Revista Mentalidades n1

ISSN 2182-6730
MENTAL(IDADES)+
n.1| Jun./Jul. 2012
Revista da Associao para o Estudo, Reflexo e Pesquisa em Psiquiatria e Sade Mental
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012|1
Reflexes da Atualidade
FICHA TCNICA
MENTAL(IDADES) +
Revista da AERPPSM
DIRETORA CONSELHO CIENTFICO
Ana Vieira Arajo | anavaraujo@gmail.com

DIRETORA-ADJUNTA
Ilda Murta | ildamurta@hotmail.com

CONSELHO REDATORIAL
Alexandre Mendes Clia Franco Jorge Carvalheiro Lurdes Goretti Neves Maria Joo Peres Maria Jos Piarra Maria Lurdes Sousa Vladimiro Andrade
Ana Vieira Arajo Fernanda Reis Pereira Fernando Manuel Gomes Ilda Vieira Murta Maria Conceio Pascoal Maria Fernanda Duarte Maria Lusa Rosa
CONSELHO DE HONORRIOS
Alcino Marques Carlos Jos Rodrigues Paiva Eurico Allen Revez Joaquim Matos Cabeas Jos Morgado Pereira Jos Paulino Rocha Maria Elisa Corteso Maria Paula Medeiros
PROPRIEDADE Associao para o Estudo, Reflexo e Pesquisa em Psiquiatria e Sade Mental Hospital Sobral Cid. Apartado 1 CP 3031-801 CEIRA - COIMBRA Telefone: 239 796 400 Fax: 239 796 499 NIF: 503351288 INTERNET http://www.aerppsm.org/revista.html E-MAIL aerppsm35@gmail.com RECEO DE ARTIGOS Ilda Murta | ildamurta@hotmail.com EDIO E REVISO Ana Antunes | formaticefa@live.com.pt
CONCEO GRFICA E PAGINAO Ana Antunes | formaticefa@live.com.pt IMAGEM CAPA Guilherme Murta IMAGEM CONTRACAPA Servier Portugal PERIODICIDADE Semestral TIRAGEM 200 exemplares IMPRESSO Unigrfica | geral@unigrafica.com.pt DEPSITO LEGAL345151/12 ISSN 2182-6730
Todos os artigos so da exclusiva responsabilidade dos autores. Os textos da revista foram escritos ao abrigo do Novo Acordo Ortogrfico.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012|2
SUMRIO
P04 EDITORIAL REFLEXES DA ATUALIDADE
ANA VIEIRA ARAJO
P05
ENTREVISTA CONVERSA COM LVARO DE CARVALHO

FERNANDO MANUEL GOMES
P08 P08
ESTUDOS BURNOUT NOS TCNICOS DA CONSULTA DE INTERRUPO VOLUNTRIA DA GRAVIDEZ

BURNOUT SYNDROME IN ABORTION CLINIC PROFESSIONALS HUGO BASTOS; ILDA MURTA
P14
DOENTE ONCOLGICO
ONCOLOGIC PATIENT CATARINA COSTA; CATARINA GUERREIRO; DANIELA MARQUES; SILVANA FREITAS
P24
INTERVENO PRECOCE EM JOVENS COM PSICOSE

EARLY INTERVENTION IN PSYCHOTIC YOUNGSTERS HUGO BASTOS; ILDA MURTA
P34
INTERVENO PSIQUITRICA NA UNIDADE DE INTERVENO PRECOCE DA MATERNIDADE BISSAYA BARRETO

PSYCHIATRIC INTERVENTION IN THE EARLY INTERVENTION UNIT OF THE BISSAYA BARRETO MATERNITY ILDA MURTA;JOS TEMTIO; PAULA GARRIDO; VERA MARTINS
P41
PERTURBAO DO STRESS PS-TRAUMTICO

POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER FERNANDA DUARTE; THERESA BSCHER; FILIPA SOLA
P51
RELAXAMENTO: INTERVENO TERAPUTICA NA PROMOO DE BEM-ESTAR

RELAXATION: COMPLEMENTARY THERAPEUTIC INTERVENTION TO PROMOTE WELL-BEING ALDA MARIA SIMES; MARIA DA CONCEIO PEREIRA; MARIA DULCE CARVALHO; MARIA LURDES RIBEIRO
P55
REVISO PERTURBAES MENTAIS ASSOCIADAS EPILEPSIA

MENTAL DISORDERS ASSOCIATED WITH EPILEPSY JOO VIEGAS; MIGUEL BAJOUCO; SNIA PIMENTA; VERA MARTINS
P67
DIVULGAO
FERNANDO MANUEL GOMES
P68
NORMAS DE PUBLICAO
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
http://www.aerppsm.org/revista.html>
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012
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EDITORIAL
REFLEXES DA ATUALIDADE
ANA VIEIRA ARAJO, Mdica Psiquiatra, CHUC,
anavaraujo@gmail.com
A Associao para o Estudo Reflexo e Pesquisa em Psiquiatria e Sade Mental, criada em 1994, por um conjunto de funcionrios do Hospital Sobral Cid, que se constituram como ncleo prassociao, e constituda legalmente em 16 de Junho de 1994, desenvolveu durante alguns anos atividade tcnica e cientfica, que se traduziu pela organizao de eventos cientficos e publicao de trabalhos de investigao numa revista da associao com periodicidade semestral. Toda esta atividade sofreu um interregno que durou alguns anos, tendo sido reavivada em Maro de 2011, atravs de uma Assembleia Geral, que ao eleger novos corpos gerentes impulsionou uma nova dinmica, com realizao de atividades cientficas e a revista atual. A nova revista Mental(idades)+ no pretende ser mais uma, mas sim um encontro cientfico de trabalhos de investigao que autores queiram publicar, autores estes associados ou no. A Mental(idades)+ quer tambm ser uma revista onde o debate de ideias seja plural, refletindo mltiplos saberes e tendncias, na rea da Psiquiatria e Sade Mental. A proposta desta direo de que esta publicao possa servir de transmisso de conhecimentos, saberes e experincias, que enriquea e estimule quem trabalha na rea da Sade Mental, e tambm divulgao e debate sobre a atividade das instituies de Psiquiatria e Sade Mental.
Ana Vieira Arajo

Diretora da Mental(idades)+
Fotografia: AERPPSM
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ENTREVISTA
CONVERSA COM LVARO DE CARVALHO
FERNANDO MANUEL GOMES, Enfermeiro Supervisor, CHUC,
fmcfgomes@gmail.com
PERFIL
Neste momento que balano pode ser feito relativamente ao desenvolvimento do Plano Nacional de Sade Mental? Como sabido, a PNSM vigora de 2007 a 2016. Graas ao bom planeamento e efetiva priorizao por parte do Ministrio da Sade, mais de metade do programado j est concretizado. Um exemplo foi o encerramento do H. Miguel Bombarda, ano e meio antes do previsto, antecipao que seguramente tambm se vai verificar em relao ao H. Lorvo e Centro de Arnes, todos previstos no Plano para se concretizarem at 31/12/2012. Muito sumariamente importa tambm realar que: esto criados 31 Servios Locais (os Departamentos de S. Mental em HG eram 20) e 11 Equipas Comunitrias de HP (com crescimento dependente da evoluo na rea do CHUC e reduo de uma em 2013 com a abertura do novo H. de Vila Franca de Xira); existem 32 estruturas de SM da Infncia e Adolescncia (eram 6 data da publicao da Lei de S. Mental); entre 2005 e final de 2011 as camas hospitalares reduziram 40% enquanto as consultas externas aumentaram 30%, quer na SMIA quer nos adultos (aqui com 35% nos DPSM dos HG); as formaes em gestores de casos e em psicoeducao abrangendo 683 profissionais de todas as Regies de Sade, 180 dos quais com competncia de formadores; a dinamizao do movimento associativo de utentes, familiares e cuidadores iniciou-se atravs
da CCPUC Comisso Coordenadora da Participao de Utentes e Cuidadores; a formao de profissionais de SM e dos CSP para mais adequada identificao e interveno em situaes de violncia familiar est em curso, tal como a vertente da SM na Plataforma para os Sem-Abrigo; o projeto de avaliao da qualidade da prestao e do respeito pelos direitos humanos est em condies estruturais de arrancar; em Fevereiro ltimo foi apresentada ao Sr. Secretrio de Estado Adjunto uma recalendarizao do PNSM, tendo em conta a compatibilizao ente o que falta concretizar e a situao de constrangimento econmicafinanceira. A rede de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental, sendo uma vertente estruturante das respostas em Psiquiatria e Sade Mental, encontrase em que fase de implementao? Que progressos podem ser esperados no curto prazo? Existir um mapa orientador da distribuio geogrfica das Unidades e Equipes em Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental? Sobre a implementao aguardam-se orientaes da tutela, com o Sr. Secretrio de Estado Adjunto a reafirmar, em vrias circunstncias, o seu incio logo que o financiamento esteja assegurado. A nfase inicial provavelmente ser, como tambm a Equipa de Projeto perspetivava, predominantemente para as equipas de apoio domicilirio (tcnico). Sublinha-se
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ENTREVISTA
que nos tm chegado notcias de vrias entidades, pblicas e privadas, de todo o pas, a sinalizarem a existncia de instalaes disponveis, quer para tipologias residenciais quer scio ocupacionais, tanto para adultos como para crianas e adolescentes. A Equipa de Projeto elaborou mapas anuais oramentados de desenvolvimento, at final da vigncia do Plano Nacional, em funo das necessidades tericas globais e por Regio de Sade, enfatizando que a sua concretizao estaria dependente do financiamento definido para cada ano, com correspondentes mapas de vagas por tipologias a colocar a concurso. O desenvolvimento das Unidades Locais de Sade Mental parece ter vrias incompatibilidades com o modelo de financiamento vigente nos servios do SNS. Que medidas a implementar para suprir essas dificuldades? Permito-me precisar que as incompatibilidades com o modelo de financiamento no so com o SNS mas com o dos hospitais gerais, em que a lgica prevalente a da atividade institucional tradicional internamentos/ambulatrio, incluindo hospital de dia/urgncias, diferente do das Unidades Locais de Sade e, sobretudo, do financiamento dos ACeS. Na SM, ao privilegiar-se a vertente comunitria e a reabilitao psicossocial, em que os internamentos so tendencialmente uma exceo, o modelo dever ser necessariamente outro, comprovadamente menos oneroso e mais eficiente. Tem sido de fato difcil alterar a formatao dos responsveis das administraes e do financiamento do sistema assistencial tradicional, perspetivados para modelos de gesto diferentes. Para colmatar esta realidade o meu antecessor na Coordenao Nacional, Prof. Caldas de Almeida, estabeleceu um protocolo com o Prof. Pita Barros, da Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa, para apresentao de um modelo de financiamento que tenha em conta os referenciais vigentes na atividade em SM, cujo relatrio final ser entregue a breve trecho. Que barreiras impedem a disponibilizao de antipsicticos nos hospitais? Como sabido, a anterior Ministra, perante a identificao policial de graves fraudes a envolverem os frmacos com comparticipao a 100%, tomou a deciso de suspender este benefcio, mas solicitando ento Coordenao Nacional medidas alternativas. Em tempo til foi apresentada uma proposta, aceite pela tutela, que perspetivava, em articulao com o INFARMED e os Servios Partilhados do Ministrio da Sade: Aquisio centralizada dos antipsicticos, permitindo uma poupana, mnima, de 40% do seu custo para o SNS; Disponibilizao dos antipsicticos nos servios hospitalares pblicos (a exemplo do que acontecia h anos atrs) e do Sector Social; Aes de formao para os mdicos dos CSP e dos servios de SM sobre boas prticas de prescrio de psicofrmacos, em articulao com a Ordem dos Mdicos. A mudana de Governo verificou-se com este processo em curso, que foi inevitavelmente suspenso para reapreciao. Foi-nos entretanto pedido um estudo econmico que fundamenta-se a proposta, que face aos parcos meios tcnicos nessa matria (da Coordenao e do Programa Nacional) no foi ainda possvel concluir. Contudo, face sensibilizao de vrios responsveis hospitalares para o tema, com o intuito de reduzir o inevitvel recrudescimento de internamentos e reinternamentos por impossibilidade de aquisio de antipsicticos por parte de muitos utentes, sabemos que vrias administraes hospitalares, aps avaliao social casustica, vm disponibilizando esses frmacos enquanto no h uma deciso da tutela. Estas decises institucionais so a prova de que h medidas que s na aparncia so financeiramente mais onerosas para o SNS, para alm de serem indiscutivelmente mais econmicas em termos de saldo de sade para os doentes e familiares. Na rea da reabilitao psicossocial quais as prioridades e oportunidades a prosseguir? Esta vertente no se esgota nos CCISM pelo que, para alm de termos consignado no nosso oramento, oportunamente aprovado mas ainda no disponvel em virtude da integrao na DGS, o aprofundamento das aes de formao para profissionais de SM, continuar-se- a pugnar, como se prev no PNSM 2007-2016, pelo desenvolvimento de estruturas institucionais e ambulatrias desta ndole. Importa ter presente que, como concludente em vria evidncia cientfica internacional, o prognstico dos doentes mentais graves significativamente melhor (logo tambm menos oneroso em termos de sade e financeiros) quando a par de antipsicticos, no
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ENTREVISTA
necessariamente de ltima gerao, so integrados em programas de reabilitao psicossocial. Que avaliao pode ser feita ao programa de financiamento de Projetos Inovadores em Sade Mental? Muito positiva em termos da implementao das 46 experincias verdadeiramente inovadoras em SM, identificadas por um muito disputado concurso pblico. Estamos a rever a sua concretizao, perspetivando-se a anlise de propostas de realocao de recursos financeiros no utilizados. Que estratgias esto previstas para o incremento da participao da sociedade civil, nomeadamente das ONG(D) na rea da preveno em Sade Mental? No s na rea da preveno, em que estamos cronicamente muito deficitrios, mas tambm na rea da reabilitao psicossocial, onde j h um ncleo ativo de ONG, em particular de IPSS, que sobretudo no contexto do Decreto-lei n. 407/98 vm desenvolvendo um trabalho insubstituvel para os utentes, complementando e amplificando a ao de vrios SLSM. Para dinamizar a capacitao destas entidades, a ex-CNSM constituiu a CCPUC (Comisso Coordenadora da Participao de Utentes e Cuidadores) que vem desenvolvendo um trabalho relevante de aprofundamento da conscincia crtica dos envolvidos quanto aos direitos, garantias e liberdades das pessoas com doena mental, em particular grave. A crescente visibilidade dos problemas de Sade Mental e a prpria desocultao de situaes como a dos doentes mentais graves, que impacto dever ter na afectao de recursos no mbito de SNS? Estou certo que um impacto muito positivo quanto mais conhecimento da realidade menor ndice de estigmatizao e maior conscincia da real carga ou peso global de cada entidade patolgica, que desde o estudo The global burden of diseases evidenciou a importncia relativa das nosologias mentais em termos de incapacidade para a atividade produtiva. Entre ns, a integrao dos SLSM nos HG e a articulao com os CSP vieram democratizar e desestigmatizar a doena mental, tornando-a mais prxima das restantes no universo da sade. Na rea dos Sistemas de Informao, como por exemplo o SICO, que outros projetos esto em desenvolvimento? De momento nenhum outro. Importa consolidar o que est em curso e viabilizar o que se inicia. O SICO um passo importante em termos de maior objetivao das causas de morte em Portugal, que na nossa rea vir permitir obter um retrato mais prximo do real dos casos de suicdio, indispensvel para a interveno mais adequada neste contexto. Entretanto continuaremos entre os pases da Europa com uma das maiores taxas de mortes por causa no identificada! Que apoios esto previstos para o desenvolvimento da investigao nos termos previstos no Plano Nacional de Sade Mental? No oramento do Programa Nacional para a Sade Mental para 2012, aprovado oportunamente pelo Sr. SEAMS, considerou-se uma verba para financiamento de projetos direcionados para jovens investigadores. Depois da muito recente aprovao da Lei Orgnica da DGS, onde fomos integrados, aguardamos a migrao do referido oramento, devidamente autorizada pelo Ministrio das Finanas, de modo a podermos dar curso a esta e outras iniciativas programadas. Teremos monitorizao e medio da qualidade dos servios de Psiquiatria e sade mental para quando e que modelo(s) a utilizar? Como j referi, a ex-CNSM estruturou, em articulao com a OMS-Genebra, um programa desenvolvido em vrios pases, de avaliao, com posterior monitorizao, da qualidade da prestao clnica e do respeito pelos Direitos Humanos, uma vertente muitas vezes internacionalmente descuidada na nossa rea. Ir ser aplicado a todos os servios pblicos e privados, estando constitudas e formadas as equipas multidisciplinares de avaliadores, aguardando o desembarao oramental do PNSM para avanar para o terreno.
Fotografia: Ministrio da Sade. Direo-Geral da Sade
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ESTUDOS
BURNOUT NOS TCNICOS DA CONSULTA DE INTERRUPO VOLUNTRIA DA GRAVIDEZ
BURNOUT SYNDROME IN ABORTION CLINIC PROFESSIONALS
HUGO BASTOS, Mdico Interno de Psiquiatria, CHUC,
hugoaabastos@gmail.com
ILDA MURTA, Mdica Psiquiatra, CHUC,

ildamurta@hotmail.com
Resumo A sndrome de Burnout caracterstica daqueles que lidam com pessoas que necessitam de ajuda e consiste em exausto emocional, despersonalizao e insatisfao profissional. comum entre os profissionais de sade, principalmente nos de Ginecologia/Obstetrcia (58 a 89%). Este estudo teve como objectivo determinar a prevalncia de queixas relacionadas com Burnout nos tcnicos da consulta de Interrupo Voluntria de Gravidez (IVG) das maternidades Bissaya Barreto (MBB) e Daniel de Matos (MDM). Foi realizado em duas etapas. Na primeira foi aplicado um questionrio elaborado para o efeito e a Escala de Ansiedade de Zung. Posteriormente, foi aplicada a Escala de Burnout de Maslach (EBM) e recolhidos depoimentos pessoais. Foram encontrados nveis baixos nas dimenses de exausto emocional e despersonalizao e elevados na realizao profissional, o que indica uma baixa prevalncia de Sndrome de Burnout nesta populao. Existe um elevado grau de exausto emocional em 7% e 17% dos profissionais da MDM e MBB, respetivamente. Concluiu-se que, para prevenir o desgaste profissional, em primeiro lugar necessrio estar consciente deste risco, a nvel individual e das organizaes, sendo necessrias mltiplas medidas quer a nvel dos prprios profissionais quer a nvel do sistema de sade.
Abstract The Burnout syndrome is typically seen in those who work with people in need. Its characterized by three components: emotional exhaustion, depersonalization and professional dissatisfaction. Its common in health professionals, especially in those who work in Genecology our Obstetrics (58 to 89%). We aimed to determine the prevalence of complaints related to the Burnout Syndrome in health professionals who work on the Bissaya Barretos (MBB) or Daniel de Matos (MDM) maternity hospitals, specifically on the voluntary pregnancy interruption (IVG) consultation. We conducted a survey in two different times. On the first one we used a questionnaire specifically elaborated for this study and the Zungs Anxiety Scale. Afterwards we used the Maslach Bournout Scale (EBM) and recollected personal statements. Comparing with the control group of health professionals, those who work on IVG consultation reported higher prevalence of anxiety, irritability, headaches, sleep disturbances, dissatisfaction and low performance perception. We found low levels on the emotional exhaustion and depersonalization items and high levels of professional achievement, which indicate a low prevalence of the Burnout Syndrome on this population. Theres a high degree of emotional exhaustion in 7% and 17% of the professionals in MDM e MBB, respectively. We conclude that, in order to prevent professional exhaustion, theres a need to be aware of the risk itself, both at individual and organizational levels. Several measures are needed, both in the professionals themselves and the health system. Keywords: Burnout Professional, Abortion induced
Palavras-chave: Burnout Profissional, Aborto induzido
Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.
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ESTUDOS
INTRODUO A sndrome de Burnout ou de desgaste profissional um problema caracterstico daqueles que lidam direta e intensamente com pessoas que necessitam de ajuda. um processo contnuo, inconsciente e insidioso, que se caracteriza por trs componentes essenciais: exausto emocional, despersonalizao e insatisfao profissional. Condiciona uma constelao sintomtica marcada por alteraes do humor, do sono, do comportamento (irritabilidade, isolamento, cinismo), bem como alteraes da memria e concentrao. Pode manifestar-se tambm atravs de sintomas fsicos, geralmente sentidos mais intensamente no local de trabalho, como cansao, cefaleias, lombalgia, alteraes gastrointestinais (diarreia/obstipao), cardiovasculares (palpitaes) ou neurolgicas (tremor, tonturas)(1,2).Os factores de risco para desenvolvimento de Burnout incluem factores: 1) individuais inexperincia, envolvimento afectivo excessivo, perfeccionismo, expectativas irrealistas em relao profisso, dificuldade em pedir ajuda ou expressar queixas; 2) organizacionais - autoritarismo das chefias, hostilidade entre colegas, sobrecarga horria/intensidade do ritmo de trabalho/falta de pessoal, ms condies do espao fsico; 3) natureza do trabalho - necessidade de lidar com grande tenso emocional quotidianamente(3).Esta sndrome comum em mdicos e enfermeiros e ainda mais prevalente entre os profissionais dos servios de Ginecologia/Obstetrcia. A sua prevalncia nestes ltimos varia entre 58% e 89%, segundo vrios estudos(4,5,6,7). No existe evidncia de um risco de doena mental significativamente aumentado nas mulheres que realizam interrupo voluntria da gravidez (IVG). S uma pequena minoria experiencia tristeza ou arrependimento duradouros, que ainda assim so menores do que os causados por continuar uma gravidez no desejada(8,9,10). No entanto, os tcnicos das consultas de IVG lidam com o stress e ambivalncia relacionados com a tomada de deciso das mulheres, num contexto indissocivel dos factores socioeconmicos, religiosos e familiares que as envolvem. Parece, assim, necessrio estar alerta para o risco de burnout, devido carga emocional inerente ao trabalho destes tcnicos. Existe uma correlao inversa entre o tempo mdio por consulta e os sintomas de Burnout em ginecologistas/obstetras. Para alm de outros factores que podem influenciar a durao da consulta, bem como o nmero de consultas a cargo de cada profissional, estes podem sentir-se sobrecarregados pelo desempenho de uma tarefa que sentem no ser executada por alguns dos seus pares, no por uma objeco moral, mas sim pela ausncia de uma viso mais ampla da necessidade de uma rede pblica, geral e universal de cuidados. Por outro lado, a ausncia de um acompanhamento posterior, de uma boa rede de preveno, com consultas de planeamento familiar e fcil acesso dos utentes a mtodos contraceptivos seguros e eficazes, pode aumentar o nmero de IVG realizadas, contribuindo para os sentimentos de desconforto nos tcnicos. Caso se confrontem com utentes recidivantes, provvel que isso contribua para o aumento do burnout nestes profissionais. No mbito da Psiquiatria Conciliar/Ligao, iniciou-se em 1994, a consulta de psiquiatria na Maternidade Bissaya Barreto (MBB), realizada por tcnicos do ento Hospital Sobral Cid, com periodicidade quinzenal. Posteriormente, foi criada uma consulta de psiquiatria de ligao com a Maternidade Daniel de Matos (MDM). A existncia destas consultas permite uma interveno multidisciplinar, articulando no s mdicos psiquiatras e ginecologistas/obstetras, mas tambm, pediatras e mdicos de famlia, bem como enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais. Aps anos de debate controverso, a aprovao da Lei n 16/2007 de 17 de Abril, regulamentou a prtica de interrupo voluntria de gravidez (IVG), at s 10 semanas de gestao, nos servios de ginecologia/obstetrcia do Servio Nacional de Sade (SNS). Assumiu-se o direito de deciso da mulher, responsabilizando-a sem a criminalizar, o que pode diminuir as dramticas consequncias do aborto clandestino, bem como minorar o estigma e os sintomas de culpabilizao, sem no entanto comprometer a necessidade de reflexo sobre o ato. Pretende-se do SNS a garantia do acesso universal e gratuito a informao no diretiva sobre todos os aspectos envolvidos, aos mtodos de aborto mdico e cirrgico, a mtodos contraceptivos e ao apoio psicolgico e social necessrio.
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ESTUDOS
Em Coimbra, ambas as maternidades iniciaram as referidas consultas, que tm lugar s teras e quintas na MBB e s segundas e quartas na MDM. Tal como previsto na lei, o processo decorre em trs consultas distintas: 1) na primeira, verificada a idade gestacional (que ter de ser inferior a 9 semanas e 6 dias) por ecografia; so explicados os procedimentos e concedidos os 3 dias de reflexo obrigatrios; 2) aps 3 dias, administrado mifepristone, presencialmente na consulta e so fornecidos os comprimidos de misoprostol, bem como as indicaes para a sua utilizao, que dever ter lugar aps 2 dias; 3) ao fim de 15 dias, realizada nova ecografia de controlo e feita interveno no sentido de promover a utilizao de contraceptivos adequados e eficazes, que so por vezes colocados nessa mesma consulta. OBJETIVOS E MTODOS Este estudo teve como objectivo determinar a prevalncia de queixas relacionadas com Burnout nos tcnicos da consulta de IVG das duas maternidades de Coimbra Maternidade Bissaya Barreto (MBB) e Maternidade Daniel de Matos (MDM). O estudo foi dividido em duas fases, separadas no tempo. 1. Fase Foi iniciada em Maio de 2010, na MBB, aps alguns dos tcnicos envolvidos na consulta de IVG dessa instituio terem relatado preocupao face a uma sentida mecanizao das condutas, pouca reflexo/discusso conjunta sobre os procedimentos e insuficincia das respostas oferecidas. Foram aplicados aos 7 tcnicos dessa consulta (3 obstetras, 2 internos da especialidade e 2 enfermeiros) um questionrio elaborado para o efeito (tabela 1) e a Escala de Ansiedade de Zung(11). Foram selecionados 7 profissionais com as mesmas caractersticas a trabalhar na consulta externa de ginecologia para controlo.
Tabela 1 Questionrio da 1. fase
2. Fase Em Outubro, foi aplicada a Escala de Burnout de Maslach (EBM)(12,13) aos 6 tcnicos atuais da consulta de IVG da MBB (5 mdicos e 1 enfermeira) e aos 18 tcnicos da mesma consulta da MDM (10 mdicos, 5 enfermeiros, 2 assistentes sociais e 1 psicloga). Para alm disso foram recolhidos depoimentos qualitativos sobre o funcionamento das consultas e sentimentos dos profissionais em relao s mesmas, nas 2 maternidades.
RESULTADOS No que toca aos resultados da primeira fase do estudo (grfico 1) de referir que, quando comparados com os tcnicos da consulta externa de ginecologia geral, os da consulta de IVG relataram mais frequentemente ansiedade, irritabilidade, cefaleias e alteraes do sono assim como baixa satisfao e performance no trabalho. Atravs da resposta s questes abertas integradas no questionrio constatou-se que os profissionais consideram a consulta de IVG extremamente mecanizada, sem espao para discusso e avaliao de casos clnicos. Salientam que a relao mdico-doente no existe, verbalizando o sentimento que a utente um nmero e no uma pessoa.
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ESTUDOS
ansiedade, irritabilidade, cefaleias, alteraes do sono, insatisfao e percepo de baixa performance. J a aplicao da EBM revelou nveis maioritariamente baixos, nas dimenses de exausto emocional e despersonalizao, e elevados nveis de realizao profissional, em ambas as maternidades. Isto indica uma pequena prevalncia global de Sndrome de Burnout, na populao em causa. Ainda assim, existe um elevado grau de exausto emocional em 17% e 7% dos profissionais da MBB e MDM, respectivamente. Segundo o modelo proposto por Cristina Maslach, as expresses de exausto emocional correspondem ao incio do processo de Burnout. Esta exausto pode originar uma resposta de afastamento emocional e mecanizao dos procedimentos, que foi apelidada de despersonalizao ou cinismo. Caso isto acontea, as manifestaes fsicas, cognitivas e comportamentais do desgaste tornam-se cada vez mais evidentes e levam diminuio da satisfao profissional. Neste caso, o processo pode ainda estar numa fase inicial dado que a consulta de IVG recente. Uma das razes que pode explicar os nveis mais baixos na MDM o maior nmero de profissionais envolvidos na consulta. Tal como referido, a literatura no evidencia um risco acrescido de doena psiquitrica nas mulheres que realizam IVG, salientando que apenas uma minoria experiencia tristeza ou arrependimento duradouros e que continuar uma gravidez no desejada bastante mais deletrio para a sade da mulher. No entanto, os tcnicos desta consulta, em ambas as maternidades, referem explicitamente que sentem dificuldades indissociveis dos factores socioeconmicos, religiosos e familiares que envolvem algumas destas mulheres, principalmente quando a ambivalncia da mulher face deciso marcada e a sua rede social de suporte problemtica ou inexistente. Apesar da existncia dos recursos em causa, mesmo quando proposto o apoio psicolgico, raro a mulher recorrer ao mesmo. Isto pode dever-se vontade de contactar com o mnimo de tcnicos possvel, acelerando o fim do processo, j que a opinio dos tcnicos que a esmagadora maioria das mulheres que recorrem consulta vem decidida e prefere uma abordagem rpida. A necessidade de assumir uma postura no diretiva e, sobretudo, que no seja percebida como julgadora da opo da mulher pode
Grfico 1: Comparao de Sintomas de Burnout entre tcnicos de IVG e da consulta externa de ginecologia da MBB.
J em relao segunda fase do estudo (grfico 2), a aplicao da EBM revelou que, na subescala de exausto emocional, na MBB, havia nveis baixos em 50%, moderados em 33,3% e altos em 16,7%, enquanto na MDM, existiam nveis baixos em 61,1%, moderados em 33,3% e altos em 5,6%; na subescala de despersonalizao/cinismo, na MBB, havia nveis baixos em 83,3%, moderados em 16,7% e altos em 0% e na MDM, havia nveis baixos em 88,9%, moderados em 11,1% e altos em 0%; por ltimo, na subescala de realizao profissional, na MBB, havia nveis baixos em 0%, moderados em 50% e altos em 50%, sendo que na MDM os resultados obtidos revelaram nveis baixos em 0%, moderados em 5,6% e altos em 94,4%.
Grfico 2: Prevalncia das dimenses de Burnout nos tcnicos de IVG da MBB e MDM
DISCUSSO Quando comparados com os tcnicos da consulta externa de ginecologia, os tcnicos da consulta de IVG da MBB apresentaram valores mais elevados de
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ESTUDOS
explicar a sensao de afastamento, que alguns profissionais referem em concomitncia com a insatisfao por no ser criada uma relao mdicodoente, em que os primeiros tambm sejam envolvidos nas decises, como esto habituados nos restantes procedimentos de diagnstico e teraputica. Um dos factores relacionados com a organizao dos servios, que os profissionais reportam o de serem recebidas, por ambas as maternidades, pessoas de qualquer regio geogrfica do pas. A percepo a de que muitas mulheres, principalmente das regies rurais dos concelhos e distritos limtrofes de Coimbra, evitam ir ao centro de sade ou aos servios mais prximos do local de residncia, para garantirem que permanecem no anonimato. Para alm de este facto poder estar a contribuir para uma maior sobrecarga de alguns servios, origina outros problemas que influenciam a consulta, porque muitas mulheres referem ter dificuldades em deslocarem-se trs vezes consulta, em dias diferentes, seja por dificuldades em pagar os transportes, ou em faltar ao trabalho. Assim, surgem por vezes atritos, pois manifestada a vontade de no respeitar o perodo de reflexo obrigatrio. Os profissionais entrevistados, no referiram questes culturais, morais ou religiosas como factores implicados nos seus sentimentos em relao s consultas de IVG. No podemos deixar de realar que alguns dos profissionais lembraram que as equipas das maternidades, quisessem ou no estar envolvidos na IVG, sempre estiveram em contacto com esta realidade, muito antes da aprovao da lei, com a enorme agravante que, antes da legalizao, era frequente recorrerem ao servio de urgncia mulheres com complicaes de abortos praticados em condies pssimas. Assim, estes profissionais afirmam que os sentimentos de impotncia, insatisfao, mecanizao das condutas e desumanizao eram muito maiores ento. Por ltimo, existe uma percepo de insuficincia da resposta a nvel do planeamento familiar que se expressa tambm nos casos em que a mesma mulher recorre repetidamente IVG. Na opinio dos profissionais, h a necessidade de maior informao, desde muito mais cedo (aulas de educao sexual, por exemplo); maior abrangncia dos cuidados de sade primrios (muitas jovens no tm mdico de famlia, outras no recorrem s consultas de sade da mulher/planeamento familiar at muito depois de iniciarem a vida sexual); maior disponibilidade dos mtodos contraceptivos em si: os anticoncepcionais orais e preservativos deviam ser disponibilizados gratuitamente nas escolas e centros de sade ( claro que isto s por si no resolve tudo, principalmente nas adolescentes, porque se mantm o problema de terem de manter ocultado dos familiares/professores/tcnicos de sade que tm relaes sexuais); as alternativas hormonais de administrao menos frequente (anel vaginal, transdrmico, implante) tornam-se muito dispendiosas para a maioria da populao e no so comparticipadas. Ou seja, no entender dos elementos destas equipas, h muitos factores potenciadores do aumento de IVG, que podem levar insatisfao e frustrao dos tcnicos, que esto muito para alm do mbito de interveno dos mesmos, exigindo respostas a outros nveis. De referir como limitaes do estudo, a pequena amostra analisada e a no recolha de dados sociodemogrficos dos profissionais que permitisse correlacion-los com o risco de Burnout. No foram encontrados outros estudos a nvel nacional ou internacional, especficos sobre este tema. Consideramos contudo que, apesar de a amostragem ser muito pequena, as respostas so relevantes dadas as caractersticas do trabalho. Pretende-se alargar o estudo a outros servios da regio centro de modo a poder aferir critrios e efetuar um estudo mais conclusivo. PROPOSTAS
Para prevenir o desgaste profissional em primeiro lugar necessrio estar consciente deste risco, a nvel individual e das organizaes. Devem ento ser implementadas medidas de mbito geral como a estabilidade da relao laboral, mecanismos justos de progresso na carreira, incentivos atualizao regular de conhecimentos, a manuteno da qualidade dos espaos fsicos e a dotao de profissionais em nmero que permita uma carga horria e ritmos de trabalho aceitveis. Por outro lado, fundamental existirem espaos de partilha e discusso no s dos aspectos tcnicos, como tambm
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das dificuldades emocionais/relacionais sentidas, com especial ateno para os profissionais mais novos/mais inexperientes. tambm necessria uma integrao dos diversos nveis de cuidados de sade, das diversas especialidades mdicas envolvidas, bem como das equipas de psicologia e de servio social, que permita uma identificao precoce das situaes problemticas especficas. No caso das consultas de IVG , ainda, fundamental existir uma aposta no planeamento familiar e na facilitao do acesso aos mtodos contraceptivos. (5) Defoe DM, Power ML, Holzman GB, Carpentieri A, Schulkin J. Long hours and little sleep: work schedules of residents in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 2001;97:101518. (6) Olkinuora M, Asp S, Juntunen J, Kauttu K, Strid L, Aarimaa M. Stress symptoms, burnout and suicidal thoughts in Finnish physicians. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1990;25:816. (7) Castelo-Branco C, Figueras F, Eixarch E, Quereda F, Cancelo MJ, Gonzlez S, Balasch J. Stress symptoms and burnout in obstetric and gynaecology residents. BJOG. 2007 Jan;114(1):94-8. (8) Fergusson DM, Horwood LJ, Boden JM. Abortion and mental health disorders: evidence from a 30-year longitudinal study. Br J Psychiatry 2008; 193: 44451. (9) Charles VE, Polis CB, Sridhara SK, Blum RW. Abortion and long-term mental health outcomes: a systematic review of the evidence. Contraception 2008; 78: 43650. (10) American Psychological Association. Report of the APA Task Force on Mental Health and Abortion. APA, 2008. (11) A rating instrument for anxiety disorders. Zung, William W. Psychosomatics: Journal of Consultation Liaison Psychiatry, Vol. 12(6), Nov 1971, 371-379. (12) Maslach C., Jackson S.E., The measurement of experienced burnout. Journal of Occupational Behaviour 1981, Vol.2: 99-113. (13) Maslach C, Jackson S. MBI. Maslach Burnout Inventory. Manual research edition. University of California. Palo Alto: Consulting Psychologist Press, 1996.
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DOENTE ONCOLGICO:
UMA ABORDAGEM NEURO -PSICO-ONCOLGICA ONCOLOGIC PATIENT: A NEURO-PSYCHO-ONCOLOGIC APPROACH
CATARINA COSTA, Mestranda em Neurocincias Cognitivas e Neuropsicologia, Universidade do Algarve,
catarinaraposocosta88@gmail.com
CATARINA GUERREIRO, Mestre em Psicologia Clnica e da Sade, Universidade do Algarve,

