Reumatologia/Doenas AutoImune

Febre Reumtica
24/10/2004

Definio de Febre Reumtica

Dra Solange Murta Gomides

A Febre Reumtica uma complicao tardia e no supurativa, de carter auto-imune, desencadeada de uma a trs semanas aps episdio de faringoamigdalite atribuda ao Streptococcus -hemoltico do grupo A de Lancefield, em hospedeiro genticamente suscetveis com tendncia a recorrer. Afeta freqentemente as articulaes, da sua incluso para estudo entre as doenas reumticas, embora as complicaes graves mais freqentes sejam cardacas (cardite) e, em menor freqncia, neurolgicas (coria) e dermatolgicas (eritema marginado e ndulos subcutneos). Detalhes sobre a faringoamigdalite estreptoccica podem ser vista no link especfico. A suseptibilidade gentica nos indivduos com febre reumtica, ocorre por uma associao de fatores genticos e imunolgicos, como marcadores em linfcitos B e antgenos de classe II com diferentes alelos do HLA-DR no Brasil, principalmente DR7 e DRw53, por exemplo. Nestas condies, auto-anticorpos produzidos contra estruturas do Streptococcus apresentam reao cruzada com estruturas do indivduo doente, o que determina um comportamento clnico de hipersensibilidade ao patgeno. A semelhana qumica do patgeno com estruturas dos tecidos destes indivduos, num mecanismo denominado mimetismo antignico, pode induzir a formao de autoanticorpos contra a sinvia, cartilagem articular, miocrdio, vlvulas cardacas, e neurnios dos ncleos caudado e subtalmico, o que se reflete no perfil clnico da Febre Reumtica. A doena cardaca de origem reumtica refere-se, genericamente, s alteraes funcionais e estruturais das vlvulas cardacas e miocrdio nos doentes por Febre Reumtica, sendo que as leses cardacas so a nica causa de morte ou de sequelas permanentes nestes pacientes, medindo-se a severidade da doena pela extenso do comprometimento cardaco e frequncia dos surtos recorrentes. A pancardite de origem reumtica pode acometer endocrdio, manifestando-se em surtos agudos como insuficincia de vlvula mitral e artica e, ao longo da evoluo da doena durante anos, em estenose. Os sinais clnicos so taquicardia, presena de sopros, e disfunes funcionais mesmo discretas podem ser evidenciadas ao ecodopplercardiograma. A insuficincia cardaca grave, geralmente associada a extenso da leso para o msculo cardaco, manifesta por cardiomegalia, congesto

pulmonar, e que pode ser de instalao aguda ou insidiosa, geralmente ocorre em crianas pequenas ou naquelas em que recidivas da doena sobrepe-se a leses prvias significativas. A miocardite pode ser sugerida ao eletrocardiograma por alteraes difusas de repolarizao ventricular como retificao e depresso segmento ST, inverso de ondas T, e mesmo ECG baixa voltagem, em VI, VIII e aVF e ocorrncia de bloqueios A-V de diversos graus e arritmias, sendo mais freqentes as extra-sstoles ventricular e supraventricular. O comprometimento pericrdico, com derrame moderado, menos freqente. A Faringoamigdalite Estreptoccica e a Febre Reumtica

