ASPECTOSCLNICOSYDIAGNSTICOS El TDAH corresponde a una triada sintomtica caracterizada por hiperactividad (hipercinesia),impulsividadydificultadparasostenerlaatencin.

.Lossntomassepresentande modo heterogneo en uno u otro paciente, con mayor o menor intensidad para uno u otro componente de la triada. De esta heterogeneidad se desprenden los tres subtipos del TDAH descritosenelDSMIV: 1.TDAHdepredominioinatentivo 2.TDAHdepredominiohiperactivoimpulsivo,y 3.TDAH de tipo combinado (los sntomas de la triada se presentaran en forma ms homognea). Decada100pacientesconTDAH,55a60%correspondenaltipocombinadoy27a33% tendran casiexclusivamentesintomatologainatentiva (24,25).Hayestudiosclnicosque muestran cifras ms estrechas para los subtipos, con valores del 43% (tipo inantento) versus 45% (tipo combinado) (26) y del 52 versus 45% (a favor en este caso del inatentivo) (27). Probablemente las cifrasdeprevalenciaparaunouotrosubtipodeTDAHvarensegnlamuestradeorigenelegida. As,noeslomismounamuestraobtenidadelapoblacingeneral(p.ej.,deunaescuela)quede unaclnicaconsultante.Enlapoblacinconsultante,comovemosenlaprcticahabitual,muchos padresllevanasushijosporlomolesto,riesgosoyperturbadorqueresultasuhiperactividad.En ellos, la mayora ser TDAH tipo combinado. En una muestra poblacional, se identificarn nios quejamshanconsultadoyquetienenunTDAH,entreellos,habrprobablementeunporcentaje deTDAHinatentivoqueporlogeneralnoalteranladinmicarelacional. Losestudiosclnicoshabitualmentesurgendemuestrasclnicasoconsultantes,deahlas cifrasobtenidas. Estudiosdepoblacingeneralencuentranquedelostressubtiposeldemayorprevalencia eselinatento,concifrasquefructuanentreel44%(28)a67%(29). En relacin al sexo, en las mujeres predominara el subtipo inatentivo y en hombres el subtipocombinado,perocomoelTDAHafectamsahombresqueamujeresentreungrupode personasconTDAHdetipoatencional,lamayoradelosafectadosigualmentesernestudiantes de sexo masculino (30). Al respecto, la distribucin por sexo orienta a una relacin hombre : mujerde4a7.4:1paraelDAHsubtipohiperactivoimpulsivoyde2.7:1paraeltipoinatentivo (5,25) . LoscriteriosdiagnsticosDSMIV(1994)ydesuversinrevisada,adiferenciadelDSMIIIy IIIR(elaboradosenbasealaexperienciaclnicadeungrupodeexpertos)sefundamentenun estudiodecampoconuntotalde600niosreferidosaunaunidadclnicaespecializada.Vertabla 5:

Tabla5.CriteriosparaeldiagnsticodelTDAH(DSMIV)(31).

A.

(1)o(2): (1) seis(oms)delossiguientessntomasdedesatencinhanpersistidoporlomenosdurante6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Desatencin (a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuidoenlastareasescolares,eneltrabajooenotrasactividades. (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades ldicas. (c) amenudoparecenoescucharcuandoselehabladirectamente. (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligacionesenelcentrodetrabajo(nosedebeacomportamientonegativistaoa incapacidadparacomprenderinstrucciones). (e) amenudotienedificultadesparaorganizartareasyactividades. (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requierenunesfuerzomentalsostenido(comotrabajosescolaresodomsticos). (g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, ejerciciosescolares,lpices,librosoherramientas). (h) amenudosedistraefcilmenteporestmulosirrelevantes. (i) amenudoesdescuidadoenlasactividadesdiarias. (2) seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad/impulsividad han persistido por lo menosdurante6mesesconunaintensidadqueesdesadaptativaeincoherenteenrelacincon elniveldedesarrollo: Hiperactividad (a) amenudomueveenexcesomanosopies,oseremueveensuasiento. (b) amenudoabandonasuasientoenlaclaseoenotrassituacionesenqueseespera permanezcasentado. (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). (d) amenudotienedificultadesparajugarodedicarsetranquilamenteaactividadesde ocio. (e) amenudoestenmarchaosueleactuarcomosituvieraunmotor. (f) amenudohablaenexceso. Impulsividad (g) amenudoprecipitarespuestaantesdehabersidocompletadaslaspreguntas. (h) amenudotienedificultadesparaguardarturno. (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entrometeenconversacionesojuegos). B. C. D. E. Algunos sntomas de hiperactividad impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentesantesdelos7aosdeedad. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p.ej., en la escuela[oeneltrabajo]yencasa). Debenexistirpruebasclarasdeundeterioroclnicamentesignificativodelaactividadsocial,acadmicao laboral. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofreniauotrotrastornopsictico,ynoseexplicanmejorporlapresenciadeotrotrastornomental (p.ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Subtipos: 1.TDAH,tipocombinado:sidurantelosltimos6mesesseencuentranpresentesloscriteriosA1y A2. 2. TDAH, tipo predominantemente inatentivo: si durante los ltimos 6 meses se encuentran presentesloscriteriosA1,sinlapresenciadeloscriteriosA2. 3. TDAH, tipo predominantemente hiperactivo impulsivo: si durante los ltimos 6 meses se encuentranpresentesloscriteriosA2,sinlapresenciadeloscriteriosA1. Para las personas (particularmente adolescentes y adultos) y que presenten en la actualidad sintomatologaquenoalcanzaareunirlonecesarioparaeldiagnsticosedenominaenremisin parcial. 4. TDAH no especificado: se usa cuando existe prominente sintomatologa de inatencin, hiperactividadimpulsividadsinreunirloscriteriosexigidos.

