Seminario

Patologa Maligna de Tiroides. Clasificacin y manejo

Embriologia de la Glndula Tiroides

Al final de la tercera semana, se observa ya un primordio de la glndula tiroides, situado en el suelo farngeo debajo de la lengua, en el punto donde se situar el foramen cecum. Este primordio se sita en inmediata vecindad del saco artico junto al primordio que va a formar el corazn y como ste experimenta un desplazamiento caudal alargndose. Al irse alargando, forma en su extremo inferior un divertculo que al mes se va a bilobular.

En su emigracin el primordio descendente va dejando un tallo que lo une al suelo farngeo, es el conducto tirogloso de Hiss que en el 2 mes se fragmenta y se disuelve, dejando en su punto de origen al foramen caecum. El conducto puede, persistir en su totalidad, o dejando restos celulares. Parte del extremo caudal del conducto suele persistir, dando origen a una parte de la glndula denominada lobus piramidalis o pirmide. El divertculo final del conducto, que origina el tiroides, se denomina vescula tiroidea. Se considera que la glndula comienza a ser funcional en el feto de tres meses, si bien en la 9 semana ya es capaz de sintetizar hormonas yodadas. Hacia la 7 semana la vescula tiroidea alcanza su localizacin pretraqueal definitiva.

Anatoma Quirrgica

Pesa en promedio 20g., est constituida por dos lbulos laterales, unidos por el istmo. Se localiza en el compartimiento anterior central del cuello, por delante de la trquea, la cual se encuentra unida por el los ligamentos de Grubber. Los lbulos laterales se encuentran situados en un espacio comprendido entre la trquea y la laringe medialmente, las dos vainas cartidas y los msculos esternocleidomastoideos lateralmente. La tiroides tiene una cpsula fibrosa que la cubre totalmente y enva tabiques interiormente. La aponeurosis cervical profunda se divide en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior, que es el plano de diseccin usado por los cirujanos.

Relaciones
ANTERIORES: se encuentra en relacin con los msculos infrahiodeos, a travs de los cuales se entra al compartimento visceral del cuello. POSTERIOR: se encuentran las paratiroides, los nervios larngeos recurrentes, que en la parte baja se encuentran en el surco traqueoesofgico, pasan por debajo de la arterias tiroideas inferiores y luego ascienden para introducirse a la laringe a travs de la membrana cricotiroidea.

Vascularizacin, linfticos

Flujo normal de 5ml/mg. x minuto. Las arterias que la irrigan son: las tiroideas superiores, rama de la cartida externa; las tiroideas inferiores, ramas del tronco tirobicervicoescapular; arteria tiroidea media, inconstante. Un rico plexo venoso subcapsular se junta para formar las venas tiroideas superiores que siguen el trayecto de la arteria y drenan en la vena yugular interna a travs del tronco tirolingofaringofacial. Las venas tiroideas inferiores son variables en nmero y desembocan en la vena innominada.
Los linfticos que drenan la tiroides van hacia los ganglios del compartimento central pudiendo llegar incluso a ganglios yugulo-carotdeos medios y bajos. El drenaje linftico de la glndula tiroides puede alcanzar por arriba la parte superior del cuello y por abajo el mediastino, horizontalmente hasta la parte lateral del cuello

Fisiologa

Su funcin es sintetizar y secretar la hormona tiroidea que es necesaria para regular el desarrollo y metabolismo celular, consumo de oxigeno, produccin de calor y crecimiento. El funcionamiento se basa en el metabolismo del yodo; produccin, almacenamiento y secrecin de hormona tiroidea. El yodo es extrado de la sangre, oxidado y acoplado a radicales de tirosina para formar tiroglobulina, la cual es una mezcla de yodotirosina, triyodotirosina (T3) y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en la luz del folculo.