A classificao dos Streptococcus feita pela tipagem do carboidrato de que composta sua camada mdia e central, e vai de A a O. Apenas o estreptococo do grupo A capaz de produzir a Febre Reumtica. Apesar de outros grupos sorolgicos de estreptococos beta-hemolticos (por exemplo, B, C, G, e F) estarem associados a infeces de vias altas, nenhum deles pode causar Febre Reumtica. Apenas os grupos A e G so capazes de produzir a protena M em sua camada externa, sendo esta protena o principal antgeno bacteriano relacionado a patognese da Febre Reumtica, j que confere resistncia fagocitose, aumentando a virulncia do patgeno. As diferenas antignicas da protena M, por sua vez, so responsveis pela classificao dos Streptococcus do grupo A em mais de 80 subtipos, sendo os mais reumatognicos os tipos 1,3,5,6,14,18, 19,24,27 e 29. importante, desde j, ressaltar que a evidncia de faringoamigdalite estreptoccica no sinnimo de diagnstico de Febre Reumtica, pois sua ocorrncia depender do tipo e virulncia da cepa bacteriana e de fatores de suscetibilidade prprios do indivduo infectado. Crianas em idade escolar podem apresentar 4 a 6 episdios de infeces respiratrias altas em um ano, a maioria por agentes etiolgicos no-estreptoccicos, especialmente viroses, e um percentual pequeno pode apresentar infeces estreptoccicas, inclusive por outros grupos de estreptococos B - hemolticos no reumatognicos. Entretanto, para erradicar globalmente a febre reumtica necessrio a diferenciao entre todas as faringoamigdalites de etiologia no-estreptoccica e estreptoccica, para que estas ltimas sejam submetidas ao tratamento antibioterpico adequado. Caractersticas clnicas Idade mais comum
Modo de incio

Faringoamigdalite estreptoccica

Faringoamigdalite no-estreptoccica Todas as idades Mais gradual Dor deglutio No to alta Rubor da faringe, com ou secreo esbranquiada.

Sintomas iniciais Febre

Inspeo
da faringe

5- 15 anos Sbito Dor moderada Acima 38 Hiperemia da faringe com edema e exsudato em pontos (flocos amarelos);

Hipertrofia de amdalas com exsudato; Hiperemia, edema e hemorragias puntiformes do palato mole (tero posterior). Linfonodos cervicais enfartados Quadro clnico de febre exantemtica*

Outros sinais ao exame

Tosse irritativa Rouquido Coriza Conjuntivite

Obs.: * Lngua vermelha como morango, erupo cutnea, particularmente na garganta, trax, axilas, cotovelos, virilha e superfcie proximal das coxas.

O risco de apresentar Febre Reumtica aguda aps faringite estreptoccica do grupo A varia de 0.3% a 3%, independente do nvel scio-econmico, sendo mais freqentes em condies endmicas que podem refletir, de forma isolada ou combinada, a presena dos seguintes fatores: cepas mais virulentas, populaes geneticamente mais suscetveis e deficincia nas aes de sade primria no sentido de erradicar o estreptococo.

DIAGNSTICO
Os surtos agudos de Febre Reumtica podem ser diagnosticados pela evidncia de infeco estreptoccica prvia e dois critrios maiores ou um maior e dois menores dos descritos abaixo. Entretanto, estes critrios no so aplicveis nos casos em que o quadro abre isoladamente com coria ou cardite de incio retardado, meses aps a infeco aguda, e no se prestam ao diagnstico de febre reumtica crnica ou avaliao de atividade da doena. Critrios para diagnstico da Febre Reumtica aguda So os Critrios de Jones para diagnstico de Febre reumtica aguda (revisados pela Academia Americana de Cardiologia, 1992): a) Uma evidncia de infeco prvia por estreptococo do grupo A ASTO elevado ou em elevao ou Teste rpido e/ou cultura de orofaringe positiva + b) Presena de dois Critrios de Jones maiores ou um critrio maior e dois menores Critrios maiores Critrios menores

Artrite Cardite Coria Eritema marginado Ndulo subcutneo

Artralgia Febre Aumento do VHS, PCR positivo ECG com intervalo PRaumentado

Fonte: JAMA, v.268, p. 2.070, 1992.

