa senda. Quehacer clnico que queremos compartir a lo largo de los Encuentros sobre El Otro nio.
7 Ibd. 8 DI CIACCIA, A., Hace veinticinco aos, Cuadernos de psicoanlisis, nm., 28, p.82.
identificacin con l, pensaba que ste no poda haberlo abandonado sino por lo que estaba debajo del agua, es decir, los peces7. Tras el trabajo analtico, elaborando sus duelos, qued curado de esta identificacin mortfera. Pudo emerger el sujeto en l. FD supervis la creacin en 1973 de la Antenne 110, en Bruselas. Esta institucin fundada por Antonio Di Ciaccia, responde a la estructura del nio psictico segn fue definida por Freud y Lacan. Siguiendo la idea de JAM surge en este mbito de trabajo el concepto de prctica entre varios. sta practica no es trabajo en equipo, no tiene estructura jerrquica, hay ms de un modo de trabajar entre varios, sin embargo es una prctica que vale segn Di Ciaccia: Sirve al interlocutor del nio autista para que no cese de posicionarse y reposicionarse correctamente es decir, de una manera a la vez pensada y fortuita para sostener, da tras da en los momentos ms inesperados, un encuentro que permita a esos nios aceptar compartir lo que ellos escuchan totalmente solos, segn la preciosa formula de Lacan8.
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Diagnstico diferencial del autismo y psicosis infantiles. Notas para un ponencia

Eva Rivas Cambronero
He llegado a la conclusin... de que el concepto de esquizofrenia en particular y el de psicosis en general, tal como se presentan en la infancia, deben ser ampliados y creo que una de las tareas fundamentales del psicoanlisis de nios consiste en descubrir y curar las psicosis infantiles. El conocimiento terico adquirido de esta forma sera sin duda una valiosa contribucin para nuestra comprensin de la estructura de las psicosis, y nos permitira, al mismo tiempo, establecer diagnsticos diferenciales ms exactos entre las distintas enfermedades. M. Klein1
La mayora de los autores que han bebido de las fuentes del psicoanlisis y han pensado sobre el autismo (M. Mahler, Bettelheim, Winicott, Donald Meltzer, Esther Bick, Frances Tustin, y en el campo freudiano Francoise Dolto, Maud Manonni, R y R Lefort, y Antonio Di Ciaccia), considera que el autismo es una modalidad defensiva contra la intrusin de un mundo que se percibe como invasor o tambin una construccin del mundo sin recurrir a ningn otro que a s mismo (Di Ciaccia).
El Dr. Martin Egge afirma que el reto teraputico ser entonces que el nio autista y psictico pueda tambin desarrollarse como sujeto. Pero esta afirmacin, quiere decir que la defensa es similar en el psictico y el autista?, que ambos tienen una dificultad en erigirse sujetos del discurso? M. Egge sostiene, a partir de la lectura de los textos
1 M. Klein, Importance of symbol formation en the development of the ego. In: Contributions to psychoanalysis. London: Hogart Press, 1930.
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Golse y Levobici se plantean tras leer el libro del autista Sellin que el sufrimiento que emana del texto prohibe reducir el autismo a un simple dficit y aboga masivamente a favor de su funcin defensiva (citados por Maleval3).
de tres autistas (Birger Sellin, Donna Williams y Temple Grandin), que lejos de estar fuera del lenguaje, estos autores nos demuestran que estn buscando una solucin singular para poder comunicarse con sus escritos2.
El hombre es solamente aquello que la sociedad le hace ser. Esto se demuestra por los casos de nios salvajes. El Dr. Itard, con el nio de Aveyron se plante la esencia de la naturaleza humana: solamente el hombre en estado puro de naturaleza poda demostrar qu es lo que le humaniza. El nio salvaje de Itard ha sido muchas veces comparado con los nios afectados de autismo precoz o de autismo psicgeno, asimilable al sndrome de hospitalismo de Spitz, ya que los fenmenos descritos por Itard son tpicos del llamado autismo de concha, causado en el caso de Victor (el nio de Aveyron) por la privacin sociocultural.
Esto nos lleva a la primera consideracin en cuanto al diagnstico diferencial, que se mezcla con la pregunta sobre la causa: el cuadro autista es una consecuencia ltima a la que se llega por distintas vas (deficiencias instrumentales, deprivacin sensorial, social o amorosa en definitiva), todas las cuales hacen al nio levantar una defensa autista, en la que el Otro es evitado por ser en extremo gozador y no regulado por lo simblico. Si el nio se siente sometido, en su absoluta vulnerabilidad, a la accin no previsible del Otro, le quedara la opcin, en su insondable decisin del ser, de excluirlo. El Otro est regulado cuando lo simblico lo ordena, lo hace previsible, por ejemplo en las alternancias del tiempo (da2 El Tratamiento del nio autista. Martin Egge. Ed. Gredos 2008 3 Jean-Claude Maleval. De la Psicosis Precocsima al Espectro del Autismo. Historia de una Mutacin en la Aprehensin del Sndrome de Kanner. Freudiana 39, 2004. pp 97-127 J.C. pag 118
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noche), o del espacio (ausencia-presencia). En los ritmos vigilia-sueo el nio va incorporndose a esa ritmicidad ordenada que el Otro le pide y que en el nio psictico est tan ausente (insomnio agitado o silencioso). Y una vez levantada la defensa autstica es tambin el ritmo en los movimientos estereotipados una forma de introducir un autotratamiento, un esbozo de orden simblico en lo real, para consolarse de la angustia desbordada o para ensimismarse y as rechazar los intentos del otro de acceder a la fortaleza autstica. Mltiples cuadros que cursan con demencia se manifiestan con la defensa autstica. De ah que haya sido necesario diferenciar, en primer lugar, el Retraso Mental del Autismo y otras psicosis infantiles. Esto no es tan fcil dado que hasta el 50% de los cuadros autistas cursan con deficiencias cognitivas. De todas formas, es claro que la especificidad del cuadro autista habla de una posicin subjetiva y una patologa psquica distintas. Histricamente el pionero en esta tarea diferenciadora sera Sante de Sanctis que, ya en 1906, asla de la idiocia la Demencia Precocsima, para considerarla locura.
Una vez se alcanza el hito en la Historia de la clnica de la infancia de distinguir locuras y deficiencias, toc el turno a la filiacin orgnico-neurolgica de ambas. Hoy podemos decir que tan solo en un 10% de los nios autistas encontramos un proceso mdico asociado4 que dara cuenta de los Trastornos del Espectro Autista (TEA) secundarios (Sde. de X Frgil, Sde. alcohlico fetal, Esclerosis Tuberosa,
En 1909 Heller describe la demencia infantilis, (demencia de Heller), que cursa con una progresiva disminucin de las funciones mentales a partir del tercer o cuarto ao de vida, y que hoy, segn la CIE-10 se codifica como F84.3 Otro Trastorno Desintegrativo de la Infancia (otro aparte del Sde de Rett) dentro de los llamados Trastornos Generalizados del Desarrollo.
4 Rutter M.Incidence of autism spectrum disorders: changes over time and their meaning. Acta Paediatr 2005; 94:2-15
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Infecciones congnitas...). As pues, el 90% de los nios con TEA no tienen asociada ninguna condicin mdica que se conozca como causa del cuadro, no habra en ellos hallazgos neurolgicos que lo justifiquen, se trata de los Trastornos del Espectro Autista idiopticos.
Ms all de la existencia de una causa orgnica en una minora de los casos, cabe plantearse el motivo por el cual, la falta de capacidades funcionales lleva al nio a un repliegue autstico similar al que producen deprivaciones sociales, hospitalismos, trastornos del vnculo, en definitiva, falta de interlocutor en la relacin en los momentos claves del desarrollo en los que sin dicho interlocutor la sociabilidad no surge.
Despus de las descripciones pioneras de la clnica psiquitrica infantil que, como decamos, permitieron distinguir deficiencia de locura, hubo que aislar distintos cuadros dentro de sta. Nacer entonces el concepto de Autismo Infantil. En 1943 Leo Kanner publica el artculo donde diferencia por primera vez un cuadro que l considera dentro de las esquizofrenias pero con ausencia de capacidad relacional desde el inicio de la vida, es decir, no hay un desencadenamiento tras un periodo de establecimiento de vnculos relacionales sino una extrema soledad autstica que excluye todo lo que viene del mundo exterior con un deseo ansioso del nio de mantener al entorno inmutable, que nada cambie, quiz porque los cambios hacen presente la imprevisibilidad del Otro al que se rechaza. Pero Kanner, como digo, considera que en el Autismo Infantil Precoz, a diferencia de los cuadros desintegrativos o de demencias de instauracin precoz, las dificultades que dan lugar a estas manifestaciones son innatas y que existe una incapacidad del nio para establecer un normal contacto afectivo. Aunque hasta los aos 80 el autismo infantil se inclua dentro de las esquizofrenias infantiles las siguientes razones llevaron a diferenciar el autismo de la esquizofrenia infantil: - En el primero la falla en la aceptacin del Otro es innata y en la psicosis esquizofrnica habra un periodo que se pro-
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longara desde la infancia e incluso hasta la adolescencia en el que el sujeto vivi en relacin afectiva con el otro. - Por otro lado, mientras la esquizofrenia se manifestara por brotes entre los cuales el sujeto podra recuperar la relacin con el entorno, el autismo mantiene su funcionamiento alterado mantenido a lo largo de la evolucin.
- Por ltimo mientras el delirio del esquizofrnico puede ser autista, el autista no delira5.
Al hilo de esta separacin autismo versus esquizofrenia se introduce la terminologa Trastorno Generalizado del Desarrollo para el primero, lo que se hace para intentar apuntar a la cuestin del dficit: dficit en las capacidades sociales, entendido a la manera de los dficits en otras capacidades (cognitivas, sensoriales...). Equiparndolo as con las otras discapacidades se empiezan a aplicar en la teraputica mtodos de aprendizaje o entrenamientos que pretenden estimular-ensear al autista habilidades no desarrolladas. De esta forma la hiptesis de la defensa psquica queda durante dcadas relegada mientras se busca el dficit particular del trastorno. Surge en este contexto la explicacin del dficit de Teora de la Mente6. As pues, la fenomenologa hizo extraer el trastorno autista fuera de la categora de la esquizofrenia infantil (trabajos de Rutter y Kolvin de la dcada de los 70), centrndose la descripcin del autismo en las alteraciones sociales, de la comunicacin y de los intereses del nio ms que en el pensamiento y las vivencias, que caeran dentro de las alteraciones propias de las psicosis (delirios y alucinaciones). Sin embargo encontramos que en los casos de esquizofrenia de inicio ms precoz, en la infancia, el cuadro, fenomenolgicamente, se asemeja ms al de autismo, con un inicio insidioso y con
5 M. Egge, El tratamiento del nio autista, Ed Gredos2008, pag.66. 6 Jean-Claude Maleval. De la Psicosis Precocsima al Espectro del Autismo. Historia de una Mutacin en la Aprehensin del Sndrome de Kanner. Freudiana 39, 2004. pp 97127
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hallazgos retrospectivos de alteraciones en el lenguaje, la comunicacin y la sociabilidad en los primeros aos de vida que seran diagnosticables de Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD). Hasta un tercio de los nios con diagnstico de Esquizofrenia de inicio en la infancia fueron diagnosticados previamente de TGD en edades tempranas7. La esquizofrenia de inicio en la infancia, al igual que el autismo, suele ser de inicio insidioso y con un curso sin episodios y algunos nios del espectro autista pueden desarrollar manifestaciones delirantes en la adolescencia. Dado que la psicosis de inicio ms precoz plantea un curso menos episdico y ms grave y con fenomenologa compartida con el autismo cabra pensar que ambos cuadros comparten factores estructurales.
Tambin en el campo del psicoanlisis lacaniano las evidentes diferencias entre los cuadros prototpicos del autismo y de la esquizofrenia llevan a autores como Rossine y Robert Lefort a proponer una cuarta estructura a aadir a las tres de la clnica estructural: neurosis, psicosis y perversin. Plantean que a falta de los registros de lo simblico y lo imaginario, el Otro est anulado y el sujeto se encuentra, por tanto en un punto cero. Para ellos la diferencia entre psicosis y autismo se basa en el tipo de forclusin. Si en la psicosis el Otro y el objeto estn presentes aunque solo en el registro de lo Real, en el autismo no hay ni Otro ni objeto. Para ellos la evolucin esperable en la cura del autista sera, cuando ste entra en el lenguaje, el paso a la psicosis. Para Manzano y Palacios8 tambin cabe la posibilidad de salida del autismo a travs de la psicosis simbitica.
al. Pervasive Developmental Disorder and Chilhood-onset schizophrenia: comorbid disorder or a Phenotypic variant of a very early onset illness? Biol Psychiatry 2004; 55: 989-94. 8 Manzano y Palacio-Espasa Estudio sobre la Psicosis infantil Ed. Cientificomdica, 1984.
7 Sporn A, Addington AM, Gogtay N, Ordoez AE, Gornick M, Clasen L et
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La fenomenologa nos permite plantear entonces, que en la psicosis habra fenmenos delirantes mientras que en el autismo encontramos fenmenos de repeticin. En el psictico, lo imaginario y lo simblico del lenguaje ya estn desarrollados en el momento de su desencadenamiento y por tanto se podran utilizar elementos de ambos registros para el autotratamiento delirante, en el autismo no. Sus manifestaciones pueden encontrarse ya desde el nacimiento o en un periodo (primera infancia) en el que lo imaginario y lo simblico todava no se establecen para el sujeto. Por eso la autocuracin que intenta el autista se apoya en los instrumentos que tiene el nio pequeo para autoconsolarse y tranquilizarse, medios arcaicos como el ritmo, la repeticin que evita cada novedad, el balanceo, las ecolalias..., en los cuales los elementos discretos, por lo tanto simblicos, se combinan para construir una alternancia, son la base de la estructura de los simblico. Di Ciaccia dice no se trata de un mundo regido por el Nombre del Padre sino de un mundo regido por la estructura elemental de lo simblico (...)Esta regulacin simblica mnima se introduce por cierto manejo que el nio aplica a sus objetos. Concretamente, se trata de intentos de construccin, hechos por el nio autista, en los que lo que es del orden significante lo ms y lo menos, el ir y venir, el abrir y cerrar; resumiendo, un golpeteo en dos tiempos es aplicado de manera automtica al objeto que le es propio, al objeto que tiene siempre consigo, o tambin a cualquier apndice que es funcionalmente parte de su cuerpo9.
Como bien revisa Egge, los primeros postfreudianos que se ocupan de la infancia tratan de buscar el fundamento del sujeto, el origen que causara su desarrollo, pero a partir de Abraham se pone el acento en la cronologa de los estadios evolutivos y la relacin madre-nio. Lacan sin embargo seala que, a nivel estructural, el nio se encuentra en posicin de objeto de la madre y solo despus logra pasar de la posicin de objeto a la de sujeto. As pues la posicin inicial de todo ser humano, ser objeto del Otro, se vuelve el emble-
9 citado por M Egge, ibid. pag.. 80.
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ma de la estructura psictica. A nivel simblico, el psictico no est separado del Otro. Por lo tanto para todos, inicialmente no hay sujeto, para que lo haya es necesario pasar por el Edipo (...). Si en la neurosis algo en la actuacin de este proceso anduvo un poco torcido, y por ese motivo produjo sntomas (...) en la psicosis no hubo inscripcin en el Edipo.10
Las psicosis infantiles se caracterizan por una gran desconfianza hacia el mundo exterior. En el autismo infantil precoz esto puede ya observarse desde los primeros meses de vida y empujar al nio a crearse un mundo sin recurrir a nadie ms que a l mismo. M. Egge sostiene que en esto se muestra que tambin en el autismo encontramos la insondable decisin del ser (J. Lacan, Discurso sobre la Causalidad Psquica, en los Escritos), si normalmente los nios confan en el Otro, en las psicosis esto no sucede.12 Jean Claude Maleval publica en 1998 Del autismo de Kanner al sndrome de Asperger, en donde trata de extraer la especificidad del autismo concretndolo en:
En la primera enseanza de Lacan, la de los Seminarios I y II, se elabora tericamente la distincin entre el otro, que el nio descubre como un igual en el estadio del Espejo y el Otro de la palabra, red simblica que reconoce al sujeto distinguindole. En esta poca de su enseanza establece la preponderancia de lo simblico sobre lo imaginario a travs del Otro de la palabra, el Otro que reconocindonos nos hace acceder a lo que Lacan llama la dialctica de la intersubjetividad.11
1. La carencia de S1, carencia de la identificacin primordial al principio de una perturbacin persistente de la enunciacin.
10 M. Egge ibid. pag.. 81. 11 M. Egge, ibid. pag.. 97. 12 M. Egge ibid. pag. 116.
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2. Una defensa original, que toma apoyo sobre un objeto y permite localizar el goce en un borde protector. El objeto puede tomar diversas formas (mquina de apretar de Grandin, compaeros imaginarios, animales...) pero todos funcionan en su dimensin del doble.
Esto coincide con las hiptesis de los Lefort, pero el mismo Maleval seala dnde discrepa con ellos13 y es en la naturaleza de la defensa autstica: cuestiona que el hecho de que Marie Francois (nia autista de 30 meses) en la primera sesin quiera pegar a Rossine Lefort fuese, como ella interpret, manifestacin de la relacin destructiva ante el Otro que estara en la base de la estructura del autismo (o ella destruye el mundo o el mundo la destruye a ella). Y plantea que la transferencia es posible en el sujeto autista, por lo que su ausencia no es una caracterstica de su estructura. Esto se pone de manifiesto en los casos. Donna Williams est en tratamiento con una psiquiatra, busca complacerla, funciona para ella como un espejo...; Un adolescente con diagnstico de Asperger de mi consulta pregunta en todas las sesiones qu opino sobre lo que sucede, cmo debe hacer con determinados obstculos con las chicas, qu pueden haber pensado ellas de tal o cual actitud suya... De esta forma Maleval llega a la conclusin de que el doble del autista le permite a veces construir un otro de suplencia por mediacin del cual llega a una compensacin difcil de la carencia de identificacin primordial y de las perturbaciones de la enunciacin. Y aade que el autista es un sujeto para quien la alienacin estructuradora del ser en el lenguaje constituye la mayor dificultad, pero que dispone de capacidades para remediarlo al tomar apoyo en un doble del que sabe a veces extraer mltiples recursos. En relacin a la cuestin del diagnstico diferencial que hoy me convoca, Maleval distingue al autismo de la psicosis pre-
13J.C. Maleval. De la Psicosis precocsima al espectro del autismo, Freudiana 39, 2004, pp. 97-127.
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En cuanto al tratamiento y a partir de lo planteado, Egge dice14: Si en un psicoanlisis los principales actores convocados por el sujeto a su pequeo teatro personal son la madre y el padre cmo hacer con alguien que no quiere saber nada del Otro? cmo transformar el mtodo psicoanaltico para adaptarlo a las exigencias del nio psictico?(...) Se trata de construir artificialmente algunos puntos de referencia que, colocndose como tercero, puedan abolir la dualidad persecutoria, demostrando que nadie puede hacer lo que quiere con los nios puesto que cada uno debe obedecer la ley de un tercero. (...) As se puede constituir para el nio un Otro regulado en quien l pueda encontrar su lugar. (...) Slo si encuentra una tranquilidad en el Otro, el nio, en vez de defenderse contra un mundo peligroso, puede empezar a constituirse un universo a su alcance que le permita insertarse en el lazo social. Las preguntas del analista son ms bien solicitudes para garantizarle al psictico el lugar del que sabe. El analista pregunta, no sabe, no es persecutorio, y el sujeto le explica el funcionamiento de su mundo, y de ese modo aade una pieza al mosaico de su construccin. El analista no est en lugar de sujeto supuesto saber, sino de testigo, de secretario del alienado (Lacan, Seminario III). Con el Lacan de la enseanza ulterior el analista toma un papel ms activo, en el sentido que da al sujeto una posibilidad de puja de su palabra, ofrece instrumentos de construccin, a travs de las preguntas y propuestas que tiene en cuenta, de todos modos, que el saber est siempre de parte del sujeto. sa es su finalidad, como dice Miller, crear sujeto.
cocsima o de la ms grave de las psicosis para decir que es una forma original... (de psicosis) asociada siempre a dificultades cognitivas y a dificultades en la expresin de los afectos de la cual todava queda precisar su especificidad y el tratamiento ms adecuado. Y propone incluir las formas extremas y discretas del trastorno (Asperger, alto funcionamiento...).
14 M. Egge ibid. Pg 119.
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Las dos hiptesis de Lacan respecto al autista son:
1. El nio autista tambin est en el lenguaje, a pesar de que a menudo no hable. 2. El lenguaje del nio autista es algo cerrado, no hay demanda al Otro, hay confusin entre sujeto y el Otro, no hay discurso.
La condicin del Sujeto S (neurosis o psicosis) depende de lo que se desarrolla en el Otro A. Lo que se desarrolla es articulado como un discurso15. El sujeto nace en el campo del Otro, con el que mantiene una relacin diferente segn la propia estructura: neurosis o psicosis. En la neurosis, el sujeto se constituye a partir de las dos operaciones de alienacin en el Otro y separacin del Otro. En esta segunda operacin se produce un vaciamiento de goce que se condensa en el objeto a. Las psicosis infantiles, en cambio, carecen de esas operaciones y el campo del Otro coincide absolutamente con el goce, con la pulsin de muerte. Cmo constituir para estos nios un Otro regulado que le permita acceder a producirse como sujeto? Hemos de hacer una oferta que tenga efecto de pacificacin y comprobar que los muros alzados por el autista contra la intrusin del mundo externo se hacen ms permeables. Por ejemplo cuando en la entrevista con un nio, usando la meloda que l insistentemente canta para eludir mis preguntas constato que por fin me mira y sonre. Esto indica que en el autismo el Otro no est forcludo como tal, pero est negado, excludo.
La causalidad del autismo est relacionada con la falta de agarre simblico del nio a su Otro, ya sea porque el nio est tomado como objeto del Otro como se ve en el caso del nio de una madre psictica o porque el nio no logra, a pesar del ofrecimiento de los padres, que para l es difcil de interpretar o incluso falto de sentido, salir de su estado de objeto.
15 J. Lacan. De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. Escritos 2. Ed. Siglo XXI.
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El acto de reconocimiento de un sujeto pasa a travs de la palabra: t eres mi hijo, acto simblico por excelencia. El sujeto desea ser reconocido por el Otro, que le da su sitio. En cambio no sucede as con el psictico en general y, de manera ms evidente, con el autista. Esto no quiere decir que el Otro est excludo estructuralmente, pero lo est funcionalmente. En la posicin autista no hay ningn tipo de alienacin en el Otro. De hecho el autista trata de hacer todo solo y de no recurrir nunca al Otro. Pero que este Otro exista est comprobado por el hecho de que en cuanto el nio encuentra un otro regulado su rechazo se hace cada vez menor.
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Fernando Martn Aduriz El Otro nio al que nos dirigimos, a quienes queremos tener como interlocutor, es un nio sujeto, nunca un objeto de entrenamiento. Tiene algo que decir, aunque no hable. El nacimiento de El Otro nio que tiene lugar en la ciudad de Vigo, este 3 de octubre, es una apuesta por comunicar con nuestros colegas, con los padres, con los actores educativos, y aceptar que hay otra posible manera de trato con un nio. El Otro nio al que nos dirigimos nos escucha, porque ha visto nuestra especial posicin de escucha. An cuando no se dirige a nosotros, nuestro campo de accin en el campo de las psicosis infantiles y el autismo es posible porque aprendimos de Lacan que finalmente tenemos algo que decirles1. El silencio como hbitat natural Un caso especial son los nios que no hablan, los nios mticos, los nios que han hecho del silencio2 su hbitat natural. Pero toca demostrar que si somos capaces de crear la atmsfera adecuada en nuestras instituciones y en nuestra prctica clnica, ese silencio puede ser quebrado. La fragilidad de
1 LACAN, J., Conferencia de Ginebra sobre el sntoma, Intervenciones y
textos, Manantial, Buenos Aires. 2 Hay, como se sabe varios tipos de silencio, que como en la escritura musical gozan de diferente calificacin. El silencio de los nios mticos no le entendemos de la especie taceo o silencio elocuente, y no de la clase sileo, que es el silencio que no dice, el silencio mortal.
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estos nios para quienes la palabra duele exige nuestra prudencia, nuestra ausencia de formas imperativas, de pedidos, a la vez que de una firme orientacin de nunca abandonarles, nunca tirar la toalla.
Como partenaires del sujeto autista, la dimensin de nuevos socios, nos obliga no slo a salirnos de toda reciprocidad imaginaria, sino a saber permanecer fuera de la funcin de la interlocucin.3
Pondr un primer ejemplo, ya paradigmtico para mis amigos y colegas ms cercanos. Se trata de un suceso que me aconteci cuando empezaba a trabajar, y era un joven maestro de la escuela pblica, un profesor de EGB se deca entonces, recin aprobadas las oposiciones y en un destino provisional. All entabl amistad con una profesora de Educacin Especial que se prest a que un psicoanalista amigo enviara a un autista mtico, en tratamiento, un nio con muchas estereotipias, dancing, y rituales clsicos. La integracin se realiz no sin vicisitudes, pues nada ms llegar al patio del colegio cada maana, Ismael, de 9 aos, haba de recorrer la cancha de baloncesto pisando su lnea pintada en el asfalto del patio, y rasgar un par de folios en mi clase de 5 de EGB donde era un actor muy aplaudido4 hoy retroactivamente s que sus esterotpias eran su intento de vaciamiento de goce de un cuerpo invadido por ese goce. Nunca me hablaba, aunque yo saba que me apreciaba, pues cada maana su madre o su hermano mayor le llevaban hasta mi coche y los dos solos, juntos, hacamos el recorrido hacia el cole. Una maana me detengo ante un semforo en rojo, Ismael va en el asiento de atrs, como alguien importante, y yo soy su chfer. Doy un cabezazo, me quedo adormilado. De pronto,
3 Ver LAURENT, , Reflexiones sobre el autismo, en Hay un final de
anlisis para los nios, DIVA, Buenos Aires, 1999, p. 163. 4 Es decir, la voluntad firme de que nada se mueva, de que el mundo est exactamente en su lugar, que no haya el menor deslizamiento metonmico, del que se ve el precio cuando se instaura. La voluntad de que nada se mueva produce la crisis cuando algo del mundo no est ms en su lugar, el orden del mundo es afectado. Ver LAURENT, , Reflexiones sobre el autismo, en Hay un final de anlisis para los nios, DIVA, Buenos Aires, 1999, p. 159.
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Ismael, en la nica ocasin en que le escuch una palabra me grit: Verde!! Ismael, pudo hablar, porque yo me haba dormido. Retroactivamente, ese episodio he podido retraducirle: solamente cuando el Otro funciona como no perseguidor, cuando el Otro no impone nada, cuando el Otro sabe hacerse el muerto, cadaverizar su posicin en frase de Lacan, slo cuando el nio psictico, mtico se encuentra rodeado de gentes que no piden nada, l, que no hace demandas, entonces es cuando puede tomar la palabra.
De igual modo, Virginia, una nia autista a quien atend en mi consulta5, en otra ocasin en que su rutina me aburra, y vio que me medio dorma, me espet un clarsimo Fenando!, que pese a mis ruegos jams me repiti en aos. Esta misma nia, Virginia levanta la mano en una asamblea de la institucin, un centro de tiempo libre que dirigimos en los aos ochenta. Es mtica, y cuando habla, su jerga es ininiteligble. Pero ese da ha pedido hablar. Todo el mundo la escucha con atencin. Dice algo, y al final recibe aplausos. Sonre. Sin embargo quienes la conocemos, sabemos que no ha dicho nada. Que ha hablado porque ha visto hablar. Con tacto, esa noche antes de dormir, la hacemos ver nuestra desilusin con una frase no directa dirigida a ella: algunos hablan por hablar. Hablar por hablar! Cuando nos referimos a una nia mtica! Lenguaje y discurso Con ese ejemplo, podemos ver la diferencia para no confundir como hacen un buen numero de psiclogos y logopedas orientados por el conductismo lenguaje y discurso. Por supuesto que estn en el lenguaje pero no en el discurso. Incluso pueden ser nios muy verbosos. Hablan pero no dicen. Al da siguiente, emocionada, sale de nuevo a la asamblea: y su jerga sigue inteligible, pero esta vez transmite, produciendo lgrimas en algunos nios!
5 Aqu la produccin de un sujeto de palabra y que abandonara su terror a las puertas abiertas, o cerradas, pudo hacerse mediante la introduccin de un tercero con los tteres en los primeros meses de su anlisis a los 5 aos.