catarinaimg@hotmail.com
DANIELA MARQUES, Mestranda em Neurocincias Cognitivas e Neuropsicologia, Universidade do Algarve,

danielafilipa.marques@gmail.com
SILVANA FREITAS, Mestre em Psicologia Clnica e da Sade, Universidade do Algarve,

dsilvana_apfreitas@hotmail.com
Resumo A doena oncolgica um grave problema de sade pblica, com custos bastante elevados, no s econmicos, mas tambm sociais, psicolgicos e neuropsicolgicos. Devido s suas caractersticas, esta doena necessita de um acompanhamento contnuo por parte dos profissionais de sade (PIMENTEL, 2003; SJGREN et al., 2000). Consequentemente, indispensvel que a interveno incida na adaptao do doente ao seu estado de sade (PEREIRA et al., 2005), de modo a contribuir para um ajustamento mais positivo doena (TRINDADE et al., 2002). Atravs de uma reviso da literatura sobre o tema, pretende-se elaborar um modelo preliminar de interveno multidisciplinar, com recurso a uma abordagem holstica no mbito das doenas neuro-oncolgicas, nomeadamente para neoplasias cerebrais intracranianas. Este modelo visa principalmente: (1) promover a sade mental atravs do apoio emocional e social ao doente e famlia; (2) intervir no funcionamento cognitivo e comportamental com recurso reabilitao cognitiva; (3) reintegrar o doente num contexto socioprofissional; e (4) melhorar a qualidade de vida do doente. Em suma, ao incluir uma abordagem mais ampla da problemtica em termos psicolgicos e neuropsicolgicos, este modelo permitir aumentar a eficcia da interveno nos doentes com neoplasia cerebral intracraniana. Palavras-chave: oncologia, neoplasias, reabilitao,
Abstract The oncological disease is a serious public health problem, with very high costs, not only economics but also social, psychological and neuropsychological. Due to its characteristics, this disease requires close monitoring by health professionals (PIMENTEL, 2003; SJGREN et al., 2000). It is therefore essential that the intervention focuses on adapting the patient to his health condition (PEREIRA et al., 2005), in order to contribute to a more positive adjustment to illness (TRINDADE et al., 2002). Through a review of the literature on the subject, we intend to develop a preliminary model of intervention, using a holistic approach in the context of neuro-oncology, particularly for intracranial brain neoplasms. This model aims primarily to: (1) promote mental health through the emotional and social support to the patient and family, (2) intervene in the cognitive and behavioral functioning using the cognitive rehabilitation, (3) reintegrate the patient in a socio-professional context and (4) improve the quality of life of patients. In short, by including a broader approach to the problem in psychological and neuropsychological terms, this model will increase the effectiveness of intervention in patients with intracranial brain neoplasms.
Keywords: medical oncology, neoplasms,
psicoterapia.
rehabilitation, psychotherapy.
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INTRODUO Doena Oncolgica

A doena oncolgica uma doena silenciosa que apresenta inmeras implicaes psicolgicas, socioprofissionais e familiares (PIMENTEL, 2003). De acordo com alguns autores (e.g. MOADEL et al., 2002; ODGEN, 2004), o cancro definido como um crescimento incontrolvel de clulas anormais que produzem tumores, que so tambm designados neoplasias. Existem dois tipos de neoplasias: as benignas (que no se espalham pelo corpo) e as malignas (que apresentam metstases, ou seja, ocorre a separao das clulas neoplsicas do tumor primrio e existe migrao das mesmas para outro local). Esta doena considerada crnica, muitas vezes debilitante e at mesmo fatal, afetando cada vez mais pessoas. A mortalidade inerente doena oncolgica abrange cerca de 7.400.000 pessoas. Esta a segunda causa de morte em todo o mundo e em Portugal apresenta uma prevalncia de 23,2% (SILVA et al., 2002). A doena oncolgica insere-se no grupo das doenas que ameaam a integridade fsica e psicolgica do indivduo, o que pressupe um impacto profundo no modo como os indivduos se percepcionam a si prprios, e na forma como analisam o ambiente social que os rodeia (MATOS et al., 2005b). Desta forma, e devido s suas caractersticas, necessrio um acompanhamento contnuo por parte dos profissionais de sade, devido ao facto de ser considerada um grave problema de sade pblica, com custos bastante elevados, no s econmicos, mas tambm sociais e psicolgicos (PIMENTEL, 2003). O diagnstico de cancro representa um acontecimento de vida importante e catastrfico para a maioria dos indivduos (MCINTOSH, 1974), tendo um forte impacto na qualidade de vida do doente e da sua famlia. A nvel psicolgico, os doentes com cancro podem apresentar sintomatologia ansigeno-depressiva grave, falta de controlo, alteraes de personalidade e tambm revolta (ODGEN, 2004), podendo estas relacionarem-se com mltiplos fatores inerentes doena e, eventualmente, morte (RIBEIRO, 2002). Neste contexto, a Psico-Oncologia surge com o principal objetivo de estudar as possveis relaes entre as variveis psicolgicas e a doena oncolgica (BENNETT, 2002;
TRINDADE et al., 2002) e desempenha tambm um papel importante no alvio dos sintomas e na promoo da qualidade de vida dos doentes e dos seus familiares (ODGEN, 2004). Por outro lado, a Neuro-Oncologia tem como objeto de estudo as neoplasias cerebrais e do sistema nervoso central, bem como as comorbilidades neurolgicas que advm a partir da. O seu principal intuito a caracterizao objetiva dos dfices cognitivos, a identificao das reas preservadas e a melhoria funcional dos dfices cognitivos, de modo a diminuir o seu impacto no dia-a-dia dos doentes (MEHTA et al., 2011).
Neoplasias Cerebrais De todos os cancros, as neoplasias cerebrais representam 1,4%. Estas interferem com o funcionamento cerebral normal, comportando um grande impacto sobre o doente e sobre a sua estrutura sociofamiliar (COITEIRO, 2006). As neoplasias cerebrais apresentam uma variedade de processos patolgicos, com uma patofisiologia, manifestao clnica, prognstico e tratamento vastos (ARDILA et al., 2007; ANDERSON et al., 2008; LINHARES, 2009). Adicionalmente, estas podem dividir-se em duas categorias: as primrias e as secundrias. As neoplasias cerebrais primrias podem ocorrer em qualquer localizao cerebral, sendo as neoplasias supratentoriais as mais frequentes. Destacam-se as de origem neuroepitelial, como os gliomas (cerca de 45%), seguidos pelos meningiomas, (cerca de 15%) e pelas neoplasias das glndulas pituitrias (que conjuntamente com as neoplasias dos nervos cranianos e com as metstases cerebrais, constituem os restantes 40%). Estima-se que existam mais de 100.000 casos de neoplasias cerebrais primrias diagnosticadas todos os anos, sendo estas mais prevalentes no sexo masculino (HABIB, 2003; GARCIA et al., 2009). Por sua vez, as neoplasias cerebrais secundrias, ou seja, as metstases, so extremamente comuns e podem ocorrer como consequncia de outras etiologias neoplsicas, onde as mais frequentes so: a neoplasia do pulmo, a neoplasia da mama, o melanoma maligno,
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a neoplasia renal e a neoplasia do colo-retal. Estas ocorrem em cerca de 10 a 15% dos doentes oncolgicos, contudo so mais frequentes nas neoplasias cerebrais primrias (LEVIN, 1999; COITEIRO, 2006). No plano das manifestaes clnicas das neoplasias cerebrais, so observveis, na maioria dos casos, hipertenso intracraniana, dfice neurolgico progressivo, crises epilticas (parciais e generalizadas), alteraes cognitivas e comportamentais. Contudo, a sua apresentao clnica varia de acordo com a localizao da neoplasia, as suas caractersticas e o seu crescimento (ANDERSON et al., 2008). de salientar que todos estes fatores iro interagir com as caractersticas individuais do doente. Por sua vez, o crescimento lento associado a algumas neoplasias pode resultar num processo insidioso de progresso subtil, cujos sintomas podem associar-se a um processo neurodegenerativo. Geralmente a famlia e os amigos atribuem estas alteraes graduais de memria, personalidade e ou humor, a fatores relacionados com a idade, stresse ou depresso (ANDERSON et al., 2008). Quando os primeiros sinais e manifestaes clnicas do tumor so os dfices cognitivos, estes sugerem que a progresso da leso atingiu um nvel de gravidade que poder interferir com as atividades de vida diria do doente (BAUMGARTNER, 2004; ANDERSON et al., 2008). Avaliao Neuropsicolgica e Dfices Cognitivos Est documentado na literatura que cerca de 20% dos doentes apresentam alteraes cognitivas e comportamentais (NEWTON et al., 2007; GEHRING et al., 2008). GEHRING e outros (2008) referem que o aumento da esperana mdia de vida nos doentes com neoplasia cerebral tem um efeito negativo no que respeita ao risco de prevalncia de dfices cognitivos, particularmente durante os perodos em que o tumor se encontra em remisso. Segundo GIOVAGNOLI (2012), o estudo das neoplasias cerebrais tem revelado a importncia da avaliao cognitiva e comportamental, tanto no mbito do tratamento como do prognstico. A avaliao neuropsicolgica contribui para o diagnstico, caracterizao clnica, e para a monitorizao dos doentes com neoplasias cerebrais intracranianas. um mtodo no invasivo que permite monitorizar o desenvolvimento da neoplasia e os efeitos do tratamento, viabilizando o estabelecimento de correlaes neuroanatmicas (ANDERSON et al., 2008; GIOVAGNOLI, 2012). Os objetivos da avaliao neuropsicolgica variam de acordo com a fase da doena e do tratamento. Numa fase inicial, o objetivo consiste em caracterizar o funcionamento cognitivo do doente. Aps o diagnstico, a avaliao neuropsicolgica fornece critrios para o tratamento, nomeadamente para as decises que iro ser consideradas acerca dos possveis efeitos do mesmo. Por ltimo, a avaliao neuropsicolgica permite equacionar e planear tratamentos no farmacolgicos, como por exemplo a reabilitao cognitiva e o suporte psicolgico (ANDERSON et al., 2008; GIOVAGNOLI, 2012). No que diz respeito ao tipo de dfices cognitivos, de acordo com a literatura, so frequentes ao nvel da linguagem, da memria, da perceo visuo-espacial, da orientao espacial, da ateno e das funes executivas (BELL et al., 1998; DUVAL et al., 2008; GEHRING et al., 2009; PROKASHEVA et al., 2011). Existem diversas causas, apontadas pelos diferentes estudos, para o surgimento dos dfices cognitivos. Alguns estudos mostram que a leso, a sua progresso, as complicaes neurolgicas relacionadas com a neoplasia, a epilepsia secundria e o tratamento podero estar na origem dos dfices (RABBITT et al., 1998; BAUMGARTNER, 2004). Contudo, a natureza e a gravidade dos dfices cognitivos dependem da localizao, lateralizao e extenso da neoplasia (TAPHOORN et al., 2004; SCHAGEN et al., 2007). Existe tambm o efeito perverso do tratamento farmacolgico, que embora por um lado alivie os dfices cognitivos, por outro contribui para o surgimento ou aumento dos mesmos, como efeito colateral (GEHRING et al., 2008). Por outro lado, segundo JOLY e outros (2011), os fatores associados situao atual do doente podem
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tambm estar relacionados com os dfices cognitivos, sendo o desempenho ocupacional e as relaes sociais os mais afetados e os que exercem maior influncia. Para alm dos fatores fsicos (e.g. anemia), alguns fatores psicolgicos relacionados com o anncio da doena (e.g. stresse, ansiedade, depresso), a experincia atual ou as perspetivas futuras, podero explicar a presena dos dfices cognitivos. Interveno Psicolgica A interveno do Psiclogo efetuada em todas as etapas da doena oncolgica, comeando desde logo na participao em aes de educao para a sade e projetos de preveno da doena oncolgica. No mbito das equipas de cuidados de sade primrios, as contribuies especficas da Psicologia centram-se na promoo de estilos de vida saudveis e na mudana de comportamentos relacionados com a sade (MCINTYRE et al, 2002; TRINDADE et al., 2002). No que confere neoplasia cerebral, esta exige uma interveno coordenada e multidisciplinar com profissionais especializados na rea da oncologia, onde o apoio psicolgico deve apresentar um relevo importante, de modo a fomentar a adaptao do doente e da sua famlia doena, ao tratamento e aos efeitos colaterais decorrentes do mesmo (DINGMAN et al., 2008). No entanto, contrariamente a outras patologias oncolgicas, a neoplasia cerebral tem sido pouco fundamentada na literatura em termos de interveno psicolgica. Assim, as intervenes centram-se, essencialmente, na psicoeducao e na terapia cognitivo-comportamental, que fomenta o desenvolvimento de estratgias adaptativas que permitem ultrapassar situaes mais adversas relacionadas com a doena, facilitando a recuperao e restaurao da qualidade de vida do doente (DEVINS et al., 2010). A literatura indica-nos que existem reaes emocionais e comportamentais comuns associadas aos dfices cerebrais decorrentes de neoplasias cerebrais. Desta forma, importante identificar o estilo de vida prmrbido do doente, avaliar o seu estado de conscincia e a capacidade para dar respostas ajustadas s provveis dificuldades encontradas, permitindo assim uma reabilitao bem-sucedida (SILVA, 2012). Deste modo, a depresso uma patologia que ocorre, frequentemente, aps uma leso cerebral, sendo que a sua manifestao pode resultar de uma leso no sistema dorso-lateral frontal, originando uma pseudo-depresso (BLUMER et al., 1975, citados por SILVA, 2012). Por outro lado, os sintomas depressivos tambm podem ser reativos ao impacto da leso cerebral no doente, isto , podem surgir como consequncia das perdas subjacentes leso, a perda de autonomia e de aptido laboral (SOHLBERG et al., 2009). Para alm da depresso, surge tambm sintomatologia ansiosa e diminuio da autoestima. A ansiedade normalmente manifestada atravs do nervosismo, insegurana ou medo, refletindo assim uma dificuldade em enfrentar situaes stressantes (SILVA, 2012), a diminuio da autoestima pode levar autodepreciao e desesperana (SOHLBERG et al., 2009). Neste sentido, de acordo com alguns autores (SELIGMAN, 1996 citado por MATOS et al., 2005a; GIL, 2002; SILVA, 2012), as intervenes psicoteraputicas, so essenciais para uma adaptao positiva, dos doentes e familiares, s dificuldades inerentes doena e conscientizao dos dfices apresentados. Estas intervenes iro contribuir para a tomada de conscincia dos seus medos e sentimentos sobre a doena, o tratamento e acerca do futuro, expressandoos de uma forma positiva e permitindo o desenvolvimento de competncias para lidar com os sentimentos de stresse, fomentando um estilo de vida saudvel. Em relao s intervenes psicoteraputicas com os familiares de doentes oncolgicos estas essencialmente focam-se em terapias de grupo, que podem facilitar um aumento da sua qualidade de vida. A partilha de experincias emocionais e sentimentos com pessoas que esto a vivenciar situaes semelhantes, pode ajudar tambm a lidar com emoes intensas e desagradveis associadas doena oncolgica e ao cuidado do doente (MATOS et al., 2002b; MCINTYRE et al., 2002; ODGEN, 2004; PEREIRA et al., 2005). As terapias cognitivo-comportamentais so tambm um mtodo estruturado que tem como principais objetivos: (1) identificar pensamentos automticos; (2) reconhecer
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as relaes entre a cognio, os afetos e o comportamento; (3) estudar a legitimidade de pensamentos automticos e crenas nucleares; (4) corrigir cognies facciosas por cognies mais realistas; e (5) identificar e modificar crenas disfuncionais do pensamento (BECK et al., 1979). A sua aplicabilidade no programa de reabilitao neuropsicolgica surge como um mtodo de gesto das perturbaes emocionais aps uma leso cerebral, sendo um mtodo direcionado para o problema e que se fundamenta em dois princpios centrais: (1) as nossas cognies tm uma influncia sobre as nossas emoes e comportamentos; e (2) o modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente os nossos padres de pensamentos e as nossas emoes (WRIGHT et al., 2008). Reabilitao Neuropsicolgica A maioria dos doentes com neoplasias cerebrais intracranianas enfrenta algum grau de incapacidade cognitiva e de descontinuidade emocional, quando comparado com o seu estado pr-mrbido (ANDERSON et al., 2008). Os principais objetivos dos programas de reabilitao neuropsicolgica consistem em restaurar ou compensar os dfices cognitivos resultantes da leso cerebral (GEHRING et al., 2010), bem como intervir na adaptao do doente e na melhoria dos aspetos sociais, fsicos e psicolgicos (ABRISQUETA-GOMEZ et al., 2006). Desta forma, deve ser delineado um plano de reabilitao individualizado, adaptado s necessidades do doente, reequacionando os pontos fortes e fracos do funcionamento cognitivo e do estado emocional do doente (ANDERSON et al., 2008). A reabilitao neuropsicolgica contempla uma grande variabilidade de mtodos e tcnicas de interveno. Segundo a literatura, as estratgias de reabilitao neuropsicolgica mais utilizadas no mbito das neoplasias cerebrais so as Tcnicas de Restaurao e de Compensao (TAPHOORN et al., 2004; ANDERSON et al., 2008; JOLY et al., 2011; GIOVAGNOLI, 2012). A Restaurao baseia-se no conceito de plasticidade cerebral e no princpio da prtica regular de tarefas (repetio), de modo a restaurar as capacidades cognitivas e comportamentais que esto comprometidas (e.g. treino cognitivo). Por outro lado, as Tcnicas de Compensao visam a substituio da funo perdida com recurso a novas estratgias que permitem organizar e relembrar a informao atravs de elementos do meio ambiente (e.g. ajudas externas) (GONZAGA et al., 2008). Abordagem Holstica A abordagem holstica prioriza uma viso integrada dos aspetos cognitivos e emocionais da reabilitao do doente, evitando isolar os aspetos cognitivos, uma vez que estes interagem em simultneo com os aspetos motivacionais e afetivos (GOUVEIA, 2006). Segundo a mesma autora, o ponto-chave desta abordagem consiste em ampliar a autoperceo do doente sobre as suas dificuldades, surgindo desta forma a importncia da psicoterapia como tcnica de interveno. O recurso a uma abordagem multidisciplinar, com interveno neuropsicolgica, psicoterapia cognitivocomportamental e terapia farmacolgica adjuvante, permitir atingir uma recuperao mais eficaz do doente (GOUVEIA, 2006; ANDERSON et al., 2008; HASSLER et al., 2010; JOLY et al., 2011). Tal como se encontra descrito, o tratamento dos doentes com neoplasias cerebrais intracranianas apresenta uma maior eficcia quando realizado de acordo com uma abordagem multidisciplinar. No presente trabalho de reviso terica procurou-se ilustrar um modelo preliminar de interveno holstica no mbito das doenas neurooncolgicas, nomeadamente para neoplasias cerebrais intracranianas. METODOLOGIA Este trabalho constitui-se atravs de uma breve reviso da literatura referente s abordagens psicoteraputicas e neuropsicolgicas para o tratamento da doena neurooncolgica. Para tal, realizou-se uma consulta bibliogrfica de artigos (selecionados atravs da pubmed) e de livros (existentes na base de dados da biblioteca da Universidade do Algarve).Os critrios de incluso para os estudos encontrados foram: estudos de reviso acerca da teraputica utilizada no tratamento da doena neuro-oncolgica, estudos de eficcia
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teraputica e estudos comparativos entre as abordagens teraputicas. Posteriormente, atravs da compreenso das abordagens existentes, procurou-se delinear um modelo preliminar de interveno. Modelo Preliminar de Interveno Com este modelo pretende-se: (1) promover a sade mental atravs do apoio emocional e social ao doente e famlia; (2) intervir no funcionamento cognitivo e comportamental com recurso reabilitao cognitiva; (3) reintegrar o doente num contexto socioprofissional; e, por ltimo, (4) melhorar a qualidade de vida do doente. O modelo est elaborado em cinco etapas. Com exceo da primeira (Entrevista Clnica), todas as etapas ocorrem em simultneo e visam intervir sob o doente e a famlia. Fases do Modelo de Interveno: 1) Entrevista Clnica Atravs da entrevista clnica, pretende-se recolher informao relevante sobre o doente de forma a aprender e compreender o seu funcionamento psicolgico e estabelecer uma relao positiva (aliana teraputica). O psiclogo, atravs de mtodos e tcnicas caractersticas da Entrevista Clnica dever compreender e clarificar os problemas apresentados pelo doente e recolher informao que permita desenhar um programa de interveno psicoteraputico. 2) Psico-Educao Esta etapa tem como principal objetivo ajudar o doente e a famlia a desenvolverem competncias para lidarem com a doena, sintomas e o tratamento, bem como as implicaes desta na sua qualidade de vida. Pretende-se proporcionar ao doente e famlia informao sobre a doena e de todas as suas implicaes, promover a adeso do doente teraputica e da famlia ao grupo teraputico e, por ltimo, dotar o doente de competncias que lhe permitam compreender as diferenas entre as suas caractersticas pessoais e as caractersticas da sua doena. Esta interveno ocorre em duas fases: antes da interveno psicolgica e durante a Interveno Neuropsicolgica (cfr. 4). A sua realizao feita com recurso a sesses terico-prticas de informao e esclarecimento (mtodo expositivo e participativo) atravs da entrega de folhetos informativos sobre a doena, sintomas e tratamento. Aps a implementao desta etapa, espera-se que os seus intervenientes sejam capazes de, para alm de compreender a doena, sintomas e o tratamento, gerir a sintomatologia de tipo ansioso resultante pelo impacto da doena e os pensamentos negativos associados mesma. Por ltimo, pretende-se que o doente e a famlia adiram teraputica proposta: interveno psicolgica e neuropsicolgica.
3) Interveno Psicolgica Aps o levantamento da informao pessoal e prmrbida do doente durante a Entrevista Clnica e da adeso do mesmo teraputica psicolgica, o psiclogo clnico desenha um plano de interveno individualizado e adaptado s caractersticas do sujeito. O objetivo principal desta interveno consiste em promover a adaptao do doente e da famlia doena oncolgica e permitir a aquisio de competncias fundamentais para superar as diferentes fases inerentes doena. Relativamente interveno com a famlia, pretende-se que esta seja inserida num grupo teraputico, com o objetivo de partilhar sentimentos, medos e receios perante o futuro. Para alm disso, permite proporcionar informao acerca dos sintomas, dos aspetos do cuidado ao doente e as necessidades emocionais e psicossociais dos doentes e dos cuidadores. Atravs da psicoeducao e de treino de tcnicas de coping, de comunicao e de resoluo de problemas, o principal objetivo ser modificar comportamentos, fomentando assim uma adaptao positiva e um conhecimento especfico da doena e das formas de superar as situaes mais adversas. Com recurso psicoterapia cognitivo-comportamental, a interveno com o doente passa por dinamizar estratgias adaptativas para lidar com a doena e com as suas fases, nomeadamente com os sintomas e o tratamento, bem como gerir sintomatologia
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ansigenodepressiva. A interveno realizada com recurso a tcnicas de dessensibilizao sistemticas e treino de relaxamento muscular, por exemplo. No final da interveno, pretende-se que o doente e a famlia sejam capazes de lidar com a doena e gerir a sintomatologia associada mesma. 4) Interveno Neuropsicolgica Em simultneo com a interveno psicolgica surge a Interveno Neuropsicolgica. O seu principal objetivo consiste em identificar sequelas cognitivas e comportamentais e desenhar um programa de reabilitao neuropsicolgico adequado ao doente. Os mtodos e tcnicas de interveno neuropsicolgica requerem: (a) entrevista neuropsicolgica, na qual feito o levantamento das queixas atuais cognitivas, comportamentais e funcionais; (b) avaliao neuropsicolgica, de modo a obter informao sobre o seu estado cognitivo atual; (c) sesso de psicoeducao ao doente e famlia, de forma a informar sobre o quadro cognitivo do doente e como se traduz no seu quotidiano; (d) negociao do plano de reabilitao juntamente com o doente e a famlia, onde so definidos os objetivos especficos; (e) implementao do plano de reabilitao, com recurso a tcnicas de reabilitao neuropsicolgicas adequadas ao doente e aos objetivos estabelecidos previamente; e, por ltimo, (f) avaliao da interveno, onde realizada periodicamente uma monitorizao do programa de reabilitao e avaliao funcional, bem como a adaptao do programa de reabilitao s necessidades do doente, sempre que necessrio. Compete ao neuropsiclogo desenhar o programa de reabilitao do doente, utilizando tcnicas adequadas a cada funo cognitiva que se pretende reabilitar (e.g. treino cognitivo, estratgias compensatrias, ajudas internas, modificao ambiental). No final deste programa espera-se que o doente melhore o seu funcionamento cognitivo e que haja benefcio na utilizao das estratgias implementadas. 5) Reintegrao Socioprofissional A ltima etapa deste modelo de interveno consiste na reintegrao do doente numa atividade socioprofissional adaptada sua condio atual, de acordo com a evoluo da doena e o grau de capacidade funcional do doente. Esta etapa pode decorrer de duas formas distintas, que variam de acordo o grau de capacidade funcional do doente. Este pode ser reintegrado na sua atividade profissional prvia ou ento pode ser desenvolvido um novo plano de integrao, caso o doente no apresente competncias funcionais que o permita regressar atividade prvia, por exemplo. Com a reintegrao socioprofissional do doente pretende-se promover a participao ativa na vida comunitria social e profissional e que este amplie as suas perspetivas futuras. DISCUSSO Tendo como objetivo ilustrar um modelo de interveno multidisciplinar, com recurso a uma abordagem holstica no mbito da doenas neuro-oncolgicas, nomeadamente para neoplasias cerebrais intracranianas, procurou-se fazer uma breve reviso da literatura sobre o tema e elaborar um modelo preliminar de interveno. O modelo contempla uma abordagem multidisciplinar holstica, em que existe a participao ativa do doente e da famlia. Neste sentido, o objetivo final da nossa interveno passa pela reintegrao socioprofissional do doente atravs da otimizao do seu bem-estar psicolgico e de um programa de reabilitao neuropsicolgica individualizado. Como refere WIDEHEIM e outros (2002), os dfices que o doente apresenta (eg. memria, linguagem) devido sua condio de sade, leva-o a vivenciar limitaes graves, adquirindo assim um elevado grau de dependncia dos seus familiares e cuidadores. Por conseguinte, a famlia e o cuidador apresentam tambm um impacto psicossocial que deve ser tido em considerao, sobretudo devido s alteraes nos papis familiares e sobrecarga emocional vivenciada pelos mesmos. As principais vantagens deste modelo sero, por um lado, o recurso a programas holsticos de interveno com uma abordagem cognitivo-comportamental e neuropsicolgica, o que representa uma otimizao das ferramentas disponveis para o tratamento destes
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doentes. Por outro lado, a incluso da psicoeducao fornece um poderoso instrumento, no s para melhorar a evoluo dos doentes, mas tambm para auxilia-los a gerir sentimentos de desespero, medos, estigma e baixa autoestima. Permite tambm que o doente compreenda a sua situao atual, participando ativamente no tratamento da doena, de modo a adaptar-se eficazmente. A incluso da famlia em todo o processo teraputico tambm constituir uma importante maisvalia. Em suma, este modelo permitir uma abordagem mais ampla da problemtica em termos psicolgicos e neuropsicolgicos, de modo a aumentar a eficcia da interveno. Como limitaes apresentamos a grande variabilidade de manifestaes cognitivas e comportamentais dos tumores cerebrais intracranianos, o que constitui uma dificuldade para os profissionais de sade. No caso dos tumores malignos, a dificuldade na adeso teraputica pode condicionar todo o programa. Por ltimo, os elevados custos econmicos associados que um programa deste gnero pode comportar poder condicionar a sua aplicabilidade. Apresentamos como sugesto para investigaes futuras, o desenho de um estudo experimental exploratrio com a finalidade de testar a eficcia da aplicabilidade do modelo de interveno multidisciplinar. BECK, Aaron Temkim - Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities, 1979. ISBN 04520-0928-6. BELL, Kathleen; [et al.] - Rehabilitation of the patient with brain tumor. Archives of Physical and Medical Rehabilitation. ISSN 0003-9993. 79 (1998) 37-46. BENNETT, Paul - Introduo clnica Psicologia da Sade. Lisboa: Climepsi editores, 2002. ISBN 972-796-033-2. COITEIRO, Domingos - Neoplasias Intracranianas. In FERRO, Jos; PIMENTEL, Jos, ed. Lit. - Neurologia-princpios, diagnstico e tratamento. Lisboa: LIDEL Editores, 2006. ISBN 972-757-368-1. p. 211-260. DEVINS, Gerald; [et al.] - Head and Neck Cancer. In HOLLAND, Jimmie, [et al.], ed. Lit. - Psycho-Oncology. Oxford: Oxford University Press, 2010. ISBN 01-953-6743-X. p. 135-139. DINGMAN Chad; [et al.] - A coordinated multidisciplinary approach to caring for the patient with head and neck cancer. Journal Support Oncology. ISSN 1544-6794. 6 (2008) 125-131. DUVAL, Julie.; COYETTE, Franoise.; Seron, Xavier. Rehabilitation of the central executive componente of working memory: a re-organization approach applied to a single case. Neuropsychological Rehabilitation. ISSN 0960-2011. 18:4 (2008) 430-460. GARCIA, Carlos; COELHO, Maria. Neurologia clnica princpios fundamentais. Lisboa: LIDEL Editores, 2009.ISBN 97275-7510-2. GEHRING, Karin; [et al.] - Interventions for cognitive deficits in adults with brain tumors. The Lancet Neurology. ISSN 14744422. 7 (2008) 548-560. GEHRING, Karin; [et al.] - Cognitive rehabilitation in patients with gliomas: a randomized, controlled trial. Journal of Clinical Oncology. ISSN 1527-7755. 27: 22 (2009) 3712-3722. GEHRING, Karin; [et al.] - Interventions for cognitive deficits in patients with a brain tumor: an update. Expert Review of Anticancer Theory.ISSN 1473-7140. 10:11 (2010) 1779-1795. GIL, Francisco; [et al.] - Intervencin psicolgica en pacientes de cncer. In DIAS, Maria do Rosrio; DUR, Estrella, ed. Lit. Territrios da Psicologia Oncolgica. Lisboa: Climepsi Editores, 2002. ISBN. 972-796-018-9. p. 427-452. GIOVAGNOLI, Anna Rita - Investigations of cognitive impairments in people with brain tumors. Journal of NeuroOncology. ISSN 1573-7373. (2012) 1-7.
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ESTUDO
INTERVENO PRECOCE EM JOVEN S COM PSICOSE