La T3 y T4 plasmticas estn unidas a la albmina y globulina, una parte de T4 es transformada a T3 en la sangre perifrica La hormona estimulante de la tiroides (TSH) acta sobre todos los procesos que controlan la sntesis y liberacin de la hormona tiroidea; est regulada por la concentracin de hormona tiroidea libre en sangre perifrica por un mecanismo de retroalimentacin negativa. La concentracin de yodo intratiroideo tiene un efecto autorregulador de la funcin tiroidea, la cantidad total de yodo orgnico ejerce un efecto inverso sobre los mecanismos de transporte de yodo (atrapamiento de yodo) y la respuesta tiroidea a la TSH; en consecuencia, cantidades elevadas de yodo reducen la velocidad de sntesis y liberacin a la sangre perifrica de la hormona activa

Epidemiologa y Factores de riesgo

EPIDEMIOLOGA

Representando el 1,5% de todos los tumores malignos en los Estados Unidos. Dependen de un grado variable del genero, factores tnicos y regiones geogrficas. El carcinoma papilar es el tipo ms comn del cncer de la glndula tiroides, lo sigue el folicular, ambos son denominados diferenciados, que en conjunto representen el 80% de los canceres de tiroides, el carcinoma medular representa el 10%, el indiferenciado compromete entre el 5 y 15% del total, el linfoma aproximadamente el 4% y las otras formas menos comn. Las mujeres tienen mayor incidencia de ndulos tiroideos, sin embargo un ndulo en hombre tiene mayor posibilidad de ser maligno. La incidencia mxima del carcinoma papilar ocurre entre la 3.Y 4. dcada de la vida Existe una asociacin no despreciable entre carcinoma papilar de tiroides con enfermedad de Graves Basedow en 5% - 10% de los casos, bocio multinodular toxico en 3% - 10% y tiroiditis de Hashimoto con lesin maligna entre 5% a 22%.

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE CARCINOMA

1. Exposicin a radiaciones durante la infancia. 2. Tejido tiroideo ectpico y quistes del conducto tirogloso. 3. Estmulo prolongado de la TSH produciendo el siguiente ciclo hiperplasia formacin de ndulos crecimiento autnomo y ocasionalmente transformacin carcinomatosa. 4. Factores dietticos: deficiencia de yodo, agentes bociogenos. 5. Factores hormonales: predominio en el sexo femenino. 6. Enfermedad tiroidea benigna. 7.Alcohol.

Datos relacionados con el carcinoma

Edad. Por debajo de 20 y encima de 60 aos, se asocian ms a cncer. Sexo. El ndulo tiroideo en el hombre es asiento ms frecuente de malignidad. Antecedente familiar de cncer de tiroides. Especialmente el diferenciado. Antecedente familiar de endocrinopatia mltiple o cncer medular de tiroides.

Algunos hallazgos asociados a cncer de tiroides

Irradiacin cervical previa, en la infancia y a bajas dosis. Crecimiento brusco de la lesin nodular tiroidea. Molestias especficas con obstruccin respiratoria, cambio de voz y disfagia.

Examen Fsico

Datos del examen fsico relacionados con cncer de tiroides

En el cuello lo ms rescatable

Fijacin de ndulos a estructuras vecinas Consistencia leosa Adenopata asociada a ndulo Parlisis de cuerda vocal

Papilar Bien diferenciados Folicular Ca de cel de Hurthle

Carcinoma
Tumores malignos de la Tiroides Pobremente diferenciados

Insular
Medular

Linfoma

Metastsico

Clasificacin

Cncer papilar

Tumor maligno ms frecuente en tiroides (60 70 %) Evolucin lenta Oligosintomtico Mayor frecuencia en personas jvenes En 50 % de los casos CUERPOS DE PSAMMOMA 50% intratiroideos multifocales Forma de diseminacin: linftica, no hay relacin desfavorable con la sobrevida; metstasis a distancia, mal pronstico (pulmones, hueso) PLOIDA: factor pronstico importante

Histologa

Ndulo tiroideo bien, marcado Slidos o qusticos NCLEO CON PUENTES Y HENDIDURA NUCLEAR Ojo de la huerfanita Anie Inclusiones citoplasmticas Cuerpos de psammoma