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Par Zubizarreta!, era una de las frases huecas de Jos Luis, un nio autista, de 10 aos. Pero ese lenguaje no deca nada. Simplemente repeta una expresin. Interpretacin en sesin Pero si hay un caso paradigmtico de trabajo analtico para romper el mutismo en un nio, el ejemplo nos lo proporcion un episodio con Jess, un nio mtico selectivo de 6 aos, con largos silencios que en el colegio son tratados con logopedia y que los psiclogos escolares entienden que le falta el lenguaje pragmtico. Pero el relato que hice de su infancia en una supervisin abri una luz: al parecer en su primer ao de vida viva en otra ciudad, y el padre haba narrado que cuando llegaba de trabajar a casa, los vecinos lo saban porque Jess dejaba de llorar. Este detalle me haba pasado desapercibido, pero mi supervisor se lanz como un guila al escucharle, y con rotundidad me dijo, dgale en una sesin, no hablas porque cuando an no habas cumplido un ao tu madre no te hablaba, y te dedicabas a llorar. No esper mucho, y en la primera sesin, como suele suceder cuando un control nos saca de la ceguera a que nos conduce nuestro propio fantasma con algn paciente, que no podemos esperar ms, le dije a Jess: No hablas nada porque te tiraste llorando un ao, ya que tu madre no te hablaba mucho, hasta que llegaba tu padre y empezaba la conversacin. El efecto fue inmediato. A las dos semanas en el colegio avisaron al padre de que Jess haba dado un gran giro que atribuan a los programas logopdicos y el padre lo comprobaba tambin en el parque y en casa. Esa interpretacin tuvo efectos instantneos, pero no todas lo obtienen tan rpido. Creo que se produjo en un momento transferencial donde haba dispersin transferencial, dos significantes que mi supervisor me haba insistido, para paliar los efectos negativos de una clnica donde el analista nico puede convertirse en objeto perseguidor, de lo que se desprende del acierto de la prctica-entre-varios. Mutismo y adopcin Hablar ahora de un tipo de mutismo hallado en algunos nios adoptados. Cuando la estructura es de psicosis, a la
adopcin y sus problemas de adaptacin en los nios neurticos habituales se le suma la dificultad de la fragilidad de una estructura en la que como sabemos hay notables fallas que se han ido compensando con suplencias varias. En general podemos decir que en un nio adoptado siempre aparece la clnica del pueden perderme?, es decir la pregunta por el autntico deseo del Otro. Por qu me han adoptado?, y por qu mis padres biolgicos me dejaron caer, fui objeto de desecho para ellos. Es el caso de Ivn, un nio ruso de 10 aos. El mutismo de Ivn es un mutismo selectivo y temporal. Fue adoptado a los 5 aos, y tres aos ms tarde diagnosticado de hiperactivo, y en tratamiento con metilfedinato, pone su fragilidad de manifiesto con dos fugas al comienzo de su tratamiento psicoanaltico, precisamente recomendado por los psiclogos cognitivo conductuales que no pueden penetrar en su muro de silencio. Una breve indicacin del motivo de sus fugas le empieza a dar el permiso para hablar en las sesiones. Ivn se fuga para reencontrarse con el nio solitario, beb solitario que fue. Por eso se suelta de la mano de su abuelo o de su madre, y vagabundea por la ciudad, acude a los alrededores de un cementerio, busca gatos, todo ello indicios del orfanato donde vivi los primeros cinco aos de su vida. Ivn poda estar sesiones enteras en silencio si no fuera porque encontr la frmula para hacerle rer y es actuar en espejo con l, momento a partir del cual me propone juegos y me habla de sueos o de actividades hechas, un mnimo para funcionar. Es decir se trata de introducir un tercero entre el sujeto y su Otro, y viene a sesin mediante la imitacin que hago de l, en una accin de ventrlocuo que le hace ver que hay una diferencia entre el Ivn que los dems nos imaginamos que es y l mismo, o si se quiere la misma funcin que ejecutamos cuando le pregunto algo va su madre, tipo hoy viene Ivn como una moto? y es l quien contesta rpido-. Es entonces cuando ponemos el cuerpo, esto es, cuando nos prestamos a las bromas, a las tomaduras de pelo. Al ser una adopcin monoparental, su silencio es roto cuando imagina el nombre de mi novia, que calcula es el mismo que el de su madre adoptiva. Este intento de triangulacin, de edipizacin, es dbil y choca con la imposibilidad real, con el tiempo de prescripcin y su deci-
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sin insoldable de permanecer en los mrgenes, y de apoyarse en las figuras de la potencia especialmente Spiderman y del ejemplo y la muerte especialmente Jesucristo. Mutismo y Asperger Arturo es un joven de 17 aos diagnosticado de sndrome de Asperger. Su habla, escasa, busca un acuerdo rpido, y una evitacin permanente del conflicto. Funciona por intereses cambiantes pero que agota, llegando a ser un especialista autntico en las materias en las que profundiza. Dinosaurios, series de televisin y la Semana Santa han sido algunos de sus patolgicos estudios concienzudos. Ese mutismo selectivo tiene que ver con esos intereses que dominan su jornada. Pondr un ejemplo. Me le encontr una noche viendo fuegos artificiales en la calle, y tras dudar, sorprendido de que los psicoanalistas salieran a la calle y no formaran parte de la decoracin de la consulta, se acerc para darme un abrazo. Me extra que no mencionara el tema actual de inters, escogido por razones transferenciales, como mis colegas reconocern enseguida. Como permanec cerca, a los diez minutos de nuevo se acerc y despreciando a las otras personas con las que yo estaba, comenz una conversacin llena de tpicos. Me extra que no mencionara el asunto estrella de esta temporada. De modo que se sent en el suelo a mi lado, y lo solt: Sabes algo de Ribery? Efectivamente, el Real Madrid, los fichajes y la nueva liga centran su atencin exclusiva, vive para ello las 24 horas, conoce las pginas web especializadas, y me trae el Marca, como la nueva Biblia de cada da. Su mutismo no es tal si no se corre el peligro ante l de cambiar de tema, pues ya se habr descubierto que el tema elegido en cada temporada es la coartada perfecta para que Arturo no se lance por sendas desconocidas, que hay que introducir en su conexin al tema central. Por ello, las chicas han podido pasar a formar parte de nuestras conversaciones como efecto colateral de hablar de la belleza o no de las novias de los jugadores del Real Madrid. Psicosis infantil no tratada Era tan evidente que en la primera entrevista con un chico
de 13 aos, acud enrabietado a la sala de espera y les espet a los padres: Por qu no me le han trado antes? Fue un arranque de narcisismo que no me he permitido nunca, un hpax como dicen los lgicos, pero un torrente de verdad. Un ao de terapia sin hablar al psiclogo fue suficiente para Alberto y sus padres. El psiclogo dimite, pero ese mutismo de Alberto a los 13 aos no era cerrazn ni coraza, sino la mejor prueba de su agitacin interior y de sus miedos a no ser escuchado o las burlas de sus expresiones e ideas, que desaparecen por completo como temores infundados en una accin conjunta con los padres, pacto que realizamos con una clusula muy especial: escuchar sin manipular, sin engaos, sin objetivos escondidos. Su psicosis infantil no haba sido tratada con la excusa de que era un problema de dficit de atencin. No importan los estudios, ni importa el tiempo cronolgico. Hoy, siete aos ms tarde, Alberto trabaja, conduce, sale con amigos, y no para de ocupar sus sesiones en sus relatos acerca de sus ocupaciones. El mutismo y los tics, desaparecieron con una receta muy singular, en este caso. Hablamos al principio por gestos, por muecas, apenas una palabra. As durante dos aos. Hasta un momento clave. Denuncian los padres un maltrato escolar, una agresin y malos tratos psicolgicos, y decido testificar en un juicio. En la espera, durante cuatro horas de reloj, en un juzgado de menores, Alberto me habla como quien lleva aos de retraso. Ese da marc un antes y un despus, lo que demuestra que el psicoanalista de nuestro tiempo o inventa o ser un fsil, un amable recuerdo de tiempos pasados. El invento de la prctica-entre-varios y de las instituciones que se estn creando para dar la palabra a los nios psicticos y autistas es el ejemplo princeps de nuestra inventiva. Qu es hablar? Entonces con este paseo por las vietas clnicas de nios autistas, psicticos y Asperger hemos podido comprobar cmo hablar con un nio mtico que a su vez es frgil, es psictico o autista, requiere de encontrar la puerta de entrada, requiere de no situarse como objeto perseguidor que busca gozar de algo de l, requiere de la pantomima o del propio mutismo si fuera necesario, incluso de hacerse el muerto o el dormido, o el desinteresado, requiere de no senPrimer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009 407
Hablar no es entonces forzar un aprendizaje mediante la logopedia. Heidegger en De camino al habla dice algo muy enigmtico, tanto como el silencio elocuente de los nios mticos psicticos. Dice que En su esencia el habla no es ni expresin ni actividad del hombre. El habla habla6. Y tambin que el habla habla en tanto que son del silencio.7 El habla que nos importa es el habla plena, el habla que sirve para decir, an cuando no se utilicen palabras. Es por eso que la frase de Lacan, cundo se ver que lo que prefiero es un discurso sin palabras?8 toma todo su valor y nuevamente, como tantas veces nos muestra en su enseanza, un chispazo as nos saca del atolladero.
tirse el nico para establecer transferencia, dispersar la transferencia, usar de la transferencia para dispersarla en otros actores intervinientes. Y esta funcin la podemos hacer en una institucin en la que trabajamos varios y sumamos nuestras prcticas hacindonos responsables cada uno de los efectos que provocamos en el nio, o inventamos frmulas de entrada de otros, apoyo en terapeutas colaboradores auxiliares, acompaantes teraputicos, cuando nicamente tenemos nuestra consulta y nuestra hora de terapia.
6 Ver HEIDEGGER, M, De camino al habla, p. 17, Del serbal, Barcelona,
1987, p. 17. 7 Id. P., 8 LACAN, Discurso de clausura de las Jornadas sobre las psicosis en el nio, El Analiticn, nm.3, Fundacin Campo Freudiano, Barcelona, 1987, p. 15.
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Jos Manuel de Manuel Despus de llevar trabajando ms de nueve aos con presos de macro crceles de Castilla y Len, pero principalmente de la situada en Palencia creo que me hubiese sido ms fcil hablar del mundo de la crcel en general o bien de algunas de las particularidades que como institucin peculiar y singular all acontecen; o bien de los sntomas que produce en los sujetos, o de la soledad, o del miedo, o de la agresividad que se produce dentro de los mdulos. Sin embargo con frecuencia suele ocurrir, cuando uno tiene la suerte de ser invitado a un evento as, que el ttulo te le den, o te circunscriban el tema del que hablar, como ha sido mi caso y es aqu donde empiezan los problemas para el que en estos momentos habla, puesto que infancia, psicosis y presos adultos son tres significantes que si bien a priori se presume fcil para conectarlos,( por los menos de forma intuitiva) la realidad para m es muy diferente por diversos motivos, pero principalmente la dificultad estribara a la hora de establecer un diagnstico y mucho ms cuando este es el de una psicosis de las denominadas ordinarias, circunstancia que es ms que extraordinaria para mis conocimientos. El otro hndicap con el que me encuentro a menudo, es la dificultad de conocer datos de la infancia, juventud de los sujetos con los que trabajo (presos todos ellos) puesto que cuando entran en contacto conmigo, (o con la institucin para la que yo trabajo) es bajo el significante reinsercin o para ser ms exactos, adecuacin a la vida en libertad (desde luego evitar hacer bromas sobre cmo entender la vida en libertad, pero la expresin da mucho).
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Para la mayora de ellos su historia comienza y finaliza en el delito que les llev a la privacin de libertad. No s si rehyen o no de su pasado, pero sin son recelosos a la hora de hablar de su vida, de su pasado. Basta con pagar el precio y que dar en paz. Me dicen muchos con los que he entrado en contacto, estableciendo unos barrotes ms en su vida y no dejando ver nada de ellos. Es tanta la transformacin que sufren, el estres al que se ven sometidos, la tensin que da a da soportan para sobrevivir, que no saben y no quieren hablar de otra cosa que del mundo carcelario. A veces pienso que se les ha borrado la otra vida, esa que uno intuye que debi ser mejor a tenor de lo que cuentan de su paso por el centro penitenciario y que sin embargo esta chapada a cal y canto, por utilizar una expresin taleguera propio de estos sujetos. A modo de adelanto, y para ir centrando el tema, pienso que el hecho de no haber tratado la psicosis en edades tempranas, ha tenido como resultado, el hecho de estar encarcelados, hecho este, que a veces ha constituido un mal menor, si tenemos en cuenta las consecuencias que poda haber tenido tanto para l, como para los que le rodean, la cuestin de una ausencia de tratamiento. Slo los datos oficiales, desvelan que el 8% de la poblacin reclusa tiene una enfermedad mental grave y el 40% tiene trastornos mentales y de personalidad. A estos datos demoledores ya de por s, habra que aadir aquellos sujetos que no han desencadenado una psicosis, pero que poseen una estructura psictica, es decir aquellos sujetos que los efectos de la forclusin, delirios y alucinaciones, se traducen por signos ms discretos, fenmenos elementales a veces nfimos, desconexiones sucesivas con la familia y el entorno, con las relaciones sociales, con el mundo, sujetos relacionados con un cuerpo que no est armado por un sntoma. Muchos de los presos con los que trabajo, no han sido tratados nunca pese a presentar serios sntomas de conducta o consumir drogas o bebidas alcohlicas desde edades muy tempranas, (en ms de una ocasin antes de los 7 aos ya fumaban y beban). Nunca visitaron un psicoanalista, o un psiquiatra o alguien que pusiera fin a su sufrimiento. Sin
embargo desde muy pequeos estuvieron en manos de distintos profesionales que se pasaban el problema como si de una pelota de tenis se tratara, y as pasaron por asistentes sociales, profesores, directores de centros escolares, jefes de estudio por no mencionar a jueces y abogados de oficio. Ya mostraban conductas disruptivas desde las primeras etapas escolares y sobre todo una especial dificultad a la hora de relacionarse. El nico mtodo educativo que se les aplic a la mayora, con los que yo he podido hablar de una forma ms cercana, no fue otro que el mtodo conductual, o dicho de una manera mucho ms vulgar pero no por ello menos real: paliza tras paliza, castigo tras castigo. Era la forma que sus progenitores y educadores encontraron para conseguir cortar de raz la conducta indeseable. Sujetos en los que los sentimientos de identidad y existencia han sido desmantelados o no construidos. Sus vnculos varan entre la acuciante necesidad del otro y el desprecio, la vergenza, la ira o el alejamiento. La capacidad para reflexionar est perturbada; lo impensable salta al acting o a las expresiones del cuerpo.
Quiero presentar el caso de dos personas con las que ha trabajado muy cerca en estos ltimos meses. El primero es un hombre de unos 50 aos, melillense de nacimiento. Nunca le gust la escuela. No le gustaba estar con otros nios. A los cinco aos ya haca novillos, pues no poda soportar estar encerrado en una clase. Le pregunt si nadie le echaba en falta. Me respondi que nadie le reclamo. Mi madre creo que no deca nada para protegerme, pues as evitaba que mi padre me pegara. A penas aprenda nada porque le costaba mucho. Todo lo justifica por el hecho de ser una persona nerviosa, no poda estar quieto (en este punto tengo que decir que son muchos los que me han dicho lo mismo, que la ansiedad, los nervios). Cree que tena algo en la cabeza que no le dejaba pensar, por eso era mejor estar de un lado para otro, hecho este que le ha llevado a ser una persona errante 30 aos. Nunca aguant ms de tres meses un trabajo. A los 8 aos su padre lo colg del techo por los pies y le tuvo as todo un da, porque le haba pillado ebrio. No s porque beba, creo que era un juego de nios. A los diez aos entre de pinche en un restaurante para lavar platos. Todo mi afn era probar que beban los adultos, con lo que yo me beba los sobrantes de los vasos que llegaban a la pila.
Estuve ebrio 20 aos seguidos. Nunca pude hablar con mi padre, aunque creo que a su manera el me quera. Me arrepiento del dao que les he hecho, pero muchas veces no saba ni por qu haca las cosas, como cuando me encabezon en conducir el coche de mi hermano con 16 aos. Estaba ebrio, le quit las llaves cuando todos dorman y me fui a probarlo por la ciudad. Lo estrell al poco tiempo, no me mat de milagro. Mi madre en aquella me tap, porque sino mi padre me hubiera matado. Al final me march de casa, pues les haca sufrir demasiado. Ha salido de permiso penitenciario con nosotros ya en 6 ocasiones. Desde el primer da, mi trato con l fue muy cercano, como si se tratase de la familia. Siempre alegre, me permit el lujo de intimar con l, de ofrecerme, e incluso le hice partcipe de alguna decisin que deba tomar entorno a la organizacin de la casa donde sala de permiso, pidindole su opinin. Hice esto, porque desde el primer da me pareci una persona melanclica (no en el trmino psicoanaltico, aunque bien poda serlo), triste, apartada y sent la necesidad de compensar. El empez a despertar a valorar el acercamiento, las bromas, el humor e incluso la confianza con la que le tratbamos. Pero fue a raz de un equvoco cuando su actitud y su forma de enfrentarse a la vida han cambiado. Estando de permiso la polica le detuvo por error dejndole en los calabozos de comisara. Por azar me enter de lo ocurrido y fui a comisaria. A los policas que estaban en ese momento de servicio, slo les falt rerse de m por defender a un delincuente. Yo me indign muchsimo, haciendo llamar a una persona muy importante de la comisara. Mimun interpret que yo fui ex proceso a salvarle, a defenderle puesto que l era lo suficientemente importante para montar toda esa trifulca. Dos das despus de este hecho me dijo que la vida se le haba hecho muy larga hasta ahora, pues haba sufrido mucho por su inconsciencia y su irracionalidad. No s por qu razn siento que ahora me ha entrado la razn. Creo que nunca he sido consciente de la realidad, que nunca me lo haba pasado bien, me he hecho mayor a tiempo: al fin y al cabo me ha ocurrido en la mitad de mi vida. Me sorprendi ya que en la actualidad tiene 56 aos. As que pens eso si es esperanza de vida!)
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Ha salido varias veces ms despus de este suceso. Verdaderamente existe un cambio impresionante. Est ilusionado en buscar un trabajo e incluso le gustara ser padre (aunque realmente ya lo es aunque no haya ejercido nunca de ello, dato que obvia cada vez que se refiere a este hecho). Para finalizar este caso, decir que como a Mimun a muchos nios nadie les ofrece garantas de supervivencia, ni expectativas de futuro. Apenas pueden esperar nada de los otros; por eso no confan en nadie y toda su vida se torna fragilidad, puro interrogante y todo se les convierte en lucha cotidiana para sobrevivir. Su experiencia y memoria estn teidas por ese esfuerzo.
Algunos de estos sujetos, como el caso expuesto fueron abandonados ya de nios al azar, sin proteccin alguna, sin que nadie les hiciera caso, educados con desidia, con violencia, sin preocuparse de sus necesidades. No pocas de estas familias convivieron con la creencia de que los hijos se cran solos y son ellos los que tienen que ser fuertes; que no hace falta nada. Son los hijos de la calle, aunque no slo es exclusivo de estos. Necesitan ser algo, hacerse or, que alguien le invista con signos narcisistas, pues en cualquier caso es mejor ser un delincuente, que no ser. Identificarse a alguien para el otro llevarn a tener que realizar permanentes hazaas que demuestren lo opuesto: una autovaloracin que resulta siempre imposible. La hiperactividad ansiosa muestra el temor por la pasividad vivida como muerte. Si consideramos la psicosis como una defensa que el sujeto hace efectiva, tambin implica atribuirle una participacin a la hora de buscar el remedio. Algunas de estas soluciones segn he tomado del profesor Jos Mara lvarez (presente entre nosotros) son la identificacin y la suplencia. Muchos de los sujetos con los que trabajo buscan una identificacin como recurso para frenar el desencadenamiento y esta es a travs del delito. El segundo sujeto que he escogido para estas jornadas tiene que ver precisamente con este mecanismo, segn mi punto de vista. Identificndose al delincuente o al presidiario. Posiblemente tambin haya muchos donde la suplencia sea la forma que han encontrado para no desencadenar, pero resulta ms difcil a la hora de diagnosticarlo y ms para un nefito como yo.
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Se trata de un italiano, de 40 aos de edad aproximadamente. Ha salido con nosotros con permisos extra carcelarios ms de 2 aos. Su historia, tambin es una historia de soledades, a diferencia del anterior caso, el nunca sinti nerviosismo, ni tuvo nunca un ataque de ansiedad, sin embargo ya desde pequeo le gustaba andar solo. Nunca tuvo amigos. De su familia se poco, excepto que sus padres se separaron pronto y tanto l como su hermana vagaron de casa en casa, pero siempre en la ms estricta soledad, ya que no s por qu razn los padres nunca estaban. (Supongo razones de trabajo). Siempre he desconfiado de todo el mundo. Cuando menos te los esperas hay alguien que te quiere joder. Desde bien joven se dedic a ir al gimnasio y hacer pesas. Su corpulencia verdaderamente impone. Esto solo es la fachada me dice, para evitar todo el da estar en peleas, pero no vale de nada si luego te acobardas. Yo siempre he pegado el primero. Es una persona en este sentido con poco control. En prisin no ha dudado en pegar y golpear a todo el que se le ha puesto en el camino intentndolo perjudicar. Adems cont con el beneplcito de funcionarios que le protegan a cambio de favores (porque no callas a ese u aquel). No hablaba con nadie en la crcel, excepto con algn funcionario. Para l los presos son lo peor. Se tir todo ao sin hablar a nadie ni una sola palabra En una ocasin pens que alguien se haba chivado y estuvo realmente mal. En la calle mont una banda que atracaban pero era una banda poco al uso, pues apenas se relacionaban, hablaban o se gastaban el dinero juntos. Hasta en esto era raro y poco sociable. Slo se juntaban para atracar y ya. Uno de la banda se la jug y le quiso poner una bomba en el coche. Lo cierto es que cuando yo habl la primera vez con l, yo no saba todo esto, puesto que creo que me hubiera pedido una baja laboral por estrs de esas que se llevan tanto ahora. La verdad es que nadie quera estar con l, puesto que impona bastante. Yo por miedo y por ignorancia (todo sea dicho de paso) actu negando la mayor y haciendo como si no se tratase de un tipo tan duro y frio. Le incorpor en mis quehaceres, y mis rutinas con lo que yo sala a la calle con l, tomaba caf, le llevaba a los sitios a los que yo iba, etc. e incluso se lo present a algunos amigos y conocidos. Me di cuenta que su identificacin era la de tipo duro que nada le importaba. A l nadie le tosa y no importaba que sus huesos fue414 Primer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009
ran a dar a la crcel. Si tena que partir la cara a alguien lo haca y ya est. En principio le dije que haramos como si fuera mi guardaespaldas pero que no poda actuar a menos que yo se lo dijera. La verdad es que se lo dije en bromas haciendo uso del doble lenguaje pero l estaba encantado con ser importante para mi. Mientras ests conmigo, nunca te pasar nada. Al final hasta yo me lo cre. Ahora ramos dos tipos importantes andando por la calle. l por ser mi guardaespaldas y yo por tenerlo. La verdad es que funcionaba, el no paraba de hablarme de sus cosas de prisin, de cmo eran los presos, de lo que se merecan, incluso l mismo me deca que cuando entraba en la prisin no mereca nada por el hecho de ser preso. Intua que tarde o temprano lo de ser mi guardaespaldas no iba a funcionar; adems quera serlo a todas las horas y yo en mis ratos libres prefera y sin guardaespaldas. Se me ocurri para que me dejara un poco tranquilo y se relacionara con ms gente que fuera a un gimnasio que all se conoce a mucha gente (en realidad le dije a muchas chicas) y que poda decir, que era un representante, ya que estos viajan mucho y aparecen y desaparecen de las ciudades con cierta frecuencia. Pues bien para mi sorpresa, la persona dura, insensible y desconfiada, empez a descubrir otro mundo, el mundo que el mismo haba rechazado, el de las relaciones. En el segundo permiso y para el bien de toda la ciudad de Palencia y en especial para la ma se ech un rollete. Su vida se transform. Esta chica le llevaba con sus amigos, se empez a relacionar con la gente. Ahora se siente importante. Ha salido de la crcel y de momento funciona estupendamente. Estamos como dice Manuel Fernndez Blanco en la poca de los goces que prescinden del Otro y que borran, diluyen, las diferencias sexuales. Frente al objeto slo existen consumidores. El objeto tapa la boca, por eso los nuevos sntomas son mudos, y los goces solitarios proliferan de ah que lo que caracteriza al sujeto contemporneo es el divorcio del Ideal. Para concluir slo se me ocurre lo que en tantas ocasiones he escuchado en estos y otros encuentros la palabra como medio de curacin es nuestro mejor aliado pero sobre todo el tratamiento temprano, pues como hemos podido ver en los dos casos si hubiesen sido tratados o para ser ms exactos mejor tratados posiblemente no hubieran entrado en prisin.
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M Antonia de Miguel Si el trabajo analtico con nios ha planteado cuestiones desde que empieza a escribirse su historia, cuestiones cuyo eje central est en la particularidad de la relacin transferencial, que debutan con el debate interminable y casi prehistrico entre las dos grandes damas del psicoanlisis Anna Freud y Melanie Klein, el trabajo analtico con nios psicticos dobla la complejidad de las preguntas. La transferencia es una cuestin preliminar a todo posible tratamiento del nio, pero la transferencia es an ms una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis.
Empezar con el nio: el nio freudiano o el nio para el psicoanlisis - el Otro nio para tomar el trmino que nos convoca- es un sujeto del lenguaje tambin en el caso de que de l est desposeido, tambin cuando todava no lo ha adquirido un polo de atributos, tal es el sujeto antes de su nacimiento (y ser tal vez bajo su amontonamiento como se asfixiar un da). De atributos, es decir de significantes ms o menos ligados en un discurso... J. Lacan Observacin sobre el informe de Daniel Lagache (1960: 632). El nio para psicoanlisis es sin distinciones un sujeto de la palabra a quien el analista se propone escuchar. Freud lo sita como el primer investigador no en virtud de la maduracin de su organismo sino en virtud de su narcisismo cuestionado. El primer investigador, aadir, de la ausencia, de la ausencia del Otro, de la falta que marca su cuerpo cuando el Otro le falta, pero tambin del agujero que cava en el Otro cuando fantasea que puede faltarle. En el
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Seminario XI: Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanlisis (1964): J. Lacan hace un abordaje de la ausencia por la clnica; casi todo se juega en la clnica infantil en torno a la prdida y a la variacin gramatical del inconsciente que conjuga: puedo perder, puede perder, puedo- puede perderme? Cito textualmente a Lacan no podra expresarlo mejor es la leccin del 27 de mayo de 1964. Antes ya ha abordado al evocar la relacin del nio y la madre la clnica de la debilidad mental, la psicosomtica tan frecuente en la infancia, la psicosis tambin. Ahora, en este prrafo de esta leccin, metaforiza en torno a la carencia, la falta, la ausencia toda la clnica infantil y no slo la clnica tambin la psicopatologa de la vida cotidiana: los juegos de los nios, sus fantasias alrededor de la prdida, los cuentos de infancia que escenifican la variedad de esta prdida. Todo ello adquiere un sentido de uso clnico. Es un largo parrafo dedicado a la clnica infantil, a la relacin del sujeto al Otro, a la posicin que el sujeto tiene en el discurso del Otro que le antecede y de algn modo le conforma, dicho tambin de otro modo a la posicin en el deseo del Otro, nico lugar por otra parte desde dnde un analista puede intervenir. Lo dice de esta manera: En los intervalos del discurso del Otro, surge en la experiencia del nio algo que es radicalmente sealable me dice esto, pero qu me quiere?
En ese intervalo... se desliza, huye, como el hurn lo que llamamos el deseo. El deseo del Otro es aprehendido por el sujeto en lo que no se coge, en las faltas del discurso y todos los por qu? del nio dan testimonio menos de una avidez por la razn de las cosas, que de una puesta a prueba del adulto, un por qu me dices esto?.. que es el enigma del deseo del adulto... Y Cul es la respuesta del nio a ese enigma del deseo?: La puesta en juego de su propio deseo, De qu manera? con la fantasia de su desaparicin. El primer objeto que propone a ese deseo parental cuyo objeto es desconocido es su propia prdida Puede perderme? El fantasma de su muerte, de su desaparicin, es el primer objeto que el sujeto tiene que poner en juego en esta dialctica, y en efecto lo pone por mil razones lo sabemos aunque slo sea por la anorexia mental. Tambin sabemos que la fantasa de su muerte es comunmente esgrimida por el nio en sus relaciones de amor con sus padres (Lacan, 1964: 220). Podra
Aunque Lacan en este seminario se despega de los textos freudianos para construir su propia teora, aqu no puede ser ms freudiano. El nio del que nos habla es sin duda el nio que he nombrado como el nio freudiano.
estar mejor descrita la relacin del nio con la ausencia? Su falta, la falta del Otro es el eje de sueos, pesadillas, fantasias y juegos de infancia, tambin de multitud de cuentos infantiles. Sin pensarse faltando el sujeto no puede construirse, y esta es la imposibilidad del nio psictico y el horror o la indiferencia ante los signos de la presencia/ausencia del Otro, esta imposibilidad es tambin nuestra dificultad como clnicos y el verdadero pathos de esta enfermedad del sujeto.
Al nio freudiano se le puede seguir en sus avatares erticos: de amor deseo y goce desde Tres Ensayos de teora sexual ( S. Freud, 1905d ). Asombra su lgica aplastante en Sobre las teoras sexuales infantiles. (1908c ), la razn de sus sus interminables por qu? en el ensayo Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci. (1910c ), sus fantasias en La novela familiar de los neurticos (1909c [1908]), su lugar como objeto del deseo materno en los textos sobre el Complejo de Edipo o los de la Sexualidad femenina, todos ellos permiten pensar al nio en su relacin al Otro: como objeto de deseo, o en la relacin de estrago que supone ser el objeto que satura la falta.