EARLY INTERVENTION IN PSYCHOTIC YOUNGSTERS
HUGO BASTOS, Mdico Interno de Psiquiatria, CHUC,
hugoaabastos@gmail.com

Resumo As psicoses so doenas graves e por vezes fatais que tipicamente emergem no perodo sensvel entre a adolescncia e a idade adulta, configurando doenas de evoluo prolongada, que so importantes causas de incapacidade e esto associadas a forte estigma social. Neste artigo, revem-se os conceitos e modelos de interveno precoce no primeiro episdio psictico e perodo subsequente. Os autores procuraram identificar estratgias de organizao dos servios, de atuao psicoteraputica, scio ocupacional e psicofarmacolgica, que visem diminuir o tempo de evoluo da doena at ao diagnstico, com o intuito de melhorar o prognstico destes doentes. A evidncia cientfica existente atualmente permite identificar benefcios decorrentes destes programas de interveno precoce, ainda que tambm tenham sido identificadas vrias limitaes da investigao desenvolvida at ao momento. Assim, expe-se no final do artigo o esboo de projeto para a criao de uma unidade de tratamento de jovens com psicose. Palavras-chave: Esquizofrenia, Transtornos Psicticos,
Abstract Psychoses are serious diseases, sometimes even fatal, which typically emerge between adolescence and adulthood. Theyre often chronic diseases and a major cause of disability and social stigma. We reviewed concepts and models of early intervention on the first psychotic episode and subsequent period. The authors tried to identify organizational, psychotherapeutic, socio-occupational and psychopharmacological strategies aimed at diminishing time between onset and diagnosis, in order to improve prognosis. Scientific evidence at present allows us to identify beneficial effects related to these early intervention programs, albeit there are several limitations on the investigation conducted so far. In the end we expose a sketch of the project that aims at creating a specialized unit for the treatment of young people with first psychotic episode.
Keywords: Schizophrenia, Psychotic Disorders, Early
Interveno Mdica Precoce.
Medical Intervention.
INTRODUO As psicoses so doenas graves e por vezes fatais que tipicamente emergem no perodo sensvel entre a adolescncia e a idade adulta. Uma vez que, muitas vezes, os episdios psicticos tendem a repetir-se, dando origem a dfices permanentes, configuram patologias com uma evoluo prolongada, tendo sido j apelidadas de doenas crnicas dos jovens. So uma
importante causa de incapacidade(1), que dificulta a aquisio de competncias sociais, acadmicas e profissionais. Do grupo de quadros clnicos designados de forma lata como psicoses, destaca-se a esquizofrenia, que ao longo do sculo XX, e aps a descoberta do agente etiopatognico e consequente tratamento da neurossfils (paralisia geral), se tornou o paradigma da loucura, ficando indelevelmente associada a um forte estigma social.
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As Fases da Esquizofrenia A evoluo da esquizofrenia pode ser conceptualizada como sendo dividia em quatro fases: pr-mrbida, prodrmica, primeiro episdio (e perodo crtico subsequente) e crnica. Na fase pr-mrbida, j h evidncia de alteraes em quase todas as funes cognitivas, exceo da capacidade de leitura, nomeao de objetos e memria de reconhecimento. Gravemente alteradas encontramse a ateno sustentada, memria de trabalho, principalmente verbal, memria episdica (aprendizagem verbal) e a velocidade de processamento. Existem ainda dfices subtis a nvel motor e social(2,3,4). A fase prodrmica caracteriza-se por um estado prpsictico que representa j um desvio importante do comportamento habitual(5). Nesta fase ocorre a instalao gradual de alteraes psicopatolgicas, como interpretaes errneas, crenas sobrevalorizadas ou ideias de referncia, embora estas no atinjam ainda a intensidade que caracteriza os sintomas psicticos propriamente ditos. No entanto, j notrio o declnio mais acentuado nos nveis cognitivo, motor e social. Aquando do primeiro episdio psictico, est presente sintomatologia psictica clara, de instalao aguda ou insidiosa(6). Em 75% dos casos, ocorre entre os 15 e os 30 anos(7), com um incio mais tardio nas mulheres(8). Os sintomas positivos (delrios e alucinaes) so mais frequentes na fase inicial da doena(9). tambm nesta fase que existe maior declnio cognitivo, principalmente nos 3 primeiros anos aps primeiro episdio(10). As alteraes provocadas pelos sintomas positivos mas, principalmente, pela desorganizao do pensamento e comportamento e pelos sintomas negativos, muitas vezes j arrastados, afecta gravemente o funcionamento social(11). Aps a deteriorao inicial, atinge-se uma fase de estabilizao dos dfices e sintomas, que se designa por fase crnica(12,13). A evoluo da doena muito heterognea: 1/3 dos casos apresenta relativo bom prognstico (sintomas e dfices ligeiros), enquanto 2/3 tm sintomas moderados a graves, que condicionam grave desajustamento social. 10% dos doentes no voltam a ter remisso completa dos sintomas(14). O Modelo de Estadiamento Clnico das Psicoses atualmente aceite que o estigma e o pessimismo face ao prognstico condicionam o tratamento. Assim, a Esquizofrenia , ainda hoje, no s um diagnstico como um prognstico, uma vez que a doena validada clinicamente pela m evoluo(15). A constatao desta realidade, levou a que nos ltimos vinte anos, se procurasse uma mudana de paradigma, no que toca aos servios dedicados ao tratamento desta patologia (e das psicoses de uma forma mais geral), como forma de impedir esse desfecho sombrio, que se pretende que no seja inexorvel. Para atingir este fim, assumiu-se como necessria uma organizao dos servios voltada para estratgias preventivas. Na impossibilidade de promover a preveno primria desta patologia, procurar-se-ia a deteco precoce e instaurao atempada dos tratamentos adequados. A concretizao deste objectivo complicada desde logo pela dificuldade em atribuir um diagnstico formal nas fases iniciais de apresentao, j que as fases clnicas iniciais so inespecficas e sobrepem-se fenotipicamente s fases iniciais de outras patologias. Assim, salientando que a referenciao dos casos deve acontecer quando existe suspeita e no certeza do diagnstico, foram feitas recomendaes com vista a enriquecer a abordagem categorial atravs da anlise dimensional aos nveis temporal, de gravidade, persistncia e recorrncia dos sintomas. Com este intuito, um dos mais destacados centros vocacionados para a deteco e interveno precoce em jovens com psicose, que se localiza em Melbourne, na Austrlia e liderado por McGorry e Yung, desenvolveu o modelo de estadiamento clnico das psicoses(16,17). Este modelo baseia-se no modelo mdico de caracterizao de doenas crnicas, que defende que a evoluo da patologia determina diferentes teraputicas propostas, sendo que as terapias institudas precocemente so mais incuas e eficazes do que os tratamentos posteriores, progressivamente mais paliativos. Os autores referidos auxiliam-se do exemplo do modelo de estadiamento das doenas oncolgicas, como analogia para o que pretendem desenvolver no
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caso das psicoses. No caso presentemente em anlise, o estadiamento deve ter em conta definies clnicas e biopsicossociais, tais como: a gravidade, persistncia e recorrncia dos sintomas, alteraes biolgicas observveis e o impacto social. Deve ser composto por etapas discretas, que orientem para a preveno, j que o objectivo identificar factores de risco gerais e especficos de cada fase, que possam ser alvo de intervenes teraputicas, para impedir ou atrasar a progresso. Desta forma, proposto o estadiamento das psicoses em 3 fases: ultra-alto risco, primeiro episdio e perodo crtico. Ultra-Alto Risco Segundo McGorry, a utilizao do termo ultra-alto risco ao invs de prdromo justifica-se, segundo os pressupostos do modelo, para indicar que a progresso no inevitvel(18). Qualquer que seja o termo utilizado, o reconhecimento deste estdio encerra o desafio de estabelecer a fronteira entre experincias normais e aquelas que necessrio tratar. A partir de 1990, iniciaram-se tentativas de operacionalizar alguns critrios que definissem esta populao(19). Esta linha de investigao produziu alguns avanos, mas os critrios atualmente utilizados apresentam ainda taxas de falsos positivos de cerca de 60%. de salientar que estes falsos positivos revelam-se muitas vezes verdadeiros positivos para outras patologias e que podemos estar perante a existncia de um paradoxo das estratgias de preveno: o aumento do valor preditivo positivo diminui o nmero de beneficirios do programa(20). Acrescentase ainda que os programas de interveno precoce mais longamente estabelecidos relatam uma tendncia de aumento dos falsos positivos(21). As hipteses aventadas para explicar estes dados so: um efeito de simples variao das amostras; a maior subjetividade que surge da deteco e incluso de indivduos com cada vez menor durao das alteraes do comportamento e pensamento observadas; as intervenes institudas precocemente so eficazes e previnem de facto a progresso para o estdio de primeiro episdio, que se teria dado na sua ausncia. Yung e colaboradores definem 3 estados mentais de risco(22): 1) Estado de sintomas psicticos atenuados (APSS): esto presentes alteraes, sem intensidade psictica, na percepo de objetos, tais como experincias de vozes e vises; pensamentos estranhos sobre o prprio e o mundo; interpretaes erradas, preocupao com controlo da mente/comportamento; suspeio. 2) Estado de sintomas psicticos intermitentes e breves (BIPS): existem sintomas com claro nvel psictico, mas com resoluo espontnea dentro de 7 dias. 3) Risco gentico com deteriorao (GRD): h histria familiar de perturbaes psicticas ou personalidade esquizotpica e deteriorao do funcionamento social h pelo menos 4 semanas. Partindo destes estados de risco, definem-se os critrios de converso para psicose(22): pelo menos 1 dos 5 sintomas atenuados atingiu nvel psictico >1h/dia, >4dias/semana durante ltimo ms ou os sintomas provocam um impacto grave no comportamento. Os programas que promovem investigao acerca do diagnstico e tratamento dos indivduos considerados de ultra-alto risco, debatem-se com as questes ticas relacionadas com a legitimidade da exposio destas pessoas a tratamentos potencialmente lesivos e desnecessrios. Devido a estas dificuldades, os ensaios naturalistas tm prevalecido sobre os aleatorizados e os ensaios clnicos existentes apresentam pequenas amostras(23). Ainda assim, existe alguma evidncia que aponta para a eficcia de intervenes psicossociais e farmacolgicas, como: terapia cognitivo-comportamental, terapia familiar, interveno vocacional, psicoeducao, antipsicticos de 2 gerao, ltio e omega-3. So, contudo, necessrios estudos aleatorizados e multicntricos, que permitam sistematizar terapias e estratgias a estudar, determinar os seus riscos e benefcios e definir os parmetros, momento de incio e combinao das intervenes. Uma vez que no ainda possvel retirar concluses slidas da evidncia existente, no presente recomendado manter a orientao conservadora do consenso internacional(24), publicado em 2005, que privilegia as intervenes psicossociais, evitando a utilizao de frmacos. Primeiro Episdio Psictico O estdio de primeiro episdio psictico(25) compreende 2 perodos: pr e ps deteco. Os objectivos das
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intervenes propostas devem ser os de diminuir o tempo at deteco e tambm at instituio de tratamento, o que nem sempre acontece com a devida brevidade. Para diminuir o tempo at deteco do quadro podem realizar-se campanhas de sensibilizao a nvel dos cuidados primrios, das escolas e junto de organizaes das famlias. Deve igualmente pugnar-se por uma agilizao da referenciao e promover o acesso a respostas especializadas. Aps a deteco, deve ser instituda uma interveno intensiva (psicossocial e farmacolgica), sempre tendo presente a importncia de promover desde o incio a adeso teraputica e o suporte sociofamiliar. Os objectivos do tratamento neste estdio so a remisso sintomtica e recuperao funcional, primeiro; a preveno das recadas, de seguida. Perodo Crtico Os 3 a 5 anos que se seguem ao primeiro episdio configuram o chamado perodo crtico(25) e so cruciais para a definio do prognstico a longo prazo. neste perodo que existe o maior risco de recadas, de abandono de projetos de vida e de suicdio. Dada a idade tpica em que ocorre o primeiro episdio, o perodo crtico coincide com uma etapa fulcral para a estabilizao da identidade, a formao e manuteno da rede de pares, de envolvimento em relaes ntimas e de definio vocacional. Neste estdio, os objectivos teraputicos so promover a gesto efetiva da medicao e minimizar o desenvolvimento de incapacidades. Ainda que na literatura seja amplamente realada a importncia deste estdio, a maioria dos pases no tm disponveis os recursos necessrios para optimizar as intervenes realizadas. Existe evidncia de benefcios (pelo menos a curto prazo) da incluso destes doentes em servios especializados no tratamento de jovens. A curta durao de alguns programas (1-2 anos) leva a perda de parte dos benefcios conseguidos, pelo que feita a recomendao de estender o seguimento a 5 anos. Maximizar o envolvimento/adeso teraputica, fomentar mudanas no estilo de vida, impulsionar o envolvimento familiar, proporcionar sesses de treino vocacional/ocupacional, com uma perspectiva integrada, multidisciplinar e de continuidade de cuidados, so os objectivos teraputicos neste estdio. Barreiras ao Incio do Tratamento e Estratgias de Preveno
Atualmente, os dados internacionais relativos demora no diagnstico e no incio do tratamento das psicoses, nos servios usuais apontam para uma variao entre 1 a 2 anos(26). Foi postulada a hiptese de este atraso na instituio do tratamento condicionar um pior prognstico, nomeadamente devido a um efeito neurotxico da desregulao traduzida pela psicopatologia psictica. O conceito de durao da psicose no-tratada (Duration of Untreated Psychosis, DUP), reflete precisamente o tempo que decorre entre o incio do primeiro episdio psictico e a instituio de tratamento adequado. Esta hiptese gerou polmica e promoveu uma intensa investigao, inicialmente quase sempre atravs de estudos retrospectivos com algumas limitaes. A controvrsia acerca da importncia da DUP encontra-se mais resolvida, desde a publicao de uma reviso sistemtica(27) e uma meta-anlise(28) em 2005, que indicaram que a DUP marcador e factor de risco independente de mau prognstico, ainda que continue por esclarecer o mecanismo pelo qual tal ocorre. Sabe-se que, entre outros factores, o atraso no incio do tratamento aumenta a probabilidade do primeiro contacto com os cuidados de sade ser feito atravs dos servios de urgncia, muitas vezes de forma coerciva e foram, inclusivamente, descritos sintomas de Perturbao de Stress Ps-Traumtico (PTSD) aps internamento por 1 episdio psictico. A investigao relacionada com a DUP possibilitou a sistematizao do conhecimento acerca das principais barreiras ao tratamento(29), que podem ser divididas entre factores pessoais, familiares e tcnicos (tabela 1), bem como a identificao de alguns obstculos diminuio da DUP e a definio de estratgias para os remover(30,31 e 32) (tabela 2).
Tabela 1 -Barreiras ao Tratamento
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Tabela 2 -Estratgias para diminuir DUP
(30,31 e 32)
Programas de Interveno Precoce em Jovens com Psicose A investigao sobre o primeiro episdio psictico ganhou relevo a partir dos anos 80 do sculo passado e levou formao das primeiras equipas de interveno precoce, na Austrlia, Reino Unido, Noruega, Dinamarca, Canad e EUA, que serviram de modelo aos mltiplos programas atualmente existentes por todo o mundo. A partir de ento, tem crescido o interesse no tema, o que se materializou na criao da International Early Psychosis Association em 1998, na publicao do consenso internacional em 2005(24), na incluso em vrias normas de orientao clnica de esquizofrenia de uma seco especfica sobre interveno precoce e nas discusses, que ainda decorrem, em torno dos novos sistemas classificativos das doenas mentais, nomeadamente o DSM-V. Procura-se atingir uma mudana de paradigma: concretizar uma estratgia preventiva capaz de gerar um maior optimismo nos doentes, familiares, tcnicos e em todos aqueles que com eles contactam. Esta estratgia parte da ideia de que vrios dos factores de risco que influenciam o prognstico so modificveis, como o caso da DUP. Por outro lado, salienta que uma doena explicada pelas aes interdependentes de mltiplos factores, tem de ser tratada de forma multidisciplinar e abrangente, por exemplo atravs de intervenes especficas para evitar a disrupo do meio sociofamiliar e do percurso acadmico/laboral ou do reconhecimento e tratamento precoce das comorbilidades (depresso, abuso substncias, perturbao de stress ps-traumtico, etc). Reconhece, ainda, a impossibilidade atual da preveno primria, devido ao desconhecimento da base etiopatognica, inexistncia de biomarcadores e
inespecificidade dos factores de risco. Assim, almeja para j uma interveno secundria precoce, em 3 fases: 1) ultra-alto risco, 2) primeiro episdio, 3) perodo crtico. Desde o seu incio, estes programas envolveram ainda um outro debate, que se prende com o seu foco poder ser direcionado exclusivamente para a esquizofrenia ou, ao invs, alargado s perturbaes psicticas em geral. Se por um lado o diagnstico de esquizofrenia muito estvel, por outro ele s aplicado aps um perodo j longo de doena(33). Para alm disso, constatou-se que, dos indivduos considerados em ultra-alto risco, apenas 75% dos que tm um primeiro episdio psictico acabam por receber diagnstico de esquizofrenia(34). Por ltimo, h que ter em conta que os clnicos so muitas vezes relutantes em referir explicitamente o diagnstico de esquizofrenia, devido ao estigma e s implicaes prognsticas ainda aceites. Assim, a maioria destes programas inclui um conceito lato de psicose, embora alguns promovam uma diviso entre psicoses afectivas e no-afectivas. As caractersticas gerais dos programas de interveno precoce esto resumidas na tabela 3.
Tabela 3 -Caractersticas Gerais dos Programas
Caractersticas Gerais dos Programas Modelo assertivo de tratamento com um coordenador de cuidados Facilidade de acesso aos cuidados Campanhas de sensibilizao na comunidade Privilegiam inicialmente estratgias psicossociais Psico-educao do doente e famlia Terapia cognitivo-comportamental, interveno familiar, treino de capacidades sociais e orientao educacional/vocacional Aps primeiro episdio, tratamento com antipsicticos atpicos em baixas doses Acompanhamento pelo menos 18-24 meses aps 1 episdio
Resumem-se na tabela 4 as j referidas normas de orientao clnica(24) para o manejo do primeiro episdio psictico, decorrentes do consenso internacional de 2005.
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Tabela 4 -Normas de Orientao Clnica
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Normas de orientao clnica para o 1 episdio psictico Antes de iniciar o tratamento, considerar existncia de patologias orgnicas. Antipsicticos atpicos so os frmacos de 1 linha (Start low, go slow). Evitar sintomas extrapiramidais EPS aumenta adeso teraputica no futuro. Necessria equipa de enfermagem especializada, meio envolvente seguro e uso regular e liberal de benzodiazepinas para a gesto na agitao, insnia e alteraes de comportamento, no incio do tratamento. Se os sintomas psicticos persistirem aps duas tentativas com atpicos (cerca de 12 semanas), rever razes para esta falncia. Possveis factores incluem m adeso teraputica, stress familiar e uso de substncias. Considerar clozapina e terapia cognitivocomportamental para os sintomas persistentes. Um plano de crise deve ser elaborado individualmente. Estratgias psicossociais mais assertivas devem ser empregues quando existe m adeso, stress familiar, aumento do risco de suicdio e uso de substncias. As famlias esto habitualmente em crise no incio do tratamento e requerem suporte emocional e conselhos prticos. Rede social do doente deve ser progressivamente informada e educada sobre a natureza do problema, tratamentos e prognstico.
Evidncia das Estratgias Teraputicas A reviso sistemtica realizada pela The Cochrane Collaboration em 2011, intitulada Early intervention for psychosis(23), identificou 10268 artigos, acabando por incluir apenas 18 estudos (n=1808), por serem os nicos aleatorizados e controlados e que reuniam os critrios de qualidade cientfica definidos priori. A heterogeneidade dos estudos em questo impediu a realizao de uma meta-anlise. O objectivo da reviso foi avaliar o efeito de: 1) deteco precoce; 2) tratamentos especficos em cada fase; 3) equipas de tratamento especializadas. Contudo, nenhum estudo apresentou evidncia relativa ao conjunto de todos os outcomes relevantes. exceo do OPUS Trial (n=547), todos os restantes
estudos tinham amostras na ordem das dezenas de indivduos. So notrias ainda outras dificuldades metodolgicas, nomeadamente nos processos de aleatorizao e ocultao, mas tambm devido ao facto da heterogeneidade das tcnicas psicossociais e dos controlos usados tornar mais difceis comparaes vlidas. Para alm disso, alguns estudos apresentaram elevadas taxas de abandono do ensaio durante o seguimento. Por ltimo, de referir que 6 dos 18 estudos includos foram realizados pelo grupo EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre), em Melbourne, um centro muito especializado e com grandes recursos, mas que, por apresentar essas caractersticas, torna difcil a extrapolao da aplicabilidade dos resultados, noutros locais. No que toca s intervenes na fase de risco para psicose: 1) Um estudo com dois braos olanzapina vs. placebo, no demonstrou diferenas na progresso para psicose, com um significativo aumento de peso no grupo da olanzapina. 2) Um estudo que comparava a eficcia de amissulpride vs. intervenes focadas nas necessidades, revelou uma ligeira melhoria no funcionamento no grupo do amissulpride, mas no apresentava dados relativos progresso para psicose. 3) Num ensaio, a utilizao de risperidona e terapia cognitivo-comportamental demonstrou atrasar a progresso, quando comparada com o suporte inespecfico por uma equipa especializada, mas o efeito perdeu-se ao fim de 12 meses. 4) Isoladamente, a terapia cognitivo comportamental no demonstrou benefcios vs. terapia de suporte no especfica. 5) Num estudo que incluiu 79 indivduos, uma dieta suplementada com omega-3 demonstrou diminuir a progresso para psicose (vs. placebo), com um nmero necessrio para tratar (Number Needed to Treat: NNT) de 6, bastante significativo, tendo em conta a dimenso da amostra. Os autores da reviso salientam, contudo, a necessidade de replicao do estudo. Relativamente s intervenes aps 1 episdio: 1) A Terapia Cognitivo-Comportamental TCC em conjunto com antipsicticos no demostrou melhorar a funcionalidade e diminuir os internamentos (vs. suporte + antipsicticos). 2) A TCC focada na ideao suicida no demonstrou vantagem em relao ao suporte por equipa especializada, na reduo do suicdio, embora se
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tratasse de uma amostra muito pequena. 3) A terapia familiar pode reduzir recadas (vs. cuidados standard), embora os estudos revistos apresentassem muitas limitaes de aplicabilidade. 4) A interveno vocacional demonstrou aumentar a colocao em emprego (vs. cuidados standard). 5) Uma interveno especfica para reduo do consumo de cannabis no demonstrou benefcios, comparada com psicoeducao. 6) Avaliao especializada nas crises no alterou internamentos, nem idas urgncia embora, mais uma vez, numa amostra muito pequena. O OPUS Trial, realizado na Noruega e Dinamarca(35), foi o maior estudo includo na reviso Cochrane (n=547). Comparou dois centros onde a interveno era realizada por uma equipa especializada em 1 episdio psictico com dois outros, que prestavam cuidados standard. Demonstrou evidncia favorvel interveno especializada, no que toca a: 1) menor nmero de abandonos no seguimento (at 2 anos); 2) nveis superiores de satisfao dos doentes (at 2 anos); 3) maior adeso ao tratamento (at 1 ano); 4) melhor integrao socioprofissional - vida independente e integrao em trabalho/ensino (a partir dos 2 anos). Contudo, no existiram diferenas significativas no nmero de internamentos e de dias passados no hospital. Outro estudo escandinavo, o Early Treatment and Identification of Psychosis (TIPS), publicou resultados do seguimento em 2005, relativos aos primeiros 3 anos, e em 2011, relativos ao seguimento de 10 anos. Em 2005(36), era relatada a associao entre uma reduo da DUP e a reduo do risco suicida, da gravidade da doena aquando do 1 tratamento, dos sintomas negativos e dos dfices no funcionamento social (associao robusta e mantida nesses anos de seguimento). Salientava-se ento que era fundamental promover o acesso e a qualidade do tratamento nos primeiros anos da doena. Em 2011(37), ao fim de 10 anos de seguimento, o grupo de interveno precoce apresentou maior taxa de recuperao (remisso sintomtica e funcionalidade social) e maior adeso ao tratamento. Houve benefcios nos sintomas negativos, depressivos e cognitivos aos 1, 2 e 5 mas no aos 10 anos. Colocou-se a hiptese da melhoria da taxa de recuperao ser devida largamente integrao laboral. Em relao eficcia dos tratamentos farmacolgicos, no primeiro episdio psictico, h que referir ainda o estudo European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST), multicntrico(38), que favorece o tratamento com antipsicticos de 2 gerao (vs 1). Apesar de referir uma resposta boa com tpicos e atpicos, sem diferena significativa de eficcia, houve uma maior tolerabilidade e maior adeso com os antipsicticos atpicos, sendo que estes foram considerados aspectos muito importantes a ter em conta. Estes dados contrastam com o estudo Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE)(39) que, em doentes com esquizofrenia crnica, no encontrou vantagens significativas dos atpicos. As International Clinical Practice Guidelines in Early Psychosis(24) esto em consonncia com o estudo EUFEST, afirmando que a tolerabilidade crucial nesta populao. O Projeto da Unidade de Tratamento de Jovens com Psicose Assim, propomo-nos a criar uma unidade especfica com o objectivo de detectar precocemente e oferecer tratamento a jovens com psicose, no 1 episdio e perodo crtico subsequente. Nos elementos constituintes do mesmo, tivemos em ateno os modelos propostos por vrios centros de referncia, as normas de orientao do consenso j citado e as orientaes do National Institute for Mental Health in England(40). Esta unidade estar vocacionada para jovens com idades compreendidas entre os 14 e os 28 anos. A sua atuao far-se- em estreita articulao com outros servios, tais como os Centros de Sade, o Hospital Peditrico, o Hospital de Dia, as Clnicas Psiquitricas de internamento de agudos e o Servio de Reabilitao. Tal como proposto pelo consenso internacional, a equipa deve conter psiquiatrias, bem como internos de psiquiatria, enfermeiros, preferencialmente especialistas em sade mental, psiclogos clnicos e tcnicos do servio social. Internacionalmente, recomenda-se que, pelo menos um psiquiatra, um enfermeiro de sade mental e um psiclogo trabalhem na equipa em exclusividade, ou no mnimo que esta seja a sua atividade principal. ainda considerada imprescindvel a existncia de algum tcnico com competncias em terapia cognitivo-comportamental, terapia familiar e
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recomenda-se a experincia com adolescentes. Tendo em conta o que se conhece acerca da importncia das intervenes vocacionais e de reintegrao no mercado de trabalho, consideramos que deve ser igualmente includo na equipa um terapeuta ocupacional, estabelecendo o contacto com os servios de reabilitao existentes. Ainda que possam no incluir a equipa, haver uma estreita relao com as equipas de pedopsiquiatria e pediatria, bem como com os clnicos de medicina geral e familiar, dos centros de sade abrangidos. Dadas as dificuldades existentes em aproximar os indivduos em risco ou que j manifestam estas patologias dos servios de sade, esta equipa multidisciplinar deve ser centrada na viso dos doentes e atuar o mais prximo possvel da comunidade, em contacto com as instituies locais. A referenciao pelos cuidados primrios deve ser rpida, direta e baseada na suspeita do diagnstico, ainda que incerto. Assim, encetaremos esforos para a melhoria da formao dos tcnicos dos cuidados primrios, com vista a uma deteco e referenciao adequada e atempada, que reduza a durao da psicose no tratada. Sero realizadas sesses de formao, bem como elaborados e distribudos materiais informativos, bem como auditorias regulares que averigem a eficcia das vias de referenciao. A interveno psicoeducativa ser adaptada, quer na forma, quer no contedo dos meios de comunicao envolvidos, aos vrios sectores envolvidos: doentes, familiares e tcnicos. Posteriormente procuraremos um alargamento do mbito de atuao, nomeadamente pela realizao de campanhas de sensibilizao/psicoeducao de alcance mais geral, nas escolas, por exemplo. Procurar-se- estabelecer um protocolo de interveno inicial multidisciplinar, que inclua a colheita da histria clnica e o exame do estado mental, bem como os exames fsico e neurolgico; avaliao do funcionamento social e recursos; avaliao familiar; entendimento sobre a doena/expectativas; risco de suicdio e risco de recada. Desde o incio, devem ser trabalhados os aspectos relacionados com a promoo da adeso teraputica. Nesse sentido, a abordagem tender a ser assertiva, porventura com a necessidade de manter alguma flexibilidade nos locais onde so prestados os cuidados. A famlia, amigos e restante rede social de suporte deve ser progressivamente includa no plano de tratamento. Deve garantir-se uma informao detalhada e rigorosa, aos doentes e, principalmente nos casos em que a idade ou o prprio estado decorrente da doena o exijam, os familiares. Ser realizada terapia familiar, ou prestado suporte especfico a familiares, nos casos em que a avaliao clnica o determine. Em relao teraputica psicofarmacolgica, esta deve ser iniciada aquando do primeiro episdio psictico, com doses baixas de antipsicticos atpicos, tendo especial ateno aos efeitos secundrios, que potencialmente conduzam ao abandono do tratamento. H a referir ainda que, no caso de necessidade de internamento, a equipa de interveno precoce deve ser envolvida em todo o processo, desde a resposta intensiva ainda na comunidade, deciso da alta. Ser garantida a formao no que concerne Lei de Sade Mental qual, logicamente, se dever recorrer apenas em ltimo recurso. Preferencialmente as enfermarias, ou no mnimo, os quartos destinados a estes doentes, devem estar preparados s suas caractersticas particulares, nomeadamente no que toca idade. CONCLUSO Em concluso, constata-se uma necessidade de melhorar as respostas atuais ao problema que as psicoses, como doenas mentais graves, colocam. O aumento do interesse neste tema, levou j a uma extensa discusso multidisciplinar, que originou um crescente nmero de artigos cientficos publicados, num esforo de adequao dos programas de tratamento oferecidos, evidncia cientfica produzida. No entanto, a cobertura dos servios especialmente orientados para a interveno precoce ainda muito insuficiente e est claramente concentrada nalguns pases mais ricos. H quem advogue que o financiamento de programas deste tipo, com vista sua generalizao, deve estar dependente de concluses mais slidas a respeito da eficcia das propostas. No entanto, tambm preciso notar que as intervenes teraputicas usuais muitas vezes no apresentam um maior nvel de evidncia e notrio que muito h a fazer na melhoria dos cuidados prestados a estes doentes. Considerando as bases tericas do modelo, bem como a evidncia atualmente existente, julgamos que se deve apostar na criao de
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programas deste tipo, para que dialecticamente se possa avanar na prestao clnica e na produo cientfica. (11) Green MF, Kern RS, Braff DL, Mintz J. (2000). Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia: are we measuring the right stuff? Schizophr Bull 26(1), 119-36. (12) Bottlender R, Sato T, Jarger M, Groll C, Strauss A, Moller HJ. (2002) The impact of duration of untreated psychosis and premorbid functioning on outcome of first inpatient treatment in schizophrenic and schizoaffective patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 252(5), 226-31. (13) Svedberg B, Mesterton A, Cullberg J. (2001). First-episode nn-affective psychosis in a total urban population: a 5-year follow-up. Soc Psychiatry Epidemiol, 36(7), 332-7. (14) Wiersma D, Nienhuis FJ, Slooff CJ, Giel R. (1998). Natural course of schizophrenic disorders: a 15-year follow-up of a Dutch incidence cohort. Schizophr Bull, 24(1), 75-85. (15) Zubin J, Oppenheimer G, Neugebauer R. Degeneration theory and the stigma of schizophrenia. Biol Psychiatry 1985;20:1145-8. (16) McGorry PD, Hickie IB, Yung AR et al. Clinical staging of psychiatric disorders: a heuristic framework for choosing earlier, safer and more effective interventions. Aust N Zeal J Psychiatry 2006;40:616-22. (17) McGorry PD. Issues for DSM-V: clinical staging: a heuristic pathway to valid nosology and safer, more effective treatment in psychiatry. Am J Psychiatry 2007;164:859-60. (18) McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ. The close-in or ultra high-risk model: a safe and effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder. Schizophr Bull 2003;29:771-90. (19) Yung AR, McGorry PD, McFarlane CA et al. Monitoring and care of young people at incipient risk of psychosis. Schizophr Bull 1996;22:283-303. (20) Warner R. Problems with early and very early intervention in psychosis. Br J Psychiatry 2005;187(Suppl. 48):s104-7. (21) Yung AR, Yuen HP, Berger G et al. Declining transition rate in Ultra High Risk (prodromal) services: dilution or reduction of risk? Schizophr Bul 2007;33:673-81. (22) Yung AR, Yuen HP, et al. Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Aust New Zeal Journ Psychi 2005, 39(11-12), 964-971. (23) Marshall M, Lockwood A. Early Intervention for psychosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
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INTERVENO PSIQUITRICA NA UNIDADE DE INTERVENO PRECOCE DA MATERNIDADE BISSAYA BARRETO
PSYCHIATRIC INTERVENTION IN THE EARLY INTERVENTION UNIT OF THE BISSAYA BARRETO MATERNITY
JOS TEMTIO, Mdico Interno de Psiquiatria, CHUC,

josetemotio@gmail.com
PAULA GARRIDO, Mdica Interna de Psiquiatria, CHUC,

paulacgarrido@hotmail.com
VERA MARTINS, Mdica Interna de Psiquiatria, CHUC,

vera_martins_83@hotmail.com
Resumo A gravidez e o ps-parto constituem perodos de maior vulnerabilidade para as perturbaes psiquitricas, nomeadamente perturbaes do humor, da ansiedade e do espetro psictico, que quando no tratadas, implicam consequncias graves para a grvida e para o feto. Uma avaliao clnica precoce e um tratamento adequado, tornam-se essenciais durante este perodo. Desde 1995 que a Consulta de Psiquiatria de Ligao com a Maternidade Bissaya Barreto (MBB) est integrada na Unidade de Interveno Precoce (UIP), sendo composta por uma equipa multidisciplinar, que assegura uma interveno otimizada em grvidas e purperas com patologia psiquitrica. Os autores realizaram um estudo descritivo, de prevalncia, procedendo a uma anlise dos processos clnicos das utentes observadas na Consulta de Psiquiatria Obstetrcia, durante um perodo de 6 meses relativo ao ano de 2000 (n=49) e um perodo semelhante compreendido entre Outubro de 2011 e Maro de 2012 (n=69), refletindo sobre o perfil das doentes acompanhadas, sobretudo em termos de psicopatologia e psicofrmacos utilizados, analisando ainda a evoluo sentida ao longo dos ltimos 12 anos. Palavras-chave: gravidez, transtornos mentais,
Abstract Pregnancy and postpartum are periods of increased vulnerability for psychiatric disorders, including mood disorders, anxiety and psychotic disorders that, when left untreated, imply serious consequences for the pregnant and the fetus. Early clinical evaluation and appropriate treatment becomes essential during this period. Since 1995, the Psychiatric Liaison Consultation in Bissaya Barreto Maternity (MBB) is part of the Early Intervention Unit (UIP), consisting of a multidisciplinary team that ensures a specific intervention in pregnant and postpartum women with psychiatric illness. The authors conducted a descriptive study of prevalence, by considering clinical processes of the women observed at the Psychiatry Obstetric Consultation, during a period of six months on the year 2000 (n = 49) and a similar period between October 2011 and March 2012 (n = 69), reflecting about the patients profile, especially in terms of psychopathology and psychiatric drugs used, and analyzing the evolution experienced over the past 12 years.
Keywords: pregnancy, mental disorders, psychiatry
psiquiatrias, antidepressivos
antidepressive agents.
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INTRODUO Considera-se a gravidez e o ps-parto, como sendo um dos perodos do ciclo de vida da mulher com maior vulnerabilidade emocional (VESGA-LOPEZ et al., 2008, p. 806; MARCUS, 2009, p.15), embora os estudos efetuados at finais dos anos 90 apontassem a gravidez como sendo protetora em relao ao aparecimento de perturbaes do foro psiquitrico. No entanto, nos ltimos anos, a investigao tem demonstrado uma prevalncia aumentada de perturbaes de humor durante a gravidez em relao populao geral, assim como de perturbaes da ansiedade (ROSS et al., 2006, p. 1285), devido s flutuaes das hormonas gonadais caractersticas deste perodo (MARCUS, 2009, p. 15). A literatura cientfica revela que a prevalncia de distrbios psiquitricos na grvida ronda os 14 % (GENTILE, 2008, p. 961), surgindo com maior intensidade e frequncia no primeiro e terceiro trimestres da gravidez, assim como no puerprio. Quando surgem na fase inicial da gravidez, estas perturbaes psiquitricas parecem estar associadas a gravidezes no programadas ou no desejadas e histria de aborto espontneo prvio. No terceiro trimestre so relatados os medos em relao ao parto ou ao risco de malformaes no recm-nascido (ABEL, 2007). Estudos comprovam que o estado psicolgico da mulher afeta o desenvolvimento fetal, podendo verificar-se um maior risco de problemas comportamentais, emocionais, dfices de concentrao e ateno, linguagem ou ansiedade em relao ao feto (TALGE et al., 2007, p. 245). Durante a gravidez tem sido descrito um maior nmero de acontecimentos de vida negativos, conflitos conjugais e episdios de violncia domstica. A ansiedade materna pr-natal pode provocar alteraes no eixo hipotlamo-hipofisrio da criana, com elevao dos nveis de cortisol, constituindo um mecanismo de vulnerabilidade acrescida para psicopatologia na criana (OCONNOR et al., 2005, p. 211). Vrios estudos demonstram que apenas uma pequena percentagem de grvidas com depresso major (18%) procuram tratamento no perodo peri-natal (MARCUS, 2009, p. 15). O no tratamento das patologias psiquitricas na gravidez est associado a maior mortalidade materna (LUND et al., 2009, p. 949), maior incidncia de aborto espontneo, prematuridade e baixo peso ao nascimento, podendo implicar cuidados maternos e de nutrio deficientes, dificuldades no processo de vinculao e atraso do desenvolvimento psicomotor na criana. A doena mental nesta populao pode implicar ainda maior incidncia de comportamentos de risco, como consumo de drogas ilcitas e comportamentos suicidrios (UDECHUKU et al., 2010, p. 979). At ao ano 2000 os Obstetras, Mdicos de Famlia e Psiquiatras, por norma, retiravam a teraputica instituda no incio da gravidez, por certo, ainda influenciados pela tragdia da talidomida, mostrando grandes reservas em utilizar psicofrmacos na grvida, podendo possibilitar a descompensao de alguns quadros clnicos, que acabariam por aumentar a morbilidade nesse perodo da vida da mulher. Os quadros depressivos e psicticos surgem, por norma, entre os dez dias e os trs primeiros meses aps o parto, apresentando no passado grande exuberncia. Atualmente, de acordo com meta-anlises recentes, estes episdios parecem ser menos frequentes, o que pode ser atribudo ao diagnstico precoce e interveno teraputica eficaz na gravidez. Os sintomas tornam-se menos aparatosos, culminando mais raramente em internamento e afastamento ou recusa em relao ao recm-nascido. Epidemiologicamente cerca de 50% das mulheres vivenciam babyblues, um estado de labilidade emocional transitrio que surge por volta do terceiro dia do perodo ps parto (KEMKER et al, 2006). Desde 1995 que a Consulta de Psiquiatria de Ligao com a Maternidade Bissaya Barreto (MBB) est integrada na Unidade de Interveno Precoce (UIP), sendo composta por uma equipa multidisciplinar, que inclui Mdico Psiquiatra, Obstetra, Psicloga, Enfermeira e Tcnicos de Servio Social. A articulao direta assegura uma interveno otimizada em grvidas e purperas com patologia psiquitrica, assim como apoio s doentes referenciadas pelo Servio de Ginecologia ou Consulta de Psico-Oncologia.
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ESTUDOS
OBJETIVOS Com o presente trabalho, os autores pretendem apresentar a experincia clnica na UIP, refletindo sobre os principais resultados, em termos de psicopatologia encontrada e psicofrmacos utilizados na gravidez e puerprio. De igual forma, pretendem efetuar um estudo comparativo entre os resultados atuais e os relativos ao ano de 2000, percebendo a evoluo experienciada longo dos ltimos 12 anos. MATERIAL E MTODOS Estudo descritivo, de prevalncia, realizado na UIP da MBB. Procedeu-se anlise dos processos clnicos das utentes observadas na Consulta de Psiquiatria Obstetrcia, durante um perodo de 6 meses relativo ao ano de 2000 (n=49) e um perodo semelhante compreendido entre Outubro de 2011 e Maro de 2012 (n=69). Tratamento estatstico dos dados em Excel 2003. RESULTADOS
Caracterizao da Consulta de Psiquiatria Obstetrcia de Outubro de 2011 a Maro de 2012
Obstetra
3%
21%
76%
Solteira Casada Divorciada
Grfico 3: Prevalncia segundo o estado civil.
30 20 10 0
1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre Ps-parto Semanas de Gestao 11 27 11 14
Grfico 4: Prevalncia segundo as semanas de gestao em que as utentes so referenciadas para a Consulta.
90% 80% 70% 60% 56% 44% 28% 17% 72%
83%
50% 40% 30%
Sim No
7% 9%
4%
5%
2%
Psicologia Urgncia
20% 10% 0% Gravidez Planeada Gravidez de Risco
73%
Mdico de Famlia Psiquiatra assistente Servio Social
Problemtica Social
Grfico 5: Prevalncia segundo o planeamento da gravidez, risco associado e existncia de problemtica social das utentes da Consulta.
Grfico 1: Fontes de referenciao das utentes da Consulta de Psiquiatria - Obstetrcia.
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
34% 23%
32%
Percentagem
Idade
6%
5%
20 - 25
26 - 30
31 - 35 Idade
36 - 40
>= 41
Grfico 2: Prevalncia segundo a idade.
Grfico 6: Prevalncia segundo os principais diagnsticos psiquitricos presentes nas utentes observadas na Consulta de Ligao.
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ESTUDOS
Antes da Gravidez Durante a gravidez Aps a gravidez Sem medicao 0%
62% 19% 14% 5%

20% 40% 60% 80%
30 20 11 10 0
27 23 11 14 8 9 9
1 Trimes tre
Grfico 7: Prevalncia segundo o perodo de incio da teraputica instituda.
Ano 2012
Ano 2000
Grfico 11: Comparao da prevalncia de acordo com as semanas de gestao em que as utentes so referenciadas para a Consulta de Ligao em 2000 e em 2012.
90% 84% 74% 56% 2012 29% 28% 17% 2000
Psicofrmacos no 1 Trimestre
63%
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
80% 70%
42%
60% 50%
17% 6% 5%
40% 30% 20%
AD
AP
EH
BZD
Sem medicao
10% 0% Gravidez Planeada Gravidez de Risco Problemtica Social
Grfico 8: Prevalncia das diferentes classes de psicofrmacos utilizadas durante o primeiro trimestre de gravidez (AD: antidepressivos; AP: antipsicticos; EH: estabilizadores de humor; BZD: benzodiazepinas).
Grfico 12: Comparao da Consulta de Ligao em 2000 e em 2012 segundo a prevalncia de planeamento da gravidez, risco associado e existncia de problemtica social.
60%
2 Mirtazapina Triciclicos Trazodona Bupropion Citalopram Venlafaxina Escitalopram Paroxetina Fluoxetina Sertralina 0 1 1 1 2 3 4 4 6 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 5
50% 40% 30%
48% 37%
19% 20% 10% 0% 7% 6% 2% 4% 9% 4%
14% 4%
10% 4%
14% 6% 4% 4%
11
2012
Episdio depressivo Distimia Pert. Alimentar POC Pert. Depressiva recorrente Pert. Pnico Oligofrenia Pert. Personalidade
2000
Pert. Afectiva Bipolar Pert. Ansiedade SOE Psicose
Grfico 9: Prevalncia dos vrios antidepressivos usados no primeiro trimestre de gravidez.

