007 Curso Suturas Paper

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UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA Curso Suturas y Ciruga Menor 2007
Curso-Taller: Suturas y Ciruga Menor Introduccin Uno de los grandes avances en el tratamiento de las heridas y trauma ha sido la mayor disponibilidad de materiales de sutura y las tcnicas quirrgicas derivadas. Toda sutura parte de un conocimiento esencial de los principios quirrgicos que la sustentan y el objetivo de este taller terico-prctico es, precisamente, abordar dichos principios. Antecedentes Histricos El cierre quirrgico de las heridas ha sido parte del tratamiento desde haces siglos. En India (500 AC) existen antecedentes del uso de mandbulas de colepteros en sutura intestinal, tenazas de hormigones. Ya en 600 AC el Cirujano Sarsuta utiliza hilos de lino, crines de caballo, fibras vegetales y cabellos. Hipcrates, Celso y Galeno tambin describen tcnicas de sutura. Papiros del antiguo Egipto (1550 AC) describen el tratamiento de las heridas y muestran ilustraciones de agujas e instrumentos quirrgicos. En el desarrollo histrico posterior del tratamiento quirrgico existen algunos hitos muy importantes, a saber: A mediados del siglo XIX (1800) la tasa de sepsis puerperal en Viena (Austria) era extraordinariamente alta. Ignaz Semmelweis (Cirujano -Gineclogo) cambi el sistema de rondas diarias (necropsia -parto) e instaur el lavado de manos con solucin de hipoclorito, logrando reducir la sepsis puerperal de una manera notable. 1857: Luis Pasteur (Qumico y Bacteriolgico, francs) desarroll su teora microbiolgica respecto a las enfermedades. 1860: Joseph Lister (Cirujano ingls) aplic las teoras de Pasteur a la Ciruga, para reducir la tasa de infeccin quirrgica (70%). Se desarroll as el concepto de listerismo y tcnicas aspticas. Estas tcnicas son la base de todas las desarrolladas en la actualidad. Otro gran avance en las tcnicas quirrgicas fue el aporte de William Halsted, cirujano norteamericano (1852-1922), que plante los principios fundamentales en el tratamiento quirrgico de heridas e intervenciones mayores. Sus principios son vlidos hasta hoy, y se resumen en un trato delicado y cuidadoso de los tejidos, un respeto por la anatoma y tcnicas aspticas; y, el uso de materiales, proporcional al objetivo de la terapia. Heridas y Cicatrizacin Una herida es una solucin de continuidad de un tejido y puede ir acompaada de una mayor o menor prdida de sustancia de l. En Intervenciones Quirrgicas o Traumatismos (arma blanca, contusiones, accidentes de trnsito, cadas de altura, etc.) el primer rgano afectado ser la piel y los otros tejidos que se encuentren por debajo de la zona del trauma o de la incisin quirrgica. La tradicional clasificacin de Heridas consiste en: Erosiva. Penetrante. Cortante. Contusa. Mixta (mezcla de las anteriores). Esta clasificacin conlleva un enfoque no solamente descriptivo, sino, adems, un enfoque Teraputico. As: Herida Principio del Tratamiento Erosiva Sucias por definicin. Aseo abundante, cubierta estril. Penetrante Riesgo de contaminacin profunda (ejemplo: ttanos). Cortante Sutura y cicatrizacin por primera intencin. Contusa Cicatrizacin por segunda intencin. Lo anterior es una visin muy general del tema, y remitida a lesiones de la cubierta cutnea. Sin embargo, por frecuencia (en los servicios de urgencia) el alumno debe profundizar en sus aplicaciones y definiciones; reconociendo que en esta clasificacin quedan muy subvaloradas otras lesiones, tales como las picaduras o mordeduras de insectos o arcnidos. Se sugiere investigar al respecto. En 1964, el National Research Council ad hoc Committee on Trauma crea la siguiente definicin de las heridas:
A. de Ribera 2850, Concepcin. Fono (41) 2735441; Fax (41) 2735401; e-mail: emedicina@ucsc.cl. Gabriel Astete Arriagada
Limpia: Ciruga Electiva, con cierre primario, sin entrada a cavidades. Limpias Contaminadas: Abertura controlada de cavidad corporal, colonizada normalmente. Contaminadas: Inflamacin no purulenta, escurrimiento de rgano hueco, traumatismo. Sucias: Abscesos o pus, trauma de ms de cuatro horas de evolucin. Entre los aos 1973 -1980: Peter Cruse y Rosemary Foord (Foothills Hospital in Calgary, Alberta, Canad), inician los primeros y ms grandes estudios sobre infecciones de las heridas, usando esa clasificacin. Se muestran los resultados presentados y entre parntesis las cifras actuales.
Clasificacin Limpia Limpia Contaminada Contaminada Sucias % de Infeccin (%actualizado) 1.5% (1-5%) 7.7% (3-11%) 15.2% (10-17%) 40% (>27%) original