En un momento determinado no siempre localizable en el tiempo hay algo que agujerea esa completud imaginaria y su majestad el nio se transforma como en los cuentos de infancia en un pordiosero preguntn. Los ms diversos aconteceres en torno al nacimiento o la muerte, los que se producen en relacin a la separacin o al exceso de cuidados desbordantes, hay tantos aconteceres como variedadades de la neurosis infantil y todos ellos pueden dar forma a la pregunta por el deseo y formalizar el sntoma.
Para el lector que se inicia en Freud es sorprendente encontrarse con esta tesis: todas las preguntas de los nios, la metonimia interminable de sus cuestiones se metaforiza en una sola: de dnde vienen los nios?: Del apetito de saber de los nios pequeos es testimonio su infatigable placer de prePrimer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009 419
guntar, enigmtico para el adulto mientras no comprenda que todas esas preguntas no son ms que circunloquios, y que no pueden tener trmino porque mediante ellas el nio quiere sustituir una pregunta nica, que empero, no formula... La investigacin se dirige a averiguar de dnde vienen los nios (Freud, 1910c: 73). S, es verdad que a los tres aos y an antes el nio investiga, que pregunta de manera interminable hasta el absurdo, pero no descansar facilmente con la respuesta porque la pregunta no tiene una fcil formulacin y est envuelta en la aparente bsqueda de una causa que no es la suya y la respuesta nunca alcanzar a dar razn del sentido de su causa: la causa de su venida al mundo. Su inters no esta enraizado en su madurez orgnica sino en su narcisismo, en el mejor de los casos, herido que le lleva a buscar en el Otro el sentido de su existencia, el lugar de causa qu l es para el Otro que le antecede. Ahora bien, el verdadero nio freudiano, el nio freudiano enfermo del smbolo, ese, lo encontramos en Ms all del principio del placer (Freud, 1920g ). Este texto es una joya clnica para los analistas, en especial para los analistas de nios, es uno de nuestros DSM, porque en l encontramos una clave para el diagnstico diferencial entre psicosis y neurosis.
Abrimos el texto de Ms all del principio..., tomo XVIII de las obras completas, en la edicin de Amorrortu,
1920: Ms all del principio del placer. En un texto, donde la clnica desborda la teora, Freud nos traslada hasta un momento de la infancia que nadie que haya estado con nios podr dejar de reconocer: es ese momento de curioso placer que ellos experimentan en la repeticin del juego hasta la saciedad, quizs no sea tan facil reconocer que el placer de la repeticin apunta a un ms all, apunta al goce que trata de refrenar:.. toda formacin humana tiene por esencia, y no por accidente, el refrenar el goce (J. Lacan, Discurso de clausura de las jornadas sobre la psicosis del nio 1968: 8). El juego es una formacin humana y el nio busca en l la creacin de un espacio, un lugar de separacin posible, dnde probar una y otra vez a ser separado del Otro.
captulo II pg. 14 y all est Freud observando a su nieto, un nio que todava no posee el dominio del lenguaje, ni la autonoma de los movimientos y que sin embargo juega y con su juego preludia la beneficiosa neurosis: tira sus juguetes y gozoso espera que se los devuelvan, deja que un juguete desaparezca y jubiloso lo reencuentra as hasta que finalmente se sustrae l mismo a la vista para aplaudir su reaparicin. Con la observacin del juego del carretel en Ms all del principio del placer Freud nos da un elemento diagnstico antes de que un nio haya formalizado un sntoma. El nio psictico no podr jugar con su ausencia, no al menos de la misma manera que aquel que preludia su neurosis infantil. Quien trabaja con la psicosis infantil continuada o eventualmente, en institucin o en psicoterapia, sabe de la indiferencia o el horror que supone para estos nios la contemplacin de su imagen en el espejo, de la indiferencia o del horror que supone los signos de la presencia del Otro, de la ausencia de una historia de infancia que permita localizar su particular encuentro con la falta, su neurosis infantil, de la mecanizacin de un cuerpo que no se ha investido libidinalmente y no puede buscar fuera de l, en el Otro el complemento que le falta.
Para el psicoanlisis la psicosis sin distincin es una enfermedad de la lbido: hemorragia libidinal, lbido homosexual rechazada, metonimia libidinal sin lmites, la enfermedad supone una ruptura del lazo con el Otro, el vector del deseo se ha cortado, el lenguaje que lo vehiculiza est severamente daado. El nio psictico como todo sujeto humano recibe la marca del lenguaje y se ve empujado a la simbolizacin imposible y esa es la gran fractura del sujeto de la psicosis su dolor intenso y la barrera que no todos los clnicos estn dispuestos a atravesar para escucharlos.
En un texto difcil pero de extraordinaria riqueza clnica: La psicosis en el nio, segn la enseanza de Lacan, E. Laurent recuerda que es porque el nio autista, como cada uno de nosotros, es hijo del logos, por lo que hace lo que puede para estar a su altura (1982: 22). Y est aqu evocando el caso de un nio autista tratado por Sami-Al, caso
Est es la potencia de la apuesta de Lacan en la psicosis, una sola causa el lenguaje, efectos diferentes. Esta es tambin su posibilidad: la cura por la palabra y la barrera, porque qu clinico no se pregunta cuando recibe a un nio psictico sobre la causalidad psquica de la locura, cuando se ha podido producir esa insondable decisin del ser ( J. Lacan: Acerca de la causalidad psquica, 1946: 89 ) de volver la espalda al efecto castrador del lenguaje? Que misterio envuelve la no se con que palabra nombrarla decisin, posibilidad para cualquier sujeto nio de distinguir entre las palabras que significan y las que no?, entre el ruido y las palabras de amor. Cundo cmo y por qu un nio puede volver la cara y fijar la mirada, reirse en respuesta al Otro que le canturrea, le gorgoritea, le habla mientras que otro nio no puede.
expuesto en el Congreso sobre psicosis infantil que Maud Mannoni convoca en 1968 y que Lacan clausura, teniendo en este discurso de clausura ya citado los analistas otra joya clnica. Este nio autista que se tapa las orejas para no oir dice Lacan est en el verbo, es hijo del logos: Pregunto a quien sea... si un nio que se tapa las orejas ante qu? Ante algo que est a punto de hablar a punto de hablarse no est ya en lo post verbal puesto que se protege del verbo ( J. Lacan, 1968: 11).
El nio psictico es un enfermo del smbolo, su cuerpo no ha sido marcado por la falta que el lenguaje introduce y todo su pattico esfuerzo est dedicado a conseguir hacer de ese cuerpo y sus partes funcin de rgano: intentar hacer funcin de un rgano cuando este no est en el discurso ( Eric Laurent, 1988: 21). De rgano lbido porque la lbido es un rgano que humaniza el cuerpo, que hace buscar una parte de s mismo fuera de s mismo, la condicin de la lbido es una sustraccin y esta sustraccin es la castracin, la castracin da sentido a las otras prdidas y funda la lbido como vector hacia el objeto: por esta razn se tapa las orejas para hacer de la voz un objeto separado que vehiculice las palabras no slo del goce tambin del deseo y del amor, no mira porque en la mirada del Otro no ha reconocido su cuerpo como cuerpo libidinal y como el nio del lobo caso de la analista lacaniana R. Lefort, del que hablar brevemente,
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trata de cortarse el pene, patetismo del intento de castracin real cuando la castracin no ha sido simbolizada.
El cuerpo es un regalo del lenguaje y puedo evocar aqu el caso de un nio con una fobia escolar, que deca me duele el pensamiento mientras sealaba su estmago y vomitaba cada vez que tena que separarse de su madre. Me dirn si esto no es cuerpo regalado por el lenguaje si uno puede hacer de cualquier parte del mismo un lugar de intercambio: de deseo, de goce, de sufrimiento con slo nombrarlo. Qu quiere decir hacer funcin de rgano?: es hacer funcin flica, hacer funcionar la falta como forma de intercambio libidinal con el Otro. Es toda la cuestin de la funcin paterna, la metfora paterna que no podemos dejar de lado en el trabajo con nios. En trminos freudianos es el Edipo. En el Seminario I, Los escritos tcnicos de Freud (1953/1954), Lacan aborda con decisin la psicosis del nio. En la sesin del 17 de febrero de 1954: 111, introduce el caso Dick de Melanie Klein y la del 10 de Marzo: 144 una extensisima leccin est dedicada con exclusividad al caso de Rosine Lefort, joven analista en aquella poca. Es el relato del tratamiento de un nio al que la misma analista llama el nio del lobo por ser este significante, locamente repetido, aullado ms bien el que parece nico para representarlo. Me detendr en este caso por ser una verificacin del hecho del psicoanlisis, una verificacin de la posibilidad del acto analtico en la psicosis, para el caso, de la psicosis del nio.
Qu encontramos en el inicio del relato: la locura, un cuerpo en el que el goce est sin amarras, as lo describe la analista: Desde el punto de vista motor... Desde el punto de vista del lenguaje... Desde el punto de vista del comportamiento... ( J. Lacan, 1953/54: 145/146).
Qu encontramos en el final: un dominio sobre ese goce que no estaba localizado a travs del significante, una humanizacin de este nio. La cura culmina cuando el pequeo Roberto adquiere figura humana. Al final est humanizado. Puede insertarse ms o menos en un lazo
social ( C. Soler: Rectificar al Otro, Estudios sobre las psicosis, 1992: 21) y escuchando a la analista separar una fantasia de muerte de lo real de la muerte, construir un a modo de realidad psquica, realidad en la que el deseo de alguna forma se inmiscuye. El trabajo con la analista le ha permitido hacer una separacin entre real y simblico R. Lefort lo presenta as: se aferraba a algo vivo y no a la muerte (Lacan, 1953/1954: 158) Cmo se obtiene esa transformacin?: Por la introduccin de un elemento nuevo, la analista. La presencia de la analista no slo presencia real sino lugar de la palabra. Cmo se despliega esa presencia? 1. Recoge con precisin extrema lo ocurrido en las sesiones: secretaria del alienado. 2. Por la transferencia, parte de una posicin transferencial, su transferencia, la de la analista al psicoanlisis.
3. Por la docilidad, la receptividad total a la pantomima (expresin usada por J. A. Miller en comentarios al caso) del paciente, porque para el caso este es el material, el comportamiento del paciente que la analista le va devolviendo en palabras.
4. Por el don, don de amor de ternura. Da su cuerpo y recibe, recibe el cuerpo del nio: consiente en soportar el cuerpo a cuerpo con el nio (C. Soler, 1992: 28). A este prstamo el paciente se hace capaz de responder y todas las as llamadas fases del desarrollo libidinal son puestas en acto: lo oral, lo anal, ms dramaticamente lo flico con el intento de castracin en lo real: (una noche el pequeo Robert intenta cortarse el pene con unas tijeras de plstico) dndonos asi el paradigma de la necesidad para el hijo del logos de poner en acto la castracin, y el dramatismo de este acto cuando la castracin no ha sido simbolizada.
5. Regularidad, presencia reglada por el marco que se le da a las sesiones, introducida a pesar del caos que envuelve a este nio y a la vida en la institucin: la analista es la que
siempre vuelve eso es lo que R. Lefort le dice a su paciente: que l sabe que ella vuelve siempre y es una de las ms hermosas expresiones sobre el lugar del analista en esta cura. An antes de esta regularidad, la analista le ofrece una mirada, una mirada silenciosa a un nio al que mirar produce horror: este nio inmirable ve una mirada que se posa sobre l en silencio, entendida esta mirada como una oferta, la oferta a recibir su comportamiento que es al inicio el nico material que posee, como algo que puede ser mirado, escuchado y devuelto en palabras. Y es llamativo como a esta oferta el nio va a responder con juegos en los que se da y se recibe haciendose as evidente que lo simblico en el humano busca imponer su dialctica a lo real. Es imposible en este corto tiempo que tenemos asignado para trabajar hacer un despliegue del caso, caso princeps en el tratamiento psicoanaltico de un nio psictico en el marco de la teora lacaniana. Me conformar entonces con tocar algunos aspectos de la transferencia, en tanto es esta una cuestin preliminar y una dificultad en el trabajo con la psicosis. En qu lugar colocar la transferencia al inicio? Desde luego no en este nio loco, catico, aterrorizado y sin lmites ni en su cuerpo ni en su comportamiento. Entonces slo nos queda colocarla en la analista y comprobar como ella es el motor transferencial sin llegar a ser el Otro persecutorio. Dnde est para el caso el sujeto supuesto saber que complementa al sujeto y que hace buscar en ese Otro lo que al sujeto le falta si a este nio lo que le habita es el exceso?
Pues bien esa suposicin de saber est soportada en su integridad muy galileanamente por el Otro por la analista (C. Soler, 1992: 23 ). En primer lugar por su propia transferencia al psicoanlisis: ella toma a su cargo una posibilidad, hacer de este sujeto- nio inhumano, un sujeto humanizado, supone un saber en la conducta de este nio, apuesta por la existencia de un orden, de una lgica en ese nio loco, nombra y al nombrar acepta como demanda su comportamiento, quieres llamar mi atencin le dice en un momento dado. Su tarea no s si proponindosela desde el principio
es hacer funcionar en ese real catico que representa el nio del lobo, una necesidad de lo simblico: la prdida: Esta cura es un desafo a lo real ( C. Soler, 1992: 22 ). Esta es la matriz del tratamiento: una negacin a realizarse ( J. A. Miller ), introducir la negacin en lo real y la analista va a trabajar en ese sentido con todos los riesgos que comporta: el prstamo de su cuerpo y la aceptacin del cuerpo del nio, para que en l explore los agujeros, y no slo para esto tambin para que proyecte en l la agresividad que haba sido para l todo destruccin, y vemos a la analista poner en palabras todo el comportamiento agresivo del paciente, historizarlo, asegurarle que eso no implica su desaparicin, ni tampoco la de l mismo. En todo momento la analista sostiene un lugar el que enuncia la ley de lo simblico: la dialectica entre el ms y el menos, el juego de la presencia ausencia, el universo de la falta y la posible negativizacin. Al introducir ese menos que el lenguaje efectua sobre el cuerpo, algo de la divisin llega al sujeto y constatamos un proceso de negativizacin sobre el cuerpo y sobre los objetos y si eso no produce un sujeto tachado, un sujeto de deseo al menos logra un S (J. A. Miller): Roberto, No-Roberto (J. Lacan, 1953/1954: 156) que da la posibilidad de un lazo social aunque sea precario, rescatando a la pulsin de muerte algo de la vida. Bibliografa
Textos de Freud Se ha utilizado la edicin de las Obras Completas de Sigmund Freud de Amorrortu editores y Alianza Editorial. 1. Freud, S.: Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci (1910c). Obras Completas. Vol. XII. Buenos Aires, Alianza Editorial, 1979. 2. Freud, S.: Ms all del principio del placer (1920g). Obras Completas. Vol. XVIII. Buenos Aires, Alianza Editorial, 1979.
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Textos de J. Lacan Escritos y Seminarios. Para Escritos la edicin de Siglo XXI. Para los Seminarios las ediciones de Paids y Barral. De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis, 1957/1958 Escritos II. 1. Lacan J.: Observacin sobre el informe de Daniel Lagache, 1960. Escritos II. Siglo XXI, 1983. 2. Lacan, J.: El Seminario I; Los escritos tcnicos de Freud (1953/1954). Paids.
Otros textos de J. Lacan
3. Lacan, J.: El Seminario XI, Los cuatro conceptos fundamentales de psicoanlisis (1964). Barral editores. 1. Lacan,J.: Acerca de la causalidad psquica,1946. Suplemento de Escritos, ARGOT. Compaa del libro, 1984.
Otros textos
2. Lacan,J.: Discurso de clausura de las jornadas sobre la psicosis en el nio, 1967. El Analiticn n 3. Paradiso, 1987. 1. Laurent, E.: La psicosis en el nio segn la enseanza de Lacan. Revista Descartes n2/3. Buenos Aires, 1987.
2. Miller, J. A.: El nio del lobo; comentarios al caso de R. Lefort. Seminario de la E.C.F., 1988.
3. Soler, C.: Rectificar al Otro. Estudios sobre las psicosis. Buenos Aires. Ediciones Manantial, 1989.
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Los nios psicticos y el aprendizaje
Puri Arias del Real El tema inicial de esta ponencia era las dificultades de aprendizaje en los nios psicticos, pero el trmino dificultades pareca acotar el tema a las dificultades que encuentran los nios en el aprendizaje. No siempre son obstculos, a veces el aprendizaje puede ser un medio para ayudarles. Mi intencin es hablar, no solo de las dificultades sino de las facilidades. Los nios psicticos, sndrome de Asperger, autistas parecen tener dificultades de aprendizaje pero no siempre se trata realmente de un problema de aprendizaje, es decir tienen capacidad para aprender sin embargo observamos que hay algo que les impide demostrar lo que saben. En la escuela nos encontramos con nios psicticos, que vienen acompaados de diagnsticos como, inadaptacin, trastorno del desarrollo, fobia social, dificultad de aprendizaje, TDAH, etc. El Sistema Educativo diagnostica y pone un tratamiento educativo, una adaptacin curricular y por lo tanto unos programas y mtodos que aplicar A veces estos tratamientos no funcionan. Esta situacin suele crear cierto malestar en el docente. Buscamos todas las tcnicas y mtodos posibles. Con frecuencia omos decir: Ya no s qu hacer no hay forma de que aprenda, He probado con distintos mtodos
El ttulo que le han dado a este encuentro es el Otro nio hace plantear algunas cuestiones, para trabajar con ese otro nio necesitaremos otro mtodo?, otras tcnicas educativas? Hay otra forma de ensear?
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Estamos aqu para conocer algunas de las caractersticas peculiares de estos alumnos, tal vez podamos encontrar otra forma de trabajar con ellos. Voy presentar algunas vietas de algunos nios psicticos con los que trabajo, para ver algunos aspectos que caracterizan al nio psictico y qu relacin tiene con el aprendizaje. El sujeto Creo que lo ms importante es tener en cuenta al sujeto, esto implica hablar con l, dirigirse a l y escuchar sus demandas; incluso los que carecen de un lenguaje comprensible. (Escuchar las demandas no quiere decir que haya que satisfacerlas). El lenguaje afecta al sujeto. Y lo que se dice tiene efectos. Por ejemplo, en el aula en la que estoy como maestra de apoyo, la tutora me est comentando las dificultades de un alumno de 4 aos: Haba estado con un tratamiento para la hiperactividad que le dejaba demasiado amuermado (es la palabra que utiliza su profesora). Coment este efecto a los padres y ellos le retiraron la medicacin. Esto hace que el nio empiece a estar ms activo, garabatea o rompe las fichas se levanta y hace algunas trastadas. En un momento en que la profesora le acaba de llamar la atencin por una de estas trastadas me dice prefiero que est as a que est amuermado En ese momento l nos est mirando y atendiendo a lo que decimos de l, Con esta conversacin, con el deseo de vida de la profesora se le reconoce como sujeto. Esto tiene un efecto, coge el lpiz y se pone a trabajar, hace una ficha, incluso la hace muy bien, mejor de lo que se esperaba de l. Deja de estar amuermado y se pone a trabajar. Lo que dice el nio tambin hay que tenerlo en cuenta, si un nio con un lenguaje muy pobre le omos decir pa algunos dirn que no quiere decir nada porque ese nio no sabe hablar, otros dirn que ha dicho pap, porque hoy va a venir a buscarle su padre, otro puede decir que ha dicho pan. La actitud del adulto con el nio debe ser presuponer que quiere decir algo. El adulto debe dar un significado a eso que dice o lo que hace cuando el nio no habla. Un nio con deficiencia visual, se autolesionaba en el ojo, coga los objetos y los apretaba contra el ojo, eso haca que a veces se le
cayesen las lentillas que llevaba, los adultos decan que se quera quitar las lentillas, mi intervencin es decirle que quiere ver de cerca esos juguetes, con esta intervencin se le da otro significado a ese acto y la autolesin se convierte en un juego, empieza a coger los objetos y mirarlos de cerca y de lejos, acercando y alejando los objetos que ahora s mira y disfruta con ello... La madre de este nio tuvo mucha dificultad para ver que su hijo poda decir algo. Un da me cuenta sorprendida qu el nio haba estado llorando y con fiebre y ella le deca Qu te pasa? l se tocaba las orejas, cuando van al mdico le dice que tiene infeccin de odos. As es cmo esta madre empieza a presuponer que su hijo le dice algo. Un nio de 4 aos en el aula, acaban de entrar dos trabajadoras del centro a la clase, este nio se levanta y se acerca a una de ellas y le dice Tena un monstruo en el corazn Esto provoca la risa de algunos de los que estn presentes. Podemos creer que es una gracia, o una llamada de atencin? Qu ha podido vivir este nio para decir esto? Por qu se dirige a esa persona concreta a decirle algo tan importante para l? En este momento se trata de tenerle en cuenta, me acerco le doy la mano y le digo qu miedo un monstruo. El saber En los psicticos es muy importante la relacin con el saber, son ellos los que saben. La posicin que debemos tener si trabajamos con ellos es de no saber. Esto no es contradictorio con el papel del profesor, el profesor no es el que posee el saber, es ms bien el mediador, el saber tiene que estar fuera, en los libros, en los expertos, etc
Un nio psictico, diagnosticado de dificultades para la lectura, observa mientras leo, pero leyendo me equivoco y l se da cuenta de mi error. Se re y me dice te equivocaste. Este error que yo cometo le da permiso para equivocarse. No tiene la obligacin de saberlo todo. El Otro no lo sabe todo. Es entonces cuando puede empezar a mostrar lo que sabe. Cuando el Otro est castrado, tambin falla, es cuando l puede aceptar que puede fallar, se le permite fallar. Y se le permite elegir. Eso le permite aprender.
Por otro lado, es el nio el que sabe lo que le pasa y l es el que nos puede ensear cmo trabajar. No podemos cuestionar su saber inconsciente. El saber inconsciente no hay que confundirlo con el aprendizaje. Alienacin-separacin La alienacin-separacin es otro elemento que debemos tener en cuenta con el psictico. Son los dos tiempos en la formacin del sujeto. En el psictico esto no est presente a nivel simblico, por eso se presenta en lo real. Aparece en alternancia, o hay alienacin o hay separacin. Esto lo vemos en nios que no pueden separarse de su madre, como un nio que solo dorma si estaba agarrado a la oreja de la madre.
El nio que mantiene una relacin de alienacin con su madre, al llegar al centro educativo mantendr una relacin de alienacin con su profesor. O con un hermano. Una nia de 3 aos llegaba a la escuela y no presentaba problema cuando se separaba de su madre pero tena que estar en contacto fsico con su hermano, tocar, agarrar, rozar Cuando el hermano tena que ir a otra clase, se pona a gritar y llorar, intentaba perseguirle. Una vez que su hermano se haba ido se agarraba a la mano a alguno de los adultos que estaban en el aula, siendo esto una nueva alienacin. El papel del profesor es muy importante, ya que debe permitir la separacin. Para permitir que esta nia fuera haciendo separaciones lo hice gradualmente. Lo primero es la separacin fsica, en la que permanezca el contacto visual y el lenguaje. En la actividad de grupo, cuando quiere estar pegada al hermano, no le dejo, la pongo enfrente o en un lugar en el que le vea fcilmente, y le explico mira J. est ah Esto parece apaciguar la angustia. La forma de llevar la actividad es teniendo presente este aspecto, por lo que planteo una actividad para el grupo que permita interaccin y que hablen. De esta manera se da una separacin fsica, pero queda que su hermano pueda irse a la otra clase. Normalmente cuando llega el momento de la separacin llora y se agarra a su hermano y este intenta escapar. Un da intenta agarrarse a l, lloran432 Primer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009
do y alargando los brazos para agarrarse, mantengo un espacio de separacin mientras hablo de lo que le pasa. Le pregunto qu le pasa (mientras intenta aferrarse al hermano, me responde mami, mami, mami, Le digo Quieres ir con mami? s Pero J. no es mami. Esta intervencin tiene un efecto de desconcierto baja los brazos, no dice nada, solo llora y llora. Al da siguiente, se pone al lado del hermano dejando un espacio, el que yo marcaba ponindome en medio. Se repiten los lloros, le llama por su nombre, pero no intenta agarrarse. Poco a poco van desapareciendo los lloros. Por supuesto aqu el lenguaje tambin interviene, ya que hablamos de cundo va a ver a su hermano, qu va a hacer cuando le vea en el patio, etc. Una vez puede permitir que se vaya el hermano, queda que pueda separarse de la profesora. En una ocasin en la que la tutora ha tenido que salir de clase y estoy sola a cargo del grupo se escapa, la alcanzo en el pasillo, se re e intenta escapar. La sujeto y le digo: Has visto que no est la maestra y que estoy sola en la clase y yo tengo que atender a los otros nios, no puedo estar solo contigo esta risa se convierte en llanto, se va a su sitio y se sienta. El otro persecutorio Otro concepto que hemos de tener en cuenta es la relacin del psictico con el adulto. El otro persecutorio. El autista se cierra al mundo exterior, al Otro. El psictico busca defenderse de ese Otro persecutorio. Por eso nuestra posicin ante un psictico o autista debe ser de un Otro acogedor.
Carlos es un nio de 10 aos, presenta muchas dificultades, tanto en lenguaje oral como escrito. Le traen para que le d clases de lecto-escritura Me encuentro con un nio totalmente sometido al Otro. Si le pregunto qu quiere hacer, contesta lo que cree que yo espero, dice leer que es precisamente lo que ms odia. Esta tarea de aprender a leer le produce gran malestar, por lo que decido hacer otras cosas. Le digo que no es necesario que lea y que de momento no vamos a leer ms, le propongo dibujar y hacer cosas que le gustan. Llevar mucho tiempo que pueda expresar lo que l quiere, lo que a l le gusta. El dibujo se va a convertir en la forma de contar lo que le pasa, (por la dificultad que tiene para hablar) Un mes despus de dejar de leer, su profesoPrimer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009 433
ra me pregunta qu tcnica utilizo, porque ha mejorado mucho y ella ya haba intentado que leyera de mil formas y no consegua nada. Observemos la diferencia entre la posicin de la profesora, tiene que aprender a leer y la ma no hace falta que leas Cuando puede empezar a dejar de sentirse controlado por el Otro es cuando puede empezar a leer. Tena como perseguidor a cualquiera que le dijera lee solo despus de aos de trabajo con l pudo decirlo con la profesora mal, porque me dice lee Mi posicin, en la que no espero que lea, permite la transferencia. Puede hacer lo que le gusta. Puede contar lo que le pasa. Para este nio en cuanto alguien le dice lee se convierte en un perseguidor.
Con los psicticos, cuando utilizamos el imperativo puede ocurrir esto. Parece difcil evitarlo, ya que los profesores dicen lee, escribe, haz esto, haz lo otro. Seguro que podemos encontrar otra forma. Es muy importante explicarles lo que vamos a hacer y porqu, proponerles hacer algo con una razn, no por un capricho nuestro. Esto no quiere que no empleemos nuestro rol de autoridad. El nio necesita una ley. No somos la ley sino quienes hacemos cumplir la ley. Por ejemplo, C., estaba constantemente abrazndome y esto no le permita hacer nada, escriba una letra y me daba varios abrazos, otra letra y de nuevo abrazos. Esto como es lgico no le permita aprender. Cuando pongo lmites a esto dicindole que eso no est permitido ya que soy su profesora se enfada. Despus hace un dibujo, un polica con la mano en alto, que dice nos deja pasar. Esta es la funcin, el polica no es la ley sino quien hace cumplir la ley. Pone lmites y nos dice cuando pasar y cuando no pasar. Despus de esto deja los abrazos y puede dedicarse a aprender. El cuerpo Es otro aspecto que debemos tener en cuenta si trabajamos con psicticos. Tienen dificultades con su cuerpo, esto hace que encontremos aspectos que influyen en el aprendizaje. El psictico tiene el cuerpo fragmentado.
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Ana es una nia con autismo. Le encantaba jugar delante del espejo, bailaba, estiraba los brazos, se pona de pie y sentada, pero tena que ver su cuerpo entero, si no vea parte del cuerpo se angustiaba, esto ocurra si por ejemplo se sentaba y pona las piernas delante no poda ver parte del tronco, esto lo manifestaba dando golpes contra el espejo, chillando, etc.
Un adolescente deca de su cuerpo va por libre Las clulas van cada una por su lado. El aprendizaje puede ser un obstculo pero tambin puede ser una forma de estabilizarse. Cuando este chico estudiaba biologa, en uno de los temas el libro de texto dice: las clulas forman tejidos y estos a su vez forman rganos () formando una unidad, el individuo. Lee esto y repite esas palabras. Lo que le permite afrontar este tema y apaciguar su angustia. En este punto la biologa pasa de ser algo que le angustia a ser un tema de inters. Todo el funcionamiento del cuerpo humano le va sirviendo para hacerse un cuerpo como una unidad. Tambin las Ciencias Naturales en general le van a servir para esto. El estadio del espejo es otro elemento que el psictico, por el lado de la esquizofrenia, no ha podido elaborar, as nos encontramos con nios que presentan dificultades con la orientacin espacial, lateralidad, etc. Este chico cuando estudiamos un tema de ptica y la reflexin de la luz, parece tener mucha dificultad para entender las deformaciones y los cambios que se producen ante los espejos. Despus de leer varias veces el libro, varias preguntas y bastantes ejemplos y explicaciones, consigue entenderlo,.. y exclama con alegra Ah, claro cuando miro el espejo desde el bao veo el saln al revs pero no est al revs, es por el reflejo. Algo parecido le pasa cuando se empea en que el dibujo de su libro est mal dibujado, est al otro lado porque mira, mi hgado est aqu (sealndose) y aqu lo han puesto al otro lado. Otro chico, en un campamento, me pide que le haga una foto con su cmara. Scame entero, no me cortes los pies Estas palabras las podemos decir cualquiera pero no se trata del enunciado, sino de la enunciacin, esto es real, le cortamos los pies.