Estudo comparativo entre os dados da Consulta de Ligao em 2000 e em 2011/2012
60% 49% 50% 40% 34% 21% 20% 10% 0% 0% 16-19 20-25 26-30 31-35 36-40 >= 41 4% 6% 23% 16% 10% 5% 0% 32% 2012 2000
Grfico 13: Comparao da Consulta de Ligao em 2000 e em 2012, segundo a prevalncia dos principais diagnsticos apresentados.
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AD AP EH BZD Sem medicao 17% 18% 6% 6% 13% 5% 41% 43% 45% 2012 2000 63%
30%
Grfico 14:Comparao da Consulta de Ligao em 2000 e em

2012 de acordo com os psicofrmacos utilizados no primeiro trimestre de gravidez (AD: antidepressivos; AP: antipsicticos; EH: estabilizadores de humor; BZD: benzodiazepinas).
Grfico 10: Comparao da prevalncia segundo a idade na Consulta em 2000 e em 2012.
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ESTUDOS
14 12 10 8 6 4 2 0 1 6 7 4 4 5 3 1 2 2 1 13 11 2012 2000
Grfico 15: Comparao da Consulta de Ligao em 2000 e em 2012 de acordo com os vrios antidepressivos utilizados no primeiro trimestre de gravidez.
DISCUSSO DOS RESULTADOS Ao longo dos 6 meses de estudo decorridos entre Outubro de 2011 a Maro de 2012, foram observadas 69 utentes, grvidas (n=55) e purperas (n=14). A referenciao para a consulta foi efetuada maioritariamente pelo Obstetra assistente, em articulao direta com o Psiquiatra. A idade mnima foi de 20 anos, sendo a mdia de idades de 34 anos, com maior prevalncia da terceira dcada; as utentes eram na sua maioria casadas (76%). A observao em Consulta de Psiquiatria ocorreu tendencialmente durante o segundo trimestre de gestao, sendo a gravidez considerada como planeada em 56% dos casos e de risco em 28%. Foi referenciada problemtica de natureza social em 17% das grvidas. O diagnstico psiquitrico mais prevalente, de acordo com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade (CID 10), foi Episdio Depressivo (48%), seguindo-se a Perturbao de Ansiedade, SOE (13%), sendo que em 7,4% das grvidas verificou tratar-se de um episdio depressivo de carcter recorrente. Em 32% dos casos (n=22) a existncia de psicopatologia era prvia gestao. Na maioria dos casos, o tratamento psicofarmacolgico havia sido iniciado antes da gravidez (62%), no entanto, 10% das utentes tinham abandonado o mesmo previamente primeira observao em consulta, por recearem efeitos nefastos sobre o feto. Em 19% das situaes, a teraputica foi iniciada aps observao em Consulta de Psiquiatria de Ligao e em 14% no perodo ps-parto.
A anlise diferencial dos psicofrmacos prescritos durante o primeiro trimestre, permite-nos concluir que os antidepressivos e as benzodiazepinas foram os frmacos mais utilizados (63% e 42%, respetivamente), seguindo-se os antipsicticos (17%) e os estabilizadores de membrana (6%); 5% das doentes no necessitaram de cumprir teraputica farmacolgica. A fluoxetina, sertralina e trazodona foram as trs molculas antidepressivas mais utilizadas. Os casos de utilizao da paroxetina corresponderam a doentes com teraputica j iniciada antes da gravidez, tendo sido mantido o tratamento em curso. Nenhum dos casos em seguimento necessitou de internamento para compensao do quadro clnico psiquitrico. Foi comparada uma amostra da Consulta de Ligao do ano de 2000 relativa a um perodo aleatrio de seguimento de 6 meses (n= 49), constituda por 26 grvidas e 23 purperas, com a amostra da consulta atual. Em relao idade das utentes, verificou-se que na Consulta do ano de 2000 as faixas etrias mais jovens eram mais prevalentes, sendo que 70% da amostra pertencia segunda dcada. A idade mnima foi de 16 anos e a mdia foi de 28 anos, no havendo grvidas nem purperas com mais de 40 anos, confirmando a tendncia atual das mulheres engravidarem em idades cada vez mais tardias. Da comparao dos dados, verificou-se que h 12 anos atrs, as grvidas eram referenciadas para esta consulta sobretudo no perodo ps-parto, enquanto atualmente tm um acompanhamento em fases mais precoces, sobretudo no segundo trimestre de gravidez, podendo assim desenvolver-se estratgias de interveno mais precoces. De igual forma, foi possvel apurar que na amostra do ano 2000 havia maior prevalncia de gravidezes no planeadas (71% vs 44%), assim como gravidezes de risco (74% vs 28%) e problemtica social (84% vs 17%). Pode entender-se esta diminuio das prevalncias atuais como decorrendo de um aumento progressivo da informao disponibilizada s grvidas pelos tcnicos de sade e de um acompanhamento mais eficaz em termos de Consulta de Planeamento nos Cuidados de Sade Primrios. A criao da consulta especfica de Interrupo Voluntria da Gravidez (IVG) nas Maternidades pode ter absorvido uma grande percenta-
ic lic os er tra lin Fl a uo xe t in P a ar ox et E in sc a ita lo pr am V en la fa xi n B up a ro pi on Tr az od on M irt a az ap in C a it a lo pr am S
Tr ic
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ESTUDOS
-gem das gravidezes no planeadas e das utentes com problemtica do foro social. Relativamente comparao dos principais diagnsticos efetuados na Consulta, constatou-se que no ano de 2000 as utentes referenciadas apresentavam quadros psiquitricos de maior gravidade, como perturbaes psicticas e perturbaes afectivas bipolares. Como nessa poca havia menos experincia com a utilizao de psicofrmacos na gravidez, este facto pode decorrer da descompensao clnica de doenas no tratadas durante a gestao, aumentando a sua prevalncia no perodo psparto. Assim, apesar dos episdios depressivos constiturem o diagnstico mais prevalente quer em 2000, quer 12 anos mais tarde, verificou-se que na Consulta do ano 2000, a prevalncia de psicoses e doena afectiva bipolar foi superior atual (14% vs 4% e 14% vs 6%, respetivamente). Na comparao dos dados relativos utilizao de psicofrmacos no primeiro trimestre, os antidepressivos e as benzodiazepinas constituram as classes mais utilizadas. No entanto, a prevalncia da utilizao de antidepressivos foi superior em 2012 (63% vs 41%), sendo que em 2000 mais utentes permaneceram sem medicao para o seu quadro psiquitrico (13% vs 5%). Da anlise diferencial das vrias molculas utilizadas concluiu-se que o perfil de prescrio tem vindo a sofrer algumas alteraes. Assim, h 12 anos atrs, os tricclicos correspondiam classe de antidepressivos mais prescrita, sobretudo a clomipramina e a amitriptilina, no s porque os seus efeitos eram mais bem conhecidos data, mas tambm porque comearam a surgir, os resultados dos primeiros estudos relativos utilizao dos inibidores da serotonina nas grvidas, nomeadamente com a fluoxetina. A fluoxetina (n=7) e a venlafaxina (n=1) foram as nicas molculas antidepressivas utilizadas em 2000, para alm dos tricclicos, enquanto no panorama atual o uso de antidepressivos tem sido mais diversificado, utilizando-se por norma os Inibidores Seletivos da Recaptao da Serotonina (ISRS), nomeadamente a fluoxetina e a sertralina, evitando-se o recurso aos tricclicos. Da anlise efectuada, concluiu-se que na amostra do ano 2000 foi necessrio recorrer ao internamento de sete doentes para compensao do seu quadro clnico, todas elas com perturbaes psicticas ps-parto, demonstrando a maior gravidade dos quadros clnicos no passado.
CONCLUSES Os dados obtidos vo de encontro literatura internacional, no que concerne psicopatologia encontrada durante a gravidez e puerprio e utilizao preferencial de frmacos do grupo ISRS, ressalvando a preocupao necessria com a utilizao da paroxetina relativamente possibilidade de causar malformaes cardacas. H uma crescente preocupao com o facto das doenas psiquitricas no tratadas afetarem a integridade feto-placentria e o desenvolvimento do sistema nervoso central do feto, pelo que a sua deteo e tratamento atempados se impem. A histria clnica da doente, associada articulao de cuidados entre a grvida e companheiro, o Mdico Psiquiatra e o Obstetra, essencial. Verifica-se uma mudana relativamente ao perfil da Consulta de Ligao nos ltimos 12 anos, sendo as grvidas referenciadas mais precocemente, o que permite intervir em fases iniciais e prevenir descompensao dos quadros psiquitricos, que se tornaram assim de menor gravidade. A descontinuao de psicofrmacos na grvida dever ser avaliada de forma cautelosa, ponderando o risco e o benefcio de tratar versus deixar que a doena evolua para quadros mais graves, inclusive no ps-parto. A deciso tambm deve ser partilhada pela equipa multidisciplinar, envolvendo Obstetra, Psiquiatra e se necessrio Pediatra ou um clnico com formao na rea da Gentica. Atualmente existe maior segurana no manuseamento dos psicofrmacos durante a gravidez, no entanto estes devem ser mantidos numa dose mnima necessria ao controle dos sintomas at ao final, possibilitando utente qualidade de vida e menor risco de recorrncia. Torna-se imprescindvel o recurso informao e orientao da paciente e sempre que possvel do companheiro, pelos tcnicos que a acompanham, tendo o cuidado de fundamentarem as decises tomadas. Transmitir confiana e desmistificar as consequncias do uso dos psicofrmacos adequados a cada situao a melhor forma de se conseguir resultados, nomeadamente a nvel da adeso teraputica.
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ESTUDOS
A Consulta de Ligao para utentes psiquitricos em articulao com os Servios de Obstetrcia, parece ser o tipo de cuidados que melhor assegura a preveno de recadas neste perodo de maior vulnerabilidade para a mulher, contribuindo tambm para a diminuio do estigma associado s doenas psiquitricas (WAINSCOTT et al., 2010, p. 192). LUND, Najaaraq [et al.] Selective serotonin reuptake inhibitor exposure in utero and pregnancy outcomes. Arch PediatrAdolesc Med. 163:10. 2009. p. 949-954 MARCUS, Sheila M Depression during pregnancy: rates, risks and consequences. Can J ClinPharmacol. 16:1. 2009. p. 15-e22 OCONNOR, Thomas G *et al.] - Prenatal Anxiety predicts individual differences in cortisol in pre-adolescent children. Biol Psychiatry. 58:3. 2005. p. 211-217 ROSS, Lori E; MCLEAN, Linda M; - Anxiety disorders during pregnancy and postpartum period - A systematic review.J Clin Psychiatry. 67:8. 2006. p. 1285-1298 TALGE, Nicole M; NEAL, Charles; GLOVER, Vivette- Antenatal maternal stress and long-term effects on child neurodevelopment: how and why? J Child Psychol Psychiatry. 48:3-4. 2007. p. 245-261 UDECHUKU, Adaobi [et al.] Antidepressants in pregnancy: a systematic review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 44.2010. p. 978-996
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ABEL, KM - Perinatal andGynecologicaldisorders. In: LLOYD GG; GUTHRIE - Handbook of Liaison Psychiatry. Cambridge: University Press Cambridge. 2007. p. 632-672 GENTILE, Salvatore Pregnancy exposure to serotonin reuptake inhibitors and the risk of spontaneous abortions.CNS Spectr. 13:11. 2008. p. 960-966 KEMKER, S; GAMBOA, M Pregnancy. In: BLUMENFIELD M; STRAIN JJ, editors. Psychosomatic Medicine.Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. p. 603-630 VESGA-LOPEZ, Oriana [et al.] - Psychiatric disorders in pregnant and postpartum women in the United States. Arch Gen Psychiatry. 65:7. 2008. p. 805-815 WAINSCOTT, G; BERRISFORD, G Obstetric liaison services. In: DORA K Oxford textbook of women and mental health. New York: Oxford UniversityPress. 2010. p.187-192
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ESTUDOS
PERTURBAO DO STRESS PS-TRAUMTICO:
EXEMPLO DE UM PROTOCOLO DE INTERVENO EM GRUPO POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER: EXAMPLE OF A GROUP INTERVENTION
FERNANDA DUARTE, Mestre em Psicologia Clnica, Psicloga Clnica, CHUC,
mfernandaduarte@gmail.com
THERESA BSCHER, Mestranda de Psicologia Clnica, FPCEUC,

tessa.buscher@gmail.com
FILIPA SOLA, Licenciada em Psicologia Clnica, Psicloga Clnica Voluntria, CHUC,

