Ya la rotulamos como diabetica, pero hay que recibirla como cualquier persona que tiene dolor abdominal, vomito,

astenia y adinamia, y taquipnea... que podramos pensar ahi? kevin: podriamos decir que es un proceso infeccioso Que es la taquipnea, no solo es el aumento de frecuencia sino que la respiracin mu superficial. si la paciente sigue con una respiracion superficial la paciente puede entrar en una descompensacion hidroelectrolitica, PERO porque esta respirando poquito y rapido?, o no esta intercambiando gases porque hay una obstruccion en la via aerea, o hay algo ocupando alveolos. No dicen de fiebre, gralmente Aum de Frecuencia por una fiebre que auenta el metabolismo. Hay dolor abdminal, no dice en que parte ni en que intensidad, PERO hay ovmito, cualquiera no vomita porque si LINA: puede ser para compensar una acidosis, y la respiracion tambien para compensarla. Dr: con estos datos, si vomita y hay taquipnea es para compensar algo que est pasando. Si hay astenia y adinamia se est produciendo factor de necrosis tumoral, osea con esto ya podemos decir que ella tiene un proceso infeccioso por algun lado independiente de la diabetes y lo curioso es que en dos dias de evolucion ya tenga trastorno de la conciencia que es lo que ms nos preocupa...... Entonces centremos la atencion en sistema respiratorio, como primera instancia... PORQUE HABRIA DOLOR ABDOMInAL, si la infeccion esta en sist respiratorio, ? que habria un paso muy facil de citocinas y prostaglandinas de dolor a travs de diafragma ya que es muy delgado. Si podria tener vomito y diarrea. ahora si la infeccion es abdominal, Porque entonces tiene taquipnea? por distencion de asas. lo cual indica que en la enfermedad actual o en la revision por sistema se hagan preguntas orientadas a estos 2 sistemas. Hay posibilidad de que sea una endocarditis? si (astenia y adinamia: es el factor por el cual se podra decir que sera una endocarditis infecciosa) Podra ser en SNC? si fuera una infeccin menngea podramos explicar astenia y adinamia.... pero por la taquipnea y el vomito ya no a pesar de que manejados desde aqui ya ms bien deberamos tener un alteracion del ritmo respiratorio LAURA: bradipnea, Dr: si o una polipnea con periodos de apnea. Estaria llevada..... uno de medico pensaria mas valorarla como cualquier persona en lugar de pensar que empezo a hacer un proceso infeccioso o tumoral o algo que la descompenso, AHORA que esto pueda ser por la diabetes, esta con insulina, lleva poquito tiempo de Dx la diabetes, es joven si me llega con 272 mg/dl es un indicador de gasto, osea hay algo que le esta subiendo la glicemia...... DE AQUI PUEDEN SURGIR MUCHAAS PREGUNTAS.... que pensarian uds de una persona con dolor abdominal y vomito ??? KVN : pensariamos que es algo abdominal debido al vomito, Dr: claro.... Pero pudieron haber escrito la historia al revez, paciente que presenta taquipnea astenia y adinamia asociada con dolor abdominal entonces unos se quedaria pensando en un foco en Sist Respiratorio. MC: la informacion se recogi muy mal porque no nos va ayudar en nada..... De todod modos parece que la paciente esta con una alteracion de su estado de conciencia.... PREGUNTA FIJA sobre