Descripcinsintomtica

El hombre desde que nace se enfrenta a un sinnmero de estmulos cuya importancia e intensidadpuedenvariarcuantitativaycualitativamentesegninteresespersonales. Sera imposible atender a todo, por lo que constantemente seleccionamos y filtramos estmulos del medio. De ese modo, lo relevante merece atencin y lo irrelevante se desplaza e ignora. La capacidad depuradora o filtro permiten organizar y planificar nuestras vidas, priorizar las tareas y rendir en ellas demodo adecuado. Si stadisminuye, tanto atencin como conductaserndesorganizadas,caticas,ynuestrofuncionamientopocoeficiente:seatendera todo,peronosefocalizarnipermaneceren(casi)nada. Es claro entonces que el componente inatentivo no slo se refiere a la dificultad de enfocar y sostener apropiadamente la atencin, sino a la habilidad bsica de seleccionar y priorizarlassealesdelentorno. Alrespecto,niosconTDAHpresentandificultadenredireccionarlaatencinacordealas necesidades,ysuhabilidadparaenfocardependerdirectamentedelamotivacineintersdel momento. Enlaconducta,losadultosobservarnqueelnioconDAH(dficitatencionalhiperactivo) presenta un patrn errtico de comportamiento, pasando de una tarea a otra sin terminar los proyectosquecomienzan[enesteaspecto,noesclarosilahiperactividad(HA)eimpulsividad,ola desatencineslomsimportanteydominaelpatrn]. En el dilogo, la dificultad de concentracin dejar en evidencia la dificultad para establecer una conversacin, cambiando el tema con acotaciones fuera de contexto (porque en ese momento por distrctil pensaba en otra cosa); impresionando como ausente, soador, desinteresadoporlosdems,pocoempticoypreocupadosloporsumundo.