Formas del carcinoma papilar

Microcarcinoma: menos de 1,5 cm de profundidad. De descubrimiento accidental. Intratiroideos: 1,5 cm, confinada a la tiroides Extratiroideos: Invasin de estructuras adyacentes Clulas altas: Ms en varones, ms agresivo, peor pronstico Tipo columnar: Recuerda al ca colnico o al endometrial, con estratificacin de ncleos Esclerosis difusa: Invasin local y metstasis a distancia (se disemina preferentemente por va linftica)

Carcinoma Folicular

15 a 20 % de los carcinomas tiroideos El ms comn en reas con deficiencia de iodo Mnima o extensamente invasor NO SE DIAGNOSTICA POR PAAF SU DIAGNSTICO ES HISTOLGICO(invasin de la cpsula o de los vasos), NO CITOLGICO La edad es uno de los factores pronsticos ms importantes (40) Diseminacin fundamentalmente hematgena (hueso y pulmn) La metstasis a distancia es el factor pronstico ms importante

Carcinoma clulas de Hurthle (oncocitico)

Variante del carcinoma folicular El adenoma se diferencia del carcinoma por la invasin vascular o cpsula. El pronstico depende del grado de invasin Invade localmente y desarrolla ms metstasis cervicales que el folicular Es comn en personas adultas

Carcinoma clulas de Hurthle (oncocitico)

Tiene poca respuesta al I. El tratamiento es ms bien quirrgico que consiste en remover toda la glndula tiroides y radioterapia externa si es necesario en algunos casos. El contenido de ADN aneuploide parece estar relacionado con mayor riesgo de recidiva y metstasis.

Carcinoma medular

Se originan de las clulas C o parafoliculares (derivadas de la cresta neural primitiva, o del cuerpo ltimo branquial y se consideran parte del sistema APUD (captacin y decarboxilacin de aminas precursoras-), diseminadas por toda la glndula tiroides, con concentraciones mayores en los polos superiores. Otros que derivan de la cresta neural son: melanoma, feocromocitoma y neroblastoma. 1-7% de todos los canceres de tiroides.

Histolgicamente se caracterizan por depsitos de sustancias amiloide y colgeno. El examen con H y E resulta limitado para el diagnstico Los exmenes inmunohistoqumicos s son especficos para calcitonina y clulas neuroendocrinas (enolasas neuro especfica cromogranina, sinaptofisima antigeno Carcino Embrionario Antgeno CEA-, somatostatina, tiroglobulina, hormona estimulante de TSH, hormona estimulante adrenocortical, peptido relacionado con gastrina, somatostatina, sustancia P, propiomelanocortina.

Se desarrolla como clones uni o multifocales de clulas tumorales, que invaden los linfticos o vasos sanguneos en las formas agresivas, adems estructuras cervicales como la trquea, yugular interna, msculos, esfago (a veces los pacientes fallecen asfixia). Sntomas clnicos que indican invasin local: ronquera, disfagia, estridor larngeo y hemoptisis.

Formas del carcinoma medular

Formas del carcinoma medular: Espordica 70-90% Familiar 10-30%

La forma familiar incluye:

Carcinoma medular sin otras anomalias Camedular con neoplasia endocrina mltiple tipo IIA ( Men Iia) caracterizada por: a)cancer medular de tiroides b)Adenoma hiperplasia medular bilateral o feocromocitoma c)hiperparatiroidismo 1rio. Con hiperplasia de la glandula paratiroides d)aganglionosis. Enfermedad de Hursatsfrur MEN IIb

Enfermedad de Hursatsfrur se caracteriza por:

Carcinoma medular de tiroides Lesiones adrenal y para tiroidea Hbito marfanoide Fascie caractersticas Hiperextensibilidad de las articulaciones Hipertrofia nerviosa corneal Neuroma submucoso o de conjuntivas y lengua Ganglio neuromatosis submucoso colonico

Clinica

Masa nica o que compromete toda la glandula tiroides asociada o no a metastasis de ganglios regionales Metastasis en el 50% de los tumores que miden alrededor de 2cm de diametro ( ganglios cervicales y mediastinicos superiores) Mts a distancia ocurre en: pulmon, higado hueso, mama y medula adrenal Mts oseas son blasticas y en algunos casos lticas