el estado de conciencia : bueno no habla, no contesta pero SI obedece ordenes: entonces, esta conciente o Inconciente? CONCIENTE. Alerta o no? NO. Esta orientada, desorienta ,confusa u obnubilada ? OBNUBILADA. Pero obedece ordenes, quiere decir que le dicen cosas muy sencillas para que el cerebro responda ante eso. No esta inconsciente osea no esta estuporosa, no esta en coma superficial ni en coma profundo. DM dx hace 3 aos......y hace cuanto tuvo el hijo? no se sabe.... pero seria importante saberlo porque cambiariala situacion por ejm de que hubiera tenido el hijo hace 8 dias.... Pero si el hijo estaba contestando es porque ya era grandecito. Examen fsico: Malas condiciones generales, ojos cerrados, no responde a preguntas pero si obedece ordenes no es valorable la fuerza ni la sensibilidad si hay respuesta simetrica a estimulos dolorosos. nio hay signos de irritacion meningea. El problema del GLASGOW, es que se HIZO para trauma, y se esta usando indiscriminadamente para valorar a cualquier tipo de paciente en parte Neurologica. los residentes en Med interna insisten en usarlo..... Pero si en esta paciente no puedo valorar fuerza entonces le pongo 1 en glasglow y se me cae el Glasgow y que me dice eso?, NADA porque probablemente aqui es metabolico. Yo diria que para hacer un examen neurologico No ha PC, la clave esta ahi, no dice que hay edema papilar el primer signo que nos indica que hay HTendocraneana de una vez nos diria que esta pasando algo arriba, Puede ser BI o UNIlateral, pero nos deja en nada PA:110/60,normal? eso suponiendo que la poblacion sea 120/ 70.... Pero la presion normal para evaluar a una persona es la P que tenia antes de estar enferma.... no era Hipertensa???? que tal que fuera 170/100, *macro: hipertrofia concentrica....... NO HAY UNA PRESION NORMAL. FC: aumentada, taquicardia , si esta taquicardica esta compensando algo, ademas esa muy alta, no que nos indica con los datos que tiene es que el problema probablemente es de origen pulmonar que es lo que mas no aumenta la FC, yo diria, que la Sra o viene con una Neumonia adquirida en la comunidad que era bacteriana, o, no es raro que venga con una neumonia tipica, tipo virus sincitial o H1N1 para aumentar FC y alterar Estado de conciencia. Que puede pasar entonces? como es diabtica, su sistema inmune de defensa no llega a tiempo, y no es que tenga Inmunodeficiencia, sino que a nivel de vasos de intercambio hay sorbitol y cosas insolubles que se acumulan y no dejan pasar las seales y el Sist de defensa no llega a tiempo, entonces diria que la paicente tiene una sepsis tenaz...enotnces cualquier infeccion en un diabetico nos llega rapidamente a un estado septico, yo de medico no la recibiria como diabetes descompensada, sino como una paciente en sepsis con foco primario posiblemente pulmonar... ESTO ES PREGUNTA: + o - 6 preguntas -la paciente con 110/60 2 opciones que sea su PA normal o que este en hipotensin. - la FC: taquicardica para compensar algo...

-FR altsima 36 lat/min un poco mas y entra en Insuf respiratoria entonces no sabemos si si es taquipneica, ya que est muy acelerada, con esto diramos que tiene foco primario pulmonar y obvio hace que haya taquicardia 1. si esa PA es la normal, la FC aumentada es para combatir el foco infeccioso. si ella fuera hipertensa y manejara PA alta y llegara con esa presion, entonces estariamoa hablando de un Sd. de BAJO GASTO..Hipotensin, taquicardia, y alteracion del estado de conciencia, falta el de sudoracion y palidez . Quiere decir que esta perfundiendo mal. que nos hace pensar en esto? el estado de conciencia. Esto es un signo muy temprano, uno lo detecta. Entre bajita presion pero como no ha presion normal.........pero si ejm el pte maneje PA de 160/100 y el paciente llegue con 110/60 , se nos esta muriendo el paciente... PREGUNTA DANIEL: no importa la fiebre osea que no haya?.... Rta: No, sobre todo si es diabetico no hace ni fiebre ni dolores, porque? porque lso receptores estan alterados. y dolor porque?porque las terminaciones nerviosas han sido alteradas diferente al infarto CABEZA: PINRAL: pupilas isocoricas(iguales) normoreactivas a la Luz , en Ht endocraneana nos sirve para confirmar III y IV PC con fondo de ojo . Conjutnivas rosadas, mucosa oral seca (DHT ?? ). pero no sabemos como respiraba la Paciente, respir oral se seca la lengua y no orienta a una DHT. si esta deshidrata ?, no habla, ESTA DORMIDA. cuanto lleva sin comer?, sin tomar liquido? ha orinado, no ha orinado... NO SABEMOS. el solo encontrar mucosa oral seca es muy complicado para hablar de DHT puede estar Dht? sormida lleva 2 dias, con vomito, no come esta DHT.... CUELLO: movil no doloroso sin adenopatias. TORAX: simetrico, respiracion taquipneica (nos confirma, Taquipneica = rapida y de baja amplitud), Buena entrada de aire en ACP ??? entonces no es taquipneica...... hay una polipnea?? RsCsRs sin soplos agregados entonces esto es importante, porque una de las preguntas que nos haciamos es que un paciente que ha llegado con estado de conciencia alterado que habia estado con astenia y adinamia tiene un foco infeccioso de endocarditis... que es una vegetacion que se localiza en valvulas principlamente izq porque son las que tienen mayor stress dinamico.... y entran en mayor disfuncion endotelial mas rapidamente..... mitral o aortica? AMBAS,pero mas Fc MITRAL porque es la que maneja mas Presion, mas golpes, mas stress, en que cara? en la concava, donde choa la sangre en el momento de la sistole, nos guiamos por el grado de stress dinmico si tuviera algo tendra un problema mitral o artico al tener un infeccion y mas que todo en un paiente diabetico, es que lo mas probable es que tenga un foco de infeccion y este se disemine, y vaya pulmon y genere una neumonia, Ahi no se le evaluo pulmon , osea nada. Para evaluar pulmn son 3 cosas: observacin ventilacion simetrica, percusin: matidez quiere decir que es un Sd. de condensacion pulmonar y auscultacin, estertores alveolares.... = NEUMONIA..... sin neumonia: ventilacion simetrica, murmulo vesicular normal, firme, agregados y punto, resonancia al decir 33 y le creo. entonces me queda que ese examen me queda INCONCLUSO.