La hiperactividad ms que una conducta aislada tiende a la estabilidad y caracteriza el mododerelacindelnioconsuentorno.Creemosqueprobablementeelconceptohiperkinesia sera ms adecuado al referirse a lo fsico o puramente motor, donde la hiperactividad (a diferenciadelbipolar)noespsicomotorasinomotrizpura.Suactuarmientrasmenorseael nio consistir en un ir y venir, un subir y bajar de un lugar, un abrir y cerrar de cajones, un tomarytirarobjetos,sinunsentidooplanificacinenelactuar.Enello,claramenteelobservador dar cuenta de la imposibilidad que el hiperactivo tiene para permanecer quieto en un lugar o actividad. Si la hiperactividad no se expresa en la deambulacin, puede expresarse en un sitio especfico el asiento de la sala de clases como un acomodo constante en bsqueda de la postura adecuada que alivie la inquietud y necesidad de abandonar su puesto (movimiento); o bien,puedeobservarseenunjuegodemanos(retorcimientodededos,tamborileo,ojuegocon loslpices),enunbalancearseenlasilla,oenunmoverlapiernartmicamenteparaaliviarlo quedescribencomounainquietudenlacintura,quesiseresistevaincrescendohastaliberarse enelmovimiento. Laimpulsividad,amenudodefinidacomoundficitdecontrolinhibitoriopuedeserfsico y/o verbal, apareciendo como un actuar sin pensar que resulta en una amplia variedad de conductasdisocialestalescomoagresinaparesoactitudesdisruptivasenellugardeestudios. Muchas veces los accidentes se deben al descuido que implica la inatencin asociada al patrn hiperactivo/impulsivo, ms que un acto deliberado con la intencin de daar. En cuanto a los erroresentareasyactividadesgeneralmente,laomisinseexplicadesdelaatencin,mientras quelacomisindesdelaimpulsividad. SntomassegnlaEdadEvolutiva ReferenciaalTDAHenAdolescentes Como sealamos, contrario a las creencias que relacionaban DAH con un retraso madurativo,existecadavezmsevidenciaqueconfirmanlanoresolucindeltrastornodurantela pubertad, estimndose que a lo menos 65% continuar cumpliendo criterios para DAH en la adolescencia,requiriendosumayoradeapoyofarmacolgico (32,33).Yahemosvistoquepeseala persistencia, la clnica sufre modificaciones acorde al desarrollo cognitivo, volitivo, emocional y moral;ylaadolescencianoestajenoaello. Laadolescenciacomoperodoconllevaunsegundonacimientoestaveznoalncleo familiar sino al mundo social, donde entre otras cosas influyen el desarrollo intelectual, la necesidaddeindependenciaylabsquedadelapropiaidentidad,queimplicaqueprobablemente losproblemasconlaautoridadylosparessehaganmsevidentes,intensosyfrecuentes. Si bien la hiperactividad tiende a extinguirse como exteriorizacin desorganizada de la conducta (propia del nio) su presencia distal (34) Tanto la hiperactividad como fundamentalmente la impulsividad pueden concretarse en conductas que busquen satisfaccin inmediata de la emocin y los deseos. No se conforman con deportes tranquilos o paseos familiares,buscansensacionesfuertes,intensasyplacenteras,quepuedetraducirseendeportes extremos, promiscuidad, compras irrefrenables e irresponsables, desobediencia y consumo de sustancias.

Emocionalmente,losadolescentesconTDAHpuedenserinmaduroscomparadosconsus paresdelamismaedad,Hoy (35) interactuandoamenudoconniosmsjvenesoenambientes que toleran sus conductas; pudiendo desplegar afectos sean positivos o negativos de modo excesivoyexageradorespectoalasituacinquelosgenera (36).Lossntomasincluyenfacilitacin hacia la frustracin y tener mecha corta con explosiones sbitas y exageradas de irritabilidad, que en el extremo potenciado por la distorsin en la dinmica familiar puede configurar un trastornodeoposicindesafiante(condicinescomrbidasalTDAH). Durante la enseanza media y universitaria, las demandas cognitivas se incrementan significativamenteylosadolescentesesperanhacersemsindependientesdelasupervisindelos adultos (37). Paralelamente, con la demanda del conocimiento, los estudiantes estn expuestos a horarios ms extensos y a exigencias cada vez ms intensas. El incremento en el nmero de profesores(cadaunoconunestilodiferentedeenseanza)ydeasignaturas,comolacantidadde tareasasignadas,resultanundesafoadaptativoparaelalumno,pudiendoevidenciarseproblemas acadmicoscomodificultadatencionalodeaprendizajequehastalaenseanzabsicahabansido compensadasporelnivelintelectualoporelapoyoexternodepadresyprofesores. En asociacin a lo anterior, habr dificultad para conducir y completar sus proyectos, especialmentecuandolastareasrequierandedicacinyesfuerzo (38). Sibien,laclnica del TDAH cambia con el ritmo madurativo, las diferencias generales entre los subtipos de DAH en adolescentesseransimilaresalasobservadasdurantelainfancia (39).As,losniosconelsubtipo inatentivo son descritos por sus profesores como menos disruptivos conductualmente pero con mayorgradodedificultadesdetiposocial,menosalegres,ansiososodepresivos,comparadoscon nios de tipo combinado (40). Estas dificultades pueden producir significativas alteraciones en el adolescente ms que en la infancia ya que como hemos sealado las demandas de independencia y la complejidad de la relacin y funcionamiento social se incrementa de modo significativoduranteeseperododelavida.Delmismomodo,ytalcomoocurreenescolares,los adolescentes con TDAH de predominio inatentivo pueden pasar desapercibidos y obviarse el diagnsticoaludiendoelfracasoacadmicoouniversitarioaunafaltadecapacidad,adificultades deaprendizajeoaproblemasvocacionales (31),siendoelreconocimientomstardorespectoal pacienteconuntipocombinadoohiperactivoimpulsivo(30). Independiente del subtipo de TDAH, el desarrollo hacia la adolescencia hace que la presentacindelcuadroseadiferentesegn:maduracincognitiva,emocional,deenfrentamiento social, nivel de impulsividad, adaptacin, contexto medioambiental / relacional, expectativas e interesesacortoylargoplazo,rasgoseneldesarrollodelapersonalidad,entreotros. Porejemplo,quincreceenambientesdifusos,sinnormasoestructuras,lahiperactividad y la impulsividad, potenciado por la madurez y personalidad, pueden cristalizarse en conductas irresponsables y arriesgadas. De otra manera, pese a la hiperactividad y el dficit atencional, el sentidoderesponsabilidadylamotivacin,puedenhacerdelalumnounestudianteesforzado, enqueseestructuralaconductaentornoalestudioconlargashorasdedicadasacompensarla dificultadatencional,luchandocontrasudistraccinehiperactividadporpermanecerfrentealos libros. Estos pacientes, relatan controlar la inquietud caminado mientras estudian o bien meciendoelcuerpoymoviendolaspiernas.