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El psicoanlisis no es una pedagoga, no ofrece tcnicas o mtodos educativos pero nos aporta otro modo de dirigirse al sujeto, otro modo de hacer nuestra labor. Si tenemos en cuenta los aportes que nos ofrece el psicoanlisis podemos encontrar otra forma de ayudar al otro nio.
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El autismo: Un combate activo
Elena Usobiaga Quisiera plantear una relectura del Autismo, de los sntomas del Autismo hoy. Para ello me remitir al texto de Leo Kanner: A propos de lautisme: tude de lvolution de onze enfants autistes initiallement raporte en 1943. (Publicado en Journal of Autism and Chilhood Schzophrenia, en 1971, traducido parcialmente en Neuropsychiatrie de lenfance, 1992). Quisiera ilustrarlo tambin con un ejemplo de mi experiencia clnica. Aunque el objetivo de Leo Kanner, en este trabajo es estudiar la evolucin de los once casos publicados en 1943, y los motivos causantes de las diferentes evoluciones, repasa tambin los sntomas anteriormente descritos.
Plantea el aislamiento o la dificultad de relacin desde el comienzo de la vida y el deseo obsesivo de preservar la inmutabilidad, como patognomnicos del Sindrome, acompaados de las estereotipias y la ecolalia.
En este estudio Leo Kanner se plantea que la especificidad del conjunto de los sntomas, justifica la especificidad del sndrome, que difiere de otros ejemplos conocidos de esquizofrenia infantil. En aquel momento incluso criticaba que el autismo apareciera en el DSM II incluido dentro de la Esquizofrenia tipo infantil. Sabemos que posteriormente aparece en los DSM III, IV, y IV TR, como un Trastorno Generalizado del desarrollo. Las psicosis infantiles han desaparecido de los manuales de clasificacin diagnstica.
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Desde el psicoanlisis ha habido diferentes maneras de entender el autismo: como a-estructura, como una estructura sin sujeto
Mi hiptesis es que en el autismo hay un sujeto, con sus lmites estructurales, muy evidentes en algunos sntomas, un sujeto que se defiende en el sentido freudiano clsico. Citando textualmente las palabras de Leo Kanner, a las que hago referencia en el ttulo: El autismo, como combate patolgico, pero activo Repasemos los sntomas clsicos del autismo: 1. El aislamiento
Es un sntoma presente en todos los casos, que persiste a lo largo de los aos, aunque de diferente manera. A mi modo de ver podemos diferenciar dos tipos de aislamiento.
En el primer tipo incluiremos a algunos autistas, que no reconocen en absoluto al Otro, que pueden pasar a nuestro lado, sin que se aperciban lo ms mnimo de nuestra presencia. Uno tiene la impresin de no existir para ellos, de no ser ms que, como mucho un mueble ms de la habitacin que les entorpece el paso. Parecera que ni ven ni oyen, ya que no responden tampoco a nuestra llamada. Es ste un modo de aislamiento que aparece en el estado inicial del autismo, y en algunos casos permanece inalterado. Al segundo tipo lo llamar aislamiento activo. En estos casos, uno, se da perfecta cuenta de que existe para ellos, pero que puede ser un otro vivido como intruso (trmino que aparece en el relato de varios de los casos descritos por Kanner), ante el cual el autista toma sus precauciones, se defiende. Apreciamos claramente cmo, si tratamos de romper este aislamiento, podemos encontrarnos con respuestas de estupor, de pnico, o desencadenar crisis de angustia. Toma distancia con lo que le supone un peligro.
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De este sntoma, el aislamiento, podemos deducir las dificultades que el autista tiene para pedir, para aceptar ayuda. La posicin del sujeto, puede ir, desde el rechazo ms radical a incluirse en el circuito de la demanda, hasta las formas ms sofisticadas de relacin con el Otro. 2. Trastornos del lenguaje An en los casos de mejor evolucin, siempre hay trastornos en el lenguaje: ecolalias (inmediatas o diferidas), inversiones pronominales, o diversos trastornos sintcticos. En ocasiones permanecen en el mutismo.
Estos sntomas, a mi entender, manifiestan claramente el fracaso estructural. Tomemos como ejemplo el clsico de la inversin pronominal. El uso del t por el yo. Es muy frecuente el autista que nos habla de l en segunda persona. Pongamos una frase tpica: Quieres comer, tienes hambre? Esta frase la pueden decir incluso con una entonacin diferente a la que usan en otros momentos.
El autista pone de manifiesto, lo que Lacan dice en el Seminario III: El sujeto recibe su mensaje del otro de forma invertida. En mi opinin es el autista quien no puede invertir el mensaje, apropiarse de l e incluirse en primera persona. La posibilidad de apropiacin del lenguaje, nos da la posibilidad de representarnos en lo que decimos, en lo que pedimos. A Kanner le sorprenda como podan repetir poemas, responder a 25 preguntas del catecismo presbiteriano, como en el caso de Donald, o contar hasta varias centenas, como en el caso de Frderick, sin interesarse en aplicarlo a objetos reales, o siendo incapaz de responder a una llamada o de dirigirse al otro. Es justamente lo que no puede hacer. Puede hablar e incluso pedir, a su manera, pero repitiendo las palabras de otro, parece que las palabras le quedan en una cierta exterioridad, siguen siendo de otro, no del todo suyas.
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Esta dificultad en relacin al lenguaje condiciona todo lo que a travs de l se transmite. 3. Las estereotipias y el cuerpo del autista Para Kanner las estereotipias acompaaban siempre al sndrome, pero no profundiz tanto en su estudio.
Se trata de lo que suelen llamarse manas, manierismos. Un ejemplo tpico de estereotipia es el balanceo autstico. Otros ejemplos son movimientos giratorios del cuerpo, el aleteo de manos o la insistencia repetitiva de tocarse diferentes partes del cuerpo. Son conductas de autoestimulacin que pueden ser y en muchos casos son autolesivas. Un dato clnico, no reseado por Kanner, y que yo creo que est presente en todos los casos, es que no se reconocen en el espejo, incluso en casos de evolucin muy favorable. Podramos decir que el autista no consigue identificar su cuerpo, ni su imagen, como algo propio. Le vemos comportarse con algunas partes de su cuerpo como si no fueran suyas. Se aprecia especialmente en la dificultad que tiene de reconocer el dolor, e identificarlo con una zona de su cuerpo.
Su respuesta ante un dolor puede ser golpearse en esa zona de su cuerpo, o un cuadro de agitacin y de agresividad, como atribuyendo la causa de su dolor a un agente externo. Y con respecto a la organizacin pulsional, tambin nos encontramos con una profunda alteracin. En algunos casos parece que la organizacin libidinal no pasa por el cuerpo, son autistas que no enferman nunca. En mi opinin podemos pensar algunas de las estereotipias, como un intento de localizacin del goce, intento en muchos casos fallido ya que no encuentran lmite que le pare.
Con respecto al cuerpo del autista hay un dato curioso que quisiera subrayar: su habitual excelente salud fsica. Salud que suele verse alterada en momentos de mejora, cuando comienzan a reconocer su cuerpo, cuando comienzan a hablar es frecuente que padezcan enfermedades normales que hasta entonces no haban padecido. Podramos decir
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que es la libidinizacin del cuerpo la que produce enfermedades. 4. La intolerancia al cambio y los rituales La intolerancia al cambio, la obsesin por la inmutabilidad, como la denominaba Kanner es un sntoma en el que vemos claramente que se trata de una respuesta activa del sujeto. Es un sntoma constante en el autista, que perdura a lo largo de los aos. Vemos, como se altera profundamente si algo de su mundo cambia, sea un cambio de posicin de los objetos, sea un cambio de secuencia temporal, sean cambios en las personas. Y le vemos como se esmera afanosamente en tratar de recolocar todo en su sitio y a nosotros tambin cuando tenemos la osada de producir lo que para l es un desorden. Podramos hablar de los temibles cambios de itinerario del autobs. Tenemos un claro ejemplo en la pelcula Rayman: Su hermano, desesperado por la obsesin de inmutabilidad de ste. Creo que podemos decir que es todo un trabajo de poner un orden real. Lo que su alteracin del registro simblico, no le permite comprender de la realidad cambiante, lo realiza en un orden espacial inmutable.
Cuando interviene la secuencia temporal, nos encontramos con los rituales. Es su forma de organizar el tiempo y el espacio, a travs de secuencias obsesivamente idnticas y repetitivas. Estos sntomas expresan la dificultad del autista en la conceptualizacin del espacio y del tiempo. Por ejemplo un autista difcilmente nos podr contar su historia.
A Kanner tambin le llam la atencin la tendencia de los autistas a los juegos repetitivos, con ciertas predilecciones por los objetos giratorios. Otra caracterstica curiosa es la relacin que algunos establecen con un objeto determinado: el llamado objeto autstico. Se trata de un objeto que el autista adopta desde muy pequeo, y del que no se separa jams. Nos da la impresin de que le aporta una especie de
seguridad. Ejemplos de estos hay innumerables, recuerdo algunos: el baln, la cuerdita, las tapas de unos botes concretos Por ltimo, es de destacar la especial habilidad y pericia que demuestran algunos autistas cuando se trata de temas o actividades que despiertan su inters. Con respecto a la msica, a los nmeros, a los juegos de montaje de piezas, a los puzles etc. As como las fenomenales proezas de memoria, destacadas por Kanner. Sigamos un poco ms a Leo Kanner en su estudio. Se pregunta por los motivos que han condicionado evoluciones tan diferentes, presentando una clnica tan similar a los cinco aos.
Tres de los casos que tuvieron muy buena evolucin. De dos de ellos Kanner dice lo siguiente: Donald gracias a la sabidura intuitiva de una pareja de granjeros que supo hacerle utilizar sus preocupaciones ftiles para fines prcticos y al mismo tiempo a mantener el contacto con su familia, tiene un empleo regular como cajero de un banco. Frderic se benefici de una preparacin de orientacin similar en las Escuelas Devereux dnde fue integrado poco a poco en objetivos de socializacin siguiendo la inclinacin de sus aptitudes a la msica y a la fotografa. Fue integrado en un taller protegido en el que recibi una formacin profesional: aprendi a utilizar la fotocopiadora. Tiene en este momento un trabajo regular y es considerado por su jefe como excepcionalmente fiable, serio, consciente y bien considerado por sus colegas de trabajo.
Cinco casos evolucionaron muy mal, de los que dice: pasaron prcticamente toda su vida en instituciones de cuidados, han perdido todos su vitalidad poco despus de su institucionalizacin. Luchando inicialmente por su aislamiento y gozando de la satisfaccin que les produca; alarmados inicialmente por todo cambio inoportuno, y a su manera luchando por su status quo; extraando inicialmente al observador por sus fenomenales proezas de memoria, caern rpidamente en un auto-aislamiento ininterrumpido y se instalarn pronto en una vida que no estaba muy alejada de una existencia parecida al nirvana. Incluso si quedaron poco sensibles a los test psicolgicos, sus CI caern
hasta alcanzar puntuaciones atribuidas generalmente a los dbiles mentales en su estado ms bajo o a los imbciles. Y siguiendo a Kanner en este estudio, cito tambin textualmente su comentario:
Los resultados de seguimiento sobre treinta aos no se prestan a consideraciones estadsticas por el escaso nmero de casos implicados. Invitan sin embargo a verdaderos interrogantes en cuanto a las evoluciones a partir de una situacin inicial comn, yendo desde el deterioro completo a una combinacin de adecuacin profesional con un ajuste social limitado, aunque superficialmente bueno. No podemos impedir tener la impresin de que la admisin en estas instituciones Hospitales del estado ha sido el equivalente a una condena en vida: con la desaparicin de los espectaculares hechos de memoria automtica, el abandono del combate anterior patolgico, pero activo por mantener la inmutabilidad, la prdida del inters por los objetos aadida a la pobreza fundamental de la relacin con el otro en otros trminos, un retraimiento total hacia casi la nada.
Kanner se plantea si estos nios hubieran tenido un destino diferente, o si Donald y Frderic, El cajero de banco o el operador de mquina fotocopiadora, hubieran compartido el mismo destino sombro que los anteriores en sus mismas condiciones. Ciertamente, se responde Kanner que aunque una respuesta afirmativa sera probablemente correcta, no se puede dejar de preguntar si un elemento no determinable en el presente, puede tener influencia sobre el destino de los nios autistas. Un ejemplo clnico Se trata de un chico de 35 aos, al que vi en APNABI por primera vez, cuando tena 11 aos. En aquel momento Manuel tena un sntoma molesto, en su mbito escolar: se pasaba todos los ratos libres absorbido por una obsesin
hacer mapas. Mapas de diversos pases, donde separaba las cuencas de los ros, y sealaba algunas ciudades entre las que estudiaba, posibles vas de comunicacin. A pesar de ello era bien tolerado en su medio escolar.
Acudi de nuevo 7 aos ms tarde. Sus padres estaban preocupados por el futuro de su hijo. En aquel momento comenzamos un tratamiento que dur hasta mi marcha de la Institucin, muchos aos despus. Durante estos aos, enviado por un psiquiatra, que le desaconsej acudir dnde un psicoanalista, fue tratado por una psicloga, que intent quitarle sus obsesiones, de este tratamiento l deca que le haba hechoperdi el hilo. En las revisiones anuales el psiquiatra, explicaba a S. y a sus padres que tal o cual sntoma de Manuel se podan comprender por su autismo; explicaciones estas que vienen reflejadas en multitud de informes. As Manuel fue aprendiendo mucho sobre autismo. Las entrevistas. Cmo se presenta
Cuando acude esta vez lo primero que Manuel me dice cuando le recibo es: Puedo revisar algo que me caracterice? Supongo que podr ver lo que haca de pequeo. //He ido rememorando cosas, atando cabos; yo no quisiera ser egosta, quisiera tratar cosas en privado. En aquel momento tena una manera muy peculiar de hablar y de presentarse: He descubierto que soy un autista, no se puede negar, lo dijo el Dr. X. He llegado a la conclusin por m mismo, tengo un Sndrome, son adquiridos.
En posteriores entrevistas me trae, los informes que tiene y los va comentando: Aunque sea autista me he ido construyendo un carcter. Y van surgiendo sus preguntas:Soy un autista inteligente, lo s, pero qu soy yo? Hablo con frases hechas, y Eso qu tiene de malo? Hago estereotipias, como tocarme la cara, no soy apto para escoger los momentos adecuados/.../lo hago para liberarme de tensiones o pulsiones...
Hablo slo porque no tengo a nadie con quien hacerlo. El sentimiento de soledad ha sido de pequeo, no haba un ambiente estructurado.//los adultos no quieren entender, piensan que somos de su propiedad.
En la medida en que voy cuestionando sus definiciones, van apareciendo otras, hasta que un da me dice: Tengo una problemtica con el ser. Por eso no tengo razn y me pregunta: T me vas a creer?. A partir de ese momento, creo que ha constituido un lugar de un Otro al que hablar, por lo que me pareci oportuno proponerle un tratamiento y acept.
En aquel momento tena serios problemas para continuar en el Centro al que acuda. Ya no era el centro en el que haba estudiado la E.G.B. y en este nuevo centro no saba cmo situarse: Sus compaeros le burlaban por sus manierismos y era rechazado tanto por estos como por los profesores, debido a que Manuel interrumpa constantemente la clase ponindose a hablar slo. Trataba de explicar ante sus compaeros que su comportamiento se deba a su ser autista, dndoles lecciones sobre autismo y mostrndoles sus informes. No dur mucho en este centro, y ah terminaron las posibilidades para Manuel de continuar en el mundo Escolar normal, hecho este que supuso una gran decepcin para Manuel, que crea en el ideal de Integracin. Durante un largo periodo, pareca ir a la deriva; contaba indiscriminadamente sus problemas en la institucin y fuera de ella al primero que se encontraba, hasta que se fue situando en el tratamiento, en ese momento recin comenzado.
Contino cuestionndole: Esto quin lo ha dicho? T qu piensas de esto? l va respondiendo, creando diferentes categoras lgicas: Lo innecesario, lo propio; lo impropio, lo inapropiado. As lo innecesario ir desapareciendo, se ir cuestionando lo inapropiado e ir desplegando lo propio. De esta forma, vamos poniendo un cierto orden en lo que dice. En la categora de lo propio, hablar de los pensamientos que se le imponen y de las palabras inventadas, sobre
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las que me traer su primer escrito, del que extraigo algunos prrafos:
Mi obsesin por los mapas comenz cuando quera completar los destrozos ocasionados en el libro de los grandes ros... Consegu hacer muchos mapas aunque al principio presentaba errores groseros luego los fu perfeccionando hasta mejorarlos. Tambin me invente ros como el Osni el ms largo en las islas britnicas ...nombres sacados de libros, como la historia interminable... (sic) Va desarrollando sus temas de inters y se cuestiona su ser autista.
Su principal tema de inters en este momento son los mapas Se toma mucho trabajo en disear trazados de carreteras y vas de tren que mejoren la comunicacin. Hace un diseo para unificar las vas de tren de margen drcha. e izda., de la ra bilbaina, porque estn incomunicadas. Un da consigue una entrevista con el Director Gral. de los Ferrocarriles Vascos al que le expone sus diseos y vuelve diciendo: No se pueden mejorar las comunicaciones por problemas de poltica. Es de la Sociedad de Amigos del Ferrocarril y estudia mucho sobre trenes. Un tiempo se dedica a viajar en tren, entablando relacin con los viajeros, hasta que en uno de estos viajes, se encuentra con un seor que quiere abusar de l y deja de viajar.
Comienza a estudiar francs, para traducir libros, para la S.A.F. Deduce que las lenguas sirven para comunicarse salvando fronteras. Le empieza a interesar la idea de La gran Europa, donde todos los pases estn comunicados, y un da me cuenta que est investigando sobre Hitler y el nazismo. Se dedica a estudiar la psicologa de Hitler, y le da muchas vueltas a la legitimidad de Hitler para cometer crmenes. Dice: Abusaba del poder. El inters por la poltica lo toma de su padre, al que muchas veces ha odo hablar del autoritarismo de la dictadura franquista.
En el Centro de Da de la institucin, se apunt en el Taller de Cultura donde se dedica a investigar y como producto de sus investigaciones me traer dos escritos: Extraigo del primero titulado Mis especulaciones personales sobre autismo el primer prrafo: El autismo se considera la accin de la persona de rechazar cualquier contacto con el mundo exterior...
Y en el segundo titulado Pensamientos habla de los pensamientos que le atormentan. En unos se siente abusado, insultado maltratado, en otros siente violencia, tiene ideas de hacer mal a otros. Estos pensamientos, le hacen sentirse autorreprochado y atormentado. Hablando de lo que le atormenta, me explica un da por qu habla slo:
Hablo slo, porque me gusta retener voces. Yo tengo un tono de voz y pensando no acierto a dar con l y por eso pienso en voz alta, porque en voz baja no s pensar, es cmo si no existiera. Esto no ser esquizofrenia? Poco despus encontrar una respuesta: Te voy a exponer otra posibilidad con respecto al autismo: no puede ser que ese tipo de padecimientos se los crean ellos solos, acumulan ideas en las que se encierran para protegerse? Como yo con los mapas, para completar fotos que faltaban la mitad, para rellenar el vaco, para completar. Construir una casa, sin ventanas ni puertas y cuando la terminas ests dentro. En esta segunda teorizacin, me parece que el autismo no es solo una defensa contra el mundo exterior, cmo en el primer escrito, sino como defensa contra los pensamientos que le atormentan. Sobre su futuro, el padre y el Nazismo:
Manuel viene preocupado muchos das por cosas que le dice su padre: El me considera un caso perdido para mi futuro, y otro da dice: El tiene respuesta para todo, Mussolini era
padre, al igual que Hitler siempre tena razn. De su padre dice un da: Es demasiado exigente, tiene un Sndrome de franquismo sociolgico. En su cuestionamiento de la funcin paterna, dice un da: La figura del padre es la que siempre tiene razn, indiscutible. Comienza a hablar de su futuro: Mi padre, que aprenda, que no quiere que a su muerte quede un invlido, he decidido ya mismo hacer lo mo.
- Lo mo es romper con la familia, romper con mi padre en todos los sentidos. - En casa como persona no voy a conseguir nada, soy un intruso. El trabajo de Manuel Surge en la institucin la primera posibilidad de empleo. Se trata de un programa de fomento del empleo. Manuel al igual que otros compaeros suyos, comenz a trabajar en este taller. Fu un comienzo precipitado, con poco tiempo para decidirlo y, segn me hizo saber despus muy presionado por sus padres, que vean en este programa una promesa de futuro. Comenz as su primer trabajo. Las cosas no le fueron muy bien. Trabajaba afanosamente, siendo muy valorado en el taller, pero l se encontraba muy mal. Comienza a expresar una gran inquietud, y reaparece una estereotipia que le haba acompaado durante aos y haba desaparecido: tocarse un ojo intensamente estando en presencia de alguien. No puede esperar; cuando acude a su sesin, si estoy ocupada, se inquieta mucho, pasendose por el pasillo sin parar, hablando solo, en voz alta.
Seala que no ha tenido tiempo para pensarlo, que ha decidido presionado y reaparece su frase: Creen los padres que somos de su propiedad. No soporta la locura de algunos de sus compaeros de taller y me dice que el quiere un trabajo con gente normal. Decido decirle que deje el trabajo y que se de tiempo. Hablo con sus padres, para explicarles la imposibilidad de Manuel para continuar en el trabajo. Con gran disgusto acceden a que deje el trabajo y se de tiempo a encontrar otra opcin.
Comienza en el tratamiento un trabajo sobre sus lmites, sobre lo que puede y lo que no, y lo insoportable para l. Ya ms tranquilo, se preguntaba sobre un trabajo en el futuro, y un da concluye: Ahora eso no me interesa, y habla de lo que s le interesa, que es un trabajo sobre el nacionalismo vasco y su relacin con el nazismo. Durante este periodo realiza cursos de informtica, por los que tambin muestra inters. Un tiempo despus de mi marcha, acudi a mi consulta y desde entonces, acude con una cierta periodicidad, cuando las circunstancias le agobian. Podramos decir que busca apoyo en m cuando ciertas iniciativas de sus padres, respecto de su futuro, interfieren en su vida, de forma insoportable para l.
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Arte, angustia y psicosis infantiles
Nuria Gutirrez Dos infancias distintas: Eduard Munch y Adolf Wlfli Un misma ausencia: la funcin paterna Un diagnstico: PSICOSIS
Citar a Jos Mara lvarez en las primeras lneas de cualquier escrito que tenga que ver con la psicosis es saber, que por lo menos, empezar, empezamos bien. Estas lneas corresponden a la intervencin de Jos Mara titulada Psicosis actuales, dentro de las Conversaciones SisoVillacian del ao 2005.
El hecho de concebir la psicosis como una defensa que el propio sujeto hace efectiva, implica tambin atribuirle la ms importante participacin en los potenciales intentos de remedio. Al contrario que el enfermo gobernado por la enfermedad, tal como nos lo pinta la psiquiatra actualmente hegemnica, nuestro psictico dispone de un limitado, aunque a veces efectivo, arsenal teraputico.
Tres son los recursos principales que la propia estructura favorece: 1) la creacin de un delirio, 2) el apuntalamiento mediante las identificaciones y 3) la invencin de una suplencia: el primero de ellos slo puede ponerse en marcha cuan-
El trabajo se acompa de la visualizacin en pantalla de las obras comentadas. Primer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009 451
En qu medida la experiencia de expresarse con los instrumentos del arte puede posibilitar la construccin de esa suplencia? escribe Alejandro Gmez Franco en un articulo titulado El arte de l@cura, publicado en la revista El Psicoanlisis n10. Separare en dos la contestacin que propone Gmez Franco. 1 Realizar una actividad de esta ndole tiene como primera consecuencia la salida de la rumiacin constante de los pensamientos y las sensaciones que lo atormentan mediante un cambio de registro. Podemos servirnos aqu del pintor noruego Eduard Munch, personaje al que su actividad pictrica le permiti frenar el desencadenamiento de la psicosis. Eduard Munch (1863-1944) Proyectar la diapositiva del autorretrato. Su vida
do la psicosis ha estallado, mientras que los otros dos restantes podrn activarse bien para frenar el desencadenamiento o bien para estabilizar una psicosis clnica.
Eduard Munch nace en Noruega en 1863. Su infancia y adolescencia transcurre en lo que hoy es la ciudad de Olso. Nace dentro de una familia de mdicos. Su padre, mdico del ejrcito, inculc a sus hijos un profundo temor hacia el infierno asegurndoles que si pecaban de cualquier modo sera condenados al infierno sin esperanza de perdn, parece ser que era un hombre dominado por obsesiones religiosas. Cuando Munch an no haba cumplido cinco aos muri su madre de tuberculosis. Cuando tena doce vio morir a su hermana, dos aos mayor que l, tambin de tuberculosis. Deca que de su padre haban heredado la falta de vigor y de su madre los pulmones dbiles. El nico hermano varn de Munch, Andreas, muri a edad temprana, tras haber estado casado tan slo seis meses. Munch pensaba que su hermano no debera haberse casado, Consideraba a su cuada demasiado vital. Fue ella quien quiso el matrimonio, su hermano era demasiado frgil para
casarse. Desarroll un terrible recelo hacia cualquier signo de afecto. Consideraba el intercambio sexual como un apareamiento con la muerte. Su padre se muere cuando Munch tiene 26 aos. De las dos hermanas que quedaban a una le fue diagnosticada una enfermedad mental. Sus rumiaciones En la casa de mi infancia habitaban enfermedad y muerte. Nunca he superado aquella infelicidad. As viv con los muertos.
La enfermedad, la locura y la muerte fueron los ngeles que rodearon mi cuna y me siguieron durante toda mi vida. Yo que vine enfermo al mundo, en un ambiente enfermo donde la juventud era una habitacin de enfermo y la vida una ventana resplandeciente iluminada por el sol.
Mi arte tiene sus races en la reflexin sobre por qu no soy igual que los dems, por qu cay una maldicin sobre mi cuna, por qu he sido arrojado al mundo sin poder escoger. He tenido que ir por un sendero a lo largo de un precipicio, de una vorgine sin fondo. He tenido que saltar de una piedra a otra. A veces he abandonado el sendero para lanzarme al torbellino de la vida. Pero siempre he tenido que volver a este sendero al borde de un precipicio. Cuando tiene 45 aos tiene una crisis nerviosa episodio culminante de una serie de alteraciones ya manifestadas anteriormente le obliga a ser ingresado. He vuelto a caer enfermo y me refugio en una clnica para los nervios antes de regresar a Noruega. Miedo de la gente. Insomne.
Un pjaro de presa se ha clavado dentro de m. Sus garras han penetrado en mi corazn, su pico ha atravesado mi pecho y el batir de sus alas ha ofuscado mi cerebro.
Su obra No pinto lo que veo sino lo que vi.
1. Autorretrato en el infierno Su padre le deca Ni esperanza ni perdn para los que pecaban, slo el infierno 2. La nia enferma (1885-1886) El propio Munch sugiere que este cuadro es el cuadro decisivo y la matriz de casi toda la obra que desarrollar despus. Algunos crticos de arte piensan que este cuadro es la razn de ser de su pintura, que quizs Munch se convirti en pintor solo para poder pintar la agona de su hermana Sophie, fallecida de tuberculosis a los quince aos, a la que asisti siendo nio y que no puede olvidar. Es fcil imaginar cmo esta muerte trae a su memoria la primera muerte, la muerte de su madre cuando l tena cinco aos. Creo que ningn pintor ha vivido su tema hasta el ultimo grito de dolor como yo cuando pint La nia enferma. No estaba solo en esa silla mientras pintaba; sentados conmigo estaban todos mis seres queridos, que, en aquella silla, empezando por mi madre, un invierno tras otro, pasaban las horas anhelando el sol, hasta que la muerte vino a buscarlos. Hay cinco versiones de este cuadro, una cada diez aos. 3. Litografa de la nia enferma 4. La madre muerta y su hija (1897-1899)
La pequea Sophie se tapa los odos, qu es lo que no quiere or? Este gesto de Sophie lo volveremos a encontrar en otro cuadro, y con otro protagonista. 5. El grito (1993) Segua el camino con dos amigos. El sol se ocult, el cielo se ti de un rojo de sangre y yo sent como un soplo de melancola. Me detuve y me apoye en la cerca, mortalmente cansado; por encima de la ciudad y del fiordo de un azul
negruzco planeaban nubes sanguneas como lenguas de fuego. Mis amigos siguieron andando y yo quede all clavado, temblando de angustia. Me pareca or el grito inmenso, infinito de la naturaleza.