filipasola@gmail.com
Resumo O seguinte artigo tem como objetivo apresentar um protocolo de interveno cognitivo-comportamental na Perturbao de Stress Ps-Traumtico na populao de veteranos de Guerra. So apresentadas algumas consideraes tericas desta perturbao e discutidas as diferentes abordagens existentes para o tratamento da mesma, dando-se especial nfase s intervenes em grupo. Como exemplo das mesmas, exposto o procedimento adotado pela equipa teraputica do Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra Hospital Sobral Cid, no acompanhamento de veteranos da Guerra Colonial Portuguesa e apresentado o protocolo de interveno no qual se baseia a terapia. Palavras-chave: Stress Ps-Traumtico, PTSD, Distrbios de Guerra, Terapia Comportamental Cognitiva, Psicoterapia de Grupo.
Abstract The following article discusses the cognitive behavioral approach to Posttraumatic Stress Disorder in the population of war veterans. Different types of intervention for this disorder are presented, with a special focus on group interventions. As an example for those, we present the procedure taken by the therapeutic team of the Unidade do Sobral Cid of the Centro Hospitala rUniversitrio de Coimbra, Portugal, for the treatment of Portuguese colonial war veterans. Lastly, the authors introduce the treatment protocol which represents the basis for the intervention applied in the institution.
Keywords: Stress Disorders, Post-Traumatic, Combat Disorders, Cognitive Therapy, Group Psychotherapy
ENQUADRAMENTO A Perturbao de Stress Ps-Traumtico (PTSD) foi primeiramente reconhecida como entidade nosolgica pelo Diagnostic and Stastistical Manual III (DSM-III) publicado pela American Psychological Association (APA) em 1980, dando incio a um grande impulso na investigao e no tratamento desta perturbao (FOLLETTE e RUSEK, 2006). Inicialmente vista como relativamente rara, reconhecese, hoje e a nvel mundial, que a PTSD uma perturbao comum (FOLLETTE e RUSEK, 2006). Os dados estatsticos provenientes dos Estados Unidos da Amrica apontam que 70% dos adultos j foram expostos a um ou mais acontecimentos traumticos ao longo da sua vida, dos quais, de acordo com as
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ESTUDOS
estimativas, 20% sofrero de PTSD (PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA, 2003). Desde a dcada de sessenta, vrios estudos nos Estados Unidos da Amrica tinham revelado que muitos ex-combatentes da Guerra do Vietname, expostos a situaes de combate, apresentavam um conjunto especfico de sintomas em resposta aos fatores traumticos de stress. A partir da, muitos estudos por todo o mundo, vieram tambm revelar que aps a exposio a vrias outras situaes traumticas quer provocadas por outros seres humanos, ou por acontecimentos catastrficos acidentais ou naturais, a mesma sndroma poderia ocorrer. Vrios estudos epidemiolgicos, em especial nos ltimos dez anos, tanto em populaes clnicas como em populaes no clnicas, vieram anunciar percentagens de PTSD mais elevadas do que se previa, o que veio aumentar o interesse profissional e do pblico em geral por este tipo de perturbao (ALBUQUERQUE et al., 2003). A natureza dos eventos traumticos pode ser variada, a DSM-IV-TR (APA, 2006, p. 463,) enumera como exemplos combates em guerra, assaltos pessoais violentos (ataque sexual, ataque fsico, roubo, estrangulamento), ser raptado, ser feito refm, ataque terrorista, tortura, ser prisioneiro de guerra num campo de concentrao, desastres naturais ou provocados pelo homem, acidentes graves de automvel ou diagnstico de doena ameaadora de vida, e a consequncia destes eventos pode ser o diagnstico de uma Perturbao Aguda de Stress ou de PTSD. Ambas distinguem-se apenas pela durao e intensidade dos sintomas, caracterizando-se pelo evitamento, ativao e intruso de memrias do evento traumtico. Quando os sintomas surgem no contexto de uma Perturbao Aguda de Stress, a durao dos mesmos no ultrapassa as quatro semanas e so experienciados como mais intensos, enquanto na PTSD o desenvolvimento crnico (APA, 2006; PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA, 2003). O primeiro estudo epidemiolgico realizado em Portugal nesta rea foi elaborado em 2003, o qual teve como objetivo analisar a taxa de ocorrncia de PTSD ao longo da vida na populao adulta portuguesa, de acordo com os critrios de diagnstico operacionalizados a partir do DSM-IV. A partir de uma amostra de 2606 sujeitos, com idades compreendidas entre os 18 e os 99, os autores procuraram avaliar quais as situaes identificadas como causa de PTSD, a taxa de ocorrncia de casos de PTSD presentes no momento do estudo, a taxa de ocorrncia de PTSD em ex-combatentes e quais as variveis sociodemogrficas dos indivduos com PTSD. Os autores verificaram que 75% da amostra total tinha estado exposta a pelo menos um acontecimento traumtico ao longo da vida e que 43.5% a mais do que um. A violao (23.1%), o abuso sexual antes 18 anos (21.7%), a morte violenta de familiar ou amigo (12.3%) e o combate/guerra (10.9%) foram as situaes traumticas que causaram PTSD na amostra estudada (ALBUQUERQUE et al., 2003). No contexto da Guerra Colonial Portuguesa, dados apontam que cerca de um milho de jovens militares portugueses participaram na guerra em Angola, Moambique e Guin. Existem estimativas (ALBUQUERQUE, 1992, cit. por PEREIRA et al., 2010) que sugerem que 140 000 destes ex-combatentes portugueses sofrem, hoje, de alguma perturbao do espectro psicolgico, sendo que os dados acerca da prevalncia especfica para a PTSD, variam entre 56% e 82.4% (PEREIRA et al., 2010). Porm, apenas com a publicao da Lei n 46/99 de 16 de Junho de 1999 que o Estado portugus reconhece a existncia de problemas psicolgicos crnicos na populao de ex-combatentes da Guerra Colonial, bem como a relao de causalidade entre a doena e a experincia de combate. tambm com esta legislao que se responsabiliza a criar uma rede nacional de apoio a militares e ex-militares com perturbao psicolgica crnica, permitindo a identificao, informao e encaminhamento destes casos para os devidos servios de apoio (mdico, psicolgico e social). Assim, no contexto da rede nacional de apoio a militares e ex-militares, surge no Centro Hospitalar Psiquitrico de Coimbra - Unidade de Sobral Cid (atual Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra Hospital Sobral Cid CHUC-HSC), o denominado Grupo de Stress, destinado interveno teraputica cognitivocomportamental, em contexto grupal, com excombatentes da guerra colonial que sofrem de PTSD.
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ESTUDOS
TIPOLOGIAS DE INTERVENO NA PTSD Dada a centralidade da ansiedade nesta perturbao, a grande maioria dos tratamentos para a PTSD tem-se focado precisamente neste aspeto (FOLLETTE e RUSEK, 2006), porm, dada a elevada comorbilidade da PTSD com outras perturbaes, importa intervir a todos os nveis, de forma a melhorar significativamente a qualidade de vida da pessoa que sofre de PTSD. De acordo com KESSLER et al. (1995), as perturbaes que surgem mais frequentemente em comorbilidade com a PTSD so as perturbaes do Humor especialmente a Perturbao Depressiva Major e a Distimia; as Perturbaes de Ansiedade principalmente a Fobia simples, Fobia Social e Perturbao de Ansiedade Generalizada e o Abuso de substncias sobretudo de lcool. De notar ainda que, na amostra deste estudo 59% dos sujeitos preenchia os critrios para trs diagnsticos de perturbaes mentais ou mais. Deste modo, qualquer protocolo de interveno deve abranger todas as possveis reas problemticas presentes na PTSD. Uma grande variedade de estudos tem demonstrado um elevado grau de incapacidade global na PTSD, nomeadamente, incapacidade para o trabalho (MCFARLANE et al., 1994, cit. por STEIN, 2004), diminuio da qualidade de vida (CORDOVA et al., 1995, cit. por STEIN, 2004), suicidalidade (DAVIDSON et al., 1991, cit. por STEIN, 2004), doena mdica (MCFARLANE et al., 1994, cit. por STEIN, 2004), imagem corporal negativa (WENNINGER e HEIMAN, 1998, cit. por STEIN, 2004), aumento da carga do cnjuge (AL BECKHAM et al., 1996, cit. por STEIN, 2004) e disfuno social (BLANCHARD et al., 1998, cit. por STEIN, 2004). Assim, diversos tipos de teraputicas com modelos tericos subjacentes - tm sido propostos relativamente PTSD, porm neste artigo sero enfatizadas aquelas com fundamentao terica cognitivo-comportamental ou que pode ser utilizada conjuntamente com a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Neste conjunto incorporam-se a terapia farmacolgica, a Eye Movement Desensitisation and Reprocessing, e a prpria TCC. Terapia Farmacolgica Ainda que no haja unanimidade entre as comunidades cientficas relativamente importncia do tratamento farmacolgico na perturbao em discusso, existem autores (como TURNER, 1999, cit. por PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA, 2003) que defendem a necessidade de um apoio por parte da psicofarmacologia para facilitar a interveno teraputica cognitivo-comportamental. A terapia farmacolgica tem como objetivos principais o esbatimento dos sintomas centrais (intruso, generalizao do trauma, evitamento, humor depressivo e irritvel, impulsividade e o estado de alerta); aumentar a capacidade para lidar com o stress; diminuir o risco de ocorrncia de perturbaes comrbidas PTSD; melhoria no funcionamento geral da pessoa e melhorar a qualidade de vida do indivduo. De acordo com BALLENGER et al. (1999, cit. por PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA, 2003), os antidepressivos tricclicos, nomeadamente a Amitriptilina e a Imipramina, tal como os Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO) (para sintomas como ansiedade geral hipervigilncia, hiperativao e sobressalto) e os Inibidores da Recaptao da Serotonina (ISRS) (para sintomas como pensamentos intrusivos, revivncias, evitamentos, pnico e medos relacionados com o trauma) tm mostrado eficcia no tratamento da PTSD. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Esta abordagem, designada em portugus por dessensibilizao e reprocessamento atravs do movimento ocular, foi desenvolvida por Shapiro em 1989 como resultado de uma observao pessoal do autor de que pensamentos perturbadores desapareciam quando este seguia com os seus olhos folhas de rvores a cair. Aplicado ao contexto da PTSD, solicita-se ao indivduo que mexa os olhos rpida e repetidamente de baixo para cima e vice-versa, numa linha diagonal, quando lhe surgem pensamentos perturbadores acerca do evento traumtico.
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Este procedimento repetido at que a ansiedade provocada diminua. Nesta altura pedido ao doente que gere um pensamento positivo, previamente selecionado, relacionado com o acontecimento, enquanto volta a mais uma sesso de movimentos oculares (BARLOW, 2008). Deste modo, a EMDR conceptualizada como uma interveno cognitivo-comportamental que facilita o processamento da informao de eventos traumticos e a reestruturao cognitiva de cognies negativas relacionadas com o trauma (BARLOW, 2008, p.79). Terapia Cognitivo-Comportamental Esta terapia torna-se fundamental para lidar com questes como a capacidade de resoluo de problemas, depresso e ansiedade, minimizao do isolamento, culpa, hostilidade e baixa autoestima e outros sintomas psicopatolgicos resultantes do quadro. Estes aspetos podem tambm ser trabalhados em contexto de grupo (ao qual aqui dada especial nfase), sendo, porm, fundamental trabalhar em contexto individual a ideao suicida, o abuso de lcool, as perturbaes da personalidade e as competncias de comunicao (BARLOW, 2008). De acordo com EHLERS e CLARK (2000, cit. por PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA, 2003), a interveno cognitivo-comportamental incide fundamentalmente em trs aspetos: integrao da memria traumtica no sentido de uma reduo das intruses, modificao das interpretaes pouco adaptativas do trauma e das suas consequncias, visto que so estas que mantm a sensao de ameaa e abolir as estratgias cognitivas e comportamentais desenvolvidas pelo prprio sujeito que impedem a elaborao da memria, exacerbam os sintomas ou dificultam a reavaliao de cognies problemticas (PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA, 2003, p.172). Estes objetivos so atingidos essencialmente atravs da experincia de supresso do pensamento, como estratgia de demonstrao da ineficcia da mesma; psicoeducao; reivindicao da prpria vida, ou seja, do encorajamento dos utentes a retomar as atividades que proporcionavam bem-estar e que foram abandonadas em funo dos sintomas da perturbao; revivncia do evento com reestruturao cognitiva; exposio ao vivo aos estmulos e situaes que evoquem memrias do trauma; identificao dos estmulos que desencadeiam as memrias intrusivas e emoes no desejadas e das tcnicas imagticas que forneam a possibilidade de criar novas consequncias que no foram desenvolvidas no momento do acontecimento traumtico (PEREIRA e MONTEIROFERREIRA, 2003). Psicoterapia Cognitivo-Comportamental de Grupo A psicoterapia de grupo funciona como suporte para o prprio doente e respetivos familiares, ajudando a perceber as necessidades destes em lidarem com o stress e a encontrarem capacidades de resoluo de problemas. Esclarecem-nos dos sintomas adjacentes PTSD e favorecem a reeducao sobre a comorbilidade psiquitrica. Tambm para os veteranos, estes grupos funcionam como um espao de partilha de experincias, que os ajuda a ultrapassar o isolamento (FOLLETTE e RUSEK, 2006; BARLOW, 2008). Relativamente eficcia desta abordagem, existem estudos que tm vindo a demonstrar que as intervenes em grupo so to eficazes como as terapias individuais (MORRISON, 2001; SHAFFER et al., 1981, cit. por ODONOHUE e FISHER, 2008). Para alm de facilitar a interveno em largo espectro, atingindo um maior nmero de pessoas afetadas pela PTSD ao mesmo tempo, as abordagens de terapia de grupo apresentam, segundo KOSS e HARVEY (1991, cit. por BARLOW, 2008) vrias vantagens, nomeadamente: Permitem reduzir o sentimento de isolamento por parte dos doentes; Fornecem suporte social atravs dos outros membros do grupo que no julgam nem culpabilizam o doente com PTSD; Fomentam a validao e normalizao das emoes e reaes ao trauma pelos membros do grupo; Permitem a partilha e confirmao da realidade e natureza traumtica do acontecimento; Neutralizam e contrariam a autoculpabilizao e promovem a autoestima;
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Promovem o empowerment e diminuem a dependncia atravs da interveno mais igualitria; Permitem o desenvolvimento de relaes de vinculao e intimidade atravs da partilha do luto e perda num ambiente seguro e protetor; Ajudam os doentes na atribuio de significado ao evento promovendo, assim, o processamento cognitivo. Dois Tipos de Interveno, Objetivos Semelhantes Existem, dentro das intervenes em grupo para a PTSD, duas categorias: os grupos focados no trauma e os grupos heterogneos de longo prazo. Os primeiros englobam um conjunto de abordagens a curto e longo prazo, tal como grupos de interveno de crise aguda para pessoas afetadas pela mesma experincia traumtica, grupos homogneos para pessoas com o mesmo historial de trauma e vrios grupos de autoajuda que se definem de acordo com os traumas passados e/ou sintomas dos seus membros. exemplo das terapias focadas no trauma o protocolo proposto por FOLLETTE e RUSEK (2006), que tem como base as experincias dos autores no seu trabalho com veteranos de guerra. Os grupos heterogneos de longo prazo colocam menor nfase no trauma e valorizam mais a explorao dos reexperienciamentos, bem como as mudanas de personalidade que ocorreram secundariamente ao trauma. Todos os grupos tm em comum o facto de proporcionarem um lugar seguro no qual a manuteno dos segredos possvel. So um espao onde as pessoas podem falar abertamente das suas memrias traumticas e criar narrativas do seu trauma e dos efeitos que este teve em si. Paralelamente sentem que so compreendidas, sendo assim mais fcil expressar os seus sentimentos e pensamentos (FOLLETTE e RUSEK, 2006; BARLOW, 2008). PROTOCOLO DE INTERVENO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE GRUPO PARA PSTD O protocolo de interveno de grupo para a PTSD baseia-se nas propostas de JONGSMA e PETERSON (1999), WHITE e FREEMAN (2000), PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA (2003), e divide-se essencialmente em duas partes centrais: um primeiro momento de avaliao da problemtica do doente, o qual realizado individualmente e, posteriormente, a integrao e participao no grupo de interveno cognitivo-comportamental. Avaliao da Problemtica do Doente Estabelecimento de uma relao teraputica baseada na compreenso e validao das dificuldades do doente, permitindo uma abertura e partilha das preocupaes do mesmo; Avaliao da frequncia, intensidade, durao e histria dos sintomas de PTSD e o seu impacto no funcionamento do doente; Administrao de uma bateria de testes de avaliao psicolgica geral e especfica para a problemtica de PTSD (de acordo com o Despacho Conjunto n 502/2004): a. Clinician Administered PTSD Scale - CAPS (BLAKE, 1995, verso portuguesa de PINHO e COIMBRA, 2003) b. Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 MMPI-II (HATHAWAY e MCKINLEY, 1943, Verso Espanhola de ESPADA e GMEZ, 1999) c. Symptom Checklist 90 Revised - SCL-90-R (DEROGATIS, 1977, verso portuguesa de BAPTISTA, 1993) d. Beck Depression Inventory - BDI (BECK et al., 1961, verso portuguesa de VAZ SERRA e PIO ABREU, 1973) e. Wechsler Adult Intelligence Scale - Third Edition - WAIS-III (WECHSLER, 1997, verso portuguesa de CEGOC-TEA, 2008)
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Impact of Events Scale - IES (HOROWITZ et al., 1979, verso portuguesa de VIEIRA e PAIXO, 2007) g. Escala de Avaliao de Atividades Laboral e Social - EAASL (DSM-IV, 2006). Explorao cuidadosa dos fatos acerca dos acontecimentos/situaes traumticas e das reaes emocionais ao evento; Avaliao do potencial suicida do doente e a presena de sintomas depressivos, adotando as medidas necessrias; Avaliao da presena de abuso de substncias e encaminhamento para uma terapia especfica deste mbito, se necessrio; Avaliar a necessidade de reencaminhamento para um mdico psiquiatra para o estabelecimento de uma farmacoterapia (nos casos que ainda no tm acompanhamento psiquitrico). f. Comportamentos suicidrios; Abuso grave ou dependncia de substncias; Doentes que se auto-mutilem; Diagnstico de psicose aguda e Perturbao Borderline; Condies de vida muito instveis e desorganizadas; Ausncia de qualquer partilha da experincia traumtica; Memrias acerca do trauma incompletas; Dfices ao nvel da linguagem e comunicao.
Uma vez preenchidos os critrios necessrios, proposto ao doente a possibilidade de integrar o grupo, e -lhe explicado o funcionamento e procedimento adotado nas sesses. Caso aceite, imediatamente reencaminhado para a prxima sesso de grupo. Estrutura das Sesses
Esta avaliao permite fazer um despiste das dificuldades do doente e perceber se apresenta os pr-requisitos necessrios para integr-lo no grupo de stresse retirar ganhos da interveno no mesmo. A deciso de adequao para o grupo realizada de acordo com os seguintes critrios (BARLOW, 2008; FOLLETTE e RUSEK, 2006):
Critrios de Incluso
O doente apresenta capacidades de comunicao e interao adequadas ao contexto grupal e o alcance dos objetivos teraputicos; Revela disponibilidade e motivao para participar e se integrar no grupo; Tem alguma tolerncia para lidar com elevados nveis de ansiedade e stress; Mostra uma atitude de aceitao para com a terapia baseada na exposio; Est disponvel para partilhar as suas experincias traumticas; Apresenta condies de vida e um contexto de apoio social e familiar, estveis.
Critrios de Excluso
Quadros de sintomatologia muito grave que no apresentem capacidade para lidar com as emoes e memrias ativadas;
Cada sesso de grupo tem uma durao de uma hora e meia, tendo lugar numa sala prpria, na qual os utentes se agrupam em crculo, de forma a facilitar a comunicao entre todos. Por norma, as sesses so estruturadas em trs fases: 1) num momento inicial das sesses h espao para cada membro expressar livremente dvidas, problemas que surgiram ou qualquer outro comentrio acerca do perodo de tempo entre as sesses. ainda neste momento que os novos membros so apresentados ao grupo, procurando-se que estes partilhem alguma informao acerca de si, facilitando deste modo a integrao. 2) Posteriormente procede-se interveno propriamente dita, trabalhando a temtica prevista para aquela sesso. A abordagem pode ser realizada num registo mais expositivo ou de dilogo e debate em grupo, dependendo do tema da sesso. 3) Numa ltima fase, os doentes podem, novamente, expressar as suas opinies e colocar dvidas relativamente ao problema abordado na sesso. Para alm desta estrutura, h sempre espao para qualquer um dos membros partilhar experincias pessoais que contribuam para o tema em debate. De notar ainda que os familiares dos utentes, esposas e/ou filhos podem, se este for o seu desejo, participar nestas sesses, podendo, assim, obter uma melhor compreenso da problemtico do marido/pai. Atualmente, o grupo conta com a presena de duas esposas.
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Plano de Interveno 1. Familiarizao com os objetivos e pressupostos da terapia cognitivo-comportamental; 2. Fornecimento do racional do desenvolvimento da PTSD: 2.1. A perturbao como resultado da exposio ao(s) trauma(s); 2.2. Pensamentos intrusivos; 2.3. Ansiedade, medo; 2.4. Vulnerabilidade para outras emoes negativas, tais como vergonha, raiva e culpa. 3. Fornecimento do racional do tratamento para a perturbao: 3.1. Debate de como estratgias/capacidades de coping, a estruturao cognitiva e a exposio ajudaro a desenvolver confiana, a dessensibilizar e superar medos e a alterar a viso de si, do mundo e dos outros (de forma menos negativa e com menos medo); 3.2. Psicoeducao acerca dos mtodos de reestruturao cognitiva e de terapia baseada na exposio; 3.3. Debate destas tcnicas com o grupo. 4. Identificao e modificao de pensamentos automticos negativos; 5. Identificao e correo de erros de processamento de informao; 6. Ajudar o doente a formular pensamentos racionais alternativos: 6.1. Identificao de fatores de manuteno (evitamentos, comportamentos compensatrios); 6.2. Aprendizagem e implementao (noutros contextos fora do grupo) de estratgias para lidar com situao desafiadoras relacionadas com o trauma; 6.3. Tcnicas de relaxamento (como por exemplo o relaxamento progressivo de Jacobson) e fornecimento de fichas de auto-registo do grau e tipo de emoes experienciados antes e depois da aplicao da tcnica de relaxamento; 6.4. Controlo da respirao; 6.5. Modelamento encoberto (imaginao do uso de estratgias funcionais); 6.6. Role Play (com o terapeuta ou dentro do grupo) para aprender a gerir medos de forma a atingir uma perceo de mestria. 7. Identificao, desafio e substituio do dilogo interno disfuncional (marcado por emoes como a raiva e o medo) por um dilogo funcional e positivo: 7.1. Explorao dos esquemas e dilogo interno que precedem e medeiam medos relacionados com o trauma; 7.2. Desafiar dilogos pouco adaptativos e apoio na criao de novos mtodos e dilogos mais funcionais e de autoconfiana; 7.3. Definir exerccios a realizar em casa nos quais os doentes identificam dilogos disfuncionais (de medo, raiva, negativistas) e criam alternativas; 7.4. Rever e reforar sucessos; 7.5. Fornecer feedback corretivo para o insucesso no cumprimento da tarefa. 8. Exposio s memrias relacionadas com o trauma permitindo, assim, uma diminuio do stress associado ao dilogo e pensamentos nas mesmas: 8.1. Construo de uma lista de medos e evitamentos de estmulos relacionados com o trauma; 8.2. Dar exerccios de exposio para realizar em casa conjuntamente com registos de autoresposta; 8.3. Exposio em imaginao atravs da descrio detalhada da(s) experincia(s) traumtica(s). Repetio deste procedimento de forma a permitir um decrscimo da ansiedade associada s memrias da experincia traumtica; 8.4. Exposio atravs da visualizao de filmes/documentrios que evoquem memrias acerca do acontecimento traumtico; 8.5. Leitura/proposta de leitura de artigos de jornais e revistas que evoquem memrias acerca do acontecimento traumtico; 8.6. Aprendizagem de tcnicas de distrao (distrao guiada).
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9. Controlo/tcnicas para lidar com a raiva: 9.1. Identificao das situaes, pensamentos e sentimentos que tipicamente evocam raiva nos participantes do grupo; 9.2. Proposta para fazer um dirio de raiva no qual so registadas as situaes, pessoas e outros desencadeadores, para perceber qual o contributo do prprio doente para a gerao da sua raiva; 9.3. Aumentar a conscincia sobre os prprios padres de expresso de raiva, a sua origem e as suas consequncias: 9.3.1. Reviso dos desencadeadores anteriormente registados; 9.3.2. Incentivar os doentes a analisarem como a forma como pessoas significativas na sua vida lidavam com raiva e como essas experincias podem ter influenciado a sua forma de lidar com a raiva; 9.3.3. Fazer uma lista dos impactos negativos da raiva na vida quotidiana do doente e debat-la; 9.3.4. Aumentar a noo dos efeitos negativos que a raiva tem na sade fsica do doente (aumento de risco de doenas e dores de cabea) 9.4. Reconceptualizar a raiva envolvendo diferentes componentes (cognitivos, fisiolgicos, afetivos e comportamentais) que se manifestam em diferentes fases (por exemplo, expectativas que no foram cumpridas levando a uma elevada ativao e raiva que exteriorizada) que podem ser geridas e controladas pelo doente; 9.5. Identificao das consequncias positivas de gerir a sua raiva (como o respeito pelos outros e pelo prprio, obteno de cooperao por parte dos outros, melhor sade fsica); 9.6. Treino de relaxamento (anteriormente mencionado) como uma estratgia para obter uma resposta mais apropriada quando com raiva; 9.7. Verbalizao de raiva atravs de uma forma controlada e assertiva:
9.7.1. Role-play e modelamento de comunicao assertiva. 10. Trabalho da sintomatologia depressiva dos doentes; 10.1. Racional sobre a trade negativa; 10.2. Debater e corrigir distores cognitivas (atitude como por exemplo: no vou pedir ajuda minha famlia porque no quero ser um peso para eles); 10.3. Monitorizao do humor: 10.3.1. Transmisso da noo de que os eventos afetam o nosso humor de forma negativa ou positiva. Podemos aumentar a frequncia de eventos que nos proporcionem prazer. Deste modo temos a capacidade de controlar o nosso humor. 10.4. Incrementar atividades de mestria e prazer: 10.4.1. Incentivar os doentes a aumentar a frequncia das atividades que lhes proporcionam prazer. 11. Promoo da prtica de atividade fsica regular como uma forma de libertar o stress: 11.1. Atravs de pequenos trabalhos, como por exemplo manuteno do jardim e/ou prtica de agricultura, caminhadas regulares; 11.2. Psicoeducao acerca de um bom padro de sono de forma a evitar as insnias e pesadelos associados ao acontecimento traumtico; 11.3. Tcnicas de controlo de estmulo: 11.3.1. Deitar-se apenas quando com sono; 11.3.2. No permanecer na cama quando no se consegue dormir apenas voltar a deitarse quando com sono; 11.3.3. No usar a cama para outras atividades como ver TV ou ler; 11.3.4. Manter um ritmo regular (colocar o despertador sempre para a mesma hora, independentemente da qualidade ou tempo de sono); 11.3.5. No dormir durante o dia; 11.3.6. Fazer as tarefas associadas a uma elevada ativao de manh ou de tarde, no noite (ler jornal/livros com contedo ativador, planear o dia seguinte, ver programas na TV que ativem, atividade fsica); 11.3.7. Minimizao do consumo de lcool e/ou tabaco.
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12. nfase nos aspetos positivos nas vidas dos doentes, tal como a famlia (filhos e netos); 13. Reforo positivo de dilogos positivos e promotores da autoconfiana e que aumentem a probabilidade de comportamentos desejados e adaptativos; 14. Manuteno dos ganhos obtidos ao longo das sesses; CONCLUSO Os programas especficos de tratamento para esta perturbao, nomeadamente no mbito da TCC parecem ser eficazes e preconizam fundamentalmente a modificao de crenas disfuncionais e as estratgias cognitivas e elas associadas, a normalizao das memrias traumticas no sentido de esbater a interpretao das mesmas como intrusivas e ameaadoras e a integrao e elaborao das memrias traumticas, levando, assim, a uma reduo do comportamento de evitamento e fuga como estratgia para lidar com ansiedade provocada (CLARK e BECK, 2010). Aliar as vantagens inerentes TCC com as que decorrem de um contexto de interveno em grupo afigura-se profcuo, na medida em que o contexto grupal fornece um meio de validao e acolhimento por pessoas afetadas pelo mesmo tipo de vivncia e as mesmas dificuldades consequentes. Deste modo considera-se que o protocolo de interveno em grupo utilizado no CHUC-HSC til e eficaz, no sentido de contribuir para o esbatimento da psicopatologia e, tambm para uma melhoria a nvel da qualidade de vida e funcionalidade dos doentes. So abrangidas as vrias reas de dificuldade que estes doentes, para alm da sintomatologia de PTSD, tipicamente apresentam, tal como a raiva, o humor deprimido e o sono perturbado. Para alm de fornecer apoio aos prprios doentes, d a possibilidade aos familiares dos mesmos para obterem uma melhor compreenso da problemtica, podendo assim, dar o seu contributo para a constituio de uma rede de apoio social e familiar que to importante nestes doentes.
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RELAXAMENTO:
INTERVENO TERAP UTICA NA PROMOO DE BEM-ESTAR
RELAXATION: COMPLEMENTARY THERAPEUTIC INTERVENTION TO PROMOTE WELL-BEING
ALDA MARIA SIMES, Enfermeira Especialista em Sade Mental e Psiquiatria, CHUC,
aldamcasimoes@sapo.pt
MARIA DA CONCEIO PEREIRA, Enfermeira Especialista em Sade Mental e Psiquiatria, CHUC,

saopereira@sapo.pt
MARIA DULCE CARVALHO, Enfermeira Especialista em Sade Mental e Psiquiatria, CHUC,

mdvcarvalho@gmail.com
MARIA LURDES RIBEIRO, Enfermeira Especialista em Sade Mental e Psiquiatria, CHUC,

lurdesribeiro13@hotmail.com
Resumo O Relaxamento Teraputico uma das tcnicas utilizadas para promover o autoconhecimento e o autocontrolo do nosso corpo. Aprende-se a tomar conscincia do corpo, procede-se integrao harmoniosa das emoes e sentimentos, do orgnico, do mental e do psicolgico - s a partir da obteno de um equilbrio interior, se pode conseguir bem-estar. Palavras-chave: Relaxamento, Relaxamento
Abstract Therapeutic Relaxation is one of the techniques used to promote self-knowledge and self-control over the body. One learns to become conscious of one's body, and in turn, to harmoniously integrate one's feelings and emotions - the organic, mental and psychological elements of one's being. Only through the obtention of inner balance can one attain a state of well-being. Keywords: Relaxation, Muscle Relaxation, Mental
Muscular, Sade Mental
Health
RELAXAMENTO
O relaxamento definido como um estado de relativa ausncia de ansiedade e tenso muscular que se manifesta por calma, paz e serenidade. Para VAZ SERRA (2002) o relaxamento refere-se a um estado de reduzida ativao fisiolgica que proporciona um elevado descanso corporal e uma grande tranquilidade mental. Assim, o relaxamento conceptualizado como um processo psicofisiolgico de carcter interativo, onde as manifestaes fisiolgicas e psicolgicas interagem como partes integrantes do processo, visando a obteno de uma descontrao fsica e psquica por meio de exerccios apropriados. RYMAN (1995 Cit. por PAYNE, 2003, p. 3) refere tambm que o relaxamento um estado de conscincia caracterizado por sentimentos de paz e alvio de tenso, ansiedade e medo incluindo assim os aspetos psicolgicos da experincia de relaxamento, como so as sensaes agradveis e ausncia de pensamentos geradores de stress ou perturbadores. Pode assim afirmar-se que o termo relaxamento apresenta uma dimenso mental (pensamentos de tranquilidade) e outra fsica (muscular), havendo um lao entre eles, que apela essencialmente ao ato de sentir o corpo, constituindo um processo com vrios nveis na dimenso sensorial.
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Ainda, segundo Baptista e Alves (2009), o relaxamento deve ser abordado do ponto de vista holstico, atendendo todos os aspetos psicofisiolgicos do indivduo na sua relao com a cultura e com o meio onde se encontram inseridos. Contudo, o contexto psicolgico da pessoa aquele em que se deve ter uma ateno especial, devido sua relao direta com os afetos e as emoes, pelas diferentes interpretaes de cada indivduo, pelas vivncias de cada um e pelas manifestaes psicossomticas da sua vida atual. O Relaxamento como interveno teraputica insere-se numa linha de matriz terico-prtica desenvolvida a partir dos trabalhos de Johannes Heinrich Schultz, mdico psiquiatra alemo (Alemanha, 1884-1970) que ficaram conhecidos como treino autogneo, trabalhos que foram continuados por Jakobson (em 1908 iniciou os trabalhos que desenvolveria at 1932 nos EUA) e Ajuriguerra e Sapir (Frana e Sua), tambm na primeira metade do sculo XX (SANTOS, 2006). Johannes Heinrich Schultz, no incio do sculo XX, um dos idealizadores do relaxamento como teraputica, foi aluno de Freud, explicando assim a origem do seu mtodo. O autor e os seus colaboradores acreditavam que a tranquilidade mental e fsica levaria sensao permanente de alvio de problemas fisiolgicos e emocionais e, estava interessado em produzir um nvel homeosttico ideal de alerta. Assim, desenvolveu o mtodo chamado de Treino Autognico, no qual empregava tcnicas sugestivas e interpretaes psicanalticas. Esta forma de relaxamento por auto-sugesto trabalha as sensaes de peso e de calor no corpo, a frequncia dos batimentos cardacos e a respirao. Edmund Jacobson no incio da dcada de 1930 conduziu o primeiro estudo psicofisiolgico de relaxamento. Constatou que, quando as pessoas relaxavam profundamente, os msculos esquelticos no mostravam a reao esperada frente a um estmulo sonoro, isto , uma contrao rpida e forte (RISSARDI, 2007). Assim, Jacobson em 1938, desenvolveu uma nova tcnica o Relaxamento Muscular Progressivo, que tinha como objetivo levar a pessoa a um estado profundo de relaxamento muscular. O autor acreditava que este estado poderia reduzir a grande ativao do SNC (sistema nervoso central) e SNA (sistema nervoso autnomo) com isso restaurando ou promovendo o bemestar psicolgico e fsico, numa relao do estado emocional com o corporal. O relaxamento dos msculos deveria reduzir as estimulaes emocionais, reduzindo assim a tenso arterial, a frequncia cardaca e respiratria. De facto, comprovou-se que a resposta de relaxamento provoca alteraes quer ao nvel do SNS (sistema nervoso simptico) quer do SNC (sistema nervoso central). No que respeita ao SNS, aquando do relaxamento, passvel de se observar que h uma diminuio no consumo de oxignio, na eliminao de anidrido carbnico, na frequncia respiratria, na quantidade de ar inalada e exalada por minuto e nos nveis de lactato do sangue arterial. Relativamente ao SNC, nota-se que o relaxamento sugere uma diminuio da atividade cortical nas regies anteriores do crebro, assim como, uma reduo na latncia do comeo do sono. (FRIEDMAN et al., 1998, Cit. por VAZ SERRA, 2002). Assim, o relaxamento aumenta a vitalidade, o equilbrio, a clareza da conscincia, maior controlo da dor, maior capacidade de auto-monitorizao, maior tranquilidade na realizao das tarefas quotidianas, melhora a capacidade de aprendizagem, diminui a agressividade, favorece o bem-estar emocional, melhora a capacidade de concentrao e memorizao, havendo um aumento da clareza e organizao do pensamento (DIAS, 2007). O bem-estar ( imagem mental de se sentir bem, de equilbrio, contentamento, amabilidade, ou alegria e conforto, usualmente demonstrada por tranquilidade consigo prprio e abertura para as outras pessoas ou satisfao com a independncia), (CIPE, 2011, p.43) produzido pelo relaxamento ocorre devido h libertao de monoaminas que leva produo de endorfinas que trazem a sensao de prazer e relaxamento corporal. So inmeros os trabalhos cientficos que comprovam a influncia da mente e do sistema psquico sobre o sistema neurovegetativo. Esta uma das razes do sucesso crescente da aplicao do relaxamento como complemento teraputico nas mais diversas patologias, em sesses individuais ou em grupo, com o objetivo de reduzir os nveis de stress e ansiedade, atravs de programas especficos de relaxamento muscular com
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vista ao equilbrio emocional. Assim, tendo em conta que este procedimento psicofisiolgico tem mltiplas vantagens, pode ser realizado desde a infncia at a terceira idade (Tubino e Moreira, 2003). De referir que, qualquer que seja o mtodo escolhido, h que ter sempre presente e providenciar aspetos gerais comuns a todos os mtodos: o ambiente, a confidencialidade, a posio, as notas introdutrias, a ao em si mesma, a sua finalizao, o nmero de sesses, o trabalho em casa, o terapeuta, o apoio de superviso e os riscos decorrentes das sesses (PAYNE, 2003) A NOSSA PRTICA O projeto de Relaxamento, desenvolvido desde o ano de 1997, nasceu para dar resposta necessidade de existir, na unidade de internamento, um espao que fosse agradvel, motivacional, pedaggico mas fundamentalmente teraputico. Atendendo a que uma elevada percentagem das doenas modernas tm origem no stress, e que estas contribuem para uma considervel afluncia a consultas mdicas e, o relaxamento ser caracterizado por: sentimentos de paz, alvio da tenso, da ansiedade e do medo e, promover uma ponte entre o sentido e vivido, pareceu-nos importante a sua implementao e desenvolvimento como interveno autnoma de enfermagem na otimizao da gesto do stress ou ansiedade e na melhoria do padro do sono das clientes internadas. Os critrios para a seleo das tcnicas, assentaram na facilidade de aprendizagem e sua aplicao e, na simplicidade de recursos necessrios. Os objetivos pretendem intervir em trs grandes reas de atuao (Payne, 2003): Como medida preventiva proteger os rgos do corpo de desgaste desnecessrio e, em particular, os rgos envolvidos em doenas relacionadas com o stress; Como tratamento ajudar a aliviar o stress em condies como hipertenso essencial, cefaleias de tenso, insnia, asma, deficincia imunolgica, pnico e muitas outras. As estratgias de relaxamento podem ajudar a tornar mais disponveis os mecanismos inatos de cura do "corpo"; Como competncias para lidar com o stress acalmar a mente e permitir que o pensamento se torne mais claro e eficaz. O plano de cada sesso assenta em duas tcnicas de relaxamento, com suporte musical: Mtodo analtico apoiado em trabalho de fisiologia muscular, que se caracteriza principalmente pela tomada de conscincia da contrao e descontrao muscular progressiva (mtodo de Jacobson) Consiste no trabalho sistemtico ao longo dos principais grupos musculares-esquelticos, criando e libertando a tenso, aprendendo o participante a reconhecer a tenso muscular (PAYNE, 2003) Mtodo de origem psicoteraputica que "toca" na origem da hipnose, que visa sobretudo o plano idealista e representativo (treino autgeno de Schultz) A msica apresenta-se como um meio auxiliar facilitador da construo de experincias Nestas tcnicas esto includos os aspetos fsicos da experincia de relaxamento, relativos ao alongamento das fibras/alvio da tenso muscular que se contrape tenso da contrao, mas tambm a aspetos psicolgicos, como so as sensaes agradveis e ausncia de pensamentos geradores de stress ou perturbao. Atendendo a que esta interveno se desenvolve numa unidade de internamento em que as clientes se encontram na fase aguda da sua psicopatologia, impese estabelecer critrios de participao//incluso (ausncia de sintomatologia psictica ativa, capacidade de insight, durao do internamento e aceitar participar). O PROCEDIMENTO DA INTERVENO Desenvolve-se em 4 fases: Introduo sesso; espao de criatividade e interao grupal (jogo); tcnicas de relaxamento com suporte musical; avaliao do sentir vivenciado na sesso. Realiza-se semanalmente, pelas 21 horas, com durao aproximada de 60 minutos, sendo o nmero de clientes participante em sesso de 6 a 7. O ambiente, a confidencialidade, a posio, as notas introdutrias, a ao em si mesma, a sua finalizao, o
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nmero de sesses, e o terapeuta (PAYNE, 2003) so importantes no sucesso desta interveno. A avaliao efetuada no final de cada sesso evidencia que as sensaes sentidas foram predominantemente: bem-estar, tranquilidade, leveza, relaxamento, calma. O relaxamento apela a um olhar especfico sobre o nosso corpo que em si uma viso: eu prprio visto de fora, tal como os outros me veriam, no meio do outro visual Teixeira (1995, p. 99). Conduz-nos descoberta de ns mesmos, das nossas memrias, vai emergindo a partir do autoconhecimento. uma conquista faseada por etapas, que se processa dia a dia, sesso a sesso, ajudada pelas atitudes e tcnicas de interveno do terapeuta, que induzem esse estado particular de bemestar que antecede as tomadas de conscincia. Lenta e gradualmente, para que este conhecimento possa ser compreendido, interiorizado e assimilado, a ateno vai sendo focada sucessivamente, quer nos diferentes componentes do corpo fsico, quer nas emoes e nos sentimentos. RISSARDI, G. G. L. Efeito do Relaxamento de Jacobson Modificado, nas Medidas de Presso Arterial, Frequncia Cardaca e Frequncia Respiratria em Pacientes Hansenianos. So Jos do Rio Preto: Faculdade de Medicina da Universidade de So Jos do Rio Preto. Programa de Psgraduao. 2007. Dissertao de Mestrado em Cincias da Sade. [Consult. 27 Abril 2012]. Disponvel em: <URL: ww.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/ vol.../IIIDDD226.pdf>. SANTOS, M. G. Competncias Psicolgicas e Trao de Ansiedade Competitiva em Atletas de Elite. Coimbra: Faculdade de Cincias do Desporto e Educao Fsica da Universidade de Coimbra, 2006. Monografia com vista obteno da Licenciatura em Cincias do Desporto e Educao Fsica. [Consult. 26 Abril 2012] Disponvel em:<URL: https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/13205/1/Mon ografia_Gabriela.pdf> TEIXEIRA, J.M - Relaxamento ou ato de sentir o corpo: sua concepo luz da abordagem centrada na pessoa. Coimbra: Psiquiatria Clnica. 16: 2 (1995), 99-110 TUBINO, M. G.; MOREIRA, S.B. Metodologia Cientfica do Treinamento Desportivo. 13 ed. Rio de Janeiro: Shape. 2003 VAZ SERRA, A. O Stress na Vida de Todos os Dias. 2 ed. Coimbra: [ed. Autor], 2002. ISBN:972-95003-2-0
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PERTURBAES MENTAIS ASSOCIADAS EPILEPSIA
Mental Disorders Associated With Epilepsy
JOO VIEGAS, Mdico Interno de Psiquiatria, CHUC,
joaoviiegas@gmail.com
MIGUEL BAJOUCO, Mdico Interno de Psiquiatria, CHUC,