Otrosntomaobservadoenadolescentessonlosproblemasdesueo,sinrelacinconla medicacin, caracterizado por disomnias, parasomnias, y movimientos involuntarios durante el dormir (41). Los problemas de sueo en adolescentes con TDAH no han sido profundamente estudiados,yloanteriorsecomplicatodavezquelaadolescenciaesunperododeldesarrolloque a menudo incluye trastornos del sueo (42). Al alterar los psicoestimulantes el dormir del adolescente hiperactivo (42) es importante establecer las caractersticas basales del sueo previo lospsicoestimulantesparaproveerunacomparacinvlidaquepermitadeterminarelimpactodel tratamientoenestosaspectos. La valoracin del TDAH entre los adolescentes es a menudo ms cambiante que lo observadoenlosniosmspequeos.Losestudiantespreescolaresyquienescursanenseanza bsica son usualmente supervisados estrechamente por sus padres y, la mayora de la jornada escolar, por un profesor, quin tiene la posibilidad de observar ms de cerca las situaciones acadmicasylainteraccinsocialdelnioencuestin.Laobservacindelospadresyelprofesor puedenaportarinformacinimportanteparaelmanejodelpacienteTDAHinfantil.Encontraste, los adolescentes usualmente tienen 5 a 7 profesores diferentes, cada uno de los cuales son responsablesde100a150estudiantesyvenacadaunodelosalumnossloduranteunapartede ajornadahabitual. Fueradelcolegio,losadolescentesamenudosedesenvuelvenenvariasactividadesdonde sus padres tienen un contacto directo reducido para observar las fortalezas y debilidades. Los padres pueden aportar informacin relacionada con las actividades realizadas en casa tanto de recreacincomodetipoacadmicasyobservarconductasrelacionadasconlarutinadiariadesus hijos, pero en menor grado podrn aportar informacin relacionada con el colegio, con la interaccinsocialyconlarelacinentresuspares. Losadolescentesnecesitanindependenciayprivacidad,porloqueresultadifcilobtener delospadresencuantoaquehacensushijosenelcolegio,enlasactividadesextracurriculares,y en la relacin social. A menudo, es posible obtener informacin de los profesores; sin embargo, estosnologranaportarinformacindelaconductamanifiestaenambientesmenosestructurados comolacafeteraoelautobs(43). De hecho, un estudio realizado por Mistis y cols. (44), reporta un acuerdo padre / profesoreseneldiagnsticodelTDAHslomoderado(74%).Losprofesorestiendenareportarun nmerosignificativodesntomasescolaresporsobrelospadres,ylospadresreportanunnmero significativo de conductas escolares que podran influir en la observacin del comportamiento dentrodelhogar.LosautoresconcluyenquelospadresreportanconductasdeTDAHrelacionadas conelsettingescolarnosonreemplazablesporlaopinindadaporelprofesor. Dado las limitaciones de los reportes del profesorado y de losapoderados, loideal sera que el adolescente pudiera reportar su sintomatologa y sus deficiencias, sin embargo, esto no parece ser el caso. Consistente con estudios en nios pequeos, los adolescentes con TDAH tiendenasubreportardramticamentesusintomatologayniveldedisfuncionalidad(45,46,47). Enadolescenteslaevaluacinyeltratamientodebeserorientadonosloalossntomas centrales del TDAH sino adems a las secuelas asociadas, incluyendo problemas acadmicos, alteracin en la relacin con sus pares, conductas delictivas, conduccin temeraria, uso de sustancias,actividadsexualimpulsiva,yactitudesdesafiantes(37,48). Los adolescentes con TDAH pueden requerir educacin especial. Pueden tener un riesgo elevado de desrdenes del lenguaje relacionado con la lectura, matemticas y expresin escrita (49) . Puede ser de utilidad para el clnico solicitar por escrito a los padres una evaluacin multidisciplinariasilosproblemassecentrananivelescolar.