del tejido; y, existen factores especficos que lo afectan.
generales
Factores Generales que afectan la Reparacin Tisular
Factores Especficos Reparacin Tisular
que
afectan
la
Este enfoque ha permitido establecer criterios de antibioticoprofilaxis, normas de asepsia y tipos de pabellones quirrgicos y/o material a utilizar. En el decenio 1975 -1985 an se pensaba que el riesgo de la infeccin posquirrgica dependa fundamentalmente del tipo de intervencin. Hoy en da, son muchos los factores asociados, siendo la clasificacin mencionada un muy buen predictor de Infeccin de la herida operatoria. En 1992: la Surgical Wound Infection Task Force publica las definiciones de los sitios de las infecciones quirrgicas, sustituyendo el trmino herida quirrgica por sitio quirrgico, lo que amplia y define por otra parte, los cuidados y factores involucrados. Una herida, es en definitiva una noxa o dao, que activa todas las fases del proceso Inflamatorio. Al iniciarse este proceso, se activa tambin el proceso de Reparacin Tisular. La reparacin tisular es la sustitucin de clulas muertas o lesionadas por clulas nuevas, derivadas del parnquima o del estroma de tejido conectivo del sitio lesionado. Es un proceso distinto, segn la especie, grado de especializacin y diferenciacin
Existen dos mecanismos de Reparacin, la Regeneracin y la Cicatrizacin. Regeneracin: Consiste en la proliferacin de elementos parenquimatosos. En base a regeneracin, hiperplasia o hipertrofia. Existen tres tipos de Regeneracin: Fisiolgica. Imperceptible, durante toda la vida (piel, endometrio). Compensatoria. Ante patologa o extirpacin, por hipertrofia e hiperplasia del rgano que queda (extirpacin del rin, testculo, ovario). Patolgica. Sustitucin de elementos tisulares perdidos un proceso patolgico por elementos del parnquima, con funcin alterada (regeneracin heptica post extirpacin).
Cicatrizacin: El aporte principal reside en el estroma de tejido conectivo, y los elementos parenquimatosos son sustituidos por tejido fibroso permanente, no especializado. Existen dos tipos de cicatrizacin, por Primera Intencin y por Segunda Intencin. A. de Ribera 2850, Concepcin. Fono (41) 2735441; Fax (41) 2735401; e-mail: emedicina@ucsc.cl. Gabriel Astete Arriagada
Caractersticas de la Cicatrizacin, por primera y segunda intencin:
Cicatrizacin Primaria o por Primera Intencin Prdida de poco tejido Escasa cantidad de exudado y restos necrticos Poco tejido de granulacin Sustitucin rpida elementos destruidos de Cicatrizacin Secundaria o por Segunda Intencin Prdida de mayor cantidad de tejido <mayor exudado necrticos y restos
Gan cantidad de tejido de granulacin Sustitucin lenta elementos destruidos Mayor herida contraccin de de la
Tejido de Granulacin
Poca contraccin de la herida Menor produccin de tejido cicatricial
Cicatriz gruesa y a veces deformada
Cicatrizacin Excesiva (Queloide) Alteraciones de la Cicatrizacin: Formacin deficiente de la cicatriz: o Ulceras. Formacin excesiva de la cicatriz: o Cicatriz Hipertrfica. o Queloide. o Cicatriz Parenquimatosa (Fibrosis): Cardaca Heptica Renal Pulmonar Factores que intervienen en la cicatrizacin de una herida Factores locales: Necrosis y cuerpos extraos a nivel de los bordes y fondo de la herida, como cristal, metales, madera. Causas de la misma herida: cavidades como los fondos de saco donde se acumulan secreciones y sangre. Es preciso su drenaje. Edema: existen determinados tejidos donde es fcil la aparicin de edema, tales como la cara, genitales y zonas poco vascularizadas. En estos casos se aconseja mantener la zona de la herida en posicin elevada. Tensin en los bordes de la herida.
Cicatrizacin por Primera Intencin
Cicatrizacin por Segunda Intencin El Tejido de Granulacin es un exudado rico en protenas, fibringeno que coagula sobe la herida, clulas sanguneas y tejido conectivo.