miguelbajouco@gmail.com
SNIA PIMENTA, Mdica Interna de Psiquiatria, CHUC,

sonia.pimenta.alves@gmail.com
VERA MARTINS, Mdica Interna de Psiquiatria, CHUC,

vera_martins_83@hotmail.com
Resumo Embora permanea alvo de alguma controvrsia, inmeras linhas de pesquisa ressaltam a importncia da existncia de alteraes cognitivas e/ou psquicas e a sua inter-relao com a Epilepsia. Perturbaes mentais como depresso, ansiedade e psicoses tm sido relacionadas com as fases prictal, ictal, inter-ictal e ps-ictal da Epilepsia e a importncia desta relao tem vindo a ser enfatizada. Nesta perspetiva, o presente trabalho procura realizar uma reviso abrangente da literatura que abarca as perturbaes mentais associadas Epilepsia, o seu tratamento e o seu diagnstico diferencial. Palavras-chave: Epilepsia; depresso; ansiedade;
Abstract Although it remains subject of some controversy, several lines of research highlight the importance of cognitive and/or mental disturbances and its interrelation with epilepsy. Mental disorders such as depression, anxiety and psychosis have been associated with the pre-ictal, ictal, inter-ictal and post-ictal epilepsy and the importance of this relationship has been emphasized. In this perspective, this paper conducts a comprehensive review of the literature covering mental disorders associated with epilepsy, its treatment and its differential diagnosis. Keywords: Epilepsy, depression, anxiety, psychotic
transtorno psictico; transtornos mentais
disorders , mental disorders
INTRODUO A associao entre Epilepsia e perturbaes mentais tem uma longa e conturbada histria. Conhecida desde a Antiguidade Clssica, a Epilepsia foi durante vrios sculos confundida com a histeria. Apenas no sculo IV a.C., atravs de Hipcrates, foi pela primeira vez considerada uma doena do crebro distinta da histeria. No entanto, a crena e a viso de se tratar de uma forma de possesso demonaca atravessou toda a Idade Mdia. Mesmo na sociedade moderna, est ainda enraizada a conceo de se tratar de uma doena com manifestaes exuberantes, incurvel, com graves sequelas e limitaes (CAMPOS, 2009, p. 62). Atualmente, a Epilepsia considerada uma das mais importantes doenas neurolgicas, que tem vindo a ser alvo de manifestos avanos nas reas de etiologia, diagnstico, classificao e tratamento. Em termos epidemiolgicos, a incidncia da Epilepsia de cerca de 40-50/100.000 habitantes/ano (HAUSER et al., 1991, p. 433), enquanto nos pases em desenvolvimento de 122-190/100.000 habitantes/ano (PLACENCIA et al., 1992, p. 778). Aspetos fisiopatolgicos inerentes doena, fatores de risco associados e diferentes abordagens metodolgicas influenciam e fazem variar a prevalncia
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da Epilepsia dentro de uma ampla faixa que oscila entre 1,5/1000 habitantes e 57/1000 habitantes (SANDER et al., 1992, p.436). Em Portugal, a prevalncia da Epilepsia situa-se entre os 5/1000 habitantes, correspondendo a um nmero total de 50.000 doentes, 1/3 dos quais so crianas e adolescentes. A incidncia de cerca de 50 novos casos / 1000 habitantes/ano (CAMPOS, 2009, p. 62). A Epilepsia foi includa no captulo das perturbaes mentais pela Organizao Mundial da Sade (OMS) dada a ressalva de se tratar de um grave problema de sade pblica. Um dos principais argumentos utilizados centrou-se no fato da Epilepsia ter sido historicamente considerada uma doena mental e ainda o ser em muitas sociedades. No entanto, no obstante os argumentos apresentados pela OMS, de salvaguardar tratar-se de uma doena do sistema nervoso central, cujas manifestaes e expresso clnica englobam sintomas cognitivos e psiquitricos (MARCHETTI et al., 2005, p. 172). As perturbaes mentais associadas Epilepsia so tradicionalmente divididas em peri-ictais e inter-ictais. As primeiras no apresentam relao temporal com as crises epilticas e ocorrem imediatamente antes, durante, ou aps as crises. So perturbaes com incio agudo ou abrupto e de curta durao (horas a dias), resultando em remisso completa, apesar da possibilidade de recorrncia, sendo evidentes alteraes no eletroencefalograma (EEG) de base. As perturbaes inter-ictais no apresentam relao temporal com as crises (ALVES et al., 2007, p. 326). De acordo com o perodo da crise em que ocorrem, as perturbaes mentais inter-ictais podem ser divididas em pr-ictais, com incio no perodo prodrmico e remitindo horas ou dias aps a crise, ictais, constituindo uma manifestao psicopatolgica da prpria crise, ou ps-ictais, tendo incio aps a ocorrncia da crise epiltica, com remisso horas a dias depois. Existem ainda dois outros tipos de perturbaes mentais relacionados com as crises epilticas, as perturbaes para-ictais e alternantes. Quando as perturbaes tm incio em perodos em que a frequncia das crises est significativamente aumentada, resolvendo quando as crises retomam o padro de frequncia habitual, estamos perante perturbaes denominadas para-ictais. No caso de terem incio alguns dias aps a reduo ou interrupo completa das crises, de forma espontnea ou pelo uso de antiepilticos, remitindo aps o retorno das crises ao padro habitual, estamos perante as perturbaes alternantes. Nestes casos pode haver normalizao forada, ou seja, pode no coincidir com atenuao das alteraes do EEG de base (MARCHETTI et al., 2005, p.173).
Perturbaes Mentais Associadas Epilepsia