UnaadecuadaevaluacindeladolescenteTDAHrequiereunscreeningacabadodeotros desrdenes psiquitricos. Estos pacientes tienen un riesgo entre 2 a 5 veces para desarrollar un trastornopsiquitricoadicionalenalgnmomentodesuvida,coninicioenvariospuntosdelciclo biogrfico(39).Enlatabla6seconsignalaclnicaylavariabilidadetariadelTDAH. Tabla6.ClnicadelTDAHsegnEtapadelDesarrollo
Etapadel Desarrollo
Lactancia

CaractersticasdelTDAH
Llantosfrecuentes,dificultadparatranquilizarle,alteracionesdelciclodesueo,dificultadparaalimentarlo.Puede llorardeunaformaquealterasupatrndenutricin,puedeestarexcesivamentesoolientoodormirmaldadosu excesodeactividadoinquietudmotora. Inquietudmotora,curiosidadexcesiva,juegovigorosoy/odestructivo,demandanteconlospadres,desobediente, disruptivoconductualmente(rabietasfrecuentes,agresinhacialospares),sueodisminuidoeinquieto,retraso enloshitosdeldesarrolloneuro/psicomotorodellenguaje,conflictosintrafamiliares. Losfenmenosexpuestospuedenserdifcilesdediferenciardeloscomportamientosnormalesenniosdeesta edad, sin embargo, tanto la actividad motriz como las rabietas son excesivas, de mayor frecuencia e intensidad quelohabitual,yresultandisruptivasparaelfuncionamientorelacionalyparaelespectador. Sntomasrelacionadosprincipalmenteconlaescolaridadylaintegracinconlospares(interrumpirlaclase,pobre capacidad atencional, bajo rendimiento acadmico, escaso cumplimiento de las tareas escolares y del hogar, dificultades para participar en actividades grupales, baja tolerancia a la frustracin, dificultad para iniciar y completar consignas, resistencia tanto a las gratificaciones como a las penitencias, etc.). Las conductas son inconstanteseimpredecibles.Lossntomasafectansufuncionamientotantoacadmicocomosocial,ylosfracasos reiteradospuedencomprometerelautoconceptoylaautoestima. La actividad motora excesiva (como correr, trepar, abandonar el asiento) tiende a disminuir, aunque puede permanecer la inquietud interna. Aparecen como desorganizado, vagos y aburridos, rendimiento escolar inconstanteybajoloesperadoparaelnivelintelectual,tienendificultadparatrabajardemodoindependiente,, dificultad para distinguir lo relevante de lo irrelevante, dificultad en mantener relaciones afectivas con pares, impulsividad verbal, conductas de riesgo (tabaquismo, sexualidad precoz, conductas disociales, conduccin irresponsable a altas velocidades, actos delictivos, robo y abuso de sustancias), baja autoestima, desesperanza, fatiga,faltademotivacinoaltadependenciadelamotivacin. Importantedestacarquelaimpulsividaddeladolecentepuedellevarlearomperreglasyatenerconflictosconla autoridadolajusticia. Dificultad para concentrarse y la realizar tareas sedentarias, desorganizacin, olvidos, extrava objetos, incapacidadodificultadparaplanificar,dependendeotrosparamantenerelorden,dificultadparaseguirvarias cosas a la vez, problemas o dificultad para empezar o terminar una actividad, cambio de actividades, planes o trabajo a mitadde camino (no concluye muchas veces lo que comienzan), mal manejo del tiempo, inquietud, impulsividad, mente ausente o parecen no escucha, desinteresados o poco considerados a causa de su dificultaddeconcentracin.

Preescolar

Edadescolar

Adolescentes

Adultos

*ModificadodePopperycols.(2004)(50).

Enresmen,elnmeroyseveridaddelossntomasdelTDAHsepresentanenunamplio espectroypuedevariarcon:1.laedad(losmsjvenestiendenasermshiperactivosquelos adolescentes);2.elencuadre(contextoestructuradovsnoestructurado);3.elsexo(losvarones tienden a presentar el subtipo hiperactivo/impulsivo) y; 4. la presencia o ausencia de comorbilidadpsiquitrica.