Factores generales: Enfermedades metablicas (Diabetes). Enfermedades sanguneas (Leucopenia). Frmacos (cortisona, sulfamidas). Hipovitaminosis (la carencia de vitamina C disminuye la sntesis de colgeno). Estos factores son muy importantes para evitar y prevenir complicaciones en la cicatrizacin. En lo que respecta a los resultados estticos; la cicatrizacin por primera intencin es la condicin ideal para el cirujano. El conocimiento de las caractersticas de las capas tisulares es esencial para la realizacin de una correcta sutura. As tenemos: Piel: Tejido duro. Casi siempre es suturado Tejido Adiposo Subcutneo: Tejido blando, raramente suturado, excepto para prevenir espacio muerto, no tolera ni mantiene bien las suturas. Aponeurosis: Tejido duro, adecuado para suturarse debido a su estructura fibrosa. Msculo: Tejido blando, raramente suturado, por el tipo de clulas largas y fibrosas, las suturas tienden a soltarse. Peritoneo: Tejido blando, a menudo no se sutura. Aparte de las capas tisulares, tambin se encuentran las capas de la piel, que son de suma importancia para una correcta cicatrizacin de una sutura, sin que estas dejen marcas visibles. As tenemos: Epidermis: Epitelio escamoso renovable cada 19 das. Dermis: Dos capas: Papilar y Reticular. Hipodermis: Ya es el tejido subcutneo (grasa vasos nutricios). favorecer una cicatrizacin ptima se debe considerar lo siguiente: Manejar atraumticamente los tejidos. Abarcar con la sutura lo justo y necesario. Coaptar adecuadamente los bordes de la herida. Evitando la eversin e inversin de los bordes. El Retiro temprano de las suturas otorga un mejor resultado esttico.
De esta forma lograremos que nuestra sutura no quede como la de la imagen:
Con respecto a la Aponeurosis, que en general es la capa de mayor fuerza, que de su buen y prolijo cierre dependen por ejemplo, las hernias incisionales. Se defiende mal de las infecciones, y pierde resistencia en presencia de ellas, y que generalmente se cierra en forma continua, cuando la herida es limpia; y separada (puntos separados) cuando la herida es contaminada. Tambin tener presente que existen casos en los que ser mejor no cerrar la aponeurosis, y poner puntos que abarquen ms capas, que son llamados Puntos Totales o Puntos de Retencin. Este es el caso, por ejemplo, de una peritonitis donde se realiza una laparostoma contenida. Finalmente, es importante tener presente, al momento de realizar una sutura, otras caractersticas de los tejidos, como por ejemplo, su fuerza a la tensin y el tiempo que toma la cicatrizacin.
La Fuerza del tejido: que en general, en un tejido sano es de 100%, en un tejido que ha sufrido una lesin traumtica o quirrgica es cero al momento de la lesin, pero a medida que se va recuperando va aumentando de la siguiente manera: Siempre se debe tener presente que las marcas A los 20 das es un 20% de lo normal. de sutura se generan por la presin de los A los 40 das es un 40% de lo normal. instrumentos y materiales de sutura sobre la piel. A los 90 das es un 60% de lo normal. Por lo tanto, para disminuir dichas marcas y A Un ao es un 70% de lo normal. A. de Ribera 2850, Concepcin. Fono (41) 2735441; Fax (41) 2735401; e-mail: emedicina@ucsc.cl. Gabriel Astete Arriagada
Note que incluso un ao despus de la intervencin ese tejido no llega a restaurar su fuerza en un 100%. El tiempo de cicatrizacin de los tejidos es variable. Depende del tipo de tejido, respuesta del individuo, vascularizacin, infecciones, etc. En trminos generales es: Epitelios: 8 das. Aponeurosis: 11 a 16 das. Peritoneo: 1 a 2 das. Tendones: 3 a 4 semanas. Esta informacin es muy til, para decidir el tiempo que debe durar el uso de la sutura, y la eleccin del material de sutura. Suturas Definiciones Suturar: Procedimiento quirrgico cuyo objetivo es unir los bordes de las incisiones quirrgicas o traumticas con el fin de mantener en contacto los tejidos durante el perodo critico de la cicatrizacin. Ligar: Procedimiento quirrgico que tiene como objetivo interrumpir el flujo de un determinado rgano o estructura. Anastomosis: Unin quirrgica de dos conductos o de dos vasos sanguneos para permitir el flujo entre ambos. Laparotoma: Es la incisin quirrgica que se realiza sobre el abdomen y que penetra en la cavidad peritoneal. Existen diferentes tipos de acuerdo a la necesidad del paciente y a las preferencias del cirujano. Toracotoma: Es la incisin quirrgica que se realiza sobre el trax y que penetra en la cavidad torcica. Sufijos: o Otoma: Abrir. o Pexia: Fijar algo a o Ostoma: Comunicar. o Rafia: Cerrar. o Ectoma: Extraer. o Plasta: Reparar un defecto. Las suturas son hilos o conjuntos de hilo-aguja fabricados de diferentes materiales utilizados bsicamente para dos efectos: Suturar o Ligar. Son los elementos que se utilizan para el cierre de incisiones quirrgicas, lesiones traumticas, reparacin de defectos adquiridos o congnitos, reparaciones plsticas y estticas y otras. Condiciones y Requisitos para una Sutura Ideal: Estril. Multiuso, es decir, que pudiera utilizarse la misma sutura en cualquier procedimiento quirrgico. Resistente a la traccin. No cortante o traumtica. Hipoalergnica, no