ABDOMEN: blando depresible, no doloroso. Si hay un foco infeccioso en abdomen lo hubiera pitado por algn lado. No hay que contradecirse, con lo de estuporoso y obnubilado. de entrada est dormida, responde ordenes entonces no est estuporosa. junto con dolor abdominal.

Tiamina? es una vitamina B2 Dalteheparina: variacin de la heparina: Anticoagulante. Se la envan debido a la situacin en que se encentra en reposo , acostada para prevenir Trombosis, de que tipo, VENOSA(lina). porque venosa? porque esta acostada, no hay retorno venoso y es mas frec en MIs y debido a esto aumenta la viscosidad sangunea por glucosa y Na... viaja por sist venoso iliacas, cava inferior, sist porta, corazn derecho auric y ventri y luego a pulmn... pero entonces la complicacin de embolos venosos es trombo-Embolismo pulmonar....... puede producir mbolos cerebrales ? que los dos circuitos esten conectados.solamente que haya una comunicacin interauricular (pacientes con Cardiopatia congenita) porque no heparinizar para evitar trombos arteriales??.... el trombo arterial es diferente al Venoso. el arterial es una disfuncin endotelial, activacion de plaquetas, precipitacion de fibrina y ya!.El venoso disfuncion endotelial , activacion de Factores de coag, cascada de coagulac y ya!!. entonces en este caso de ser arteriales, se evitan con antiagregante plaquetarios..

TAC CEREBRAL?, en vez de producir algo mas sentillo..? porque PT y PTT? sera que estan pensando en un shock?, la heparina se mide por tiempo, ud tiene que conttrolar c/ cuanto esta anticoagulado por encima de ese tiempo inicial, si da por encima de 2 veces se tiene que disminuir la dosis.... entonces los piden c/ vez qe haya sospecha de que esto este pasando. Que error hay ahi importante???? Glucometria preprandial = nunca se la van a tomar porque no le dejaron ordenada dieta, Ademas tiene trastorno de conciencia no puede tener dieta, si no tiene dieta no hay prandial entonces no hay ni pre ni post prandial. tiene un alimento constante de slc salina entonces la glicemia se puede tomar en cualquier momento. paraclinico: glicemia: uyy miren aqui ya subio ahora esta en 312.. esta subiendo. creatinina bien, nitrogeno ureico perfecto, CH hb 13 y Hcto 40 entonces esto no nos indica mayor cosa. Leucocitos 4.800 este es otro dato que no nos sirve en absoluto, porque si la persona normalmente maneja este valor, entonces esta normal pero si maneja niveles mas altos entonces estaria leucopenica... que pasa encontes cn los leucocitos..?, los Leuco se producen en Med.osea.

.vienen a una llamado de inflamacion aguda entonces hubo una comunicacin de IL 1 de los macrofagos de los sitios de infeccion a medula osea, se activa la produccion ejm polimorfos y se van por vasos sanguineos, hay 2 posibiilidades, que haya muchos porque el estimulos es muy grande, entonces tanto en vasos como en Tx hay muchos. y entonces yo mido enconeuntro muchos en vasos..... Pero hay otros en los que se presenta una salida masiva en los que yo miro y en vasos sanguineos hay poquitos, como lo es aqui el caso, y en Tx hay muchos y mido y en vasos hay poquitos. cuando hay una salida masiva? cuando ya tengo alteracin graves de la permeabilidad vascular alteraciones graves, sino ya no solamente hay salida en sitios de infeccion sino en otras partes y nos genera LEUCOPENIA...... miremos: linfocitos 5% no fueron convocados a este problema, Neutrofilos 85% pero no nos diferencia si nos maduros inmaduros, bandas o cayados. Este porcentaje hizo que se cayeran los otros, y los Neutrofilos solo se elevan en inflamacion aguda, el lio es que puede ser por 3 causas : Rx cruzada ; Rx Autoinmune ; Infeccion. No es infecc viral porque hubiera amuenta linfocitos, tampoco es parasitaria porque los eosinofilos no estan aumentados tampoco por hongo. Si es infeccion es bacteriana, pero esta muuuuuy Grande. y estos neutrofilos nos direccionan a esto, no tanto leucocitosis ya que aparentemente leuco estan normales.