EstudiosactualesconfirmanlapersistenciadelDAHenlaadolescenciaylaadultez,aunque conmaticesdiferentes.Lohabitualesqueconlosaostiendaadesaparecerlahiperactividadcon elcaractersticodesplazamientodelniopequeo,pasandoalareferidasensacindeinquietud interna,queobligaalacomodoenelasiento,apararsefrenteacualquierpretexto,ajugarcon losdedosoamoverlaspiernasylospies. Delmismo modo,enloatencional,hemosvistocmolosadolescentesyadultosbuscan (losmsinquietos)actividadesotrabajosactivos;ylosmenosinquietos(predominioinatentivo) compensan su dificultad adoptando una actitud obsesiva hacia el trabajo y el estudio, con dedicacin y esfuerzo, que no se compensa en un rendimiento proporcional a lo inveritdo considerandoelnivelintelectualylashorasdedicadasadichaslabores. ReferenciaalTDAHenAdultos ExisteciertacontroversiarespectoalTDAHenadultosyrespectoalcrecientenmerode personas diagnosticadas y tratadas por este diagnstico, sugirindose desde que esta situacin fuese una moda psiquitrica pasajera hasta el inters por parte de mdicos y la industria farmacutica por incrementar el nmero de pacientes, patologizando condiciones normales (51) . Sin embargo, existe cada vez ms consenso en que personas afectadas por esta condicin, presentan un importante sufrimiento, al verse dificultados en mltiples mbitos de la vida, con menoresxitosalcanzadosrespectodesuspares,omuyfrecuentemente,unigualniveldexito respecto a notable mayor sacrificio para alcanzarlo. Por otra parte, pacientes que reciben tratamientoparaestacondicin,confrecuenciadescribenmejorasdramticasensusdificultades, mejorandomltiplesfuncionesdeterioradas,avecesnisiquierasospechadas. Estudios relativamente recientes, demuestran que el TDAH en adultos es un trastorno vlido,quepodadiagnosticarseenformafiableyquepresentauncursoclnicoprevisible(52). Sehademostradoquetantoloshallazgosgenticoscomolasalteracionesobservadasen neuroimgenescerebralessonconsistentesconlasencontradasenloscasosenlainfanciayque losndicesderemisin,obedecenmsacriteriosdiagnsticosyaladefinicindetalremisin,ms quealaevolucindeltrastorno(53). Partelacontroversiasuscitadaentornoalavalidezdiagnstica del cuadro,sedebeala ausenciadecriteriosdiagnsticosespecficosparaedadesposterioresalaadolescenciayaqueen la actualidad coexisten dos sistemas diagnsticos ampliamente utilizados. Uno de ellos, propuestosporelgrupodelaUniversidaddeUtah,conPaulWenderalacabeza,yelotro,basado en la modificacin de los criterios del DSM IV. Ambos sistemas diagnsticos, presentan grandes diferenciaseidentificangruposdepacientesmuydismilesentres(53). El grupo liderado por Wender, publica a mediados de la dcada de los setenta, los primerosestudiosquesugierenlapersistenciaenlaadultezdesntomasdelTDAH.Alconstatarse, queloscriteriosdiagnsticoseneseentoncesimperantes(DSMIII),noseajustabanaloshallazgos realizadosenestosgruposdeadultos,sedesarrollaunsistemadiagnsticoespecfico,basadoen trabajos empricos. Dicho sistema utiliza la evaluacin retrospectiva de la presencia de TDAH infantil a travs de entrevistas realizadas al sujeto y a otro informante (preferentemente los padres). Se propusieron siete grupos de sntomas para identificar el trastorno: 1) Inatencin 2) Hiperactividad3)InestabilidadAfectiva4)Irritabilidad5)Bajatoleranciaalestrsylafrustracin6) Desorganizaciny7)Impulsividad(54).