txica. No reactiva y con baja predisposicin a la infeccin. Absorbible tras haber cicatrizado la herida. Fcil de manejar. Facilidad y seguridad del anudado. Eficiente (buena relacin calidad / precio). Resultados predecibles. Debido a que la sutura ideal, til en cualquier procedimiento, no existe, al elegir la sutura deben buscarse ciertas caractersticas mnimas: Esterilidad. Alta resistencia a la tensin, lo cual permitir utilizar grosores menores. Dimetro y consistencia uniforme. Menor reactividad hstica posible. Facilidad de manejo. Resultados constantes y predecibles. Las caractersticas ms importantes en un material de sutura dicen relacin con sus caractersticas fsicas y biolgicas. Generalmente se describen: Hilo (Material de sutura, propiamente tal). Aguja. Se le describe: Material, Estructura, Geometra, Dimetro, Cuerpo, Longitud, Punta, Color. Resistencia Tensil Lineal: Deben resistir la fuerza y la presin sobre la herida hasta que esta logre la suficiente adhesin. Resistencia Tensil en el nudo: La fuerza tensil en el nudo es la carga o fuerza que el hilo anudado resiste, hasta su ruptura. La resistencia tensil en el nudo vara segn: el tipo de material, el dimetro del material, la estructura ( monofilar o multifilar). Debido a la friccin y al esfuerzo multidireccional a la que est expuesta, el rea del nudo es el punto ms dbil en el hilo. Por esta razn la ruptura
de un hilo generalmente se sucede en el nudo. Seguridad en el nudo: Es la medicin de la fijacin en el nudo. Entre mayor sea la fuerza necesaria para abrir un nudo, ms seguro ser el sistema de anudado. La seguridad en el nudo esta influenciado por: el tipo del material y la tcnica de anudado utilizada por el cirujano. Tamaos y Calibres: El tamao adecuado de la sutura, es un compromiso entre el mximo soporte mecnico y la mnima cantidad implantada de material, por consiguiente mnima reaccin tisular. El tamao o calibre de una sutura se define por su dimetro. La nomenclatura internacional para definir el calibre del material de sutura se establece en una escala de nmeros enteros hasta ceros que se anteponen. A mayor cantidad de ceros, mas delgado es el material de sutura. La equivalencia aproximada de las ms utilizadas se muestra en la siguiente tabla:
Dimetro (mm) Nomenclatura Internacional 6/0 5/0 4/0 3/0 2/0 0 1 2 Mnimo 0,07 0,10 0,15 0,20 0,30 0,35 0,40 0,50 Mximo 0,099 0,149 0,199 0,249 0,349 0,399 0,499 0,599
estrangularla. La elasticidad es la capacidad de un material de deformarse al aplicarle una fuerza externa, recuperando su forma y estructura original cuando se retira la misma. Flexibilidad: Determina la facilidad de manejo y de anudado al suturar, garantizando la comodidad para los tejidos y el cirujano mismo. La flexibilidad depende de: El tipo de material. La Estructura: los hilos multifilamentos generalmente son mas flexibles que los hilos monofilamentos (del mismo calibre). El calibre: la flexibilidad aumenta en los dimetros menores. El medio en el que se encuentra: el Catgut (colgeno) se acondiciona con una solucin para incrementar su flexibilidad. Superficie: La superficie de una sutura debe causar el menor trauma posible al tejido. La superficie del hilo es la parte externa del mismo, que en algunos casos es recubierta. El recubrimiento puede o no ser del mismo material. En general los monofilamentos producen menor trauma en el tejido que los multifilamentos. Capilaridad: La capilaridad de una sutura puede influenciar el proceso de cicatrizacion en heridas contaminadas o infectadas. La capilaridad se define como la distancia que recorre un lquido a travs de los espacios microscpicos de la sutura en determinado tiempo. En general los multifilamentos presentan una mayor capilaridad que los monofilamentos. Propiedades de las Suturas. Las propiedades de las suturas son bsicamente cuatro: Fuerza tensil: medida de resistencia a la ruptura. Tensin que es capaz de soportar un material antes de cortarse. Manipulabilidad: Propiedades que hacen fcil el manejo del material como flexibilidad, textura, etc. Seguridad del nudo: cualidad de mantener firme un nudo, sin que este se suelte. Reactividad tisular: Capacidad de un material de suturar, de provocar reaccin a un cuerpo extrao.