Recomendacin :NO LEER.

La glicemia ha incrementado desde el momento en que llega, no que indica que el proceso que la trajo sigue activo, que eleva la glicemia en cualquier persona??? situacion de stress, fuentes de Radicales libre (trauma Craneo encefalico que no lo tiene, una infeccion que si la puede tener). Su funcion renal esta depurando, Osea el rionn en este momento esta trabajando bien.llama la atencion en estas condiciones el CH donde el recuento dede linfocitos,puede interpretarse ocmo normal por parametros genereales o leucopenia ; pero el 85% son neutrofilos que solamente se eleva cuando hay un proceso inflamatorio agudo, por Rx cruzada, autoinmune o infeccion. Plaquetas: Recuento plaquetario: 259.000 Bien. Que significa que si empiezo un proceso aguo severo las plaquetas esten bien?? 1ro: hay una activacin de Medula sea, ahi van plaquetas tambin y que esas plaquetas no se estn adosando a las paredes, osea no est en una fase de pensar coagulacin intravascular diseminada (CID); cuando empieza una CID todas las plaquetas empiezan a pegarse y se caen. Aqu con esto podriamos hablar hasta el grado de compromiso de la infeccin... pero aqu lo analizaron muy por encima.. ORINA: amarillo, turbia? por aumento de densidad ms que todo. que determina la densidad de la orina?, si tiene o no prts si tiene o no infeccion. D= >1.025 que puede aumentar la densidad, ms que todo la glucosa, Na, puede ser tubrio por ese umento de densidad. Solamente un liquido es turbio cuando tiene cuerpos solidos en suspension, osea cuando hay Cristales, o PUS. esta turbia por 2 cosas: hay cristales, hay restos de infeccion ahhh o tambien estar mal recogida... Densidad por la diabetes la densidad esta alta Leuco= 5.5; proteinas: ALTAS; Glucosa : Glucosuria , hay

glucosuria cuando la glucosa en sangre es mayor a 180mg/dl, pero es que hay CUERPOS CETONICOS, tipicos en DM I, pero suponemos que es tipo II, pero ES PREGUNTA FIJA, porque siendo DMII hay cuerpo cetonicos?.....KEVIN: lleva 2 dias sin comer, Dr: no, bueno en parte si. pero es que lleva 2 dias apenas sin comer, porque cuerpos cetnicos pueden salir en personas en innanicion, en procesos infecciosos muy severos, en pacientes con shock septico o en sepsis. BUSCAR SEPSIS y CUERPOS CETONICOS Esta haciendo una acidosis metabolica, luego fue que como era una diabtica se confiaron, le dejaron avanzar una infeccion y muy probablemente ya la habia visto un medico en el HLN quie sabe que le formularian, yo no creo que 2 dias con dolor abdominal y asi de grave, yo creo que esta venia grave desde hace rato. SEDIMENTO: + que pasara si hubieran 3+++? ; NADA, las bacterias no sirven para anlisis de nada, a menos que sea por puncin, porque no sabemos cunto tiempo se demoraron en llevar la muestra y traer l amuestra, y las bacterias qu erecogen en el recogrrido normal a traves de os organos genitales y mas con esa cantidad de glucosa qu etiene, es decir que ella tiene es un cultivo y rarro que tenga solo 1 +. PARA dETERMINAR que se ainfeccion urinario son los leucocitos, n siqueira los nitritos.

Pregunta kevin: ella tiene leucocitos, y en orina nunca se deben encontrar leucocitos no? Rta del Dr: en la orina pro puncion podemos encontrar hasta 4, pero en uroanalisis es normal encontrar 20- 30 . Miles de mujeres post menopausicas con atrofia de rganos genitales les van a consultar por disuria y polaquiria, encuentras bacterias y les mandan antibiticos. y han recibidos muchos, y es por la resequedad por los rganos por la atrofia y les manda uno estrogeno.... y hay mucho problema con el meato urinario se inflama y produce signos de infeccion o de inflamacion Entonces aqui, o la paciente esta en un shock septico por los cuerpos cetonicos, o es una DM tipo I, DM i, si no estuviera sin tanto compromiso de conciencia y si fuera asi el compromiso de conciencia, necesitariamos una glucosa de por lo menos 800mg/dl.