Avaliao clnica As leses da FR so difusas com predileo pelos tecidos conjuntivos. As alteraes ocorrem em fases distintas, edematosa, proliferativa e cicatricial, podendo coexistir leses de evoluo diversa o que torna o quadro clnico extremamente varivel. A artrite a manifestao mais freqente , ocorre em 75% dos casos, contra 50% de pancardite, mas este ltimo pode ter sua freqncia elevada caso se considere os casos de cardite silenciosa identificada apenas ao ecodopllercardiograma. A artrite caracteristicamente migratria, durando de um a cinco dias em cada articulao, muito dolorosa e poupando as pequenas articulaes das mos, ps e a coluna vertebral. Geralmente, no deixa seqelas, embora alguns casos possam desenvolver fibrose periarticular exuberante com desvio lunar dos punhos, sublevao e flexo das metacarpofalangenas e hiperextenso de interfalangeanas proximais, simulando as deformidades de componente sinovial da artrite reumatide, mas sem evidncia de eroses ao RX como nesta. A Coria de Sydenham's ou Dana de So Vito caracterizada por rpidos movimentos involuntrios em extremidades e face que desaparecem durante o sono, fraqueza muscular, labilidade emocional e alterao da fala. manifestao tardia da FR, podendo ser inclusive sua manifetao nica, e ocorre, frequentemente, aps normalizao das outras manifestaes. A Coria , pois, o nico sinal maior que isoladamente permite o diagnstico de FR e , nos ltimos anos, tem-se observado um aumento do nmero de crianas com coria pura ou associada a cardite (40%). Os ndulos subcutneos, aparecem nas superfcies extensoras dos joelhos, tornozelos, punhos, regio occiptal, couro cabeludo e processos espinhosos, podem chegar a cerca de 2 cm sem apresentar sinais inflamatrios. No so patognomnicos de febre reumtica, nestes casos costumam aparecer vrias semanas aps o incio do surto e so associados a cardite crnica grave. J o eritema marginatum uma leso

migratria em forma de mculas ou ppulas avermelhadas variveis no seu tamanho e que aparecem mais no tronco, seguido extremidades proximais dos membros e, raramente, na face. Ocorre em menos de 10% dos pacientes.
Diagnstico diferencial das leses no cardiolgicas da Febre Reumtica Clnica Artrite Poliartrite migratria de grandes articulaes com pouco derrame sinovial, poupa mos e coluna vertebral, no deixa sequelas. Coria Sydenham de Alteraes extrapiramidais, discinecia, atetose, balismo, tremores, rigidez e distonias. LES, encefalites virais, Coria de Huntington e outras doenas extrapiramidais. Artrite artrites Diferenciar reumatide reativas, LES juvenil, juvenil,

anemia falciforme, leucemias.

Incio agudo e tardio, distrbios psicolgicos associados. Eritema marginado Doenas exantemticas,

principalmente virais, reaes a drogas.

Ndulos subcutneos

Artrite reumatide juvenil, LES, tumores benignos.

Entretanto, o aspecto mais perigoso da Febre Reumtica sua alta taxa de recorrncia para uma nova infeo respiratria especfica, sendo que mais de 50% dos pacientes tem as leses cardacas agravadas. O tratamento visa, portanto, reduzir morbiletalidade da doena, mas, principalmente, prevenir novos ataques. Outros achados inespecficos, mas freqentemente presentes so eles: artralgia, febre, histria pregressa de doena cardaca reumtica ou mesmo febre reumtica, e achados laboratoriais e eletrocardiogrficos. Mais raramente, podem ocorrer epistaxe, serosites, pneumonite, nefrite e encefalite.

Avaliao laboratorial A cultura de orofaringe deve ser obtida em todos os pacientes com suspeita de Febre Reumtica aguda, mas por ocasio do aparecimento de seus sntomas , ou seja, de duas a trs semanas aps a infeco estreptoccica, a cultura de orofaringe apresenta taxa de positividade apenas em cerca de 20% dos pacientes. J pelo menos 80% dos pacientes tero ASLO elevadas durante o curso da doena, sendo til a repetio do exame em duas a trs semanas quando os ttulos iniciais de ASLO no estiverem aumentados, detectando-se a ascenso dos valores prvios. Outros anticorpos podem ser utilizados em estudos, mas raramente so viveis na prtica clnica (antihialuronidade, antiestreptoquinase, anti-DPNase e antiDNAse - B). Estreptococos do grupo A podem ser isolados nas vias respiratrias altas de portadores sos, assintomticos ou com sintomas de outra infeco de vias areas superiores e ttulos elevados de estreptolisina O podem estar presentes em crianas saudveis. Um achado isolado de elevados ttulos de ASLO em indivduos saudveis no tem nenhuma significncia. Portadores so indivduos que abrigam estreptococos do grupo A em suas vias respiratrias e no desenvolvem uma resposta imunolgica. A importncia de diferenciar um portador de um indivduo com infeces real baseada no fato de que os portadores parecem disseminar menos organismos por contato ntimo e apenas raramente desenvolvem Febre Reumtica. Todo indivduo sintomticos com culturas de orofaringe positivas para estreptococo do grupo A devem ser tratados com antibiticos.
Comportamento das alteraes dos valores da ASLO na evoluo do surto de Febre Reumtica Aguda. Incio Pico - 7 a 12 dias aps infeco estreptoccica - 4 a 6 semanas