Elongacin Deformacin: Algunas propiedades mecnicas de las suturas, por ejemplo elongacin, deben ser similares a las propiedades del tejido. La elongacin es la capacidad del material de deformarse (aumentar su longitud) cuando se le aplica una fuerza externa. La deformacin est definida como la diferencia entre el largo inicial y el final del hilo despus de someterse a una fuerza externa. Al someter un hilo a un estiramiento longitudinal ocurren 2 tipos de deformacin: Deformacin Longitudinal y Reduccin del calibre del hilo. Elasticidad: Una sutura debe ser lo suficientemente elstica para mantener unidos los bordes de una herida sin
Clasificacin de los materiales de sutura Los materiales de sutura se clasifican de varias maneras: Segn su aplicacin, segn su origen, segn su construccin, y segn su absorcin. As tenemos: Clasificacin segn su aplicacin Suturas Tradicionales. Suturas Mecnicas. Suturas Adhesivas. Suturas de Cintas Adhesivas Clasificacin segn su origen Naturales o Animal: Catgut Simple (Serosa o Submucosa de Intestino Bovino), Catgut Cromado (Ms un bao de Sales de Cromo). o Seda (Filstica proteica del gusano de seda) Vegetal: o Lino o Algodn Mineral: o Acero monofilamento. o Acero trenzado o Alambre de Plata Sintticas: o Poliamidas o Polisteres o Polidioxanona o Acido Poligliclico o Poliglactn o Polipropileno o Polietileno Clasificacin segn sus filamentos Monofilamentos: Elaboradas de un solo filamento. Acero. Nylon. Propileno. Gliconato. Polister. .Multifilamentos: Trenzados: Se forman entrecruzando tres o ms filamentos para formar una trenza: o cido poligliclico. o Seda. o Polister. o Nylon. Torcidos: se forman retorciendo un filamento alrededor de otro. o Catgut simple. o Cromado. o Algodn. o Acero. Pseudomonofilamentos: Se forman recubriendo un hilo torcido o trenzado con una vaina lisa del mismo o diferente material: o Poliamida. o Polister. Clasificacin segn su absorcin Absorbibles: Son aquellas suturas de materiales completamente digeridos por el organismo. Se produce fundamentalmente por dos mecanismos: o Digestin Enzimtica (Catgut) o Hidrlisis y Despolimerizacin (cido Poligliclico) No Absorbibles: Permanecen en el organismo a menos que sean sacadas. Algunas eventualmente se fragmentan o rompen en trozos pequeos, y llegan a ser absorbidas en el curso de varios aos (Seda, Lino, Algodn, Nylon, Poliamida, Polister, Acero, Polipropileno). Con respecto a las suturas absorbibles, es importante tener en cuenta dos factores, como son la disminucin de la fuerza tensil al 50% y la absorcin completa, que va a depender del tipo de sutura, as tenemos:
Tratamiento y revestimiento del material de suturas. Algunas suturas son sometidas a revestimientos para optimizar su funcin y sus propiedades de manejo: Catgut Cromado: bao de solucin de sal crmica. cido Poligliclico: Gliconato, policarprolato, estearato de Magnesio, estearato de calcio.
Seda Trenzada: cera o silicona. Nylon Trenzado: cera o silicona. Polister Trenzado: silicona, polibutilato. Acero Inoxidable: tefln. en el curso del post-operado se sospecha que se puedan producir tensiones sbitas sobre la lnea de cierre, se debe reforzar con suturas de retencin. Reaccin de los tejidos al material de sutura La sutura colocada en el organismo acta como cuerpo extrao provocando una reaccin inflamatoria de mayor o menor grado, dependiendo del material del cual se trate. La tendencia actual es a utilizar aquellos materiales que menor reaccin tisular provoquen. As los materiales absorbibles son los que mayor reaccin generan. Las suturas sintticas absorbibles tales como el cido Poligliclico y Poligliconato se absorben por hidrlisis, es decir, solo requieren la presencia de agua; reduciendo notablemente la reaccin inflamatoria. Los materiales de sutura no absorbibles de origen natural, como el Lino y la Seda, producen una respuesta inflamatoria de mayor intensidad. Por lo anterior, y en bsqueda de materiales ms inertes, se desarrollaron suturas sintticas, donde las ms reactivas resultaron ser los de Polister; y luego, en menor grado, el Nylon, y por ltimo el Polipropileno. La sutura ms inerte que se ha logrado crear es el Acero Quirrgico. A manera de resumen se tiene, que entre las ventajas y las desventajas de los materiales de suturas:
tefln,