El propio pintor escribe a lpiz entre las nubes rojas solo poda pintarlo un loco. 6. Litografa de El grito 7. Atardecer en la calle Karl Johan (1993)
Me encontr en el Boulevard des Italiens, con las bombillas elctricas blancas y las luces de gas amarillas, con millares de rostros extraos que, iluminados por la luz elctrica, parecan fantasmas. Esta descripcin hace pensar que el personaje solitario que va en direccin contraria a la masa es el propio Munch. 8. Desesperacin (1892) 9. Angustia (1894)
10. Vampiresa (1893-1894)
Cree que la muerte de su hermano Andreas est relacionada con el matrimonio. El abrazo de esta mujer-vampiro que traga y captura. Esta vampiresa quita al hombre su independencia, su fuerza, su arte y lo conduce a la tumba. As ve Munch a la mujer. 11. Madona (1895) Litografa Existen muchas variantes de este tema, como de todas las obras importantes de Munch, plantea el vnculo profundo entre placer y dolor, entre nacimiento y muerte. Y es la mujer la encargada de dar placer pero a la vez dolor, de dar vida pero tambin muerte. En el marco que rodea la litografa se puede apreciar formas espermticas, pero el embrin que aparece en el ngulo inferior recuerda ms a la muerte que una futura vida.
Siguiendo con la segunda parte de la respuesta que propone Alejandro Gmez Franco.
2 Los recursos del arte le proporcionan una especie de gramtica a su delirio y la gramtica no deja de ser un orden, una organizacin, un modo de simbolizacin. El lenguaje artstico le permite liberarse de la imposicin de sentido que el psictico sufre de un modo ms acuciante que el neurtico. Ahora podemos ver, a travs de la obra de un pintor suizo contemporneo de Eduard Munch, cuando esa suplencia se utiliza para estabilizar una psicosis clnica. Adolf Wlfli (1864) Diapositiva del retrato de Wolfli. Su vida
Wlfli naci en 1864 cerca de Berna, era hijo de un obrero alcohlico, que abandon a su familia cuando Adolf tena cinco aos, y de una trabajadora domstica que sola ejercer la prostitucin. Su madre muere cuando l tiene 8 aos. Desde esta edad se gana la vida trabajando por comida y alojamiento en diversas granjas, en las que a menudo era objeto de abusos. A los 18 se enamor de la hija de un granjero y qued destrozado cuando los padres de la chica le prohibieron casarse con alguien tan pobre. Wolfli reaccion a esta mala experiencia interesndose cada vez por nias ms jvenes. Se convirti en un pedfilo, y en tres ocasiones lo sorprendieron tratando de abusar de muchachas cada vez ms jvenes: 14, 7 y 3 aos. Eludi el arresto en el primer caso y pas dos aos preso en el segundo. El ltimo delito lo envi a la clnica psiquitrica de Waldau en 1895. El diagnstico fue de esquizofrenia. Durante algunos aos fue peligrosamente violento y estuvo asilado del resto de los pacientes. Este comportamiento fue cambiando a medida que centraba sus energas en el dibujo, la escritura y sus composiciones musicales. Composiciones escritas en pentagramas de seis lneas. Pas los ltimos 35 de sus 66 aos en un hospital psiquitrico y es hoy uno de los ms grandes artistas marginales.
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Su obra
Cuatro aos despus de ingresar en el psiquitrico, Wlfli empez espontneamente a dibujar. Son dibujos hechos con lpiz. Tres aos despus, en 1907, un psiquiatra nuevo llega a la clnica y empieza a interesarse por la obra de este paciente. Este mdico le suministr material de dibujo y lpices de color. Wlfli empieza a escribir su imaginaria biografa (De la cuna a la tumba). Catorce aos despus este mdico escribe. Desgraciadamente todava hoy es casi siempre imposible recibir informaciones directas sobre cosas que son importantes para nosotros.
Wlfli haba encontrado otra manera de expresarse que no pasaba por la oralidad. Eran sus obras las que hablaban. Si le pedan que explicara el significado de sus enigmticos dibujos, Wolfli enrollaba una hoja de papel y tocaba con ella un largo solo de trompeta a ritmo de polka o de mazurka. En sus obras haba referencias a los acontecimientos que haban marcado su vida. Hay una fecha 1876 que se repite siempre en los accidentes, en los incendios que aparecen en sus dibujos. Wlfli escribe que en el ao 1876, estando en casa de la familia Virrey, iba a cometer un abuso sexual en la hija de dos aos que estaba en la cuna. No se sabe si abus realmente de la nia o si slo se trataba de pensamientos impdicos como l lo llamaba, de la adolescencia. Tena entonces 12 aos. Su trabajo fue centrndose cada vez ms en unos libros ilustrados absolutamente megalomanacos de unas 25 mil pginas de historias, blasfemias y poesa. 1. Fotografa de Wlfli Sostiene una trompeta de papel con la que interpreta sus dibujos. 2. La copa naranja Este dibujo parece ser que hace referencia al incidente del abuso de la nia en la cuna cuando Wlfli tena 12 aos. Se puede reconocer en el dibujo a una mujer con las piernas
separadas, los pajarillos amarillos, y esa especie de naranja que se sita en el lugar de la vulva. 3. El jeroglfico Este dibujo forma parte de la decoracin de un armario, vuelve a repetir el motivo de los pajarillos, los hombres enmascarados. 4. Gran Diosa Regentia 5. rnica de trono de San Adolfo
El rnica es una planta que se encuentra principalmente en zonas de montaa. Esta planta ha probado ser efectiva en casos de golpes, contusiones, dislocaciones. Acta como cicatrizante y analgsico. 6. La crucifixin de Jesucristo Algo que no pasa desapercibido en su obra es el tratamiento que hace de los ojos de sus personajes. Todas las caras muestran unas ojeras oscuras.
Seores y seoras del estamento observen los ojos frecuentemente hundidos y bajos de las clases bajas, en los cuales ustedes pueden ver con demasiada frecuencia los tormentos y la miseria que oprime sus corazones. 7. La msica Para l sus pinturas podan sonar, o al revs, la msica que tena en su cabeza coloreaba el papel en el que dibujaba.
En el historial clnico correspondiente al da 3 de noviembre de 1921 su mdico apunta: El paciente ha pintado su celda, es muy bonito, desgraciadamente ha empezado a pegar entre sus dibujos ilustraciones de magazines, revistas y tarjetas postales, le gusta ms as. Quiere una alfombra para la celda segn un dibujo suyo, me dice que tiene bastante dinero, que la encarguemos sin falta en Constantinopla.
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Mi hijo es autista?
Luis Len Buenas tardes a todos. En primer lugar, quiero comentar que me siento muy contento de que, al fin, hayamos creado un espacio de encuentro y dilogo para hablar de la patologa grave de los nios. S que ha supuesto un esfuerzo grande por parte de la organizacin, esfuerzo que es proporcional al entusiasmo con que este proyecto, iniciado en una conversacin de pasillo, ha sido definitivamente llevado a cabo.
Hace aos de nuestra primera conversacin en Barcelona, andaba yo casi recin llegado a este mundo del tratamiento con nios, y responde a una ineludible pregunta que uno se hace nada ms llegar: por qu no existe ningn espacio especfico para abordarla patologa del nio desde el psicoanlisis? Con esto no quiero decir que no haya espacios de formacin, que los hay en diferentes lugares de Espaa, sino un lugar donde traer a los nios como protagonistas, ms all de las teoras que los adultos construimos desde hace aos para tratar de taponar lo ms posible el no-saber que muchas veces acompaa al tratamiento de cada nio en particular.
Pues bien, hemos conseguido crear un espacio donde el objetivo es que sea el nio quien nos muestre, y nosotros quienes de l aprendamos. Entre los muchos casos susceptibles de ser contados aqu hoy, probablemente haya algunos ms paradigmticos que atend o estoy atendiendo, algunos de evolucin ms espectacuPrimer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009
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Mi hijo es autista?
lar. por qu, entonces, he elegido este caso? Mi respuesta, en este momento de mi exposicin, enlaza con lo anterior: porque me parece que no se puede aprender y, si me apuran, trabajar, si no es desde la sorpresa. Sorpresa que no siempre aparece, pero que cuando lo hace debemos alimentar con nuestra curiosidad y nuestra disposicin. Pienso, en un trabajo con una compaera desarrollamos algo ms esta articulacin significante, pienso, deca, que hay que dis-posicionarse, esto es, abandonar el posicionamiento habitual con que estos nios se encuentran en el otro, para encarnar un lugar bien diferente para el nio. Espero que, en este caso que voy a comentar, resulten visibles los efectos que determinados posicionamientos del otro tienen a la hora de condicionar la eleccin subjetiva del sujeto nio. Y ahora, sin ms, dejemos la palabrera y escuchemos al nio.
Se trata de un varn que empec a atender en la USMIJ de Alczar de San Juan, en Ciudad Real, en el mes de marzo de 2009, cuando contaba cuatro aos y medio de edad. Desde el momento en que le el volante de derivacin de su pediatra (a iniciativa de la orientadora escolar), me tom un especial inters por entender lo que estaba pasando, y ver qu se poda hacer. Como vern, no se trata de uno de los motivos de derivacin ms habituales en la clnica de hoy, tan sobresaturada del constructo conocido como TDAH, de lo que no voy a hablar ahora. Este nio, en cambio, acude remitido por lo siguiente: nio con aprendizaje muy superior para su edad. Sabe leer, escribir. Dificultad de socializar (Asperger?). Ecolalia. Solicito valoracin por vuestra parte. En el informe de la orientadora cabe destacar lo siguiente: escolarizado en 2 de Educacin Infantil, presenta desde el principio de su escolaridad una capacidad superior y evidente para todos los aspectos relacionados con la adquisicin mecnica de letras y nmeros, con un Nivel de Competencia muy superior a su grupo de edad, que contrasta de manera chocante con sus dificultades para interactuar socialmente con iguales y adultos, as como adquirir rutinas y asimilar aspectos relativos al medio fsico y social,
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lo que ha determinado una valoracin psicopedaggica obteniendo unos resultados muy discrepantes que podran ser reflejo de dificultades relacionadas con la comunicacin. Aade que se informa a los padres para que el Pediatra del alumno, si lo considera oportuno, derive el caso al Servicio de Neuropediatra de zona. Comienzan, a mi entender, las dificultades: de acuerdo en que un neuropediatra debe descartar organicidad, pero, creo que es evidente, que este nio presenta alteraciones en la comunicacin, socializacin, etctera, lo que implica que debe ser valorado por el psiquiatra y hacer, en el Servicio de Salud Mental, las pruebas psicomtricas que se estimen pertinentes.
Bien, en mi lugar de trabajo, la primera entrevista con el nio y la familia la realizan los compaeros no clnicos, no facultativos, y recogen datos y realizan con el nio unos test desiderativos. Debo decir que por el servicio pasan profesionales en formacin que aprenden a hacer estas aperturas de historia, y aadir que no siempre se presta atencin o se indaga en lo que para un clnico es ms relevante. En este caso, quien hace la apertura de historia, recoge los siguientes datos: antecedentes en ambas abuelas maternas de Diabetes Mellitus, una adems hipertensa. Resto sin patologa. Convive la familia nuclear, constituida por el padre, la madre, una hermana de 8 aos sana, y el paciente, al que llamaremos J. De J. parece llamar mucho la atencin lo solitario y aislado que se presenta, ya que no presenta inquietud por sociabilizarse. Se sabe las tablas de multiplicar, leer y escribir, desde los tres aos. Tendencia a la repeticin, estando obsesionado por el nmero 88. Dificultades en simbolizacin. El embarazo es deseado y transcurre con normalidad, sin problemas en el parto, pesando 3100 gr. No recibe lactancia materna porque la madre no quera drsela. Alguna dificultad con el paso a cuchara en la alimentacin. Sostn ceflico a los 2-3 meses, sedestacin con 5-6 meses, no gate, inicia la marcha en bipedestacin con 13 meses, y aprende a hablar alrededor de los tres aos. Presenta autonoma para comer y vestirse, y controla los esfnteres uretral y anal desde
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antes de los 3 aos. Estuvo en observacin hospitalaria por sospecha de apendicitis. No acudi a guardera, y estaba un poco revuelto al comenzar la escolarizacin. La familia refiere observar en J. tendencia al aislamiento, y comentan que en su tiempo libre le gusta el ordenador y contar muchas veces los coches.
En la primera entrevista recibo inicialmente a los padres y al nio, y me comentan que destaca anivel acadmico perono hace amigos apenas. Me informan de que, desde navidades, se relaciona, juega con los juguetes y habla ms, mostrndo un mayor inters por la comunicacin desde que estuvo en una escuela de navidad. Realiza tres actividades extraescolares. Previo a esto, no jugaba, le hablabas y no te escuchaba y tena mal comportamiento escolar. Adems, tiende a rehuir la mirada, mirando a la cara del interlocutor de modo ocasional.
Del embarazo y primer periodo de vida, me dice la madre que no le dio el pecho por el trabajo, tampoco se lo dio a la hermana mayor. Era llorn-llorn, pero llorn, y se despertaba por las noches. Dorma con la hermana, y desde hace un ao duerme solo. No observaron los padres objeto transicional (se trata de un objeto o parte de objeto, a veces puede ser la madre o, por ejemplo, el pelo de sta), pero observaron que se sujeta la otra mueca cuando le dan el bibern slo se lo dan al acostarlo. Con dos aos de edad se saba los nmeros y el abecedario (no escribirlos). Las tablas de multiplicar las aprende con tres aos, en un DVD educativo que le ponan a la hermana, porque no se las aprenda. A esta edad de tres aos, mostraba ms inters por el concurso cifras y letras que por los dibujos animados. Habla mucho en tercera persona: ensea una foto y dice que es J. y que J. es el de la foto, pero no relaciona la foto consigo mismo. En ese momento, el padre est manipulando un objeto de J., cree que lo ha roto y J. se da un golpe en la cabeza.
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Describen crisis clsticas, consistentes en golpear y arrojar objetos, y los padre responden a esas crisis dejndolo o, me dicen, terminas por reventar, le pegas una voz; no le mantienen los castigos.
Se come las uas, ha llegado a arrancarse una ua del dedo hasta que no se la arranc del todo, no par. Si se cae al suelo s se queja, pero no lo hace cuando se cae y cree estar solo. Juega ocasionalmente en el suelo, pero no juega en un espacio preciso, vale cualquier sitio, y le cuesta mucho recoger. No es especialmente ordenado, la toallita hmeda la pide par alimpiarse. Me dicen que hasta que empez el colegio con tres aos no se le entenda lo que hablaba, ha sido tardo para el balbuceo.
Por la calle echaba a correr y miraba hacia atrs, y se quedaba siempre a la vista, sin esconderse; ahora s va de la mano. Tiende a retener el pis y la caca: no lo pide, va l solo, y por la noche tambin va l solo a hacer sus necesidades.
Mientras hablo con los padres, le ofrezco la posibilidad de hacer un dibujo, y l hace lo siguiente, bajo la atenta mirada del padre: escribe su nombre, los nmero del 1 al 9 (el padre le seala que se confunde en uno de ellos y el nio lo borra y lo corrige), y el abecedario completo, poniendo la R tres veces seguidas.
Nos quedamos a solas este primer da y juega con las comidas: las magdalenas de plstico, por ejemplo, las muerde o las chupa o las bebe indiferentemente, y s me las da si se lo pido, pero no por iniciativa propia. El juego parece, amn de las peculiaridades sealadas, acorde a su edad.
El segundo da tengo que verlo en otro despacho diferente, por problemas de espacio que tenamos en el Servicio. Entra solo sin dificultad; le enseo el dibujo del primer da, pues le expliqu que yo guardo las cosas en un sobre con su nombre que no toca nadie y que de lo que hagamos o digamos
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yo guardo el secreto pero l no tiene por qu guardarlo. Me dice, en cambio, que eso no es un dibujo, que son nmeros y letras. Creo que ese da fue el que hicimos cada uno un dibujo de una casa, l hace una muy rudimentaria y no aade nada ms, pese a que yo pongo flores, sol, dos nios Muestra inters por el coche, el camin cojo unos caballos, y l decide pintarlos imaginariamente y no me permite volver a tocarlos porque tienen que secarse. Vuelve por segunda vez a coger un sonajero que trat de abrir nada ms llegar. Se sienta en el silln y lo golpea, vocalizando de forma apenas audible, y se acerca a ver qu escribo. Parece pendiente de si llama mi atencin. Vuelve al silln y se queda quieto, mirando al frente, pregunto si quiere que vayamos a buscar a mam y dice s. Me saluda por mi nombre en la sala de espera. Juega a colocar y descolocar pilas que hace con fichas de damas y ajedrez. intenta un puzzle demasiado difcil para su edad, prueba con tenacidad y pregunta este? con la ficha. Examina los juguetes, dice mira y los devuelve a su sitio. Los nombra, si ve una escoba y un recogedor hace como que barre y lo devuelve a su sitio; no me ofrece ningn objeto ni me los da si se los pido. Cuando tomo la iniciativa de jugar con el camin y el burro, lo coge para pintarlo y me lo devuelve. As con los tres animales. Despus lo lava con unas brochas en un piln. Le ofrezco dibujar y empieza con las letras. Le matizo que adems de letras tambin se puede dibujar, y trata de bordear las escobas, el piln me pongo a hacer una casa y dibuja l otra, pero no es capaz o no le interesa inventar ninguna historia sobre la casa, quin puede vivir all Decido pedir un CI que arroja un resultado normal, de 99, y se observa que donde punta ms bajo es precisamente en lo numrico y que, a medida que avanza la dificultad de la prueba, llega a dar respuestas incoherentes; la colaboracin en la prueba es buena.
Ms adelante aparece una temtica que, a da de hoy, an persiste. He de sealar que me cre cierta confusin, como van a ver a continuacin: despliega un juego cclico con ecolalias que saca de los dibujos de Ben 10 (esto tard en adivi464 Primer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009
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narlo, porque no conoca yo tales dibujos animados, y dice con una artificiosa entonacin qu aspecto tan extrao tiene tenemos que darnos prisa en llegar a la batera, antes de que el Pelica se la lleve de nuevooooo. La secuencia es la siguiente: l ha cogido un sombrero mexicano de un playmobil y ha metido dentro una moneda, a lo que denomina eco oscuro, creo recordar. Yo tengo un mueco, y l corre a una esquina del despacho diciendo esto. Cuando yo me acerco y llego hasta l, J. me espera y despus va corriendo a la otra punta, repitiendo el mismo estribillo. Esto se repite interminablemente. Pueden hacerse una idea, y si no ya se lo digo yo, de mi cara de estupefaccin. Qu est pasando aqu? me preguntaba. Quin es el Pelica? qu es la batera? qu estamos haciendo exactamente? (sobre esto s me haca una idea, pero no voy a comentarlo ahora).
El da siguiente trata de retomar el juego cclico, y le digo que eso es lo mismo del otro da y que si inventamos algo, y no sabe muy bien qu hacer ante mi propuesta. Le ofrezco dibujar y se pone contento. Observo una mayor cercana del nio hacia m desde la sesin anterior. Me da la sensacin de que, cuando habla bajito, para s, lo que hace es pensar en voz alta. Mientras dibuja, va diciendo lo que hace, pendiente de que yo le preste atencin. Por primera vez dice yo para referirse a s mismo. La madre me dice que lo ve ms abierto y comunicativo desde que viene a tratamiento conmigo, y el nio dice en casa que quiere venir a jugar con su amigo Luis; adems, cuenta ms cosas a los padres, mira ms a los ojos ya no se pone tanto a jugar de espaldas y, si lo hace mientras hablo con la madre, si escucha algo que no entiende lo pregunta. Al entrar la madre, al final de la sesin, juegan juntos a las palmas, re, bromea. El juego consiste en cogerse ambos las manos bien juntas y soplar. Mientras lo hacen, el nio re, la mira a los ojos se levanta y me dice, mira, Luis, y me seala algo del suelo. En ese momento, la madre me dice mi hijo es autista?: me explica que, cuando estaban de fin de semana en unas lagunas, estaba J. sentado en la sillita cuando una chica joven se acerca a la madre y le dice: perdone, pero es que estoy estudiando sobre el autismo y parece que su hijo puede ser autista.
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Haban pasado dos aos desde aquello, momento que impact y angusti mucho a la madre, y no lo pregunta nunca a nadie hasta este momento en que acaba de jugar con el nio a las manitas. Mi respuesta es la siguiente: mire, su hijo est jugando con usted a las palmas, re, la mira a los ojos, se levanta y me ensea un objeto... esto no lo hace un nio autista. Aado que puede que el nio haya tenido alguna defensa autstica, pero ahora no se puede hablar de autismo; le digo que hablaremos ms sobre ello, y parece desangustiarse. Me confiesa que, desde que le dijeron aquello, contempla a su hijo con extraeza. Lo curioso, hablaremos de ello despus, es que me pregunte precisamente ahora que el nio empieza a manifestar sus deseos y a comunicarse, si es o no autista. Observo que J. va estructurando cada vez ms el juego, sale de esos juegos cclicos y construye historias, haciendo un mayor trabajo de lo que suele conocerse en ciertos mbitos como simbolizacin.
No obstante, la madre me dice en el mes de junio que J. confunde los gneros de las cosas y las personas, empleando el femenino para l y el masculina para la hermana. Sigue tendiendo a hablar en tercera persona, diciendo J. quiere o simplemente quiere, sin sujeto en la oracin.
Persiste la impresin de mejora desde la ptica de los padres. Me dicen que juega mucho a la Play-Station. Se observa que, cuando algo no lo sabe, no responde a la pregunta. Eso s, desde que acude a consulta, pide cosquillas, cuenta lo que ha hecho en el cole persiste cierta terquedad, y le duran mucho los enfados (en consulta no se enfada). Hacemos un juego nuevo con unos contenedores en los que guarda basura; inicialmente va de esquina a esquina para que yo le siga, pero acepta la introduccin de elementos nuevos, y esos contenedores los transforma en cajas de alimentos para los caballos de la granja que ha hecho con unas vallas.
Dada la evolucin de J., me planteo incluirlo en un grupo de juego o de simbolizacin con otros dos nios y tres nias, y J. acepta la propuesta.
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Cito a los padres, y el padre me dice que cuando no el interesa, no hace caso, pero que hace ms caso que antes, est ms tranquilo. Sigue manteniendo poco la mirada pero busca ms el contacto fsico. La madre reconoce sobreproteger a J., trata de compensarlo colmando a la nia de objetos. Me comentan que J. olisquea a la madre cuando sta vuelve de la calle, cosa que est empezando a hacer ahora que se relaciona ms. tiene frases estereotipadas, como quin era? cuando va a haber una separacin de personas de la familia. Las rabietas han disminuido. En los cumpleaos acaba yndose a hacer otras cosas l solo. Escaso inters por los juguetes, prefiere el ordenador y la Play, pero los abandona sin rabietas cuando se lo mandan. Me explica con bastante precisin un juego de Play que le gusta. Comentan que, desde pequeo, le da el hipo cuando re. Persiste la dificultad para aceptar las negativas, pero ha disminuido bastante, no entiende los plazos de espera, le confunden. De pequeo, ante el espejo, deca ese es el nene; confunda los pronombres, ahora empieza a emplear la primera persona. De pequeo tena que adivinarle las cosas porque lloraba y no lo expresaba. Cuando J. va a entrar al grupo, en resumen, desarrolla un juego ms estructurado, con mayor simbolizacin, mira ms a los ojos, se dirige a m diciendo oye, Luis, pero an presenta cierta confusin con la temporalidad y es algo literal.
En lo referente a la sala de espera, momento para m de importancia capital, observo desde el segundo o tercer da que J. siempre me est esperando, a veces oculto tras la esquina de la sala, y sale corriendo y sonriente a mi encuentro. Sigue manteniendo peculiaridades en el contacto, recuerdo un da que est chupando una botellita de agua a modo de bibern, y le pregunto si puede esperar dos minutos. Succiona con fruicin, termina y exclama en voz alta y categrica: S!, ante el jolgorio del resto de padres de la sala de espera. No lo he comentado an, pero J. tena algo, cuando empez a venir, que lo distanciaba del aspecto infantil que se le supone a un nio, mostrando un comportamiento extrao y ms propio de la adultez. Esto se ha ido suavizando a medida que han transcurrido las sesiones.
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Ahora voy a pasar a hablarles del grupo de terapia donde est J. y cmo ha ido evolucionando. Muy someramente, indicar que son tres nias de tres aos y tres nios de entre tres y cuatro aos de edad. Una nia (la llamaremos L.) padece un cuadro depresivo y no soporta la triangulacin, motivo por el que rechaza al padre (o incluso a la madre, si est en sesin conmigo: mam no, yo quiero quedarme siempre contigo); la madre padece fibromialgia, motivo por el que no la sujetaba de pequea y rechazaba los contactos fsicos con el padre. Otra nia, A., tambin deprimida, tambin hija nica, vive con una madre separada de un padre consumidor de drogas que se fugaba mucho de casa y al que abandona, l deja las drogas y comienza otra relacin con una mujer que es madre; la madre est muy dolida, pero han empezado a comunicarse a raz de que la nia viene a tratamiento; esta nia trata de proteger al padre, pero no tenemos tiempo para explicarlo ahora. V. es una nia que acude por un cuadro de anorexia desde temprana edad, la madre est en tratamiento psiquitrico por cuadro ansiosodepresivo. P. es un nio muy inquieto y rebelde, con escaso lenguaje, inicialmente muy poco colaborador y con grandes angustias, principalmente angustias de separacin. A. es un nio que apenas ha venido al grupo y puede que no contine, con un problema de retencin fecal en remisin, muy demandante y con pocos lmites en casa.
J. es algo mayor que el resto, y se convierte desde el principio en el objeto de las miradas de los dems, en parte como lder y en parte como enigma. Es el menos neurtico de los seis, lo que le da una cierta singularidad. En el grupo estamos una enfermera y yo con los seis nios. J. siempre est en la sala de espera deseando que yo llegue. Es capaz de tolerar que yo tenga que repartir mi atencin entre todos los nios; inicialmente se encierra en su juego del eco oscuro mientras las nias juegan a hacer casitas, rivalizando entre ellas, y P. se resiste a entrar, por lo que digo que puede entrar cuando quiera. Voy a hablar de la primera sesin muy resumidamente, y despus me voy a centrar en J. Como deca, las nias se ponen con la enfermera a montar una casita con muebles: L. se pone por su cuenta, A. est
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acobardada, y V. se dedica a quitarle a L. sus objetos. P. no quiere entrar, la madre lo angustia forzndolo, y si la enfermera lo invita, P. se angustia y se sale. J. juega con el sombrero mexicano y la moneda. V. suelta unas sonoras flatulencias, pero cuando se le dice que a lo mejor quiere ir al bao, no lo acepta. En el momento en que L. pide ir a hacer cacotas, y se marcha diciendo no me quitis mis cosas, a la vuelta, V. pide pis. Como V. les quita las cosas a los dems, sobre todo a L., cogemos la mquina registradora y los billetes y jugamos a intercambiarlos las tres nias y yo. Cuando es el turno de A., quien ha estado todo el tiempo pasando con el camin entre los juguetes de los dems, V. no quiere soltarla. Le digo que qu pena que V. quiera jugar sola, y entonces lo suelta. De vez en cuando, alguno se acerca a J., pero l, inicialmente, no permite que jueguen con l, y los dems no entienden el juego de Ben 10. A. se pone autoritaria y nos pone a todos a dormir, cuando repite y alguno no quiere, le sealo que a lo mejor no todos quieren jugar a dormir, y lo tolera bien. Todos terminan haciendo un dibujo, J. dibuja el mando de la Play, y las nias se pintan las uas de colores. Sale corriendo J., y todos detrs (tambin lidera la marcha para entrar).
Vemos, pues, que L. tiende a buscar la relacin dual, A. se angustia y se pone autoritaria, V. rivaliza, sobre todo con L., P. termina entrando, se sienta en el quicio de la puerta con un pie dentro y otro fuera y entra dejando la puerta abierta y cuando se cansa se pone a recoger los juguetes de todos. A., el nio, demanda constantemente que se le haga caso, y J. se refugia en su mundo de Ben 10. Otra cosa curiosa que hace, cuando coge un objeto, al inicio de las sesiones, es decir qu es esto? yo le hago de eco y digo qu es eso, J.? y entonces responde: es tal cosa. A medida que pasan las sesiones, J. despliega un juego nuevo: tiene un tesoro pirata con un anillo, y quiere que yo le ayude a transportarlo y guardarlo. Pongo un playmobil agarrando el cofre, le gusta y pone otro, lo llevamos en coche el juego termina al da siguiente, regalndole el anillo del tesoro a la enfermera.
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La madre le regala un reloj mi-trix, de Ben 10, y J. lo dibuja en la pizarra y, cuando V. se lo borra, expresa rabia contenida, protesta, dice jopeta, lo vuelve a dibujar, V. insiste en borrrselo, y al final le ofrezco a J. la posibilidad de dibujarlo en papel. La nia a la que hemos llamado A., cuando se queda sola esperando a la madre, dibuja ese mismo reloj, que nunca ha visto hasta que J. lo dibuja. De A. podemos decir que borra ms que dibuja, pues su estado depresivo le lleva a considerar que todo lo hace mal. En cambio, el reloj que vio hacer a J. media hora antes lo deja en la pizarra cuando se marcha.