Declnio - 2 a 12 meses at normalizar

Caractersticas das Provas de atividade inflamatrias e sua utilidade no acompanhamento do surto de Febre Reumtica Aguda

Exames

Valores normais (pop. Brasileira) < 5 anos 333

Utilidade clnica para Febre Reumtica Diagnstico do surto inicial Medida de atividade No guarda correlao com grau til como critrio complementar Intil Justificativa

ASTO

U Todd > 5 anos 500 U Todd

ou permanncia da doena.

Altera com AINH; persiste elevado VHS < 20 mm/1h Inespecfico Intil aps o fim do surto. Normalizao precoce mesmo PCR < 6 mg/dl Inespecfico Intil durante a evoluo da doena. Tirosina Mucoprotenas 4% Inespecfico til Acompanha atividade; injees Carboidrato 14,5% de penicilina interferem com resultado Melhor exame para acompanhar a 2 globulina < 0,90 g/dl Inespecfico Muito til resoluo da doena

Tratamento de complicaes cardacas e no cardacas da Febre Reumtica

Em qualquer uma das formas agudas da doena recomendado o repouso por no mnimo um ms, benfico para a dor articular e, especialmente, para cardite ou coria. Esse cuidado pode ser o fator que normaliza o quadro, quando a medicao corretamente aplicada no est sendo suficiente para resolver a crise e o retorno s atividades fsicas deve ser gradual, aps assegurada a cura.

As manifestaes articulares devem ser mantidos por 72 hs tratadas apenas com analgsicos para melhor observao de seu padro. O uso de AAS em dose anti-inflamatria (100 a 120 mg/Kg/dia em 4 a 6 doses mximo de 4 a 6 g/dia) bem tolerado em crianas e adolescentes, mas que deve ser suspensa caso haja sintomas de intolerncia gastointestinal ou intoxicao pelo salicilato. Outro anti-inflamatrio no hormonal pode ser usado, principalmente nos quadros articulares de adultos, preferindose Diclofenaco potssico(2-3mg/Kg/dia e, at 3 doses) ou Naproxeno (10-20mg/Kg/dia em 2 doses/dia) em crianas. Para o tratamento da doena cardaca reumtica aguda, h necessidade do uso de anti-inflamatrios mais potentes, optando-se pela Prednisona. No nicio, deve ser administrado a dose de 1 a 2 mg por quilo de peso vis oral por dia (mximo de 60 a 80 mg/ dia), de preferncia em dose nica matinal ou fracionado-se a dose em 2/3 pela manh e 1/3 tarde. Essa dose deve ser mantida por duas semanas e com a melhora do paciente, pode ser iniciada a reduo, nunca superior a 20% da dose inicial por semana. Quando a administrao estiver em 10 mg por dia, essa reduo deve ser acompanhada da associao de algum antiinflamatrio- no hormonal por at 1 ms aps a retirada do corticide para evitar o rebote.

Tratamento da doena cardaca reumtica aguda Gravidade da cardite Leve Moderada Predinisona dose e administrao 1 a 2 mg/Kg/dia, VO

Grave

(mx. 60 a 80 mg/dia, DU matinal ou 2/3 pela manh + 1/3 tarde)

Durao de dose plena Retirada progressiva Repouso no leito

10 dias

15 dias 20 % por semana

21 dias

2 4 semanas

4 6 semanas

At reverso dos sintomas

Liberao gradual

2 semanas

2 4 semanas

4 6 semanas

Fonte: Adaptado de LANNA, C.C.D. in MOREIRA, C. & CARVALHO, M. A. P. Reumatologia, Medsi, 2ed., 2001, p.559.