El sistema basado en la Adaptacin de Criterios DSM, tambin presenta importantes limitaciones, los criterios utilizados, fueron derivados de diseos originalmente ideados para poblacin peditrica predominantemente (y casi exclusivamente) masculina. No existen por el momento datos consistentes que demuestren que dichas adaptaciones definen con precisin la fenomenologa adulta. Tampoco existen bases cientficas slidas que determinen la cantidad umbraldesntomasquepermitaconsiderarlaexistenciadeltrastornoenlaadultez,dehecho,los criteriosutilizadosenlainfancia,seranmuyrestrictivos,respectoalgrupodesujetosqueseven beneficiadosporlainstauracindeuntratamiento(53). Tambin se ha observado que los adultos frecuentemente olvidan sintomatologa muy relevanteenlaniez,siendoportanto,pococonfiablelavaloracinretrospectivadesntomasen lainfancia,consloelinformedelpaciente(55). Las perturbaciones adems definidas por los criterios DSM, estn marcadamente relacionadasconlosmbitosdefuncionamientodelapoblacininfantil(familia,paresyescuela), mientras que el contexto de interacciones del adulto es muchsimo ms amplio, lo que entraa mltiplesotrasreasdedisfuncinnodefinidasparaestapoblacinespecfica(Ej.Interaccincon leyes, sistema judicial, conduccin de vehculos, administracin econmica, sistema financiero, etc.)(56). Porltimo,lossubtiposdefinidosporelDSM(Dficitdeatencin,HiperactivoImpulsivoo Combinado) presentan un patrn desconcertante en los adultos, debido a los cambios que se producenenelpasodesdelainfanciaalaadultez,losniosconeltrastornotiendenapresentar un predominio de sntomas combinados, con importante reduccin del dominio Hiperactividad impulsividad(porlomenossegncriteriosDSM)hacialaadultez,mientrasqueniosconpatrn predominantementedesatentocontinanconsntomassimilares.Elpredominiodecadasubtipo desntomaspresentanotablesdiferenciassegnlaedaddelapoblacinestudiada.Porotraparte, cabe preguntarse si los hallazgos neurobiolgicos encontrados, asociados a un determinado subtipoenlainfancia,tienenvalidezalcambiarelsubtipoenlaadultez.Msdesconcertantean, es el constatar la escasa validez pronstica y la poca predictibilidad teraputica hallada con la actual subtipologa, resultados recientes demuestran mayor utilidad en la prescripcin teraputica,desubtiposbasadosencomorbilidadesuotrotipodevariablesclnicas,msqueenel hallazgodepredominiodeundeterminadotipodesntomas. DECLINACINDELOSSNTOMASCONLAEDAD Se ha sealado, que con los actuales criterios DSM, el porcentaje de persistencia de sintomatologa a la adultez bordeara el 50%, con una mayor persistencia de sntomas de desatencin, respecto a los sntomas de Hiperactividad y los De Inatencin, que tenderan a remitireneltiempo.Sinembargo,estasupuestaremisindelossntomasHiperactivoimpulsivos, estaramsdadaporlamodificacindelapresentacindelossntomasalolargodelavida,ms que por reales cambios evolutivos del trastorno. Esto se ha podido determinar a travs de la observacindequesibien,elsndromeespecficotiendeadecrecerensuprevalenciaalolargo delosaos,sntomasaisladosomayoran,laalteracinfuncionalporellosprovocada,tiendea remitirenporcentajesmuyinferiores.Loscriteriosdefinidosparavaronesenedadinfantil,deben ser modificados, no slo de forma de describir ms cercanamente las conductas observadas en adultos, deben ojal representar, tambin las distintas reas en que se desenvuelve un sujeto adulto(57).

ESCALASYEVALUACIN. En la evaluacin de un nio con TDAH, pueden intervenir psiquiatras, neurlogos, psiclogos,psicopedagogosyelpediatra,pudiendoseresteltimoelprimeroenalertarrespecto alproblemaqueafectaalmenor. AlafechanoexisteuntestoexamenespecficoparadetectarconcertezaunTDAH,ms bieneldiagnsticosebasaenunaevaluacinclnicaqueincluye(vertabla7)(4):
Historiadelosproblemas: Comienzo,tipoyseveridaddelossntomas. Sntomasasociados. Conductasdescritasendiferentescontextosypordistintosobservadores(escuela,hogar,situaciones sociales). Intentospreviosyactualesdelmanejoconductual. Evaluacindelascondicionescomrbidas. Depresin Ansiedad(incluyendoansiedaddeseparacin,fobiasocial,etc) Conductasoposicionistasdesafiantes Presenciadeticsmotores/vocales Historiaescolar Evaluarlaexistenciadetrastornosespecficosdelaprendizaje,puessupevalenciaenniosasciende al35%enniosconTDAH Historiafamiliar OtrosmiembrosconTDAH Historiadetrastornosdelaprendizaje Historiadedrogadiccinyalcoholismo Trastornosdeansiedadydepresin Historiasocial: Niveldeeducacindelospadres Constelacinfamiliar Historiadeviolacindomsticaoabusofsico/sexual Presenciadeadversidadescoyunturales. Historiamadurativadelnio Examenfsico,dismorfolgicoyneurolgico Caractersticasdelsueo Observacinlibredelnio:juego,vinculacinconlospadres Usodecuestionariosestandar:Connersparapadresyprofesores.CBCL.PerfldeAtencindelNio(CAP). *Avecesestascomorbilidadesconductualespuedensereldiagnsticoprimarioenalgunoscasosytenerun granimpactoenelrendimientoacadmicoyenelfuncionamientosocial,msqueelTDAHpropiamentedicho.