J. muestra inters por el juego de los dems nios, se acerca a verlo, a veces interacciona en el juego unos minutos, permite que jueguen con l si l quiere y si no dice: no, gracias, y ya no se muestra tan dependiente de m, aceptando a la enfermera y a los dems nios. Aprende a organizar el tiempo, y cuando le aviso de que queda poco, decide si quiere hacer un dibujo para llevarse a casa. No imita a los dems, por ejemplo no se pinta las uas, como buen varoncito que es. Tiene preferencia por temticas ms masculinas, el nio A. lo perturba un poco por lo invasivo que le resulta, pero sabe decirle que no; con P. se entiende mejor, dado que P. conoce Ben 10 y el reloj mi-trix. El eco oscuro, su temtica preferida cuando se angustia un poco, consiste ms o menos en algo que da superpoderes y capacidad de mutacin, y ha podido integrarlo en el juego con familias de animales que otros nios estn haciendo, y se interesa tambin por el juego con animales. No necesita tanto de la permanencia de objeto de una sesin a la siguiente, y es capaz de cambiar de juego, buscarse entretenimientos, compartirlos durante unos minutos, y liderar cuando los dems nios muestran curiosidad por lo que hace (adems, es un poco ms mayor que el resto, cumpli cinco aos en agosto). He de decir que la enfermera, acostumbrada a trabajar con pequeitos muy graves, autistas y con TGD, el primer da me preguntaba acerca de incluirlo en la Unidad de Terapia Intensiva de Hospital de Da, y ahora se muestra francamente sorprendida de la evolucin tan buena y tan rpida de J. Presentar este caso, que est en pleno desarrollo, tiene muchas complejidades, a lo que aade un plus de dificultad
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tratar de mostrar el trabajo en el grupo. No obstante, quiero reflexionar con mis colegas y con todos ustedes acerca de este nio y del porqu de conducir la cura de esta manera, incluyndolo en un grupo de neurticos.
No vine aqu con nimo de darles una charla terica, ni de mostrar un caso ejemplar de tratamiento de larga evolucin; mis compaeros han hablado suficientemente ya de la teora, lo que espero que les est sirviendo de soporte para el caso, dado que no atendemos libros bien argumentados sino nios insuficientemente estructurados y con graves dificultades en la relacin con el Otro. En este punto, J. me interes mucho desde el principio, por la cuestin del diagnstico, la inmensa curiosidad que me despert el motivo de consulta, pero sobre todo por lo rpido que fueron desmoronndose las defensas de corte ms autstico para dar paso a una relacin con el otro, peculiar, desde luego, pero no cerrada y mucho menos angustiante que al inicio. Pienso que, en el trabajo realizado, primero a nivel individual y despus en grupo, hemos podido favorecer que J. se desprenda de esa coraza que presentaba ante el otro, y haya pasado de sentirse observado como un ser extrao por su madre a poder disfrutar de una relacin madre-hijo ms clida, ms afectiva, donde tiene un lugar diferente al del objeto de observacin a que estuvo reducido durante dos aos. La madre ha visto a su hijo en otros modos de relacin y ha podido soportar el cambio y empezar a disfrutar de este nio. El yo como pronombre personal ya le dice algo de s mismo, puede emplearlo para presentarse ante el otro, pues su llamado al otro ahora s encuentra una respuesta en el registro simblico, del deseo y la palabra. Los deseos de J., es cierto, parecen an rudimentarios, y esto nos llevara a analizar la estructuracin de su psiquismo, pero creo que resulta evidente el gran cambio que ha surgido en el nio. Meterlo en este grupo fue quizs un acto de optimismo teraputico pues, dada su buena evolucin, me preguntaba hasta qu punto sera J. capaz de establecer lazo social y de interesarse por el otro, y quizs ese optimismo, el darle un trato no estandarizado, le ha posibilitado liberarse del clich de nio autista o Trastorno de Asperger, etiqueta que condicioPrimer Encuentro: El Otro nio. Siso n 48-49. Invierno 2009
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n su primera infancia y lo trajo a consulta, como si tuviera un problema cerebral (recordemos que fue la neuropediatra quien, sensatamente, nos lo deriv para valoracin y tratamiento). Creo que no se puede hablar de neurosis en J., aunque resulta ms fcil ver lo prximo que est a la neurosis tratando con l que escuchando esta presentacin clnica.
No s cmo va a evolucionar J., pues creo que se encuentra en un momento crtico, pero s he podido asistir a su evolucin y acompaarlo, tratando de no condenarlo y ofrecerle encontrar nuevas formas de tratar su sufrimiento: inventar sus soluciones. Cada vez que J. sale corriendo, liderando el grupito, con su dibujo en la mano, y le cuenta a su madre lo que ha hecho, cada vez que llego a la sala de espera y me est esperando para casi darme el parte de sus novedades, me llena de esperanza pensar que este nio no est condenado a vivir en lo que Bettleheim llam la fortaleza vaca. Cada vez que pregunta con un objeto qu es esto? me acuerdo de ese nio de tres aos que trataba de encontrar un lugar en el otro aprendindose las tablas de multiplicar que tanto empeo vio que sus padres tenan en que su hermana aprendiera, las mismas que me hizo el primer da de consulta ante la inquisidora mirada de su padre que lo correga (obvia decir que se sabe las tablas, pero no sabe qu hacer con ellas; del mismo modo, sabe leer, pero no entiende lo que lee). Desde luego, J. est trabajando para tener un lugar en el otro y, aunque lo llene del mundo omnipotente de Ben 10 en los momentos de angustia, tambin es capaz de alimentar unos caballos que forman una familia, y de decirles a los nios del grupo no gracias y jopeta y expresar as su rabia de una manera menos angustiada y sin necesitar dar la espalda, encerrarse y, en definitiva, vivir solo en un mundo que, hasta ahora, le era hostil y lo condenaba.
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Orientacin e integracin escolar de los nios con trastornos del desarrollo
Felicidad Vega Voy a partir del marco en el que nos encontramos en la Institucin Escolar.
La realidad social y cultural se refleja en las instituciones educativas y cada vez es ms notoria la complejidad del contexto escolar actual, por lo que se hace evidente y necesario optar por una educacin abierta, en y para la diversidad, poniendo de manifiesto un pensamiento con relieve multidimensional, que contemple las diferencias aceptando y valorizando la heterogeneidad de los nios/as y de los docentes. Desde el Sistema Educativo resulta necesario atender a la diversidad del alumnado y contribuir de manera equitativa a los nuevos retos y dificultades que esa diversidad plantea. Para ello establece una serie de ordenes, instrucciones conjuntas, artculos, planes, subplanes, que tratan de regular los procedimientos de recogida, intervencin y tratamiento de los alumnos con necesidad de apoyo educativo. En las ltimas dcadas se abre camino de forma progresiva atendiendo a las diversas necesidades, capacidades y motivaciones del alumnado.
Particularmente, la educacin especial implica la utilizacin de un conjunto de recursos humanos y materiales especficos que el alumnado con necesidades educativas especiales puede necesitar a lo largo de su escolaridad.
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Teniendo en cuenta todo ello, se hace necesario un plan que ajuste las diversas situaciones, en el sentido expresado en el Plan Marco de Atencin Educativa a la Diversidad a propsito de la planificacin de la Educacin Especial.
El plan de actuacin se denomina de Necesidades Educativas Especiales, plantea garantizar la adecuada atencin al alumnado que presenta necesidades educativas especficas por razn de discapacidad o por manifestar trastornos graves de conducta o enfermedad.
Los grupos de alumnos con necesidades educativas especiales con los que trabajamos habitualmente estn nominados de la siguiente forma: Acnee, Retraso Madurativo, Ance, Altas Capacidades Intelectuales, Alteraciones de Comunicacin y Lenguaje, Dificultades Especficas de Aprendizaje. Capacidad Intelectual Lmite. Dentro del Grupo de ACNEE nos encontramos con varias tipologas: discapacidad fsica, psquica, auditiva, visual, trastornos generalizados del desarrollo en los que se enmarcan: trastorno autista, de rett, sndrome de Asperger, trastorno desintegrativo infantil, trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Un sin fin de clasificaciones, pensadas y definidas desde rasgos descriptivos. El sistema educativo reconociendo la importancia de la orientacin, cuenta con distintos equipos, departamentos y servicios de profesores especializados que colaboran, potencian y desarrollan los procesos de orientacin llevados a cabo por los Centros y por otras instancias de la sociedad.
Una parte importante de la orientacin corre a cargo de los Equipos de Orientacin Educativa y Psicopedaggica (EOEPs), de carcter interdisciplinar, que prestan un servicio de asesoramiento y apoyo a la comunidad educativa especialmente en los niveles de Educacin Infantil y de Educacin Primaria. Estn constituidos por profesores de Psicologa y Pedagoga, profesores tcnicos de Formacin Profesional, de Servicios a la Comunidad y, en algunos casos, tambin por maestros especialistas en Audicin y Lenguaje. Los Equipos de Orientacin Educativa y Psicopedaggica
dependen directamente de las Direcciones Provinciales de Educacin. Otra parte corre a cargo de los Departamentos de Orientacin, estos estn insertos en la estructura del Centro y sus funciones estn reguladas en el Reglamento Orgnico de los Institutos de Educacin Secundaria o en el de los Centros de Educacin Obligatoria. Estos Departamentos tienen carcter interdisciplinar y estn constituidos por profesores de Psicologa y Pedagoga, profesores del mbito Lingstico y Social, profesores del mbito Cientfico y Tecnolgico, profesores tcnicos de apoyo al rea Prctica, maestros de Pedagoga Teraputica, maestros de Audicin y Lenguaje, profesores de apoyo de Educacin Compensatoria y profesores tcnicos de Servicios a la Comunidad. El Departamento de Orientacin es un rgano especializado que apoya la labor del centro, del conjunto del profesorado y de las familias, en todas aquellas actuaciones encaminadas a asegurar una formacin integral del alumnado y a la adaptacin de los procesos de enseanza a las caractersticas y necesidades de todos los alumnos. Muchas son las funciones que se desarrollan en el mbito educativo desde el Departamento pero hay situaciones que precisan de una atencin ms personalizada e intensa, sobre todo cuando nos encontramos con alumnos especiales.
Requiere por nuestra parte una tarea de formacin continua, de estar atentos a las diferentes circunstancias que acaecen en el da a da en relacin a toda la comunidad educativa. Dar respuesta a las diferentes situaciones no siempre es fcil, pues nos encontramos con realidades muy distintas cada jornada y con muchos interrogantes, cmo trabajar con estos chicos que presentan trastornos del desarrollo? Tenemos claro a qu nos referimos con trastornos del desarrollo? Sabemos diferenciar qu diagnstico es el ms adecuado o el menos malo para poder intervenir?.. Consideramos que estamos integrando a estos chicos porque pasan de un aula especial a un aula ordinaria? Integracin en el aula, supone integracin en lo social? Qu tenemos que trabajar contenidos, habilidades,.. o plantearnos otra forma de entender al alumno que tenemos delante? Qu hacer?
Cul es la intervencin ms adecuada? Podemos ajustarnos a todos los protocolos que se elaboran y pasar pruebas y pruebas, cuestionarios, escalas de observacin, partes, y con todo ello cuantificar cuntas veces se mueve, cuntas veces molesta, cuntas veces no atiende, . hacer un diagnstico segn los sntomas observados y tratar de volver a realizar nuevas escalas de observacin, dar orientaciones de cmo trabajar, sin muchas veces tener en cuenta otras realidades, fijando los problemas y en la mayora de los casos tomando una posicin diagnstica y teraputica biologicista que simplifica el problema como trastorno, ignorando la complejidad subjetiva del ser humano y la multideterminacin de los padecimientos sintomticos. Tambin podemos utilizar otros recursos, otra forma de intervenir buscando un tiempo para ver (observar) esos datos que tenemos, que muchas veces parecen inconexos, y un tiempo para comprender y un tiempo para intervenir.
Como podis comprobar, a pesar de la experiencia y algunos aos de trabajo surgen muchas inquietudes e interrogantes a las que se intenta dar salida, buscando tcnicas, estrategias que permitan la intervencin ms acertada posible. De las diferentes escuelas, teoras, y estudios realizados quiero destacar la diferencia en la formas de intervencin que ha supuesto para m el encuentro con el Psicoanlisis. He dejado de aplicar de forma masiva pruebas, cuestionarios,.. aunque, metida en el sistema, no siempre se puede prescindir de esas herramientas pero tambin es verdad que el uso que realizo de ellas es diferente, porque la posicin que tomo tambin es diferente. El psicoanlisis me permite acceder a la verdad singular del sntoma, a lo particular de cada uno, me permite ir ms all de lo puramente burocrtico, de poner en marcha el dispositivo de la escucha y de dar lugar a la palabra.
Esta forma de proceder, en un primer momento, genera algo de inquietud entre los compaeros pues esperan que se saque al nio del aula y se le den una serie de pautas que parece van a servir para que se porte mejor o rinda ms, y
si te lo llevas para que no d la lata mejor. Poco a poco se van danto cuenta de que eso no es lo ms adecuado, pues muchas veces en vez de encontrar la solucin tan deseada, se topan con la cronificacin de un problema. Comienza el interrogante A continuacin voy a presentar un pequeo fragmento de una de las intervenciones realizadas con un alumno de 6 aos, que puede ilustrar la propuesta. M. llega a nuestro centro para cursar 1 EP. En el aula: su comportamiento se hace incmodo, insoportable muchas veces. Se levanta, pica, empuja, tira el material a los compaeros,.. hace ruidos,.. se tira por el suelo, no trabaja y no deja trabajar a los dems. Aplaude, canta,.. habla a destiempo y muchas veces cosas de su familia (que le preocupan mucho), no se implica en el grupo, se cansa rpidamente, aunque comience un juego enseguida lo deja, no porque lo echen, sino que lo deja l. Los compaeros no le eligen para los juegos porque saben que no va a participar. Se cree todo lo que le cuentan aunque le intenten gastar una broma.
En el patio: no juega, no se relaciona con otros nios y nias. Cuando los otros juegan, l va y pega o pica a alguno de los del grupo. La respuesta de estos es la protesta de que no les deja jugar o se toman la justicia por su mano y le devuelven el empujn. En otras ocasiones busca al adulto para contarle sus historias familiares. Otros espacios: comportamientos similares a los sealados. La familia: situacin compleja.
Los profesores: no est quieto, no atiende a las normas que se le ponen,.. parece un nio hiperactivo, tiene una forma extraa de relacionarse algunos se aprovechan de lo que l se mueve para hacer de las suyas, no se puede trabajar. Qu se va a esperar con la situacin familiar que tiene,..
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Qu hacer? Ante este interrogante la tutora se pone en contacto con el Departamento de Orientacin, en este caso soy yo la que me encargo de este caso.
Ante las quejas y la solicitud de intervencin, trato de evitar en primer lugar que se le enve a la unidad de Salud Mental, porque, con toda probabilidad, como viene ocurriendo en otros casos, le diagnostican de Hiperactividad con Dficit de Atencin, le medican y ya est todo hecho. (el informe anterior le haban determinado trastornos del comportamiento). As que en coordinacin con la tutora, se comienza la observacin en el aula, en el patio y en otros recintos, se recogen datos a travs de las entrevistas con el alumno y en otro momento con la familia. Tiempo de ver:
En el patio: observo que cuando se acerca a alguien, supuestamente para jugar, no lo solicita, no pregunta, no se incluye. Toca, empuja (como buscando un lugar). Cuando los dems no le hacen caso pasa a otro nio o a otro. Generalmente siempre el toque era de uno en uno. Lo habitual es que los nios respondan ante su toque o empujn con devolvrselo. M. generalmente ante esa respuesta se pone a correr, si al nio que le daba el golpe o empujn le segua este corra con intensidad y en otras ocasiones se paraba y deca no me pillas, esta forma de relacin de intento de inclusin nos hizo pensar que no estaba peleando (lo que entendemos por pelea habitual) sino que era una forma para l de integrarse y relacionarse con los dems. En el aula: observo los comportamientos que refera anteriormente la tutora.
Tiempo de comprender la situacin y sus dificultades. Algunas dificultades se ubican del lado de la familia, otras del lado del centro: metodologa, vnculos,
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Un tiempo para intervenir: con los profesionales implicados con el alumno, con la familia y con los alumnos. Hablo con los chicos sobre todo con los de su grupo de referencia y con aquellos otros que responden a este intento de acercamiento con la pelea. Les explico M. no quiere pegar, ni pelear, el intenta relacionarse pero no sabe cmo y su juego: que vayas corriendo detrs de l. T si quieres seguir jugando con l pues adelante, pero sino no le haces caso y l se va. (Se intenta dar un nuevo sentido a su forma de actuar)
Poco a poco fuimos regulando esta situacin (se habla con los alumnos y con el profesorado que estaba a su cargo) y las quejas fueron disminuyendo, incluso alguno jugaba con l al juego de correr. Posteriormente se inici en que participara en alguna actividad de grupo, se consigui que los primeros momentos respetara las normas y reglas de juego, aunque no siempre permanece hasta final de la actividad. Eso se respetaba por el grupo y por el profesor. En el aula: la tutora le coloca cerca de su mesa Se le permite cierta flexibilidad para levantarse si quiere ir a la papelera,.. ensear a la profesora lo que esta haciendo de su trabajo,.. le permite momentos de descanso de su tarea. Se le tiene en cuenta como sujeto
Poco a poco empieza a mostrar inters por aprender a leer, a hacer ejercicios en el cuaderno,.. a querer participar a su manera en el grupo. (Le da un lugar en el grupo, en el aula, en el centro, en diferentes actividades).
Ha sido un intento de inventar una solucin que respete la particularidad del sujeto y de establecer un vnculo social que le permita manejarse de otra manera.
Quiero destacar la sensibilidad, el saber hacer y la posicin de esta profesora ante todos sus alumnos y especialmente
ante estos nios que no siempre se sabe qu hacer con ellos. Cuando uno se encuentra con este tipo de profesionales la tarea de orientacin escolar es ms efectiva y gratificante. No hay que olvidar que la Orientacin Educativa es una prctica entre varios y que cada uno debe hacer lo mejor posible su tarea para acoger la particularidad del sujeto.
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Cada uno nace como nace
Pachi de Heredia Martnez A. tiene actualmente 12 aos. Llega a nuestro centro, Instituto de Psicomotricidade de Vigo, despus de haber sido atendida, desde los tres aos, por otros profesionales. En el Servicio de Salud Mental, es diagnosticada, de retraso mental e hiperactividad.
Durante un tiempo, recibe apoyo en los aprendizajes en un gabinete psicopedaggico y posteriormente, es derivada a nuestro centro, por sospecha de la existencia de un trastorno de personalidad asociado.
Pero lo que ms preocupa a los padres y a los profesionales del centro escolar y del gabinete a los que acude, es su dificultad en los aprendizajes y sus sntomas de hiperactividad y dficit de atencin; tambin, aunque en un segundo plano, su conducta y comportamientos extraos. En las entrevistas preliminares del diagnstico, uno de los datos que ms llama la atencin, es la falta de lenguaje, hasta los tres aos de edad, lenguaje que la nia adquiere rpidamente, en tres meses, despus de intervencin logopdica. La familia Adela es la pequea de dos hermanas; su hermana es tres aos mayor, con la que tiene buena relacin. La madre niega cualquier problema de la nia, a pesar de confirmar y darse cuenta de sus peculiaridades. Responsabiliza y acusa de incompetencia a los profesionales
que la han tratado y a los profesores del centro escolar. El padre es consciente de la diferencia y las peculiaridades de A. y trata de ayudarla y apoyarla.
Entre los padres hay una relacin muy tensa y discordante y esto se hace muy notorio durante todas las reuniones mantenidas con ellos en el proceso teraputico; nunca han estado de acuerdo en su visin sobre los problemas de la nia y la manera de abordarlos. El padre reclama a la madre la aceptacin de las dificultades de su hija y la madre mantiene durante todo el tiempo una negacin absoluta; de A. slo espera que acabe portndose bien; pero este portarse bien no se traduce en una manera socialmente aceptable , sino segn las expectativas y deseo de la madre, como veremos ms adelante. A. tiene 9 aos. Durante las primeras sesiones, se confirman sus dificultades psicomotoras (torpeza motora, problemas de coordinacin y equilibrio, pobre conocimiento de su propio cuerpo.., problemas en su habilidad manual, inquietud, dificultades atencionales) A medida que empieza el tratamiento, A.se muestra inaccesible; se hace evidente la falta de inters por actividades dirigidas a estimular sus capacidades psicomotoras; lo que ocurre es contrario a mis expectativas; aumenta su inquietud y empeoran su actitud y comportamiento: se mueve alocadamente por la sala, utiliza los materiales de manera extraa: se disfraza con ellos, los golpea, los tira..; desbarata los juegos llenndolos de un aparente sin sentido. No consigue organizar nada. Me doy cuenta de que las propuestas de relacin y de juego que le ofrezco no tienen sentido para ella y cada vez es mayor la distancia entre ella y yo. En cada sesin salgo diciendo esta nia est loca. Propongo que se le realice un nuevo diagnstico y se confirma un Trastorno psictico y una capacidad intelectual lmite, lo cual puede que complique algo ms su evolucin.
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A partir de este diagnstico , la direccin de la cura cambiar radicalmente. Partir de lo que la nia propone. Empiezo a escuchar lo que ella tiene que decir y as permitir que sean sus propias construcciones las que expliquen el funcionamiento de su mundo. Su mundo imaginario Observo que sus intereses giran siempre en torno a un mundo imaginario que tiene como personajes centrales a protagonistas de series y programas televisivos. En cada sesin, slo quiere jugar a representar lo que vio en la T.V.
Se identifica de manera obsesiva con el personaje principal de una serie llamada Rebelde Way, personaje que representa a una chica guapa , exitosa, rodeada de amigos..: As soy yo cuando soy Mia Colluci, dice mientras, por ejemplo, hace un dibujo inexpresivo y estereotipado. Durante muchas sesiones representamos captulos de esta serie que ha visionado. No podemos salirnos del guin; busca la literalidad del texto y de cada escena. No hay metfora. Despus de un tiempo el personaje que elige, es el presentador de un programa-concurso llamado Identity. El objetivo del programa consiste en adivinar la identidad de los personajes secretos, que dan ciertas pistas con su postura corporal y algn dato personal. El inters de A. se centra en la forma en cmo transcurre cada escena del programa.
No es el sentido lo que importa; lo que importa es lo que se tiene que decir y hacer, para que sea igual que en la T.V. Otra vez slo busca la literalidad de lo que all ocurre, de la escena. No parece casual que este programa trate de tener que buscar, adivinar, una identidad de los personajes secretos . Todo este mundo imaginario parece ser para A. su realidad, no sabe de s misma, por lo que necesita estos referentes para organizar su mundo, para organizarse en el mundo. Busca en estos personajes, en otras identidades, su propia identidad.
Slo ocasionalmente hace referencia a su vida cotidiana. Cuando es as, lo hace a travs de una pregunta ,que repite cada da que nos vemos: qu comiste hoy? Con esta pregunta establece una pequea conversacin donde muestra su deseo de contarme que es lo que ha comido ella y cmo ayuda a su padre en la elaboracin de algunas comidas. Me trae cada da la receta de lo que ha comido como un regalo para m.
Para ella la comida es importante, porque el encargado de cocinar en su casa es su padre. Introduce al padre como forma de interrogarme a mi: T tambin tienes un padre..? ste hace continuos intentos de hacerla responsable en tareas de casa , a la hora de cocinar, cuando ha de cruzar la calle para ir a la puerta del colegio a pesar de que la madre echa todo esto por tierra cuando ella se hace cargo. Para establecer relaciones, Adela utiliza desde siempre (segn datos de sus padres) esta pregunta. Esto le permite interesarse por el mundo. El inters por el otro Poco a poco, empieza a hacerme preguntas sobre mi historia personal; me hace preguntas como: ests casada?, tienes hijos?, utilizndolas como una manera para poder hablarme de ella. Comienza a manifestarse ms notoriamente la trasferencia y a buscar en m un referente. A medida que yo le voy contando ancdotas, ella empieza a contarme cosas del colegio: el nio que le gusta, (me gustara que F. se casase conmigo y tuvisemos un montn de hijos), hace una lista de los nios y nias de su clase y les da una puntuacin a cada uno Tambin me empieza a traer a menudo cosas escritas para m: los dilogos que ha escuchado en series de t.v que quiere que representemos juntas, cosas que le han pasado con sus amigas del colegio
Llega un momento en que manifiesta su deseo de ser la nica, de asegurar nuestra relacin, a travs de preguntas como: no te cansas de trabajar tanto?, con quin vas a
estar, despus de estar conmigo? quieres venir a mi casa?.. y si te mueres, con quin voy a estar?
Ante esta ltima pregunta veo la necesidad de decirle cul es la intencin de nuestros encuentros, hasta llegar a asegurarle que siempre voy a estar, que no me voy a morir nunca, que estoy de su lado. Podr ser testigo de su propio discurso. El cuerpo Empieza una bsqueda de acceder al mundo a travs de su cuerpo. Da muestras de interesarse y preocuparse por su imagen: estoy guapa?, me pregunta a diario, pero no quiere mis elogios (me responde siempre con una evasiva: s, ya lo s). Lo que quiere es que la vea, que sea su espejo.
En cada sesin, se mira continuamente al espejo que hay en la sala: baila y se mueve sin dejar de observarse. Me pide despeinarse y cambiar su aspecto deshacer lo que la madre hizo pues siempre es su madre quien la peina con coletas, lazos.., mostrando un aspecto excesivamente infantil para su edad. A ella no le gusta verse as, pero su madre se lo impone; No le da autonoma en nada y menos en sus hbitos de higiene y vestido. Al salir de la sesin, por temor a lo que pueda decirle su madre, trata de ponerse el pelo tal y como lo traa. Su madre la asfixia, es invasiva e intolerante; insiste en vestirla y peinarla con esta apariencia, a pesar de mis sugerencias. No quiere que A. crezca. Me da pena que crezcan y se hagan mayores, dice la madre en ms de una ocasin. Un da, despus de haberle cortado el pelo y ponerle como siempre las coletas, llega a la sesin y se queja diciendo: mira, parezco un payaso. Das despus, en una de las sesiones, verbaliza la posicin de su madre: mi madre es como un monstruo, est por todas partes. Este es su primer intento claro de separacin respecto a ella.
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Busqueda de lazo social: los iguales
A. desea crear vnculos de amistad, aunque sin xito. Este ao ha cambiado de colegio y tiene expectativas al ser una de las nuevas, como ella dice. Habla de alguna de sus compaeras y de sus profesores, y expresa su deseo de ser aceptada. En el colegio anterior sola jugar sola o bien haca lo que los dems le decan, aunque fuera inoportuno. Pero su falta de habilidades sociales y una gran desinhibicin en la relacin, hace que no sepa cmo acercarse a los dems de manera adecuada. Quiere hacer amigas y trata de quedar con ellas para llamarse por telfono o invitarlas a su casa (que es lo que suelen hacer las dems nias de su clase). Cada vez que hace estos intentos viene muy contenta a contrmelo (incluso hablo con los padres para que le ayuden en su iniciativa), pero no consigue que le correspondan. Ante esta dificultad para acercarse a los otros, trata de hacerse ver con conductas inapropiadas : En el colegio a veces me dicen que estoy loca, porque hago tonteras. Se siente rechazada y empieza a sentir la angustia de ser distinta. Su propia historia
Durante un tiempo abandona la identificacin con personajes de la televisin y manifiesta su deseo de representar situaciones y personas reales: La nia nueva, la nia sorda de su clase, un da en clase, un viaje con sus padres. Hace el esfuerzo de simbolizar sus vivencias.
Me trae su diario y me lee lo que ha escrito. A veces escribe algo para m en l. Me va contando las cosas que hace en el colegio: sus buenas notas, los elogios de los profesores por su esfuerzo y su buena memoria, cuando tiene que ser la encargada Empieza a tener buenos resultados acadmicos y es a partir de esto cmo consigue cierto reconocimiento por parte de sus compaeros y profesores: Cuando no saben
algo me lo preguntan a m; se creen que soy una enciclopedia. En casa le prohben traer el diario: es que son cosas ntimas, me responde cuando le pregunto por qu ha dejado de traerlo, repitiendo probablemente lo que le han dicho en casa. Pero esto no frena su deseo de seguir hablndome de s misma. Ms adelante hace el intento de volver a traerlo a escondidas, metido en su bolso. La que soy y la que me gustara ser
A. ve mucho la T.V. Es su actividad preferida y lo que suele hacer en su tiempo libre pues sola no sabe qu hacer. Aparece el personaje televisivo tan conocido por todas las pre-adolescentes: Hanna Montana y vuelve su necesidad obsesiva de identificarse absolutamente con ella.
Me trae a menudo dibujos del personaje, captulos enteros escritos para que los representemos Curiosamente este personaje tiene en la serie una doble personalidad, dos vidas paralelas: Es una chica normal que en secreto, cambia su aspecto y se convierte en una famosa cantante segn me cuenta. Le pregunto si ella tiene algn secreto y responde: Mi secreto es que me consideren como una amiga. Y tambin: Me gustara ser como ella, pero cada uno nace como nace. Empieza a subjetivar su ser distinta, diferente de los otros. Te voy a contar
Despus de un tiempo donde todo su inters gira en torno a esto, vuelve a retomar la rutina de contarme cosas sobre ella, sus cosas personales. Trae de nuevo su diario, escondido. Me habla de problemas en la relacin con su hermana, su miedo a las enfermedades de su recin menstruacin.
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El tema de la menstruacin le preocupa; me cuenta las explicaciones que le dan en el colegio sobre el tema y me pregunta para qu sirve; tambin cuando no asiste a las clases por estar mala de la compresa, cuando est cansada y molesta.. Para cambiarse, depende de llegar a casa para que sea su madre quien le ayude a hacerlo... En ningn momento acepta la ayuda que le ofrezco en este aspecto, aunque se est sintiendo incmoda y desagradable. A medida que va pasando el tiempo, se hace ms evidente su deseo de querer contarme, hablarme de sus cosas. Ya no necesita apoyarse en lo escrito.