No caso de alteraes cardacas muito graves com risco de vida, pulsoterapia venosa com Metilprednisolona (20mg/Kg/dia) pode ser necessria.Alguns casos beneficiam-se do uso de diurticos e, quando h grave dilatao cardaca, tambm de digitlicos, outros, felizmente raros, podem necessitar de marca-passo devido a bloqueios graves de

conduo atrio-ventricular. Vasodilatadores so teis aos distrbios hemodinmicos de pacientes com insuficincia mitral.
Opes de tratamento para casos de doena cardaca reumtica aguda muito grave Pulsoterapia com Durao Intervalo entre sries Metilprednisona 20 mg/kg/dia em 200 ml SG 5% 3 dias 4 dias

Fonte: LANNA, C.C.D. in MOREIRA, C. & CARVALHO, M. A. P., Reumatologia, Medsi - 2ed., 2001, p.559. O tratamento medicamentoso da Coria visa cessar os movimentos indesejveis. Usa-se Haloperidol no seguinte esquema: dose inicial de 0,5 a 1 mg/dia, acrescentando-se 0,5 mg de 3 em 3 dias, at um mximo de 5 mg/dia, por via oral. Outra alternativa, mais cara e com incio de ao mais lento, embora com a mesma eficcia, o Valproato de Sdio na dose de 15 - 20 mg/Kg/dia.
Critrio de escolha 1 escolha (incio de ao mais rpido) Retirada - 0,5 a 1mg por semana Aps 3 semanas assintomticas 2 escolha (mesma eficcia) cido valprico 20 a 30 mg/kg/dia (mx 60mg/Kg/dia) Semelhante Tratamento medicamentoso da Coria de Sydenham Medicamento Administrao Haloperidol Inicial - 1mg/dia, aumentando + 0,5 mg a cada 3 dias Durao

At a remiso

Outras opes

Clorpromazina Fenobarbital

1 - 3 mg/kg/dia VO 6/6h ou 8/8h 5 - 7 mg/kg/dia VO 6/6h ou 8/8h

Importante! Em associao com repouso at duas semanas sem sintomas e psicoterapia de apoio. As complicaes cutneas, auto-limitadas, no tem tratamento especfico.

Evoluo e Prognstico Na maioria dos casos, as manifestaes da crise reumtica aguda desaparecem em 2 a 4 meses, mas em cerca de 5% dos casos, geralmente a Coria prolongada ou cardite grave podem persistir por mais de seis meses. S o comprometimento cardaco deixa sequelas permanentes. Preveno da Febre Reumtica e doena cardaca de origem reumtica

A preveno da febre reumtica envolve o diagnstico rpido e correto, bem como o tratamento efetivo da infeco streptocccica e feita em duas fases: naqueles que nunca tiveram a doena (preveno primria ) e naqueles que j tiveram a doena ( preveno secundria).

Consenso sobre profilaxia primria na Febre Reumtica

O objetivo da profilaxia primria a erradicao do estreptococo. O diagnstico diferencial entre amigdalite viral e estreptoccica deve ser feito de acordo com bases clnicas, sendo que a presena de linfonodos cervicais dolorosos em crianas maiores de 2 anos com febre alta, com ou sem pontos purulentos nas amgdalas, sugerem amigdalite estreptoccica, enquanto a presena de coriza, tosse, rouquido ou diarria podem indicar amigdalite viral. (Ver Faringoamigdalite estreptoccica ) O tratamento recomendado para Amigdalites estreptoccicas Penicilina Benzatina em dose nica. Em pacientes alrgicos penicilina ou que sofram doena hemorrgica, a melhor opo para substituir a penicilina G a Eritromicina por via oral 40 mg/Kg/dia, dividida em 4 doses por dia, durante 10 dias.