ASPECTO CLINICO

FORMA FAMILIAR

FORMA ESPORDICA

BILATERALIDAD
Hiperplasia aparente de celulas C, en el carcinoma 1rio Otras afecciones endocrinas

Frecuentemente

unilateral

Uniformemente presente Men IIa Iib presente Feocromocitoma Sx Cushing en algunos pctes Hiperparatiroidismo nicamente en Men Iia Neuroma mucuso unicamente en Men lIa Neuroma mucuso unicamente en Men lib

ausente ausente

Dx clinico

En familiares con calcitonina Nodulo tiroideo palpable elevada en todos los casos Marcador gentico, nodulo palpable Carcinoma tiroideo en algunos pacientes

tratamiento
Tiroidectomia total + vaciamiento cervical y mediastinal

Factor pronostico desfavorable: Edad> 50 aos Sexo masculino Mts al diagnosticar Asociadas a neoplasia endocrina mltiple

Carcinoma pobremente diferenciado. Insular

Comportamiento biologico intermedio entre ca bien diferenciado y anaplsico Aparece en pctes adultos Tumores > 5 cm de profundidad + adenopatia cervical Tumor raro, aparece en pctes con bocio multinodular Aparece con sntomas de disnea y disfagia

Tratamiento

Tiroidectomia total mas vaciamiento cervical bilateral y mediastinal Es yodo dependiente Quimioterapia y radioterapia extensa (adyuvante)

Carcinoma anaplsico

Recuerda al sarcoma de partes blandas Dx se hace por exclusin del sarcoma mediante examen inmuno histoquimico y ME Tumor se crecimiento rpido ( sintomas compresivos: disnea difcagia ronquera) 80% tienen mutaciones de genes supresores de tumores p53 y un nro menos activacin del oncogen ras Extensin puede ser evaluada con TC de cuello y mediastino. En forma selectiva se puede usar laringoscopia y esofagoscopia diagnostica Pronostico grave raros casos sobrevida a los 6 meses a 1 ao

Linfoma maligno

Puede ser 1rio de la glandula tiroides o en la mayoria de los casos son manifestaciones de enfermedad sistemica Las formas de celulas grandes o inmunoblasticas no HODGKIN es la ms comn de los linfomas 1rios Puede coexistir en el parenquima tiroideo adyacente al linfoma, tiroiditis autoinmune de hashimoto

Manifestaciones clinicas

Masa tiroidea de crecimiento rpido con historia de patologia tiroidea previa Sntomas de compresin o extensin local como disfonia, disnea, sx de la vena cava superior e hipotiroidismo

Metastasis

Es raro Mas comunes encontrados en autopsias fueron tumores de mama pulmn y gastrointestinal Metastasis de tumor renal o hgado a celulas claras plantean dificultad para el dx diferencial con carcinomas de celulas c o parafoliculares

Exmenes complementarios para el diagnstico

Exmenes de sangre. En la mayora de las lesiones malignas las pruebas de funcin tiroidea no estn afectadas

Pruebas de funcin tiroidea. Para descartar hipo o hipertiroidismo sub clnicos.

Perfil hormonal: FT4 TSH

Tiroglobulina Anticuerpos antitiroglobulina Anticuerpos antimicrosomal Anticuerpos antiperoxidasa Calcitonina: para cncer medular.

Anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina. Para diferenciar con tiroiditis sub agudas. A pesar de que ambas patologas puedan co existir. La tirocalcitonina es til en pacientes con historia familiar de carcinoma medular de tiroides o en el seguimiento de los pacientes con carcinoma medular despus de tiroidectomia total para pesquisar lesin metastsica.

Centelleografia radioisotpica. La centellografia de la glndula tiroides con pertecnectato de Tecnecio 99m,Yodo 131,Yodo 123, o Selenometionina 75. 70-80% de los ndulos nicos son hipocaptantes de los cuales 15-25% con neoplsicos. No excluye neoplasia en ndulos normacaptantes 5-8%. Hipercaptantes 1-3%. Por lo tanto este examen no confirma ni descarta el diagnstico de carcinoma.