Cuando quiere contarme algo, que para ella tiene un inters especial ,empieza la sesin diciendo la siguiente coletilla: Ah, COSA!.
Despus de un tiempo, su padre me adelanta que dejar de venir por problemas de tiempo y por depresin de la madre y que por esta razn no puede ayudarle a traerla (raras veces ha sido ella quien la ha traido a las sesiones). A. debe saber que no volveremos a vernos y en una de las ltimas sesiones me trae un escrito que dice: Para Pachi, que te quiero muchsimo, eres la mejor persona que tuve desde que vena hasta ahora. Somos las mejores amigas . Somos best friends y lo seremos toda la vida. Besos. A. Esa fue su despedida. Con su manera de despedirse muestra su capacidad de separarse de m y tambin, de alguna forma, se cumple mi promesa de que para ella, no me voy a morir nunca.
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Libros
Luis Vila Pillado Ramn Area Carracedo ARLIE RUSSELL HOCHSCHILD: La mercantilizacin de la vida ntima. Apuntes de la casa y el trabajo. Ed. Katz, 2008.
Esta es la primera obra de la autora, conocida como fundadora de la sociologa de las emociones, traducida al castellano. El libro est estructurado en cinco partes, en la ltima de las cuales la autora habla de su experiencia personal. El argumento general reposa en la idea de que con la transformacin de la familia muchas de las tareas de cuidado que antes se realizaban en la misma han pasado a realizarse por especialistas externos. De este modo vemos a lo largo del texto cmo la cultura contempornea ha mercantilizado la vida ntima, la emocin y la vida familiar, dando lugar a que se consuma ms cuidado, pero tambin a que se produzca menos cuidado en el ncleo familiar. Desde una posicin feminista, sin embargo, la autora plantea el temor de que dicho movimiento feminista en la actualidad pueda de algn modo estar apuntalando una mercantilizacin de la vida ntima, algo que en los orgenes del mismo le era totalmente ajeno. En primer lugar va a analizar los libros de autoayuda dirigidos al pblico femenino. Para la autora en general se habra pasado de tener dos cdigos emocionales, masculino y femenino, a un cdigo unisexual, basado en el viejo cdi-
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Reseas de libros
go masculino. Adems mayoritariamente percibe un enfriamiento en los mismos que se manifiesta en que an reafirmando un ideal, la igualdad, tienden a socavar los lazos sociales ricos en emocionalidad, de modo que por ejemplo la idea de compromiso ocupa cada vez menos lugar en el concepto del amor. Estos libros modernos-fros recomiendan una autodisciplina asctica aplicada al cuerpo y al amor (basada en un ideal de un yo restringido, resguardado contra la posibilidad de lastimarse) que la autora llega a comparar con la misma autodisciplina asctica que los primeros capitalistas aplicaban a su cuenta bancaria. El mismo lenguaje utilizado (por ejemplo el cario que has invertido en esa relacin..., malgastar amor ) es clarificador. Anecdtico, pero no tanto, es el relado de una investigacin realizada con 500 empresas en la que se encuentra con varios gerentes que aplicaban tcnicas gerenciales en sus respectivos hogares, llegando uno de ellos a hablar su matrimonio de calidad total. Constata que son pocos los libros modernos-clidos, es decir libros con nfasis en la igualdad, los vnculos emocionales, la accin de compartir y el compromiso.
La paradoja occidental moderna del amor es que la cultura invita a las parejas a que aspiren a un amor muy comunicativo, ntimo, ldico y sexualmente satisfactorio, pero el contexto social a su vez nos hace precevidos contra la confianza excesiva en el amor. La metfora del capital emocional puede estar ah funcionando, puesto que el capitalismo no es slo un sistema econmico, sino tambin una cultura, con sus metforas. Una importante estrategia para manejar las emociones consiste en desarrollar la habilidad de limitar los vnculos emocionales, dado que nos adapta a la supervivencia en la cultura desestabilizadora del capitalismo. Esto nos va a llevar a la cuestin de dnde situar la frontera de la mercanca, es decir cul es el lmite cultural a partir del cual a las personas de nuestro medio nos resulta perturbador considerar un servicio como mercanca y pagarlo. Y esto, en un momento en el cual por un lado la familia delega cada vez ms funciones. Los ms ricos recurren a esos servicios situados en la frotera de la mercanca, mientras los menos beneficiados aspiran a proporcionarlos.
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Reseas de libros
Uno de los captulos comienza analizando un anuncio de unos cereales, que nos pueden servir como paradigma de lo que sucede con una creciente variedad de bienes y servicios: Avena Quaker instantnea, para madres que tienen mucho amor, pero no mucho tiempo. El producto reconcilia la imagen de la maternidad estadounidense de la dcada de los 50 con el rol laboral que han asumido las mujeres en la actualidad. La solucin es a travs de una mercanca. No deja de haber una lgica tayloriana implcita, pero ahora no es el jefe quien presiona a los trabajadores para que sean ms eficientes, sino la madre al hijo para que coma con ms eficiencia. De este modo, los grandes gastos de dinero, en lugar del tiempo compartido, se transforman cada vez ms en nuestra manera de expresar el afecto en el hogar. Estn saltando las mujeres de la sartn del patriarcado para caer en el fuego del capitalismo?
Pero dando un paso ms, analiza el fenmeno de la importacin del amor y el cuidado de los pases pobres por parte de los pases ricos. Las mujeres que cuidan a nios, ancianos y enfermos en paises pobres estn mudndose a los pases ricos a realizar estas labores, buscando un mejor sueldo, parte del cual envan a su casa para proporcionar ayuda a sus familiares. A menudo esto tambin implica que estas mujeres deban permanecer separadas de sus hijos, con las consecuencias emocionales que eso acarrea, y que a veces como forma de consuelo lleva a prodigar a los nios que cuidan el afecto que no les pueden dar a los propios. Llegamos a una situacin de transplante global de corazn, una situacin en la que el amor es un recurso injustamente distribuido: se lo extrae de un lugar y se lo disfruta en otro. Y todo aparentemente de un modo benigno; a diferencia del comercio sexual, que en la mayora de las ocasiones se impone por la fuerza. El nuevo imperialismo emocional se impone escondido como una eleccin personal en nuestro sistema de libre mercado, y sus consecuencias se consideran como problemas personales Esto sera un ejemplo de lo que se podran denominar dolores reflejos, pues como seala la autora, al igual que un dolor de pierna puede originarse por una hernia discal, un vnculo de resentimiento entre padres e hijos puede ser
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consecuencia de una aceleracin corporativa o una racionalizacin gubernamental y en nuestros momentos de desapego y descuido, cada vez sentimos ms el dolor reflejo del capitalismo global que avanza sin que nadie le detenga.
Mientras parece que est pasando a un modelo del trabajo como casa, y la casa como trabajo, la autora va a defender lneas de avance hacia un modelo moderno-clido, que evidentemente no suponga replegar a las mujeres a la casa a prestar unos cuidados no remunerados, sino un modelo igualitario entre hombres y mujeres, con participacin de las instituciones pblicas, y en el que no se reduzcan no se nieguen ni se deleguen masivamente las necesidades de cuidados FERNNDEZ JUREZ; G., PEDROSA, J. M.: Antropologas del miedo. Vampiros, sacamantecas, locos, enterrados vivos y otras pesadillas de la razn. Calambur, 2008.
El presente libro tiene su origen en un seminario y su ampliacin celebrado en 2007 en la Facultad de Humanidades de Toledo, titulado Que viene el coco! El gnero de los asustachicos en Espaa e Iberoamrica!, seminario en el que se analizaron representaciones de personajes como los Hombres del Saco, los Chupacabras latinos y otros ms y su representacin tambin en el folklore, literautura y cine.
En el libro no slo se va a hablar de estos personajes, sino que tambin por ejemplo Josep M. Comelles tiene su participacin con la figura del loco en su artculo La sombra del miedo: Locura, violencia y cultura en la Catalua moderna. Asimismo tamibn este miedo al otro y su representacin como amenazante, que llevar a la formacin de estereotipos y de prejuicios lo vamos a ver en otros de los artculos, uno de ellos referido los gitanos y otro sobre las leyendas urbanas en Portugal (que tambin luego se extenderan a nuestro pas) sobre los raptos de personas en las tiendas chinas para luego traficar con sus rganos, leyendas que se propagaron velozmente a travs de Internet. En otro de los artculos se estudian tambin leyendas urbanas, una ms en
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relacin a los orientales, sobre el tema de la comida china, junto a temas como la quedada de nazis en Cuenca, o la llamada sonrisa del payaso, tal vez inspirada en la pelcula Batman, segn la cual a la victima se le haran unos cortes en las comisuras de los labios, y posteriormente se la violara para que al gritar se le desgarren ms los cortes. Algunos de estos temores y elucubraciones urbanas pueden llegar a tener sus efectos e incluso a provocar que algo termine ocurriendo. El escritor Antonio Reigosa, al que nuestra Asociacin tambin tuvo el honor de invitar a las jornadas del Verbas de Outono tambin de 2007, dedicadas a Monstruos e exclusin social, tambin aporta un interesante artculo sobre las Geografas del miedo. Lugares de la Galicia Mgica en que habitan los monstruos, en el cual tras una clasificacin de los monstruos, nos va a presentar un detallado catlogo de los monstruos de nuestro pas, de acuerdo al lugar de residencia de los mismos (entorno domstico, medio urbano, bosques y caminos).
Adems del artculo sobre Vampiros y Sacamantecas con el que comienza el libro, y de algunos sobre comunidades bolivianas y surandinas, Elena del Ro Parra nos da su visin de un miedo, el miedo a ser enterrado vivo, del cual en su momento tambin haba tratado Freud. JONATHAN LITTELL: Lo seco y lo hmedo. RBA, 2009.
Jonathan Littell es un escritor actualmente residente en Barcelona, premio Gongourt en 2006 por su obra Las benvolas. El texto Lo seco y lo hmedo, recientemente publicado fue ya escrito en 2002, y proviene de la lectura de los escritos de Klaus Theweleit de psicoanlisis del fascismo, y de su aplicacin a la vida y obra de Leon Degrelle, conocido ultraderechista belga, especialmente a su libro sobre La campaa de Rusia. Theweleit que escribe el posfacio haba estudiado las milicias alemanas en su papel en la represin de las revueltas obreras en Alemania y su papel en el Tercer Reich, publiLibros. Siso n 48-49. Invierno 2009
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cando luego un libro, Fantasas masculinas, en el que postula el estado fascista como una produccin de los estados devastadores corporales que sufren sus protagonistas. Y es que al fascista no se le puede entender, dice a travs del psicoanlisis freudiano, sino que hay que recurrir a autores que estudian las fases ms primitivas del desarrollo psquico, como Melanie Klein, Margareth Mahler, etc., y recurrir a conceptos de otros como Deleuze y Guattari. As, entendido, por ejemplo un personaje como Eichmann no tendra propiamente un funcionamiento fascista. Littell desarrolla las teoras de Theweleit aplicadas al fascista Len Degrelle. Veremos con su ejemplo como el fascista se construye un yo-caparazn que permite que todas sus pulsiones y funciones deseantes queden en el interior inaccesible. Como dicho yo caparazn no es plenamente hermtico, el fascista va a necesitar para sostenerse una serie de apoyos institucionales externos, como puede ser principalmente el ejrcito. Mientras, todo lo que le amenaza en su interior, lo femenino y lo lquido, lo va a exteriorizar. Como no puede eliminar completamente a la mujer, esta es dividida en dos figuras, la Enfermera blanca y virgen, y la Enfermera o la prostituta Roja. La amenaza lquida proyectada sobre el bolchevismo vuelve como la marea roja contra la que alza el dique duro de sus armas y de su cuerpo duro. El fascista se defiende elaborando de un modo riguroso una serie de oposiciones, en las cuales el segundo trmino es vivido como la amenaza a su yo-caparazn, y el primer trmino seran las cualidades que le permiten reforzarse y librarse de su disolucin psquica. Dentro de estas oposiciones, que veremos como maneja Degrelle, estn lo seco y lo hmedo, lo rgido y lo informe, lo duro y lo blando, lo quieto y lo pululante, etc. ANTONIO GIL AMBRONA: Historia de la violencia contra las mujeres. Misoginia y conflicto matrimonial en Espaa. Ed. Ctedra, 2008.
La violencia contra las mujeres no es un fenmeno reciente, sino que aparece a lo largo de toda la historia, como se puede ver en este exhaustivo estudio que abarca no slo lo
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que a veces se denomina violencia domstica, sino que va ms all estudiando tambin el pensamiento misgino, los problemas generados por el adulterio y la diferente consideracin social que tenan, los divorcios, la actitud de los confesores y de la Inquisicin o la rebelin de las mujeres en contra de su condicin. Adems de episodios judiciales recogidos, tambin nos muestra obras literarias o escritos autobiogrficos de diversos personajes que nos muestran la ideologa subyacente. A veces historias como la de Pilar de Valderrama, Guiomar, y su relacin con Antonio Machado, que nos muestran hasta donde poda llegar la presin social y la porpia autorregulacin de los comportamientos de cara al exterior. A lo largo del texto que abarca desde los antecedentes de la dominacin romana de la pennsula hasta nuestro siglo, nos encontramos con personajes polticos como los Reyes Catlicos, Isabel II, y lagunos ms recientes como Alfonso XII o el mismo Franco, viendo como la historia oficial edulcoraba la vida de estos por ejemplo con la pelcula Dnde vas Alfonso XII? o con el obligatorio silencio impuesto por Franco sobre la vida de su padres. Tambin aparecern con sus historias escritores de distintas pocas como Quevedo, Cervantes, Larra, Espronceda o ValleIncln. Libro, como decamos al comienzo de la resea, exhaustivo. ENRIQUE GONZLEZ DURO: Los psiquiatras de Franco. Los rojos no estaban locos. Ed. Pennsula, 2008.
Sin duda, muchos profesionales de las nuevas generaciones de psiquiatras habrn escuchado entre plato y plato de suculenta cena por parte de sus mayores, como un lado de la especialidad es puramente cientfico y el otro es puramente ideolgico y acientfico. Tiene que ser por tanto sumamente chocante para ellos ver como los grupos cientficos se posicionan claramente con las siglas de algn partido poltico. Y tambin tiene que ser muy chocante para ellos si un libro como el presente cae en sus manos. Y efectivamente, si es terrible el repaso que hace el autor a toda una serie de episodios acaecidos en la Guerra Civil y en la postguerra franquista, que tiene como protagonistas a psiLibros. Siso n 48-49. Invierno 2009
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quiatras, mucho ms llamativo tiene que resultar para quien le coja de nuevas, el ver como el lenguaje cientfico se utilizaba para dar justificacin ms brutales polticas represivas y reaccionarias. Como muestra podemos citar unas pocas:
Para Antonio Vallejo, al marxismo era de etiologa biopsquica, destacando las tendencias congnitas psicopticas y los temperamentos degenerativos, pero tambin factores etiolgicos como la incultura, la ignorancia, la irreligiosidad, la inmoralidad, la propaganda revolucionaria, el resentimiento, la ausencia de afn de superacin y el hedonismo social tenan su papel etiolgico. Para este mismo autor, la conducta extraviada de muchas mujeres era culpa de la Repblica, por haber reconocido derechos y libertades a la mujer, pues, si la mujer es habitualmente de carcter apacible, dulce y bondadoso, se debe a los frenos que operan sobre ella; pero como el psiquismo femenino tiene muchos puntos de contacto con el infantil y el animal, cuando desaparecen los frenos que contienen socialmente a las mujeres y se liberan de las inhibiciones frenatrices de las impulsiones instintivas, entonces despierta en el sexo femenino el instinto de crueldad y rebasa todas las posibilidades imaginadas, precisamente por faltarle las inhibiciones inteligentes y lgicas.
Marco Merenciano estaba muy interesado en el tema del resentimiento, que representaba el odio a Dios y a la patria, y que sera un problema que afectara a Kant, a Hegel y a Marx. Para l existan colectividades de resentidos, como Rusia, el marxismo era una enfermedad y en nuestras manos est gran parte de su tratamiento. Juan Jos Lpez Ibor se mostraba partidario de la incorporacin de los dbiles mentales al servicio militar para que la seleccin que la guerra haca de los comatientes no llevase a una eugenesia negativa, al morir slo los mejores. Defensor de una psicoterapia nacional y de que el psiquiatra fuese necesariamente catlico, pensaba que el hombre tena cuatro dimensiones, dos horizontales y dos verticales. En la verticalidad, estara el polo hlico que arrancaba de la tierra
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y el plo espiritual que provena que la huella que le haba infundido Dios. El espaol por su predominio vertical sera un hombre de esencias pero poco apto para la democracia.
Con estas pequeas perlas (a algunos, hay cosas que an nos resuenan), esperamos simplemente despertar la curiosidad de algunos y que lleguen a leer el texto completo, donde adems el lector se puede enterar de los estudios psiquitricos sobre los prisioneros rojos y rojas, de las delaciones a psiquiatras republicanos, de el trato rehabilitador a los hijos de los rojos, de las luchas de poder entre los psiquiatras del rgimen, etc. OLIVER SACKS: Musicofilia. Relatos de la msica y el cerebro. Ed. Anagrama, 2009.
Un nuevo libro de Oliver Sacks y al igual que todos los suyos sumamente ameno y basado en casos clnicos, en esta ocasin siempre en relacin con la msica y su relacin con el cerebro. As tendremos relatos y consideraciones clnicas y neurolgicas sobre sorprendentes casos que van a abarcar desde musicofilias repentinas, alucinaciones musicales, amusias, gusanos musicales (esas melodas que se nos rondan continuamente sin que podamos evitarlas), epilepsias musicognicas y ataques musicales, el fenmeno de los savants musicales (similar a los sabios de saln, pero con melodas), la msica y el sndrome de La Tourette, el Parkinson, las discinesias, as como las relaciones de la msica con la emocin, la melancola, la locura y las posibilidades teraputicas de la misma, entre otros temas. Muchos de los casos van a ser pacientes del Dr. Sacks, pero tambin nos pasa informacin sobre clebres casos como el de Maurice Ravel, que desarroll un cuadro que hoy se diagnosticara como una demencia frontotemporal, que le llevara a perder el lenguaje musical, aunque no su inventiva, las alucinaciones musicales de Schumann, el estado crepuscular y casi alucinatorio de Wagner en el que se le ocurre la introduccin orquestal a El oro del Rin, o el caso del famoso pianista Paul Wittgenstein, hermano del filsofo, que perdi
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el brazo derecho en la guerra, lo que no impeda que con sus alumnos moviendo el mun elega la mejor digitacin para la pieza que preparase el alumno.
Tambin para nosotros resulta francamente curioso el caso del mdico que en una noche de tormenta es golpeado por un rayo, y a partir de ese momento desarrolla un inters, unas habilidades y una dedicacin impresionante a la msica, o el caso de una musicofilia desencadenada por la toma de lamotrigina.
Por litmo podemos tambin destacar el repaso al sndrome de Williams-Beuren, caracterizado por problemas cardacos y vasculares, una conformacin facial poco habitual, una indiferencia e incluso ineptitud hacia todo lo no humano que hay en su entorno, pero en cambio con una gran sensibilidad para captar las emociones y los estados de nimo de las personas, una personalidad cordial y una locuazidad con un gran dominio del lenguaje y un fuerte apego a la msica WYNTON MARSALIS, GEOFFREY C. WARD: Jazz. Cmo la msica puede cambiar tu vida. Ed. Paids, 2009
No slo se trata de que a los autores de la resea nos apasione el jazz, sino que tambin el hecho de que los autores del libro, fundamentalmente Marsalis, reflexionen sobre los cambios que la msica, y en concreto el jazz, ha provocado en su vida. Adems muchos de esos beneficios dice no llegan slo a quien toca, sino tambin a quien la escucha. Wynton Marsalis, sin lugar a dudas es toda una institucin en la msica de jazz, aunque en los ltimos tiempos recibe a veces crticas por, segn algunos, adoptar posiciones ms conservadoras, se entiende que en msica. Trompetista, nacido en New Orleans, proviene adems de una familia en la cual ya su padre, Elis, era un importante pianista de jazz, y tres de sus hermanos tambin se han dedicado a la msica de jazz, con otros instrumentos, entre ellos Brandford, un extraordinario saxofonista que en algunos momentos coquete con otros tipos de msica, saliendo incluso de gira con Sting. Wynton, que tambin realiz importantes grabaciones
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en msica clsica, actualmente es el director artstico del Lincoln Center y de la Lincoln Jazz Orquestra. Pas por grupos tan importantes como los Jazz Messengers de Art Blakey, y estuvo en distintas formaciones como lider, destacando sus grabaciones en septeto.
Como lo que caracteriza al jazz es la improvisacin, y sta siempre se da bajo la presin del tiempo, no hay duda que el msico de jazz se ve (en eso que desde la teora de la comunicacin calificaramos de paradjico) en la obligacin de ser espontneo, puesto que sus decisiones tienen que ser instantneas, tomadas en el presente y que satisfagan los requisitos del momento. No lo dice Marsalis, sino nosotros, pero no cabe duda, que en ese sentido para limar rasgos obsesivos de la personalidad puede estar francamente bien, y que muchos aspectos de la teora de la espontaneidad de Moreno tambin podran ser pertinentes. Este improvisar bajo la presin del tiempo lleva a la expresin ms autntica y personal de los osiclantes estados del artista, pero tambin incita a un respeto hacia uno mismo y su creatividad, lleva a crear un sonido propio, an a sabiendas que se est hablando un lenguaje que una gran mayora de la gente no va a comprender, a un esfuerzo permante por utilizar las propias deficiencias para crear algo que funcione. Al tiempo que va a revelar la verdadera personalidad, tambin ensea las muchas formas que hay de ser uno mismo, y nos va a llevar a un apetito insaciable por lo impredicible.
Si los primeros aspectos tienen que ver con uno mismo, el siguiente paso fundamental para ser msico de jazz, tiene que ver con la cocreatividad y la responsabilidad ante el colectivo. El jazz obliga a centrarse en lo que estn haciendo los otros y a ser lo suficientemente flexibles para acoplar nuestras ideas a las del resto del grupo. As agudiza nuestra capacidad de escuchar a los dems, respetarlos, percibir su honestidad. Cree Marsalis que tal vez por eso no sea coincidencia el que los msicos de jazz muestren empata con los marginados. En este aspecto son interesantes sus reflexiones sobre el tema del racismo, habiendo estado de nio en una escuela integrada, en la que todos los nios eran blancos, excepto l y otro compaero, lo que de algn modo supona ms problemas que cuando estaba en una escuela en la que
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todos eran de raza negra, y supuso que tuviera problemas ms adelante para respetar y llegar a tocar con msicos blancos, cambiando mucho su actitud hacia ellos tras compartir escenario y grabaciones. Sobre estos aspectos Marsalis nos cita al batera Elvin Jones, aunque tambin nos dice que no lo tomemos al pie de la letra, cuando ste declar que para llegar a tocar con alguien a un nivel profundo, habra que estar dispuesto a morir por l. Seguramente parezca un poco exagerado, pero despus de ver a Billie Holiday junto a Lester Young, ya no nos atrevemos a asegurarlo con certeza. El libro adems de estos aspectos nos da un repaso sobre aspectos de terminologa y teora del jazz, que en algn momento tambin hay que decirlo no quedan correctas por problemas de traduccin (aparece por ejemplo en algn sitio tems sobre el compsacentuado cuando debera traducirse por tiempo o parte del comps acentuada, o la nota a pie de pgina sobre la llamada y respuesta) y un captulo en el que aparecen impresiones de Marsalis sobre otros msicos a los que admira. EVA ILLOUZ: Intimidades congeladas. Las emociones en el capitalismo. Ed. Katz, 2007.
EVA ILLOUZ: El consumo de la utopa romntica. El amor y las contradicciones culturales del capitalismo. Ed. Katz, 2009.
Dos interesantes libros de la autora, profesora en el Departamento de Sociologa y Antropologa de la Universidad de Jerusaln y sabemos que est a punto de publicarse un tercero sobre la sociedad teraputica.
Particularmente recomendable, el primero de ellos, en el que explora el capitalismo emocional que de algn modo se apropia de los afectos transformando las emociones en mercancas, y como esto se manifiesta en diversos mbitos tales como la literatura de autoayuda, las revistas femeninas, los grupos de apoyo y especialmente interesante es el captulo dedicado a Internet y las redes romnticas. El texto est estructurado en tres partes: El surgimiento del
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Homo Sentimentalis, Sufrimiento, campos emocionales y capital emocional y Redes romnticas.
En la primera parte comenzaremos viendo como en los relatos sobre la historia del advenimiento de la modernidad, tambin apareca una parte en trminos de emociones. As en el estudio de Weber sobre la tica protestante se ve la influencia de las emociones sobre la actividad econmica, pero tambin en el concepto de alienacin en Marx y sobre todo en los trabajos de Durkheim, las emociones estn presentes. La tesis que va a defender la autora es que la construccin del capitalismo se hizo de la mano de la construccin de una cultura emocional muy especializada en la que el yo interior privado nunca tuvo una representacin tan pblica ni estuvo tan ligado a los discursos y valores de las esferas econmica y poltica. Pasaremos tambin por la influencia de Freud en la creacin de un nuevo estilo emocional al reformular la relacin del yo con los dems, en cuanto tambin se reformula la relacin con el propio pasado. As tambin la familia pasa a ser por un lado el origen del yo, pero al mismo tiempo aquello de lo que el yo tiene que liberarse para madurar. Por otro lado, el yo ordinario, sin acontecimientos, pasa a tener un nuevo encanto, a la espera de ser descubierto. Sin embargo, el extraordinario logro cultural de Freud para la autora sera la ampliacin del campo de lo normal al incorporar al mismo lo que antes se consideraba patolgico, como por el otro lado la problematizacin de la normalidad.
La psicologa a partir del siglo XX comienza a proclamar de un modo firme pero continuo su pertinencia en prcticamente todos los campos, pero pronto donde eso ser muy notable ser en el mundo de la empresa, y los gerentes, que aparecen como los portadores de las nuevas reglas de estandarizacin y racionalizacin, empiezan a recurrir a los psiclogos para buscar soluciones al problema de la disciplina y la productividad en la empresa. Elton Mayo entiende que la productividad mejora si se tienen en cuenta los sentimientos de los trabajadores y lo que hace es importar categoras teraputicas al lugar de trabajo. Es decir, establece una continuidad discursiva entre la familia y el lugar de trabajo. Sin embargo, lo ms llamativo de Mayo, es que su nueva maneLibros. Siso n 48-49. Invierno 2009 501
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ra de abordar las emociones lleva a una suavizacin del carcter del jefe, y esto a su vez conlleva la necesidad de unas nuevas definiciones de la masculinidad, que ahora debe incluir el prestar atencin a las emociones, controlar la ira y la escucha atenta a los dems. El concepto de competencia comunicativa tomara gran valor. Todo ello buscando prevenir conflictos y crear cadenas de cooperacin ms eficientes.
Mientras esto suceda en la empresa, el feminismo y las narrativas teraputicas alentaban a las mujeres a proclamarse como sujetos autocontrolados y autnomos y en el mbito de la intimidad se sostena que el placer y la sexualidad se basaran en la instrumentacin de una conducta justa y en el reconocimiento de los derechos fundamentales de las mujeres. Las tcnicas para mejorar la comunicacin conyugal apuntan hacia un lenguaje lo ms neutro posible, tanto en el plano emocional como lingstico. Las emociones negativas se deben tratar como objetos externos al yo y observar y controlar desde afuera. Se iba as a producir un vasto proceso de racionalizacin de las relaciones ntimas, y la vida ntima y las emociones acaban siendo objetos mensurables y calculables, lo que de algn modo atenta contra la naturaleza voltil, efmera y contextual de las mismas. Las relaciones ntimas acaban siendo procesos cognitivos que se pueden comparar entre si e incluso analizar desde la perspectiva de coste-beneficio.
En la segunda parte veremos como surge en la cultura norteamericana una narrativa de identidad que impulsa un ethos de autoayuda y que al mismo tiempo es una narrativa de sufrimiento. Si en Rogers ya aparece claramente la idea de la tendencia hacia la autorrealizacin, va a ser con Maslow con quien se difunda la idea de que el temor al xito impide que las personas aspiren a la grandeza y a la autorrealizacin, de modo que aquellas personas que no obedecen a este ideal psicolgico pasan a ser patolgicas. El tema del bienestar con sus metforas mdicas da paso por tanto a una patologizacin de la vida comn, con una calificacin de muchas conductas como no saludables o autodestructivas, al no ajustarse al ideal de vida plenamente autorrealizada, y a una ampliacin considerable del campo de
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accin de los psiclogos. Lo que nos puede parecer correcto a primera vista, sin embargo si lo traspasamos al campo de la salud fsica nos llevara a pensar que aquellos que no aprovechan todas las posibilidades de su musculatura, por ejemplo, son enfermos.