Seleccin del Material de Sutura Cuando la herida ha alcanzado su mxima fuerza, las suturas dejan de ser necesarias. Por esto, es importante considerar algunos aspectos importantes en la seleccin del material a emplear. Los tejidos que cicatrizan en forma lenta se deben cerrar con suturas de tipo no absorbibles. Algunos ejemplos de estos tejidos son la piel, la fascia, y los tendones. Los tejidos que cicatrizan en forma rpida, como las vsceras huecas (estmago, colon, vejiga, etc.) se deben cerrar con suturas del tipo absorbibles. Los cuerpos extraos (material de sutura) en tejidos potencialmente contaminados, pueden favorecer la presencia de infeccin. Por lo cual, lo recomendado es evitar las suturas multifilamentos, ya que pueden convertir una herida contaminada en una herida infectada; y usar suturas monofilamentos o absorbibles en tejidos potencialmente contaminados. En los lugares donde el resultado esttico es importante, los mejores resultados se obtienen efectuando una aposicin exacta y prolongada de los bordes de la herida. Para esto se debe usar material de sutura monofilamento, inerte y en tamaos pequeos, como el Nylon y el Propipropileno. Tambin se debe evitar suturar piel y tejido celular subcutneo cuando sea posible. Y en ocasiones se debe hacer uso de cintas para el afrontamiento de los bordes de las heridas. Los cuerpos extraos (material de sutura) en presencia de fluidos con alta concertacin de cristaloides, pueden ser ncleo de precipitacin y formacin de clculos, por ende, en los tractos urinarios y en la va biliar se deben usar suturas de rpida absorcin. En cuanto al tamao del material de sutura, se deben usar los tamaos mas delgados de a cuerdo a la fuerza tensil natural de los tejidos; y si
Sugerencias respecto a la sutura de los tejidos: Nunca los tejidos deben ser estrangulados por las suturas.
La ligadura nunca debe incluir una masa grande de tejido. Se debe obtener una hemostasia absoluta. Siempre que sea posible se debern usar los calibres ms finos de sutura. Las suturas debern ser colocadas en los tejidos lo ms suavemente posibles. Los tejidos deben ser afrontados sin tensin. Se debe tener especial cuidado con las suturas continuas, ya que toda la lnea de sutura podra soltarse si una porcin es daada o un nudo llega a soltarse. Se puede evitar un espacio muerto mediante una aproximacin adecuada de los tejidos, por una lnea secundaria de sutura y/o la fijacin de un drenaje. Lnea primaria de Sutura: es la tcnica que emplea una sutura para unir cada capa de tejido por separado. Sutura de Refuerzo: o tambin llamada Lnea Secundaria, es la sutura que pasa a travs de varias capas de tejido y es colocada a cada lado de la Lnea Primaria, para aliviar su tensin excesiva. Agujas quirrgicas Uno de los ms importantes componentes de las suturas quirrgicas es la aguja. La inapropiada seleccin de la aguja puede producir dao en el tejido que est siendo suturado, llegando incluso a prolongar el tiempo operatorio y el periodo de curacin. El principal propsito de una aguja quirrgica es permitir el paso correcto de la sutura a travs del tejido. De esta forma, las caractersticas bsicas con las que debe cumplir una aguja son: Llevar la sutura a travs de l tejido con mnimo trauma. Tener el filo suficiente para penetrar (produciendo el mnimo trauma al pasar por el tejido) en el tejido con la mnima resistencia (no se debe doblar fcilmente cuando pase a travs del tejido) y no debilitar la estructura del tejido saturado. Ser lo suficientemente rgida para prevenir que se doble. Ser lo suficientemente flexible para curvarse (doblarse) antes de quebrarse (ductilidad o maleabilidad). Se debe tener en cuenta la geometra de la punta para la perforacin del tejido. El filo o correlacin filo fuerza, debe ser la necesaria para penetrar en el tejido. La proporcin aguja/hebra debe ser la ideal (1:1). Debe ser fcilmente visible, identificable, y posible de diferenciar en el campo operatorio. Con la informacin entregada anteriormente, para seleccionar la aguja apropiada se debe tener en cuenta el tipo de tejido suturado, la localizacin y accesibilidad del tejido que va a ser suturado, el calibre del material de sutura, y las preferencias personales del cirujano. Diseo Bsico de la Aguja Las agujas quirrgicas estn conformadas por 3 elementos: un ojo, un cuerpo y una punta. El Ojo se clasifica de 3 maneras diferentes: Cerrado: similar al de una aguja corriente. Francs (de resorte): tiene una hendidura en su extremo para montar la hebra. Ensamblado: tiene un orificio taladrado en su extremo que se cierra alrededor de la sutura en el proceso de fabricacin. Con respecto a la Punta, es la parte va desde su extremo ms delgado y opuesto al ojo, hasta aquel punto en que su espesor mximo en el corte transversal. Si se observa en un corte transversal se puede apreciar que la punta de la aguja puede ser redonda, oval, triangular, rectangular con lados aplanados o trapezoidales; tal como se muestra en la imagen. El filo de la punta, as como la forma y el tamao del cuerpo son caractersticas importantes para el cirujano. Cada punta especfica est diseada para brindar el filo que requiere la fcil penetracin de los tejidos por suturar. As las formas bsicas de punta de aguja son: Cilndrica (redonda, ahusada o cnica): seusa para cerrar aponeurosis, vas biliares,duramadre, fascia, aparato digestivo, nervios, peritoneo, pleura, vasos. Cortante convencional: Ligamentos, cavidadnasal, boca, faringe, piel, tendones.