A Epilepsia confere um risco aumentado para a ocorrncia de perturbaes mentais. Assim, estima-se que, em estudos epidemiolgicos populacionais, cerca de 19 a 52% dos doentes adultos com Epilepsia sofram de doenas psiquitricas (MARCHETTI et al., 2005, p. 172). No entanto, estas perturbaes continuam a ser subdiagnosticadas, acarretando internamentos recorrentes, custos elevados e maior dificuldade na capacidade de adaptao dos doentes (MARCHETTI et al., 2005, p. 172).
Figura 1 - Perturbaes mentais peri-ictais (MARCHETTI et al., 2005, p. 174).
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Esta classificao etiolgica tem vantagens e limitaes. Em termos clnicos muito til ao direcionar aspetos significativos do tratamento, uma vez que as perturbaes mentais peri-ictais decorrem de fenmenos agudos de ativao e/ou inibio neuronal e as perturbaes mentais inter-ictais apresentam uma causalidade complexa e multifatorial, com possibilidade de associao ao acaso entre Epilepsia e perturbaes mentais funcionais. No entanto, a distino diagnstica entre os vrios tipos de perturbaes difcil, sendo que as entidades diagnsticas ainda no esto plenamente validadas e a nomenclatura apresenta variaes. Outra limitao reside no fato da associao temporal com a mudana de frequncia das crises no garantir uma ligao causal, uma vez que podem existir fenmenos de transformao inter-ictal, em que uma perturbao peri-ictal se transforma em inter-ictal, ou podem surgir perturbaes mentais bimodais, em que coexistem perturbaes peri-ictais e inter-ictais no mesmo doente (MARCHETTI et al., 2005, p. 174).
Figura 2 Perturbaes mentais inter-ictais e suas variantes (MARCHETTI et al., 2005, p. 175).
Perturbaes do Humor As perturbaes do humor so as perturbaes mentais mais frequentemente associadas Epilepsia. A depresso ocorre em cerca de 50% dos doentes epilticos observados em centros diferenciados (MARCHETTI et al., 2005, p. 175), estando associada sobretudo a leses das estruturas lmbicas, do lobo frontal e temporal. A falta de controlo sobre a doena neurolgica pode constituir um fator de risco adicional para estas perturbaes, sendo o risco de suicdio cerca de 5 vezes superior populao geral (BRODIE et al., 2005, p. 110). As perturbaes afetivas podem dividir-se de acordo com a classificao etiolgica de relao com as crises. Nos casos de depresso pr-ictal surgem quadros clnicos de maior irritabilidade, anedonia, dificuldades de concentrao e desesperana que aumentam progressivamente de intensidade, remitindo aps as crises, podendo num nmero limitado de doentes permanecer no perodo ps-ictal. A depresso ictal cursa com uma mudana sbita de humor para tristeza, associada a sentimentos de desesperana e ideao
suicida. Habitualmente no se identifica nenhum fator precipitante, sendo a sua durao reduzida. Os casos em que a depresso surge aps a crise epiltica so os mais frequentes, durando em mdia 24 horas. Os doentes podem apresentar sintomas depressivos e ansiosos, perturbao do sono e do apetite. Todos os casos de depresso peri-ictal, com relao temporal com a crise, remitem espontaneamente, passando o tratamento pela otimizao da teraputica antiepiltica instituda. A depresso inter-ictal apresenta uma etiologia multifatorial, contribuindo para tal as alteraes eletrofisiolgicas cerebrais, a predisposio gentica para a depresso, fatores psicolgicos decorrentes da doena neurolgica e o efeito adverso de alguns frmacos antiepilticos como o fenobarbital (ALVES et al., 2007, p. 328). Verificou-se uma associao entre a ocorrncia de depresso inter-ictal e a presena de leses localizadas no hemisfrio esquerdo, pelo que alguns autores defendem que possa existir um desequilbrio emocional inter-hemisfrico, em que o hemisfrio esquerdo ser responsvel pelos afetos
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positivos e o hemisfrio direito pelos afetos negativos (MARCHETTI et al., 2005, p. 176). Em 50% dos doentes, estes episdios depressivos tm um carter atpico, sendo denominados de perturbaes disfricas inter-ictais(ALVES et al., 2007, p. 328). Estas depresses atpicas cursam com uma apresentao intermitente dos sintomas, podendo haver uma remisso durante vrios dias, no entanto, voltam a recorrer sem razo aparente. Podem suceder sintomas como irritabilidade paroxstica, fraca tolerncia frustrao, labilidade emocional, insnia inicial e despertares noturnos. Os episdios duram algumas horas a vrios dias. Nestes casos, o tratamento implica a utilizao de frmacos antidepressivos, com baixa interferncia no limiar convulsivo e mnimas interaes com os antiepilticos. Os antidepressivos mais usados so os Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS), como a sertralina e a fluoxetina, devendo ser evitados frmacos como a clomipramina, a maprotilina e a mianserina, assim como combinaes de ISRS e tricclicos. A farmacoterapia deve ser combinada com psicoterapia cognitivo-comportamental, orientada para o insigth, sendo de considerar a eletroconvulsivoterapia (ECT), em casos refratrios teraputica (ALVES et al., 2007, p. 333). Perturbaes de Ansiedade As perturbaes de ansiedade so frequentes no perodo peri-ictal, ocorrendo em 50% dos doentes epilticos (BRODIE et al., 2005, p. 111).O pnico ictal constitui uma expresso da atividade epiltica, com durao de alguns segundos em que habitualmente no est presente a tpica sensao de morte eminente. Os doentes tm uma amnsia retrgrada para a situao e no respondem a estmulos durante a crise. Os quadros de ansiedade ps-ictal aparecem aps as crises e duram em mdia 24 horas. Cursam com preocupao crescente quanto repetio das crises, medo frequente de sair de casa e de estar sozinho, ocorrendo em co-morbilidade com sintomas depressivos. O tratamento destas duas situaes no implica a utilizao de psicotrpicos, devendo ser ajustada a teraputica antiepiltica de base. As perturbaes de ansiedade inter-ictal esto associadas a crises focais, do lobo frontal e temporal, podendo englobar quadros de perturbao de pnico, perturbao de ansiedade generalizada, agorafobia e fobia social, habitualmente em casos refratrios. Resultam de alteraes neuroqumicas e eletrofisiolgicas prprias da Epilepsia, de processos reativos doena e dos efeitos adversos dos antiepilticos (ALVES et al., 2007, p. 331). O tratamento implica a utilizao de frmacos ansiolticos e antidepressivos (paroxetina, inibidores da mono-aminooxidase (IMAO) combinados com psicoterapia cognitivocomportamental (ALVES et al., 2007, p. 333). Perturbaes Psicticas na Epilepsia
Perspetiva Histrica
Foi em 1860, que Falret, psiquiatra francs, props pela primeira vez uma classificao para as chamadas Psicoses Epilticas sugerindo que estas fossem agrupadas em trs categorias (cit. por KANEMOTO, 2002, p. 117): Peri-Ictal Transitria, Peri-Ictal Crnica e Psicose Epiltica Verdadeira. Uma vez que, na altura, no existia uma distino precisa entre eventos pr, intra e ps-ictais, no fcil encontramos uma correspondncia entre as classificaes atuais e aquela proposta por Falret (1960/1962). Assim, se o significado de Psicose Crnica evidente e, em relao Psicose Peri-Ictal Transitria, possvel encontrar equivalncia com o que hoje se define como Confuso Ps-Ictal, j a Psicose Epiltica Verdadeira de Falret no tem qualquer correspondente nas classificaes mais modernas. Na sua classificao, Falret destacou a agitao psicomotora extrema bem como o comportamento extremamente agressivo e autodestrutivo, como traos psicopatolgicos marcantes das psicoses associadas Epilepsia. De facto, John Hughlings Jackson (1875), um pioneiro da epileptologia moderna, salientou que a Psicose Epiltica Verdadeira descrita por Falret surgia na sequncia uma crise epiltica. No entanto, durante os 100 anos seguintes, na literatura psiquitrica no existiu consenso acerca da verdadeira natureza da Psicose Epiltica de Falret (cit. por KANEMOTO, 2002, p. 117) e no domnio da
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epileptologia ela foi sendo gradualmente esquecida. Como resultado e com o advento das drogas antiepilticas, o conceito Psicose Alternante de Landolt (1963) tornou-se muito popular, obscurecendo completamente a Psicose Ps-Ictal (MENDEZ et al., 1993, p. 1073). Entretanto, em 1963, Slater publicou um estudo bastante abrangente sobre as psicoses crnicas em pacientes com Epilepsia (SLATER et al., 1963, p. 95) mas s mais tarde em 1988, que o conceito de Psicose Ps-Ictal foi recuperado por Logsdail e Toone. Atualmente, excetuando os efeitos imediatos no funcionamento psquico, tal como sucede no statusepilepticus e na confuso ps-ictal, os trs tipos principais de psicoses epilticas so a ps-ictal e a interictal aguda e crnica.
Psicose Ps-Ictal
A Psicose Ps-Ictal provavelmente a forma mais comum de perturbao psictica observada na Epilepsia, sendo mais frequente em doentes que sofrem de Epilepsia do Lobo Temporal (ELT), em particular naqueles em que a patologia do lobo temporal bilateral (LOGSDAIL et al., 1988, p. 248). No entanto, a Psicose Ps-Ictal pode ocorrer tambm em sndromes epilticos relacionados com outras localizaes cerebrais, bem como nos casos de Epilepsia Generalizada. Os estudos realizados demonstraram ainda que a presena de uma histria familiar de doena afetiva o nico fator de risco psiquitrico para o aparecimento deste tipo perturbao mental. O primeiro episdio ocorre geralmente cerca de 10 anos aps a Epilepsia estar presente. O fator precipitante uma exacerbao das crises, nomeadamente uma salva de Crises Parciais Complexas e/ou uma Crise Generalizada Secundria. Habitualmente, segue-se um perodo de 24 a 48 horas durante o qual existe conscincia clara e no qual o doente aparenta recuperar totalmente da crise. De seguida, a sintomatologia psictica surge de modo sbito e dramtico, acompanhada de marcada agitao psicomotora e alterao do comportamento. A psicopatologia pleomrfica, com quadros de delrio paranoide, de grandiosidade e mstico, acompanhados de atividade alucinatria auditivo-verbal e por vezes visual e somtica. As alteraes do humor e afetos tambm costumam estar presentes em grau varivel,
sendo mais frequentes as situaes de hipomania com delrios msticos. Embora tenham sido descritas situaes de Delirium intermitente, importante que sublinhar que estes se tratam de verdadeiros episdios psicticos que ocorrem em estado da conscincia clara. As alteraes observadas no eletroencefalograma durante o episdio so a presena de uma lentificao difusa ou um aumento das alteraes epileptiformesinterictais (LOGSDAIL et al., 1988, p.249), as quais so caractersticas dos traados ps-crticos em geral. Na clnica, importante diferenciar a Psicose Ps-Ictal dos quadros de Status Epilepticus. Embora, na maioria dos casos, esta distino seja imediata, existem aspetos comuns que podem suscitar dvidas no diagnstico. Assim, sintomas psicticos, agitao e alteraes do comportamento podem estar presentes em qualquer destas perturbaes. Um estado de alterao do estado da conscincia apontar para o diagnstico de Status Epilepticus, ainda que nos doentes psicticos com grande agitao seja impossvel de excluir alteraes subtis da conscincia. Outra dificuldade adicional o fato de haver referncia presena intermitente de Delirium nos indivduos com Psicose Ps-Ictal, situao em que a identificao de um perodo de conscincia clara fundamental para o diagnstico. A durao mdia do episdio psictico de 3.5 dias, podendo variar de 16 horas at 18 dias (DEVINSKY et al., 1995, p. 247). A remisso espontnea dos sintomas psicticos ocorre na maioria dos casos, pelo que, a teraputica farmacolgica no est indicada. No entanto, nos casos mais graves, com agitao severa e alteraes do comportamento, o tratamento com benzodiazepinas e o internamento hospitalar podero ser necessrios. A tendncia para a recorrncia frequente, com episdios clinicamente semelhantes (TARULLI et al., 2001, p. 1470), aumento progressivo da gravidade e durao da sintomatologia psictica. Eventualmente, deixa de haver distino entre os diferentes episdios, com transformao numa Psicose Inter-Ictal Crnica. Esta progresso atinge entre 14 a 40% dos doentes com Psicose Ps-Ictal (MARCHETTI et al., 2003, p. 136). Deste modo, o enfoque do tratamento colocado no controlo das crises. No entanto, em termos prticos, isto bastante difcil, uma vez que a maioria destes doentes j demonstrou resistncia a diversos antiepilticos.
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A patofisiologia da Psicose Ps-Ictal no totalmente compreendida, mas distingue-se, na clnica e no eletroencefalograma do Status Epilepticus. Provavelmente, reflete uma perturbao fisiolgica que se instala num substrato epileptognico.
Psicose Inter-Ictal
A Psicose Inter-Ictal uma entidade nosolgica, cuja prevalncia e natureza tm gerado grande controvrsia. A questo fundamental de saber, at que ponto, a psicose e a Epilepsia esto relacionados ou coexistem como perturbaes independentes. De fato, a Psicose Inter-Ictal apresenta-se sob a forma dum quadro clnico que teria critrios para o diagnstico de Esquizofrenia, no fosse a presena de Epilepsia (DAVID et al., 2009, p.343). A este propsito de salientar o estudo primordial de Slater et al. (1963) com 69 doentes epilticos com diagnstico de Esquizofrenia, nos quais notaram que certas combinaes de sintomas diferiam ligeiramente dos padres habituais presentes na Esquizofrenia. Deste modo, verificaram que era menos frequente a presena traos de personalidade prmrbidos ao incio da psicose, os fenmenos motores catatnicos eram raros e a perda de reatividade emocional no era to marcada ou no ocorria to precocemente como na Esquizofrenia. Apesar destas diferenas fenomenolgicas subtis no terem sido replicadas em estudos posteriores, e serem hoje alvo de crticas, o estudo de Slater permitiu identificar um tipo de psicose, que apesar de ter semelhanas com a Esquizofrenia, distinto dela e se relaciona com o quadro de Epilepsia subjacente. FATORES DE RISCO Um considervel nmero de investigaes, focou-se no estudo dos fatores de risco para desenvolvimento de Psicose Tipo-Esquizofrenia na Epilepsia. Os achados mais consistentes tm sido a associao entre a psicose e os vrios ndices de gravidade da Epilepsia (Tabela 1). Nenhum estudo comprovou uma associao significativa entre o risco de psicose e a idade de incio da Epilepsia. A associao entre a presena de Epilepsia Focal,
nomeadamente a Epilepsia do Lobo Temporal controversa. Slater et al. (1963), verificaram a predominncia deste tipo de Epilepsia nos doentes psicticos e a maioria dos grandes estudos casocontrolo, reportaram esta associao (MENDEZ et al., 1993, p. 1073; ADACHI et al., 2000, p. 1313). No entanto, dado que neste tipo de Epilepsia as crises tm tendncia a ser mais resistentes ao tratamento mdico do que na Epilepsia Idioptica Generalizada, a evidncia atual no permite distinguir se risco de psicose superior devido ao sndrome epiltico ou se resulta da severidade doena. Por outro lado, a presena de neoplasias de tecido embrionrio (hamartomas, displasia focal, etc.) ao nvel das estruturas mediais do lobo temporal (amgdala, hipocampo e giro hipocampal) foi positivamente associada ao risco de psicose (TAYLOR, 1972, p. 727;FALCONER, 1973, p. 451; SHAW, 2004, p. 1003). Outros estudos revelaram um risco aumentado nos doentes com histria familiar de doena mental.
Tabela 1 - Fatores de risco associados ao desenvolvimento de Psicose Inter-Ictal
ETIOLOGIA Os mecanismos etiolgicos que explicam a relao das Psicoses Tipo-Esquizofrenia com a Epilepsia tm sido objeto de estudo detalhado. A associao casual, a predisposio gentica, o fardo psicossocial imposto pela doena ou ainda os efeitos dos frmacosantiepilticos, podero ser importantes. Por outro lado, poder haver uma ligao de natureza fisiolgica mais direta. O mero efeito do acaso parece ser
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uma explicao pouco provvel, tendo em conta a evidncia slida de que a Epilepsia refratria est associada a um risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver psicose. Parece tambm improvvel que se trate de indivduos com predisposio gentica semelhante queles que desenvolvem Esquizofrenia. Provavelmente tm uma ditese gentica para psicose que os coloca entre a que se encontra na populao geral (e nos paciente epilticos sem psicose) e que existe na Esquizofrenia. A psicose foi descrita como eventual complicao de todos os frmacos antiepilticos mas nesses casos, o quadro remite logo que o frmaco descontinuado. Assim sendo, o efeito isolado dos frmacos no parece ser uma causa para as psicoses crnicas que frequentemente esto associadas Epilepsia. Em alguns doentes, especialmente crianas tratadas com etosuxamida, a psicose pode surgir aps o fim da crise (Psicose Alternante) e das alteraes paroxsticas no eletroencefalograma (Normalizao Forada). Em suma, a evidncia cientfica existente, favorece a relao etiolgica direta entre a Epilepsia (ou a disfuno cerebral subjacente) e a Psicose. Assim, esta ltima poder ser entendida como uma esquizofrenia sintomtica, tal como quando acontece quando esta surge secundariamente a leses cerebrais ou ao uso de drogas psicoestimulantes. O elo de ligao poder ser via atividade crtica ou, em alternativa, atravs da disfuno cerebral subjacente Epilepsia. Por ltimo, uma formulao fisiolgica desta ligao foi proposta por Symonds (1962). Segundo esta perspetiva, quer a Epilepsia, quer a psicose so manifestaes da mesma perturbao da funo cerebral nos lobos temporais sendo a Epilepsia uma manifestao precoce e intermitente, enquanto a psicose produto tardio. Symonds postulou que esta anomalia no consistia de numa leso esttica mas num padro desordenado de atividade eletrofisiolgica que se alastra atravs do sistema temporo-lmbico. Nas exacerbaes dessa perturbao as crises epilticas ocorreriam, mas a disfuno de base manter-se-ia entre os ataques, com efeitos extensos no funcionamento psquico. Stevens (1992) elaborou uma hiptese no muito diferente. Segundo ele, o dano cerebral provoca sprouting regenerativo e proliferao sinptica. Em doente com ELT foi demonstrado que ocorre sprouting nas clulas do giro dentado e expanso dos recetores ps-sinpticos no giro hipocampal. As consequncias funcionais de tais mudanas so largamente desconhecidas, mas uma reorganizao desta natureza, consequncia dos insultos das crises, pode estar associada ao despoletar da psicose. TRATAMENTO E PROGNSTICO O tratamento com frmacos anti-psicticos tpicos e atpicos est aprovado, embora aqueles que diminuem o limiar epiltico, como o caso da clozapina e da cloropromazina, sejam desaconselhados. A persistncia dos sintomas psicticos condiciona um prognstico extremamente reservado, levando a tentativas de suicdio frequentes, a mltiplos internamentos e perda de funcionalidade. Perturbao da Personalidade Ao longo da histria, o doente epilptico foi, tambm, alvo de vrios estudos nas vrias vertentes psico-socioculturais. Embora em muitos doentes com Epilepsia no se desenvolvam perturbaes inter-ictais da personalidade, surgem na dcada de 70 do sc. XX as primeiras referncias na literatura existncia de um sndrome comportamental inter-ictal, denominado de Sndrome de Geschwind, caracterizado por traos de hiposexualidade, hiperreligiosidade e hipergrafia. Em alguns estudos em doentes epilticos, observaramse alteraes do comportamento sexual, nomeadamente hiposexualidade. Um fator que tambm pode contribuir para este quadro os efeitos dos antiepilticos no funcionamento sexual. Contudo, foram descritas melhorias significativas aps o controlo das crises com antiepilticos ou aps interveno cirrgica. Nestes doentes, verificou-se um comportamento frequente de viscosidade, descrito como um estilo interpessoal marcado por logorreia, discurso circunstancial, dificuldade em mudar os tpicos da conversa e tendncia a desenvolver relaes interpessoais. Outras alteraes destacadas na literatura incluem a intensificao das crenas religiosas e a preocupao aumentada com a moralidade. Os temas morais e religiosos tendem a predominar quando os
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doentes manifestam hipergrafia, isto , um aumento no volume de material escrito. Contudo, a existncia do Sndrome de Geschwind desde cedo levantou controvrsia. Apesar de longos estudos e reflexes nos ltimos anos, permanece atual a discusso sobre a natureza dessas alteraes comportamentais propostas e a ocorrncia das mesmas de forma organizada, como um padro da personalidade. Alm do mais, estas alteraes comportamentais verificadas no so especficas da Epilepsia do Lobo Temporal, encontrando-se tambm noutras doenas neurolgicas. As crticas apresentadas existncia do Sndrome de Geschwind, referem-se ao baixo grau de reprodutibilidade da sua forma de apresentao, inexistncia de instrumentos de avaliao e quantificao dos traos caractersticos. Existem, inclusivamente, estudos recentes que apontam para o fato de estes traos de personalidade serem mais prevalentes na Epilepsia do Lobo Frontal do que na do Lobo Temporal. Demncia Epiltica H uma pequena poro de doentes epilticos que evoluem para um estado de deteriorao cognitiva, com um comprometimento progressivo da memria, concentrao e juzo crtico, culminando na demncia. Esta situao, por norma, verifica-se aps vrios anos de evoluo da doena. Autores como Lishman (1998), referenciaram a Demncia Epiltica como associada a uma severa deteriorao da personalidade, por vezes at com a importante perturbao da conduta e do comportamento sob a forma de impulsividade, irritabilidade e crises de ira. Estas reflexes foram apoiadas por estudos de neuro imagem que evidenciaram atrofia cerebral nesses doentes, principalmente quando a Epilepsia era secundria a uma leso cerebral, refratria, de difcil controlo medicamentoso e de longa durao. Contudo, outros autores consideram o Sndrome Cerebral Orgnico Epiltico, qualificado segundo o grau leve (corresponderia alterao de personalidade epiltica) ou grave (corresponderia ao quadro demencial). Esta corrente ideolgica solidificada com a argumentao de que na vida psquica do epiltico vo-se enfraquecendo as vontades, os valores, os sentimentos altrustas e a capacidade de criao, enquanto se hipertrofiam os instintos, os impulsos primitivos, os sentimentos individuais e as tendncias egocntricas. Apesar disso, h consenso que o paciente perde a sua capacidade global; o pensamento torna-se descritivo e concreto; a memria enfraquece-se e h uma diminuio da extenso do vocabulrio; o crculo de interesses fica restrito; irritabilidade fcil e agressividade heterodirigida no so raras (ALONSO-FERNANDEZ et al., 1977, p. 416). Vrios autores apontaram inmeras causas para a deteriorao cognitiva objectivada nestes doentes, tais como: a) Frequentes quedas com mltiplos traumatismos cranianos; b) Fadiga neuronal com diminuio das reservas de glicognio, fosfocreatina, cido adenosinatrifosfrico (ATP) e outras fontes de energia, com consequentes danos neurolgicos devidos hipxia. c) Edema cerebral repetitivo. Diagnstico Diferencial (ALVES et al., 2007, p. 123-125) Crises Focais Simples Acidente Isqumico Transitrio (AIT), Enxaqueca, Hiperventilao, Tics, Mioclonias, Cataplexia, Deslocamento de pacemaker cardaco, Coreoatetose paroxstica, Alucinosepeduncular. Crises Focais Complexas Perturbaes do sono, Perturbao de Converso, Surto psictico, Perturbao explosiva intermitente, Amnsia global transitria, Hipoglicmia, Porfiria aguda intermitente, drogas. Ausncias Dormitar fisiolgico, narcolepsia. Crises Generalizadas tnico-clnicas Sncope (cardaca, ortosttica, neurognica, doena vascular cerebral, hiperventilao), doenas metablicas (tetania, hipocalcmia, hipoglicmia), perturbao de converso, narcolepsia cataplexia, isqumia do territrio basilar, leses estruturais intracranianas, posturas de descerebrao ou descortificao. Crises Atnicas Dropattack, cataplexia.