Critrio de escolha 1 escolha

Profilaxia primria da Febre Reumtica Medicamento Administrao Penicilina benzatina < 25 Kg 600.000 UI, IM > 25 Kg 1.200.000 UI, IM

Durao Dose nica

2 escolha

Fenoximetilpenicilina (PenVe oral)

250 mg, 4Xdia, VO

10 dias

Alrgicos penicilinas
+

Eritromicina opes Cefalexina e cefadroxil espectro)

*

8 a 12 mg/kg/dia, 4Xdia, VO (baixo 1gr VO (1 dia) e aps 500mg/dia

10 dias

Outras

10 dias

vlidas

Azitromicina

5 dias

Obs: * Apenas para maiores de 16 anos; +acrscimos Fonte de referncia. Fonte: Consenso de Febre Reumtica do Congresso Brasileiso de Pediatria, 1997.

Profilaxia secundria Os indivduos que j tiveram Febre Reumtica e que, portanto, devem ser considerados como extremamente suscetveis sua recorrncia quando novamente infectados novamente pelo estreptococo do grupo A, so candidatos a preveno secundria que tem por objetivo evitar as recidivas da infeco estreptoccica de orofaringe. Para profilaxia secundria necessrio a adeso ao tratamento a longo prazo em que se recomenda a Penicilina Benzatina IM de 21 em 21 dias e, em alrgicos a penicilina, a a administrao diria, por via oral, de Sulfadiazina em dose nica ou de Eritromicina 2 vezes ao dia. A quem advogue o uso de penicilina oral diria numa tentativa de contornar o repdio ao tratamento parenteral e outros autores que argumentam ser mais seguro o uso da Penicilina Benzatina IM de 15/15 dias nos dois primeiros anos aps o surto inicial em pases subdesenvolvidas e especialmente nos casos de cardite, aps verificar-se que a penicilina benzatina no mantm nveis sricos bactericidas para Streptococcus quando associada as baixas condies socioeconmicas que facilitam as infeces e reinfeces estreptoccicas

Profilaxia Secundria da Febre Reumtica Critrio de escolha Medicamento Administrao Durao

1 escolha

Penicilina benzatina

< 25 Kg 600.000 UI, IM > 25 Kg 1.200.000 UI, IM

21/21 dias

2 escolha

Fenoximetilpenicilina (PenVe oral)

250 mg, 2Xdia, VO

Uso contnuo

Alrgicos penicilinas

Sulfadiazina

< 25 Kg 500 mg/dia, VO > 25 Kg 1 gr/dia, VO

Uso contnuo

Obs: # h autores que recomendam 15/15 dias nos primeiros dois anos aps o surto incial; * fora das refeies. Fonte: Consenso de Febre Reumtica do Congresso Brasileiro de Pediatria, 1997.

Os critrios de suspenso so controversos, e em pacientes portadores de sequelas cardacas graves recomendada a manuteno permanente da profilaxia secundria. J a indicao de profilaxia para endocardite bacteriana pode ser melhor apreciada em captulo especfico deste manual. Uma vacina efetiva contra a estreptococia do grupo A e que substitua a necessidade de profilaxia antibiticoterpica esbarra na dificuldade de conferir proteo imunolgica sem desencadear reao cruzada.

Suspenso da profilaxia secundria da Febre Reumtica Comprometimento cardaco Critrios de suspenso Idade ou Intervalo aps o timo surto
Nenhumna fase aguda Apenas

18 anos 25 anos

5 anos 10 anos

Sequela (mesmo discreta)

No suspender ao menos at a 4 dcada

Fonte: LANNA, C.C.D. in MOREIRA, C. & CARVALHO, M. A. P., Reumatologia, Medsi 2ed., 2001, p.560. www.manuaisdecardiologia.med.br

IMPORTANTE

Procure o seu mdico para diagnosticar doenas, indicar tratamentos e receitar remdios. As informaes disponveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas carter educativo.

Publicado por: Dra. Shirley de Campos

Referncias: http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/13170