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Cortante Invertida: Fascia, ligamentos, cavidad nasal, mucosa oral, piel, tendones. Esptula: crnea, esclera. Micropunta: oftalmologa y microciruga. Trocar o diamante: Bronquios, tejidos calcificados, fascia, ligamentos, cavidad nasal y oral, ovarios, periostio, trquea, tero, vasos, tejidos esclerticos. Lanceta: ojo. Roma: Parnquima (hgado, rin), tejidos friables, ligadura de rganos (prolapso crvico-uterino), cerclaje (incompetencia cervical) El cuerpo es la porcin de la aguja por la cual se suele sujetrsela. En este sector la aguja tiende a ser plana, para su mejor manipulacin. En un corte o seccin longitudinal, se puede observar que la aguja puede ser: recta, redonda, cortante (reverso), cortante (inverso), esptula y curvo, curvo o de curvas compuestas. Las agujas pueden ser Curvas o Rectas, siendo las curvas las ms usadas. La curva se denomina de acuerdo al segmento de crculo que abarquen, esto es: de crculo; de crculo; 3/8 de crculo; 5/8 de crculo. As como se demuestra en la imagen: Las agujas curvas tienen un uso ms o menos especfico de acuerdo a su medida, as tenemos que: circulo: se usa en procedimientos de micro-ciruga; como oftalmologa. 3/8 crculo: se usan en el cierre de piel, aponeurosis, tracto biliar, ojo, fascia, duramadre, nervio, peritoneo, pleura, y tendn. crculo: cierre gastrointestinal, cardiovascular, tracto biliar, ojo, msculo, cavidad nasal y oral, pelvis, faringe, tracto respiratorio. 5/8 crculo: tracto urogenital, sistema cardiovascular, cavidad nasal y oral, pelvis, y ano (hemorroidectoma). Tcnica Quirrgica en heridas cutneas Hay que considerar todos los principios mencionados para las heridas y materiales de sutura. Los pilares fundamentales para enfrentar cualquier procedimiento que involucre una sutura a este nivel son: Trato delicado de los tejidos. Intento de lograr una cicatrizacin por primera intencin. Uso de material quirrgico adecuado a la circunstancia. Evaluar la calidad de la herida, desde el punto de vista de posibles infecciones. Desde el punto de vista de los objetivos de este taller, se complementa los contenidos con dos textos de origen espaol, enfocados a tcnicas de ciruga menor: Arribas J et al. Suturas Bsicas y Avanzadas en ciruga menor III. SEMERGEN2002;28(1):89-100. [ Revisado el 20-10-2007 en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_ resumen?esadmin=si&pident=13026434]. Naviera L et al. Tcnicas de Sutura. Fisterra 08/12/2005. [Revisado el 20-10-2007 en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutur a/sutura.asp]. En estos textos se describe en detalle distintas tcnicas para el procedimiento de sutura, propiamente tal, y solo resta acotar algunas consideraciones para mejor organizacin de la informacin. En general, el procedimiento de sutura (al menos en Chile) se describe como simple o compleja. Las
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suturas complejas corresponden a heridas mayores a 5 cm de longitud; mltiples, profundas (comprometen planos musculares), o en colgajos. Esta condicin no tiene relacin con los puntos realizados, donde la sutura que afronta dos planos, y los enfrenta con una sola lazada, se denomina Sutura Simple. Existen tcnicas con lazada ms compleja o especiales para cierto tipo de heridas (que aparecen en los textos complementarios), con indicaciones particulares. observado y/o analizado. Se muestra el esquema propuesto al final del documento. Se utilizan cinco dosis en total de vacuna antirrbica, en una dosis diaria el da 0-3-7-14 y 28. el uso de Inmunoglobulina Antirrbica se reserva a condiciones especiales que deben ser conversadas con el Epidemilogo a cargo en el Servicio de Salud correspondiente. Se utiliza en personas expuestas a animal rabioso, vago o silvestre y que no fueron vacunados dentro de los primeros 10 das de exposicin o en accidentes con exposicin severa y alta sospecha de animal rabioso. Respecto del Ttanos, el MINSAL establece un calendario de inmunizacin activa, con una serie inicial de tres dosis de vacuna triple DPT (difteria, Pertusi, Ttanos), en el menor de un ao, con refuerzo a los 18 meses, cuatro aos y la administracin de una dosis de toxoide diftricotetnico en le escolar (2 ao bsico); lo que confiere una firma proteccin por hasta diez aos despus de cumplida esta serie. As, frente a una herida, en un paciente con esquema de inmunizacin activa completa (mayor a 15 aos de edad), deber ser clasificado en cuatro categoras y adems, establecer si la herida es limpia o sucia. Se presenta esquema que resume estas condiciones.