Ecografa. Permite definir en forma fcil y simple la morfologa, ndulos nicos o mltiples de una dimensin cercana o superior a 2 mm, no tiene suficiente especificidad o sensibilidad para determinar si los ndulos son benignos o malignos, si pueden determinar si tratan de ndulos quisticos o slidos, estos ltimos si son nicos asociados con cncer de la glndula tiroides, adems sirve para evaluar la extensin local del tumor, como el compromiso ganglionar. Gua la puncin de los nudulos. Tiene limitacin para evaluar bocios con prolongacin endotorcica. Tomografa y resonancia magntica. Para evaluar extensin de tumores voluminosos.

Puncin aspirativa con aguja fina. Es el mejor mtodo para el diagnstico pre-operatorio del cncer de la glndula tiroides. El uso de la PAAF ayuda a seleccionar los pacientes para la intervencin quirrgica, con esto se ha disminuido a la mitad el numero de cirugas y se ha duplicado el rendimiento del diagnostico de estos cnceres. Es un mtodo con alta sensibilidad y especificidad entre 87% y el 97,5% si se excluyen los casos insatisfactorios. Posee dos grandes limitaciones principales, los resultados no diagnosticados y sospechosos o indeterminados. Terapia de supresin hormonal. Es un procedimiento diagnstico y a la vez una prueba teraputica, en caso de que la posibilidad de una neoplasia. Se administra 3 microgramos/kp/da de levotiroxina por espacio de 6 meses con controles mensuales, si la respuesta es satisfactoria (total disminucin del tamao de ndulo), se trata de un tumor benigno, si la respuesta es parcial o hay ausencia de la misma entonces se trata de un carcinoma. Solamente el 30% de los ndulos presentan respuesta completa.

Tratamiento

Tumor primario

Todas las neoplasias malignas tienen tratamiento quirrgico. Excepto el carcinoma anaplsico y la mayoria de los linfomas. Las opciones quirrgicas son:
Tiroidectomia

total Tiroidectomia parcial Procesos menos extensos

MICROCARCINOMAS PAPILARES

Son encontrados en forma casual durante otros procedimientos quirrgicos, por lo que no se necesita cirugia adicional. Se realiza lobectomia total ms ismectomia, si el tumor mide menos de 1,5 cm. Tiroidectomia total cuando el tumor mide ms de 1,5cm y/o hay afectacin ganglionar(eneste caso tambien usar yodo radiactivo).

CARCINOMA FOLICULAR

Lobectomia en carcinomas de menos de 3 cm de diametro. Tiroidectomia totalen los de mayor de 3 cm de diametro. Se aumenta la eficacia con yodo radiactivo.

CARCINOMA DE CELULAS DE HURTLE

Tiroidectomia total , vaciamientoganglionar cervical proximal. No responde al yodo radictivo.

CARCINOMA MEDULAR

Tumor muy agresivo y en su forma familiar la persistencia de clulas c lleva a la recidiva. Por esto se realizara la tiroidectomia total, vaciamiento ganglionar central. En aquellos con metstasis tambien vaciamiento ganglionar lateral y mediastinal superior. No capta yodo radiactivo, pero clulas remanentes si lo captan.

CARCINOMA ANAPLASICO

Tiroidectomia total con vaciamiento central y lateral.

LINFOMAS MALIGNOS

Reseccin quirrgica, quimio y radioterapia. El rol dela ciruga aveces es solo para biopsia con aguja fina.

Complicaciones del tratamiento quirrgico

Hematomas Paralisis o paresia recurrencial, hipocalcemia permanentes o transitorias. Hipotiroidismo Lesin de traquea y grandes vasos.

Seguimiento de pacientes

Centellografia corporal total en el postoperatorio Tiroxina Control mensual y luego del ao, semestral Dosar tiroglobulina, y si est aumentadatto con yodo radiactivo.