Las narrativas teraputicas van a convertir las emociones en objetos pblicos a ser expuestos, analizados y discutidos, van ademas a crear una serie de nichos de mercado, y van a llevar al sufrimiento a convertirse en un elemento constitutivo de la identidad. Esto lleva a uno de los fenmenos ms curiosos y paradjicos de la actualidad, de modo que conviven sin problemas un discurso de tinte individualista, seguro y triunfante, junto a una estridente expresin y representacin del propio sufrimiento, a travs de grupos de apoyo, talks shows, tribunales legales, etc. La narrativa teraputica adems se ver impulsada por otros actores, como el movimiento feminista, los veteranos de guerra con la categora de trauma, y la industria farmacutica y los DSMs. De especial inters va a ser la tercera parte del libro sobre las Redes romnticas en Internet, que comienza a travs del anlisis de la pelcula Tienes un email, que parece transmitir el mensaje de que el yo de Internet es ms autntico que el yo social pblico, mucho ms propenso a adoptar posiciones defensivas. Sin embargo el romace ciberntico es un romance que anula el cuerpo, con la paradoja de que si bien esto parece que facilita que emerjan las emociones de ese yo ms autntico, no debemos olvidar que las emociones en general, y el amor romntico en particular, estn ancladas en el cuerpo. Hay datos de que al menos 1 de cada 12 adultos norteamericanos habra intentado en 1999 buscar pareja on line. Para ello muchas pginas piden un prfil. Esto lleva a la representacin pblica del yo privado, a la textualizacin de la subjetividad, a una inversin del orden de las interacciones romnticas, pues el conocimiento precede a la atraccin, y adems el encuentro se organiza literalmente en la estructura del mercado.
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La exposicin del perfil acompaada habitualmente de una foto lleva a una hiperpreocupacin y conciencia por el aspecto fsico, y la descripcin de uno mismo lleva a un lenguaje uniforme y estandarizado. La gente que ms xito tiene es la que destaca por su originalidad lingstica y su convencionalismo fsico. El espritu de Internet y la cantidad de interacciones no deja ms remedio que caer en la lgica de las tcnicas de costo-beneficio, en la que la busqueda de pareja se transforma en una transaccin econmica, en la que el yo se transforma en un producto ms, en el que la persona se preocupa por su valor en dicho mercado y trata de ganar posiciones. Frente al amor romntico caracterizado por la espontaneidad, la atraccin sexual, la idealizacin, el desinters, y siguiendo a Freud, el amor a un objeto perdido, Internet conduce a una busqueda racional, descorporeizada e instrumentalizada de pareja. El mercado es ahora el que dicta el vocabulario de las emociones.
El segundo de los textos, se centra en el tema del amor. Con el apoyo de entrevistas, as como del anlisis entre otros de las revistas femeninas y los libros de autoayuda, la autora nos lleva a ver como se conecta el amor con la cultura del capitalismo tardo y sus relaciones de clase.
Veremos cono la interaccin romntica inicial suele darse en la esfera del consumo de ocio, caracterizado por el anonimato y el hedonismo, tras haber sustituido a las antiguas visitas a la casa familiar del pasado. El vnculo romntico se forma principalmente de tres maneras en la actualidad, que seran la sexual, la ritual-consumista y la racional-econmica. Posteriormente el matrimonio va a mantener una alternancia rtmica, y de ella depende en gran parte su estabilidad, entre momentos de exaltacin romntica y los momentos rutinarios de la vida cotidiana, que de algn modo se justifican tambin en funcin de un ideal romntico. Estos momentos se estructuran bajo las metforas de la intensidad del romance y del trabajo necesario para mantenerlo. Los libros de autoayuda y las revistas femeninas dan lugar a un discurso teraputico con respecto a esto, en el cual las afirmaciones morales son tratadas como si fuesen verdades
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cientficas, muchas veces presentadas como juicios impersonales, del estilo lo ms sano es... La coexistencia de narrativas hollywoodenses, que se miran con desconfianza, con otras narrativas racionales, sometidas a un ethos teraputico, llevan al enamorado posmoderno a un estado permanete de sospecha sea cual sea el modelo narrativo que est utilizando.
Se pueden extraer conclusiones como que la interseccin de la esfera del intercambio comercial con la vida privada se da de distintas maneras en la clase media y en la clase trabajadora, que el romance constituye un bien cuya distribucin es desigual en nuestra estructura social, y que el amor ofrece libertad personal slo a aquellos que ya gozan en cierta medida de una libertad objetiva en su campo laboral. ANTONIO GARCA GUTIRREZ: La identidad excesiva. Ed. Biblioteca Nueva, 2009
Reflexionar sobre los peligros de la identidad excesiva desde luego no vendra mal a muchos profesionales de la salud mental. Ya Sartre haba dicho hace tiempo que cuando oa a alguien decir que era mdico (o cualquier otra cosa similar) se daba cuenta de que era un esclavo, se entiende de su identidad. Paul Ricoeur tambin haba reflexionado ampliamente sobre este tema distinguiendo entre la ipseidad, la identidad y la alteridad, y viendo como estos tres aspectos cooperan, negocian, pero tambin se enfrentan y traicionan en un estado de permanente conflicto, que es lo que nosotros somos.
El texto se adentra en el estudio de la microfsica de la identidad, y reconociendo que todo ser humano necesita unos cimientos simblicos personales y comunitarios, va a rechazar radicalmente aquellas identidades que proceden de discursos autoritarios e incuestionables (a veces disfrazados de cientifismo, diramos nosotros) que se generan en torno a los individuos y se inoculan a travs de procesos de instruccin familiar, escolar, grupal, comunitarias, social, etc, sin que dejen resquicio ni respiro para el desarrollo singular y la divergencia. Cuantas veces hemos escuchado frases del tipo
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los profesionales (sean los que sean, y a veces hasta con presidente) pensamos que...
Lo primero que vamos a ver es qu es la identidad, y aqu nos vamos a encontrar con su necesidad de otro, al que oponerse. Tambin veremos la banalizacin que el neocapitalismo est imponiendo, de modo que cada vez nos encontramos con ms sujetos egocntricos y aislados en multitud, y cada vez ms parecidos unos a los otros. En el fondo, detrs de esta identidad excesiva hay siempre dos impulsos, el de querer imponerse y el de imitar. Asimismo toda identidad necesita un conjunto de tpoi (plural de tpos), entendidos como evidencias o premisas incuestionables para los miembros de dicha comunidad. Pero adems dentro de la identidad hay que distinguir entre lo que seran las adscripciones identitarias, fciles de reonocer, y las marcas, ms abstractas, polivalentes, ocultas y duraderas. Las marcas explicaran como una misma persona puede cambiar de un grupo identitario a otro muy distinto, pero con un tronco comn. A travs de una descripcin y estudio de marcas (sumisin, totalismo, totemizacin, dicotomizacin, etc.) el autor pasa a ofrecernos un proyecto de desclasificacin orientado al desvelamiento de lo identitario y su superacin. AXEL HONNETH: Patologas de la razn. Historia y actualidad de la teora crtica. Ed. Katz, 2009
El libro recoge una serie de artculos diversos, en general pero no slo sobre la Escuela de Frankfurt, con especial inters en la figura de Adorno y en su dialctica negativa y con la idea de cmo la vida en las sociedades capitalistas modernas de algn modo u otro llevan a una deformacin patolgica de las facultades racionales humanas.
De especial inters para los profesionales que nos dedicamos a la salud mental, va a ser algn captulo como el dedicado a La apropiacin de la libertad. La concepcin freudiana de la relacin del individuo consigo mismo. El autor plantea como ante la situacin de cuestionamiento y marginalizacin que est sufriendo en la actualidad el psicoanlisis, la
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reaccin de muchos de sus profesionales va hacia buscar la salvacin de los postulados psicoanalticos en las investigaciones que provienen de las neurociencias, lo que para el autor en cambio supone poder dejar de lado lo que para l sera el legado central de la teora freudiana, a da de hoy incuestioanble, esto es, el hecho de haber comprendido que el ser humano es un ser escindido, desgarrado, pero que gracias a su inters intrnseco por ampliar su libertad interior posee la capacidad de reducir o incluso de superar (tal vez nosotros mejor diramos de manejar) ese desgarramiento mediante la actividad propia, reflexiva. Y est claro que este proceso de apropiacin crtica de uno mismo y de reelaboracin de la propia biografa, con la consiguiente ampliacin de la libertad, es algo que hoy por hoy est vedado a la investigacin cerebral. A lo largo del artculo y recurriendo a los textos clsicos de Freud sobre los sueos, Psicopatologa de la vida cotidiana o Duelo y melancola, el autor nos muestra como Freud no slo desplaza la frontera convencional entre normalidad y patologa, sino que traslada el potencial de comportamiento patolgico al territorio de la personalidad normal. Todo ello adems no se completa hasta que establece una concepcin ms amplia del concepto de represin, en la que se perfila todo lo que luego se desarrollara como la teora de las relaciones objetales. Al tener un concepto de represin aplicable al proceso de socializacin normal del individuo, la consecuencia va a ser que tambin la persona sana va a estar limitada en su voluntad por compulsiones y dependencias cuya procedencia resulta dificil descubrir, pero que precisan de un trabajo de recuerdo e introspeccin. Lo que antes se poda entender como un proceso dependiente de las leyes naturales, ahora es visto como algo producido en el interior del sujeto. Freud, en contraposicin a su visin pesimista de la cultura, tiene una visin ms prxima al romanticismo con respecto al ser humano, al que cree capaz de llegar por su propio esfuerzo intelectual, de revisin crtica de su pasado, a alcanzar una voluntad lo ms libre posible. El autor utiliza el trmino apropiacin, que si bien no aparece en Freud, le parece adecuado en cuanto hace referencia a intentar hacer popio algo que en principio pareca ajeno e incomprensible, concibindolo como algo que haba sido aislado, pero que pertenece definitivamente a nuestra persona. Como todos sabemos, no basta con una apropiaLibros. Siso n 48-49. Invierno 2009 507
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cin meramente cognitiva, sino que adems precisara una aceptacin afectiva, en un proceso en el cual la relacin del individuo consigo mismo tal y como la concibe Freud, el autor llega a emparentarla con la concepcin de Kierkegaard.
Otros captulos de inters ms especfico para los profesionales de la salud mental son Angustia y poltica. Puntos fuertes y puntos dbiles en el diagnstico de las patologas de Franz Newman o Democracia y libertad interior dedicado a la figura de Alexander Mitscherlich. LISABETH ROUDINESCO: Nuestro lado oscuro. Una historia de los perversos. Ed. Anagrama, 2009
Los perversos, nos dice la autora,aunque resultan sublimes cuando se vuelven hacia el arte, la creacin o la mstica, o abyectos cuando se entegran a sus pulsiones asesinas, constituyen una parte de nosotros mismos, pues exhiben lo que nosotros no dejamos de ocultar: nuestra propia negatividad, nuestro lado oscuro.
A partir de esta afirmacin introductoria, la autora se centra en una historia de la perversin a lo largo de cinco partes. En la primera se centra en lo sublime y lo abyecto de la perversin para ver como el discurso mstico se nutre de desviaciones, de conversiones, de mrgenes y de anormalidad. Mujeres desposadas con Cristo, que inician un temible programa de exterminio corporal como Margarita Mara Alacoque, Catalina de Siena o Liduvina de Schiedman y sus sobrecogedoras historias, llenan estas pginas, junto con una historia, sta ms frecuente en varones, de la flagelacin, para terminar con Giles de Rais, personaje estudiado en su momento por Georges Bataille, en el que parece inspirarse la historia de Barba Azul, y conocido por sus atrocidades, pero tambin por su relacin con Juana de Arco.
El texto contina con un captulo dedicado a Sade, quien en opinin de Michel Foucault (autor cuya influencia es evidente en la autora) sera el inventor de un erotismo disciplinario y que promueve el cuerpo como el nico lugar de goce.
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Con la sociedad burguesa, disciplinas como la psiquiatra y la sexologa intentan domesticar los placeres a travs de una catalogizacin de las perversiones, lo que lleva a deshumanizar al perverso para hacerle objeto de la ciencia. Sera la supresin del nombre de Sade en provecho del sustantivo sadismo, mientras que los escritores sern en cambio los que recuperan el lxico licencioso rechazado por la ciencia. La ciencia lleva a una generalizacin del coencepto de perversin en trminos de eleccin de objeto y ya no de estructura; el perverso se va a convertir en un enfermo capaz de beneficiarse de la psiquiatra, la sexologa o del higienismo, dejando en cambio de ser el personaje necesario para la civilizacin en cuanto parte heterognea de s misma o personaje sacralizado. Lugar importante ocupar el furor quirrgico (ablaciones, circuncisiones) aplicadas en la lucha contra la masturbacin o para domesticar a la mujer histrica. Una posicin distinta va a ser la de Freud, para quien la perversin es un paso obligado en el desarrollo normal de la persona. Auschwitz, personajes como Hss o Mengele, los estudios psiquitricos sobre los nazis y la teora de la banalidad del mal, van a ocupar los siguientes captulos, en los cuales vemos como el crimen se comete en nombre de una norma racionalizada y no en cuanto expresin de una transgresin. No estamos ante una perversin en el sentido clnico del trmino, sino en el terremo de una adhesin a un sistema perverso que por si solo sintetiza el conjunto de todas las perversiones posibles.
El ltimo captulo est dedicado a la sociedad perversa, a nuestra sociedad posmoderna globalizada con su utopa de borrar el mal, el conflicto, el destino, la desmesura, en provecho de un ideal de gestin tranquila de la vida orgnica. El borrado de las fronteras llega a aplicarse a la existente entre lo humano y lo no humano, con los movimientos de liberacin animal o incluso la apologa de autores como Singer hacia la zoofilia. El DSM con sus parafilias se dirige hacia la abolicin de la idea de la perversin, mientras los psiquiatras comportamentalistas pueden llegar a actuar como agentes puritanos de una biocracia annima. Situacin tambin curiosa es la perturbacin con que los
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grupos ms reaccionarios ven como los homosexuales quieren formar parte del modelo familiar; parece como si en la actualidad el discurso perverso procedira no ya de rebeldes que desafan la ley, sino de aquellos que quieren prohibir a los antiguos invertidos el acceso a un nuevo estatus legal. En cualquier caso, los perversos ya no son vistos como tales, sino que estn normalizados, autorizados y sus perversiones se limitan al mbito privado, salvo aquellos parfilos sociales perseguidos por la ley como los paidfilos, violadores, criminales sexuales, etc. En cualquier caso la fantasa de una erradicacin total del mal, y la eliminacin del trmino perversin, no nos va a evitar, concluye la autora, la confrontacin con sus metamorfosis subterrneas, nuestro lado oscuro. DIANA COHEN AGREST: Por mano propia: Estudio sobre las prcticas suicidas. Ed. Fondo de Cultura Econmica, 2007.
Profesora de filosofa en Buenos Aires, la autora estudia este tema tan resbaladizo como es el suicidio, especialmente dentro de lo que es el imaginario social para plantearse a lo largo del libro sobre el derecho de la persona a decidir sobre el fin de su vida. La muerte, y sigue muy de cerca a autores como Philippe Aris, en nuestro tiempo se caracteriza a nivel social por cuatro procesos como son la expropiacin de la misma, una radical escisin entre la vida y la muerte, la desacralizacin de la misma y por ltimo, su negacin. Por otro lado, la muerte voluntaria a lo largo de la historia empez siendo considerada como un pecado, luego como un crimen y ms adelante como un sntoma de una enfermedad mental. Tras pasar revista a una serie de creencias fundadas e infundadas sobre el suicidio y plantearnos el problema de las definiciones, ms o menos amplias, del mismo, el texto se adentra en la parte que nos parece ms interesante sobre las filosofas del suicidio, tratadas en dos captulos, uno desde perspectivas religiosas y otro desde perspectivas seculares.
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Desde perspectivas religiosas nos encontramos como clave la influencia que tiene la postura radical de San Agustn. El suicidio de Judas es incluso visto como ms imperdonable que su traicin a Jess. En cualquier caso el autor intenta marcar la profunda distancia que hay entre el suicidio de Judas y la muerte de Cristo, de la que se niega que sea una muerte voluntaria y que se considera tiene una dimensin muy distinta a la de un suicidio terreno. En cualquier caso desde estas perspectivas la vida aparece en muchas ocasiones como propiedad de Dios, y el individuo sera el centinela o guardin de la misma. Hume argumentar contra estos razonamientos, y plantea que si la vida no le pertenece a uno, las operaciones de cada persona son en realidad de Dios, y en este caso sera tan criminal un acto heroco, en el cual uno muere por defender la fe, como un acto suicidio; por otro lado, si la vida no pertenece a uno, puede disponer libremente de la misma. Montesquieu ser otro autor que ataca estas perspectivas, concluyendo que las ideas que censuran la muerte voluntaria no son sino una muestra ms de la artificiosa vanidad de los hombres. Dentro de los argumentos seculares contra el suicidio habra tres grandes apartados. En primer lugar estaran los argumentos que entienden que el suicidio contrara el instinto de autoconservacin. Un segundo grupo, habla de los deberes del suicida hacia la sociedad y hacia sus seres queridos. Por ltimo, un tercer grupo, hablara del valor intrnseco de la vida humana, y como el suicida se hundira en el peor de los vicios, la cobarda. En el polo de la defensa secular del suicidio los argumentos se centran en la libertad individual, y se ilustran en el tema de los suicidios por honor.
A lo largo de este captulo veremos por ejemplo las posiciones y observaciones de autores tan distintos como Primo Levi, Spinza o John Donne con respecto al primer apartado, los de Aristteles, Kant o Hume con respecto al segundo, o del mismo Hume frente a Tomas de Aquino con respecto al tercero. En el apartado de los defensores de la decisin personal sobre la muerte propia, entre otros aparecen las opiniones de Seneca y de Montaigne. Tal vez echemos en falta ms referencias a Albert Camus, que slo aparece en una ocasin para criticar la visin limitada de tipo sociolgico
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sobre el suicidio, que para l es algo que se gesta en el silencio del corazn. Cita sin embargo interesante pues nos recuerda lo obvio pero a veces olvidado de que cada acto suicidio es un acto personal y distinto al resto, lo que tambin obviamente debe llevar a intervenciones personalizadas.
El resto del libro se centra ms en los enfoques cientficos del problema, recordandonos las aportaciones ya ms conocidas de auotres como Burton, Freud, Durkheim o Menninger, as como un especial recuerdo al Werther, unrepaso a las conductas de riesgo, un intento de clasificacin de los tipos de intervencin en el suicidio y por ltimo un apndice sobre el duelo en las personas prximas al suicida. THE DEVIL AND DANIEL JOHNSTON. DVD Documental dirigido por Jeff Feuerzeig
Se ha publicado en formato DVD este documental del ao 2005, que se estren en los cines de nuestro pas en el ao 2006. Daniel Johnston es un msico tejano nacido en el ao 61, aunque parece un extravagante personaje de una de esas pelculas de cine independiente americano. Diagnosticado en su pas de trastorno bipolar, ha presentado episodios de hiperactividad en los que escriba y grababa multitud de canciones, as como otras temporadas de nimo hundido y nula actividad, todo ello acompaado de ideas delirantes y alucinaciones fundamentalmente con temas religiosos, y alteraciones de conducta especialmente en los momentos en que los consumos txicos se disparaban. A lo largo del documental veremos imgenes de Daniel a lo largo de su vida as como escuchamos los testimonios de familiares y personas prximas. Ya desde muy pequeo Daniel va a ser un problema para su familia, una tpica familia estadounidense surea conservadora, y su mayor entretenimiento va a ser filmar las regainas de su madre o filmarse disfrazado e imitandola. Si bien comienza sobre todo con este tipo de filmaciones y con una serie de dibujos fundamentalmente de globos oculares, pronto comienza a dedicarse a la msica y a grabar en cintas las canciones que com512 Libros. Siso n 48-49. Invierno 2009
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pone y canta acompaado de un piano o un rgano elctrico y que le daran una cierta fama posteriormente en los espacios ms underground de Austin, en donde entusiasmaba cantando canciones sobre los peligros que nos puede traer el demonio. Curiosamente empez de todos modos a ser especialmente conocido debido a que Kurt Cobain empez a ponerse en multitud de ocasiones una camiseta con los dibujos de Daniel Johnston. Ya famoso e internado en un psiquitrico firm un contrato con la compaa discogrfica Elektra, pero se acab rompiendo, pues entre sus delirios estaba que el grupo Metallica era un grupo diablico y le queran asesinar y haban llevado al sello discogrfico a convertirse en un sello satnico.
Como parte especialmente impactante dentro de este entretenido documental est aquella en la que su padre le acompaa a todos los recitales que da y le lleva en su avioneta. El problema surge cuando Daniel que tiene una especial fijacin con el personaje de Casper, lleva un comic en el cual el fantasma salta en paracadas, lo que lleva a Daniel a pedirle al padre que salten de la avioneta tambin en paracadas, y enfadado ante la negativa del padre, le quita las llaves y las tira por la ventana. Su padre, que haba sido piloto de guerra, consigue aterrizar en una zona llena de arboles, y si bien ambos salen ilesos, podemos ver como queda la avioneta.
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Normas de publicacin
Informacin para los autores
SISO/SADE considerar para su publicacin trabajos en castellano y/o gallego relacionados directamente con la Psiquiatra, la Psicologa Clnica y los de disciplinas afines que sean relevantes para aquella, no aceptndose manuscritos que ya hayan sido publicados o presentados para publicacin en otra revista. Las normas siguen las recomendaciones generales del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas.
Tipos de artculo
1. Editorial. Artculo breve, generalmente encargado por el Consejo Editorial, en el que la Revista toma una posicin (informa, comenta, critica o discrepa) acerca de un tema cientfico de actualidad. Las editoriales irn firmadas por su autor pero se entiende que el Consejo Editorial est de acuerdo con su publicacin. 2. Originales. Trabajos de investigacin que han de cumplir dos requisitos bsicos (adems de los usuales de formato, redaccin, orden y presentacin de datos, etc.): aportar algo nuevo a un aspecto concreto del conocimiento psicopatolgico o psiquitrico y ser dicha aportacin de suficiente relevancia. Su extensin no ser superior a las 5.000 palabras incluyendo resumen, tablas, grficos y bibliografa y, como regla general, se recomienda que el nmero de firmantes no sea superior a seis. 3. Revisiones. Artculos que abordan en profundidad la puesta al da crtica de un tema monogrfico, redactado por un especialista en el mismo. Las revisiones se hacen a veces por encargo. Su extensin no deber superar las 7.500 palabras.
4. Artculos especiales. Seccin A propsito de..., A Velas vir, Os eventos.... Trabajos de inters sobre temas psiquitricos o de disciplinas afines que por sus caractersticas no encajan como originales ni como revisiones. Salvo casos excepcionales se realizarn tambin por encargo a la Revista y podrn organizarse como Series que sern oportunamente presentadas. 5. Casos clnicos/Comunicaciones breves. Presentaciones concisas, de extensin total no superior a 1.500 palabras, que anticipan resultados de una investigacin en curso o plantean casos clnicos de inters.
6. Cartas al Director. Seccin en la que se recogen observaciones, respuestas y crticas a trabajos publicados, observaciones metodolgicas, casos clnicos atpicos, observaciones clnicas o teraputicas, efectos adversos de tratamientos no referidos o excepcionales, etc. Su extensin total no superar las 500 palabras.
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7. Crtica de libros. Los libros para resea sern remitidos al Redactor Jefe de la Revista, quien solicitar su revisin a algn miembro del Comit de Expertos o a quien considere oportuno. Todos los trabajos sern revisados de manera annima por dos miembros del Comit de Expertos de la Revista (Lectores annimos) que informarn al Comit de Publicaciones sobre la conveniencia o no de su publicacin, de acuerdo con los criterios establecidos por ste para cada seccin. El Comit de Publicaciones se reserva el derecho de publicar o no un original, as como el momento de hacerlo; tambin se reserva el derecho a realizar las modificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para publicacin. Que quedarn como propiedad permanente de SISO/SADE y no podrn ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso escrito de la misma. En los trabajos realizados con pacientes los autores tomarn las medidas necesarias para preservar su anonimato e intimidad. Si se trata de trabajos experimentales es necesario incluir de manera explcita que se ha obtenido el consentimiento informado de los sujetos o sus tutores legales tras la explicacin de los procedimientos que se van a utilizar.
Requisitos de los manuscritos
Se enviarn al Director de Publicaciones de SISO/SADE a travs de correo electrnico a la direccin chusachusa@telefonica.net.
Los manuscritos constarn de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciar en una pgina independiente: 1. Primera pgina, que incluir por orden los siguientes datos: ttulos del artculo (en espaol e ingls); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el centro de trabajo; direccin para correspondencia, y cualquier otra indicacin adicional que se estime necesaria. La Revista considera que el autor de un trabajo es quien haya tenido una participacin relevante en el diseo, realizacin del trabajo, redaccin y aprobacin final del mismo. Los restantes participantes se harn constar, previo acuerdo por escrito de los interesados, en el apartado de Agradecimientos.
2. Resumen, de extensin no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajos originales se recomienda presentarlo en forma estructurada (Fundamento, Mtodos, Resultados y Conclusiones). Ir seguido de 3 a 10 palabras clave para la indexacin en los repertorios bibliogrficos. Tanto el resumen como las palabras clave se presentarn en castellano e ingls. 3. Texto, que conviene que vaya dividido claramente en apartados segn el siguiente esquema: Originales; Introduccin; Observacin clnica (o Mtodos y Resultados), y Discusin.
4. Agradecimientos. En los casos en que se estime necesario se citarn las personas o entidades que hayan colaborado en la realizacin del trabajo.
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5. Referencias bibliogrficas. Se ordenarn y numerarn de forma correlativa segn su primera aparicin en el texto, debiendo aparecer el nmero de la cita entre parntesis o en carcter volado. Podr ir acompaado del nombre del autor o autores si son uno o dos, debiendo mencionarse el primero seguido de la expresin et al, si son ms. La exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores, que deben contrastarlas en los documentos originales y especificar claramente las pginas inicial y final de la cita. No se aceptarn como referencias las observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto sealando que se trata de una comunicacin personal. Los artculos aceptados para publicacin podrn citarse colocando la expresin (en prensa) tras el nombre de la publicacin. Los nombres de las publicaciones se abreviarn segn el estilo empleado en el Index Medicus; en caso de tratarse de una publicacin no incluida en dicho repertorio se pondr su nombre completo. Se har constar el nombre de todos los autores y se seguir el estilo de los siguientes ejemplos: Ejemplo 1: Artculo de revista Sacristn JM, Germain J. Rodrguez Arias B. Psiquiatra prctica e higiene mental. Archivos de Neurobiologa 1930; 10(4); 325-415. (La indicacin del n entre parntesis es opcional en aquellas revistas que lleven paginacin correlativa a lo largo de todo el volmen; en caso de ser varios autores se indicarn todos ellos hasta un nmero de seis y si se supera este nmero se aadir et al., poniendo el (los) apellidos seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuacin que una coma separando cada autor y un punto al final, antes de pasar al ttulo). Ejemplo 2: libro Mira y Lpez E. Manual de Psiquiatra. Barcelona: Salvat, 1935
Ejemplo 3: Captulo de libro Valenciano L. La tesis de la psicosis nica en la actualidad. En: Llopis B. Introduccin dialctica a la psicopatologa. Madrid; Morata, 1970; 11359.
6. Tablas y grficas. Se presentarn en hojas aparte, numeradas consecutivamente segn su orden de referencia en el texto en cifras arbigas (Tabla x; figura x) con el ttulo y una explicacin al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluir una sola tabla o grfica por hoja.
Los manuscritos irn acompaados de una carta de presentacin en la que se incluir la direccin, telfono y fax de contacto para los temas relativos a la publicacin. En la misma se expondr tambin la existencia de intereses en la financiacin del trabajo (patrocinio por entidades pblicas o privadas, laboratorios, etc), quedando a criterio del Comit de Publicaciones la decisin sobre la conveniencia de su publicacin. No se devuelven originales ni se mantiene correspondencia sobre los trabajos no aceptados por el Comit de Publicaciones. Para una informacin ms detallada, consulten Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomdicas. Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 o Puerta Lpez-Czar JL, Mauri Ms A. Manual para la redaccin, traduccin y publicacin de textos mdicos. Barcelona: Masson, 1995: 1-15.
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El comit de redaccin de la revista no se hace responsable de los puntos de vista y afirmaciones expresadas por los autores en sus artculos. Envo trabajos: Chs Gmez H. Psiquitrico Dr. Cabaleiro Gos. Ton - Ourense Tfno: 988 385 445 chusachusa@telefonica.net Revista SISO/SADE. Congrega, S.L. C/ Rosala de Castro, 13. 1 izda. 15004 A Corua
o bien a
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Solicitude de inscripcin na AGSM Apelidos--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nome ----------------------------------------------N.I.F. ----------------------------------Profesin ------------------------------------------ Cargo ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Enderezo profesional --------------------------------------------------------------------Telfono profesional --------------------------Fax profesional --------------------Enderezo particular----------------------------------------------------------------------Telfono particular ----------------------------- Fax particular ---------------------Correo electrnico--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Socios que avalan a solicitude: 1. Nome, apelidos e firma------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nome, apelidos e firma---------------------------------------------------------------
Declaracin: Compromtome a aceptar e respectar os estatutos da Asociacin Galega de Sade Mental. Data Sinatura do solicitante
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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio) ----------------de -------------------------------------------------------------------------de 200------------------------Sr./a Director/a do Banco--------------------------------------------------------------------------------------------Axencia ----------------------------------------------------------------Direccin postal ------------------------------CP ----------------------------------------------------------------------Poblacin---------------------------------------Solictolle dispoa o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a mia (1) c/c ---------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Da -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------da Asociacin Galega de Saude Mental. Agradecndolle a sa atencin sadalle atentamente (firma do/a titular da c/c) (1) Tchese o que non proceda N asociado/a
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