Antecedentes de Vacunacin Categora (*) 1 Menor a5 aos Nada 2 Menor a 10 aos Nada 3 Mayor a 10 aos Refuerzo (1 dosis) Refuerzo (1 dosis) 4 Nunca o desconocido Esquema Completo (3 meses) Esquema completo + Inmunoglobulina Tetnica
Sutura Simple
Sutura en colchonero La calidad del dao tisular, el agente causante y el perodo transcurrido entre la herida y la correccin quirrgica (6 horas) determina muchas veces la decisin de antibioticoprofilaxis. Es de suma importancia, en TODA herida a suturar, realizar un aseo adecuado, con retiro de restos daados y cuerpos extraos y una abundante irrigacin con solucin fisiolgica. Hoy en da, el uso de sustancias antispticas o H2O2 en tejidos expuestos es de muy dudosa indicacin. Respecto de condiciones especiales de heridas, en Chile, la Rabia y el Ttanos tiene mecanismos de profilaxis especficos y normados por el Ministerio de Salud. En lo que respecta a la Rabia, existe disponible un esquema de vacunacin para humanos y dosis de Inmunoglobulinas. Le premisa fundamental en el esquema de la Rabia es saber si se dispone o no del animal mordedor para ser
Herida Limpia Herida Sucia
Nada
Nada
(*) = Aos que han transcurrido desde un esquema completo o un refuerzo de dosis. Las heridas sucias son aquellas contaminadas, infectadas, penetrantes, con evolucin mayor a 6 horas de ocurrida y con gran dao tisular evidente. Extracto de: Circular 4F/14 del 08/03/1996. Departamento de Epidemiologa.
12
BIBLIOGRAFIA: 1. Camacho F, De Dulanto F. Instrumental y material de sutura. En: Camacho F, De Dulanto F, editores. Ciruga Dermatolgica. Grupo Aula Mdiac, S.A., Madrid 1995; 7182. 2. Ramn Bartralot Soler. Materiales de sutura en Ciruga Dermatolgica. Piel 2001; 16:113116. 3. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. J Dermatol Surf Oncol 1992; 18:785-795. 4. Fewkes JL, Cheney ML, Pollack SV: Suture Materials and Instruments. En: Illustrated Atlas of Cutaneous Surgery. JB Lippincott Co Philadelphia 1922, pp 2.1-2.14. 5. Suturas quirrgicas. Claudia Esperanza Cruz y Fernando Guzmn Mora: http://www.abcmedicus.com/articulo/id/146/pa gina/1/suturas_quirurgicas.html. 6. Suture Materials and Needles. Marc Brown. Dermatologic Surgery Core. Curriculum. MD live.net: http://www.mdlive.net/dermsurg.htm. 7. ETHICON; Manual de Cierre de Heridas. 8. Arribas J et al. Suturas Bsicas y Avanzadas en ciruga menor III. SEMERGEN2002;28(1):89-100. [Revisado el 20-10-2007 en: http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_ resumen?esadmin=si&pident=13026434]. 9. Naviera L et al. Tcnicas de Sutura. Fisterra 08/12/2005. [Revisado el 20-10-2007 en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutur a/sutura.asp]. 10. Salem C et al. Heridas. Conceptos Generales. Cuad. Cir. 2000;14:90-99. [Revisado el 20-10-2007 en: http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v14n1/A RT15.pdf ]]
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No Animal disponible para observacin o estudio?
Si
El animal fue provocado o agredido?
Observacin del animal por 10 das
No
Si
Positivo
Negativo
Tratar de inmediato con esquema
No Tratar
Tratar de inmediato con esquema
Extracto de: Ordinario 15AE N 1116; Nueva Norma de Tratamiento Rabia Humana. Departamento de Salud de la Personas Programa Ampliado de Inmunizaciones, MINSAL. Febrero 2003.

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del tejido; y, existen factores especficos que lo afectan.

Factores Generales que afectan la Reparacin Tisular

Factores Especficos Reparacin Tisular

Poca contraccin de la herida Menor produccin de tejido cicatricial

Cicatriz gruesa y a veces deformada

Cicatrizacin por Primera Intencin

De esta forma lograremos que nuestra sutura no quede como la de la imagen:

Herida Limpia Herida Sucia

No Animal disponible para observacin o estudio?

El animal fue provocado o agredido?

Observacin del animal por 10 das

Tratar de inmediato con esquema

Tratar de inmediato con esquema

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