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Pseudo-Crises As pseudo-crises so frequentes em doentes observados em servios especializados em Epilepsia, atingindo cerca de 20% dos doentes e constituindo um verdadeiro desafio em termos de diagnstico diferencial. Tratam-se de eventos paroxsticos episdicos que se assemelham a crises epilticas e cuja distino difcil (ALVES et al., 2007, p. 338). Podem ser decorrentes de causas fisiolgicas, como as arritmias cardacas, as crises de hipotenso ou os acidentes cerebrovasculares ou podem resultar de perturbaes psiquitricas, sem uma base orgnica, sendo designadas de crises psicognicas ou pseudoepilticas. Estas podem ser classificadas nos manuais diagnsticos como perturbaes conversivas ou perturbaes factcias e a co-morbilidade com situaes de depresso e ansiedade frequente. A distino entre as pseudo-crises e as verdadeiras crises epilticas difcil, sendo necessrio ter em conta vrios fatores. As pseudo-crises ocorrem habitualmente na presena de pessoas ou ento nunca foram observadas por ningum, existe frequentemente um fator emocional precipitante, sendo a reao emocional exagerada para o estmulo. Os doentes relatam frequentemente histria de abuso prvio e tm familiar prximo com Epilepsia. A pseudo-crise tem uma durao superior s verdadeiras crises epilticas, com movimentos caticos e incio gradual da sintomatologia. Nestes casos, a resposta aos antiepilticos ineficaz e verifica-se uma ausncia de alteraes no eletroencefalograma (ALVES et al., 2007, p. 339). O exame de eleio que permite a distino entre estas duas entidades o vdeo-EEG. Consideraes Teraputicas A abordagem teraputica das perturbaes psiquitricas nos indivduos com Epilepsia deve ter em considerao algumas orientaes que so especficas para este grupo (Tabela 2). A etiologia e a relao temporal com as crises so os factores determinantes no tratamento destes doentes. De modo geral, a melhor forma de tratar a sintomatologia psiquitrica peri-ictal consiste na otimizao da teraputica dirigida ao controlo das crises epilticas. Pelo contrrio, para a resoluo das complicaes psiquitricas dos frmacos antiepilticos, recomendada a reduo da poli-medicao e/ou a substituio do frmaco antiepiltico. No que diz respeito aos quadros psicopatolgicos interictais, isto , sem relao com as crises, deve optar-se pelo uso de psicofrmacos com baixa interferncia no limiar convulsivante e cujas interaes com os antiepilticos sejam mnimas. As abordagens psicoteraputicas, como o aconselhamento e terapias cognitivo-comportamentais, so tratamentos de 1 linha nos sintomas relacionados com os fatores psicossociais, sendo tambm utilizados como teraputicas adjuvantes noutras situaes j referidas. A ECT o tratamento de escolha nos casos de Depresso Major refratria medicao. PSICOFRMACOS O tratamento com psicofrmacos deve obedecer a alguns princpios bsicos: Iniciar com doses baixas; Aumento lento das doses de forma a evitar doses txicas; Antecipar interaes farmacolgicas com os antiepilticos e ajustar doses de modo a minimizar o efeito dessas interaes; Evitar os antipsicticos e antidepressivos que, reconhecidamente, agravam crises (Tabela 3). Os antipsicticos atualmente disponveis no mercado tm uma eficcia semelhante, mas distinguem-se pelo perfil de efeitos secundrios. Alguns deles, em doses mais elevadas, so responsveis pelo despoletar de crises epilticas, quer em doentes com Epilepsia, quer em doentes no-epilticos. A Cloropromazina um exemplo desses frmacos, que em doses superiores a 1000 mg/dia conhecida por aumentar o risco de crises em indivduos no-epilticos. A Clozapina, quando usada em doses superiores a 600 mg/dia, tem um enorme risco de desencadear um fenmeno ictal em doentes sem Epilepsia. Nos doentes epilticos, esse risco existe com doses mais baixas, pelo que o sua utilizao deve ser evitada. A Risperidona, oHaloperidol a Flufenazina so os
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antipsicticos mais seguros na Epilepsia por terem menos efeitos no limiar epiltico.Os efeitos secundrios dos antipsicticos, incluem sedao, efeitos anti-colinrgicos e sinais extrapiramidais, e so caractersticos dos Antipsicticos de 1 Gerao ou Tpicos, estando reduzidos nos de 2 Gerao ou Atpicos.
Tabela 2 - Tratamento das Perturbaes Psiquitricas Associadas Epilepsia (adaptado de ALVES, et al., 2007, p. 133)
considerao que alguns dos frmacos desta classe, como so o caso da Paroxetina e da Fluvoxamina, interferem na taxa de metabolizao nos antiepilticos, reduzindo-a. A classe dos Antidepressivos Tricclicos relativamente segura, desde que se evitem doses elevadas, como acontece no caso da Imipramina e da Desipramina. A Clomipramina, a Amoxipina e a Maprotilina, por apresentarem um risco elevado de diminuio do limiar convulsivante, esto contraindicadas na Epilepsia.
Tabela 3- Psicofrmacos e limiar convulsivante. (adaptado de ALVES et al., 2007, p. 134)
AEPs Antiepilpticos; ADT Antidepressivos Tricclicos; ISRS Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina; IMAO Inibidor da Monoamina Oxidase; CBZ Carbamazepina; AVP cido Valprico; LTG - Lamotrigina; GBP Gabapentina; ECT Electroconvulsivoterapia.
ESTIGMA A Epilepsia tem um vasto impacto econmico e cultural na sociedade, com repercusses no indivduo, surgindo concees populares negativas sobre este, marcando-o como menos desejvel Estigma. Isto acarreta, ao Epiltico, medos e receios de sofrer descriminao objetiva. Mesmo na ausncia dessas evidncias poder existir uma perceo subjetiva de estigma, que em geral, mais incapacitante do que o estigma objetivamente vivenciado. Desde cedo o receio dos pais em levar as crianas escola, ou mesmo dos professores que limitam a participao destas crianas com o receio do
Os antidepressivos esto indicados no tratamento das Perturbaes do Humor e da Ansiedade (incluindo as Perturbaes de Pnico e Obssessivo-Compulsiva). No entanto, a sua utilizao restrita ao tratamento de sintomas psiquitricos inter-ictais ou situaes como a Depresso Ps-Ictal prolongada. Os ISRS apresentam um bom perfil de segurana para uso nos doentes com Epilepsia. Apesar disso, necessrio ter em
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surgir de uma qualquer crise, condiciona desde cedo a relao interpessoal do doente epiltico. Com isto, instala-se um ambiente de excluso, desprezo pelos colegas, condicionando do aproveitamento e da continuao dos estudos. Num estudo de Salgado e Souza (2002), realizado a doentes epilticos, concluiu-se que 58,2% desses doentes tinham formao escolar incompleta, contribuindo para a dificuldade na obteno de trabalho, e 69,4% estariam desempregados. A cronicidade desta situao gera o aparecimento do Autoestigma, onde o indivduo assume o rtulo social do epiltico, a ideia de que se diferente dos outros. Surgem atitudes de auto-depreciao ou autopiedade; medo de si prprio ou dos seus atos; atribuio de todos os problemas (fsicos ou psicolgicos) doena, com comportamentos com ganhos secundrios. Globalmente existem afirmaes do tipo sou epiltico em vez de tenho Epilepsia. Em 1997, a OMS, em associao com a International League Against Epilepsy e o International Bureau for Epilepsy, lanou uma campanha global para retirar a Epilepsia das sombras (Out of the shadows, 2001). Os objectivos da campanha foram definidos no sentido de: 1. Aumentar a conscincia pblica e profissional da Epilepsia como condio tratvel. 2. Melhorar a aceitao pblica da Epilepsia. 3. Promover educao pblica e profissional sobre a Epilepsia. 4. Identificar as necessidades regionais e nacionais dos epilticos. Encorajar governos e governantes de sade a considerar as necessidades dos epilticos, incluindo consciencializao, educao, diagnstico, tratamento, cuidados, servios e preveno. ALVES, Dlio; LUZEIRO, Isabel; PIMENTEL, Jos - Livro Bsico da Epilepsia. Lisboa: Bial, 2007. ISBN: 978-972-99224-9-7 BRODIE, Martin J.; SCHACHTER, Steven C; KWAN, Patrick Fast Facts: Epilepsy. 3 ed. Oxford: Health Press, 2005. ISBN: 1903734-30-4 CAMPOS, Maria Manuel Epilepsia. In S, Maria Jos, coord. Neurologia Clnica: Compreender as Doenas Neurolgicas. 1 ed. Porto: Edies Universidade Fernando Pessoa, 2009. ISBN: 978-989-643-034-4. 61-98 DAVID, Anthony S., et al. - Lehmans Organic Psychiatry A Text book of Neuropsychiatry. 4 ed. West Sussex: WileyBlackwell Pub, 2009. ISBN: 978-1405118606 DEVINSKY, O., et al. - Postictal Psychosis: a case control series of 20 patients and 150 controls. Epilepsy Research.20 (1995) 247253 FALCONER, M.A. - Reversibility by temporal lobe resection of the behavioural abnormalities of temporal lobe epilepsy. New England Journal of Medicine.289 (1973) 451455 FLOR-HENRY, P. - Psychosis and temporal lobe epilepsy: a controlled investigation. Epilepsia.10 (1969) 363395 HAUSER, W.A.; ANNEGERS J.H.; KURLAND L.T. - Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: 1940-1980. Epilepsia. 32:4 (1991) 429-445 JENSEN, I.; LARSEN, J.K. - Mental aspects of temporal lobe epilepsy: follow-up of 74 patients after resection of a temporal lobe. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry.42 (1979) 256265 KANEMOTO, Kousuke Postictal psychoses, revisited. In TRIMBLE, Michael; SCHMITZ, Bettina The Neuropsychiatry of Epilepsy. Cambridge: Cambridge University Press, 2002. ISBN 978-0-521-81374-7. 117-129 LISHMAN, William Alwin. - Epilepsy. Organic psychiatry.3 ed. Oxford, Blackwell Science, 1998.ISBN: 978-1-4051-1860-6 LOGSDAIL, S.J.; TOONE, B.K. - Postictal Psychoses: a Clinical and Phenomenological Description. Br J Psychiatry. 152 (1988) 246-52 MARCHETTI, Renato Luiz, et al. Transtornos Mentais Associados Epilepsia. Rev. Psiq. Cln. ISSN 0101-6083. 32: 3 (2005) 170-182. MARCHETTI, Renato Luiz, et al. - Clinical Aspects of Epileptic Psychosis in Brazil. Epilepsy Behav. 4:2 (2003), 133-41
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ADACHI, N. et al. - Predictive variables of interictal psychosis in epilepsy. Neurology. 55 (2000) 13101314 ALONSO-FERNANDEZ, Fernando - Fundamentos de la Psiquiatria Actual. 3 ed. Madrid: Paz Montalvo, 1977. Vol. 2
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MENDEZ, M.F., et al- Schizophrenia in Epilepsy: Seizure and Psychosis Variables. Neurology.43(1993) 1073-7 QIN, P.et al. - Risk for schizophrenia and schizophrenia-like psychosis among patients with epilepsy: population based cohort study. British Medical Journal. 331 (2005) 23-29 SALGADO, Priscila Camile Barioni and SOUZA, Elizabete Abib Pedroso - Impacto da epilepsia no trabalho: avaliao da qualidade de vida. ArqNeuro-Psiquiatr. Jun.60:2B (2002), 442445 SANDER, J.W.; SHORVON, S.D. - Epidemiology of the epilepsies.Journal Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 61:5 (1996) 433-443 SHAW, P., et al. - Schizophrenia-like psychosis arising de novo following a temporal lobectomy: timing and risk factors. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry.75 (2004) 10031008 SLATER, E.; BEARD, A.W.; GLITHERO, E. - The Schizophrenia-like Psychoses of Epilepsy. British Journal of Psychiatry.109 (1963), 95150 STEVENS, J.R. - Abnormal reinnervation as a basis for schizophrenia: a hypothesis. Archives of General Psychiatry.49(1992) 238243 SYMONDS, C.P. - Discussion following The schizophrenia-like psychoses of epilepsy. Proceedings of the Royal Society of Medicine.55 (1962) 314315 TAYLOR, D.C.- Mental state and temporal lobe epilepsy: a correlative account of 100 patients treated surgically. Epilepsia.13(1972) 727765 TAYLOR, D.C. - Factors influencing the occurrence of schizophrenia-like psychosis in patients with temporal lobe epilepsy. Psychological Medicine.5 (1975) 249254 TARULLI, A.; DEVINSKY, O.; ALPER, K. - Progression of Postictal to Interictal Psychosis.Epilepsia.42 (2001) 14681471
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DIVULGAO
LIVROS A NOVA MEDICINA
O ensaio A Nova Medicina de Joo Lobo Antunes, publicado pela Fundao Francisco Manuel dos Santos, centra-se numa reflexo sobre os novos desafios colocados medicina atual e s transformaes que tm vindo a ocorrer. Dedica-se ao que a cincia nos tem oferecido em diversos domnios, assim como s consequncias tecnolgicas e s suas implicaes. Uma crescente medicina baseada na evidncia, ou seja, numa filosofia da ao. Aborda a prtica influenciada por uma cultura mdica onde o erro passa a ser uma questo central, mais ainda numa cultura empresarial que domina os hospitais. A prtica mdica fortemente eivada de cultura poltica, onde o papel dos doentes comea a ser crescente, numa sociedade mais informada e exigente face s suas necessidades.Sublinha a questo da tica no s no princpio e no fim da vida, mas tambm a tica do quotidiano, foca a gesto de recursos, o consentimento informado, a gesto do risco, os transplantes de rgos, a confidencialidade ou o segredo. O autor expressa as suas preocupaes com os desafios do envelhecimento acentuado da populao e a FICHA TCNICA sustentabilidade do sistema de sade. Deixa-nos reflexes sobre o ensino mdico no novo contexto contingencial em que se desenvolve. A ligao investigao versus prtica ser cada vez mais o eixo para o sucesso da medicina nos dias de hoje. O maior desafio fica lanado sobre uma utopia possvel: a medicina personalizada. uma obra nica, a no perder.
AGENDA
FERNANDO MANUEL GOMES, Enfermeiro Supervisor, CHUC,

fmcfgomes@gmail.com
A comemorao de Dias Mundiais visa chamar a ateno de cidados e profissionais para temas e problemas que afetam a humanidade e integram campanhas preventivas da maior importncia. Destacamos algumas datas de relevncia para a Sade Mental e Psiquiatria. DATA 26 JUN DIA MUNDIAL LUTA CONTRA A DROGA TEMA 2012
Este dia visa a reflexo sobre o tema da droga e a mobilizao para a ao. SAIBA MAIS EM:http://www.un.org/en/events/drugabuseday/index.shtml Preveno do suicdio em todo o mundo: reforando os fatores de proteo e fomentando a esperana SAIBA MAIS EM:http://www.iasp.info/wspd/ Depresso: uma crise global SAIBA MAIS EM:http://www.wfmh.org/00WorldMentalHealthDay.htm
10 SET
PREVENO DO SUICDIO
10 OUT
SADE MENTAL
A AERPPSM associa-se a estas iniciativas com o objetivo de promover a reflexo e pesquisa nestes temas, na dimenso de preveno em Sade Mental e Psiquiatria.
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NORMAS DE PUBLICAO
MENTAL(IDADES) +
Revista da AERPPSM
I.
1. 2.
Artigos
Os artigos devem ser originais, ainda no submetidos a outras publicaes e avaliados previamente. A revista Mental(idades)+ da Associao para o Estudo, Reflexo e Pesquisa em Psiquiatria e Sade Mental (AERPPSM) no garante a publicao de todos os artigos que lhe sejam remetidos. 3. 4. Os artigos devem versar temas de psiquiatria e de sade mental. A Revista Mental(idades)+ aceita artigos cientficos, artigos de reviso, artigos de prtica clnica, relatos de casos clnicos, artigos de opinio, e outros que possam contribuir para o desenvolvimento, estudo, reflexo e pesquisa em psiquiatria e sade mental. O contedo dos artigos publicados da exclusiva responsabilidade dos seus autores. Os artigos podero ser redigidos em portugus, ingls, francs ou castelhano, consoante a sua origem. A revista Mental(idades)+ apresenta as seguintes seces: Editorial; Entrevista; Estudos; Revises; Opinio; Divulgao e Agenda. O ttulo do artigo deve ser informativo e sucinto, em portugus e ingls, com um mximo de 16 palavras, sem abreviaturas. Os autores devem estar devidamente identificados, com o nome, habilitaes, categoria profissional, instituio onde exercem funes e respetivo endereo de correio eletrnico.
5. 6. 7. 8. 9.
10. O artigo deve ser acompanhado de um resumo, em portugus e ingls, o qual no deve exceder as 200 palavras, sem abreviaturas. 11. O artigo deve indicar entre 3 a 5 palavras-chave, em portugus e ingls, que facilitem a indexao do artigo, transcritas de acordo com a lista de descritores mdicos MeSH ou de descritores da PORBASE. 12. O texto deve ser apresentado em formato Word, verso 97-2003, letra Times New Roman, tamanho 11, espao 1,5, justificado, em pginas A4 (210x297mm), em coluna nica. 13. As pginas do artigo devem ser numeradas. 14. O artigo no dever ultrapassar as 20 pginas incluindo referncias bibliogrficas, tabelas, quadros, figuras, grficos e outros objetos grficos. 15. O artigo no deve incluir cabealhos nem notas de rodap. 16. igualmente de evitar o uso de itlico, mas as palavras em que esse formato seja indispensvel, por exemplo, vocbulos estrangeiros, devem ser sublinhadas no original. 17. As tabelas, quadros, figuras, grficos, e outros objetos grficos devem ser numerados por ordem de incluso no texto, em funo de cada tipo. As tabelas e quadros devem apresentar o ttulo em cabealho e os grficos, figuras e outros objetos grficos devem apresentar o ttulo por baixo. 18. As citaes devem estar elaboradas de acordo com as normas aceites pela comunidade cientfica, sobretudo cumprir o ponto 9.4 da NP 405-1. Todos os autores citados devem constar da lista de referncias bibliogrficas. 19. As referncias bibliogrficas devem estar elaboradas de acordo com as normas aceites pela comunidade cientfica nomeadamente a NP 405. Todas as referncias bibliogrficas devem estar citadas no artigo. As referncias bibliogrficas devem surgir no final do artigo, por ordem alfabtica.
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NORMAS DE PUBLICAO
II. Submisso de Artigos
Os artigos devem ser submetidos por correio eletrnico para: aerppsm35@gmail.com, com os seguintes elementos: 1. 2. 3. Carta de apresentao (com ttulo do artigo, identificao dos autores e contactos de e-mail e telemvel); Anexo do Artigo (ficheiro em formato Word, verso 97-2003); Anexo da Declarao de autorizao e originalidade (digitalizada).
III.
1.
Reviso e Deciso Final

Os artigos submetidos so avaliados, numa 1. fase, pelo Conselho Cientfico, e, numa 2. fase, pelo Conselho Redatorial. A Direo da revista Mental(idades)+ enviar ao/s autor/es informao sobre a aceitao, aceitao com alteraes ou recusa do artigo. No caso de aceitao com alteraes, sero enviadas ao/s autore/s um conjunto de recomendaes e sugestes de alteraes a efetuar. O/s autor/es devem efetuar as modificaes e reenviar o artigo, por correio-electrnico, no prazo indicado a definir pelo Conselho Cientfico e/ou pelo Conselho Redatiorial, sob pena de excluso do artigo de reviso final. Alteraes ao contedo original do artigo podero ser efetuadas com o acordo do/s autor/es, mediante uma Declarao dos mesmos. As normas documentais relacionadas com a bibliografia e a linguagem dos descritores so verificadas por um especialista em Cincias Documentais. A deciso final acerca da oportunidade de publicao dos artigos da responsabilidade do Diretor da revista Mental(idades)+. Os artigos recusados e o material acompanhante no sero devolvidos, exceto quando expressamente solicitado no momento da submisso.
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Revista Mentalidades n1

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ISSN 2182-6730

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012|1

Ana Vieira Arajo | anavaraujo@gmail.com

Ilda Murta | ildamurta@hotmail.com

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012|2

ENTREVISTA CONVERSA COM LVARO DE CARVALHO

ESTUDOS BURNOUT NOS TCNICOS DA CONSULTA DE INTERRUPO VOLUNTRIA DA GRAVIDEZ

INTERVENO PRECOCE EM JOVENS COM PSICOSE

INTERVENO PSIQUITRICA NA UNIDADE DE INTERVENO PRECOCE DA MATERNIDADE BISSAYA BARRETO

PERTURBAO DO STRESS PS-TRAUMTICO

RELAXAMENTO: INTERVENO TERAPUTICA NA PROMOO DE BEM-ESTAR

REVISO PERTURBAES MENTAIS ASSOCIADAS EPILEPSIA

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012

Ana Vieira Arajo

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012

Fotografia: Ministrio da Sade. Direo-Geral da Sade

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012

ILDA MURTA, Mdica Psiquiatra, CHUC,

Palavras-chave: Burnout Profissional, Aborto induzido

Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012

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Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012

CATARINA GUERREIRO, Mestre em Psicologia Clnica e da Sade, Universidade do Algarve,

DANIELA MARQUES, Mestranda em Neurocincias Cognitivas e Neuropsicologia, Universidade do Algarve,

SILVANA FREITAS, Mestre em Psicologia Clnica e da Sade, Universidade do Algarve,

Keywords: medical oncology, neoplasms,

Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012

INTRODUO Doena Oncolgica

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012

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INTERVENO PRECOCE EM JOVEN S COM PSICOSE

ILDA MURTA, Mdica Psiquiatra, CHUC,

Keywords: Schizophrenia, Psychotic Disorders, Early

Interveno Mdica Precoce.

Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.

Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n. 1 | Jun./Jul. 2012

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JOS TEMTIO, Mdico Interno de Psiquiatria, CHUC,

PAULA GARRIDO, Mdica Interna de Psiquiatria, CHUC,

VERA MARTINS, Mdica Interna de Psiquiatria, CHUC,

Keywords: pregnancy, mental disorders, psychiatry