Enlatabla8,seobservalaescaladiagnsticaPerfldeAtencindelNio(CAP).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PerfildeAtencindelNio(CAP) Falso [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] Ocasionalmente [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] []

Noconcluyelastareasoactividadesquecomienza Nopuedeconcentrarseoprestaratencinportiempoprolongado Nopuedeestarsentado,estdesosegadoohiperactivo Estinquieto Sueadespiertoosequedacomoausente Impulsivooactasinpensar Dificultadparaseguirinstrucciones Hablasinrespetarlosturnos Esdesorganizado Noestatento,sedistraefcilmente Hablaenexcesoodemasiado Nohaceloqueselepide(tareas,actividades)

Frecuentement e [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] []

(58) ModificadodeCpzzaycols.(2004) . *Los12temssepuntan0,1,2.Lapuntuacintotaleslasumadetodoslotems. *Subpuntuaciones:Faltadeatencin(sumadelospuntajesdelostems1,2,5,7,9,10y12);Hiperactividad(sumadelospuntajesdelos tems3,4,6,8,11). Puntuacionesrecomendadascomolmitesuperiordelanormalidad(percentil93) Nios Nias FaltadeAtencin 9 7 Hiperactividad 6 5 Puntatetotal 15 11

LaADHDRatingScale(ADHDRS)esunaentrevistasemiestructuradaqueevala18tems diferentescorrespondientesacadaunodelos18criteriosdiagnsticosDSMIVparaTDAH(en ingls ADHD). Los puntajes asignados a cada tem son 0 (nunca o rara vez), 1 (a veces), 2 (a menudo), 3 (muy a menudo o severo); con puntuaciones totales que fluctan entre 0 y 54. Los estudiosclnicosutilizanestaescalaparaevaluarrespuestaatratamiento,siendoespecialmente tiles cuando se comparan un frmaco contra placebo o dos o ms molculas entre s. Habitualmentelametodologaconsideracomorespuestaatratamientolareduccindel25%del puntaje basal (inicial); siendo importante comparar no slo el nmero de pacientes que logran respuestasinoeltiempoquedemoranenalcanzardichacondicin[p.ej.,sielpuntajebaseera50, seconsiderarespuestadisminuyea37omenospuntos]. OtraescalautilizadaenlosestudiosdefrmacoseslaDailyParentRatingsofEveningand MorningBehaviorRevised[DPREMBR]),queenalgunasmetodologasseaplicadesde5dasantes hasta 4 semanas despus de haberse iniciado el medicamentoso. El objetivo es determinar la intensidad de los sntomas en diferentes actividades del da y su respuesta a tratamiento. Se evalan11actividadesdiferentescon2subescalas(delanocheylamaana)ypuntajesdel0(sin dificultad)al3(muydificultoso)aplicableacadaunodelostems:1.Subescaladelatardeceryla noche: problemas con tareas, dificultad para mantenerse sentado durante cena, dificultad para jugarsilenciosamentedurantePM,inatentoydistractilenPM,discuteopeleaenPM,dificultad parairalacama,dificultadparadormirse.2.Subescaladelamaana(temprano):dificultadpara salirdelacama,dificultadparaestarlisto,discuteopeleaenAM.

EnlaTabla9seobservaelCuestionarioConnersabreviado.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inquieto,hiperactivo Excitable,impulsivo Perturbaaotrosnios Noterminaloqueempieza Constantementemovindoseenlasilla Desatento,fcilmentedistrctil Debesatisfacrselepedidosdeinmediato,fcilmentefrustrable Llorafcilyfrecuentemente Cambiosdehumorrpidosydrsticos Pataletas,conductaexplosivaeimpredecible

Nuncao raravez

Algunas veces

Con frecuencia

Mucha frecuencia

Cuestionario de conductas de Conners para padres, es una pauta de registro de las conductashiperactivasmsrelevantesqueseevidencianenposiblestrastornosatencionales,que debesercompletadaporlospadrespermitindolesasteneralgngradodeclaridadfrenteala problemticamenor.Constade10temsloscualesdebensercompletadosconunavaloracinde 0a3puntos;siendoelvalor0elcorrespondientealaausenciadeltemobservadoenlapersona evaluada,yelvalor3paralapresenciaconstanteyhabitual.Lapuntuacinmximaesde30.Entre 0 a 10 puntos: normoactivo, no presenta problemas; de 10 a 20 puntos: hiperactivo situacional onormoactivoperoinmadurodetemperamento;de20a30puntos:muyhiperactivoodisruptivo. Entrminosgenerales,paralosvaronesentre6y11aos,unapuntuacinmayora16essospecha deunTDA.Paralasdamasentre6y11aosunapuntuacinmayora12puntosessospechade unTDA.